BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.000 kasus baru per tahun. seperti halnya di negara barat. 1. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. cepat dan tidak terkendali.1. dan papilla mammae. areola. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. 4 . Grafik 1.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.5%. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. stroma. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11.

yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.6 Faktor Resiko 1. Pada usia sebelum 35 tahun. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. 5 . 4.1. Grafik 2. 5. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista. 3. riwayat menderita kanker. Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar.

Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. 1. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. dari areola (3%).6. perlekatan dengan kulit. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Tahap promosi. Besar sel kanker rata-rata 10 mU. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. Laktasi bukan merupakan faktor resiko. sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. 7. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula.7. salah satunya adalah virus. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . dan sisanya dari stroma payudara. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. otot pektoralis atau dinding toraks. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. peau d’orange. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara.

edema lokal (4%). atau kedua-duanya. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung. retraksi.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara. 1. tumor mamae nyeri (11%).. tonjolan. pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Dengan lengan terangkat lurus ke atas. benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. kadang lebih mudah ditemukan. ulkus dan benjolan. sehingga payudara terbentang rata. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%). Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk.diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus. Pada sikap duduk. warna kulit.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. 7 . Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk. lekukan. retraksi puting susu (3%). sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. Untuk inspeksi. kelaianan terlihat lebih jelas. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). 1.9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal.

seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi.10 Staging Menurut AJCC VI : 8 .Tabel 1.Kenyal . atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar. kadang tumor jinak. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap.Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista. fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) .Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1. Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis.Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara . karsinoma.Keras . atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif . berbenjol.

lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 .5cm : diameter 0.Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.ulserasi. penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0.5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem. Lobular Ca in situ.

11. KGB regional belum teraba. Besar tumor 1-2cm.Gambar 3.KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm). Stadium II : Stadium I.tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). 10 .kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri).KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced.ulserasi. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.fiksasi pada kulit atau dinding dada.besar tumor 2. Gambaran TNM secara terstruktur 1.5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya. Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara.nodul satelit. bebas dari jaringan sekitarnya.

Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.12 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal. G2 : derajat keganasan sedang 3. Penentuan derajat diferensial histologis : 1. 11 . G1 : derajat keganasan rendah 2. Stadium Ca mammae 1.Gambar 4. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. sebab hasil negatif palsu sering terjadi. needle core biopsy dengan jarum silverman. sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi. exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.12.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration.

13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic).12. Atas dasar diagnosis tersebut. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun. yaitu: Pemeriksaan klinis. berspikula. Dengan sediaan beku. 1. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. maka tindakan bedah tidak bermanfaat. harus ditentukan yang mana yang keliru. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. termasuk tingkat penyebaran penyakit. Pada mammografi. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. disusun rencana terapi. Bila keduanya berbeda. Bila tujuannya kuratif. USG berguna terutama untuk menentukan kista.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. kadang tampak kista 1-2 cm. radiologis dan sitologis. dan secara klinis tidak teraba tumor. Sebaliknya jika mammografi positif. Tetapi bila tindakan paliatif. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.1. 1.14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi. 1.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.14.

Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. M. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. dan semua kelenjar ketiak sekaligus. 13 . operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. maka operasi selesai.jinak. atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal. Halsted. bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. Pektoralis mayor dan M. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Pektoralis minor. kulit mamma.

ahli bedah Inggris). pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan. Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. Akhir-akhir ini. Syarat mutlak untuk operasi ini. biasanya sudah ada penyebaran hematogen.H. artinya operasi diperluas dengan torakotomi. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. 14 . Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban. Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila. biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. Setelah tahun enam-puluhan. tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Pada keadaan demikian. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Mammaria interna. Dengan demikian. dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. Patey. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah. terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A.

Gambar 5. Lumpektomi Gambar 6. Simpel Mastektomi 15 . Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7.

baik yang untuk M. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. Saraf pektoralis. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih. Kerusakan N. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. 16 . Latissimus dorsi.Gambar 8. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Torakalis longus harus dicegah. Karena dilakukan diseksi kelenjar. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra. Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Penyulit pada mastektomi radikal. Serratus anterior akibat cedera N. maka diusahakan protesis eksterna. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. infeksi luka dan seroma. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Kelumpuhan M. terdiri dari hematom. Pektoralis mayor maupun untuk M. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M.

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : . Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional. 17 . Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: .14. sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif.Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : . 1. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif. padahal sebenarnya sudah menyebar.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit. 2.

Jadi. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi.yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. adriamisin dan cyclofosfamid). Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. Obat yang dipakai secara kombinasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil. 18 .4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan. 1. antara lain CMF. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis.14. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi. 1. tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi.14.

Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. kemoterapi dan terapi hormonal. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Stadium IIIb a.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. 4.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. 3. 19 .14. Stadium II MRM sebagai terapi utama. 1. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. hormonal dan kemoterapi. Stadium I MRM sebagai terapi utama.

Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila tetap inoperable. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. status menstruasi 7. Skin involvement 4. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. Kelambatan terapi 8. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. simple. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. 5. bila operabel mastektomi simpel. Usia. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 . derajat anaplasia 6. Ukuran tumor 2. Jumlah.b. 1. Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative. ukuran KGB yang tertekan 3.15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. sampai 6 kali. tempat.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x.

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. Stadium II 40-45% 4. ataksia. T1N0M0 (kecil.- Acinus : baik lobuler 9.T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. T2N1M0 (tumor lebih besar. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. parestesia Efusi. ER content Tabel 2. kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III. ikterus obstruksi Nyeri. LAPORAN KASUS 21 . Stadium IV jarang BAB 2. mual. Stadium 0 95-99% 2. sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. T0-2N2M0 . epilepsi. muntah. Stadium III 10-15% 5. Stadium I 70-95% 3. paresis. fraktur Nyeri. Kehamilan 10. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. terbatas pada mammae) 85 II. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. serta pembuluh limfe. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer.

: Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 .2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien. 2. Benjolan semakin membesar.1. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2. Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien.2. Jember. b. 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu a.2. 2.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2.2.2. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. nyeri. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit. Sukorambi. Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.2.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien.

2. Penderita menggunakan KB Implant. Status generalis 23 .Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun.6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2. 2. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1.3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+. Penderita memiliki 3 anak.nodul-. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-). Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun.3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu.fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Penderita menikah saat berusia 16 tahun. Rh-/-.

sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit. 2. peau de orange(-). Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 . Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. bagian atas sampai subaerola. fixed.4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. padat. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-). Erosi (-). dimpling (-). retraksi (+).batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). Nodul satelit (-). Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2. batas tidak jelas.-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. diameter 13x12 cm.

Trombosit 5. Hb 2. SGPT 9.3 ) : 29. APTT 7.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa.5 gr/dl : 9.1x109 /L : 34. Kreatinin serum : 0. Informed Consent. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1.8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2. Hematokrit 4. kemudian pasang duk steril.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10.7 % : 266x109 /L : 12. GDP 2.5 Diagnosis : 11.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4. BUN 13. Lekosit 3. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 . Urea 12.2 (kontrol : 29. Posisi supine dengan anestesi GA. Albumin 11. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol. 2. PPT 6. AB profilaksis.4 (kontrol : 11.1. SGOT 8. 3.

nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit.0 gr/dl : 9. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3. buat flap ke superior n inferior. rawat perdarahan. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. Jaringan dikirim ke PA.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. 7. regular. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. pasang drain 2 buah. 5.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25. di perdalam. kuat : 20 x/menit : 36. Diperoleh massa tumor Ø15 cm. Observasi Vital sign. 8.. Operasi selesai. 6.3˚C 26 . Dilakukan Modified Radikal Mastectomy. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4. Pasca Operasi: 1. Insisi tumor sesuai design. Produksi Urine dan Drain 8. Periksa Lab : Hb Lekosit : 8. padat. Mobilisasi mika-miki 7. bebas dari jaringan dasar. 6. melekat satu sama lain. Pembesaran KGB axila sampai level 3. Jahit lapis demi lapis.4.

BU (+) normal. BU (+) normal. timpani.9x109 /L Hematokrit : 29. pus (-).5 % : Trombosit 27 . II: 50 ml/24 jam.. regular. soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.9 gr/dl : 7.3˚C : 9.Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. rembesan darah (-). timpani. kuat : 20 x/menit : 36. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah). soepel : Akral hangat + + + + Oedem . Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.

II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem . pus (-). timpani. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.. drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam. rembesan darah (-).: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit. rembesan darah (-). kuat : 20 x/menit : 36. drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam..II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 .- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. regular. pus (-). BU (+) normal.

drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous).: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit.Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. timpani. BU (+) normal.4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . rembesan darah (-). pus (-). regular. kuat : 20 x/menit : 36. II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 .

HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain. regular. pus (-).- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . tidak bertambah. timpani. BU (+) normal. rembesan darah (-). drain (+) Produksi drain : serous. kuat : 20 x/menit : 36. soepel : Akral hangat + + + + Oedem ..4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.

. Mirzanie H. C.. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. Halaman VIII. D. Huda. Semita. I. et al. 2008. 31 . Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Leksana.. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Solo. Scwartz’s Principle Of Surgery. Buku Ajar Penyakit Dalam. N. D. S.2006. Jilid 2. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. 2005. eighth edition . Halaman 819-901. F. Soepadi. Oesman D.S. Lowy. F.12-VIII. 2005. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed.. B. 2006.Brunicardi.USA: the McGraw Hill Companies Inc. Chirurgica. Edisi 4. Halaman:108-114. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember. Tosca Enterprise. New York: McGraw Hill. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”.21 Machsoos. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.