FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DOKTER INDONESIA FORM UJI COBA

1 NAMA LENGKAP (tanpa gelar, sesuai dgn ijasah/ bukti identitas diri) (Gunakan huruf kapital)

Bukti Identitas Diri

) 2 No. KTP/SIM/Paspor *

3 Tempat Lahir Kota/Kabupaten Propinsi 4 Tanggal Lahir Tgl 5 Jenis Kelamin 6 Alamat Rumah: Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos 7 Alamat Korespondensi: Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos 8 Nomor Telp/Fax/E-mail Telepon Rumah Kode Area Telepon Kantor Kode Area Nomor HP Nomor Faksimil Kode Area Email 9 Dokter (Bagi yang sudah lulus dokter) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Thn No . Telepon No . Telepon No . Telepon RW RW 1. Laki-laki Bln Thn 2. Perempuan

*) Coret yang tidak perlu

10 Pilihan Uji Coba Periode Tgl 11 Tempat : Fakultas Kedokteran (pilih dari daftar lokasi tempat ujian) 12 Pendaftaran Melalui :

Bln

Thn

Kolektif melalui Fakultas Kedokteran (sebutkan nama Fakultas Kedokteran)

Melalui Sekretariat Komite Bersama Biaya Pendaftaran 13 Dibayarkan melalui sebutkan jumlahnya dg huruf Tunai

Melalui Website

Bank

14 Bukti pembayaran dikirim melalui : Faksimili Tgl Email Tgl Langsung Tgl 15 Status peserta uji coba (pilih salah satu) Saya telah lulus dokter dan menyertakan 1 lembar focopi ijazah yang dilegalisir Saya telah lulus dokter, tetapi ijazah belum dilaksanakan, dibuktikan dengan surat keterangan dari FK yang bersangkutan Saya belum lulus dokter, perkiraan lulus Tgl Bln dibuktikan dengan surat keterangan dari FK yang bersangkutan Thn Bln Bln Thn Bln Thn Thn

Tanda tangan peserta

.. Tgl

Bln

Thn

16 Pasfoto (ukuran 3x4 berwarna 3 lembar) Pasfoto Daerah Lem

Cap Institusi harus mengenai foto

Bagi yang belum lulus Diisi oleh Petugas: 1. Diperiksa oleh : 2. No. Ujian