BAB I PENDAHULUAN

1.1. Skenario

Gusi Ani Membesar Ani umur 25 tahun datang ke Bagian Periodonsia FKG Unej dengan keluhan gusi depan bawah terasa membesar dan sulit dibersihkan. Pada pemeriksaan klinis gigi 33,32,31,41,42,43 terdapat gingival agak kemerahan, tidak mudah berdarah, pembesaran kea rah koronal dan fasial, konsistensi keras dan probing depth (PD) 4mm. sedangkan pada gigi 13,12,11,21 gingiva merah, mudah berdarah, membulat, konsistensi lunak dan probing depth (PD) 4,5 mm. Hasil foto roentgen terdapat resorbsi tulang alveolar panjang akar dengan arah horizontal. 1.2. Latar Belakang Penyakit periodontal merupakan penyebab utama tanggalnya gigi pada orang dewasa yang disebabkan infeksi bakteri dan menimbulkan kerusakan pada gingival, tulang alveolar, ligament periodontal, dan sementum. Penyebab utamanya adalah bakteri plak. Umumnya tidak menimbulkan rasa sakit. Kunjungan berkala ke dokter gigi sangat berarti untuk mendapatkan diagnosa dini dan perawatan penyakit periodontal. Kira-kira 15% orang dewasa usia 21 50 tahun dan 30% usia di atas 50 tahun mengalami penyakit ini. Pada jaringan normal dari penyokong gigi seperti gingival umumnya berwarna merah muda, lembut dan kenyal, bertekstur seperti kulit jeruk, bentuknya mengikuti kontur gigi dan tepinya berbentuk seperti kulit kerang serta tidak ada perdarahan pada saat penyikatan gigi. Pada gingival yang mengalami peradangan disebut juga gingivitis yang umumnya ditandai dengan penumpukan plak di sepanjang tepi gusi, gusi yang terasa sakit, mudah berdarah, lunak dan

bengkak. Selain itu seringkali terjadi perdarahan pada waktu menyikat gigi atau menggunakan benang gigi. Gingivitis dapat dicegah dan disembuhkan melalui penyikatan gigi dan pembersihan disela - sela gigi yang baik dan benar. Sebaliknya, bila hygiene mulut jelek, gingivitis akan berkembang menjadi periodontitis. Gingivitis Hiperplasia merupakan suatu keadaan patologis dimana kondisi gingiva sudah mengalami kerusakan pada jaringan dan telah mengalami pembengkakan. Pada gingivitis hiperplasi dapat dirawat dengan scaling, bila gingiva tampak lunak dan ada perubahan warna, terutama bila terjadi edema dan infiltrasi seluler, dengan syarat ukuran pembesaran tidak mengganggu pengambilan deposits pada permukaan gigi. Apabila gingivitis hiperplasi terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi deposits pada permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan deposits, maka perawatannya adalah pengambilan secara bedah (gingivektomi). Selain pada gingival juga terdapat peradangan pada jaringan periodontal seperti Periodontitis. Periodontitis tahap awal mulai terjadi kerusakan tulang penyanggah gigi. Kerusakan ini disebabkan oleh desakan dari karang gigi yang terus tumbuh ke arah ujung akar gigi, akibatnya perlekatan jaringan penyanggah gigi dengan gigi menjadi rusak. Kerusakan yang terjadi menyebabkan menurunnya ketinggian tulang penyanggah gigi. Kerusakan ini tidak dapat dipulihkan, tapi penjalarannya dapat dihentikan membersihkan karang gigi dan mengangkat jaringan yang mati. Kadang-kadang, meskipun tulang penyanggah gigi sudah menurun ketinggiannya, tinggi gusi tidak berubah. Akibatnya terbentuk kantong yang mengelilingi gigi, disebut sebagai periodontal pocket. Kantong ini akan menjadi tempat menumpuknya sisa makanan dan menjadi tempat yang nyaman bagi kuman-kuman untuk hidup. Tanda tanda periodontitis awal seperti tanda-tanda gingivitis, ditambah keadaan gusi yang kemerahan dan bengkak serta terdorong menjauhi gigi. Sedangkan periodontal pocket yang 2

sedang meradang akan terasa gatal dan terasa nyaman bila melakukan gerakan menghisap. Dan apabila periodontitis tidak dilakukan perawatan biasanya akan terjadi periodontitis yang berkelanjutan biasanya disebut dengan periodontitis lanjut. Tanda-tanda Periodontitis tingkat lanjut adalah terjadi perubahan cara menggigit, perubahan kecekatan gigi palsu karena berkurangnya dukungan tulang penyanggah gigi. Akibat pengurangan tinggi tulang penyanggah gigi, akar gigi terbuka, sehingga sensitif terhadap panas atau dingin atau rasa sakit ketika menyikat. Peradangan pada jaringan periodontal seringkali ditandai dengan keluarnya nanah di antara gigi dan gusi bila gusi ditekan, bau mulut dan rasa gatal pada gusi. Berkurangnya dukungan jaringan penyanggah akan menyebabkan gigi akan goyang bahkan tanggal. Semua kelainan-kelainan jaringan periodontal yang disebutkan di atas bermula dari sisa makanan yang tidak dibersihkan sehingga memicu terbentuknya plak. Pengendapan mineral pada plak akan membentuk karang gigi. Jangan biarkan karang gigi merusak jaringan penyanggah gigi anda. Karena itu lakukan pembersihan karang gigi pada dokter gigi anda sedikitnya 6 bulan sekali 1.3 Rumusan masalah 1. Bagaimana cara menegakkan diagnosa di klinik periodontal ? 2. Apa diagnosa dari skenario tersebut ? 3. Apa saja rencana perawatan diagnosa pada skenario tersebut ? 4. Bagaimana prognosa rencana perawatan diagnosa pada skenario tersebut ? 1.4 Tujuan 1. Mengetahui cara menegakkan diagnosa di klinik periodontal. 2. Mengetahui diagnosa dari skenario. 3. Mengetahui rencana perawatan diagnosa pada skenario. 4. Mengetahui prognosa rencana perawatan diagnosa pada skenario. 3

1.5 Mapping 1.6

Pemeriksaan periodontal

Subyekif

Obyektif

Klinis

Penunjang

Gingivitis

Periodontitis

Rencana Perawatan

Prognosis

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Keberhasilan suatu rencana perawatan tergantung pada penegakan diagnosis penyakit yang tepat. Diagnosis adalah identifikasi suatu penyakit atau suatu keadaan dengan memperhatikan tanda dan gejala dan menentukan asal muasalnya (Harty dan Ogston, 1995). Untuk menegakkan suatu diagnosa, seorang dokter gigi harus mengumpulkan semua keterangan baik dari pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif. Semua keterangan yang ada kemudian dipilih dan diasimilasikan menjadi rencana perawatan yang komprehensif. Menurut Carranza (1990), diagnosis penyakit periodontal terdiri dari analisis sejarah kasus dan evaluasi tanda dan gejala klinis, sebagai hasil dari beberapa pemeriksaan (misalnya, evaluasi dengan probe, pemeriksaan kegoyahan gigi, radiografi, tes darah, biopsi) untuk mengidentifikasi masalah pasien. Diagnosis periodontal menentukan penyakit pada saat itu, mengidentifikasi jenis penyakitnya, dan menyediakan pemahaman proses dasar penyakit dan penyebabnya. Diagnosis disusun dengan sistematik dan teratur untuk tujuan tertentu. Suatu diagnosis tidaklah cukup dari pengumpulan fakta. Kepingan kepingan temuan harus disatukan sehingga menjadi penjelasan masalah periodontal pasien (Carranza, 1990) Secara umum prosedur diagnosa dapat dibagi menjadi empat bagian, antara lain: (1) melakukan anamnesa dan mencatat riwayat pasien, (2) melakukan pemeriksaan terhadap pasien (pemeriksaan fisik dan laboratorium), (3) Evaluasi dari hasil anamnesa dan hasil pemeriksaan fisik serta laboratorium yang akan menuntun ke arah perumusan suatu diagnosa, (4) Penilaian resiko medis untuk pasien-pasien gigi (Lynch dkk, 1992). Menurut Carranza (1990), suatu diagnosis penyakit periodontal dapat ditegakkan melalui diagnosis klinis, radiografi, dan teknik lanjutan.

DIAGNOSIS KLINIS Kunjungan pertama Pada saat kunjungan pertama ini, seorang dokter gigi perlu menilai beberapa hal seperti: 1. Penilaian pasien secara keseluruhan Seorang operator harus mencoba menilai pasien secara keseluruhan. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah status mental dan emosional pasien, tabiat, sikap, dan umur fisiologi (Carranza, 1990). 2. Riwayat sistemik Menurut Carranza (1990), suatu riwayat sistemik akan menolong operator dalam hal (1) diagnosis manifestasi oral dari penyakit sistemik, (2) penemuan kondisi sistemik yang dapat mempengaruhi respon jaringan periodontal terhadap faktor lokal, (3) penemuan kondisi sistemik yang membutuhkan suatu tindakan pencegahan dan modifikasi dalam perawatannya. Suatu riwayat sistemik harus mengacu pada hal-hal sebagai berikut: a. Apakah pasien sedang dalam perawatan dokter; jika iya, tanyakan asal, durasi penyakit serta terapinya. Penyidikan dapat dilakukan berdasarkan dosis dan durasi terapi dengan antikoagulan dan kortikosteroid. b. Riwayat rheumatic fever, rheumatic atau penyakit jantung kongenital,hipertensi, angina pectoris, myocardial infarction, nefritis, penyakit ginjal, diabetes, dan/atau pingsan. c. Kecendrungan perdarahan yang abnornal seperti hidung yang berdarah, perdarahan yang lama pada luka kecil, ecchymosis spontan, kecendrungan terhadap memar yang berlebihan, dan perdarahan menstruasi yang berlebihan. d. Penyakit infeksi, termasuk berkontak dengan penyakit infeksi di rumah atau di kantor, atau baru saja mendapat rontgen di bagian dada. e. Kemungkinan memiliki penyakit akibat pekerjaannya.

f. Riwayat alegi, termasuk hay fever, asma, sensitif terhadap makanan, atau sensitif terhadap obat misalnya aspirin, codeine, barbiturat, sulfonamide, antibiotik, prokain, dan laxatives atau terhadap bahan dental seperti eugenol atau resin akrilik. g. Informasi onset pubertas dan menopause dan mengenai kelainan menstrual atau hysterectomy, kehamilan, atau keguguran. 3. Riwayat kesehatan gigi Pada saat mencari riwayat kesehatan gigi, praktisi mendapat kesempatan untuk menulai perilaku pasien, membangun hubungan, dan mempelajari penyakit gigi yang telah lalu serta responya terhadap perawatan. Juga penting untuk mengetahui cara pemeliharaan kebersihan mulut yang selama ini dilakukan oleh pasien di rumah yang mencerminkan pengetahuan pasien tentang kesehatan gigi (Fedi dkk, 2005). Menurut Carranza (1990), pada saat pengumpulan riwayat kesehatan gigi, harus ditanyakan pula keluhan utama pasien. Gejala pasien dengan penyakit gingival dan periodontal berhubungan dengan perdarahan pada gusi, spacing pada gigi yang sebelumnya tidak ada, bau mulut, dan rasa gatal pada gusi yang dapat berkurang melalui pencungkilan dengan tusuk gigi. Selain itu juga terdapat rasa nyeri dengan variasi tipe dan durasi, misalnya konstan, tumpul, gnawing pain, rasa nyeri yang tumpul setelah makan, rasa nyeri yang dalam rahang, rasa nyeri akut, sensitif ketika mengunyah, sensitif terhadap panas dan dingin, sensasi terbakar pada gusi, dan sensitif terhadap udara yang dihirup. Riwayat dental harus meliputi acuan seperti: a. Kunjungan ke dokter gigi meliputi frekuensi, tanggal terakhir kunjungan, dan perawatannya. Profilaksis oral atau pembersihan oleh dokter gigi, frekuensi dan tanggal terakhir dibersihkan. b. Menyikat gigi frekuensi, sebelum atau sesudah makan, metode, tipe sikat gigi dan pasta, serta interval waktu digantinya sikat gigi. c. Perawatan ortodontik durasi dan perkiraan waktu selesai. d. Rasa nyeri di gigi atau di gusi cara rasa nyeri terpancing, asal dan durasinya, dan cara menghilangkan rasa nyeri tersebut.

e. Gusi berdarah kapan pertama kali diketahui; terjadi spontan atau tidak, terjadi saat sikat gigi atau saat makan, terjadi pada malam hari atau pada periode yang teratur; apakah gusi berdarah berhubungan dengan periode menstruasi atau faktor spesifik; durasi perdarahan dan cara menghentikannya. f. Bau mulut dan daerah impaksi makanan g. Kegohayan gigi apakah terasa hilang atau tidak nyaman pada gigi? Apakah terdapat kesulitan pada saat mengunyah? h. Riwayat masalah gusi sebelumnya i. Kebiasaan grinding teeth atau clenching teeth pada malam hari atau setiap waktu. Apakah otot gigi terasa sakit pada pagi hari? Kebiasaan lainnya seperti merokok, menggigit kuku, dan menggigit benda asing. 4. Survey radiografi intraoral Survey lengkung gigi dan struktur sekitarnya dapat dilihat dengan mudah melalui radiograf panoramik. Radiograf panoramik menyediakan gambar radiografi keseluruhan yang informatif untuk melihat distribusi dan keparahan kerusakan tulang pada penyakit periodontal, namunfilm intraoral yang lengkap dibutuhkan untuk diagnosis periodontal dan rencana perawatan. 5. Cetakan rahang Cetakan rahang berguna sebagai bantuan visual dalam diskusi dengan pasien dan berguna untuk perbandingan antara sebelum dan sesudah perawatan maupun untuk acuan pada kunjungan check-up (Carranza, 1990). 6. Foto klinis Foto tidaklah begitu penting, namun foto berguna untuk merekam tampilan jaringan sebelum dan setelah perawatan (Carranza, 1990). Kunjungan kedua 1. Pemeriksaan rongga mulut Menurut Carranza (1990), pemeriksaan rongga mulut meliputi oral hygiene, bau mulut, pemeriksaan rongga mulut, dan pemeriksaan kelenjar getah bening. 8

Oral hygiene Oral hygiene atau kebersihan rongga mulut dinilai dari tingkat akumulasi debris makanan, plak, material alba, dan stain permukaan gigi. Pemeriksaan jumlah kualitatif plak dapat membantu menegakkan diagnosis. Bau Mulut Halitosis atau fetor ex ore atau fetor oris, adalah bau atau aroma menyengat yang berasal dari rongga mulut. Adanya halitosis dapat membantu dalam menegakkan diagnosa. Halitosis berhubungan dengan penyakit penyakit tertentu, dan dapat berasal dari faktor lokal maupun ekstraoral. Sumber lokal penyebab halitosis dapat berasal dari impaksi makanan diantara gigi, coated tongue, acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG), dehidrasi, karies, gigi palsu, nafas perokok, dan penyembuhan pasca operasi atau pencabutan gigi. Karakteristik bau busuk dari ANUG sangat mudah diidentifikasi. Ekstraoral atau sumber bau mulut yang jauh berasal dari penyakit atau struktur yang berdekatan berhubungan dengan rhinitis, sinusitis, atau tonsillitis; penyakit pada paru-paru dan bronkus; dan bau yang dikeluarkan melalui paru-paru dari substansi aromatik dalam aliran darah seperti metabolit dari infus makanan atau produk eksretori dari metabolisme sel. Pemeriksaan Rongga Mulut Pemeriksaan rongga mulut meliputi bibir, dasar mulut, lidah, palatum, dan daerah oropharyngeal, serta kualitas dan kuantitas saliva. Walaupun hasil pemeriksaan tidak berhubungan dengan penyakit peridontal, seorang dokter gigi harus mendeteksi perubahan patologis yang terjadi. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening dapat membesar dan/atau mengeras sebagai respon episode infeksi, metastase malignant, atau perubahan residual fibrotik. Kelenjar yang inflamasi menjadi membesar, terpalpasi, empuk, dan tidak bergerak. Acute herpetic gingivostomatitis, ANUG, dan abses periodontal akut menghasilkan pembesaran kelenjar getah bening. 2. Pemeriksaan gigi 9

Menurut Carranza (1990), aspek-aspek pada gigi yang diperiksa adalah kariesnya, perkembangan kecacatan, anomali bentuk gigi, wasting, hipersensitifitas, dan hubungan kontak proksimal. Wasting disease of the teeth Wasting diartikan sebagai pengurangan substansi gigi secara berangsur-angsur yang terkarakteristik oleh pembentukan permukaan yang halus, dan mengkilat. Bentuk dari wasting adalah erosi, abrasi, dan atrisi. Erosi adalah depresi berbentuk baji pada daerah servik permukaan fasial gigi. Abrasi adalah hilangnya substansi gigi yang disebabkan oleh penggunaan mekanis mastikasi. Atrisi adalah terkikisnya permukaan oklusal akibat kontak fungsional dengan gigi antagonis. Dental Stains Dental stains adalah deposit yang terpigmentasi pada gigi. Dental stain harus diperiksa dengan teliti untuk menentukan penyebabnya. Hipersensitifitas Akar gigi yang terbuka akibat resesi gingiva menjadi sensitif terhadap perubahan suhu atau stimulasi taktil. Pasien sering menunjuk langsung lokasi yang sensitif. Hipersensitifitas dapat diketahui melalui eksplorasi dengan probe atau udara dingin. Hubungan kontak proksimal Terbukanya kontak yang tipis menyebabkan impaksi makanan. Hal ini dapat dicek melalui obeservasi klinis dan dengan dental floss. Kegoyahan gigi Kegoyahan gigi terjadi dalam dua tahapan: i. Inisial atau tahap intrasoket, yakni pergerakan gigi yang masih dalambatas ligamen periodontal. Hal ini berbungan dengan distorsi viskoelastisitas ligamen periodontal dan redistribusi cairan peridontal, isi interbundle, dan fiber. Pergerakan inisial ini terjadi dengan tekanan sekitar 100 pon dan pergerakan yang terjadi sebesar 0.05 sampai 0.1 mm (50 hingga 100 mikro) ii. Tahapan kedua, terjadi secara bertahap dan memerlukan deformasi elastik. Tulang alveolar sebagai respon terhadap meningkatnya tekanan horizontal. Ketika 10

mahkota diberi tekanan sebesar 500 pon maka pemindahan yang terjadi sebesar 100-200 mikro untuk incisivus, 50-90 mikro untuk caninus,8-10 mikro untuk premolar dan 40-80 mikro untuk molar. Kegoyahan gigi dapat diperiksa secara klinis dengan cara: gigi dipegang dengan kuat diantara dua instrumen atau dengan satu instrumen dan satu jari, dan diberikan sebuah usaha untuk menggerakkannya ke segala arah (Carranza, 1990).

Gambar 1. Pemeriksaan Kegoyangan Gigi (Rateitschak dkk, 1985) Menurut Fedi dkk (2004), kegoyahan gigi dibedakan menjadi : i. Derajat 1 kegoyangan gigi yang sedikit lebih besar dari normal ii. Derajat 2 kegoyangan gigi sekitar 1 mm iii. Derajat 3 kegoyangan gigi lebih dari 1 mm pada segala arah atau gigi dapat ditekan ke arah apikal. Kegoyangan gigi yang patologis terutama disebabkan oleh (1) infamasi gingiva dan jaringan periodontal, (2) kebiasaan parafungsi oklusal, (3) oklusi prematur, (4) kehilangan tulang pendukung, (5) gaya torsi yang menyebabkan trauma pada gigi yang dijadikan pegangan cengkraman gigi, (6) terapi periodontal, terapi endodontik, dan trauma dapat menyebabkan kegoyahan gigi sementara (Fedi dkk, 2004). Trauma dari oklusi Trauma dari oklusi mengacu pada luka jaringan yang diakibatkan tekanan oklusal. Tanda pada jaringan periodontal yang dicurigai sebagai akibat adanya trauma dari oklusi antara lain: kegoyangan gigi yang berlebihan; pada gambar radiografi terlihat jarak periodontal yang melebar; kerusakan tulang vertikal atau angular; poket infraboni; dan migrasi patologis, terutama pada gigi anterior. Tanda lainnya yang 11

dicurigai adanya hubungan oklusal yang abnormal adalah migrasi gigi anterior yang patologis (Carranza, 1990). Migrasi gigi yang patologis Kontak prematur pada gigi posterior yang membelokkan mandibula ke arah anterior ikut berperan serta terhadap rusaknya periodonsium gigi maksila bagian anterior dan terhadap migrasi patologis. Migrasi patologis gigi anterior pada orang muda mungkin sebagai tanda adanya localized juvenileperiodontitis (Carranza, 1990). Sensitifitas terhadap perkusi Sensitifitas terhadap perkusi merupakan ciri adanya inflamasi akut pada ligamen periodontal. Perkusi yang keras pada gigi dengan sudut yang berbeda terhadap aksis gigi membantu menentukan lokasi yang terlibat inflamasi (Carranza, 1990). Kedaan gigi pada saat rahang tertutup. Pemeriksaan keadaan gigi pada saat rahang tertutup tidak memberikan informansi seperti saat pemeriksaan rahang ketika berfungsi, namun pemeriksaan ini dapat menunjukkan kondisi peridontal. Gigi yang tersusun secara ireguler, gigi yang ekstrusi, kontak proksimal yang tidak tepat, dan daerah impaksi makanan merupakan faktor yang mendukung akumulasi bakteri plak. Misalnya pada kasus hubungan open bite, dimana terdapat celah yang abnormal antara maksila dan mandibula. Kurangnya pembersihan mekanis oleh jalan lintas makanan, dapat menyebabkan akumulasi debris, pembentukan kalkulus, dan ekstrusi gigi (Carranza, 1990). 3. Pemeriksaan periodonsium Pemeriksaan periodonsium harus sistematik, dimulai dari regio molar baik pada maksilla maupun mandibula kemudian diteruskan ke seluruh rahang. Semua temuan pada pemeriksaan periodonsium ini dicatat pada periodontal chart sehingga berguna sebagai catatan kondisi pasien dan untuk evaluasi respon pasien terhadap perawatan. Hal-hal yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah pemeriksaan plak dan kalkulus, gingiva, poket periodontal, penentuan aktivitas penyakit, jumlah gingiva cekat, alveolar bone loss, palpasi, supurasi, dan abses peridontal (Carranza, 1990). 12

Plak dan Kalkulus Pemeriksaan jumlah plak dan kalkulus dapat dilakukan melalui berbagai macam metode. Pemeriksaan plak dapat menggunakan plak indeks. Jaringan yang mengelilingi gigi dibagi menjadi 4 bagian, yaitu papilla distofasial, margin fasial, papilla mesiofasial, dan bagian lingual (Carranza, 1990). Visualisasi plak dapat dilakukan dengan mengeringkan gigi denganudara. Plak adalah bagian yang tidak memiliki stain (Rateitschak dkk, 1985)

Gambar 2. Pemeriksaan plak (Rateitschak dkk, 1985) Adanya kalkulus supragingiva dapat terlihat melalui observasi langsung, dan jumlahnya dapat diukur dengan probe yang terkalibrasi. Untuk mendeteksi kalkulus subgingiva, setiap permukaan gigi diperiksa hingga batas perlekatan gingiva dengan menggunakan eksplorer no.17 atau no.3A. Udara yang hangat dapat digunakan untuk sedikit membuka gingiva sehingga visualisasi terhadap kalkulus lebih jelas (Carranza, 1990).

13

Gambar 3. Deteksi kehalusan (atas kanan) atau iregularitas pada permukaan akar dengan pergerakan probe atau eksplorer di luar. Kalkulus (atas tengah), karies (atas kiri), margin restorasi yang irregular (bawah kanan dan kiri) (Carranza, 1990)

Gingiva Gingiva harus dikeringkan terlebih dahulu untuk mendapatkan observasi yang akurat. Selain melalui pemeriksaan secara visual dan eksplorasi dengan instrumen, pemeriksaan dilakukan dengan palpasi yang erat namun halus. Hal ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan patologis pada kelentingan normal dan mengetahui lokasi pembentukan pus. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan pada saat pemeriksaan

14

gingiva antara lain: warna, ukuran, kontur, konsistensi, tekstur permukaan, posisi, kemudahan untuk berdarah, dan rasa nyeri. Dari pemeriksaan klinis, inflamasi gingiva menghasilkan dua respon dasar jaringan, yaitu edematous dan fibrotik. Respon jaringan yang edematous memiliki karakteristik halus, glossy, halus dan gingiva berwarna merah. Respon jaringan yang fibrotik memiliki karakteristik seerti gingiva normal namun lebih kuat, berstippling, dan opaque, walaupun terkadang lebih tebal dan marginnya terlihat membulat. Poket Periodontal Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satusatunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografiuntuk menentukan tingkat perlekatan poket peridontal. Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi dua jenis, antara lain: 1. Kedalaman biologis Kedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium). 2. Kedalaman klinis atau kedalaman probing Kedalaman klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen ad hoc (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukuran probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota. 15

Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedi dkk, 2004).

Gambar 6. Probe berjalan untuk mengetahui poket dan perluasannya (Carranza, 1990) Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak dibawah titik kontak (Carranza, 1990).

16

Gambar 6. Insersi probe secara vertikal (kiri) tidak mendeteksiinterdental crater; probe dengan posisi oblique (kanan)mencapai titik terdalam crater.(Carranza, 1990) Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe) memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal pada lesi furkasi (Carranza, 1990).

Gambar 7. Eksplorasi dengan probe peridontal (kiri);Nabers probe (kanan) (Carranza, 1990) Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota 17

anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 1990). Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza,1990). Penentuan aktivitas penyakit Penentuan kedalaman poket dan tingkat perlekatan tidak memberikaninformasi apakah lesi tersebut berada dalam kondisi aktif atau inaktif. Suatu lesi inaktif menunjukkan tidak sama sekali atau sedikit perdarahan pada probing dan jumlah cairan gingiva yang minimal; flora bakteri didominasi oleh bentuk sel coccoid. Lesi yang aktif berdarah lebih cepat saat probing dan memiliki sejumlah cairan dan eksudat; bakteri yang dominan adalah spirochetes dan motile. Pada kasus localized juvenile periodontitis, baik progressing dan nonprogressing, tidak memiliki perbedaan tempat saat bleeding on probing. Penentuan aktivitas yang cermat akan langsung mempengaruhi dignosis, prognosis, dan terapi (Carranza, 1990). Jumlah Gingiva Cekat Menurut Carranza (1990), lebar gingiva cekat adalah jarak antara mucogingival junction dan proyeksi pada permukaan eksternal dari dasar sulkus gingiva atau poket peridontal. Lebar gingiva cekat ditentukan dengan mengurangi kedalaman sulkus atau poket dari kedalaman total gingiva (margin gingiva hingga garis mucogingi Alveolar Bone Loss Menurut Carranza (1990), alveolar bone loss dievaluasi melalui pemeriksaan klinis dan radiografi. Probing berguna untuk menentukan tinggi dan kontur tulang bagian fasial dan lingual yang kabur pada radiograf akibat kepadatan akar dan untuk menentukan arsitektur tulang interdental. Pada daerah yang teranestesi, informasi arsitektur tulang dapat diperoleh dengan melakukan transgingival probing. 18

Palpasi Palpasi mukosa oral pada daerah lateral dan apikal gigi dapat membantu untuk menunjuk tempat asal rasa nyeri yang tidak dapat ditunjukkan oleh pasien. Palpasi juga dapat mendeteksi infeksi jauh didalam jaringan peridontal dan tahap awal abses peridontal (Carranza, 1990). Abses Periodontal Abses peridontal adalah akumulasi pus yang terlokalisasi dalam dinding gingiva pada poket peridontal. Abses periodontal dapat akut dan kronis. Peridontal abses akut terlihat sebagai peninggian ovoid pada gingiva sepanjang aspek lateral akar. Gingiva terlihat edematous dan merah, dengan permukaan yang halus dan mengkilat. Bentuk dan konsistensi pada area yang meninggi bervariasi; bisa berbentuk seperti kubah, agak keras, dan halus. Seringkali pasien memiliki gejala peridontal abses akut tanpa tanda klinis dan radiografi yang terlihat. Peridontal abses akut memiliki gejala seperti rasa nyeri berdenyut, sensitif terhadap palpasi gigi, kegoyangan gigi, lymphadenitis, dan sedikit tanda sistematik seperti demam, leukositosis, dan malaise. Abses peridontal kronis terlihat sebagai sinus yang membuka ke arah mukosa gingiva sepanjang akar gigi. Abses peridontal kronis biasanya asimptomatik. Pasien seringkali mengeluhkan rasa nyeri yang tumpul, sedikit peninggian pada gigi, dan keinginan untuk menggigit dan menggesekkan gigi (Carranza, 1990).

GAMBARAN RADIOGRAFI Radiograf merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa penyakit periodontal, tetapi radiograf semata tidak dapat menentukan diagnosa. Beberapa persyaratan umum dalam pemeriksaan radiografik yang lengkap, yaitu: 1. Rangkaian film yang dibuat, meliputi: a) Rangkaian foto rontgen periapikal seluruh gigi (full-mouth) b) Empat foto rontgen sayap gigit periodontal 19

c) Foto panoramik sebagai tambahan 2. Kualitas foto rontgen yang baik, melipuit densitas, kontras dan pengambilan sudut yang tepat, serta harus mencakup seluruh detail anatomi daerah yang dimaksud Gambaran yang diperoleh dari foto rontgen, antara lain: 1. Morfologi dan panjang akar 2. Perbandingan mahkota : akar klinis 3. Perkiraan banyaknya kerusakan tulang 4. Hubungan antara sinus maksillaris dengan kelainan bentuk jaringan periodontal 5. Resorpsi tulang horizontal dan vertikal pada puncak tulang interproksimal. Harus diingat bahwa tinggi tulang interseptal yang normal biasanya sejajar dan sekitar 1-2 mm lebih ke apikal bila dibandingkan dengan garis khayal yang ditarik melalui pertemuan sementoemail gigi-gigi. 6. Pelebaran ruang ligamen periodonsium di daerah mesial dan distal akar. 7. Keterlibatan furkasi tingkat lanjut 8. Kelaianan periapeks 9. Kalkulus 10. Restorasi yang mengemper (overhang) 11. Fraktur akar 12. Karies 13. Resorpsi akar Radiografi tidak dapat memperlihatkan aktivitas penyakit, tetapi dapat menunjukkan efek penyakit. Hal-hal yang tidak dapat ditunjukan rontgen adalah 1. Ada atau tidaknya poket 2. Morfologi kelainan bentuk tulang yang pasti, khususnya cacat uang berliikuliku, dehisensi, dan fenestrasi 3. Kegoyangan gigi 20

4. Posisi dan kondisi prosesus alveolar di permukaan fasial dan lingual 5. Keterlibatan furkasi tahap awal 6. Tingkat perlekatan jaringan ikat dan epitel jungsional PROGNOSIS
Prognosis adalah ramalan mengenai respon terhadap perawatan dan harapan untuk mempertahankan gigi-geligi dalam waktu yang lama. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam menentukan prognosis adalah: 1.Kegoyangan gigi. Kegoyangan gigi dapat disebabkan beberapa factor:

a) b) c) d)

Inflamasi gingiaval dan periodontal Kebiasaan parafungsi Kontak premature Gaya gaya torsi e) Kehilangan tulang pendukung
2. Gigi-gigi yang terletak berdekatan dengan daerah tidak bergigi. Gigi penyangga harus menanggung kebutuhan fungsional yang meningkat. Oleh karena itu, diperlukan standart yang lebih tinggi dalam mengevaluasi prognosis gigi di daerah ini. 3. Lokasi tulang yang masih dikaitkan dengan permukaan akar gigi. Apabila kehilangan tulang yang hebat terjadi hanya pada satu permukaan akar gigi, pusat rotasi dari gigi tersebut akan terletak lebih koronal disbanding apabilah seluruh permukaan akar terlibat. 4. Hubungan dengan gigi yang berdekatan.apabila suatu gigi prognosisnya diragukan, kemungkinan keberhasilan perawatan harus dibandingkan dengan efek yang ditimbulkanya pada gigi di sebelahnya. 5. Tingkat perlekatan epitel. Letak dasar poket terhadap pertautan sementoemail berpengaruh lebih besar terhadap prognosis gigi individual daripada kedalaman poket. 6. Poket infraboni.kemungkinan menghilangkan poket infrabboni dan cacat tulang yang berkaitan denganya, dipengaruhi oleh banyaknya dinding tulang yang masih ada. 7. Keterlibatan furkasi. Keterlibatan bifurkasi dan trifurkasi tidak selalu berprognosis buruk. Dukungan yang lebih baik pada gigi berakar ganda lebih menguntungkan dibandingkan gigi berakar tunggal yang mengalami kehilangan tulang yang sama. Beberapa faktor yang

21

dapat memprngaruhi prognosis gigi pada kehilangan perlekatan gigi dan keterlibatan furkasi adalah :

a) b) c)

Derajat furkasi Kemudahan untuk mencapai daerah furka pada prosedur bedah periodontal. Kemudahn jangkauan dalam pengendalian plak pada daerah furka

8. Karies gigi non vital dan respon akar. Pada gigi dengan karies yang luas restorasi yang beik dan terapi endodontic sangat mempengaruhi perawatan periodontal

22

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Prosedur Penegakkan Diagnose dalam Periodonsia 3.1.1 a. Identitas
Hal ini perlu diketahui untuk membedakan seorang penderita dari yang lainnya, di samping mengetahui asal suku atau rasnya. Hal terakhir ini penting, karena ras antara lain berhubungan dengan penyusunan gigi depan. Contohnya, orang Eropa (ras Kaukasus) mempunyai profil yang lurus, sedangkan orang Asia (ras Mongoloid) cembung.

Nama Penderita

b. Pekerjaan
Modifikasi jenis perawatan mungkin perlu dilakukan karena faktor jenis pekerjaan, seperti seorang pembuat kue/roti, yang secara rutin harus mencicipi makanan yang sudah terbakar, pada hal insidensi kariesnya tinggi. Pada kenyataannya, gula pada kue tadi akan diuraikan menjadi asam di bawah pengaruh enzim yang terdapat pada air liur. Di lain pihak, seorang atlit mungkin perlu alat pelindung bagi geligi tiruannya. Restorasi yang dibuat untuk seorang atlit nasional yang terkenal mungkin perlu pertimbangan khusus dalam segi estetiknya. Begitu pula orang-orang yang dalam pelaksanaan tugasnya sering berhubungan dengan public, seperti guru, pegawai kantor, artis, politikus dan lain-lain membutuhkan pemenuhan faktor estetik yang baik. Sebagai tambahan, faktor estetik dan fonetik dengan sendirinya amat penting dan dituntut begi seorang penyanyi, misalnya. Dengan memahami pekerjaan pasien, keadaan social ekonominya jug adapt diketahui. Pada umumnya lebih tinggi kedudukan social seseorang, lebih besar tuntutannya terhadap faktor estetik.

23

c. Alamat
Dengan mengetahui alamatnya, penderita dapat dihubungi segera bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan, umpamanya kekeliruan pemberian obat. Pemanggilan kembali penderita juga dapat dengan mudah dilakukan. Alamat juga dapat membantu kita mengetahui latar belakang lingkungan hidup seorang pasien, sehingga dapat pula diketahui status sosialnya.

d. Usia
Pengaruh lanjutnya usia selalu menjadi bahan pertimbangan. Proses menua mempengaruhi toleransi jaringan, kesehatan mulut, koordinasi otot, mengalirnya saliva, ukuran pulpa gigi serta panjang mahkota klinis. Usia yang menentukan bentuk, warna serta ukuran gigi seseorang. Pada orang lanjut usia, lebih sering pula dijumpai pelbagai penyakit seperti hipertensi, jantung dan diabetes mellitus. Bila pada orang usia muda lebih sering dijumpai karies dentis, maka pada kelompok usia lanjut penyakit periodontallah yang lebih sering dijumpai. Kemampuan adaptasi penderita pada usia muda terhadap geligi tiruan biasanya leih tinggi disbanding penderita usia lanjut. Pada usia di atas empat puluh tahun, adaptasi biasanya mulai berkurang dan akan menjadi lebih sukar setelah usia empatpuluhan.

e. Jenis Kelamin
Secara jelas sebetulnya tidak terdapat karakteristik konkrit yang berlaku untuk pria dan wanita. Namun demikian hal-hal berikut ini sebaiknya diperhatikan. Wanita pada umumnya cenderung memperhatikan faktor estetik disbanding pria. Sebaliknya pria membutuhkan protesa yang lebih kuat, sebab mereka menunjukkan kekuatan mastikasi yang lebih besar. Pria juga lebih mementingkan rasa enak/nyaman, disamping faktor fungsional geligi tiruan yang dipakai. Selanjutnya, bentuk gigi wanita relative lebih banyak lingkungan/bulatannya, disbanding gigi pria yang memberi kesan lebih kasar dan persegi. Pengelolaan perawatan penderita wanita dalam masa menopause membutuhkan

24

pertimbangan lebih teliti. Pada peroide ini, mulut biasanya terasa lebih kering dan ada rasa seperti terbakar.

3.1.2 Anamnesis
Anamnesis adalah riwayat yang lalu dari suatu penyakit atau kelainan, berdasarkan ingatan penderita pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan medik / dental. Ditinjau dari cara penyampaian cerita, dikenal dua macam anamnesis. Pada Auto Anamnesis, cerita mengenai keadaan penyakit yang disampaikan sendiri oleh pasien. Disamping itu terdapat keadaan dimana cerita mengenai penyakit ini tidak disampaikan oleh pasien yang bersangkutan, melainkan melalui bantuan orang lain. Keadaan seperti ini dijumpai umpamanya pada pasien bisu, ada kesulitan bahasa, penderita yang mengalami kecelakaan atau pada anak-anak kecil. Cara ini disebut Allo Anamnesis. Dari segi inisiatif penyampaian cerita, dikenal pula Anamnesis pasif dimana pasien sendirilah yang menceritakan keadaannya kepada si pemeriksa. Sebaliknya, pada Anamnesis aktif penderita perlu dibantu pertanyaan-pertanyaan dalam menyampaikan ceritanya.

a. Keluhan Utama
Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang diutarakan pasien dengan bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat datang mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien misalnya: Gigi saya terinfeksi dan gusinya bengkak. Untuk menghindari informasi yang menyesatkan , pasien hendaknya diupayakan menyatakan secara lisan misalnya demikian rupa sehingga keinginan mereka untuk meredakan sakitnya akan terungkap. tolonglah saya dan hentikan sakitnya. Jika pasien tidak menyadari adanya masalah, atau merupakan pasien yang dirujuk untuk diagnosis atau perawatan fakta-fakta ini harus dicatat dengan baik (sebagai tidak ada keluhan utama) untuk acuan dimasa datang.

b. Keluhan penderita (HPC = History past complaints)

Merupakan riwayat kronologis perkembangan keluhan pasien.

25

Terdiri atas pertanyaan sebagai berikut: Kapan pertama kali keluhan tersebut dirasakan? Apakah ada perubahan keluhan sejak saat itu? Apakah makin parah, lebih baik, atau sama saja? Apakah ada sesuatu yang menyebabkan kelainan itua timbul atau membuatnya makin parah (misalnya, panas, dingin, atau saat makan dan memperparah rasa sakit gigi). Kemudian dilanjutkan dengan pertanyaan yang berhubungan dengan gejala tambahan dan keberhasaial keperawatan, atau perawatan yang pernah diberikan sebelumnya. Gejala yang merupakan penjelas lebih lanjut. Rasa sakit adalah suatu gejala subyektif, tidak dapat dilihat secara visual. Oleh karena itu, riwayat penyakit menjadi sangat penting artinya. Keluhan rasa sakit harus diketahui lokasi, kapan pertama kali sakit, bagaimana, rasa sakitnya, berapa lama, penyebab dan usaha untuk mengurangi sakit. Hindari pertanyaan terarah, pasien yang sudah terpengaruh akan setuju saja dengan gejala yang tidak mereka ketahui. Jadi, jangan bertanya apakah andan merasa sakit bila makan makanan panas atau dingin? mealinkan tanyakan Apa yang mebuat rasa sakit tersebut mudah timbul? Bila pertanyaan terarah tidak dapat dihindari, berikan beberapa kemungkinan yang dapat dipilih oleh pasien. Penting juga mencatat trauma dan keluhan akibat pembengkakan. c. Riwayat Dental
Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Riwayat ini memberikan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Informasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula dalam rencana perawatan. Pertanyaan yang diajukan hendaknya menanyakan informasi mengenai tanda dan

26

gejala baik kini maupun di masa lalu. Riwayat dental ini merupakan langkah awal teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik. Informasi dalam riwayat dental mengungkapkan penyakit-penyakit gigi yang pernah dialami pasien dimasa lalu serta petunjuk mengenai masalah psikologis yang mungkin ada dan menerangkan sejumlah temuan klinis yang tidak jelas. Contohnya, akar yang pendek dan asimtomatik atau resorpsi akar mungkin disebabkan oleh perawatan ortodonsia. Nyeri dapat timbul pada gigi yang baru saja direstorasi atau setelah perawatan periodontium yang luas. Informasi ini tidak hanya mengidentikasi sumber keluhan pasien, melainkan juga membantu dalam memilih tes atau cara perawatannya. Ajukan beberapa pertanyaan di bawah ini: - Seberapa seringkah Anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya? (Berkaitan dengan motivasi, kemungkinan kedatangan pada kunjungan berikutnya) - Kapan terakhir bertemu dengan dokter gigi Anda dan apa yang dilakukan oleh dokter gigi tersebut? (Dapat sedikit menunjukkan masalah yang dihadapi saat ini). - Pernahkah Anda mendapatkan perawatan ortodonti? (merupakan petunjuk motivasi yang baik) - Pernahkah Anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya/anastesi? (Ansietas, masalah kesehatan) - Apakah Anda menggunakan benang gigi atau Fluor? (Motivasi, pengetahuan tentang pencegahan)

d. Riwayat medis (MH = Medical History)

Kemajuan dalam bidang kedokteran dan kesadaran masyarakat akan pentingnya pemeliharaan kesehatan gigi telah mendorong pasien dari segala usia untuk datang memeriksa giginya, tidak terbatas pada pasien muda dan yang tanpa masalah medis saja. Populasi pasien sekarang, secara rata-rata, menjadi semakin tua dengan insidens penyakit pulpa dan periradikuler yang lebih tinggi. Selain itu, individu-individu yang lebih tua juga cenderung lebih banyak memiliki masalah medis.

27

Hasil akhirnya adalah semakin banyak pasien tua yang datang disertai dengan masalah-masalah khusus. Akibatnya, banyak pasien pasien (terutama pasien tua) yang datang disertai penyakit sistemik, cidera, pembedahan, atau sedang memakai obat yang berpengaruh pada prosedur perawatan giginya. Selain itu, saluran akar adalah sedmacam saluran penyalur antara lingkungan eksterna (rongga mulut) dengan system umum tubuh. Terdapat kepedulian yang meningkat (juga ada yang semakin tambah) bahwa kondisi oral dapat menimbulkan manifestasi sistemik. Terdapat pula kemungkinan dan sejumlah bukti bahwa bakteri dalam saluran akar dapat memasuki sirkulasi sistemik. Buktinya memang belum kuat namun telah banyak yang meyakininya. Suatu riwayat medis yang lengkap dan teliti tidak hanya membantu penegakan diagnosis, tetapi juga menyediakan informasi mengenai kerentanan dan reaksi pasien terhadap infeksi, hal-hal mengenai perdarahan, obat-obat yang telah diberikan, dan di status emosionalnya. Karena riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis yang luas tidak diperlukan. Cukup formulir pemeriksaan singkat yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah diderita, dan cedera serta pembedahan yang pernah dialami. Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan, lakukan pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya. Tidak ada keadaan medis tertentu yang merupakan kontraindikasi bagi perawatan saluran akar selain penyakit yang mempengaruhi setiap prosedur dental. Kondisi tersebut antara lain iradiasi jaringan rongga mulut atau penyakit yang mengganggu system imun pasien seperti AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dan penyakit yang parah. Daerah kepedulian lain yang mungkin memerlukan perawatan khusus adalah meningkatnya insidens alergi terhadap lateks, terapi pengganti glukokortikosteroid, hepatitis, hemostasis tertunda, kondisi jantung tertentu, dan penggantian sendi. Dapat memberikan tanda penting untuk diagnosis. Dapat mengubah rencana perawatan. Riwayat medis yang tidak lengkap dapat memberikan resiko bagi

28

kesehatan pasien, dokter gigi, juga staf pendukung lainnya. Penting dicatat untuk alasan medikolegal. Bila digunakan kuesioner untuk mendapatkan riwaat medis, jawaban yang diberikan haris diperiksa kembali. Beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan:

- Pernahkan mederita penyakit berat atau pernah dirawat dirumah sakit? Bila pernah masuk rumah sakit menunjukkan pasien punya penyakit yang cukup berat. - Pernakah menjalani operasi? Bila pernah menunjukkan pasien punya penyakit yang cukup berat, bisa juga didapat informasi tentang kepekaan anastesi. Bila pernah apakah ada masalah? Seperti perdaraha berlebihan atau reaksi alergi terhadap obat. - Apakah saat ini dalam perawatan seorang dokter? Menjukkan suatu masalh yang cukup serius, juga bisa menunjukkan adanya penyakit sistemik, sehingga perlu menggalinya lagi. - Pernakah mengalami perdarahan setelah terluka atau setelah pencabutan gigi? - Pernakah ditolak menjadi donor? Kemungkinan ada virus yang berkembang biak dalam darah. - Apakah mempunyai masalah dengan antibiotik? Resiko reaksi alergi.
Periksa riwayat medis pada setiap kunjungan ulang, mungkin ada perubahan yang bermakna. Bila pasien tidak yakin dengan nama atau jenis obat yang digunakan, minta mereka untuk membawanya dalam kunjungan berikutnya. Pemeriksaan medis mungkin diperlukan untuk pasien yang akan menjalani anastesi umum atau sedasi dan pasien yang memiliki riwayat postif serta akan mengalami perawatan ekstesif dibawah anastesi lokal.

e. Riwayat Kesehatan Umum

Memeriksa secara tuntas kesehatan umum pasien baru dan menelaah ulang serta memperbaharui data riwayat kesehatan umum pasien lama merupakan langkah pertama penegakan diagnosis. Riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi

29

pasien baru terdiri atas data demografis rutin, riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita. 3.1.3 Pemeriksaan

a.

Pengamatan umum

Perhatikan bebrapa hal berikut: Berat badan, letak baju di badan: pas atau tidaknya (hilangnya berat badan dapat menunjukkan keadaan patologis yang berat. Misalnya kanker). Berat badan sangat rendah dapat menandakan adanya gangguan makan. Berat badan berlebihan memiliki resiko serangan jantung atau stroke Napas pendek setelah olahraga ringan (dapat menunjukkan adanya gangguan jantung atau paru-paru).

b.

Pemerikssan ekstra oral

- Wajah
Pemeriksaan visual daerah wajah dan leher dilihat dari depan. Perhatikan apakah ada tonjolan, cacat, bercak di kulit, tahi lalat, asimetri wajah yang berlebihan ataupun palsi wajah. warna kulit muka (pucat karena anemia, kuing karena sakit kuning)

- Bentuk Muka Leon william menyatakan adanya hubungan antara bentuk muka dengan bentuk gigi insisivus sentral atas. Permukaan labial gigi ini sesuai dengan bentuk muka dilihat dari depan, dalam arah terbalik. Gambaran geometris, yaitu persegi, lonjong, lancip dan kombinasi antara ketiganya dapat digunakan sebagai langkah awal seleksi bentuk gigi bila dilihat dari aspek frontal. Indikator gigi trubyte dapat dipakai dengan cara erikut ini. Tempatkan indikator pada wajajh pasien sehinggahidung berada pada pusat segi tiga. Tempatkan pupil mata pada bagian eye slot dan peganglah indikator, sehingga garis tengahnya sesuai dengan garis tengah wajah. Bentuk wajah dapat dengan baik dilihat dengan memperhatikan bagian khusus wajah dibanding garis-garis vertikal pada 30

indikator. Pada wajah persegi, tepinya dapat dikatakan sesuai dengan garis vertikal indikator. Pada wajah lancip, sisi wajah dari dahi sampai ke sudut rahang secara diagonal akan menyudut ke dalam. Sebaliknya, wajah lonjong dapat dikenali dari adanya garis luar wajah yang melengkung dibandingkan garis-garis vertikal dari indikator. Muka penderita juga harus diperiksa terhadap kemungkinan adanya abnormalitas seperti asimetri, pembengkakan, hemiatropi, hemihipertropi dsb. Setiap abnormalitas hendaknya diteliti dengan cermat - Leher
Untuk memeriksa daerah leher, mintalah pasien mengangkat dagunya keatas sehingga daerah leher akan terlihat. Dalam posisi kepala seperti ini, setiap pembengkakan atau keabnormalan lain akan terlihat jelas. Perhatikan saat pasien menelan, pembengkakan pada kelenjar tiroid akan bergerak saat menelan.

- TMJ
Sendi rahang diperiksa untuk mengetahui adanya pergerakan sendi yang mulus, kasar, bunyi keletuk sendi atau keretek sendi. Periksa antara lain: Luas pergerakan Ukur pembukaan rahang maksimal yang bebas dari rasa sakit, kemudian ukur pembukaan maksimal yang dapat dilakukan di tepi insisal gigi insisif tengah. Tentukan apakah keterbatasan pembukan rahang disebabkan oleh rasa sakit ataukah karea ada obsturasi fisik. Kemudian amati apakah ada penyimpangan lateral. Catatan:

- penyimpangan lateral yang terjadi pada saat pemebukaan rahang pada umumnya bergerak ke arah daerah yang terlibat (misalnya, daerah yang terasa sakit) - nilai terendah untuk pembukaan inter-sisial maksimal yang normal adalah 35 mm(wanita) 40 mm(pria)

31

- pengukuran pembukaan mulut dilakukan dalam satuan milimeter, dengan menggunakan penggaris atau kapiler. Kedua alat pengukur tersebu lebih disukai dibandingkan menggunakan jumlah jari tangan pasien yang dapat dimasukkan ke dalam mulut - trismus adalah ketidakmampuan pasien untuk membuka mulutnya selanjutnya ukur luas ekskursi lateral, yang bebas dari rasa sakit dan yang dipaksakan. Ukur dari garis tengah catatan: - nilai terendah untuk ekskursi lateral yang normal adalah 8 mm, pada kedua arah - bila TMJ kiri terasa sakit, ekskursi lateral kanan biasanya berkurang - pergerakan mandibula dapat dibatasi oleh: Trauma, misalnya operasi pada gigi molar tiga, injeksi anastesi lokal, fraktur mandibula, sepertiga tengah daerah wajah dan arkus zigomatikus, laserasi pada otot pengunyahan. Infeksi, misalnya periodontitis, infratemporal jaringan parut, infeksi atau rongga perafaringeal, submasseter, tonsilitis, luka pterigomandibula, osteomilitis. Pembengkakan misalnya pascaradiasi, bakar.Gangguan SSP, misalnya tetanus, meningitis, penyakit parkinson
Nyeri tekan pada TMJ Gunakan palpasi bimanual dengan cara menekan bagian lateral sendi. Gerakan ini dikuti dengan palpasi intra-aurikular dengan cara meletakkan jari kelingking ke adalam meatus akustikus eksterna dan menekannya perlahan ke arah depan. Suara TMJ Suara klik disebabkan oleh pergerakan relatf yang tiba-tiba menuju kondilus. Bunyi klik tersebut dapat terjadi lebih awal (misalnya, di awal pembukaan rahang), lebih, lambat (menunjukkan oergeseran diskus yang lebuh berat dan sering kali suaranya lebih keras), bolak-balik (saat membuka dan menutup),

32

tunggal, ganda (pada diskus yang tidak stabil atau mengalami perforasi), keras, lembut, sakit atau tidak sakit dan dapat disertai krepitasi. Lima puluh persen populasi mengalami bunyi klik dalam hidup mereka. Biasanya bunyi klik tersebut terbatas durasinya dan bila tidak menimbulkan masalah sebaiknya tidak perlu dirawat. Krepitasi adalah suara menggerus atau meretih yang lama dan terus-menerus. Krepitasi terjadi bersamaan dengan penyakit degenerasi dan inflamasi akut. TMJ yang terkunci TMJ dapat terkunci karena malposisi atau penyimpangan diskus, sehingga menyebabkan rotasi pada kondilus, tetapi tidak terjadi tranlasi. Rahang dapat dibuka selebar 20 mm dan kemudian terkunci. Kadang-kadang rahang dapat dibuka tetapi sulit ditutup kembali. TMJ yang mengalami dislokasi Kondilus yang mengalami dislokasi melampaui eminentia artikularis. Keadaan ini dapat terjadi akibat trauma atau yang jarang, yaitu gerakan menguap. Sendi temporo mandibula dapat diperiksa secara:

1. Digital, dengan menempatkan jari pada kondil dan membiarkan pasien melaksanakan semua gerakan. Pada saat ini, rasakan adanya lompatan atau gerakan-gerakan yang tidak teratur. 2. Auskultatif atau auditoris, dengan mendengarkan ketika pasien melakukan gerakan-gerakan. Banyak pasien dengan atau tanpa keluhan menunjukkan bunyi keletuk atau keretek sendi yang bisa terdengar. Hal ini menunjukkan adanya masalah pada diskus atau ligamen sendi, sesuatu yang dapat dijadikan peringatan terhadap akan terjadinya kesulitan 3. Visual, dengan memperhatikan/mengamati kondil ketika bagian ini menggerakan kulit pelindungannya. Adanya hentakan pada lompatan biasanya dapat terlihat pada regio kulit sekitar letak kondil. Bila hal ini terjadi, biasanya menunjukkan adanya abnormalitas.

33

c.

Pemeriksaa Intra Oral

1. penggunaan indeks a. CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang adekuat bagi komunitas tertentu, sering kali perlu ditentukan kebutuhan perawatan. CPITN terbukti merupakan sistem yang paling sering digunakan untuk tujuan ini dan menggunakan metode berikut ini: 1. sistem pemberian skore adalah: kode 0 tidak ada poket atau perdarahan pada gingiva saat penyondean kode 1 perdarahan gingiva pada saat penyondean kode 2 kalkulus supra plus minus subgingiva kode 3 poket sedalam 3,5-5,5 mm kode 4 poket lebih dari sama dengan 6 mm 2. gigi seligi dibagi menjadi enam segmen atau sekstan ( empat gigi posterior dan dua gigi anterior) di mana pada setiap segmen terdapat satu atau bebrapa gigi yang tidak perlu dicabut 3. bila digunakan untuk tujuan epidemiologi, biasanya dilakukan pemeriksaan terhadap 10 gigi tertentu. Bila digunakan untuk tujuan perawatan enam gigi indeks diperiksa pada anak-anak dan remaja sedangkan untuk individu dewasa semua gigi diperiksa 4. rencana perawatan ditentukan dengan berlandaskan pada: kode 0 tidak memerlukan perawatan kode 1 memerlukan perbaikan perawatan gigi di rumah kode 2 dan 3 memerlukan perawatan skalling dan perbaikan perawatan gigi di rumah kode 4 memerlukan perawatan yang lebih rumit misalnya skalling, perbaikan perawatan gigi di rumah dan operasi.

34

Semua sistem, termasuk CPITN mempunyai keterbatasan. Semua ini mempunyai keterbatasan dasar sebagai berikut: 1. kriteria umumnya subjektif dan terdapat variasi yang cukup besar pada penilaian oleh pemeriksa dalam derajat inflamasi dan kedalaman poket atau kerusakan perlekatan. 2. sistem skore pada dasarnya ditenrukan secara acak. Jadi sebuah lesi yang mendapat skore Russell P16 tidak benar-benar tiga kali lebih parah dari pada lesi dengan skore P12; sebenarnya gingivitis dan periodontitis tidak dapat dibandingkan secara numerik seperti ini. 3. walaupun skore gingiviti mengukur adanya inflamasi pada saat itu, pengukuran poket merupakan cerminan dari penyakit di masa lalu; bila kita menerima ide bahwa kerusakan poket bersifat episodik, tentunya kedalaman poket tidak dapat memberikan indikasi dari aktivitas pada saat pengukuran. Selain upaya mengidefinisikan kriteria klinis dan laboratoris tentang aktivitas, sejauh ini belum ada pemeriksan yang dapat memberikan pedoman yang dapat diandalkan tentang aktivitas; saat ini satu-satunya pemeriksaan yang dapat diandalkan memerlukan perbandingan longitudinal. b. CSI (Calculus Stain Index) Pencatatan indeks ini dimaksudkan untuk menilai status kalkulus dan stain untuk keperluan penilaian tindakan skaling. Pemeriksaan dilakukan pada semua gigi, baik permukaan fasial maupun pada permukaan lingual. Penilaian CSI 1. nilai 0 tidak ada kalkulus 2. nilai 1 terdapat kalkulus supragingival yang menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi 35

3. nilai 2 terdapat kalkulus supragingival yang menutupi tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi atau terdapat kalkulus subgingival 4. nilai 3 terdapat kalkulus yang menutupi lebih dari 2/3 atau seluruh permukaan gigi atu terdapat kalkulus subgingival yang melingkari servikal Nilai CSI: JUMLAH PENILAIAN CLCULUS JUMLAH GIGI YANG DIPERIKSA Range nilai: 0-3 Baik (good), Sedang (fair), Buruk (poor), nilai: 0-0,6 nilai: 0,7-1,8 nilai: 1,9-3

2. Peta keadaan gigi dan jaringan periodonisium Keadaan gigi misalnya hilang, impaksi, karies, migrasi, dll. Hubungan gigi geligi misalnya tidak adanya kontak oklusi, kotak proksimal tidak baik, dll. Keadaan periodonsium misalnya terdapatnya restorasi, alat ortodonsi, posisi dan kurvatur gingiva dan poket. 3. Pemeriksaan klinis periodontal - keadaan gingiva observasi dalam beberapa parameter klinis keadaan gingiva misalnya warna, bentuk, ukuran, konsistensi dan karakteristik permukaan. 1.1.4. Pemeriksaan Jaringan Periodontal a. Pemeriksaan periodonsium
Pemeriksaan periodonsium harus sistematik, dimulai dari regio molar baik pada maksilla maupun mandibula kemudian diteruskan ke seluruh rahang. Semua temuan pada pemeriksaan periodonsium ini dicatat pada periodontal chart sehingga berguna sebagai catatan kondisi pasien dan untuk evaluasi respon pasien terhadap perawatan. Hal-hal yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah pemeriksaan plak dan kalkulus,

36

gingiva, poket periodontal, penentuan aktivitas penyakit, jumlah gingiva cekat, alveolar bone loss, palpasi, supurasi, dan abses peridontal

b. Plak dan Kalkulus

Pemeriksaan jumlah plak dan kalkulus dapat dilakukan melalui berbagai macam metode. Pemeriksaan plak dapat menggunakan plak indeks. Jaringan yang mengelilingi gigi dibagi menjadi 4 bagian, yaitu papilla distofasial, margin fasial, papilla mesiofasial, dan bagian lingual. Visualisasi plak dapat dilakukan dengan mengeringkan gigi denganudara. Plak adalah bagian yang tidak memiliki stain. Adanya kalkulus supragingiva dapat terlihat melalui observasi langsung, dan jumlahnya dapat diukur dengan probe yang terkalibrasi. Untuk mendeteksi kalkulus subgingiva, setiap permukaan gigi diperiksa hingga batas perlekatan gingiva dengan menggunakan eksplorer no.17 atau no.3A. Udara yang hangat dapat digunakan untuk sedikit membuka gingiva sehingga visualisasi terhadap kalkulus lebih jelas.

c. Gingiva
Gingiva harus dikeringkan terlebih dahulu untuk mendapatkan observasi yang akurat. Selain melalui pemeriksaan secara visual dan eksplorasi dengan instrumen, pemeriksaan dilakukan dengan palpasi yang erat namun halus. Hal ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan patologis pada kelentingan normal dan mengetahui lokasi pembentukan pus. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan pada saat pemeriksaan gingiva antara lain: warna, ukuran, kontur, konsistensi, tekstur permukaan, posisi, kemudahan untukberdarah, dan rasa nyeri. Dari pemeriksaan klinis, inflamasi gingiva menghasilkan dua respon dasar jaringan, yaitu edematous dan fibrotik. Respon jaringan yang edematous memiliki karakteristik halus, glossy, halus dan gingiva berwarna merah. Respon jaringan yang fibrotik memiliki karakteristik seerti gingiva normal namun lebih kuat, berstippling, dan opaque, walaupun terkadang lebih tebal dan marginnya terlihat membulat.

d. Poket Periodontal
Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satusatunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi

37

menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografiuntuk menentukan tingkat perlekatan poket peridontal. Pengukuran poket harus dilakukan untuk tiap gigi dan dicatat. Idealnya, pengukuran mesial, distal, fasial, dan lingual perlu dilakukan, tetapi hal ini hanya dapat dilakukan dimana gigi sudah tanggal, sehingga sonde dapat menjangkau permukaan-permukaan tersebut tanpa terhalang. Bila ada gigi proksimal, pengukuran dilakukan tegak lurus pada permukaan fasial dan lingual. Pengukuran sebanyak 6 kali untuk tiap gigi adalah ideal, tetapi memakan waktu lama dan bila diagnosis ditentukan cukup dini pada kerusakan periodontal, hanya perlu dilakukan satu atau dua ppengukuran pada daerah garis sudut mesiobukal dan mesiolingual. Bila kelihatannya ada kerusakan furkasi dari gigi molar, atau pergeseran dari gigi-gigi insisivus, perlu dilakukan pengukuran lingual dan fasial. Sonde untuk mengukur poket harus cukup kecil agar dapat masuk ke poket yang sempit, tetapi harus berujung tumpul sehingga tidak merusak jaringan. Sonde berujung tajam yang digunakan untuk deteksi karies jaringan digunakan disini. Sonde pengukuran poket harus dimasukan ke poket sejajar terhadap aksis gigi; bila diinsersikan oblik, dapat diperoleh hasil pengukuran yang keliru. Pengukuran harus dilakukan dengan hati-hati agar dapat memanipulasi sonde sehingga dapat mengukur kedalaman poket yang sebenarnya. Penanganan sonde yang cermat harus dilakukan untuk negosiasi deposit subgingiva tanpa membentur permukaan akar. Penyondean yang terlalu kuat tidak hanya menimbulkan rasa sakit tetapi juga dapat memberikan hasil pengukuran yang keliru; bahnkan penyondean yang perlahan dari gingival yang inflamasi juga dapat menimbulkan rasa sakit. Selain mencatat kedalaman poket, perlu juga diperiksa tinggi perlekatan klinis (pertautan amelosemental, CEJ). Bila ada hiperpalsia gingival yang cukup besar, poket umumnya sangat dalam, misalnya 5-7 mm, tetapi kerusakan perlekatan mungkin lebih

38

kecil atau bahkan tidak ada. Bila ada resesi gingiva, poket yang dangkal berhubungan dengan kerusakan jaringan periodontal. Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi dua jenis, antara lain:

1. 2.

Kedalaman biologis: kedalaman biologis adalah jarak antara margin Kedalaman klinis atau kedalaman probing: kedalaman klinis adalah

gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium). jarak dimana sebuah instrumen ad hoc (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukurang probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota.
Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam. Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket. Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak dibawah titik kontak. Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction. Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan

39

setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing.

Bleeding On Probing (Bop)

Bleeding On Probing (BOP) normal : Tidak ada perdarahan Bleeding On Probing (+) merupakan tanda awal keradangan. Oleh karena GCF tidak mampu menahan mikroorganisme, maka produk-produk mikroorganisme ini akan merusak epitel sulkular sehingga epitel sulcular menipis. Kapiler membesar (dilatasi) dan letaknya dekat dengan permukaan dalam, maka dengan sedikit rangsangan akan menjadi mudah berdarah. Probing Depth

40

PD yang normal = 2-3 mm (dihitung dari margin gingiva sampai dasar sulcus).

3.2 Diagnosa pada Skenario Diagnosa pada Rahang Bawah Diagnosa jaringan periodontal pada gigi 33,32,31,41,42,43 adalah gingivitis hiperplasi. Gingivitis adalah keradangan dari gingiva yang merupakan bentuk penyakit gingiva yang paling umum terjadi. Perubahan patologis yang menyertai gingivitis adalah berkaitan dengan adanya mikroorganisme di sulkus gingiva. Organisme ini mensitesa produk-produk enzim yaitu kolagenase, hyalurodinase, protease, dan kondroitin sulfatase serta endotoksin yang merusak sel epitel dan jaringan ikat dan mastriks intraseluler seperti kolagen, ground substance dan glikocalik. Tanda pertama dari inflamasi adanya hiperamie, warna gingiva berubah dari merah muda menjadi merah tua, disebabkan dilatasi kapiler, sehingga jaringan lunak karena banyak mengandung darah. Gingiva menjadi besar (membengkak), licin, berkilat dan keras, perdarahan gingiva spontan atau bila dilakukan probing, gingiva sensitif, gatalgatal dan terbentuknya saku periodontal akibat rusaknya jaringan kolagen. Muncul perlahan-lahan dalam jangka lama dan tidak terasa nyeri kecuali ada komplikasi dengan keadaan akut. Bila peradangan ini dibiarkan dapat berlanjut menjadi periodontitis Gambaran klinis gingivitis: 41

a. perdarahan gingiva perdarahan merupakan tanda terjadinya perdangan gingiva. b. perubahan warna gingiva menjadi merah oleh karena peningkatan vaskularisasi dan penurunan derajat keratinisasi epitel. c. perubahan tekstur permukaan gigiva berkurangnya permukaan stippling merupakan tanda dari gingivitis. d. perubahan kontur gingiva kontur interdentall papila maupun marginal gingiva akan berubah menjadi membulat, apabila terjadi peradangan pada gingiva. f. perubahan posisi gingiva penurunan marginal gingiva menyebabkan terbukanya permukaan akar. Peristiwa ini disebut resesi gingiva. Pembesaran Fibrotik ( gingiva hiperplasi) Hiperplasi gingiva menunjukkan adanya pertambahan ukuran suatu jaringan atau organ oleh karena bertambah banyaknya jumlah sel. Gingiva dapat mengalami hiperplasi ke arah korona, fasial atau kombinasi keduanya. Hiperplasi dapat terjadi oleh karena berbagai etiologi. Dalam skenario, hiperplasi terjadi oleh karena adanya peradangan pada gingiva yan terjadi oleh karena terakumulasinya bakteri plak pada sulkus gingiva yang merespon sel radang pada gingiva. Diagnosa Rahang Atas Diagnosa jaringan periodontal pada gigi 13,12,11,21 adalah periodontitis. Periodontitis berasal dari penyakit infeksius jaringan gingiva yang terus berlanjut menyebabkan prubahan pada tulang yaitu destruksi tulang yang akhirnya bisa mengakibatkan gigi lepas. Adanya perubahan jaringan lunak membentuk dinding poket menunjukkan kondisi inflamasi. Seringkali derajat kerusakan tulang 42

berhubungan dengan kedalaman poket periodontal, keparahan ulserasi dinding poket periodontal atau ada tidaknya pus.

Poket periodontal ( Absolute/ True) 1. poket supraboni Dasar poket terletak lebih ke korona dari alveolar crest. Poket ini berhubungan dengan resorbsi tulang alveolar ke arah horizontal. 2. poket infraboni Dasar poket terletak lebih ke apikal dari alveolar crest. Poket ini berhubungan dengan resorbsi tulang alveolar ke arah vertikal. Untuk mengidentifikasi jenis poket, dapat dilakukan pemeriksaan radiografi dengan sebelumnya memasukkan guttap point ke dalam poket.

43

44

3.3 Rencana Perawatan pada Skenario Rencana perawatan Gingivitis Hiperplasia DHE (Dental Healt Education) Hampir seluruh penyakit gingiva bermula dari plak yang menyebabkan kerusakan dari struktur pendukung gigi. Maka dari itu, perlunya pengetahuan pasien terhadap pembersihan material ini amatlah penting untuk mempertahankan kesehatan gigi geligi beserta seluruh struktur pendukungnya. Dari mulai cara menyikat gigi, durasi pembersihan gigi geligi dari sisa makanan hingga pemeriksaan rutin ke dokter gigi tiap 6 bulan, diharapkan pasien akan meningkat kesadaran kesehatan giginya dan tetap menjaga kebersihan rongga mulutnya. Scalling Scalling merupakan perawatan untuk menghilangkan plak, noda, deposit, dan kalkulus. Dalam melakukan scalling harus secara menyeluruh karena inflamasi akan menetap jika tidak semua deposit dihilangkan. Gingivektomi Gingivektomi adalah penghilangan dari seluruh dinding jaringan lunak pada poket. Prosedur gingivektomi adalah sebagai berikut: a. Menandai poket. Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal harus diidentifikasi terlebih dahulu dengan tang penanda poket atau sonde periodontal pada daerah fasial dan lingual sebagai penanda.
b. Insisi gingivektomi. Insisi dibuat di sebelah apikal dasar poket yang

telah di beri tanda dan bersudut 45o sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang berkelanjutan dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat haruslah dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping.

45

c. Pemotongan jaringan. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan dibawahnya, dinding poket dapat dengan mudah dihilangkan menggunakan kuret atau skaler yang besar misalnya skaler cumine. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi akan dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar.
d. Skaling dan root planing. Permukaanakar harus dibersihkan untuk

melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar dilakukan skaling dan rootplaning. Kasa steril diletakkan diatas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka.
e. Dressing periodontal. Fungsinya sebagai pelindung luka dari iritasi,

menjaga agar daerah luka tetapdalam keadaan bersih, mengonrol perdarahan, dan mengontrol jaringan granulasi yang berlebihan. Karena itulah dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperatif. Pemeliharaan kebersihan rongga mulut Pemeliharaan berkesinambungan merupakan keharusan untuk keberhasilan perawatan periodontal, yang berarti bahwa perawatan periodontal tidak pernah selesai. Pasien memerlukan pemeriksaan ulang, monitor kebersihan mulut dan skaling setiap 3, 6, 9, atau 12 bulan, tergantung daripada penyakit dan kerentanannya. Radiografi individual perlu dibuat bila hasil pengukuran poket menunjukkan bahwa penyakit masih terus berlanjut. Disini juga harus dijelaskan bahwa keberhasilan perawatan tergantung dari tanggung jawab pasien terhadap kebersihan rongga mulutnya. Rencana perawatan Peridontitis

46

Perawatan awal untuk periodontitis kronis adalah skaling supragingiva yang fungsinya untuk mengurangi gingivitis dan perdarahan. Setelah itu, dilakukan skaling subgingiva. Skaling subgingiva merupakan metode paling konservatif dari reduksi poket dan jika poket dangkal, merupakan satusatunya perawatan yang perlu dilakukan. Namun, bila kedalam poket lebih dari atau sama dengan 4 mm, diperlukan perawatan tambahan. Perawatan periodontitis kronis selain skaling, juga diikuti dengan root planning dan kuretase. Alasan dilakukannya root planning adalah untuk membersihkan sementum nekrosis dan kalkulus terutama di bagian akar serta menghaluskan permukaan akar. Tujuan skaling dan root planning adalah untuk mendapatkan permukaan akar yang halus, bebas deposit, dan sesedikit mungkin menghilangkan sementum. Kuretase subgingiva berhubungan dengan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak poket yang terdiri dari epithelium dan jaringan ikat yang terinflamasi. Penyusutan jaringan yang terjadi setelah prosedur ini menyebabkan poket berkurang kedalamannya. Ketiga komponen pembersihan subgingiva yaitu skaling, root planning, dan kuretase biasanya dilakukan bersamaan karena selama skaling subgingiva sulit untuk mencegah tidak terjadinya kuretase jaringan lunak. Akibatnya kapasitas lesi jaringan lunak mereda setelah iritan permukaan akar dapat dihilangkan seluruhnya.

3.4 Pronosis pada Skenario 47

Prognosis pasien pada skenario ini adalah baik, hal ini dipertimbangkan dan dilihat dari beberapa faktor diantaranya : - Usia pasien masih muda sehingga memungkinkan proses penyembuhan dapat berlangsung baik karena proses regenerasi sel masih baik. - Dari riwayat tidak disebutkan bahwa pasien mempunyai kelainan sistemik hal ini menyebabkan tidak ada faktor-fakor yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung baik. - Kerusakan hanya pada beberapa gigi sehingga hanya sebagian yang jaringan periodontalnya terganggu. - Resorbsi tulang alveolar masih panjang akar horizontal.

48

BAB IV KESIMPULAN
1. Langkah-langkah menegakkan diagnose dalam bidang periodonsia a. Pemeriksaan subjektif Identitas pasien Keluhan pasien Riwayat dental Riwayat medis Keadaan umum pasien b. Pemeriksaan obyektif 2. Pemeriksaan klinis, meliputi pemeriksaan ekstraoral dan intraoral Pemeriksaan jaringan periodontal Pemeriksaan penunjang dengan radiografi : periodontitis kronis

Diagnosa skenario Jaringan periodontal gigi rahang atas Jaringan periodontal gigi rahang bawah : gingivitis hiperplastik kronis

3. a.

Rencana perawatan Jaringan periodontal Gigi rahang atas, antara lain: - DHE - Skalling - Gingivectomy

b.

Jaringan periodontal gigi rahang bawah, antara lain: - Skalling - Root planing - Kuretase

4.

Prognosis pada skenario baik.

49

DAFTAR PUSTAKA
Carranza, F.A. 1990. Glickman's clinical Periodontology 7th Ed, W.B Saunders Company. Philadelphia
Fedi, F.J., Vernino, A.R., Gray, J.L. 2004. Silabus Periodonti, Edisi 4. Jakarta: EGC Manson, J.D. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta : EGC

Rateitschak, K.H, Rateitschak. E.M, Wolf, H.F., Hassell, T.M., 1985. Color Atlas of Periodontology. Georg Thieme Verlag Sturrgart. New York Suproyo, H., 2007, Bahan Ajar Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

50