BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI
SEKOLAH/MADRASAH

JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG
40171

LAPORAN TIM

LAPORAN
HASIL VISITASI TIM SMK
TAHUN 2011

NAMA SEKOLAH

: ___________________________________

PROGRAM KEAHLIAN : _______________________________________
ALAMAT

: ___________________________________
___________________________________

KAB/KOTA

: ___________________________________

ASESOR I

: ___________________________________

ASESOR II

: ___________________________________

Lampiran 3
PERNYATAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ..........................................................................................

Unit Kerja

: ..........................................................................................

Alamat Kantor

: ..........................................................................................

...........................................................................................
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah

: ...............................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah

: ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1.
bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tingi kejujuran ;
2.
menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3.
tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersamasama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun
tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4.
tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik
secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d.
4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................
Di ................................................
Asesor

Materai
Rp.6000,________________________________

Lampiran 4
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________
Program Keahlian

: __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________
__________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor
_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :
1.

_____________________________________

2.

_____________________________________

telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan
wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi,
verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh
sekolah/madrasah melalui evaluasi diri.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,
_______________________
Saksi-Saksi

Nama

Tanda Tangan

1. Wakil Guru
2. Wakil Tata Usaha

____________________

____________________

Lampiran 5
PENGOLAHAN NILAI
A. Penentuan Hasil Visitasi Tim.
B. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.
C. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.
Lampiran 5a
INSTRUMEN VISITASI
Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6
LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI

Nama SMK

: __________________________________________

Program Keahlian : __________________________________________
Alamat

: __________________________________________

Pelaksanaan Visitasi
__________________

N

: tanggal _____________ s.d.

Komponen

1

Standar Isi

2
3
4
5
6
7
8

Standar Proses
Standar Kompetensi Lulusan
Standar Pendidik dan Tendik
Standar Sarana dan Prasarana
Standar Pengelolaan
Standar Pembiayaan
Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi
1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

Nilai
Ko
mp
one
n
Akr
edit
asi
(Sekolah)

Nilai
Komp
onen
Akredi
tasi
(Tim Asesor)

Catatan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;

Nama

Tanda tangan

1. ___________________________

____________________________

2. _________________________

__________________________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful