KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) .: 00 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1.

Rev. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) . Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.2 Tgl. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 5.1.

Kegiatan 1. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. Kegiatan 8. Kegiatan 6. b. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2.2. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku. . Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang.3 Unit Layanan Pengadaan a. KETENTUAN UMUM 6.2. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang. Rev. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP. Kepala Unit Kerja Eselon II. Kegiatan 3. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa. Kepala Unit Kerja Eselon I.2.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja. Kegiatan 4. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa. Kepala Satuan Kerja dan PPK.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. 6. 5.1. c. Kegiatan 7.1 Pokja a. d.4. c. Kegiatan 5.: DSM/ULP/PP/02 No. 6. maka Pokja menyusun BAHP/BAHES. 5.2. BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja. b. Kegiatan 2.: 00 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

. . c) BAHP beserta lampirannya..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. Ketua. Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3. Kepala Satuan Kerja. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp... NIP.... f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk..... Sebagai data pendukung. b) HPS.. Demikian kami sampaikan. …………………………………. Rev. ………………. ………………. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum)...... Sumber dana APBN Tahun Anggaran . Tembusan Kepada Yth..... Kelompok Kerja (Pokja) ………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta.: 1......: 00 Tgl.... d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. ./Kepala Unit Eselon II .... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

............. Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9.. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011. : .. ………………. Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. dengan ini kami usulkan: 1............. .: 00 Tgl...... 2..... Dok.. Rev.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. tanggal.2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ………………………………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... untuk pekerjaan tersebut diatas. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Kepada Yth......: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan . ………………. ................ : Rahasia....: DSM/ULP/PP/02 No. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp....20.... ……………… (termasuk PPN) . sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: ...

. g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk.. Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. Sebagai data pendukung. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. …………………………………. Demikian kami sampaikan..... Rev. Ketua.. .. Kepala Satuan Kerja. b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS)..Sumber dana APBN Tahun Anggaran . Kelompok Kerja (Pokja) ………………../Kepala Unit Eselon II .. (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………... e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada)...... d) BAHES beserta lampirannya..: DSM/ULP/PP/02 No.....: 00 Tgl. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.... ………………. Tembusan Kepada Yth..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ………………..: 1. c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang. NIP. Dok.. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum)....

.: 00 Tgl.... tanggal …………....... perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………... serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor …………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas. .. Telp..20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110......rupiah ) termasuk PPN 10%. Pokja ……………………….... beserta dokumen pendukungnya..3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No. tanggal …………….....) hari kalender.... di – Jakarta. dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ……………. Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ……………….........………… (Terbilang : .... (……….. Rev..7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta. Sehubungan dengan surat usulan nomor …………. Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… ...... Januari 2011. 72786108 Fax.... ....: DSM/ULP/PP/02 No.. ... sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT. Rp. …………….... Kepada Yth. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9. Dok... sumber dana APBN..

............... KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir.. Inspektur Jenderal Kementerian PU...: 00 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Rev... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT........... 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth.. Kepala Satuan Kerja ……….. Eselon II…………...rupiah ) termasuk PPN 10%.. ……………....... Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya..... Eselon I………….......rupiah ) termasuk PPN 10%.............………… (Terbilang : ........ ....... 5..... Rp... Dok.. ...………… (Terbilang : .............. ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... ……………........HE NIP.. 4.... Soekistiarso. Dipl.... PPK ………………… . . Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT...... 3... : 1. 2. Rp.....

.a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. metode penyampaian Satu Sampul. Rev.id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………...d... sesuai ketentuan]. tanggal………… s. Website Kementerian PU di www.... Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. METODE SATU SAMPUL. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1. tanggal………………. .. melalui: a.go. Papan Pengumuman Resmi …………….. tanggal …………..pu. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal …………. 2. b.... c.: 00 Tgl.. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi. Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9.4. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan.. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .

id... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal . Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. melalui website www... Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.id c.: 00 Tgl.pu. Rev. Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon. dan Dokumen . Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6.. 5.. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a. Dokumen Penawaran No 1 2 . Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.go. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Dok. [pada tahap pendaftaran..pu. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.. 4.: DSM/ULP/PP/02 No. dst d. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir.go. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik. 7. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. nama 3. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. Tempat : website PU www. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan........) penawaran.. terkait keraguan terhadap …………. Surat Jaminan Penawaran..... dengan kesimpulan.. 3................ 3).......... PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 ..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... PT/CV..... yaitu penawaran: 1.... terkait keraguan terhadap …………........... ………… (c) . 2... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. yaitu penawaran: ..... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (...... Surat Penawaran............) penawaran.. Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan.... 1).. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (......... PT/CV... Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a....................: DSM/ULP/PP/02 No..) penawaran..... . 2. PT/CV... Dok. Rev. dst b.... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi... yaitu penawaran: 1..: 00 Tgl.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.dst 2).... PT/CV..... PT/CV.. dst.. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (... Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN .... 3. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..

.... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan............ yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu . 3..... Evaluasi Teknis...... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.......................... PT/CV.. terkait keraguan terhadap …………... 4... PT/CV..... PT/CV.. 2.......................... Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1... 3... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. PT/CV.... Rev.. PT/CV... meliputi ........ penawaran: 1. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi....: DSM/ULP/PP/02 No... c... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl................ yaitu penawaran: 1. Dok...... 3)........ PT/CV.. .......: 00 Tgl.. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (................) penawaran: penawaran............. ... dst …… (........... PT/CV.... PT/CV............ terkait keraguan terhadap …………........ dengan kesimpulan.) penawaran.. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. 3..dst 2)............) penawaran....... dst. 2.... [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1)........... ………… (c) .... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 2......

....... ………… (c) .... 2. PT/CV.. dengan kesimpulan... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis........ Harga satuan timpang... b.000.. PT/CV.. Rev.. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir.. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (....... d.. Evaluasi Harga....... Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. 3... Kaji Ulang : 1. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp.... 5.... 4.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………......... Dok... Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum). terkait keraguan terhadap …………....000..: DSM/ULP/PP/02 No..... PT/CV... 2. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. terkait keraguan terhadap …………. PT/CV...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..) penawaran...000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]........ Hal : 21 Paraf: PT/CV..... dst.... yaitu ................ 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS.... Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada)..... Mata pembayaran yang harga satuannya nol...............) penawaran. Hasil evaluasi harga terlampir.... PT/CV. = …… (...... 3.. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.. 8.... penawaran: 1....: 00 Tgl..... ... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... Kewajaran harga.. yaitu penawaran: . [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]................

) penawaran........ PT/CV..... 2.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi.... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (........ Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a....) penawaran............ yaitu penawaran: 1. PT/CV...............dst 9.. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.. 2............................ 2.. ...) peserta 1.......: 00 Tgl.......... PT/CV.............. Kaji Ulang : 1.) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi. …………………… b............. Rev... 2.............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......... 3.. 3....... Dok...dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus.. yaitu: = …… (.dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus....... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: . yaitu penawaran: 1. .. PT/CV.............. 3. yaitu: = …… (..... PT/CV..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... PT/CV...... PT/CV. 10................: DSM/ULP/PP/02 No.. .... yaitu: = …… (.......... 3... PT/CV... …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir). PT/CV..

.. 4……………….. .. .... 1................ 5………………...... ……………….............. 4..... 6.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. 5........ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………... . ……………............. CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp.......... ... 2............ 6……………….. ........ Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp....: 00 1.... ……………….. ....... (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .................. Rev...... 7..... Dok.. ... Tgl.. ………………(termasuk PPN) 3............. 2………………........ ..... 3.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp. 3………………..: DSM/ULP/PP/02 No......... CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2.... 7………………....

Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9.. Papan Pengumuman Resmi …………….b.....: DSM/ULP/PP/02 No. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. metode Dua Tahap. tanggal………… s. d. sesuai ketentuan).... SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA . tanggal………………... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.d. . melalui: a. b. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan). Website Kementerian PU di www. Rev. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi. c. METODE DUA TAHAP.. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan.pu.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………...go. tanggal ………….: 00 Tgl.. metode evaluasi Sistem Nilai. Dok. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI.4... dengan hasil sebagai berikut: 1.

Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi.go.. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon.. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.. . [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]. Rev. yaitu . Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan).. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. melalui website www.: 00 Tgl...pu.. dst d. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi..... Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No.pu..id. Dok.... Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.go. 3. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.... Tempat : website PU www. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a.id c. untuk keperluan korespondensi] 6. 4. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a.. 5.. b. Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan. No 1 2 .

. PT.... PT.................................... yaitu: = …… (. 3. PT............ Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (. ................ Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya. yaitu kualifikasi.....................dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus... yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (..... Kaji Ulang : yang = …… (.. PT...... PT... yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 ........ 2....) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi. PT. Dok..........: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl...) peserta 1............... ...... 3.. dst .. 3....dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.................. yaitu: = …… (....dst kualifikasi.) dokumen dokumen kualifikasi: 1. yaitu 7...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... PT. PT...) dokumen dokumen kualifikasi: 1....... 2.........dst kualifikasi. PT..... …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8............... …………………… b.... Rev.: DSM/ULP/PP/02 No.... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (...) peserta..... 2....... 2...... .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 3.) dokumen dokumen kualifikasi: 1.........

tanggal …………... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.....: 00 Tgl. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….id. tanggal……………….. 13... Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a.: DSM/ULP/PP/02 No... dst 11.. (. Papan Pengumuman Resmi ……………... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. 10...) peserta.... Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir.go.. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .....go. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..d.... (.. b. (.... tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan . Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.. Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9.. Dok.....) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 . tanggal………… s.) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =..... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.. 12... s. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir).pu.pu....id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional). melalui: a. Rev..... Sanggahan yang dinyatakan diterima = . Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan........ melalui website www..... Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b.. NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Website Kementerian PU di www..d.

: DSM/ULP/PP/02 No. Tempat : ………… c.) penawaran. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14. dst d. 16. Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Rev.. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a.. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. Dok. Surat Jaminan Penawaran.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. dan Dokumen Pemilihan..: 00 Tgl.. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. 1).. yaitu penawaran: .. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15. Dokumen Penawaran No 1 2 .. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Surat Penawaran..

.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............. Dok... yaitu: 1.................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 3.... ………… (c) .... 4... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. PT. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.... PT... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.. 2........ dst 4)..... PT..................... 3).. meliputi .... Evaluasi Teknis............. yaitu penawaran: 1.... PT................ PT........) penawaran............ yaitu penawaran......... 3....dst 2)...................: 00 Tgl.... b........ terkait keraguan terhadap ………….. Rev..........) penawaran.dst . PT. 2.......... ..) penawaran............. dst...... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...... 1). terkait keraguan terhadap ………….............. Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2)....... PT.. Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (....... PT......... PT....... 3. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. PT... 2... ..... yaitu penawaran: 1. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.... 2..... [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya]...... Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (..... PT.... dengan kesimpulan..... 3............. Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1.... 4. PT..... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT ………….........: DSM/ULP/PP/02 No....................

dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan ... ………… (c) . iii.... bobot ......... 7........ dst.............. ...... terkait keraguan terhadap …………. 3).. PT......... Rev.........) penawaran............. .........: DSM/ULP/PP/02 No........... 8......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. spesifikasi teknis (20).... jenis........ dst .... PT... 4)..... Dok..... PT.. 2........ dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = .. [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan].......... PT. yaitu penawaran: 5. dengan kesimpulan........ 3.................. (20) (20) Nilai Total No 1.. kapasitas.... Unsur .. Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (... Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan...... 4... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (...... 2.. dst 5).. bobot . PT... terkait keraguan terhadap ………….. (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i. jadwal waktu pelaksanaan (20)...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………......... 6. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………......... yaitu penawaran: 1.. dst Hasil evaluasi teknis terlampir. [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20)........ Unsur . personil inti (10)........: 00 Tgl... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan........ PT. ii..) penawaran... komposisi dan jumlah peralatan minimal (20)............ ...

...) penawaran.... d..: DSM/ULP/PP/02 No. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis....... Tempat : ………… c. Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (.. PT/CV......... yaitu penawaran: 1........ 20.... Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga). Website Kementerian PU di www... PT/CV. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir. Papan Pengumuman Resmi …………….go.. Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan.. tanggal………………...d...... tanggal …………. 2..dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN .. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 3. Dok.. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.. tanggal . Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. melalui: a..pu.... PT/CV... tanggal………… s. b..... a.. Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17.: 00 Tgl.... dst 18......id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).... memasukkan dokumen penawaran harga 19.. Rev..... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor …………... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan.... Undangan nomor ... c.

Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO .. 1 2 .. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS.. ………… (c) ... NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA . terkait keraguan terhadap …………. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. Rev.. Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum).. dst c.. 5. Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. terkait keraguan terhadap …………. Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kewajaran harga.. Mata pembayaran yang harga satuannya nol.000.... Harga satuan timpang.. 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan..000. Dok.... dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir.. 2) Evaluasi harga NO .000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%].: DSM/ULP/PP/02 No. dst. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 . dengan kesimpulan.: 00 Tgl.

maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1.: 00 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. evaluasi administrasi. dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. ………………. . CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. ………………(termasuk PPN) 3. (termasuk PPN) 2. Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO . Rev. evaluasi teknis dan evaluasi harga.: DSM/ULP/PP/02 No. ………………. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. 1 2 .

... .. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….. ......: DSM/ULP/PP/02 No.... Rev. 5………………. ............................. . 2……………….................. 6……………….. 1... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... 4………………............ 3………………............ 2.. 3..... ...... ........ 5.......... ........... 6......... 4..: 00 Tgl......... Dok... 7………………........ Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: ……………... ........... 7....

b. Metode Penyampaian Dua Sampul.a. s. tanggal…………. Rev. . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI.go.pu. sesuai ketentuan). Papan Pengumuman Resmi …………….: 00 Tgl. c.d.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. tanggal………………. tanggal …………. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. Website Kementerian PU di www.. Dok.5. Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1. melalui: a. METODE DUA SAMPUL. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi.id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal ………………….: DSM/ULP/PP/02 No..

Rev.. nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan). untuk keperluan korespondensi] (jika 4. No 1 2 . NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2.pu.. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.... Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.: 00 Tgl. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT.: DSM/ULP/PP/02 No. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.pu. melalui website www.. Dok.. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.go. 5. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN . dst 3.id. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar..id c... No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : website PU www.go.

. yaitu . yaitu 7.. Penetapan Daftar Pendek (short list). …………………… c......... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi..... 2.) peserta.. PT/CV....... 6......... yaitu: .... 3... Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (.... PT/CV.... PT/CV...dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (. PT/CV...........dst kualifikasi.... PT/CV.......... PT/CV............. yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus. 2.. Dok.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....: 00 Tgl.. 2.... PT/CV..) dokumen kualifikasi.... meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi..... …………………… b. 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya...... 3.... yaitu dokumen kualifikasi: 1. PT/CV... PT/CV...) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1...: DSM/ULP/PP/02 No... b................. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]. ………………dst 8.... Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a..... Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d..........) dokumen kualifikasi.. 3........... Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi..... Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a............ Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan..... Rev............ = …… (.

(... tanggal……………….. Rev.. b......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.pu.. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. tanggal………… s....... Website Kementerian PU di www...) peserta. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b... (.idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. 12... Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. 10... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN . 5 (lima). Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a.....: DSM/ULP/PP/02 No. melalui: a.. 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9. dst Tgl..d....) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =. Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min.go... Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a..... Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir).. (.: 00 NO 1 2 ... Papan Pengumuman Resmi …………….) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 . s. dst 11. 13... tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan ..d... Dok. maks..... tanggal …………. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan..Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir.. Sanggahan yang dinyatakan benar = .

Dok.. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku... yaitu penawaran: . Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Rev....id. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir)... Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Tempat : website PU: www.: DSM/ULP/PP/02 No. melalui website www.pu. Dokumen Penawaran No 1 2 . Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a. 15. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.go. dan Dokumen Pemilihan..: 00 Tgl....go.) penawaran.id.. 1)..pu. 16.. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst d. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. c. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. 14.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.

...... 1)........ 4.. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev. Dok............. dengan kesimpulan.... 2...... PT/CV.dst yaitu yaitu ...... 3. PT/CV....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... 2.. ..... 3. Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2)............. dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (..................... terkait keraguan terhadap ………….: 00 Tgl.............. PT/CV.......... 3).... [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1.. 2.. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.......... terkait keraguan terhadap …………... meliputi ......... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i......... bobot . Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (. PT/CV.. Evaluasi Teknis.. PT/CV. PT/CV..) penawaran. penawaran: 1......... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. 4................................. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.......... ………… (c) ... PT/CV..... Unsur pengalaman perusahaan.....................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. PT/CV................. b..... dst..... PT/CV..... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.. penawaran: 1.................... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi..... ...) penawaran........ 3.

.. 3........ Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (..[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = .... Rev............. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.) penawaran.........idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)................ bobot .......... 2.. Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (.. penawaran: 1........... dst 5)..d........ Papan Pengumuman Resmi ……………...: DSM/ULP/PP/02 No.. dst Hasil evaluasi teknis terlampir.. PT/CV.. 3....... 2. tanggal………… s... PT/CV... yaitu penawaran: 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Website Kementerian PU di www.......... tanggal ...... terkait keraguan terhadap …………... ………… (c) .dst yaitu 3)... Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………... .... 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Dok.......... tanggal………………...... 2.....) penawaran.. Undangan nomor .pu............... bobot ............... yaitu penawaran: 1....... dengan kesimpulan.. Unsur kualifikasi dan tenaga ahli. 2).. PT/CV....[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii... PT/CV.... tanggal …………. 4)...... terkait keraguan terhadap …………... PT/CV...... Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii... b...... PT/CV..go......... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]........ Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (..... 17.: 00 Tgl..) penawaran....... c.... melalui: a.... PT/CV..... Unsur pendekatan dan metodologi. dst...... ..... 4... PT/CV....... ...........

Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. a.kewajaran penugasan tenaga ahli. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I). Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a. .kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada). Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 18.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dst Penetapan peringkat teknis terlampir. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b..: DSM/ULP/PP/02 No. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 . 19. misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration). Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga). dst b.: 00 Tgl. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Rev. Dok.kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c. Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir).

. dst.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Rev.. Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI . dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap ………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ………… (c) .. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}. ... terkait keraguan terhadap …………. 2). ……………….. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1.: 00 Tgl. ………………(termasuk PPN) 2... PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 .. Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.. evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga)... dengan kesimpulan.. Dok.sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp..: DSM/ULP/PP/02 No. Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran.. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1). 20. 3. d.

..... Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya... 7....... 3………………............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... 6.............. . .... 1.. Dok............ .. ............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 4.. 2………………. Rev.................... .... .......: DSM/ULP/PP/02 No..................... . 3... . 4………………...... 6………………..... ……………... 5............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….....: 00 Tgl.. 5………………......... 7……………….............. 2. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .............

.dst........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............... Para anggota Pokja ............................................. ………………….... Rapat dibuka oleh Pokja pada jam ................................ Pokja .......-. 3..................... tanggal .......... 1............... 4.) bertempat di ..... nomor ....... Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9. Dok.................................................... [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja]. Cara penyampaian Dokumen Penawaran..... 2.......... (......... Risalah Rapat : a... sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab... Tanggal . yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing).. b... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.................. Rev.............. Tahun ...: 00 Tgl. c...........6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : ........ yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP...... Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a....... Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban ... b........: DSM/ULP/PP/02 No.... Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa ......................... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan........ . Pada hari ini ............ Bulan ... termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan... telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: ....

.............................. 2........(................... Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari ............ dan dapat juga diunduh dari www.........[diisi nama paket pekerjaan] 7.......... Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a................ sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket ....... Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari ..................... 2.........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... 2………………............. ........ Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket .... SAKSI-SAKSI 1........................ Tgl........ Rev. 2 ................................ Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............... ........... 1............ 8.... 10.) rangkap..................... Jika terdapat perubahan substansi dokumen... Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): ............. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ..... Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam .. Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya.....id........go............... [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b....................................................... pukul ......................pu.. .......................... ......... *) 6....... ......... 9... dibuat .........: 00 5............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....................... akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan............................. tanggal .......... Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………............... 1 ....... tanggal . Dok...... 1……………….. ...............................: DSM/ULP/PP/02 No............ ……………...........

...... Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9... ( ........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………........) penyedia jasa..... PT...(4).... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.tahun …………... Dok.......... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………..................: 00 Tgl........) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .7.....................). Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT........ (………………............. pukul …………..... Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ........... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ............. Yang memasukkan dokumen penawaran ……..... Nama : ... 2.............. .... WIB... 4........ tanggal ………….... Pada hari ini ………….. Pokja …………........... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan..... tanggal …………... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1... 3...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No................. Rev. (................................... Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul....bulan …………... bertempat di …………. . ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I........... .. Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul.................................: DSM/ULP/PP/02 No.... Nama : .. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)..........

... 2……………….... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................ Dok.......: 00 Tgl.... ..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ........ 6...... 6………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 3.......... Rev........................... ............. .... 2....... 7........ . ........ .. 4……………….....: DSM/ULP/PP/02 No..... 5………………................. WAKIL DARI PENYEDIA JASA No. 1………………. 3………………... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………. Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ........ 5....... 1..... 4......... ……………........

.....: DSM/ULP/PP/02 No....... ...... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1.......) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ... (..... tanggal …………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......................tahun ………….) penyedia jasa........... Kolom (5): .....b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini ………….............. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .....bulan …………. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja....... ( .......7.. Nama : ...... tanggal …………....... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………....... ... pukul ………….dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran.. 3....: 00 Tgl.. Nama : ......... Pokja …………......tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Dok..... (………………...........(4)........)........ Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT... PT........... ........ Rev... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3).. 4.. Yang memasukkan dokumen penawaran ……............... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………....... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan........................... bertempat di …………........ Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9.................. 2... .................

.... 2.... 1... .. 6………………......... 5..: DSM/ULP/PP/02 No................ ........... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab...... 2……………….. 1……………….... WIB..... 4.......... .. Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .............. Rev... 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan ..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... 5………………. 7. 4………………... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ....... 6... 3.... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………............. Dok... 3………………. .. ........... .....: 00 Tgl.................... No........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ............... ……………............

.......................... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.... tanggal …………. pukul …………..... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………..................... Pokja …………... . (………………. ........... menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.........................: DSM/ULP/PP/02 No...7............ (.. tanggal …………................... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO........ NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 .................. Nama : . Yang memasukkan dokumen penawaran …….. PT. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT...tahun …………....... ........) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ....... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1..) penyedia jasa.......... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan ………….....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... bertempat di …………....... 2. dst *) keterangan: a............c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………....... nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi... b........ ( .... 4........)... Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9....: 00 Tgl. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ............................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Dok... Rev...........bulan ………….... Nama : ...sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional...... 3...

...... 4………………......... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….. Rev..: DSM/ULP/PP/02 No.... 7................ 6………………........... Dok.. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . 5....... …………….. 1………………....... 2………………............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...: 00 Tgl.. 2........................... 6....... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .... . 3………………................ WIB....... ......... WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan .... .. 5……………….. Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ...........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. .... ... 3.. 4............. 1............ .............

maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS.: DSM M/ULP/PP/02 2 No. berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n . yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP……………... Dok..... yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… …………….. ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n ….: 00 Tgl.. Rev. da Penawar an r atas nama PT.. Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9... .KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No... PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya.. Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl. berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… ……………..... Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni... ……………… ……......... or: ... a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS.8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo . ... Mata Uraian No.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan.. …………………tanggal ……………… bulan …………………. harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS....: DSM/ULP/PP/02 No......% dari HPS. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP………………………..9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : .. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang... …….. Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9.... maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.tanggal ………………….. …………………….. Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan..... berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] .. karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1. atau 2. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp………….. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………. Dok.. Rev. Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini.... dan Penawar atas nama PT.: 00 Tgl..

: DSM/ULP/PP/02 No.... Fiskal 3. Rev... Laporan PPh Pasal 23 4. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1. Direktur Data Keuangan a.. Laporan PPh Pasal 25 2. Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini..... Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9... yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP …………….... Direktur Utama c.. Laporan PPN 5....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 2......10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. tahun …….. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. tanggal …………… bulan ………….. . Dok....... URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha ... ……….. Laporan PPh Pasal 21 3..... tanggal …………... Komisaris b.: 00 Tgl... 4. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a. Nomor : ……….. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ………………………….

Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6.... 7. Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan... Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3. 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya..... c......: 00 5.. Data Personalia: a...Progres Terakhir .. 8. Kontrak dan Kontrak Addendum b. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b... Dok...... 4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data. 9. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...Kontrak .. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan .: DSM/ULP/PP/02 No.. ] 1) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... . Peralatan : a.... Rev. Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4. .... Tanda Kepemilikan 1.. tidak terbatas pada contoh di atas.. Invoice 2..... Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a... badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam... Tgl.. maka peserta digugurkan.... apabila diperlukan.

...11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : ………….: DSM/ULP/PP/02 No. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus.. . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9. Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus... tanggal ………….: 00 Tgl.. Pokja …………. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis. Dok.bulan …………. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja. pukul ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini …………. tanggal …………. Rev.. Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. bertempat di …………. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis). untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.tahun …………. menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 .

.. Dok..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...... ............... ......... 2……………….... 1………………........ .. 5.........: DSM/ULP/PP/02 No.. Rev..: 00 Tgl...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………...... 4. 4………………................... 2..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............. ........... Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: ……………............ .... . 3............ 3………………. 1..

... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta. Rev. Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………. …………………………………………… . Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9. dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih.. di – Jakarta. …………….. Januari 2011.... Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya.. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No...: Peserta ……………………….....: 00 Tgl. untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan …………………….. dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Kepada Yth.

Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. Pokja ULP dan/atau PPK. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. syaratsyarat. mengurangi. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. Dok. b.: DSM/ULP/PP/02 No. Pokja ULP dilarang menambah.. METODE SATU SAMPUL. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. mengganti. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. c..: 00 Tgl. maka pelelangan dinyatakan gagal. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup.... kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. f. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. mengurangi.. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada).…………. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). mengganti. Rev. SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN …………………….13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI.. d. e.

........................ ………………………............. Data Pemilihan 1.....13 1...... ………………………...... 2................... ………………………............... Pengambilan..............12 1.... ………………………...............................5 1............ ……………………….......... ………………………............ ………………………........8 1............. ………………………......................... Pendaftaran..... ………………………..................................go........ Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1.11 1..............................10 1.....7 1.........6 1........4 1............................................ (termasuk PPN 10%) ………………………...: 00 Tgl...1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. ………………………... ……………………..................................... ………………………. ………………………............... ………………………. ………………………..................9 1.................. tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ………………………....................2 1. Tabel 2............... ……………………….id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul....4 2..... ………………………............... Lump Sum ..........................1 1.......... ………………………....................... ………………………..........................................................pu.5 2. ………………………................. Rev............... Harga Satuan ........................... ………………………................... Pengumuman....................................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………........ ………………………................ ……………………….................................6 ..2 2.....................3 2... Dok.............................3 1.............. dan Pemberian Penjelasan 2.................: DSM/ULP/PP/02 No...................... ……………………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................

...............................9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ………………………....... Tidak Lengkap : ...............2 3............. ……………………….. ………………………............................................................... Dok..... Rev...........5 3............... ………………………........………….............. ………………………...... ………………………..................... Tabel 3....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...............3 3..........6 3.: DSM/ULP/PP/02 No................................. ………………………............4 3.......................................: 00 Tgl........... ………………………..8 2................... ………………………................... 3......... ……………………….......................................... ………………………................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............................. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3............... ………………………....... Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2. ………………………................. Lengkap : .............................. ………………………........ ……………………….......................................8 3...........................................7 2.......................................... ……………………….......................... ………………………........9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran ................................ ……………………….....1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ………………………................................ ………………………......7 3............ ……………………….

12. 5. (2) (7) . 2. 7. 11. 6. 4. 8. Dok. 3.: 00 Tgl. 9. 10. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No. Rev. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. NAMA PERUSAHAAN (1) 1. 13.: DSM/ULP/PP/02 No.

. 2. dokumen isian kualifikasi. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ……….... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. i..... Dokumen c.... . daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan .. …………….. Penawaran terendah ke : .. 4) spesifikasi teknis. Rev. HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. surat kuasa apabila dikuasakan. Jaminan Penawaran asli. an b. Pakta Integritas j.. hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ………. Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum... perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari ……. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan . …... surat penawaran.. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g. dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan...: DSM/ULP/PP/02 No. ………… hari ………… hari ……………. komposisi dan jumlah peralatan. a. …………….. Kelengkap ………. Dok..... 2) jadwal waktu pelaksanaan......: 00 Tgl. e. ran d. 1. ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… ……………. …………………………….. kapasitas. hari Ya/Tidak .. Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3. Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14.. f. Kaji Ulang : Tabel 5. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…..... 3) jenis.. 5) daftar personil inti..

. ……………. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf. Kaji Ulang : Rp. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No.…………………………………………. Ya/Tidak ………….: 00 Tgl.. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………. 16. [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.. …………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp.. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15. Dok. kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO.] . Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja..

................. kapasitas...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan .......... M/ TM M/ TM Catatan: ...................... M/ TM M/ TM .. M : Memenuhi......... .................: DSM/ULP/PP/02 No........ Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3...... Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah .. Daftar ………… Jenis............ Dok... ....... . .. TM: Tidak Memenuhi......... Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6.. ........... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT....dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis .. M/ TM 4........ M/ TM 6............. .....: 00 Tgl....... ............. . Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7..... M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.....Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya.. 1............. Rev....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............. Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8.......... ....... Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2...........Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.....dst ………… Misal: (persyara.. Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5..... komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) . M/ TM M/ TM . Penawaran terendah ke : ............Kolom (5) diisi... ..

.... .. ..: DSM/ULP/PP/02 No.. ……………………........ Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis. M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: ..... Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... b.Kolom (5) diisi: M: Memenuhi... ..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c. Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp.... .... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT...Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM.... Daftar Kuantitas ………… a.... Dok.... Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp………….......... Penawaran terendah ke : . TM: Tidak Memenuhi...... ..... maka proses tidak dilanjutkan... Rev....: 00 Tgl....Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi..

43. 26. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. Keterangan (7) 23.: 00 Tgl. 29. 25. No. 49.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 37. 32. 35. Teknis. 41. 30. 36. 27. 40.: DSM/ULP/PP/02 No. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b. 50. Dok. Rev. 28. 39. Evaluasi Harga (6) 22. 34. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. 47. 51. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi. . 42. Keterangan: a. 33. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. 44. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 46. 48. Evaluasi Teknis (5) 21. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur.

...... ................ ...... Memiliki kemampuan pada ..... Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir...... .. Rev............................. 6). PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). Dok...... ..... PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan........................... .... 7)............. ...... Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9)............ 8).................. Memiliki izin usaha . .. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya................... 2).................: DSM/ULP/PP/02 No... sedang dikerjakan....... 1)...: 00 Tgl.............. ....... Penawaran terendah ke : ...... Kaji Ulang : Tabel 9............ ......... Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) ............ 4)........ .......... ..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]............ ......... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)........ ..................................... ............... Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi..... Tidak dalam pengawasan pengadilan....... sejak bulan .. .................... Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21..... . ... ......... .... 5)........... Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang . Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah ... 10)........... 3).............. ............. .............. ............. ... Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT............. .. ....... ............................ ...... baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak..... ....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. .. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.......

....... ……………... 15)..... . Rev............. .... ......... .. .... 14).... 5.. ...................... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………............. ........ .................... ........... 13)......... ..... 2……………….. . ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...................... nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya........................................... 4………………. 6………………...... .......... 1............................ 7……………….......... ................ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ...........: DSM/ULP/PP/02 No..... pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket...... 11). .... Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)................... . 7......... Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan).. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut............. KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya......... ..... 3………………...... 6............: 00 Tgl..... ....... ... 12)............. 3........ ... Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: . Dok.... ... .... ............... 5……………….......... dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)............. sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]. ..................... ....... 2....... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan.............. .. 4.............

1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. c. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. d. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi.: DSM/ULP/PP/02 No. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. mengurangi. syaratsyarat. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. f. b. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. Pokja ULP dan/atau PPK. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pokja ULP dilarang menambah.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. maka seleksi dinyatakan gagal. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. mengganti. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah.: 00 Tgl. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. Rev. mengganti. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). mengurangi. Dok. e.

..... ………………………....... Data Kualifikasi 1..............4 1..12 1.6 1................ ………………………..........: 00 Tgl.....5 .... Lump Sum ............7 1............ ………………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......... (termasuk PPN 10%) ………………………............4 2...... ………………………........ ……………………….....3 2........... ………………………....... Pendaftaran.........................11 1................................................................. Pengumuman............................. ………………………..... ………………………...................2 2.... ………………………..... ……………………….....................go... ………………………........ ………………………......... ………………………...................... ………………………................................................................. ……………………….........6 1............. ……………………….....pu................................................. ………………………....... sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul......... Dok. dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2......... ………………………......... Harga Satuan .................... Kaji Ulang : Tabel 1............13 1........ Rev......................................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………........ ………………………..... Hal : 72 Paraf: Tabel 2....................................................id (b) surat kabar (jika diperlukan................................... ……………………….10 1...3 1..............................: DSM/ULP/PP/02 No.........................2 1....8 1. ……………………..............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................................................................... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………..... 2................ ………………………...9 1..... ……………………….............1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www............1 1........ ………………………................

.....................................7 Tgl......... Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………......4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ………………………...........................3 3.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.............. Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ……………………….......2 3.... ………………………...........: DSM/ULP/PP/02 No.................. ………………………... Dok........................ ………………………....... ………………………... Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3........................ Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3.......... ………………………................ ………………………............................................... ………………………............. ……………………….........6 2......................... Rev.......: 00 2......1 3.....................................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... .............

personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev. Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b. Dok. peralatan.

Dok. Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) . Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6.: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev.

.... Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7. (a) nama (b) alamat 2...... ………………………............: 00 Tgl.... ………………………............... ………………………..... ………………………......................................................... ………………………......... ………………………............2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3......... ……………………................................. ……………………….................... .................. (a) nama (b) alamat 3....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...............1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3....... ………………………....... ……………………….................................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............: DSM/ULP/PP/02 No..................... Tabel 8.... (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………....................... Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6.................................................5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal................ PT/CV/Firma/Kemitraan . …………………….............................. Rev.......................................... ………………………..............2 ……………………...... PT/CV/Firma/Kemitraan . Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3..................... PT/CV/Firma/Kemitraan .................. ……………………….....4 3.................................. Dok.......................1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1.......... ……………………….................. waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ………………………..........................3 3................... 6............ ……………………….........................

... waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan. ………………………..........................7 4. ………………………........ ………………………..... Dok.. jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ………………………....8 4................... ………………………....... jika ada Tanggal....................................... Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9... Tidak Lengkap : .. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4..................... Rev...... 4................. ………………………............................9 ....: DSM/ULP/PP/02 No............ ……………………….............. waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 4.6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4.......2 4.................................... ………………………....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..........................................1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal..... ………………………................4 4......5 4.................................…………..3 ………………………........: 00 Tgl....... Lengkap : ........................

. Ada/Tidak Ada Dokumen b..... surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan ... surat kuasa apabila dikuasakan..: DSM/ULP/PP/02 No... hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. d. Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] . 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ……….. ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap …………….. Kaji Ulang : Tabel 10. Ada/Tidak Ada Penawaran c. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ………. Kelengkapan ………... Rev.. ……………. ……………………………. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.. Penawaran terendah ke : . a..... 1. ……………... dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi. surat penawaran.. Dok.....: 00 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Ada/Tidak Ada 2. e. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. …………….

... M/TM .... ........... Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan............ TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET ........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. gambar kerja.......... dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis..... ... …………… ... perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3...: DSM/ULP/PP/02 No.......... Penawaran terendah ke : ....... M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi. PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.. .. ................. Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian.Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi....................] Keterangan: .................... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi....Kolom (5) diisi: M: Memenuhi.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala....... persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK. Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2.......... 1..: 00 Tgl..... Dok. Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11... .... TM: Tidak Memenuhi. spesifikasi teknis....Sertifikat . Rev....... M/TM M/TM M/TM M/TM ..

: 00 Tgl. …… …. Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12. Dok. Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) ….: DSM/ULP/PP/02 No. Rev. No. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..

5 8.............. 8...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan............................................................................... waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ……………………….... Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. ………………………... ……………………….. ……………………….....6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi ................................. 8.. ……………………….. ………………………........................... ………………………........3 8............. Rev.......: 00 Tgl....................... jika ada 8........1 Tanggal......................: DSM/ULP/PP/02 No............................ Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13....4 ………………………..... Dok...... ………………………......

1………………..... . ........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No. ..... Dok........ 3...... Rev.......... 2……………….......... Kaji Ulang : Tabel 14.. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………..: DSM/ULP/PP/02 No. ... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . 1................. …………….......... ......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Keterangan (1) (7) Tabel 15....... ......... 4………………............. 3………………...... Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No.: 00 Tgl.... 5.. 4....... 2........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful