PERNYATAAN

(Pasal 100 PMNA/KBPN No.3 Tahun 1997) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SUJADI EKA SAPUTRA ADE SULASTRI Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : Blok Sukajadi, Rt/Rw. 21/08, Ds. Sukajati, Kec. Haurgeulis, Kab. Indramayu. Menerangkan dengan ini, bahwa penandatangan dengan secara sah telah mengalihkan hak atas tanah / memberikan hak tanggungan*) kepada : Nama : DEDI SUHENDAR Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA Alamat : Blok Nambo, Rt/Rw. 01/05, Ds. Gantar, Kec. Gantar, Kab. Indramayu. atas sebidang/sebagian *) tanah Hak Milik Nomor 444/Ds. Sukajati, yang terletak di Kotamadya / Kabupaten : Indramayu Kecamatan : Haurgeulis Kelurahan/Desa : Sukajati Selanjutnya penandatangan menyatakan : y bahwa terhadap tanah tersebut diatas tidak ada orang lain yang mengajukan tuntutan apapun/tidak sedang dalam sengketa dan tidak ada orang lain yang mengaku mempunyai hak atas tanah yang dialihkan itu, sehingga hanya penandatangan sendiri yang berhak untuk mengalihkan hak atas tanah tersebut diatas, oleh karena itu penandatangan menjamin bahwa yang menerima peralihan hak atas tanah tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari siapapun mengenai tanah tersebut; y bahwa hak tanah tersebut diatas tidak sedang dibebani dengan suatu hak apapun (tidak sedang dijaminkan); y bahwa penandatangan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk apapun dan dari siapapun juga bahwa terhadap tanah tersebut dalam sengketa, sehingga jika dikemudian hari timbul tuntutan dan/atau gugatan dari pihak manapun, maka segala resiko menjadi beban dan tanggung jawab penandatangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka penandatangan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat hukum dari pernyataan ini. Indramayu, ....................... Yang Menyatakan,

Materai 6.000,-

SUJADI EKA SAPUTRA ADE SULASTRI