Anatoma y fisiologa del aparato ocular

CAPTULO I ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO OCULAR

Flix Jess Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara, Miguel Angel Alan Fernndez y Ana Martos Aguilera

El globo ocular a travs de sus estructuras recibe los estmulos luminosos externos, los codifica y transmite a travs de la va ptica al cerebro, lugar donde se produce el fenmeno de la visin. El ojo descansa sobre una hamaca fascial, en la mitad anterior de la rbita, rodeado de msculos extraoculares, grasa y tejido conectivo. Slo est expuesta su parte ms anterior, y est protegida por el reborde rbitario seo. El dimetro anteroposterior del ojo normal, medido mediante ultrasonidos es de 22 a 26 milmetros de longitud. La anatoma superficial se puede estudiar fcilmente por inspeccin directa, utilizando una linterna pequea para iluminar y una lente de + 20 dioptras para ampliar. GLOBO OCULAR. De forma irregularmente esferoidal, est formado por tres capas concntricas (figura 1.1):

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Fig. 1.1 Seccin transversal del globo ocular 1. Tnica externa: crnea y esclertica. 2. Tnica media o vascular: vea, formada por iris, cuerpo ciliar y coroides. 3. Tnica interna: retina. En su interior se limitan unos compartimentos: 1. Cmara anterior, limitada por la cara posterior de la crnea por delante, y el diafragma iridopupilar por detrs. Est ocupada por humor acuoso, su volumen aproximado es de 02 ml. 2. Cmara posterior, entre el iris y pupila por delante y la cara anterior del cristalino, con sus fibras zonulares por detrs, sin cuyo soporte el iris tiembla (iridodonesis), situacin que se puede observar por ejemplo, en la afaquia y en las luxaciones cristalinianas. Est ocupada por humor acuoso (006 ml). 3. Cmara vtrea, limitada por la cara posterior del cristalino, fibras posteriores de znula y parte del cuerpo ciliar por delante y el resto por retina. Est ocupada por vtreo (45 ml). Su eje anteroposterior atraviesa una serie de estructuras transparentes cuya funcin es la de enfocar ntidamente las imgenes sobre la retina. 1.- TNICA EXTERNA. Es la de mayor consistencia, le da al globo su forma constante y contribuye al mantenimiento de la presin intraocular. Esta constituida por la crnea y esclertica.

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1.1.- CRNEA. La crnea es una estructura transparente que proporciona gran parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. Tambin funciona como estructura de proteccin de tejidos y humores intraoculares. Presenta una cara anterior convexa, recubierta constantemente por la pelcula lagrimal, ligeramente ovalada con un dimetro medio horizontal de 12 mm y uno vertical de 11 mm en el adulto. La diferencia entre los radios de curvatura horizontales y verticales explica el astigmatismo fisiolgico. La cara posterior est baada por el humor acuoso, constituye la pared anterior de la cmara anterior del ojo. Separa el aire con un ndice de refraccin de 1 y el humor acuoso con un ndice de 1.33 constituyendo la principal estructura refractante del ojo, se comporta como una lente convergente con un poder refractivo de aproximadamente 42 dioptras (dos terceras partes del poder refractivo necesario para poder enfocar la luz en la retina). El espesor de la crnea es de 05 mm en el centro, aumentando hasta cerca de 1 mm. en el limbo corneoescleral. La crnea est constituida por cinco capas que de fuera adentro son: 1. Epitelio. 2. Membrana de Bowman. 3. Estroma. 4. Membrana de Descemet. 5. Endotelio. El epitelio es plano, poliestratificado y no queratinizado. El estrato superficial renueva constantemente sus clulas. Es uno de los tejidos que se regenera ms rpidamente, una erosin puntual puede recuperarse en unas tres horas, una erosin ms profunda en pocos das. La reparacin de esta capa siempre es completa y no cursa con opacificacin residual. La membrana de Bowman es una capa constituida por fibras de colgeno y sustancia fundamental. Su grosor medio oscila entre 8 y 14 micras, siendo ms delgada en su periferia. Posee escasa capacidad regenerativa, por esto se explica el carcter recidivante de algunas erosiones corneales cuando sta se ve afectada. Un indicador de esta regeneracin incompleta es la incapacidad del epitelio para ser humedecido adecuadamente por la pelcula lagrimal y por tanto la aparicin de puntos secos y ruptura precoz de sta. A partir de esta capa cualquier proceso patolgico cursar con una opacificacin corneal e irregularidades causantes de astigmatismo irregular, y si afecta al rea pupilar cursar con disminucin de la visin.

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El estroma con un grosor de 500 micras constituye el 85-90% del espesor corneal. Est compuesto por laminillas de colgeno, sustancia fundamental y fibroblastos (queratocitos). La disposicin de estos elementos es muy rigurosa, lo que contribuye a la transparencia corneal y a la alta calidad como superficie ptica junto con la tasa de hidratacin y la ausencia total de vasos. El contenido normal de agua de la crnea es de un 78% en peso, a pesar de esto tiende a capturar agua adicional, una rotura de las capas del epitelio o endotelio y o sus membranas de soporte conducir a la penetracin de agua en el estroma y a la aparicin de edema corneal. Un mecanismo activo de bombeo en las clulas del endotelio trabaja para eliminar dicha agua. El tejido estromal proporciona una gran elasticidad y resistencia. La membrana de Descemet es una estructura acelular formada por fibras de colgeno dispuestas en estratos, acta como membrana basal del endotelio. Su grosor aumenta con la edad y es la ms resistente de las capas corneales. El endotelio corneal est constituido por una sola capa de clulas hexagonales y aplanadas. Su sustitucin se realiza por extensin de las clulas vecinas y no por divisin, con lo que su nmero decrece con la edad (al nacer su nmero es de 400000 a 500000), inflamaciones, ciruga y traumatismos. Su funcin principal es el transporte de sustancias osmticamente activas y mantenimiento del balance hdrico junto al epitelio. La crnea presenta una abundante inervacin sensitiva a cargo del trigmino. Al llegar a crnea sus fibras pierden la mielina y se distribuyen en forma de plexo entre el epitelio y la membrana de Bowman. La fisiologa corneal y su trofismo depende en gran medida de esta inervacin, siendo su mximo exponente patolgico la queratitis neurotrfica o neuroparaltica. La nutricin de la crnea viene por tres vas: oxgeno ambiental disuelto en pelcula lagrimal, vasos perilmbicos y humor acuoso que baa el endotelio. La patologa general de la crnea est dominada por dos factores bsicos: 1.- La avascularidad que explica la lentitud, cronicidad y dificultad de tratamiento. 2.- La transparencia que se altera con facilidad, repercutiendo en la funcin visual. 1.2.- ESCLERTICA. Membrana fibrosa, muy resistente que protege los tejidos intraoculares, soporta la tensin de los msculos intraoculares y contribuye a mantener la forma y tono ocular. Su rigidez est disminuida en la miopa magna por la elongacin patolgica del globo, lo que puede alterar la tonometra por identacin.

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Su espesor mnimo (03 mm) se encuentra inmediatamente posterior a la insercin de los msculos rectos, por lo que habr que ser muy cuidadosos en la ciruga que interese esta zona como son los estrabismos y la identacin escleral para el desprendimiento de retina. Su radio de curvatura es de 13 mm aproximadamente, (la crnea tiene un radio de curvatura de unos 75 mm). Su cara interna se encuentra separada de la coroides por la lmina fusca y la epicoroides ms interiormente. Su cara externa, de aspecto blanquecino, presenta en su porcin media la insercin de los msculos oculomotores. Su porcin posterior se encuentra perforada por el nervio ptico y por la entrada y salida de los vasos sanguneos y nervios ciliares cortos (lmina cribosa). En sus porciones laterales se encuentran las cuatro venas vorticosas y las arterias y venas ciliares anteriores (musculares). En su porcin anterior, se contina con la crnea mediante una zona de transicin: el limbo esclerocorneal. La esclera se encuentra cubierta por una capa densa de tejido conjuntivo denominada cpsula de Tenon, con gran cantidad de fibras elsticas. Entre ambas, se encuentra un tejido laxo muy vascularizado: la epiesclera. Est constituida por fibras de colgena y fibras elsticas, agrupadas en fascculos en distintas direcciones que junto a la alta hidratacin que posee hace que no sea transparente. La ordenacin se va haciendo ms regular a medida que llega al limbo esclerocorneal. Se nutre principalmente a partir de la epiesclera y coroides al ser avascular. La inervacin deriva de los nervios ciliares posteriores largos y cortos y es especialmente destacada en la porcin anterior, donde la estimulacin por distensin o inflamacin produce un dolor intenso. Ocasionalmente una asa de nervio ciliar largo se superfializa en la esclertica y vuelve al cuerpo ciliar. La melanina uveal marca el asa como una pequea mancha hiperpigmentada que podemos ver a unos 2 a 4 mm. del limbo esclerocorneal. La epiesclera es un tejido laxo vascularizado que cubre la esclera, reacciona intensamente a la inflamacin de sta. La vascularizacin posterior depende de los vasos ciliares posteriores cortos, la vascularizacin anterior que depende de las arterias ciliares anteriores forma un plexo epiescleral denso anteriomente a la insercin de los msculos extraoculares. Estos vasos se congestionan en la inyeccin ciliar, forman anastomosis con el plexo conjuntival que se mueve sobre las estructuras que tiene debajo, existiendo un plexo

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epiescleral profundo y uno superficial de disposicin radial. En la epiescleritis la congestin mxima se localiza en el plexo superficial, en la escleritis el plexo epiescleral profundo es el ms congestionado. Los vasos conjuntivales y espiesclerales pueden blanquearse tras la instilacin de adrenalina al 1/100 o fenilnefrina al 10%, siendo til para diferenciarla congestin inflamatoria superficial de la del plexo epiescleral profundo que no blanquea. Por tanto, podemos resumir destacando tres capas histolgicas en la esclera: epiesclera, estroma colgena y lmina Fusca. A causa de la naturaleza colgena de la esclera, los procesos que la afectan pueden ser crnicos, dolorosos y destructivos apareciendo como manifestaciones de enfermedades generales, mientras que las epiescleritis a causa de su rica vascularizacin tiende a ser aguda y transitoria. El dolor es ms caracterstico de las enfermedades esclerales, debido a su generosa inervacin por los nervios filiares largos en la regin anterior, y por los nervios ciliares cortos en su regin posterior, y suele irradiarse a regiones vecinas, mientras que en afecciones superficiales se localiza en el ojo. No debemos omitir el examen del ojo a la luz del da ya que es el que nos permite distinguir mejor la transparencia y el grado de edema en la patologa escleral. LIMBO ESCLEROCORNEAL. Existe una zona especial de transicin entre esclera y crnea y constituye la pared externa del ngulo iridocorneal. A este nivel existen estructuras de drenaje del humor acuoso, adems de ser zona de abordaje quirrgico para determinadas tcnicas. Su lmite anterior lo constituye la membrana de Bowman y la de Descemet, delimitando su lmite posterior un plano perpendicular a la superficie del ojo que pasara por el espoln escleral. La salida de humor acuoso se produce a travs de dos vas: Trabecular: dependiente de la presin. A este nivel actan frmacos como la Pilocarpina. Uveoescleral: no dependiente de la presin, sale directamente a cuerpo ciliar y coroides, para ser absorbido por los vasos sanguneos. A este nivel acta el frmaco de reciente aparicin cuyo principio activo es el Latanoprost.

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2.- TNICA MEDIA O VASCULAR. Denominada vea, consta de tres porciones bien diferenciadas: 1.- Iris. 2.- Cuerpo ciliar. 3.- Coroides. Las dos primeras integran la vea anterior, la coroides constituye la vea posterior. 2.1.- IRIS. Porcin ms anterior de la uvea. Presenta la forma de un disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila, en situacin perpendicular al eje anteroposterior del globo. Inmerso en el humor acuoso, su cara anterior constituye con la pupila, la pared posterior de la cmara anterior del ojo. Su cara posterior es la pared anterior de la cmara posterior del ojo. La consecuencia de esta relacin anatmica es la posibilidad de sinequias posteriores (entre iris y cristalino). La superficie anterior del iris est divida por el collarete en una zona pupilar central y una zona ciliar perifrica. El collarete, un reborde circular, marca el sitio del crculo vascular menor del iris. La pupila constituye un orificio de tamao variable, cuyo dimetro normal se considera comprendido entre 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar 8 mm en dilatacin (midriasis) mxima y 05 mm. en contraccin (miosis) mxima, controla la cantidad de luz que penetra del ojo, actuando a modo de un diafragma. La base o raz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar, siendo a este nivel mnimo su espesor lo que explica la especial debilidad ante traumatismos que pueden provocar su desinsercin (iridodialisis). Los vasos estromales son capilares que se disponen en forma radial (carrete) y son de pared gruesa lo que explica que la circulacin no se altere en midriasis ni en miosis. Las fibras nerviosas nacen del plexo ciliar y son amielnicas; son la inervacin sensitiva, la vasomotriz y la parasimptica del msculo esfinter de la pupila. Situado en la estroma del iris, se encuentra el msculo esfinter rodeando la pupila. Constituido por fibras lisas, est inervado por filetes nerviosos parasimpticos que llegan a travs de los nervios ciliares. Cada terminacin nerviosa acaba en una sola clula, y la contraccin es simultnea. Esto explica que la funcin pupilar siga siendo eficaz a pesar de cortar (iridotoma) o extirpar parte (iridectoma) de la zona perifrica, como ocurre posteriormente al tratamiento del glaucoma de ngulo estrecho.

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La cara posterior del iris est integrado fibras musculares lisas dispuestas de forma radial, que constituyen el msculo dilatador de la pupila, inervadas por filetes nerviosos simpticos. Por detrs tapizando la cara posterior se encuentra el epitelio pigmentario posterior, rico en pigmento y glucgeno. La coloracin del iris depende de la cantidad de melanina de la capa del borde anterior, si es escasa, la reflexin del pigmento del epitelio pigmentario produce un color azulado, si la cantidad de melanina es moderada, el iris es de color avellana; si la cantidad es grande el iris es marrn. En iris de color azulados se pueden observar contracciones concntricas en su superficie que adopta una forma irregular y con criptas. Con la edad disminuye la pigmentacin. La vascularizacin corre a cargo de las arterias ciliares posteriores y anteriores, cuyas ramas se anastomosan a nivel de la raz del iris, dando lugar al crculo mayor, y a nivel de la pupila formando el crculo menor. No se podrn desinsertar los cuatro msculos rectos en ningn programa quirrgico ya que al ir por estos las arterias ciliares su consecuencia ser una muy grave isquemia ocular. Las venas inician su trayecto a nivel de la pupila y siguen una direccin radial y centrfuga, uniendose a las venas de los procesos ciliares y llegando a las vorticosas a nivel de la supracoroides. VA PUPILAR. Para entender las alteraciones de la pupila es necesario conocer la anatoma del sistema nervioso simptico y parasimptico, encargados de su inervacin. Va pupilar parasimptica (constrictora). Reflejo fotomotor. El reflejo pupilar a la luz es un arco constituido por cuatro neuronas. Tras estimular la retina, el impulso es conducido por los axones de las clulas ganglionares. Antes de que los axones hagan sinapsis en el cuerpo geniculado lateral, las ramas pupilomotoras se separan y entran en el mesencfalo superior haciendo sinapsis en los ncleos pretectales. Este recorrido constituye la va aferente parasimptica. La segunda neurona conecta cada ncleo pretectal con el ncleo de Edinger-Westphal homo y contralateral (ello explica que un estmulo luminoso unilateral provoque una constriccin bilateral y simtrica de ambas pupilas). Estas fibras se lesionan en casos de sfilis y pinealomas, resultando una disociacin entre los reflejos a la luz y a la acomodacin. Las fibras pupilomotoras parten del ncleo de Edinger-Westphal, inicindose la va eferente pupilar parasimptica con las fibras del III par, situndose en su superficie, por lo que cualquier aneurisma puede comprimir estas

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fibras. Este nervio atraviesa el seno cavernoso, donde se acompaa del IV y VI par craneal, de la rama oftlmica del trigmino y de la arteria cartida interna. Penetra en la rbita por la hendidura esfenoidal superior llegando al ganglio ciliar donde efectan la sinapsis. La cuarta neurona parte del ganglio ciliar y a travs de los nervios filiares cortos, entra en el globo ocular e inerva el msculo ciliar (acomodacin) y el msculo del esfnter pupilar. Va pupilar simptica (dilatadora). Puede considerarse como un arco constituido de 3 neuronas. La va aferente es la misma que la parasimptica. Buscando las fibras pupilares, la primera neurona comienza en el hipotlamo posterior y desciende sin cruzarse por el tallo cerebral hasta terminar en la mdula en el centro cilioespinal de Budge (entre C8 y D2) Aqu abandona la mdula para buscar la cadena cervical ganglionar, llegando la segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior en el cuello. Durante su recorrido entra en contacto con la arteria subclavia y con la pleura apical, pudindose ver afectada por un carcinoma apical o por una intervencin quirrgica del cuello. La tercera neurona asciende a lo largo del plexo carotdeo y entra en el crneo, donde se une a la rama oftlmica del nervio trigmino, y desde aqu llegan al cuerpo ciliar y al dilatador del iris por va del nervio nasociliar y los nervios ciliares largos. 2.2.- CUERPO CILIAR. Desempea un papel importante en la acomodacin, la nutricin del segmento anterior y la secrecin de humor acuoso. Se encuentra intercalado entre la base del iris y limbo por delante, la coroides y retina por detrs, y rodeado por esclertica. Sobre su base anterior se inserta el iris. La cara posterointerna presenta dos porciones: 1. Pars plana. 2. Pars plicata. La pars plana es una zona lisa, que se extiende desde los procesos filiares a ora serrata donde se contina con la extrema periferia retiniana. Los instrumentos quirrgicos se introducen en la cavidad vtrea a travs de la pars plana situada a unos 3 4 mm. posterior al limbo esclerocorneal. La pars plicata cuya morfologa corresponde a la necesidad de ofrecer una mayor superficie secretora, est configurada por los procesos ciliares, que en nmero de unos 80 estn dispuestos en forma radial. Su misin es la secrecin de

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humor acuoso por transporte activo principalmente (se enlentece por frmacos como el timolol, dorzolamida, brimonidina, de aqu que estos frmacos se utilicen en patologa glaucomatosa e hipertensiva), participando tambin mecanismos de difusin y ultrafiltracin. Todo el volumen se reemplaza aproximadamente en unos 100 minutos y arrastra los detritus metablicos. El humor acuoso est desprovisto de protenas gracias a la barrera hematoacuosa. Cuando aparecen, como ocurre en procesos inflamatorios, el haz de luz sufre una dispersin conocido como fenmeno Tyndall. Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la znula, ligamento suspensorio del cristalino. En el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra el msculo ciliar responsable en gran medida de la acomodacin. Constituido por fibras meridionales o circulares, cuya contraccin relaja la znula (se abomba el cristalino) y se produce la acomodacin, lo que significa un mayor poder de refraccin, y fibras radiales o longitudinales, cuya contraccin tensa la znula (se aplana el cristalino, con lo que se acomoda para la visin lejana) pudiendo retraer el espoln escleral y agrandar el canal de Schlemm, canal de drenaje del humor acuoso. La vascularizacin est a cargo principalmente por el crculo arterial mayor del iris. La inervacin la constituyen plexos provenientes de los nervios ciliares cortos y largos. 2.3.- COROIDES. Constituye la vea posterior. Su riqueza en clulas pigmentarias le confiere un papel de pantalla a la luz y su naturaleza vascular la hace membrana nutricia del ojo. Situada entre esclertica por fuera y retina por dentro. De la esclertica la separa un espacio virtual denominado espacio supracoroideo, que se termina por delante en la insercin del msculo ciliar en el espoln escleral y por detrs a 4 o 5 mm de la papila. Las laminillas colgenas de esta zona son largas y oblcuas las ms anteriores, cortas y rectas las posteriores, lo que explica que la mayora de los desprendimientos coroideos afecten la regin anterior. Por su cara interna, la coroides se adhiere ntimamente al epitelio pigmentario retiniano a travs de la membrana de Bruch. El conocimiento de las enfermedades que afectan los componentes elsticos y colgeno de esta membrana es importante en determinadas patologas degenerativas como la degeneracin macular asociada a la edad. La membrana de Bruch aumenta de grosor con la edad, las drusas ms que engrosamientos, son productos de desecho de clulas de EPR y fotorreceptores.

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Los vasos de las capas ms externas son de mayor calibre, siendo capilares los de la capa ms interna. Estos capilares forman una tupida red en un nico plano, denominada coriocapilar, que es la encargada de la nutricin de las capas ms externas de la retina. El rea de la capa coroidea subyacente a la mcula es la primera en llenarse, con un flujo arterial y presin mayor. Puede hablarse de una sistematizacin de la coricapilar en lbulos vasculares o unidades circulatorias poligonales independientes entre s y de disposicin en mosaico, lo que explica la morfologa de muchos focos de coriorretinitis que vemos en clnica, como la toxoplasmosis. En condiciones normales, la coroides no es visible oftalmoscpicamente, salvo en albinos, donde no existe la pantalla del epitelio pigmentario retiniano (EPR), y en ancianos, debido a la atrofia progresiva del EPR. La capa coroidea gracias a su rica vascularizacin cumple una funcin nutritiva de las capas ms externas de la retina- y una funcin reguladora de la temperatura ocular disipar el excesivo calor producido por la luz que absorben los melanocitos de EPR-. Su elevada permeabilidad permite un fcil aporte de vitamina A a los fotorreceptores a travs del EPR. 3.- TNICA INTERNA O NEUROSENSORIAL. 3.1.- RETINA. Es la capa ms interna del globo ocular, de estirpe neurosensorial. Es donde se inicia el proceso de la visin, siendo la parte especializada del sistema nervioso destinada a recoger, elaborar y transmitir las sensaciones visuales. Es una delgada capa parcialmente transparente, tapiza la cara interna de la coroides y limita su superficie interna con el vtreo. Por delante termina integrada en el cuerpo ciliar a travs de la ora serrata. En su parte central y posterior, se distinguen mcula y papila del nervio ptico. La retina est constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el neuroepitelio, integrado por nueve capas. El epitelio pigmentario retiniano est compuesto por una sola capa de clulas, que se adhieren firmemente a coroides a travs de la membrana de Bruch y que emiten finas prolongaciones entre los fotorreceptores adyacentes. Estas clulas estn fuertemente cargadas de grnulos de melanina, son las responsables del aspecto granular del fondo de ojo en el examen oftalmoscpico. En el epitelio pigmentario subyacente a la retina central de individuos mayores de 30 aos, la lipofucsina es muy abundante. En la angiografa con fluorescena, la lipofucsina

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y la melanina del epitelio pigmentario de la retina oscurecen la fluorescencia de la coroides subyacente. Las funciones del epitelio pigmentario son: absorber las radiaciones luminosas, proporcionar el intercambio metablico entre coriocapilar y neuroepitelio, y contribuir a la renovacin constante de los segmentos externos de los fotorreceptores. El neuroepitelio est constituido por las siguientes capas: 1.- Capa de fotorreceptores, constituido por los segmentos externos de stos. 2.- Limitante externa, donde se encuentran los desmosomas entre las clulas de Muller y fotorreceptores. 3.- Nuclear externa, capa de los ncleos de los conos y bastones. 4.- Plexiforme externa o capa de Henle, donde se efectan las sinapsis entre las clulas bipolares y los fotorreceptores. 5.- Nuclear interna, capa de ncleos de las clulas bipolares. 6.- Plexiforme interna, sinptica entre las clulas bipolares y las ganglionares. 7.- Capa de clulas ganglionares. 8.- Capa de fibras del nervio ptico, constituida por los axones de las clulas ganglionares. Esta capa es visible a la luz sin rojos y se puede ver oftalmoscpicamente. 9.- Limitante interna, membrana hialina de sostn, en contacto con hialoides posterior del vtreo. El componente celular est constituido por elementos neuronales, gliales y clulas pigmentarias. Cada clula pigmentaria se relaciona con los segmentos externos de 15 o 20 fotorreceptores. Entre los elementos neuronales se encuentran: 1.- Fotorreceptores: responsables de la absorcin de las radiaciones luminosas y su transformacin en impulso bioelctrico (mediante las cromoprotenas, rodopsina y yodopsina, que al modificarse por la luz conduce a cambios de potencial de la membrana plasmtica). Se distinguen dos tipos: Conos, encargados de la visin fotpica y de los colores, muy abundantes en la fvea (150000/ mm2), decreciendo rpidamente en direccin a la perifera y bastones encargados de la visin en condiciones escotpicas, ms abundantes que los Conos y al revs que stos decrecen en direccin a la mcula. 2.- Las clulas bipolares, representan la primera neurona de la va ptica, establecen sinapsis con los fotorreceptores y con las clulas ganglionares respectivamente. 3.- Las clulas ganglionares, segunda neurona cuyo axn termina en el
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cuerpo geniculado externo, formando parte de la capa de fibras del nervio ptico, del propio nervio ptico, del quiasma y de las cintillas pticas. 4.- Las neuronas de asociacin, clulas horizontales y clulas amacrinas, establecen conexiones entre las dems neuronas, segn planos perpendiculares al eje bioelctrico principal. Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de sostn, son las clulas de Mller, los astrocitos, la gla perivascular y la microgla reticuloendotelial. Merecen especial atencin dos zonas de la retina: la mcula y la papila del nervio ptico. La mcula es un rea elptica situada en el centro del polo posterior donde el eje visual cruza la retina, en su centro se forma una depresin que es la fvea. Aqu las clulas ganglionares son una sola capa y en su centro los nicos fotorreceptores presentes son los conos. Para una adecuada transmisin de la luz hacia los conos foveolares, se requiere que todos los elementos retinianos sean desplazados lateralmente, lo que altera la arquitectura reticular normal de sostn de las clulas de Mller, por lo que la retina de esta regin pierde su estructura compacta volvindose susceptible a la acumulacin de lquido extracelular, lo que explica el edema macular en diversas patologas como la diabetes, hipertensin, traumatismos, etc. Los capilares retinianos se detienen alrededor de la fvea en un rea de unos 05 mm (3 mm temporal al disco y 8 mm por debajo del meridiano horizontal) denominada zona avascular foveal, punto de mxima discriminacin visual. Esta zona se nutre exclusivamente, a partir de la coriocapilar. Desde la capa nuclear externa hacia dentro, las capas de la retina central tienen un pigmento carotenoide amarillo, la xantofila. La papila constituye el nacimiento del II par craneal, es un disco oval, claramente ms plida que la retina que lo rodea. Su dimetro real es de 1 - 15 mm aunque en la observacin oftalmoscpica parezca mucho mayor. Dado que la papila carece de neuronas neurosensoriales, es un rea ciega que se traduce en el campo visual en forma de escotoma fisiolgico o mancha ciega. La vascularizacin retiniana, encargada de la nutricin de las capas ms internas es una circulacin terminal, es decir no tiene anastomosis. El rbol arteriolar (ya que no tienen elstica interna y el msculo de la media es incompleto) proviene de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftlmica. Los capilares intrarretinianos reciben sangre de los capilares del plexo de la capa de fibras nerviosas. Las anomalas arteriales (como la hipertensin arterial) tienden a afectar a los capilares del plexo de las fibras nerviosas, mientras que las

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venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa nuclear interna. A su paso por las meninges que rodean al nervio ptico, la vena central de la retina es vulnerable a los aumentos de presin intracraneal, un factor importante en la produccin de papiledema. FISIOLOGA DE LA RETINA. La luz visible constituye una pequea fraccin del amplio espectro de radiaciones electromagnticas. Su longitud de onda est comprendida entre 380 y 700 nanmetros. La fvea est sobre el eje ptico del ojo donde se forma la imagen. Los conos estn concentrados en la regin foveal y son los mediadores de la visin diurna, percepcin del color y detalles finos. Los bastones, excluidos de la zona central, se encargan de la visin crepuscular, son muy sensibles. La luz que penetra en el ojo atraviesa todas las capas de la retina hasta llegar al epitelio pigmentario, donde al reflejarse es captada por los fotorreceptores y transmitida su seal mediante las clulas bipolares y ganglionares (moduladas por las horizontales y amacrinas) al sistema nervioso central. El primer paso de la visin consiste en la captura de luz que requiere un pigmento fotosensible. Este pigmento es distinto en conos que en bastones. El ms estudiado es la rodopsina de los bastones. La vitamina A juega un importante papel en la visin al formar parte de los pigmentos visuales. La mayor parte de sta se almacena en el epitelio pigmentario. Cuando se produce la captura de un fotn, una molcula de pigmento visual sufre una serie de cambios en la configuracin que terminan con la separacin completa del retinal y opsina. Antes de liberarse se produce la excitacin elctrica de la clula fotorreceptora (hiperpolarizacin o ciclo de Wald). El primer cambio ocasionado en la rodopsina por la luz es la isomerizacin del 11cis retinal (configuracin circular) a la forma trans (configuracin lineal). Es la nica reaccin para la que se necesita luz. El proceso de la regeneracin completa de pigmento dura unas 2 3 horas, pero ms del 90% tiene lugar en 30 minutos a la temperatura corporal. Los fenmenos elctricos que tienen lugar en las clulas nerviosas estn regulados por la membrana plasmtica. El flujo inico a travs de sta se asocia a cambios del potencial. El interior de la clula es elctricamente negativo respecto al lquido extracelular. El papel de los fotorreceptores es la captacin de un fotn de luz y generar

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una seal elctrica que excita a las neuronas siguientes en la cadena de transmisin. En los bastones los discos que contienen el fotopigmento estn encerrados dentro del segmento externo, pero separados de la membrana plasmtica externa. El calcio trasmite la excitacin entre el disco y la membrana, alterando la permeabilidad a los iones de sodio. En los conos las membranas de sus discos estn abiertas al medio extracelular, por tanto el agente que altera la permeabilidad puede actuar en el sitio de absorcin de los fotones. De aqu la capacidad de los conos de responder a los estmulos visuales ms rpidamente que los bastones. En la oscuridad, el interior del fotorreceptor es elctricamente negativo con respecto al medio extracelular. La accin de la luz consiste en reducir la actividad del sodio, y por tanto se reduce el flujo de cargas positivas hacia la clula y el interior se hace ms negativo (hiperpolarizacin). VISIN DE LOS COLORES. En los conos hay tres tipos de pigmentos, permitiendo que stos sean sensibles selectivamente a luces de diferentes colores, rojo, verde y azul. Las absorciones de los pigmentos en las tres variedades de conos son mximas para una longitud de onda de 430 nm para el azul (longitud de onda corta), 535 nm para el verde y 575 nm para el rojo (longitud de onda larga). Segn las proporciones de estimulacin entre los diversos tipos de cono, el sistema nervioso las interpreta como distintos colores. La estimulacin de los tres tipos de colores a la vez da sensacin de blanco. El ojo miope, mayor que el emtrope, ver mejor los colores con longitudes de onda ms larga como el rojo, lo que tendr su inters a la hora de realizar un estudio refractivo. Por otra parte los cristalinos cataratosos absorbern longitudes de onda corta como los azules, por lo que no es raro que tras la ciruga de cataratas los pacientes nos refieran ver estos colores de nuevo. ADAPTACIN A LA LUZ Y OSCURIDAD. Cuando se blanquea una parte de pigmento visual el ojo pierde sensibilidad. Adaptacin a la luz es la reduccin de la sensibilidad del ojo a la luz tras la exposicin a sta durante un tiempo. Es rpida y estn involucrados principalmente los conos. La adaptacin a la oscuridad durante un tiempo, hace que se regenere gran cantidad de pigmento aumentando la sensibilidad de los receptores a menor
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cantidad de luz. Los conos se adaptan ms rpidamente debido a la mayor velocidad de sntesis de pigmento visual. Sin embargo los bastones son mucho ms sensibles. VISIN DEL CONTRASTE. Las clulas ganglionares transmiten sus seales en forma de potencial de accin, con un promedio de 5 estmulos por segundo. Las clulas ganglionares que se disparan slo cuando la luz se enciende son las llamadas on, las que se disparan cuando la luz se apaga se denominan off. Un campo receptor est compuesto por una zona central que depara solamente respuestas on, una zona perifrica de respuesta slo off, y una zona intermedia con ambos tipos de respuestas. As el sistema visual consigue un buen contraste de los bordes de los objetos, cualidad muy importante. Aunque los conos foveales ocupan slo un cuarto del rea visual, la informacin transportada por sus circuitos tiene una representacin enorme y altamente desproporcionada en las reas receptoras visuales del cerebro. 3.2.- VTREO. Gel transparente que ocupa la totalidad del espacio comprendido entre la superficie interna de retina, cara posterior del cristalino y cuerpo ciliar. Representa las 4/5 partes del volumen ocular. Es avascular, compuesta en un 99% por agua, colgeno y cido hialurnico. Su viscosidad disminuye de la periferia al centro hacindose menor con la edad. En adultos jvenes un 80% es gel y un 20% humor vtreo, lquido que contiene cido hialurnico pero no fibrillas. Con la edad el volumen lquido del humor vtreo aumenta hasta el 50%. Tiene unas zonas de adherencia que son: 1. La base del vtreo, a nivel del cuerpo ciliar. 2. El ligamento hialoideo-cristaliniano de Wieger, con la cara posterior del cristalino. Muy slida en el nio con la edad llega a desaparecer. 3. El rea de Marteginani, alrededor de la papila del nervio ptico. De menor intensidad son las adherencias que siguen los vasos de la retina. Si el humor vtreo degenera y se colapsa (desprendimiento vtreo), las uniones filamentosas se pueden adherir a la retina sensitiva y producir un desgarro retiniano que puede conducir a un desprendimiento de retina. En el vtreo pueden distinguirse: 1. La hialodes, fina membrana que lo limita, formado por condensacin perifrica del propio vtreo. 2. El crtex, porcin perifrica ms densa. 3. El vtreo central, de menor densidad.

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CRISTALINO. Lente biconvexa, con poder de convergencia variable (aproximadamente +22 dioptras) dependiendo de la traccin que ejerzan las fibras zonulares sobre su ecuador. En su estructura se distinguen: 1. La cpsula o cristaloides, fina membrana elstica y semipermeable que envuelve totalmente al cristalino. La cpsula anterior es la membrana basal del epitelio anterior del cristalino; es la membrana basal ms gruesa del organismo. 2. El epitelio subcapsular, formado por una sla capa de fibras cbicas germinativas que originan fibras que se van sumando a las subyacentes durante toda la vida. Ocupan la cara anterior y el ecuador. 3. Las fibras del cristalino, se superponen las unas a las otras formando dos suturas una anterior con forma de Y y otra posterior con la misma forma invertida. 4. La znula, o ligamento suspensorio, se extiende desde los procesos ciliares al ecuador del cristalino, mantenindolo en su lugar y transmitindole las contracciones del msculo ciliar. Con la edad disminuyen en nmero y resistencia. El cristalino es avascular y no posee inervacin. Las protenas que lo integran, solubles en nios y jvenes, se van transformando en insolubles en el adulto, lo que le resta elasticidad y transparencia. El cristalino forma nuevas fibras a lo largo de toda la vida. En los seres humanos las fibras viejas se comprimen centralmente para formar un ncleo cristaliniano inelstico cada vez mayor. La principal funcin es la acomodacin. Cuando el msculo ciliar se contrae (fibras circulares), relaja las fibras zonulares, y el cristalino tiende a hacerse ms convexo (especialmente la zona anterior central de la cpsula, el radio de curvatura anterior cambia de 10 a 6 mm.) y de esta forma aumenta su potencia. En la acomodacin hay que incluir dos procesos paralelos: la convergencia (para la fusin de las imgenes retinianas) y la miosis (que disminuye las aberraciones de los cambios de curvatura del cristalino). Estos tres fenmenos estn modulados por el parasimptico. Por ejemplo en un ojo emtrope, por definicin, estando en reposo los objetos situados a menos de 6 metros de distancia no se vern ntidos, ya que los rayos no llegan paralelos a la retina, sino que divergen formndose la imagen detrs de la retina. Mediante la acomodacin podemos conseguir focalizar en la retina los objetos situados entre el punto remoto (punto ms lejano que se ve ntido) y el punto prximo (punto ms cercano que se ve ntido).

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La capacidad de acomodacin se expresa en dioptras y es mxima en la infancia, disminuyendo de forma fisiolgica al disminuir la elasticidad cristaliniana hasta llegar por encima de los 60 aos en el sujeto emtrope. A partir de los 40-45 aos, aparece en el sujeto emtrope cierta dificultad a la visin prxima, es lo que se denomina presbicia o vista cansada y est causada por la disminucin de la capacidad de acomodacin. CONJUNTIVA. Capa conjuntivomucosa que tapiza la cara interna de los prpados a partir del borde libre, se refleja en dos fondos de saco (superior e inferior) y recubre el tercio anterior del globo ocular hasta el limbo esclerocorneal. En la conjuntiva bulbar en su canto interno se encuentra la carncula y el repliegue semilunar, persistencia atrfica del tercer prpado de ciertos mamferos. Su misin es protectora, tanto de forma mecnica (epitelio y secreciones), como por medio de fenmenos inflamatorios, como de forma inmunolgica gracias a la capa adenoide subepitelial, como por sustancias antibacterianas (la lgrima es rica en protenas bacteriostticas y bacteriolticas -lisozima, lactotransferrina, y betalisina-) y a la presencia de bacterias comensales. La respuesta inmunitaria puede ser celular y humoral con sntesis de anticuerpos, principalmente Ig A. La conjuntiva es el punto ms dbil de la defensa perifrica del organismo frente a los virus, desempeando un papel considerable en el contagio de enfermedades vricas que difunden por va area, transportadas por las partculas salivares (sarampin, rubeola, parotiditis, gripe, etc.), siendo a menudo esta transmisin asintomtica. Por el contrario las bacterias encuentran en la conjuntiva un medio poco favorable para su desarrollo. La flora bacteriana normal es el resultado de un equilibrio entre las diferentes especies microbianas y el husped. Tanto es as que la esterilidad conjuntival (menos del 20%) es considerada como un hecho patolgico. Estas bacterias deben ser respetadas por lo que se evitar el uso indiscriminado de colirios antibiticos que modificarn este equilibrio. Esta flora proviene principalmente de la piel, sobre todo la frente, siendo las tres especies ms corrientes el Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium o Difteroides y los Micrococos del aire o Sarcinas. Su densidad aumenta en climas clidos y en situaciones de higiene defectuosa. Est formada por un epitelio estratificado no queratinizado. Su vascularizacin arterial es subsidiaria de la cartida interna a travs de la oftlmica, ciliares anteriores y ramas conjuntivales y de la cartida externa a

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travs de la facial, las palpebrales y ramas conjuntivales. Su vascularizacin venosa es tributaria de dos sistemas uno superficial donde las venas palpebrales drenan a las faciales y stas a la vena cava, y uno profundo que a travs de las venas oftlmicas drenan a las rbitarias y al seno cavernoso. Los linfticos conjuntivales, que se desarrollan a partir del tercer mes (por lo que no hay reaccin folicular antes), desembocan en los ganglios preauricular, submaxilar y parotdeo. Esta capa adenoide justifica mucha de las manifestaciones alrgicas de la conjuntiva. La conjuntiva posee inervacin parasimptica, sensitiva, por el trigmino y simptica, vasomotora, en forma de filetes amielnicos que acompaan los vasos. PRPADOS. Estructura msculomembranosa cuya misin es proteger a los globos oculares (figura 1.2). Debido a su capacidad de cierre representan un factor importante en la proteccin del globo ocular frente a los agentes externos luz, calor, fro, polvo, etc. Debido a sus continuos movimientos o parpadeos, aseguran una hidratacin constante de la superficie ocular. Se considera el parpadeo como el acto fisiolgico ms significativo del flujo lagrimal.

Fig. 1.2 Msculos palpebrales, lminas tarsales, ligamentos, nervios y saco lagrimal.

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Presentan: 1. Cara externa, cutnea. 2. Cara interna, mucosa. 3. Borde libre. 4. Cantus, interno y externo, por los que se unen entre si el prpado superior y el inferior. Estn constituidos por los siguientes tejidos: 1. Piel. La ms fina de todo el cuerpo. No hay grasa. Contiene numerosos pliegues y se puede distender por sangre y lquido, por su fineza los vasos subyacentes pueden aparecer como canales azul oscuro. 2. Tejido celular subcutneo. 3. Fibras musculares estriadas (orbicular y elevador). 4. Fibras musculares lisas (msculo de Mller). 5. Esqueleto fibrocartilaginoso (tarso). 6. Mucosa (conjuntiva). 7. Glndulas (de Meibomio). La inervacin palpebral est constituida por: 1. Inervacin motora a cargo del VII par o facial que inerva el msculo orbicular y III par o motor ocular comn, que inerva el msculo elevador. 2. Inervacin sensitiva a cargo del V par o trigmino. 3. Inervacin simptica, para el msculo de Mller. Justifica la afectacin de los prpados por cualquier lesin de la va simptica (retraccin en la oftalmopata distiroidea, ptosis en el sndrome de Claude-Bernard-Horner, etc.). La vascularizacin es la resultante de la unin de dos sistemas: el interno subsidiario de la cartida interna y del seno cavernoso y el externo subsidiario de la cartida externa y venas faciales. La circulacin linftica drena a los ganglios submaxilar, preauricular y parotdeo. Cuando estn abiertos, los prpados forman una apertura elptica, la fisura palpebral, que mide entre 12 y 30 mm. Lateralmente la fisura forma un ngulo de 60; medialmente es redondeada. En negros y blancos el lmite lateral est unos 2 mm. por encima del medial, en orientales puede estar 5 mm. ms alto. En blancos y negros la fisura es ms ancha en la unin del tercio interno con los dos tercios externos. En los orientales la fisura es ms ancha en la unin de la mitad externa con la mitad interna. En orientales el canto medial est tapado por un pliegue cutneo vertical caracterstico (epicantus), que cuando se presenta en blancos puede hacer que los ojos parezcan estar desviados hacia dentro por la menor exposicin de la esclera nasal a cornea (pseudoestrabismo).

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El lmite de cada prpado mide unos 2 mm de espesor y unos 30 mm de largo. En un punto situado a 5 mm. del ngulo medial existe un pequeo orificio, el punto lagrimal. El surco intramarginal o lnea gris, del margen del ojo divide el prpado en una hoja anterior que contiene msculo y piel, y otra posterior que contiene tarso y conjuntiva. Las pestaas se originan anteriormente a la lnea gris y los orificios de las glndulas tarsales se abren posteriores a ella. Las pestaas del prpado superior que se curvan hacia arriba son ms numerosas que las del prpado inferior que se curvan hacia abajo. Las glndulas sebceas de Zeis desembocan directamente al folculo de cada pestaa, las sudorparas de Moll pueden desembocar directamente en el borde del prpado o en los folculos. APARATO LAGRIMAL. Se compone de un aparato secretor (glndulas lagrimales) y de un aparato excretor (vas lagrimales) (figura 1.3).

Fig. 1.3 Vas lagrimales secretoras y excretoras. 1.- APARATO LAGRIMAL SECRETOR. Constituido por la glndula lagrimal principal y por las accesorias. La glndula principal se encuentra bajo el ngulo speroexterno de la rbita, el resto de glndulas accesorias se encuentran en: conjuntiva tarsal (las de Henle y Wolfing), conjuntiva bulbar (la de Manz), en fondo de sacos conjuntivales (la de
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Krausse) y en la conjuntiva del borde libre palpebral (la de Zeiss, Moll y Meibomio). La arteria lagrimal es rama de la oftlmica, la vena lagrimal drena a la vena oftlmica superior y los colectores linfticos desembocan al ganglio parotdeo. La inervacin de la glndula lagrimal principal esta a cargo del parasimptico que utiliza el trayecto del facial. Las lgrimas baan permanentemente la crnea, conjuntiva y fondos de saco conjuntivales organizndose en una pelcula lagrimal. Esta forma una barrera entre el epitelio crneo-conjuntival y el medio externo. Su papel es de defensa contra las infecciones, nutricin de la crnea y perfeccin ptica del diptrico aire-crnea. La pelcula lagrimal es estable excepto en circunstancias como traumatismos, enfermedad de la superficie ocular, emocin, etc. As un tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal corto puede ser el nico signo objetivo de una erosin corneal crnica. Esta estabilidad se consigue por un equilibrio adecuado entre secrecin (glndulas lagrimales, conjuntivales y palpebrales) y la evacuacin (vas lagrimales). Una secrecin deficiente dar un sndrome del ojo seco con posibilidad de lesin de la superficie ocular, una evacuacin deficiente dar como consecuencia una acumulacin de la lgrima en los bordes palpebrales inferiores y un molesto rebosamiento o epfora. Entre los diversos factores que procuran el equilibrio entre la secrecin y excrecin destacamos la anatoma de los bordes palpebrales, la evaporacin, la gravedad, la atraccin capilar, el movimiento intranasal de aire, la velocidad de secrecin lagrimal, los msculos orbiculares y su acto de parpadear, funcionado como una autntica bomba de excrecin, y la competencia de pliegues mucosos o vlvulas. La pelcula lagrimal se compone de una capa interna mucosa, una intermedia acuosa y una externa lipdica. Los componentes mucosos desempean un papel fundamental en la humectacin de la crnea, sin ellos sta seria hidrofbica. Este puede ser uno de los mecanismos de la aparicin de puntos de sequedad. La capa acuosa forma la mayor parte de las 7 micras de grosor de la pelcula lagrimal. Es la ms importante en el intercambio de materiales a travs de la superficie y en la proteccin. La capa lipdica retrasa la evaporacin de la capa acuosa y proporciona la mayor estabilidad a la pelcula lagrimal. 2.- APARATO LAGRIMAL EXCRETOR. Las vas lagrimales estn situadas en la regin nferointerna de la rbita. Se inician en la proximidad del cantus interno a nivel de los puntos lagrimales,

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orificios situados a nivel del borde libre palpebral uno superior y otro inferior. Estos puntos se continan con los canalculos lagrimales que confluyen en un canalculo comn, de direccin horizontal, que se contina con el saco lagrimal, alojado en la fosa lagrimal del unguis. La pared posterior es fcilmente separable de la fosa lagrimal siendo sta el plano de clivaje en la ciruga de las vas lagrimales para abordar el saco. Su extremo inferior se contina con el canal lagrimonasal que desemboca en el meato inferior. El tendn del orbicular pasa transversalmente por delante del saco (figura 2) siendo este el punto de referencia quirrgico. Es visible por debajo de la piel. En caso de infeccin la fistulizacin se localiza inmediatamente por debajo de este punto. MUSCULATURA EXTRNSECA DEL OJO. La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares insertados sobre el globo ocular (figura 1.4). Estos se contraen y relajan en coordinacin con los del ojo opuesto.

Fig. 1.4 Msculos extraoculares del ojo izquierdo, vista lateral. Est constituida por cuatro msculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y dos msculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los msculos tienen su origen en el vrtice de la rbita y slo el oblicuo inferior se origina en el ngulo inferior e interno de la misma. Los seis msculos se insertan en la esclera.

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Los cuatro rectos alcanzan el globo insertndose en l desde atrs hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la direccin que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrs, desplazndolo al contraerse en sentido contrario a su nombre. La inervacin se lleva a cabo mediante tres pares craneales: III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior. IV par: inerva al oblicuo superior. VI par: inerva al recto externo. La vascularizacin proviene de la arteria oftlmica a travs de las ramas musculares lateral o superior, y la medial o inferior. Las venas corresponden con las arterias y abocan a las venas rbitarias superior e inferior. Las paredes lateral y medial de la rbita forman entre s un ngulo de 45. El eje rbitario forma entonces un ngulo de 22,5 respecto a las paredes lateral y medial. Cuando un ojo mira al frente a un punto fijo en el horizonte con la cabeza erguida (posicin primaria de la mirada), su eje ptico forma un ngulo de 22,523 para simplificar- con el eje de la rbita. Acciones de los msculos. La accin principal del msculo corresponde al mayor efecto realizado cuando el ojo est en posicin primaria (p.p.m.) y sus acciones secundarias son los efectos adicionales sobre la posicin del ojo. Rectos horizontales. En p.p.m. los rectos horizontales hacen movimientos horizontales puros y realizan slo una accin primaria. Rectos verticales. Su trayecto en rbita es idntico al del eje de sta insertndose delante del ecuador. Forman un ngulo de 23 con el eje ptico. Oblcuos. Se insertan detrs del ecuador, en p.p.m. forman un ngulo de 51. Recto superior. Cuando el ojo est en una posicin de 23 de abduccin, el eje ptico y rbitario coinciden, no teniendo por tanto acciones secundarias, actuando como elevador. Por tanto, sta es la mejor posicin para explorar su posicin. Cuando el globo est en una posicin de 67 de aduccin, el eje ptico y rbitario forman un ngulo de 90 actuando aqu slo como aductor e intorsionador. Oblcuo superior.

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En p.p.m. la accin principal del oblcuo superior es la intorsin. Cuando el globo est en 51 de aduccin, el eje ptico coincide con la lnea de traccin del msculo. En est posicin slo tiene una accin como depresor. Esta es la mejor para explorar este msculo. Cuando el globo est a 39 en abduccin, el eje ptico y la lnea de accin forman un ngulo de 90. En esta posicin acta slo como abductor e intorsionador. Con estas nociones bsicas es posible entender las acciones del recto inferior y oblicuo inferior. Acciones de los msculos oculares.
Primaria Aduccin Abduccin Descenso Elevacin Exciclotosin Inciclotorsin Secundaria Terciaria

Recto Medio Recto Lateral Recto Inferior Recto Superior Oblicuo Inferior Oblicuo Superior

Exciclotorsin Inciclotorsin Elevacin Descenso

Aduccin Aduccin Abduccin Abduccin

Movimientos oculares. Son de tres tipos: ducciones, versiones y vergencias. 1.- Ducciones. Son movimientos monoculares que consisten en aduccin, abduccin, elevacin (sursumduccin), depresin (deorsumduccin), intorsin (incicloduccin) y extorsin (excicloduccin). Agonista. Es el principal msculo que realiza el movimiento del ojo en una direccin determinada. Sinergista. Es el msculo que acta conjuntamente con el agonista para producir un movimiento determinado. Antagonista. Es el msculo que acta en direccin opuesta que el agonista. Cada msculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los rectos horizontales que tienen tres antagonistas. Ley de Sherrington de la inervacin recproca. El aumento de estmulos y la contraccin de un msculo se acompaa automticamente de un descenso recproco del nmero de estmulos y relajacin de su antagonista. 2.- Versiones. Movimientos binoculares en los que los dos ojos se mueven de forma sincrnica y simtrica en la misma direccin.
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Posiciones secundarias de la mirada: dextroversin (mirada derecha), levoversin (mirada a la izquierda), sursumversin (mirada hacia arriba) y deorsumversin (mirada hacia abajo). Posiciones terciarias de la mirada: dextroelevacin (mirada arriba y a la derecha), dextrodepresin (mirada abajo y a la derecha), levoelevacin (mirada arriba y a la izquierda) y levodepresin (mirada abajo y a la izquierda). Posiciones cardinales de la mirada: son seis: dextroversin y levoversin, dextroelevacin y levoelevacin, dextrodepresin y levodepresin. Msculos yugo. Cuando los ojos se mueven hacia cada una de las seis posiciones cardinales de la mirada, un msculo de un ojo se empareja con un msculo del ojo opuesto. Por ejemplo en levoversin los msculos yugo son el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho (figura 1.7 Ver al final del captulo). Ley de Hering. Durante cualquier movimiento conjugado del ojo los msculos yugo son estimulados de forma similar y simultnea. En el estrabismo partico, el nmero de estmulos viene determinado siempre por el ojo que fija, con lo que el ngulo variar dependiendo del ojo que fije. Si el ojo no partico fija el grado de desalineacin entre los dos ojos se llama desviacin primaria. Cuando fije el ojo pattico la desalineacin entre los ojos se llama desviacin secundaria. 3. - Vergencias. Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma simtrica en direccin opuesta. Convergencia. Puede ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene cuatro tipos: 1. Convergencia tnica. Tono nervioso cuando el paciente est despierto. 2. Convergencia proximal. Determinado por el conocimiento de la proximidad de un objeto. 3. Convergencia fusional. Reflejo optomotor por el que imgenes retinianas similares se proyectan en las reas retinianas correspondientes. Se produce por la disparidad de la imagen retiniana bitemporal. 4. Convergencia acomodativa. Debido al reflejo sincintico de proximidad. Cada dioptra de acomodacin se acompaa de un incremento completamente constante en la convergencia acomodativa (A/CA). El valor normal es 4, esto significa que cada dioptra de acomodacin se asocia con 4 dioptras de prisma de convergencia acomodativa. Las anomalas de esta relacin son causas muy importantes de estrabismo. Una relacin elevada producir una

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esotropia durante la acomodacin a un objeto cercano. Una relacin baja puede producir una exotropia cuando el paciente mira un objeto cercano. Divergencia. La nica significativa es la divergencia fusional producida por la disparidad en la imagen retiniana binasal. Vergencias fusionales. Movimientos correctores del ojo anulando la disparidad en la imagen retiniana. La amplitud fusional se refiere a la mxima cantidad de movimiento ocular producido por la vergencia fusional. Se puede medir con prismas. La convergencia fusional para objetos distantes es aproximadamente de 15 dioptras prismticas (D) y de 25 para los cercanos. Ayuda a controlar la exoforia. Puede disminuir con la fatiga, debilitamiento o enfermedad convirtindose entonces una foria en una tropia. Puede mejorarse con ejercicios ortpticos que producen sus mejores resultados para la mejora de la insuficiencia de convergencia aumentado la convergencia fusional de proximidad. Las amplitudes de divergencia fusional normal son menores. VISIN BINOCULAR. La percepcin de un objeto como nico cuando da una imagen sobre las retinas de ambos ojos lo denominamos visin binocular. Es preciso que el objeto pueda ser visto al mismo tiempo en ambos ojos, que las imgenes sean poco diferentes, una anisometropa importante (distinta refraccin en ambos ojos) y una diferencia de agudeza visual son desfavorables. Es necesario que ambas imgenes estn superpuestas y que a nivel de la corteza occipital se efecte la elaboracin de la percepcin nica final. La visin binocular ha sido dividida en tres grados: percepcin simultanea, fusin y estereoscopia. La importancia de la visin binocular se basa en que: - Mejora la agudeza visual monocular. - Aumenta el campo visual monocular. - Mediante ella se aprecia el relieve o visin tridimensional. RBITAS SEAS. Cavidades situadas simtricamente a cada lado de la lnea media, en el macizo craneofacial. Con forma de pirmide cuadrangular de base anterior y vrtice posterior. Configurada por las siguientes paredes: 1. Pared superior o techo: formada por la porcin horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides. Tiene como relieves principales, la fosa lagrimal para

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alojar la glndula del mismo nombre y la fosa troclear para la polea de reflexin del msculo oblicuo mayor. 2. Pared externa: constituida por la porcin descendente del frontal, malar y esfenoides. La cruzan la hendidura esfenoidal y la hendidura esfenomaxilar por debajo de la anterior. Es va de abordaje quirrgico frecuentemente. 3. Pared inferior o suelo de la rbita: integrada por el maxilar superior, el malar y la apfisis rbitaria del palatino. La pared que lo separa del seno maxilar tiene un espesor de 05 a 1 mm. por ello los procesos tumorales o infecciosos pueden llegar con facilidad a su travs provocando exoftalmos con desplazamiento del globo ocular en direccin contraria. 4. Pared interna: la forman el esfenoides, unguis, maxilar superior y lmina papiracea del etmoides. Es muy delgada (05 mm.) y se halla en relacin en su mayor parte con las celdillas etmoidales por ello, con gran facilidad, los procesos etmoidales pueden extenderse hacia la rbita, y tambin se explica el paso de aire hacia la cavidad rbitaria y prpados, que se puede comprobar al tacto como una crepitacin nvea en los casos de fractura, siendo signo patognomnico de la misma el enfisema de los prpados. Dos orificios de los que se abren en las paredes de la rbita revisten especial inters: el agujero ptico y la hendidura esfenoidal ambos comunican rbita con la cavidad craneal. El agujero ptico es la entrada del II par o nervio ptico y de la arteria oftlmica. La hendidura esfenoidal da la insercin al anillo de Zinn en su porcin nferointerna, a su travs pasan: el III par, el VI par, el nervio nasal (rama del oftlmico), la raz simptica del ganglio oftlmico y la vena oftlmica media por dentro del anillo, por fuera del anillo pasan el IV par, los nervios frontal y lagrimal (ramas del oftlmico) y las venas oftlmicas superior e inferior. La anastomosis entre las venas rbitarias y las vecinas tiene gran importancia por la posibilidad de ser una va de transporte de procesos patolgicos. Tanto la entrada en la rbita (vrtice orbitario) como inmediatamente posterior (seno cavernoso) existen dos encrucijadas de elementos vsculonerviosos que producen patologa variada cuando se afectan. Las principales fascias rbitarias son: 1) Periostio, 2) Septo rbitario (fascia palpebral), se extiende desde los lmites seos de la rbita hasta el prpado en estrecha relacin con la superficie posterior de la porcin palpebral del msculo orbicular del ojo. El septo impide que la grasa penetre en el prpado y limita la inflamacin del mismo hacia la rbita. La grasa rbitaria se encuentra en forma de lbulos, ms o menos tabicado por tractos fibrosos derivados de la cpsula de Tenon. Su funcin es la de relleno

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a la vez de facilitar el movimiento entre s de las estructuras rbitarias, principalmente del globo ocular. 3) Fascia bulbar (cpsula de Tenon), separa el globo de la cavidad rbitaria y proporciona la cavidad en que se mueve el ojo. 4) Fascia muscular rodea los msculos oculares. Un dato importante a tener en cuenta es que la distancia interorbitaria en nios es ms reducida, por lo que puede provocar en ocasiones un falso estrabismo que se corregir espontneamente con el desarrollo de las celdillas etmoidales. VA PTICA. Es la estructura encargada de transmitir los impulsos nerviosos originados en la retina hasta el crtex occipital, donde tiene lugar la visin. Es importante aclarar que el centro del campo visual, o la separacin entre la retina temporal y nasal, viene dada por una lnea vertical que pasa por el centro de la mcula (fvea). Est constituido por los nervios pticos, el quiasma, las cintillas, las radiaciones, los ncleos visuales y la corteza occipital (figura 1.5). Fig. 1.5 Va ptica.

Segn el nivel de la va ptica afectado distinguiremos topogrficamente distintas lesiones campimtricas (figura 1.6).

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Fig. 1.6 Defectos del campo visual segn el nivel de lesin de la va ptica.

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NERVIO PTICO. Es el II par craneal. Mal llamado nervio ptico, pues en realidad es un fascculo, por su origen (SNC), por su contenido rico en sistema glial, y por sus envolturas (piamadre, aracnoides y duramadre), adems de no regenerarse como sucede con los nervios perifricos. De longitud total de 35-55 mm, y dimetro entre 3 y 7 mm envuelto por las tres meninges, en su trayecto se distinguen cuatro porciones: 1. Porcin intraocular: los axones de todas las clulas ganglionares convergen en el disco ptico de 15 mm de dimetro (es la unidad que se suele usar para medir las lesiones retinianas) y se angulan 90, y atravesando la lmina cribosa abandonan el globo ocular para formar el nervio ptico. Las fibras nerviosas que proceden de las clulas ganglionares de la fvea ocupan el interior del nervio ptico, las fibras temporales se arquean por encima y por debajo de estas pero no cruzan el rafe horizontal, las fibras nasales siguen un curso radial y recto. La distribucin es importante en la configuracin de los defectos campimtricos del glaucoma. Las ramas ms importantes de la arteria y vena central de la retina se localizan en la capa de fibras nerviosas. Al no tener fotorreceptores su representacin en el campo visual es la de un escotoma absoluto que se conoce con el nombre de mancha ciega. 2. Porcin intrarbitaria: tiene forma de S cursiva para permitir la movilizacin del globo. En su inicio se encuentra rodeado por los vasos y nervios filiares posteriores. Mas atrs por su porcin inferiomedial tiene lugar la entrada de la arteria y vena centrales de la retina. 3. Porcin canalicular: el nervio ptico entra en el canal ptico a travs del agujero ptico acompaado de la arteria oftlmica. 4. Porcin intracraneal: al ingresar en la cavidad craneal, el nervio ptico sigue un trayecto hacia atrs y hacia dentro, hasta llegar al quiasma. Establece relaciones con la arteria cerebral anterior, el fascculo olfativo y lbulo frontal por arriba, con la arteria cartida interna por fuera, con el seno esfenoidal y las celdas etmoidales por abajo y con la arteria oftlmica en su porcin nferoexterna. Adems de estar integrado por los axones de las clulas ganglionares, el nervio ptico consta de fibras pupilares aferentes procedentes de la retina que se dirigen hacia la regin pretectal del mesencfalo, de fibras eferentes del sistema extrastriado que se dirigen de la corteza occipital hacia la retina, de fibras fotostticas que se dirigen de la retina hacia colculo superior y de fibras vegetativas de conexin entre retina e hipotlamo. Como norma cualquier lesin que afecte al nervio ser siempre unilateral.

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QUIASMA PTICO. Con forma de X constituye el nexo entre ambos nervios pticos y las cintillas pticas. Por su cara inferior el quiasma se relaciona con el esfenoides sobre el que est situado, con la hipfisis. Por su cara inferior est en contacto con el suelo de III ventrculo y se relaciona con las arterias cerebrales anteriores y comunicante anterior. Sus relaciones posteriores se establecen con la fosa interpeduncular, el III par, los tubrculos mamilares y el infundbulo de la hipfisis. Por ambos lados est flanqueado por las cartidas internas. Las fibras visuales en el quiasma pueden ser sistematizadas en: 1. Fibras directas (fascculo directo). Las fibras de la regin temporal retiniana forman un haz que ocupa el borde temporal del quiasma. 2. Fibras cruzadas (fascculo cruzado). Las fibras nasales retinianas ocupan la regon nasal del nervio ptico y cruzan el quiasma. Las fibras del cuadrante inferonasal de la retina atraviesan la lnea media en la parte anteroventral de quiasma, se incurvan hacia delante formando un bucle. Las fibras del cuadrante superonasal de la retina cruzan la lnea media por la parte posterodorsal del quiasma para ir al cuadrante nasal superior de la cinta. 3. Las fibras maculares (fascculo macular). Est en la parte central del nervio ptico y sufre un entrecruzamiento parcial hacia el ngulo posterior del quiasma en su parte superior. Conforme las fibras maculares van hacia atrs van ocupando un plano superior. Al dejar el quiasma, las fibras visuales directas vienen de la hemirretina temporal homolateral, las fibras cruzadas vienen de la hemirretina nasal contralateral y las maculares son directas y cruzadas. As las fibras de las dos mitades izquierdas de la retina van por la cintilla izquierda y viceversa. En un corte transversal las fibras de maculares se localizan en la porcin temporal superior de la cintilla, las de la mitad inferior de las dos retinas ocupan la porcin temporal inferior y las de la mitad superior la porcin nasal superior. Las lesiones en el quiasma vienen dadas por las relaciones de vecindad. La lesin ms tpica es la hemiapnosia bitemporal, generalmente por tumores hipofisiarios. Como norma la lesin siempre ser bilateral. CINTILLAS PTICAS. Van desde el quiasma hacia atrs y afuera, y terminan en los cuerpos geniculados laterales. Cada cintilla contiene fibras visuales y pupilomotoras directas del lado temporal del mismo ojo y cruzadas de la mitad nasal del ojo opuesto. Por tanto la informacin visual procedente de una mitad de espacio discurre por el lado opuesto del cerebro.

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Como norma las lesiones de esta zona producen defectos de campo no congruentes, (hemiapnosia homnima contralateral con afeccin pupilar). CENTROS VISUALES. El cuerpo geniculado lateral est situado en la cara posterior del tlamo. A su superficie anterior llegan el 80% de las fibras de la cintilla ptica y de su superficie posterior parten las radiaciones pticas. Est constituido por neuronas de relevo que unen las cintillas a las radiaciones, y neuronas de axn corto que conectan las clulas entre ellas y que intervienen en mecanismos de inhibicin postsinpticos. El cuerpo geniculado lateral establece conexiones con otros ncleos del tlamo y recibe fibras procedentes del crtex occipital. Constituye una estacin de relevo de la va ptica principal. Como norma se producir una hemiapnosia homnima contralateral. RADIACIONES PTICAS. Salen de la cara posterior del cuerpo geniculado lateral del tlamo, se dirigen haca atrs y afuera, rodean el brazo posterior de la cpsula interna dividindose en tres fascculos: dorsal, central y ventral. Los dos primeros discurren a travs de los lbulos temporal y parietal, encima del asta posteroinferior del ventrculo lateral, hasta alcanzar la corteza occipital del mismo lado. El fascculo ventral describe un trayecto arciforme en el lbulo temporal, rodeando asta anteroinferior del ventrculo lateral para terminar en corteza occipital homolateral. Las fibras de las radiaciones en el lbulo occipital ocupan la zona comprendida entre la base del lbulo y la cisura de Silvio. Las fibras de los fascculos dorsal y ventral llegan a la porcin anterior de la cisura calcarina, mientras que las fibras del fascculo dorsal alcanzan su porcin posterior. Cuanto ms posterior est la lesin ms congruente ser la lesin. Segn su localizacin temporal o parietal puede afectar slo a los campos visuales superiores o inferiores. El trmino cuadrantanopsia se utiliza cuando el defecto abarca un cuadrante o menos del campo visual. No hay alteracin de los reflejos pupilares. CORTEZA VISUAL. El rea estriada o 17 de Brodmann ocupa una zona que se extiende por la cara medial, polo posterior y una pequea porcin de la cara lateral de lbulo occipital. La cara medial del lbulo est atravesada por la cisura calcarina, por

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cuyo interior circula la arteria calcarina, rama de la cerebral posterior, relacionndose por delante con el asta posteroinferior del ventrculo lateral. La funcin visual precisa, adems, un sistema de coordinacin e integracin con otras funciones del sistema nervioso central, es el sistema paraestriado, integrado por las reas visuales de asociacin, el Tlamo, la sustancia reticular y los elementos crticofugos del sistema visual. Las reas visuales de asociacin, situadas en las proximidades del rea estriada y en las circunvoluciones angular y supramarginal del lbulo temporal, tienen actividad visual y oculomotora. El rea parastriada, corresponde al rea 18 de Brodmann, circunda al rea estriada por las caras medial y lateral, tiene conexiones con el rea 17 y 19 homolaterales y 18 y 19 heterolaterales a travs del cuerpo calloso. El rea peristriada corresponde al rea 19 de Brodmann y est situada alrededor del rea parastriada. Se halla rodeada del rea 19 de actividad supresora motora. Las reas para y peristriadas tienen conexiones bidireccionales con las reas de asociacin prefrontal, sensitiva, motora y auditiva. Aportan fibras a los fascculos frontooccipital, corticotectal y corticopontocerebeloso. Reciben fibras del colculo superior y del ncleo pulvinar. Aportan fibras al cuerpo geniculado lateral. El rea estriada es, al parecer, la responsable de las sensaciones visuales primarias (luz, forma, color, fusin binocular y situacin espacial), las reas visuales para y peristriadas elaboran los mecanismos psicovisuales integrndose con otras actividades sensitivas. Las circunvoluciones angular y supramarginal corresponden a las reas 39 y 40 respectivamente, y se localizan en la cara lateral del lbulo parietal (el dominante que generalmente es el lbulo parietal izquierdo), constituyendo una zona de asociacin. En ellas se elaboran fenmenos de conocimiento que requieren una sntesis de elementos analticos primarios. Las reas del lbulo temporal 20 y 21 son reas de memoria para las funciones sensoriales y sensitivas, incluida la visin. En general la disposicin se encuentra establecida con las fibras maculares en el polo occipital, y mientras ms perifricas las reas retinianas, ms alejadas del polo occipital. Las lesines ms habituales son las escotomas o la hemiapnosias homnimas contralaterales congruentes y con respeto macular la hemianopsia homnima contralateral congruente.

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Fig. 1.7 Posicin diagnstica de los msculos extraoculares.

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Bibliografa 1. Piero Bustamante A. Aparato ocular. Anatoma fisiologa patologa. Laboratorios Cus. 1992; 6-65. 2. Newell F W. Oftalmologa fundamentos y conceptos. Ed. Mosby. 1993; 6-98. 3. Kanski JJ: Oftalmologa clnica 4 edicin. Madrid: Ed Harcourt; 2000. 4. American Academy of Ophthalmology: Basic and Clinical Science Course: Fundamentals and Principles of Ophthalmology, sect 2. San Francisco, AAO, 1998.

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