Anda di halaman 1dari 32

SKENARIO An.

Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil (-), anak selalu menangis saat BAK. Sakit perut, buang air kemih sedikit sedikit tetapi sering, air kemih keruh (+). BAB normal, vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+), genitalia: mulut preputium lengket dan sempit, smegma tidak bisa dinilai, laboraotrium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel epitel: 2 3, Kristal : -, silinder: -. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat saat berkemih kulit penisnya mengembang (+). Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan? Dokter merencanakan sirkumsisi. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Demam : Peningkatan temperature suhu tubuh diatas suhu normal (>370C ) 2. Obat: Semua senyawa kimia yang digunakan diberikan kepada manusia atau hewan sebagai alat bantu diagnosis atau pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit. 3. Menggigil : Suatu kompensasi tubuh untuk mengembalikan suhu tubuh menjadi normal. 4. BAK : Proses pengeluaran zat sisa berupa cairan melalui saluran urogenital. 5. Suprapubik : Bagian di atas pubis 6. Preputium: Lipatan kulit yang menutupi glans penis. 7. Smegma: Secret kelenjar sebasea yang berisi sel epitel yang mengelupas dan ditemukan di bawah preputium

8. Penis : Organ kopulasi dan eksresi kemih pada pria 9. Sirkumsisi : Pemotongan preputium atau kulit depan sehingga glans penis menjadi terbuka dengan tujuan menjaga higinitas dan mencegah infeksi pada penis.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. An. Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil (), anak selalu menangis saat BAK. 2. Sakit perut, buang air kemih sedikit sedikit tetapi sering, air kemih keruh (+). BAB normal 3. vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+), genitalia: mulut preputium lengket dan sempit, smegma tidak bisa dinilai, 4. Laboratorium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel epitel: 2 3, Kristal:-, silinder: -. 5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat saat berkemih kulit penisnya mengembang (+). 6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan? 7. Dokter merencanakan sirkumsisi. ANALISIS MASALAH 1. An. Andi 3 tahun, demam tinggi selama 3 hari, turun bila diberi obat, mengigil (), anak selalu menangis saat BAK. a. Bagaimana anatomi dan fisologi dari traktus urogenitalia pria? a. Ginjal terletak pada retroperitoneum - Terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula, pada korteks banyak terdapat nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli.

- Vaskularisasi aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke vena cava inferior. - Fungsi ginjal membuang sisa-sisa metabolisme tubuh, mengontrol sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, menghasilkan beberapa hormone : eritropoetin sel darah merah, rennin dan prostaglandin

b. Ureter organ berbentuk tabung kecil Berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam buli-buli Pada orang dewasa, panjangnya 20 cm. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, terdapat 3 penyempitan y y y Pada perbatasan pelvis renalis dan ureter Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis Pada saat ureter masuk ke buli-buli

c. Buli-buli organ berongga terdiri atas 3 lapisan otot detrusor yang saling beranyam. - Bagian dalam adalah otot longitudinal, bagian tengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk ttrigonum buli-buli. - Permukaannya terdiri dari permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, 2 permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. - Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan dikeluarkan melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Volume maksimal pada orang dewasa 300-450 ml. - Menurut rumus koff, kapasitas buli-buli={umur(tahun)+2}x30 ml

d. Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses miksi. Uretra dibagi 2 bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria juga berfungsi sebagai penyalur cairan mani. Terdapat sfingter uretra interna(perbatasan buli-buli dan uretra) dan esksterna(perbatasan uretra anterior dan posterior), dapat diperintah sesuai keinginan.

e. Kelenjar prostat organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Terdiri atas zona perifer, sentral, transisional, preprostatik sfingter dan anterior. Berfungsi

menghasilkan cairan dari komponen ejakulat.

f. Testis organ genitalia pria yang terletak di skrotum. - Ukuran pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea. Diluar tunika albuginea terdspst tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. - Testis berfungsi sebagai tempat sperma dan transportasi sperma dari testis, epididimis, dan vas deferen. - Vaskularisasi arteri spermatika interna (cabang dari aorta), arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis membentuk pleksus Pampiniformis.

g. Epididimis organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda. - Vaskularisasi arteri testikularis dan arteri diferensialis. - Fungsi sebagai tempat maturasi spermatozoa dan tempat

penyimpanan di bagian kauda epididimis.

h. Vas Deferens organ berbentuk tabung kecil, panjangnya 30-35 cm. - Terbagi atas pars tunika vaginalis, pars skrotalis, pars inguinalis, pars pelvikum, dan pars ampularis. - Duktus ini terdiri atas otot polos yang mendapatkan persarafan dari system simpatik sehingga dapat berkonstraksi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.

i.

Vesikula Seminalis terletak di dasar buli-buli di sebelah cranial dari kelenjar prostat. - Vesikula seminalis menghasilkan cairan yang merupakan bagian dari semen. Cairan ini adalah fruktosa, berfungsi dalam memberikan nutrisi pada sperma.

- Bermuara di dalam duktus ejakulatorius.

j.

Penis terdiri dari 3 buah corpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah corpora kavernosa dan 1 spongiosum. Berfungsi sebagai tempat untuk ekskresi sperma dan urin. Vaskularisasi arteri profunda

b. Factor

apa

saja

yang

menyebabkan

demam

dan

bagaimana

mekanismenya? y y y y Pirogen nflamasi Demam infeksi : kanker, tumor Demam fisiologis : dehidrasi Agen infeksi ( virus )

Dimakan oleh makrofag leukosit

Pengeluaran pirogen endogen ( IL-1 )

Merangsang sel-sel endotel hipotalamus

Pengeluaran asam arakidonat

Pengeluaran prostaglandin ( PGE2 )

Sel point hipotalamus

DEMAM hipotalamus
6

c. Apa saja obat yang bisa diberikan kepada Andi untuk menurunkan demam nya? Parasetamol1 Parasetamol umumnya digunakan untuk mengobati demam, sakit kepala, dan rasa nyeri ringan. Senyawa ini bila dikombinasikan dengan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) atau obat pereda nyeri opioid, dapat digunakan untuk mengobati nyeri yang lebih parah.

- Paracetamol adalah derivat p-aminofenol yang mempunyai sifat


antipiretik/analgesic. Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral. Sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang. Sifat antiinflamasinya sangat lemah sehingga sehingga tindak digunakan sebagai antirematik.

- Parasetamol relatif aman digunakan, namun pada dosis tinggi dapat


menyebabkan kerusakan hati. Risiko kerusakan hati ini diperparah apabila pasien juga meminum alkohol. Parasetamol tersedia dalam bentuk tunggal, berbentuk tablet 500 mg atau sirup yang mengandung 120 mg/5mL. selain itu parasetamol terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun cairan. Dosis parastemaol untuk dewasa 300 mg 1 g per kali, dengan maksimum 4 g per hari; untuk anak 6-12 tahun : 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2 g/hari. Untuk anak 1-6 tahun: 60 mg/kali; pada keduanya diberikan maksimum 6 kali.1

d. Penyakit apa saja yang disertai demam selama 3 hari dan nyeri BAK pada anak? 1. PNA (Pielonefritis Akut) pielum dan parenkim ginjal MK : Demam tinggi, menggigil, nyeri perut dan pinggang, gejala iritasi pada vesika urinaria (disuria, frekuensi, urgensi)
7

Inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada

2. Prostatitis

reaksi inflamasi pada glandula prostat yang penyebabnya

bakteri maupun non bakteri MK : demam, menggigil, nyeri perineal dan gangguan miksi 3. Epididimitis reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis

MK : Demam, malese dan nyeri hingga pinggang 4. TBc Urogenitalia uretra ISK, hematuri, demam, penurunan BB, dan fistula

e. Mengapa demam yang dialami Andi tidak disertai menggigil? Dari skenario yang dibahas diketahui bahwa An. Andi tidak menggigil. Disini menunjukkan bahwa yang terjadi pada Andi bukanlah malaria

(menyingkirkan DD malaria )dan menyingkirkan kemungkinan komplikasi menjadi pielonefritis.

f. Mengapa Andi selalu menangis saat BAK? Andi selalu menangis saat BAK karena adanya infeksi pada vesika urinaria. Mikroorganisme yang masuk ke dalam vesica urinaria menyebabkan iritasi dan spasme pada dinding otot polos vesika urinaria, selain itu keberadaan MO dalam vesica urinaria akan mengaktivasi sistem inflamasi sehingga terlepaslah beberapa mediator inflamasi seperti IL, TNF, PG. Faktor-faktor ini lah yang akan menyebabkan rasa nyeri saat Andi buang air kecil. Fimosis juga menyebabkan anak sukar berkemih. Kadang-kadang begitu sukar sehingga kulit prepusium menggelembung seperti balon. Anak sering menangis keras sebelum urine keluar.

2. Sakit perut, buang air kemih sedikit sedikit tetapi sering, air kemih keruh (+). BAB normal a. Apa yang menyebabkan sakit perut pada Andi dan bagaimana mekanismenya? Penyebabnya infeksi dan selanjutnya terjadi proses inflamasi (rubor, kalor, dolor, fungsiolesa) Mekanisme Karena adanya adanya infeksi oleh mikroorganisme atau proses inflamasi terjadi obstruksi yang mengakibatkan iritasi aktivitas peristaltic otot polos terjadi peningkatan intraluminal perut. peregangan dari terminal saraf nyeri sakit

b. Mengapa air kemih sedikit sedikit tetapi sering dan bagaimana mekanismenya? Fimosis yang dialami Andi meneybabkan gangguan aliran urine berupa sulit kencing, pancaran urine mengecil, menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi, dan menimbulkan retensi urine.2 Hygiene local yang kurang bersih menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan preputium penis (balanopostitis),2 selain itu sekresi normal di bawah kulit prepusium menjadi terinfeksi dengan bacteria anaerob, menyebabkan peradangan.3 Infeksi tersebut bisa naik secara asendens ke saluran kemih sehingga menimbulkan ISK. Pada ISK menyebabkan mukosa vesika urinaria menjadi hipersensitifity sehingga dengan sedikit terisi urin memberikan rangsangan pada saraf aferen dan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2, S3 leher vesika urinaria impuls motorik ke otot destrusor terbukanya

spingter eksterna relaksasi

Miksi (pengosongan

Vesica urinaria) (mukosa) urinary tidak dapat menampung urine 500 ml berkemih sering namun hanya sedikit (polikisuria).

c. Mengapa air kemih keruh? Menunjukkan adanya leukosituria dan bakteriuria.4 - Bakteri bakteri: kekeruhan yang terjadi bukan saja disebabkan oleh berkembangbiaknya kuman, tetapi juga oleh bertambahnya unsur sediment seperti sel epitel, leukosit, dsb. Pemeriksaan sediment, termasuk yang dipulas Gram dan biakan dapat membenarkan pendapat tadi. Kekeruhan yang disebabkan oleh kuman tidak dapat dihilangkan dengan filtrasi atau dengan pemusingan biasa. Unsur unsur sediment dalam jumlah besar: o Eritrosit eritrosit yang menyebabkan urin menjadi keruh dan berwarna serupa air daging. Adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sediment. o Leukosit leukosit: adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sediment. Jika sediment urin yang mengandung banyak leukosit dibubuhi larutan NaOH pekat, terjadilah suatu massa yang amat kental (percobaan Donne) o Sel sel epitel. Akan terlihat juga dalam sediment pada pemeriksaan lebih lanjut.5

d. Apa makna klinis dari ditemukannya BAB normal? Bukan penyakit yang berasal dari Tractus Gastointestinal.

e. Adakah hubungan sakit perut dengan BAK sedikit sedikit tapi sering? Ada, sakit perut terjadi karena adanya komplikasi ISK sehingga menyebabkan MO berkembang di vesika urinaria menyebabkan iritasi dan inflamasi

peningkatan retensi urin vesika urinaria berdilatasi nyeri

10

3. Vital sign: HR: 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,50C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+), genitalia: mulut preputium lengket dan sempit, smegma tidak bisa dinilai, a. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari vital sign ?

PEMERIKSAAN HR

HASIL 108 x/menit

INTERPRETASI Meningkat

MAKNA KLINIS Adanya Infeksi yang menyebabkan peningkatan HR, Suhu, dan RR

RR

22 x/menit

Meningkat

Adanya Infeksi yang menyebabkan peningkatan HR, Suhu, dan RR

Suhu

38,5o C

Meningkat

Adanya Infeksi yang menyebabkan peningkatan HR, Suhu, dan RR

b. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari pemeriksaan fisik? Hasil pemeriksaan Interpretasi Nilai normal Nyeri Tekan Supra Abnormal Nyeri ditimbulkan akibat Makna Klinis

pubik (+)

meningkatnya volume residu urin yang menimbulkan distensi yang berlebihan.

Mulut

preputium Abnormal

Merupakan manifestasi dari fimosis

lengket dan sempit

11

Smegma dinilai

tidak

bisa Abnormal

Sekret kelenjar sebasea ( yang meruoakan hasil sel epitel yang mengelupas) tidak bisa dinilai

c. Mengapa terjadi peningkatan HR, RR dan suhu? Peningkatan HR, RR dan suhu terjadi atas kompensasi tubuh terhadap demam. y Peningkatan suhu (demam) terjadi karena infeksi (biasanya disebabkan oleh mikroorganisme E.coli) yang naik secara asendens ke vesika urinaria akibat fimosis yang menyebabkan urine tertahan. Pada saat terjadi infeksi, dimana zat pirogen itu masuk dan terjadilah pelepasan makrofag (IL-1, tnf-a dll) yang akan meningkatkan zat pirogen sehingga terjadilah demam (peningkatan suhu tubuh) y Peningkatan HR terjadi karena adanya demam, maka frekuensi nadi akan meningkat 4 y Peningkatan RR terjadi akibat kompensasi dari peningkatan suhu tubuh dan dehidrasi

d. Apa yang menyebabkan mulut preputium lengket dan sempit? Mulut preputium lengket dan sempit ruang di antara kutup dan penis tidak berkembang dengan baik. Kondisi ini menyebabkan kulup menjadi melekat pada kepala penis, sehingga sulit ditarik ke arah pangkal. Selain itu juga bisa di sebabkan oleh kurang bersih/tidak bersih pada waktu BAK akan mengakibatkan terjadinya penumpukan kotoran-kotoran pada gland penis yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada daerah glans penis dan preputium (balanitis) yang meninggalkan jaringan parut sehingga prepusium tidak dapat ditarik kebelakang .

12

e. Mengapa smegma tidak bisa dinilai? Pada lapisan dalam preputium terdapat kelenjar sebacea yang memproduksi smegma. Cairan ini berguna untuk melumasi permukaan preputium. Letak kelenjar ini di dekat pertemuan preputium dan glans penis yang membentuk semacam lembah di bawah korona glans penis (bagian kepala penis yang berdiameter paling lebar). Kedalam lembah ini terkumpul keringat, debris/kotoran, sel mati dan bakteri. Bila tidak terjadi phimosis, kotoran ini mudah dibersihkan. Pada kondisi phimosis, pembersihan tersebut sulit dilakukan karena prepusium tidak bisa ditarik penuh ke belakang. Bila yang terjadi adalah perlekatan prepusium dengan gland penis, debris dan sel mati terkumpul di lembah dan tidak bisa dibersihkan.7 sehingga smegma sulit untuk dinilai.

f. Bagaimana cara pemeriksaan nyeri tekan suprapubik? Untuk pemeriksaan nyeri tekan suprapubik termasuk dalam pemeriksaan fisik abdomen, dimana pada pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Saat pemeriksaan, abdomen di bagi dalam beberapa region seperti pada gambar berikut:

13

Untuk nyeri pada suprapubik, dilakukan palpasi pada Regio Hipogastric di kuadran ke 8, lalu tanyakan pada pasien apakah terasa nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi (penekanan). 4. laboratorium: pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel epitel: 2 3, Kristal : -, silinder: -. a. Bagaimana interpretasi dan makna klinis hasil laboratorium? Hasil pemeriksaan Warna : kuning muda Kejernihan : keruh Abnormal Interpretasi Nilai normal Abnormal Kuning muda sampai tua Jernih Makna klinis Menunjukkan bahwa diuresis meningkat Urin keruh dapat disebabkan oleh leukosituria dan bakteri pH : 6 Normal 4,6 - 8,0 (dewasa) 5 7 (anak) Protein : (+) Abnormal Tidak lebih dari 150 mg/hari Nitrat : (+) Abnormal Tidak terdapat nitrat Menunjukkan adanya gangguan pada ginjal Menunjukkan bahwa di dalam urin terdapat bakteri Leukosit : 100/LPB Abnormal 2-3/LPB Menunjukkan adanya infeksi atau inflamasi Eritrosit : 2/LPB Sel epitel : 2-3 Normal Normal 1-2/LPB 0-5/LPB Jumlah sel epitel yang -

berlebihan

menandakan

adanya penyakit ginjal. Pada kasus ini infeksi belum

mencapai ginjal Kristal : (-) Silinder : (-) Normal Normal -

14

b. Mengapa terdapat protein dan nitrat dalam urin? Protein bisa terdapat di urin (proteinuria) itu ada empat mekanisme:3 1. Proteinuria fungsional dapat terjadi pada pasien dengan ginjal yang normal; keadaan ini mengacu pada peningkatan sementara ekskresi protein akibat latihan yang berat, demam, atau peningkatan eksresi protein yang diperkirakan karena proses berdiri (proteinuria ortostastik). 2. Proteinuria aliran keluar terjadi bersamaan dengan eksresi protein berberat molekul rendah jika terdapat produksi protein tertentu yang berlebihan. 3. Proteinuria glomerular berkaitan dengan sejumlah penyakit ginjal yang melibatkan glomerulus. Beberapa mekanisme menyebabkan kenaikan permeabilitas glomerulus, termasuk hilangnya ukuran atau beban sawar atau perubahan hemodinamik glomerulus. 4. Proteinuria berat mengacu pada pengeluaran 3,5 g protein atau lebih per hari dan merupakan definisi laboratories dari sindrom nefrotik. Nitrat di dalam urin. Adanya bakteriura dapat ditentukan dengan tes nitrit. Dalam keadaan normal tidak terdapat nitrit dalam urin.

5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat saat berkemih kulit penisnya mengembang (+). a. Apa makna klinis riwaya penyakit yang sama disangkal? Bukan merupakan penyakit Infeksi Saluran Kemih berulang.

b. Mengapa saat berkemih kulit pada penis mengembang? Saat berkemih kulit pada penis mengembang.8 Fimosis seringkali menimbulkan fenomena ballooning, yakni kulit preputium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran air seni tidak diimbangi besarnya lubang di ujung preputium. Hal tersebut disebabkan oleh karena urin yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar melalui muaranya yang sempit.

15

6. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan? a. Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan? Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah darah lengkap (untuk melihat apakah adanya bakterimia yaitu bakteri yang terdapat di darah yang terjadi pada jalur hematogen ) dan biakan urin.2

7. Dokter merencanakan sirkumsisi. a. Apa yang terjadi pada Andi sehingga dokter merencanakan sirkumsisi? Andi mengalami ISK yang disebabkan faktor predisposisi yaitu. Adanya infeksi sekunder inilah yang menjadi indikasi dokter untuk melakukan sirkumsisi dengan tujuan mencegah perburukan kondisi pada Andi.

b. Apa indikasi dan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi? INDIKASI Fimosis Parafimosis Balanitis recurent Kandiloma akuminata Karsinoma Skuamosa pada preputium KONTRAINDIKASI Hipospadia Epispadia Chordae Megalourethrae Webbed Penis

c. Apa tujuan dilakukannya sirkumsisi? Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksanaan ibadah agama/ritual atau bertujuan medis dan secara medis sirkumsisi ini di maksudkan untuk : 1. Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine 2. Mencegah terjadinya infeksi pada glans atau preputium penis 3. Mencegah timbulnya karsinoma penis. 4. Mengurangi resiko terkena HIV

16

d. Apa prinsip dasar dalam melakukan sirkumsisi? Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu 1) asepsis, 2) pengangkatan kulit prepusium secara adekuat, 3) hemostasis yang baik, dan 4) kosmetik. Sirkumsisi yang dikerjakan pada umur neonatus (<1 bulan) dapat dikerjakan tanpa memakai anastesi, sedangakan anak yang lebih besar harus dengan memakai anestesi umum guna menghindari terjadinya trauma psikologis e. Bagaimana teknik melalukan sirkumsisi? Teknik sirkumsisi :2 1. Disinfeksi lapangan operasi dengan povidon yodium 2. Daerah operasi ditutp dengan kain steril 3. Pada anak yang lebih besar atau dewasa, pembiusan dilakukan memakai anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi pada basis penis (pada garis tengah dorsum penis). Obat anestesi disuntikkan secara infiltrasi di bawah kulit dan melingkari basis penis. Kemudian ditunggu beberapa saat dan diyakinkan bahwa batang penis sudah terbius. 4. Jika terdapat fimosis, dilakukan dilatasi dulu dengan klem sehingga prepusium dapat ditarik ke proksimal. Selanjutnya prepusium dibebaskan dari perlekatannya dengan glans penis dan dibersihkan dari smegma atau kotoran lain. 5. Memotong prepusium penis dengan berbagai macam tekhnik, antara lain: (1) teknik diseksi prepusium atau sleeve, (2) teknik Gulotin, (3) teknik Dorsal slit, dan (4) dengan mempergunakan alat Plastibel atau Gomco 6. Setelah kulit prepusium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat perdarahan. Perhatian utama ditujukan pada arteri yang terdapat di frenulum penis. Kulit proksimal dan distal didekatkan dengan penjahitan dengan memakai benang yang cepat diserap (plain cagut).

17

f. Adakah tindakan selain sikumsisi? Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali dengan pemberian selama 6 minggu dengan tujuan untuk melihat apakah bisa diretraksi secara spontan.2

g. Apa komplikasi darin sirkumsisi? Perdarahan Hematom Infeksi tersebut akan menyebabkan nekrosis pada penis yang disebabkan oleh iskemia Alergi terhadap obat anestesi

Pertanyaan tambahan : a. Apa etiologi penyakit Andi? Fimosis didapat timbul kemudian setelah lahir. Hal ini berkaitan dengan kebersihan (higiene) alat kelamin yang buruk, peradangan kronik glans penis dan kulit preputium (balanoposthitis kronik), atau penarikan berlebihan kulit preputium (forceful retraction) pada fimosis kongenital yang akan menyebabkan pembentukkan jaringan ikat (fibrosis) dekat bagian kulit preputium yang membuka. Fimosis juga terjadi lubang di ujung preputium sempit sehingga tidak bisa ditarik mundur dan glans penis sama sekali tidak bisa dilihat. Kadang hanya tersisa lubang kecil di ujung preputium. Pada kondisi ini, akan terjadi fenomena balloning yaitu preputium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran urine tidak diimbangi besarnya lubang di ujung preputium. Bila phimosis menghambat kelancaran berkemih - seperti pada balloning maka sisa-sisa urin mudah terjebak pada bagian dalam preputium dan lembah tersebut. Kandungan glukosa pada urine menjadi ladang subur bagi pertumbuhan bakteri. Karena itu, komplikasi yang paling sering dialami

18

akibat phimosis adalah infeksi saluran kemih (UTI). UTI paling sering menjadi indikasi sirkumsisi pada kasus phimosis.7

b. Bagaimana mekanisme penyakit Andi? Fimosis Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi alamiah antara preputium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel preputium (smegma) mengumpul didalam preputium dan perlahan-lahan memisahkan preputium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat preputium terdilatasi perlahan-lahan sehingga preputium tidak dapat diretraksi ke proksimal sampai ke korona glandis akibatnya gland penis tidak dapat terlihat. ISK ISK disebabkan oleh mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih, yang tersering adalah Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, dan Pseudomonas. Organisme tersebut dapat mencapai vesika urinaria melalui uretra. Infeksi dimulai dari sistitis, dapat terbatas di vesika urinaria saja atau dapat pula merambat ke atas melalui ureter sampai ke ginjal. Organisme juga dapat sampai di ginjal melalui aliran darah atau aliran getah bening 3. Patogenesis 4 1. Peranan patogenesitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk E.Coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Peranan bakterial attachment of mukosa. Bahwa fimbriae merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih, umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.

19

Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenesis lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Faktor virulensi variasi fase. Ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. 2. Peranan faktor tuan rumah (host) Faktor predisposisi pencetus ISK. Faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih, kolonisasi bakteri ini sering mengalami kekambuhan bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Status imunologi pasien (host). Bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai kontribusi untuk pekaan terhadap ISK.

c. Bagaimana cara menegakan diagnose dari kasus Andi? 1. Anamnesis 2. Pemeriskaan Fisik o Inspeksi : melihat derajat dari fismosis

Derajat I sebagian peripusium tertarik sehingga sebagian gland penis terbuka.

Derajat II periputium tertarik penuh dengan stenosis. Derajat III sebagian prepusium tertarik dengan terbukanya meatus. Derajat IV Peripusium tidak tertarik sama sekali. : melihat dapat atau tidaknya preputium di retraksi atau

o Palpasi tidak. o Keluhan Miksi

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi, obstruksi, inkontinensia, dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, polikisuria, atau frekuensi., nokturia dan disuria. Sedangkan keluhan obstruksi meliputi hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urin melemah, intermitensi dan menetes serta masih terasa

20

ada sisa urin sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal dengan lower urinary tract symptoms.9 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah kultur urin dan darah lengkap.2

d. Bagaimana tata laksana pada kasus ini? Tata laksana Fimosis Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada penderita fimosis, karena akan menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai fimosis sekunder. Fimosis yang disertai balanitis xerotika obliterans dapat dicoba diberikan salep deksametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu, prepusium dapat retraksi spontan. 2 Bila fimosis tidak menimbulkan ketidaknyamanan dapat diberikan

penatalaksanaan non-operatif, misalnya seperti pemberian krim steroid topikal yaitu deksamethasone selama 4-6 minggu pada daerah glans penis. 7 Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi. 2 Fimosis yang harus ditangani dengan melakukan sirkumsisi bila terdapat obstruksi dan balanopostitis. Bila ada balanopostitis, sebaiknya dilakukan sayatan dorsal terlebih dahulu yang disusul dengan sirkumsisi sempurna setelah radang mereda.10

21

Secara singkat teknik operasi sirkumsisi dapat dijelaskan sebagai berikut : Setelah penderita diberi narkose (narkose/anestesi adalah pelumpuhan SSp yang reversible terkait dengan peniadaaan atau pengurangan atau

pengurangan rasa sakit (analgesia), kesadaran (amnesia), kepekaan reflex (arefleksi) dan tonus otot (relaksasi otot);namun pusat pusat vegetative, pusat pernapasan dan vasomotorik tidak boleh terpengaruh). penderita di letakkan dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan antiseptik kemudian dipersempit dengan linen steril. Preputium di bersihkan dengan cairan antiseptik pada sekitar glans penis. Preputium di klem pada 3 tempat (kulit preputium sebelah kanan dan kiri garis median bagian dorsal dan Klem ketiga dipasang pada garis tengah ventral. Ketiga klem ini dipergunakan sebagai patokan). Prepusium di gunting pada sisi dorsal penis sampai batas corona glandis. Dibuat teugel pada ujung insisi. Teugel yang sama dikerjakan pada frenulum penis. Preputium kemudian di potong melingkar sejajar dengan korona glandis. Kemudian kulit dan mukosa dijahit dengan plain cut gut 4.0 atraumatik interupted. 10 Hati- hati komplikasi operasi pada sirkumsisi yaitu perdarahan. Pasca bedah penderita dapat langsung rawat jalan, diobservasi kemungkinan komplikasi

22

yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Pemberian antibiotik dan analgetik.10 Tata laksana ISK pada Anak Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih : Memberantas infeksi Menghilangkan faktor predisposisi Memberantas penyulit Medikamentosa Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin dan uji kepekaan, untuk eradikasi infeksi akut diberikan antibiotik secara empirik selama 7-10 hari. Jenis antibiotik dan dosis dapat dilihat pada lampiran. Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.. Suportif Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll) Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada SpA(K) bila ada faktor risiko.

23

Jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK Tabel : Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C)
Obat (A) Parenteral Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/ (umur bayi)

Sefotaksim

150

tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu) dibagi setiap 6jam.

Gentamisin Seftriakson Seftazidin

5 75 150

tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) tiap 8 jam (bayi > 1 minggu) sekali sehari dibagi setiap 6 jam

Sefazolin

50

dibagi setiap 8 jam

Tobramisin

dibagi setiap 8 jam

Ticarsilin

100

dibagi setiap 6 jam

(B) Oral Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar) Amoksisilin 20-40 mg/Kg/hari

q8h

Ampisilin

50-100 mg/Kg/hari

q6h

Amoksisilin-asam klafulanat

50 mg/Kg/hari

q8h

Sefaleksin Sefiksim

50 mg/Kg/hari 4 mg/kg

q6-8h q12h

Nitrofurantoin*

6-7 mg/kg

q6h

Sulfisoksazole*

120-150

q6-8h

24

Trimetoprim*

6-12 mg/kg

q6h

Sulfametoksazole
*

30-60 mg/kg

q6-8h

Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja (C) Terapi profilaksis

Nitrofurantoin*

1 -2 mg/kg

(1x malam hari)

Sulfisoksazole*

50 mg/Kg

Trimetoprim*

2mg/Kg

Sulfametoksazole

30-60 mg/kg

e. Bagaimana prognosis pada Andi? Penyakit pada An. Andi akan memiliki prognosis yang baik jika An. Andi segera melakukan sirkumsisi dan diberi pengobatan yang adekuat. Namun prognosis An. Andi akan menjadi buruk jika An. Andi tak segera melakukan sirkumsis dan jika tidak di berikan tata laksana yang adekuat. Quo ad vitam ad bonam Quo ad functionam ad bonam f. Bagaimana pencegahan pada Andi?
-

Sebaiknya

setelah

BAK

penis

dibersihkan

dengan

air

hangat,

menggunakan kasa. Membersihkannya sampai selangkang. Jangan digosok-gosok. Cukup diusap dari atas ke bawah, dengan cara satu arah sehingga bisa bersih dan yang kotor bisa hilang.
-

Setiap selesai BAK, popok selalu diganti agar kondisi penis tidak iritasi. (kalau masih balita)

Setelah BAK penis jangan dibersihkan dengan sabun yang banyak karena bisa menyebabkan iritasi.

25

g. Bagaimana manifestasi klinisnya? Manifestasi Klinis Fimosis Fimosis menyebabkan gangguan aliran urine berupa sulit kencing, pancaran urine mengecil, menggelumbungnya ujung prepusium penis pada saat miksi, dan menimbulkan retensi urine. Higiene lokal yang kurang bersih menyebabkan terjadinya infeksi pada prepusium (postitis), infeksi pada glans penis (balanitis) atau infeksi pada glans dan prepusium penis (balanopositis)2 Kadangkala pasien dibawa berobat oleh orang tuanya karena ada benjolan lunak di ujung penis yang tak lain adalah korpus smegma yaitu timbunan smegma di dalam sakus prepusium penis. Smegma terjadi dari selsel mukosa prepusium dan glans penis yang mengalami deskuamasi oleh bakteri yang ada di dalamnya.2 ISK : Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja. Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut : 0-1 Bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang,

koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis). 1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

26

2-6 thn

: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat

menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia. 6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak

dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan
berubah warna

27

KERANGKA KONSEP

An.Andi (3 tahun)

Keluhan

Vital sign

Pem.Fisik

Pem.Fisik

Labor

Anatomi dan Fisiologi dari sist. urogenitalia FIMOSIS Definisi

Epidemiologi

Patofisiologi dan pathogenesis DD

Etiologi Pem. Diagnostik Makna Klinis Tatalaksana Komplikasi

Definisi Etiologi

Definisi

Sirkumsisi

ISK Manifestasi klinis Komplikasi Patofisiologi dan Patogenesis Tatalaksana

Indikasi Tujuan Kontraindikasi

28

HIPOTESIS An. Andi 3 Tahun ISK et causa Fimosis SINTESIS An. Andi 3 tahun dari anamnesis didapatkan Demam tinggi selama 3 hari turun bila diberi obat Mengigil (-) Anak selalu menangis saat BAK. Sakit perut Buang air kemih sedikit sedikit tetapi sering Air kemih keruh (+) BAB normal,

Kemudian dilakukan Pemeriksaan Fisik, maka ditemukan: HR: 108 kali/menit RR: 22 kali/menit T: 38,50C Pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan suprapubik (+) Genitalia: mulut preputium lengket dan sempit

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan urin rutin: warna: kuning muda, kejernihan: keruh, pH: 6, protein: (+), nitrat (+), sedimen: leukosit: 100/LPB, eritrosit : 2/LPB, sel epitel: 2 3, Kristal : -, silinder: -. - Riwayat saat berkemih kulit penisnya mengembang (+). Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maka bisa didiagnosis an.Andi mengalami ISK et causa fimosis

29

Maka pentalaksanaan yang akan dilakukan pada an.Andi yaitu Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi. Mengatasi terlebih dahulu ISK dengan pemberian antibiotic. Biasanya 80% akan memberi respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal. Diberikan antibiotic tunggal seperti ampisilin. Untuk anak dengan berat badan kurang dari 20 kg diberikan per oral; 50 100 mg/kgBB sehari yang dibagi dalam 4 dosis. Atau dengan pemberian: Sefiksim ( sefalosporin golongan ke III yang bisa diberikan secara oral ) Nama dagang: Maxpro Sediaan : 100 mg/tablet Indikasi : Infeksi Saluran Kemih tanpa komplikasi, otitis media, faringitis dan tonsillitis, bronchitis kronis eksaserbasi akut. KI : hipersensitivitas Dosis : anak <30 kg 1,5 3 mg/kgBB/hari dalam 2x sehari, infeksi yang

lebih berat dapat ditingkatkan sampai 6 mg/kgBB/hari Bila infeksi menetap diteruskan sampai 5 10 hari. Setelah pemberian antobiotik maka dilakukan sirkumsisi. Komplikasi dari sirkumsisi: 1. Perdarahan (0,1 35%) 2. Infeksi (0,4%) 3. Pengangkatan kulit penis tidak adekuat 4. Terjadinya amputasi glans penis 5. Timul fistula uretrokutan

30

6. Nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena infeksi, pemakaian campuran anestesi local dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan kain pembungkus (verban) yang terlalu ketat. Pasca bedah penderita dapat langsung rawat jalan, diobservasi kemungkinan komplikasi yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Pemberian antibiotik dan analgetik.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Gunawan, Sulistia Gan. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI.2008 2. Purnomo, Basuki B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Malang : Fakultas kedokteran Universitas Brawijaya. 2003 3. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta : EGC. 2006 4. Sudoyo Aru , Setyohadi Bambang,Dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi II. Jakarta: depaetemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. 2007 5. Gandasubrata, Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta:Dian Rakyat. 2007 6. Guyton, A.C & Hall, J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC. 2006 7. Santucci, Richard A. Phimoss, Adult Circumcision, and Buried Penis, di http://emedicine.medscape.com/article/442617-treatment. Diunduh 21 Mei 2010. 8. http://riyadi777.blogspot.com/2010/11/contoh-makalah-fimosis.html 9. Ghory, Hina. Phimosis and Paraphimosis, di akses dari Juni

http://emedicine.medscape.com/article/777539-overview/. 2011.

Diunduh7

10. Sjamsuhidajat R,dan Jong W.D. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2004

32