BORANG PENDAFTARAN ALUMNI KUIS KUIS ALUMNI REGISTRATION FORM

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Dikemaskini oleh Tarikh : :

BAHAGIAN ALUMNI (Di pejabat KUISCELL) Aras 1, Bangunan Pentadbiran Kolej Universiti Islam Antarabangsa Selangor (KUIS) Bandar Seri Putra, 43000 Kajang, Selangor Telefon : 03 8925 4251 sambungan 3407 Faks : 03 8926 6654 Emel : alumni@kuis.edu.my A. DATA PERIBADI / PERSONAL INFO : ZAINUDIN BIN YUSOF : 910204126215 : : PETI SURAT 48 MEMBAKUT SABAH Jantina / Gender : LELAKI Status : Bujang / Single

GAMBAR / PHOTO

Nama / Name No. MyKad / MyKad No. No. Pasport / Passport No. Alamat / Address

Berkahwin / Married

Poskod / Postcode : 89720 Tarikh Lahir / Date of Birth Emel / Email No. Tel (Rumah/House) B. : 4 FEBUARI 1991 : : No. H/P : 0138915806 Bangsa / Race : BRUNEI

LATARBELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND Program / Programme Fakulti / Faculty / IPT Konvokesyen / Convocation

Ijazah Kedoktoran / Ph.D Sarjana / Master Sarjana Muda / Bachelor Diploma Lain-lain / Others C. PEKERJAAN TERKINI / LATEST EMPLOYMENT : : :

Jawatan / Position Nama Majikan / Employers Name Alamat Majikan / Employers Address

Poskod / Postcode : No. Tel. Pejabat / Office No. D. PENGANUGERAHAN / AWARDS : : : : No. Faks / Fax No. :

Gelaran / Title Pangkat / Rank Pemberian Oleh / Awarded By

Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar / I certify that the above information is true. 2/4/2011 Tandatangan / Signature Tarikh / Date

* Sila penuhkan butiran maklumat di atas dan emelkan semula kepada alumni@kuis.edu.my untuk tujuan pengemaskinian data / Please fill in the details above and email back to alumni@kuis.edu.my for database purposes.