P. 1
Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Pemenang Seleksi Lelang

Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Pemenang Seleksi Lelang

|Views: 2,546|Likes:
Dipublikasikan oleh Rahmat Hidayat

More info:

Published by: Rahmat Hidayat on Jun 05, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/22/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev.: 00 Tgl. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) .: DSM/ULP/PP/02 No.

: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 5. Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.2 Tgl.1. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok. Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2.

Kegiatan 4. Kepala Unit Kerja Eselon II.: 00 Tgl. Kegiatan 2. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja.2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. Rev. Kegiatan 8. 6. Kegiatan 5. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. c. 5. .: DSM/ULP/PP/02 No.1 Pokja a. Kegiatan 7. KETENTUAN UMUM 6.2. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa. b. d. 6.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.2. 5. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku. c.4. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9. Kepala Unit Kerja Eselon I. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP.3 Unit Layanan Pengadaan a. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa.2. maka Pokja menyusun BAHP/BAHES. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung. BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta.1. Kegiatan 3. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2. Dok. Kegiatan 6. Kepala Satuan Kerja dan PPK. Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan.2.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. Kegiatan 1. b.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum). ………………. d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang)... ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Ketua.. Kelompok Kerja (Pokja) ………………....: 1. Rev. ………………. e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta.. c) BAHP beserta lampirannya.. Demikian kami sampaikan. ………………………………….. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk. Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3... NIP.. Sumber dana APBN Tahun Anggaran . Kepala Satuan Kerja... Dok. Tembusan Kepada Yth. . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......./Kepala Unit Eselon II .... b) HPS.. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp..: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No... Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. Sebagai data pendukung..

...... PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp.: 00 Tgl...20..... ......... . : Rahasia.... tanggal........ Rev.... untuk pekerjaan tersebut diatas...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... dengan ini kami usulkan: 1..... : . 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.... PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.... sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: . Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9.......... ………………..... Dok.: DSM/ULP/PP/02 No.2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... 2.. Kepada Yth..: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ..... ………………... Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No.... ……………… (termasuk PPN) ..

. Sebagai data pendukung... ………………. Dok... d) BAHES beserta lampirannya.... g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk. f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang.. ………………. .: 1./Kepala Unit Eselon II ...Sumber dana APBN Tahun Anggaran .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Tembusan Kepada Yth.: DSM/ULP/PP/02 No. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang. Demikian kami sampaikan. c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi). Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3.. kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum).. b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS).... (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………. NIP... pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta.. Kepala Satuan Kerja.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl.. Rev. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih... Kelompok Kerja (Pokja) ………………... pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada)...... Ketua...... ………………………………….

.. tanggal ………….. Rev. di – Jakarta... 72786108 Fax. beserta dokumen pendukungnya. serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor …………..: 00 Tgl.. Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… . Telp..... sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.………… (Terbilang : .. sumber dana APBN. ……………...rupiah ) termasuk PPN 10%.... tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas.. Pokja ………………………. Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ………………... Kepada Yth..... ... tanggal …………….... Sehubungan dengan surat usulan nomor …………..) hari kalender.. .3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No....... dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ……………....7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta. Dok.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Januari 2011..20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110......... (………. perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………. Rp........: DSM/ULP/PP/02 No... .. Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...

PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........ 2.......: 00 Tgl.......... Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.... PPK ………………… ......rupiah ) termasuk PPN 10%.. Inspektur Jenderal Kementerian PU.....: DSM/ULP/PP/02 No... : 1... 4..... Eselon II…………... Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya....................... Dok.. ......... Rp.......rupiah ) termasuk PPN 10%. 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth.. 5. Eselon I…………..... .... Kepala Satuan Kerja ……….. ……………. ........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...HE NIP. Soekistiarso.. Rev.………… (Terbilang : ......………… (Terbilang : ............. 3. ……………... Dipl.. Rp.... KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir. ......

Website Kementerian PU di www.: DSM/ULP/PP/02 No.. Rev. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………....go. tanggal …………..id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………... [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi... Papan Pengumuman Resmi …………….. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………….4. sesuai ketentuan].. tanggal………… s..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. metode penyampaian Satu Sampul. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan. c.a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA . . Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9.d. melalui: a.. METODE SATU SAMPUL. b.pu. Dok.. tanggal……………….. 2.

Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a.id c. 5. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. melalui website www. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6.go. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi..pu.: DSM/ULP/PP/02 No. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan.. Dokumen Penawaran No 1 2 . Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. Dok. Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010.: 00 Tgl.. Rev. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir..pu. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .id. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. dst d.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 4. [pada tahap pendaftaran.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik. 7. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir.go.. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. Tempat : website PU www.. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. dan Dokumen . nama 3... Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.

..... PT/CV.. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a..... yaitu penawaran: 1.... dst b. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......) penawaran. dst....... 3..) penawaran............ PT/CV..... 2..) penawaran.. ………… (c) ...... PT/CV... terkait keraguan terhadap …………. Surat Jaminan Penawaran. dengan kesimpulan.. yaitu penawaran: 1... terkait keraguan terhadap ………….dst 2).: DSM/ULP/PP/02 No......: 00 Tgl..... Rev..... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….. Surat Penawaran......... 3). 3.. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. Dok.........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan. PT/CV.. 1)....... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………........ Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi... dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (.. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan...... .... 2......... PT/CV...... Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN ........... yaitu penawaran: .... PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 ..

........... PT/CV. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........................ 2...... 3................. .... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………...... .......... dst …… (...: 00 Tgl.. 3........) penawaran... 3)............ 4.................... Dok....... dst... PT/CV..... [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1)... PT/CV. yaitu penawaran: 1.............) penawaran. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. 2..... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….................. PT/CV.. terkait keraguan terhadap …………..... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.... terkait keraguan terhadap …………......... 2......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Rev. PT/CV..... PT/CV.. Evaluasi Teknis... PT/CV... yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu ............ c........ 3.) penawaran: penawaran........... Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dengan kesimpulan........... penawaran: 1. PT/CV........ Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (.....: DSM/ULP/PP/02 No.....dst 2).. meliputi . dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir....... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan........ ………… (c) .

... Hal : 21 Paraf: PT/CV....... penawaran: 1. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir...000........... dst...... Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada)................ Hasil evaluasi harga terlampir.... terkait keraguan terhadap …………. 2. 4. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........ 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS....... 8.....: 00 Tgl.. Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur... d. ………… (c) . = …… (..... Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (...... PT/CV.) penawaran... PT/CV. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a. b...... Mata pembayaran yang harga satuannya nol........ 5..... PT/CV.... Kaji Ulang : 1. Harga satuan timpang..: DSM/ULP/PP/02 No. Dok....... Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum)..... terkait keraguan terhadap ………….... yaitu .. Evaluasi Harga.. PT/CV....) penawaran. 3... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis..... 2.... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]......... 3..... dengan kesimpulan.... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp.. yaitu penawaran: ..... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………....000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%].. ... Rev.......dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi...........000. PT/CV.... Kewajaran harga.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..

.................. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir)............. 3...... 2..... yaitu penawaran: 1... Dok... PT/CV...... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (........ Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi... Kaji Ulang : 1......: DSM/ULP/PP/02 No.. PT/CV... 10.... 2......) penawaran.) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi..... 3.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: ........... PT/CV...................dst 9...............: 00 Tgl. yaitu penawaran: 1.. yaitu: = …… (.......) penawaran. PT/CV. PT/CV.. yaitu: = …… (... 3. Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a....dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......... ...............dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus... yaitu: = …… (........ …………………… b................. PT/CV........... 3....... Rev...... 2..... PT/CV.. 2. PT/CV...... PT/CV.............) peserta 1. .

. 7....... ...: 00 1.. 2.. 3. 6……………….. ...... 2……………….... ... ………………............. .. 3………………....... Rev.. Dok. ………………..... CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp.. 7………………................. ..................... ......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2....... (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp....... Tgl....... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ... .: DSM/ULP/PP/02 No......... (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.... .. 1.... ……………......... 5..... Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... 4.. 5………………. 6.... ………………(termasuk PPN) 3................ 4………………. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………..........

tanggal………………. tanggal………… s. metode Dua Tahap.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Website Kementerian PU di www... SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi. c. . Dok.4. dengan hasil sebagai berikut: 1.. metode evaluasi Sistem Nilai. Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan).id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan.. d..: 00 Tgl.. b.: DSM/ULP/PP/02 No..b.. sesuai ketentuan). tanggal …………... melalui: a. Papan Pengumuman Resmi ……………. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………...go..d.pu.. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI.. METODE DUA TAHAP. Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9.

id. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi].. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..pu.go. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . 4...... Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. No 1 2 .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan). dst d.... yaitu ... Dok. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.. Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan.. untuk keperluan korespondensi] 6. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2. 5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Rev.go.. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.pu. melalui website www. .. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.: DSM/ULP/PP/02 No... 3.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi.: 00 Tgl. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi... Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran. Tempat : website PU www.... nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi.id c. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. b...

.......: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl... yaitu 7. 3...... PT.... Kaji Ulang : yang = …… (. 2..... PT.. PT.. yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 .... Rev................... Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (........dst kualifikasi... PT....... 2.. dst ......) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi. PT.............. yaitu kualifikasi..... Dok. PT...) peserta 1... 2............... …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8..............: DSM/ULP/PP/02 No.. PT............... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (............. yaitu: = …… (.... 3..... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.... yaitu: = …… (.) dokumen dokumen kualifikasi: 1...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. PT....dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus. 3......) dokumen dokumen kualifikasi: 1.............. 3..... ................. …………………… b.. yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (...........dst kualifikasi... 2..) peserta.... PT... ....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.........dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.. ..........) dokumen dokumen kualifikasi: 1.

Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a. melalui website www.....d... Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9.pu.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: ………….. 13...... tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan .... tanggal………… s.....d. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan... melalui: a.. (.. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir)... Website Kementerian PU di www..... tanggal………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. dst 11... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. Papan Pengumuman Resmi …………….. (......go....id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)..id. s. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. Dok. Rev.) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =. NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan ..go... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….) peserta.) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 ... 10... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.. Sanggahan yang dinyatakan diterima = ... Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir..: 00 Tgl..: DSM/ULP/PP/02 No... (. b. tanggal …………... 12....pu.... Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b.. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.

Dok...: DSM/ULP/PP/02 No. Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b... Rev. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Surat Jaminan Penawaran. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Tempat : ………… c.. dan Dokumen Pemilihan. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.) penawaran. yaitu penawaran: . Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.: 00 Tgl.. 1). Surat Penawaran. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. 16. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. Dokumen Penawaran No 1 2 . dst d.

...... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1........ 1)..... Rev....dst 2). Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...: DSM/ULP/PP/02 No...........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No................. yaitu penawaran: 1... PT.... 2.............: 00 Tgl.............. 3........ PT.. Dok.. dengan kesimpulan..... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.... terkait keraguan terhadap ………….. 3........ [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya]...) penawaran........ dst 4)..... PT..... PT.......... PT.... yaitu penawaran: 1. Evaluasi Teknis......) penawaran.............. . dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………. ………… (c) ....... yaitu penawaran..... 4. 3........ Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (...... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir. PT..... 4.... PT.......................... 2. PT...dst . b...... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. 3........... dst. terkait keraguan terhadap ………….......... meliputi .... 2............................ jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………............. PT...... 2....... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.. PT... ............ yaitu: 1.. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. PT.............. PT.................) penawaran... 3)... Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2). Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan...

. PT...... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... Unsur ...... 7....... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (.................. 8.... iii............... 4... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………... ii. ………… (c) ....) penawaran.... . PT..... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (.. dst ..... Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan....... PT.... PT....... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i................ PT........... dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ....... 4). jenis........: DSM/ULP/PP/02 No..... spesifikasi teknis (20).. yaitu penawaran: 1.. 3... (20) (20) Nilai Total No 1..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok........ komposisi dan jumlah peralatan minimal (20).: 00 Tgl..... dst 5)........ 3).... terkait keraguan terhadap …………. dst Hasil evaluasi teknis terlampir.. bobot .. dengan kesimpulan.... kapasitas.............. yaitu penawaran: 5............ [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20)... terkait keraguan terhadap …………......... ... bobot .. 2..... dst.. ... Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan .. [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]............. personil inti (10). Rev. 6... PT.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....) penawaran....... Unsur .... 2. jadwal waktu pelaksanaan (20)....

Dok... Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17. b.... a..... Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan. tanggal………… s. Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.d... dst 18..) penawaran. c...: DSM/ULP/PP/02 No...... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a.... 3.. melalui: a. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. d. Tempat : ………… c...go.. 2.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Undangan nomor .. tanggal……………….id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. Papan Pengumuman Resmi ……………. 20... Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 .. Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (. Rev. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga)...: 00 Tgl... Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan........ Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. PT/CV. Website Kementerian PU di www.... yaitu penawaran: 1......... tanggal ………….............. tanggal ... Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir.. PT/CV... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor ………….... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis..... memasukkan dokumen penawaran harga 19. PT/CV.pu..dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN ....

5. Kewajaran harga.. dst.. ………… (c) . dengan kesimpulan.000. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS.000.. 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Rev.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%].. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO . 1 2 ... Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum).. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...: DSM/ULP/PP/02 No. 2) Evaluasi harga NO . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: 00 Tgl. terkait keraguan terhadap ………….. terkait keraguan terhadap …………. Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp.. dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir. Mata pembayaran yang harga satuannya nol. Dok. dst c.. Harga satuan timpang.... NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA . NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..

………………(termasuk PPN) 3. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok. ………………. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO . evaluasi teknis dan evaluasi harga. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1. 1 2 . Rev.. evaluasi administrasi. (termasuk PPN) 2. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. ………………. .: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.

........ 4……………….............. Rev..... 1......................... 6...........: DSM/ULP/PP/02 No......................... 7.. Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: ……………........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... ...... 2...... 5………………..... ..... 4.... 3……………….....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... ...... 7……………….. 5.... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….... Dok.: 00 Tgl. ..... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .. ..... ..... 6………………........ 3............. . 2……………….....

pu. Dok.id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal ………………….a. s. tanggal……………….5. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. c. tanggal …………. melalui: a. b. . Rev.: DSM/ULP/PP/02 No. Website Kementerian PU di www.go.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Metode Penyampaian Dua Sampul.. Papan Pengumuman Resmi ……………. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. sesuai ketentuan). tanggal…………. METODE DUA SAMPUL.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1..d. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan.

melalui website www. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN . 5. Tempat : website PU www. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.go.id.. untuk keperluan korespondensi] (jika 4... Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. No 1 2 ..id c. Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran.: 00 Tgl. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT..pu.go. No 1 2 ... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal .pu.: DSM/ULP/PP/02 No. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan). dst 3. Dok.

......... PT/CV. yaitu 7. PT/CV.... Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a........ Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan... 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (....) dokumen kualifikasi................. PT/CV...... Penetapan Daftar Pendek (short list). Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (......... yaitu dokumen kualifikasi: 1..............dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (... 3... b. PT/CV..... 2.... = …… (.. PT/CV.... …………………… b. yaitu: ..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... PT/CV..... 2...... 3......... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi... …………………… c..) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1........... 6..........: DSM/ULP/PP/02 No....... PT/CV. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.. ………………dst 8...........dst kualifikasi. PT/CV.... Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a......... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi].KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d... PT/CV..dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus. yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1...: 00 Tgl...... 3. Rev. 2. Dok..) peserta.. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi..) dokumen kualifikasi....... yaitu . Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi.........

12..) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 ..: 00 NO 1 2 .. Rev. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir).. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan..) peserta.. Sanggahan yang dinyatakan benar = ..... dst 11. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan ....go..... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan.pu..d. maks. 5 (lima).: DSM/ULP/PP/02 No... Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b..... dst Tgl....... Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….. melalui: a..idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional).. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b. Website Kementerian PU di www. Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min....Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir..... Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN ..d.... 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9... tanggal ………….. Papan Pengumuman Resmi ……………. b.... Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. (. Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a. 13.) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =... (. s... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. tanggal………… s.. 10. tanggal………………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. (.. Dok..

Tempat : website PU: www.id.. 14. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..) penawaran. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). Rev.. Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.. 1). Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. c. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst d..go. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a.. 16. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan..pu. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.: 00 Tgl.. Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Dokumen Penawaran No 1 2 . Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku... Dok. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a..go.pu.. yaitu penawaran: . melalui website www.. dan Dokumen Pemilihan.. 15.: DSM/ULP/PP/02 No..id.

......... terkait keraguan terhadap …………. ..... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.) penawaran... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.... PT/CV...... [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1.. PT/CV.... PT/CV......... ………… (c) ............: 00 Tgl.. dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (...... Evaluasi Teknis......... 3.. Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan..... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..dst yaitu yaitu . 2... Dok.... penawaran: 1...: DSM/ULP/PP/02 No....... 2.... PT/CV. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.......................... PT/CV.. 3......... penawaran: 1.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………......... ...... b....... Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2)...... 4....... PT/CV....... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.. 3)........ Rev............... 1)... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... PT/CV.. meliputi .. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan............... 3................ dst............ 4..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... 2..... Unsur pengalaman perusahaan.... PT/CV..................... terkait keraguan terhadap …………............ PT/CV.) penawaran.. dengan kesimpulan... bobot ...........

.... tanggal………… s.........) penawaran............. Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………... 3........ tanggal …………... Unsur kualifikasi dan tenaga ahli. penawaran: 1. PT/CV........) penawaran.dst yaitu 3).. Dok........... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (...... Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii... Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii....... yaitu penawaran: 1... tanggal………………...... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan..... dst 5)...... tanggal ... ..... b..........[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ..d.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Undangan nomor . Website Kementerian PU di www.. 2.............. dst. PT/CV................... Papan Pengumuman Resmi ……………. Rev. 2.........: DSM/ULP/PP/02 No.. PT/CV. PT/CV.. Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir... PT/CV..... ..... bobot ..: 00 Tgl.. c. terkait keraguan terhadap …………. 17. terkait keraguan terhadap …………... 2... PT/CV. melalui: a.........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......) penawaran. dst Hasil evaluasi teknis terlampir.......... yaitu penawaran: 1..... 4).... [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]..... PT/CV....go....pu. Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………........ 2).... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….... bobot ...... PT/CV.......... dengan kesimpulan.... ………… (c) ............... ... 3........idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)........... 3...... 4.. Unsur pendekatan dan metodologi.

dst b.kewajaran penugasan tenaga ahli. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration).. Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO .kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada). a. dst Penetapan peringkat teknis terlampir. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 19.: 00 Tgl. 18. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 . Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga). . Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir).: DSM/ULP/PP/02 No.kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c. Dok.. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I). Rev.

nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.. 3. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1). ………………(termasuk PPN) 2. .. Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 . Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI .. evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga). menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}. terkait keraguan terhadap …………...: DSM/ULP/PP/02 No. 2). dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..: 00 Tgl. dst.... maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1.. ……………….sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional. ………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ………… (c) ... dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap …………. Dok. 20. CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. dengan kesimpulan.... Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. d. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.

............. 5………………............ ……………............... ..... 7............... 7……………….. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . 1.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev...... 6………………........ 2……………….. 2..... .... ....... 5.... Dok... .. .... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………...................... Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.... .... ..... 3………………...: 00 Tgl.... 4……………….......... 6.......... 3.................. 4....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... .......

Cara penyampaian Dokumen Penawaran..... Tahun ......... yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing).......... c...... Bulan .............. 4......... tanggal . . Rev....................... Pada hari ini .......6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : ....... Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9.... 3......... Risalah Rapat : a....... Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban .......... …………………... 1... nomor . telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No................. [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja].................. 2.... Para anggota Pokja .....: DSM/ULP/PP/02 No.) bertempat di ................................ termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan.....: 00 Tgl............... Dok..dst... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP...........................................-......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Pokja ..... b..... Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a...................... Rapat dibuka oleh Pokja pada jam .................................. Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa ..... (...... b. Tanggal ................. sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab...... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan....................

............ Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya................. Jika terdapat perubahan substansi dokumen......... *) 6................. dan dapat juga diunduh dari www. [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b... Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………........................... Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket ................ Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari ............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... 1………………...... ……………......................... 2......... Rev.........[diisi nama paket pekerjaan] 7........... pukul ... Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a...................... Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari .. 2..................... SAKSI-SAKSI 1.......... akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan... Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ........ Dok....... 10.................................. dibuat ..........) rangkap.........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............... tanggal ...... 1. sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket .......: 00 5.......... tanggal ..........................go..................................... 9. 2………………....(......... . 2 .pu...................... ............................ .....: DSM/ULP/PP/02 No..................id........... .......................... Tgl............... Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .................................... . 8......... 1 .............................. Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): .............. .......

...... Dok............ Pokja ………….... .. 4..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul..(4)..................... ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I.......... WIB.....a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………... Pada hari ini …………... tanggal …………........... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)................................ yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja... Yang memasukkan dokumen penawaran ……........... . yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….. PT..... Nama : . .: 00 Tgl....) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......) penyedia jasa......... (.... ( . Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9..)............. (……………….tahun …………..... 3............. Nama : ............................bulan …………..... Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul..... Rev......: DSM/ULP/PP/02 No.. telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………...... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .. 2....... Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ..........7....... bertempat di …………..... pukul ………….. diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan....... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT. tanggal …………............................................ Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1.......

........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........ 5………………. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...... 1………………....... ... ..... . Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………........................... 2………………. ...... WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.. 7... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ..... Dok........ untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............... 1........: 00 Tgl...... 2.... 4………………... 5.................. Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. ...... 4....... Rev.... .. ……………...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. 3……………….. 6……………….... 6......: DSM/ULP/PP/02 No... .................. 3..........

.... PT......tahun …………..... pukul …………..... bertempat di …………...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... .......... Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9. ...... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.....................) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .7......... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap ......bulan …………... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3).... .. Dok.. Nama : ......................dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran.........b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini ………….......................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... Rev...... 4..... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………....(4).......: 00 Tgl......)..... 3..... ... tanggal …………............ Yang memasukkan dokumen penawaran ……...............) penyedia jasa....: DSM/ULP/PP/02 No........ (………………........ Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1.tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya.. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT....... tanggal ………….............. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. ( ....... Kolom (5): ... Pokja …………............... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan........ Nama : .......... 2... (...........

2.. 3....... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. No.... 3……………….... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. 5...... Rev. WIB.............. .............. ........... .. 6... 1............ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….........: 00 Tgl..... 7................................ 1………………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ......................... Dok..... 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan ....... 4... ...... 2………………....... ...... 6………………............... ……………..... Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul . 5………………...: DSM/ULP/PP/02 No... 4……………….. .

.................. (……………….. tanggal ………….. Pokja …………........: DSM/ULP/PP/02 No.... Nama : ..... tanggal …………...........7.... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO.. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT.).............tahun ………….) penyedia jasa........... Nama : ............ ( .............) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .......c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini ………….................... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1........ dst *) keterangan: a. Yang memasukkan dokumen penawaran ……....... nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi...... bertempat di …………........ Rev.............................. PT............. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap . 4.. b.......... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja. Dok......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.......... 3.sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional........................... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan ………….. . 2.. .......: 00 Tgl.. Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9...bulan …………........ ..... pukul …………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 .... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………............. (...... menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}....

. .... .... ...: DSM/ULP/PP/02 No.. Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul .. 6... 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan .. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........ 1.........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... 1……………….... 5...... 4............................... 3………………......... ........ 2……………….... 4………………. ... Rev......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 3........ WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.......................... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ................. .: 00 Tgl... WIB.... 6………………........... 2......... Dok.. . 7. ……………. 5……………….... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..................

. maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS. Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl. yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… ……………... ……………… ……..... berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n . Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9...: 00 Tgl.. berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… ……………....8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo . Mata Uraian No.... .. or: . Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni.. PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya. da Penawar an r atas nama PT.. Rev... . ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n ….: DSM M/ULP/PP/02 2 No........ Dok...KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No. yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP……………. a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan.. telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS..

. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.: DSM/ULP/PP/02 No... Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan..tanggal …………………. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang...... ……………………. Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan... berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] . yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………. Rev.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..: 00 Tgl.......... Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9. Dok.. berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp…………. dan Penawar atas nama PT. atau 2. harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. …………………tanggal ……………… bulan …………………. ……. Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini..% dari HPS. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP………………………... karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1.... maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : ...

2... Dok.... Rev.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b... Laporan PPh Pasal 21 3.. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………………………..10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : ..... tanggal …………. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1. tahun ……. Komisaris b. . tanggal …………… bulan …………. Nomor : ……….. Direktur Utama c..: DSM/ULP/PP/02 No... ……….. Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini.. Direktur Data Keuangan a... Laporan PPh Pasal 25 2.......: 00 Tgl.. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1. Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9. Laporan PPh Pasal 23 4.... Laporan PPN 5.. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a...... yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP ……………. Fiskal 3. URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha .....

4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data. ... Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6. 9. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... ] 1) . Rev....... Kontrak dan Kontrak Addendum b. Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan... Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan ... Tgl... 7... Tanda Kepemilikan 1. badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam... Dok. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b... Data Personalia: a.....Progres Terakhir . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Invoice 2...... ... c..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 5... Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a..: DSM/ULP/PP/02 No. maka peserta digugurkan. apabila diperlukan. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen......... 8..Kontrak .. Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4.. tidak terbatas pada contoh di atas. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3... 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.... Peralatan : a..

bertempat di …………. Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus.: DSM/ULP/PP/02 No. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis).. pukul …………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus. Dok. Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini …………. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.tahun …………... tanggal …………. Pokja …………. Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta.: 00 Tgl. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.bulan …………. . menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 . tanggal …………. Rev.... Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9.... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. 3. 1........ ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ... ...... ..... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... 1……………….....: 00 Tgl...... 4... Dok..... Rev.........: DSM/ULP/PP/02 No. ... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5……………….... . Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: ……………............................ 2………………......... ........................... 4………………... .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... 3………………...... 5.... 2......

..12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta...... di – Jakarta.. Dok. tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya. …………………………………………… . dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih. Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan ……………………..: DSM/ULP/PP/02 No. Kepada Yth. Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor ………….. Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9. ……………. dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 . Rev. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..: Peserta ………………………. Januari 2011.: 00 Tgl.... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ....

Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta.: 00 Tgl. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. b. mengganti..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN ……………………. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan.. mengurangi. f. maka pelelangan dinyatakan gagal. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. e.13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI.: DSM/ULP/PP/02 No. d. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9.. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. mengurangi. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Dok. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. Pokja ULP dilarang menambah. Rev. mengganti.………….. c. syaratsyarat. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada).. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. Pokja ULP dan/atau PPK. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat... METODE SATU SAMPUL.

........ ………………………................... ………………………................................10 1.......................... Data Pemilihan 1.......3 1.................. …………………….......... ……………………….... Pendaftaran...1 1....................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………...................: 00 Tgl....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......11 1.. Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1.......2 2.................9 1............. ………………………....................12 1........................ ………………………............4 2.......... ………………………....... (termasuk PPN 10%) ……………………….. ………………………..... Lump Sum .... ………………………........... Rev.............5 1........1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www..8 1............................. ………………………..............pu............. ………………………......... ……………………….......................................................... ………………………........... ………………………...................... Harga Satuan ............................ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..2 1........ ………………………................3 2........... ………………………............ Dok............................................................ ………………………...... Tabel 2........................6 1...... ……………………….............. dan Pemberian Penjelasan 2........ ……………………….......... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ………………………................. ………………………............. ………………………...5 2.: DSM/ULP/PP/02 No............................................7 1........... ………………………...................13 1..4 1.............. Pengumuman......... ……………………….. 2.....id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul......................... ……………………….... Pengambilan..............6 ............................................go........................

...................................: 00 Tgl.................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3........ ………………………...........3 3.............8 2...........9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ………………………. ………………………..................................9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran .................7 2. Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2............................................. ………………………............................ ……………………….......... Dok...................................... Tabel 3.................... 3....................... ……………………….......................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. ………………………. ………………………....................... ……………………….: DSM/ULP/PP/02 No..................................................... Tidak Lengkap : .............. ………………………............... ………………………...............................8 3.............4 3..... Rev...................1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ……………………….............. ………………………..............7 3....... ……………………….....................................2 3.6 3.......... Lengkap : ............................. ………………………..... ……………………….....…………. ………………………..5 3........................................ ………………………......................... ………………………............................... ……………………….................................... ………………………...................

10.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 2. 3. 13. (2) (7) .: 00 Tgl. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No. 8. 7. 6. 9.: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. 12. 5. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4. 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev. 11. NAMA PERUSAHAAN (1) 1.

ran d.. perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari …….. Rev. 2) jadwal waktu pelaksanaan.. 5) daftar personil inti.. Dok. Jaminan Penawaran asli.... hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ………. ……………... ………… hari ………… hari ……………. dokumen isian kualifikasi... 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g. surat penawaran.. Penawaran terendah ke : . Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3... kapasitas.. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h. Dokumen c. Kaji Ulang : Tabel 5. ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… …………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... hari Ya/Tidak . dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan...: DSM/ULP/PP/02 No. ……………………………. Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum. Kelengkap ……….... an b. 4) spesifikasi teknis.. komposisi dan jumlah peralatan.... …. daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan ... Pakta Integritas j.. 3) jenis. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan .... hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…... i.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... 2. HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT.. e. surat kuasa apabila dikuasakan... …………….. . Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14.: 00 Tgl. a. f. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. 1.

. Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf.] . Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja.…………………………………………. Ya/Tidak …………. [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.: 00 Tgl.. 16.: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Rp.. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………... kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO. ……………. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp. ……………. Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15. Rev.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

. Rev........... M/ TM 4.. .Kolom (5) diisi. Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT......... Penawaran terendah ke : ... 1.. M/ TM M/ TM .... Dok............ Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8......... M/ TM M/ TM Catatan: . ...: DSM/ULP/PP/02 No..... Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7..... .. ...... ........dst ………… Misal: (persyara....... kapasitas.... Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2..... . Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah .......... M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan........... komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) .........: 00 Tgl.......... Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5.. TM: Tidak Memenuhi....Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.. ........................ Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Daftar ………… Jenis.... Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3............................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... ......dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis ............... M/ TM M/ TM .......... M/ TM 6...... Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6.............. M : Memenuhi...Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya.. ......................... .

Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp………….....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............: DSM/ULP/PP/02 No......Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c......: 00 Tgl. .. Rev.. Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7............ Penawaran terendah ke : . Daftar Kuantitas ………… a. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. maka proses tidak dilanjutkan..... M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: .. . PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT... ........ Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM.. b.. .. …………………….............. ...... Dok.. TM: Tidak Memenuhi..... Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp.Kolom (5) diisi: M: Memenuhi...

48. 40. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20. Keterangan: a. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8. 36. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18. 44. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. 37. Keterangan (7) 23. 41. Evaluasi Teknis (5) 21. 51. 28. 47. 25. 30.: 00 Tgl. Teknis. 46. 42. No. 26.: DSM/ULP/PP/02 No. 32. 50. 43. 39. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 29. Rev. Evaluasi Harga (6) 22. 35. Dok. 33. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 49. . 27. 34. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi.

... .... Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi..... .... .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... .......... ................ 3)..... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).............. 5)...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... ................................. .. Rev..... ... ....... baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak................ PPh Pasal 23 (bila ada transaksi)..... Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. .. Penawaran terendah ke : .. Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT..................... . 8)......... ........................... Dok...... .. Tidak dalam pengawasan pengadilan....... Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang .......... ................... Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah ....... ...................: 00 Tgl... sejak bulan ............. .............. [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]................: DSM/ULP/PP/02 No..... ....... 10)......................... 7)...... Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam..... ..................... Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) . ..... .. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21...... ...... 1).. ................................ 4)... . 2)........ sedang dikerjakan....................... Memiliki kemampuan pada .......... Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9).......... ................. 6)................ Kaji Ulang : Tabel 9........... .. ........... tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.. ........ ........ .............. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan............ Memiliki izin usaha ..........

....... ... ............. ......................... ..... 13).......... ........... .. ..... 6………………. .. 3......... ........ Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan).................. .......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.........: DSM/ULP/PP/02 No............. Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: . 6........ Rev......: 00 Tgl............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………........... 5………………......... 5...... . .. 12)......... Dok..................... .......... 14)................ 15).. 4........ ................... ............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... ............................. 7...... ...................... 7………………. .............. .............. 4………………........ 1. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut........ ..... 2………………... .. ....... ... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan....................................... sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]. nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya........ ……………. . ..... ....... pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket.. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ........... 2........... dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)...... 11)..... 3………………..................... Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP). KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya....

maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. e. Pokja ULP dilarang menambah. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. c. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi.: DSM/ULP/PP/02 No. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. syaratsyarat. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. Rev. f. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. mengganti. b. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). Pokja ULP dan/atau PPK.: 00 Tgl. mengganti. mengurangi. mengurangi. maka seleksi dinyatakan gagal. Dok. d.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup.

............................. ……………………….......... ………………………......................................................................................... ………………………....................8 1. ………………………..9 1............ ………………………...........go................13 1.......: DSM/ULP/PP/02 No..... ………………………....... Pendaftaran.............2 2.... ………………………... sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... Data Kualifikasi 1................ ………………………. Pengumuman.......................4 1..... Harga Satuan ............. ………………………......4 2................ ………………………... Kaji Ulang : Tabel 1.... ……………………….3 2........................... ………………………...................... ……………………….......................3 1...................14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………............................6 1..... ……………………….. ………………………..... …………………….11 1......... (termasuk PPN 10%) ……………………….........pu............: 00 Tgl.. ………………………................................... ………………………..........2 1.................7 1.1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www....... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ……………………….................. ………………………......... ………………………...........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. ……………………….......... 2..........................10 1................ ………………………. Lump Sum ............ Hal : 72 Paraf: Tabel 2.....................12 1.............................................................................................id (b) surat kabar (jika diperlukan........... ………………………..............................5 ........6 1...... ………………………......... Dok................. Rev................................. dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2..1 1...............

........................... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3..........3 3........... ……………………….......2 3........ Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ………………………... ………………………............................. ...................... Rev.... Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………................ Dok..........................................................4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………………......: DSM/ULP/PP/02 No.................7 Tgl..1 3.....................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......................... ………………………..............6 2.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... ………………………............................: 00 2.................. Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3........... ………………………..........................

personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a. peralatan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas.: 00 Tgl. Dok.

Dok. Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) . Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6.: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rev. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

........ ………………………......................... ……………………….....2 …………………….............................. ……………………….. ……………………….................. Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7..................................4 3............... ……………………….... Tabel 8.............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.............. PT/CV/Firma/Kemitraan ............ ……………………….......... Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6.................. ……………………….....................: 00 Tgl.............................. ……………………….... ……………………......... PT/CV/Firma/Kemitraan ........... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........... (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ……………………….....1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3............ 6.................................................................... (a) nama (b) alamat 2......: DSM/ULP/PP/02 No........................ ………………………........... ………………………...................... ……………………….......2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3.....................................5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal.. . (a) nama (b) alamat 3..................1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1....................3 3................................. Rev.......... Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3.... PT/CV/Firma/Kemitraan ..... ……………………................................. waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ………………………............. ………………………...................................................... Dok.................... ……………………….....

............... Rev........ ……………………….. Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9.1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal............ ………………………..... 4.........................2 4...... jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ………………………..................... ………………………....................................8 4..... 4........................ ………………………............. ………………………...................................5 4............. jika ada Tanggal.................3 ………………………............... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4........ ………………………..................6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4........: 00 Tgl....... ………………………. Tidak Lengkap : . waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan....7 4...: DSM/ULP/PP/02 No.................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....................... Lengkap : ............................. waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan................…………...4 4..9 ......... ………………………................. Dok...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...

. surat kuasa apabila dikuasakan.. Rev.. surat penawaran..... Penawaran terendah ke : . …………….. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan .. e.: 00 Tgl.... 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kelengkapan ……….. Ada/Tidak Ada Dokumen b... hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…... ……………. ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap ……………. 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ………. d. Ada/Tidak Ada 2.. Dok.. Ada/Tidak Ada Penawaran c. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ………. ……………………………. ……………. Kaji Ulang : Tabel 10....: DSM/ULP/PP/02 No.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... a. Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] ..

Kolom (5) diisi: M: Memenuhi. gambar kerja........... TM: Tidak Memenuhi............ M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi..... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi..Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.. Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian....... .... Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11...... 1.... ... M/TM .............. Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2......... …………… ... . spesifikasi teknis.....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis.: DSM/ULP/PP/02 No..... Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan..: 00 Tgl............ persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK......... perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3............. Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala.. Penawaran terendah ke : .......... Dok.... ..Sertifikat . TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET .......] Keterangan: ... Rev... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...... .... M/TM M/TM M/TM M/TM .....

Dok. …… …. Rev. No. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) …. Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

.................. ………………………..........3 8..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........................... Dok...... ………………………...........................: 00 Tgl....5 8..4 ……………………….. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8...................... ………………………..... 8.. jika ada 8............... 8.................... Rev......... ………………………......... Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13..........2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan............ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...........................................................: DSM/ULP/PP/02 No............. ………………………................ waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………......1 Tanggal...6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi ............... ………………………. ……………………….......

..... ..... 3……………….. 1...: 00 Tgl........................... Rev... 3. .... Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No........ ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . ......... Kaji Ulang : Tabel 14. .... …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. 1………………... .....: DSM/ULP/PP/02 No... …………….. 4........... 5.. 4……………….......... Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No.. .. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ 2...... 2………………. Dok...... Keterangan (1) (7) Tabel 15..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->