.-

-:. -:

~ ~
.:.'1.

-. 'i'f
1\
.«; .• ~

n/,
t_._~> .. . -,

,:::~,,:., ..,,~
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PERATURAN KEPALA HADAN KEPEGAWAlAN NEGARA NOMOR 43 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PERMINTAAN,PENETAPAN, DAN PENGGUNAANNOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang a. bahwa dalam rangka upaya peningkatantertib administrasi kepegawaian, telah ditetapkan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 22 Tahun 2007 tentang Nomor Identitas Pegawai Negeri SipH; b. bahwa. sehubungan -dengan- "hal tersebut, untuk kelancaran pelaksanaan pemberian Nomor Identitas Pegawai Negeri Slpll, perlu " menetapkan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Tata Cara Permintaan, Penetapan, dan Penggunaan Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipll; Mengingat 1. Unqang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Und,ang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 3890); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Peg,awai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 195, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemer 4016), sebaqalmana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 31. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor"4192); 3. Peraturan Pemerintah Nemor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4263);

,

Organisasi sebaqalmana Presiden dan Tata Kerja telah beberapa Nomor 64 Tahun Pemerintah Non Departemen ka. Fungsi.1i diubah terakhir dengan Peraturan Preslden dan Nomar 110 Tahun200 I Lembaga telah beberapa 1 tentang kali Susunan Non Tugas Eselon Pemerintah sebagaimana diubah terakhir Namor19 Kepala Tahun Negara Badan dengan Peraturan Presiden Nomar 52 Tahun 2005. dan Tahun penggunaan Peraturan INomor l(tentitas Pegawai Negeri Negara Sipil dilampirkan Kepala Badan Kepegawaian Nomar22 Nomar Identitas Pegawai Negeri Sipil sebaqaimana tersebut dalarn Lampiran II Peraturan Kepala Bl3dan Kepegawaian Negars lni. Keputusan Orqanisasi Departernen. penetapan. Peraturan Kepala telah Badan Kepegawaian dengan Negara Peraturan 2006 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Kepegawaian sebagaimana Kepegawaian diubah Negara Namar 2 Tahun 2007.eri Sipil. Presiden Namar1 03 Tahun 2001 Susunan tentang Kedudukan. 6.2 4. . penetapan. MEMUTUSKAN: apkan : PERA TURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG TATA CAR.. Kewenangan. Keputusan Tugas. Kepegawaian penetapan. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomar 22 Tahun 2007 tentang Nomar Identitas Pegawai Neg. PENEfAPAN. . Pasal 3 Tata cara permintaan. 7. dan penggunaan tersebut Nomar ldentitas I Pegawai Negeri Sipil adalah sebagaimana dalam Lampiran Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara ini. Pasal1 Tata cara permintaan. 5.A PERMINTAAN. dan penggunaan Nomor Identitas 2007 tentangj Pegawai Nageri Sipil in! merupakan bagian dari Peraturan Kepala Badan Negara Nomor 22 Tahun 2007. DAN PENGGUNAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIl. Pasal2 Untuk mernperrnudah pelaksanaan permintaan. Lembaga 2005.

.ala Badan Kepegawaian Negara ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.Pas_al4 Peraturan Kep. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 27 Desember 2007 KEPAlA GAWAIAN NEGARA.

. Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat NIP adalah nomor yang diberikan kepada Pegawai Neger. jenis kelamin CPNS/PNS. 2. Pendataan Ulang PNS yang selanjutnya disingkat PUPNS adalah pemutakhiran data kepegawaian yang dlselenggarakan oleh Pemerintah pada bulan Juli 2003 yang akan dijadikan sebagai bahan dalam penetapan NIP yang baru.t~~~n. PENETAPAN. Konversi NIP adalah perubahan dan penetapan NIP PNS yang lama menjadi NIP PNS yang baru. dan tanggallahir. 5. dan penggunaan Nomor Identitas Pegawai Nageri Sipil. T~uan' Sebagai pedoman bagl Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat lain yang terkait dalam pelaksanaan permlntaan. tertib dan terus menerus dalam media yang ditetapkan sesuai dengan keperluan. DAN PENGGUNAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL I.(~en~tas Pegawai Negeri Sipil. dan memberhentikan PNS di lingkungannya sesuai denqan peraturan perundang-undangan. maka sebagai tindak lanjut pelaksanaannya ''. Instansi adalah Instansi Pemerintah Pusat dan Instansi Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota. II. penetapan. tahun dan bulan pengangkatan pertama sebagai CPNS/PNS. Pejabat Pembina Kepegawaian adalah Pejabat yang mempunyai kewenangan mengangkat..p. PENDAHULUAN 1.~.~llrdiatur tata cara permintaan. 4. PENGERTIAN Dalam Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara ini.. . 6. memindahkan. Tata naskah kepegawaian adalah sistem penyimpanan dan pemeliharaan suratlkeputusan di bidang kepegawaian yang dikeluarkanJditetapkan oleh pejabat yang berwenang yang disusunsecara teratur. - Dengan ditetapkanj:ly~'. bulan. yang dimaksud dengan : 1.. penetapan.4 U\MPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAlAN NEGt\RA NOMOR : 43 TAHUN'2007 TANGGAL : 27 DESEMBER 2007 TATACARA PERMINTAAN. . 2. 3.F~g~wai Negeri Sipii.·'pera. dan nornor urut CPNS/PNS."'" 'I'''·l ._ Kepala Badan Kepegawaian Negara Nemer 22 Tahun 2007 tentan~ ·~~~ti'. Sipil (PNS) sebagai Identitas yang mernuat tahun. dan pengunaan Nomer'ld~~~@~. LatarBelakang 't.

1 (satu) digit berikutnya adalah angka pengenal yang menunJukan jenis kelamin CPNS/PNS 2 untuk Wanita . NIP terdiri dari atas 18 (delapan belas) digit dengan urutan sebagai berikut: B. untuk bulan dan tanggallahir Lahir tanqqal 18 Agustus 1958. maka NIP yang 15 (lima betas) angka pertarnanya nomor urutnya akan berlanjut. c. maka NIP nya adalah : 19~80818 198404 2 001. maka susunan delapan digit pertama adalah . sebagai ketentuan pertama 2 (dua) digit. dan jenis kelaminnya TMT pengang'katan sama.bulan.an tanggal1. Amir seorang PNS lahir 18 A~ustus 1958. dan TMT CPNS 1 April 1984. adalah: pengangkatan 198404. maka nornor urutannya selalu dengan nomor001. 1) pemberian pertamanya Contoh : I yang menunjukkan nornor urut NIP ya ng salah satu dari 15 (lima belas) angka berbeda. 6 (enam) untuk digit berikutnya pengangkatan adalahangka pertama pertama pengenal yang menunjukan CPNSIPNSdengan digit dan 4 (ernpat) untuk tahun bulan dan bulan pengangkatan tahun pengangkatan Contoh: . tahun. sarna. CPNSIPNS tidak diangkat TMT 1 April 1984. bulan.5 III. . maka susunan enam digit berikulnya bulan. 3 (Uga) digit terakhir adalah angka pengenal CPNS/PNS. ketentuan Contoh: CPNS/PNS digit pertarna adalah angka pengenal yang masing-masing yang menunjukkan dengan dua digit dan tanggallahir CPNS/PNS bersangkutan.ApriI1984. NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. maka NIP nya menjadi : 195808181984042002. Contoh: Ani seorang PNS Apabila terdapat lahir 18 Agustus 1958..: 19580818 b. dan TMT CPNS jenls kelamin Prta. untuk tanggal pertarna pasti dimulai karena settap dimulai dengan tahun dan berikutnya dicantumk. maka NIP nya adalah: 2) pemberian 195808181984041 1. jenis kelarnin Wanita. 001. yang bersangkutan yaitu angka 1 untuk Pria dan angka d. CPNS lain yang mempunyai tanggallahir. 8 (delapan) tahun.

bulan :dan tahun pengangkatan pertama serta jenis :kelamin. d. ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawafan Negara dengan menggunakan bersangkutan. dan tan9gal. Penetapan NIP Baru bagi GPNS/PNS yang diangkat untuk meng. NIP Baru yang ditetapkan seeara kolektif sebagaimana dimaksud pada huruf a selanjutnya dibuatkan petikannya oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran l-b. NIP Baru ditetapkan secara kolektif tersebut dalam Anak Lampiran I-a. Sebelum ditetapkan NIP Baru seb.6 IV. NIP Lama. lain yang ditunjuk serendah-rendahnya Pejabat eselon II yang secara fungsional membidangi kepegawaian menurut contoh formulir sebagalmana tersebul dalam Anak Lampiran l-c bersamaan dengan permintaan penetapan NIP CPNS/PNS dari instansi yang .agaimana pada huruf a. Kepala Badan Kepegawaian Negara terlebih dahulu menyampaikan daftar norninatlt setiap CPNSIPNS yang memuat nama. bulan dan tahun lahir. c. Penetapan Konversi NIP Bagi PNS Yang Telah Mengisi Formulir PUPNS dan CPNSIPNS Yang Diangkat Setelah PUPNS. sebagaimana tersebut dalarn Anak Lampiran l-a-t. kepada Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan untuk rnendapat konfirmasi data tentang data PNS yang bersangkutan. b. 2. CPNS/PNS yang tidak mengisi formUlir PUPNS tidak dapat diberikan konversi NIP Baru sebelum yang bersangkutan mengisi formulir PUPNS sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang berlaku. berdasarkan data lahir dalam keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS/PNS. Usul permintaan penetapan NIP tersebut disampaikan dengan menggunakan surat pengantarldaftar nominatif yang dltanda tangani oleh Pejabal Pembina Kepegawaian atau Pejabat... TATA CARA PERMINTAAN. rnaka NIP Baru ditetapkan setelah dilakukan verifikasi dengan membandingkan keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS1PNS. Penetapan NIP Baru bagi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil a. DAN PENGGUNAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. PENETAPAN. Apabila terdapat perbedaan antara data yang disampaikan oleh Kepala Baoan Kepegawaian Negara dengan data PNS yang bersangkutan. a. b.iformasi yang lowong. tanggal. CPNS/PNS yang dengan Keputusan telah mengisi formulir PUPNS dan CPNS/PNS yang Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagairnana diangkat CPNS1PNS setelah PUPNS. 3.is.

NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL NIP digunakan/dicantul11kan dalam setlap mutasi kepegawaian yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang. Pelaksanaan konversi NIP lama menjadi NtP baru. 3. sistematis tata naskah kepegawaian berdasarkan Memudahkan pencarian dan pemeliharaan dokumen kepegawaian. 2. dllakukan secara bertahap. pemberhentian. disampaikan· -kepada Pejabat Pembina Kepegawaian yang Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutanmenyampaikan petikan keputusan Kepala Badan. dan tabungan serta pelayanan VII. PNS yang telah mengisi formulir PUPNS dan CPNS/PNS yang diangkat setelah PUPNS.asuransi lain yang bermanfaat bagi PNS. sosial. pensiun. (KARPEG). UntUk menyusunsecara urutan NIP. Untuk pelayanan gaji. VI. kenaikan pangkat. K~peg~aian Negara tentangpenetapan NIP Baru tersebut kepada masing-masingPNS yang bers.dibuat menurut contoh sebagaimanatersebutdalam Anak Lampiran I-f. tetap berlaku NIP lama.7 sebagaimana tersebut dalam Anak Lampiran l-d dan l-e dHengkapi dengan bahan kelengkapan administrasi sesual dengan persyaratan yang ditentukan peraturan perundang-undangan. 2. PENGGUNAAN 1. c. pemindahan. sebelum ditetapkan konversi NIP baru. Pemberitahuan NIP Baru tersebut kepada PNS yang bersangkutandilakukan secara tertulis.. misalnya keputusan pengangkatan CPNS/PNS. 2. 3. pengangkatan. pemberhentian dalam dan dan jabatan.angkutan. pemindahan. KETENTUAN PERALIHAN 1. Keputusan Kepala Badan KepegawaiaQ Negara tentang penetapan NIP Barn baik secara kolektif dan petikan. PENYAMPAlAN_ DAN PEMBERJTAHUAI\I NOMOR IDENllTAS PEGAWAI NEGERI SIPIL BARU HASILKONVERSI 1. 4. Kartu Pegawa. Se:tiap penetapan NIP disertai dengan nomor dan tanggal persetujuan teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara yang diaturlebih lanjut dengan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara tersendirL V. pert:'ensiun~n dan mutasi kepeg'awaian lainnya. bersangkutan. .

Kepala Badan Kepegawaian Negara ini. akan diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. 2. Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. . Apabila ditemukan kesulitan dalam melaksanakan Peraturan. agar segera ditanyakan belum diatur dalam Peraturan kepada Kepala Badan Badan Kepegawaian Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian. KEPALA NEGARA. PENUTUP 1.8 VIII. Hal-hal yang Kepala Negara ini. 3.

perIu dilaknkan konversi Nomor Identitas Pegawai (NIP) yang lama denganNIP yang bam 1. Keputusan Kopala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan perbaikan sebagaimanamestinya. KEPUTUSAN KEPALA BAOAN KEPEGA WAlAN NEGARA NOMO&' : KEP ALA BAD. Askes (persero). tanggal lahir. PeraturanPemerintah Nomor 9 Tahun 2003. bahwa dengan diretapkannya Peratnran Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 22 Tahun 2007 dan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 43 TahUil2Q07. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian. PT. Kepala KPPNlKepaia Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota. BKN. jenis kelamin sebagaimana tersebut dalam lajur 3. akan diadakan TEMBUSAN Keputusan ini disarnpaikan kepada : 1. 3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. PNS sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA.5 dan 6. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tabun 2002. harus Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 5. ditetapkan NIP Baru sebagaimana tersebut dalam Iajur 7. 7. TaspenlASABRl (Persero). BKN. 5. Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan. KEPALA BADAN KEPEGAW AlAN NEGARA . Peraturan Kopala Badan Kepegawaian Negara Nomor 43 TahUll2007. 2. Mengingat 3 4.2000 jo Peraruran Petnerintah Nomot II Tahun 2002.AN KEPEGAWAIAN Menimbang NEGARA. Dalam setiap mntasi kepegawaian KEDUA KETIGA KEEMPAT mencanmmkan NlP Bam.9 ANAK LAMPIRAN I . 6. PT. 6. Undang-Undaag Nomor 43 Tahun 1999.4. dalam keputasan ini. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 22 Tahun 2007. BAPERTARUM. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . NIP lama. MEMUTUSKAN : Menetapkau PERTAMA Calon Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil yaDj namanya tersebut dalam lajur 2. 1MT CPNSfpNS. 7.a PERA TURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 43 T AHUN 2007 TANGGAL : 27 DESE:MBER2007 caNTOR: KEPuruSAN PENETAPAN NIP BARU SECARA KOLEKTIF . Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan. 2. . KepalaKantor Regional. Peraturan Pemerintah Nomor 98 TabUll. 8. 4.

..• " ••• .10 ANAK LAMPIRAN I-a-l PERA TORAN KEF ALA BADAN KEPEGAW AlAN NEGARA NOMOR . ••• ~ ••• '••••• ~. " ••• '•• ~ .<1 I~"" •· ••••••••• 4 •• ~. KEPALA BADAN KEPEGAW AlAN NEOARA ~ •• +. LAHIR 4 TMT CPNSIPNS 5 JENIS KELAMIN 6 NIPBARU 7 KET 8 2 . 43 TAHUN 2007 TANOGAL : 27 DESEMBER 2007 INSTANSI: NO '1 NAMA NIP LAlvIA 3 I TGL.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan diadakan perbaikan sebagaimaaa mestinya.11 ANAK'LAMPIRAN I -b PERA TIJRAN KEPALA BADAN KEPEGA WAlAN NEGARA NOMdR : 43 TAIDJN 2007 TANGGAL : 27 DESEMBER 2007 CONTOH: PETIKANKEPUTUSAN NIPBARU PENET AP AN PETIKAN KEPuruSAN KEPALA BADAN KEPEGAW AIAN NEGARA NOMOR: KEPALA BADAN KEPEGA WAIAN NEGARA" Menimbang Mengingat dst. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . PegawaiNegeri Sipil yangbersangkutan. BKN. KEPALA BADAN KBPBGA WAIAN NEGARA . MEMUTUSKAN: . BKN. hams mencantumkan NIP Barn.Bidang Info~i Kepegawaian.. Petikan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Pejabat PeIilbinaKepegawaianyang bersangkutan. dst. 5. Kepala KPPNIKepala Biro/Bagian Keuangan Propinsi/Kabupaten/Kota.akan PETIKAN Keputusan ini disampailaln kepada: 1. Kepala'KantorRegional. dalam petikan keputusan KBDUA ICETIGA KEEMPAT ini. 4. 2.Menetapkan PERTAMA Nama NIP Lama Tanggal lahir TMT CJ:>NS/PNS Jenis Kelamin Ditetapkan NIP barn . Deputi . Dalain setiap mutasi kepegawaian PNS sebagaimana tersebut pada Diktum PERTAMA. 3. .

~OLONGAN RUANG MAsA KERJAGdLONGAN k.. I MULAI DAN SAMPAI JUMLAIi TAHUN BULAN 01NfLAI JUMLAH TAHUN BULAN (TANGGAL.. lI OOKTER TGL. TAHUN TGt II BULAN "Rp.. _ ' .SURAT PENGANTAR DITERIMA TGL NO. ._ _ . SURAT KETERANGAN CATATAN KE...}Io. TGL.JIPOKOK ~ABATAN UNITK'ERJA SURAT KETERANGAN SEHAT TGL SURAT KETERANGAN TIDAl< MENGKONSUMSJlMENGGUNAKAN NPPZA NO. NIP ~ERLAKUTMT 6'0 % }(Rp._ ir.•.. PENGALAMAN MASA KERJA Catatan Pen9gunaan Lowoligan fonnasl Tahun Anggaran . AGENDA Dllsi PetUQasSKN ~AMA LENGKAP ~MPATLAHIR ITANGGAL LAHIR UENIS KELAMIN IsTATUS·PERKAWINAN MAMA ~TATUS KEPEGAWAIAN 'JAZAHISTIa I PRIAIWANITN) BELUM KAWINtKAWINlJANDAlOUOA OJ I ~ ~ ..POLISIAN (POLRI) NO.KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA *) Core! yang tidak ~du •• ) Pada sebap lembar forrnellrtnlnarue .12 ANAK LAMPIRAN l-c PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 43 TAHUN 2007 TANGGAL : 27 DESEMBER 2007 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA PENETAPAN NIP CPNSfPNS PUSATfDAERAH SCANNING PAS FOTO INSTANSI NO.ALON PNSfPNS .• OJ ditandatanganl asll (tidak boleh landa tanqan stempelltindasan karbon) dan dislempel dinas.) IND.' .....N.BU!-AN DANTAHUN') ~ILAYAH' PEMBAYARAN IIIIII DI/sl petugas BKN . Persetujuan Teknis Kepala BKN/Kepala Kanreg Nomor Tanggal: : BKN *) DITETAPKAN TANGGAL A. Golongali !\lang ..... .. _ Jumlah Digllnakan SIS9_ JUMLAH MASA KERJA t-ATATAN BKN .

. INSTANSI NOMORSl)R. i 1 ! I •••. NIP .ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 43 TAHUN 2007 TANGGAL .ATPENGANTAR NO AGENDA BKN TANGGAL TERIMA NO 1 NAMA 2 TGL LAHIR 3 PENDIDIKAN GOL.•. ~ "t. 27 DESEMBER 2007 Contoh Surat Pengantar Usul Pennintaan Penetapan NIP. .•• ~ •• 'r _.. '•••• .. . '." ~ ~ ~. RUANG 5 TERAKR1R 4 lABATAN 6 UNIT KERJA 7 KET 8 .

............. ....MINTAA..mlah Olgunakan sisa __ '" .... 14 Contoh Usul Permintaan Penetapan NIP ANAK LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 43 TAHUN 2007 TANGGAL : 27 DESEMBER BADAN KEPEGAWAIAN NE.. BULAN "'Rp. ""l TGl MASA KERJA GOLONGAN GAJIPOKOK JABATAN UNITKERJA SURAT KETERANGANSEHAT SURAT KELAKUAN BAlK (POLRf) W1LAYAH PEMBAYARAN TGL TAHUN 80% )(Rp..SURA T PENGANTAR NO. PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN *") Coret yang tidak perlu .. AGENDA NAMA ~MPATLAHIR [ANGGAL LAHIR PRINWANlTA"'1 BELUM KAW1N1JANOAlOUOA"j ~ENlS KELAMIN ~TATUS PERKAW1NAN ~GAMA STATUS KEPEGAWAIAN JAZAWSTTB GOLONGAN RUANO CALON PNS/PNS ~_O... TANGGAL . DOKTER MULAI DAN SAMPAI PENGALAMAN MASA KERJA (TAIIIGGAL...N PENETApAN NIP CPNS/PNS PUSAT/DAERAH PAS FOTO INSTANSI D1TERIMA TGL NO. ....GARA USUL PER. ) ..BULAN DANTAHUNj JUMLAH TAHUN BULAN OINlLAI JUMtAH TAHUN BULAN Ollsl petugas In$t8"81 Calat!ln PefI!I9l>naan Lowongan Fonnasi TahunAnggaran GokJngan ru ang Ju...

Golongan Ruang d. 2. Pangkat c. Nama kepada: b. .15 ANAK LAMPlRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 43 TAHUN . Denganini diberitahukan a.2007 TANGGAL : 27 DESEMBER 2007 PEMBERITAHUAN NIP 1. Status :Calon/Pegawai Negeri Sipil*) Bahwa NIP saudara yang telah ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara adalah Nomor: . Kepala Biro Kepegawaian/Kepala BKD*) *) Coret yang tidak per1u . Demikian agar saudara maklum dan mempergunakannya sebagaimana mestinya.