NOMOR PENDAFTARAN : P M D P

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
di- Foto
SEMARANG 4x6
(ditempel disini)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................................
2. Asal Sekolah : .....................................................................................................
3. Jurusan : IPA
4. Alamat Rumah : .....................................................................................................
.....................................................................................................
No Tlp. : .............................................Hp : ………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru
Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Tahun Akademik 2011/2012 dengan pilihan :

Program Studi D III :.....................................................................................................

(lihat daftar Jurusan/ Prodi)

Kode Program Studi :

 REKAPITULASI NILAI RAPOR :

NILAI
No Mata Pelajaran Kelas I Kelas II Kelas III Rata-rata
Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I
1 Bhs.Indonesia
2 Bhs. Inggris
3 Matematika
4 Fisika
5 Kimia
6 Biologi

REKAPITULASI PRESTASI *) :

No NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT

1
2
3
4
5

*) Keterangan :
1. Nama Lomba : diisi nama kegiatan yang diikuti
2. Prestasi : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut
3. Tingkat : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi

Mengetahui : .........................,.....................................
Orangtua/Wali, Yang Mengajukan Permohonan,

____________________________ ____________________________

Mengetahui
Kepala Sekolah …………………..

(……………………………………………….)
CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN PMDP

KODE PILIHAN :
NAMA :....................................................................................................
NO PENDAFTARAN :....................................................................................................
ASAL SEKOLAH : ...................................................................................................
JURUSAN : IPA
ALAMAT RUMAH : ...................................................................................................
...................................................................................................
TELP. : ............................................HP : ..............................................
PROGRAM STUDI : D III .........................................................................................

DIISI OLEH
KELENGKAPAN BERKAS : PANITIA

KELENGKAPAN
NO URAIAN
ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN (form.1)
2. FOTO 4X6 2 LEMBAR (1 lbr ditempel di form.1)
3. FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR
4. FOTO KOPI AKREDITASI SEKOLAH DILEGALISIR
5. FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI
6. SURAT PERNYATAAN
7. SURAT KETERANGAN SEHAT
8 SLIP/BUKTI SETOR BIAYA PENDAFTARAN

CATATAN : SEMARANG, ………………………

………………………………………….. PEMERIKSA
…………………………………………..
…………………………………………..
………………………………………….. (…………………………….)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................................
Asal Sekolah :..............................................................................................
Alamat Rumah :..............................................................................................
Nomor Telp :………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :

a. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma III
………………………………………... Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
b. Tidak mengikuti seleksi sejenis PMDP selain di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang
c. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang
d. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan
di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

............................,................................. 2011

Yang Membuat Pernyataan

materai
Rp 6000,-

( ...........................................)