PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA LAKTASI

Pembimbing : dr. Wachid Putranto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2009

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Dengan kemajuan teknologi abad ini, kematian yang disebabkan penyakit infeksi berkurang sedangkan penyakit sistem kardiovaskuler terus meningkat. Berkurangnya penyakit infeksi ini, kiranya disebabkan beberapa faktor yaitu: 1. Perbaikan sosioekonomi masyarakat. 2. Pemberantasan kuman penyakit yang efektif disertai dengan tindakan pencegahan penularan penyakit yang lebih baik. 3. Diketemukannya obat-obat antibiotika yang baru. 4. Meningkatnya penyuluhan kesehatan dan majunya promosi pengetahuan kesehatan. Pada masa modern ini hipertensi merupakan masalah yang umum terjadi dengan berbagai komplikasi seperti infark miokard, stroke dan gagal jantung yang merupakan penyebab kematian utama di banyak negara.1 Karenanya, penyakit sistem kardiovaskuler saat ini yang perlu segera ditangani dan merupakan masalah di masyarakat adalah penyakit tekanan darah tinggi. Meskipun prevalensinya cukup tinggi, pada umumnya sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa dirinya menderita tekanan darah tinggi, kadang-kadang tekanan darah tinggi ini diketemukan secara kebetulan waktu penderita datang ke dokter untuk memeriksakan penyakit lain. Di Indonesia prevalensi tekanan darah tinggi cukup tinggi, meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju, yaitu sekitar 10%.2,3,4 Sedangkan WHO memperkirakan bahwa 20% dari umat manusia yang berusia setengah baya menderita tekanan darah tinggi.5
Sexual dimorphism of BP and hypertension prevalence in women. There is a sexual dimorphism in BP, such that women have lower SBP levels than men during early adulthood, while the opposite is true after the sixth decade of life.

DBP tends to be just marginally lower in women than men regardless of age. 294 Similarly, in early adulthood, hypertension is less common among women than men. However, after the fifth decade of life, the incidence of hypertension increases more rapidly in women than men, and the prevalence of hypertension in women is equal to or exceeds that in men during the sixth decade of life. The highest prevalence rates of hypertension are observed in elderly black women, with hypertension occurring in >75 percent of women older than 75 years of age. 295 Awareness, treatment, and control of high BP in women . Women are more likely than men to know that they have hypertension, to have it treated, and to have it controlled. 1 In NHANES III, approximately 75 percent of hypertensive Black and White women were aware of their high BP in contrast to 65 percent of hypertensive men in these ethnic groups. Overall, 61 percent of hypertensive women, but only 44 percent of men, were being treated with antihypertensive medications. The higher treatment rates in women have been attributed to increased numbers of physician co ntact.

Bila penyakit tekanan darah tinggi tidak diobati, tekanan darah semakin meningkat dengan bertambahnya umur penderita, dan tekanan darah yang terus meningkat dapat memberikan komplikasi pada jantung, ginjal dan

otak penderita. Oleh sebab itu, penyakit tekanan darah tinggi harus segera ditanggulangi. 5 Dari latar belakang tersebut, maka kami mengambil judul referat yang berhubungan dengan hipertensi, yaitu Penatalaksanaan Hipertensi pada Laktasi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Sebuah penelitian di Amerika Serikat menyatakan bahwa wanita yang menyusui bayinya lebih dari 12 bulan, lebih sedikit yang menderita hipertensi, diabetes maupun hiperlipidemia (kolesterol tinggi) maupun stroke saat usia lansia. Sudah diakui peran diet dan olahraga teratur berperan dalam mengatasi penyakit jantung dan pembuluh darah, namun sangat sedikit yang mengetahui tentang efek dari keputusan seorang wanita yang menyusui sendiri anaknya.6 Pada penelitian dengan memeriksa data dari 139,681 wanita pasca menopause (umur tengah 63 tahun) yang melaporkan paling sedikit melahirkan satu bayi hidup pada the woman Health Initiative observational study atau penelitian kontrol. Model multivariabel digunakan untuk mengontrol faktor sosiodemografik (umur, jumlah melahirkan, ras, pendidikan, pendapatan, umur saat menopause), gaya hidup dan riwayat keluarga saat dilakukan pemeriksaan dampak dari lama waktu menyusui dan faktor risiko untuk CVD, termasuk obesitas (BMI sama atau lebih dari 30), hipertensi, laporan diabetes, hiperlipidemia dan prevalensi serta incident CVD. Wanita yang mempunyai riwayat melahirkan dan menyusui bayinya lebih dari 12 bulan, lebih sedikit (20 % lebih rendah) yang menderita hipertensi, diabetes maupun hiperlipidemia. Perbandingan menyusui. 6 wanita yang saat menopause dan menderita Penyakit

Kardiovaskular (Jantung atau stroke) lebih rendah 28 % dibandingkan yang tidak

A. DEFINISI 1. Hipertensi Berdasarkan sebabnya, hipertensi dibagi 2, yaitu: a. Hipertensi Primer Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya.

b. Hipertensi Sekunder Hipertensi yang diketahui penyebabnya. Berikut ini adalah klasifikasi tekanan darah menurut The Sevent Report of The Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7):7 Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7 Klasifikasi Tekanan Darah TDS (mmHg) Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 < 120 120-139 140-159 160 dan Atau Atau Atau TDD (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

B. PATOGENESIS Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama arena interaksi antara faktor-faktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah tersebut adalah: 1. Faktor risiko seperti diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, merokok, genetis. 2. Sistem saraf simpatis a. Tonus simpatis b. Variasi diurnal 3. Keseimbangan abtara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi: Endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium juga memberikan kontribusi akhir. 4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin dan aldosteron. Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi rumus dasar Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan Perifer.7

Baru-baru ini sejumlah penelitian menunjukan wanita yang aktif menyusui anaknya mempunyai kadar toleransi glukosa yang lebih baik (sedikit terkena diabetes), metabolisme lemak dan C-reactive protein (petanda radang). Baru saja beberapa penelitian menunjukkan semakin lama sang ibu menyusui bayinya semakin baik baginya diwaktu mendatang. Penelitian ini bertujuan untuk memeriksa dampak dari menyusui terhadap obesitas, hipertensi, diabetes, hiperlipidemia dan CVD (penyakit jantung, stroke) diantara wanita pasca menopause di Amerika Serikat.6 Bagian yang tidak terionisasi dari obat lewat dari plasma ke susu melalui membrane lipid semipermiabel sehingga tercapai kestabilan antara cairan ASI (ultrafiltrat susu) dan plasma. Yang tidak termasuk ultrafiltrat susu ialah bagian dari obat yang terikat pada plasma atau protein susu, dimana obat obatan larut lemak larut dalam lemak susu. Ionisasi obat mungkin memainkan peran penting dalam transfer obat dari plasma ke susu. Karena pH susu manusia (sekitar 7,0) adalah kurang dari plasma (7,40), konsentrasi obat yang mencapai susu tergantung pada nilai pKa. Wilson dkk 3 telah menerbitkan rumus di bawah ini untuk memperkirakan rasio dari total obat dalam susu ultrafiltrate dibandingkan dengan plasma (rasio M / P) berdasarkan mengatur ulang persamaan Henderson-Hasselbach: Rasio obat asam M / P = Rasio dasar obat M / P = dimana phm = pH susu; PHB = pH darah dan PKT = Obat pKa. Secara umum, rasio konsentrasi ultrafiltrate M / P asam lemah kurang dari 1 dan untuk basa lemah lebih besar dari 1. Tingkat perjalanan obat sampai dalam susu bersifat dinamis, proses reversible ditentukan terutama oleh sifat fisio-kimia obat dan aliran darah mammae. 46 Obat yang larut-lipid berlalu lebih cepat ke susu daripada kebanyakan obat-obatan larut-air. 6 Agen terutama dalam bentuk terionisasi pada pH fisiologis berdifusi lebih lambat ke dalam susu. Ini tidak biasa

puncak konsentrasi dalam susu tertinggal dari puncak konsentrasi dalam plasma karena lambatnya transfer ke susu dan untuk tingkat dalam susu untuk bertahan lebih lama daripada dalam plasma karena difusi kembali yang lambat ke dalam plasma. 4 " 6 Perkiraan asupan obat pada bayi dapat dibuat jika tingkat dalam air susu ibu dan dosis yang diketahui. Faktor-faktor tertentu seperti mekanisme ekskresi neonatal imatur, penyerapan obat ibu, dan variasi pH ASI dapat mengubah perkiraan tingkat. Bayi yang baru lahir menerima rata-rata 165 ml / kg / hari susu. 7 Oleh karena itu, formula yang digunakan untuk menghitung perkiraan dosis maksimal pada bayi adalah: puncak konsentrasi dalam susu (ng / ml atau / cekcok / ml) X 165 ml / kg / hari = dosis harian (ng atau / ig / kg / hari). Sebagaimana dicatat seluruh sisa dari tinjauan ini, spesimen plasma bayi jarang diukur dalam studi evaluasi ekskresi obat antihipertensi dalam ASI.

C. GEJALA DAN TANDA Menurut kriteria WHO, penderita dikatakan mempunyai tekanan darah tinggi bila tekanan darah sistolik sama atau lebih besar dari 160 mmHg, tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 95 mmHg.4 Gejala yang dirasakan oleh penderita tekanan darah tinggi sangat individual sekali; kadang-kadang terasa: 1. Pusing-pusing di seluruh kepala dan kadang-kadang sampai terjadi muntah-muntah. 2. Rasa sakit dan kaku pada kuduk/leher bagian belakang. 3. Penderita iritabel, mudah tersinggung dan mudah marah tetapi kadangkadang penderita tidak merasa apa-apa. Tanpa pengobatan yang memadai, tekanan darah tinggi dapat menyebabkan komplikasi berupa pembesaran jantung yang dapat berakhir dengan kegagalan jantung, iskemia/infark jantung yang sering menyebabkan kematian mendadak, perdarahan/gangguan peredaran darah otak, kegagalan fungsi ginjal yang dapat berakhir dengan kematian akibat uremia.

D. PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa Pedoman untuk mencegah tekanan darah tinggi: a. Batas terendah untuk tekanan darah tinggi adalah 160/90 mmHg walaupun tingkat ini belum memerlukan pengobatan tetapi sebaiknya diturunkan menjadi 140/90 mmHg. b. Seseorang yang umurnya lebih dari 40 tahun sebaiknya sering melakukan pemeriksaan tekanan darah tinggi. c. Jagalah kondisi badan agar tetap optimal dan berat badan janganlah berlebihan. d. Cara hidup yang teratur dan gunakan waktu seefektif mungkin, janganlah terlalu tergesa-gesa dalam menggunakan waktu

('kemrungsung'), sehingga dapat mengganggu kestabilan emosi. e. Hendaknya mengingat risiko-risiko yang tinggi untuk penyebab terjadinya tekanan darah tinggi misalnya: merokok, kolesterol dan kegemukan. f. Bagi seseorang yang telah menderita tekanan darah tinggi, dianjurkan memeriksakan diri ke dokter secara kontinyu dan tiga atau enam bulan sekali memeriksakan darah di laboratorium. 2. Medikamentosa Pedoman untuk mencegah tekanan darah tinggi pada masa laktasi : a. Diuretik Diuretik Tiazid diketahui menurunkan produksi ASI dan telah diketahui digunakan untk menekan laktasi.8,9 Setelah studi kinetic dosis tunggal, Chlorothiazide10 dan Hydrochlorothiazide11 ditemukan diekskresikan dalam level yang minimal pada ASI, dan diketahui belakangan bahwa level Hydroclorthiazide tidak terdeteksi dalam ASI. Chlorhalidone12 juga menunjukkan rasio konsentrasi M/P yang minimal. Canrenone, sebuah metabolit aktif yang lemah dari Spironolakton diekskresikan dalam dosis yang minimal dalam ASI dan

diragukan terdapat jumlah yang signifikan yang tertelan.

13

Belum

terdapat laporan tentang ekskresi Furosemid dalam ASI, tetapi penurunan produksi ASI dapat terjadi pada penggunaan diuretik ini. b. Obat-obat Beta-Adrenergic Blocker Obat-obatan -Blocker ialah kelompok basa lemah dengan pKa ratarata 9,2-9,5. ASI memiliki pH yang relative asam jika dibandingkan dengan plasma. Oleh karena itu, Obat-Obat ini sering terperangkap dalam ASI karena hasil dari ionisasi. Rasio konsentrasi M/P lebih dari 3 pada Atenolol,
14

Metoprolol, dan nadolol, tetapi akumulasi jumlah

atenolol dan metoprolol cukup banyak untuk menyebabkan efek yang merugikan atau terdeteksi dalam ASI. Mepindolol, sebuah analog yang kuat dari pindolol, dilaporkan memilik rasio konsentrasi M/P 0,6 setelah dosis tunggal 20 mg.
15-20

Banyak peneliti telah mempelajari

ekskresi dari Propanolol pada ASI dalam dosis yang bervariasi. Penelitian ini menunjukkan bahwa rasio konsentrasi M/P Propanolol lebih rendah dari 1, sehingga ekskresinya tergantung dosis dan tidak terdapat efek merugikan yang terlihat pada bayi. Tidak ada laporan yang menyebutkan bahwa terdapat timolol atau pindolol dalam ekskresi ASI. c. Obat Alpha-Adrenergik Sentral dan Perifer Meskipun metildopa secara luas digunakan untuk mengobati hipertensi pada kehamilan, tidak ada laporan penelitian lebih lanjut yang bertujuan memeriksa adanya ekskresi Obat ini dalam ASI. Penelitian yang didahului oleh Jones dan Cummings menunjukkan rendah, level yang metildopa bebas yang acak pada ASI dari 4 ibu. Pada penelitian ibu-anak, metildopa yang diekskresikan dalam ASI memiliki level yang cukup tinggi untuuk diukur, level plasma yang rendah dalam ASI. (White WB, data yang tidak dipublikasikan) Telah dilaporkan bahwa clonidin dalam jumlah yang sangat kecil dalam susu, dengan rasio konsentrasi M/P 1,513 . Tidak ada laporan

tentang penggunaan prazosin atauu guanabenz dalam laktasi yang dipublikasikan. d. Obat Lainnya Hydralazin umumnya digunakan saat terjadi peningkatan tekanan darah saat trimester terakhir dan menjelang persalinan, tetapi jarang digunakan pada postpartum. Reserpine, obat antihipertensi yang jarang digunakan, dilaporkan muncul pada ASI, dengan efek yang mungkin merugikan pada bayi yaitu kongesti nasal dan peningkatan sekresi respirasi. Guanethidine dan guanadrel tidak digunakan pada manajemen hipertensi pada kehamilan dan juga tidak akan mendapatkan tempat pada penanganan hipertensi postpartum.
9

Dalam

sebuah

tinjauan

oleh

Tayki,

Guanrthidine diekskresikan dalam ASI dalam jumlah yang sangat sedikit. Pada sebuah investigasi yang menyeluruh tentang captopril17 dalam plasma manusia dan ASI menunjukkan penundaan ekskresi captopril dalam ASI, dengan level sekitar 0,6% dari level plasma maternal. Penelitian ini menunjukkan adanya restriksi selektif sebagian captopril dari darah ke dalam susu dan level yang aman untuk menyusui meski dengan dosis harian yang relative tinggi (300 mg per hari).

E. PROGNOSIS

DAFTAR PUSTAKA

1. Mayet J. Hughes A. : Hypertension : Cardiac and Vascular Pathophysiology . BMJ Publishing Group & British Cardiac Society. 2003. 89(9): 1104-1109. 2. Dharmoyo Boedhi. Diagnose dan Penanganan Payah Jantung. Semarang: Simposium Penyakit Jantung. 1979 3. Imam Parsudi, A. Epidemiologi Hypertensi. Padang: Simposium Hypertensi Persatuan Ahli Penyakit Dalam. Desember 1977 4. Imam Parsudi, A. Penyakit Jantung Hypertensi. Semarang: Simposium Penyakit Jantung. 21 April 1979 5. WHO. Hypertensi. Pharos Belletin. I978; 4 6. Kusmana D. Wanita Menyusui Bayinya Lebih dari 12 Bulan Terhindar dari Penyakit Jantung dan Strok. 1 Juni 2009 7. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial. Jakarta: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2006; 4; 610-614 8. Healy M. Suppressing lactation with oral diuretics. Lancet 1961;1:1353-1354 9. Knowles JA. Drugs in milk. Pediatr Curr 1972;21:28-32 10. Werthmann MW, Krees SV. Excretion of chlorothiazide in human breast milk. J Pediatr 1972;81:781-783 11. Miller ME, Cohn RD, Burghart PH. Hydrochlorothiazide disposition in a mother and her breast-fed infant. J Pediatr 1982;101:789-791 12. Mulley VA, Parr GD, Pau WK, Rye RM, Mould JJ, Siddle NC. Placental transfer of chlorthalidone and its elimination inmaternal milk. Eur Clin Pharmacol 1978;13:124131 13. Phelps DL, Karim A. Spironolactone: relationships between concentrations in dethioacetylated metabolite in human serum and milk. J Pharm Sci 1977;66:1203 14. White WB, Andreoli JW, Wong SH, Cohn RD. Atenolol in human plasma and breast milk. Obstet Gynecol 1984;63:42-44 15. Bauer JH, Pape B, Zajicek J, Groshang T. Propranolol in human plasma and breast milk. Am J Cardiol 1979;43:86O-862

16. Levitan AA, Manion JC. Propranolol therapy during pregnancy and lactation. Am J Cardiol 1973;32:297-299 17. Taylor EA, Turner P. Antihypertensive therapy with propranolol during pregnancy and lactation. Postgrad Med J 1981;57:427-430 18. Karlberg B, Lundberg O, Aberg H. Excretion of propranolol in human breast milk. Acta Pharmacol Toxicol 1974;34:222-224 19. Lewis AM, Johnston A, Patel L, Turner P. Mexiletine in human blood and breast milk. Postgrad Med J 1981:S7:546-547 20. Smith MT, Livingstone I, Hooper WD, Eadie MJ, Triggs EJ.Propranolol, propranolol glucoronide, and naphthoxylactic acid in breast milk and plasma. Ther Drug Monitor 1983;5:87-93

4. Anderson PO. Drugs and breast-feeding. Semin Perinatol 1979;3:271-278 3. Wilson J, Brown RD, Cherek DR et al. Drug excretion in human breast milk: principles, pharmacokinetics, and projected consequences. Clin Pharmacokin 1980;5:l-66 6. Lien EJ, Kuwahara J, Koda RT. Diffusion of drugs into prostatic fluid and milk. Drug Intell Clin Pharm 1974;8:470-475 7. Fomon SJ. Infant nutrition, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1974:23-27