Anda di halaman 1dari 3

QUESTIONER PENELITIAN PENGARUH PENYULUHAN KESEHATAN GIGI TERHADAP TINGKAT PENGETAHUAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK KELAS

V SEKOLAH DASAR I. Identitas Responden

Nama (Jika keberatan tidak perlu diisi) : ....................................................... Kelas : ....................... SDN : ................................................................. ...... Tempat / Tanggal Lahir : ................................. / ........................... ............... Nama / Pekerjaan Orangtua : ................................. / ........................ ........... Alamat : .............................................................. .......................................... II. Isilah dengan melingkari sesuai dengan pendapat anda. huruf didepan pilihan yang

Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi tidak penting, karena tidak akan mematikan si penderita. a. sangat setuju b. setuju c. kurang setuju d. tidak setuju Gigi perlu diperiksakan ke dokter / balai pengobatan gigi / Puskesmas secara rutin , meskipun tidak terasa sakit.. a. sangat setuju b. setuju c. kurang setuju d. tidak setuju Gigi dibersihkan selain agar tidak berbau juga berguna untuk menjaga kesehatan gigi. a. sangat setuju b. setuju c. kurang setuju d. tidak setuju Gigi perlu disikat setiap kali sehabis makan, dan menjelang tidur malam. a. sangat setuju b. setuju c. kurang setuju d. tidak setuju Kerusakan gigi dapat dipengaruhi oleh jenis dan sifat makanan yang kita makan. a. sangat setuju b. setuju c. kurang setuju d. tidak setuju

Kebersihan gigi. Apakah anda menyikat gigi 2 kali dalam sehari ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak pernah Apakah anda menyikat gigi menggunakan pasta gigi ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak pernah Apakah anda dalam menyikat gigi menggunakan sikat gigi secara bergantian dengan orang lain ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak

pernah Apakah anda menyikat gigi sehabis makan ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak pernah Apakah anda menyikat gigi menjelang tidur ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak pernah Apakah anda selain menyikat gigi juga menggosoknya dengan benda-benda seperti arang, bubuk batu bata, abu gosok atau yang lain ? a. selalu b. sering c. kadang-kadang d. tidak pernah Kunjungan ke Balai Pengobatan Gigi. Apakah anda pernah memeriksakan gigi ke Puskesmas/BPG/dokter gigi ? a. pernah b. tidak pernah Apakah anda memeriksakan gigi hanya pada waktu gigi terasa sakit sekali? a. ya b. tidak Jika anda memeriksakan gigi dan pada waktu tertentu disuruh untuk kembali memeriksakan lagi (kontrol), apakah anda akan memenuhinya meskipun sudah tidak merasa sakit ? a. ya b. tidak Jika anda merasa sakit gigi, sebelum dibawa ke dokter/Puskesmas, apakah anda berusaha mengobatinya dengan cara sendiri ? a. ya b. tidak

Konsumsi makanan. Dalam kesehariannya, a. selalu b. pernah Dalam kesehariannya, a. selalu b. pernah Dalam kesehariannya, a. selalu b. pernah Dalam kesehariannya, (termasuk minum es / a. selalu b. pernah Dalam kesehariannya, seperti empek-empek, sebagainya ? a. selalu b. pernah

apakah anda makan sayur-sayuran ? sering c. kadang-kadang apakah anda makan buah-buahan ? sering c. kadang-kadang

d. tidak d. tidak

apakah anda makan makanan yang masih panas ? sering c. kadang-kadang d. tidak apakah anda makan makanan yang sangat dingin air es) ? sering c. kadang-kadang d. tidak apakah anda makan makanan yang bersifat asam, kedondong, mangga muda, acar, blimbing wuluh dan sering c. kadang-kadang d. tidak

Terima kasih atas partisipasi anda !

III.

Diisi oleh tenaga kesehatan. (bukan untuk responden)

FORMULIR PEMERIKSAAN PENGARUH PENYULUHAN KESEHATAN GIGI TERHADAP TINGKAT PENGETAHUAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK KELAS V SEKOLAH DASAR Higiene mulut (1) Debris (2) Calculus ________________________________ __ Debris Score : ---------Calculus Score : ---------_ Oral Hygiene Index Simplfied (Debris score + Calculus score) : Keadaan gusi (persegmen) Kanan atas_Depan atas_Kiri atas____ __Kanan bawah_Depan bawah_Kiri bawah__ ____ Kelainan gigi - Gigi terputar/malposisi - Kelainan pada email - Kelebihan/kekurangan gigi - Tambalan rusak : : : :

Status gigi