P. 1
Formulir Pengajuan Pinjaman.pdf

Formulir Pengajuan Pinjaman.pdf

|Views: 840|Likes:
Dipublikasikan oleh Cak Wedad
Uploaded from Google Docs
Uploaded from Google Docs

More info:

Published by: Cak Wedad on Jun 04, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/03/2015

pdf

text

original

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN

PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk CD AREA II DKI JAKARTA DAN BANTEN
Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta 12710, Indonesia Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900

http://comdev2.blogspot.com

CDC Telkom Indonesia

@CDCTelkom

Halaman -1

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
Nama (sesuai KTP) Tempat/Tgl. Lahir No. KTP Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Rumah Status Rumah : : : : DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN Jenis Kelamin : Tgl : Masa berlaku KTP s.d: □ Pria Bln : □ Wanita Thn:

No. : : : : : 02 : □ Milik Sendiri Kode Pos : Propinsi : No.Flexi/Hp : □ Sewa Pendidikan Terakhir :

RT :

RW :

□ Keluarga

□ Kontrak

DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON Nama (sesuai KTP) Alamat Rumah Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Rumah : : No. : : : : : 02 Kode Pos : Propinsi : No.Flexi/Hp : RT : RW :

-

Bentuk Usaha Mulai Usaha Nama Usaha Sector Usaha Jenis Usaha Alamat Usaha Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota No. Tlp. Usaha Status Tempat Usaha Nama Bank Cabang Bank No. Rekening Atas Nama Jumlah SDM

DATA USAHA PEMOHON : □ Berbadan Hukum □ Perorangan No & Tgl SIUP / Ijin : (Bila ada) : Bulan : Tahun : NPWP : (Bila ada) : : □ Industri □ Perdagangan □ Pertanian □ Peternakan □ Perkebunan □ Perikanan □ Jasa □ Jasa Lainnya : : No. : RT : RW : : : Kode Pos : : Propinsi : : 02 No.Flexi/Hp : : □ Milik Sendiri □ Keluarga □ Kontrak □ Sewa □ Masa laku sewa/kontrak s.d : : : : : : Orang Jumlah Aset Rp. Jml. Omset/Thn Rp. DATA AGUNAN / JAMINAN □ BPKB Mobil □ BPKB Motor

DATA JAMINAN / AGUNAN

Jaminan Atas Nama No. Sertifikat Alamat Luas

: □ SHM □ HGB □ HP □ HGU □ AJB : : : : Harga Rp.
RENCANA PINJAMAN

No. BPKB Atas Nama Merk Jenis / Thn No. Pol. Rp. Rp. Rp. Jumlah Rp.

: : : : :

Harga Rp.
PINJAMAN YANG DIBUTUHKAN

Modal Kerja : Investasi : Modal Khusus :

2011 TANDA TANGAN PEMOHON / CALON MITRA BINAAN SUAMI / ISTRI PEMOHON

(_____________________________)
Presented By: Bagoes Jaya Utma

(____________________________)

Halaman -2

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
KELENGKAPAN DATA

Pas Photo Pemohon Ukuran 3x4

Pas Photo Pemohon Suami/istri Ukuran 3x4

Photo Copy KTP Pemohon Bagian Depan

Photo Copy KTP Pemohon Suami/Istri Bagian Depan

Foto Kegiatan Usaha

Halaman -3

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
DENAH LOKASI TEMPAT TINGGAL DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Kode MB Area Sub Area

: : :

DIISI OLEH PETUGAS CDC Tgl. Terima Proposal Tgl. Input SIM

: :

KELENGKAPAN DOKUMEN PERORANGAN Dokumen ditempat dihalaman 2 : 1. Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4 2. Photo Copy KTP Suami & Istri 3. Photo Kegiatan Usaha Dokumen diisi : 4. Catatan / Laporan Keuangan Dokumen Lampiran : 5. Photo Copy Surat Nikah 6. Photo Copy Kartu Keluarga 7. Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RW 8. Photo Copy Rekening Bank 9. Photo Copy Agunan / Jaminan Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ BADAN USAHA Dokumen ditempat di halaman 2 : 1. Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4 2. Photo Copy KTP (Pengurus) 3. Photo Kegiatan Usaha Dokumen diisi : 4. Catatan / Laporan Keuangan Dokumen Lampiran : 5. Struktur Pengurus 6. Photo Copy TDP / TDUP 7. Photo Copy AD / ART 8. Photo Copy SIUP 9. Photo Copy NPWP 10. Surat Kuasa dari Pengurus 11. Program Kerja Tahunan 12. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan 13. Photo Copy Rekening Bank 14. Photo Copy Agunan / Jaminan Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 

Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom 1. Mengajukan proposal pinjaman. 2. Pemohon / CMB telah melakukan kegiatan usaha minimal 1 tahun serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk dikembangkan. 3. Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,(Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. 4. Memiliki hasil penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. 1 000 000 000,- (Saatu Milyar Rupiah). 5. Milik Warga Negara Indonesia. 6. Berdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau besar. 7. Berbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidak berbadan hokum, termasuk koperasi. 8. Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.

TANDA TANGAN PETUGAS CDC

______________________________ NIK :

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN PERIODE : BULAN ……………

Lampiran 1

Bulan ke - 1

A. PENDAPATAN Hasil Penjualan B. PENGELUARAN Pembelian Barang / Bahan C. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) D. BIAYA OPERASIONAL 1. Biaya Operasional Usaha a. Gaji Pemilik b. Gaji Pegawai c. Biaya Transport d. Biaya Listrik e. Biaya Telepon f. Biaya PAM g. Biaya Retribusi h. Biaya Alat Tulis Kantor i. Biaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2. Biaya Operasional Rumah Tangga a. Biaya makan b. Biaya listrik c. Biaya telepon d. Biaya PAM e. Biaya sekolah f. Biaya sewa rumah Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) E. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) F. PENDAPATAN LAIN – LAIN a. Fee (………………………………………) b. Jasa Lainnya (………………………………………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) G. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ……………………………………….

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN PERIODE : BULAN ……………

Lampiran 1

Bulan ke - 2

H. PENDAPATAN Hasil Penjualan I. PENGELUARAN Pembelian Barang / Bahan J. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) K. BIAYA OPERASIONAL 1. Biaya Operasional Usaha j. Gaji Pemilik k. Gaji Pegawai l. Biaya Transport m. Biaya Listrik n. Biaya Telepon o. Biaya PAM p. Biaya Retribusi q. Biaya Alat Tulis Kantor r. Biaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2. Biaya Operasional Rumah Tangga g. Biaya makan h. Biaya listrik i. Biaya telepon j. Biaya PAM k. Biaya sekolah l. Biaya sewa rumah Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) L. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) M. PENDAPATAN LAIN – LAIN c. Fee (………………………………………) d. Jasa Lainnya (………………………………………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) N. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ……………………………………….

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN PERIODE : BULAN ……………

Lampiran 1

Bulan ke - 3

O. PENDAPATAN Hasil Penjualan P. PENGELUARAN Pembelian Barang / Bahan Q. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) R. BIAYA OPERASIONAL 1. Biaya Operasional Usaha s. Gaji Pemilik t. Gaji Pegawai u. Biaya Transport v. Biaya Listrik w. Biaya Telepon x. Biaya PAM y. Biaya Retribusi z. Biaya Alat Tulis Kantor aa. Biaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2. Biaya Operasional Rumah Tangga m. Biaya makan n. Biaya listrik o. Biaya telepon p. Biaya PAM q. Biaya sekolah r. Biaya sewa rumah Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) S. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) T. PENDAPATAN LAIN – LAIN e. Fee (………………………………………) f. Jasa Lainnya (………………………………………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) U. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ……………………………………….

: Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. …………………………………………. : Rp. ………………………………………. : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->