SURAT KETERANGAN

No««««««««««««.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap NIP

: ««««««««««««««««««« : «««««««««

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :««««««««. «««««««

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa NIS RANGKING KELAS

: ««««««««««««««««««« : ««««««« : «««««««

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-«..dari «..siswa di kelas««.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

«««««« . ««««««««« (Tanda Tangan) .

telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah. tanggal 10 Februari 2010. dan Pengurus RT/RW. Demikian surat pernyataan kehilangan ini. termasuk Saksi-saksi.SURAT PERNYATAAN PROSES PEMBUATAN KARTU TANDA PENDUDUK Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir Kebangsaan Agama No. Tanjung Priok Kec.5103. Kmp. 2. Samudra II RT 0010/014 No. . 08 Maret 2010 Saksi ± saksi : 1. . Yang Menyatakan Tri Subekti Mengetahui : . Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014 No. Jakarta. 48 Kel. yang berdiri diatas tanah negara. 16 Juni 1970 : Indonesia : Islam : 09. Tanjung Priok. Jakarta Utara.0456 : Jl. Tanjung Priok Jakarta Utara Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya. 1. 2. dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian. Muara Bahari Gg. surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999.52 Kel. KMP. saya akan mendampinginya). saya buat dengan sebenar-benarny. dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2. (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok. dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat.KTP Alamat : TRI SUBEKTI : Laki-laki : Wates.160670. bahwa saya pada hari Kamis. Tanjung Priok Kec. surat yang hilang tersebut beralamat di Jl.

Nomor Tanggal : : Nomor Tanggal : : KETUA RUKUN WARGA 0014 KELURAHAN TG. PRIOK KETUA RUKUN TETANGGA 0011 KELURAHAN TG. PRIOK .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful