01
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT. 006 / RW 01 Kelurahan Halim Perdanakusuma Kecamatan Makasar dengan ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan No. KTP / KK Kewarganegaraan Pendidikan Agama Alamat : : Laki-laki / Perempuan : : : : WNI : : : RT. 006 / RW. 01 Dirgantara I Halim PK Maksud / Keperluan :
Jakarta,
201
Budiyanto
Joko Sasmito