KKM(BPL)-LDP1 PosBasik/Ver.2.

0/Ogos 2010

BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
PERMOHONAN KURSUS POS BASIK / PENGKHUSUSAN INSTITUSI-INSTITUSI LATIHAN KKM
ARAHAN: 1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan kod dimana berkaitan. 2. Perlu diisi dalam satu (1) salinan sahaja. 3. Sertakan senarai tugas semasa.

(ukuran pasport)

Lekatkan gambar foto terbaru

KURSUS DIPOHON : ____________________________________________________ (Gunakan HURUF BESAR) SESI PENGAMBILAN : _____________________________
A. MAKLUMAT PERIBADI

1 . Nama Penuh 2 . No K/P (B) 3 . No K/P (L) 5 . Umur 6 . Negeri Lahir 8 . Jantina 10 . Agama
(Pada tarikh tutup permohonan)

-

4. Tarikh Lahir
(Hari) (Bulan) (Tahun)

K - Kahwin
(Rujuk panduan kod)

7. Taraf Perkahwinan 9. Keturunan 11. Kecacatan

B - Bujang C - Cerai
(Rujuk panduan kod) (Rujuk panduan kod)

L - Lelaki I - Islam

P - Perempuan L - Lain-lain

B.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
(Rujuk panduan kod)

12 . Klasifikasi Perkhidmatan 13 . Skim Perkhidmatan: 14 . Gred Jawatan

19. Jabatan Tempat Bertugas:

(Rujuk panduan kod)

15 . Jawatan : 16 . Tanggagaji: 17 . Tarikh Lantikan:
(Hari)

_____________________________________ P T 20. Alamat Tempat Bertugas:

(Bulan)

(Tahun)

18 . Tarikh Disahkan: 21. Telefon:
(Hari) (Bulan) (Tahun)

a) b) c)

Pejabat: Rumah: Bimbit:

No. Fax: E-mail: 22 . Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain daripada 13 a) b) Skim Perkhidmatan: Tarikh Lantikan:
(Hari) (Bulan) (Tahun)

______________________________________________

BPL/KKM/LDP1/PosBasik-ASKB

-1-

MAKLUMAT KURSUS YANG DIPOHON : : : a) : b) : : 25 . Pengalaman Bertugas Unit / Disiplin Tempat Bekerja Tarikh / Tempoh C. KURSUS POS BASIK YANG PERNAH DIIKUTI 30 . Kelayakan: a) Sijil b) c) Diploma Ijazah Pertama D. Nama Kursus 26 . MAKLUMAT AKADEMIK Bidang & Institusi / Universiti Kelas / CGPA Tahun 24 . Institusi Latihan dipohon (Sila isikan mengikut keutamaan ) 28 .23 . Penaja - / ( bulan ) E. Biasiswa yang pernah diterima: Penaja Tarikh / Tempoh biasiswa Kursus yang diikuti Tempoh kontrak BPL/KKM/LDP1/PosBasik-ASKB -2- . Kursus Pos Basik yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas (Sila buat lampiran jika ruangan tidah mencukupi) Nama Kursus Anjuran Tempat Tempoh / Tarikh 31 . Tarikh / Tempoh Kursus 29 . Peringkat Kursus 27 .

Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan : a) Nama: c) Alamat: b) No. 38 . Tarikh : ( Tandatangan Ketua Jabatan) Nama: Jawatan: Cop Rasmi Jabatan: BPL/KKM/LDP1/PosBasik-ASKB -3- . Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap. . : 36 . MAKLUMAT KELUARGA Nama Suami / Isteri: Tarikh Lahir: Pekerjaan / Jawatan: Alamat Tempat Bertugas: No. KKM berhak membatalkan permohonan ini. PENGAKUAN PEMOHON 37 a) Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. PERAKUAN KETUA JABATAN (**Potong mana yang tidak berkaitan) a) b) c) SOKONGAN : TINDAKAN TATATERTIB : Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (Salinan LNPT tidak perlu dikemukakan) i) Tahun ii) Tahun iii) Tahun : : : 2007 2008 2009 iv) d) Markah Markah Markah Purata Markah : : : : ** ** Disokong / Tidak Disokong Ada / Tiada Pegawai **BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon. Tel. Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh ________________________________________ adalah benar dan permohonan beliau adalah lengkap. Bersetuju Tidak Bersetuju Tarikh: ( Tandatangan Pemohon ) H. Telefon : G. b) Sekiranya Institusi Latihan yang dipohon tidak dapat ditawarkan. 32 33 34 35 .F. Pej. . saya bersedia untuk ditempatkan di Institut Latihan yang telah ditetapkan oleh Bahagian Pengurusan Latihan. .

Johor Kedah Kelantan Melaka Negeri Sembilan Pahang Perak Perlis Pulau Pinang Selangor Terengganu Wilayah Persekutuan Sabah Sarawak Lain-lain W. Klasifikasi Perkhidmatan U T A S » Perkhidmatan Perubatan dan Kesihatan » Tentera » Agensi » Swasta 14. Ilanau Lain-lain Bumiputera Sabah Melanau Iban Bidayuh Lain-lain Bumiputera Sawarak Lain-lain 11. MAKLUMAT PERKHIDMATAN SEKARANG 12. P. MAKLUMAT DIRI Negeri Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 9. 6. Gred Jawatan Contoh: U 29 U 2 9 Keturunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Melayu Cina India Orang Asli Semenanjung Kadazan Kawekan / Dusun Murut Bajau.PANDUAN KOD A. Labuan B. Kecacatan A B C D E F G H I J Buta Buta warna Mendengar dengan alat bantuan Pekak Bisu Gagap Cacat kaki Cacat tangan Lumpuh Kecacatan lain BPL/KKM/LDP1/PosBasik-ASKB -4- .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful