Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI / PEMONDOKAN ( KOSAN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama: Kuatono
Umur: 53 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: Mindi, Rt 03 / Rw 13, Sukoharjo, Ngaglek, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama: Ahyar Anas
Umur: Way Galih, 04 Oktober 1990
Pekerjaan : Mahasiswa, Politeknik Seni Yogyakarta
Agama: Islam
Alamat: Mindi, Rt 03 / Rw 13, Sukoharjo, Ngaglek, Sleman, Yogyakarta

Adalah benar nama tersebut diatas bertempat tiggal di rumah saya dengan status kontrak /
kost, anak
tersebut adalah putra / putri dari bapak“ Harun “ Karyawan PTPN VII Unit Usaha Kedaton
Bagian AFD 1

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya , untuk dapat di pergunakan
sebagaimana
mestinya.

Dibuat : Yogyakarta
Pada Tanggal : 05 Agustus 2010

Mengetahui ;

Lurah Mindi Yang menerangkan