BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun.1.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. cepat dan tidak terkendali. areola. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11. seperti halnya di negara barat. stroma. dan papilla mammae.5%. 4 .4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100. Grafik 1. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. 1.000 kasus baru per tahun.

penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista. Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. Pada usia sebelum 35 tahun. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. 3. beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. 4. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. Grafik 2. riwayat menderita kanker. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 5 . yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik.1. 5.6 Faktor Resiko 1.

6. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. peau d’orange. Besar sel kanker rata-rata 10 mU. Tahap promosi. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm.7. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. 1. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). salah satunya adalah virus. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . 7. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. otot pektoralis atau dinding toraks. Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. Laktasi bukan merupakan faktor resiko. dan sisanya dari stroma payudara. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula. Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. dari areola (3%). suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). perlekatan dengan kulit.

Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara. Untuk inspeksi. adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk.. 7 . Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. atau kedua-duanya. ulkus dan benjolan.9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). 1. pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung. edema lokal (4%). kelaianan terlihat lebih jelas. tonjolan. 1.diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal. kadang lebih mudah ditemukan. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%). Pada sikap duduk. Dengan lengan terangkat lurus ke atas.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara. warna kulit. tumor mamae nyeri (11%). benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. sehingga payudara terbentang rata. retraksi. retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. lekukan. sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.

karsinoma.Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1. kadang tumor jinak. atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar.Keras . berbenjol. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap. Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis.Kenyal .10 Staging Menurut AJCC VI : 8 . atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif .Tabel 1.Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara .Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista. fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) . seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi.

5cm : diameter 0.5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem. penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0.lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 .ulserasi. Lobular Ca in situ.Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.

nodul satelit. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm). Stadium II : Stadium I. bebas dari jaringan sekitarnya. Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara.Gambar 3. 10 .tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). KGB regional belum teraba.11. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.ulserasi.kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri).besar tumor 2.KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced. Gambaran TNM secara terstruktur 1.KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm.5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya. Besar tumor 1-2cm.fiksasi pada kulit atau dinding dada.

sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.12. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. G1 : derajat keganasan rendah 2. exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.Gambar 4. sebab hasil negatif palsu sering terjadi. needle core biopsy dengan jarum silverman. Penentuan derajat diferensial histologis : 1.12 Pemeriksaan Penunjang 1. G2 : derajat keganasan sedang 3. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal. 11 . Stadium Ca mammae 1.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1.

USG berguna terutama untuk menentukan kista. Pada mammografi. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . harus ditentukan yang mana yang keliru. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. yaitu: Pemeriksaan klinis.1. Dengan sediaan beku.14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda. termasuk tingkat penyebaran penyakit. maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi. 1. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. Sebaliknya jika mammografi positif. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi. Bila tujuannya kuratif. 1. kadang tampak kista 1-2 cm. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. radiologis dan sitologis. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic). disusun rencana terapi. Tetapi bila tindakan paliatif.14.12. dan secara klinis tidak teraba tumor. maka tindakan bedah tidak bermanfaat. Atas dasar diagnosis tersebut. berspikula. 1.

dan semua kelenjar ketiak sekaligus. maka operasi selesai. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. Pektoralis minor. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya.jinak. M. Halsted. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. Pektoralis mayor dan M. atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. kulit mamma. operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. 13 . bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal.

dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. Dengan demikian. Setelah tahun enam-puluhan. Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). artinya operasi diperluas dengan torakotomi. biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Pada keadaan demikian. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). 14 . ahli bedah Inggris). Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban.H. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. Syarat mutlak untuk operasi ini. Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak.Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. Akhir-akhir ini. terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Mammaria interna. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah. Patey. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila. biasanya sudah ada penyebaran hematogen. pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan.

Lumpektomi Gambar 6. Simpel Mastektomi 15 . Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7.Gambar 5.

Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Karena dilakukan diseksi kelenjar. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. Saraf pektoralis. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. maka diusahakan protesis eksterna. Penyulit pada mastektomi radikal. Kerusakan N. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. terdiri dari hematom.Gambar 8. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. infeksi luka dan seroma. 16 . Serratus anterior akibat cedera N. Latissimus dorsi. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Pektoralis mayor maupun untuk M. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Torakalis longus harus dicegah. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Kelumpuhan M. Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma. baik yang untuk M.

Pada penyebaran di luar daerah lokoregional. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M.14. 2. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : . padahal sebenarnya sudah menyebar. sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal.Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1.Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: . 1. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. 17 .Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : . kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.

karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. 1.14. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. Jadi.yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak.4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. adriamisin dan cyclofosfamid). antara lain CMF. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. 1. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Obat yang dipakai secara kombinasi.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil. Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. 18 .14. metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause.

Stadium I MRM sebagai terapi utama. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. 1. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. kemoterapi dan terapi hormonal. hormonal dan kemoterapi.14. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. Stadium IIIb a. 4. 19 . Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. Stadium II MRM sebagai terapi utama. 3.

Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative.15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. tempat. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. ukuran KGB yang tertekan 3. Ukuran tumor 2. Jumlah.b. Bila tetap inoperable. Skin involvement 4. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c. simple. Usia. 5. 1. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 .Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x. derajat anaplasia 6. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. status menstruasi 7. bila operabel mastektomi simpel. sampai 6 kali. Kelambatan terapi 8.

sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. T1N0M0 (kecil. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. ataksia. terbatas pada mammae) 85 II. Kehamilan 10.- Acinus : baik lobuler 9. Stadium III 10-15% 5. Stadium IV jarang BAB 2. Stadium II 40-45% 4. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. paresis. ikterus obstruksi Nyeri. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer. fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. fraktur Nyeri. T0-2N2M0 . tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. serta pembuluh limfe. parestesia Efusi. Stadium 0 95-99% 2. T2N1M0 (tumor lebih besar. LAPORAN KASUS 21 . muntah. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. Stadium I 70-95% 3. mual. epilepsi. ER content Tabel 2.T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III.

Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu. 2.2. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien.2. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. 2. 2. : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 .3 Riwayat Penyakit Dahulu a. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit. b.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri.2.2. Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien.2. nyeri.1. Benjolan semakin membesar. Sukorambi. Jember.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan.

nodul-.fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-). Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu. Penderita menikah saat berusia 16 tahun.2. Rh-/-.3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1.3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+.6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2. Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun. 2. Penderita memiliki 3 anak.Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun. Status generalis 23 . Penderita menggunakan KB Implant.

fixed. retraksi (+). sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit. Nodul satelit (-).batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). padat. diameter 13x12 cm. krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2.4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. batas tidak jelas.-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. dimpling (-). peau de orange(-). Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 . Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-). 2. bagian atas sampai subaerola. Erosi (-).

1.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4. Informed Consent. SGOT 8. Trombosit 5.4 (kontrol : 11. Hb 2.7 % : 266x109 /L : 12. Albumin 11.3 ) : 29. Posisi supine dengan anestesi GA. PPT 6. kemudian pasang duk steril. 3. GDP 2.8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2.5 Diagnosis : 11. 2. BUN 13. SGPT 9. AB profilaksis. Lekosit 3. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1. Urea 12. APTT 7. Kreatinin serum : 0.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10.2 (kontrol : 29. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 . Hematokrit 4.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa.1x109 /L : 34. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol.5 gr/dl : 9.

Jaringan dikirim ke PA.0 gr/dl : 9. pasang drain 2 buah. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. 8. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. Periksa Lab : Hb Lekosit : 8. Observasi Vital sign. Insisi tumor sesuai design.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25.. 7. melekat satu sama lain. Pasca Operasi: 1. 6. Mobilisasi mika-miki 7.4. padat. 6. Operasi selesai.3˚C 26 . Dilakukan Modified Radikal Mastectomy. 5. kuat : 20 x/menit : 36. Jahit lapis demi lapis. Pembesaran KGB axila sampai level 3. Produksi Urine dan Drain 8. Diperoleh massa tumor Ø15 cm. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). rawat perdarahan. di perdalam. nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit. buat flap ke superior n inferior. bebas dari jaringan dasar. regular.

3˚C : 9.9 gr/dl : 7. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah). kuat : 20 x/menit : 36. soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit. regular.Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.. II: 50 ml/24 jam. rembesan darah (-). timpani. BU (+) normal.5 % : Trombosit 27 . soepel : Akral hangat + + + + Oedem . Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. BU (+) normal. timpani.9x109 /L Hematokrit : 29.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. pus (-). Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.

- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband..II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 . II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. BU (+) normal. drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam.: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit. timpani. regular. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . pus (-).5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. pus (-).. rembesan darah (-).Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem . rembesan darah (-). drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam. kuat : 20 x/menit : 36.

soepel : Akral hangat + + + + Oedem .4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit. kuat : 20 x/menit : 36. BU (+) normal.Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. pus (-). drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous). timpani. rembesan darah (-). regular. II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 ..

- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. pus (-). rembesan darah (-). drain (+) Produksi drain : serous. regular. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain.. tidak bertambah. timpani. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. kuat : 20 x/menit : 36. Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . BU (+) normal.HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit.

D. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. 2005. B.. 2008. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember. F. Soepadi. Lowy.2006.12-VIII.Brunicardi. Tosca Enterprise. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.USA: the McGraw Hill Companies Inc.. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. Huda. F. Semita. N. Mirzanie H. Buku Ajar Penyakit Dalam. et al. C. Chirurgica. S. Solo. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V. Jilid 2. Halaman:108-114.21 Machsoos. eighth edition . 2006. D. Oesman D. Edisi 4. I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Leksana. Halaman VIII.. 31 . Halaman 819-901. Scwartz’s Principle Of Surgery. New York: McGraw Hill.S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful