SURAT KETERANGAN

No««««««««««««.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap NIP

: ««««««««««««««««««« : «««««««««

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :««««««««. «««««««

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa NIS RANGKING KELAS

: ««««««««««««««««««« : ««««««« : «««««««

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-«..dari «..siswa di kelas««.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

««««««««« (Tanda Tangan) .«««««« .

KMP. dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat. saya buat dengan sebenar-benarny. Muara Bahari Gg. Demikian surat pernyataan kehilangan ini. Jakarta.KTP Alamat : TRI SUBEKTI : Laki-laki : Wates. Yang Menyatakan Tri Subekti Mengetahui : . 48 Kel. . telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah. dan Pengurus RT/RW. 1. Jakarta Utara. surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999.52 Kel. (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok. Tanjung Priok Jakarta Utara Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya. 2. Muara Bahari Gg. dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian. saya akan mendampinginya). 16 Juni 1970 : Indonesia : Islam : 09. Kmp. dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2. Samudra VIII RT 0011/014 No. Samudra II RT 0010/014 No. surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. bahwa saya pada hari Kamis.0456 : Jl. Tanjung Priok Kec.160670. termasuk Saksi-saksi.SURAT PERNYATAAN PROSES PEMBUATAN KARTU TANDA PENDUDUK Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir Kebangsaan Agama No. . Tanjung Priok Kec. 08 Maret 2010 Saksi ± saksi : 1. Tanjung Priok. 2. tanggal 10 Februari 2010.5103. yang berdiri diatas tanah negara.

Nomor Tanggal : : Nomor Tanggal : : KETUA RUKUN WARGA 0014 KELURAHAN TG. PRIOK KETUA RUKUN TETANGGA 0011 KELURAHAN TG. PRIOK .