KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1.: DSM/ULP/PP/02 No. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev.: 00 Tgl. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok.: 00 5. Rev. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) .1.2 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2.

maka Pokja menyusun BAHP/BAHES. Kegiatan 1.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. Kegiatan 6. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 6. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP. BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta.2. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. KETENTUAN UMUM 6. Kepala Unit Kerja Eselon II.4. Kegiatan 5.3 Unit Layanan Pengadaan a. 5. d. Kegiatan 2. . Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan. Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang. Dok. Rev. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. Kegiatan 3. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa.1. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja.2. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku.: DSM/ULP/PP/02 No. Kegiatan 8.: 00 Tgl. b. 5.1 Pokja a.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung. Kegiatan 7. Kepala Unit Kerja Eselon I. c. c. Kepala Satuan Kerja dan PPK.2. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2. b. Kegiatan 4. 6.2.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

. Demikian kami sampaikan..... kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum). .. Ketua... Sumber dana APBN Tahun Anggaran .... NIP...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ……………….: DSM/ULP/PP/02 No. Kelompok Kerja (Pokja) ……………….. Dok.. Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan………………. . ……………….. Kepala Satuan Kerja.... e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta.. Tembusan Kepada Yth...: 00 Tgl. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp../Kepala Unit Eselon II . …………………………………..... Sebagai data pendukung.: 1. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang).... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.. Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3.. Rev. c) BAHP beserta lampirannya. b) HPS.. f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk.

.. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp....: 00 Tgl... : Rahasia. ………………....... 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011....: DSM/ULP/PP/02 No.... dengan ini kami usulkan: 1...20......... PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Dok.. ………………..... Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9...: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan . sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: .... . : ... ...........2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ………………………………. ……………… (termasuk PPN) ....... Rev..... Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No.... 2... Kepada Yth.. tanggal. untuk pekerjaan tersebut diatas......

.. g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk..: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. .: 1. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum).. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………. Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3. Tembusan Kepada Yth.. Kelompok Kerja (Pokja) ………………. NIP. b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS)... ………………..: DSM/ULP/PP/02 No. f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang.. Rev..... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih..... d) BAHES beserta lampirannya. Ketua. c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).. Dok..... ………………………………….... ………………. Kepala Satuan Kerja.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang..../Kepala Unit Eselon II . pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada). Sebagai data pendukung. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Demikian kami sampaikan..Sumber dana APBN Tahun Anggaran ......

Kepada Yth.: DSM/ULP/PP/02 No......20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110. ……………....... Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ……………….. Sehubungan dengan surat usulan nomor …………. dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ……………..... (………... sumber dana APBN..... Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9.......: 00 Tgl..………… (Terbilang : ... Dok.....3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No..7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta.. Rev.... 72786108 Fax... perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………. sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT... Telp... ....rupiah ) termasuk PPN 10%..... . tanggal ……………..... Januari 2011.. Rp. di – Jakarta. Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… . . beserta dokumen pendukungnya.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor …………... tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas.... tanggal ………….) hari kalender.... Pokja ………………………...

rupiah ) termasuk PPN 10%. Kepala Satuan Kerja ………... Rp... 5.... .HE NIP. …………….......... KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir. Soekistiarso. ...………… (Terbilang : .... 4...... Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya...... 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth.. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT......... Dipl... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Inspektur Jenderal Kementerian PU... Eselon I…………... ................: 00 Tgl.. Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT...... 2. PPK ………………… ....... Rev...... 3.. Eselon II…………... …………….... Rp. : 1............... ..: DSM/ULP/PP/02 No....rupiah ) termasuk PPN 10%..........………… (Terbilang : ............ Dok...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......

b.. . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. c.. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi... metode penyampaian Satu Sampul..4. melalui: a..d. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan...pu. sesuai ketentuan].. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA ..id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1.a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. tanggal …………. tanggal………… s.go. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………….: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. tanggal……………….. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….. Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9... 2.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..: 00 Tgl. Papan Pengumuman Resmi ……………. Website Kementerian PU di www. Rev. METODE SATU SAMPUL...

go. dst d. nama 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. 7.pu. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b.. Tempat : website PU www.. melalui website www. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010.. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. Dokumen Penawaran No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dan Dokumen .go. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .: 00 Tgl. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir.. 5.. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. Rev.. Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan... Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. 4.id c.. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan.id.pu. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6. Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. [pada tahap pendaftaran. Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon.

.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a... 3)... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan... terkait keraguan terhadap …………... PT/CV......) penawaran....... ………… (c) . PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 ......... terkait keraguan terhadap …………. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………........... dst b. PT/CV............ Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (...... dst...... 3.... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi.... yaitu penawaran: .. 1)................ PT/CV....... Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN .: 00 Tgl........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No. 3... PT/CV....... yaitu penawaran: 1.. Surat Penawaran... Rev... yaitu penawaran: 1.) penawaran..... Surat Jaminan Penawaran... Dok.....) penawaran. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.dst 2)....... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (.. 2...... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (..... 2.... dengan kesimpulan... PT/CV..... ...

...........) penawaran......... PT/CV.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….... 2.. dst........ Rev. Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1.. meliputi ........... PT/CV..... 3...) penawaran... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………......... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi........ Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan............: 00 Tgl......dst 2)........ Dok. ………… (c) . PT/CV........ terkait keraguan terhadap …………. 3)...... yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu .. terkait keraguan terhadap …………....................... dst …… (.......... 3.. PT/CV. PT/CV..... PT/CV...... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (...... yaitu penawaran: 1... 2.................... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........ PT/CV... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.. ............ dengan kesimpulan.................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................: DSM/ULP/PP/02 No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... 4...... PT/CV. [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1). dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir..... 3...........) penawaran: penawaran.... .. 2....... c. penawaran: 1. Evaluasi Teknis....

.... Harga satuan timpang..) penawaran. Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp...... Kaji Ulang : 1...... Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... PT/CV.. PT/CV....) penawaran. dst.. yaitu penawaran: ......... 3......... 2.... ………… (c) . Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum)... Evaluasi Harga.................. 5.. PT/CV.... PT/CV....dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.... Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (... Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada). 3.. 4.. Mata pembayaran yang harga satuannya nol... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. penawaran: 1..... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi....... 8.... Hasil evaluasi harga terlampir...... ........... b...: 00 Tgl.. yaitu . [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]. Hal : 21 Paraf: PT/CV. d... 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS................... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir...... terkait keraguan terhadap ………….000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]...000........ Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis........... Kewajaran harga. Rev......000. dengan kesimpulan.. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a.. 2. terkait keraguan terhadap …………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... = …… (... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. PT/CV....

....... 2.. .... 2..... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (. yaitu: = …… (......... yaitu penawaran: 1....) penawaran................. 2.... PT/CV........ Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.. PT/CV........ 3. PT/CV...) peserta 1.. .... PT/CV.... Rev...dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus..... PT/CV..... Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a...................... ............... 3............................ Kaji Ulang : 1. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir)..... PT/CV. yaitu: = …… (... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi....dst 9..............) penawaran................ …………………… b.. yaitu penawaran: 1. 3........... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: .. 10..dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus. PT/CV.................. 3. Dok... PT/CV.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... 2....... PT/CV....: 00 Tgl.... yaitu: = …… (.

................ ……………........... 3.................. ... 6………………..: 00 1... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 7. Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp..... .......... .. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2...... 2... ………………(termasuk PPN) 3..... 5……………….......... .: DSM/ULP/PP/02 No......... 5... 4………………....... 7……………….. Tgl....... CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. 2………………...... ……………….. 6........ Rev. 4... .. .... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ... .................. ……………….. (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp.... .... 3………………...... (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............. Dok.. 1...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………...

metode Dua Tahap..id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal …………………….. dengan hasil sebagai berikut: 1. Website Kementerian PU di www.4. metode evaluasi Sistem Nilai..go. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. d. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan). melalui: a. SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .pu.....b...d.. Dok. Papan Pengumuman Resmi ……………. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. b... sesuai ketentuan).. tanggal………… s. c.. tanggal …………..: 00 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9. . [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi. METODE DUA TAHAP. tanggal………………. Rev..

Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan). Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.id. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.: 00 Tgl.. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan... Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.. melalui website www.: DSM/ULP/PP/02 No... Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . . b.. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon.. yaitu . Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi..... 4. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. No 1 2 .go. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a.. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a.go. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.... 5.id c. 3. Rev. untuk keperluan korespondensi] 6. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]... Tempat : website PU www.. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2. Dok.pu... nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. dst d..pu....

......: DSM/ULP/PP/02 No..... 2....... 3. PT... ..... 3....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (......... PT........) dokumen dokumen kualifikasi: 1. PT....) dokumen dokumen kualifikasi: 1.... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.... yaitu: = …… (.. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8................ ..........dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus. yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 2................. 2. 3.: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl.....dst kualifikasi................. PT. ... PT...........................) peserta 1.... yaitu: = …… (...... 2... PT....... PT. dst .......) peserta..... …………………… b.... Kaji Ulang : yang = …… (..) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi...... Rev......... yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 .........dst kualifikasi......) dokumen dokumen kualifikasi: 1...... yaitu 7... 3.......... PT.. yaitu kualifikasi.. Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (....... PT. Dok....dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.

Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir.. Papan Pengumuman Resmi ……………. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan.... s...) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 ...pu...... 12...go... (.d...) peserta... melalui website www....id.... (. tanggal………… s. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. (.. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .d.. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir)....... 13. Sanggahan yang dinyatakan diterima = .... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b... Website Kementerian PU di www..... Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….... Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.... b. Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9.. dst 11. tanggal………………. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.....: 00 Tgl.. NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan .pu. Rev.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.go.. 10...) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =. melalui: a.. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan .: DSM/ULP/PP/02 No. tanggal …………..id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a.... Dok.

Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). yaitu penawaran: . Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. Surat Jaminan Penawaran. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. dan Dokumen Pemilihan. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14. Tempat : ………… c. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst d. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. Surat Penawaran.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.: 00 Tgl. Dok.. Rev. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a...: DSM/ULP/PP/02 No. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Dokumen Penawaran No 1 2 . 16. 1).. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15...) penawaran..

.............. 2....... PT.. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………........ .. Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2).: DSM/ULP/PP/02 No......) penawaran................. meliputi ................ Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.....) penawaran.... PT.. dst...dst .............. Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1.. 3......... PT... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (...... Evaluasi Teknis. PT.......... ............. PT................. PT.... yaitu: 1..... dst 4).... Rev.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………. 2............ 2.. PT..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (....... PT. b.... 3).................... PT......dst 2)...... yaitu penawaran. 3...... PT.... yaitu penawaran: 1. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.. 2........ terkait keraguan terhadap …………....... [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya].... 4... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi....... ………… (c) .............. 3....) penawaran..: 00 Tgl....... 4...... PT. Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (. yaitu penawaran: 1....... 3.......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............ dengan kesimpulan... PT... 1)................... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir... Dok..... terkait keraguan terhadap …………......

iii..... personil inti (10).. 6..... ………… (c) ........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... dst........ PT.. 7.... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (... Unsur . kapasitas... Rev....... PT........ dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan .......... yaitu penawaran: 5..: DSM/ULP/PP/02 No......... Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan........... komposisi dan jumlah peralatan minimal (20). dst Hasil evaluasi teknis terlampir... .. terkait keraguan terhadap …………. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT ………….... 3)... 3. (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i. ii....... [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20).... Unsur ....... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (.. jadwal waktu pelaksanaan (20)....... dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = .. 4........: 00 Tgl....... . 2.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... PT... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]..... (20) (20) Nilai Total No 1...... bobot .. ........ dst .................... PT... terkait keraguan terhadap ………….......) penawaran...................... 4)..) penawaran........ spesifikasi teknis (20)... jenis.......... dst 5)... bobot .... yaitu penawaran: 1. PT. Dok.. PT.............. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... 8. dengan kesimpulan........ 2........

.go. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.. Papan Pengumuman Resmi …………….. yaitu penawaran: 1... Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 . Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 3.........: DSM/ULP/PP/02 No.. Dok...... 2.... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga). Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan.... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis. Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17. tanggal …………... Tempat : ………… c.d. tanggal………… s....: 00 Tgl. Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan... d... a. melalui: a.... Undangan nomor ....pu. Website Kementerian PU di www..... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor ………….. c.. PT/CV... PT/CV... b. tanggal……………….. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir... memasukkan dokumen penawaran harga 19.) penawaran....... PT/CV. tanggal ...dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN .. 20.. Rev....id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a......... Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a... dst 18.

Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS.. terkait keraguan terhadap …………. Kewajaran harga.000. ………… (c) .. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 5. dengan kesimpulan.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. dst.. dst c. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.000. dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir. Harga satuan timpang.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]... NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA ... 1 2 .: DSM/ULP/PP/02 No. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO ...: 00 Tgl. Mata pembayaran yang harga satuannya nol.. 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. Dok.. Rev.. Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. terkait keraguan terhadap …………. 2) Evaluasi harga NO . Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum).... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..

(termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. ………………(termasuk PPN) 3. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1. evaluasi teknis dan evaluasi harga. (termasuk PPN) 2. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. 1 2 . Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO . Rev. ………………. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. . ……………….: 00 Tgl. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21. evaluasi administrasi.

7………………............ 7.... ... ...... 6.. .... 6……………….......... . ... 4.. 3………………......... 1............... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………................. 5………………............... Rev............ 3...... .......................... 2………………...: DSM/ULP/PP/02 No......... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... 5.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Dok.... .......... ... 4………………............: 00 Tgl.... 2....... Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: ……………..

: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. c. tanggal …………. melalui: a. Papan Pengumuman Resmi ……………. b.d.a. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. Website Kementerian PU di www. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9.. METODE DUA SAMPUL. Dok. s.pu. Metode Penyampaian Dua Sampul. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. tanggal………………. .. Rev.id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal …………………. sesuai ketentuan).go.5. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. tanggal………….

Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan). Rev.go.id c. 5. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi.. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT.: DSM/ULP/PP/02 No.go.: 00 Tgl... dst 3... Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2..pu. NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b. Tempat : website PU www. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN . No 1 2 .. untuk keperluan korespondensi] (jika 4. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b. melalui website www. No 1 2 .id. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Dok.pu... nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

: DSM/ULP/PP/02 No...... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]....dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus...... yaitu: ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. PT/CV. ………………dst 8..) peserta........... 3...dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (........................ 2.. Dok... Rev. …………………… b...... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya. Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d. yaitu . 2................. 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (. yaitu dokumen kualifikasi: 1.. PT/CV.. PT/CV.............. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi. Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (... yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1. PT/CV.....: 00 Tgl..... 3. 2.. yaitu 7........................) dokumen kualifikasi.. PT/CV... meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.. PT/CV. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. 3.. 6..... Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.......... Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a. PT/CV...................dst kualifikasi.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. PT/CV.. PT/CV..) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1..) dokumen kualifikasi. = …… (. Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.................. …………………… c.... b.. Penetapan Daftar Pendek (short list).

. Dok. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN . 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan .. tanggal …………. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b.. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a. melalui: a.... 5 (lima)........... (.....d..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min. b.. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. maks......) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 .go. tanggal………… s.) peserta..Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir.. s... tanggal………………. (. (.. Sanggahan yang dinyatakan benar = . Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. Website Kementerian PU di www.. Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. 10.... Papan Pengumuman Resmi ……………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....: 00 NO 1 2 . Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir)..d..) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =. 12.. Rev. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….. 13.... dst 11.pu... dst Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No....idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)....

..... Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir).go. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.. melalui website www. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku. Rev.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan..: DSM/ULP/PP/02 No.id. Tempat : website PU: www. 16. 14.go.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal ....id.pu.. dan Dokumen Pemilihan. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. yaitu penawaran: . Dokumen Penawaran No 1 2 .... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. dst d. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 15. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.pu.. Dok.) penawaran.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. 1).: 00 Tgl. c.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No..: 00 Tgl.... 1)... bobot ... terkait keraguan terhadap …………... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (..... 3... 3.......... 2... 2........... ....... meliputi ......... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (... Rev.................... ............. PT/CV.. [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1......................... 4... terkait keraguan terhadap …………........................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.......... PT/CV..... 4. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi... 2...... PT/CV....... PT/CV........ dst... PT/CV......... Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2)................. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan..................... PT/CV........dst yaitu yaitu . Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan........... penawaran: 1. Unsur pengalaman perusahaan.) penawaran.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….................... ………… (c) ..... b.... Dok... PT/CV...... 3). 3.. PT/CV... PT/CV. penawaran: 1. dengan kesimpulan.. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..) penawaran. Evaluasi Teknis. (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i.......

.. tanggal .. PT/CV. tanggal………………. 3.... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]..... 4)....: 00 Tgl. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.......... Undangan nomor . PT/CV.......... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………........ tanggal………… s..... PT/CV...........) penawaran..[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii.go... dengan kesimpulan... dst............ Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii. c.. Website Kementerian PU di www.... 2)......idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional). PT/CV. terkait keraguan terhadap …………. terkait keraguan terhadap …………..... Dok........ bobot .. 3.d........ tanggal ………….... melalui: a........dst yaitu 3).... PT/CV... dst Hasil evaluasi teknis terlampir.. .... Unsur kualifikasi dan tenaga ahli.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.........) penawaran..........[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ... PT/CV........... bobot ...................... penawaran: 1........... Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………..... 17.. 2...) penawaran. 2.......... 2....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.pu.. Rev..: DSM/ULP/PP/02 No..... Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir..... b. Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (. ........ Papan Pengumuman Resmi ……………...... .... ………… (c) .... 3. dst 5)............. yaitu penawaran: 1......... PT/CV...... yaitu penawaran: 1......... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (.... 4.... Unsur pendekatan dan metodologi. PT/CV..

Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga). Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . a.kewajaran penugasan tenaga ahli. dst Penetapan peringkat teknis terlampir. Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO . NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 . Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a. 19. Rev. Dok. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. 18. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada).KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst b.: DSM/ULP/PP/02 No. misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration)..: 00 Tgl. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir). Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I).kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c. .

d. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1). dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ………………(termasuk PPN) 2...: 00 Tgl. ………………. dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap …………... 20.. evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga).. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 . menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}. dst.: DSM/ULP/PP/02 No. Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. 2)... dengan kesimpulan...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. . terkait keraguan terhadap …………. ………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Dok. Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1. Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI .sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp... 3. Rev. ………… (c) .......

........... 2……………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 1.............. 3……………….... ..... ......... .. .. 5………………..... .......... ... 6………………... ……………........... Rev.......... Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya... 5.. 3...... 2. 4……………….................................... 4..: DSM/ULP/PP/02 No...... ........ Dok...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. 7.... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .......................: 00 Tgl.... 7………………..... .. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….... 6.........

4... 1. (........... Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9.. termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan...... Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa .... yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing)................... [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja]........... Tahun .......6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : .............. 2............. Cara penyampaian Dokumen Penawaran......... Rapat dibuka oleh Pokja pada jam . b.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....................: 00 Tgl...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..dst............ tanggal ....... c.. Pokja ............. nomor .................... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan.............................................. .. Risalah Rapat : a................................ Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a...... sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab..... b..... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP.-. …………………..................................... Tanggal ...: DSM/ULP/PP/02 No... Para anggota Pokja .... telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: .. Pada hari ini .............) bertempat di ........ Dok............................................ 3....... Rev. Bulan .... Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban ....

..................... ............... *) 6....id....................................................... Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ........................ 2....................... 1……………….pu........... Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………......................... sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket ..... Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a. Dok.......... Jika terdapat perubahan substansi dokumen................... ........... Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya....... Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........... dibuat ...........: 00 5..........go................. 8......... .................................................. 1...... ……………................. tanggal ................ 2 ... 1 ............ akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... .. tanggal ...... Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): .................. SAKSI-SAKSI 1. 2………………............ Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari ..... ................ Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket . dan dapat juga diunduh dari www................. Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari .... Tgl...... ............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..................: DSM/ULP/PP/02 No.................... Rev................. 10........... 9.................................... pukul ........... 2..............(........................) rangkap...[diisi nama paket pekerjaan] 7.. [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b...

......... ... Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul... Rev. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT.7......... Pada hari ini ………….......) penyedia jasa................ Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1..... Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul......... 2... bertempat di ………….... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)......(4).... Nama : . diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan................ yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….......a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...)....... pukul ………….....) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... ( ..... Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .. 3....... (……………….................... ............ ............. tanggal ………….................................tahun …………...... PT..... ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I... Pokja ………….... Nama : ........ yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja...: DSM/ULP/PP/02 No.......... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ........: 00 Tgl... WIB...................................... (..... Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9... Dok......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Yang memasukkan dokumen penawaran …….......bulan ………….. 4.. tanggal ………….

.... 3..................... 1………………. ................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... ......... WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.......... 6........ .. ……………........ ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ....................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... ...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 2………………....... .: 00 Tgl........ 1... 5...... 4………………. 2.. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….. 3………………..... ..: DSM/ULP/PP/02 No. 7.. 5……………….... 4..... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ...... Rev............... 6………………. Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.... .............. Dok.........

.................. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)................ Yang memasukkan dokumen penawaran ……............. tanggal …………....) penyedia jasa. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………...... . pukul …………..... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....................)........ bertempat di …………..................tahun …………....... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja............: DSM/ULP/PP/02 No..... (………………... Dok.. 2........(4). PT... tanggal ………….............. Nama : .) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ... ..............: 00 Tgl.....b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini ………….... Nama : ...... Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9......7..bulan ………….... 3...... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap . ( . Rev.... (. 4................... ......................... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1............... Pokja …………. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT. ................. telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...... Kolom (5): ........tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya......

............. No................ 5………………... 6.................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl....: DSM/ULP/PP/02 No....... 3………………............... ............... 6………………........ untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. 4……………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............ 3. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ............... 2……………….... ……………......... Rev. ......... ...... 1..... Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ....... 4........ 5.. 1……………….... Dok. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………........ 7.... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... ........... 2..... ... WIB..... . 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan .....

......c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………......... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1........................... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja....... bertempat di ………….......... Pokja …………..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….....).............. Yang memasukkan dokumen penawaran ……...... 2............sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional....... (………………........................tahun …………... 4................................. ..... Nama : .. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap . Nama : ... pukul …………... Dok.............. nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.................. tanggal …………. ( ... b. tanggal ………….) penyedia jasa..... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...... Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}... PT........ (.....) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ... .. . Rev......... NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 ...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.....: DSM/ULP/PP/02 No.bulan …………............ dst *) keterangan: a...................: 00 Tgl.... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT.....7....... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO. 3.

.. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .. 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ........ .. 2.......... 5.... 5……………….......... 6......... Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... .: 00 Tgl..................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 3..... ........ 4......... 1... WIB. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... ......... .. 2………………..... 7..... Rev. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………... 1……………….. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Dok............... …………….. ..: DSM/ULP/PP/02 No........ WAKIL DARI PENYEDIA JASA No...................... 4………………........................... ...... 3………………. 6………………............

. a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan.KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No.... Mata Uraian No.. ..8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo ..... ……………… ……. PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya. berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n ... yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… ……………. ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n …......: 00 Tgl. . or: ..... Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9.: DSM M/ULP/PP/02 2 No. Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS. da Penawar an r atas nama PT. yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP…………….. berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… ……………....... Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl. maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS.. Dok... Rev..

Rev.% dari HPS..... Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini. berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] . berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp………….. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………. dan Penawar atas nama PT... Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan.. harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS.... …………………tanggal ……………… bulan ………………….... Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9.... …….: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No..9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : . Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang... Dok..tanggal …………………..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.. Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP……………………….. ……………………... atau 2....

..: 00 Tgl. ... tanggal …………… bulan …………. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a.. URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha . 2. Laporan PPh Pasal 25 2. Laporan PPN 5.......... Komisaris b. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok. ……….... Laporan PPh Pasal 21 3....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Laporan PPh Pasal 23 4.10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : .. Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9. Fiskal 3.. Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini... Nomor : ………. Direktur Utama c. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1. Direktur Data Keuangan a.... 4...: DSM/ULP/PP/02 No. tanggal …………... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………………………. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP …………….. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1.... Rev... tahun ……....

7.... c.... . Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan. Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a. 8. apabila diperlukan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ] 1) ...Kontrak .. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b.... maka peserta digugurkan. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Invoice 2....... Rev.Progres Terakhir ...... 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya..... Peralatan : a. 9.... Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4. Tgl.. Dok... badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam....... Data Personalia: a..: 00 5... 4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data.. ..: DSM/ULP/PP/02 No.. Kontrak dan Kontrak Addendum b. tidak terbatas pada contoh di atas. Tanda Kepemilikan 1....... Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan . Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6.... Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3.. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen..

yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja. .: 00 Tgl...11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus. Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.bulan …………. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. tanggal ………….. Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta. Dok. pukul …………. tanggal ………….tahun …………. menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 .. Pokja …………. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis). Rev.. bertempat di ………….. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.: DSM/ULP/PP/02 No.... Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini …………. Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9...

..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: ……………..... 3..... . 4..... ...................... ...... ... . 1………………..: 00 Tgl..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .......... 2.. Dok...... 4………………. Rev...: DSM/ULP/PP/02 No........... 1...... 2……………….... 3………………..... 5. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………................ .........

12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta....: Peserta ………………………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev...... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………. Januari 2011. Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9.. di – Jakarta. dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 . tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya.. Kepada Yth... dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih. ……………. …………………………………………… .. Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………...: DSM/ULP/PP/02 No. untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan ……………………..: 00 Tgl..

1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup.: DSM/ULP/PP/02 No. b. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. mengurangi. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . Dok. mengganti.: 00 Tgl. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran.. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. Rev.. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan.. d. METODE SATU SAMPUL. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. c. maka pelelangan dinyatakan gagal.. mengganti.. syaratsyarat. Pokja ULP dilarang menambah.. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah.13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi.…………. SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN ……………………. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). e. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. mengurangi. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. f. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. Pokja ULP dan/atau PPK.. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat.

....... ……………………….... ………………………... ……………………….5 1......3 1....: DSM/ULP/PP/02 No...............................12 1........................... dan Pemberian Penjelasan 2........... ……………………….. Pengambilan............ ………………………........... ………………………...........7 1.......................8 1..9 1........11 1............................6 ....... Data Pemilihan 1.............. Tabel 2.... ………………………................. 2.........4 2............4 1.. ……………………….......................................................... Rev... (termasuk PPN 10%) ………………………......................2 2............10 1...... ……………………. ………………………...... ………………………....... ………………………..................id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul...........pu...................................go.................................... ………………………................. ………………………..................................................... Pendaftaran........5 2...... ………………………......: 00 Tgl......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...................................... ………………………....13 1.. ………………………. Dok.......................... ………………………..................... ………………………...........1 1... ……………………….... Lump Sum ..............2 1........6 1..................... ………………………...................................................................... ……………………….............................................................................3 2................. Pengumuman...... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ………………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Harga Satuan .............14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………. Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1........ ………………………......... ………………………...............1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www.......

....4 3............. ………………………...................................... ……………………….. ……………………….. Dok................................................................... ………………………. ……………………….........8 3........................................................................................... ………………………....7 3....................... ………………………........................ Tabel 3........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............ ………………………....... ……………………….....................1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ………………………...... ………………………......................................................... ………………………....................................... ……………………….... ………………………..: DSM/ULP/PP/02 No...........................................9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ………………………............. ………………………........5 3.................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.........…………............6 3....................3 3.............2 3......... ………………………...: 00 Tgl......8 2......................................................................... 3........................ Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2............. Tidak Lengkap : ..... Lengkap : .... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3.............. ………………………..........................9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran ................ ………………………............ ……………………….....7 2.... ……………………….... Rev.......

Dok. 4. NAMA PERUSAHAAN (1) 1. 10. 11. 2. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No.: DSM/ULP/PP/02 No. (2) (7) . 6.: 00 Tgl. 7. Rev. 13. 8. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4. 5. 9. 12. 3.

Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ……….... 1. komposisi dan jumlah peralatan. Jaminan Penawaran asli.... Kelengkap ………. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h.. ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… …………….: DSM/ULP/PP/02 No. a. f.. Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14... ... ……………. Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum.... 5) daftar personil inti.. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi….. Pakta Integritas j.. 3) jenis.. hari Ya/Tidak ... dokumen isian kualifikasi. Dok.. ran d. HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT.... Rev...: 00 Tgl. Kaji Ulang : Tabel 5.. Dokumen c.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan . Penawaran terendah ke : . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3... an b. dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan. surat kuasa apabila dikuasakan.. …………………………….. ……………. 2. perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari ……... i.. 4) spesifikasi teknis. e.. 2) jadwal waktu pelaksanaan. …. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan .. ………… hari ………… hari ……………. surat penawaran. kapasitas....

……………. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp.. 16.. Dok.…………………………………………. Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan. Kaji Ulang : Rp.. [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi... Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf.] .: DSM/ULP/PP/02 No. kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO. Ya/Tidak …………. ……………. Rev. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ……….: 00 Tgl. Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ……………….

: 00 Tgl.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Daftar ………… Jenis........ M : Memenuhi...............dst ………… Misal: (persyara...... M/ TM M/ TM ........ ....... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... kapasitas.......... Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2........... Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan .. TM: Tidak Memenuhi....... ...... M/ TM M/ TM Catatan: . M/ TM 4....: DSM/ULP/PP/02 No.. M/ TM M/ TM ... 1........................ .dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis .. Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5..............Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya......... ......... . ... ... Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8........... Dok.. .......... ........Kolom (5) diisi..... Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah ..................... Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3...... Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7..... M/ TM 6............Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi............. Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6... komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) . M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan....... ................ Penawaran terendah ke : . Rev.

.......: DSM/ULP/PP/02 No.Kolom (5) diisi: M: Memenuhi. .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... Daftar Kuantitas ………… a.. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c......... M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: .............. TM: Tidak Memenuhi.......Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp…………. Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis. .Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi... ...... …………………….: 00 Tgl......... . Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7.. . Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp. maka proses tidak dilanjutkan.. b... Dok. Rev...... Penawaran terendah ke : ................

50. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. 37. 49. 43. 33. 48. 41. 40. 26. 42. 34. No. Rev. 44. 51. 35. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 25. 47. 36. Keterangan (7) 23. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18.: 00 Tgl. 30. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. 32. . Teknis. Evaluasi Teknis (5) 21.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 46. 28. Evaluasi Harga (6) 22. Keterangan: a. 39. Dok. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi. 27.: DSM/ULP/PP/02 No. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20. 29.

....... ..... ............. ............................................. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21........ baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi)........................... Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah ... Penawaran terendah ke : . ........ .... Memiliki izin usaha .................. ..... ... 3)................ ........... .............. Kaji Ulang : Tabel 9............. .................... 5).. ......... 10). 1)............ Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9)..................... Memiliki kemampuan pada ... ... Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang . sedang dikerjakan..... sejak bulan ................ ........ .... ......... ............................ Tidak dalam pengawasan pengadilan........ ...................... .............. Rev.... Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT....... . Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.......... 4).. 8).. dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan...............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... ........... Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) ................ ... Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam..........: DSM/ULP/PP/02 No.......... ............ tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.................. 6)............... Dok...... 7). ..... 2).. ....... .. .....: 00 Tgl... Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi.......... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]................... .............................. . ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP).............. 3………………. ..: 00 Tgl. ........... ..................... dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm).......... 2………………... .. ..... 14)............................... . ....... 5.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........... 6……………….. 13).... Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan). ......................................... Rev..... ....: DSM/ULP/PP/02 No.. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... 12).................. 1............. 15)... . Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………......... 11).......... 3........... 2. pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket.... ...... ..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan.. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya........................................ ……………........... .. ... ......... sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]... Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: ... 5………………... KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya...... 4........................ ................ 4………………........ 6. .......... ........ 7................ ..... ... Dok.. .......... Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut......... ............ ....................... 7………………......... .... .... ......................

d. maka seleksi dinyatakan gagal. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. syaratsyarat. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. mengurangi. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). Dok. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. e. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). mengganti. Pokja ULP dan/atau PPK. Pokja ULP dilarang menambah. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. f. mengurangi. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. mengganti. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. c. b.: 00 Tgl. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. Rev. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: .

..............................: 00 Tgl.......... ……………………….. ……………………........... ………………………..............................2 2........ ………………………................. Rev.............. ……………………….................... ……………………….9 1.... Pendaftaran........6 1........... Pengumuman..............id (b) surat kabar (jika diperlukan....10 1...............4 1.. ………………………......3 2..................... ………………………............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......... ………………………..... Hal : 72 Paraf: Tabel 2. ………………………............................ ………………………........ Data Kualifikasi 1....................1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www.......... ……………………….... ………………………......................................pu.................. ………………………...........................go......................................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........2 1........................................................ Harga Satuan ........................ ………………………........ tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………....7 1..................... 2............................................5 ........3 1.....................: DSM/ULP/PP/02 No................ ……………………….................... ……………………….......4 2........................ ……………………….. ………………………............... ………………………..........12 1.................... sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul................................. Kaji Ulang : Tabel 1.....13 1... ……………………….................. Dok.... dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2..........................11 1... Lump Sum ....................... ……………………….............. (termasuk PPN 10%) ………………………............. ………………………...6 1..... ……………………….14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ……………………….........1 1......8 1................

................................. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3........................... Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3...................... Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………........ Dok. ………………………............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............................................................................3 3......2 3........................ ………………………..1 3..............: DSM/ULP/PP/02 No......................................... Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ………………………............ ………………………....... Rev..................7 Tgl.. ………………………...... .. ……………………….6 2...: 00 2.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... ………………………............. ……………………….......... ………………………................4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ………………………........................

Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. peralatan. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat . personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a.: 00 Tgl. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b.

Dok.: 00 Tgl. Rev. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) . Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5.: DSM/ULP/PP/02 No.

.................. (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………....: DSM/ULP/PP/02 No......... (a) nama (b) alamat 2.....2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3..... Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6... …………………….............4 3.............1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1................ ………………………................................ 6............ …………………….......................... ………………………............ ………………………................................ ………………………................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... PT/CV/Firma/Kemitraan . ………………………...... ………………………............................................ ………………………............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.............................................................. ……………………….............................................................................. Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3........5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal..........................3 3... PT/CV/Firma/Kemitraan . Rev........................... ………………………...... Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7........ ……………………….................. ………………………................................... waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ……………………….................... (a) nama (b) alamat 3......... ……………………….........2 …………………….1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3........................... ………………………........................... Dok........: 00 Tgl.. PT/CV/Firma/Kemitraan .............. ....................... Tabel 8.......

.......... ………………………......9 .................1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal. ……………………….........................3 ………………………........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................. jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ………………………......4 4... Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9...... ………………………....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl................ ………………………. Rev.................... ……………………….....8 4..........: 00 Tgl..............…………....: DSM/ULP/PP/02 No.................. Tidak Lengkap : ............................................................... Lengkap : ............................ ………………………...2 4.....5 4.... 4......... 4.. ……………………….............................. jika ada Tanggal... waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan...... waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan....... ………………………... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4.....6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4..7 4........................................................ Dok.....

a. ……………. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan . Rev...... Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] ..... Penawaran terendah ke : . ……………………………. surat kuasa apabila dikuasakan. …………….. Dok. 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ……….: DSM/ULP/PP/02 No... e. surat penawaran. Kelengkapan ……….. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 1. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ……….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Ada/Tidak Ada Dokumen b.... ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap ……………. d. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi.. ……………. Kaji Ulang : Tabel 10. Ada/Tidak Ada Penawaran c..... Ada/Tidak Ada 2..: 00 Tgl. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…..

......... . Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian........ M/TM .. . …………… .. Penawaran terendah ke : .. PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.Kolom (5) diisi: M: Memenuhi........ Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala............] Keterangan: .............. Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi. TM: Tidak Memenuhi........ Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan...... . Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11..................... perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3............ spesifikasi teknis. persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... gambar kerja....... M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.: 00 Tgl...................Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi..Sertifikat . dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis...... M/TM M/TM M/TM M/TM .. Rev........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... ......... TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET ......: DSM/ULP/PP/02 No. .. Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2.... Dok...... 1.....

Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12.: 00 Tgl. No.. Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) ….: DSM/ULP/PP/02 No. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. …… …. Rev..

. 8...... Dok........6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi ....... waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ……………………….......1 Tanggal....4 ………………………...................5 8..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13..... ………………………....3 8..... ………………………................ Rev... ………………………...........................: DSM/ULP/PP/02 No........... jika ada 8.....2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8........... 8.............. ………………………....: 00 Tgl.............................. ……………………….... ………………………................................................................................................. ………………………...

...................... ……………. ..... ......... 3..... Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No.. .. …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya........: 00 Tgl.. Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No.... 1……………….....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Keterangan (1) (7) Tabel 15......... 2………………............. 5. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………... . Dok... . 3………………. 2............: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Tabel 14.. ................... Rev............ 4……………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............ 4. 1. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .....