BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.1.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim. 1.000 kasus baru per tahun.5%. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. cepat dan tidak terkendali.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100. Grafik 1.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam. seperti halnya di negara barat. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11. 4 . sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. stroma. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20. dan papilla mammae. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100. areola. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. 5. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun).6 Faktor Resiko 1. penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista. 3. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun 2. riwayat menderita kanker. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara.1. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. Pada usia sebelum 35 tahun. Grafik 2. 5 . Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. 4. beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu.

peau d’orange. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula.7. perlekatan dengan kulit. Laktasi bukan merupakan faktor resiko. Tahap promosi. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). Waktu ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak 6 . sebagian kecil dari epitel lobulus (5%). yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 1. Besar sel kanker rata-rata 10 mU. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. otot pektoralis atau dinding toraks. sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. dari areola (3%). Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara. 7.6. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%). dan sisanya dari stroma payudara. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. salah satunya adalah virus.

Untuk inspeksi. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal. ulkus dan benjolan. kelaianan terlihat lebih jelas. tonjolan. retraksi puting susu (3%). Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara. warna kulit.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Dengan lengan terangkat lurus ke atas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung. perdarahan/ cairan dari puting susu (9%). Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara. 1. sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. edema lokal (4%). Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. sehingga payudara terbentang rata. retraksi. tumor mamae nyeri (11%). pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring. kadang lebih mudah ditemukan. benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring. lekukan..9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%). atau kedua-duanya. adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk. 7 .diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus. Pada sikap duduk. 1.

atau tumor ganas • Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista • Permukaan kasar. seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik tidak Bisa disebabkan oleh infeksi.Tukak Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru 1.Eksema Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker) Kehamilan atau laktasi Normal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Hemoragik Karsinoma Papiloma intraduktus tergantung siklus menstruasi Benjolan di Payudara .Keras . berbenjol. atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif . Gejala dan Tanda Penyakit Payudara Gejala yang Dirasakan Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi Rasa nyeri menetap.Tabel 1. fibroadenoma membesar Di atas benjolan: kanker (tanda khas) Infeksi (jika ada tanda panas) Kanker lama (biasa pada usia lanjut) Fibrosis karena kanker Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) .10 Staging Menurut AJCC VI : 8 . kadang tumor jinak. karsinoma.Lunak Perubahan Kulit Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Kelainan Fibrokistik Lipoma Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak Sangat mencurigakan karsinoma Kista. Penyebab yang Mungkin Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor Penyebab fisiologis.Kenyal .

Tx To Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Nx No N1 N2a N2b N3a N3b N3c Mx Mo M1 : tumor primer tidak dapat ditetapkan : tumor primer tidak dapat ditemukan : Ca in situ (intraduktal Ca.5cm : diameter 0.5-1cm : diameter 1-2cm : diameter 2-5cm : diameter >5cm : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis) : infiltrasi pada kulit (edem. penyakit Paget pada : tumor berdiameter < 2 cm : diameter <0.ulserasi. Lobular Ca in situ.lesi satelit) : infiltrasi pada dinding dada dan kulit : Ca inflammatory : metastase lnn tidak dapat ditetapkan : metastase lnn tidak dapat ditemukan : metastase lnn axilla ipsilateral : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan : metastasis jauh tudak dapat ditemukan : terdapat metastasis jauh Papilla) dengan struktur sekitarnya 9 .

KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm.KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced. Besar tumor 1-2cm.kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri).tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). bebas dari jaringan sekitarnya.5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya.Gambar 3.ulserasi.besar tumor 2. KGB regional belum teraba. belum ada metastase jauh Stadium IV : Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya. 10 . Klasifikasi Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik: Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara.nodul satelit. Stadium II : Stadium I. Gambaran TNM secara terstruktur 1.fiksasi pada kulit atau dinding dada. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10cm).11.

12 Pemeriksaan Penunjang 1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive 2. G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : 1.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration. G2 : derajat keganasan sedang 3. sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.12. 11 . Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal.Gambar 4. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Penentuan derajat diferensial histologis : 1. G1 : derajat keganasan rendah 2. needle core biopsy dengan jarum silverman. Stadium Ca mammae 1. sebab hasil negatif palsu sering terjadi. exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi.

dan secara klinis tidak teraba tumor. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor 12 . Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Atas dasar diagnosis tersebut. radiologis dan sitologis. maka tindakan bedah tidak bermanfaat. maka tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. 1.1. maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi. yaitu: Pemeriksaan klinis. Sebaliknya jika mammografi positif. berspikula. maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut. Pada mammografi. hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. disusun rencana terapi. 1. Bila keduanya berbeda. kadang tampak kista 1-2 cm. diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu.13 Diagnosis Pasti Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic).14 Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.1 Pembedahan Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Tetapi bila tindakan paliatif. 1. harus ditentukan yang mana yang keliru. gambaran karsinoma mammae adalah ireguler. termasuk tingkat penyebaran penyakit. Dengan sediaan beku. massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.14. sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram.12. Bila tujuannya kuratif. USG berguna terutama untuk menentukan kista.

Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada (sisa) payudara tersebut. M.jinak. ahli bedah AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya. Pektoralis mayor dan M. operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating Surgery” (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara dengan: Tumor primer tidak lebih dari 2 cm N1bkkurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas kanker Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol. 13 . Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal. tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat dikeluarkan. maka operasi selesai. Halsted. kulit mamma. Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada. atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Pektoralis minor. dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. bedah radikal yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas. Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S.

Mammaria interna. segmentektomi atau kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila. Pada keadaan demikian. biasanya sudah ada penyebaran hematogen. artinya operasi diperluas dengan torakotomi. ahli bedah Inggris). tumor merupakan tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey (D. pembedahan berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan. dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey).H. Setelah tahun enam-puluhan. Dengan demikian. Syarat mutlak untuk operasi ini. Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban. Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah. 14 . Pada operasi ini dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. Bila ada penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula. Akhir-akhir ini. terdiri dari bedah Halsted dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas. Kedua operasi tadi umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak.Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun lima-puluhan. Patey.

Gambar 5. Simpel Mastektomi 15 . Lumpektomi Gambar 6. Quadrantektomi (Partial Mastektomi) Gambar 7.

Modified Radikal Mastektomi Bila dilakukan pengangkatan mamma. maka diusahakan protesis eksterna. Kelumpuhan M. Cairan yang dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc jernih. Torakalis longus harus dicegah. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari. Pektoralis mayor maupun untuk M. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. terdiri dari hematom. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Karena dilakukan diseksi kelenjar. Latissimus dorsi. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera N. Penyulit pada mastektomi radikal. 16 . Saraf pektoralis. maka dipertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. yaitu protesis buatan yang disangga oleh bra.Gambar 8. Kerusakan N. maka harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal termodifikasi. infeksi luka dan seroma. Serratus anterior akibat cedera N. kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran. baik yang untuk M.

2. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Pektoralis) atau ke kulit Oedema yang luas pada payudara Karsinoma tipe inflamasi Nodul satelit di kulit Adanya pembesaran kelenjar parasternal Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe Metastasis jauh N2-3: .Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kanker Payudara yang tak mampu-angkat T4 : .14.Metastasis ke kelenjar supraklavikuler 1. tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar mungkin berguna. sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif.Kelenjar aksila yang terfiksasi M1 : . Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah diperkecil oleh radioterapi. 1.Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit.2 Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. padahal sebenarnya sudah menyebar. tapi biasanya pada awal saja tampak soliter. 17 . Pada penyebaran di luar daerah lokoregional.

Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula.14. 18 .3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan.4 Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. 1. Jadi. karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang. antara lain CMF. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. adriamisin dan cyclofosfamid).yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak. sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang dipakai secara kombinasi. radiasi bisa dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis.14. metotreksat dan 5fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula diradiasi. 1. bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil. tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.

3. Stadium IIIb a.5 Protokol Pengobatan Kanker Payudara 1. 4. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Stadium IIIA MRM sebagai terapi utama Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. Operable 1) simple mastektomi dan axillary toilet. hormonal dan kemoterapi. Stadium II MRM sebagai terapi utama. kemoterapi dan terapi hormonal. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar. 19 .14. Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans. Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional) 2. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna. 1. Stadium I MRM sebagai terapi utama.Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. 2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis.

bila operabel mastektomi simpel. 1. Fiksasi tumor primer/KGB (+) 5. 5. derajat anaplasia 6.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi 2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Skin involvement 4. sampai 6 kali. Kelambatan terapi 8. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. simple. Inoperable 1) Radiasi eksterna pre operative. Stadium IV Prinsip paliatif Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Ukuran tumor 2. status menstruasi 7.b. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. Histologis : Ductal : baik medular adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal 20 . Jumlah. Bila Bila Terapi operablemastektomi inoperableteruskan terapi. lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. tempat. ukuran KGB yang tertekan 3. PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.15 Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : 1. Usia. Bila tetap inoperable.

T1N0M0 (kecil. Stadium 0 95-99% 2. T2N1M0 (tumor lebih besar. Stadium III 10-15% 5. terbatas pada mammae) 85 II. ataksia. Stadium I 70-95% 3.- Acinus : baik lobuler 9. Stadium IV jarang BAB 2. muntah. ikterus obstruksi Nyeri.T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut. sesak nafas Biasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala. serta pembuluh limfe. Metastasis hematogen kanker payudara Letak Otak Pleura Paru Hati Tulang tengkorak vertebra costae tulang panjang Gejala dan Tanda Utama Nyeri kepala. mual. Kehamilan 10. Stadium II 40-45% 4. parestesia Efusi. paresis. T0-2N2M0 . kelenjar terhinggapi tetapi 65 bebas dari sekitar) III. epilepsi. kadang tanpa keluhan Gangguan sumsum tulang Nyeri. fraktur Harapan hidup 10 tahun mendatang : 1. tetapi semua terbatas di lokoregional) IV. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%) I. ER content Tabel 2. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 40 10 Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer. fraktur Nyeri. daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan. LAPORAN KASUS 21 .

Hal ini dirasakan sejak ± satu tahun yang lalu.2.1.1 Keluhan Utama Benjolan pada payudara kanan 2.2. 2.2 Anamnesa Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 7 Maret 2010 2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien. : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 6 April 2010 : 22 Maret 2010 : 12 April 2010 22 . b.2 Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanan. Benjolan semakin membesar. 2. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien. Sukorambi. Jember.2.2. tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh dan nyeri. nyeri. Identitas Nama Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tgl MRS Tgl Periksa Tgl KRS 2.2. Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.3 Riwayat Penyakit Dahulu a.5 Riwayat Obstetri Ginekologi : Ny. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit.2. Z : 45 tahun : Islam : Karang Piring. 2.

2. Status generalis 23 .3° C : a/i/c/d = -/-/-/: pembesaran KGB (-) : pembesaran KGB (+) : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler +/+. Pasien melahirkan anak pertama pada usia 17 tahun. Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-).6 Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan 2.fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-. Penderita menopause sejak 4 bulan yang lalu.3 Pemeriksaan Fisik (7 April 2010) KU Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD RR Kepala / Leher -Leher -Aksila -Thorax : 130/80 mmHg : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.hepatomegali(-) -Genital : tidak ada kelainan 1.Penderita haid pertama penderita usia 12 tahun. Rh-/-.nodul-. Penderita menyusukan anak – anaknya dengan ASI selama 2 tahun. Penderita menikah saat berusia 16 tahun. Penderita menggunakan KB Implant. Penderita memiliki 3 anak. 2.

Erosi (-). Mikroskopis : Didapatkan banyak sel epiteloid dengan inti bulat berkomatrin kasar. dimpling (-). diameter 13x12 cm.-Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema di keempat ekstremitas. 2.4 Pemeriksaan Penunjang FNA-B (tanggal 22 Maret 2010) Makroskopis : Tumor di payudara kanan. sedikit anisositosis dan sitoplasma sedikit. peau de orange(-). bagian atas sampai subaerola. Status Lokalis Regio Mammae Dextra Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Btk&Bts Jumlah Fixed/mobile Prbhn kulit Kuadran Superior sampai subaerola payudara 12x13 cm Padat keras Rata Bulat. fixed. Nodul satelit (-). krusta (-) (+) mobile dbN Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Sinistra 2. padat. Diagnosis Patologi : Invasive Lobular Carcinoma Mammae Dextra Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Maret 2010 24 .batas tidak jelas Satu Fixed melekat pada kulit Kemerahan (+). batas tidak jelas. Nipple KGB Axilla KGB Supraklavikula Ulkus (-) discharge (-). retraksi (+).

8 mg/dL Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 2. Informed Consent. 2. SGOT 8. Urea 12. GDP 2.6 Planning Pro operasi Modified Radikal Mastektomi tgl 7 April 2010 Persiapan pre op : Informed Consent Puasa.1. PPT 6.7 % : 266x109 /L : 12. Infus PZ 20tpm Konsul jantung dan anastesi LAPORAN OPERASI MRM (7 April 2010) Diagnosis Pre Operasi Uraian pembedahan: 1. BUN 13. Albumin 11. Kreatinin serum : 0.5 Diagnosis : 11.1x109 /L : 34. Trombosit 5. AB profilaksis. Posisi supine dengan anestesi GA. 3.2 (kontrol : 29. SGPT 9. Lekosit 3.1 gr/dL : 16 mg/dL : 7 mg/dL : 79mg/dL 10.3 ) : 29. Hb 2.4 (kontrol : 11. APTT 7. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol. : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN1M0 Diagnosis Pasca Operasi : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 25 .5 gr/dl : 9.5 ) : 21 U/L : 12 U/L : 4. kemudian pasang duk steril. Hematokrit 4.

5. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul 4. Operasi selesai. 6. Observasi Vital sign. Diperoleh massa tumor Ø15 cm.3 % : 44x109 /L (Transfusi Whole Blood : 2 unit) Tgl 8 April 2010 S: Mual (+). di perdalam. melekat satu sama lain. Pasca Operasi: 1. Jaringan dikirim ke PA. Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 3. Produksi Urine dan Drain 8.4x109 /L Hematokrit Trombosit : 25. Injeksi Ketorolac 3x1 ampul 5. regular. 7.3˚C 26 . padat.. Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul. Periksa Lab : Hb Lekosit : 8.4. Insisi tumor sesuai design. Infus RL: D5 = 2:2/24 jam 2. Dilakukan Modified Radikal Mastectomy. pasang drain 2 buah. nyeri luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/: sedang : composmentis : 110/70 mmHg : 80x/menit. 6. 8.0 gr/dl : 9. buat flap ke superior n inferior. kuat : 20 x/menit : 36. Jahit lapis demi lapis. Mobilisasi mika-miki 7. Pembesaran KGB axila sampai level 3. bebas dari jaringan dasar. rawat perdarahan.

soepel : baik : composmentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit. kuat : 20 x/menit : 36.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. Diet TKTP Mobilisasi duduk Periksa Lab : Hb Lekosit 153x109 /L Tgl 9 April 2010 S: nyeri pada luka bekas operasi O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.9x109 /L Hematokrit : 29.. BU (+) normal. drain (+) : 550 ml/12 jam Produksi drain : I: 100 ml/24 jam (darah). rembesan darah (-).9 gr/dl : 7. soepel : Akral hangat + + + + Oedem .5 % : Trombosit 27 . pus (-). Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H1 Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Injeksi Metoklorpramide 2x1 ampul.3˚C : 9. timpani. regular. II: 50 ml/24 jam. timpani.Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. BU (+) normal.

5˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. rembesan darah (-).II :50 ml/24 jam A : P : Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H3 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram 28 .. pus (-). regular. kuat : 20 x/menit : 36. pus (-).- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. soepel : Akral hangat + + + + Oedem . drain (+) Produksi drain : I :100 ml/24 jam. BU (+) normal. timpani. rembesan darah (-)..Ekstremitas Status lokalis Produksi Urin A : P : : Akral hangat + + + + Oedem . II :100 ml/24 jam Ca mammae dextra Stadium IIIB T4bN2M0 post MRM H2 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 10 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. drain (+) : 1000 ml/24 jam Produksi drain : I : 200 ml/24 jam.: sedang : composmentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit.

4˚C : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband.: baik : composmentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit. kuat : 20 x/menit : 36. timpani. BU (+) normal. II:5 ml/24 jam (serous) A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H4 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk-jalan Tgl 12 April 2010 S: keluhan(-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD : baik : composmentis : 120/80 mmHg 29 .Injeksi Ketorolac 3x1 ampul Diet TKTP Mobilisasi duduk Tgl 11 April 2010 S: keluhan (-) O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: TD HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstrimitas Status lokalis : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat.. rembesan darah (-). drain (+) Produksi drain : I:25 ml/24 jam (serous). soepel : Akral hangat + + + + Oedem . regular. pus (-).

4˚C : a/i/c/d -/-/-/: Cor/ Pulmo dalam batas normal : Flat. kuat : 20 x/menit : 36. regular. BU (+) normal. A : P : Ca Mammae DextraStadium IIIB T4bN2M0 post MRM H5 Terapi oral: Aff Drain. drain (+) Produksi drain : serous.- : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband. rembesan darah (-). soepel : Akral hangat + + + + Oedem . tidak bertambah..HR RR t Status generalis K/L Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis : 80 x/menit. timpani. Pasien boleh KRS Kontrol Poli 3 hari post KRS Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg DAFTAR PUSTAKA 30 . pus (-).

2005. S. Chirurgica. Lowy. Huda. eighth edition . C. 31 . F. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember. New York: McGraw Hill. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. F. Buku Ajar Penyakit Dalam. Mirzanie H. Halaman:108-114. Oesman D. et al. 2006. Solo. D. I. D. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi 4.21 Machsoos. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed.. 2008. Semita. 2005..Brunicardi. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. Jilid 2.USA: the McGraw Hill Companies Inc. N. Tosca Enterprise. Soepadi. Halaman VIII. B. Risalah Kuliah Ilmu Bedah Semester V.2006.. Halaman 819-901. Scwartz’s Principle Of Surgery. Leksana.S..12-VIII. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful