Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi adalah penyebab utama kematian dan cacat dalam sebagian


besar masyarakat barat dan kelainan yang paling umum terjadi pada pasien
sebelum operasi pembedahan dengan prevalensi keseluruhan 20-25%. Hipertensi
tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan mempercepat terjadinya aterosklerosis
dan kerusakan organ. Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk penyakit
jantung, otak, ginjal dan pembuluh darah. Komplikasinya meliputi infark
miokard, gagal jantung, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusif perifer dan diseksi
aorta. Adanya hipertrofi ventrikel kiri (LVH) pada pasien hipertensi dapat
menjadi indikator penting dari kematian jantung. Peningkatan kematian jantung
juga telah dilaporkan pada pasien dengan murmur karotis, bahkan tanpa adanya
gejala.1
Manajemen pasien dengan hipertensi telah berubah dalam beberapa
dekade terakhir. Hipertensi didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
sebagai tekanan diastolik diatas 95 mmHg dan tekanan sistolik lebih dari 160 mm
Hg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gagal ginjal, gagal jantung, stroke dan
infark miokard. Idealnya semua pasien dengan hipertensi harus dirawat sebelum
operasi. Namun, ada sedikit bukti untuk hubungan antara tekanan darah sistolik
kurang dari 180 mmHg atau tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg dan
komplikasi perioperatif meskipun anestesi harus menyadari bahwa pasien
mungkin mengalami perubahan besar dalam tekanan darah. Tekanan arteri intra-
operasi harus dipertahankan pada 20% dari tekanan pre-operasi.2
Hipertensi juga telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian silent
myocardial ischemia and infarction. Pasien hipertensi dengan hipertrofi ventrikel
kiri dan menjalani operasi noncardiac memiliki risiko perioperatif lebih tinggi
daripada pasien tanpa hipertensi. Peneliti telah menyarankan bahwa adanya pola
strain pada EKG menunjukkan keadaan iskemik kronik. Oleh karena itu, pasien
juga harus dipertimbangkan untuk memiliki probabilitas peningkatan CAD dan
untuk morbiditas perioperatif.3

1
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi Jantung

Hanya dalam beberapa hari setelah konsepsi hingga kematian, jantung


terus menerus berdetak. Pada kenyataannya, sepanjang rentang usia manusia rata-
rata jantung berkontraksi sekitar tiga miliar kali dan tidak pernah beristirahat
kecuali sepersekian detik di antara denyutan.4

Jantung adalah organ berotot berongga dengan ukuran sekepalan. Jantung


terletak dalam ruang mediastinum rongga dada, yaitu di antara paru. Perikardium
yang meliputi jantung terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan dalam yang disebut
pericardium viseralis dan lapisan luar atau perkardium parietalis. Kedua lapisan
pericardium ini dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas yang berfungsi
mengurangi gesekan akibat gerakan pemompaan jantung. Perikardium parietalis
melekat ke depan pada sternum, ke belakang pada kolumna vertebralis dan ke
bawah pada diaftagma. Perlekatan ini menyebabkan jantung stabil pada
tempatnya. Perikardium viseralis melekat secara langsung pada jantung.
Perikardium juga berfungsi mencegah penyebaran infeksi atau neoplasma dari
organ-organ sekitar ke jantung.4,5

Jantung terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan terluar (epikardium), lapisan
tengah merupakan lapisan otot yang disebut miokardium, sedangkan lapisan
terdalam adalah lapisan endotel yang disebut dengan endokardium.4,5

Ruangan jantung bagian atas (atrium) dan pembuluh darah besar (arteria
pulmonalis dan aorta) membentuk dasar jantung. Atrium secara anatomi terpisah
dari ruangan jantung sebelah bawah (ventrikel) oleh suatu analus fibrosus yaitu
tempat melekatnya keempat katup jantung dan otot. Secara fungsional jantung
dibagi menjadi pompa sisi kanan dan pompa sisi kiri, yang memompa darah
bvena ke sirkulasi paru dan darah bersih ke perdaran darah sistemik. Pembagian

2
fungsi ini mempermudah konseptualisasi urutan aliran darah secara anatomi, yaitu
vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, arteria pulmonalis, paru, vena
pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteria, arteriola, kapiler venula, vena
dan vena kava.4,5

2.2 Fisiologi Jantung

2.2.1 Siklus Jantung

Setiap siklus jantung terdiri dari urutan peristiwa listrik dan mekanik yang
saling terkait. Gelombang rangsangan listrik tersebar dari nodus SA melalui
sistem konduksi menuju miokardium untuk merangsang kontraksi otot.
Rangsangan listrik ini disebut sebagai depolarisasi, dan diikuti pemulihan listrik
kembali yang disebut repolarisasi, respon mekaniknya adalah sistolik (kontraksi
otot) dan diastolik ( relaksasi otot).4

Aktivitas listrik sel yang dicatat secara grafik melalui elektroda intrasel
memperlihatkan bentuk yang khas yang disebut potensial aksi. Aktivitas listrik
dari semua sel miokardium secara keseluruhan dapat dilihat dalam suatu
elektrokardiogram. Gelombang pada elektrokardiogram mencerminkan
penyebaran rangsang listrik dan pemulihannya melalui miokardium ventrikel dan
atrium.4

2.2.2 Fase Siklus Jantung

Siklus jantung menjelaskan urutan kontraksi dan pengosongan ventrikel


serta pengisian dan relaksasi ventrikel. Secara klinis, sistolik merupakan periode
antara suara jantung S1 dan S2, dan diastolik merupakan periode antara S2 dan S1.S1
dan S2 dihasilkan oleh penutupan secara berurutan katup AV dan semilunaris.
Faktor penting yang harus diingat adalah bahwa katup jantung membuka dan
menutup secara pasif akibat perbedaan tekanan.4

Pada awal diastol, darah mengalir cepat dari atrium melewati katup mitral
dan ke dalam ventrikel.Dengan mulai seimbangnya tekanan antara atrium dan
ventrikel, darah yang mengalir dari atrium ke ventrikel melambat, hal ini disebut

3
periode diastasis. Kontraksi atrium kemudian terjadi, berperan dalam
bertambahnya sebanyak 20 % hingga 30% pengisian atrium. Kemudian terjadi
kontraksi ventrikel dank arena tekanan dalam ventrikel lebih besar dibandingkan
dengan yang terdapat dalam atrium, maka katup mitral meutup.hal ini memulai
terjadinya sistolik dan kontraksi isovolumik.4

Dengan berlanjutnya kontraksi ventrikel, tekanan dalam ventrikel kiri


meningkat hingga melebihi tekanan dalam aorta. Perbedaan tekanan mendorong
katup aorta membuka dan darah tercurah keluar ventrikel. Hal ini disebut sebagai
periode pemompaan ventrikel. Dengan menutupnya katup aorta maupun mitral,
volume darah dalam ventrikel kiri tetap konstan. Tekanan dalam ventrikel kiri
menurun karena ventrikel kiri mulai berkontraksi. Sementara tekanan ventrikel
kiri menurun, terbentuk tekana ventrikel akibat aliran balik vena melawan katup
mitral yang tertutup. Perbedaan tekanan ini menyebabkan pembukaan katup
mitral dan kemudian tercurahnya darah dari atrium ke ventrikel sehingga terjadi
periode pengisian ventrikel cepat dan siklus jantung dimulai lagi.4

2.3 Hipertensi

2.3.1. Definisi

Pengukuran tekanan darah dipengaruhi oleh banyak variabel, termasuk


postur, waktu siang atau malam, kondisi emosional, kejadian terkini, pemberian
obat-obatan dan peralatan serta teknik yang digunakan. Diagnosis hipertensi tidak
dapat dilakukan dengan pembacaan tunggal tapi juga memerlukan informasi
riwayat kenaikan tekanan darah sebelumnya. Walaupun kecemasan saat
preoperative atau nyeri sering menghasilkan beberapa derajat hipertensi bahkan
pada pasien normal, pasien dengan riwayat hipertensi umumnya menunjukkan
peningkatan tekanan darah yang lebih besar saat preoperatif.1

Definisi hipertensi sistemik sering berubah-ubah tetapi hipertensi


umumnya dianggap sebagai tekanan darah tinggi secara konsisten yaitu tekanan

4
sistolik lebih besar dari 140-160 mmHg dan tekanan diastol lebih besar dari 90-95
mmHg.1

Kategori Tekanan sistolik (mmHg) Tekanan diastolik


(mmHg)
Normal < 130 < 85
High normal 130 85 – 89
Hipertensi
Derajat 1 / Ringan 140 – 159 90 – 99
Derajat 2 / Sedang 160 – 179 100 – 109
Derajat 3 / Berat 180 – 209 110 – 119
Derajat4/Sangat berat >210 >120

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah

2.3.2 Epidemiologi
Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi
gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke untuk otak, penyakit
jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit
ini telah menjadi masalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di
Indonesia maupun di beberapa negara yang ada di dunia. Semakin meningkatnya
populasi usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar
juga akan bertambah.6

Hipertensi umumnya dimulai pada usia muda, sekitar 5 sampai 10% pada
20 - 30 tahun.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 – 70 tahun, setiap peningkatan
tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10
mmHg akan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular. Berdasarkan kriteria
baru, prevalensi hipertensi tingkat 1 dan 2 di tiga kecamatan daerah Jakarta
Selatan pada tahun 2007 mencapai angka 40,1 % pada lelaki dan 44,4 % wanita .
Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan orang-orang Asia
dibandingkan dengan kelompok Eropa, penyebabnya atau dasarnya tidak
diketahui.7

2.3.3 Etiologi Hipertensi

5
Beberapa faktor yang pernah dikemukakan relevan terhadap mekanisme
penyebab hipertensi adalah sebagai berikut:4

 Genetik.
Dibandingkan dengan orang kulit putih, orang kulit hitam di
negara barat lebih banyak menderita hipertensi, lebih tinggi tingkat
hipertensinya dan lebih besar tingkat morbiditas dan mortalitasnya, sehingga
diperkirakan ada kaitan hipertensi dengan perbedaan genetik.
 Geografi dan lingkungan
Terdapat perbedaan tekanan darah yang nyata antara populasi
kelompok daerah kurang makmur dengan daerah maju, seperti bangsa
Indian Amerika Selatan yang tekanan darahnya rendah dan tidak banyak
meningkat sesuai dengan pertambahan usia dibandingkan masyarakat barat.
 Janin
Faktor ini dapat memberikan pengaruh karena berat lahir rendah
tampaknya merupakan predisposisi hipertensi di kemudian hari,
barangkali karena lebih sedikitnya jumlah nefron dan lebih rendahnya
kemampuan mengeluarkan natrium pada bayi dengan berat lahir rendah.
 Jenis kelamin
Hipertensi lebih jarang ditemukan pada wanita pra-menoupause
dibanding pria yang menunjukkan adanya pengaruh hormon.
 Natrium
Banyak bukti yang mendukung peran natrium dalam terjadinya
hipertensi.Hal ini dikarenakan ketidakmampuan mengeluarkan natrium
secara efisien baik diturunkan maupun didapat. Berdasarkan studi
populasi, seperti Studi INTERSALT pada tahun 1988 diperoleh korelasi
antara asupan natrium rerata dengan tekanan darah dan penurunan tekanan
darah dapat diperoleh dengan mengurangi konsumsi garam.
 Sistem renin-angiotensin
Renin memicu produksi angiotensin (zat penekan) dan aldosteron
yaitu zat yang memicu natrium dan mengakibatkan terjadinya retensi.

6
 Hiperaktivitas simpatik
Hal ini dapat terlihat pada hipertensi usia muda. Katekolamin akan
memacu produksi rennin, menyebabkan kontriksi arteriol dan vena dan
meningkatkan curah jantung.
 Resistensi insulin atau hiperinsulinemia
Kaitan hipertensi primer dengan resistensi insulin telah diketahui
sejak beberapa tahun silam, terutama pada poasien gemuk. Insulin
merupakan zat penekan karena meningkatkan kadar katekolamin dan
reabsorpsi natrium.
 Disfungsi sel endotel
Penderita hipertensi mengalami penurunan respon vasodilatasi
terhadap nitrat oksida, dan endotel mengandung vasodilator seperti
endotelin-I, meskipun kaitannya dengan hipertensi tidak jelas.

2.3.4 Diagnosis dan Klasifikasi Hipertensi

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan


adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan
berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang
diijinkan adalah sebagai berikut :
Dewasa 140/90 mmHg
Dewasa muda (remaja) 100/75 mmHg
Anak usia prasekolah 85/55 mmHg
Anak < 1 tahun (infant) 70/45 mmHg
Menurut The Joint National Committee 7 (JNC 7) pada pertemuan mengenai
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Penatalaksanaan Hipertensi tahun 2003,
klasifikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan 2 (lihat
tabel 2).

Kategori Sistol (mmHg) Diastole (mmHg)

7
Normal ≤ 120 < 80

Pre hipertensi 120-139 80-90

Hipertensi tahap 1 140-159 90-99

Hipertensi tahap 2 ≥ 160 ≥ 100

Tabel 2.Klasifikasi Hipertensi menurut JNC 7.

Klasifikasi di atas untuk dewasa 18 tahun ke atas. Hasil pengukuran TD


dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi,
aktivitas, obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran TD. Kriteria
ditetapkan setelah dilakukan 2 atau lebih pengukuran TD dari setiap kunjungan
dan adanya riwayat peningkatan TD darah sebelumnya. 1 Penderita dengan
klasifikasi prehipertensi mempunyai progresivitas yang meningkat untuk menjadi
hipertensi. Nilai rentang TD antara 130-139/80-89 mmHg mempunyai risiko 2
kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai TD yang lebih
rendah dari nilai itu. Disamping itu klasifikasi hipertensi berdasarkan
penyebabnya, dapat dibagi dalam 2 penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:
1. Hipertensi primer (esensial, idiopatik).
2. Hipertensi sekunder:

 Hipertensi primer

Hipertensi primer disebut juga hipertensi esensial atau idiopatik dan


merupakan 95% dari kasus-kasus hipertensi.4,5,6

Tekanan darah merupakan hasil curah jantung dan resistensi vaskular,


sehingga tekanan darah meningkat jika curah jantung meningkat, resistensi
vaskular perifer bertambah atau keduanya. Meskipun mekanisme yang
berhubungan dengan penyebab hipertensi melibatkan perubahan-perubahan
tersebut, hipertensi sebagai kondisi klinis biasanya diketahui beberapa tahun
setelah kecenderungan ke arah sana dimulai. Pada saat tersebut, beberapa

8
mekanisme fisiologis kompensasi sekunder telah dimulai sehingga kelainan dasar
curah jantung atau resistensi perifer tidak diketahui dengan jelas.4,5,6

Pada hipertensi yang baru dimulai, curah jantung biasanya normal atau
sedikit meningkat dan resistensi perifer normal. Pada tahap hipertensi lanjut,
curah jantung cenderung menurun dan resistensi perifer meningkat. Adanya
hipertensi juga menyebabkan penebalan dinding arteri dan arteriol, mungkin
sebagian diperantarai oleh faktor yang dikenal sebagai pemicu hipertrofi vaskular
dan vasokonstriksi, sehingga menjadi alasan sekunder mengapa terjadinya
kenaikan darah.4,5,6

 Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder terjadi akibat masalah primer lain. Penyebab


hipertensi sekunder dapat digolongkan menjadi empat kategori, yaitu:4,5,6

1. Hipertensi kardiovaskular, biasanya berkaitan dengan peningkatan


kronik resistensi perifer total yang disebabkan oleh aterosklerosis.
2. Hipertensi renal dapat terjadi akibat dua defek ginjal, yaitu oklusi
parsial arteri renalis atau penyakit jaringan ginjal itu sendiri.
3. Hipertensi endokrin terjadi akibat gangguan endokrin seperti
feokromositoma dan Sindrom Conn.
4. Hipertensi neurogenik yang terjadi akibat lesi saraf.

2.3.5 Patofisiologi

Hipertensi dapat bersifat idiopatik (esensial) atau yang jarang terjadi dapat
bersifat sekunder yang diakibatkan oleh kondisi medis lain seperti penyakit ginjal,
hiperaldosteronism primer, sindrom Cushing, akromegali, kehamilan, atau terapi
estrogen. Hipertensi primer terjadi pada 80-95% kasus dan mungkin disebabkan
oleh hasil kerja jantung yang abnormal, resistensi vaskuler sistemik (SVR), atau
keduanya. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi terhadap
pemompaan darah dari ventrikel kiri sehingga beban kerja jantung bertambah.
Sebagai akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan

9
kontraksi. Akan tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah
jantung dengan hipertrofi kompensasi akhirnya terlampaui dan terjadi dilatasi dan
payah jantung. Jantung menjadi semakin terancam oleh semakin parahnya
aterosklerosis koroner. Bila proses aterosklerosis berlanjut, penyediaan oksigen
miokardium berkurang. Peningkatan kebutuhan oksigen pada miokardium terjadi
akibat hipertrofi ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung sehingga akhirnya
menyebabkan angina atau infark miokardium.1

2.3.6 Terapi Jangka Panjang

Terapi obat telah terbukti mengurangi penyakit hipertensi, mencegah


terjadinya stroke, gagal jantung kongestif, penyakit arteri koroner, dan kerusakan
ginjal.

Kebanyakan pasien dengan hipertensi ringan hanya membutuhkan terapi


obat tunggal, yang dapat terdiri dari beta-bloker, angiotensin-converting enzyme
(ACE) inhibitor, calcium channel blockers, atau diuretik. Penyakit yang muncul
bersamaan yang mempengaruhi pemilihan obat termasuk penyakit paru-paru
bronchospastik, penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, diabetes, dan
hiperlipidernia, ACE inhibitor dan beta blocker adrenergik umumnya kurang
efektif pada pasien kulit hitam. Selain itu, pengobatan dengan beta bloker
adrenergik saja mungkin juga kurang efektif pada pasien usia lanjut.1

Pasien dengan hipertensi sedang sampai berat sering membutuhkan obat


kedua atau ketiga. Diuretik kurang sering digunakan sebagai pilihan pertama
karena alasan efek samping elektrolit dan metabolik serta meningkatkan kejadian
aritmia. Agen ini sering digunakan untuk melengkapi beta bloker adrenergik dan
ACE inhibitor hanya jika terapi obat tidak efektif. ACE inhibitor telah terbukti
dapat memperpanjang usia hidup pada pasien dengan gagal jantung atau disfungsi
ventrikel kiri. Selain itu, ACE inhibitor dapat mempertahankan fungsi ginjal pada
pasien dengan diabetes dan pasien dengan insufisiensi ginjal. Keakraban dengan
nama dan mekanisme kerja agen antihipertensi yang umum digunakan adalah
wajib untuk anestesi.1

10
Kategori Golongan Sub-golongan Obat
Diuretik Thiazide-type Chlorothiazide
Chlorthalidone
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Metolazone
Potassium-sparing Spironolactone
Triamterene
Amiloride
Loop Bumetanide
Asam ethacrynic
Furosemide
Torasemide
Symphatolytics Adrenergic-reseptor Beta Acebutolol
blockers Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Metoprolol
Nadolol
Penbutolol
Timolol
Alpha α1
Doxazosin
Terazosin
α1+α2
Phenoxybenzamine
Alpha dan beta Labetalol
Carvedilol
Central α2-agonists Clonidine
Guanabenz
Guanfacine

11
Methyldopa
Postganglionic blocker Guanadrel Guanethidine
Reserpine
Vasodilators Calcium channel blockers Benzothiazepine
Diltiazem
Phenylalkylamines
Verapamil
Dihydropyridines
Amlodipine
Felodipine
Isradipine
Nicardipine
Nifedipine
Nisoldipine
ACE inhibitors Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindropil
Quinapril
Ramipril
Trandropil
Angiotensin- Candesartan
reseptor Eprosartan
anthagonists Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Direct vasodilators Hydralazine
Minoxidil
.

12
Tabel 3. Agen antihipertensi oral

2.4 Anastesi Pada Pasien Hipertensi

2.4.1 Penilaian Preopertaif dan Persiapan Preoperative Pasien Hipertensi

Sebuah pertanyaan sering muncul dalam praktek anestesi adalah derajat


hipertensi pra operasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk
operasi elektif.Kecuali untuk pasien secara optimal dikontrol, kebanyakan pasien
hipertensi masuk ke ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi. Meskipun
pada saat preoperative pasien memiliki hipertensi sedang (tekanan <diastolik 90-
110 mm Hg) namun hal ini tidak menutup kemungkinan terjadinya komplikasi
pasca operasi. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa pasien hipertensi yang
tidak diobati atau tidak terkontrol lebih cenderung untuk mengalami episode
iskemia intraoperatif infark, aritmia, atau hipertensi, dan hipotensi. Penyesuaian
intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat vasoaktif diharapkan dapat
mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan preoperatif tidak
memadai untuk mengontrol hipertensi.1

Penilaian preoperatif penderita-penderita hipertensi esensial yang akan


menjalani prosedur pembedahan, harus mencakup 4 hal dasar yang harus dicari,
yaitu:

 Jenis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensi


 Penilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah
terjadi
 Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita
 Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi,
untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.

Semua data-data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat


perjalanan penyakitnya, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan prosedur

13
diagnostik lainnya. Penilaian status volume cairan tubuh adalah menyangkut
apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu
relative hipovolemia (berkaitan dengan penggunaan diuretika dan
vasodilator).Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan
hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko
terjadinya aritmia. Untuk evaluasi jantung, EKG dan x-ray toraks akan sangat
membantu. Adanya LVH dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia
miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Untuk
evaluasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BUN sebaiknya diperiksa untuk
memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal.Jika ditemukan
ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan volume
plasma perlu diperhatikan.Untuk evaluasi serebrovaskuler, riwayat adanya stroke
atau TIA dan adanya retinopati hipertensi perlu dicatat.Tujuan pengobatan
hipertensi adalah mencegah komplikasi kardiovaskuler akibat tingginya TD,
termasuk penyakit arteri koroner, stroke, CHF, aneurisme arteri dan penyakit
ginjal.
Sementara itu pasien yang harus menjalani operasi elektif idealnya hanya
bisa dilakukan ketika tekanan darah dalam batas normal, pendekatan ini tidak
selalu layak atau selalu diinginkan karena gangguan autoregulasi serebral.
Penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mengganggu perfusi serebral.
Selain itu, keputusan apakah akan menunda atau melanjutkan dengan intervensi
bedah harus bersifat individual, tergantung pada beratnya elevasi tekanan darah
sebelum operasi, kemungkinan iskemi miokard, disfungsi ventrikel atau
komplikasi vaskularisasi serebral atau ginjal, dan pembedahan (jika perubahan
besar yang disebabkan operasi di awal jantung atau afterload yang
diperbolehkan). Dalam banyak kasus, hipertensi saat preoperative terjadi karena
ketidakpatuhan pasien dengan pola obat yang diberikan. Dengan sedikit
pengecualian, antihipertensi harus dilanjutkan sampai operasi. Beberapa dokter
mempertahankan pemberian ACE inhibitor di pagi hari sebelum operasi karena
hubungannya dengan peningkatan insiden hipotensi intraoperatif. ACE inhibitor
diketahui dapat mencegah terjadinya risiko hipertensi perioperatif dan mampu

14
mencukupi kebutuhan antihipertensi parenteral. Operasi pada pasien dengan
tekanan diastolik preoperatif lebih besar dari 110 mmHg, terutama pada pasien
yang telah diketahui pasti mengalami kerusakan organ akhir maka operasi harus
ditunda sampai tekanan darah lebih terkontrol selama beberapa hari.1

2.4.2 Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia
dengan tujuan untuk:
 Meredakan kecemasan dan ketakutan
 Memperlancar induksi anesthesia
 Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
 Meminimalkan jumlah obat anestesi
 Mengurangi mual-muntah pasca bedah
 Menciptakan amnesia
 Mengurangi isi cairan lambung
 Mengurangi reflek yang membahayakan

Premedikasi bertujuan mengurangi kecemasan pra operasi dan sangat


dibutuhkan pada pasien hipertensi. Preoperatif hipertensi ringan hingga menengah
sering sembuh setelah pemberian agen anxiolytic, seperti midazolam. pemberian
antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan sesuai jadwal dan dapat diberikan
dengan sedikit tegukan air. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa dokter
melanjutkan pemberian ACE inhibitor karena diketahui dapat mencegah
menurunkan tekanan darah intraoperatif. Pemberian α2 adrenergik agonis sentral
dapat dijadikan sebagai tambahan yang berguna untuk premedikasi penderita
hipertensi, pemberian sedasi tambahan klonidine dosis 0,2 mg dapat mengurangi
penggunaan obat anestesi intraoperatif dan mengurangi terjadinya hipertensi
perioperative. Sayangnya, pemerian klonidine selama selain dapat menimbulkan
hipotensi tapi juga menyebabkan terjadinya bradikardi selama operatisi.1

2.5 Manajemen Intraoperatif

15
2.5.1 Objektif
Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah
menjaga kestabilan tekanan darah pasien. Pasien batas akhir hipertensi dapat
diobati seperti pasien dengan tekanan darah normal. Pada pasien usia lanjut atau
pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol telah terjadi perubahan
autoregulasi aliran darah serebral dimana tekanan darah yang tinggi
mempertahankankan aliran darah otak yang memadai. Pada sebagian besar pasien
dengan hipertensi yang lama harus dipikirkan kemungkinan terjadinya penyakit
arteri koroner dan hipertrofi jantung,sehingga peningkatan tekanan darah yang
berlebihan dapat dihindari. Hipertensi, terutama dalam kaitannya dengan
takikardia, dapat memicu terjadinya iskemia miokard, disfungsi ventrikel bahkan
keduanya. Tekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam 10-20% dari tingkat
pra operasi. Jika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih
dari 180/120 mmHg, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas
normal, yaitu 150-140/90-80 mm Hg.1

2.5.2 Pemantauan
Sebagian besar pasien hipertensi tidak memerlukan pemantauan
intraoperatif khusus. Pemantauan tekanan darah harus terus menerus dilakukan
pada pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil dan pasien dengan prosedur
pembedahan utama yang terkait dengan perubahan yang cepat atau ditandai
dengan preload jantung atau afterload. Pemantauan elektrokardiografi bertujuan
untuk mengetahui dengan cepat tanda-tanda iskemia. Produksi urin harus dipantau
melalui kateter urin terutama pada pasien gangguan ginjal yang sedang menjalani
tindakan dan diharapkan dapat bertahan lebih dari 2 jam. Selama pemantauan
hemodinamik invasive dilakukan, pemenuhan kebutuhan ventrikel sering
berkurang terutama pada pasien dengan hipertrofi ventrikel.
Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan
anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi tekanan darah yang terlalu
tinggi. Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif
adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode

16
preoperative. Pada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran tekanan
autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan
mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika tekanan
darah diturunkan secara tiba-tiba. Terapi jangka panjang dengan obat
antihipertensi akan mengubah kembali kurva autregulasi kekiri kembali ke
normal. Dalam mengukur autoregulasi serebral dapat digunakan beberapa acuan
yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:
 Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang maksimal
yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.
 Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala
hipoperfusi otak.
 Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian
stroke.
 Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal kurang lebih sama
dengan yang terjadi pada serebral.

Anestesia akan aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi


dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. Anestesia
dengan volatile (tunggal atau dikombinasikan dengan N2O), anestesia imbang
(balance anesthesia) dengan opioid + N2O + pelumpuh otot, atau anestesia total
intravena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia. Anestesia regional dapat
dipilih sebagai teknik anestesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional
sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada
pasien dengan keadaan hipovolemia. Jika hipertensi tidak berespon terhadap obat-
obatan yang diberikan, maka penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti
phaeochromacytoma, carcinoid syndrome dan tyroid storm.

2.5.3 Induksi Anestesi


Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menyebabkan gangguan
hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun
saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi terjadi akibat vasodilatasi

17
perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler sehingga
pemberian cairan sebelumnya penting dilakukan untuk tercapainya normovolemia
sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi
sirkulasi karena efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang
sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor
blocker. Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena
laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan
iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi-intubasi
endotrakea bisa mencapai 25%. Durasi laringoskopi dibawah 15 detik dapat
membantu meminimalisir terjadinya fluktuasi hemodinamik Beberapa teknik
dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk
menghindari terjadinya hipertensi.1
 Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama
5-10 menit.
 Pemberian opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25
mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil
0,5-1 mikrogram/ kgbb).
 Pemberian lidokain 1,5 mg/kgbb secara intravena atau intratrakea.
 Penggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb,
propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).
 Penggunakan anestesia topikal pada jalan napas.

Pemilihan obat anestesi


A. Obat induksi
Keunggulan dari setiap obat induksi dan teknik yang dilakukan belum
jelas bagi agen hipertensi. Meskipun dengan anestesi regional, penurunan
tekanan darah yang tajam justru lebih sering terjadi pada pasien hipertensi
dibandingkan dengan pasien normotensi. Barbiturat, benzodiazepin, propofol,
dan etomidare adalah induksi anestesi yang paling aman diberikan pada pasien
hipertensi. Pemberian ketamin merupakan kontraindikasi untuk tindakan
operasi karena dapat memicu terjadinya hipertensi namun hal ini dapat

18
dihilangkan dengan pemberian dosis kecil bersama dengan agen lainnya,
terutama benzodiazepin atau propofol.1
B. Rumatan
Anestesi bisa aman dilanjutkan dengan agen volatile (tunggal atau
dengan oksida nitrous), suatu teknik seimbang (oksida opioid + nitrous +
relaksan otot), atau sama sekali teknik intravena. Terlepas dari teknik
pengobatan primer, penambahan agen volatile atau vasodilator intravena
umumnya memungkinkan kontrol lebih memuaskan tekanan darah
intraoperatif.vasodilatasi Depresi dan miokard yang relatif cepat dan
reversibel yang diberikan oleh agen volatile dapat berpengaruh terhadap
tekanan darah arteri. Oleh sebab itu, beberapa dokter percaya bahwa
pemberian opioid dan sufentanil dapat menekan saraf otonom serta
mengontrol tekanan darah.1
C. Pelumpuh otot
Dengan beberapa pengecualian seperti pankuronium, setiap pelumpuh
otot dapat digunakan secara rutin. Pankuronium memiliki efek memblokade
syaraf vagal dan melepaskan katekolamin sehingga dapat memperburuk
keadaan pasien hipertensi yang tidak terkontrol. Ketika pankuronium
diberikan perlahan-lahan dan sedikit demi sedikit akan terjadi peningkatan
detak jantung serta naiknya tekanan darah. Tetapi pankuronium berguna utnuk
mengimbangi kekuatan vagal berlebihan yang disebabkan oleh manipulasi
opioid atau bedah. Pemberian obat hipotensi seperti tubocurarine, merocurine,
acracurium, atau mungkin mivacurium dapat dijadikan pilihan untuk pasien
hipertensi.1
D. Vasopressors
Penderita hipertensi dapat menampilkan respon berlebihan untuk
kedua ranjau-catechola endogen (dari inkubasi atau stimulasi bedah) dan
agonis simpatik eksogen diberikan.Jika seorang vasopresor diperlukan untuk
mengobati hipotensi berlebihan, dosis kecil agen langsung penuaan seperti
fenilefrin (25-50 Âμg) mungkin lebih baik untuk agen langsung.Namun
demikian, dosis kecil efedrin (5-10 mg) lebih tepat bila tinggi nada vagal.

19
Kesabaran sympatholytics diambil sebelum operasi mungkin menunjukkan
respon jatuh ke vasopressors, terutama efedrin.1

2.6 Hipertensi Intraoperatif


Hipertensi intraoperatif tidak menanggapi peningkatan kedalaman anestesi
(terutama dengan agen volatile) dapat diobati dengan berbagai agen parenteral
(Tabel 20-5).menyebabkan Reversible siap seperti kedalaman anestesi yang tidak
memadai, hipoksemia, atau hypercapnia harus selalu dikecualikan sebelum
memulai terapi antihipertensi. Pemilihan agen hipotensi tergantung pada
ketajaman, keparahan, dan menyebabkan hipertensi, fungsi dasar ventrikel,
tingkat hem, dan adanya penyakit paru-paru bronchospastic.β-adrenergik blokade
sendiri atau sebagai dukungan-plement merupakan pilihan yang baik untuk pasien
dengan fungsi ventrikel yang baik dan detak jantung tinggi tetapi kontraindikasi
pada pasien dengan penyakit bronchospastic. Nicardipine mungkin lebih baik
untuk pasien dengan penyakit bronchospastic. Reflex tachycardia berikut
nifedipin sublingual telah associted dengan infark ischernia.Nitroprusside tetap
menjadi agen yang paling cepat dan efektif untuk pengobatan intraoperarive
hipertensi sedang sampai parah.Nitrogliserin mungkin kurang efektif tetapi juga
berguna dalam mengobati atau mencegah iskemia miokard.Fenoldopam juga
merupakan agen yang berguna dan dapat meningkatkan atau mempertahankan
fungsi ginjal.hydralazine Berkelanjutan menyediakan kontrol tekanan darah
namun memiliki onset tertunda dan sering dikaitkan dengan takikardi refleks.
Yang terakhir ini tidak terlihat dengan labetalol karena kombinasi blockade α dan
β adrenergik.1

2.7 Manajemen Postoperratif


Hipertensi pascaoperasi harus diantisipasi terutama pada pasien dengan
hipertensi kurang terkontrol. Pemantauan tekanan darah harus terus dilanjutkan
baik di ruang pemulihan dan periode pasca operasi dini. Iskemia miokard dan
gagal jantung kongestif dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah
sehingga terjadi hematoma dan luka pada garis jahitan gangguan pembuluh darah.

20
Hipertensi pada periode pemulihan sering multi-faktorial dan ditingkatkan
dengan gangguan pernapasan, rasa sakit, volume overload, atau distensi kandung
kemih. Masalah tambahan harus diatasi dan pemberian obat antihipertensi
parenteral dapat dilakukan jika perlu. Pemberian nicardipine melalui intravena
berguna dalam mengontrol tekanan darah terutama jika dicurigai iskemia miokard
dan bronkospasme. Ketika pasien kembali mendapatkan asupan oral, maka
pengobatan preoperatif harus ulang diulang kembali.

BAB III
RINGKASAN

Hipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai, dengan angka penderita


yang cukup tinggi.Hipertensi sendiri merupakan faktor risiko mayor yang bisa
menyebabkan terjadinya komplikasi seperti penyakitpenyakit jantung, serebral,
ginjal dan vaskuler. Mengingat tingginya angka kejadian dan komplikasi yang
bisa ditimbulkan oleh penyakit hipertensi ini, maka perlu adanya pemahaman para
ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperatif. Manajemen

21
perioperatif dimulai sejak evaluasi prabedah, selama operasi dan dilanjutkan
sampai periodepasca bedah.
Evaluasi prabedah sekaligus optimalisasi keadaan penderita sangat penting
dilakukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, baik yang terjadi selama
intraoperatif maupun yang terjadi pada pascapembedahan.Goncangan
hemodinamik mudah terjadi, baik berupa hipertensi maupun berupa hipotensi,
yangbisa menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi.Hal ini harus diantisipasi
denganperlunya pemahaman tentang teknik anestesia yang benar, manajemen
cairanperioperatif, pengetahuan farmakologi obat-obat yang digunakan, baik obat-
obatanantihipertensi maupun obatobatan anestesia serta penanganan nyeri akut
yangadekuat. Dengan manajemen perioperatif yang benar terhadap penderita-
penderitahipertensi yang akan menjalani pembedahan, diharapkan bisa
menurunkan ataumeminimalkan angka morbiditas maupun mortalitas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Michail MS, Murray MJ. Anesthesia for patients with
cardiovascular disease. Clinical Anesthesiology. 3rd ed. New York: McGraw-
Hill; 2002.p.388-395.
2. Pescod D. Preoperative Management of Cardiovascular Disease. Developing
Anaesthesia Text Book.v.1.6: 2007

22
3. Podgoreanu MV, Mathew JP. Genomic Basis of Perioperative Medicine.
Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins;
2006.p.480.
4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC,
2001; 256-60
5. Sylvia A.P, Lorraine M.W. Fisiologi Sistem Kardiovaskular. Dalam:
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC,
2006 ; 530-6.
6. Kusmana D, Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik,
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta,
Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran mei-juni 2009 hal 161-167. Dikutip dari
www.kalbe.co.id.
7. Anggraini DA, dkk, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian
Hipertensi Pada Pasien Yang Berobat Di Poliklinik Dewasa Puskesmas
Bangkinang Periode Januari Sampai Juni 2008, Faculty of Medicine –
University of Riau Pekanbaru, Riau, 2009. Di kutip dari
(Http://yayanakhyar.wordpress.com

23

Anda mungkin juga menyukai