AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

LEMBAR DATA PASIEN

Nama pasien : Jenis kelamin : Umur Agama Pekerjaan : : :

A. INSPEKSI/WANG 1. Shen (spirit) a. Semangat b. Ekspresi Umum c. Sinar Mata d. Kesadaran 2. Se (kompleksi wajah) 3. Sing Tay a. Bentuk Tubuh b. Gerak-Gerik c. Sikap/Posisi tubuh d. Inspeksi Bag.Tubuh y Mata y Hidung y Telinga y Mulut & Bibir y Kulit y Rambut y Keringat

: : : : :

: : : : : : : : : : :

AKADE

AKUPUNKTUR SURABAYA

4. Inspeksi Lid

a. Selaput lidah y Ketebalan y Warna y Kelembaban y Letak kelainan

b. Otot lidah y Warna y Gerak y Bent k y Kelembaban

AUSKULTASI/OLFAKSI/ EN 1. Pendengaran a. Suara bi ara b. Suara nafas c. Suara batuk d. Suara dahak e. Suara cegukan 2. Penciu an a. Bau mulut b. Bau keringat c. Bau riak d. Bau air seni e. Bau tinja

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

AKADE I AKUPUNKTUR SURABAYA

C. ANAMNESA/ UN 1. Keluhan utama

2. Kelu an tambahan : 3. Riwayat penyakit

4. Hal-hal khusus a. b. c. y y y y y d. y y y y y Suka panas/dingin : Keringat : Keluhan bag.tubuh : Kepala : Dada : Pinggang : Perut : Anggota gerak : Fungsi indera Mata Telinga Hidung Mulut Kulit : : : : : :

e. Pola defekasi : f. Pola miksi : g. Pola makan : h. Pola minum : i. Kehausan : j. Pola kerja : k. Pola tidur/istirahat : l. Pola olahraga : m. Pola emosi : n. Pernah kena peny. : o. Penyakit bawaan : p. Penyakit keturunan :

AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

1) Khusus wanita : y Haid : y Hamil : 2) Laki laki : y Seks : 5. Sindrom organ Zhang-Fu a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Paru Jantung Pericard Limpa Lambung Hati K.Empedu K.kemih Ginjal Usus besar Usus kecil Sanjiao : : : : : : : : : : : :

D. PALPASI/JIE 1. Palpasi lokal (daerah keluhan) a. Nyeri/Enak tekan : b. Ketegangan otot : c. Panas : d. Pembengkakan : e. Kelainan fungsi : 2. Palpasi Titik khusus a. Su (belakang) : b. Mu (depan) : c. Yen : 3. Palpasi Nadi a. Nadi umum

AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

E. KESIMPULAN :

F. TERAPI 1. Prinsip terapi y y y y y y 2. Pemilihan titik & manipulasi y y y y y y y y y 3. Jadwal & frekuensi terapi 4. Pemakaian alat/bahan y y y G. SARAN & ANJURAN y y y y y :