Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN


KARDIOMIOPATI POST PARTUM

Disusun Oleh :

Brilliant Zanuar Ichsan NIM G 0005068

Pembimbing :
dr. Aminan, Sp. JP

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD SRAGEN
SURAKARTA
2011
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 37 tahun
Alamat : Kandang Sapi 9/3 Jenar Sragen
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 27 Mei 2011
Pemeriksaan : 28 Mei 2011
B. Keluhan utama
Sesak napas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah,
terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah saat pasien
berbaring terlentang dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien menggunakan ganjal 3
bantal dan 3 guling saat tidur. Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah
beraktifitas ringan (saat berjalan ke kamar mandi). Pasien kadang-kadang terbangun
dari tidur dikarenakan sesak yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali dirasakan
pasien sejak ± 1 minggu setelah ia melahirkan anak ke-3nya, dan saat ini keluhan
dirasakan semakin bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang
muncul menyertai sesak dan tidak pernah sembuh. Batuk berdahak, berwarna putih
berbusa dan tidak terdapat darah. Rasa nyeri di dada kiri juga kadang terasa menyertai
sesak dan nyeri terasa sampai ke bagian perut bawah. Pasien juga mengeluhkan kakinya
bengkak, berdebar-debar, keringat dingin setelah sering merasakan sesak di kakinya.
Pasien sempat memeriksakan diri ke bidan dan diberi obat, namun keluhan tidak
berkurang. Pasien tidak merasakan pusing, demam, dan gemetar.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 3 tahun yang lalu, sempat mendapat perawatan di
puskesmas karena tekanan darah tinggi. Pada waktu itu pasien mengaku tensinya 160.
Pasien menjalani kontrol tidak teratur selama 2 tahun. Setelah itu, pasien tidak pernah
kontrol lagi.
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit dengan keluhan sama: disangkal
Riwayat sakit maag : (+)
Riwayat batuk/sakit paru lama : disangkal
Riwayat sakit jantung sejak lahir : (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi : (+) ibu pasien
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum minuman keras : disangkal
Riwayat olahraga teratur : disangkal
G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang istri, memiliki 3 orang anak. Pasien kesehariannya tidak
bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien berasal dari keluarga ekonomi
menengah ke bawah. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
H. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Riwayat melahirkan
1) Anak I : perempuan 18 tahun, lahir normal di bidan, berat badan lahir 3,1 kg.
2) Anak II : perempuan 12 tahun, lahir normal di rumah sendiri, berat badan lahir
3,2 kg.
3) Anak III : laki-laki, 1 bulan, lahir normal, berat badan lahir 3,1 kg
Selama kehamilan anak ke-3, pasien tidak teratur melakukan antenatal care. Pasien
mengaku tekanan darahnya baik selama memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien
sempat menggunakan KB suntik 3 bulanan sekitar 5 tahun sebelum lahir anak ke-3.
I. Riwayat gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu dan
tempe, kadang telur dan ikan, jarang mengonsumsi daging. Sedikit mengonsumsi
sayur dan buah-buahan.
A. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : dada sesak
2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-), lebam-lebam pada kulit (-).
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-).
4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata
merah (-/-), oedem palpebra (-), eksophtalmus (-).
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),
pendengaran berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-),
gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+), darah (-), nyeri dada
(+), mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (+), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (+),
bangun malam karena sesak nafas (+).
11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (+), cepat kenyang (-), nafsu
makan berkurang (+), nyeri perut (-), diare (-), sulit
BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan
(-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
12. Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa lemas (+), kaku sendi
(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang
air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak
lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing
(-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
15. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Mei 2011
A. Keadaan umum : lemas, gizi kesan cukup, kesadaran kompos mentis, GCS : E4V5M6
B. Status Gizi BB54 kg
TB155 cm
BMI22,89 kg/m2
Kesan : normoweight
Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit, irama ireguler, isi dan tegangan cukup
Napas : 28 x/menit, teratur, simetris, jenis torakoabdominal
Suhu : 36,5 °C, per aksiler
Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), turgor baik
Kepala : mesocephal, luka (-), rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut
Mata : cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)
Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil
lidah atrofi (-)
Tenggorokan : tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trakhea di tengah, JVP R+3, KGB servikal membesar (-),
tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), distensi vena leher (+)
Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-),
pernapasan tipe thorakoabdominal
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat,
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea midclavicularis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea midclavicularis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : HR : 75 kali/menit, reguler, BJ I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Paru : Depan :
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) di basal
paru
Belakang
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH (+/+) di
basal paru
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Perkusi : timpani di 4 kuadran, pekak alih (-), liver span 6 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Extremitas :
Atas : pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),
clubbing finger (-/-)
Bawah : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium
Creatinin 1,08 mg/dl
BUN 24,4 mg/dl
Glukosa 109 mg/dl
Leukosit 7,14 x 103/l
Eritrosit 4,75 x 106/l
Hb 8,72 g/dl
HCt 30,3 %
MCV 63,9/um

MCH 18,4 Pg

MCHC 28,8 g/dl


Trombosit 186 x 103/l
Diff count :
Neutrofil 50,7%
Limfosit 34,8%
Monosit 8,4%
Eosinofil 5,09%
Basofil 0,993%
Golongan darah A
2. Elektrokardiografi
Tgl 27 Mei 2011
- Old Myocard Infarct (OMI) anteroseptal
- iskemik anterolateral
3. Radiologis
Berdasarkan foto rontgen thorax PA :
- CTR >50 %
- Pinggang jantung menghilang
- Apex tenggelam
- Corakan bronkhovaskular meningkat
- Sudut costophrenicus kanan-kiri masih lancip
Kesimpulan : Kardiomegali + gambaran oedem pulmo

IV. RESUME
Pasien wanita usia 37 tahun dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan semakin
memberat sejak ± 1 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah,
terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah saat pasien
berbaring terlentang dan berkurang bila dalam posisi duduk. Pasien kadang-kadang
terbangun dari tidur dikarenakan sesak yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali
dirasakan pasien sejak ± 1 minggu setelah ia melahirkan anak ke-3nya. Pasien juga
mengeluhkan batuk-batuk yang muncul menyertai sesak dan tidak pernah sembuh. Batuk
berdahak, berwarna putih berbusa dan tidak terdapat darah. Rasa nyeri di dada kiri juga
terkadang terasa menyertai sesak dan nyeri terasa sampai ke bagian perut bawah. Pasien
juga mengeluhkan kakinya bengkak, keringat dingin setelah sering merasakan sesak di
kakinya. Pasien sempat memeriksakan diri ke bidan dan diberi obat, namun keluhan tidak
berkurang. Pasien tidak merasakan pusing, demam, dan gemetar.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun, tidak pernah kontrol teratur
karena merasa tensinya baik. Pasien juga pernah menjalani rawat inap di puskesmas
selama 2 hari 2 malam karena tekanan darah tingginya yang saat itu sebesar 160. Pasien
memiliki riwayat keluarga hipertensi dari ibu kandungnya. Pasien juga memiliki riwayat
sakit maag. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya.
Pasien memiliki 3 orang anak. Jarak antara anak ke-2 dan ke-3 sekitar 12 tahun.
Sebelum hamil anak ke-3, pasien sempat memakai KB suntik 3 bulan selama 5 tahun. Ke-
3 anak pasien lahir secara normal. Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke
bawah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 110/80 mmHg, nadi 75 x/ menit, RR 28
x/menit, suhu 36,5ºC, IMT overweight, konjungtiva pucat, tampak distensi vena leher,
JVP R+3, batas jantung kesan melebar ke kaudolateral, tak didapatkan bising jantung,
ronkhi basah halus di kedua basal paru, terdapat pitting oedem di kedua ekstremitas
bawah.
EKG menunjukkan adanya OMI anteroseptal dan iskemia anterolateral. Foto rontgen
thorax menggambarkan cardiomegali dan oedem pulmo.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis anatomi : Left ventrikel hypertrophy, Left atrium enlargement, Right atrium
hypertrophy, Right atrium enlargement.
Diagnosis fungsional : CHF NYHA functional class IV
Diagnosis etiologi : kardiomiopati postpartum
VI. TATA LAKSANA
Non Medikamentosa :
- Bed rest tidak total, setengah duduk.
- Oksigen 3 lt/ menit
- Diet rendah garam (<5 g/hari) dan restriksi cairan (15 cc/kg BB/hari)
- Olahraga ringan (jalan kaki)

Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaxon 1 g/24 jam
- Injeksi furosemid 10 mg/12 jam
- Injeksi ranitidin 1 g/12 jam
- Captopril 2 x 6,25 mg
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Digoxin 2 x 5 mg
- ISDN 3 x 2,5 mg
- KSR 1 x 1

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia