Anda di halaman 1dari 11

Introduksi a.

Definisi Suatu keadaan abnormal dari perkembangan uretra anterior dimana meatus uretra eksterna terletak di bagian ventral dan letaknya lebih proksimal dari letak yang normal dan disertai adanya fibrosis pada bagian distal MUE yang menyebabkan bengkoknya penis (chordae). b. Ruang Lingkup Hipospadia pada distal, midshaft dan proksimal penis. c. Indikasi Operasi Tujuan operasi hipospadia adalah untuk meluruskan penis, memungkinkan proses miksi saat berdiri dan untuk meningkatkan fertilitas. d. Kontra indikasi operasi (tidak ada) e. Diagnosis banding (tidak ada) f. Pemeriksaan Penunjang Hanya dengan pemeriksaan klinis Teknik Operasi Waktu operasi yang optimal adalah saat anak berusia 3-18 bulan. Pada saat ini anak-anak akan mengalami amnesia dari prosedur operasi dan 70-80% kelainan dapat ditangani tanpa perlu dirawat. Terdapat 2 tahap dari operasi hipospadia, yang pertama adalah eksisi korde dan tunneling, dan yang kedua adalah rekonstruksi uretra (uretroplasty) Eksisi korde Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat, seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan bengkok diangkat dari sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial. Bila korde tetap ada, maka diperlukan reseksi lanjutan. Urethroplasty Terdapat banyak teknik yang dapat digunakan untuk urethroplasty, namun yang akan dibahas adalah teknik MAGPI yang cukup umum digunakan. MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated)
y

Teknik MAGPI ini dapat digunakan untuk pasien dengan hipospadia glanular distal. Setelah penis terlihat lurus pada tes ereksi artifisial, insisi sirkumsis dilakukan. Skin

hook diletakkan pada tepi ujung dari saluran uretra glanular lalu kemudian ditarik ke arah lateral. Gerakan ini dapat meningkatkan transverse band dari mukosa yang nantinya akan diinsisi longitudinal pada garis tengah. Insisi pada dinding dorsal glanular uretra ini nantinya akan ditutup dengan jahitan transversal dengan chromic catgut 6-0. Skin hook ditempatkan pada tepi kulit dari korona pada garis tengah ventral. Dengan traksi distal, ujung glans ditarik ke depan dan dijahitkan pada garis tengah dengan jahitan subkutikuler. Epitel glans ditutup dengan jahitan interrupted. Kelebihan kulit dari prepusium dorsal dapat dijahitkan untuk penutupan kulit.

g. Komplikasi Operasi Jangka pendek


y y

Edema lokal dan bintik-bintk perdarahan dapat terjadi segera setelah operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti Perdarahan postoperasi jarang terjadi dan biasanya dapat dikontrol dengna balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang untuk mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber perdarahan. Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia. Dengan persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat dicegah.

Jangka panjang
y

Fistula: Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pada operasi hipospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Stenosis meatus: Stenosis atau menyempitnya meatus uretra dapat terjadi. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus. Striktur: Keadaan ini dapat berkembang sebagai komplikasi jangka panjang dari operasi hipospadia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis. Divertikula: Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal. Terdapatnya rambut pada uretra: Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dengan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.

g. Mortalitas Sangat rendah

h. Perawatan pasca operasi


y y

Hari ke-3 pasca operasi splint dilepas sambil dilakukan rawat luka Pertahankan kateter urine 10-14 hari pasca operasi

i. Follow Up Setelah operasi pasien diberi kompres dingin pada area operasi selama 2 hari pertama. Cara ini dapat mengurangi edema dan nyeri serta menjaga daerah operasi tetap bersih. Pasien yang menggunakan kateter suprapubik, dapat juga memerlukan sten uretra yang kecil dan dapat dicabut pada hari ke lima postoperasi. Pada pasien yang menggunakan graft tube atau flap prepusium, proses miksi dilakukan melalui kateter suprapubik perkutan. Tergantung dari proses penyembuhan luka, kateter ini ditutup pada hari ke 10 untuk percobaan miksi. Bila terdapat kesulitan metode ini diulang 3-4 hari kemudian. Bila hingga 3 minggu fistula tetap ada, proses miksi diteruskan seperti biasanya kemudian pasien disarankkan untuk memperbaiki hasil operasi 6 bulan kemudian bila proses inflamasi sudah menghilang. Biasanya fistula yang kecil dapat menutup dengan spontan. Setelah percobaan miksi, pasien dapat mandi seperti biasanya. Balutan dapat lepas dengan spontan. Setelah pelepasan dari sten, orang tua diminta untuk menjaga meatus tetap terbuka dengan menggunakan tutup tabung salep mata Neosporin sehingga krusta pada meatus tidak mengakibatkan obstruksi distal yang berkembang menjadi fistula
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/19/repair-hipospadia-kordektomi-uretroplasti/

HIPOSPADIA

LATAR BELAKANG

Tergantung pada lokasi orifisium uretra ekstema, hipospadia dapat dibagi menjadi bentuk distal (75%; glandular, koronar, subkoronar), intermediet (13%) dan proksimal (12%; penoskrotal, skrotal, perineal). Keputusan prosedur operasi dibuat berdasarkan kebutuhan fungsi dan estetik. Karena semua prosedur bedah mempunyai risiko komplikasi, penting untuk memberikan konseling yang adekuat pada orang tua sebelum operasi.

DIAGNOSIS

Selain deskripsi temuan lokal (posisi, bentuk dan lebar orifisium, ukuran penis, urethra! plate, informasi mengenai kurvatura penis saat ereksi dan inflamasi), evaluasi diagnostik juga mencakup penilaian adanya anomali yang berhubungan: prosesus vaginalis yang terbuka (pada 9% kasus) testis letak tinggi (pada 5% bentuk ringan hipospadia; pada 31 % hipospadia posterior) anomali saluran kemih bagian atas (3%) Hipospadia berat dengan testis yang tidak teraba unilateral atau bilateral dan transposisi skrotal memerlukan pemeriksaan genetik lengkap. Pemeriksaan fisik lengkap, urinalisa dan biasanya sonografi dilakukan secara rutin pada semua bentuk hipospadia.

TERAPI Intervensi bedah direkomendasikan untuk bentuk hipospadia sedang dan berat, dan untuk bentuk distal dengan patologi yang bernubungan (kurvatura penis, stenosis meatal). Pada hipospadia distal sederhana, koreksi kosmetik hanya dilakukan setelah diskusi menyeluruh mengenai aspek psikologis dan pemastian adanya indikasi gangguan fungsional. Tujuan terapi adalah untuk mengkoreksi kurvatura penis, untuk membentuk neo-uretra dan untuk membawa neo-uretra ke ujung glans penis jika memungkinkan. Untuk mencapai hasil yang memuaskan diperiukan kaca pembesar dan benang jahit khusus, pengetahuan mengenai berbagai teknik operasi plastik (rotational skin flaps, free tissue transfer), penggunaan dermatom, perawatan luka dan terapi pasca operasi. Terapi pre-operasi dengan aplikasi lokal testosteron propionate seiama 4 minggu dapat membantu. Untuk bentuk distal hipospadia terdapat beberapa teknik operasi (misal Mathieu, MAGPI, King, Duplay, Snodgrass, Onlay). Selain chorde kulit, jaringan ikat chortte dan korpus spongiosum bagian distal yang berjalan longitudinal di bawah glans pada kedua sisi saluran

uretra biasanya juga bertanggung jawab terhadap kurvatura penis. Jika terdapat kurvaura sisa setelah chordectomy, dan jika sisa kulit saluran uretra yang terbuka tipis dan sirkulasinya buruk, mungkin diperlukan insist atau eksisi lempeng uretra. Pada disproporsi korporeal, harus ditambahkan tindakan orthoplasty (modifikasi plikasi korporeal dorsal Nesbft). Orthoplasty (Nesbit, modifikasi Nesbit, Schroder-Essed) dan penutupan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan dalam dua tahap. Teknik Onlay dengan preservasi lempeng uretra dan menghindari anastomosis sirkumferensial merupakan metode pilihan, dengan tingkat komptikasi yang rendah untuk hipospaSyarat yang diperlukan adalah lempeng uretra yang intak dengan vaskularisasi yang baik, atau hasil yang memuaskan setelah tindakan pertama dengan penis yang lurus dan batang penis yang tertutup dengan baik. Jika lempeng uretra tidak dapat dipertahankan semua (setelah eksisi atau divisi), digunakan tube-onlay flap atau inlay-onlay flap. Prosedur dua tahap dapat menjadi pilihan untuk hipospadia berat Jika tidak ada prepusium atau kulit penis, dapat digunakan mukosa bukal, mukosa buli dan free skin graft. Benang yang digunakan sebaiknya hanya dari bahan yang dapat diserap dengan baik (6/0-7/0). Untuk koagulasi darah, diperiukan alat bipolar dengan kapas yang direndam dalam larutan epinefrin 1:10.000. Untuk persiapan glans dapat diberikan infittrasi dengan larutan epinefrin 1:100.000. Tumiket sebaiknya tidak digunakan tebih dari 20 menit. Setelah preparasi neurovaskular dorsal, dipasang jahitan modifikasi Nesbit (benang monofilik yang tidak dapat diserap 4/0-5/0, misal Goretex, Protene) dengan simpuf teriipat ke dalam. Urin dialirkan melalui kateter transuretra atau suprapubik. Jika menggunakan kateter suprapubik, hams dipasang stent pada neo-uretra. Untuk stent uretra dan drainase digunakan kateter 8-10 Fr dengan lubang multipel di bagian samping dengan ujung di uretra pars bulbosa (tidak sampai ke buli). Prosedur rutin lairmya adalah penggunaan balutan sirkular dengan kompresi ringan dan pemberian antibiotik.

KOMPLIKASI Penyempitan meatal setelah splint diangkat dapat dikoreksi dengan peregangan secara hati-hati dan peralatan Dittel, revisi bedah diperlukan untuk kasus dengan skar meatus dimana tindakan peregangan tidak akan efektif untuk jangka panjang. Untuk striktur uretra sebaiknya dilakukan operasi terbuka setelah satu kali usaha urethrotomi intema. Jika terjadi fistula, revisi sebaiknya tidak dilakukan sebelum jarak 6 bulan. Striktur uretra harus dibuktikan bukan sebagai penyebab

fistula saat intraoperatif. Untuk mencegah timbulnya fistula berulang, dapat digunakan flap dartos atau free tunica vaginalis patch. Jangan lupa untuk melakukan penutupan yang adekuat dengan mobilisasi fascia Scarpa

Tidak perlu untuk melakukan koreksi sisa kurvatura yang kecil karena tidak akan mempengaruhi secara fungsional. Hal ini dapat dikoreksi dengan mudah setelah pubertas jika kelainannya cukup bermakna.

Tabel 2. Algoritme penatalaksanaan hipospadia

Hipospadia

Diagnosis saat lahir Perlu rekonstruksi

interseks

Tidak perlu rekonstruksi

Persiapan

Distal

Proksimal

Chordee

Tanpa chordee

MAGPI, Mathieu,King,Duplay, Snodgrass,dll

Lempeng uretra dibuang

Lempeng uretra dipertahankan

Tube-onlay, Inlayonlay, Prosedur 2 tahap

Onlay kulit lokal, Mukosa bukal

Tatalaksana pasien dengan hipospadia adalah operasi. Operasi pada hipospadia ini ditujukan untuk memperbaiki baik fungsi maupun kosmetik. Operasi sebaiknya dilakukan pada umur 1,5-2 tahun karena pada usia ini belum ada pengaruh psikologis pada pasien dibandingkan pada usia sekolah. Selain pertimbangan masalah psikologis, pada usia ini perubahan ukuran penis saat ereksi tidak terlalu besar dibandingkan anak yang lebih besar. Perubahan ukuran penis yang terlalu besar dapat memperbesar kemungkinan terjadinya fistula karena terjadi regangan pada jahitan urethroplasty. Pada milenium pertama, Heliodorus dan Antilius merupakan ahli bedah yang pertama kali memperkenalkan metode operasi pada pasien hipospadia. Mereka melakukan amputasi pada penis yang letaknya distal dari meatus uretra. Hingga saat ini telah dikenal lebih dari 300 metode operasi yang disebutkan dalam berbagai literatur kedokteran. Metode operasi tersebut diantaranya metode Thiersh-Duplay yang dimodifikasi oleh Byars, metode Nesbit, metode Young dan metode Cecil-Thiersh. Pada operasi hipospadia dikenal juga operasi 1 tahap (onestage) dan beberapa tahap (multistage). Sub Bagian Bedah Plastik FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo menggunakan operasi 2 tahap. Pada operasi tahap pertama dilakukan pembebasan korde (chorde release) sekaligus membuat saluran uretra ke arah distal (tunneling) dengan menembus glans penis. Selanjutnya setelah paling sedikit 6 bulan kemudian dilakukan operasi tahap kedua yaitu urethroplasty. Sebelum dilakukan operasi tahap kedua harus dilakukan penilaian terhadap tunnel yang dibuat pada tahap pertama. Hal-hal yang dinilai adalah lubang yang adekuat, tidak terlalu sempit. Tunnel yang terlalu sempit akan menghasilkan uretra yang semakin menyempit dibagian distal. Tekanan yang tinggi di uretra proksimal pada luka operasi yang baru akan menyebabkan urin bocor dari jahitan uretra (lokus minoris). Keuntungan metode operasi 2 tahap ini adalah waktu perkali operasi tidak terlalu lama sehingga operator lebih teliti dibandingkan operasi 1 tahap. Selain itu, dengan operasi 2 tahap dapat dipastikan dahulu keadaan bagian distal setelah operasi tahap pertama. Jika bagian distal tidak menyempit, lalu dilakukan penutupan bagian proksimal (urethroplasty) sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya fistula. Namun meskipun sudah dilakukan operasi 2 tahap, kemungkinan terjadinya fistula masih ada karena adanya faktor ereksi. Perawatan pasca operasi1 Setelah operasi, luka operasi dibalut dengan pembalut elastik sehingga memberikan tekanan pada daerah sekitar operasi. Hal ini bertujuan untuk mengontrol edema dan mencegah pendarahan postoperatif. Namun balutan harus segera dilepaskan jika ternyata timbul memar yang hebat di sekitar daerah operasi dan hematom harus segera dikeluarkan karena akan menambah tekanan. Tekanan tambahan akibat hematom ini bisa menyebabkan nekrosis pada jaringan. Spasme kandung kemih yang mungkin timbul akibat iritasi ujung kateter pada daerah trigonum dapat menyebabkan rasa nyeri. Spasme kandung kemih dapat dicegah dengan cara pemasangan kateter sebagai berikut: awalnya kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih sampai urin mengalir, lalu kemudian kateter ditarik sampai urin berhenti mengalir. Kemudian kateter dimasukkan kembali sampai sedalam 2 cm. Cara pemasangan kateter seperti ini akan membuat hanya ujung kateter saja yang berada dalam kandung kemih sehingga mencegah iritasi pada daerah trigonum. Namun jika spasme kandung kemih tetap timbul, pasien dapat diberikan

tingtura belladonna, opium supositoria, narkotika, atau transqulizer. Pencabutan kateter lebih awal sebaiknya segera dilakukan jika masalah ini timbul. Ereksi post-operatif merupakan masalah pada pasien yang lebih besar. Hal ini dapat mengakibatkan tarikan garis sutura dan pendarahan. Ereksi nokturnal dapat muncul tanpa kontrol dari pasien. Namun stimulasi erotis harus dihindari pasien. Jika tiba-tiba ereksi terasa akan muncul, pasien sebaiknya segera menghirup amil nitrat untuk mencegah ereksi. Belum ada pengobatan sistemik yang dapat mencegah ereksi nokturnal, namun pemberian sedasi dapat membantu. Pemberian antibiotik profilaksis tidak rutin diberikan. Namun antibiotik dapat diberikan saat pemasangan kateter. Jika pada pemeriksaan urin ditemukan proses infeksi sebaiknya pasien segera diberikan terapi antibiotik yang spesifik. Penilaian pasca operasi4 Evaluasi untuk menilai keberhasilan operasi hipospadia diantaranya: letak neomeatus, ada/tidaknya fistula, stenosis uretra, pancaran urin dan bentuk estetis penis. Operasi hipospadia dikatakan berhasil dengan baik jika ditemukan hal-hal berikut ini: penderita berkemih di ujung glans (meatus uretra); tidak terdapat fistula ataupun stenosis pancaran urin lurus, tidak kecil, tidak bercabang; glans tidak terpuntir; bentuk estetis penis baik. Komplikasi1,3
1. 1. Komplikasi awal

Komplikasi yang terjadi beberapa saat setelah operasi adalah edema lokal, pendarahan, dan infeksi. Edema lokal yang terjadi tidak merupakan masalah yang penting dan akan hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari. Pendarahan yang timbul pasca operasi dapat dikontrol membalut luka dengan tekanan. Sangat jarang dilakukan eksplorasi ulang pada kasus pendarahan yang bertujuan untuk evakuasi hematom dan mencari sumber pendarahan. Infeksi sangat jarang menjadi komplikasi operasi hipospadia pada masa sekarang ini. Hal ini karena persiapan operasi terutama sterilitas yang baik disertai penggunaan antibiotik perioperatif.
1. 2. Komplikasi lanjut

Komplikasi lanjut yang dapat terjadi akibat operasi hipospadia adalah fistula, divertikulum, striktur uretra, stenosis meatus dan penis terpuntir. Angka kejadian komplikasi relatif hampir sama pada operasi yang satu tahap (one stage) dan operasi beberapa tahap (multistage). Diantara komplikasi lanjut yang telah disebutkan, komplikasi yang paling sering terjadi adalah fistula. Penyebab paling umum terjadinya fistula adalah nekrosis flap akibat terkumpulnya darah di bawah flap. Fistula sebaiknya dibiarkan sembuh dengan spontan diikuti operasi perbaikan 6 bulan kemudian. Jika timbul fistula, kateter dapat digunakan untuk menyalurkan urin selama 2 minggu dengan harapan ujung-ujung fistula dapat melekat kembali. Namun penggunaan kateter untuk menyalurkan urin tidak berguna jika sudah lebih dari 2 minggu. Fistula juga dapat terjadi

ketika pasien mengalami ereksi. Ereksi yang terjadi menyebabkan terjadinya sayatan oleh benang jahitan sehingga menjadi fistula. DAFTAR PUSTAKA Horton CE, Devine CJ. Hypospadias. In: Recostructive Plastic Surgery. Vol 7. W. B. Saunders Company. 1977.p3845-61 Sukasah CL, Prasetyono TOH. Teknik Tunnelling untuk Membentuk Meatus Apikal pada Hipospadia. J. I. Bedah Indonesia. Vol XXIX No.3 2001. h1-8 Gatti JM, Kirsh AJ. Hypospadias. Available from: URL: HYPERLINK: http://www.suaradokter.com/2010/06/ceramah-chaula-l-sukasah-hypospadias-2/