PROSES KEPERAWATAN JIWA

Senin, Maret 08, 2010 AGUNG

PENDAHULUAN

• Keperawatan jiwa adalah area spesialistik dalam praktek keperawatan,

menggunakan teori prilaku sebagai ilmunya dan menggunakan diri sebagai
alatnya

• Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan

hubungan kerja sama antar perawat dengan klien keluarga dan masyarakat untuk
mencapai tingkat kesehatan yang optimal

ASUHAN KEPERAWATAN

Proses Perawatan

Prose keperawatan

Terlaksananya asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga
mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal

PENGERTIAN
 • Metodologi pemberian asuhan / pelayanan keperawatan

• Merupakan pendekatan problem solving

• Pendekatan sesuai dengan metode ilmiah

• Terdiri dari Proses : Mengkaji, merumuskan diagnosa perawatan, merencanakan

tindakan, melakukan tindakan perawatan, mengevaluasi dan rencana tindak lanjut

Manfaat proses perawatan

• Bagi perawat

• Meningkatkan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan

keperawatan

• Tersedia pola pikir / kerja yang logis/ ilmiah/sistematis dan

terorganisir

• Memenuhi aspek tanggung jawab dan tanggung gugat

• Sarana desiminasi iptek perawatan

• Pengembangan karir melalui pola pikir penelitian

• Bagi klien

• Asuhan bermutu dan ilmiah

• Partisipasi klien meningkat

• Terhindar dari mal praktek

Komponen dan langkah langkah proses keperawatan jiwa

A PENGKAJIAN Mengumpulkan Data

Analisa data

Daftar masalah

Pohon Masalah
B DX Merumuskan diagnosa perawatan sesuai prioritas
KEPERAWATAN
C INTERVENSI Membuat rencana perawatan
Membuat Starategi komunikasi Pelaksanaan
tindakan perawatan
D IMPLEMENTASI Melakukan tindakan perawatan sesuai SP

E EVALUASI Mengevaluasi dan tindak lanjut

PENGKAJIAN

• Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses perawatan

• Kegiatan : Mengumpulkan data, menganalisa data, membuat daftar masalah

perawatan dan pohon masalah

• Tujuan : Mengidentifikasi data status kesehatan klien sebagai dasar perumusan

masalah perawatan klien

• Metode : Wawancara( anamnesa), Observasi ( evaluasi psikiatris ), pemeriksaan

fisik dan diagnostik

• Pendokumentasian dalam format yang ditentukan baik data objektif maupun

subjektif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Pengumpulan Data

• Perumusan kebutuhan atau masalah klien.

PENGELOMPOKKAN DATA

• Data Objektif melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.

• Data Subjektif didapat melalui wawancara perawat dengan klien dan keluarga.

PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

• Tahap awal pengkajian, perawat melakukan perkenalan dengan menyebutkan

nama/panggilan perawat dan nama/panggilan klien

• Kontrak dengan klien ( tujuan, waktu, tempat pertemuan dan topik yang akan
dibicarakan).
Pengkajian

I. IDENTITAS KLIEN

• Inisial klien

• Umur

• Tanggal pengkajian

• No. MR

• Alamat lengkap

• Informan

II. ALASAN MASUK

Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke RS saat ini.

Apa yang sudah dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah ini.

Bagaimana hasilnya ?

Contoh :

Klien datang ke RSJ. Prof. HB Saanin Padang diantar oleh keluarga dengan keluhan
sejak 4 hari yll mengamuk dirumah , memukul orang tua, suka memaksakan kehendak,
merusak alat RT, dll, Keluarga mencoba mengatasinya dengan membujuk klien namun
tidak berhasil dan klien tambah menjadi gelisah

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

2. Bila ya bagaimana hasil pengobatan sebelumnya?

- Berhasil

- Kurang berhasil

- Tidak berhasil.

3. Apakah klien pernah melakukan atau mengalami atau menyaksikan penganiayaan

fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal?
Tulis usia klien pada saat kejadian.

• Beri penjelasan singkat tentang kejadian yang dialami klien.

Contoh :

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, dimana klien sakit sejak tahun
2000, rawat sekarang merupakan rawat yang ke 4 bagi klien

2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien tidak teratur minum

obatKliendirawat pertama tahun 2000 dirawat selama 1 bulan, obat cpz100 Mg 1x1,
HLP 3x2,5 mg pulang atas izin dokter, dirumah teratur minum obat selama 3 bln,
klien putus obat karena merasa sudah sembuh, klien dirawat ke2 th........... dst

3Klien pernah melakukan kekerasan yaitu memukul ayahnya, dan klien sering menjadi
saksi kekerasan ayah pada ibunya, tapi klien tidak pernah menerima, melakukan, saksi
kekerasan seksual, kriminal, KDRT dan penolakan dalam keluarga.

4. Apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa.

Kalau ya tanyakan hub. Keluarga dengan anggota keluarga tersebut, gejala yang
dialaminya dan riwayat pengobatannya

5. Apa pengalaman yang tidak menyenangkan yang pernah dialami klien pada masa lalu
(kegagalan/perpisahan, kehilangan / kematian/ trauma selama tumbuh kembang.

Masalah keperawatan :

• Respon pasca trauma

• Sindroma trauma perkosaan

• Resiko Prilaku kekerasan

• Resiko Bunuh diri

• Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan

• Gangguan proses keluarga

• Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapi

Contoh :

• Klien mengatakan ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, yaitu
paman klien yang paling tua, paman klien pernah dirawat satu kali di RSJ, pulang
 lari dan sampai saat ini tidak pernah konsul lagi karena tidak ada keluarga yang
berani membawa klien ke RS.

Masalah Keperawatan :

Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan

Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan

Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

Contoh :

• Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien
ditinggalkan oleh ibunya bersama neneknya, klien dibesarkan oleh neneknya
dikampung selama 10 tahun dan klien mengatakan selama itulah klien merasa
sangat tertekan karena neneknya bersifat otoriter

Masalah keperawatan :

Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan

Gangguan proses keluarga

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Berduka disfungsional

IV. FISIK

• Ukur dan observasi TTV

• Ukur TB dan BB

• Jelaskan keluhan fisik yang dirasakan klien.

• Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ.

Masalah keperawatan :

• Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• Kerusakan integritas kulit

• Perubahan volume cairan

• Perubahan eliminasi feses, dll.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hub. Klien

dengan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.

Masalah Keperawatan:

• Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan

• Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan

• Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

2. KONSEP DIRI

a. Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap bentuk tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.

b. Identitas diri

Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat.

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya.

Kepuasan klien sebagai laki-laki atau permpuan

c.Peran diriss

Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat.

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut.

d.Ideal diri :

Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status dan peran.

Harapan klien terhadap lingkungan.

Harapan klien terhadap penyakitnya.

e.Harga diri

Tanyakan hub. Klien dengan orang lain.

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

Contoh :

a.Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya,diantara anggota tubuhnya tidak

ada yang diistimewakan

b.Klien mengatakan tidak puas sebagai laki-laki karena tidak mampu membantu
keluarganya, klien juga merasa tidak puas dengan posisinya sebagai anak bungsu
karena selalu dimanjakan.

c. Klien mengatakan dirumah berperan sebagai anak yang membantu perekonomian

kel, semenjak sakit klien merasa tidak mampu lagi menjalankan perannya.

d.Klien ingin sekali jadi seorang penyanyi, karena kien pandai bernyanyi, kalau ia
sudah sembuh nanti ia ingin pergi ke Jakarta untuk menjadi seorang penyanyi.
Harapan klien thp penyakitnya supaya cepat sembuh dan diterima dimsyarakat

e.Klien mengatakan semenjak klien sakit, klien merasa tidak percaya diri , klien
mengatakan dirinya orang bodoh dan sudah dibuang kel, klien juga merasa malu dan
minder untuk bergaul lagi karena takut orang lain tidak bisa menerima keadaan
dirinya. Klien terlihat sedih dan kecewa waktu menceritakannya.

Masalah Keperawatan:

• Gangguan citra tubuh.

• Gangguan identitas diri

• Gangguan Harga diri

• Harga diri rendah kronis

• Harga diri rendah situasional

3. HUBUNGAN SOSIAL

• Orang yang berarti dalam hidupnya.

• Peran serta klien dalam kegiatan kelompok / masyarakat.

• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (sebelum dirawat dan selama
dirawat.

Contoh :

• Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya dan ayahnya.

• Klien dirumah tidak pernah ikut kegiatan yang diadakan oleh masyarakat.

• Klien jarang bergaul dengan masyarakat karena klien merasa oranglain

mengatakannya orang gila . Selama di RS Klien juga malas bergaul dengan
temannya karena dia merasa malu dan minder bergaul dengan teman-temannya
karena takut dihina dan ditertawakan.

MasalahKeperawatan:

• Hambatan komunikasi

• Hambatan komunikasi verbal

• Hambatan interaksi sosial

• Isolasi sosial.

4. SPIRITUAL

Nilai dan keyakinan :

Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama.

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

Kegiatan Ibadah :

Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.

Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah

Contoh:

• Klien mengatakan menganut agama islam, klien percaya penyakitnya merupakan

ujian dari tuhan
• Kegiatan ibadah sebelum sakit klien rajin sholat lima waktu dan rajin wirit di
mesjid

• Setelah sakit klien jarang sholat, klien mengatakan tidak sholat karena sering
diganggu temannya, klien merasa berdosa dengan keadaan itu.

Masalah keperawatan:

- Distress Spiritual1. Penampilan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

• Kerapian berpakaian

• Penggunaan pakaian

• Cara berpakaia

Masalah Keperawatan :

• Sindroma Defisit Perawatan diri : .....(uraikan)

Contoh :

Klien terlihat berpakaian tidak sesuai karena singlet dipakai dibagian luar dan klien
mengatakan ia senang berpakaian seperti itu.

STATUS MENTAL

2. Pembicaraan

- Bicara cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat.

- Tidak mampu memulai pembicaraan

- Inkoherensi

- Jelaskan.....

3.Aktivitas Motorik

Lesu, tegang,gelisah, agitasi,tik, grimasem,

tremor,konfulsif
Jelaskan.......

CONTOH :

2.Pembicaraan :

• Klien terlihat bicara cepat ,keras ,gagap, apatis, lambat, membisu atau inkoherenak
jelas, klien tidak mampu memulai pembicaraan.

Masalah Keperawatan :

– Hambatan komunikasi

– Hambatan komunikasi verbal

3.Aktivitas Motorik

• Klien terlihat gelisah, mondar mandir di ruangan, tangan tremor, klien tidak mampu
melakukan aktivitas ruangan, seperti menyapu, dll. Klien mengatakan merasa
tidak sanggup beraktivitas karena susah mengendalikan tangannya yang tremor.

Masalah Perawatan

Resiko tinggi cedera

Intoleransi aktivitas

Kerusakan mobilitas fisik

4. Alam Perasaan

- Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan

- Ketakutan

- Khawatir

5. Afek

• Datar

• Tumpul

• Labil

• Tidak sesuai
Contoh :

Alam Perasaan :

• Klien mengatakan merasa sedih dengan dirinya yang selalu dicemoohkan orang,
klien mengatakan merasa tidak sanggup lagi hidup seperti ini, rasanya ia ingin
mati saja. Klien terlihat sedih waktu menceritakan masalahnya.

Masalah Keperawatan :

- Resiko tinggi cedera

- Anxietas/ketakutan/ keputusasaan/ ketidakberdayaan

- Resiko Prilaku Kekerasan / Resiko Bunuh Diri

AFEK :

• Emosi klien terlihat labil, mudah marah, jika ditanya mengenai keluarganya dia
langsung menunjukan ketidaksukaannya pada perawat dan klien selalu menjawab
dengan ketus

Masalah Keperawatan :

• Resiko cedera

• Hambatan komunikasi

• Hambatan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung.

- Kontak mata kurang

- Defensif

- Curiga

7. Persepsi

• Jenis-jenis halusinasi

• Isi halusinasi
 • Frekuensi halusinasi

• Waktu munculnya

• Gejala yang tampak pada klien

• perasaan klien terhadap halusinasinya

Contoh

Interaksi selama wawancara

• Klien terlihat mudah tersinggung, suka mempertahankan pendapat, selalu

menunjukan sikap curiga dan terlihat bermusuhan. Klien mengatakan tidak suka
urusannya diatur oleh orang lain.

Masalah keperawatan :

– Hambatan komunikasi

– Hambatan interaksi social

– Resiko Prilaku kekerasan.

Persepsi:

Klien mengatakan mendengar suara orang yang menyuruhnya memukul orang yang
mendekatinya. Suara itu muncul 3-5 x sehari, lebih sering muncul saat klien sendiri,
bila suara itu muncul klien pergi saja dari tempat duduknya.Klien merasa benci sekali
dengan suara tersebut. Klien sering terlihat bicara sendiri dan mondar-mandir.

Masalah Keperawatan :

GSP : Hallusinasi………..

8.Proses pikir

• Sirkumstansial

• Tangensial

• Kehilangan Asosiasi

• Fligh of Ideas
 • Blocking

• Perseverasi

9.Isi pikir

Obsesi

Phobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran Magis

Waham

- Agama

- Somatik

- Kebesaran

- Curiga

- Nihilistik

Waham yang Bizar

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Contoh :

Proses Pikir

• Klien terlihat pembicaraannya sering melompat-lompat dari satu topik ke topik lain,
kadang-kadang pembicaraan klien terhenti tiba-tiba.

Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir.

Isi Pikir

• Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang aktor, ia sering bernyanyi bersama

Slank, kasetnya sudah banyak yang beredar, ucapan ini sering diungkapkan klien
pada saat interksi dengan perawat.

Masalah Keperawatan :

Gangguan Proses pikir : Waham

………

10.Tingkat Kesadaran

• Bingung

• Sedasi

• Stupor

• Orientasi waktu, tempat dan orang

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendekss

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Contoh

Tingkat Kesadaran

• Klien terlihat bingung, tidak mampu mengingat waktu, tempat dan orang. Contoh :
klien mengatakan saat ini ia tinggal di hotel,hari ini adalah minggu (sebenarnya
hari Rabu)

Masalah Keperawatan

• Gangguan proses pikir

 • Resiko cedera

Memori

• Klien mengatakan tidak ingat lagi dimana ia sekolah SMA, tidak ingat lagi dengan
kegiatan 2 hari yang lalu dan tidak ingat juga apakah ia sudah mandi atau belum
hari ini.

Masalah Keperawatan:

- Gangguan proses pikir

12.Tingkat Kosentrasi dan berhitung

• Mudah dialihkan

• Tidak mampu berkonsentrasi

• Tidak mampu berhitung

Contoh

Klien mengatakan sering lupa meletakkan uangnya, jika ditanya 4 + 3 = 5,Klien tidak
mampu mengulang lagi pertanyaan yang baru diajukan oleh perawat.

Masalah Keperawatan:

Gangguan proses piker

13. Kemampuan penilaian

Klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oleh perawat. Seperti :
Waktu ditanya apakah klien cuci tangan dulu sebelum makan atau makan dulu baru cuci
tangan. Klien menjawab makan dulu.

Masalah keperawatan :

Gangguan Proses pikir

Gangguan kemampuan penilaian ringan

Gangguan kemampuan penilaian bermakna

14.Daya Tilik Diri

• Mengingkari penyakit yang dideritanya

 • Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Contoh :

Klien mengatakan ia tidak sakit jiwa tapi adalah orang tuanya, karena orang tuanyalah
yang mengantarkan klien kesini untuk diasingkan dari mereka.

Masalah Keperawatan:

• Gangguan proses pikir

• Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

• Ketidakpatuhan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

• Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak

suka/pantang) dan cara makan.

• Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

• Apakah klien melakukannya dengan bantuan minimal atau total.

Masalah keperawatan:

- Perubahan Nutrisi : kurang dari keb. Tubuh.

- Perubahan Nutrisi : lebih dari keb. Tubuh

2. BAB/BAK

• Pergi menggunakan dan membersihkan wc

• Membersihkan diri dan merapikan pakaian

• Apakah klien melakukannya dengan bantuan minimal atau total

Masalah keperawatan :

- Perubahan pola eliminasi urine

- Perubahan pola eliminasi urine

3. MANDI

Frekuensi mandi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur.

- Kebersihan tubuh dan bau badan

- Apakah klien melakukannya dengan bantuan minimal atau total.

Masalah keperawatan :

Gangguan pemeliharaan kesehatan

4. BERPAKAIAN

• Kemampuan dalam mengambil, memilih dan mengenakan Pakaian dan alas kaki
serta menyimpan pakaian.

• Penampilan dan dandanan klien.

• Frekuensi ganti pakaian

• Apakah klien melakukannya dengan bantuan minimal atau total.

Masalah keperawatan :

Gangguan pemeliharaan kesehatan .

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

• Lama dan waktu tidur siang/malam

• Persiapan sebelum tidur

• Kegiatan sesudah tidur

Masalah keperawatan :

Gangguan pola tidur

6. PENGGUNAAN OBAT

• Frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara

• Reaksi obat
 • Apakah klien melakukannya dengan bantuan minimal atau total

Masalah keperawatan:

• Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

• Ketidakpatuhan

7. Pemeliharaan Kesehatan

Apa, kapan, bagaimana dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.

- Siapa sistem pendukung yang dimiliki dan cara penggunaannya.

Masalah keperawatan :

- Konflik pengambilan keputusan

- Prilaku mencari bantuan kesehatan

8. KEGIATAN DI DALAM RUMAH

• Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.

• Merapikan rumah

• Mencuci pakaian sendiri

• Mengatur kebutuhan biaya hidup sehari-hari.

Masalah keperawatan :

- Perubahan pemeliharaan kesehatan

- Prilaku mencari bantuan kesehatan

9. KEGIATAN DILUAR RUMAH

• Belanja untuk keperluan sehari-hari.

• Penggunaan transportasi

• Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah

Masalah keperawatan :
Prilaku mencari bantuan kesehatan

VIII. MEKANISME KOPING

Koping Adaptif :

- Bicara dengan orang lain

- Mampu menyelesaikan masalah

- Teknik relaksasi

- Aktivitas konstruktif

- Olah raga, dll.

Contoh :

Klien mengatakan kalau ada masalah ia selalu marah-marah sampai memukul orang itu.

Koping Maladaptif :

- Minum alkohol

- Reaksi lambat/berlebih

- Bekerja berlebihan

- Menghindar

- Mencederai diri,dll.

Masalah keperawatan :

 Ketidakefektifan Koping individual

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

• Masalah dengan dukungan kelompok

• Masalah berhubungan dengan lingkungan

• Masalah dengan pendidikan

• Masalah dengan pekerjaan

 • Masalah dengan perumahan

• Masalah ekonomi

• Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Masalah keperawatan :

– Isolasi social

– Hambatan interaksi social.

– Gangguan konsep diri

– Ketidakmampuan / ketidakberdayaan

– Gangguan pemeliharaan kesehatan

– Prilaku sehat

– Konflik peran orang tua

X. PENGETAHUAN

Wawancara tentang :

- Penyakit jiwa

- Sistim pendukung

- Faktor predisposisi

- Penyakit fisik

- Obat-obatan

Masalah keperawatan :

– Kurang pengetahuan

– Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

– Ketidakpatuhan

XI. ASPEK MEDIS

 - Diagnosa medis

- Obat-obatan saat ini

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas

Contoh :s

Padang, April 2008

Perawat

Ns.Taufik Hidayat, S.Kep

---------------------------

CONTOH
ANALISA DATA

DATA MASALAH

GPS: Hallusinasi Pendengara

DS : Klien mengatakan sering mendengar

suara suara

Klien mengatakan suara itu

menyuruhnya membunuh ibunya

Klien mengatakan suara itu datang

tengah malam. Kira 4-6x perhari

DO :Klien tampak bicara bicara sendiri

Kadang 2 tampak ketawa sendiri

DS : dst……………….

DO : ………………

DAFTAR MASALAH
 Disusun sesuai jumlah masalah hasil analisa

Rumusan baku masalah

Aktual

Label

Gangguan

Perubahan

Kerusakan

Defisit

Tidak berlabel : Ketidakberdayaan dll

Resiko : resiko....

Potensial : Potensial.......

POHON MASALAH

Pohon masalah merupakan rangkaian sebab akibat dari masalah yang ditemukan

Cara menyusun pohon masalah

Tetapkan masalah utama : Core problem

Penyebab : Causa

Akibat : Effect

Seluruh panah keatas atau kesamping

Cara menetapkan masalah utama

Masalah Aktual

Berkaitan dengan keluhan utama/ alasan masuk

Masalah paling membahayakan jiwa

Masalah paling dominan

 Masalah Here and now/ dirasakan saat ini

Contoh Pohon Masalah

Resiko prilaku kekerasan

Cp GPS : Halusinasi... Defisit

perawatan diri

Isolasi sosial

Harga diri rendah

PERUMUSAN DX KEPERAWATAN

Diagnosa perawatan dirumuskan diagnosa tunggal sesuai standar NANDA

Diagnosa diprioritaskan berdasarkan :

Fokus pada masalah utama

Fokus pada ancaman kehidupan

Fokus pada akibat masalah utama

Fokus pada kebutuhan

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

DX Keperawatan

Tujuan umum dan tujuan khusus

Kriteria evaluasi

Intervensi ( SP )

Rasional (untuk perawat klinik tidak perlu ada )

SP ( STRATEGI PELAKSANAAN )

A. Proses Keperawatan

• Kondisi klien :……………………………………………………………………

 – (Pertemuan I : Menggabungkan Data Subjektif dan objektif yang
mendukung diagnosa).

– (Pertemuan II, dst : data tentang perkembangan kesehatan klien).

• Diagnosa Keperawatan : …………………………………………………………

– (Diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan masalah klien saat itu)

• Tujuan khusus : …………………………………………………………………

– (Tujuan yang direncanakan untuk diimplementasikan)

• Tindakan Keperawatan : ………………………………………………………

– (sesuai dengan SP keberapa yang direncanakan)

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( Berupa

kalimat yang dibuat dalam bentuk operasional

• Fase Orientasi

– Salam Terapeutik :………………………………………………………

• (Pertemuan I : Perkenalan antara perawat dengan klien)

• (Pertemuan II, dst : Mengucapkan salam)

– Evaluasi / Validasi :………………………………………………………

• (Pertemuan I : Berisi kajian tentang keluhan/alasan pasien meminta

pertolongan)

• (Pertemuan II, dst : Menanyakan perasaan pasien dan mengevaluasi

kembali topik sebelumnya)

• (Pertemuan terakhir : berfokus pada semua tindakan keperawatan

yang telah dilakukan, kemampuan yang telah dimiliki klien, jadwal
kegiatan RS yang dapat dilakukan dirumah.)

– Kontrak

• Topik : (Hal yang akan dibicarakan sesuai dengan TUK saat itu)

• Waktu : (Alokasi waktu yang disepakati selama interaksi)

 • Tempat : (Tempat dilaksanakannya interaksi sesuai kesepakatan)

• Fase Kerja :

(Berisi berbagai tindakan keperawatan yang direncanakan sesuai dengan TUK)

• Fase Terminasi :

– Evaluasi Subjektif :(menanyakan perasaan pasien setelah interaksi)

– Evaluasi Objektif : (Pertemuan I, dst : Mengevaluasi kembali tindakan yang

telah dilakukan , Pertemuan terakhir : Mengevaluasi keseluruhan tindakan
yang telah diajarkan)

– Rencana tindak lanjut :(Pertemuan I, dst : apa yang perlu dilatih oleh klien
sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan Pertemuan terakhir : Rencana
yang akan dilakukan klien setelah keluar dari RS)

– Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan I, dst)

• Topik : (Hal yang akan dibicarakan pada pertemuan selanjutnya)

• Waktu : (Waktu yang disepakati untuk pertemuan selanjutnya)

• Tempat : (Tempat dilaksanakannya interaksi pada pertemuan

selanjutnya)

• Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan terakhir)

(Kontrak untuk kontrol rawat jalan)

Implementasi

• Penerapan intervensi pada klien lansung

• Disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien

• Penerapan dilakukan sesuai dengan SP yang telah dibuat

• Pendokumentasian

• Tanggal waktu tindakan dilakukan

• Tindakan yang telah dilaksanakan

 • Menulis yang telah dikerjakan pada catatan perkembangan

Evaluasi

• Assesment ulang setelah tindakan dilaksanakan

• Identifikasi respon klien setelah tindakan dilaksanakan

• Dibandingkan dengan TUK/SP tercapai atau tidak

• Pendokumentasian

• SOAP

SOAP

• S : Respon subjektif setelah tindakan dilaksanakan

• O : Respon objektif setelah tindakan dilaksanakan

• A : Assesmen/ Penilaian SP yang telah dilaksanakan

• P : Rencana tindak lanjut/ SP pertemuan berikutnya