\\

TUGAS DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN METODE PENCATATAN BERORIENTASI MASALAH (POR) Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Proses Keperawatan

Disusun oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ikfi Khasbiya H Ratih Aytningtiyas Fitrih Dwi Kartika Fery Eka Prasetya Anna Rufaida Venny Haidy I Febrian Maulana Putra Yeni Kristi Komalia (052310101045) (062310101002) (062310101031) (092310101005) (092310101014) (092310101026) (092310101028) (092310101032)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2010

KASUS : SISTEM PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN Seorang perempuan Michelle, 36 tahun masuk rumah sakit tanggal 11 oktober 2010 dengan post operasi open fraktur femur 1/3 distal sinistra, hari ke enam. Saat pengkajian pukul 08.00, pasien mengatakan nyeri pada daerah fraktur sudah berkurang setelah penyuntikan obat tramadol. Pasien juga didapati melakukan latihan bernafas dalam dan memfokuskan perhatiannya pada gambar di kaki tempat tidurnya yang membantu meminimalkan keluhan spasme otot pada tungkai kanannya. Perawat memperhatikan bahwa pasien tidak menyentuh piring makan pagi sama sekali. Ketika ditanya peasien mengatakan sangat lapar, namun ia ingin makan sari buah dan cairan lain. Setelah mandi pagi balutan diganti dan luka dievaluasi. Hasil evaluasi menunjukkan tepi kulit luka berwarna merah jambu dan dirainase serosa tidak berwarna. Tempat pemasangan pen juga bersih dan tidak ada tanda tanda inflamasi. Pada saat makan siang, pasien makan sangat sedikit, ia mengatakan mengalami kesulitan menelan dan mengunyah, karena gigi dan gusinya sakit. Selama pengkajian sore hari pada pukul 16.30 perawat mencatat bahwa pasien telah memahami dan menggunakan teknik mencuci tangan dengan benar dan menghindari kontak dengan luka dan tempat pemasangan pen. Ketika pasien duduk disisi tempat tidur sebelum makan malam, pasien mengeluh pusing dan nyeri tajam pada daerah luka dan ia menjadi pucat dan diaphoresis. Pasien pun kembali ke posisi terlentang dan pemeriksaan tekanan darah dilakukan, hasilnya 92/60 MmHg. Setelah diberikan obat analgesik dalam 20 menit warna kulit pasien kembali normal, pusing dan nyeri hilang.

METODE PENCATATAN BERORIENTASI MASALAH (POR)

1. Data Dasar. Identitas Pasien : a. Nama Pasien b. Umur c. Tanggal pasien masuk d. No Registrasi e. Keluhan Utama f. Diagnosa Medis distal sinistra g. Riwayat penyakit sebelumnya : : Ny. Michelle : 36 tahun : 11 Oktober 2010 : 136920 : Nyeri pada daerah fraktur : post operasi open fraktur femur 1/3

Tanggal 17 oktober 2010

Jam 08.00

Pendokumentasian Daftar masalah : a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan pemasukan c. klien menghabiskan makan siang sedikit a. mengatakan mengalami kesulitan menelan dan mengunyah, karena gigi dan gusinya sakit. b. Gangguan menelan b.d trauma internal (gigi dan gusi) d. Kerusakan membrane mukosa mulut b.d trauma

Rencana : a. Penyuntikan obat tramadol b. Latihan bernafas dalam c. Pengalihan perhatian pada gambar Catatan perkembangan pasien : a. Spasme otot pada tungkai berkurang b. Nyeri berkurang 10.00 Daftar masalah: Perilaku pencegahan menghindari paparan patogen dengan cuci tangan dengan benar b.d Resiko infeksi. Rencana: a. Mengganti balutan setelah mandi b. Mengevaluasi luka c. Teknik mencuci tangan dengan benar Catatan perkembangan pasien: a. Tepi kulit luka berwarna merah jambu b. Drainase serasa tidak berwarna c. Tempat pemasangan pen bersih d. Tidak ada tanda inflamasi 16.30 Daftar masalah: a. pasien mengeluh pusing dan nyeri tajam pada daerah luka b. pucat dan diaphoresis c. TD 92/60 MmHg d. Nyeri akut b.d agen injuri fisik e. Resiko Jatuh dengan adanya factor resiko kondisi post op. fraktur femur 1/3 distal sinistra

Rencana : a. Diberikan obat analgesik b. Pemeriksaan tekanan darah c. Mengembalikan pasien ke posisi telentang Catatan perkembangan pasien : a. Tekanan darah 92/60 mmHg b. Setelah diberikan analgesik: warna kulit kembali normal dan nyeri hilang

PENJELASANNYA FER ..................... a. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu : 1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,

laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari

unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar u nit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah. 2. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal

pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan. 3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen. 4. Catat perkembangan pasien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain catatan berkesinambungan (Flow Sheet). Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawata secara umum, khususnya pada keadaan pasien yang sering berubah ubah dengan cepat, catatan secara Naratif (Notes) dan catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes) dimana dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang diibutuhkan.