P. 1
FORMULIR PENDAFTARAN SSE 2011

FORMULIR PENDAFTARAN SSE 2011

|Views: 37|Likes:
Dipublikasikan oleh Kamaludin Khoir

More info:

Published by: Kamaludin Khoir on Jun 12, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/14/2011

pdf

text

original

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

FORMULIR PENDAFTARAN (REG – FORM) CALON MAHASISWA BARU – TAHUN AKADEMIK 2011 / 2012 PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN

WAJIB DITEMPEL DI SINI Foto 4x 6

NO. PENDAFTARAN
(diisi oleh petugas pendaftaran)

A. INFORMASI PRIBADI
Mohon diisi dengan lengkap keseluruhan data sesuai dengan kolom yang tersedia

Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Alamat Surat Menyurat
Alamat/Jl.: Rt/Rw/No.: Kelurahan/Kecamatan: Kabupaten/Kotamadya: Propinsi: Kode Pos:

/

Jenis Kelamin Alamat Tetap
Alamat/Jl.: Rt/Rw/No.: Kelurahan/Kecamatan: Kabupaten/Kotamadya: Propinsi: Kode Pos:

Laki-laki

Perempuan

Telepon/Faksimili E-mail

/

Telepon Rumah / Faksimili Telepon Selular No. KTP/Paspor

/

Apakah Anda Warga Negara Indonesia?

Ya

Tidak Tanggal Kadaluarsa

B. PILIHAN PROGRAM STUDI
Mohon diisi sesuai dengan pilihan jurusan di bawah ini. Dan untuk tahun akademik, harap mengacu kepada informasi di prosedur penerimaan mahasiswa baru Sampoerna School of Education (SSE)

Program Studi

Pendidikan Matematika

Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Akademik

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

C. PILIHAN JALUR PENERIMAAN
Pilihan jalur penerimaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku pada prosedur penerimaan mahasiswa baru Sampoerna School of Education (SSE)

Jalur Penerimaan

Reguler

Student Financing

D. ASAL SEKOLAH
Mohon mencantumkan nama, lokasi/alamat sekolah dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan sekarang/terakhir Nama Institusi Lokasi/Alamat Tanggal Masuk Tanggal Lulus Bidang Studi (IPA/IPS) Nilai UAN*

*Nilai Ujian Akhir Nasional (wajib diisi bagi calon mahasiswa yang sudah lulus SMA pada saat mendaftar)

E. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan aktivitas atau organisasi dimana Anda pernah / masih aktif. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Organisasi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Keluar Jabatan Aktivitas

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

F. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Institusi Tanggal Penghargaan Diterima Deskripsi Penghargaan

G. AKTIVITAS SOSIAL
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

H. LATAR BELAKANG KELUARGA
Mohon diisi dengan lengkap sesuai kolom isian Nama Ayah Tanggal Lahir Nama Ibu Tanggal Lahir

Alamat Rumah

Alamat Rumah

Tel. / HP

Tel. / HP

SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya:_____________________
Pendidikan Terakhir

Nama institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:

Pendidikan Terakhir

SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya:____________________ Nama institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:

Hidup Bekerja Nama perusahaan:

Meninggal Tidak bekerja

Hidup Bekerja Nama perusahaan:

Meninggal Tidak bekerja

No. Telp:
Status Status

No. Telp:

Pekerjaan/Jabatan:

Pekerjaan/Jabatan:

Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)* Rp.
Pendidikan Terakhir
(SD/SMP/SMU/ S1/S2)

Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)* Rp.
Pekerjaan Terbaru Nama Perusahaan

Nama Saudara

Usia

Nama Institusi

Lokasi Institusi

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

I. KONDISI EKONOMI
Mohon diisi dengan lengkap dan faktual Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Jika ya, berapa pendapatan Anda per bulan (Net)

Rumah Sendiri Dengan Orang Tua
Saat ini Anda tinggal di?

Ya

Tidak

Rp.

Dengan Saudara Kontrakan/Kos Lain-lainnya: ______________

Biaya pengeluaran per bulan

Rp.

Tagihan Listrik / bulan

Rp.

Biaya kos per bulan

Rp.

J. PERNYATAAN ORANG TUA MENGENAI STUDENT FINANCING PROGRAM (hanya wajib diisi oleh orang tua pelamar jalur penerimaan student financing) Mohon jelaskan secara jelas dan benar (dalam bahasa Indonesia)bagaimana student financing program menjadi suatu kesempatan yang baik bagi pendidikan putra/ putri Anda?

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

K. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada bagian di bawah ini (tidak lebih dari 500 kata) untuk setiap pertanyaan). 1. 2. 3. 4. Jelaskan bagaimana pilihan bidang studi ini akan memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya? Menurut Anda, bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda. Deskripsikan bagaimana anda dapat berkontribusi terhadap perkembangan pendidikan di Indonesia apabila Anda telah menyelesaikan pendidikan S1 Anda. Apa rencana Anda apabila Anda tidak berhasil diterima di Sampoerna School of Education?

Pernyataan Pribadi

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

Pernyataan Pribadi

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

L. PERNYATAAN PRIBADI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan student financing) Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada bagian di bawah ini (tidak lebih dari 500 kata) untuk setiap pertanyaan). 1. 2. Bagaimana anda melihat program Student Financing pada jurusan S1 Pendidikan di SSE sebagai suatu kesempatan dalam hidup anda? Apa rencana Anda apabila Anda tidak berhasil mendapatkan program student financing untuk melanjutkan pendidikan anda?

Pernyataan Pribadi

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

Pernyataan Pribadi

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

M. PERTANYAAN ESAI Mohon jawab pertanyaan ini secara jelas dalam Bahasa Inggris pada bagian di bawah ini (tidak lebih dari 500 kata).

Teacher is a noble profession. However, people do not perceive teachers as professionals with a promising future. If you were a teacher, how would you change this perception?

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

M. INFORMASI MENGENAI SSE Darimanakah anda mengetahui informasi mengenai Sampoerna School of Education ? (Anda dapat memilih lebih dari satu pilihan yang tercantum di bawah ini) Iklan di koran Pameran pendidikan di.......................................................................................... Poster yang terpampang di.................................................................................. Pamflet / flyer Email Forum dan mailing list di Internet Web site SSE Dari sekolah / guru Dari teman Selain yang diatas.............................................................................................................

N. TANDA TANGAN Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Jika informasi yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi diskualifikasi dari proses penerimaan mahasiswa baru di STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE). Tempat Tanggal Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

O. LAMPIRAN 1 (Foto, fotokopi KTP) Tempelkan seluruh lampiran di bawah ini pada lembar ini: (WAJIB DITEMPELKAN) • Pas Foto 4 x 6 tambahan • Fotokopi KTP (2 sisi - bolak-balik) calon mahasiswa & orang tua Catatan: Jika calon mahasiswa belum memiliki KTP, bisa dilampirkan Kartu Pelajar yang masih berlaku.

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

O. LAMPIRAN 2 (Kartu Keluarga) Tempelkan seluruh lampiran di bawah ini pada lembar ini: (WAJIB DITEMPELKAN) • Kartu keluarga

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

O. LAMPIRAN 3 (Surat Keterangan kesehatan, tagihan listrik, PAM, Kartu Kredit) Tempelkan seluruh lampiran di bawah ini pada lembar ini: (WAJIB DITEMPELKAN) • Surat keterangan kesehatan • Tagihan listrik, PAM, kartu kredit, dll

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

FORMULIR REFERENSI (REF-FORM) CALON MAHASISWA BARU – TAHUN KADEMIK 2011 / 2012 PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN
BAGIAN INI DIISI OLEH CALON MAHASISWA SSE. Calon mahasiswa STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.

1. Calon mahasiswa wajib mendapatkan referensi dari 2 orang yang berbeda. 2. Pemberi referensi bukan merupakan keluarga ataupun kerabat dekat, tetapi referensi berasal dari Kepala sekolah, Wali kelas, Guru BK ataupun guru yang mengenal calon mahasiswa semasa SMA. 3. Calon mahasiswa dapat menggandakan sendiri form referensi ini agar dapat diberikan kepada 2 orang. 4. Form referensi yang telah diisi dan dilengkapi dapat dikirim atau diantar langsung beserta formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya ke kantor penerimaan mahasiswa baru SSE.
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN NO. KTP/PASPOR TEMPAT/TANGGAL LAHIR TELEPON Rumah Telepon genggam Laki-laki Perempuan

INFORMASI PRIBADI

PENTING

E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat/Jl.: Rt/Rw/No.: Kelurahan/Kecamatan: Kabupaten/Kotamadya: Propinsi: Kode Pos: Pilihan bidang studi Tahun Akademik Pendidikan Matematika Pendidikan Bahasa Inggris

Bagian ini hanya boleh diisi oleh Tim Panitia Seleksi Mahasiswa Baru A. B. Terdaftar sebagai calon penerima student financing Nomor Registrasi Ya Tidak

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

BAGIAN INI HANYA BOLEH DIISI OLEH PEMBERI REFERENSI. Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon mahasiswa SSE. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon mahasiswa SSE. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Obyektifitas anda akan sangat kami hargai. (Harap simpan salinan formulir ini) TIDAK ADA DASAR PENILAIAN

Intelegensi/Intelektual Motivasi/Keinginan Kemandirian KUALITAS PERSONAL Jiwa kepemimpinan/Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan kepribadian/Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan komunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SANGAT BAIK

DI BAWAH RATA-RATA

RATA-RATA

DI ATAS RATA-RATA

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

Apa yang Anda ingin sampaikan dalam referensi anda ini? Terkait dengan: • • • Prestasi akademis calon mahasiswa Prestasi non-akademis atau informasi lain yang menunjukkan kualitas calon mahasiswa Keadaan ekonomi calon mahasiswa

Kami sangat tertarik untuk mengetahui integritas, karakter, rasa kepedulian sosial serta antusiasme belajar calon mahasiswa ini. Terkait hal tersebut, bagaimana Anda menilai calon mahasiswa ini.

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

Menurut Anda apakah ada sesuatu yang istimewa dalam diri calon mahasiswa ini, jika ada, apa yang membuat dirinya secara spesifik berbeda dari kebanyakan rekan-rekannya?

Apakah Anda merekomendasikan calon mahasiswa ini untuk mendapatkan student financing dari SSE jika yang bersangkutan lulus seleksi masuk dan diterima di SSE. Ya Tidak Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru/siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa ini? ____ tahun ____ bulan

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon mahasiswa SSE ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya. NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA SSE NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON INFORMASI PEMBERI REFERENSI E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat: Rt/Rw/No.: Kelurahan/Kecamatan: Kabupaten/Kotamadya: Propinsi: Kode Pos:

Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) apabila dibutuhkan penilaian lebih lanjut terhadap calon mahasiswa SSE ini. Ya Tidak

________________ TANGGAL

_____________________ TANDA TANGAN

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMULIR REFERENSI Panitia Seleksi Mahasiswa Baru STKIP Kebangkitan Nasional – Sampoerna School of Education (SSE) 2011/2012

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->