Anda di halaman 1dari 19

Perdarahan Postpartum

dan Penanganannya
H. Risanto Siswosudarmo
Bagian Obstestri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran UGM – RS Sardjito
Yogyakarta

Pendahuluan menangulangi akibat buruk


Perdarahan postpartum pedarahan tergantung pada status
adalah perdarahan yang terjadi kesehatan sebelumnya, ada tidaknya
setelah bayi lahir yang melewati anemia, ada tidaknya
batas fisiologis normal. Pada hemokonsentrasi seperti pada
umumnya seorang ibu melahirkan preeklamsia dan ada tidaknya
akan mengeluarkan darah secara dehidrasi. Perdarahan sebanyak
fisiologis sampai jumlah 500 ml lebih dari 1/3 volume darah atau
tanpa menyebabkan gangguan 1000 ml harus segera mendapatkan
homeostasis. Dengan demkian

Emergency Cases in Obstetric


penanganan. Volume darah (dalam
secara konvensional dikatakan ml) dihitung dengan rumus berat
bahwa perdarahan yang melebihi badan (BB) dalam kg dikalikan
500 ml dapat dikategorikan sebagai dengan angka 80
3

perdarahan postpartum dan Perdarahan postpartum


perdarahan yang secara kasat mata dapat terjadi segera setelah janin
mencapai 1000 ml harus segera lahir, selama pelepasan plasenta
1
ditangani secara serius . Definisi atau setelah plasenta lahir.
baru mengatakan bahwa setiap Perdarahan yang terjadi sebelum dan
perdarahan yang yang dapat selama plasenta lahir lebih dikenal
mengganggu homeostasis tubuh sebagai perdarahan kala III dan
atau mengakibatkan tanda perdarahan setelah plasenta lahir
hipovolemia termasuk dalam sebagai perdarahan kala IV.
2
kategori perdarahan postpartum. Berdasarkan waktu kejadiannya
Kemampuan seorang wanita untuk perdarahan postpartum dibagi dua

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


74
2008 Clinical Updates -Emergency cases

yakni perdarahan postpartum dini kematian ibu. Sampai saat ini


(terjadi dalam 24 jam pertama setelah perdarahan postpartum masih
bayi lahir) dan perdarahan merupakan penyebab kematian
postpartum lanjut (terjadi setelah 24 maternal tertinggi di Indonesia.
jam sejak bayi lahir). Perdarahan
yang terjadi dalam kala IV sering Faktor predisposisi dan etiologi
disebut disebut juga perdarahan Meskipun pendekatan
postpartum segera ( immediate risiko untuk mengantisipasi
1
postpartum bleeding). perdarahan postpartum masih
Tulisan ini secara khusus diperdebatkan karena tidak
bertujuan membahas perdarahan seorangpun pasti terbebas dari
postpartum dini dan usaha kemungkinan perdarahan setelah
penanganannya, karena kejadiannya bersalin, tetapi pendekatan risiko
yang relatif lebih banyak dan sering tetap memberikan pertimbangan
mengakibatkan komplikasi serius agar penanganan lebih berhati-hati
berupa kematian maternal. dan petugas lebih siaga. Faktor risiko
Perdarahan postpartum lanjut yang yang memungkinkan seorang ibu
biasanya terjadi karena retensi sisa bersalin mengalami pedarahan
plasenta, lebih sedikit kejadiannya postpartum antara lain dapat dilihat

Emergency Cases in Obstetric


3
dan jarang menyebabkan komplikasi pada tabel berikut (Tabel 1).
serius sampai mengakibatkan
Tabel 1. Faktor risiko perdarahan post partum
Process Etiology Risk factors

Tone 1. Uterus over-distension a. Multiple pregnancy


b. Macrosomia
c. Polyhydramnios
d. Severe hydrocephalus

2. Uterine muscle fatigue a. Prolonged or prec ipitate labor,


especially if stimulated
b. High parity (20-fold increased risk)
c. Previous pregnancy with PPH
3. Uterine infection or
chorioamnionitis a. Prolonged PROM
b. Fever

4. Uterine distortion or a. Fibroid uterus


abnormality b. Placenta previa

5. Uterine relaxing drugs a. Anaesthetic drugs


b. Nifedipine
c. NSAIDs
d. Betamimetics
e. MgSO4

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


75
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Tissue 1. Retained placenta or a. Incomplete placenta at delivery,


membranes especially < 24 weeks
2. Abnormal placenta b. Previous uterine surgery
(succinturiate/accessory lobe) c. Abnormal placenta on ultrasound
Trauma 1. Cervic al , vaginal or perineal a. Precipitous delivery, manipulations
tears at delivery
b. Operative delivery
c. Episiotomy especially mediolateral

2. Extended tear at C S a. Malposition


b. Fetal manipulation e.g. version of
second twin
c. Deep engagement

3. Uterine rupture a. Previous uterine surgery


b. Previous cesarean sec tion

4. Uterine inversion a. High parity


b. Fundal placenta
c. Fundal pressure
d. Excessive traction of cord

Thromb 1. Pre-existing clotting a. History of coagulopathy


in abnormality e.g. b. History of liver disease
a. Haemophilia
b. vWD
c. Hypofibrinogenemia

2. Acquired in pregnancy
a. ITP a. High blood pressure, bruising
b. Preeclampsia (PE) with b. Fetal death
thrombocytopenia c. Fever, raised WBCC
(HELLP) d. APH, sudden collapse
c. DIC from PE, IUFD, e. Massive transfusion

Emergency Cases in Obstetric


Plac abruption, AFE,
Severe Infection or
sepsis
d. Dilutional
coagulopathy a. History of DVT/PE
b. Aspirin, heparin
3. Anticoagulation

Dari faktor risiko di atas penelitian lain tidak mendukung.


umur tua dan paritas tinggi Beberapa faktor risiko lain
(grandemulti gravida) merupakan menunjukkan besarnya odds ratio
faktor risiko utama dengan risiko kejadian perdarahan postpartum
relatif mencapai 20 kali, meskipun (Tabel 2).
4

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


76
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Tabel 2.relatif beberapa faktor risiko perdarahan postpartum4


Ris k Factors OR

Prolonged third stage of labor 7.6


Preeclampsia 5.0
Mediolateral episiotomy 4.7
Previous postpartum hemorrhage 3.5
Retained placenta 3.5
Twin pregnancy 3.3
Arrest of descent 2.9
Instrumental deilvery 2.3
Soft-tissue lacerations 2.0
Asian ethnicity 1.7
Augmented labor 1.7
Forceps or vacuum delivery 1.7
Hispanic ethnic ity 1.7
Midline episiotomy 1.6
Nulliparity 1.5

Syok hemoragik dalam cairan ekstravaskular (syok


Syok terjadi bila ada septik), hipovolemia karena
hipoperfusi pada organ vital. dehidrasi ( syok hipovolemik) atau
Hipoperfusi bisa disebabkan oleh karena perdarahan banyak (syok
kegagalan kerja jantung (syok hemoragik). Tanda dan gejala syok
kardiogenik), infeksi yang hebat hemoragik bervariasi tergantung

Emergency Cases in Obstetric


sehingga terjadi redistribusi cairan pada jumlah darah yang hilang dan
yang beredar (intravaskular) ke kecepatan hilangnya darah (Tabel 4)
5

Tabel 4. Tanda, gejala dan klasifikasi syok hemoragik (wanita dengan berat badan 60-70 kg)5

Compens ated Mild Moderate Severe


Blood Loss (mL) <1000 1000–1500 1500–2000 >2000
Heart rate (bpm) <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Orthostatic Marked fall Profound fall
change
Capillary refill Normal May be Usually Always delayed
delayed delayed
Respiration Normal Mild Moderate Marked tachypnea:
increase tachypnea respiratory collapse
Urinary output >30 20–30 5–20 Anuria
(mL/h)
Mental status Normal Agitated Confused Lethargic ,
obtunded

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


77
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Kematian terjadi karena terjadinya systemic inflammatory


kegagalan multiorgan. Perdarahan response syndrome (SIRS) dan
hebat menyebabkan penurunan kegagalan multiorgan yang berakhir
volume sirkulasi sehingga terjadi dengan kematian.
6

respons simpatis. Terjadi takikardia,


kontraktilitas otot jantung Kematian maternal
meningkat dan vasokonstriksi Kematian maternal
perifer. Sementara volume darah didefinisikan sebagai kematian ibu
beredar menurun, kemampuan sel yang ada hubungannya dengan
darah merah untuk mengangkut kehamilan, persalinan, dan nifas
oksigen juga menurun sedang yakni 6 minggu setelah melahirkan.
kenaikkan kontratilitas otot jantung Angka kematian maternal adalah
membutuhkan pasokan oksigen jumlah kematian maternal per
lebih banyak. Keadaan ini cepat 100.000 kelahiran hidup. Perdarahan
memacu terjadinya kegagalan postpartum masih merupakan
miokardium. Vasokonstriksi perifer penyebab terbanyak kematian
ditambah dengan menurunnya maternal. Secara global,
kemampuan darah membawa diperkirakan jumlah kematian
oksigen menyebabkan terjadinya maternal dunia pada tahun 2000

Emergency Cases in Obstetric


hipoperfusi dan hipoksia jaringan. mencapai 529 ribu yang tersebar di
Hipoksia jaringan memacu Asia 47,8% (253 000), Afrika 47,4%
metabolisme anaerob dan terjadilah (251 000); Amerika Latin dan
asidosis. Asidosis inilah yang Caribbean 4% (22 000); dan kurang
memacu terlepasnya berbagai dari 1% (2500) di negara maju. Di
3

mediator kimiawi dan memacu kawasan Asean Indonesia


respons inflamasi sistemik. Keadaan menempati urutan tertinggi dalam
ini menyebabkan terlepasnya radikal angka kematian maternal yakni
oksigen yang berakibat kematian sel. 390/100.000 kelahiran hidup, jauh di
Kematian sel menyebabkan atas negara Asean lainnya (Gambar
lemahnya sistem barier mukosa 1).
7

sehingga mikroorganisme dan Angka kematian maternal


endotoksin mudah tersebar ke dii RS Sardjito dalam kurun waktu 5
seluruh jaringan dan organ. Keadaan tahun terakhir menunjukkna angka
inilah yang mengakibatkan yang relatif sangat tinggi karena

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


78
2008 Clinical Updates -Emergency cases

rumah sakit ini merupakan rumah maternal terbesar (32%), dan infeksi
sakit rujukan. Angka tertinggi terjadi merupakan penyebab kedua (23%)
pada tahun 2004 sebesar 1802 sedang tetapi banyak kasus infeksi (sepsis)
rata-rata dalam 5 tahun adalah 1066 terjadi akibat perawatan yang lama di
8
(Gambar 2). Meskipun rumah sakit karena faktor
8
preeklamsia/eklamsia masih perdarahan (Gambar 3).
merupakan penyebab kematian

7
Gambar 1. Perbandingan angka kematian maternal negara Asean.

Emergency Cases in Obstetric


Gambar 2. Angka kematian maternal di RS Sardjito dalam 5 tahun terakir (2003 - 2007).8

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


79
2008 Clinical Updates -Emergency cases

8
Gambar 3. Penyebab kematian maternal di RS Sardjito (2003-2007).

Penanganan tiga (active management of the third


Tujuan utama penanganan stage, AMTS). PAKT adalah sebuah

Emergency Cases in Obstetric


perdarahan postpartum ada 3 yakni tindakan (intervensi) yang bertujuan
pencegahan, penghentian mempercepat lahirnya plasenta
perdarahan dan mengatasi syok. dengan meningkatkan kontraksi
Pendekatan risiko, meskipun uterus sehingga menurunkan
menimbulkan kontroversi tetap kejadian perdarahan postpartum
masih mendapatkan tempat untuk karena atoni uteri (Tabel 6).
10

diperhatikan. Setiap ibu hamil Tindakan ini meliputi 3 komponent


dengan faktor risiko tinggi terjadinya utama yakni (1) pemberian
perdarahan postpartum sebaiknya uterotonika, (2) tarikan tali pusat
dirujuk ke tempat fasilitas kesehatan terkendali dan (3) masase uterus
yang mempunyai unit tranfusi dan 9
setelah plasenta lahir. Oksitosin 10
3
perawatan intensif. unit disuntikan secara intramuskular
Penanganan aktif kala tiga segera setelah bahu depan atau janin
(PAKT). Setiap ibu melahirkan harus lahir seluruhnya. Tarikan tali pusat
mendapatkan penanganan aktif kala secara terkendali (tidak terlalu kuat)

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


80
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Table 6. Benefits of Active Management Vs. Physiological Management.11

Control Relative
Outcome 95% CI* NNT† 95% CI
Rate, % Risk

PPH >500 mL 14 0.38 0.32-0.46 12 10-14

PPH >1000 mL 2.6 0.33 0.21-0.51 55 42-91

Hemoglobin <9
6.1 0.4 0.29-0.55 27 20-40
g/dL

Blood transfusion 2.3 0.44 0.22-0.53 67 48-111

Therapeutic
17 0.2 0.17-0.25 7 6-8
uterotonics

*95% confidence interval


†Number needed to treat

Oksitosika. Oksitosika Canada (SOGC) Clinical Practice


utama yang dipakai dalam Guidline merekomendaskan
pencegahan dan penanganan pemakaian oksitosin dan
perdarahan postpartum adalah metilergonovin sebagai berikut
oksitosin dan metilergonovin. Society (Tabel 7).
12

Emergency Cases in Obstetric


of Obstetricians and Gynecologist of

Tabel 7. Penggunaan oksitosika12


Drug Dose Side Effects Contraindications
Oxytocin • 10 units IM • Usually none • Hypersensitivit
• 5 units IV bolus hypersensitivity to y to drug
• 10 to 20 drug
units/litre • Painful contractions
• • Nausea, vomiting,
• (water intoxication)
Methyl • 0.25mg IM or • Peripheral • Hypertension
ergonovi • 0.125mg IV repeat vasospasm • Hypersensitivit
ne every 5 minuts as • Hypertension y to drug
needed

Misoprostol. Misoprostol
obat ukus peptikum. Sekarang
adalah analog prostaglandin E1, yang
misoprostol banyak digunakan dalam
pertama kali diterima oleh Food and
praktek obstetrik karena sifatnya yang
Drug Administration (FDA) sebagai
bisa memacu kontraksi miometrium
Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG
81
2008 Clinical Updates -Emergency cases

dilakukan pada saat uterus fundus uteri segera setalah plasenta


berkontraksi kuat sambil ibu diminta lahir sampai uterus berkontraksi
mengejan. Jangan lupa melakukan kuat, palpasi tiap 15 menit dan
counter-pressure terhadap uterus yakinkan uterus tidak lembek setelah
9
untuk menghidari inversi. Never masase berhenti. Rekomendasi
apply cord traction (pull) without kunci yang dianjurkan dalam
applying counter traction (push) praktek untuk menekan kejadian
above the pubic bone on a well- perdarahan postpartum adalah
9 4
contracted uterus. Lakukan masase sebagai berikut.

Tabel 5. Rekomendasi kunci pencegahan perdarahan postpartum.4,10


Clinical recommendation Evidence
rating
1. Active management of the third stage of labor A
decreases postpartum blood loss and the risk of
postpartum hemorrhage (number needed to treat=12).
2. Active management of the third stage of labor does not A
increase the risk of retained placenta.
3. Oxytocin is the first choice for prevention of A
postpartum hemorrhage because it is as effective or
more effective than ergot alkaloids or prostaglandins
and has fewer side effects.
4.

Emergency Cases in Obstetric


For the prevention of postpartum hemorrhage, and in B
conjunction with the other components of active
management of the third stage of labor, oxytocin can
be administered with the delivery of the anterior
shoulder or after the delivery of the placenta.
5. The recommended dose is oxytocin 10 units B
intramuscularly or 20 units diluted in 500 mL normal
saline intravenously to prevent postpartum
hemorrhage in the third stage of labor.
6. Misoprostol may be used when other oxytocic agents A
are not available for prevention of postpartum
hemorrhage ( number needed to treat=18).
7. Misoprostol may be used for treatment of postpartum A
hemorrhage, but this agent is associated with more
side effects than conventional uterotonic drugs.
8. Routine episiotomy increases anal sphincter tears and A
blood loss.

A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or


limited-quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease oriented
evidence, usual practice, expert opinion, or case series.

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


82
2008 Clinical Updates -Emergency cases

yakni sebagai obat induksi


( shivering ) dan kenaikan suhu
persalinan dan uterotonika penting 14
(pyrexia) sampai 38º Celsius. Bila
untuk mengatasi perdarahan
misoprostol dibandingkan dengan
postpartum karena atoni uteri.
oksitosika injeksi terlihat bahwa
Misoprostol lebih unggul dibanding
oksitosika injeksi lebih baik dalam
prostaglandin lain seperti PG E2 atau
mencegah kejadian perdarahan
PG F2α karena sifatnya yang stabil
postpartum banyak (>1000 ml)
pada temperatur kamar, murah dan
dengan RR 1.36 (1.17,-1.58). Tidak
13
mudah penggunaannya.
ada perbedaan antara pemakaian
Dalam sebuah systematic
misoprostol dibanding dengan
reviev yang melibatkan 37 penelitian
oksitoska injeksi dalam kejadian kala
misoprostol dan 9 prostaglandin
III lama (>30 menit), plasenta manual
suntikan dengan jumlah subyek
maupun kebutuhan transfusi darah,
42.621 wanita menghasilkan bukti
bahkan untuk lama kala III,
sebagai berikut: Misoprostol oral
oksitosika injeksi lebih pendek
dengan dosis 600 µg (7 penelitian, 14
dibanding misoprostol. Studi
2849 wanita) dan sublingual (satu
WHO tahun 2001 juga menunjukkan
penelitian, 661 wanita) memberikan
tidak ada perbedaan kejadian
nilai RR dan 95% confidence interval
kematian maternal antara kedua

Emergency Cases in Obstetric


0.66 (0.45-0.98) dibanding plasebo
kelompok, yakni 2 dari 9264 pada
dalam menekan kejadian
kelompok misoprostol dibanding 2
perdarahan postpartum hebat (>1000
dari 9266 pada kelompok oksitiosika
ml). Lima penelitian misoprostol 14
injeksi.
oral (3519 wanita) menurunkan
Studi lain juga
kebutuhan transfusi darah sebanyak
menunjukkan bahwa oksitosin
3 kali ( RR 0.31; 95%CI 0,10-0,94).
masih lebih baik dibandingkan
Meskipun demikian misoprostol
dengan misoprostol sebagai upaya
memberikan efek samping yang
pencegahan perdarahan postpartum
cukup signifikan berupa menggigil 15
dalam PAKT (Tabel 8).
Tabel 8. Perbandingan misoprostol vs oksitosin dalam PAKT. 15
Misopros tol*) Oxytocin*) RR95% CI
n=9225 n=9228
Perdarahan =1000 ml 4.0% 2.9% 1.39 (1.19 to 1.63)
Uterotonika tambahan 15.2% 10.9% 1.40 (1.29 to 1.51)
*)
Misoprostol (600 mg) diberikan secara oral dan oksitosin (10 U) diberikan secara intramuskular atau
intravena segera setelah sebagian janin atau seluruhnya lahir.

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


83
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Penanganan perdarahan hipovolemia (resusitasi cairan).


postpartum yang telah terjadi Kelambatan atau ketidak sesuaian
(establihed postpartum dalam memberikan koreksi
hemorrhage). hipovolemia merupakan awal
Intervensi medis . Jika kegagalan mengatasi kematian
dengan PAKT perdarahan vaginal akibat perdarahan postpartum.
masih berlangsung maka harus Meskipun pada perdarahan kedua
segera diberikan 5-10 unit oksitosin komponen darah yaitu plasma dan
secara intravena pelan atau 5-30 unit sel darah hilang, tetapi penanganan
dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg pertama untuk menjaga homeostasis
ergometrin intravena. Pada saat yang tubuh dan mempertahankan perfusi
sama dilakukan pemeriksaan untuk jaringan adalah dengan pemberiaan
menyingkirkan kemungkinan ciran. Larutan kristaloid (saline
adanya sebab lain seperti adanya normal atau ringer laktat) atau koloid
robekan jalan lahir atau retensi sisa harus segera diberikan dengan
plasenta. Perhatian harus ditujukan jumlah 3 kali estimasi darah yang
pada cara mengatasi syok (“ABC's”) hilang, tetapi larutan kristaloid lebih
dengan memasang venokateter diutamakan. Dextran tidak boleh
besar, memberikan oksigen dengan diberikan karena mengganggu

Emergency Cases in Obstetric


masker, monitoring tanda vital dan agregasi platelet.
17
Dosis maksimal
memasang kateter tinggal untuk untuk larutan koloid adalah 1500 ml
memonitor jumlah urin yang keluar. per 24 jam.
3

Monitoring saturasi oksigen juga O k s i t o s i n d a n


perlu dilakukan. Darah diambil metilergonovin masih merupakan
untuk pemeriksaan rutin, golongan obat lini pertama. Oksitosin dberikan
darah dan skrining koagulasi. Ada lewat infus dengan dosis 20 unit per
baiknya dokter menahan darah liter dengan tetesan cepat. Bila sudah
dalam tabung reaksi untuk observasi terjadi kolaps sirkulasi oksitosin 10
berapa lama darah menjendal. unit diberikan lewat suntikan
Kegagalan menjendal dalam 8-10 intramiometrial. Tidak ada
menit menunjukkan adanya kontraindikasi untuk oksitosin
12
gangguan pembekuan darah. dalam dosis terapetik, hanya ada
Langkah penting yang sedikit efek samping yakni nausea
harus segera diambil adalah koreksi dan muntah. Retensi air sangat

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


84
2008 Clinical Updates -Emergency cases

jarang terjadi. Metilergonovin maleat plus ergometrin dan misoprostol


menghasilkan kontraksi tetanik versus plasebo memberikan hasil
19
dalam 5 menit setelah pemberian sebagai berikut.
intramuskular. Dosisnya adalah 0,25 1. Penggunaan misoprostol tidak
mg yang dapat diulang tiap 5 menit berhubungan secara bermakna
sampai dosis maksimal 1,25 mg. Obat dengan penurunan (a) kematian
ini juga bisa diberikan secara maternal (2 trial, 398 wanita; RR
intramiometrial atau intrvena 7.24, 95% CI 0.38-138.6), (b)
dengan dosis 0,125 mg. histerektomi (2 trial, 398 wanita;
Metilergonovin tidak boleh RR 1.24, 95% CI 0.04-40.78), (c)
17
diberikan pada pasien hipertensi. uterotonika tambahan (2 trial,
Misoprostol rektal dengan 398 wanita; RR 0.98, 95% CI 0.78-
dosis tinggi (1000 µg) terbukti efektif 1.24), (d) transfusi darah (2 trial,
menghentikan perdarahan 394 wanita; RR 1.33, 95% CI 0.81-
postpartum yang membandel 2.18), dan evakuasi plasenta atau
(refractory). Dari 14 pasien sisa plasenta (1 trial, 238 wanita;
perdarahan postpartum yang tidak RR 5.17, 95% CI 0.25-107).
tidak respons terhadap oksitosin dan 2. P e n g g u n a a n m i s o p r o s t o l
metilergonovin dan mendapat 1000 meningkatkan secara bermakna

Emergency Cases in Obstetric


µg misoprostol, pada semuanya kejadian maternal pyrexia (2 trial,
perdarahan berhenti dalam 3 menit 392 wanita; RR 6.40, 95% CI
dan tidak memerulkan oksitosika 1.71- 23.96) dan menggigil (2
tambahan lagi. Dosis yang lebih trial, 394 wanita; RR 2.31, 95% CI
tinggi, 6500 µg pernah diberikan 1.68-3.18).
kepada 4 pasien yang tidak respons
dengan uterotonika standard dan Intervensi bedah. Pasien
memperoleh respons yang cepat. harus diletakkan dalam posisi
Hasil penelitian ini memang litotomi dengan pencahayaan yang
dipertanyakan karena tidak ada baik sehingga adanya robekan di
18
kontrolnya. perineum, vagina dan seviks dapat
Sebuah systematic review diidentifikasi. Jika robekan jalan
yang melibatkan 462 partisipan yang lahir dapat disingkirkan maka segera
membandingkan misoprostol (dosis dilakukan eksplorasi kavum uterin
600 sampai 1000 µg) versus oksitosin untuk menyingkirkan adanya retensi

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


85
2008 Clinical Updates -Emergency cases

sisa plasenta. Jika setelah manuver obatan tidak berhasil atau sambil
ini perdarahan masih berlangsung menunggu tindakan operatif.
dan kontraksi uterus lembek, maka Tamponade uterus menggunakan
atoni uterin adalah penyebab balon telah dilaporkan misal dengan
perdarahan. k a t e t e r e s o f a g u s
Beberapa intervensi bedah Sengstaken–Blakemore, balon
yang dapat dilakukan adalah hidrostatik urologik Rusch dan
kompresi bimanual, tampon uterus 'Bakri SOS' balloon. Balon
( uterine packing, tamponade test ), dimasukkan dalam rongga uterin
jahitan pada placental bed, jahitan segi dan diinflasi dengan 300–500 ml air
empat ganda (multiple square suture), untuk menekan sinus yang terbuka.
jahitan B-Lynch, ligasi arteria Kemampuan balon untuk
uterina, ligasi arteria iliaka interna, menghentikan perdarahan atau
histerektomi, tampon disebut positive 'tamponade test',
3
intraabdominal ( intra - abdominal mempunyai predictive value of 87%.
packing) dan embolisasi arteria iliaka Pada keadaan di mana
16
interna atau arteria uterina. korpus berkontraksi baik sedang
Kompresi bimanual. segmen bawah rahim tidak, seperti
Kompresi bimanual dilakukan pada plasenta letak rendah, maka

Emergency Cases in Obstetric


dengan satu tangan (tangan kanan tampon uterus bermanfaat. Bila
mengepal) ditempatkan di forniks seluruh uterus lembek dan serviks
anterior dan tangan kiri mengangkat terbuka lebar maka tampon tidak
korpus dan menekan ke arah tangan efektif karena tampon tidak
yang di dalam vagina. Cara ini mendapat tahanan dari bawah.
setidaknya dapat menghentikan Tampon harus dipasang dengan
perdarahan sementara sambil padat dan hanya meninggalkan
menyiapkan langkah lainnya. bagian sedikit di dalam vagina untuk
16
Tampon uterus (Uterine mengangkat setelah 24 jam.
packing ) . Tamon uterus adalah Histerektomi peripartum.
prosedur tradisional yang banyak Insidensi melakukan histerektomi
ditinggalkan sejak 1970-an meskipun peripartum berkisar antara 7-13 per
bila dikerjakan dengan benar masih 100.000 persalinan dan sebagian
bisa memberi manfaat. Tindakan ini besar terjadi bersamaan dengan
dipertimbangkan bila terapi obat- seksio sesarea. Indikasi utama adalah

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


86
2008 Clinical Updates -Emergency cases

plasenta akreta, inkreta dan perkreta, hemoglobin turun di bawah 6-7


atoni uterin, ruptur uterin, g/dL. Kehilangan darah lebih dari
hematoma ligamentum latum, 20-25% atau dengan kecurigaan
robekan serviks luas setelah koagulopati memerlukan
tindakan forseps, dan penggantian faktor koagulasi.
koriomanionitis. Sebaiknya serviks Pemeriksan faktor koagulasi juga
dipotong dibawah arteria uterina. diperlukan setelah pemberian 5-10
21
Histerektomi supraservikal dapat unit PRC.
dilakukan kalau dibutuhkan operasi Di beberapa rumah sakit di
16
yang lebih cepat. Inggris, dalam keadaan yang sangat
Tampon intrabdominal . mendesak (kehilangan darah sampai
Histerektomi tidak menjamin bahwa 40% dan perdarahan masih
perdarahan pasti berhenti. berlangsung), tersedia fasilitas
Perdarahan bisa terjadi karena electronic cross-matching yang mampu
gangguan faktor pembekuan menyediakan darah fully cross-
( consumptive coagulopathy ) atau matched dalam 10 menit meskipun
manipulasi yang berlebihan. Sebuah untuk melakukan electronic cross-
tampon padat ditaruh di tempat matching diperlukan syarat
sumber perdarahan dan diangkat tertentu. Jika fasilitas ini

Emergency Cases in Obstetric


setelah 24 jam setelah gangguan tidak ada, maka type-specific uncross-
16
perdarahan terkoreksi. matched blood bisa dimintakan.
Transfusi darah. Sel darah Dengan cara ini risiko sebuah
merah yang dimampatkan (Packed unexpected antibody adalah rendah
Red Cells , PRC) lebih banyak (1–4%) tergantung apakah pasien
digunakan untuk mengatasi syok pernah mendapat transfusi
hemoragik. Tujuan transfusi darah sebelumnya atau belum, dan risiko
pada kedaan ini adalah restorasi rekasi transfusi jauh lebih rendah
cairan intravaskular yang hilang dan lagi. Bahkan dalam situasi yang lebih
pemulihan kapasitas membawa mendesak lagi darah golongan O dan
oksigen oleh sel darah merah (oxygen Rhesus (RhD) negatif dapat
20
carrying-capacity ). Kemampuan diberikan sebagai upaya life saving.
membawa oksigen sel darah merah Tabel berikut menggambarkan
pada seorang individu yang sehat seberapa mendesak darah harus
tidak akan terganggu sampai kadar segera tersedia.

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


87
2008 Clinical Updates -Emergency cases
20
Tabel 9. Urgensi permintaan darah
Estimated blood loss Degree of urgenc y Reques t
(ml) (% blood volume)
for a 60-kg woman
500–1000 (10–20%) Standby Standard cross-match of 2 units
1000–1500 (20–30%): Urgent (blood needed Urgent cros s-match of 6 u
blood loss controlled within 1 h)
1000–1500 (20–30%): Very urgent (blood 6 units type-specific or uncross- matched
actively bleeding and needed within blood or electronic issue of blood where
1500–2500 (30–40%) 30 min) suitable facilities present
>2500 (>40%) or Emergency (blood 2–4 units Group O RhD-negative blood from
above with no response needed within satellite fridge or blood bank followed by
to fluid resuscitation 15 min) type-specific or electronic issue of blood
where suitable facilities present

Disseminated intravascular karena timbunan fibrin dalam


coagulation (DIC). DIC adalah pembuluh darah juga sering
gangguan mendadak yang 20
dijumpai. DIC harus dicurigai bila
disebabkan oleh hilangnya kontrol terjadi penurunan fibrinogen secara
aktivasi pembekuan intravaskular bermakna disertai dengan
yang menyebabkan pembentukan memanjangnya prothrombine time
trombin secara abnormal dan terus (PT), activated partial thromboplastine
menerus. Darah merembes dari time (APTT), trombositopenia
tempat luka, tusukan infus, bekas sedang sampai berat dan diikuti
tusukan jarum, permukaan mukosa, dengan kenaikan D-dimers dan

Emergency Cases in Obstetric


petekie, ekimosis, adalah manifestasi fibrinogen degradation products
perdarahan yang sering terlihat. (FDPs).
20
Tabel 10 menunjukkan
Kegagalan organ yang terjadi secara indikasi pemberian komponen
sekunder sebagai akibat iskemia darah.
22

Tabel 10. Indikasi pemberian terapi komponen darah.22


Compone nt Indication Usual starting dose
Packed RBC Replacement of oxygen-carrying 2– 4 Units IV

capacity
Platelets Thrombocytopenia or 6–10 Units IV
thrombasthenia with bleeding
Fresh frozen plasma Documented coagulopathy 2–6 Units IV
Cryoprecipitate Coagulopathy with low 10–20 Units IV
fibrinogen

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


88
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Rekomendasi menghadapi pasien dextrose solutions in the


perdarahan postpartum. management of hemorrhagic shock (I-
Perdarahan postpartum E).
sering bersifat akut, dramatik, 7. Blood component transfusion is
underestimated dan merupakan indicated when deficiencies have been
sebab utama kematian maternal. documented by clinical assessment or
Manajemen perdarahan postpartum hematological investigations (II-
telah direview secara rinci dalam 2B).They should be warmed and
SOGC Clinical Practice Guidelines for infused through filtered lines with
the Prevention and Management of normal saline, free of additives and
Postpartum Hemorrhage dengan drugs (II-3B).
22
rekomendasi sebagai berikut. 8. Vasoactive agents are rarely
1. Clinicians should be familiar with the indicated in the management of
clinical signs of hemorrhagic shock. hemorrhagic shock and should be
(III-B) considered only when volume
2. Clinicians should be familiar with the replacement is complete, hemorrhage
stages of hemorrhagic shock. (III-B) is arrested, and hypotension
3. Clinicians should assess each continues. They should be
woman's risk for hemorrhagic shock administered in a critical care setting

Emergency Cases in Obstetric


and prepare for the procedure with the assistance of a
accordingly. (III-B) multidisciplinary team. (III-B)
4. Resuscitation from hemorrhagic 9. Appropriate resuscitation requires
shock should include adequate ongoing evaluation of response to
oxygenation. (II-3A) therapy, including clinical
5. Resuscitation from hemorrhagic evaluation, and hematological,
shock should include restoration of biochemical, and metabolic
circulating volume by placement of assessments. (III-B)
two largebore IVs, and rapid infusion 10. In hemorrhagic shock, prompt
of a balanced crystalloid solution. recognition and arrest of the source
(I-A) of hemorrhage, while implementing
6. Isotonic crystalloid or colloid resuscitative measures, is
solutions can be used for volume recommended. (III-B)
replacement in hemorrhagic shock (I-
B). There is no place for hypotonic

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


89
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Ringkasan: infus dengan venokateter ukuran


1. Perdarahan postpartum sering besar (16-18) adalah tindakan
bersifat akut, dramatik, pertama mengatasi syok
underestimated dan merupakan hemoragik. Larutan kristaloid
sebab utama kematian maternal. sebanyak 3 kali estimasi jumlah
2. Pendekatan risiko diperlukan darah yang hilang dapat
untuk mengantisipasi mempertahankan perfusi
kemungkinan kejadiannya. jaringan.
Grandemultigavida merupakan 7. Dalam keadaan yang sangat
faktor risiko utama dengan nilai mendesak (perdarahan mencapai
odds ratio 20 kali. 40% volume darah) dan masih
3. P e n a n g a n a n p e r d a r a h a n berlangsung pemberian darah
postpartum ditujukan pada 3 hal yang sesuai tanpa crossmatching
yakni pencegahan, penghentian adalah tindakan live safing yang
perdarahan dan mengatasi syok. dapat dibenarkan.
4. P e n a n g a n a n a k t i f k a l a I I I 8. Tindakan bedah dilakukan bila
persalinan merupakan tindakan usaha menhentikan perdarahan
preventif yang harus diterapkan secara medis tdak berhasil.
pada setiap persalinan. Tindakan tersebut adalah

Emergency Cases in Obstetric


5. Oksitosin dan metilergonovin kompresi bimanual, tamponade,
merupakan obat lini pertama baik jahitan B Lynche, histerektomi
dalam upaya pencegahan dan tamponade intraabdominal.
maupun pengobatan. 9. Bila terjadi gejala DIC maka
Misoprostol dengan dosis 600- pengobatan khusus DIC harus
1000 µg dapat dipakai bila obat segera diberikan mulai dari
lini pertama gagal. transfusi platelet, fresh frozen
6. Restorasi cairan melalui dua jalur plasma dan cryoprecipitate.

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


90
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Referensi : hemorrhage. International Joint


1. W H O . W o r l d H e a l t h R e p o r t Policy Statemen of the International
2005—Make every mother and child Confederation of Midwives (ICM)
count. Geneva: World Health and the International Federation of
Organization; 2005 Gynecology and Obstetrics (FIGO. J
2. Cuningham FG, Mc Donald PC, Grant O b s t e t G y n a e c o l C a n
NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins 2003;25(11):952–3.
GDV, Clark SL. William Obstetrics 21 st 10.Anderson J M and Etches D.
ed. Connecticut: Appleton and Lange. Prevention and Management of
2001 Postpartum Hemorrhage. Am Fam
3. Ramanathan, G and Arulkumaran, S. Physician 2007;75:875-82.
Postpartum Hemorrhage. J Obstet 11.P r e n d i v i l l e W J , E l b o u r n e D ,
Gynaecol Can 2006;28(11):967–973 McDonald S: Active versus expectant
4. Maughan KL, Heim SW, Galazka SS. management in the third stage of
Preventing Postpartum Hemorrhage: labour (Cochrane Review). In: The
Managing the Third Stage of Labor. Cochrane Library, Issue 2. Oxford, UK:
Am Fam Physician 2006;73:1025-8. Update Software. 2002.
5. American College of Obstetricians 12.Schuurmans N, MacKinnon C, Lane
and Gynecologists: ACOG C, and Etches D. SOGC Clinical
educational bulletin. Hemorrhagic Practice Guidline. Prevention and
shock. Number 235. Int J Gynaecol Management of Postpartum

Emergency Cases in Obstetric


Obset 1997;57:219–26. Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol
6. Marzi I. Hemorrhagic shock: update Can 2000;22(4):271-81
in pathophysiology and therapy. Acta 13.Goldberg AB, Greenberg MB, and
Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42- Darney PD. Misoprostol and
4. Pregnancy. N Engl J Med 2001; 344 (1):
7. Martaadisubrata D, Sastrawinata S 38-45.
dan Saifudin AB (eds). Bunga Rampai 14.Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J,
Obstetri dan Ginekologi Sosial. Hofmeyr GJ. Prostaglandins for
Yayasan Bina Pustaka Sarwono preventing postpartum
Prawirohardjo. Jakarta 2005. hemorrhage. Cochrane Database of
8. Wahyu dan Siswosudarmo. Angka Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.
Kematian Maternal di RS Sardjito No.: CD000494. DOI:
dalam kurun waktu 2003-2007. Proc. 10.1002/14651858.CD000494.pub3
KOGI XV Balikpapan 2008. 15.Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NTN
9. Anonym. Management of the third et.al. WHO Multicentre Randoized
stage of labor to prevent postaprtum Trial of Misoprostol in the

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


91
2008 Clinical Updates -Emergency cases

Management of the Third Stage of No.: CD003249. DOI:


Labor. Lancet 2001;358:689-95. 10.1002/14651858.CD003249.pub2.
16.Elyan A and Ibrahim A. Intractable 20.Macphaila S, and Talks K. Massive
Postpartum Hemorrhage. ASJOG post-partum haemorrhage and
2004; Vol 1:132-6 management of disseminated
17.Selo-Ojeme. Primary postpartum intravascular coagulation. Current
hemorrhage Journal of Obstetrics and Obstetrics & Gynaecology (2004) 14,
Gynaecology 2002; Vol. 22, No. 5, 123–131
463–469 21.Smith HO. Shock in the gynecologic
18.Abdel-Aleem H, El-Nashar I and patient. In: Rock JA,Thomson JD,
Abdel-Aleem A. (2001) Management editors.Te Linde's operative
of severe postpartum hemorrhage gynecology. 8th ed. Lippincott-
with misoprostol. International Journal Raven; 1997. p. 245-61.
of Gynecology and Obstetrics, 72, 75–76. 22.Martel MJ and Saskatoon SK. SOGC
19.Mousa HA, and Alfirevic Z. Clinical Practice Guidline.
Treatment for primary postpartum Hemorrhagic shock. J Obstet Gynaecol
hemorrhage. Cochrane Database of Can 2002;24(6):504-11.
Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art.

Emergency Cases in Obstetric

Tatalaksana PPH dr. H. Risanto Siswosudarmo, Sp.OG


92