@pornuestrasalud

Apostillas al Informe de los 13

Algo tarde, y extemporáneo, si le creemos a la reculada del
Ministro sobre la pertinencia de una Reforma1, van mis opiniones sobre
el Informe de los 13.

Sobre la forma
Decir que, lamentablemente, ya no causa sorpresa el profundo
desprecio, por parte de la Presidencia, hacia los verdaderos
expertos en salud, que no fueron convocados, ni lo serán. Sí fueron
llamados amiguetes, empresarios casi todos, y 4 ex-superintendentes
de salud (DC) para generar una propuesta que pretende (ía) mover
estructuralmente los cimientos de la salud chilena.

Rabia provoca ver la nula participación efectiva de otros actores.

Hasta hace poco la página web del MINSAL contenía aportes que
cualquier ciudadano podía enviar. Con todo respeto, pero esos docs no
tienen ni tendrán importancia y sí fueron publicados. En cambio nada
ha sido expuesto de los verdaderos trabajos que fundamentarían las
conclusiones. Aparte, el “debate” en la Facultad de Medicina de la
UdeCh, el 15/12/10, fue una sucesión de presentaciones sin verdadero
diálogo. Similar situación en otros lugares.

Esta falta de participación real hace que el Informe Final adolezca de

otras perspectivas que hubieran enriquecido el análisis. Por lo mismo,
contiene desde equivocaciones claves a yerros triviales2. Además, son
escasas las referencias a estudios o fuentes originales, si es que
existen, de la multiplicidad de aseveraciones, algunas de las cuales
no pasan de simples opiniones con sobrecarga de adjetivos.

Sobre el Financiamiento, según la propuesta de mayoría

Como la propuesta abarca muchas áreas (Plan de Salud, Financiamiento,
Prestadores, SIL, y un capítulo de “lo pendiente” de la reforma
AUGE) lo mejor es focalizar el análisis en un sólo aspecto. Ya que

1ElMercurio, 2 de enero 2011, “Yo creo firmemente que los diseños de nuevas formas son
sumamente peligrosos. Los crecimientos más sanos son los que vienen de adentro”.
2Ver un buen análisis en la presentación de Rony Lenz en Seminario de la Superintendencia de

Salud.
se ha visto que las políticas de LNFDG son vulgares estrategias para
acumular más dinero elijo hacer un follow the money a la propuesta.

El diagrama siguiente muestra mi interpretación de la propuesta de

mayoría. Descarto analizar la propuesta de minoría porque, si bien es
la preferencia de La Moneda, visualizo menos, no nula, probabilidad de
éxito. Por otro lado, esa propuesta de minoría es tan inequitativa que
llega a ser descarada. Algunos técnicos, por ejemplo Guillermo Paraje
de la Adolfo Ibáñez, incluso han planteado3 que es una “burrada” argüir
que el derecho de propiedad sería vulnerado si se creara el Fondo de
Compensación. Aparte, ex ministros de la concerta no han negado su
disposición a negociar sobre la base de la propuesta de mayoría, por
lo que éste sería un escenario probable.

Sólo para efectos ilustrativos se descartan del análisis aspectos que

siendo importantes son secundarios al meollo del asunto. Sobre ellos
se deben realizar estudios, cuantitativos, más profundos. Un sólo
tema ¿cómo se vería afectado el gasto de bolsillo con la propuesta

3Entrevista a Ciper Chile publicada en http://www.ciperchile.cl

de mayoría? Al fijar un Plan y sus “cláusulas de reajustabilidad”
restrictivas lo más probable es que el desfase actual se acreciente
y todo lo no cubierto salga del gasto de bolsillo de las personas.
Así, este mecanismo de financiamiento, altamente inequitativo, vería
aumentada su participación, hoy de por sí elevada. De haber recursos
de expansión fiscales éstos irían a subsidiar las cotizaciones, y
permitir la salida hacia las ESSS privadas, no a mejorar el Plan. Más
aún no habría posibilidad de judicialización porque “el concepto del
Plan ...debería quedar establecido en la Constitución” (pág 38).

¿A dónde se va el dinero? (propuesta de mayoría v/s situación actual)

● Por el lado de los ingresos, la ESSS Pública vería disminuida su
cartera. El tamaño de esta pérdida dependerá de dónde se defina
el nivel de ingreso que dividirá a los usuarios FONASA. Si se
hiciera el corte entre los grupos B y C, implicaría que los
usuarios C y D podrían cambiarse a una ESSS privada. Si el tamaño
del subsidio es considerable, y por otro lado se restringen
las opciones de la ESSS pública, entonces habría un escenario
propicio para el traspaso masivo de estos usuarios a la ESSS
privada.

● EL FCR le debería dar mayores aportes, que los actuales ingresos,

a FONASA por cubrir a los usuarios MAI (atención institucional)
quienes poseen los mayores riesgos en salud. Salvo que los
ajustes por riesgo que defina el panel de expertos sean lo
suficientemente sesgados a la minimización de este efecto. Por
ejemplo, se podría constituir el panel de expertos con la misma
lógica con la cual se constituyó el grupo de los 13.

● Al abrirse la posibilidad de convenios de los establecimientos

públicos con las ESSS privadas, éstas tendrían la posibilidad de
comprar prestaciones más baratas y por ende aumentar sus márgenes
de ganancia.

● Con la excusa de las listas de espera (AUGE y NO AUGE), FONASA

está aumentando las transferencias a los prestadores privados,
sin importar mucho los precios que está pagando4. Tendencia
que la Reforma potenciaría gracias a que las tarifas deberían
ser “equivalentes a prestadores privados de bajo costo” (pág 40).
El giro hacia los prestadores privados dependerá de qué tanto son
capaces de ahorcar a la Red Pública y de aumentar los recursos,

4Clave sería que el Congreso cumpliera, de verdad, su rol fiscalizador.

 tanto para disminuir el sofoco público como para solventar el
aumento del pago a privados.

Al final ¿gana el país? (como nos querrán convencer): NO. El gasto

aumentará sustantivamente, y los beneficios de ese mayor gasto irán a
los empresarios dueños de ESSS y prestadores privados. Lo anterior,
sumado al aumento del gasto de bolsillo, elevará la inequidad del
sistema.

Parafraseando a un par de economistas, si quieren vender parte del

sistema público de salud, hay que hacerlo bien: “venderla a buen
precio y resguardando su buen uso posterior. Lo contrario es ideología
pura”5. Ideología dicen ellos, vulgar interés digo yo.

PS
Con todo, el documento posee muchos aspectos del diagnóstico que comparto, y una
consideración clave respecto a realizar otras reformas y mejoras al financiamiento
público, previas a la reforma principal. Además, tiene una de las frases más
revolucionarias que he visto: “...estimamos que el sistema de salud chileno debiera
financiarse sólo con impuestos generales lo que lo hace más progresivo y eficiente. No
obstante lo anterior, entendemos que esta es una reforma más profunda al sistema de
salud chileno que no creemos posible en este momento de su evolución” (pág. 42). Hacia
allí debieran orientarse los esfuerzos por construir un proyecto que resuelva nuestro
principal problema: la inequidad estructural.

@pornuestrasalud

5Agostini, C. y Saavedra, E. ¿Qué hacer con ENAP? La Tercera. 9 de marzo 2009.