APARELHO RESPIRATÓRIO

Aula de Propedêutica do dia 16/03/2011

O exame físico deve ser feito nesta ordem:

o Inspeção
o Palpação
o Percussão
o Ausculta

Inspeção:
Verificar se o paciente respira o ritmo respiratório, a amplitude da respiração.

Se for um paciente gravemente enfermo:

A, B, C:

A: Abrir vias aéreas;

B: Avaliar o padrão respiratório,

1
C: Condição hemodinâmica (pressão e pulso)

Se for um paciente com parada cardio-respiratória, a prioridade agora é o C:

C, A, B.

Primeiro deve-se restabelecer a condição hemodinâmica do paciente (pressão e pulso), depois abrir vias aéreas e por
último avaliar o padrão respiratório.

Sinais de insuficiência respiratória:

 Cianose,
 Batimento de asa de nariz,
 Uso da musculatura acessória (Rebaixamento de fúrcula – cornagem e afundamento dos espaços intercostais
– Tiragem intercostal na inspiração)
 Nível baixo de consciência (paciente pode ficar obnubilado, torporoso, até entrar em coma.).
 Quando a insuficiência respiratória é por excesso de CO2 o paciente primeiro fica agitado, torporoso depois
que entra em coma por hipercapnia (carbonarcose).

Deve-se procurar no paciente gravemente enfermo a doença que causou a insuficiência respiratória, se foi um
traumatismo de crânio, um AVE que afetou o centro respiratório essa alteração na frequência respiratória causara
hipercapnia, hipoxemia que agravara a doença de base. Ex. Se o paciente teve um AVE e a pressão intracraniana dele
está alta e você não atendeu o paciente direito, ele chega a choque neurogênico, com hipoxemia e hipercapnia, esse
AVE então (causa primaria) causará uma lesão cerebral secundária, piorando a lesão.
Se a pressão intracraniana do paciente esta alta a pressão arterial media deverá estar alta também porque a pressão de
perfusão cerebral é pressão arterial media – a pressão intracraniana, tem que dar mais que 70.

Pressão de perfusão cerebral = Pressão Arterial média – Pressão intracraniana

Então se o paciente chega com um AVE hemorrágico e esta com a pressão alta, não se deve abaixar a pressão dele
porque isso resultara no mesmo AVC hemorrágico somado com AVC isquêmico do outro lado e androgênico. Deve-
se então diminuir a pressão as poucos e bem devagar (diminuir 20% do valor que estava quando o paciente chegou).

As vezes o AVE que ele teve era isquêmico, 80% dos AVE’s são isquêmicos. E ele pode ter chegado com a pressão
alta para compensar a pressão intracraniana que esta alta (reflexo de Cushing) não se deve fazer nada nesse caso com
a pressão. Porque tem que manter a pressão de perfusão cerebral alta.

 Se deixar o paciente com um ritmo respiratório inadequado gerar uma hipercapnia a pressão intracraniana vai
aumentar mais ainda (CO2 ↑ gerará uma vasodilatação).
 Se o CO2↓ demais ocorrerá uma vasoconstrição, a pressão vai diminuir ainda mais.

Então nem o CO2↑, nem CO2↓ é bom. O CO2 tem que estar normal.

Se o ritmo respiratório está inadequado, ou a amplitude diminuída, mesmo que o paciente esteja respirando
deve-se entubar para conseguir manter uma pressão de CO2 boa, nível de Na ideal, de glicemia, de temperatura
corporal para proteger o cérebro remanescente. Mecanismo de Neuro-proteção.

Ex. Paciente “gaspiando” ou respiração apnêutica, o paciente esta na iminência de ter uma parada respiratória “um
suspiro sem volume corrente adequado”; ou pode estar bradipneico e com uma respiração superficial; Arritmias
2 a intubação e ventilação mecânica, nos AVE’s.
respiratórias por lesão no centro respiratório também é indicado

AVALIAR O PADRÃO RESPIRATÓRIO:

Atitude ortopnéica: Paciente deitado tem acúmulo de líquido nos alvéolos por inteiro, não esta conseguindo respirar e
ele senta para esse liquido acumular nas bases pulmonares pelo efeito gravitacional e ele conseguir fazer troca gasosa
com o terço médio e ápice que ficam livres desta congestão. Sinal de insuficiência cardíaca esquerda descompensada.
Hipertensão venulo-capilar pulmonar secundaria à insuficiência cardíaca esquerda

Respiração de Cheyne – Stokes e Biot são arritmias respiratórias que são causadas por lesão no centro respiratório
(TCEs, AVE’s , tumores, encefalites, neuroinfecções (comum em aidéticos)

Respiração de Cheyne-Stokes paciente faz uma apneia à pressão de CO2 aumenta, a pressão de CO2 aumenta estimula
o centro respiratório, paciente hiperventila e a pressão de CO2 decrescem, deprime então o centro respiratório,
hipoventila ate apneia, retém então CO2 e hiperventila de novo, pressão de CO2 decresce dai o paciente faz uma nova
apneia etc. essa oscilação de CO2 é deletéria para o cérebro.

Respiração de Biot fase mais grave de lesão no centro respiratório. Ritmo anárquico, hiperventila, hipoventila, apneia,
hiperventila, hiperventila o centro respiratório não responde mais as concentrações de CO2.

Respiração de Kussmaul: Ritmo respiratório que o paciente não tem nada no pulmão, na verdade ele esta
hiperventilando para tentar lavar o CO2 (visa diminuir a tensão de CO2) O Co2 é um sistema tampão, se o paciente
esta hiperventilando para lavar o CO2 ele tem acidose metabólica. A resposta ao tampão CO2 é rápida. Paciente com
Cetoacidose (alcoólica) hiperventila para tentar compensar a acidose metabólica. Portanto nem todo paciente
taquipneico tem um problema no pulmão.
(Sinal de Kussmaul : Acentuação da estase de jugular durante a inspiração profunda. Descrita para Insuficiência
cardíaca direita por pericardite constritiva. )

Respiração Suspirosa: Nos depressivos, melancólicos, apaixonados, ansiosos.

Respiração Dispneica: Aquele paciente que tem taquipnéia ou bradipnéia e batimento de asas de nariz, cianose,
volume corrente inadequado, uso da musculatura acessória, cornagem, tiragem, resposta adrenérgica (taquicardia,
sudorese, palidez, hipertensão).

Frequência respiratória normal 16 a 20 rpm (Contar durante 1min, sem que o paciente
perceba).

Padrão: Homem o tipo comum de respiração é tóraco-abdominal, mulher : Costal superior.

Amplitude dos movimentos respiratórios:

Volume corrente alto diminui o CO2,

Quanto maior a amplitude maior a retenção de CO2 , quanto maior o volume corrente mais você lava o CO2, lembrar
de Kussmaul, em que o paciente não tem nada no pulmão mas esta lavando o CO2 pelo tampão.

Na inspeção pode ver: Rosário Raquítico (cartilagens costo condrais salientes), sulcos de Harrison (nos desnutridos
de segundo e terceiro graus). Tiragem e cornagem (uso da musculatura acessório na inspiração.

Tipos de Tórax

Classificação:
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o Deformidade do Esterno;
o Deformidade da coluna,
o Desequilíbrio entre diâmetro anteroposterior e látero lateral.

Tórax normal: diâmetro látero-lateral é maior que o anteroposterior. Esterno tem uma discreta curvatura e na coluna
não tem nem cifose nem escoliose.

o Desequilíbrio entre diâmetro anteroposterior e látero lateral:

Olhar tangencialmente

Tórax em tonel ou em Barril: Paciente com DPOC padrão Enfisematoso. Em idosos pode acontecer esse tipo de tórax,
sem doença pulmonar.

Aumento de ar na via aérea distal Espaço morto patológico. Tórax armado. Como se prendesse a respiração após a
inspiração. Tem excesso de ar retido na via aérea distal. Então o diâmetro anteroposterior predomina sobre o látero-
lateral.

o Deformidade da coluna:

Olhar tangencialmente

Tórax Cifótico
Tórax Escoliótico: Assimétrico, desvio lateral da coluna vertebral, causa mais comum é por anomalia congênita.

Tórax Cifoescoliótico: Alteração cifótica com desvio lateral da coluna vertebral, causa mais comum é por anomalias
congênitas ou secundárias à lesões da coluna vertebral, paciente tem uma restrição grave da expansão torácica
causando insuficiência respiratória.

o Deformidade do Esterno:

Olhar tangencialmente

Tórax infundibiliforme ou Tórax de Sapateiro: Parte distal do esterno é achatada, comum no raquitismo, sapateiros.
(Pectus escavatum) Congênito ou adquirido, compromete a ventilação.

Tórax cariniforme, Pectus carinatus, tórax peito de pombo: Congênito ou adquirido, raquitismo infantil, não
compromete a ventilação.

Tórax chato: Quando não há curvatura, não tem significado patológico, comum nos longilíneos. Tórax em sino ou
piriforme: Em pacientes com grandes ascites e hepatomegalia.

Palpação:
Primeiro, palpar a estrutura da parede torácica.

Dor:
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É muito comum a dor torácica relatada pelos pacientes ser na caixa torácica (mãe que fica com a criança no colo
durante muito tempo, trabalhador braçal) Portanto, fazem parte do diagnóstico diferencial da dor no peito a
costocondrite, síndrome de Tietze, palpação é usada para diferenciar a dor na caixa torácica da dor pulmonar. Deve-se
palpar a cartilagem costo-condral (uma por uma), e o resto da caixa torácica deve-se palpar em sanduiche, uma lateral
com a outra, empurrando e anteroposterior fazendo um sanduiche com as mãos para ter firmeza.

Se o paciente, 45 anos com dor no peito. Dor torácica no lado direito, na palpação, há dor, mas o SCOR de risco
cardiovascular é 6, ele é sedentário, obeso, diabético é tabagista, hipertenso e tem dislipidemia, deve-se fazer um
eletrocardiograma para se evitar o erro. “Pecar por excesso de zelo.” Diante do risco cardiovascular do paciente que é
alto. Deve-se investigar sempre doença coronariana como diagnostico diferencial.

30% dos pacientes com insuficiência coronariana aguda nos EUA recebem alta com o diagnóstico errado. Essa
estatística não existe no Brasil.

“Toda dor do nariz para baixo e do umbigo para cima pode ser insuficiência coronariana.”

A expansibilidade do tórax pode ser avaliada anteriormente e posteriormente, depende se o paciente consegue sentar
ou não.

Na UTI examina-se o tórax todo anteriormente.

Sentado, o paciente deverá colocar as mãos nos joelhos ou se abraçar para aumentar a distancia entre as escapulas e a
coluna, a expansibilidade deve-se examinar ápice, terço-médio e base bilateralmente.

O paciente que pode sentar: pedir para ele posicionar as mãos no joelho ou se fazer auto abraçar, para a distanciar as
escapulas da coluna.
A área de interesse para examinar: Região interescapulovertebral, subescapular e axilar (média e posterior)

O paciente tetraplégico com trauma raquiomedular que não pode sentar, avalia-se a expansibilidade do ápice, terço-
médio e base pela frente: região supraclavicular, infraclavicular e axilar media e posterior. Ausculta-se supra
clavicular e infra clavicular e axilar média para trás, porque a axilar anterior tem o baço, fundo do estomago (espaço
de Traube) e o fígado.

O paciente que pode sentar, do terço médio em diante deve-se fazer uma prega na pele, mas é para “abocanhar com as
mãos os pulmões” para fazer a prega. A técnica errada do exame físico não tem como dar certo. Então devemos palpar
o ápice, terço médio e base bilateralmente.

Em paciente com tórax em tonel, pulmão armado “patológico" a expansibilidade estará diminuída no ápice, no terço
médio e na base, bilateralmente, ao inspirar fundo o ar que cabe é pouco, pois já tem ar retido ocupando espaço.

Frémito tóraco-vocal é a vibração da voz sentida com as palmas das mãos quando o paciente diz “33” e Ressonância
vocal pela ausculta da voz.

Então, no exame físico do respiratório a área de interesse é interescapulovertebral e subescapular ate a região axilar.
Não se pode examinar o pulmão em cima da escapula nem da coluna torácica, erro comum de cometer. A área de
interesse para auscultar a voz que é a ressonância vocal, palpar o frêmito tóraco vocal e auscultar o pulmão sons
normais e anormais é essa área: Interescapulovertebral.

Frémito tóraco-vocal, pede-se para o paciente falar 33 pode-se palpar comparando regiões homologas ápice com
ápice, terço médio com terço médio e base com base (virar a mão) e axilar. Ao mesmo tempo ou uma de cada vez,
depende de cada um, sempre comparando os dois lados. Com a mão espalmada, ou com a face ulnar da mão.

Variações: O paciente pode ser magro, obeso, com a voz5fina, grave, muito grave, essas diferenças fazem variar o
frêmito tóraco-vocal de cada pessoa, por isso se deve comparar regiões homologas.

No respiratório tem que prestar muita atenção quando disser que existe alguma alteração deve-se falar em qual
hemitórax, e em que lugar. Não se pode dizer simplesmente: “ O paciente esta com estertores crepitantes”, deve-se
dizer : “ O paciente esta com estertores crepitantes no terço médio do hemitórax esquerdo.”

Percussão
Semiotécnica:

A única articulação que meche é a do punho. “Munheca quebrada”. Se usar a articulação do cotovelo o som sai
diferente, enquanto não criar o automatismo, a dica é prender no corpo o cotovelo, para não mexer essa articulação.

A região de interesse para percussão é interescapulovertebral, axilar, e subescapular comparando regiões homologas.

Sons da percussão:

 Timpânico : Som de ar, encontrado no fundo do estomago (espaço de Traube), intestino (principalmente
quando distendido).
 Hipersonoridade: Entre o som claro pulmonar e o timpânico (do enfisematoso).
 Som claro pulmonar: Devido ao ar e parênquima. Entre o maciço e o timpânico.
 Maciço: Fígado, líquido, ascite, pneumonia em fase...., tumores.
 Submacicez (som um pouco mais baixo que o maciço): Baço.
 TIMPÂNICO HIPERSONORIDAD SOM CLARO MACIÇO SUBMACIÇO
E PULMONAR

Pneumotórax: Som Timpânico, pois só tem ar, é uma grande bolha de ar na cavidade pleural.

Derrame Pleural: Maciço.

Vísceras que não são ocas, o som é maciço. Assim como líquidos como ascite, pneumonia na fase de re-agudização,
tumores.

Quando o tumor está na base do pulmão ou derrame pleural é difícil distinguir pois ambos são maciços, a
expansibilidade é diminuída nos dois, o murmúrio vesicular é abolido em ambos, a percussão em ambos é maciço, a
única coisa que diferencia é o frêmito tóraco-vocal e a ressonância. No tumor a ressonância e o frêmito é aumentada,
pois o som se propaga melhor em meio solido depois no liquido e por ultimo no ar. Radiografia confunde. O mais
comum é o derrame pleural. (Fazer o RX lateral e em pé e percussão)

Linhas torácicas

São importantes para a localização

A linha hemiclavicular direita projetada no abdômen ela é Para-retal direita tem o ponto cístico ao nível do rebordo
costal onde é a vesícula, ao nível da cicatriz umbilical o ponto ureteral superior. Ao nível da crista ilíaca o ponto
ureteral inferior.

A partir do quinto espaço (5º ou 6º dependendo do tipo morfológico) intercostal na linha hemiclavicular direita, em
direção a linha axilar anterior a área de macicez no fígado: 6
Percussão do tórax pela frente.

Do lado esquerdo no 5ºespaço intercostal no mediolíneo, na linha hemiclavicular esquerda é o choque de ponta do
ventrículo esquerdo, chamado ictus cordis. No mediolíneo é para fora e para cima, no longilíneo para dentro e para
baixo. Quando o ventrículo esquerdo cresce, aumenta de tamanho, ele cresce de lado, em direção a linha axilar
anterior esquerda. Ainda na linha hemiclavicular esquerda, a partir do 8º espaço intercostal esta o fundo do estômago
(área de timpanismo, bolha de ar, espaço de traube) ao lado do baço.

Na linha axilar anterior esquerda a partir do 11º espaço intercostal área de macicez ou submacicez que corresponde ao
baço. Quando o baço cresce, triplica de tamanho, ele ocupa o espaço de traube . O primeiro espaço de
esplenomegalia ao exame físico é presença do espaço de TRAUBE MACIÇO! Só depois que o baço cresce a
ponto de ficar palpável. Primeiro o baço triplica de tamanho, depois que ele cresce a ponto de ser palpável . (A
direção de crescimento do baço é rumo à cicatriz umbilical).

Ausculta do Tórax
Sons Normais

 Murmúrio Vesicular: Som presente na periferia do pulmão (Região interescapulovertebral, subescapular,

axilar) É o som do ar entrando na via aérea distal bronquíolo e alvéolo. Som suave.
 Som traqueal: Som escutado na traqueia,
 Som bronquial: Escutado na carina
 Som bronco vesicular nos bronco-fontes
Podemos escutar esses sons na frente e atrás, nenhuma patologia aumenta a intensidade do murmúrio vesicular. O
murmúrio vesicular ou é normal ou diminuído, o que diminui o murmúrio vesicular é um alvéolo preenchido por
liquido, compressão extrínseca, derrame, pneumotórax.

O “murmúrio aumentado” a gente “ausculta” no terço médio é uma projeção do som bronco vesicular que nos
escutamos nos broncofontes, atrás.

O broncofonte direito como a angulação é mais aguda, ausculta se um pouco mais abaixo e o esquerdo como o bronco
fonte a angulação é de 90 graus ausculta-se exatamente no meio.

Traqueal, bronquial, broco vesicular na frente e atrás e na periferia inteira murmúrio vesicular.

No paciente enfisematoso (tórax em tonel) o murmúrio vesicular dele estará diminuído porque tem ar retido na via
aérea distal então a quantidade que entra é pequena, então o murmúrio vesicular deste paciente estará diminuído
difusamente.

Sons anormais

o Estertores finos
o Estertores grosso

o Estertores finos:

Decorrente da reabertura da via aérea previamente colapsada da expiração.

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Tem o ciclo respiratório normal, inspiração (ativa) e expiração (passiva) , na fase inspiratória temos começo (Proto),
Meio (Meso) e fim (tele). A pressão no alvéolo é máxima na inspiração durante o final da inspiração, ou seja na
teleinspiração. O paciente com estertor fino, dentro do alvéolo dele há pus ou agua, ele tem uma pneumonia ou
uma congestão. A congestão pulmonar é causada por aumento da pressão hidrostática [Insuficiência cardíaca
esquerda, insuficiência renal, ou, aumento da permeabilidade capilar (SIRS – Síndrome da Resposta inflamatória
sistêmica, que leva a SARA – Síndrome da angustia respiratória do adulto, hoje, Síndrome do desconforto respiratório
agudo)] Causa mais comum de congestão alveolar é Insuficiência cardíaca esquerda e pneumonia, insuficiência
renal levando a congestão é menos frequente de se pegar no pronto socorro.

A pressão oncótica baixa, as drenagens linfáticas diminuída causam mais derrame pleural e não congestão alveolar.

Paciente com o estertor fino quando inspira, o alvéolo abre, quando expira o líquido ou pus dentro do alvéolo,
fazem com que colabem. Ao inspirar novamente, a coluna de ar, na fase tele inspiratória, faz com que esse
alvéolo colabado subitamente se abra como a secreção em seu interior.

Portanto o estertor fino é um ruído tele inspiratório, por isso é chamado descontínuo, causado pela reabertura de uma
via aérea no final da inspiração que colabou no final da ultima expiração, a que precedeu essa.

Som suave parecido com velcro ou do atrito dos fios de cabelo, e é um som fixo, ele não muda de lugar nem com a
tosse nem com a mudança de posição. Como a causa é nos alvéolos, não há mobilidade do som. Nem com a tosse nem
com a mudança de decúbito, a não ser congestão, que ao deitar muda a crepitação que antes estavam na base e passam
a crepitar no terço médio e ápice também, porque o liquido espalhou. Se for uma pneumonia no ápice ele ira crepitar
apenas localmente.
Esse paciente, com crepitações no ápice direito, ele pode ter uma pneumonia e uma congestão como diagnostico
diferencial? Não!!! Porque se fosse congestão a agua iria para a base e atingiria ambos os pulmões, pois o coração
esquerdo rega pelas veias pulmonares para ambos os pulmões e não apenas um.

 CONGESTÃO: Quando é congestão, respeita a gravidade, ocorre sempre nos dois lados. Estertores
finos difusamente e bilateralmente.

(Tuberculose: O infiltrado é intersticial, não tem secreção dentro dos alvéolos, portanto o exame físico do
paciente com tuberculose, mesmo em estagio avançado na ausculta não tem nada, se tiver caverna tem o sopro
eufórico, por conta da caverna, se não tiver caverna não tem nada, o que vai fazer você pedir a radiografia
para o paciente com tuberculose é a tosse há mais de 3 semanas, anemia, perda de peso, não tem nada a ver
com o exame físico do pulmão a indicação da radiografia, mas sim com o quadro clinico geral.)

o Estertores grossos ou Subcrepitantes:

Eles ocorrem por mobilização de secreção na via aérea de maior calibre, é um som mais rude. Como a
mobilização ocorre na via aérea de maior calibre a principal característica é que ele muda de lugar com a tosse e com a
mudança de posição do paciente. Pode ocorrer na inspiração ou na expiração (não nos dois, por isso é descontínuo). E
no estertor fino além de ser um som suave ele é fixo, ao pedir para o paciente tossir o som não muda de lugar.

Os estertores grossos podem acontecer na inspiração ou na expiração (não nos dois momentos), por isso ele é
descontinuo.

No exame físico não tentem decorar nada, tente procurar auxilio aos professores, monitores, livros.

Som de atrito pleural: O som de atrito pleural é audível na inspiração nas bases pulmonares direita e esquerda, onde
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o movimento de alça de balde na inspiração é mais amplo, acontece com a pleurite seca, depois que aparece o
derrame, o som desaparece. O som é parecido com o barulho de atrito de couro novo

A área de ausculta da ressonância vocal é interescapulovertebral, axilar e subescapular.

O som se propaga melhor em meio sólido, intermediário no meio liquido e mal no ar. Então, toda vez que o frêmito
tóraco vocal está aumentado à ressonância também estará e toda vez que esta diminuída a ressonância o
frêmito também estará.

Broncofonia: ocorre quando a ressonância vocal esta aumentada. São sinônimos.

Na massa tumoral haverá frêmito tóraco vocal aumentado e presença de broncofonia (Ressonância vocal aumentada).

Pectorilóquia fônica e Pectorilóquia afônica

Sabe quando aparece na TV o pessoal dando depoimento para a policia e não quer ser identificado, o som da voz fica
turva, metalizada, sem nitidez? À ausculta normal da voz no tórax o som é parecido com isso.

 Ausculta normal da voz: ouve-se uma voz metalizada, turva, não tem nitidez.
 Pectorilóquia fônica ou afônica: ocorre quando o som auscultado (ressonância vocal aumentada =
broncofonia) ou frêmito (palpando) aumentam de intensidade e passam a ter a mesma nitidez do que se
ouvíssemos a pessoa falando normalmente.

Na área de tumor ou hepatização de uma pneumonia é totalmente solida, a macicez funcionara como um
amplificador, além de aumentar a intensidade do som ela tornara o som nítido. Quando a voz falada nessa região se
torna nítida, chamamos de Pectorilóquia fônica, ao pedir para o paciente cochichar e falar no seu ouvido e ter a mesma
nitidez que na massa, por amplificação do som, chamamos de Pectorilóquia afônica.

A diferença de Pectorilóquia fônica e afônica esta na maneira que o examinador consegue ouvir a voz nítida (o que
não é normal, como visto acima). Se você escuta a voz com nitidez quando o paciente cochicha é chamada de afônica,
se escuta a voz normal, com nitidez, quando o paciente fala, é chamada de fônica.

Na área de tumor haverá então frêmito tóraco vocal aumentado, ressonância vocal, Pectorilóquia fônica e
Pectorilóquia afônica.

Só ocorre Pectorilóquia se o paciente tiver uma área de condensação, não ocorre em derrame, a única diferença entre
uma condensação de base e um derrame é o frêmito tóraco vocal que no derrame estará diminuído, ressonância
diminuída, não tem Pectorilóquia fônica nem afônica, contrario da condensação.

Egofonia

Pulmão era normal, de repente teve um derrame pleural, como o

derrame pleural ocupou a base pulmonar, o lobo inferior, foi
empurrado para cima e subiu (dois corpos não ocupam o mesmo
lugar no espaço no mesmo espaço de tempo). Haverá então uma
faixinha onde agora é o lobo inferior onde a densidade é maior,
portanto o som nesta faixinha só de parênquima, sem ar, a
ressonância vocal aumenta subitamente e adquiri um timbre metálico
que ate vibra na membrana timpânica. Essa faixa então de
ressonância vocal aumenta e com timbre metálico chama-se
egofonia.
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Egofonia então é o aumento súbito da ressonância vocal com timbre
metálico na área acima do derrame pleural no paciente sentado, que
corresponde ao lobo inferior que foi rechaçado pelo derrame, e
aumentou a densidade.

RAIO X
(Acompanhe com os slides).

Derrame

Entre a cúpula diafragmática tem uma parte branca nesta radiografia.

Branco radiopaco pode ser tumor, derrame, pneumonia, como saber se é derrame?

A parte superior do derrame tem a forma de parábola, quando é pneumonia, é reto e tumor tem a forma da massa
tumoral Essa forma superior de parábola do derrame, entre o diafragma e o derrame, chama-se parábola de “deinasu”,
que sugere que essa imagem é derrame. Se ficou em duvida, no exame físico e no raio x, deve-se então tirar outro raio
x com o paciente desta vez deitado, se for tumor ou pneumonia vai ficar ali no mesmo lugar porque aquela área branca
esta ali, ao deitar o paciente continua ali. Agora se for derrame, ao deitar o paciente o derrame ira escorrer e preencher
a lateral toda. Essa incidência chama-se de “Laurel”. Incidência de Laurel a esquerda, que é o raio x em decúbito
lateral com raios horizontais.
Esse derrame do raio x sendo unilateral não se pode considerar que seja causado por pressão hidrostática alta ou
pressão oncótica baixa, deve-se considerar que é um processo especifico, e tem que internar essa pessoa para se fazer
exames complementares como citologia oncótica, cultura de bactérias, fazer exame de rotina na bioquímica, glicose,
cloreto, simetria, etc.

Então os derrames pleurais unilaterais podem ser metástases, tuberculose pleural, quiloso, acúmulo de linfa. Não se
pode dizer que é descompensação cardíaca, pressão oncótica baixa, porque essas causas não originam derrames
unilaterais.

No exame físico deste paciente com derrame unilateral na base esquerda:

Murmúrio vesicular: Abolido. Devido à presença de agua nas pleuras viscerais e parietais se afastaram e empurraram
o lobo inferior para cima. O murmúrio vesicular, devido à presença de agua no alvéolo estará abolido.

Expansibilidade: Diminuída.

Percussão: Macicez.

Ressonância e frêmito: Diminuídos. (o som se propaga melhor em meio solido, no liquido ele se propaga mal e no ar
péssimo.) Consideremos que o pulmão é parênquima (meio solido) + ar. Comparando com apenas água esta
diminuído.

Pneumonia:

Chama atenção a presença de estertores finos no final da inspiração.

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Atelectasia:

Não dilatação, colabamento.

(ate: não-ectasia: dilatação)

Na atelectasia diminui o volume do pulmão. Porque ele se colaba todo em direção ao brônquio. Então o pulmão fica
pequeno e todo colabado, e o que sobra é apenas a caixa torácica. Nos raios-X a parte branca toda, poderia ser tumor,
derrame pleural, que também são radiopacos. O que chama atenção para a Atelectasia é o desvio do brônquio para o
lado doente, que esta colabado, desvio epsilateral. Porque derrame ou tumor não desvia, se desviarem será para o
lado são. Contralateral.

Então, o que se examina não é o pulmão, no exame físico, e sim a caixa torácica no vácuo. Confundindo com tumor.
Porque ao exame físico a ressonância vocal pode estar aumentada; o frêmito: aumentado, é maciço a percussão,
confundindo muito com tumor. O que vai chamar mais atenção para a atelectasia está na inspeção, ao notar o
desabamento do pulmão doente. Como esse pulmão não expande nada, neste caso em que a atelectasia é total (a
atelectasia pode ser lobar, segmentar ou total), ao ver o paciente respirar, como só o pulmão esquerdo que ventila (ele
é vicariante¹), ele recebe todo o volume corrente, tendo então, uma hiperdistensao do esquerdo e nenhuma distensão
no direito, mas ao olhar, parece que o direito (lado atelectasiado) esta desabando, é o que chama mais atenção.

Na atelectasia total, ao tossir, a rolha de pus da via aérea distar subir e parar no broncofonte e o ar estagnado, não entra
mais. A causa pode ser um tumor, corpo estranho, etc.
Congestão pulmonar:

Aspecto de asa de borboleta de aparecimento agudo.

Aspecto de asa de borboleta de aparecimento crônico sugere micose pulmonar.

Ausculta: Presença de estertores finos bilateralmente.

Ao deitar o paciente espalha os estertores em todo o pulmão, pois o liquido espalha. Por isso o paciente prefere atitude
ortopnéica, para a agua acumular nas bases, não existe congestão em um hemitórax apenas, se esta crepitando e a
crepitação é localizada, o diagnostico provável é pneumonia. Porque a pneumonia em adulto geralmente é localizada.

A congestão começa no hilo pulmonar e se espalha na forma de borboleta.

Pneumotórax total à direita:

Pleura parietal esta de um lado, a pleura visceral do outro lado e bem longe o pulmão bem pequeno colabado.

Exame físico: O pneumotórax é uma bolha de ar gigante, timpanismo.

Se fosse um pneumotórax pequeno ele estaria ápice. (ar menos denso).

Expansibilidade: Diminuída em todo o hemitórax direito, difusamente.

Murmúrio vesicular: Abolido difusamente.

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Ressonância em frêmito tóraco vocal: Abolidos difusamente.

Percussão: Timpânico Difusamente.

Enfisema pulmonar:

Tórax em tonel, espaço morto patológico. Cúpula frênica fica retificada, o espaço entre as.

Costelas aumentadas é um pulmão armado.

Exame físico:

No enfisema pulmonar avançado tudo esta diminuído em todos os lugares.

Expansibilidade: Diminuída difusamente,

Murmúrio vesicular: Diminuída difusamente,

Ressonância vocal e frêmito tóraco vocal: Diminuída difusamente.

Percussão: Desde Hipersonoridade, ate som claro pulmonar e timpanismo. Dependerá da fase que o enfisema esta.
Quanto mais avançado mais timpânico estará.