Nama NIM Pembimbing

: Elliza, S.Ked : 04104705056 : dr.Yulia Farida Yahya, SpKK (K)

REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa Alamat : Tn. Ujang : 33 tahun : Laki-laki : Islam : PNS (Guru) : Palembang : Jln. Kebun Bunga RT.25 RW.08 No.66 KM 10, Kelurahan Kebun Bunga/Sukarami Kecamatan Sukarami Palembang No. Rekam Medik : 505870

Kunjungan pertama ke Poli IKKK RSMH, tanggal 14 Mei 2011.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, tanggal 14 Mei 2011 pukul: 10.00 WIB) Keluhan Utama Bercak-bercak putih yang semakin meluas pada punggung sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit Kisaran 4 bulan yang lalu timbul bercak berwarna putih sebesar biji jagung di punggung kanan pasien sebanyak 1 buah. Gatal pada bercak tidak ada. Hilang rasa pada bercak tidak ada. Bercak tersebut muncul tiba-tiba. Pasien tidak berobat.

11

Kisaran 2 bulan yang lalu, timbul bercak-bercak putih sebesar koin logam Rp.50 pada punggung. Bercak tidak disertai rasa gatal. Pasien menggunakan salep cap kaki tiga. Pasien mengaku tidak ada perbaikan selama menggunakan obat tersebut. Kisaran 1 bulan yang lalu, timbul bercak-bercak putih yang semakin meluas pada punggung. Pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat salep (pasien lupa namanya) namun tidak ada perbaikan. Lalu pasien memutuskan untuk berobat ke Poliklinik IKKK RSMH. Riwayat Penyakit Dahulu
y

Riwayat penyakit sebelumnya dengan keluhan berupa bercak-bercak putih disangkal.

y y

Riwayat bercak putih hilang rasa disangkal Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

y

Riwayat penyakit dengan keluhan bercak-bercak putih dalam keluarga disangkal.

Riwayat kontak dengan pasien yang mengeluh bercak putih hilang rasa disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 19 x/menit : 36,60C : 57 Kg : 156 cm

11

IMT

: 23,4 (normoweight)

Keadaan spesifik Kepala Kulit kepala Mata : tidak ada kelainan : konjungtiva palpebra anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada Hidung Telinga : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Tenggorokan : tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB) Dada Jantung : simetris, retraksi tidak ada : bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru : suara napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Perut : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan Pemeriksaan Saraf Tepi 1. Gangguan Sensibilitas 2. Tes Kekuatan Otot 3. Perabaan Saraf : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran

Status Dermatologikus Regio trunkus posterior: Bercak hipopigmentasi, sebagian ditutupi skuama halus selapis warna putih, bentuk bulat sampai tidak teratur, diskret, multipel.

11

Gambar 1. Lesi di regi trunkus posterior. Bercak hipopigmentasi sebagian ditutupi skuama halus selapis warna putih, bentuk bulat tidak teratur, diskret, multipel

IV. PE E IKSAAN PENUNJANG DE

ATOLOGI

Pemeriksaan kerokan kulit regio trunkus posterior dengan larutan KOH 10% didapatkan hi a pendek dan spora.

Gambar 2. Hi a pendek dengan spora

11

V. RESUME Seorang pasien laki-laki usia 33 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan utama timbul bercak putih yang semakin meluas pada punggung sejak 4 bulan yang lalu. Kisaran 4 bulan yang lalu timbul bercak hipopigmentasi ukuran lentikular, soliter, dan tidak pruritus di regio trunkus posterior. Anestesi pada bercak tidak ada. Bercak tersebut muncul tiba-tiba. Pasien tidak berobat. Kisaran 2 bulan yang lalu, timbul bercak hipopigmentasi ukuran numular pada regio trunkus posterior tanpa disertai pruritus. Pasien menggunakan salep cap kaki tiga. Pasien mengaku tidak ada perbaikan selama menggunakan obat tersebut. Kisaran 1 bulan yang lalu, timbul bercak hipopigmentasi yang semakin meluas pada region trunkus posterior. Pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat salep (pasien lupa namanya) namun tidak ada perbaikan. Lalu pasien memutuskan untuk berobat ke Poliklinik IKKK RSMH Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal, dan pemeriksaan saraf tepi tidak ada kelainan. Pada status dermatologikus didapatkan regio trunkus posterior: Makula hipopigmentasi, bentuk bulat- tidak teratur, diameter 0,2-0,5 cm, diskret, sebagian ditutupi skuama halus selapis warna putih, multipel. Patch hipopigmentasi, bentuk bulat-tidak teratur, diameter 1-2 cm, diskret, sebagian ditutupi skuama halus, multipel. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10% ditemukan hifa pendek dan spora. VI. DIAGN SIS BANDING Pitiriasis versikolor Morbus Hansen Vitiligo

VII. DIAGN SIS KERJA Pitiriasis versikolor

11

VIII.PENATALAKSANAAN Umum
y Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya. y Menjelaskan cara pemakaian obat yang benar

Khusus Topikal
y Ketokonazol krim 2% (sehari 2 kali selama 2 minggu)

Sistemik
y Ketokonazol 2x 200mg sehari selama 7 hari

IX. PR GN SIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

11

ALG RITMA

Keluhan Utama: Bercak-bercak putih yang semakin meluas pada punggung sejak 4 bulan yang lalu

RPP: 4 bulan Bercak putih, sebesar biji jagung, di punggung kanan ,1 buah 2 bulan Bercak putih meluas, di punggung, obat salep cap kaki 3 1 bulan Bercak putih meluas dan menyebar, di punggung, obat salep

Status dermatologikus: Regio trunkus posterior Bercak hipopigmentasi, sebagian ditutupi skuama halus selapis warna putih, bentuk bulat- tidak teratur, diskret, multipel Saraf tepi : tidak ada gangguan sensibilitas, kekuatan otot dalam batas normal, tidak ada pembesaran.

Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10% ditemukan hifa pendek dan spora.

11

Pitiriasis versikolor Bercak hipopigmentasi,hip erpigmentasi atau kemerahan Ukuran dan bentuk lesi bervariasi Batas tertutup halus tegas, squama

Morbus Hansen Makula hipopigmentasi, anestesi, alopesia, anhidrosis, atrofi Lesi dapat atau berbatas dengan bervariasi Terdapat penebalan perifer saraf satu

Vitiligo Hipomelanosis, bercak putih seperti kapur, bergaris tengah beberapa bentuk mm-cm, bulat atau

banyak, tegas ukuran

lonjong, tepi berbatas tegas, squama tidak ada

Diagnosis Kerja: Pitiriasis versikolor

Penatalaksanaan : Umum
y y

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya. Menjelaskan cara pemakaian obat yang benar

Khusus Topikal Ketokonazol krim 2% (sehari 2 kali selama 2 minggu) Sistemik Ketokonazol 2x 200mg sehari selama 7 hari

11