Anda di halaman 1dari 42

PRESENTASI KASUS

Oleh : Ayu Kusuma Dewi Erna Istanti Giant Nita Yuliani Irma Putri Damayanti G0001004

Pembimbing : dr. Soetrisno, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2007

ABSTRAK Sebuah kasus fetal distress disebabkan hamil postdate persalinan kala 1 fase laten dengan riwayat sectio caesaria 7 tahun yang lalu pada G3P1A1, 33 tahun, hamil 41 minggu kiriman bidan datang dengan keluhan kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 3 jam yang lalu,gerakan janin masih dirasakan, air kawah keluar sejak 2 jam yang lalu, lendir darah positif. Riwayat obstetrik buruk, janin tunggal, DKP malpresentasi puncak kepala.Sectio caesaria dilakukan atas indikasi janin yaitu fetal distress,disproporsi kepala panggul Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam persalinan, tetapi yang tidak kalah penting adalah hubungan antara kepala janin dengan luasnya panggul ibu. Bila hubungan ini tidak imbang, maka terjadilah disproporsi kepala panggul, yang bila berat, persalinan tidak mungkin dilanjutkan per vaginam. Persalinan dengan DKP dapat mengakibatkan bahaya bagi ibu maupun janinnya, sehingga dewasa ini penatalaksanaan dengan seksio caesaria merupakan pilihan yang tepat dan aman. ____________________________________________________________________ Kata kunci : Fetal distress, DKP,hamil postdate

BAB I PENDAHULUAN Hidrosefalus adalah terjadinya peningkatan jumlah liquor cerebro spinal (LCS). Istilah ini biasanya digunakan untuk menunjukkan suatu situasi abnormal dari akumulasi LCS yang menyebabkan pembesaran sistem ventrikular. Hidrosefalus merupakan salah satu anomali kongenital yang insidens terjadinya adalah 0,3-2,5 / 1000 kelahiran hidup. Janin dengan hidrosefalus dapat disertai kelainan kongenital lainnya, 1/3 kasus biasanya disertai dengan spina bifida, meningokel, dan ensefalokel. Saat ini, USG merupakan suatu alat diagnosis yang dapat membantu diagnosis fetal hidrosefalus dan pemeriksaan yang teliti dapat menentukan prognosis hidrosefalusnya. Kehamilan dengan janin hidrosefalus merupakan dilema bagi seorang dokter untuk memberikan konseling dan pilihan terapi bagi orang tua bila sejak kehamilan dini kelainan ini terdiagnosis. Persalinan dengan fetal hidrosefalus menimbulkan bahaya akibat disproporsi kepala panggul yang dapat memperburuk prognosis ibu dan segala akibatnya. Etiologi 1. Stenosis dari aquaduktus Silvii karena malformasi : hal ini terjadi pada 10% dari seluruh kasus hidrosefalus pada neonatus. 2. Malformasi Dandy-Walker : malformasi ini didapatkan 2-4% neonatus dengan hidrosefalus. 3. Malformasi Arnold-Chiari tipe 1 dan 2. 4. Agenesis foramen Monro. 5. Toxoplasmosis kongenital. 6. Sindroma Bickers-Adams : sindroma ini merupakan hidrosefalus Xlinked sebanyak 7% kasus yang terdapat pada laki-laki. Ditandai dengan adanya stenosis pada aquaduktus Silvii, retardasi mental berat, dan pada 50% kasus dengan deformitas adduksi-fleksi pada ibu jari.

Gawat janin atau secara umum disebut fetal distress perlu dibahas dan dirumuskan dengan kompromi, karena sampai saat ini belum ada kesepakatan. Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin pada saat kontraksi rahim. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Ada yang berpendapat bahwa gawat janin memang benar terjadi berkaitan dengan asfiksia. Asfiksia baru dapat ditentukan bila terdapat gejala neurologik atau skor APGAR kurang dari tiga (Gulardi, 2004). Akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul (Asril, 1999). Gawat janin relatif cukup banyak ( 14,7 %) dan terutama terjadi pada persalinan. Sebaiknya sectio caesaria dilakukan bila terjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (< 5/20 menit). Kehamilan lewat waktu atau biasa disebut kehamilan postterm dapat mengakibatkan kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada janin, juga kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Kehamilan postterm ini meningkatkan resiko kematian perinatal 3 kali lebih besar dibandingkan kehamilan aterm. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30% sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan asalkan kondisi janin cukup optimal. Tanda postterm dapat dibagi dalam 3 stadium : 1. Stadium 1 Kulit menunjukkan kehilangan vernik kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas 2. Stadium II Gejala diatas disertai pewarnaan mekoneum (kehijauan) pada kulit.

3. Stadium III Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku,kulit dan tali pusat. (sarwono 2006) Keadaaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan , tetapi yang tidak kalah penting adalah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya ukuran panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvic atau tidak. Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera <10 cm atau diameter transversa < 12 cm.Pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan cervik. Apabila dalam panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula tejadinya prolapsus funikuli. Bahaya pada ibu : 1. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi,asidosis serta infeksi intrapartum 2. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan, dan akan timbul ruptur uteri. 3. Dengan persalinan yang tidak maju karena disproporsi cefalopelvic, jalan lahir pada suatu tempat akan mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul . Hal itu akan menimbulkan gangguan sirkulasi Bahaya pada Janin 1. Partus lama dapat mengakibatkan kematian perinatal 2. Dengan adanya disproporsi sefalopelvic dapat terjadi perdarahan intrakranial pada kepala janin. 3. Tekanan pada promontorium menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin (sarwono 2006)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Fetal Distress 1. Definisi Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi) (Bisher and Mackay, 1986). 2. Etiologi Penyebab dari fetal distress diantaranya : a. Ibu : hipotensi atau syok yang disebabkan oleh apapun,

penyakit kardiovaskuler, anemia, penyakit pernafasan, malnutrisi, asidosis dan dehidrasi. b. Uterus : kontraksi uterus yang telalu kuat atau terlalu

lama, degenerasi vaskuler. c. d. e. Plasenta : degenerasi vaskuler, hipoplasi plasenta. Tali pusat : kompresi tali pusat. Fetus : infeksi, malformasi dan lain-lain.

2. Pembagian gawat janin a. Gawat janin sebelum persalinan Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat janin yang bersifat kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau bayi sendiri yang sakit (Hariadi, 2004).

1.

Data subyektif dan obyektif Gerakan janin menurun. Pasien mengalami kegagalan

dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir mati dapat memberikan kesan suatu peningkatan resiko gawat janin. 2. Faktor predisposisi Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, dan lain-lain. 3. Data diagnostik tambahan Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepenjang (a) denyut jantung dalam batas normal (b) akselerasi sesuai dengan gerakan janin (c) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus. Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan

kesekatan janin. Oligihidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan. 4. Penatalaksanaan Keputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janin inutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun pemantauan denyut jantung janin atau dimiringkan atau oksitosin challenge test sering memberika ketenangan akan kesehatan janin. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Sekali janin matur, kejadian insufisiensi plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran dianjurkan. Persalinan dapat diinduksi jika servik dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin harus dipantau secara teliti. Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernah megalami operasi uterus sebelumnya.

b.

Gawat janin selama persalinan Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin.

Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.

1. Data subyektif dan obyektif Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut). Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin. 2. Faktor-faktor etiologi a. Insufisiensi uteroplasental akut 1. 2. 3. 4. aktivitas uterus berlebihan. hipotensi ibu. solutio plasenta. plasenta previa dengan pendarahan.

b. Insufisiensi uteroplasental kronik 1. 2. 3. 4. penyakit hipertensi. diabetes mellitus. isoimunisasi Rh. postmaturitas atau dismaturitas

c. Kompresi tali pusat

d. Anestesi blok paraservikal 3. Data diagnostik tambahan Pemantauan denyut jantung janin : pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberika suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu dalam persalinan. Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah: 1. bradikardi : denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit. 2. takikardi : akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin juga dihubungkan dengan meningkat. 3. variabilitas: denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem saraf otonom janin oleh mediksi ibui (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesik narkotik). 4. pola deselerasi: Deselerasi lanjut menunjukan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental. denyut jantung dasar yang

Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus.

10

Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.

4. Penatalaksanaan Prinsip-prinsip umum a. bebaskan setiap kompresi tali pusat. b. perbaiki aliran darah uteroplasental. c. menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan. Langkah-langkah khusus : a. posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. b. oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha

meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal. c. oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan

mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli. d. hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik.

11

e. pemeriksaan pervaginan menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang

bermanfaat. f. pengisapan mekoneum dari jalan nafasi bayi baru lahir mengurangi resiko asfirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersikan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal

(Melfiawati, 1994).

Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan Hariadi. 1999) Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi: a. Bayi besar (disproposi absolut)
o o o o

antara luasnya

panggul ibu dengan besarnya kepala janin (S. Martohoesodo dan R.

Faktor hereditas postdate diabetes multiparitas Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter

b.

Presentasi abnormal (disproposi relatif)

12

suboccipito bregmatika (9,5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter yang lebih besar (11.5 cm - 13.5 cm). c. d. e. Panggul kecil Kelainan bentuk panggul abnormal Kelainan traktus genital
o o o

cervix : kekakuan kongenital, parut pasca operasi vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi (Merck, 2005)

Diagnosa a. Anamnesis o o o b. o o o Riwayat bedah cesar atas indikasi DKP Riwayat trauma atau penyakit panggul Persalinan yang tidak maju. Hamil aterm, kepala belum masuk panggul. Pemeriksaan panggul dalam panggul sempit. Sudut Muller Kerr Monroe tumpul. (SMF Obsgin RSDM, 2004) Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. menentukan berat badan janin. DKP. (Merck, 2005) Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a. Tinggi badan kurang dari 145 cm USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin, meskipun tidak 100 % akurat dalam Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa

Pemeriksaan Fisik

13

b. c. d. e. f.

Malnutrisi yang kronis Trauma yang menyebabkan fraktur pada panggul Gangguan neuromuskular Kyphoscoliosis Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan a. b. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet sectio cesaria DKP ringan dapat dicoba partus percobaan (SMF Obsgin RSDM, 2004) Kehamilan Postdate 1. Definisi Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. 2. Etiologi (Sarwono) Tidak timbulnya his rendahnya kadar kortisol bayi-> rentan stres-> tidak timbul his kurangnya air ketuban insufisiensi plasenta 2. Kriteria Diagnosis Usia kehamilan telah melewati 280 hari. Palpasi bagian-bagian janin lebih jelas karena Kemungkinan Pengapuran dijumpai atau abnormalitas placenta denyut pada

berkurangnya air ketuban. jantung janin. kalsifikasi pemeriksaan USG. (Chrisdiono, 2004) D. Hubungan antara hamil postdate dengan fetal distress

14

Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan fetal distress dengan risiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta maka pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis. Kemampuan plasenta tua untuk memperbaiki kerusakan yang diakibatkan kekurangan oksigen atau iskhemi.Pada kehamilam umur 36 minggu, kalsium menumpuk dipermukaan villi plasenta menghambat pertukaran zat makanan antara ibu dan janin.Setelah kehamilan 42 minggu efisiensi plasenta lambat laun akan berkurang dan tidak lagi mampu memberi suplai nutrisi bagi janin. E.Hubungan antara disproporsi kepala panggul (DKP) dengan postdate Janin postdate mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa besar pada saat lahir.Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu.Sekitar 20 persen janin akan terus tumbuh hingga berat janin mencapai 9 pon atau lebih pada saat persalinan.yang diikuti dengan peningkatan insiden dari sectio caesar karena janin tidak bisa melewati jalan lahir F. Hubungan antara disproporsi kepala panggul dengan fetal distress Persalinan yang abnormal sering terjadi Apabila terdapat disproporsi antar bagian presentasi janin dan jalan lahir dan ditandai oleh terlau lambatnya kemajuan persalinan. Panggul sempit dan juga terjadi ketuban pecah lama infeksi intra uterus, resiko janin dan ibu akan muncul infeksi intra partum bukan saja merupakan penyulit yang serius pada ibu, tetapi juga merupakan penyebab penting kematian janin dan neonatus.Hal ini disebabkan karena bakteri pada cairan amnion menembus amnion dan invasi desidua serta pembuluh korion, sehingga terjadi bakterimia pada ibu janin.Pneumonia janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya.

15

16

BAB III STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 26 Januari 2007 jam 11.30 WIB 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Identitas Penderita : Ny. Sumini : 32 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Genengan RT 03 RW XII Mojosongo Surakarta : Kawin : 1 Mei 2006 : 8 Februari 2007 : 36 minggu + 4 hari : 25 Januari 2007 : 823934 : 50 Kg : 150 cm

Keluhan Utama

Ingin melahirkan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G1P0A0, 32 tahun, merasa hamil 9 bulan,. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 10 jam yang lalu.Lendir darah (+).Gerakan janin masih dirasakan.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu

17

Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Operasi belakang

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Operasi kelenjar

telinga kanan dan kiri oleh karena TBC,Operasi SC DKP di Sragen 7thn yll 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. Riwayat Obstetri Penderita telah mempunyai seorang anak,Riw Sectio Caesaria krn DKP,BB = 2600 gram,saat ini berusia 7 tahun. Anak yang kedua abortus 2 bulan dan tidak dikuret. 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Riwayat Fertilitas : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

18

9. 10.

Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi Riwayat Perkawinan : 14 tahun : 6 hari : 28 hari

Menikah 1 kali 11. Riwayat Keluarga Berencana

Menggunakan KB suntik selama 5 tahun. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 170/120 mmHg : 82 x / menit : 36,5 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Cor : : IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan normal Inspeksi Palpasi Perkusi Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax

Respiratory Rate : 22 x/menit

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

19

Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (+) ,air ketuban (+) Oedema + + : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) -

Inspeksi

20

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra uterin, memanjang, puka, preskep, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TFU ... cm ~ TBJ janin I :2200 gram, TBJ janin II: 2000 gram HIS (+) 2x/10/20-30/sedang. Pemeriksaan Leopold I II : TFU setinggi .....cm, Teraba bagian lunak kesan bokong : Di sebelah kanan teraba bagian keras, rata, memanjang III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala IV : kepala masuk panggul Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) I 12-13-12/13-12-13/12-13-12/reguler II.................................... Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema + +

akral dingin -

Pemeriksaan Dalam :

21

VT

: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar =2cm, preskep, kepala turun di HI penunjuk belum dapat dinilai, kepala belum masuk panggul, KK (-), AK (+), jernih, tidak berbau, STLD (+), Nietrazin Test (

UPD

: promontorium tidak teraba linea terminalis teraba , 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 sudut MKM tumpul

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 25 Januari 2007 Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah GDS Ureum Creatinin Na K Ion Ca HbS Ag 2. : 11,1 gr/dl : 33,4 % : 4,69 x 103/uL : 8,3 x 103/uL : 184x 103/uL :B : 84mg/dL : 27 mg/dL : 1,3 mg/dL : 129 mmol/L : 4,1 mmol/L : 1,27 : negatif

Ultrasonografi (USG) tanggal 25 Januari 2007: Tampak janin ganda, intrauterin, preskep-preskep,DJJ (+),dgn biometri: I. BPD FL : 82 : 65 II. BPD FL : 83 : 65

22

AC EFBW

: 278 : 2147

AC EFBW

: 280 :1927

Plasenta berinsersi di fundus Grade II Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik D. KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 32 tahun, UK 36+4 minggu, riwayat obstetri belum diketahui,riwayat fertilitas baik,teraba janin ganda, intra uterin memanjang, preskep-preskep, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Nitrasin Test (+) TJB I : 2200 gr,TJB II : 2000 gr, DJJ (+), regular, his (+) dalam persalinan kala I fase laten dengan hipoalbuminemia. E. DIAGNOSA AWAL PEB, Gemelli, preskep-preskep,KPD ..... jam ..... pada primigravida h. Preterm dalam persalinan kala I fase laten persalinan berlangsung 2 jam dengan hipoalbuminemia. F. PROGNOSA ............. G. TERAPI Mondok VK O2 4-5 L/menit Infus RL 20 tpm Pasang DC balance cairan Injeksi Vicillin 1gr/8jam Transfusi albumin Nifedipin 10 mg oral jika T 180 / 110 Obs 10 (awasi ketat tanda-tanda persalinan)

23

NST (CST) Usul Kala II diperingan dengan episiotomi lebar Konsul neurologi Didapatkan HT, defisit neurologis belum jelas Evaluasi 4 jam lagi (15.30)

Evaluasi tanggal 25 Januari 2007 pukul 15.30 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : sedang, CM, Gizi cukup : Kenceng-kenceng : T : 160/110 N: 88x/menit Rr: 22x/menit T : 37OC Mata Thorax Abdomen : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) His (+) 2-3 x /10 menit/40-50 detik/kuat DJJ (+) I DJJ (+) II VT lunak, mendatar, :12-12-11/11-12-12/reg : 11-11-12/11-11-12/reg 5 cm, KK(+) menonjol,

: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal , portio diameter preskep,kepala turun di H II-III, UUK sulit dinilai AK (+) jernih, STLD (+).

Dx

: PEB, Gemelli,preskep-preskep, KPD........ jam pot.iinfected. Padad primigravida h.preterm dp kalaI fase laten p.b 6 jam hipoalbumin pada kala I fase laten pada pembukaan 6 + hipoalbuminemia.

Tx

: 10 Obs. O2 4-5 L/ menit Balance cairan

24

eklamsi

Nifedipin oral 10 mg bila T > 180/110 Observasi ketat tanda-tanda impending

Evaluasi tanggal 25 Januari 2007 pukul 17.45 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : sedang, CM, Gizi cukup : Kenceng-kenceng : T : 170/100 N: 88x/menit Rr: 22x/menit T : 37,2OC Mata Thorax Abdomen : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) His (+) 2-3 x /10 menit/40-50 detik/kuat DJJ (+) I DJJ (+) II VT :12-12-11/11-12-12/reg : 11-11-12/11-11-12/reg

: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal , portio tidak teraba,tidak lengkap, KK(-) menonjol, preskep,kepala turun di H III, UUK di jam 12, AK (+) jernih, ,STLD (+)

Dx

: Kala II, PEB, gemwlli, preskep-preskep, KPD.... jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Tx

: - siapkan VE - Siapkan resusitasi bayi

Evaluasi tanggal 25 Januari 2007 pukul 17.55 Lahir bayi I : Jenis kelamin Laki-laki, 1800 g, PB : 45cm AS : 7-8-9, dengan 2x tarikan ringan

25

Identifikasi janin II VT : janin II,preskep, dengan tali pusat membumbng DJJ 7-8-8/7-7-6/Fetal distress Pukul 18.05 - Lahir bayi II : Laki-laki 1800 gr, PB: 45 cm AS:3-4-5 Pukul 18.35 Plasenta Lahir spontan,lengkap bentuk cakram , tipe monoamnion,monoplasenta, ukuran 20x20x3 cm PTP : 50 cm,insersi :paraplasental Lama persalinan Kala I : 8 jam 15 menit KalaII : 20 menit Kala III: 30 menit Total : 9 Jam 5 menit Pukul 20.00 Pukul 20.30 Perdarahan rembes (+) Evaluasi Pukul 20.30 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : lemah, somnolen, gizi cukup : : T : 90/70 N: 120x/menit Rr: 20x/menit T : 36,8OC Mata : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) Selesai jahit episiotomi Identifikasi perdarahan Kala II : 100 cc Kala III : 80 cc Kala IV : 50 cc Total 230 cc

26

Thorax Abdomen

: cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU 2 jari dari bawah pusat , lembek , kontraksi kurang baik

Genital Dx Tx

: Perdarahan pervaginam (+) : Atonia uteri : - O2 5L/menit Pasang IV 2 jalur RL 1fl+RL 1fl+sintodrip 20 tpm - Injeksi Metergin 1 ampul (IM) - Massage uterus - Cytotex 3 tablet - Sedia darah 2 kolf WB Lab Cito : Hb : 4,8 gr/dL Hct : 15,3 % AL : 23,3x103 AT : 193x 103

Evaluasi Pukul 21.00 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : jelek, gelisah : : T : 90/60 N: 120x/menit Rr: 24x/menit T : 36,8OC Mata Thorax Abdomen : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU teraba, kontraksi uterus membaik

27

Genital Dx Tx

: Perdarahan pervaginam (+) belum berkurang : Atonia uteri : - Infus 3 Jalur - Transfusi 2 kolf WB - Siapkan darah 4 kolf WB

Konsul dr.Supriyadi, Sp.OG advis :- atasi perdarahan - pasang tampon padat pervaginam Evaluasi Pukul 21.15 Eksplorasi jalan lahir Inspekulo : V/U tampak keluar darah dari itroitus vagina, dinding vagina tampak perdrahan di dinding anterior dan posterior, portio utuh mecucu, tak tampak robekan, dinding vagina tampak laserasi pada 1/3 distal depan dan dinding belakang vagina. Dx Tx : Syok, perdarahan postpartum dini e/c laserasi jalan lahir dengan atonia uteri teratasi, post VE a/i ........ : - Repasrasi jalan lahir - O2 %L/mnt - Resusitasi cairan IV 3 jalur - Siapkan darah - Balance cairan Evaluasi pukul 00.00 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : jelek, gelisah : : T : 90/60 N: 120x/menit Rr: 24x/menit T : 36,7OC Mata Thorax : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : cor : dalam batas normal

28

Pulmo: dalam batas normal Abdomen Genital : : Perdarahan masih rembes konsul konsulen jaga untuk

oleh karena pasien tidak kooperatif

dilakukan eksplorasi di OK UGD. Acc : konsul anestesi : prinsip setuju pengelolaan anestesi ASA IIe pada pasien tersebut dan perawatan post OP di ICU dengan ventilator.

: H. LAPORAN OPERASI Out come : Neonatus, jenis kelamin laki-laki, berat badan 3000 gram, paanjang badan 48 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 31/32 cm APGAR SCORE 5-6-7, Anus (+). Diagnosa post operasi : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate d.p kala I fase laten p.b 2jam,dg riwayat SC 7 th yang lalu

I.

FOLLOW UP Tanggal 25 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Keluhan Tanda vital Mata Thorax : Belum kentut : T = 100/70 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Respiratory Rate = 18x/menit Suhu = 36,9 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

29

Pulmo : dalam batas normal Laktasi (-) Abdomen Genital Diagnosa : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, luka operasi terutup verband. : Perdarahan (+) Lochia (-) : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 1 Terapi : 1. Balance cairan 2. Puasa sampai dengan peristaltik (+) 3. IVFD RL:D5 = 1:1 (16 tpm) 4. Injeksi Cefotaxim 1 gr/12jam 5. Infus drip Metronidazole 500 mg/8 jam 6. Injeksi Gentamycin 80 mg/8 jam 7. Injeksi Tramadol 1 ampul / 8 jam 8. Injeksi Alinamin F 1 ampul/ 8 jam 9. Injeksi Transamin 1 ampul/8 jam 10. Injeksi Vit C 1 ampul / 8 jam 11. Injeksi Vit B compleks 2 cc/ 24jam

Tanggal 26 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Keluhan Tanda vital Thorax : batuk(+), dahak tidak keluar,kentut (+) : T = 110/80 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal Respiratory Rate = 20x/menit Suhu = 36,8 0C

30

Laktasi (+) Abdomen Genital Diagnosa : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, luka operasi terutup verband, peristaltik (+) : Perdarahan (+) sedikit Lochia (-) : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 2 Terapi : 1.Balance cairan 2.IVFD RL:D5 = 1:1 (16 tpm) 3.Injeksi Cefotaxim 1 gr/12jam 4.Infus drip Metronidazole 500 mcg/8 jam 5.Injeksi Gentamycin 80 mg/8 jam 6.Injeksi Tramadol 1 ampul / 8 jam 7.Injeksi Alinamin F 1 ampul/ 8 jam 8.Injeksi Transamin 1 ampul/8 jam 9.Injeksi Vit C 1 ampul / 8 jam 10. 11. Tanggal 27 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Thorax : T = 130/80 mmHg N = 82x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal Laktasi (+) Respiratory Rate = 18x/menit Suhu = 36,7 0C Injeksi Vit B compleks 2 cc/ 24 jam usul ganti oral

31

Abdomen Genital

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, luka operasi terutup verband, peristaltik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+)

Diagnosa

: Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 3

Terapi

: 1.Pindah bangsal 2.Amoxicillin 3x1 3.Metronidazole 3x1 4.Vit C 3x1 5.Prednison 3x1 6.Sakaneuron 2x1 7.Medikasi

Tanggal 28 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital : T = 120/80 mmHg N = 84x/menit Thorax : Cor : dalam batas normal Respiratory Rate = 20x/menit Suhu = 36,5 0C

Pulmo : dalam batas normal

32

Laktasi (+) Abdomen Genital Diagnosa : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, luka operasi kering, pus (-), darah (-), peristaltik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+) : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 4 Terapi : 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 3.Vit C 3x1 4.Prednison 3x1 5.Sakaneuron 2x1 6.Medikasi

Tanggal 29 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Thorax : T = 120/90 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal Laktasi (+) Respiratory Rate = 20x/menit Suhu = 36,5 0C

33

Abdomen Genital Diagnosa

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, luka operasi kering, pus (-), darah (-), peristaltik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+) : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 5

Terapi

: 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 3.Vit C 3x1 4.Prednison 3x1 5.Sakaneuron 2x1 6.Medikasi

Tanggal 30 September 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Thorax : T = 120/80 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal Laktasi (+) Respiratory Rate = 20x/menit Suhu = 36,7 0C

34

Abdomen Genital

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, luka operasi kering, pus (-), darah (-), peristaltik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+)

Diagnosa

: Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 6

Terapi

: 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 3.Vit C 3x1 4.Prednison 3x1 5.Sakaneuron 2x1 6.Medikasi

Tanggal 1 Oktober 2006 Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax : T = 120/80 mmHg N = 68x/menit : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal Respiratory Rate = 16x/menit Suhu = 36,4 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

35

Laktasi (+) Abdomen Genital : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, luka operasi kering, pus (-), darah (-), peristaltik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+) Diagnosa : Post SCTP emergensi atas indikasi Fetal Distress, DKP oleh karena panggul sempit pd multigravida h.postdate, d.p kala I fase laten pb 2jam dg riwayat SC 7 th yang lalu dph 7 Terapi : 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 3.Vit C 3x1 4.Prednison 3x1 5.Sakaneuron 2x1

BAB IV ANALISA KASUS A. Analisa Status Pada pembuatan status ini dijumpai beberapa kekurangan diantaranya perlunya anamnesis yang lebih lanjut mengenai keteraturan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC). Selain itu dalam status ini tidak dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan os born test

36

Analisa Kasus Diagnosa 1. Fetal Distress Indikasi-indikasi fetal distress adalah: a) b) c) d) e) bradikardi takikardi variabilitas pola deselerasi Mekonium dalam cairan ketuban (masih kontroversi) Pada kasus ini kriteria yang mendukung kearah fetal distress yaitu : a) b) DJJ bradikardi irreguler (96 x/menit) pada hasil CTG didapatkan deselerasi dini dan CST(+) Fetal distress yang terjadi disebabkan karena kehamilan postdate yang menyebabkan risiko terjadinya degenerasi vaskuler, hipoplasi pada plasenta (insufisiensi plasenta) dan kompresi tali pusat, disertai adanya infeksi intrapartum yang ditunjukkan dengan AL yang meningkat.

Hamil post date Suatu kehamilan disebut hamil post date apabila setelah melewati waktu hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, persalinan. Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : Anamnesa : Didapatkan keterangan HPMT : 10 Desember 2005 HPL : 17 September 2006 namun belum terjadi

37

UK

: 41 minggu DKP adalah tidak adanya keseimbangan antara kapasitas jalan lahir

Disproporsi Kepala Panggul dan besarnya kepala janin. Penyebab pada kasus ini adalah faktor janin yaitu presentasi kepala janin yang tidak normal. Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : a. b. Anamnesis : Adanya riwayat SC 7 tahun yang lalu,TB = 145cm Pemeriksaan Obstetri : Ukuran panggul dalam kesan sempit ditunjukkan dengan pemeriksaan dalam didapatkan promontorium teraba, linea terminalis teraba >1/3 bagian, spina ischadica tidak menonjol, arcus pubis <90 sudut MKM tumpul. c. Setelah bayi lahir : Tampak caput suksedaneum di daerah ubun-ubun besar, yang menunjukkan kelainan presentasi janin, sehingga mengakibatkan terjadinya ketidakseimbangan cephalopelvic. B. Analisa Kasus Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa fetal distress, disproporsi kepala panggul oleh karena panggul sempit, pada multigravida hamil postdate dalam persalinan kala 1 fase laten persalinan berlangsung 2 jam dengan riwayat Sectio Caesaria 7 tahun yang lalu adalah Re-SCTP emergency. Pemilihan Re-SCTP sudah cukup tepat dikarenakan prognosis persalinan ini adalah buruk. Indikasi Ibu, karena adanya DKP yang dapat menyebabkan: o Kelelahan ibu yang dapat menyebabkan bahaya pada ibu yaitu dehidarasi, asidsosis, infeksi intrapartum o Timbul regangan pada segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologis yang disebut ruptur uteri iminens. o Inersia uteri sekunder. 2. Indikasi Janin, adanya fetal distress dan DKP yang dapat menyebabkan :

38

o o o

Kematian perinatal. Prolaps funikuli Robekan pada tentorium cerebelli dan perdarahan intrakranial. 3. Indikasi Obstetri o Adanya DKP dan riwayat SC Sehingga penatalaksanaan pada kasus ini, SCTP adalah pilihan yang terbaik untuk ibu maupun bayinya.

39

BAB V SARAN

1.

Edukasi pengetahuan tentang penyakit, . penatalaksanaannya.

kepada gejala,

pasien dan

mengenai

komplikasinya,

2.

40

DAFTAR PUSTAKA Abdul Bari, S. 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI, Jakarta. Pp : 35-45 Allan, H., et all. 1994. Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis and Treatment. 8th edition. Appleton, Norwak, Connecticut. Brandon dkk , 2002. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition The Johns Hopkins University Department By Lippincott Williams & Wilkins Publishers Chrisdiono M. A. 2004. Kehamilan Postterm. Dalam : Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. Pp: 32-33. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 1997. Williams Obstretics 20th edition. Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-818 James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed:. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th edition. Joy, Satu and Lyon, Deborah. 2005. Diagnosis of Abnormal Labor. http://www.emedicine.com/med/topic3488.htm Merck. 2005. Problem in the First and Second Stage of Labor. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section18/chapter253/25 3g.jsp Neville, dkk. 2001. Esential Obstetri dan Gynecologi. Hipokrates, Jakarta. Pp : 20-30 Price dan Wilson. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Pp : 722-23 Repke JT, Johnson TR, Ludmir J. 2005. Diagnosis of Abnormal Labor. http://www.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/OBGYN/f/web/Abnormal %20Labor/ Rustam Mochtar. 1998. Kelainan Pada Letak Kepala. Dalam : Sinopsis Obstetri Jilid 1. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta. Pp: 339-340.

41

S. Martohoesodo dan R. Hariadi. 1999. Distosia Karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 597-598. S. Martohoesodo dan R. Hariadi. 1999. Distosia Karena Kelainan Panggul. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 641-645. SMF Obsgin RSDM. 2004. Disproporsi Kepala Panggul. Dalam : Prosedur Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. RSUD Dr. Moewardi, Surakarta. Pp : 36-37.

42