Nama Kelas No.

Absen Umur

: : : :

Asal Sekolah : Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat menurut keadaan anda mengenai alternatif untuk mendukung proses anda dalam menuntut ilmu saat ini: 1.Menyatakan dengan sejujur-jujurnya bahwa saya pergi dan pulang ke sekolah dengan alternative: a.Berjalan kaki b.Memakai sepeda onthel c.Memakai sepeda motor d.Memakai mobil 2.Jika saya berjalan kaki ,karena: a.Belum dapat menggunakan alternative lain b.Jarak rumah ke sekolah dekat c.Tidak/belum mempunyai alternative lain d.Lebih santai 3.Jika saya bersepeda onthel dikarenakan: a.Belum dapat menggunakan alternative lain b.Berhemat biaya c.Sadar untuk mengurangi polusi udara d.Jarak rumah ke sekolah dekat 4.Jika saya bersepeda motor dikarenakan: a.Jarak rumah ke sekolah jauh b.Gengsi/hanya untuk bergaya saja c.Sudah memiliki sepeda motor sendiri(uang orang tua) d.Sudah memiliki sepeda motor sendira(uang sendiri) 5.Jika saya bersepeda motor, maka saya menggunakan helm karena: a.Sadar akan peraturan lalu lintas dan keselamatan pribadi b.Takut dengan polisi c.Bergaya saja d.Agar tidak dimarahi orang tua 6.Jika saya bersepeda motor,dan tidak menggunakan helm karena: a.Belum/tidak memiliki helm b.Tidak suka memakai helm c.Jarak rumah ke sekolah tidak terdapat polisi d.Memang tidak berminat memakai helm 7.Kepemilikan SIM: a.Punya b.Tidak /belum punya c.SIM sedang hilang d.Tidak membutuhkan 8.Jika saya tidak punya SIM dikarenakan: a.Belum waktunya b.Belum mencari c.Tidak membutuhkan d.Tidak ingin membuat SIM 9.Jika saya punya SIM dikarenakan: a.Jaga-jaga bila ada yang bertanya b.Sudah waktunya memiliki c.Takut pada polisi d.Kebutuhan 10.Cara memperoleh SIM anda: a.Dengan menembak/titip b.Dengan pengajuan resmi/menempuh tes Kami ucapkan banyak terimakasih atas kerjasamanya !

KIR