BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. 1. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.5%. cepat dan tidak terkendali. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. stroma. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun. 4 .1. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. areola.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. seperti halnya di negara barat. Grafik 1. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. dan papilla mammae. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11.

Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. Pada usia sebelum 35 tahun. riwayat menderita kanker.1. 3. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia.6 Faktor Resiko 1. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. 5. 5 . beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. 4. Grafik 2.

sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula. Laktasi bukan merupakan faktor resiko. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. 1. peau d’orange. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. otot pektoralis atau dinding toraks. perlekatan dengan kulit. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. salah satunya adalah virus. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara. 7. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.6. Tahap promosi.7. Besar sel kanker rata-rata 10 mU. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. dari areola (3%). Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. dan sisanya dari stroma payudara.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara. sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. kadang lebih mudah ditemukan. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal. Dengan lengan terangkat lurus ke atas. 1. edema lokal (4%). retraksi puting susu (3%). adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk. Pada sikap duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara.diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus.. tonjolan. Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. atau kedua-duanya. 7 . Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. 1. warna kulit. pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring. tumor mamae nyeri (11%). Untuk inspeksi.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. lekukan. sehingga payudara terbentang rata. ulkus dan benjolan. retraksi. benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. kelaianan terlihat lebih jelas. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%).9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi).

Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista.Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara . seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi. atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif . berbenjol.Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1. kadang tumor jinak. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap.Tabel 1.Keras .Kenyal . Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis. atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar. karsinoma.10 Staging Menurut AJCC VI : 8 . fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) .

5cm : diameter 0. Lobular Ca in situ.ulserasi. penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0.lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 .5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem.Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.

Gambar 3.KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced.tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot).fiksasi pada kulit atau dinding dada.kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri). Stadium II : Stadium I. KGB regional belum teraba.11. 10 .5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya. Gambaran TNM secara terstruktur 1. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm.nodul satelit.ulserasi. bebas dari jaringan sekitarnya. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm).besar tumor 2. Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara. Besar tumor 1-2cm.

11 . Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. Stadium Ca mammae 1.Gambar 4. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.12. G1 : derajat keganasan rendah 2. G2 : derajat keganasan sedang 3. sebab hasil negatif palsu sering terjadi.12 Pemeriksaan Penunjang 1. exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration. needle core biopsy dengan jarum silverman. Penentuan derajat diferensial histologis : 1.

Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik.13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic).2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tetapi bila tindakan paliatif. Atas dasar diagnosis tersebut. termasuk tingkat penyebaran penyakit. harus ditentukan yang mana yang keliru. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun. maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi.14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Sebaliknya jika mammografi positif. Dengan sediaan beku.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. 1. Pada mammografi.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. berspikula. disusun rencana terapi. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut. yaitu: Pemeriksaan klinis. radiologis dan sitologis.12. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila keduanya berbeda.14. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi. 1. 1. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . kadang tampak kista 1-2 cm. USG berguna terutama untuk menentukan kista. Bila tujuannya kuratif. dan secara klinis tidak teraba tumor. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan.1. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. maka tindakan bedah tidak bermanfaat.

Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. 13 . M. maka operasi selesai. kulit mamma. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya. operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.jinak. Halsted. atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Pektoralis mayor dan M. bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pektoralis minor.

biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara.Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan. dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. artinya operasi diperluas dengan torakotomi. Mammaria interna. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah. Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban. Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. Dengan demikian. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. biasanya sudah ada penyebaran hematogen. ahli bedah Inggris). Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila.H. Syarat mutlak untuk operasi ini. 14 . biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Patey. tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). Setelah tahun enam-puluhan. Pada keadaan demikian. Akhir-akhir ini. dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey).

Gambar 5. Simpel Mastektomi 15 . Lumpektomi Gambar 6. Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7.

Penyulit pada mastektomi radikal. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra. Kelumpuhan M. infeksi luka dan seroma. Pektoralis mayor maupun untuk M. terdiri dari hematom. Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma. Kerusakan N.Gambar 8. baik yang untuk M. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. Latissimus dorsi. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. Karena dilakukan diseksi kelenjar. maka diusahakan protesis eksterna. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih. Saraf pektoralis. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. Serratus anterior akibat cedera N. 16 . Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. Torakalis longus harus dicegah. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita.

Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif. 17 . Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter. Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: . padahal sebenarnya sudah menyebar. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna.Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : .Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi. 2. kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti. 1. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : . Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional. sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna.14. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit.

Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. adriamisin dan cyclofosfamid). metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause. Jadi. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik.14. 18 . karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang.14. 1.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan. Obat yang dipakai secara kombinasi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. antara lain CMF.yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. 1. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil.

4. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. 1. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. 19 . hormonal dan kemoterapi. Stadium IIIb a. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Stadium I MRM sebagai terapi utama. kemoterapi dan terapi hormonal.14. Stadium II MRM sebagai terapi utama. 3. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen.

Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. 5. bila operabel mastektomi simpel. derajat anaplasia 6. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 . Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c. tempat. Kelambatan terapi 8.15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Ukuran tumor 2. Jumlah. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x. status menstruasi 7. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi.b. simple. Usia. ukuran KGB yang tertekan 3. sampai 6 kali. Bila tetap inoperable. Skin involvement 4. 1. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative.

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. T2N1M0 (tumor lebih besar. muntah. parestesia Efusi.- Acinus : baik lobuler 9. sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. ER content Tabel 2. LAPORAN KASUS 21 . epilepsi. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. ikterus obstruksi Nyeri. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer. kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III. Stadium III 10-15% 5. paresis. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. terbatas pada mammae) 85 II. fraktur Nyeri.T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. mual. Stadium I 70-95% 3. ataksia. Stadium II 40-45% 4. serta pembuluh limfe. Stadium 0 95-99% 2. Stadium IV jarang BAB 2. Kehamilan 10. T1N0M0 (kecil. T0-2N2M0 .

Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2.2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien.2. Sukorambi.2.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny. Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu. 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu a. nyeri. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri.1. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. 2. Jember. : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 . Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan. b. Benjolan semakin membesar. 2.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2.2.2.

Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun. Penderita menikah saat berusia 16 tahun. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun. Penderita menggunakan KB Implant. Penderita memiliki 3 anak.3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. 2. Rh-/-.fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu.6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-).nodul-.3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1.Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun. Status generalis 23 .2.

2. Nodul satelit (-).batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). fixed.4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. dimpling (-). retraksi (+).-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2. Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. Erosi (-). Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 . peau de orange(-). padat. Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. batas tidak jelas. diameter 13x12 cm. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-). bagian atas sampai subaerola. sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit.

Albumin 11.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10. Hematokrit 4. kemudian pasang duk steril. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 . Trombosit 5. Posisi supine dengan anestesi GA.5 gr/dl : 9. APTT 7. Lekosit 3. SGOT 8.5 Diagnosis : 11.4 (kontrol : 11. AB profilaksis.7 % : 266x109 /L : 12. BUN 13.3 ) : 29.1x109 /L : 34.2 (kontrol : 29. 2.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa. Hb 2. PPT 6. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1. GDP 2. Kreatinin serum : 0. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol. SGPT 9.1. Informed Consent.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4.8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2. 3. Urea 12.

Produksi Urine dan Drain 8. 8. Observasi Vital sign. 6. kuat : 20 x/menit : 36. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. Dilakukan Modified Radikal Mastectomy.4. Operasi selesai. 6. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. buat flap ke superior n inferior.. di perdalam. Jahit lapis demi lapis. padat. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3. melekat satu sama lain. regular. Pasca Operasi: 1.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4. Periksa Lab : Hb Lekosit : 8. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. Insisi tumor sesuai design.0 gr/dl : 9.3˚C 26 . Mobilisasi mika-miki 7. pasang drain 2 buah. Jaringan dikirim ke PA. bebas dari jaringan dasar. rawat perdarahan. nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit. 7. Diperoleh massa tumor Ø15 cm. Pembesaran KGB axila sampai level 3.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). 5.

- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.5 % : Trombosit 27 .9x109 /L Hematokrit : 29. BU (+) normal. pus (-). rembesan darah (-). kuat : 20 x/menit : 36. regular. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah).Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.. II: 50 ml/24 jam. Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. timpani. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . timpani.9 gr/dl : 7. Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.3˚C : 9. soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit. BU (+) normal.

timpani. pus (-). rembesan darah (-).- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband... drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam. II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. regular. kuat : 20 x/menit : 36. BU (+) normal.II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 . drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . rembesan darah (-).: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit. pus (-).Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem .5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.

4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 . drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous). rembesan darah (-).Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. timpani. BU (+) normal. soepel : Akral hangat + + + + Oedem ..: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit. pus (-). kuat : 20 x/menit : 36. regular.

HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit. tidak bertambah. regular.4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .. Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . kuat : 20 x/menit : 36. drain (+) Produksi drain : serous. timpani.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. rembesan darah (-). pus (-). BU (+) normal. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain.

Chirurgica. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. eighth edition . Scwartz’s Principle Of Surgery. et al. 2005.Brunicardi. Halaman 819-901. B. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. Oesman D. Solo. 31 .. N. Halaman:108-114.21 Machsoos.2006. F. I. Soepadi. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Mirzanie H.USA: the McGraw Hill Companies Inc. Huda. Semita.12-VIII.S. Jilid 2.. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. New York: McGraw Hill. D. Tosca Enterprise. Buku Ajar Penyakit Dalam. D. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. F. 2006. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed.. Halaman VIII. S.. C. Leksana. 2005. Lowy. 2008. Edisi 4.