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3. SNDROME DEL TUNEL DEL CARPO

DEFINICIN: El sndrome del tnel del carpo se caracteriza por un conjunto de signos y sntomas, debido a compresin del nervio mediano a nivel del carpo, siendo la manifestacin sensitiva la ms importante. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA: El sndrome del tnel del carpo (STC) es la neuropata perifrica ms comn de la extremidad superior, la incidencia de STC es 99 por 100,000 persona-ao, y la prevalencia es 3.4% en mujeres y 0.6% en hombres, es la primera causa de consulta en los servicios de electrodiagnstico. CAUSAS: Aumento de volumen del tnel La proliferacin sinovial no especfica, la causa ms comn la tenosinovitis reumatoide. Edema: -Embarazo. -Post-lesin. -Enfermedad tiroidea. -Insuficiencia renal. -Acromegalia. Anatoma aberrante -Insercin lumbrical proximal. -Extensin distal del msculo flexor superficial. -Trombosis persistente de la arteria del mediano. -Palmar mayor anormal. Lesin con efecto e masa -Tumor benigno (lipoma, ganglin). -Hematoma. -Gota tofacea. -Calcio. -Amiloide. -Tumores malignos. -Mieloma mltiple. Disminucin del volumen del tnel o canal -Fractura aguda o callo post-fractura. -Artritis o mueca mal alineada. Enfermedades del nervio con mnima compresin (doble compresin). -Radiculopata cervical. -Sndrome de salida torcica. -Neuropata proximal del nervio mediano. -Diabetes mellitus. Algunas actividades manuales se consideran de riesgo para sndrome del tnel del carpo: jalar con las manos en posicin fija por tiempo prolongado, ejercicio repetido con muecas flexionadas o hiperextendidas, ejercicios repetidos o movimientos con baja fuerza, ejercicios repetidos con alta fuerza, presin con la palma y vibracin. Las ocupaciones con mayor riesgo para STC: mecangrafas, ensambladoras, msicos, cocineras, costureras, carpinteros.

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CLASIFICACIN: Clasificacin de Neuropatas del nervio mediano a nivel del tnel del carpo. Clase 0 Clase I Asintomtico Sintomtico intermitente Sin sntomas y signos. Evidencia electrodiagnstica de disfuncin definida de fibras nerviosas desmielinizadas. Parestesias intermitente con examen normal. Las parestesias pueden reproducirse con pruebas de provocacin.. Disparo neuronal excesivo que ocurre solamente con pruebas de provocacin, parestesias nocturnas intermitente Sntomas transitorios de STC (con el embarazo), tambin son asintomtico. Anormalidades electrodiagnsticas puede resolver. Algunos no requieren tratamiento, otros responden a tratamiento ergonmico/ conservador. Sntomas varias veces por semana. Examen neurolgico normal, estudios electrodiagnsticos positivos. Algunos se benefician de terapia conservadora, otros requieren ciruga. Es comn que tenga hallazgos neurolgicos, estudios de neuroconducin anormal del nervio mediano. Habitualmente requiere ciruga Evidencia clnica de interrupcin axonal del nervio medianos. Atrofia tenar, inestabilidad de membrana en el estudio con electrodo de aguja. Muchos pacientes mejoraran despus de la ciruga, pero algunos en forma incompleta.

Clase IA

Irritabilidad del nervio mediano subclnico Sndrome del tnel del carpo leve

Clase IB

Clase IC

STC intermitente

moderado

Clase 2

STC, persistente STC severo

sintomtico

Clase 3

Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal Tunnel Syndrome. Butterworth-Heinemann, Boston, 1993. CUADRO CLNICO: Es ms frecuente que se presente en mujeres de edad media. 50 % son bilateral. Dolor distal de mano o mueca que se irradia a los dedos pulgar, ndice, medio y la mitad del anular, se incrementa con los movimientos de la mueca, tambin puede presentarse el dolor en brazo, hombro y cuello; en 95% de los casos se presenta dolor nocturno que despierta al enfermo. Sensacin de choque elctrico. Disestesias y parestesias en el territorio del mediano. Perdida de la respuesta prensil. EXAMEN FSICO: Comparar el trofismo de las eminencias tenar. Tinel, positiva, 60-70% en el STC clsico, se obtiene percutiendo el nervio a nivel del la mueca. Prueba de Phalen, positiva en 80% de STC clsico, maniobra, se flexiona la mueca 90 grados, positiva si se presentan parestesias o disestesias en el territorio del mediano al minuto de la prueba. Prueba de compresin del carpo, positiva en 90% de los casos; maniobra, presin con los pulgares sobre el tnel de carpo por 30 segundos se desencadenan los sntomas. Flick, prueba positiva, en 93% de los casos qu haces para disminuir o quitar las molestias de dolor y adormecimiento de tu mano?. Los pacientes hacen movimientos similares al sacudir el termmetro. Flexin de la mueca y prueba de compresin del nervio mediano: codo extendido, antebrazo supinado, mueca flexionada a 60 grados. Inicio de las disestesias 20 segundos, es 82% sensitiva y 99% especfica. Maniobra de liberacin: en posicin prona estirar los dedos III y IV.

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ESTUDIO ELECTRODIAGNSTICO: Todos los pacientes con sospecha clnica de sndrome del tnel del carpo deben ser referidos para estudios de neuroconduccin. Datos de anormalidad: latencia pico sensorial mayor de 4 milisegundos (percntil 95); diferencia interpico sensorial entre el nervio mediano y cubital de .8 milisegundos. ESTUDIOS DE GABINETE: La resonancia magntica puede demostrar anormalidades en la configuracin del nervio mediano y cambios musculares en el msculo tenar si existe degeneracin macada. CRITERIOS DIAGNSTICOS: A. Uno o ms de los siguientes sntomas sugieren la presencia de sndrome del tnel del carpo: parestesias, hipoestesias, dolor, o adormecimiento en el territorio del mediano (distribucin en mano).Los sntomas deben persistir al menos durante una semana, o presentarse en forma intermitente en mltiples ocasiones. Deben descartarse otras causas de parestesias o disestesias en manos, tales como radiculopata cervical, sndrome de salida torcica y sndrome del pronador redondo. B. Hallazgos objetivos consistentes con sndrome del tnel del carpo presentes en la mano o mueca afectada: Examen fsico: presencia de signo de tinel, prueba de Phalen positivo o alguna de las pruebas referidas, disminucin o ausencia de la sensacin de pinchazo distribuido en el territorio del nervio mediano. Hallazgos electrodiagnsticos indicativo de disfuncin del nervio mediano a travs del tnel del carpo. C. Historia laboral relacionada con las siguientes actividades antes de iniciar los sntomas: El uso repetido o movimientos similares frecuentes de la mano o mueca en el lado afectado. Tareas regulares que requieran la generacin de alta fuerza de la mano. Uso frecuente de equipos de alta vibracin para las manos. Presin frecuente y prolongada sobre la mueca o base de la palma en el sitio afectado.

Hay una relacin temporal de sntomas y actividades laborales relacionados con el STC; las posiciones inapropiadas de la mano y mueca predisponen al sndrome del tnel del carpo incluyendo el uso de dedos y muecas flexionadas. POSIBLES COMPLICACIONES: Perdida de la sensibilidad protectora de la mano (territorio del nervio mediano). Sndrome doloroso regional complejo tipo II (distrofia simptica refleja). Complicaciones posterior a la ciruga: proliferacin fibrosa de la sinovia de los flexores, dao en la rama cutneo palmar, dao recurrente del ramo motor, distrofia simptica refleja, cicatriz hipertrfica. TRATAMIENTO: Tratamiento conservador (uso de frulas, sin antiflamatorios esteroideos). Tratamiento conservador (uso de frulas con infiltracin de metilprednisolona proximal al tnel del carpo.). Indicaciones: sntomas de menos de un ao. sin debilidad ni atrofia. sin denervacin en el estudio de electromiografa. latencia prolongada, en forma leve.

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FRULA BRAQUIPALMAR: En posicin neutra, solamente en la noche si los sntomas son nocturnos. Tratamiento quirrgico. Indicaciones: absoluta; atrofia muscular. relativa, persistencia de la sintomatologa y falla en el manejo conservador.

Evolucin post-quirrgica: No se debe esperar correlacin con los estudios de neuroconduccin. Mejoria en el dolor y las parestesias. La mejora en el adormecimiento y debilidad son menores y alcanzan su mxima mejora a los 6 o 9 meses. La reintegracin laboral ocurre de 6 a 12 semanas. REHABILITACIN: Terapia fsica: ultrasonido en la regin del tnel del carpo o zona de cicatriz , estiramiento progresivo de la fascia palmar, movilizacin de tejidos blandos, ejercicios de estiramientos progresivos para el abductor corto y oponente del pulgar, masaje de despegamiento en la zona de cicatriz. Terapia ocupacional: actividades para mejorar pinza, oponencia y prensin; estimulacin sensorial y ejercicios de reeducacin sensorial discriminativa. PSICOLOGA: Apoyo psicolgico para disminuir ansiedad despus de la ciruga.

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ALGORITMO DIAGNSTICO SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

Sndrome del tnel del carpo

Evaluacin clnica

-Factores de riesgo -dolor y parestesias nocturnas en manos -Sntomas sensitivos y motores en el territorio del nervio mediano -signos y pruebas asociadas a tnel del carpo

SI

NO

Dx. clnico de Sx. del tnel del carpo.

Diagnstico diferencial: -tenosinovitis -vasculopatias -osteoartritis -radiculopatia C6,C7

Estudios electrofisiolgicos: neuroconduccin y EMG anormales Si

No

Confirmacin Edx de Sx. de tnel del carpo

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

Tratamiento sndrome del tnel del carpo

Clase 0, Clase I, Clase IA, Clase IB

Clase IC

Clase 2 y 3

Vigilancia y medidas ergonmicas

Tratamiento quirrgico

Mejora Terapia fsica y ocupacional SI NO Tratamiento conservador con terapia fsica, frula braquipalmar nocturna o infiltracin con antiflamatorios esteroideos

Alta

MEJORA

Mejora

SI

NO

Alta

Revaloracin y/o envi a CPR, Ortopedia o neurologa para tx. quirurgico

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BIBLIOGRAFA:

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