KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : SEJARAH DOKUMEN Hal : 2 Paraf:

TANGGAL Januari 2011

CATATAN PERUBAHAN Petunjuk Pelaksanaan ini diterbitkan perdana

KETERANGAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 1. MAKSUD DAN TUJUAN 1.1 Maksud Memberikan petunjuk pelaksanaan mengenai tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 1.2 Tujuan Agar terdapat kesamaan dan keseragaman dalam tata cara Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya pada setiap satminkal di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum. 2. RUANG LINGKUP Petunjuk Pelaksanaan ini diterapkan di lingkungan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum, untuk pemilihan penyedia barang/jasa sebagai berikut: 1) Untuk paket Pekerjaan Konstruksi: a. Pelelangan Umum/Terbatas yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pemilihan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 2) Untuk paket Pengadaan Barang/Jasa Lainnya: a. Pelelangan Umum yang bernilai paling tinggi Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); b. Pelelangan Sederhana yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); c. Penunjukan Langsung yang bernilai di atas Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 100.000.000.000 (seratus milyar rupiah); 3) Untuk paket Jasa Konsultansi: a. Seleksi Umum atau Penunjukan Langsung yang bernilai paling tinggi Rp. 10.000.000.000 (sepuluh milyar rupiah). b. Seleksi Sederhana yang bernilai di atas Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah); 3. DASAR HUKUM 1) 2) 3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 3 Paraf:

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 4) 5) 6) 7) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 4 Paraf:

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 08/PRT/M/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum; Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 419/KPTS/M/2010 tentang Pembebasan dan Pengangkatan Pejabat Pimpinan Eselon II.a di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/SE/M/2010 perihal Percepatan Pelaksanaan Program 2010 dan Persiapan Pelaksanaan dan Penajaman Program 2011 Kementerian Pekerjaan Umum; Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.

4. DEFINISI 1) 2) 3) Kepala Unit Layanan Pengadaan Kantor Pusat Kementerian Pekerjaan Umum yang selanjutnya disebut Kepala ULP adalah Kepala Pusat Pembinaan Penyelenggaraan Konstruksi. Kelompok Kerja, selanjutnya disebut Pokja adalah perangkat ULP yang ditetapkan oleh ULP berdasarkan usulan dari satminkal Berita Acara Hasil Pelelangan, selanjutnya disebut BAHP adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga, disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan lelang seperti data lelang, pengumuman dan pembukaan penawaran. Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi, selanjutnya disebut BAHES adalah dokumen yang merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga disertai informasi mengenai tahap-tahap pelaksanaan seleksi seperti data seleksi, pengumuman dan pembukaan penawaran.

4)

5. TAHAPAN PROSES 5.1 Proses Pelaksanaan Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa 5.1.1 Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi)

Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kaji Ulang : Hal : 5 Paraf: Gambar 1.: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Pelelangan (dengan Pascakualifikasi) .

Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 6 Paraf: Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) Gambar 2. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 5. Bagan Alir Pelaksanaan Proses Penetapan Pemenang Seleksi (dengan prakualifikasi) .1.2 Tgl.

BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta.4. b.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kepala Satuan Kerja/Eselon II setelah mempelajari dan meneliti tembusan surat usulan pemenang. maka Pokja menyusun BAHP/BAHES. Kegiatan 6. dan harus ditandatangani oleh paling kurang seperdua dari jumlah anggota Pokja. Kaji Ulang : Hal : 7 Paraf: 5. Kegiatan 3. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Setelah kegiatan 1 (satu) selesai dilaksanakan. b.: DSM/ULP/PP/02 No. Kegiatan 5. Pokja melakukan pemilihan penyedia jasa ulang.2.: 00 Tgl. 6.2. Kepala ULP menerbitkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa.3 Unit Layanan Pengadaan a. Pokja melakukan evaluasi penawaran terhadap dokumen yang disampaikan penyedia barang/jasa.1 Pokja a. Pokja mengirimkan surat usulan calon pemenang kepada Kepala ULP disertai data pendukung dalam bentuk hardcopy dan softcopy dengan tembusan kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II dilengkapi dengan data pendukung. Kepala Unit Kerja Eselon II.2. Kegiatan 1. c. Kepala Unit Kerja Eselon I. d.1.2.2 Tugas dan Tanggung Jawab Tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak dalam proses Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi sebagaimana digambarkan pada bagan alir (Gambar 1 dan Gambar 2): 5. Kegiatan 8. mengirimkan rekomendasi Penetapan Pemenang kepada Kepala ULP. Kepala Satuan Kerja dan PPK. c. Dok. Kegiatan 7. Kegiatan 2. 6. Kegiatan 4. BAHP disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9. 5. Rev. Kepala ULP menyampaikan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa kepada Pokja dengan tembusan kepada Inspektur Jenderal Kementerian PU. 5. KETENTUAN UMUM 6. Dalam proses evaluasi dimungkinkan dilakukan klarifikasi dan konfirmasi. .2 Kepala Satuan Kerja/Eselon II a. ULP melakukan pemeriksaan/penelitian kesesuaian proses dan hasil lelang/seleksi terhadap kriteria dalam dokumen pengadaan dan ketentuan peraturan yang berlaku. PENETAPAN PEMENANG PADA PROSES LELANG/SELEKSI Proses penetapan pemenang dilakukan sesuai dengan bagan alir sebagaimana pada Gambar 1 dan Gambar 2. BAHP/BAHES 1) 2) 3) BAHP/BAHES disusun oleh Pokja.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 b) Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 8 Paraf:

4) 5)

Harga penawaran pada saat pembukaan dan harga penawaran setelah koreksi aritmatik dari masing-masing peserta; c) Metode evaluasi yang digunakan; d) Unsur-unsur yang dievaluasi; e) Rumus yang dipergunakan; f) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; g) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan h) Tanggal dibuatnya berita acara. BAHES disusun sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. BAHES harus memuat hal-hal sebagai berikut: a) Nama seluruh peserta seleksi yang ikut prakualifikasi b) Nama peserta seleksi yang masuk daftar pendek; c) Hasil evaluasi penawaran administrasi dan nilai evaluasi teknis; d) Biaya penawaran pada saat pembukaan penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta seleksi yang memiliki peringkat teknis tertinggi; e) Metode evaluasi yang digunakan; f) Unsur-unsur yang dievaluasi; g) Rumus yang dipergunakan; h) Keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pelelangan; i) Hasil evaluasi serta jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi, lengkap dengan alasan tidak lulusnya; dan j) Tanggal dibuatnya berita acara.

6.3.

Surat Usulan 6.3.1. Surat Usulan Calon Pemenang Lelang 1) Setelah Pokja menyusun BAHP, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang lelang kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.4. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHP beserta lampirannya; d) Laporan Hasil Evaluasi Lelang, dengan contoh format pada lampiran 9.13; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang, dan calon pemenang cadangan (apabila ada).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 9 Paraf:

f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.3.2. Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi 1) Setelah Pokja menyusun BAHES, Pokja segera mengirimkan surat usulan calon pemenang seleksi kepada Kepala ULP, sesuai dengan contoh format pada lampiran 9.5. Pokja menyampaikan tembusannya kepada Kepala Satuan Kerja/Eselon II. 2) Surat usulan tersebut pada angka 1) dilengkapi dengan data pendukung sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada); b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); c) BAHES beserta lampirannya: d) Laporan Hasil Evaluasi Seleksi, dengan contoh format pada lampiran 9.14; e) Dokumen Penawaran dari calon pemenang dan calon pemenang cadangan (apabila ada). f) Dokumen penawaran peserta yang dievaluasi dalam bentuk softcopy. 3) Rekomendasi disampaikan Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada Kepala ULP sebagai bahan pertimbangan untuk penetapan pemenang. 6.4. Surat Penetapan Pemenang Surat penetapan pemenang disusun oleh ULP sesuai contoh format pada Lampiran 9.3 yang telah ditandatangani dan segera dikirimkan kepada Pokja untuk ditindak lanjuti dengan pengumuman pemenang. Pejabat yang mendapatkan tembusan surat penetapan pemenang adalah: a) Inspektur Jenderal Kementerian PU; b) Kepala Unit Kerja Eselon I; c) Kepala Unit Kerja Eselon II; d) Kepala Satuan Kerja; e) PPK. 7. KONDISI KHUSUS Apabila lelang/seleksi dinyatakan gagal, maka dalam Berita Acara Hasil Pelelangan (Ulang) harus menjelaskan kronologis pelelangan gagal tersebut.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 8. REKAMAN 1) 2) 3) 4) 5) Berita Acara Hasil Pelelangan beserta lampirannya; Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi beserta lampirannya; Surat Usulan Calon Pemenang dari Pokja kepada Kepala ULP; Surat Rekomendasi Penetapan Pemenang dari Kepala Satuan Kerja/Eselon II kepada ULP; Surat Penetapan Pemenang yang ditandatangani oleh ULP. Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 10 Paraf:

9. LAMPIRAN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran 9.1 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Lelang. 9.2 Contoh Format Surat Usulan Calon Pemenang Seleksi. 9.3 Contoh Format Surat Penetapan Pemenang Lelang/Seleksi. 9.4 Contoh Format Berita Acara Hasil Pelelangan. 9.5 Contoh Format Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi. 9.6 Contoh Format Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) 9.7 Contoh Format Berita Acara Pembukaan Penawaran. 9.8 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Timpang. 9.9 Contoh Format Berita Acara Klarifikasi Harga Penawaran. 9.10 Contoh Format Berita Acara Pembuktian Isian Kualifikasi. 9.11 Contoh Format Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis. 9.12 Contoh Format Penetapan Peringkat Teknis. 9.13 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang). 9.14 Contoh Format Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi).

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Dok.: DSM/ULP/PP/02 No. Rev.: 00 Tgl. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Kaji Ulang : Hal : 11 Paraf: Lampiran 9.1 CONTOH FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG LELANG

KOP SURAT KELOMPOK KERJA
Nomor Lampiran Sifat : ………………………………... : ......... : Rahasia. ………………, ................20...

Kepada Yth.: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Pelelangan Pekerjaan ...................

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No. 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011, serta sesuai dengan Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor: ................. tanggal, ................. untuk pekerjaan tersebut diatas, dengan ini kami usulkan: 1. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN)

: …………………… : …………………… : …………………… : Rp. ……………….

2.

PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ……………… (termasuk PPN)

. e) Dokumen Penawaran dari pemenang dan pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. Kaji Ulang : Hal : 12 Paraf: 3.. c) BAHP beserta lampirannya..... ....: DSM/ULP/PP/02 No. Kepala Satuan Kerja. Dok. ………………. …………………………………. d) Laporan Evaluasi Penawaran (Lelang).. Tembusan Kepada Yth..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. b) HPS. Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan……………….. Ketua. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp...: 00 Tgl. Demikian kami sampaikan./Kepala Unit Eselon II . ………………. NIP.... f) Softcopy seluruh penawaran yang masuk. Sumber dana APBN Tahun Anggaran .... Sebagai data pendukung........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...: 1. Kelompok Kerja (Pokja) ……………….... kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila ada adendum).. Rev..

. Kaji Ulang : Hal : 13 Paraf: Lampiran 9...: 00 Tgl..20........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi (termasuk PPN) : …………………… : …………………… : …………………… : Rp............... Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Keppres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum No........ . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. : Rahasia. tanggal.. ……………… (termasuk PPN) .... . untuk pekerjaan tersebut diatas. dengan ini kami usulkan: 1...... Dok...... PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. : .......: DSM/ULP/PP/02 No... sesuai dengan Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi Nomor: ....... Kepada Yth.... 18/SE/M/2010 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum Tahun Anggaran 2011.... ………………..: Kepala ULP Kantor Pusat Kementerian PU di Jakarta Perihal : Usulan Penetapan Pemenang Seleksi Pekerjaan ... Rev. ………………. 2...2 FORMAT SURAT USULAN CALON PEMENANG SELEKSI KOP SURAT KELOMPOK KERJA Nomor Lampiran Sifat : ……………………………….....

Kaji Ulang : Hal : 14 Paraf: 3.: DSM/ULP/PP/02 No... pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada) yang telah diparaf anggota pokja ULP dan 2 (dua) wakil peserta. …………………………………. . ……………….: 1. Dok.. pemenang cadangan 1 dan pemenang cadangan2 (apabila ada).. Demikian kami sampaikan. NIP... c) Laporan Evaluasi Penawaran (Seleksi)... Rev... kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a) Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi beserta adendum (apabila ada adendum). ………………... b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS).. Kelompok Kerja (Pokja) ………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... d) BAHES beserta lampirannya. Tembusan Kepada Yth... Kepala Satuan Kerja.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... Sebagai data pendukung./Kepala Unit Eselon II . f) Dokumen Penawaran dari calon pemenang. e) Dokumen Kualifikasi dari calon pemenang.: 00 Tgl... PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Ketua...Sumber dana APBN Tahun Anggaran . (termasuk PPN) Untuk ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Pekerjaan………………... g) Softcopy seluruh penawaran yang masuk...

.) hari kalender... tanggal …………...………… (Terbilang : . beserta dokumen pendukungnya.... Kaji Ulang : Hal : 15 Paraf: Lampiran 9... tanggal ……………. tanggal ………… berkaitan dengan perihal tersebut di atas. serta mempertimbangkan Surat ……… Nomor ………….. sumber dana APBN sebagai berikut : PEMENANG Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.. ……………. .....rupiah ) termasuk PPN 10%.7266637 Nomor Lampiran : : Jakarta..... 72786108 Fax...: DSM/ULP/PP/02 No......... Rev... Perihal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa ……………… ..... Telp... . Berita Acara Hasil Evaluasi Pemilihan penyedia jasa nomor ………………. Pokja ………………………. perihal Rekomendasi Penetapan Pemenang ………………. Sehubungan dengan surat usulan nomor ………….. Rp..........3 CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN PEMENANG LELANG/SELEKSI K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M B A D A N P E M B I N A A N K O N S T R U K S I PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Jalan Pattimura No. Kepada Yth. Januari 2011.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. di – Jakarta.: 00 Tgl. Dok.20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110.. dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …………….. sumber dana APBN.... (………..

..... Eselon I…………. Kaji Ulang : Hal : 16 Paraf: PEMENANG CADANGAN I [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT. …………….. 4...... Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya... : 1. Kepala Satuan Kerja ……….......………… (Terbilang : . ..: 00 Tgl........ Rev....... Rp......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.………… (Terbilang : ..... Eselon II…………...........rupiah ) termasuk PPN 10%.... KEPALA PUSAT PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI Selaku Unit Layanan Pengadaan Ir. Dipl.. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada] Nama Alamat NPWP Harga : : : : PT.. 3....... Inspektur Jenderal Kementerian PU....: DSM/ULP/PP/02 No........ Rp... ……………. .......HE NIP.. PPK ………………… .. ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl......... ...... 19520411 198303 1 002 Tembusan disampaikan kepada Yth........... Soekistiarso........... 5...........rupiah ) termasuk PPN 10%.... 2. Dok...

.. metode penyampaian Satu Sampul. tanggal……………….: 00 Tgl... b.: DSM/ULP/PP/02 No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….. SISTEM GUGUR KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA . melalui: a. tanggal………… s.... ..go.pu.4. Rev.. [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Pascakualifikasi Satu Sampul Sistem Gugur Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum pascakualifikasi..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 2.. Dok. METODE SATU SAMPUL..a CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. sesuai ketentuan]. Papan Pengumuman Resmi ……………. tanggal ………….. Kaji Ulang : Hal : 17 Paraf: Lampiran 9. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal …………. Website Kementerian PU di www. c.. Surat Kabar ……………… tanggal ……… [jika diperlukan.id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal ……………………. metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut: 1..d.

NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 6. Tempat : website PU www. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Dokumen Penawaran No 1 2 . Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...pu.. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… terlampir. [pada tahap pendaftaran. Pembukaan Dokumen Penawaran Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. melalui website www. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. Penyedia jasa yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.go. 4.: 00 Tgl.id.. Dok. 7. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… terlampir. dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010.. Kaji Ulang : Hal : 18 Paraf: dan alamat perusahaan serta nomor telepon.go.id c. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi. Evaluasi Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.: DSM/ULP/PP/02 No. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan.. 5.pu.. Rev. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b. untuk keperluan korespondensi] Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran a. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. dst d. nama 3. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. dan Dokumen . Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal .

.. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. dst b...... Rev.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. PT/CV.) penawaran..... 2... yaitu penawaran: . yaitu penawaran: 1... yaitu penawaran: 1. Kaji Ulang : Hal : 19 Paraf: Pemilihan...... PT/CV...) penawaran....: 00 Tgl.. PERUSAHAAN KOREKSI PADA SAAT SETELAH ARITMATIK PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK 1 2 . PT/CV.. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………... 3.... 3. 1)... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….... terkait keraguan terhadap …………..... 2...... dengan kesimpulan...... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi...... .. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan. 3)..... dst.......: DSM/ULP/PP/02 No. Surat Penawaran........... Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a................. terkait keraguan terhadap …………..dst 2)... ………… (c) .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..) penawaran.. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT ( RP ) NO NAMA SETELAH KETERANGAN ...... PT/CV... Surat Jaminan Penawaran.................. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (..... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........ dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (.. PT/CV..... Dok...

.......... 3.. 4.. penawaran: 1... 3)...... PT/CV........ terkait keraguan terhadap …………... dengan kesimpulan..: 00 Tgl. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ Rev............ Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.... 2.... dst …… (. dst.... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………..... Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... PT/CV.. 2. terkait keraguan terhadap …………...............) penawaran..... PT/CV.. Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus teknis = …… (....................... [persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaannya] 1). meliputi ............... yaitu Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = yaitu ... 3................ ..... Kaji Ulang : Hal : 20 Paraf: 1........ Evaluasi Teknis.... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………...dst 2)... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi....... PT/CV... 3....... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.... ………… (c) .. PT/CV...........) penawaran........) penawaran: penawaran.................... PT/CV....... yaitu penawaran: 1.... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir..... ..........: DSM/ULP/PP/02 No... PT/CV. PT/CV............... c.. 2..

... PT/CV. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………...... ………… (c) .000....... Hasil evaluasi harga terlampir. dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur teknis karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi teknis terlampir..... Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan]... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. Kaji Ulang : 1.... Dok.......... PT/CV..dst yaitu 3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan...) penawaran..... Rev... yaitu penawaran: . b.. PT/CV..... Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk 2) Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp......: DSM/ULP/PP/02 No... Mata pembayaran yang harga satuannya nol... 3. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada). penawaran: 1... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi... 2.. Kewajaran harga. yaitu ...... 5... 4. 1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS. terkait keraguan terhadap …………... Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum)..... 8.......... Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.. 3........ Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi a.) penawaran..... Harga satuan timpang....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............ dst..... 2.... = …… (.... d.. terkait keraguan terhadap ………….. Evaluasi Harga.. ......000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]. PT/CV.000. dengan kesimpulan...................: 00 Tgl........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ PT/CV...... Hal : 21 Paraf: PT/CV. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.....

.... 3... Kaji Ulang : 1..........) penawaran..... evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : Hal : 22 Paraf: ................................ PT/CV......... PT/CV.. yaitu: = …… (........ PT/CV..... 2.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi administrasi... yaitu penawaran: 1... 2......: 00 Tgl.. Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (........................... ... Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.) penawaran. PT/CV.. PT/CV......... PT/CV......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........ 3.......... yaitu: = …… (...... Dok. yaitu: = …… (..: DSM/ULP/PP/02 No..... PT/CV.....) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi............) peserta 1......... 3.......dst Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus. 10..............dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir)..... PT/CV..... 3.. yaitu penawaran: 1.. .. PT/CV........dst 9.. …………………… b. Rev. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya..... 2.... .. 2...

............ (termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : Rp... 1. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... 5.............. ........ (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya........: 00 1.... 5………………..: DSM/ULP/PP/02 No.................. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1……………….... ………………... 2...... Rev............... CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi 2............. 3……………….....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............ ………………(termasuk PPN) 3....... 7.. ...... Kaji Ulang : Hal : 23 Paraf: : …………………… : …………………… : …………………… : Rp.. 6……………….. ..... ………………......... 6... ..... 7………………................ 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. .. 2………………. . 3. CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : …………………… : …………………… : …………………… : Rp. Tgl. .. Dok... 4………………. ……………......... .........

Kaji Ulang : Hal : 24 Paraf: Lampiran 9. tanggal………………. SISTEM NILAI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL PELELANGAN PEMILIHAN PENYEDIA .pu... [diisi dengan pekerjaan konstruksi/barang/jasa lainnya] NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Tahap Sistem Nilai Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor : ………… tanggal ………… telah melaksanakan pemilihan penyedia ……………… dengan pelelangan umum prakualifikasi. melalui: a. c.: 00 Tgl.. METODE DUA TAHAP.. Dok. Papan Pengumuman Resmi …………….. dengan hasil sebagai berikut: 1. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL PELELANGAN UMUM UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PRAKUALIFIKASI.. Portal Komunitas Internasional …………… tanggal …………… (jika diperlukan).. metode Dua Tahap. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: ………….id (sudah terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional) tanggal …………………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..4. . b. d.. Rev.. Website Kementerian PU di www.go.. tanggal………… s... Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. metode evaluasi Sistem Nilai..: DSM/ULP/PP/02 No..b. sesuai ketentuan). tanggal ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.d..

. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a.. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b. Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.: DSM/ULP/PP/02 No. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi....... untuk keperluan korespondensi] 6.id c.. Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) No…… tanggal ……… (jika diperlukan)..... Penyedia jasa yang mengambil dokumen kualifikasi sebanyak ……(……) perusahaan.go. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. yaitu .... [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi].pu. Kaji Ulang : Hal : 25 Paraf: 2. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan.. Tempat : website PU www....id. Rev.. 5. . No 1 2 . 4. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar. nama Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak ………(……) perusahaan. dst d....go. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi.: 00 Tgl.pu.. Dok. melalui website www. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan. 3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran.. b.. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a.

.. Penetapan Hasil Kualifikasi Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi …… (...... 3. …………………… Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) 8... 2..... 3.. yaitu: NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP KETERANGAN 1 2 ... ... PT......: DSM/ULP/PP/02 No....... …………………… b.dst kualifikasi...................) peserta Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi....) peserta. ..dst Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a...... yaitu: = …… (...... Dok.......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus kualifikasi = …… (... PT....) dokumen dokumen kualifikasi: 1.... PT.) dokumen dokumen kualifikasi: 1......dst Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus....... PT.dst kualifikasi...) peserta 1.... PT........ dst .. 3.... 2................. 2... PT. 3...... yaitu Hal : 26 Paraf: kualifikasi Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = …… (. yaitu kualifikasi.. Rev...........) dokumen dokumen kualifikasi: 1....... Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya....... Kaji Ulang : yang = …… (.............. yaitu 7........... PT.............................. 2. PT.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. yaitu: = …… (.... ..... PT................: 00 Jumlah dokumen dievaluasi Tgl.......

......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. s. Kaji Ulang : Hal : 27 Paraf: 9.id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional). b.go.pu. 10..go. (.. melalui: a... tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan dengan penetapan hasil prakualifikasi menyampaikan sanggahan . Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada tanggal ....... Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal ………… bertempat di ………… b... Undangan pengambilan dokumen pemilihan disampaikan melalui …………………… dengan tanda bukti terlampir...... tanggal …………... melalui website www.. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir). Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a. dst 11. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: ………….) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 .... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak ………(……) perusahaan.. tanggal………… s.. (..: DSM/ULP/PP/02 No. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal …………….... Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi diundang untuk mengambil dokumen pemilihan.... Dok..... Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a. Sanggahan yang dinyatakan diterima = .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... tanggal………………. 12...) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak diterima =.pu......) peserta. 13.d.. (.. Papan Pengumuman Resmi …………….....: 00 Tgl.. NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN dan . Website Kementerian PU di www.d. Rev....id..

.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) a. Surat Penawaran. 1). Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a. Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (. Dokumen Penawaran No 1 2 ... Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). yaitu penawaran: . NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN 15. Kaji Ulang : Hal : 28 Paraf: 14.: 00 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. dst d. Surat Jaminan Penawaran. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan.. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : ………… c.. 16. Rev. Penyedia jasa yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan. dan Dokumen Pemilihan.) penawaran.... Dok. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : ………… (…………) perusahaan. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Batas waktu : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… penyampaian/pemasukan dokumen Penawaran b.

..... yaitu penawaran: 1.. 3... .. PT... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: 1.... dst 4)........ PT....... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………..) penawaran... terkait keraguan terhadap …………. Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.... dengan kesimpulan........ Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.......... ………… (c) ............... 3... dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….......... 2.... PT. PT....... yaitu penawaran: 1..... PT.................... PT..... PT.... .. 3...: DSM/ULP/PP/02 No.. PT. yaitu penawaran...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl............... 2........... Rev..... 3)........ Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (... 2.. PT.... Evaluasi Teknis. 1)... 4................... Dok..... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.... PT................ yaitu: 1...) penawaran... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.) penawaran........... PT........... dst... 2.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No........... terkait keraguan terhadap …………....... 3..... Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.....dst ................. meliputi ............................... 4...dst 2)... PT........ [diisi persyaratan teknis sesuai dengan jenis pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya]....... b............: 00 Tgl.... Kaji Ulang : Hal : 29 Paraf: 2).. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.

dan bagian pekerjaan yang disubkontrakkan (10)] Nama Penyedi a Jasa Metod e (10) Unsur (Bobot) Jadwal Peralatan .............. [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan].... yaitu penawaran: 5.... bobot ......... PT. Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (...... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i. spesifikasi teknis (20).......... Unsur ........... ii.. dst Hasil evaluasi teknis terlampir.... ...... PT.........) penawaran...: DSM/ULP/PP/02 No.. PT... terkait keraguan terhadap …………. personil inti (10).) penawaran... dst (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = ..... 4. (20) (20) Nilai Total No 1........... dst 5)........................... Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (. Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.. Kaji Ulang : Hal : 30 Paraf: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.. 7.... jenis..... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT …………. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. dengan kesimpulan... jadwal waktu pelaksanaan (20).. yaitu penawaran: 1. PT. terkait keraguan terhadap ………….. komposisi dan jumlah peralatan minimal (20).................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. dst . .. bobot .: 00 Tgl.. 8............... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Dok.... 3). 2.... PT.............. . 3... ………… (c) .................... iii...... 6.... [diisi unsur dan bobot sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan: misal untuk konstruksi adalah metode pelaksanaan (20).. Unsur ....... Rev... 2.. 4). PT...................... dst... kapasitas...

b. c.. Rev. a... melalui: a..... Pemberitahuan/Pengumuman kepada Peserta yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) nomor …………....... PT/CV..id tanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional). tanggal………………....: DSM/ULP/PP/02 No... Peserta yang lulus Evaluasi Tahap I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukan Dokumen Penawaran Tahap II sebagai berikut: No 1 2 ... Papan Pengumuman Resmi ……………. dst 18.. Evaluasi Dokumen Penawaran Tahap II (Harga)....... Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Tahap II (Harga) nomor………… tanggal ……… terlampir.go... d.. Undangan nomor ... PT/CV... tanggal ………….pu.... Tempat : ………… c... Pembukaan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.. 3.. Jumlah Penawaran yang dievaluasi = …… (......... PT/CV... memasukkan dokumen penawaran harga 19... yaitu penawaran: 1.d..... Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran Tahap II (Harga) a........dst NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN ...... Dok.: 00 Tgl. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Penyedia jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran harga : ………… (…………) perusahaan.... 2. Penyedia jasa yang terlambat : ………… (…………) perusahaan... Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran harga : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b..) penawaran. 20.. tanggal………… s. Kaji Ulang : Hal : 31 Paraf: 17... Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis... tanggal . Website Kementerian PU di www...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...

Harga satuan timpang. Mata pembayaran yang harga satuannya nol. dst c. 2) Evaluasi harga NO ... jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. dengan kesimpulan. Rev.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 5. terkait keraguan terhadap …………. dst *) Nilai harga= harga terendah dibagi harga penawaran Hasil evaluasi harga terlampir. Penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum). 1 2 ... NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) NILAI HARGA . ………… (c) ..: 00 Tgl.... Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS..: DSM/ULP/PP/02 No. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK NO . Dok. Kewajaran harga.. dst.000. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .. Kaji Ulang : Hal : 32 Paraf: b.. Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN lebih besar atau sama dengan 25%]..... terkait keraguan terhadap …………....000.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 1) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. dengan kesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….

maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah : 1. . 1 2 . ………………(termasuk PPN) 3. dst NAMA PERUSAHAAN NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS [urutan 3 penawar sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dengan ketentuan dimulai dari yang mempunyai nilai kombinasi terbaik] 21. CALON PEMENANG Nama Perusahaan Alamat Perusahaan NPWP Harga Penawaran terkoreksi : : : : …………………… …………………… …………………… Rp. CALON PEMENANG CADANGAN II [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. (termasuk PPN) 2. ……………….. CALON PEMENANG CADANGAN I [jika ada] Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. evaluasi administrasi. (termasuk PPN) Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya. Kaji Ulang : Hal : 33 Paraf: 3) Perhitungan nilai kombinasi terbaik NILAI TOTAL [(NILAI HARGA X BOBOT HARGA) + (NILAI TEKNIS X BOBOT TEKNIS)] NO .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. evaluasi teknis dan evaluasi harga. ………………. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. Rev.: 00 Tgl.

...........: DSM/ULP/PP/02 No.... 7………………... . .............. 5………………. 3................. ....... Kaji Ulang : Hal : 34 Paraf: …………….. Rev........................ ..... 5..... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………... Dok... ....................... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . 4………………................. 6………………. . 3……………….........: 00 Tgl.. 2............... .............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 7... ..... 4... 1.. 2………………..... 6.........

5.. Dok. s. Metode EvaluasiKualitas dan Biayadenganhasil sebagai berikut: 1..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. sesuai ketentuan).: DSM/ULP/PP/02 No. Pengumuman Prakualifikasi Pengumuman ………… Nomor: …………. Kaji Ulang : Hal : 35 Paraf: Lampiran 9.id(terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)tanggal ………………….: 00 Tgl. b.d. tanggal………………. Rev. Metode Penyampaian Dua Sampul. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Papan Pengumuman Resmi ……………. tanggal …………. c.a. METODE DUA SAMPUL.pu. . melalui: a. SISTEM EVALUASI KUALITAS DAN BIAYA KOP SURAT POKJA BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Jangka waktu pelaksanaan Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : : : : : : : : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… (termasuk PPN 10%) ……………………… Prakualifikasi Dua Sampul Kualitas dan Biaya Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP berdasarkan Surat Keputusan ULP Nomor: ………… tanggal ………… telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Jasa Konsultansi dengan Seleksi Umum Prakualifikasi. tanggal…………. Website Kementerian PU di www.go. Surat Kabar ……………… tanggal ……… (jika diperlukan. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI SELEKSI UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI.

.. dst 3. dst NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN .go. Kaji Ulang : Hal : 36 Paraf: 2. melalui website www. Tempat : website PU www. Penyampaian BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi (jika diperlukan) Salinan BAPK termasuk Adendum Dokumen Kualifikasi(jika diperlukan) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Berita Acara Penjelasan Kualifikasi (BAPK) nomor ………… tanggal ……… diperlukan)..id. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b. Rev..pu.. nomor faksimili dan/atau alamat e-mail pihak yang dapat dihubungi..: DSM/ULP/PP/02 No. Pokja/Pejabat Pengadaan mencatat nama pendaftar.. untuk keperluan korespondensi] (jika 4. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Kualifikasi (jika diperlukan) a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Pendaftaran dimulai tanggal ………… sampai dengan tanggal ………… [pada tahap pendaftaran.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..id c. 5. No 1 2 .: 00 Tgl. Dok. Batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi : Hari ……… Tanggal ………… Jam ………… b.pu. NOMOR TELEPON KETERANGAN dan alamat perusahaan serta nomor telepon.go. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... NAMA PERUSAHAAN ALAMAT. No 1 2 . Peserta yang memasukkan Dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. nama Penyedia jasa yang mendaftar danmengambildokumen kualifikasi sebanyak……(……) perusahaan. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan.

............ meliputi pakta integritas dan formulir isian kualifikasi... PT/CV...... yaitu dokumen kualifikasi: yaitu: 1.... Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi. yaitu ..... Peserta yang terlambat memasukkan dokumen kualifikasi : ………… (…………) perusahaan...... Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi............. Peserta yang dinyatakan masuk dalam Daftar Pendek sebanyak…… (... 2. Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi (terlampir) Alasan gugur/tidak lulus dan tidak termasuk Daftar Pendek masing-masing peserta adalah sebagai berikut : a.... ………………dst 8. PT/CV. Dok. Kaji Ulang : Hal : 37 Paraf: d. [diisi sesuai persyaratan kualifikasi yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi]..... …………………… c.. PT/CV. Rev......................) peserta..... b....dst kualifikasi... 6.... Pembukaan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi a......: 00 Tgl.... PT/CV... 2....: DSM/ULP/PP/02 No. PT/CV..... PT/CV......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......... 3... PT/CV..... 1) Jumlah dokumen kualifikasi yang dievaluasi = …… (.......dst 3) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan memenuhi = …… (. yaitu 7.... …………………… b............ PT/CV..dst 2) Jumlah dokumen kualifikasi yang dinyatakan gugur/tidak lulus.... 3.....) dokumen kualifikasi. = …… (. Penetapan Daftar Pendek (short list)... 2.............) dokumen dokumen kualifikasi: syarat/lulus 1.) dokumen kualifikasi........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya..... 3... yaitu: . PT/CV...... yaitu dokumen kualifikasi: 1.......

... Tempat : ……………………………… Peserta yang mengambil dokumen pemilihan sebanyak………(……) perusahaan.. b. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (BAPP) No………… tanggal ……… (terlampir). Kaji Ulang : ALAMAT NPWP Hal : 38 Paraf: KETERANGAN min. 10. melalui: a. Papan Pengumuman Resmi ……………. Website Kementerian PU di www.) sanggahan Sanggahan yang dinyatakan tidak benar =.. 7 (tujuh) peserta NAMA PERUSAHAAN 9. Sanggahan yang dinyatakan benar = .) sanggahan Ringkasan sanggahan sebagai berikut: No 1 2 ....: 00 NO 1 2 .. dst 11. tanggal…………… Jumlah peserta yang keberatan atas penetapan hasil prakualifikasi dan menyampaikan sanggahan .. tanggal………………. Sanggahan Kualifikasi [diisi jika ada sanggahan] Masa sanggah hasil kualifikasi mulai tanggal ……………. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal………… bertempat di ………… b.. Pengumuman Hasil Kualifikasi Pengumuman Hasil Kualifikasi ………… Nomor: …………. 12.... (.. (....... Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) a.) peserta. (.pu....... dst Tgl.. 5 (lima).. Jumlah peserta yang hadir sebanyak………………… (…………) perusahaan...go...Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan disampaikan melalui……………… dengan tanda bukti terlampir.: DSM/ULP/PP/02 No.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. tanggal………… s... Dok. s. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b.. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) NAMA PERUSAHAAN MATERI SANGGAHAN JAWABAN SANGGAHAN KETERANGAN .... Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan pada: a.. tanggal …………. Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Peserta yang termasuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil dokumen pemilihan..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No......... Rev... 13.. maks..d...d.idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)..

. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran (Sampul I dan Sampul II) a. 1). dst d. melalui website www. Peserta yang memasukkan : ………… (…………) perusahaan.: DSM/ULP/PP/02 No...pu.id.pu. Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELEPON KETERANGAN : ………… (…………) perusahaan. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran : Hari ………… tanggal ………… Jam ………… b.... Kaji Ulang : Hal : 39 Paraf: Salinan BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta pada tanggal . Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (.: 00 Tgl.. dan Dokumen Pemilihan.) penawaran. Rev.id.. Dok... yaitu penawaran: ..go.go. Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut: a. 14. 16. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan... Evaluasi Administrasi Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi... c. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran No………… tanggal ……… (terlampir). 15.. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Penawaran dinyatakan ditutup padaHari ………… tanggal ………… Jam ………… Pembukaan penawaran dilakukan pada: a.. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Dokumen Penawaran No 1 2 .KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Tempat : website PU: www. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I (Administrasi dan Teknis) Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada ketentuan peraturan yang berlaku.

. dst Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = …… (.... ........... PT/CV......... dst.. [sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] 1... (b) Unsur-unsur yang dievaluasi: i. Unsur pengalaman perusahaan.....) penawaran...) penawaran...... PT/CV......... Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi....... b.. ………… (c) .dst yaitu yaitu ......... dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. .................... terkait keraguan terhadap ………….......... PT/CV....... 2............ penawaran: 1......... Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan............: DSM/ULP/PP/02 No. Dok.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 3................. PT/CV..... PT/CV....... terkait keraguan terhadap …………...... 4. 4. 1)... Rev............. meliputi ... PT/CV.. jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………......: 00 Tgl. bobot ... Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan.................... Evaluasi teknis dengan sistem nilai: (a) Persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan...... dst Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut : (a) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (b) PT/CV ………… dinyatakan gugur administrasi karena ………… (c) ………… dst Hasil evaluasi administrasi terlampir.. dengan kesimpulan... 3)......... PT/CV.................. PT/CV..... Evaluasi Teknis. 2. penawaran: 1.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. PT/CV.......... 3...... Penawaran yang memenuhi syarat/lulus Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus administrasi = …… (.... 3........ Kaji Ulang : Hal : 40 Paraf: 2)............ 2.....

.. 4).......... dst....... Dok...............) penawaran. 4. Website Kementerian PU di www..go..... 17.....[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan] (c) Nilai ambang batas lulus persyaratan teknis = .d...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak…………..... Unsur kualifikasi dan tenaga ahli. Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis terlampir.................. melalui: a.. Kaji Ulang : Hal : 41 Paraf: ii.... ..... bobot ... ………… (c) . tanggal……………….....idtanggal …………………… (terintegrasi (link) dengan Portal Pengadaan Nasional)..... dst 5).. [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan]. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ jika diperlukan] (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV………….....[ sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ] iii... 3. 2........... tanggal………… s........ penawaran: 1. Jumlah penawaran yang dievaluasi = …… (........ PT/CV...... yaitu penawaran: 1.... terkait keraguan terhadap ………….... Jumlah penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi ambang batas lulus = …… (.. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan... 2............... tanggal …………... Undangan nomor .) penawaran. tanggal ...... dst Hasil evaluasi teknis terlampir....... 3... c... bobot ..... PT/CV........dst yaitu 3)....) penawaran.... PT/CV. Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi ambang batas lulus = …… (..........pu....... Unsur pendekatan dan metodologi....... PT/CV.. yaitu penawaran: 1.: DSM/ULP/PP/02 No.... 2)..... Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) Pengumuman yang Lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) nomor …………. PT/CV... 3.......... ....... PT/CV.... Papan Pengumuman Resmi ……………....... dengan kesimpulan. PT/CV..... Rev........ terkait keraguan terhadap …………....: 00 Tgl.... PT/CV....... .... b........ 2..

Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis (Sampul I). dst b. misal: kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil(remuneration). Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) Pembukaan penawaran Sampul II (Harga)dilakukan pada: a.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Waktu : Hari ………… Tanggal ………… Jam ………… b. Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: …………… [diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan. Tempat : ………… Berita Acara Pembukaan Penawaran Sampul II (Harga) nomor………… tanggal ……… (terlampir).kewajaran penugasan tenaga pendukung (apabila ada).: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Hal : 42 Paraf: Peserta yang lulus Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis) dan diundang untuk memasukkan Dokumen Penawaran Sampul II sebagai berikut: NO 1 2 . NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1 2 .kewajaran penugasan tenaga ahli. Koreksi Aritmatik [khusus untuk kontrak lumpsum tidak mengubah total harga penawaran] HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% ( RP ) PADA SAAT SETELAH PEMBUKAAN KOREKSI ARITMATIK PERINGKAT SETELAH KOREKSI ARITMATIK NAMA PERUSAHAAN NPWP KETERANGAN NO . 18. dst Penetapan peringkat teknis terlampir. a. Rev..kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung NonPersonil (directreimbursable cost)] c.: 00 Tgl. 19. .. Dok. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II (Harga).

………… (c) . Dok.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilai penawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}. evaluasi sampul I (administrasi dan teknis) dan evaluasi sampul II (harga). nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi. .. dengan kesimpulan. (termasuk PPN) CALON PEMENANGCADANGAN I Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.. Perhitungan nilai kombinasi terbaik NO NAMA NILAI BOBOT NILAI . ………………(termasuk PPN) 2. maka Kelompok Kerja (Pokja) berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan calon pemenang seleksi berdasarkan peringkat terbaik adalah : 1.: 00 Tgl.. KESIMPULAN Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi. PERUSAHAAN HARGA HARGA TEKNIS 1 2 .. CALON PEMENANG Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp... ………………(termasuk PPN) CALON PEMENANG CADANGAN II Nama Perusahaan : …………………… Alamat Perusahaan : …………………… NPWP : …………………… Harga Penawaran terkoreksi : Rp.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. BOBOT TEKNIS NILAI TOTAL*) *) keterangan: 1).. terkait keraguan terhadap …………... 20... 3.sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional. dengankesimpulan ………… (b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak………….. Hasil evaluasi harga terlampir pada Laporan Evaluasi Penawaran.. ………………. 2).... d. dst. Kaji Ulang : Hal : 43 Paraf: (a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………. Rev. dst jika diperlukan] terkait keraguan terhadap …………..

. 4......... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .............. .... 7.................. Kaji Ulang : Hal : 44 Paraf: Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Seleksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya... 3......... 4………………. ……………................ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………............ 1...... ......................... ........: 00 Tgl... 5……………….............. 6……………….. 7……………….... Rev... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. .. 2. 5.................... . ....... ....... Dok. 6.. 2………………... 3……………….......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.........

................. Peserta Rapat: Daftar Hadir Terlampir Rapat dihadiri oleh: a......................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............ ..............................) bertempat di ...........................: 00 Tgl......... Risalah Rapat : a.....................-.................................. nomor .... tanggal ............. telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut: Nama Paket Pekerjaan: Uraian Singkat Pekerjaan: Rapat dipimpin oleh: ........................ 3...... Dok. c............ Pokja .... Cara penyampaian Dokumen Penawaran.: DSM/ULP/PP/02 No........ Para anggota Pokja ........... termasuk di dalamnya antara lain: Metode pemilihan....... Rev...... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP........ [diisi sesuai dengan hasil rapat penjelasan yang dilakukan Pokja]....dst. Tahun . Pada hari ini .. Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta: No 1 2 Nama Perusahaan Pertanyaan Jawaban . Tanggal ....... sekaligus diadakan tanya jawab yang akan tercantum dalam Risalah tanya jawab... yang di undang untuk mengikuti penjelasan (Aanwijzing).... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.........6 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : ...... 4................... b.. Bulan ............. Wakil-wakil Perusahaan Calon Penyedia Jasa ....................... Rapat dibuka oleh Pokja pada jam .... 1...... 2. b...... (....... Kaji Ulang : Hal : 45 Paraf: Lampiran 9...... ………………….... Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pengadaan...........

........) rangkap...................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... ……………............ *) 6............ 10................................................go..... Hasil peninjauan lapangan (jika diperlukan): ................. Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket . 8.................. SAKSI-SAKSI 1...(............. . tanggal ........ Kaji Ulang : Hal : 46 Paraf: Perubahan substansi dokumen (jika ada) a..................... dan dapat juga diunduh dari www....... 1………………................. Tgl.......... ........ .. sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan paket ........ Jika terdapat perubahan substansi dokumen...........[diisi nama paket pekerjaan] 7..................................................... dibuat ................: 00 5.......... 2………………. Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.........pu......... 2 .................. . Pokja menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam ......................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............. pukul ..................... tanggal ................... 2..............: DSM/ULP/PP/02 No..... 2. Dok.... 1 ........ 9................... akan dituangkan dalam perubahan/addendum dokumen pemilihan....................... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) . [diisi rincian perubahan substansi dokumen pemilihan (jika ada)] b..... ..... Berita Acara serta Addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta mulai hari .............. 1................................ Keterangan: *) Adendum (jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan Dalam membuat adendum agar disebutkan ketentuan-ketentuan penting yang berubah dengan mencantumkan hal-hal sebelum diubah serta perubahannya............................................... Rev...... Selanjutnya Pokja menawarkan kepada peserta siapa yang bersedia sebagai wakil peserta untuk menandatangani Berita Acara Pemberian Penjelasan dan menyepakati bahwa: Nama : …………………………… dari PT/CV …………………………………………………… dan Nama : …………………………… dari PT/CV ……………………………………………………... Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diambil pada hari ....................id........ .....

... (………………........... Kolom (5) ditulis “Harga” untuk metode penyampaian satu sampul.. Kaji Ulang : Hal : 47 Paraf: Lampiran 9..... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja..a CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN LELANG KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI/PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : …………..................: 00 Tgl......................... Pokja …………......... (....... 3.......).... pukul …………..... ....... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Administrasi (3) Teknis (4) ……… *) (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3)..... Rev......... ( .... Nama : ... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.7..................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... .. Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT............. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………. Dok...tahun ………….... PT...................................... 2....................: DSM/ULP/PP/02 No.......) penyedia jasa.... .... WIB.. 4..bulan ………….. Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1......... bertempat di ………….. Nama : ................... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .... diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan. Pada hari ini …………....... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………..... Yang memasukkan dokumen penawaran ……. Sedangkan untuk metode penyampaian dua sampul................ Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ...... tanggal …………......... ditulis “Sampul II” dan tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I...(4)........... tanggal …………..) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap .

WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.. 6. 4………………............ Kaji Ulang : Hal : 48 Paraf: Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab......... 4..... 6………………......... 2………………... ...... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7……………….... 1………………....... Dok............ ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... .......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... . 1.............: 00 Tgl.... .............. 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan .: DSM/ULP/PP/02 No... 5………………... .... 2. 7.. Rev............... ....... ……………........... 5............. 3............ 3………………...........

..... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap .. .................................... (………………......... 2. Pokja ………….. diisi sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pemilihan..... ....dibuka untuk metode evaluasi biaya terendah/pagu anggaran....: DSM/ULP/PP/02 No. Kaji Ulang : Hal : 49 Paraf: Lampiran 9.. Kolom (5): .. (....7... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT....................... 3..tidak dibuka pada saat pembukaan penawaran Sampul I untuk metode evaluasi kualitas/kualitas dan biaya... Dok............ 4. ( .. Nama : .............. telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………....: 00 Tgl.......... pukul ………….bulan ………….......(4)....... ................... ....................tahun ………….. tanggal …………... tanggal …………. Yang memasukkan dokumen penawaran ……....................... Rev.......) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap ..... yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja................. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: No (1) Nama Perusahaan (2) Sampul I Administrasi Teknis (3) (4) Sampul II Harga (5) Keterangan (6) Catatan: Kolom (3).......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1.. bertempat di ………….......)........ Nama : ....b CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL I KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL I UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini ………….............. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... PT.. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor …………....) penyedia jasa..........

..................... 6………………......... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... 1............. 1 2 Nama WAKIL DARI PENYEDIA JASA Jabatan Tanda Tangan ..... 3.. No...... 5.... 1……………….. Rev...... Dok..... ....... .......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No...................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... WIB.. 6....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... .. 3……………….. . ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ......... Kaji Ulang : Hal : 50 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ..... . .............. 4... 4………………. 2……………….... 7...: 00 Tgl...........: DSM/ULP/PP/02 No.................... 2.... ……………... Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………................ 5………………...

... Yang memasukkan dokumen penawaran ……... ( ... Nama : .......) dan jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap . Dok................... (.: 00 Tgl......... Peserta yang menjadi saksi 2 (dua) orang yaitu dari : PT.......... ..... dst *) keterangan: a....c CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN SELEKSI SAMPUL II KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL II UNTUK PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Nomor : ………… Pada hari ini …………........bulan …………............tahun ………….. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... Dalam Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran diperoleh hasil sebagai berikut : 1...........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... Rev.....) penyedia jasa. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja...................... 3...)... ..... PT........................... Jumlah dokumen penawaran yang lengkap . Nama : ............. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….. 2. menghitung nilai kombinasi antara nilai penawaran teknis dan nilaipenawaran biaya terkoreksi dengan cara perhitungan sebagai berikut: NILAI TOTAL = {Nilai/skor Penawaran Teknis x Bobot Penawaran Teknis} + {Nilai/skor Penawaran Biaya Terkoreksi x Bobot Penawaran Biaya}.........7..... Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut: NO..... (………………..: DSM/ULP/PP/02 No.......... b.................. Pokja …………... tanggal …………. 4. NAMA PERUSAHAAN NILAI TEKNIS BOBOT TEKNIS NILAI HARGA BOBOT HARGA NILAI TOTAL*) 1 2 ................... nilai penawaran biaya terendah diberikan nilai/skor tertinggi.......... tanggal ………….........sementara itu untuk nilai penawaran biaya yang lain secara proporsional........ pukul ………….... telah mengadakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran untuk Paket Pekerjaan …………... .. bertempat di …………....... Kaji Ulang : Hal : 51 Paraf: Lampiran 9.......

........... .. 6………………......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.... . 3. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 7………………...... ..: DSM/ULP/PP/02 No.... 7..... 3……………….. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...........................: 00 Tgl...... WIB... ……………........................ Kaji Ulang : Hal : 52 Paraf: Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul ... ................ .......... 1……………….... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... 2.... 5………………. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...... ..... 4. 1 2 Nama Jabatan Tanda Tangan ..... Dok... .. WAKIL DARI PENYEDIA JASA No.... 6....... 1... 4………………...... Rev.................. 2………………......... 5........

or: .KEM MENTERIA PEKERJ AN JAAN UMU UM UNIT LAYA ANAN PEN NGADAAN PETUNJU PELAKS UK SANAAN PENETA APAN PEM MENANG SE ELEKSI/LE ELANG No..: DSM M/ULP/PP/02 2 No. PemSatuan Volume S Pekerjaan bayaran Harga H Sa atuan HPS H (Rp) ( Harga H Satuan S Pen nawaran (Rp) Persentase Terhadap Harga Satuan HPS Kesimpulan a i alam rangk kap secukup pnya untuk dapat dip k pergunakan n Demikian Berita Acara ini dibuat da sebagaimana mestinya.. Diterbitkan: Januari 2011 i Tgl.. a Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP… …… atan. berita acara ini m merupakan k kelengkapan dari evalu harga u n uasi untuk kontra harga ak [cata satua serta kon an ontrak gabun ngan harga satuan dan lumpsum] a n . ……………… ……...... Satke er Nama Paket Pek kerjaan Sumb Dana ber Tahu Anggaran un n : : : : Pada hari in a ni....: 00 Tgl. yang diangkat berdasa arkan Surat t Kepu utusan ……… ………………… ………………… Nomor : ……………… … ………………… ……………..... maka harg satuan penawaran timpang hanya berla ga h aku untuk v volume sesu dengan uai n HPS... Dok. ... Kaji Ulang : g Hal : 53 Paraf: Lam mpiran 9..8 8 CONTOH FORMAT BE C ERITA ACA ARA KLARI IFIKASI TE ERHADAP HARGA SA ATUAN TIMPANG KOP S SURAT POKJ T JA BERITA ACA B ARA KLAR RIFIKASI TERHADAP HARGA S T P SATUAN MATA PEMBAYARAN YANG TIM M MPANG Nomo . .. ………… …………tang ggal ……… ………………… …… tahun …………… n …...... Rev.... Mata Uraian No. da Penawar an r atas nama PT.. yang g berta andatangan di bawah i adalah P ini Pokja ULP……………... telah mela akukan klarifikasi harga satuan penawaran t timpang ya ang nilainya a lebih besar dari 110% (ser ratus sepulu perseratu dari har satuan y uh us) rga yang tercan ntum dalam m HPS. berdas sarkan Und dangan Nom : ……… mor ………………… tanggal …… l ……… …………….

.. maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.. Dok... berdasarkan Undangan Nomor : …………………………… tanggal …………………………… telah melakukan klarifikasi terhadap Penawaran PT……………………… dengan total harga penawaran Rp………….: DSM/ULP/PP/02 No. Rev........ Satuan Kerja Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini.. …………………tanggal ……………… bulan …………………. harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari nilai total HPS... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ……………………………… Nomor : ………………………..: 00 Tgl..... Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga] .. atau 2.. Apabila tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan..tanggal …………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. karena harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka: 1...% dari HPS.. Kaji Ulang : Hal : 54 Paraf: Lampiran 9.. dan Penawar atas nama PT. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP……………………….. Penyedia Jasa : Kelompok Kerja ULP…… [catatan... Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang.9 CONTOH FORMAT BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN KOP SURAT POKJA BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN Nomor : . ……. ……………………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.

.... Kaji Ulang : Hal : 55 Paraf: Lampiran 9...... Laporan PPN 5. 2... Rev. Komisaris b... Laporan PPh Pasal 25 2.. Laporan PPh Pasal 21 3. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ………………………….. tahun …….... Direktur Utama c.10 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI KOP SURAT POKJA BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor : ... Dok. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. yang bertandatangan di bawah ini adalah Pokja ULP ……………. dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT… …………… berdasarkan Undangan Nomor : ………… tanggal ……… telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut: Menunjukan Dokumen Asli (Ya/ Tidak) (3) Legalisir (Ya/ Tidak) (4) Menyerahkan Copy (5) KETERANGAN (Sah/ tidak sah) (6) NO (1) I 1.... ……….. tanggal …………… bulan …………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Satker : Nama Paket : Sumber Dana : Tahun : Anggaran Pada hari ini. Direktur Data Keuangan a.. 4.: DSM/ULP/PP/02 No. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) a... Fiskal 3.. . Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir 1. URAIAN YANG DIVERIFIKASI (2) PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Ijin Usaha . Laporan PPh Pasal 23 4........... Nomor : ………........: 00 Tgl. tanggal ………….

. 7.... Surat Perjanjian sewa (jika sewa) 4... c....... maka peserta digugurkan.....: DSM/ULP/PP/02 No.. Invoice 2. badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam.. tidak terbatas pada contoh di atas.. Dok..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang tidak benar/pemalsuan data. Penyedia Jasa : [Catatan: Pokja ULP : Kolom (2) diisi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan... Peralatan : a.. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT) b.. Kaji Ulang : Hal : 56 Paraf: 6... 9. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kontrak dan Kontrak Addendum b..Progres Terakhir ... ] 1) . apabila diperlukan. 8.. Bukti Pembelian Pengalaman Perusahaan : a.. 2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. ...... Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan . Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) + Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) 3.. 3) Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. ...... Tgl..... Data Personalia: a.Kontrak ....: 00 5. Rev.... Tanda Kepemilikan 1...

.. bertempat di ………….. yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut Pokja.. Kolom (6) diisi lulus/tidak lulus.bulan …………. pukul …………. Pokja …………. Kolom (8) diisi penjelasan ketidaklulusan peserta. menetapkan peringkat teknis dengan hasil sebagai berikut: EVALUASI TEKNIS NILAI TEKNIS (4) AMBANG BATAS NILAI TEKNIS (5) HASIL EVALUASI TEKNIS (6) URUTAN PERINGKAT TEKNIS (7) KETERANGAN NO NAMA PERUSAHAAN HASIL EVALUASI ADMINIS TRASI (3) (1) 1 2 . Kaji Ulang : Hal : 57 Paraf: Lampiran 9. Satker Nama Paket Sumber Dana Tahun Anggaran : : : : Pada hari ini …………. tanggal ………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.tahun ………….: DSM/ULP/PP/02 No. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala ULP nomor ………….. Rev. .11 CONTOH FORMAT BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS KOP SURAT POKJA BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS Nomor : ………….. dst (2) (8) Catatan: Kolom (3) diisi lulus/tidak lulus. Dok.... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. jika tidak lulus tidak dilanjutkan evaluasi teknis.. tanggal ………….: 00 Tgl. telah melakukan Evaluasi Sampul I (Administrasi dan Teknis). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................... 2........ 2………………...... .... ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. 3………………....... ...: 00 Tgl........ 4.... ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .... Dok............ 1........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..... 4……………….... Rev...............: DSM/ULP/PP/02 No............ 3.. . Kaji Ulang : Hal : 58 Paraf: ……………............ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………. 1……………….......... . .... 5....

12 CONTOH FORMAT PENETAPAN PERINGKAT TEKNIS KOP SURAT POKJA Nomor Lampiran : : Jakarta.: Peserta ………………………. Perihal : Penetapan Peringkat Teknis Pekerjaan …………………………. Dok. ……………. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) ...KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. dst NAMA PERUSAHAAN NPWP NILAI TEKNIS KETERANGAN Atas perhatian disampaikan terima kasih. tanggal ………… beserta dokumen pendukungnya... …………………………………………… .. Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis nomor …………... Kepada Yth....... Rev... dengan ini ditetapkan peringkat teknis sebagai berikut : NO 1 2 . Januari 2011.: 00 Tgl.. untuk pekerjaan ………………… dengan nilai paket pekerjaan ……………………. Kaji Ulang : Hal : 59 Paraf: Lampiran 9.. di – Jakarta...: DSM/ULP/PP/02 No..

maka pelelangan dinyatakan gagal. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. Kaji Ulang : Hal : 60 Paraf: Lampiran 9.…………. mengganti. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . SISTEM GUGUR) KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN PEKERJAAN …………………….. e. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. f.: DSM/ULP/PP/02 No. Pokja ULP dan/atau PPK. dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). mengurangi. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). syaratsyarat. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan.. Pokja ULP dilarang menambah. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat. [dipilih: PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA] NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. c. mengganti.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl.. Rev. d. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat...13 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (LELANG) (UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN PASCAKUALIFIKASI. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. b.. METODE SATU SAMPUL. Dok. mengurangi..

..... Rev....... ……………………….......................................... Tabel 2. 2.........2 1.........1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www............ Pengambilan. ……………………….............7 1......3 1.......... Kaji Ulang : Hal : 61 Paraf: Tabel 1...... ………………………..... ………………………...............1 1............ tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Pelelangan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti pelelangan Batas Waktu Pengambilan Dokumen Lelang (a) hari/tanggal ………………………..... ………………………................... ………………………......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. ……………………….............................................................................. ……………………….........6 1........................11 1....... ……………………….......................... (termasuk PPN 10%) ………………………..............4 1................id (b) surat kabar nasional (c) papan pengumuman resmi Prakualifikasi (jika diperlukan) (a) jumlah perusahaan yang mengikuti prakualifikasi (b) jumlah perusahaan yang lulus prakualifikasi Standar Dokumen Pengadaan (a) judul........ ……………………….................go....................................... ………………………........ Harga Satuan ........................................ ………………………............................................8 1.............. Pengumuman..........3 2....2 2......................... ……………………….... ……………………….........................................: DSM/ULP/PP/02 No..........................5 1...pu............... Data Pemilihan 1........5 2.. Pendaftaran. ………………………...............................................13 1..........................9 1.................... Dok.. dan Pemberian Penjelasan 2.....10 1...........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.................. ………………………...... ……………………….......................... ……………………...................... Lump Sum ............................. ………………………...14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Jenis Kontrak Pendanaan bersama (jika ada) (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ……………………….... ………………………........ ………………………..12 1. ………………………................... ………………………..: 00 Tgl...... ………………………....6 .......4 2.......

........... Tabel 3........................................... Lengkap : .. ………………………............................. ………………………......................................... Kaji Ulang : Hal : 62 Paraf: 2....8 2.................................... ………………………................................. ………………………....9 Pembukaan Penawaran (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan (jika ada) Jumlah perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap Kelainanlain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (jika ada) Keterangan lain (jika diperlukan) Tanggal Penerbitan Berita Acara Pembukaan Penawaran .................. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3....6 3................8 3. Tidak Lengkap : ............1 Batas (a) (b) (c) (d) Waktu Penyampaian Penawaran hari/tanggal waktu tempat perpanjangan (jika ada) ………………………................................ ……………………….. ………………………. ………………………............................................ ………………………........5 3....... ………………………....................................: 00 Tgl............ ………………………........... ……………………….......................... ……………………….. Dok...7 2........ 3...………….................9 (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mengambil dokumen lelang Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Lelang (jika ada) ………………………............. ………………………......KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....................... ……………………….......... ……………………….........4 3...................................................................2 3......... Rev... ………………………................ ……………………….......................................................................................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl....... ……………………….................: DSM/ULP/PP/02 No................................7 3...........3 3.. ………………………................

9. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan atau gabungan kontrak harga satuan dan lumpsum] Pada saat pembukaan Total Harga Penawaran termasuk Peringkat PPN 10% (Rp) (3) (4) PENAWARAN Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Penawaran Terkoreksi termasuk PPN 10% (Rp) (5) Peringkat setelah koreksi (6) Keterangan No. 10. 5. 11. 3.: 00 Tgl. NAMA PERUSAHAAN (1) 1. 6. Rev. Kaji Ulang : Hal : 63 Paraf: Tabel 4. 12.: DSM/ULP/PP/02 No. 7. 13. 4. 8.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. (2) (7) . 2. Dok. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.

. dokumen isian kualifikasi.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. i... Evaluasi Administrasi DOKUMEN YANG DITELITI PASAL DALAM IKP/ LDP KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN 14..: DSM/ULP/PP/02 No... surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi apabila Kemitraan .. hari Ya/Tidak . hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…. 1. f.. Jaminan Penawaran asli....... Jaminan Penawaran ……… Diterbitkan oleh Bank Umum. e. ……………. Dok.: 00 Tgl. ……………. Rev. Kelengkap ……….. perusahaan penjaminan atau asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian suretyship Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa berlakunya tidak kurang dari …….. …. ……hari Bertanggal Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada Ada Ada Ada Lengkap/ Tidak lengkap Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada Ditandatangan i oleh: …………… …………….. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan 7) ……… g. Kaji Ulang : Tabel 5. an b. a... daftar kuantitas dan harga apabila Penawadipersyaratkan . 3) jenis..... 5) daftar personil inti. Penawaran terendah ke : .... Pakta Integritas j. 2) jadwal waktu pelaksanaan. HASIL EVALUASI KET Hal : 64 Paraf: Nama Perusahaan : PT.. hari Nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran ………... formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak menggugurkan h. kapasitas.... dokumen penawaran teknis: 1) metode pelaksanaan.. Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima PenawaKuasa tercantum dalam Akta/Kepala Cabang ran diangkat Kantor Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………. . surat kuasa apabila dikuasakan. 4) spesifikasi teknis... komposisi dan jumlah peralatan. Memenuhi Syarat/ Tidak Memenuhi Syarat tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran 3. ran d.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... surat penawaran. ………… hari ………… hari ……………. 2... Dokumen c. ……………………………..

. Kesimpulan Jaminan Penawaran Kesimpulan Evaluasi Administrasi …………… Memenuhi Syarat/Tida k Memenuhi syarat 15.…………………………………………. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan ………. ……………. [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.: DSM/ULP/PP/02 No. Ya/Tidak …………. 16. Ya/Tidak Hal : 65 Paraf: Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp. Harus dapat dicairkan tanpa syarat Ya/Tidak (unconditional) Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat Ya/Tidak empat belas hari kerja. Kaji Ulang : Rp.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan... Dok. Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: ………………………………………………… Yang dijamin Paket Pekerjaan ………………. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev. ……………....: 00 Tgl.] . kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan/KSO. Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf.

......... Rev... ............ .. Metoda ………… Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini Pelaksanamenggambarkan penguasaan dalam penyelesaian an pekerjaan 2....dst ………… Misal: (persyara............. M : Memenuhi. 1....: 00 Tgl..... .......... Daftar ………… Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai Pekerjaan dengan persyaratan yang ditetapkan disubkontrakkan 8. M/ TM 6.Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan berreseriko tan teknis tinggi memiliki sertifikat ISO dan sertifikat sistem lain yang manajemen K3 dipersya..... M/ TM M/ TM Catatan: ............ M/ TM M/ TM ..... M/ TM ………… Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan........... ..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT.. .................... M/ TM 4........ Spesifikasi Teknis (pada Daftar Kuantitas dan Harga) 5.... M/ TM M/ TM .. . Dok..... Jadwal ………… Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Waktu tidak melampaui batas waktu yang ditetapkan …………… Pelaksanahari an 3..... Kaji Ulang : Hal : 66 Paraf: Tabel 6.. ..dan lain-lain ratkan) Kesimpulan Evaluasi Teknis .. Organisasi ………… pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang Pelaskanadiajukan an 7............. .: DSM/ULP/PP/02 No............KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi... ......... Daftar Personil Inti ………… Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan .................... Posisi Pendidikan Keahlian Jumlah ................... Daftar ………… Jenis..... TM: Tidak Memenuhi.... ................ kapasitas.....Kolom (5) diisi.. Penawaran terendah ke : ....... komposisi dan jumlah peralatan Peralatan minimal yang disediakan sesuai dengan yang ditetapkan Nama Peralatan Jumlah Kapasitas DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) ...

.. ............... Kaji Ulang : Hal : 67 Paraf: Tabel 7. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS Nama Satuan pekerjaan volume HPS Rp………… DOKUMEN PENAWARAN (4) KESIMPULAN (5) KET (6) Rp…………... Total harga penawaran tidak melebihi nilai total HPS dan Harga HPS: Rp. Harga penawaran di bawah 80% (delapan puluh perseratus) DOKUMEN YANG DITELITI c.. maka proses tidak dilanjutkan..Kolom (5) diisi: M: Memenuhi... ……………………..... Daftar Kuantitas ………… a........Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT. Rev.: 00 Tgl....... M/TM Klarifika si/ Tidak Klarifika si/ Tidak Timpang/ Tidak Rp……… Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M/TM Catatan: ..KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No... Evaluasi Harga Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis. Dok....Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM...: DSM/ULP/PP/02 No.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Penawaran terendah ke : ... . ................... b.. TM: Tidak Memenuhi.... .... .....

Evaluasi Harga (6) 22. 51. 44. 39. 40. 32. 28. 34. Keterangan (7) 23. 41. 49.: DSM/ULP/PP/02 No. 29. Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik (3) 19. 30. dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan. Evaluasi Teknis (5) 21. Keterangan: a. 47. dan Harga Nama Penyedia Barang/Jasa 1 2 3 3 4 (2) 18. 36. 48. No. 33. 43. . 42. Teknis. Kaji Ulang : Hal : 68 Paraf: Tabel 8.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. 50. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum. Dok.: 00 Tgl. sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran b. 35. Rev. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi. 25. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. 26. 46. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur. 37. (1) Evaluasi Administrasi (4) 20. 27.

..... baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. Dok............ .. . . .. ...........................: DSM/ULP/PP/02 No......... PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan............ .................... ... Kaji Ulang : Tabel 9.......... [diisi dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil]................ Personil No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah ........... .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.......................................... Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti 9).... . Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh yang berhak sesuai ketentuan dokumen kualifikasi.. .... ............ ..................... ....... Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Peralatan No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (4) Hal : 69 Paraf: KESIMPULAN (5) KET (6) .. .............. .............. ..... 10).................... Penilaian Kualifikasi DOKUMEN PASAL KUALIFIKASI DALAM PERSYARATAN YANG DOKUMEN DITELITI (1) (2) (3) Nama Perusahaan : PT............ 3). ..... ......... .. .. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... 8). 6).. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir................ sedang dikerjakan.............. 5)........... .........: 00 Tgl.. 4)................. ... 2)............................... Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21.. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya... dapat mengganti dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)................................. ..... PPh Pasal 23 (bila ada transaksi)..................... Penawaran terendah ke : ..... Tidak dalam pengawasan pengadilan........ Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.. sejak bulan .. .. ..................... .................. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang ........ Rev... 1).... ...................... ............ ..... Memiliki kemampuan pada ..... 7)...... Memiliki izin usaha ............

. KESIMPULAN M/TM Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya... 5...... .. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila diperlukan). pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket....... 4………………..................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl................ .... 2....... 7.. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)... .................. Dok. 13)............ nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya........... ............... ..... 1..... .. . ... ......... ...... ... . ……………............. ...... ... 5………………. 3……………….................. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: • Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut..... ... 11)......... Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan.............. 2………………..... 12)................. 4...... ....................... 3... 6......................... 14).. .............. sebesar Rp………………………… Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil]..................: DSM/ULP/PP/02 No........ ...... ... ............... 7………………........ .......... Kaji Ulang : Hal : 70 Paraf: ................ dan • Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm).................... .....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 1………………............... ....... ......... 15)......................... ...................... Rev.....: 00 Tgl..... .............. 6………………. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .........

Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan. Kaji Ulang : Hal : 71 Paraf: Lampiran 9. Rev. syaratsyarat. 2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada). tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat. dan 3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2). e. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Pokja ULP dan/atau PPK. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah. maka seleksi dinyatakan gagal. Pokja ULP dilarang menambah. mengganti. mengganti. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta. d. kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan. Dok. mengurangi.: DSM/ULP/PP/02 No.: 00 Tgl. maka: 1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam. dan/atau 2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.14 CONTOH FORMAT LAPORAN EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) UNTUK PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DENGAN PRAKUALIFIKASI. dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan. mengurangi. b. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah: . dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran. c. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses evaluasi. dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan. METODE DUA SAMPUL KOP SURAT POKJA LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN (SELEKSI) PEKERJAAN JASA KONSULTANSI NOMOR : …………………… Keterangan: Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta. 1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup. f.

......14 Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satminkal Satuan Kerja PPK (a) nama (b) alamat Kelompok Kerja Sumber Dana Pagu Anggaran Tahun Anggaran Harga Perkiraan Sendiri Metode Pengadaan Jangka Waktu Pelaksanaan Jenis Kontrak [pilih salah satu] Pendanaan bersama (jika ada): (a) nama lembaga (b) persentase biaya dari instansi ………………………...... ………………………............................8 1..............13 1.......6 1...........................12 1..10 1............11 1.3 2.......... Lump Sum ........ Pengumuman.........1 1..............................2 1.....7 1...............3 1.. ………………………................... Kaji Ulang : Tabel 1......... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........4 2................. ……………………….................5 ..............: DSM/ULP/PP/02 No...............pu............................ ………………………............: 00 Tgl...................................... ………………………............... ………………………........ ………………………....................................................... 2............ ………………………....... ………………………................. ………………………....KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............ ………………………....... ……………………….... ………………………...................... sesuai ketentuan) (c) papan pengumuman resmi Dokumen Kualifikasi (a) judul................ ………………………..................................................................4 1. ………………………...id (b) surat kabar (jika diperlukan........ Dok............. (termasuk PPN 10%) ………………………............... ………………………...................................... ……………………….............9 1.....1 Tanggal Pengumuman Pelelangan (a) website PU: www........................ Data Kualifikasi 1.. ………………………............................... Rev............. dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi 2.. ……………………….... Harga Satuan ...................... ………………………........ Pendaftaran......... ………………………. ………………………..... tanggal publikasi (b) tanggal penerbitan dokumen Batas Waktu Pendaftaran untuk mengikuti Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Jumlah perusahaan yang mendaftar untuk mengikuti prakualifikasi Batas Waktu Pengambilan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………....................................go..................6 1.... Hal : 72 Paraf: Tabel 2... ……………………….......2 2......... ……………………..........................................

1 3............................................ ……………………….................................. ……………………….....4 Batas Waktu Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat (d) perpanjangan (jika ada) Pembukaan Dokumen Kualifikasi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Dokumen Kualifikasi ke peserta Jumlah Dokumen Kualifikasi yang masuk ………………………........................: DSM/ULP/PP/02 No........ ……………………….....................................: 00 2....... Kaji Ulang : Hal : 73 Paraf: Jumlah perusahaan yang mengambil ………………………. ……………………….KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No............. ………………………............................................................................. Rev.... Dok..... ……………………….. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Kualifikasi 3. Dokumen Kualifikasi (jika ada) Tabel 3...6 2.......3 3............ ............ ………………………........... ………………………........ Diterbitkan: Januari 2011 Tgl..................................................2 3..7 Tgl.... Dokumen Kualifikasi Tanggal Penerbitan Adendum ………………………................

: 00 Tgl. Rev. Kolom (14) diisi memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat . peralatan. Kaji Ulang : Hal : 74 Paraf: Tabel 4. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.: DSM/ULP/PP/02 No. Dok.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Kolom (3) sampai dengan kolom (13) diisi dengan tanda check: ( √ ) yang berarti ada atau strip: ( – ) apabila tidak ada b. personil memadai Daftar perolehan pekerjaan Ijin usaha Jasa Konsultansi Memiliki sertifikat ISO atau persyaratan lain Memikili NPWP dan sudah mebayar SPT Tidak masuk daftar hitam No Nama penyedia barang/ jasa Perjanjian KSO (jika ada) Ditandatangani oleh Pernyataan tertulis Memenuhi /tidak memenuhi Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Keterangan: a. Evaluasi Formulir Isian Kualifikasi/Persyaratan Kualifikasi Sub bidang pekerjaan sejenis Mendapat pekerjaan 4 tahun terakhir Fasilitas.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.: 00 Tgl. Persyaratan Teknis Kualifikasi No (1) Nama peserta (2) Pengalaman Perusahaan (3) Kepemilikan Tenaga Ahli (4) Memenuhi/tidak memenuhi (5) Calon Daftar Pendek (6) Tabel 6. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Rev.: DSM/ULP/PP/02 No. Pembuktian Kualifikasi Nama Penyedia Barang/Jasa (2) Klarifikasi/Verifikasi (keaslian dokumen) Dokumen (3) Asli (4) Legalisir (5) Fotokopi (6) Sah (7) Tidak Sah (8) Keterangan (9) No (1) . Dok. Kaji Ulang : Hal : 75 Paraf: Tabel 5.

..................... PT/CV/Firma/Kemitraan ............................................................ Rev...: 00 Tgl... Tabel 8.......... ………………………...................................................... ............. ………………………................. ……………………................................ Pengambilan Dokumen Seleksi serta Pemberian Penjelasan 3................................ ………………………............ ………………………...........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No....... ……………………................... ………………………..3 3............. ………………………........................ Kaji Ulang : Hal : 76 Paraf: Tabel 7..1 Batas Waktu Pengambilan Dokumen Seleksi (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3........ (a) nama (b) alamat dst Undangan untuk mengambil dokumen pemilihan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………........... waktu pembukaan Dokumen Pemilihan Tanggal Penerbitan Adendum Dokumen Pemilihan (bila ada) ……………………….........................................................2 ……………………........1 Peserta yang lulus kualifikasi: 1................... 6.............. ………………………............................. ………………………......... Pengumuman Hasil Kualifikasi dan Undangan ke Peserta yang lulus Kualifikasi 6.....................4 3.. PT/CV/Firma/Kemitraan ..: DSM/ULP/PP/02 No............ ………………………............ Dok............. ……………………….................5 Tanggal pengiriman Berita Acara Pemberian Penjelasan ke peserta Tanggal. (a) nama (b) alamat 2............... ………………………......................... ………………………....2 Pemberian penjelasan (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat 3............... (a) nama (b) alamat 3........................... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........ PT/CV/Firma/Kemitraan ................. ……………………….......................

.............: 00 Tgl...................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.........1 Batas Waktu Penyampaian Penawaran (a) tanggal.............................. ………………………..8 4. 4.............. ………………………. ……………………….. Lengkap : .6 Kelainan-kelainan lain yang dijumpai dalam dokumen penawaran (apabila ada) Keterangan lain yang diperlukan Tanggal pembuatan Berita Acara Pembukaan Penawaran Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran ke peserta 4................................... waktu pembukaan penawaran Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan......... Rev.................: DSM/ULP/PP/02 No... Dok....................... jika ada Tanggal....... Kaji Ulang : Hal : 77 Paraf: Tabel 9....4 4.............. jika ada Jumlah Dokumen Penawaran yang masuk Jumlah Dokumen Penawaran yang Lengkap dan tidak Lengkap ………………………......... ……………………….......................5 4...... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl...........................7 4............... Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 4......3 ………………………...................... ………………………...... Tidak Lengkap : ...................2 4.....9 .. ……………………….................... ………………………..…………........... waktu yang tercantum dalam dokumen pelelangan (b) perpanjangan................................ 4... ………………………..............

.... ……………. Kaji Ulang : Tabel 10. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl. Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi syarat Kesimpulan Evaluasi Administrasi [Catatan: evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi] . Kelengkapan ………. 1. ……………. surat kuasa apabila dikuasakan. dokumen penawaran teknis: Ada/Tidak Ada 1) Pengalaman Perusahaan Ada/Tidak Ada 2) Pendekatan dan Metodologi.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.. ………… hari ……hari Bertanggal tgl…………… Kesimpulan Surat Penawaran DOKUMEN YANG DITELITI HASIL EVALUASI KET Hal : 78 Paraf: Lengkap/ Tidak lengkap ……………. d...... Surat ………… Ditandatangani oleh Direktur Ditandatangan Penawaran Utama/Penerima Kuasa tercantum dalam i oleh: Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor Pusat …………… dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Masa berlaku penawaran tidak kurang dari ………… hari ………. hari Jangka waktu Pelaksanaan melebihi…... ……………... surat penawaran. a.. Evaluasi Administrasi PASAL DOKUMEN DALAM KETENTUAN PENAWARAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.. surat perjanjian kemitraan/kerja sama Ada/Tidak Ada operasi apabila Kemitraan ... 3) Kualifikasi tenaga ahli Ada/Tidak Ada 4) ………. …………………………….. Rev.... Ada/Tidak Ada Penawaran c. Ada/Tidak Ada 2..: DSM/ULP/PP/02 No. Dok. Penawaran terendah ke : ..: 00 Tgl.. e... Ada/Tidak Ada Dokumen b.

…………… ..... PASAL DALAM PERSYARATAN IKP/ LDP Nama Perusahaan : PT.........Kolom (5) diisi: M: Memenuhi.... . Dok.... . Kaji Ulang : Hal : 79 Paraf: Tabel 11.. Pengalaman ………… Melaksanakan pekerjaan sejenis untuk 10 tahun perusahaan terakhir Pengalaman kerja di indonesia atau lokasi proyek Jumlah pekerjaan yang sedang dilaksanakan Harus dilengkapi dengan referensi dari pengguna jasa Sub unsur yang dinilai: a) Pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis b) Pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan c) Pengalaman manajerial dan fasilitas utama d) Kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap 2.............. 1... M/TM . Sub unsur yang dinilai: Nama Tingkat Pengala. M/TM M/TM M/TM M/TM ... .. dan Sub unsur yang dinilai: Metodologi a) Pemahaman atas KAK b) Kualitas metodologi c) Hasil Kerja (deliverable) meliputi analisis.. Pendekatan ………… Pemahaman atas lingkup pekerjaan... ....Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi............ gambar kerja.. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.... TM: Tidak Memenuhi.......] Keterangan: .......Sertifikat ..........KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No..... TA Pendiman Keahlian dikan Kerja / Profesi DOKUMEN YANG DITELITI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN KET ................. Kualifikasi ………… Usulan tenaga ahli (jenis keahlian........ .: 00 Tgl.. persyaratan dan tenaga ahli jumlah tenaga) sesuai dengan KAK.... Rev..... spesifikasi teknis....... perhitungan teknis dan laporan d) Fasilitas pendukungn dalam melaksanakan pekerjaan yang diusung 3..... M/TM Kesimpulan Evaluasi Teknis [Catatan: Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi...............: DSM/ULP/PP/02 No. Penawaran terendah ke : ........... Evaluasi Teknis Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi................

…… …. Dok.: 00 Tgl. Passing Jumlah Grade Peringkat Teknis Ket (1) (12) (13) (14) (15) ..: DSM/ULP/PP/02 No.KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No. Rekapitulasi Evaluasi Teknis Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Pengalaman Perusahaan Nilai (3) Bobot (4) Nilai Total (5) Pendekatan dan Metodologi Nilai (6) Bobot (7) Nilai Total (8) Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai (9) Bobot (10) Nilai Total (11) …. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl.. Rev. Kaji Ulang : Hal : 80 Paraf: Tabel 12. No.

.. waktu pembukaan penawaran harga (a) hari/tanggal (b) waktu (c) tempat ………………………..: DSM/ULP/PP/02 No...............................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....6 Nilai penawaran harga terendah Nilai penawaran harga tertinggi .................... Rev............. jika ada 8.................. Diterbitkan: Januari 2011 Tgl... Dok.1 Tanggal............ ………………………................................. ………………………...............3 8........ ………………………......................5 8....................... ………………………... ……………………….........: 00 Tgl.4 ………………………... ………………………....................2 Tanggal pengiriman Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ke peserta Jumlah penawaran harga yang masuk Masa berlaku penawaran (hari atau minggu) (a) yang semula ditentukan (b) perpanjangan. Kaji Ulang : Hal : 81 Paraf: Tabel 13.................... ………………………........ 8.................... Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Harga) 8................ 8.............

..... 2..... 3……………….. 1. ……………… Kelompok Kerja (Pokja) .. Koreksi Aritmatik Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) PENAWARAN BIAYA Pada saat pembukaan Hasil Koreksi Aritmatik Total Harga Total Harga Penawaran Penawaran Peringk Peringkat Terkoreksi termasuk termasuk PPN 10% at setelah koreksi PPN 10% (Rp) (Rp) (3) (4) (5) (6) Hal : 82 Paraf: No.. 4………………... …… (3) …… (4) …… (5) …… (6) …… (7) …… (8) …… (9) …… (10) (1) Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya........ 4. ..........: 00 Tgl. .. ........... Klarifikasi Nama Penyedia Barang/ Jasa (2) Aspek Administrasi Aspek Teknis Aspek Biaya No..... 5....... Diterbitkan: Januari 2011 Tgl........... 2………………... 3... 1………………....................... Keterangan (1) (7) Tabel 15. Dok........ Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5………………..: DSM/ULP/PP/02 No.... ……………. . Kaji Ulang : Tabel 14......... .. Rev... .........................KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM UNIT LAYANAN PENGADAAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENETAPAN PEMENANG SELEKSI/LELANG No.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful