Anda di halaman 1dari 32

LEARNING TASK ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GASTROESOPHAGEAL REFLUKS DISEASE (GERD)

OLEH : SGD VII NI PT INDRA SUWARI DEWI NI MADE JUNIARI NI MADE SINTHA PRATIWI NI MADE YUNITA SARI IB PUTU SURYA WEDATAMA NI LUH KUSMA DEWI I GEDE BAYU WIRANTIKA AYU PRAMISWARI MADE DENY WIDIADA NI WAYAN MIRA RIANTY NI PT DIAN SEPTIANA ANDRIANI (0902105013) (0902105014) (0902105027) (0902105028) (0902105046) (0902105053) (0902105063) (0902105067) (0902105080) (0902105083) (0902105086)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2011

KONSEP DASAR PENYAKIT GASTROESOPHAGEAL REFLUKS DISEASE (GERD) 1. DEFINISI GERD a) Gastroesophageal reflux disease adalah gerakan terbalik pada makanan dan asam lambung menuju kerongkongan dan kadangkala menuju mulut. Reflux terjadi ketika otot berbentuk cincin yang secara normal mencegah isi perut mengalir kembali menuju kerongkongan (esophageal sphincter bagian bawah) tidak berfungsi sebagaimana mestinya. b) GERD adalah suatu kondisi di mana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. c) Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang.
d) Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah

penyakit refluks lambung, atau

penyakit kerusakan mukosa yang disebabkan oleh asam lambung yang datang dari perut ke kerongkongan. GERD biasanya disebabkan oleh perubahan penghalang antara perut dan kerongkongan, termasuk relaksasi abnormal sphincter esofagus bagian bawah, yang biasanya memegang penutup bagian atas perut, atau hiatus hernia. Perubahan ini dapat bersifat permanen atau temporer ("transient"). 2. ETIOLOGI Beberapa penyebab terjadinya GERD meliputi:
1) Menurunnya tonus LES (lower esophageal spinchter)

2) Bersihan asam dari lumen esophagus menurun 3) Ketahanan epitel esophagus menurun 4) Bahan refluksat mengenai dinding esophagus yaitu : PH<2, adanya pepsin, garam empedu, HCl
5) Kelainan pada lambung (delayed gastric emptying)

6) Infeksi H. pylori dengan corpus predominan gastritis 7) Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas visceral

8) Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi. 9) Mengonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat, alkohol, merokok tembakau, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah termasuk apa yang memiliki efek antikolinergik (seperti berbagai antihistamin dan beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium, progesteron, dan nitrat. 10) Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan 3. EPIDEMIOLOGI Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) umum ditemukan pada populasi di negaranegara barat, namun dilaporkan relatif rendah insidennya di negara-negara Asia-Afrika. Divisi Gastroenterohepatologi Departemen IPD FKUI- RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, mendapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia, gastroesofageal reflux didapatkan pada 45-89% penderita asma, hal ini mungkin disebabkan oleh refluks esofageal, refluksesfagopulmoner dan bat relaksan otot polos yaitu golongan betha adrenergik, aminofilin, inhibitr fosfodiesterase menyebabkan inkompetensi LES esfagus. Pada Bayi mengalami refluks ringan, sekitar 1 : 300 hingga 1:1000. Gastroesofagus refluks paling banyak terjadi pada bayi sehat berumur 4 bulan, dengan > 1x episode regurgitas, Pada umur 6 7 bulan, gejala berkurang dari 61% menjadi 21%. Hanya 5% bayi berumur 12 bulan yang masih mengalami GERD. 4. PATOFISIOLOGI Kondisi penyakit refluks gastroesofagus atau GERD (gastroesophageal reflux disease) disebabkan aliran balik (refluks) isi lambung ke dalam esophagus. GERD sering kali disebut nyeri ulu hati (heartburn) karena nyeri yang terjadi ketika cairan asam yang normalnya hanya ada di lambung, masuk dan mengiritasi atau menimbulkan rasa seperti terbakar di esophagus. Refluks gastroesofagus biasanya terjadi setelah makan dan disebabkan melemahnya tonus sfingter esophagus atau tekanan di dalam lambung yang lebih tinggi dari esophagus. Dengan kedua mekanisme ini, isi lambung yang bersifat asam bergerak masuk ke dalam esophagus.

Isi lambung dalam keadaan normal tidak dapat masuk ke esofagus karena adanya kontraksi sfingter esofagus (sfingter esofagus bukanlah sfingter sejati, tetapi suatu area yang tonus ototnya meningkat). Sfingter ini normalnya hanya terbuka jika gelombang peristaltik menyalurkan bolus makanan ke bawah esofagus. Apabila hal ini terjadi, otot polos sfingter melemas dan makanan masuk ke dalam lambung. Sfingter esofagus seharusnya tetap dalam keadaan tertutup kecuali pada saat ini, karena banyak organ yang berada dalam rongga abdomen, menyebabkan tekanan abdomen lebih besar daripada tekanan toraks. Dengan demikian, ada kecenderungan isi lambung terdorong ke dalam esofagus. Akan tetapi, jika sfingter melemah atau inkompeten, sfingter tidak dapat mnutup lambung. Refluks akan terjadi dari daerah bertekanan tinggi (lambung) ke daerah bertekanan rendah (esofagus). Episode refluks yang berulang dapat memperburuk kondisi karena menyebabkan inflamasi dan jaringan parut di area bawah esofagus. Pada beberapa keadaan, meskipun tonus sfingter dala keadaan normal, refluks dapat terjadi jika terdapat gradien tekanan yang sangat tinggi di sfingter. Sebagai contoh, jika isi lambung berlebihan tekanan abdomen dapat meningkat secara bermakana. Kondisi ini dapat disebabkan porsi makan yang besar, kehamilan atau obesitas. Tekanan abdomen yang tinggi cenderung mendorong sfingter esofagus ke rongga toraks. Hal ini memperbesar gradien tekanan antara esofagus dan rongga abdomen. Posisi berbaring, terutama setelah makan juga dapat mengakibatkan refluks. Refluks isi lambung mengiritasi esofagus karena tingginya kandungan asam dalam isi lambung. Walaupun esofagus memiliki sel penghasil mukus, namun sel-sel tersebut tidak sebanyak atau seaktif sel yang ada di lambung (Corwin, 2009: 600). 5. KLASIFIKASI Klasifikasi Los Angeles Derajat Gambaran endoskopi

kerusakan A Erosi kecil-kecil pada mukosa esophagus dengan diameter < 5 mm B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling C D berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esophagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esophagus)

6. MANIFESTASI KLINIS a) Rasa panas/ tebakar pada esofagus (pirosis) b) Muntah c) Nyeri di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, bahkan menjalar ke leher, tenggorokan, dan wajah, biasanya timbul setelah makan atau ketika berbaring
d) Kesulitan menelan makanan (osinofagia) karena adanya penyempitan (stricture) pada

kerongkongan dari reflux. e) Tukak esofageal peptik yaitu luka terbuka pada lapisan kerongkongan, bisa dihasilkan dari refluks berulang. Bisa menyebabkan nyeri yang biasanya berlokasi di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, mirip dengan lokasi panas dalam perut. f) Nafas yang pendek dan berbunyi mengik karena ada penyempitan pada saluran udara g) Suara parau h) Ludah berlebihan (water brash) i) Rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus) j) Terjadi peradangan pada sinus (sinusitis) k) Gejala lain : pertumbuhan yang buruk, kejang, nyeri telinga (pada anak) l) Peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan pendarahan yang biasanya ringan tetapi bisa jadi besar. Darah kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan, menghasilkan kotoran berwarna gelap, kotoran berwarna ter (melena) atau darah merah terang, jika pendarahan cukup berat. m) Dengan iritasi lama pada bagian bawah kerongkongan dari refluks berulang, lapisan sel pada kerongkongan bisa berubah (menghasilkan sebuah kondisi yang disebut kerongkongan Barrett). Perubahan bisa terjadi bahkan pada gejala-gejala yang tidak ada. Kelainan sel ini adalah sebelum kanker dan berkembang menjadi kanker pada beberapa orang.

Tabel 1. Tanda dan Gejala PRGE pada Bayi dan Anak Bayi Tidak mau makan/minum/menetek Muntah berulang Gagal tumbuh (failure to thrive) Rewel terus-menerus Tersedak/apnea (henti napas sesaat) berulang Posisi opistotonus 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada kasuskasus dengan gejala klinis GERD yang berdasarkan keyakinan seorang klinisi diduga kuat menderita penyakit GERD dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan. Atau juga pada kasuskasus dengan gejala klinis GERD yang sudah dilakukan pengobatan tapi tidak memberikan hasil yang memuaskan, pemeriksaan penunjang harus dilakukan untuk membantu mendiagnosa, mencari penyebab dan melihat apakah telah terjadi komplikasi akibat GERD. Di bawah ini akan dijelaskan secara ringkas mengenai pemeriksaan penunjang yang dilakukan saat ini untuk membantu mendukung suatu diagnosa GERD. Barium per oral. Prinsip pemeriksaan adalah melihat refluks bubur barium. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk melihat adanya kelainan struktural dan kelainan anatomis dari esofagus, adanya inflamasi dan esofagitis dengan erosi yang hebat (inflamasi berat). Ketika pemeriksaan ini dilakukan pasien diberi minum bubur barium, baru foto rongen dilakukan. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat adanya suatu ulkus, hiatal hernia, erosi maupun kelainan lain. Dari pemeriksaan dengan bubur barium dapat dibuat gradasi refluks atas 5 derajat, yaitu derajat: 1. 2. 3. 4. Refluks hanya sampai didistal esofagus. Refluks sampai di atas karina tapi belum sampai di servikal esofagus. Refluks sampai di servikal esofagus. Refluks sampai di servikal dan disertai dilatasi dari bagian kardia lambung. Anak dan Remaja Nyeri perut Rasa terbakar di dada/ulu hati (heartburn) Muntah berulang Kesulitan menelan (disfagia) Batuk kronik/mengi Suara serak

5.

Refluks dengan aspirasi paru.

Tetapi pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi ulkus ataupun erosi yang kecil. Pada pemeriksaan ini bisa terjadi positif semu jika pasien menangis selama pemeriksaan, peningkatan tekanan intraabdomen dan meletakkan kepala lebih rendah dari tubuh. Bisa juga terjadi negatif semu jika bubur barium yang diminum terlampau sedikit. Kelemahan lain, refluks tidak dapat dilihat jika terjadi transient low oesophageal sphincter relaxation (TLSOR). Manometri esophagus. Manometri merupakan suatu teknik untuk mengukur tekanan otot. Caranya adalah dengan memasukkan sejenis kateter yang berisi sejenis transduser tekanan untuk mengukur tekanan. Kateter ini dimasukkan melalui hidung setelah pasien menelan air sebanyak 5 ml. Ukuran kateter ini kurang lebih sama dengan ukuran pipa naso-gastrik. Kateter ini dimasukkan sampai transduser tekanan berada di lambung. Pengukuran dilakukan pada saat pasien meneguk air sebanyak 1015 kali. Tekanan otot spingter pada waktu istirahat juga bisa diukur dengan cara menarik kateter melalui spingter sewaktu pasien disuruh melakukan gerakan menelan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui baik tidaknya fungsi esofagus ataupun SEB dengan berbagai tingkat berat ringannya kelainan. Pemantauan pH esophagus. Pemantauan pH esofagus dilakukan selama 24 jam. Uji ini merupakan cara yang paling akurat untuk menentukan waktu kejadian asidifikasi esofagus serta frekuensi dan lamanya refluks. Prinsip pemeriksaan adalah untuk mendeteksi perubahan pH di bagian distal esofagus akibat refluks dari lambung. Uji memakai suatu elektroda mikro melalui hidung dimasukkan ke bagian bawah esofagus. Elektroda tersebut dihubungkan dengan monitor komputer yang mampu mencatat segala perubahan pH dan kemudian secara otomatis tercatat. Biasanya yang dicatat episode refluks yang terjadi jika terdeteksi pH < 4 di esofagus untuk jangka waktu 1530 detik. Kelemahan uji ini adalah memerlukan waktu yang lama, dan dipengaruhi berbagai keadaan seperti: posisi pasien, frekuensi makanan, keasaman dan jenis makanan, keasaman lambung, pengobatan yang diberikan dan tentunya posisi elektroda di esofagus. Uji Berstein.

Uji Berstein termasuk uji provokasi untuk melihat apakah pemberian asam dalam jumlah kecil ke dalam esofagus dapat membangkitkan gejala GERD. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bahwa kelainan bersumber pada esofagus jika pemeriksaan lain memberikan hasil negatif. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan garam fisiologis melalui pipa nasogastrik sebanyak 7 8 ml per menit selama 10 menit diikuti pemberian 0.1 N larutan asam hidroklorida (waktu maksimal untuk pemeriksaan adalah 20 menit). Kemudian pasien mengatakan setiap keluhan atau gejala yang timbul. Jika uji Bernstein positif maka pasien dikatakan hipersensitif atau hiperresponsif terhadap rangsangan asam. Endoskopi dan biopsy. Pemeriksaan endoskopi (esofagogastroduodenoskopi atau panendoskopi) memungkinkan untuk melihat dan sekaligus melakukan biopsi epitel esofagus. Endoskopi dan biopsi dapat menentukan ada dan beratnya esofagitis, striktura dan esofagitis Barret, serta dapat menyingkirkan kelainan lain seperti penyakit Crohn. Tapi gambaran normal esofagus selama endoskopi belum tentu tidak ada esofagitis secara histopatologi. Jika esofagitis tidak terlihat maka perubahan mukosa menjadi hiperemis maupun pucat harus menjadi perhatian. Oleh karena itu jika pemeriksaan endoskopi dilakukan, sebaiknya dilakukan juga biopsi. Sintigrafi. Pemeriksaan sintigrafi untuk mendeteksi adanya GERD sudah lama dikenal di kalangan ahli radiologi. Selain karena sensitivitasnya yang lebih baik dari pemeriksaan barium peroral, juga mempunyai radiasi yang lebih rendah sehingga aman bagi pasien. Prinsip utama pemeriksaan sintigrafi adalah untuk melihat koordinasi mekanisme aktifitas mulai dari orofaring, esofagus, lambung dan waktu pengosongan lambung. Kelemahan modalitas ini tidak dapat melihat struktur anatomi. Gambaran sintigrafi yang terlihat pada refluks adalah adanya gambaran spike yang keluar dari lambung. Tinggi spike menggambarkan derajat refluks sedangkan lebar spike menggambarkan lamanya refluks. Ultrasonografi. Pada beberapa sentra pemeriksaan USG sudah dimasukkan ke dalam pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya refluks. Malah dikatakan bahwa USG lebih baik dari pemeriksaan barium per oral maupun sintigrafi. Tetapi beberapa penelitian menyebutkan

bahwa USG tidak mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang baik sehingga tidak dianjurkan. Kelemahan yang lain adalah lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan dan pada beberapa kasus terdapat kesulitan untuk melihat bentuk esofagus (echotexture). 8. KOMPLIKASI Batuk dan asma Erosif esofagus Esofagus Barret, yaitu perubahan epitel skuamosa menjadi kolumner metaplastik. Pada sebahagian besar kasus merupakan lanjutan dari refluk esofagitis, yang merupakan faktor risiko terhadap adenokarsinoma esofagusdan adenoma gastroesofageal junction. Esofagitis ulseratif Perdarahan saluran cerna akibat iritasi Perdarahan dari refluks esofagitis umumnya ringan, namun kadang kala timbul perdarahan masif, sehingga tidak jarang terjadi anemia defisiensi besi. Striktur esophagus / Peradangan esophagus Peradangan esophagus menyebabkan nyeri selama menelan dan perdarahan yang biasanya ringan, tetapi bias juga berat. Penyempitan menyebabkan kesulitan menelan makanan padat bertambah buruk Aspirasi Tukak kerongkongan Tukak esophageal peptic adalah luka terbuka yang terasa nyeri pada lapisan kerongkongan. Nyeri ini biasanya dirasakan di belakang tulang dada atau tepat dibawahnya. 9. DIAGNOSA BANDING a) Dispepsia Dyspepsia adalah sekumpulan gejala yang berasal dari saluran pencernaan atas. Bisa berhubungan dengan makan atau minum dan diantaranya berupa rasa terbakar pada jantung dan nyeri (biasanya asam) pada perut atas/dada bawah, kembung, anoreksia, muntah, bersendawa, cepat kenyang, perut keroncongan (borborgygmi)

hingga kentut-kentut. Gejala itu bisa akut, berulang, dan bisa juga menjadi kronis. Disebut kronis jika gejala itu berlangsung lebih dari satu bulan terus-menerus. b) Esofagitis Korosif Esofagitis korosif adalah peradangan di daerah esofagus yang disebabkan oleh luka bakar karena tertelannya zat kimia yang bersifat korosif misalnya asam kuat, basa kuat, dan zat organik. Esofagitis korosif mempunyai keluhan gejala sakit ketika menelan, muntah, dan sakit di lambung. c) Batu Empedu Suatu episode ikterus obstruktif, gangguan tes fungsi hati atau pancreatitis akut atau dilatasi duktus biliaris komunis pada ultrasonografi menunjukkan adanya batu duktus biliaris komunis. Mempunyai gejala nyeri kolik yang berat pada perut bagian abdomen bagian atas yang menjalar kesekitar batas iga kanan dengan atau tanpa muntah. d) Asma Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Proses inflamasi ini menyebabkan peningkatan kepekaan (hipereaktiviti) saluran napas terhadap berbagai rangsangan sehingga timbul gejala/gejala pernapasan akibat penyempitan saluran napas difus dengan derajat bervariasi yang dapat membaik secara spontan atau dengan pengobatan. Tanda dan gejalanya meliputi tidak bisa menghirup cukup udara, rasa penuh di dada, dada terasa berat, rasa tercekik, napas pendek dan berat. e) Angina Pektoris Angina pektoris merupakan suatu gejala klinik yang disebabkan oleh iskemia miokard yang sementara. Ini adalah akibat dari tidak adanya keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan dan kemampuan pembuluh dara hkoroner menyediakan oksigen secukupnya untuk kokntraksi mmiokard. Gejalanya adalah sakit dada sentral atau retrosentral yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher atau punggung. Angina pektoris di jadikan diagnosis banding karena GERD dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri di dada yang kadang kadang disertai rasa seperti kejang yang menjalar ke tengkuk, bahu atau lengan sehinga menyerupai keluhan seperti angina pektoris. Keluhan ini timbul sebagai akibat rangsangan kemoreseptor pada mukosa. Mungkin juga rasa nyeri di dada tersebut disebabkan oleh dua mekanisme yaitu adanya gangguan motor esophageal dan esophagus yang hipersensitif.

10.

PENATALAKSANAAN

Target penatalaksanaan GERD adalah menyembuhkan lesi esophagus, menghilangkan gejala/keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah timbulnya komplikasi. 1. Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi yang dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah kekambuhan. Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus, berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel, mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung, menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intraabdomen, menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam, jikan memungkinkan menghindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti antikolinergik, teofilin, diazepam, opiate, antagonis kalsium, agonis beta adrenergic, progesterone. 2. Terapi medikamentosa Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa GERD : Antasid Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain sebagai buffer terhadap HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter esophagus bagian bawah. Kelemahan obat golongan ini adalah rasanya kurang menyenangkan, dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang mengandung aluminium, penggunaannya sangat terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Antagonis reseptor H2 Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine, famotidin, dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus. Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.

Obat-obatan prokinetik Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini lebih condong kearah gangguan motilitas. Namun, pada prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada penekanan sekresi asam.

Metoklopramid Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine. Efektivitasnya rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di esophagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton. Karena melalui sawar darah otak, maka dapat timbul efek terhadap susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia.

Domperidon Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek samping yang lebih jarang disbanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak. Walaupun efektivitasnya dalam mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi esophageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung.

Cisapride Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES. Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi esophagus lebih baik dibandingkan dengan domperidon.

Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)

Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap asam lambung. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esophagus, sebagai buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal (sitoproteksi). Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI) Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-obatan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2. Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) yang dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (maintenance therapy) selama 4 bulan atau on-demand therapy, tergantung dari derajat esofagitisnya. Baik antagonis reseptor histamin (H2) dan penghambat pompa proton (proton pump inhibitors) dapat mengurangi gejala dan memulihkan mukosa (selaput lendir) saluran cerna. Obat Dosis Antagonis H2 Cimetidine 40 mg/kg/hari Famotidine 1 mg/kg/hari Ranitidine 5-10 mg/kg/hari Penghambat Pompa Proton (PPI) Lansoprazole 0.4-2.8 mg/kg/hari Omeprazole 0.7-3.3 mg/kg/hari Frekuensi 3 4 x/hari 2 x/hari 2 3 x/hari Sekali sehari Sekali sehari

3. Pembedahan dapat mengurangi peradangan berat, perdarahan, penyempitan, tukak atau gejala yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan apapun. Namun tindakan pembedahan jarang dilakukan. 4. Terapi endoskopi : Walaupun laporannya masih terbatas serta msih dalam konteks penelitian, akhirakhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada GERD yaitu : 1. penggunaan energi radiofrekuensi

2. plikasi gastric endoluminal 3. implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan di bawah mukosa esophagus bagian distal, sehingga lumen esophagus bagian distal menjadi lebih kecil. 5. Pada anak : 1) Bayi dengan refluks harus diberi makan pada posisi tegak atau setengah tegak dan kemudian dijaga pada posisi tegak untuk 30 menit setelah makan. 2) Untuk anak yang lebih tua, kepala pada tempat tidur bisa diangkat 6 inci (kira-kira 15 cm) untuk membantu mengurangi refluks di waktu malam, menghindari makan 2 sampai 3 jam sebelum waktu tidur, minum minuman berkarbonat atau apa yang mengandung kafein, menjauhi asap tembakau. 3) Pada bayi dengan ASI Eksklusif, jangan mengganti/menambahkan ASI dengan susu formula, dan pada bayi dengan konsumsi susu formula, tidak perlu mengganti ke jenis susu formula khusus. 11. PROGNOSIS

Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa (jarang menyebabkan kematian). Prognosis dari penyakit ini baik jika derajat kerusakan esofagus masih rendah dan pengobatan yang diberikan benar pilihan dan pemakaiannya. Pada kasus-kasus dengan esofagitis grade D dapat masuk tahap displasia sel sehingga menjadi Barrets Esofagus dan pada akhirnya Ca Esofagus. 12. HEALTH EDUCATION (HE) Beri tahu klien mengenai penyebab refluks , cara menghindari refluks dengan pengobatan antirefluks (medikasi, makanan, dan terapi posisional) dan gejala apa yang harus dilihat dan dilaporkan. Minta klien menghindari keadaan apapun yang meningkatkan tekanan intraabdominal (misalnya membengkokkan badan, batuk, laithan berat, pakaian ketat, konstipasi dan obesitas) atau substansi apapun yang mengurangi control sfingter (misalnya kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, makanan berlemak, dan obat tertentu).

Sarankan klien duduk tegak lurus, terutama setelah makan dan mengkonsumsi

makanan dalam jumlah sedikit namun sering. Minta ia menghindari makanan yang sangat berbumbu, jus asam, minuman beralkohol, makanan kecil sebelum tidur dan makanan kaya lemak/ karbohidrat yang bisa menurunkan tekanan sfingter esophageal bawah. Sarankan ia tidak berbaring dalam 3 jam setelah makan. Minta klien minum antacid sesuai perintah (biasanya 1-3 jam setelah makan dan sebelum tidur).

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GASTROESOPHAGEAL REFLUKS DISEASE (GERD) 1. PENGKAJIAN Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien. a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis. Pulse rate Respiratory rate Suhu c. Riwayat penyakit sebelumnya Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita penyakit paru yang dapat menjadi predisposisi GERD. d. Pola Fungsi Keperawatan 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di daerah

epigastrium, seperti terbakar. Data obyektif :

Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran. Tidak terjadi perubahan tonus otot.

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam. Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC) Kadar WBC meningkat.

Data Obyektif:

3. Eliminasi Data Subyektif:

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi. Bising usus menurun (<12x/menit)

Data obyektif 4. Makan/ minum Data Subyektif: Klien mengatakan mengalami mual muntah. Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan susah menelan. Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah. Klien tampak tidak memakan makanan yang disediakan.

Data Obyektif: 5. Sensori neural Data Subyektif: Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah. Status mental baik. Data obyektif: 6. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah epigastrium. cairan refluks. Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium. S : klien mengatakan skala nyeri 1-10. T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap. P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh

Data Obyektif: Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak memegang bagian yang nyeri. Tekanan darah klien meningkat Klien tampak gelisah

7. Respirasi Data Subyektif :

Klien mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas. Klien mengatakan mengalami batuk Terlihat ada sesak napas. Terdapat penggunaan otot bantu napas. Frekuensi tidak berada pada batas normal yaitu pada bayi >30-40 Klien terlihat batuk.

Data obyektif:

x/mnt dan pada anak-anak > 20-26 x/menit.. 8. Keamanan Data Subyektif : Klien mengatakan merasa cemas Klien tampak gelisah Data obyektif: 9. Interaksi sosial Data Subyektif: Klien mengatakan suaranya serak Klien mengatakan agak susah berbicara dengan orang lain karena

suaranya tidak jelas terdengar. Data obyektif: Suara klien terdengar serak Suara klien tidak terdengar jelas.

e. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Klien tampak muntah

Klien tampak lemah Klien tampak batuk-batuk Klien tampak memegang daerah yang nyeri Auskultasi : Suara terdengar serak a. Bising usus menurun <12x/menit b. Suara jantung S1/S2 reguler f. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang 1. 2. 3. 4. 5. Endoskopi Esofagografi dengan barium Monitoring pH 24 jam Tes Perfusi Berstein Manometri esofagus

WOC GERD
Obat-obatan, Hormonal, Pendeknya LES, infeksi H. Pylori dan korpus pedominas gastritis Kekuatan Lower Esophageal Sphincter (LES) menurun Hernia Heatus Bagian dari lambung atas yang terhubung dengan esophagus akan mendorong ke atas melalui diafragma Penurunan tekanan penghambat refluks Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan Refluks spontan saat relaksasi LES tidak adekuat Pengosongan lambung lambat, dilatasi lambung Transient LES Relaxation Obesita s Tekanan intra abdomen meningkat

Aliran asam lambung ke esofagus Kontak asam lambung dan mukosa esophagus dalam waktu lama dan/atau berulang GASTRO ESOPHAGEAL REFLUK DISEASE (GERD)

GASTRO ESOPHAGEAL REFLUK DISEASE (GERD) Refluks cairan masuk ke laring dalam waktu lama Laringit is Peradangan terjadi pada permukaan pita suara Suara serak Kerusakan Komunikasi Verbal Gangguan pertumbuhan fisik, tidak bersemangat Keterlambata n Pertumbuhan dan Perkembanga n Relaksasi dari glotis dan penurunan reflex batuk Risiko Aspirasi Refluks saat malam hari Aspirasi isi lambung ke tracheobronki al

Asam lambung mengiritasi sel mukosa esofagus Kerusakan sel mukosa esofagus Peradang an Hearthburn non cardiac Anak gelisah, rewel Nyeri Akut Refluks berulang Trauma Mukosa esophagus

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Nafas bau asam Merangsa ng pusat mual Mual

Odinofag ia Ganggu an Menela n Penurunan nafsu makan Intake nutrisi inadekuat BB menurun Kebutuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Perubahan status kesehatan anak Keluarga kurang mendapat informasi Orang tua mengenai penyakit cemas GERD Ansiet as Keluarga bertanyatanya mengenai penyakit anak Kurang Pengetahuan

Gangguan peristalsis pada esofagus Ruptur pembuluh darah Risiko Infeksi PK Perdarahan

Sensasi tersedak Asam lambung terasa pada lidah Rasa pahit di lidah Daya kecap menurun Gangguan Sensori Persepsi Taktil Reflek batuk tidak adekuat Obstruksi jalan napas Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Menggang gu istirahat tidur Gangguan Pola Tidur

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen kimia (asam lambung) ditandai dengan klien dikeluhkan mengalami perubahan selera makan, perubahan frekuensi pernapasan, iritabilitas. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan klien menghindari makan, kurang minat terhadap makanan, mengeluh gangguan sensasi rasa, pasien mual muntah. 3. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal, penurunan reflex batuk, sfingter esophagus bawah inkompeten. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma mukosa esophagus 5. PK perdarahan 6. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan efek ketunadayaan fisik ditandai dengan penurunan waktu respons, lesu/tidak bersemangat. 3. INTERVENSI 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen kimia (asam lambung) ditandai dengan klien mengeluh mengalami perubahan selera makan, perubahan frekuensi pernapasan, iritabilitas. Tujuan: Setelah diberikan perawatan dalam waktu .... x 24jam, diharapkan nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil: 1. Klien menyatakan nyerinya berkurang 2. Klien tidak tampak melindungi bagian yang sakit
3. Nadi normal (110 180 x/menit) dan RR klien normal (30-60 x/menit)

4. Klien dapat istirahat dengan nyaman Intervensi


1. Kaji dan catat kondisi keluhan nyeri klien (dengan pola P, Q, R, S, T), yaitu

dengan memperhatikan lokasi, intensitas, frekuensi, dan waktu. Rasional: Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan komplikasi.

2. Kaji pengetahuan pasien tentang nyeri dan kepercayaan tentang nyeri. Rasional: Memudahkan dalam melakukan intervensi, karena kultur atau budaya klien dapat mempengaruhi persepsi tentang nyeri. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung. Rasional: Suasana yang tenang dapat mengurangi stimulus nyeri. 4. Kontrol dan kurangi kebisingan Rasional: Suasana yang tenang dapat mengurangi stimulus nyeri. 5. Ajarkan pasien teknik distraksi Rasional: Untuk memanajemen atau mengalihkan rasa nyeri pada klien. 6. Kaji riwayat adanya alergi obat. Rasional: Mengetahui apakah ada alergi terhadap obat analgesik. 7. Pastikan pasien menerima analgesic. Rasional: Memastikan klien menerima obat pereda rasa nyeri 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan klien menghindari makan, klien mual muntah, kurang minat terhadap makanan, mengeluh gangguan sensasi rasa. Tujuan : Setelah diberikan 1. 2. 3. 4. Intervensi :
a)

asuhan

keperawatan

selama

...

24

jam

diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: Klien tidak menghindari makan Klien tidak mual muntah Klien berminat terhadap makanan Klien tidak mengeluh mengalami gangguan sensasi rasa Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah

makan. Rasional: Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan menimbulkan mual. b) Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung. Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran pencernaan.

c)

Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/kalori yang disajikan

pada saat individu ingin makan. Rasional: Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat. d) Siapkan dalam kemasan yang menarik dan makanan yang disukai pasien. Rasional: Dapat meningkatkan selera makan. e) Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih pertama. Rasional: Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient. Kolaborasi a) Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Rasional: Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya. 3. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestial,

penurunan refleks batuk, sfingter esofagus bawah inkompeten Tujuan: Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan aspirasi tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1. Tidak mengalami aspirasi Intervensi: a) Kaji posisi lidah, pastikan bahwa lidah tidak jatuh ke belakang. Rasional : Mencegah penyumbatan jalan nafas. b) Jaga bagian kepala tempat tidur tetap tinggi jika tidak ada kontraindikasi. Rasional : Membantu mencegah cairan refluks agak tidak teraspirasi ke saluran pernapasan. c) Kaji kembali adanya obstruksi benda-benda dalam mulut dan tenggorokan. Rasional : Benda-benda tersebut dapat teraspirasi dan menyumbat jalan napas d) Beri tahu makanan yang harus dihindari anak kecil seperti buah dengan biji, kacang, permen karet, anggur dan lain-lain Rasional: Makanan-makanan tersebut cenderung mudah teraspirasi

e) Ajarkan penatalaksanaan kedaruratan obstruksi jalan napas seperti memukul punggung dan dorongan dada (bayi), maneuver Heimlich (anak-anak) Rasional: Dengan mengajarkan kedaruratan medic pada orang tua/keluarga maka diharapkan dapat memberikan pertolongan penyelamatan awal pada bayi atau anak untuk mengatasi obstruksi jalan napas. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma mukosa esophagus

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .. x 24 jam diharapkan infeksi dapat di cegah dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan pengendalian resiko, dibuktikan dengan indikator (antara 1-

5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten menunjukkan)


2. Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal (Suhu aksila: 36,5

37,50 C, Nadi: 110 180 x/menit, RR: 30 60 x/menit)


3. Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan 4. Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko.

Intervensi:
1. Pertahankan tehnik aseptik.

Rasional: menurunkan resiko infeksi nosokomial.


2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.

Rasional: untuk mendeteksi secara dini adanya infeksi. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh kontak perawatan diakukan. Intrusikan pasien/orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi. Rasional: mengurangi resiko kanstaminasi silang. 4. Pantau tanda-tanda vital, termasuk suhu. Rasional: adanya proses inflamasi atau infeksi membutuhkan evaluasi atau pengobatan.
5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan indikasi.

Rasional: untuk menurunkan terjadinya infeksi. 5. Setelah PK Perdarahan diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, perawat dapat

Tujuan: meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil:

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (Ht: 36-52%, Hb: 12,0-17,5

gr/100 ml) Klien tidak mengalami episode perdarahan


Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 87-105/60-69 mm Hg,

Nadi: 110 - 180 x/menit, RR : 30 - 60 x/mnt, Suhu : 36 - 370C 0,50C) Intervensi: Mandiri: 1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi Rasional: Untuk mengetahui tingkat keparahan perdarahan pada klien sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya 2. Pantau hasil lab b/d perdarahan Rasional: Banyak komponen darah yang menurun pada hasil lab dapat membantu menentukan intervensi selanjutnya 3. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan Rasional: Efek cedera terutama pada cedera tajam umumnya dapat mengakibatkan perdarahan Kolaborasi : 4. Kolaborasi pemberian transfusi faktor VIII, IX sesuai indikasi Rasional: Keadaan fisik dan psikologis yang baik akan mendukung terapi yang diberikan pada klien sehingga mampu memberikan hasil yang maksimal 5. Kolaborasi pemberian transfusi faktor VIII, IX sesuai indikasi Rasional: Meningkatkan factor koagulasi sehingga menurunkan perdarahan
6.

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d efek ketunadayaan

fisik d.d penurunan waktu respons, lesu / tidak bersemangat. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan pertumbuhan dan perkembangan anak optimal dengan kriteria hasil : 1. Anak akan tumbuh sesuai dengan kurva pertumbuhan berat dan tinggi badan Intervensi 1. Kaji tingkat tumbuh kembang anak Rasional : mengetahui tingkat tumbuh kembang anak sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat.

2.

Berikan stimulasi tumbuh kembang, aktivitas bermain, game, nonton TV, puzzle, nmenggambar, dan lain-lain sesuai kondisi dan usia anak. Rasional : dengan adanya stimulasi tumbuh kembang dapat menstimulasi otak sehingga dapat mengoptimalkan tumbuh kembang anak sesuai dengan DDST.

3.

Libatkan keluarga agar tetap memberikan stimulasi selama dirawat Rasional : keluarga terutama orang tua merupakan orang-orang terdekat anak, peran orang tua dan keluarga sangat membantu dalam mengoptimalkan pemberian tindakan / intervensi yang dilakukan.

4. EVALUASI 1. Nyeri berkurang dengan kriteria hasil:


Rasa nyeri berkurang Tidak tampak melindungi bagian yang sakit Nadi normal (110-180 x/menit) dan RR normal (30-60 x/menit) Klien dapat istirahat dengan nyaman Tidak menghindari makan Tidak mual muntah Berminat terhadap makanan Tidak mengeluh mengalami gangguan sensasi rasa Tidak mengalami aspirasi Terjadi pengendalian resiko, dibuktikan dengan indikator (antara 1-5: Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Kebutuhan nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:

3. Aspirasi tidak terjadi dengan kriteria hasil 4. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten menunjukkan) Suhu aksila: 36,5 37,50 C Nadi: 110 180 x/menit RR: 30 60 x/menit

Dapat menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan Dapat mengubah gaya hidup untuk mengurangi terjadinya resiko

infeksi.

5. Perdarahan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (Ht: 36-52%, Hb: 12,0Episode perdarahan tidak terjadi. Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 87-105/60-69 mm

17,5 gr/100 ml)

Hg, Nadi: 110 180 x/menit, RR : 30 - 60 x/mnt, Suhu : 36 - 370C 0,50C)


6. Pertumbuhan dan perkembangan anak optimal dengan kriteria hasil:

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan kurva pertumbuhan

berat dan tinggi badan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, 3 th ed. Jakarta : EGC. http://www.totalkesehatananda.com/gerd8.html (akses: 17 april 2011) http://ilmubedah.info/gastro-esofageal-refluks-disease-gerd-20110214.html (akses: 17 April 2011) http://www.bantalkesehatan.com/index.php? option=com_content&view=article&catid=77:kumpulan-artikel&id=71:nyeri-ulu-hati-taksembuh-waspadai-gejala-gerd&Itemid=37 (akses: 17 April 2011) http://storiku.wordpress.com/2010/04/25/gastroesophageal-refluks-disease-gerd/ (akses: 17 April 2011) J. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Wilkinson, J.M, 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta.