Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN

CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN

PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk


CD AREA II DKI JAKARTA DAN BANTEN
Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta 12710, Indonesia
Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900

http://comdev2.blogspot.com CDC Telkom Indonesia @CDCTelkom


Halaman -1

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN


PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN
Nama (sesuai KTP) : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Tempat/Tgl. Lahir : Tgl : Bln : Thn:
No. KTP : Masa berlaku KTP s.d:
Alamat Rumah :
No. : RT : RW :
Kelurahan :
Kecamatan : Kode Pos :
Kabupaten/Kota : Propinsi :
No. Tlp. Rumah : 02 - No.Flexi/Hp :
Status Rumah : □ Milik Sendiri □ Keluarga □ Kontrak □ Sewa Pendidikan Terakhir :

DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON


Nama (sesuai KTP) :
Alamat Rumah :
No. : RT : RW :
Kelurahan :
Kecamatan : Kode Pos :
Kabupaten/Kota : Propinsi :
No. Tlp. Rumah : 02 - No.Flexi/Hp :

DATA USAHA PEMOHON


Bentuk Usaha : □ Berbadan Hukum □ Perorangan No & Tgl SIUP / Ijin : (Bila ada)
Mulai Usaha : Bulan : Tahun : NPWP : (Bila ada)
Nama Usaha :
Sector Usaha : □ Industri □ Perdagangan □ Pertanian □ Peternakan □ Perkebunan □ Perikanan □ Jasa □ Jasa Lainnya
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
No. : RT : RW :
Kelurahan :
Kecamatan : Kode Pos :
Kabupaten/Kota : Propinsi :
No. Tlp. Usaha : 02 - No.Flexi/Hp :
Status Tempat Usaha : □ Milik Sendiri □ Keluarga □ Kontrak □ Sewa □ Masa laku sewa/kontrak s.d :
Nama Bank :
Cabang Bank :
No. Rekening :
Atas Nama :
Jumlah SDM : Orang Jumlah Aset Rp. Jml. Omset/Thn Rp.

DATA JAMINAN / AGUNAN DATA AGUNAN / JAMINAN


Jaminan : □ SHM □ HGB □ HP □ HGU □ AJB □ BPKB Mobil □ BPKB Motor
Atas Nama : No. BPKB :
No. Sertifikat : Atas Nama :
Alamat : Merk :
Jenis / Thn :
Luas : Harga Rp. No. Pol. : Harga Rp.

RENCANA PINJAMAN PINJAMAN YANG DIBUTUHKAN


Modal Kerja : Rp.
Investasi : Rp.
Modal Khusus : Rp.
Jumlah Rp.

2011
TANDA TANGAN
PEMOHON / CALON MITRA BINAAN SUAMI / ISTRI PEMOHON

(_____________________________) (____________________________)
Presented By: Bagoes Jaya Utma
Halaman -2

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN


PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
KELENGKAPAN DATA

Pas Photo Pas Photo


Pemohon Pemohon
Ukuran 3x4 Suami/istri
Ukuran 3x4

Photo Copy KTP Pemohon Photo Copy KTP Pemohon Suami/Istri


Bagian Depan Bagian Depan

Foto Kegiatan Usaha


Halaman -3

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN


PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk
DENAH LOKASI TEMPAT TINGGAL DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

DIISI OLEH PETUGAS CDC


Kode MB : Tgl. Terima Proposal :
Area : Tgl. Input SIM :
Sub Area :

KELENGKAPAN DOKUMEN
PERORANGAN BADAN USAHA
Dokumen ditempat dihalaman 2 : Ada TA Dokumen ditempat di halaman 2 : Ada TA
1. Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4 □ □ 1. Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4 □ □
2. Photo Copy KTP Suami & Istri □ □ 2. Photo Copy KTP (Pengurus) □ □
3. Photo Kegiatan Usaha □ □ 3. Photo Kegiatan Usaha □ □
Dokumen diisi : Dokumen diisi :
4. Catatan / Laporan Keuangan □ □ 4. Catatan / Laporan Keuangan □ □
Dokumen Lampiran : Dokumen Lampiran :
5. Photo Copy Surat Nikah □ □ 5. Struktur Pengurus □ □
6. Photo Copy Kartu Keluarga □ □ 6. Photo Copy TDP / TDUP □ □
7. Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RW □ □ 7. Photo Copy AD / ART □ □
8. Photo Copy Rekening Bank □ □ 8. Photo Copy SIUP □ □
9. Photo Copy Agunan / Jaminan □ □ 9. Photo Copy NPWP □ □
10. Surat Kuasa dari Pengurus □ □
11. Program Kerja Tahunan □ □
12. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan □ □
13. Photo Copy Rekening Bank □ □
14. Photo Copy Agunan / Jaminan □ □

Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom


1. Mengajukan proposal pinjaman.
2. Pemohon / CMB telah melakukan kegiatan usaha minimal 1 tahun
serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk TANDA TANGAN PETUGAS CDC
dikembangkan.
3. Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-
(Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan.
4. Memiliki hasil penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. 1 000
000 000,- (Saatu Milyar Rupiah).
5. Milik Warga Negara Indonesia.
6. Berdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabang
perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung ______________________________
maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau besar. NIK :
7. Berbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidak
berbadan hokum, termasuk koperasi.
8. Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN Lampiran 1

PERIODE : BULAN ……………

Bulan ke - 1
A. PENDAPATAN
Hasil Penjualan : Rp. ………………………………………….
B. PENGELUARAN
Pembelian Barang / Bahan : Rp. ………………………………………….
C. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) : Rp. ……………………………………….

D. BIAYA OPERASIONAL
1. Biaya Operasional Usaha
a. Gaji Pemilik : Rp. ………………………………………….
b. Gaji Pegawai : Rp. ………………………………………….
c. Biaya Transport : Rp. ………………………………………….
d. Biaya Listrik : Rp. ………………………………………….
e. Biaya Telepon : Rp. ………………………………………….
f. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
g. Biaya Retribusi : Rp. ………………………………………….
h. Biaya Alat Tulis Kantor : Rp. ………………………………………….
i. Biaya Sewa Tempat Usaha : Rp. ………………………………………….
Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) : Rp. ……………………………………….
2. Biaya Operasional Rumah Tangga
a. Biaya makan : Rp. ………………………………………….
b. Biaya listrik : Rp. ………………………………………….
c. Biaya telepon : Rp. ………………………………………….
d. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
e. Biaya sekolah : Rp. ………………………………………….
f. Biaya sewa rumah : Rp. ………………………………………….
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) : Rp. ……………………………………….
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) : Rp. ……………………………………….
E. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) : Rp. ……………………………………….
F. PENDAPATAN LAIN – LAIN
a. Fee (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
b. Jasa Lainnya (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) : Rp. ……………………………………….
G. PENDAPATAN BERSIH ( E + F ) : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN Lampiran 1

PERIODE : BULAN ……………

Bulan ke - 2
H. PENDAPATAN
Hasil Penjualan : Rp. ………………………………………….
I. PENGELUARAN
Pembelian Barang / Bahan : Rp. ………………………………………….
J. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) : Rp. ……………………………………….

K. BIAYA OPERASIONAL
1. Biaya Operasional Usaha
j. Gaji Pemilik : Rp. ………………………………………….
k. Gaji Pegawai : Rp. ………………………………………….
l. Biaya Transport : Rp. ………………………………………….
m. Biaya Listrik : Rp. ………………………………………….
n. Biaya Telepon : Rp. ………………………………………….
o. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
p. Biaya Retribusi : Rp. ………………………………………….
q. Biaya Alat Tulis Kantor : Rp. ………………………………………….
r. Biaya Sewa Tempat Usaha : Rp. ………………………………………….
Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) : Rp. ……………………………………….
2. Biaya Operasional Rumah Tangga
g. Biaya makan : Rp. ………………………………………….
h. Biaya listrik : Rp. ………………………………………….
i. Biaya telepon : Rp. ………………………………………….
j. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
k. Biaya sekolah : Rp. ………………………………………….
l. Biaya sewa rumah : Rp. ………………………………………….
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) : Rp. ……………………………………….
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) : Rp. ……………………………………….
L. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) : Rp. ……………………………………….
M. PENDAPATAN LAIN – LAIN
c. Fee (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
d. Jasa Lainnya (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) : Rp. ……………………………………….
N. PENDAPATAN BERSIH ( E + F ) : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN Lampiran 1

PERIODE : BULAN ……………

Bulan ke - 3
O. PENDAPATAN
Hasil Penjualan : Rp. ………………………………………….
P. PENGELUARAN
Pembelian Barang / Bahan : Rp. ………………………………………….
Q. PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) : Rp. ……………………………………….

R. BIAYA OPERASIONAL
1. Biaya Operasional Usaha
s. Gaji Pemilik : Rp. ………………………………………….
t. Gaji Pegawai : Rp. ………………………………………….
u. Biaya Transport : Rp. ………………………………………….
v. Biaya Listrik : Rp. ………………………………………….
w. Biaya Telepon : Rp. ………………………………………….
x. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
y. Biaya Retribusi : Rp. ………………………………………….
z. Biaya Alat Tulis Kantor : Rp. ………………………………………….
aa. Biaya Sewa Tempat Usaha : Rp. ………………………………………….
Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) : Rp. ……………………………………….
2. Biaya Operasional Rumah Tangga
m. Biaya makan : Rp. ………………………………………….
n. Biaya listrik : Rp. ………………………………………….
o. Biaya telepon : Rp. ………………………………………….
p. Biaya PAM : Rp. ………………………………………….
q. Biaya sekolah : Rp. ………………………………………….
r. Biaya sewa rumah : Rp. ………………………………………….
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) : Rp. ……………………………………….
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) : Rp. ……………………………………….
S. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYA OPERASIONAL (C-D) : Rp. ……………………………………….
T. PENDAPATAN LAIN – LAIN
e. Fee (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
f. Jasa Lainnya (………………………………………) : Rp. ………………………………………….
Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) : Rp. ……………………………………….
U. PENDAPATAN BERSIH ( E + F ) : Rp. ……………………………………….

Jakarta, ……………………………………..2011

(…………………………………………………………..)