DATA PEMAIN BOLA VOLI

: .............................................

Foto
3x4

ALAMAT

Putra
: ....................................Putri

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 1

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 2

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 3

Foto
3x4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

Nama

: ..........................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: Ds. ........................... RT. ..... RW. .....
Kec. .......................... Kab. Kudus

NO : 4

Barat Badan

: ....... Kg Tinggi Badan : ....... cm

No. Telp / HP

: ..........................................................

.......................... Pekerjaan : . RW... Telp / HP : ................................ .... Tempat/Tanggal Lahir : ............... Alamat : Ds.................... Kudus NO : 5 Foto 3x4 Barat Badan : ............................................. Kg Tinggi Badan : ............. Telp / HP : .. RW.............. Kudus NO : 6 Foto 3x4 Barat Badan : .................... Kec...................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................... Kudus NO : 8 Barat Badan : ....................................... RT. Telp / HP : ................ cm No.................................................................... ............................................... Kab. Pekerjaan : ......... Pekerjaan : ........... cm No....................................... cm No............................ ......... ............................................. Kg Tinggi Badan : ...............Foto 3x4 Nama : . RW... Nama : ......... RT............ Kudus NO : 7 Foto 3x4 Barat Badan : .... Nama : .... ......................... Kab.. ........................ Alamat : Ds............................... ................... cm No........................... ................. Kec.. Telp / HP : ..................... RW.......................... Kg Tinggi Badan : ... Nama : ......... .... Kab........................................................................ ......................................................... RT.. Kg Tinggi Badan : .......................................... ....... .... RT... Alamat : Ds.......... Tempat/Tanggal Lahir : ................... ..................... Kec............................ Alamat : Ds.... Kec......... ................. ...................... Pekerjaan : . Kab.................................................. ................. .................. Tempat/Tanggal Lahir : .......

................................... RW.... Nama : .. Kab.................. ............................ cm No..... ......................... Alamat : Ds...... RT..................................................................................... .................................... Kec...................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................................. cm No................................................. Pekerjaan : ................ ..................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... RT...................................... Kudus NO : 9 Foto 3x4 Barat Badan : ............. Kab...... Telp / HP : .... Kab.................... ..................................... .................... Kec........................ .................. Pekerjaan : ... Alamat : Ds... cm No.............................. Kg Tinggi Badan : .................. Nama : . Tempat/Tanggal Lahir : .................................. RW..... Kg Tinggi Badan : ....................................... . RT............ ..........Foto 3x4 Nama : ........................ .................. Kudus NO : 12 Barat Badan : ................ Kg Tinggi Badan : ................................... ..... Telp / HP : .... ............ Kudus NO : 11 Foto 3x4 Barat Badan : ... Kudus NO : 10 Foto 3x4 Barat Badan : ............. RT.......... .... RW.......... Kab.......... Kg Tinggi Badan : .. Pekerjaan : .............................. Telp / HP : ........... ...... Tempat/Tanggal Lahir : .............................. Kec............ Alamat : Ds................. Telp / HP : ........ Nama : ........... Kec.............................. Pekerjaan : .... Alamat : Ds..... ............................................... RW.................. ........................ .............................. cm No...........

..... Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................... Pekerjaan : .... harus dilampiri foto copy Kartu Keluarga (KK) yang baru Akte Lahir............... Telp / : ...... Tempat/Tanggal Lahir : ............... Keterangan : .............................. .................... .......................... ................................... COACH / ASS....... . Kudus LESENSI / SERTIFIKAT LESENSI / SERTIFIKAT PELATIH : PELATIH : No. Kab.......................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................ Telp / : .................... Mengetahui Camat .DATA OFFICIAL Foto 3x4 Foto 3x4 ASS.......... Kab................. Alamat : Ds...Untuk foto copy KTP pemain.... Kab......... RW.......................... No........................... ........... Kudus Kec........................................ ................................ Alamat : Ds... Kudus................... Alamat : Ds........... ........ Nama : ........................................ RW....................................... ............. TRAINER Foto 3x4 Nama : ..... Kec.. ............................................................... RT.......................... RW................... 20 Official ....... RT.......................... RT.... ............................................................................. .......... PELATIH COACH / PELATIH Nama : ................... ... Pekerjaan : .................. Telp / : ............. ................................. Kudus LESENSI / SERTIFIKAT PELATIH : No..... Pekerjaan : ............ ......... Kec..........................

Pemaian yang tidak dicantumkan / didaftarkan ke Panitia ( Blangko Panitia ) tidak boleh ikut bermain. 5. Akte Kelahiran / Kenal lahir dan KK harus selalu dibawa selama mengikuti kegiatan Kapolres Cup tahun 2011. UMUM Dalam rangkaian kegiatan HUT Bhayangkara ke 65 tahun 2011 dan dalam rangka akselerasi Polmas melalui kegiatan olah raga khususnya Bola Volley untuk meningkatkan pembinaan generasi muda ke arah yang positif dan berprestasi serta untuk mencara bibit-bibit atlit Bola Volli di Kabupaten kudus dan sekaligus merupakan kegiatan tahunan PBVSI Kudus. Bukti diri diatas dikuatkan dengan foto copy KTP.00 s/d selesai Tempat : GOR PR Sukun Gebog Kudus IV PESERTA 1. 2. Akte Kelahiran Kenal Lahir dan Kartu keluarga ( KK ) KTP. Daftar pemain harus diserahkan ke Panitia Kapolres Cup paling lambat 4 hari sebelum pelaksanaan kegiatan Kapolres Cup tahun 2011 ( pada waktu temu tehnik). Pemain Tiap tiap Team dapat mengambil baik dari Klub yang berada di Kab. 4.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RESOR KUDUS TATA TERTIB PERTANDINGAN BOLA VOLI KAPOLRES CUP I. Peserta pertandingan Kapolres Cup . Pemain yang didaftarkan oleh 2 ( Dua ) kecamatan / Polsek maka penyelesaiannya diserahkan kepada Official masing-masing. III WAKTU DAN TEMPAT Pelaksanaan pertandingan akan dilaksankan pada : Hari : Selasa s/d Sabtu Tanggal : 14 Juni s/d 18 Juni 2011 Jam : 13. DASAR Surat Perintah Kapolres Kudus Nomor : Sprin /575/V/2011 tanggal 9 Mei 2011 Perihal susunan panitia hari Bhayangkara ke 65 tahun 2011 Polres Kudus. Pertandingan mulai dari babak awal sampai dengan final mewnggunakan sistem gugur .Peserta Kapolres Cup wajib diikuti oleh masing masing 1 ( satu ) Team Putra dan Putri ( satu ) Team putri tiap tiap Kecamatan / Polsek se Kabupaten Kudus dan Polres Kudus masing-masing 1 Team Putra dan 1 Team Putri.Pemain Bola Vooley yang menggunakan peraturan permainan Bola Voly Internasional yang berlaku dengan perubahannya yang telah disahkan oleh PP. 3. 8. Bagi Pemain yang sudah berumur 17 tahun per 31 Mei 2011 dan belum ber KTP dapat menggunakan ijazah terakhir / akte kelahiran dan dilampiri foto kopy KK ( Kartu Keluarga ) yang masih berlaku. Jumlah pemain setiap Team / Regu 13 orang dan 3 Official ( Blangko dari panitia agar diisi data secara lengkap ) 7. 6. V PERATURAN PERTANDINGAN 1. PBVSI. 9. II. Kudus atau pemain perorangan yang bergabung dalam suatu Team menjadi Team Polsek ditiap-tiap Polsek jajaran Polres kudus atau Team Polres Kudus. 2 2. Pemain harus ber KTP diwilayah kecamatn / polsek setempat bagi pemain putra dan untuk putri dapat mengambil para pemain diwilayah kabupaten Kudus yang ber KTP Kabupaten Kudus.

000.1. Setiap Team/regu dapat mengajukan protes kepada pimpinan pertandinagan yang dilaksanakan bertentangan dengan tata tertib ini. LAIN-LAIN 1. WAKL OVER (W. Bagi pemain yang seragamnya tidak sama (kecuali Libero) tidak boleh main dan tidak boleh duduk di bangku cadangan 5. Protes yang sesuai dengan ketentuan pertandingan tidak dilayani.000. Ketentuan yang belum tercantum ditata tertib ini akan dibicaraan pada waktu temu teknik. 3. Team/regu yang akan bertanding harus sudah berada di tempat pertandingan 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai.O) 1. Tembusan surat protes disampaikan kepada regu yang diprotes.O) VII.000.dengan 3 kali kemenangan. Bagi yang tidak seragam dengan Official yang lain (satu team) tidak boleh mendampingi team yang sedang bertanding VI. 2. Kudus. Panitia akan menyediakan hadiah bagi para pemenang sebagai berikut: Juara I : Uang pembinaan Rp. Pemain dan Official harus memakai seragam sesuai dengan ketentuan (kaos dengan nomor dada dan punggung. Team/regu yang datang terlambat dari waktu yang telah ditentukan.-+Piala Juara III : Uang pembinaan Rp. Setiap Team/regu agar membawa bola sendiri untuk pemanasan. 2.-(lima ratus ribu rupiah) 5. sedangkan celana nomornya dipaha depan kiri dengan memakai sepatu dan kaos kaki yang sama bentuk dan warnanya.000. Protes harus diajukan secara tertulis oleh Kapten/Coucth paling lambat 10 menit setelah pertandingan selesai.-+Piala Juara II : Uang pembinaan Rp. 2. 6. 7.000.SH .000. Keputusan protes akan disampaikan kepada regu yang bersangkutan melalui pimpinan pertandingan. 4. Mei 2011 PANITIA KAPOLRES CUP KETUA WAWAN PURWANTO. Keamanan perlengkapan masing-masing team/regu menjadi tanggung jawab masingmasing team/regu. Jaminam uang protes akan menjadi milik panitia.500.500.3.-+Piala Juara VI : Uang pembinaan Rp. 4.-+Piala 5.000.000. Satu kali protes disertai uang protes sebesar Rp. VIII. 4. PROPTES 1. Setiap team /regu harus memakai seragam sesuai dengan ketentuan termasuk Official mendampingi pada waktu bertanding. 3.2. setelah diberikan toleransi 15 menit dari waktu yang telah ditentukan tidak hadir dinyatakan Walk Over(W.1. 3.