KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

: 00 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1.: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) . Dok.

: 00 5.2 Tgl. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.1. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2. Rev.

Rev.4. Kegiatan 1. Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang. 6. BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. Kegiatan 7.1 Pokja a. Kepala Satuan Kerja dan PPK. Kegiatan 8. d. Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang. Kegiatan 6. Kepala Unit Kerja Eselon I. 5. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.3 Unit Layanan Pengadaan a. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.2. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2. Kegiatan 5.2. c. b.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa. c. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. Dok. . Kepala Unit Kerja Eselon II. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku. Kegiatan 3. maka Pokja menyusun BAHP/BAHES. 5. KETENTUAN UMUM 6. Kegiatan 4. 6.2.: DSM/ULP/PP/02 No. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa.1. b.2. Kegiatan 2.: 00 Tgl. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

Sumber dana APBN Tahun Anggaran . Dok. . Ketua. Rev.... Demikian kami sampaikan.. NIP...: 00 Tgl.. f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk... d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). Kelompok Kerja (Pokja) ………………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ………………………………….. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih...: DSM/ULP/PP/02 No./Kepala Unit Eselon II .... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. b) HPS... c) BAHP beserta lampirannya.. ……………….. .. Sebagai data pendukung.... Tembusan Kepada Yth... Kepala Satuan Kerja. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum).: 1.. ………………. Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3.

.. untuk pekerjaan tersebut diatas.. tanggal.......... ………………...2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ………………………………..........20... 2....: 00 Tgl. dengan ini kami usulkan: 1.. Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No.. Kepada Yth............ Rev.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ .....: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ... Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.. : Rahasia.. : .: DSM/ULP/PP/02 No....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: .... ……………… (termasuk PPN) .. ………………... PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Dok........ PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. .

. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………………... Dok..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk... pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta.. Rev. Demikian kami sampaikan.: 00 Tgl.... Ketua. d) BAHES beserta lampirannya. (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada). Tembusan Kepada Yth... Sebagai data pendukung..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: 1. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih...: DSM/ULP/PP/02 No.. e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang.. Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3. ………………………………….. ……………….. b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS)../Kepala Unit Eselon II ... kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum).. f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang. ... c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi)..Sumber dana APBN Tahun Anggaran ... Kelompok Kerja (Pokja) ………………. NIP. Kepala Satuan Kerja....

.. Telp....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Pokja ………………………......7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta. beserta dokumen pendukungnya.. sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT. serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor …………..3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No.) hari kalender...... sumber dana APBN.. tanggal …………….......... Rev.. Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9......: 00 Tgl..20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110.... perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………...... dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …………….... tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas.. Kepada Yth..rupiah ) termasuk PPN 10%. 72786108 Fax... di – Jakarta..: DSM/ULP/PP/02 No... Dok.. tanggal ………….. Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… .. . ……………. Januari 2011. Sehubungan dengan surat usulan nomor …………...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. (………. Rp.. Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ……………….. .………… (Terbilang : .....

... Dipl...rupiah ) termasuk PPN 10%... Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT..... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Inspektur Jenderal Kementerian PU. 5....... 2..: DSM/ULP/PP/02 No.......... ……………..... : 1.. Dok. Soekistiarso. ........ 3. Eselon I…………... PPK ………………… ..... 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth........………… (Terbilang : ......………… (Terbilang : ....... ……………. Eselon II…………... Rev.. Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya......rupiah ) termasuk PPN 10%...... ......... Kepala Satuan Kerja ………..... Rp. KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. . 4............... .... Rp..HE NIP..........: 00 Tgl.........

2... Papan Pengumuman Resmi ……………. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan..go.d. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal …………………….. Website Kementerian PU di www. metode penyampaian Satu Sampul. Dok. tanggal………… s.. Rev.4. tanggal …………. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi.... Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………..... sesuai ketentuan]..pu.. b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal …………. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1. METODE SATU SAMPUL. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. c. Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9.. melalui: a.a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. . tanggal………………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

: DSM/ULP/PP/02 No. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.... nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.pu. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. 5.go. dan Dokumen .. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.pu. Tempat : website PU www.: 00 Tgl. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal . Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon.. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. dst d. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. 7.. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a. melalui website www. 4. Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. [pada tahap pendaftaran.id c..id. Rev. nama 3. Dok. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar.go. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir. Dokumen Penawaran No 1 2 .

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Surat Jaminan Penawaran. 3)..: 00 Tgl. 3...... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (..... terkait keraguan terhadap …………. yaitu penawaran: 1..... yaitu penawaran: ..... PT/CV................... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. PT/CV...) penawaran... Rev..... Surat Penawaran.....) penawaran...... PT/CV... terkait keraguan terhadap ………….. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN . ………… (c) ..... Dok. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. .. Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan... Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan...... Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a.. dst.......... 3................dst 2)....... dengan kesimpulan...... 2... PT/CV....) penawaran.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………... PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 .... yaitu penawaran: 1...... 2...: DSM/ULP/PP/02 No...... dst b.. PT/CV........ dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. 1)..

..... PT/CV.................. PT/CV............ 2..... Evaluasi Teknis... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir..... 3.. c. terkait keraguan terhadap ………….... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........... 2. PT/CV...) penawaran.. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (... 4.... yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu .) penawaran: penawaran... Dok.. 2.... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………....... terkait keraguan terhadap …………. PT/CV. PT/CV...: 00 Tgl....... ………… (c) .: DSM/ULP/PP/02 No.. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan...... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………... PT/CV...... meliputi .......dst 2).............. PT/CV.. [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1).. Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1.. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. .. dst …… (........... dst................ PT/CV.......... Rev....................... yaitu penawaran: 1........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... 3............ 3......... 3)..) penawaran............... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan....... penawaran: 1............. dengan kesimpulan..... ......

. PT/CV......... PT/CV.... Hasil evaluasi harga terlampir....... terkait keraguan terhadap …………... yaitu .. Mata pembayaran yang harga satuannya nol. ............: 00 Tgl....... b..... Hal : 21 Paraf: PT/CV..... PT/CV..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Harga satuan timpang.... Rev............. yaitu penawaran: .. ………… (c) ....... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….. 3. Kewajaran harga.. 5....... Kaji Ulang : 1....... Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum)..000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]. penawaran: 1.. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS....... 2. Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur...... = …… (. 4.. dengan kesimpulan. PT/CV... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis..... Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada)...................... PT/CV...... 3.: DSM/ULP/PP/02 No. Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp.... Evaluasi Harga... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]..) penawaran.... d...000. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok........ Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir... Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a..) penawaran.......dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.......... 2.000.. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. 8. terkait keraguan terhadap …………. dst.

...................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............. Dok.. PT/CV....... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: ..... 2. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi..... yaitu: = …… (...dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus.. PT/CV............ PT/CV....... 3....) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi............... 3. Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (.... PT/CV...... …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir).. 2...dst 9. 2.. ........ . 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... PT/CV. Kaji Ulang : 1.. PT/CV...........) penawaran....... 10......dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus.........) peserta 1................. PT/CV.) penawaran............... Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a. PT/CV. 3...... Rev.............. 2..... yaitu penawaran: 1... yaitu: = …… (.. ...: DSM/ULP/PP/02 No..... PT/CV.. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.......... yaitu: = …… (.....: 00 Tgl..... …………………… b....... yaitu penawaran: 1......

... ………………(termasuk PPN) 3.............. Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp..... ………………... 3.............. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2.... ........ ..................... ………………. 4.... 2. 5………………..... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . Rev.. Dok...................... (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp.. ........ .. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya........ 6. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... Tgl...: 00 1. ……………...... 2………………..... 6………………....... ...: DSM/ULP/PP/02 No...... ....... .. .. 7……………….... 3………………...... 4……………….. 7....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... 1.... 5.......... CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp..

.d. Dok. Website Kementerian PU di www... Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….: 00 Tgl. tanggal……………….go. metode Dua Tahap. METODE DUA TAHAP. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. Papan Pengumuman Resmi ……………. tanggal ………….id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .: DSM/ULP/PP/02 No.. tanggal………… s.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.pu.... [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI. b. melalui: a.. d. c. sesuai ketentuan). Rev... Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan). dengan hasil sebagai berikut: 1.b.. . metode evaluasi Sistem Nilai.4.

Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a. 5. b... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.go. Rev.go. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan... ... 3.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar.. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]. 4..id. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.id c. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No.. Tempat : website PU www. Dok.. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan... untuk keperluan korespondensi] 6. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan). Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.... Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.pu... melalui website www.pu. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal ...: 00 Tgl.. dst d.... Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. yaitu . nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. No 1 2 .. Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan.

...... dst ...... PT...............dst kualifikasi......... PT........ yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 ..... 2. ..dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus...) dokumen dokumen kualifikasi: 1..dst kualifikasi.......... PT......) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi....: DSM/ULP/PP/02 No.....) dokumen dokumen kualifikasi: 1.. . yaitu: = …… (.. PT...... 2...) peserta 1. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. PT... 2.....) dokumen dokumen kualifikasi: 1...... 3........... …………………… b.............. PT..... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (..............dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a....... 3..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... ......... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya......... yaitu: = …… (................... Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (. PT... yaitu 7.... Kaji Ulang : yang = …… (.... Rev.... 3...) peserta.. Dok... PT... PT...: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl................ yaitu kualifikasi............. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8....... 2..... 3....... yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (.

tanggal …………....... Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9...........d.. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan... tanggal………… s. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Rev.. tanggal………………..: DSM/ULP/PP/02 No... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. 10.id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal . Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b.. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan..d.. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: ………….. Sanggahan yang dinyatakan diterima = .. s...) peserta..) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =.... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a..go. 12...go. Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir. NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan .: 00 Tgl.id. 13.. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan . (... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir)... Papan Pengumuman Resmi ……………..... dst 11. (. Website Kementerian PU di www.pu... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. b.. Dok. (. melalui: a...) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 .......pu.. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. melalui website www....

Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Tempat : ………… c. Dok... 1). Surat Penawaran. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). 16. dan Dokumen Pemilihan... NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14. Surat Jaminan Penawaran. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. dst d.) penawaran.... Dokumen Penawaran No 1 2 . Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi.. Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a. Rev. yaitu penawaran: . Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

.. 3)...... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT ………….. PT.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ 1).dst 2)..... dengan kesimpulan..... .....) penawaran......... PT............. PT........ 2.... ………… (c) ......... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Dok......... meliputi .................. PT...... 3......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.. dst... 4..... 3.. [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya]........ 4............... .. PT.. 2. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........ 3.. PT....... yaitu: 1... 3.......... yaitu penawaran: 1. PT...... terkait keraguan terhadap ………….....) penawaran.......... PT...... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir..............) penawaran. b........ Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1. yaitu penawaran: 1.: DSM/ULP/PP/02 No....... Evaluasi Teknis..........dst .. PT...............: 00 Tgl...... dst 4)................. Rev........... PT. 2........... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (............................ terkait keraguan terhadap …………. yaitu penawaran... PT................ Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (........ Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2). Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan..... 2. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. PT.....

Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.......... dst Hasil evaluasi teknis terlampir. dengan kesimpulan......... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i.. bobot . Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (............ Rev. Unsur . dst 5)................... 3).....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............. jadwal waktu pelaksanaan (20). Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan...: 00 Tgl...) penawaran..... PT............ dst..... Dok...... ... Unsur . dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ........ iii.............. PT.. 2.... ..) penawaran.. bobot ....... 6... PT......... 7.... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (. (20) (20) Nilai Total No 1........ [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20).. PT. personil inti (10)........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 4....... PT. 4).......... spesifikasi teknis (20).... terkait keraguan terhadap …………. ………… (c) ..... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]...... dst .... terkait keraguan terhadap …………........ ...... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………..... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………... ii. jenis....: DSM/ULP/PP/02 No.. 8.. kapasitas........ 2... yaitu penawaran: 5... PT...... komposisi dan jumlah peralatan minimal (20).... yaitu penawaran: 1..... dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan .............. 3.

...... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.. tanggal………………. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.....: 00 Tgl. Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Papan Pengumuman Resmi ……………. tanggal………… s..... Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan. Undangan nomor . 3.. tanggal …………. 20.... PT/CV. yaitu penawaran: 1..... tanggal ... a.. Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (..... melalui: a..... b.. Dok. d... Rev.. memasukkan dokumen penawaran harga 19. 2. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a........ Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga)..... dst 18...... Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17. PT/CV..d..go..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir. Website Kementerian PU di www....... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor …………. PT/CV...pu...: DSM/ULP/PP/02 No. c....) penawaran... Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 ..id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)... Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.... Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Tempat : ………… c.dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN ........

. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO .000. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….000.. Kewajaran harga.. dst c.. ………… (c) . dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir..000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%].: 00 Tgl.... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. dst..: DSM/ULP/PP/02 No. Dok... Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 ... 1 2 . 2) Evaluasi harga NO . Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. Harga satuan timpang... 5. Rev. terkait keraguan terhadap …………. Mata pembayaran yang harga satuannya nol. NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA . 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum).. dengan kesimpulan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS. terkait keraguan terhadap ………….

: DSM/ULP/PP/02 No.. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.: 00 Tgl. ……………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 1 2 . Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO . CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. evaluasi teknis dan evaluasi harga. ………………. evaluasi administrasi. dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21. Dok. Rev. . maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1. (termasuk PPN) 2. ………………(termasuk PPN) 3.

.. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………..... 1...... 2..... 4………………...... ..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............ 3………………..... ..: 00 Tgl......... 7..................... Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: …………….... 5............ . . ............... 6………………....................... 3... 5……………….. 7……………….. ........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Dok........ .: DSM/ULP/PP/02 No..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ....... 6............... 2……………….... Rev...... 4......... .....

id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal …………………. tanggal………………. METODE DUA SAMPUL. Website Kementerian PU di www. Rev. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….a.. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi. Papan Pengumuman Resmi ……………. tanggal…………. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9. . melalui: a.pu..: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. c.d. b. s. Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1. Dok. tanggal ………….go.5. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. sesuai ketentuan).: 00 Tgl. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. Metode Penyampaian Dua Sampul.

. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b.go..id c..pu. 5. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN . NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan). Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran.. untuk keperluan korespondensi] (jika 4. Rev. melalui website www.go. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2. No 1 2 .: DSM/ULP/PP/02 No. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl.. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. dst 3.pu..id. Tempat : website PU www. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT.. Dok..

dst kualifikasi.... b. yaitu ..... 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (... yaitu: .... 3. Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a...... Penetapan Daftar Pendek (short list).... Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a........) dokumen kualifikasi... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.) dokumen kualifikasi.. 3.. = …… (... Rev... 2.) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1............ 2...................... PT/CV...dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (...: 00 Tgl.. …………………… c......... Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d.dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi].. PT/CV..... 3....) peserta.. PT/CV......... Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.......... PT/CV..... Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (.... PT/CV.. PT/CV... ………………dst 8....: DSM/ULP/PP/02 No....... PT/CV. yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1..... yaitu dokumen kualifikasi: 1..... PT/CV..... yaitu 7...... meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.... 2.. PT/CV............... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.... Dok... …………………… b.. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi........ 6...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

. 5 (lima). maks. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan ... 10. s.. Rev...pu. dst 11.. 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9. (.. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir). Sanggahan yang dinyatakan benar = .. (.. dst Tgl. 13. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. Papan Pengumuman Resmi …………….) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 .. Website Kementerian PU di www..idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)... melalui: a.. tanggal………… s. 12.) peserta.. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan.... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN .: 00 NO 1 2 ...... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a... Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =......d. Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan.. tanggal ………….Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b... Dok..... Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a..... tanggal………………... b. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. (.. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan......go.: DSM/ULP/PP/02 No.d... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

Dok. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.: 00 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.pu. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b..pu. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. 15. melalui website www. 1). c.id..: DSM/ULP/PP/02 No. dst d.. yaitu penawaran: .. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a... Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.go. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku.... Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.. 14...go.) penawaran.id.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev.. 16. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. dan Dokumen Pemilihan... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Tempat : website PU: www. Dokumen Penawaran No 1 2 .

.... [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1..: 00 Tgl.................. Unsur pengalaman perusahaan. (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i.....dst yaitu yaitu ... PT/CV. ………… (c) ......) penawaran.... 4............. Dok. Rev.. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. terkait keraguan terhadap ………….......... 2. PT/CV... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 2. dst...... PT/CV............ PT/CV..) penawaran......................... bobot . 1). 3......... 3....... dengan kesimpulan............... penawaran: 1.. 2.. Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan. 3)....... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (...... Evaluasi Teknis....... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.............................................. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi........ 4.... Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2). PT/CV....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... penawaran: 1......... PT/CV... ..... PT/CV...... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………........ ... PT/CV....... terkait keraguan terhadap …………. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. PT/CV........ meliputi ...: DSM/ULP/PP/02 No... 3........... b.........

........... 3.: DSM/ULP/PP/02 No.............. Dok... tanggal …………......go...... dst 5).... PT/CV..... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (. .. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...... bobot .............d............ 4............ c.... Website Kementerian PU di www. terkait keraguan terhadap …………...... 17..... PT/CV..........[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii.: 00 Tgl....... PT/CV..... PT/CV... Unsur kualifikasi dan tenaga ahli....) penawaran......dst yaitu 3)...... PT/CV...... 2... PT/CV.... .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................. melalui: a... Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir..) penawaran.. penawaran: 1.. PT/CV.. Unsur pendekatan dan metodologi. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.. tanggal……………….. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. 2.. .. 3.... tanggal ... 2. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………............. 3. tanggal………… s.idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ..... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.... PT/CV............ Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (.. yaitu penawaran: 1.... Papan Pengumuman Resmi …………….. yaitu penawaran: 1.. Undangan nomor .... terkait keraguan terhadap …………................. [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]......) penawaran........ bobot .. dengan kesimpulan...... b.... 4). 2)... Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii.. dst......pu.. dst Hasil evaluasi teknis terlampir.... Rev... ………… (c) ....

Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir). 19.kewajaran penugasan tenaga ahli.kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada). dst b. 18. Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO . dst Penetapan peringkat teknis terlampir.. Dok. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I). Rev. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga). a. Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration). ..: 00 Tgl. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c.: DSM/ULP/PP/02 No.

………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 . ………………. Dok.. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1. Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran. dengan kesimpulan. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1)..sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional.. .: 00 Tgl.. Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 20. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. 2)... ………… (c) .. dst. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.. terkait keraguan terhadap …………. 3.. d. Rev... CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. ………………(termasuk PPN) 2.. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.. dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap …………... evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga).

.............. ... ...: 00 Tgl................. Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .. ……………...... 6……………….. Dok.......... ... .. ......................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... 3………………. 6...................... 2………………. 2................... 1........ 5………………..... 5... 7....... Rev..... . 7………………. . .. 4. 4………………..........: DSM/ULP/PP/02 No.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............. 3....... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………...........

...... Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a.......... b.................. yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing)..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan......... [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja]...... b....... Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9....................................................... …………………...... Bulan ................... tanggal ........... 1.. Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban .. Rapat dibuka oleh Pokja pada jam ..... Dok............... Pokja ................. Rev........ (............. telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: ..... sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab.................................. Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa .... Pada hari ini ...... nomor ..... Para anggota Pokja ............. c..dst.. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP.........) bertempat di .....-....... Tanggal ................: 00 Tgl....... 4...........6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : .. 3... 2...... Risalah Rapat : a..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Cara penyampaian Dokumen Penawaran............. Tahun ...: DSM/ULP/PP/02 No.............. termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan............. ..

........................ 2……………….. Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………...............go. 1……………….. 9....... 2 ...... ...... Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari .......................... tanggal ................................................................... 8. Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya.............................. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .......................... Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a.............. *) 6. 2....... 1 ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 2..................................... .....: DSM/ULP/PP/02 No...................... Jika terdapat perubahan substansi dokumen..............: 00 5....... dibuat .................(...... ... tanggal ..... Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari ..... SAKSI-SAKSI 1......id............................................................ pukul ...................... dan dapat juga diunduh dari www. Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket ..... [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b.................pu................ ……………....... Tgl... ..... 10......................... 1..... ........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.[diisi nama paket pekerjaan] 7............... Dok............. Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......................... ........... akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan.......... Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): .............. sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket ...... Rev............. Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ...........) rangkap..

. ( . Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9......) penyedia jasa......) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .. ......7. .... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan. Pada hari ini …………. bertempat di ………….......................(4)...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No.............tahun …………..... (……………….......bulan …………................ Rev........ telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………. Pokja …………. tanggal …………....... .. 4..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... WIB........................ Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ...........: 00 Tgl........... PT. Dok.......... (. tanggal ………….. Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1............. Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .... Nama : ........................ pukul ………….. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3).......... Yang memasukkan dokumen penawaran ……....a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………............. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT........................... 2.................. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.... Nama : .... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………... Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul.....)................ Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul....... ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I. 3.......

.. 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan . 4………………..... …………….................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... ........ 7................ ......... 4. 6……………….. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ............ Rev....... .: DSM/ULP/PP/02 No... 2........... Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. .... .. 2………………............. ..... 6..... 3………………... WAKIL DARI PENYEDIA JASA No. 5........ 1………………..... 3............. Dok. ...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………................: 00 Tgl........ 1....... 5………………........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..

......b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………....... Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9.. (....... tanggal …………........ telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………............... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….. diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan.......... 4............ Dok......bulan ………….....7....................... Nama : ..... .dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran........ (………………...... tanggal ………….... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3). Kolom (5): ..... ( .: DSM/ULP/PP/02 No......................................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl................. Nama : ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap . 3...) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .. bertempat di ………….... pukul …………..(4).... .............. Yang memasukkan dokumen penawaran ……. Rev..).........) penyedia jasa.............. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja............. PT. Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1. .......... Pokja ………….....tahun …………......... ...........tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya...........: 00 Tgl.......... 2..

.... WIB. .... ……………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya......... 3........... 5........... 5………………. 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan ........... Rev. 4..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 7.......................... 6... 6……………….... 2………………...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….... ........... .. 1....... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... ................... Dok.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......... 3……………….. 4……………….........: 00 Tgl.. Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ........ 1………………..... ... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..... No... . 2..... .....................: DSM/ULP/PP/02 No...........

........... bertempat di …………........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. pukul ………….....sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional............. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}......... tanggal ………….. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi........tahun ………….. 4..... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .... Dok.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............................. tanggal …………...... (. Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1........... dst *) keterangan: a.......................... Rev.....7........ PT........... Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9.... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .... Nama : .........) penyedia jasa...)..... Nama : ...... ... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.. 2................ ( .................. ... Pokja …………................ Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT...... Yang memasukkan dokumen penawaran ……....c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………............ yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………........ NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 .. ...... 3.: 00 Tgl...bulan …………...... (………………. b.: DSM/ULP/PP/02 No................ Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO..

. 2.. ....... ........... 6……………….. 5………………........ Rev....... ........... 4……………….............. WIB.....: DSM/ULP/PP/02 No... 1……………….... ……………....... .... 6.. Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .... 2……………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..................... 1............. WAKIL DARI PENYEDIA JASA No........ 7.......... 5............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………........ untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... 3………………............... 4.. Dok...... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.: 00 Tgl........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ... .... .. 3. ........ 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan .....

. ..: 00 Tgl.KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No. da Penawar an r atas nama PT. Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9.. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS.. berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n ....8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo . maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS.... ……………… ……. Rev.. . Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl.. ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n ….. yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… ……………. Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni..... PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya. Mata Uraian No. a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan... or: .. yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP……………..: DSM M/ULP/PP/02 2 No.......... berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… …………….. Dok..

. …….. Dok. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP……………………….....tanggal ………………….: 00 Tgl..% dari HPS.... Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang. ……………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………tanggal ……………… bulan …………………........ Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan.. Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan.: DSM/ULP/PP/02 No... karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1. maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam. berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp…………....... Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini. Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………. Rev....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS.. berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] ... atau 2. dan Penawar atas nama PT.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : .

.. Laporan PPh Pasal 21 3.. Laporan PPh Pasal 25 2. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a.... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ………………………….. tahun ……..: 00 Tgl. .... 4... tanggal …………… bulan ………….10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : ..... Laporan PPN 5. ………. tanggal …………. Fiskal 3. Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... Komisaris b.... Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b... Laporan PPh Pasal 23 4......... Direktur Data Keuangan a. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP ……………... URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... 2... Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9.: DSM/ULP/PP/02 No.. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1... Direktur Utama c. Dok. Rev. Nomor : ……….

.. 4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data.: DSM/ULP/PP/02 No. Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan. Tanda Kepemilikan 1.. . .......... Dok.... 7.... Peralatan : a.. Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a. maka peserta digugurkan. Data Personalia: a... Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan . apabila diperlukan..: 00 5... Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4...........Kontrak .. c. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. tidak terbatas pada contoh di atas. 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Invoice 2..... badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam.... Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6.... Kontrak dan Kontrak Addendum b. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b. ] 1) . Tgl. 8. 9...Progres Terakhir .. Rev.....

Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus.: DSM/ULP/PP/02 No.11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..tahun ………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis. Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini …………. pukul …………. bertempat di ………….. Dok.. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus.. Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta. tanggal …………. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. tanggal ………….. .bulan ………….. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis).. Rev.. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Pokja ………….: 00 Tgl.. menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 ..

.............: 00 Tgl...... .. ......... 3...... ................... 2...: DSM/ULP/PP/02 No........ Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: …………….. 1………………....... 4………………... ........... ... Dok....... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5……………….......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 4... 2………………... Rev................ ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 5... 1... 3………………...... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ............

di – Jakarta..12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta.. tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya....... …………………………………………… ....: Peserta ………………………. Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 . Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………. dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih. Januari 2011.... untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan ……………………. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ... Rev.: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ……………. Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9.. Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………. Kepada Yth.

.. mengganti. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. b. SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN ……………………. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. mengurangi. e. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). maka pelelangan dinyatakan gagal. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. mengganti...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev. Pokja ULP dilarang menambah. Dok.…………. syaratsyarat. mengurangi. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. METODE SATU SAMPUL. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a.. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam...13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI.: 00 Tgl. Pokja ULP dan/atau PPK. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9. c. f. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan.: DSM/ULP/PP/02 No. d. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2).

....... ……………………….... ……………………….......... ………………………................ Lump Sum .7 1.. Pengambilan. ………………………................. Pendaftaran. ………………………. ………………………......5 1..........................id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul.............. Data Pemilihan 1.......1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www..................................6 ............pu.................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………................: 00 Tgl........ ………………………..............go... ………………………... ………………………. ………………………......1 1. ………………………....... ……………………….8 1............................................................4 2.............3 1... Rev............................13 1........................ ………………………..... dan Pemberian Penjelasan 2.9 1..............10 1...............................................3 2.. ………………………............... ………………………................. ………………………................................: DSM/ULP/PP/02 No..........11 1................................... Harga Satuan ..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..2 2.... Pengumuman....................... Dok.............. ……………………...6 1..................................................4 1..................................................... ………………………....................................5 2....................................... ………………………. ……………………….......... Tabel 2.....2 1.. ………………………........ tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ……………………….........................12 1..... ………………………... (termasuk PPN 10%) ……………………….......... ………………………...................................... Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1.............. ……………………….. 2.........................

...................................... ………………………............. Rev......5 3..... ………………………......2 3...............: DSM/ULP/PP/02 No......8 2............. 3.................................................................9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran .. ……………………….... Lengkap : ......................................................... ………………………......................... ……………………….. ………………………..................................... ……………………….................................. ………………………........... ………………………......... ………………………........................9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ………………………. ………………………..........8 3................................................... ………………………..........3 3................................ ………………………...... ………………………................ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..................4 3. Dok...................................... ……………………….......6 3.......................... ………………………....1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ………………………..................... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3....................... ………………………............. Tidak Lengkap : .......... Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2..........…………..........7 2............ Tabel 3.........................................................7 3.... ………………………........... ………………………..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....................: 00 Tgl...

3.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. NAMA PERUSAHAAN (1) 1. 7. 9. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. (2) (7) . 8. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No. 11. Rev. 6. 4. 10. 5. 13. 2. 12. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

………… hari ………… hari ……………. 4) spesifikasi teknis... an b. 3) jenis.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum. f.. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 2. dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan... Dok.... ……………………………... Rev. Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3.. surat penawaran... ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… …………….. Pakta Integritas j.... hari Ya/Tidak . Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14. Kelengkap ………. i. 1.. surat kuasa apabila dikuasakan.. . HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT.... ……………...: 00 Tgl... Dokumen c. daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan .. dokumen isian kualifikasi.. Jaminan Penawaran asli. komposisi dan jumlah peralatan.. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi….. Kaji Ulang : Tabel 5. Penawaran terendah ke : . hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ………. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. kapasitas. 2) jadwal waktu pelaksanaan... ran d. a... e. …………….: DSM/ULP/PP/02 No. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h.... …... 5) daftar personil inti. perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari ……. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g..

Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 16... Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan. …………….. Rev. Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja..: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15..] . kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO.…………………………………………. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………. Kaji Ulang : Rp. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp.. Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf. Ya/Tidak …………. …………….

... .... M : Memenuhi. 1............................................: 00 Tgl..... Dok....... M/ TM M/ TM ............... Daftar ………… Jenis............ M/ TM M/ TM ........... Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7...... ... Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah ..... ...... kapasitas............. Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2. Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT.... M/ TM M/ TM Catatan: ... M/ TM 6.... ... .. M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan............... ..... Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3. Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5. komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) ........................ .. Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8..... .......... Rev. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.........Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya. ....dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis .... Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6.dst ………… Misal: (persyara....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............ Penawaran terendah ke : .Kolom (5) diisi........................ .........Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi...: DSM/ULP/PP/02 No... M/ TM 4.. Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan ......... TM: Tidak Memenuhi.

.... .... …………………….Kolom (5) diisi: M: Memenuhi.. TM: Tidak Memenuhi..... Daftar Kuantitas ………… a.... Dok......... Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c.... Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp…………... . .... b....... .. Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp.. Rev...: DSM/ULP/PP/02 No......... Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7. maka proses tidak dilanjutkan.....: 00 Tgl...... .. Penawaran terendah ke : ...Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM........... M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: ..Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi...

34. 47. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: 00 Tgl. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18. 48. 35. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi. Keterangan: a. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b. Evaluasi Teknis (5) 21. 41. 30.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev. 37. 33. 50. No. 46. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. 25. 36. 39. 26. . 42. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20. 28. 51. Dok. 49. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. Keterangan (7) 23. 32. 29. 27. 40. Teknis.: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8. 44. 43. Evaluasi Harga (6) 22.

............................ Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi..... tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya............... ...................... Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam...... Dok.............................. ..... .... . .. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang ................ 10). . 4).. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak... Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah .. Memiliki kemampuan pada ..... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)..... .................. Tidak dalam pengawasan pengadilan.. ... . .... .......................... 8)........ Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir........ Rev.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... PPh Pasal 23 (bila ada transaksi)............ PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan... ........ Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT. .. ..........: DSM/ULP/PP/02 No..... ............................ Penawaran terendah ke : ....... ......... .... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.............: 00 Tgl.... 6).......... ....... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]................ sejak bulan ........ . 5)...... .................. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21....... Memiliki izin usaha ........ Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) ............ . ...... 2)................... .. Kaji Ulang : Tabel 9... ................................................ 3).................. ...... 1)............... ........ 7)...................... ........... ................ sedang dikerjakan.............. ..

........ ............... ... ................. ..... ... ............ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………......... Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut..................... 2....... 4………………..... ............... 3………………...................... dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm).......................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 7………………..... ......... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... 2………………... . ............ .............. ........ ........... .. 4. ..... 13). 5........... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan........ Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan)...... ............. pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket........................ 6………………......................... Dok. 12)... ......... Rev. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya... 5……………….. . 11)... ............ Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: ................ .... 14). .................. 6.................... ........... .... ..... 3... .................. 1..: DSM/ULP/PP/02 No... sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]...................... 7....... ……………..... Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)............. ....... 15). KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.....: 00 Tgl....

mengganti. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. e. mengganti. f. Rev. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada).: 00 Tgl. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. c.: DSM/ULP/PP/02 No. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. d. syaratsyarat. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. mengurangi. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. mengurangi. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. Pokja ULP dan/atau PPK.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). maka seleksi dinyatakan gagal. b. Pokja ULP dilarang menambah. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan.

............ ………………………............................ ………………………..................................6 1.........................................11 1................................................. ………………………................. ……………………….......................................5 ...... Pengumuman............... ………………………........................................... ………………………....................... ………………………................................... sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul...................... Dok........ ………………………....13 1.......... Pendaftaran..4 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... ………………………......... ………………………..... ……………………….. Kaji Ulang : Tabel 1...pu..12 1. ……………………….........................................1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www........3 1..............................: 00 Tgl....................... Lump Sum ... ……………………….. ………………………. ……………………….............2 2..10 1... ………………………... 2... (termasuk PPN 10%) ………………………...... Rev..........4 2........ ………………………...........9 1.........................................: DSM/ULP/PP/02 No................... ……………………................6 1............ ………………………...................3 2....2 1.... dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2..................................................................1 1... Harga Satuan . Hal : 72 Paraf: Tabel 2................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………............ ……………………….......8 1.... ………………………......... ………………………............ ………………………............................go............id (b) surat kabar (jika diperlukan.................................. ………………………... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...................7 1. tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ……………………….... Data Kualifikasi 1.......

............................... ...... ………………………...........................7 Tgl............................1 3..................... Rev............................... ……………………….. ………………………...... Dok............................ Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ………………………..... ………………………..............6 2...... ………………………......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............................: 00 2............... Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3........................2 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3......................... ……………………….............3 3......................... Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………....... ……………………….: DSM/ULP/PP/02 No.......4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ………………………........ ……………………….........

Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat .: DSM/ULP/PP/02 No. personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas. Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4. Rev. peralatan. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b.

Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6. Rev. Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. Dok.

..............1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3............................. ……………………............. Tabel 8......................... ………………………...... ……………………….......... Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3........ Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6................2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3. PT/CV/Firma/Kemitraan ..... 6. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...................................1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1................................................................ ………………………........................5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal....................... ………………………........................ ……………………........................................... ……………………….................. ………………………........... ………………………...............................2 ……………………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ………………………............ (a) nama (b) alamat 3............................................. ………………………................. Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7.. PT/CV/Firma/Kemitraan ................. Dok....3 3........................... Rev......4 3....... ............ (a) nama (b) alamat 2.... ………………………......... (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………................................... ………………………..........................................: 00 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No......... ………………………............. ………………………............. PT/CV/Firma/Kemitraan ................. ………………………...

.............. Lengkap : ...... Tidak Lengkap : . ………………………... jika ada Tanggal.......5 4....... 4......8 4..... waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan........: DSM/ULP/PP/02 No..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Dok......... 4.....................9 ................................................................. ………………………..... ………………………...3 ………………………......................... ………………………... jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ……………………….........................6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4.....: 00 Tgl............................. ………………………..............1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal........ waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan.... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4.............................. Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9..... ……………………….......2 4..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... Rev.....................…………................ ………………………......................7 4. ……………………….4 4....

. Ada/Tidak Ada Penawaran c. Ada/Tidak Ada 2..... e. surat kuasa apabila dikuasakan. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No. ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap …………….. ……………………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 1. ……………... Kelengkapan ……….. d. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan .: 00 Tgl.. Dok... Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] .... ……………... surat penawaran.. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ………. Ada/Tidak Ada Dokumen b. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT... 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ……….. a. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Tabel 10..... Penawaran terendah ke : . …………….

.... dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis........... spesifikasi teknis....................... M/TM .. Penawaran terendah ke : ......... Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. .... persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK........... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi...........Kolom (5) diisi: M: Memenuhi.....] Keterangan: .. . Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian. Rev.. Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala............. perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3........ .................. …………… .. M/TM M/TM M/TM M/TM . TM: Tidak Memenuhi....... TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET .. PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.: DSM/ULP/PP/02 No.. M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.........Sertifikat ..... Dok.. ... Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan..: 00 Tgl... Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2..... .... gambar kerja...Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 1.

…… …...: 00 Tgl. Rev. Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) . Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) …. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. No.

...............1 Tanggal...............................................................................2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..................: 00 Tgl. ………………………. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8. Rev..... ……………………….5 8...... waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………........ ………………………................................6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi ..... ………………………..... 8............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl................... ………………………............ jika ada 8.3 8..... ……………………….................................... Dok........: DSM/ULP/PP/02 No.. 8.. ………………………..................4 ………………………......... Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13.................

...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.......... 3………………..... 5................... .... ..... 1..... Dok.. Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No....... ..... .. Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No.......... Kaji Ulang : Tabel 14. 1………………...... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... Keterangan (1) (7) Tabel 15. 4......: 00 Tgl..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... . ...... 3......... Rev... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5……………….... 2..............: DSM/ULP/PP/02 No..... 4………………..... ……………........ 2………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful