Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap Tempat /Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Telepon / H P Pendidikan Terakhir NRM : : : : : : : Ihsan Abdan Syakura Jakarta,24 April 1992 Laki-Laki Bekasi Griya Asri 1 D17 no.4 Tambun Selatan Kab. Bekasi. (021) 88367928 / 085716028298 S1 Pendidikan Teknik Elektronika UNJ (2009 - . . . ) 5215 09 0170

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak memakai narkoba. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 25 Februari 2011 Yang membuat pernyataan,

Ihsan Abdan Syakura

Anda mungkin juga menyukai