Anda di halaman 1dari 49

( WOUND AND ITS MANAGEMEN )

LEAN WIDYA SURYANTO

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL BUKU

LUKA DAN PERAWATANNYA


(WOUND AND ITS MANAGEMEN)

DI SUSUN OLEH
LEAN WIDUASURYANO

MENGETAHUI
PEMBIMBING

Ns. EKO JUNAETI, S Kep


NIM:

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan

rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan buku yang berjudul

” LUKA DAN PERAWATANNYA (WOUND AND ITS MANAGEMEN) ” ini tepat

pada waktunya. Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi

persyaratan kenaikan pangkat. Selain itu, kami juga mengharapkan agar makalah

ini bisa dijadikan sebagai tambahan materi dalam memahami luka dan

managemen perawatannya sehingga wawasan kita akan bertambah, yang mana

tujuan akhirnya adalah meningkatnya pelayanan kita terhadap pasien yang

mengalami gangguan integumen erutama oleh adanya luka.

Dengan selesainya penyusunan buku ini, penulis menyampaikan rasa hormat dan

ucapan terima kasih serta penghargaan yang tinggi kepada:

1. Ns. Eko Junaeti, S Kep. Selaku pembimbing penyusunan buku ini yang

telah memberikan motivasi dan pengarahan.

2. Kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang

telah memberikan bantuan, motivasi, dan fasilitas hingga terselesaikanya

penyusunan buku ini tepat pada waktunya.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam buku ini, maka

dari itu kami memohon kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan

kedepannya. Harapan kami, semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi

semua pihak.

Blitar, 5 Juni 2011

Penulis
BAB I

ANATOMI FISIOLOGI KULIT

ANATOMI KULIT

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar

16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5

– 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm

tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak

mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit

tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar

adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm

sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium

yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

EPIDERMIS

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari

epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan

merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling

tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari

seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.


Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang

terdalam) :

1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan

berganti.

2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit

tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang

intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang

dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan

histidin. Terdapat sel Langerhans.

4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan

tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting

untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.

Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan

mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum

basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel

Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang

hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara

konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke

permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu

lapis sel yang mengandung melanosit.


Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan

sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan

alergen (sel Langerhans).

DERMIS

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling

tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

• Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

• Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan

bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,

kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai

dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan

serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya

dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan

pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu

folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung

banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

menahan shearing forces dan respon inflamasi

SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit

secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-

beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang

suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,

cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

VASKULARISASI KULIT

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara

lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan

subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,

tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada

epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis

melalui membran epidermis


FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh

diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan,

sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi

dan metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit,

trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme

patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam

merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah

bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan

keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus.

Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible

loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan

dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi

vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur

dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat

meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh

darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.


BAB II

LUKA DAN MEKANISME PENYEMBUHANNYA

A. Pengertian

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit

( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa

membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

2. Respon stres simpatis

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

B. Jenis-Jenis Luka

Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara

mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997).

1. Berdasarkan tingkat kontaminasi

a) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang

mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada

sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi.

Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika


diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).

Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

b)Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi),

merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,

pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,

kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi

luka adalah 3% - 11%.

c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka

terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan

kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari

saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,

inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

d)Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu

terdapatnya mikroorganisme pada luka.

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka

yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

b) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit

pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan

luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau

lubang yang dangkal.

c) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit

keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan

yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan


yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis,

dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara

klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa

merusak jaringan sekitarnya.

d) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan

otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang

luas.

Gambar : Stadium Luka

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a) Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan

konsep penyembuhan yang telah disepakati.


Gambat luka akut

b) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses

penyembuhan,dapat karena faktor eksogen dan endogen.

Gambat luka kronis

C. Mekanisme terjadinya luka :

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen

yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih

(aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh

darah yang luka diikat (Ligasi)

2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh

suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan

lunak, perdarahan dan bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan

dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda,

seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan

diameter yang kecil.

5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam

seperti oleh kaca atau oleh kawat.

6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus

organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya

kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.


7. Luka Bakar (Combustio), yaitu Suatu bentuk kerusakan atau

kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber

panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh

(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak

panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia,

sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2003).

D. Penyembuhan Luka

Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi

dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang

rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal

seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi

secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan

dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai

contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga

kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan

(Taylor, 1997).

1. Prinsip Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997)

yaitu:

a) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi

oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,

b) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap

dijaga
c) Respon tubuh secara sistemik pada trauma

d) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka

e) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis

pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme

f) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda

asing tubuh termasuk bakteri.

2. Fase Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini

juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka

digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).

Menurut Kozier, 1995

a. Fase Inflamatori

Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua

proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis.

Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh

darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin

(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah

luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin

yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga

dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu

hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme.

Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel
membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan

mencegah masuknya mikroorganisme.

Gambar fase Inflamasi


Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon

seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan

mati. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan

dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya

daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel berpindah

lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini

ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang

24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan

sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga

mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang

pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF

bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori

ini sangat penting bagi proses penyembuhan

b. Fase Proliferatif

Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-

21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan)


yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah

pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar

yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen

adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari

luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan

luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah

lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.

Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah

yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi

penyembuhan. Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka

membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan

berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan

mudah pecah.

Gambar Fase Proliferasi

c. Fase Maturasi

Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah

pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin


dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi

kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.

Gambar Fase Maurasi


Menurut Taylor (1997):

a. Fase Inflamatory

Fase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari

ke 3 – 4 pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis

dan Pagositosis. Sebagai tekanan yang besar, luka menimbulkan lokal

adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanya suatu konstriksi pembuluh

darah, berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.

Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke

daerah luka yang dibatasi oleh sel darah putih untuk menyerang luka

dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih kurang 24 jam setelah

luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk ke daerah luka dan

mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan anak

epitel pada akhir pembuluh luka sehingga pembentukan kembali dapat

terjadi.

b. Fase Proliferative

Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21.

Fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua


substansi ini membentuk lapislapis perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis

dari sel epitel terbentuk melintasi luka dan aliran darah ada didalamnya,

sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi tumbuh).

Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah,

kemerahan dan mudah berdarah.

c. Fase Maturasi

Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat

berlanjut selama 1 – 2 tahun setelah luka. Kollagen yang ditimbun

dalam luka diubah, membuatpenyembuhan luka lebih kuat dan lebih

mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam

penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis

putih.

Menurut Potter (1998):

a. Devensive / Tahap Inflamatory

Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut

hingga 4- 6 hari. Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon

inflamatori, Tibanya sel darah putih di luka. Hemostasis adalah kondisi

dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa platelet

menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin

yang mencegah masuknya organisme infeksius. Respon inflammatory

adalah saat terjadi peningkatan aliran darah pada luka dan

permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan kemerahan dan bengkak

pada lokasi luka.


Sampainya sel darah putih pada luka melalui suatu proses,

neutrophils membunuh bakteri dan debris yang kemudian mati dalam

beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang menyerang bakteri dan

membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag, selanjutnya

makrofag membersihkan sel dari debris oleh pagositosis, Meningkatkan

perbaikan luka dengan mengembalikan asam amino normal dan

glukose. Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka selama lebih

kurang 48 jam.

b. Reconstruksion / Tahap Prolifrasi

Penutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan

berlanjut selama 2 – 3 minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis

vitamin B dan C, dan asam amino pada jaringan kollagen. Kollagen

menyiapkan struktur, kekuatan dan integritas luka. Epitelial sel

memisahkan sel-sel yang rusak.

c. Tahap Maturasi

Tahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau

lebih hingga bekas luka merekat kuat.

E. Faktor yang Mempengaruhi Luka

1. Usia

Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang

tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi

hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.


2. Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh.

Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A,

dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk

memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin.

Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan

lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.

3. Infeksi

Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab

infeksi.

4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi

Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka.

Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang

memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk

penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu,

lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat

terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita

gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus.

Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau

gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah

akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan

oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.


5. Hematoma

Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka

secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi

jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk

dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan

luka.

6. Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan

menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut

diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan

lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental

yang disebut dengan nanah (“Pus”).

7. Iskemia

Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan

suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah.

Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat

juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh

darah itu sendiri.

8. Diabetes

Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan

peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat

hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.


9. Keadaan Luka

Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan

efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk

menyatu.

10. Obat

Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti

neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik

yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh

terhadap cedera

b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan

c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk

bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan

setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat

koagulasi intravaskular.

F. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan,

dehiscence dan eviscerasi.

1. Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama

pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering

muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi

termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan


bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah

sel darah putih.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit

membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah

oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada

tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus

sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8

jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan

balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi

pembedahan mungkin diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling

serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.

Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah

faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk

menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi

resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4

– 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika

dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan

balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien

disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

G. Perkembangan Perawatan Luka

Profesional perawat percaya bahwa penyembuhan luka yang

terbaik adalah dengan membuat lingkungan luka tetap kering (Potter.P,


1998). Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga tahun

1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya

menunjukkan bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada

lingkungan kering. Winter (1962) mengatakan bahwa laju epitelisasi luka

yang ditutup poly-etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang

dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi

epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab

daripada kering, dan ini merangsang perkembangan balutan luka

modern ( Potter. P, 1998).

Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada

kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis balutan le:mbab adalah

2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering (Thompson. J,

2000). Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab

meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga

luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik

lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan

bagi perkembangan balutan lembab ( Potter. P, 1998).

Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya

berdasarkan kebiasaan, melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan

tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptic hanya untuk yang

memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk

membersihkan luka hanya memakai normal saline (Dewi, 1999).

Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak

secara sering digunakan untuk membersihkan luka karena dapat

menghambat penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengan


sedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang

dibasahi dengan sodium klorida dan tidak terlalu banyak manipulasi

gerakan. (Walker. D, 1996).

Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan

sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit

bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga

normal dan tepi luka menyatu.

Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :

1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.

2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan

selama satu atau beberapa jam setelah pembedahan ditutup.

3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3

hari.

4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.

5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka

bertemu dan menutup selama 7 – 10 hari. Peningkatan inflamasi

digabungkan dengan panas dan drainase mengindikasikan infeksi

luka. Tepi luka tampak meradang dan bengkak.

6. Pembentukan bekas luka.

7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut

sampai 6 bulan atau lebih.

8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun.

Peningkatan ukuran bekas luka menunjukkan pembentukan

kelloid.
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik

dan pengaruh pada fungsi organ :

a. Aktifitas/Istirahat

• Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.

• Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.

b. Sirkulasi

• Kebas & kesemutan pada extrimitas.

• Takikardia/nadi yang menurun.

• Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

c. Integritas ego

• Stress, tergantung orang lain.

• Peka terhadap rangsangan.

d. Eliminasi

• Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

• Diare, bising usus lemah/menurun.

e. Makanan/cairan

• Hilang nafsu makan, mual/muntah.

• Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

f. Neurosensori
• Pusing/pening, sakit kepala.

• Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.

• Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.

g. Nyeri/kenyamanan

• Abdomen tegang/nyeri

• Wajah meringis, palpitasi.

h. Keamanan

• Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

• Demam, diaforesis

• Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

1. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit

b. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dgn

status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi

normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

c. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak

mengenal sumber informasi


f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan

sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis

situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.


Rencana Intervensi dan Rasional

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
Kerusakan integritas Memumjukkan 1. Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar tentang
kulit berhubungan regenerasi jaringan kedalaman luka, perhatikan jaringan kebutuhan luka.
dengan Trauma : Kriteria hasil: Mencapai nekrotik dan kondisi sekitar luka.
kerusakan penyembuhan tepat
permukaan kulit waktu 2. Lakukan perawatan luka dengan Menurunkan resiko infeksi/kegagalan
tepat dan tindakan kontrol infeksi. kulit.

3. Pertahankan penutupan luka


sesuai indikasi. Mempercepat proses penyembuhan
luka

4. Pertahankan balutan diatas area


graft baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi. Menurunkan pembengkakan dengan
mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.

Nyeri berhubungan Pasien dapat 1. Berikan anlgesik yang diresepkan Analgesik diperlukan untuk memblok
dengan Kerusakan mendemonstrasikan dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat.
kulit/jaringan; hilang dari prosedur perawatan luka. Evaluasi
pembentukan ketidaknyamanan. keefektifannya.
edema. Manipulasi Kriteria evaluasi: Tindakan eksternal ini membantu
jaringan cidera menyangkal nyeri, 2. Pertahankan pintu kamar tertutup, menghemat kehilangan panas.
melaporkan perasaan tingkatkan suhu ruangan dan berikan
nyaman, ekspresi selimut ekstra untuk memberikan
wajah dan postur tubuh kehangatan.
rileks. Menghilangkan tekanan pada tonjolan
3. Bantu dengan pengubahan posisi tulang dependen. Dukungan adekuat
setiap 2 jam bila diperlukan. pada luka bakar selama gerakan
Dapatkan bantuan tambahan sesuai membantu meinimalkan
kebutuhan, khususnya bila pasien tak ketidaknyamanan.
dapat membantu membalikkan
badan sendiri.

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari 1. Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi


berhubungan infeksi. - Suhu setiap 4 jam. kemajuan atau penyimapngan dari
dengan Pertahanan Kriteria evaluasi: tak - Jumlah makanan yang hasil yang diharapkan.
primer tidak ada demam, dikonsumsi setiap kali makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap
adekuat; kerusakan pembentukan jaringan Pembersihan dan pelepasan jaringan
hari dan lepaskan jaringan nekrotik
perlinduingan kulit; granulasi baik. nekrotik meningkatkan pembentukan
(debridemen) sesuai standart
jaringan traumatik. granulasi.
prosedur perawatan luka
Pertahanan
sekunder tidak
3. Lepaskan krim lama dari luka
adekuat; penurunan
sebelum pemberian krim baru.
Hb, penekanan Mengikuti prinsip aseptik melindungi
respons inflamasi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik untuk kultur
4. Kolaborasi pemberian antibiotika
pertumbuhan baketri.
IV sesuai ketentuan.
Terapi antibiotik yang tepat dapat
5. Tempatkan pasien pada ruangan menurunkan resiko infeksi
khusus dan lakukan kewaspadaan
untuk luka yang luas pada tubuh. Kulit adalah lapisan pertama tubuh
Gunakan linen tempat tidur steril, untuk pertahanan terhadap infeksi.
handuk dan skort untuk pasien. Teknik steril dan tindakan perawatan
Gunakan skort steril, sarung tangan perlindungan lainmelindungi pasien
dan penutup kepala dengan masker terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
bila memberikan perawatan pada rangsang ekstrenal dan kebebasan
pasien. bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
6. Kolaborasi pada tim ahli diet,
berikan protein tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan suplemen nutrisi Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang
seperti ensure atau sustacal dengan dapat mengevaluasi paling baik status
atau antara makan bila masukan nutrisi pasien dan merencanakan diet
makanan kurang dari 50%. Anjurkan untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi
NPT atau makanan enteral bial penderita. Nutrisi adekuat memabntu
pasien tak dapat makan per oral. penyembuhan luka dan memenuhi
kebutuhan energi.

Pemberian diet pada pasien luka bertujuan untuk:

1. Untuk mempercepat penyembuhan

2. Mencegah terjadinya gangguan metabolic

3. Mempertahankan status gizi secara optimal selama proses penyembuahn dengan cara: (Almatsier, 2005)
Syarat-Syarat Pemberian

o Nutrisi enteral dini (NED)

o Protein tinggi, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total

o Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total

o Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari kebutuhan energi total. Bila mengalami trauma inhalasi, karbohidrat

diberikan 45-55 % dari kebutuhan energi total

o Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan Gizi): suplemen. Kebutuhan beberapa jenis vitamin adalah

sebagai berikut

 Vitamin A minimal 2 x AKG

 Vitamin B minimal 2 x AKG

 Vitamin C minimal 2 x AKG

 Vitamin E 200 SI

o Mineral tinggi, terutama zat besi, seng, natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan magnesium. Sebagian

mineral diberikan dalam bentuk suplemen


BAB IV

PERAWATAN LUKA

A. Pengertian

Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit,

membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya

trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit.

B. Tujuan

1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit

dan membran mukosa

2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

3. Mempercepat penyembuhan

4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris

5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat

6. Mencegah perdarahan

7. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.

8. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan

luka.

9. Absorbsi drainase.

10. Menekan dan imobilisasi luka.

11. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis.

12. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri.

13. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing.

14. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien.


C. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

1. Sodium Klorida 0,9 %

Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh

karena alasan ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida.

Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker,

1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang

sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah

(Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa

konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah

konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium

klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan

larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi

jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan

membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat

dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2. Larutan povodine-iodine.

Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk

garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non

metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang

khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara

keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide

tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung

konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini

akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput

lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram
positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan

alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan

bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson.

J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas

pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah

yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan

menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

C. Persiapan alat

1. Set steril yang terdiri atas :

a. Pembungkus

b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka

c. Tempat untuk larutan

d. Larutan anti septic

e. 2 pasang pinset

f. Kasa untuk menutup luka.

2. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra balutan dan zalf

3. Gunting, Korentang.

4. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama

5. Plester atau alat pengaman balutan

6. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien

7. Kapas Alkohol

8. Betadin

9. Cairan infus Sodium Clorida 0,9 %

D. Cara Kerja Perawatan Luka Secara Umum


1. Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan.

Jawab pertanyaan pasien.

2. Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak

kecil

3. Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar

4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang

menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka, gunakan

selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.

5. Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat

dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur.

6. Angkat plester atau pembalut.

7. Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari

kulit dengan hati-hati kearah luka. Gunakan Alkoholl untuk

melepaskan jika perlu.

8. Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan

kering atau menggunakan sarung tangan jika balutan lembab.

Angkat balutan menjauhi pasien.

9. Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.

10. Buka set steril

11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka

12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan

jangan sampai mengeluarkan drain atau mengenai luka insisi.

Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu

untuk mengangkat gaas dan satu untuk memegang drain.


13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan

luka.

14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi

ujung pinset dimasukkan dalam kantong kertas, sesudah

memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.

15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri

dan kapas dilembabkan dengan anti septik, lalu letakkan

pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya.

Gunakan satu kapas satu kali mengoles, bersihkan dari insisi

kearah drain :

• Bersihkan dari atas ke bawah

daripada insisi dan dari tengah

keluar

• Bersihkan dari atas ke bawah

daripada insisi dan dari tengah

keluar.

• Bilas luka menggunakan cairan

Normal Saline dg tekanan rendah

• Jika ada drain bersihkan sesudah luka insisi

• Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer,

bersihkan dari tengah luka kearah luar, gunakan

pergerakan melingkar.

16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.


17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan

gunakan alat steril.

18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut

19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut

20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.

21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan

kotor. Bersihkan alat dan buang sampah dengan baik.

22. Cuci tangan

23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada

perawat yang bertanggung jawab.

Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien.

Membersihkan Daerah Drain Daerah drain dibersihkan sesudah insisi.

Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke daerah yang terkontaminasi

karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan

daerah daerah drain paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak

drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan dari daerah ujung ke daerah

pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain

harus dibersihkan dengan antiseptik.


PERAWATAN LUKA BASAH KE KERING

A. Peralatan

1. Sarung tangan steril

2. Sarung tangan sekali pakai

3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep), nierbekken

4. Duk steril, kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa

5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD

6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih

7. Normal satin atau H2O steril

8. Larutan pembersih yang diresepkan dokter

9. Pester

10. Kantung plastik untuk sampah

11. Selimut mandi, bantalan tahan air

12. Aseton (jika diperlukan)

B. Prosedur

1. Jelaskan prosedur kepada klien

2. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)

3. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik

agar mudah terjangkau oleh anda

4. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka

5. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan

area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau

peralatan steril.

6. Cuci tangan secara menyeluruh


7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien

8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester

9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan

perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih

terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)

10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset

11. Jika balutan lengket pada luka, jangan dibasahi, pertahan lepaskan

balutan dari eksudat yang mengering. Beritahukan klien tentang penarikan

dan ketidak nyamanan

12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan

13. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari

kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan

m.enarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken

14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap

pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom

steril atau kasa steril

15. Pakai sarung tangan steril

16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan

karakteristik drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non

dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril)

17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau lanrtan normal satin.

Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa

terpisah untuk setiap usapanmembersihkan. Bersihkan dari daerah yang

kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi


18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam

dengan perlahan bust kasaseperti kemasan dengan menekuk tepi kasa

dengan forsep. Secara pedahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga

semua permukaan luka kontak dengan kasa basah

19. Pasang kasa steril keying diatas kasa basah

20. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD

21. Pasang plester diatas balutan

22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan

23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman

24. Cuci tangan

25. Catat pada catatan perawat

PERAWATAN LUKA GANGREN

A. Peralatan

1. Sarung tangan steril

2. Sarung tangan sekali pakai

3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep, l klem arteri, gunting nekrotomi),

nierbekken

4. Duk steril, Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa

5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD

6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pernbersih

7. Nalrium Klorida atau H2O steril

8. Salep yang diresepkan dokter

9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter

10. Plester
11. Kantung plastik untuk sarnpah, ember

12. Selimut mandi, Bantalan tahan air,terpal plastic

13. Larutan peroksida (jika diperlukan)

B. Prosedur

1. Jelaskan prosedur kepada klien

2. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)

3. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik

agar mudah terjangkau oleh anda

4. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka

5. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan

area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau

peralatan steril.

6. Cuci tangan secara menyeluruh

7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien

8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester

9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan

perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih

terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)

10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset

11. Jika balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai larutan NaCl,

perlahan lepaskan balutan dan eksudat yang mengering. Beritahukan klien

tentang penarikan dan ketidaknyamanan

12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan


13. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari

kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan

menarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken

14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap

pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom

steril atau kasa steril

15. Pakai sarung tangan steril

16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, dan karakteristik

drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang

tidak akan menyentuh bahan steril)

17. Bersihkan luka dengan larutan peroksida, kemudian lakukan nekrotomi,

angkat jaringan yang sudah mall dengan menggunakan gunting, lakukan

secara terus menerus, setelah jaringan yang mati habis, lalu bersihkan

dengan larutan antiseptik atau larutan NaCl. Pegang kasa yang dibasahi

dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan

membersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area

terkontaminasi

18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam

dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa

dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga

semua permukaan luka kontak dengan kasa basah

19. Pasang kasa steril kering di atas kasa basah

20. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD

21. Pasang plester diatas balutan

22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman

24. Cuci tangan

25. Catat pada catatan perawat

IRlGASI LUKA

A. Peralatan

1. Sarung tangan steril

2. Kom steril

3. Larutan irigasi (200 - 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu

tubuh

4. Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk

luka dengan lubang kecil)

5. Kom / nierbekken bersih untuk menampung larutan

6. Tray balutan steril dan Set balutan ( gunting, pinset, forsep), nierbekken

7. Bantalan tahan air

8. Jeli pelumas dan spatel lidah (tidak menjadi keharusan)

9. Sarung tangan sekali pakai

10. Set balutan ( gunting, pinset, forsep), Nierbekken

11. Kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa

12. Balutan kasa ekstra

13. Plester

14. Kantung plastik untuk sampah

15. Selimut mandi, bantalan tahan air

16. Aseton
B. Prosedur

1. Jelaskan prosedur kepada klien

2. siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)

3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas

4. tepi luka ke dalam kom yang diletakkan di bawah luka

5. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien

6. Cuci tangan secara menyeluruh

7. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester

8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan

perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih

terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)

9. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset

10. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin

steril atau air steril

11. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan

12. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari

kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan

menarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken

13. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting pinset dan forsep harus tetap

pada nampan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi

tergantung ukuran luka dan banyaknya drainase). Buka spuit siapkan tray

balutan.

14. Pakai sarung tangan steril

15. Letakkan kom bersih menempel pada kulit klien di bawah insisi atau letak

luka
16. Hisap larutan kedalam spuit Saat memegang ujung spuit tepat diatas Iuka,

irigasi dengan peralatan tapi secara kontinu dengan tekanan yang cukup

untuk mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau

menyemprotkan larutan. Irigasi tepat diatas luka.

17. Lanjutkan irigasi sampai larutan yang mengalir ke dalam kom jernih

18. Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yang kurang

terkontaminasi sampai ke Area yang terkontaminasi. Bergerak secara

progresif menekan dari garis insisi atau tepi luka 8. Tutup dengan kasa

steril

19. Pasang plester diatas balutan

20. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan

21. Sisihkan semua afat dan Bantu klien kembali pada posisi nyaman

22. Cuci tangan

23. Catat pada catatan perawat

PENCEGAHAN INFEKSI

Penggunaan antibiotika di rekomendasikan bila di temukan beberapa faktor risiko

antara lain:

• Tertunda presentasi (> 12hrs)

• Luar badan

• Luka berat kotor

• Luka tusukan (terutama pada kaki)

• Fraktur terbuka / terkena tendons


DEBRIDEMENT

• Membuang jaringan mati

• Membuang material asing

• Membersihkan jaringan yang terkontaminasi

• Mempertahankan struktur penting semaksimal mungkin

TEKNIK debridemen

• Bedah debridemen

• MEKANIK debridemen

• AUTOLYTIC debridemen

• ENZIMATIS debridemen
BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit

( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa

membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Ketika luka

timbul, beberapa efek akan muncul :. Hilangnya seluruh atau sebagian

fungsi organ,respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,

kontaminasi bakteri, kematian sel.

Perawatan lukadilakukan untuk mencegah trauma (injury) pada

kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya

trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit serta

bertujuan : mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam

kulit dan membran mukosa, bertambahnya kerusakan jaringan,

mempercepat penyembuhan, membersihkan luka dari benda asing atau

debris, drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat, mencegah

perdarahan, mencegah excoriasi kulit sekitar drain.

B. Saran

Hal yang penting dilakukan oleh perawat adalah mencatat penggantian

balutan, mengkaji keadaan luka dan respon pasien,serta memahami jenis luka,

fase atau tahap penyembuhan luka sebelum melakukan perawatan luka.


DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan NE, Hentz VR, Emergency Management of Skin and Soft

Tissue Wounds, An Illustrated Guide, Little Brown, Boston, USA,

1992.

2. Oswari E, Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta, 1993.

3. Thorek P, Atlas Teknik Bedah, EGC , Jakarta, 1994.

4. Saleh M, Sodera VK, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor, Bina rupa

Aksara, Jakarta 1991.

5. Wind GG, Rich NM, Prinsip-prinsip Teknik Bedah, Hipokrates

Jakarta, 1992.

6. Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S, Pedoman

Tindakan Medik dan Bedah, EGC Jakarta 2000.

7. Bachsinar B, Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta, 1995.

8. Puruhito, Dasar-daasar Teknik Pembedahan, AUP Surabaya,

1987.

9. Zachary CB, Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique,

Churchill Livingstone, London GB, 1990.

10. Doengoes, (2002). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

11. Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas

Kedokteran UI : Media Aescullapius.

12. Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.