DATA PEMAIN BOLA VOLI

: .............................................

Foto
3x4

ALAMAT

Putra
: ....................................Putri

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 1

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 2

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 3

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

........... ............................................................. Kab.. RT............. RT........ ................. Kab............................................................... ......................... Kec.... Tempat/Tanggal Lahir : .... Alamat : Ds.................. Kudus NO : 8 Barat Badan : ..... ........ Kg Tinggi Badan : ............ Alamat : Ds........................................... ......... cm No........ .............. Alamat : Ds................................................... Pekerjaan : ............. ... Tempat/Tanggal Lahir : ............ ................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ....... Kg Tinggi Badan : ..... RT........... Kec................................................ ..................................... Kudus NO : 6 Foto 3x4 Barat Badan : ........ Pekerjaan : . Alamat : Ds..................................................................... cm No......................................... Kab.. ................ Kudus NO : 5 Foto 3x4 Barat Badan : ................................... Pekerjaan : ....... RW...... Kudus NO : 7 Foto 3x4 Barat Badan : ............. Kec...... RW................................ RT.................................. Telp / HP : .............. Nama : ...... Telp / HP : ...... Telp / HP : ............ .................................................... Nama : .................... cm No. Pekerjaan : ......... Kec............................ Kab........ RW.......... cm No.................................. ..... Telp / HP : ............................ ....... ........................................................................ Kg Tinggi Badan : .. .... ...................... Kg Tinggi Badan : ............ Tempat/Tanggal Lahir : .... Nama : .Foto 3x4 Nama : ................................. .................................. RW....

.................. Alamat : Ds............................. Tempat/Tanggal Lahir : . ............................................................. Tempat/Tanggal Lahir : ........ ............... Telp / HP : ............................ . Kudus NO : 12 Barat Badan : ...... Kudus NO : 10 Foto 3x4 Barat Badan : .... Kg Tinggi Badan : ...... Nama : .................. Kudus NO : 11 Foto 3x4 Barat Badan : .............................. RW................................... Kg Tinggi Badan : .............................. Kg Tinggi Badan : ............ Kec..... cm No..... RT.................................. .............. Kab.............. ................................. Pekerjaan : ...................................... RT............. Telp / HP : ........................... Kab........................ Kab................ . cm No................................... ....................... RW.......................... ................... Tempat/Tanggal Lahir : .. Telp / HP : ................... ..................................................... Kec................... ... cm No.............. cm No................................................................................................ Pekerjaan : ............ .... ............................. Kudus NO : 9 Foto 3x4 Barat Badan : ................ Nama : ...................... ............... Tempat/Tanggal Lahir : . ...... RW................... RW.................... Alamat : Ds.......... Kg Tinggi Badan : ................ Kec..................... Kec. Telp / HP : . Kab.................... RT........ ............. Pekerjaan : .................................................... ...... RT.....................Foto 3x4 Nama : .............. Alamat : Ds....................... Alamat : Ds..... Pekerjaan : ........................................ .................. Nama : .............

.......... Kudus................ Kab................DATA OFFICIAL Foto 3x4 Foto 3x4 ASS............. Pekerjaan : ........................ ......... ................................ RW.... ............................. ............... .............................. .. RW.............. No......... harus dilampiri foto copy Kartu Keluarga (KK) yang baru Akte Lahir.......... Kec..... Keterangan : ............ Tempat/Tanggal Lahir : .. RW.............................. ....... PELATIH COACH / PELATIH Nama : ......... Telp / : ........... Telp / : ...... RT........ TRAINER Foto 3x4 Nama : ..................... .......... ........... Tempat/Tanggal Lahir : ............................. COACH / ASS............................ Alamat : Ds....................... Kudus Kec....................... 20 Official ............................ RT...............................Untuk foto copy KTP pemain...................... Alamat : Ds...................................... Telp / : .... Tempat/Tanggal Lahir : ......... Kab........... Kec........... Mengetahui Camat .......... ...... ........................................... Alamat : Ds............................................... ........................................................ RT........................ Kab.................................... Pekerjaan : ................... Kudus LESENSI / SERTIFIKAT LESENSI / SERTIFIKAT PELATIH : PELATIH : No............. ..................................................................................... . Nama : ......... Pekerjaan : ....................................... Kudus LESENSI / SERTIFIKAT PELATIH : No..................

Peserta pertandingan Kapolres Cup . 5. 3. II. III WAKTU DAN TEMPAT Pelaksanaan pertandingan akan dilaksankan pada : Hari : Selasa s/d Sabtu Tanggal : 14 Juni s/d 18 Juni 2011 Jam : 13. 2.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RESOR KUDUS TATA TERTIB PERTANDINGAN BOLA VOLI KAPOLRES CUP I. DASAR Surat Perintah Kapolres Kudus Nomor : Sprin /575/V/2011 tanggal 9 Mei 2011 Perihal susunan panitia hari Bhayangkara ke 65 tahun 2011 Polres Kudus. PBVSI.Pemain Bola Vooley yang menggunakan peraturan permainan Bola Voly Internasional yang berlaku dengan perubahannya yang telah disahkan oleh PP. Pemaian yang tidak dicantumkan / didaftarkan ke Panitia ( Blangko Panitia ) tidak boleh ikut bermain. 6. Daftar pemain harus diserahkan ke Panitia Kapolres Cup paling lambat 4 hari sebelum pelaksanaan kegiatan Kapolres Cup tahun 2011 ( pada waktu temu tehnik). Akte Kelahiran Kenal Lahir dan Kartu keluarga ( KK ) KTP. Jumlah pemain setiap Team / Regu 13 orang dan 3 Official ( Blangko dari panitia agar diisi data secara lengkap ) 7. 4.00 s/d selesai Tempat : GOR PR Sukun Gebog Kudus IV PESERTA 1. V PERATURAN PERTANDINGAN 1. UMUM Dalam rangkaian kegiatan HUT Bhayangkara ke 65 tahun 2011 dan dalam rangka akselerasi Polmas melalui kegiatan olah raga khususnya Bola Volley untuk meningkatkan pembinaan generasi muda ke arah yang positif dan berprestasi serta untuk mencara bibit-bibit atlit Bola Volli di Kabupaten kudus dan sekaligus merupakan kegiatan tahunan PBVSI Kudus. Pemain yang didaftarkan oleh 2 ( Dua ) kecamatan / Polsek maka penyelesaiannya diserahkan kepada Official masing-masing. Kudus atau pemain perorangan yang bergabung dalam suatu Team menjadi Team Polsek ditiap-tiap Polsek jajaran Polres kudus atau Team Polres Kudus. Pemain harus ber KTP diwilayah kecamatn / polsek setempat bagi pemain putra dan untuk putri dapat mengambil para pemain diwilayah kabupaten Kudus yang ber KTP Kabupaten Kudus. 2 2. 9. Bagi Pemain yang sudah berumur 17 tahun per 31 Mei 2011 dan belum ber KTP dapat menggunakan ijazah terakhir / akte kelahiran dan dilampiri foto kopy KK ( Kartu Keluarga ) yang masih berlaku. Bukti diri diatas dikuatkan dengan foto copy KTP. Akte Kelahiran / Kenal lahir dan KK harus selalu dibawa selama mengikuti kegiatan Kapolres Cup tahun 2011.Peserta Kapolres Cup wajib diikuti oleh masing masing 1 ( satu ) Team Putra dan Putri ( satu ) Team putri tiap tiap Kecamatan / Polsek se Kabupaten Kudus dan Polres Kudus masing-masing 1 Team Putra dan 1 Team Putri. Pemain Tiap tiap Team dapat mengambil baik dari Klub yang berada di Kab. 8. Pertandingan mulai dari babak awal sampai dengan final mewnggunakan sistem gugur .

Kudus. Panitia akan menyediakan hadiah bagi para pemenang sebagai berikut: Juara I : Uang pembinaan Rp. Pemain dan Official harus memakai seragam sesuai dengan ketentuan (kaos dengan nomor dada dan punggung.1.-+Piala Juara VI : Uang pembinaan Rp. Tembusan surat protes disampaikan kepada regu yang diprotes. Protes yang sesuai dengan ketentuan pertandingan tidak dilayani. 2. Keputusan protes akan disampaikan kepada regu yang bersangkutan melalui pimpinan pertandingan.-+Piala Juara III : Uang pembinaan Rp.-(lima ratus ribu rupiah) 5. Team/regu yang akan bertanding harus sudah berada di tempat pertandingan 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai. Setiap Team/regu agar membawa bola sendiri untuk pemanasan. PROPTES 1. Setiap Team/regu dapat mengajukan protes kepada pimpinan pertandinagan yang dilaksanakan bertentangan dengan tata tertib ini. 4.O) VII.000. Team/regu yang datang terlambat dari waktu yang telah ditentukan. Bagi yang tidak seragam dengan Official yang lain (satu team) tidak boleh mendampingi team yang sedang bertanding VI. 6.000. Setiap team /regu harus memakai seragam sesuai dengan ketentuan termasuk Official mendampingi pada waktu bertanding. Jaminam uang protes akan menjadi milik panitia. sedangkan celana nomornya dipaha depan kiri dengan memakai sepatu dan kaos kaki yang sama bentuk dan warnanya. WAKL OVER (W. 2. 3. Satu kali protes disertai uang protes sebesar Rp.000.500.3.000.000.2. 3. 4.000.dengan 3 kali kemenangan. Protes harus diajukan secara tertulis oleh Kapten/Coucth paling lambat 10 menit setelah pertandingan selesai. LAIN-LAIN 1.-+Piala 5.1.O) 1. Mei 2011 PANITIA KAPOLRES CUP KETUA WAWAN PURWANTO. setelah diberikan toleransi 15 menit dari waktu yang telah ditentukan tidak hadir dinyatakan Walk Over(W. Ketentuan yang belum tercantum ditata tertib ini akan dibicaraan pada waktu temu teknik. 3.500.000. Bagi pemain yang seragamnya tidak sama (kecuali Libero) tidak boleh main dan tidak boleh duduk di bangku cadangan 5. VIII. 4. Keamanan perlengkapan masing-masing team/regu menjadi tanggung jawab masingmasing team/regu. 2.000.-+Piala Juara II : Uang pembinaan Rp. 7.SH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful