Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN KECAMATAN DEPOK DESA CATURTUNGGAL SURAT KETERANGAN MENETAP / DOMISILI Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Caturtunggal, Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman, menerangkan bahwa Nama Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Bangsa / Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat asal Alamat di Jogja : : : : : : : : Mansen Kristo Siregar Medan, 31 Desember 1992 Laki-laki Indonesia / Kristen Mahasiswa 1271023112920006 Komplek Setia Budi Indah blok RR no.17,Medan Jalan Kaliurang KM 6 Pandega Padma II no.6A, telp 0274-519474, Desa Caturtunggal, Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman, Yogyakarta (keluarga P. Tri Handono/Ibu Sunarsih) Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk kepentingan masuk di PTN (UGM). Yang mengajukan Diketahui Ketua RT 03 Mansen Kristo Siregar Heru Supranoto