BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. dan papilla mammae. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. 4 .1. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. 1. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. cepat dan tidak terkendali.5%.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. Grafik 1. stroma.000 kasus baru per tahun.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. areola. seperti halnya di negara barat.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.

riwayat menderita kanker. 3. penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista.6 Faktor Resiko 1. 4. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.1. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. Grafik 2. Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. 5. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. 5 . Pada usia sebelum 35 tahun. yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik.

dan sisanya dari stroma payudara. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). dari areola (3%). Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun.7. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. perlekatan dengan kulit. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. Besar sel kanker rata-rata 10 mU. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . 7. salah satunya adalah virus. suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). peau d’orange. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara. 1. Laktasi bukan merupakan faktor resiko. otot pektoralis atau dinding toraks. Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari.6. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. Tahap promosi. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae.

7 . Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk inspeksi. Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. 1. sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. Dengan lengan terangkat lurus ke atas. benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. 1. tonjolan. warna kulit. ulkus dan benjolan. kelaianan terlihat lebih jelas.. lekukan. sehingga payudara terbentang rata.diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus. atau kedua-duanya.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%). Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk. retraksi puting susu (3%). Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). retraksi. adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara. Pada sikap duduk. kadang lebih mudah ditemukan. tumor mamae nyeri (11%). pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring. edema lokal (4%).

Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista.Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1. atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif . fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) . Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap. seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi. berbenjol. Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis. karsinoma. atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar. kadang tumor jinak.Tabel 1.Keras .Kenyal .10 Staging Menurut AJCC VI : 8 .Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara .

Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.5cm : diameter 0.lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 . penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0.5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem.ulserasi. Lobular Ca in situ.

10 . Besar tumor 1-2cm.KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced.kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri).KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm. Gambaran TNM secara terstruktur 1. Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara.11.nodul satelit.ulserasi. KGB regional belum teraba.5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya. Stadium II : Stadium I.besar tumor 2.Gambar 3. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm). bebas dari jaringan sekitarnya.fiksasi pada kulit atau dinding dada.

sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.12 Pemeriksaan Penunjang 1.12.Gambar 4. sebab hasil negatif palsu sering terjadi. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration. G1 : derajat keganasan rendah 2. G2 : derajat keganasan sedang 3. needle core biopsy dengan jarum silverman. Stadium Ca mammae 1. Penentuan derajat diferensial histologis : 1. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1. 11 . exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.

termasuk tingkat penyebaran penyakit. kadang tampak kista 1-2 cm.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. dan secara klinis tidak teraba tumor. berspikula. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic). Bila keduanya berbeda. harus ditentukan yang mana yang keliru. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. 1. yaitu: Pemeriksaan klinis. radiologis dan sitologis. Tetapi bila tindakan paliatif. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.14.14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. Sebaliknya jika mammografi positif. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. 1. 1. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista.1. Pada mammografi. disusun rencana terapi.12. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. Atas dasar diagnosis tersebut. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Bila tujuannya kuratif. maka tindakan bedah tidak bermanfaat. Dengan sediaan beku. maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi.

13 . atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya.jinak. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. Pektoralis minor. Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. maka operasi selesai. operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. kulit mamma. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Pektoralis mayor dan M. Halsted. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. M.

terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A.Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Syarat mutlak untuk operasi ini. Setelah tahun enam-puluhan. dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. Patey.H. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila. Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. ahli bedah Inggris). Mammaria interna. Dengan demikian. biasanya sudah ada penyebaran hematogen. 14 . biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. artinya operasi diperluas dengan torakotomi. Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Akhir-akhir ini. Pada keadaan demikian. Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula.

Gambar 5. Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7. Simpel Mastektomi 15 . Lumpektomi Gambar 6.

Pektoralis mayor maupun untuk M. 16 . Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma.Gambar 8. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih. Saraf pektoralis. Kelumpuhan M. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. baik yang untuk M. terdiri dari hematom. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. infeksi luka dan seroma. Serratus anterior akibat cedera N. Penyulit pada mastektomi radikal. maka diusahakan protesis eksterna. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Torakalis longus harus dicegah. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. Karena dilakukan diseksi kelenjar. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Latissimus dorsi. Kerusakan N. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra.

Pada penyebaran di luar daerah lokoregional. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi.Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif. 1. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi.Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna. padahal sebenarnya sudah menyebar.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : . sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. 17 . 2. Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: .Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : .14. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter.

tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi.14. 1. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak. karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis.14. Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. adriamisin dan cyclofosfamid). 1. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Obat yang dipakai secara kombinasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. antara lain CMF.4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. 18 . Jadi.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan.

5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. kemoterapi dan terapi hormonal. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. 1. Stadium IIIb a. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna. 19 . Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. hormonal dan kemoterapi. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. Stadium I MRM sebagai terapi utama.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. 4. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. 3. Stadium II MRM sebagai terapi utama.14. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna.

15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Jumlah. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. Usia. Bila tetap inoperable. 1. 5. derajat anaplasia 6. bila operabel mastektomi simpel. Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy.b. status menstruasi 7. simple. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. Ukuran tumor 2. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. sampai 6 kali. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 . tempat.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Skin involvement 4. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Kelambatan terapi 8. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. ukuran KGB yang tertekan 3. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.

LAPORAN KASUS 21 .T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. T1N0M0 (kecil. ataksia. Stadium I 70-95% 3. terbatas pada mammae) 85 II. tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. ikterus obstruksi Nyeri. ER content Tabel 2. mual. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. serta pembuluh limfe. sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. Kehamilan 10. Stadium IV jarang BAB 2. T0-2N2M0 . Stadium II 40-45% 4. paresis. Stadium 0 95-99% 2. T2N1M0 (tumor lebih besar. epilepsi. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer. fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. parestesia Efusi.- Acinus : baik lobuler 9. muntah. Stadium III 10-15% 5. fraktur Nyeri.

Jember. b.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. 2.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Benjolan semakin membesar. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien.3 Riwayat Penyakit Dahulu a. 2. Sukorambi.2.2. Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring. : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 .2. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri.2.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2. 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien. nyeri. Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2.1.2. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit.2.

3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+.Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun. Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun. Penderita memiliki 3 anak. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun. Penderita menggunakan KB Implant. 2. Rh-/-.fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-).3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.2.6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2. Penderita menikah saat berusia 16 tahun.nodul-. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1. Status generalis 23 .

peau de orange(-). fixed. 2. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-).-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit. bagian atas sampai subaerola.batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). batas tidak jelas. Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. Erosi (-).4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2. dimpling (-). Nodul satelit (-). diameter 13x12 cm. Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 . padat. retraksi (+).

Lekosit 3. BUN 13.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa.4 (kontrol : 11. SGPT 9.7 % : 266x109 /L : 12. SGOT 8.1x109 /L : 34. kemudian pasang duk steril. Trombosit 5.5 Diagnosis : 11.2 (kontrol : 29. Albumin 11. Hematokrit 4.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10. Kreatinin serum : 0. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1. PPT 6. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol. Hb 2.8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2.3 ) : 29. 3. AB profilaksis. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 .5 gr/dl : 9. Informed Consent. Posisi supine dengan anestesi GA. APTT 7. GDP 2.1. Urea 12. 2.

0 gr/dl : 9. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. 6. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. Pembesaran KGB axila sampai level 3. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4. 8.4. Produksi Urine dan Drain 8. Observasi Vital sign. kuat : 20 x/menit : 36. padat. Operasi selesai. bebas dari jaringan dasar.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit. 7. Mobilisasi mika-miki 7. 5. rawat perdarahan. Periksa Lab : Hb Lekosit : 8. Insisi tumor sesuai design. pasang drain 2 buah. regular. Diperoleh massa tumor Ø15 cm. Jaringan dikirim ke PA. 6.3˚C 26 .. buat flap ke superior n inferior. Pasca Operasi: 1. Dilakukan Modified Radikal Mastectomy. melekat satu sama lain. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. Jahit lapis demi lapis. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25. di perdalam.

kuat : 20 x/menit : 36. pus (-). timpani.Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.. BU (+) normal.9x109 /L Hematokrit : 29. regular. Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah). II: 50 ml/24 jam.3˚C : 9.9 gr/dl : 7. timpani.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.5 % : Trombosit 27 . rembesan darah (-). BU (+) normal. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit.

5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. timpani. regular.. BU (+) normal. rembesan darah (-). soepel : Akral hangat + + + + Oedem . pus (-).: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit. drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. kuat : 20 x/menit : 36. pus (-).. II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 . rembesan darah (-). drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam.Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem .

BU (+) normal. kuat : 20 x/menit : 36..: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit. II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 .Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. pus (-). drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous). regular. rembesan darah (-). timpani.

Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . soepel : Akral hangat + + + + Oedem .. drain (+) Produksi drain : serous.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. pus (-).HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit. regular. rembesan darah (-). kuat : 20 x/menit : 36. timpani. tidak bertambah.4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. BU (+) normal. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain.

Tosca Enterprise.Brunicardi. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. F. N. Halaman:108-114. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Soepadi. S. 2006.. eighth edition . Solo. Halaman VIII. Jilid 2.S. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Huda. Semita. 31 . Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember. Leksana. Edisi 4. Chirurgica.2006..12-VIII. Scwartz’s Principle Of Surgery. Oesman D. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2005. F. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. C. et al.USA: the McGraw Hill Companies Inc. Halaman 819-901. 2005.. Buku Ajar Penyakit Dalam. Lowy.. I.21 Machsoos. B. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. D. New York: McGraw Hill. D. Mirzanie H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful