BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

1. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11. seperti halnya di negara barat. cepat dan tidak terkendali.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. stroma. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. areola. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20. 4 . Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.1.000 kasus baru per tahun. dan papilla mammae. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. Grafik 1.5%. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista. Grafik 2. Pada usia sebelum 35 tahun.1. Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. 4. 5. 5 . Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. 3. riwayat menderita kanker. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral.6 Faktor Resiko 1. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu.

Besar sel kanker rata-rata 10 mU. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). dan sisanya dari stroma payudara. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. 7. Tahap promosi. sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. salah satunya adalah virus. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). Laktasi bukan merupakan faktor resiko.7. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. otot pektoralis atau dinding toraks. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. perlekatan dengan kulit. 1. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . peau d’orange. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula.6. dari areola (3%).

lekukan. adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk. Dengan lengan terangkat lurus ke atas. sehingga payudara terbentang rata. edema lokal (4%). kelaianan terlihat lebih jelas. Untuk inspeksi.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara. tonjolan. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung. pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%). sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. kadang lebih mudah ditemukan. ulkus dan benjolan. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. retraksi puting susu (3%). 1. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). atau kedua-duanya. Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. tumor mamae nyeri (11%). Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara.. Pada sikap duduk. 1. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal.diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus. 7 . Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk. retraksi. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. warna kulit.

atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar.Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara .Keras . kadang tumor jinak. Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis.Tabel 1.Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1. seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi. fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) . berbenjol.Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista.10 Staging Menurut AJCC VI : 8 . karsinoma. atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif .Kenyal . Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap.

lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 .5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem.Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.5cm : diameter 0. penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0. Lobular Ca in situ.ulserasi.

5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya. Besar tumor 1-2cm.tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Stadium II : Stadium I.11. 10 . KGB regional belum teraba.fiksasi pada kulit atau dinding dada.kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri). bebas dari jaringan sekitarnya. Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara.KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm.nodul satelit. Gambaran TNM secara terstruktur 1. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm).besar tumor 2.Gambar 3.ulserasi.

Penentuan derajat diferensial histologis : 1. G2 : derajat keganasan sedang 3.12 Pemeriksaan Penunjang 1. sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal. sebab hasil negatif palsu sering terjadi. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration. Stadium Ca mammae 1. needle core biopsy dengan jarum silverman. exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.Gambar 4. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. 11 . G1 : derajat keganasan rendah 2. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi.12.

14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. Tetapi bila tindakan paliatif. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. 1. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. disusun rencana terapi.14. Bila keduanya berbeda.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista. maka tindakan bedah tidak bermanfaat. Atas dasar diagnosis tersebut.12. termasuk tingkat penyebaran penyakit. 1. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi. Sebaliknya jika mammografi positif.1. Pada mammografi. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun. berspikula.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. radiologis dan sitologis.13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic). 1. Dengan sediaan beku. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . dan secara klinis tidak teraba tumor. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Bila tujuannya kuratif. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. yaitu: Pemeriksaan klinis. harus ditentukan yang mana yang keliru. kadang tampak kista 1-2 cm. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.

bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. 13 . Halsted. maka operasi selesai. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. Pektoralis mayor dan M. M. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya. Pektoralis minor. atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. kulit mamma. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.jinak.

H. biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. 14 . pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan. Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini. Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban. Dengan demikian. biasanya sudah ada penyebaran hematogen. ahli bedah Inggris). terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). Akhir-akhir ini. Patey. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Setelah tahun enam-puluhan. dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Pada keadaan demikian. dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah.Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. Mammaria interna. artinya operasi diperluas dengan torakotomi.

Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7. Simpel Mastektomi 15 .Gambar 5. Lumpektomi Gambar 6.

Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Kelumpuhan M. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. Penyulit pada mastektomi radikal. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. terdiri dari hematom. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. infeksi luka dan seroma. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita.Gambar 8. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. Kerusakan N. Karena dilakukan diseksi kelenjar. baik yang untuk M. maka diusahakan protesis eksterna. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra. Saraf pektoralis. 16 . Latissimus dorsi. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. Torakalis longus harus dicegah. Pektoralis mayor maupun untuk M. Serratus anterior akibat cedera N. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih.

Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. 17 . padahal sebenarnya sudah menyebar.Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit.14. sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. 1. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : .Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : .Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: . 2. kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi. karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang. tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak. Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi.14.14. 1. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. 18 . Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. antara lain CMF. adriamisin dan cyclofosfamid). Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. 1. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause.4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. Jadi.

1. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. 4. Stadium II MRM sebagai terapi utama. 19 . Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Stadium I MRM sebagai terapi utama.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. Stadium IIIb a. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. kemoterapi dan terapi hormonal.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. 3. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. hormonal dan kemoterapi. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.14.

Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative. status menstruasi 7. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.b. sampai 6 kali. 5. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. tempat. Usia. Jumlah. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 . bila operabel mastektomi simpel.15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c. Bila tetap inoperable. Kelambatan terapi 8. Ukuran tumor 2. ukuran KGB yang tertekan 3. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. simple. 1. derajat anaplasia 6. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. Skin involvement 4.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy.

ikterus obstruksi Nyeri. kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III. mual. terbatas pada mammae) 85 II. serta pembuluh limfe. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. fraktur Nyeri. muntah. T1N0M0 (kecil. T0-2N2M0 . parestesia Efusi. T2N1M0 (tumor lebih besar. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. tetapi semua terbatas di lokoregional) IV.T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. Stadium 0 95-99% 2. Stadium IV jarang BAB 2. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer. Stadium III 10-15% 5.- Acinus : baik lobuler 9. LAPORAN KASUS 21 . fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. Kehamilan 10. ataksia. ER content Tabel 2. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. Stadium II 40-45% 4. Stadium I 70-95% 3. paresis. epilepsi.

2. 2. Sukorambi.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny. nyeri. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.1. : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 .2. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien. Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien.3 Riwayat Penyakit Dahulu a. Benjolan semakin membesar.2. Jember.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2. Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring. b.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2.2. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2. 2.2.2. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri.2.

2. Penderita menggunakan KB Implant. Penderita menikah saat berusia 16 tahun. Rh-/-.2. Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun. Status generalis 23 .fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-).3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2. Penderita memiliki 3 anak. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun.3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1.nodul-.Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun.

diameter 13x12 cm.batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). peau de orange(-). batas tidak jelas. Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-). fixed. Erosi (-). dimpling (-). krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2. padat. 2. Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. bagian atas sampai subaerola.-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. Nodul satelit (-).4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. retraksi (+). Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 .

BUN 13. Hb 2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol.7 % : 266x109 /L : 12. Trombosit 5. 3. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1. 2.1. APTT 7.2 (kontrol : 29. Urea 12.8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2. SGPT 9. Posisi supine dengan anestesi GA.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4. PPT 6.5 Diagnosis : 11. GDP 2. AB profilaksis.5 gr/dl : 9. Kreatinin serum : 0.4 (kontrol : 11. SGOT 8. Lekosit 3.3 ) : 29. Informed Consent.1x109 /L : 34. Albumin 11. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 . kemudian pasang duk steril.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa. Hematokrit 4.

Diperoleh massa tumor Ø15 cm. 6. Observasi Vital sign.. Pembesaran KGB axila sampai level 3. Pasca Operasi: 1. Operasi selesai. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4. buat flap ke superior n inferior. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. 5. 8. Dilakukan Modified Radikal Mastectomy. rawat perdarahan. nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit. Jahit lapis demi lapis. kuat : 20 x/menit : 36. Produksi Urine dan Drain 8. pasang drain 2 buah. padat. regular. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). Periksa Lab : Hb Lekosit : 8. Mobilisasi mika-miki 7.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3. di perdalam. Insisi tumor sesuai design.3˚C 26 . bebas dari jaringan dasar. 6.4.0 gr/dl : 9. melekat satu sama lain. 7. Jaringan dikirim ke PA.

II: 50 ml/24 jam. timpani.. BU (+) normal. pus (-). soepel : Akral hangat + + + + Oedem . soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit. Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. regular.3˚C : 9. kuat : 20 x/menit : 36.5 % : Trombosit 27 . timpani. BU (+) normal.9 gr/dl : 7. Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. rembesan darah (-).9x109 /L Hematokrit : 29. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah).- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.

BU (+) normal. II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. kuat : 20 x/menit : 36. rembesan darah (-). pus (-).- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband..II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 . regular.5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. rembesan darah (-).Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem . timpani.: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit. drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . pus (-).. drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam.

II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 . timpani. regular.: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. pus (-). rembesan darah (-). drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous). BU (+) normal.. kuat : 20 x/menit : 36.4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.

drain (+) Produksi drain : serous. kuat : 20 x/menit : 36.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. regular.. Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . timpani. tidak bertambah.4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. rembesan darah (-). soepel : Akral hangat + + + + Oedem .HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain. pus (-). BU (+) normal.

et al. New York: McGraw Hill. Huda. Scwartz’s Principle Of Surgery.S.Brunicardi. I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mirzanie H. 2005.. 2005. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.2006. 2008. 31 . Semita. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. F. D.USA: the McGraw Hill Companies Inc. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Chirurgica. Oesman D. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Buku Ajar Penyakit Dalam. Leksana. Halaman:108-114. Halaman VIII. D. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Lowy.12-VIII. C. 2006. F. S. Soepadi. B.21 Machsoos. Jilid 2... Solo. Edisi 4. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya.. Tosca Enterprise. N. Halaman 819-901. eighth edition .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful