KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) . Dok.

Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) .: 00 5.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No. Dok.1. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2.2 Tgl. Rev.

1. c. 6. Kepala Unit Kerja Eselon I. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. b.3 Unit Layanan Pengadaan a. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2.2.: DSM/ULP/PP/02 No.1 Pokja a. Kegiatan 2.: 00 Tgl. c. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9. 5. Kepala Unit Kerja Eselon II. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja. Kegiatan 4. 5. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa.4. Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan.2. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku. Kegiatan 5. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung. Rev. Kegiatan 8.2. maka Pokja menyusun BAHP/BAHES.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 6. b. Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang. d. KETENTUAN UMUM 6. Kegiatan 7. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta. Dok. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. . Kegiatan 1.2. Kegiatan 3. Kepala Satuan Kerja dan PPK. Kegiatan 6.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

Ketua. e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang)... Demikian kami sampaikan... Sumber dana APBN Tahun Anggaran . Kepala Satuan Kerja.. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum).. Rev.. Dok. NIP.... Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3.... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp... Kelompok Kerja (Pokja) ……………….. f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... . c) BAHP beserta lampirannya. Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan………………. …………………………………./Kepala Unit Eselon II .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tembusan Kepada Yth.. b) HPS.... Sebagai data pendukung..... ………………..: DSM/ULP/PP/02 No.: 1.: 00 Tgl. ………………. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.. ...

...... 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.... sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: ....2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ………………………………..... Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No...: DSM/ULP/PP/02 No... PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp... ……………….......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Kepada Yth... ……………….: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ... PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. : Rahasia.20.. : ....... Rev..... ……………… (termasuk PPN) .: 00 Tgl.. Dok........ ... tanggal... .. untuk pekerjaan tersebut diatas. 2...... dengan ini kami usulkan: 1...... Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9....

..: 00 Tgl.. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3.. Rev..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. . d) BAHES beserta lampirannya. Tembusan Kepada Yth.. g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk.Sumber dana APBN Tahun Anggaran . f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang.. ……………….. Dok. Ketua. c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum). Kepala Satuan Kerja. NIP... Demikian kami sampaikan..: 1. (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………... ………………...... Sebagai data pendukung./Kepala Unit Eselon II . PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.... pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada).. Kelompok Kerja (Pokja) ………………. …………………………………....... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih... e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang..: DSM/ULP/PP/02 No... b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS).. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

.. Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9...7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta....... Telp..) hari kalender.. perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………... Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ……………….. Dok. di – Jakarta.... sumber dana APBN.... tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... ..3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No. .. (………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110...: 00 Tgl... Kepada Yth.... Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… ...... Pokja ……………………….... Rp....... Sehubungan dengan surat usulan nomor …………... Januari 2011. serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor ………….... sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT...rupiah ) termasuk PPN 10%.. beserta dokumen pendukungnya. tanggal ……………. dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …………….... ……………. 72786108 Fax..………… (Terbilang : ..: DSM/ULP/PP/02 No. ..... Rev.. tanggal …………....

Eselon I………….. .... .. 2........ 3. ……………................. Rp. Inspektur Jenderal Kementerian PU....... Dipl.. : 1.............. ......... KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir... 5.....………… (Terbilang : ......... PPK ………………… ..... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.. Rp.... Rev. Soekistiarso...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....: 00 Tgl. Kepala Satuan Kerja ……….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya..rupiah ) termasuk PPN 10%......... ……………..: DSM/ULP/PP/02 No.. Eselon II………….......... 4.......HE NIP.... Dok....rupiah ) termasuk PPN 10%.. 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth...………… (Terbilang : ..... ......... Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT..

.. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi..4..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.go. tanggal …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.. c. melalui: a.: 00 Tgl.id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. Papan Pengumuman Resmi ……………...... tanggal………………. Dok. METODE SATU SAMPUL..a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1. 2.. Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9. b. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .. Rev.d. sesuai ketentuan]. ...pu. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. metode penyampaian Satu Sampul. tanggal………… s. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan... Website Kementerian PU di www. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………….

5. Dok. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.pu.id c.: 00 Tgl.. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal . Dokumen Penawaran No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.go. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.pu. Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar.: DSM/ULP/PP/02 No. [pada tahap pendaftaran. 7. melalui website www. nama 3. 4. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a. Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.. dan Dokumen . Tempat : website PU www. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. dst d. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Rev.go..id. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir.

... ...: DSM/ULP/PP/02 No... Surat Penawaran.. yaitu penawaran: 1............ dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...... Rev... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (....... PT/CV..) penawaran...... terkait keraguan terhadap ………….....................dst 2). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.: 00 Tgl.... yaitu penawaran: 1.. 3. dengan kesimpulan.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan......... yaitu penawaran: . PT/CV. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (... PT/CV. PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 . terkait keraguan terhadap …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... dst......... Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….... 2... 2.......... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. PT/CV... 3..... 3).... Surat Jaminan Penawaran.....) penawaran.............. Dok... 1).) penawaran.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... dst b. PT/CV... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN ...... ………… (c) ....

. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..... terkait keraguan terhadap ………….............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... 2.... 2.... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... dst. 3... Dok........................ 4......... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. Evaluasi Teknis. penawaran: 1......................... yaitu penawaran: 1... PT/CV...dst 2)............. PT/CV.......... PT/CV.... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.... PT/CV......... [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1)....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..) penawaran. meliputi .. 3... dst …… (......................... ......... . PT/CV.............. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. 3....) penawaran: penawaran...... 2............. ………… (c) .... c.. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan........) penawaran. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (............... PT/CV. Rev.. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.. 3).......: 00 Tgl.. terkait keraguan terhadap …………... PT/CV.............. yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu .........: DSM/ULP/PP/02 No. dengan kesimpulan... PT/CV.. Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1.

. dst............000..... Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a..... terkait keraguan terhadap …………... PT/CV... Harga satuan timpang........... Kaji Ulang : 1. Mata pembayaran yang harga satuannya nol...) penawaran.. Rev........... yaitu penawaran: .......: 00 Tgl... Evaluasi Harga..........000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]...... 5... Hasil evaluasi harga terlampir.. PT/CV.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp... Kewajaran harga. PT/CV....... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi............ dengan kesimpulan.. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...000......... penawaran: 1..dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. 8.. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir..... 3......: DSM/ULP/PP/02 No..... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis........ Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum).. 3.. 2..... Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada)... b. = …… (.......) penawaran... PT/CV. Hal : 21 Paraf: PT/CV. terkait keraguan terhadap ………….. 2. 4. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. yaitu . d...... Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur..... 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS...... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]. ………… (c) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... ...... PT/CV.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. Dok...

yaitu: = …… (........... PT/CV....................... KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi.......) peserta 1...... 2. 2......... 2...dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus......... 3.. 2. PT/CV..... PT/CV.. Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (............ PT/CV..) penawaran................. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir)... 10........ PT/CV.. ....... 3.... Dok....... yaitu penawaran: 1..........: 00 Tgl.. ............. Kaji Ulang : 1... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.... 3........ …………………… b........ PT/CV.....: DSM/ULP/PP/02 No.......dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus............... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: .. .. PT/CV... Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ PT/CV.. yaitu: = …… (.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......) penawaran..dst 9....... PT/CV.... Rev. yaitu: = …… (... 3.. yaitu penawaran: 1.........) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi..

.. 6………………. ...... ………………(termasuk PPN) 3............. ……………….: 00 1........ 6...... CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp........ (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp... . .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….... .. .... 1...... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ......... 5……………….... 4………………....... 2.... ...... (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.. 7………………........ 2……………….............. 7..... 3. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2............... ……………..... Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. Dok.. 3………………...... 4.... ………………......... Tgl. Rev.......: DSM/ULP/PP/02 No..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... ................ ..... 5............

.. Papan Pengumuman Resmi …………….. tanggal …………. c. dengan hasil sebagai berikut: 1. Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9.: DSM/ULP/PP/02 No.4..id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan... Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………...go.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. metode evaluasi Sistem Nilai. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI... Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan).... [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi.: 00 Tgl. SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA . sesuai ketentuan).. melalui: a. tanggal………………. d.d.pu..b. b. Website Kementerian PU di www. metode Dua Tahap.. Rev. Dok. METODE DUA TAHAP. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. . tanggal………… s.

yaitu .pu. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. 5. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a.go. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Rev...... ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan)..id c. Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan.. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 4. untuk keperluan korespondensi] 6. melalui website www. 3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.: 00 Tgl. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi. Tempat : website PU www...: DSM/ULP/PP/02 No..... nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.id.... Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan..go..pu. dst d. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a.... No 1 2 . b. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.. Dok.

....dst kualifikasi..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....) peserta 1.. yaitu: = …… (.....) dokumen dokumen kualifikasi: 1. . Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (... yaitu: = …… (. 3.... yaitu 7............... 3...... …………………… b.....) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi....dst kualifikasi.......... 2. yaitu kualifikasi. yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (..... Kaji Ulang : yang = …… (....... 2...........: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl...... 3...dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a... 3.. PT. 2...... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya....... ......) dokumen dokumen kualifikasi: 1..... PT...) peserta............... 2...... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (.: DSM/ULP/PP/02 No........... .. Rev..... dst ................. PT.... PT.. PT......... yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 ................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.........dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus. Dok.................... PT. PT..) dokumen dokumen kualifikasi: 1.. PT...... PT..... …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8.........

s.. Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 .. b.... 10. Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. Rev. 13. melalui: a... (...: DSM/ULP/PP/02 No. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan.: 00 Tgl..d. Sanggahan yang dinyatakan diterima = . Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir). Papan Pengumuman Resmi ……………......id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........go......) peserta.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a.) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =.....id..pu. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. melalui website www.go.. (...... Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………..... Website Kementerian PU di www. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal ... Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b... tanggal ………….. 12.d. Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir. (...... NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan ...pu. tanggal………………. dst 11. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan .... tanggal………… s.... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan..

Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir).. yaitu penawaran: .: 00 Tgl. 16. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. Tempat : ………… c. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15.: DSM/ULP/PP/02 No.. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Dok.. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Dokumen Penawaran No 1 2 .. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a... dan Dokumen Pemilihan. Surat Penawaran.. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. dst d. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. 1).KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b. Surat Jaminan Penawaran. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. Rev.) penawaran. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14..

.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.......... PT.... PT......dst .... PT......... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1.) penawaran. 3). 3.............. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………. .... PT.... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. 3...... 3..... PT........ Evaluasi Teknis........ yaitu penawaran: 1.. terkait keraguan terhadap …………....... PT........ ………… (c) ............... PT.... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi......: DSM/ULP/PP/02 No... Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2).... Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (... 4.. PT............... yaitu penawaran: 1... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (..... PT... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.....dst 2)... dst.......... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir... dst 4)..... 4...... yaitu penawaran....: 00 Tgl....... b......... 2... PT.. 2... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan......... ............ Dok.................. 1)......) penawaran...... PT. 2............ terkait keraguan terhadap …………................. meliputi . 3.. 2.....................) penawaran.......... PT.... dengan kesimpulan......... yaitu: 1........ [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya]......... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. Rev.

...... PT. 6.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………............) penawaran...... PT.... 3)... dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan ..: DSM/ULP/PP/02 No.. PT....... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan........... jadwal waktu pelaksanaan (20)...... komposisi dan jumlah peralatan minimal (20)........ jenis............. 4.. Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (..... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan].. personil inti (10). bobot .. Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (.. 7......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Rev... terkait keraguan terhadap …………................. PT........ Dok.... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i... ... Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan....... 3.. PT.. ii. terkait keraguan terhadap ………….................... bobot . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ 8.......: 00 Tgl............... 2.. dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = . (20) (20) Nilai Total No 1... dengan kesimpulan.. dst ................. dst 5)... yaitu penawaran: 1.. iii................ PT. Unsur ...... yaitu penawaran: 5.. [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20). ………… (c) .... 4). dst Hasil evaluasi teknis terlampir...) penawaran.... . ... kapasitas............ 2.. spesifikasi teknis (20)..... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. dst.... Unsur .

tanggal………………. PT/CV..... Rev......... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor …………... Undangan nomor . Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b... Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 . a. Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan.. c... Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (........) penawaran... Papan Pengumuman Resmi ……………....... yaitu penawaran: 1.go..dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN . d. dst 18.... PT/CV..... melalui: a..pu... Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan. 2.... tanggal …………....d. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga).. tanggal………… s... PT/CV. Dok... Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b........ Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir..... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a. tanggal ..... memasukkan dokumen penawaran harga 19... 20.: 00 Tgl. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.. Website Kementerian PU di www. b. 3.: DSM/ULP/PP/02 No....... Tempat : ………… c. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.

terkait keraguan terhadap ………….000. Harga satuan timpang... Kewajaran harga. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]... Mata pembayaran yang harga satuannya nol. Rev... dengan kesimpulan. 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b.. 2) Evaluasi harga NO . Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum). NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA .. terkait keraguan terhadap …………...: 00 Tgl.. Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. dst.. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS.. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .. dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir... ………… (c) .000. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….. dst c.. 5.. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. 1 2 . Dok.

Rev. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. Dok. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. (termasuk PPN) 2.. Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO . ……………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. ………………. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1.: 00 Tgl. evaluasi teknis dan evaluasi harga. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. . dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21.: DSM/ULP/PP/02 No. evaluasi administrasi. ………………(termasuk PPN) 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 1 2 .

............. ......: DSM/ULP/PP/02 No.. 5......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 4……………….... 4....... .. 7……………….... 2..... . 7.............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………........... 2……………….................................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 6..... Dok.. Rev.............. 3.. ........ 3………………....... . 1................. ........ ....... Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: …………….... 6………………......... 5……………….... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .......: 00 Tgl..

sesuai ketentuan). Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. b. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. tanggal…………. Website Kementerian PU di www. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9. Papan Pengumuman Resmi ……………. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi.5. Dok. Rev. Metode Penyampaian Dua Sampul.: 00 Tgl..go.. s. . c. METODE DUA SAMPUL. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI.d. tanggal ………….a.id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal …………………. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan.pu.: DSM/ULP/PP/02 No. tanggal………………. melalui: a.

NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar..id.pu. Rev.go. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT. 5. untuk keperluan korespondensi] (jika 4.. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Dok.. melalui website www. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.. No 1 2 . Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN .id c. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b..: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan).go. dst 3. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.pu. Tempat : website PU www. No 1 2 .

............) dokumen kualifikasi............ Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (........ Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a. PT/CV. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a.. 2... PT/CV.............. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... Rev.... 6.. Dok.. PT/CV..: 00 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d.... 3.. yaitu: ....dst kualifikasi..... yaitu 7....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. PT/CV... = …… (............. PT/CV.. Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.......: DSM/ULP/PP/02 No..... yaitu ........... yaitu dokumen kualifikasi: 1. Penetapan Daftar Pendek (short list)......) dokumen kualifikasi...... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya............ 3..... …………………… b.. b.. PT/CV. ………………dst 8... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]... 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi.......) peserta............. …………………… c....... meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi...dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (......dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus... 2.) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1... PT/CV. PT/CV........ 2. 3. PT/CV...... yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1......

. 5 (lima).... tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan . 12. 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =.go.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b..d... Dok.. dst Tgl. Papan Pengumuman Resmi …………….. (..) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 ..... b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.. dst 11. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a....pu. Rev... Sanggahan yang dinyatakan benar = . tanggal………………..: 00 NO 1 2 . maks. tanggal ………….. Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min. s. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………....Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir... 10.. 13... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir)..... (.) peserta. (.idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional). Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.. Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan.. Website Kementerian PU di www.. tanggal………… s.. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN . melalui: a......d.........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan.: DSM/ULP/PP/02 No.....

Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan... melalui website www. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi..go... Dokumen Penawaran No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b..pu.. 14. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a..id.go. Tempat : website PU: www. 1)..: DSM/ULP/PP/02 No. Rev... 16.. yaitu penawaran: . Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. dst d.. Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. dan Dokumen Pemilihan. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku... Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. 15.pu.id. c. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.) penawaran.: 00 Tgl. Dok.

...... Unsur pengalaman perusahaan..) penawaran. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………...... meliputi ........) penawaran.. dst. ………… (c) ....... Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2)...... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………............ Dok.............: 00 Tgl. ..... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... 2.. 2. terkait keraguan terhadap …………............. dengan kesimpulan.................. Rev. 1)..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... 3.. 3. b.... PT/CV.. PT/CV.................... 2.. PT/CV.. penawaran: 1.... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir....... terkait keraguan terhadap …………........................... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan....... 4................... PT/CV.... penawaran: 1. PT/CV......... ... PT/CV.......... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan..dst yaitu yaitu ...... 3. [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1.... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.... 3)................ (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i..................... Evaluasi Teknis........... PT/CV.... PT/CV..: DSM/ULP/PP/02 No........ Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.... 4.. PT/CV.... bobot .

: 00 Tgl........ terkait keraguan terhadap …………... PT/CV...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........) penawaran. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. ... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]...... Dok.... 17.) penawaran. b...... c...... PT/CV... 3.. Unsur kualifikasi dan tenaga ahli... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………........go..... PT/CV................. dst............ Papan Pengumuman Resmi …………….......idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. 4).. tanggal ………….pu..... melalui: a..dst yaitu 3)....... 4.... Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir.. Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (. 2). dst 5). Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (....... Rev....... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………...........) penawaran...... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.... dst Hasil evaluasi teknis terlampir.... dengan kesimpulan................... 2............ bobot .. tanggal………… s. 2.. ........... yaitu penawaran: 1....... PT/CV..... Unsur pendekatan dan metodologi......... ………… (c) .....: DSM/ULP/PP/02 No.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ PT/CV... 3...... PT/CV........... 2.... 3.......... ... terkait keraguan terhadap …………. bobot ...[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ...... Undangan nomor . yaitu penawaran: 1.[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii.. penawaran: 1.. PT/CV.....d.... PT/CV.. Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor ………….. Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii.. tanggal ....... tanggal……………….. Website Kementerian PU di www.....

kewajaran penugasan tenaga ahli. misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration). Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir). Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. a.kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c. Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO . Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a.kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada). NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 . . Dok. dst b. 19. 18. Rev. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga). Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I). Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.: 00 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. dst Penetapan peringkat teknis terlampir.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.. dst.. dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap …………. ………… (c) ... Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1).. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 .: DSM/ULP/PP/02 No.. 3. Rev. Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI . maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1. .... ………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. d.. CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. ………………. evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga).sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional.. 2). Dok... Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. terkait keraguan terhadap …………. 20.. dengan kesimpulan.: 00 Tgl... ………………(termasuk PPN) 2. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi..

.......... 4. ……………. .: 00 Tgl............. 6. 5................. 1............................. 6………………... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 3………………. 5………………................... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya..... . Rev... Dok.: DSM/ULP/PP/02 No... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….. . 7.. 7……………….....................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 4………………...... ........................ 2.... ..... ...... ..... 2………………........ ......... 3.....

.... 2.... Risalah Rapat : a... Rapat dibuka oleh Pokja pada jam ..... (............................ yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing)............................................. termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan..............dst... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan..................... 4. Bulan ... Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a....... Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa .................... telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: ............ c.............. Pada hari ini ................: DSM/ULP/PP/02 No......................... Tanggal . Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9........ Para anggota Pokja ............ . Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No................ 1..... sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab.. [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja].... …………………..... tanggal ...........6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : .) bertempat di .. b.............. Cara penyampaian Dokumen Penawaran.............. Rev....... b................-...... Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban ...... Tahun .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... Pokja ......: 00 Tgl............. nomor ......................... 3... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP.

pukul .... . Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket ... 9.. tanggal ................................. dan dapat juga diunduh dari www.................. 10........... Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya.......................................pu.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 1………………......... .. Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari . [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b. Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari ......... 2 ................................................ 1 ................... akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan. sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket ......................................... . Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Rev................. Tgl.................................... Jika terdapat perubahan substansi dokumen..............[diisi nama paket pekerjaan] 7............ 8. 2………………..........go......... 2............... Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a.... Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………....................................) rangkap............... ..........: 00 5....id.............. ........... 1......... 2..................... Dok....... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): ........ Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ................ dibuat ..............(............... tanggal ......: DSM/ULP/PP/02 No......... SAKSI-SAKSI 1........... *) 6............................................................ ……………. .............

.....tahun …………..... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja................ yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….. (..................... bertempat di …………............ Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT............ Pada hari ini …………..... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan.......(4)... Pokja ………….... Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul..... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul............ Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9. ....... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1. WIB.. Rev... ( ...) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .... Dok.... ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I.............: 00 Tgl.......bulan …………..... 2. .. PT................................... Yang memasukkan dokumen penawaran …….........7......... tanggal …………. 3........: DSM/ULP/PP/02 No..... Nama : ... pukul …………........ Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .....................) penyedia jasa. tanggal …………..... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)...).. ....a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………..................... Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul . 4....... Nama : ........ (……………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....................

Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......: 00 Tgl........ . 7... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .................. 6. Dok.... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ....: DSM/ULP/PP/02 No... 4………………. …………….............. ....... 5………………........ 2. 2………………..... .. 1................ .. WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... 4... . 5.. ..... 3………………....................................... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………... 1………………......... Rev. Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab........... 6………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................... ... 3.........

... ( ................: 00 Tgl..................... tanggal …………............) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap . ......b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………... Nama : ..........) penyedia jasa........... Kolom (5): . Rev...... .............. Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9............... ........... PT............. Yang memasukkan dokumen penawaran ……...... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1..... 3.. (……………….. Pokja ………….......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.....: DSM/ULP/PP/02 No.....)...... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan....... Nama : .....(4)............ yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ..... tanggal ………….. 4......... bertempat di …………..dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran.. (.............bulan ………….. .tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………..... 2...............7...... Dok. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3).KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..tahun …………............... pukul …………... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT............. telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...................

. ....... Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ........... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.............. 5.... 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan ... 7........... 2………………............. 4......... No.... 6. 1........... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .. 4……………….............. Dok...... 5……………….................. 6………………... 3. ...... 3……………….. ……………............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..........: DSM/ULP/PP/02 No......... .... Rev..... ............... ... 2........... 1………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. WIB.......: 00 Tgl. ... ...

tahun ………….......... Yang memasukkan dokumen penawaran ……............ telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan ………….............. bertempat di …………...bulan …………...... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO.........................................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... ........ Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT.............. Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1.. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ........: DSM/ULP/PP/02 No......................... pukul …………. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.......... Nama : ........ Dok...............7......... tanggal …………........ NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 .. ( ........ yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………........... . dst *) keterangan: a..................... (……………….......... Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9......... Rev. tanggal ………….... b. 4. 2.. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.... 3.c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja... ...... Nama : ......... Pokja …………..: 00 Tgl.. PT..sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional.......) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ........ (.)......) penyedia jasa.....

...............: DSM/ULP/PP/02 No. ……………............ 3………………... .... 6……………….. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ....... 5.. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. 2............... 5………………............ 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan .. . Dok......... 7..... WIB. ...... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ................ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………..... ............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.................... ........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... .. 4. 1................: 00 Tgl........... 6.. WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.. ......... 2………………... Rev............ 3... 1………………... 4……………….

or: . yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… ……………. Dok.. .....: DSM M/ULP/PP/02 2 No... Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9... maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS.... ……………… ……. Mata Uraian No.. berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n . Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl.8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo ..... yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP…………….. a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan.. berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… ……………. .. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS.. Rev....... da Penawar an r atas nama PT. PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya.KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No. ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n …. Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni......: 00 Tgl.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..: DSM/ULP/PP/02 No.. karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1.... berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] . …………………….... atau 2. Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini.. Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9.9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : ... Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan. berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp………….. Rev... Dok. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang.. Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan. maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl.... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………..% dari HPS.. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP……………………….. …………………tanggal ……………… bulan …………………... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... …….tanggal …………………. dan Penawar atas nama PT...... harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS....

.. Nomor : ………...: 00 Tgl... yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP …………….... Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini. 4........10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : .. Direktur Data Keuangan a.. Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9.. Laporan PPh Pasal 25 2... tanggal …………… bulan ………….. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………………………. 2.... Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1.. Direktur Utama c. Laporan PPh Pasal 21 3. Komisaris b. Laporan PPN 5... URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Dok. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. ...... Fiskal 3.. tanggal ………….. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....: DSM/ULP/PP/02 No. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1.. Rev. Laporan PPh Pasal 23 4... ………. tahun …….

..: 00 5. c. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen..... Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Tgl. Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan .... tidak terbatas pada contoh di atas.. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam.. 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.. Invoice 2.. Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4. 7..... Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a. Tanda Kepemilikan 1.Kontrak .Progres Terakhir . 4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data. maka peserta digugurkan.. . 8.. .. Peralatan : a. Rev.... Data Personalia: a. 9..... Dok.... Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan.. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b... ] 1) ... Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3....: DSM/ULP/PP/02 No. Kontrak dan Kontrak Addendum b.... apabila diperlukan.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev..tahun ………….bulan …………. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja. Pokja ………….. pukul …………. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis. Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Dok. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... bertempat di …………. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.: 00 Tgl. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini ………….: DSM/ULP/PP/02 No. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis).11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : …………. . Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta. menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 . tanggal ………….... Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9.. tanggal ………….

Rev. 3………………. 4………………................. .. 3...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………...... 2……………….. 1... .....: DSM/ULP/PP/02 No......... 5. 1………………... 4.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: …………….. ......................................... .... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... Dok. ..: 00 Tgl.. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ............... ........ 2............

untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan ……………………..... Kepada Yth.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. …………………………………………… . dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih.. Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………..: 00 Tgl. tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya.: Peserta ………………………..: DSM/ULP/PP/02 No.12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………. Rev.. Dok... di – Jakarta. Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9. Januari 2011. ……………...

Rev. e. f. mengurangi. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada).13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN ……………………. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2).. d. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. METODE SATU SAMPUL.. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. Pokja ULP dilarang menambah. mengganti. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta.. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.... c. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat..: DSM/ULP/PP/02 No.………….: 00 Tgl. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. b. Dok. maka pelelangan dinyatakan gagal. Pokja ULP dan/atau PPK. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. mengganti. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. mengurangi. syaratsyarat. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup.

............................ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........... Harga Satuan .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............................... Pengumuman...... ……………………….............................2 1....... ……………………….... Pengambilan......3 1...... Pendaftaran.................................. ……………………….....: DSM/ULP/PP/02 No.......................................... Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1..... 2.............1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www....................pu. ……………………….................................2 2............ ………………………...13 1.......... ………………………......................................id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul...... Data Pemilihan 1................. ………………………........ ……………………….......................... ………………………..............4 1..................... ……………………..5 2.....................4 2...... dan Pemberian Penjelasan 2...... ………………………....... ……………………….. ……………………….............................10 1... (termasuk PPN 10%) ……………………….................................go... ……………………….3 2........................ ………………………............. ………………………......1 1........................... Dok... ……………………….........12 1.............................5 1...... ………………………... Lump Sum .......11 1...: 00 Tgl............... ………………………........................ Rev.............................................. ………………………... ………………………...................... ……………………….... ………………………..6 ....... Tabel 2....................................................................... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ………………………................. ………………………......6 1.....8 1....14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ……………………….................9 1.....7 1.................

............. ………………………..... Rev................. ……………………….........................8 2........................ Dok......6 3............. ………………………....7 3.......4 3............................. ………………………................ Tabel 3.................9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ……………………….................................................................................................................................1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ………………………..................... ………………………... ………………………........................... ………………………... ……………………….......: 00 Tgl........8 3........................ ………………………............. 3............. Lengkap : ......9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran .. ……………………….......................5 3...................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......... ………………………............................................................. ………………………. ……………………….............. ………………………..... ……………………….............. ………………………................ ………………………... ……………………….. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3..... ……………………….. Tidak Lengkap : ...........2 3........... Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2......: DSM/ULP/PP/02 No.........................................................................3 3............................................7 2.................................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.…………..........

9.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 3. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No. 2.: 00 Tgl. NAMA PERUSAHAAN (1) 1. Rev. 5.: DSM/ULP/PP/02 No. (2) (7) . 7. 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 6. 8. Dok. 10. 11. 12. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4. 13.

hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ………..: 00 Tgl.. Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14. ……………………………. an b.. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan .. dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan.. 1... Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g.. Pakta Integritas j. surat penawaran.. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. ………… hari ………… hari …………….. kapasitas. Penawaran terendah ke : .. komposisi dan jumlah peralatan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 2) jadwal waktu pelaksanaan. Kelengkap ………. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3..... 4) spesifikasi teknis. 2.. …. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h. f. Rev. …………….. ran d.. 5) daftar personil inti. ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… ……………. perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari …….. i. .. ……………. Jaminan Penawaran asli...... hari Ya/Tidak .. Dokumen c. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No... surat kuasa apabila dikuasakan... 3) jenis.. dokumen isian kualifikasi... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... e. daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan . HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT. Kaji Ulang : Tabel 5. a....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan. Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15. …………….... [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi. Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf.: DSM/ULP/PP/02 No. 16.. Rev. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………... kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO. Dok.………………………………………….] . Kaji Ulang : Rp. Ya/Tidak …………. Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja.: 00 Tgl. …………….

.. ...........Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi...dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis ... komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) ..... 1.............: DSM/ULP/PP/02 No............... M : Memenuhi. M/ TM M/ TM .. .. ....................... ... Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan ..... kapasitas.... Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5.... ................... M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan...... ...dst ………… Misal: (persyara......... M/ TM 4.. Dok...... Daftar ………… Jenis.... Penawaran terendah ke : . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............................ Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8.Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya.... M/ TM M/ TM Catatan: . Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6.......................... M/ TM 6.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... ... ....: 00 Tgl.... TM: Tidak Memenuhi..... Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7... ....... Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2............................ Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3... M/ TM M/ TM . .... Rev............ Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT...... Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah ....Kolom (5) diisi......

.. ...... Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp..: 00 Tgl.......... Dok... Daftar Kuantitas ………… a... Rev.... .... .... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi...... ……………………..Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM....... Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis. Penawaran terendah ke : ...... . Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c... .......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... b...Kolom (5) diisi: M: Memenuhi... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT.. Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp…………... TM: Tidak Memenuhi. maka proses tidak dilanjutkan...... M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: .....: DSM/ULP/PP/02 No........

41. 40. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 42. Keterangan (7) 23. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 39. 36. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8. Evaluasi Harga (6) 22. 50. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b. 43. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. . 26.: DSM/ULP/PP/02 No. 47. 51. 25. 49. Dok. 33. 29. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18. 34. 37. 27. 32. 28. Rev. 48. 46. No. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. 30.: 00 Tgl. Teknis. Evaluasi Teknis (5) 21. 35. Keterangan: a. 44.

............. 3)..... ... Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) ........... .... Dok........... ..................... ..... 7)........ Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah .. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9).................. 10)..... PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan...... 2)....... baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.............. ....... .... .. 4)...... ............: DSM/ULP/PP/02 No........... tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya....... Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang .......... Penawaran terendah ke : . 1)....... 6).................. 5)... sedang dikerjakan...... Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi............ sejak bulan .... ................. .......................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........................ Memiliki izin usaha .. .... .. .. ....... ........... Tidak dalam pengawasan pengadilan............. 8)................... Rev... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).. ................. ....... ....... .................... ... ........... . ........ Memiliki kemampuan pada .................... Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.................... ...... ..... Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam............. ... .......... Kaji Ulang : Tabel 9... Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir...: 00 Tgl........... PPh Pasal 23 (bila ada transaksi)... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]...... .......... Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT............................................. .......

..... Rev... 2.................................... 2………………......: DSM/ULP/PP/02 No. ......... ....... 4.............. ... ..... 7………………........... 7.............. .... 13). ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . ...... 3………………... 14)........ . nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya...: 00 Tgl...... ……………......... ....... ............. dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)............. 6..... 4………………................................. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)............. .......................... Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan). 11)...................... 3..... ...... pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket............ 5……………….. sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil].................... 15)... KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: ....... 6………………........... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan....... ............................. ........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.... 1.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. 5........... ............. ....... ............ ...... Dok................. ...... .... ... . Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………....... .. ................................ ........ ..... .... 12).....

dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.: 00 Tgl. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. Pokja ULP dilarang menambah. Pokja ULP dan/atau PPK. mengurangi. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). e. b. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. mengurangi. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. d. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). f. syaratsyarat. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. mengganti. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. maka seleksi dinyatakan gagal. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. mengganti. c. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. Rev. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan.: DSM/ULP/PP/02 No. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: .

………………………....14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………... ……………………….......................... ……………………….......... ………………………......... 2......... ………………………...........................................11 1.................6 1.......... ……………………….. Rev............... ………………………............. sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul..... ………………………............... Pendaftaran...................1 1.............6 1.... ………………………..........................3 2.....10 1.........pu....7 1. ……………………..4 2......... ………………………................................ tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………............ ………………………. dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2.5 ....................... ……………………….......................: DSM/ULP/PP/02 No..............9 1..... ……………………….....................................8 1.................... ………………………........go. ……………………….... Kaji Ulang : Tabel 1..... ………………………........1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www...........13 1. Harga Satuan ...................... ………………………........id (b) surat kabar (jika diperlukan....................2 2............................................................... ………………………......................... Dok. Data Kualifikasi 1............... ………………………....................... Lump Sum .............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..................... ………………………..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..................................... ……………………….................... Pengumuman.................................... (termasuk PPN 10%) ……………………….. ……………………….................................................... ……………………….................................3 1..: 00 Tgl...... Hal : 72 Paraf: Tabel 2.2 1...............4 1..................12 1.......................

.................................1 3...... ……………………….............................................................4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ……………………….................................. ………………………....6 2........... Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ………………………..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... ………………………............. ……………………….... Rev... ………………………..................: DSM/ULP/PP/02 No................................................... ………………………........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...................... Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3...............7 Tgl.......3 3...................................... ………………………..2 3.......... ………………………..........: 00 2....... .. Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ……………………….. Dok................

Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat . Rev. peralatan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas.

Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5.: DSM/ULP/PP/02 No. Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok.: 00 Tgl. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev.

.................... Tabel 8....................4 3.......... ……………………….1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............................1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1... (a) nama (b) alamat 2.................................. 6..................... ....2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3........ ………………………..........................3 3....................................... ………………………................ PT/CV/Firma/Kemitraan ........... (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………. Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7.. ………………………........ ……………………….......... Dok.. ………………………. ……………………….. ………………………................. ………………………............................... (a) nama (b) alamat 3.......................................... ………………………...................... ………………………. Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6................. …………………….... Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3. Rev......: DSM/ULP/PP/02 No...... PT/CV/Firma/Kemitraan ...................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........................ PT/CV/Firma/Kemitraan ..................................................................................................2 ……………………...... ……………………….................. waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ………………………..................................................: 00 Tgl........5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal............. ……………………............................................ ………………………....

.............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.................. Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9.............. Rev.. ………………………..................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........ 4..........1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal. jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ………………………............................. ……………………….. ……………………….....................................4 4......... 4..........5 4..9 ...: DSM/ULP/PP/02 No..................................... ………………………........: 00 Tgl..…………............................ jika ada Tanggal. ………………………..............6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4.......... Lengkap : ..............................8 4.... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4....... waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan.....7 4..... ………………………........................3 ………………………... Tidak Lengkap : ......... ……………………….................. waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan......... ……………………….................2 4. Dok.................

…………………………….. ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap ……………. a... Kaji Ulang : Tabel 10.. Dok. surat kuasa apabila dikuasakan. Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] .. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. Ada/Tidak Ada Penawaran c..: DSM/ULP/PP/02 No.... surat penawaran.. ……………. Kelengkapan ……….. ……………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 1. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT. e... Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ………..... Ada/Tidak Ada Dokumen b. d. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi.. Rev. ……………...: 00 Tgl... 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ………. Ada/Tidak Ada 2. Penawaran terendah ke : ...

... ... .................... gambar kerja... ...........] Keterangan: ..... 1.. perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3........ Rev....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2....................Sertifikat . M/TM ........ …………… ..... Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala... Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi........ persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.: 00 Tgl.............. .... Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan........ TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET ...: DSM/ULP/PP/02 No.... M/TM M/TM M/TM M/TM .........Kolom (5) diisi: M: Memenuhi.. spesifikasi teknis.... Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11.. dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis. M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi. Dok...... . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. TM: Tidak Memenuhi...Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi........... Penawaran terendah ke : .......

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No.. Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) …. Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12. Dok. …… …. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) .: 00 Tgl. No. Rev.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

...6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi .................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ……………………….............. ………………………...........5 8........................ ……………………….........3 8....... Rev.... 8......... ……………………….......... Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13.................. Dok.... waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………....................1 Tanggal...: DSM/ULP/PP/02 No......................... ………………………........................: 00 Tgl.......................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 8...................... Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8..4 ……………………….2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan................. jika ada 8.................................. ……………………….... ………………………...........

.. 4............ Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No.... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5……………….: 00 Tgl.... Rev.. 2……………….. 1... 2.............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... 5.............. Dok... ....... ... Keterangan (1) (7) Tabel 15............ 3……………….... ........ . ……………..... ... 3.. ..... 1……………….................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No. 4………………..... Kaji Ulang : Tabel 14.... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .........: DSM/ULP/PP/02 No........ …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful