DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO

DE RIESGOS DE TRABAJO DERIVADA DE

LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD

DIA MES AÑO

FECHA DE ELABORACION 18 02 2010

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL G051049610 D.V. 4 ACREDITACION S. T. P. S.

Invariablemente se compone de diez dígitos y de uno el dígito verificador NO

R.F.C.* APC011207Q60

NOMBRE, DENOMINACION
O RAZONASOCIACION
SOCIAL DE PRODUCTORES DE CAÑA DE AZUCAR ABASTECEDORES DEL INGENIO LA GLORIA C.N.P.R. A.C.

DOMICILIO Y
TELEFONO CONOCIDO LA GLORIA, URSULO GALVAN, VER. 296 97 1-43-20 - 296 97 1-55-42

ACTIVIDAD ECONOMICA O GIRO ADMINISTRATIVO

CLASE DE RIESGO I FRACCION NUMERO 841 PRIMA ANTERIOR 00.50000

Anote en su caso I, II, III, IV ó V Con la que viene cotizando de
marzo de 2009 hasta febrero de 2010

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL

1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2009

TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL 000000

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES

DIVIDIDOS ENTRE 100 0000.00

NUMERO DE DEFUNCIONES 00000

NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO 00006.0 ###

Anotar en enteros y un decimal

FACTOR DE PRIMA 2.3 PRIMA MINIMA DE RIESGO 0.0050

F = 2.2 con acreditación STPS
REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL NO Anotar Si o No

NOMBRE DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

RAUL BARRADAS HERNANDEZ
* Opcional
 REGISTRO DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS
(DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2009 )

CASO NUMERO Utilice números arábigos en forma consecutiva

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V.

Invariablemente se compone de diez dígitos y de uno el dígito verificador (D.V.) si no conoce este último, ponga un 0.

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

Invariablemente se compone de dieciocho dígitos (si no se conoce, dejar en blanco)

NOMBRE DEL ASEGURADO

RECAIDA O REVALUACION Anotar con asterisco si se trata de recaída o revaluación

AÑO MES DIA

FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

TIPO DE RIESGO Anotar: 1 = Accidente de Trabajo ó 3 = Enfermedad de Trabajo

DIAS SUBSIDIADOS

PORCENTAJE DE INCAPACIDAD PERMANENTE

DEFUNCION 1 Anotar con la letra "D" si se trata de defunción

AÑO MES DIA

FECHA DE ALTA
RMINADOS

imo, ponga un 0.
 DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO HOJA 1 DE
DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD FECHA DE ELABORACION
18 02 ###
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL: DIA MES AÑO
REGISTRO DE RECEPCION
EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO POR LOS ARTICULOS 15, FRACCION IV, 71, 72 Y 74 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL VIGENTE Y DEL I. M. S. S.
ARTICULOS 1 FRACCION IV, 2 FRACCION VII, 3, DEL 32 AL 39, 47 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN
MATERIA DE AFILIACION, CLASIFICACION DE EMPRESAS, RECAUDACION Y FISCALIZACION, MANIFIESTO, BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES RESPECTO A LA SINIESTRALIDAD OCURRIDA EN ESTA
EMPRESA.

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL D.V. R.F.C.*
G051049610 4 APC011207Q60
NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCI AL: DOMICILIO Y TELEFONO: CONOCIDO LA GLORIA, URSULO GALVAN, VER. 296 97 1-43-20 - 296 97 1-
ASOCIACION DE PRODUCTORES DE CAÑA DE AZUCAR ABASTECEDORES DEL INGENIO LA GLORIA C.N.P.R. A.C. 55-42
ACTIVIDAD ECONOMICA O GIRO: CLASE DE RIESGO FRACCION NUMERO PRIMA ANTERIOR
ADMINISTRATIVO I 841 00.50000

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA RESULTADO DE LA DETERMINACION DE LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL FORMULA:

PERIODO DEL 1o, DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2009 0 PRIMA = [ ( S / 365 ) + V * ( I + D ) ] * ( F / N ) + M

SUSTITUCION DE VALORES:
CONCEPTOS, CIFRAS FIJAS Y VARIABLES
PRIMA = [ ( 0 / 365 ) + 28 * ( 0.00 + 0 ) ] *( 2.3 / 6.0 )+ 0.0050
TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A R E S U LTAD O
DESARROLLO:
CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL S 000000 PRIMA = [ ( 0.00000000 ) + 28 * ( 0.00 ) ] *( 0.38333333 )+ 0.0050 = 00.00500000

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS RESULTADO: PRIMA EXPRESADA EN POR CIENTO Y PARA NUEVA PRIMA :
COMPARACION CON LA PRIMA ANTERIOR
INCAPACIDADES PERMANENTES I 0000.00 (OBTENIDA DE LA COMPARACION)
PARCIALES Y TOTALES, DIVIDIDOS 0.00500000 x 100 = 0.50000
ENTRE 100
PARA EFECTUAR LA COMPARACION VER
INSTRUCCIONES 00.50000
NUMERO DE DEFUNCIONES D 00000 LA PRIMA EN LA QUE SE DEBERA COTIZAR, SE DETERMINO CONSIDERANDO LA SINIESTRALIDAD DE LA EMPRESA Y EN VIRTUD DE QUE NO SE

REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL NO SE ANEXA AL PRESENTE LA "RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS" COMO

NUMERO DE TRABAJADORES N 00006.0 PARTE INTEGRANTE DEL MISMO. TAMBIEN SE CONSIDERO LA COMPARACION DE LA PRIMA RESULTANTE DE LA FORMULA EXPRESADA EN POR
PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO
CIENTO, CON LA PRIMA ANTERIOR EN LA QUE SE VENIAN CUBRIENDO LAS CUOTAS AL MOMENTO DE LA REVISION. LA PRIMA PARA LA COBERTURA DE

LAS CUOTAS DEL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DETERMINADA, ESTARA VIGENTE A PARTIR DEL 1o. DE MARZO DEL 2010 Y HASTA EL ULTIMO
AÑOS PROMEDIO DE VIDA ACTIVA
V 28
DIA DE FEBRERO DEL 2011

FACTOR DE PRIMA
F 2.3 ACREDITACION POR LA SECRETARIA NOMBRE Y FIRMA DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO
DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

CLEM-22
PRIMA MINIMA DE RIESGO M 0.0050 SI NO X

NÚMERO DE DÍAS NATURALES DEL AÑO 365 RAUL BARRADAS HERNANDEZ

* Opcional D.V. DIGITO VERIFICADOR

 RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS

( DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2009 )

REGISTRO PATRONAL D.V. HOJA _____ DE _____

G051049610 4

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL: DOMICILIO Y TEL: CONOCIDO LA GLORIA, URSULO GALVAN, VER. 296 97 1-43-20 - 296 97 1-55-42
SOCIACION DE PRODUCTORES DE CAÑA DE AZUCAR ABASTECEDORES DEL INGENIO LA GLORIA C.N.P.R. A.C.

FECHA DEL ACCIDENTE O

RECAIDA O ENFERMEDAD DE PORCENTAJE DE FECHA DE
NUMERO DE REVALUACION TRABAJO INCAPACIDAD DEFUNCION ALTA
SEGURIDAD CLAVE UNICA DE REGISTRO TIPO DE DIAS PERMANENTE
SOCIAL DE POBLACION NOMBRE DEL ASEGURADO ( * ) AÑO MES DIA RIESGO SUBSIDIADOS PARCIAL O TOTAL (D) AÑO MES DIA
00 00 00 0000 0 000000000000000000 0 0000 00 00 0000 000 0000 00 00
00 00 00 0000 0 000000000000000000 0 0000 00 00 0000 000 0000 00 00
00 00 00 0000 0 000000000000000000 0 0000 00 00 0000 000 0000 00 00

ANOTE EN SU CASO ( * ) SI SE TRATA DE RECAIDA O REVALUACION: PARA TIPO DE RIESGO 1 = ACCIDENTE DE TRABAJO O 3 = ENFERMEDAD DE TRABAJO Y ( D ) SI SE TRATA DE DEFUNCION.