Dekubitus (Kelompok 1)
Dekubitus (Kelompok 1)
c
||
|
|
|
| |
||
||
||
| |
!"| !|
!| #|
!$#% ||
$ | |
#$||!# |
#"|&" #|
'||( #|
# |"$ #|
$)| "||
|
K
K
K K
a
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada
baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat
terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia.
Khususnya pada klien dengan imobilitas.
Seseorang yang tidak imobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur sampai
berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali
dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk
mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas
hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan
gangguan aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.
Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah sakit atau
rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami
terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi terjadinya luka
dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian
dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekabitus
bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut
(acute care), 15-25 % di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7-12% di
tatanan perawatan rumah (home health care).
Berdasarkan hasil penelitian AHCPR (The Agency for Health Care Policy and
Research) dalam kurun waktu lima tahun terakhir didapatkan bahwa :
1.) Penggunaan matras yang mereduksi penekanan jaringan dapat menjadi tindakan yang
efektif untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.
2.) Intervensi dengan melakukan pengangkatan bagian tubuh tertentu sebagai tambahan
dari jadwal perubahan posisi yang rutin membantu dalam mencegah terjadinya luka
dekubitus.
3.) Interval perubahan posisi setiap dua jam mungkin dapat merugikan intergritas kulit
pada populasi lanjut usia.
4.) Perawat yang terlibat di dalam edukasi pasien agar lebih menyadari bahwa tindakannya
dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien untuk mencegah
terjadinya luka dekubitus akan sangat mempengaruhi sikap dan perilaku pasien dalam
melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, persentase terjadinya
dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.
Penyelidikan menunjukkan bahwa kira-kira 28% penderita di rumah sakit mungkin
terkena. Penderita dengan trauma medula spinalis, insidensnya 25-85% dengan angka
kematian antara 7-8%. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus
karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain :
a
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lama NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), tahun 1989a, 1989b.
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a).
cargolis (1995) menyebutkan ³definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur
anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya,
gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur,
sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan
makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.´
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan
kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi
tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi
roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim, 2009).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj,
2008). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).
ï
b) Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.
Imobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai Ë0-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-
45 mmHg (normal : tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 1Ë mmHg-33 mmHg).
Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu : Faktor
teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit ³tertinggal´ dari area tubuh
lainnya (Heri Sutanto, 2008).
cenurut NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), luka tekan dibagi
menjadi empat stadium, yaitu :
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka
tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan
walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005)
menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI
masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan
yang dimulai dari permukaan menuju ke dalam jaringan (top-down), sedangkan DTI
dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial (bottom-up).
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada
bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan
sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau
tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai
warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk
mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil
ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan
yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit
atau hanya minimal.
|
Y || | | Y |
Y|
|
Y
||
Y!"|# $
%
&%"
&"
'Y&
Y"&' $
"("|
#)
#)|%!|#"
*|#|
$
#)"|
%!%|#%#
Y%"|"%#"
Y!"|"%#"
|#|#%!% $
"%|
!!
Y%!| "%"|
Y%!| "%"|)(|| $
|"")
|
%#"|+||"")|,|$ |
|
u
a
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus
dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi
2, yaitu :
1)| Umum :
a.)| Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.
b.)| Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
2)| Khusus :
a.)| cengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh tertentu
dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
celakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian
berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed,
tilt bed, air-matras, gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
b.)| Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi
dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan
kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya.
Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap
bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.
|
! | "
1.)| Biodata
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan
luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit
yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal
pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan
dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau
sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan
suplai oksigen berkurang, sel-sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah
hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (Carpenito, L.J, 1998).
2.)| Keluhan Utama
cerupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol, misalnya
pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha
yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus dekubitus (Bouwhuizen , 198Ë).
3.)| Riwayat Penyakit Sekarang
Hal-hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan-keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya
seperti : gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
(Carpenito , L.J , 1998).
4.)| Riwayat Personal dan Keluarga
a.| Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit ± penyakit yang diturunkan seperti : Dc, alergi,
Hipertensi (CVA).
b.| Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, Dc.
5.)| Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat-obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu :
a.| Kapan pengobatan dimulai.
b.| Dosis dan frekuensi.
c.| Waktu berakhirnya minum obat.
Ë.)| Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari-hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah
terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
7.)| Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari-hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
8.)| Riwayat Kesehatan, seperti :
a.| Bed-rest yang lama
b.| Immobilisasi
c.| Inkontinensia
d.| Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat.
9.)| Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu :
a.| Perasaan depresi
b.| Frustasi
c.| Ansietas/kecemasan
d.| Keputus asaan
e.| Gangguan Konsep Diri
f.| Nyeri
10.)| Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada
daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak
banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi
paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit
sensori pada daerah yang paraplegi.
11.)| Pemeriksaan Fisik
a.)| Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b.)| Tanda-Tanda Vital (TTV)
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
c.)| Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1.)| Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2.)| cata
celiputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
3.)| Hidung
celiputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
4.)| culut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5.)| Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bed-rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
Ë.)| Leher
cengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar limfe.
d.)| Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
e.)| Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
immobilisasi, ada masa karena konstipasi dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
f.)| Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g.)| cuskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed-rest dalam waktu lama,
sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h.)| Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.
12.)| Pengkajian Fisik Kulit
Inspeksi Kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembapan, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1.)| Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen. Lesi dibagi dua yaitu :
a.)| Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu
komponen kulit.
b.)| Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran
lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan
konfigurasinya.
2.)| Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah
edema.
3.)| Kelembapan
Normalnya, kelembapan meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu
lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembap yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
4.)| Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
5.)| Kebersihan kulit
Ë.)| Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
7.)| Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembapan, suhu, tekstur atau
elastisitas, turgor kulit.
13.)| Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1.)| Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan
perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi
nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi
luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi
peningkatan karena respon stres.
2.)| Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3.)| Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4.)| Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
| a
cenurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus dekubitus adalah sebagai
berikut :
1.)| Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2.)| Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.
3.)| Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus dekubitus terhadap
feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.
4.)| Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia
sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5.)| Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang
diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan
status mental.
Ë.)| Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu
lama.
7.)| Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
8.)| Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.
b.| Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan
Luka. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.| Rasa nyeri berkurang.
2.| Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri.
1.| Instruksikan program latihan atau ROc aktif / pasif pada ekstremitas setiap 2
jam sebagaimana yang diperlukan.
2.| Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih rendah dari pada jantung.
3.| Awasi tanda-tanda vital, perhatikan kekuatan dan kesamaan nadi perifer.
4.| Kaji warna kulit dan suhu pada daerah yang immobilisasi.
5.| Kolaborasi pemberian cairan intra vena sesuai indikasi.
Ë.| Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb/Ht.
-| Latihan dapat meningkatkan sirkulasi yang adekuat dan pembentukan
darah kolateral.
-| Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi arteri dan menurunkan rasa nyeri.
-| Indikator umum status sirkulasi keadekuatan perfusi.
-| Perubahan warna kulit dan penurunan suhu mengindikasikan adanya
gangguan sirkulasi yang bisa mengakibatkan nekrosis jaringan.
-| cempertahan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan.
-| Indikator hipovolemia / dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi
jaringan.
g.| Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.)| Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan
pada klien.
2.)| Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien.
3.)| Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien.
4.)| Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.
Intervensi Keperawatan Rasional :
r | #
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1995).
. Edisi
Ë, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Yunita Sari, 2009. "# $
%&''. www.inna-
ppni.or.id/index.php?name=News&file=print&sid=12Ë - 2Ëk. Diakses tgl 11 April 2009
dr. Djunaedi Hidayat, dr. Sjaiful Fahmi Daili, dr. cochtar Hamzah. $
' .www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_UlkusDekubitus.pdf/10_UlkusDekubitus.html
- 53k -. Diakses tgl 11 April 2009