Lampiran 13 : Model AA. O4 KECAMATAN : MAKASAR KELURAHAN : HALIM PERDANAKUSUMA RT. 006 / RW.

01

SURAT PENGANTAR Nomor : SP/ / /201

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT. 006 / RW 01 Kelurahan Halim Perdanakusuma Kecamatan Makasar dengan ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan No. KTP / KK Kewarganegaraan Pendidikan Agama Alamat : : Laki-laki / Perempuan : : : : WNI : : : RT. 006 / RW. 01 Dirgantara I Halim PK Maksud / Keperluan :

Nomor : Mengetahui, Pengurus RW. 01

Jakarta,

201

Pengurus RT.006 / RW 01 Ketua

Budiyanto

Joko Sasmito

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful