SELF EVALUASI KEPALA RUANGAN Dalam melaksanakan MPKP Nama Tanggal Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan

kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan : 4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan No
1.

: . : .

Ruangan : RS :

Pernyataan

Sl 4

Sr 3

Kd 2

Tp 1

Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang dilakukan ? 2 Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan . manajemen ? 3 Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan . kemampuan yang dimiliki ? 4 Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara . profesional 5 Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan . standar 6 Apakah saudara membuat rencana kerja harian . 7 Apakah saudara membuat rencana kerja dan . kegiatan bulanan 8 Apakah saudara membuat rencana dan program . kerja tahunan 9 Apakah struktur organisasi di ruangan saudara . terdiri dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana) 1 Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas 0

1 Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim 1 . 1 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi 2 > sore > malam . 1 Apakah daftar pasien disertai dengan perawat 3 yang merawatnya . 1 Apakah daftar perawat yang merawat pasien 4 tersedia sebelum dinas berjalan . 1 Apakah operan berjalan tepat waktu 5 . 1 Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi 6 . 1 Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore 7 . 1 Apakah saudara mengikuti pre conference TIM 8 . 1 Apakah saudara memimpin pre conference jika 9 KATIM tidak hadir . 2 Apakah saudara mengijuti post conference TIM 0 . 2 Apakah saudara memimpin post conference jika 1 KATIM tidak hadir . 2 Apakah saudara memberikan pujian kepada 2 perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki . 2 Apakah saudara memberikan semangat kepada

perawat yang malas/putus asa/ salah? 2 Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada 4 KATIM, jika saudara tidak hadir . 2 Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang 5 saudara delegesikan . 2 Apakah saudara mempunyai jadual superfisi 6 KATIM . 2 Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi 7 dengan perawat yang saudara supervesi . 2 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 8 indikator mutu umum BOR . 2 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 9 indikator mutu umum TOI . 3 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 0 indikator mutu umum AVLOS . 3 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 1 indikator mutu umum angka pengikatan . 3 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 2 indikator mutu umum angka lari . 3 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 3 indikator mutu umum angka cedera . 3 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai 4 indikator mutu umum angka skabies . 3 Apakah saudara melakukan audit dokumentasi 5 keperawatan kepada pasien pulang . 3 Apakah saudara melakukan survey kepuasan

pasien 3 Apakah saudara melakukan survey kepuasan 7 keluarga . 3 Apakah saudara melakukan survey kepuasan 8 perawat . 3 Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM 9 Kesehatan . 4 Apakah saudara melakukan survey masalah 0 kesehatan keperawatan pasien . 4 Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara 1 melalui proses rekrutmen . 4 Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara 2 sesuai kriteria yang ditetapkan . 4 Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara 3 diseleksi melalu test tulis . 4 Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara 4 diseleksi . 4 Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test 5 presentasi program . 4 Apakah perawat mempunyai komitmen 6 mengembangkan ruangan dengan menanda . tangani kontrak kerja 4 Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada 7 program orientasi . 4 Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek 8 umum RS . 4 Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek

khusus keperawatan 5 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja 0 KATIM . 5 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja PP 1 (perawat pelaksana) . 5 Apakah saudara membuat rencana pengembangan 2 staf . 5 Apakah saudara melakukan pengembangan staf 3 . 5 Apakah rapat keperawatan dilakukan secara 4 periodik . 5 apakah konferensi kasus dilakukan terjadual 5 . 5 Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik 6 . 5 Apakah rencana visit dokter terjadual 7 . 5 Apakah saudara menemani visit dokter jika 8 KATIM tidak ditempat . 5 Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep 9 diri : Harga diri rendah . 6 Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku 0 kekerasan . 6 Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial 1 . 6 Apakah saudara merawat pasien gangguan

persepsi sensoris : Halusinasi 6 Apakah saudara merawat pasien gangguan proses 3 pikir : Waham . 6 Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri 4 . 6 Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan 5 diri . 6 Apakah interaksi dengan pasien menggunakan 6 pola SP/strategi komunikasi dalam pelaksanaan . tindakan keperawatan ? 6 Apakah kemampuan pasien dievaluasi 7 . 6 Apakah pasien mempunyai jadual harian untuk 8 melatih kemampuannya . 6 Apakah TAK dilaksanakan di ruangan saudara 9 . 7 Apakah yang memimpin TAK telah mendapat 0 pelatihan khusus . 7 Apakah TAK dilaksanakan sesuai dengan jadual 1 . 7 Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK 2 tertentu . 7 Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga 3 dijadualkan . 7 Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadual 4 . 7 Apakah kemampuan keluarga dievaluasi

Sub Total Total Skor

Nilai Self Evaluasi:

Total Skor --------------- X 100 300

Nilai Self Evaluasi Kepala Ruangan : ..

Self Evaluasi KATIM Dalam melaksanakan MPKP Nama Tanggal : . : . Ruangan : RS :

Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan : 4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan No
1.

Pernyataan

Sl 4

Sr 3

Kd 2

Tp 1

Apakah saudara membuat rencana kerja harian 2 Apakah saudara membuat rencana kerja dan . kegiatan bulanan 3 Apakah saudara mengkoordinir jadual dinas Tim . saudara 4 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi . >sore>malam 5 Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan . nama perawat yang bertanggung jawab pada tiap shift 6 Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera . sebelum dinas berjalan 7 Apakah saudara memimpin pre conference . 8 Apakah saudara memimpin post conference . 9 Apakah saudara memberikan pujian kepada . perawat tim saudara atas aspek positif yang dimiliki 1 Apakah saudara memberikan semangat kepada 0 perawat yang malas/putus asa/salah . 1 Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada 1 salah satu perawat pelaksana, jika saudara tidak . hadir 1 Apakah saudara memeriksa haswil kerja yang 2 saudara delegasikan .

1 Apakah saudara mempunyai jadual supervisi 3 terhadap perawat pelaksana di Tim saudara . 1 Apakah saudara mendiskusikan hasidl supervisi 4 dengan perawat yang saudara supervisi . 1 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja 5 perawat pelaksana di Tim saudara . 1 Apakah saudara menyiapkan resume kasus untuk 6 konferensi kasus . 1 Apakah saudara hadir pada konferensi kasus 7 . 1 Apakah saudara menemani visit dokter 8 . 1 Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat 9 visit dokter . 2 Apakah saudara menyampaikan kemampuan pasien 0 dan keluarga yang telah dicapai kepada dokter . 2 Apakah saudara mendiskresikan hambatan/masalah 1 perawatan dengan dokter . 2 Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep 2 diri: Harga diri rendah . 2 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 3 Harga diri rendah . 2 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 4 kepada keluarga pasien dengan harga diri rendah . 2 Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku 5 kekerasan

2 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 6 risiko perilaku kekerasan . 2 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 7 kepada keluarga pasien dengan risiko perilaku . kekerasan 2 Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi 8 sosial . 2 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 9 dengan isolasi sosial . 3 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 0 kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial . 3 Apakah saudara merawat pasien dengan waham 1 . 3 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 2 dengan waham . 3 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 3 kepada keluarga pasien dengan waham . 3 Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri 4 . 3 Apakah saudara merawat pasien halusinasi 5 . 3 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 6 halusinasi . 3 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 7 kepada keluarga pasien dengan halusinasi . 3 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien

risiko bunuh diri 3 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 9 kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh diri . 4 Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan 0 diri . 4 Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien 1 degisit perawatan diri . 4 Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan 2 kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan . diri 4 Apakah saudara menggunakan SP (strategi 3 komunikasi dalam pelaksanaan tindakan . keperawatan) saat interaksi dengan pasien 4 Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien 4 . 4 Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian 5 untuk melatih kemamapuannya . 4 Apakah saudara mengevaluasi 6 keluarga dalam merawat pasien . 4 Apakah saudara menyiapkan 7 merawat pasien di rumah . kemampuan

keluarga untuk

4 Apakah saudara mendokumentasikan 8 tindakan keperawatan .

semua

4 Apakah saudara membuat resume pasien yang 9 pulang . 5 Apakah saudara merujuk pasien yang pulang ke 0 perawat kesehatan jiwa masyarakat (community . Mental Health Nursing = CMHN) Sub Total

Total

Nilai Self Evaluasi:

Total Skor --------------- X 100 200

Nilai Self Evaluasi Katim : ..

Self Evaluasi Perawat Pelaksana Dalam melaksanakan MPKP Nama Tanggal Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan : 4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan No
1.

: . : .

Ruangan RS

: :

Pernyataan

Sl 4

Sr 3

Kd 2

Tp 1

Apakah saudara membuat rencana kerja harian 2 Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan . konsep diri: Harga diri rendah

3 Apakah saudara berperan serta dalm TAK untuk . pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah 4 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan . kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan konsep diri: Harga diri rendah 5 Apakah saudara merawat pasien dengan risiko . perilaku kekerasan 6 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk . pasien dengan risiko perilaku kekerasan 7 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan . kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko perilaku kekerasan 8 Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial . 9 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk . pasien isolasi sosial 1 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan 0 kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi . sosial 1 Apakah saudara merawat pasien waham 1 . 1 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk 2 pasien waham . 1 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan 3 kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham . 1 Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi 4 . 1 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk 5 pasien halusinasi . 1 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan 6 kesehatan kepada keluarga pasien dengan . halusinasi

1 Apakah saudara merawat pasien dengan risiko 7 bunuh diri . 1 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk 8 pasien risiko bunuh diri . 1 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan 9 kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko . bunuh diri 2 Apakah saudara merawat pasein dengan defisit 0 perawatan diri . 2 Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk 1 pasien defisit perawatan diri . 2 Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan 2 kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit . perawatan diri 2 Apakah saudara menggunakan SP (strategi 3 komunikasi dalam pelaksanaan tindakan . keperawatan) saat interaksi dengan pasien 2 Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien 4 . 2 Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian 5 untuk melatih kemampuannya . 2 Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien 6 selama berada di rumah sakit . 2 Apakah saudara mengevaluasi 7 keluarga dalam merawat pasien . kemampuan

2 Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat 8 pasien di rumah .

2 Apakah saudara mengevaluasi 9 keluarga dalam merawat pasien .

kemampuan

3 Apakah saudara mendokumentasikan 0 tindakan keperawatan . Sub Total Total Skor

semua

Nilai Self Evaluasi

Total Skor --------------- X 100 120

Nilai Self Evaluasi PP : ..