El control de las enfermedades transmisibles

Diseo de la cubierta: Michele Pryor El diseo representa cuatro aspectos fundamentales del control de las enfermedades transmisibles: la espiga, la nutricin adecuada; el tubo de ensayo, la investigacin; las manos y el jabn, la higiene, y la jeringa, la prevencin y el tratamiento.

El control de las enfermedades transmisibles

David L. Heymann Editor
Decimoctava edicin, 2005 Informe oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica

Publicacin Cientfica y Tcnica No. 613 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, NW Washington, DC 20037, EUA 2005

Edicin original en ingls: Control of Communicable Diseases Manual, 18th Edition American Public Health Association, 2004 Reservados todos los derechos ISBN 0-87553-034-6 La traduccin, edicin y publicacin de la versin en espaol estuvo a cargo del rea de Publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud, con la autorizacin expresa de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica. Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente Heymann, David L. - ed. El control de las enfermedades transmisibles. 18 ed. Washington, D.C.: OPS, 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 613) ISBN 92 75 31613 9 I. Ttulo II. Serie 1. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 2. TRANSMISIN DE ENFERMEDAD 3. MANUALES NLM WC 142
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al rea de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2005 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

CONTENIDO
EDITORES Y CONSEJO EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii COLABORADORES Y OTROS REVISORES PRINCIPALES . . . . . . . . xvi PRLOGO DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD A LA EDICIN EN ESPAOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxi PREFACIO DEL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA ASOCIACIN ESTADOUNIDENSE DE SALUD PBLICA, GEORGES C. BENJAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiii PRLOGO DEL DIRECTOR GENERAL DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, LEE JONG-WOOK . . . . . . . . . . . . . . . . . xxv PRLOGO A LA DECIMOCTAVA EDICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxvii GUA PARA EL USO DE LA DECIMOCTAVA EDICIN . . . . . . . . . . . xxix NOTIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES . . . xxxii RESPUESTA ANTE LA NOTIFICACIN DE UN BROTE EPIDMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxxv USO DELIBERADO DE AGENTES BIOLGICOS CON FINES DAINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxxix ACTINOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 AMIBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ANGIOESTRONGILIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ANGIOESTRONGILIASIS ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANGIOESTRONGILIASIS INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANISAQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANQUILOSTOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ASCARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ASPERGILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 BABESIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 BALANTIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 BARTONELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 BLASTOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 BOTULISMO Y BOTULISMO INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 BRUCELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 CANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 CAPILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 I. POR CAPILLARIA PHILIPPINENSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 II. POR CAPILLARIA HEPATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 III. CAPILARIASIS PULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CARBUNCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 CHANCROIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 CIGOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 INFECCIONES POR MUCORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 INFECCIONES POR ENTOMOFTORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 BASIDIOBOLOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 CONIDIOBOLOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

CLONORQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPISTORQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COCCIDIOIDOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR VIBRIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS O1 Y O139 . . . . . . . . . . . . . II. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS DIFERENTES DE O1 Y O139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. ENTERITIS POR VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS . . . . . . . . . . . . IV. INFECCIN POR VIBRIO VULNIFICUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. INFECCIN POR OTROS VIBRIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS . . . . . . . . . . . III. CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ADENOVIRUS . . . . . CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ENTEROVIRUS . . . . IV. CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORIOMENINGITIS LINFOCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRIPTOCOCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRIPTOSPORIDIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIARREA POR CYCLOSPORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CROMOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGUE HEMORRGICO/SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DERMATOFITOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. TIA DE LA BARBA Y DEL CUERO CABELLUDO . . . . . . . . . . II. TIA INGUINAL Y TIA DEL CUERPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. TIA DEL PIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. TIA DE LAS UAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIARREA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIARREA CAUSADA POR ESCHERICHIA COLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. CEPAS ENTEROHEMORRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. CEPAS ENTEROTOXGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. CEPAS ENTEROINVASORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. CEPAS ENTEROPATGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. E. COLI ENTEROAGREGATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. E. COLI DE ADHERENCIA DIFUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIFILOBOTRIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIFTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DRACONTIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EHRLIQUIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . I. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB . . . . . . . . . . . . . . . . II. KURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD DE LYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 64 64 67 67 78 81 82 84 84 84 87 89 89 92 95 97 99 102 104 105 109 112 112 115 117 119 120 121 122 126 129 130 133 134 135 137 142 145 148 149 153 153

vi

ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD POR EL VIRUS ORF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN LA COMUNIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS DE RECIN NACIDOS DE HOSPITALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS MDICAS Y QUIRRGICAS DE HOSPITALES . . . . . . . . . . . . IV. SNDROME DE CHOQUE TXICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (BETAHEMOLTICOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFECCIN NEONATAL POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CARIES DENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA POR ESTREPTOCOCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUADRO: ENFERMEDADES EN LOS SERES HUMANOS DEBIDAS A VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARTRITIS Y ERUPCIN CUTNEA VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . I. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . . . . . . I. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS Y CULICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IA. ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA ENCEFALOMIELITIS EQUINA VENEZOLANA . . . . . IB. OTRAS FIEBRES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS Y CULICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . III. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR FLEBTOMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS . . II. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . IIA. FIEBRE HEMORRGICA DE CRIMEA-CONGO . . . . IIB. FIEBRE HEMORRGICA DE OMSK . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD DE LA SELVA DE KYASANUR . . . . . . . . . . ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO .

159 162 163 164 168 171 173 175 183 185 186 186

188 194 196 196 201 204 204 204 207 210 212 215 215 215 215 217 217 219

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ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I.A. FARINGITIS VESICULAR ENTEROVRICA . . . . . . . . . . . . . . . . I.B. ESTOMATITIS VESICULAR ENTEROVRICA CON EXANTEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I.C. FARINGITIS LINFONODULAR ENTEROVRICA . . . . . . . . . . . II. CARDITIS POR VIRUS COXSACKIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL . . . . . . . . . II. SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH . . . . . ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENTEROBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EQUINOCOCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. POR ECHINOCOCCUS GRANULOSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. POR ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. POR ECHINOCOCCUS VOGELI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ERITEMA INFECCIOSO/INFECCIN POR PARVOVIRUS HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESCABIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESPOROTRICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESQUISTOSOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTRONGILOIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXANTEMA SBITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FASCIOLIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FASCIOLOPSIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE AMARILLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE DE LASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ESTREPTOBACILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. ESPIRILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE RECURRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE TIFOIDEA Y FIEBRE PARATIFOIDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRE DE LAS TRINCHERAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS EN EL CONTINENTE AMERICANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIROFILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS NEMATODOS QUE PRODUCEN MICROFILARIAS EN LOS SERES HUMANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FRAMBESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ENTERITIS POR ROTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. GASTROENTEROPATA VRICA EPIDMICA . . . . . . . . . . . . . . GIARDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

222 223 223 223 226 227 227 231 233 235 239 241 241 245 246 246 249 252 254 258 261 264 266 268 273 277 277 279 279 283 287 295 298 301 306 307 308 311 314 314 318 320

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GRANULOMA INGUINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEPATITIS VRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. HEPATITIS VRICA A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. HEPATITIS VRICA B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. HEPATITIS VRICA C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. HEPATITIS DELTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. HEPATITIS VRICA E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HERPES SIMPLE E INFECCIONES ANOGENITALES POR HERPESVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MENINGOENCEFALITIS POR HERPESVIRUS 1 DE LOS CERCOPITECOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIMENOLEPIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. POR HYMENOLEPIS NANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. POR HYMENOLEPIS DIMINUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. DIPILIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTOPLASMOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. POR HISTOPLASMA CAPSULATUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. POR HISTOPLASMA DUBOISII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFECCIONES POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFECCIONES GENITALES POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . URETRITIS NO GONOCCICA Y NO ESPECFICA . . . . . . . . . . . . . INFECCIONES GONOCCICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. INFECCIN GONOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. CONJUNTIVITIS GONOCCICA (NEONATAL) . . . . . . . . . . . INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFECCIN CONGNITA POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . INFLUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTOXICACIONES ALIMENTARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ESTAFILOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. POR BACILLUS CEREUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. POR ESCMBRIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. CIGUATERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. INTOXICACIN PARALIZANTE POR MARISCOS . . . . . . . . VII. INTOXICACIN NEUROTXICA POR MARISCOS . . . . . . VIII. INTOXICACIN DIARREICA POR MARISCOS . . . . . . . . . . . IX. INTOXICACIN CAUSANTE DE AMNESIA POR MARISCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X. INTOXICACIN POR PEZ GLOBO (TETRODOTOXINA) . XI. INTOXICACIN POR AZASPIRCIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . LEGIONELOSIS Y LEGIONELOSIS NO NEUMNICA . . . . . . . . . . . . LEISHMANIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. CUTNEA Y MUCOCUTNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. VISCERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323 325 325 333 343 346 349 352 356 357 357 359 359 360 360 363 364 364 367 367 368 372 374 374 374 379 386 387 391 392 394 395 396 397 397 398 398 399 399 402 402 407 410

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LEPTOSPIROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LINFOGRANULOMA VENREO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LISTERIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOAIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MELIOIDOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MUERMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MENINGITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. VRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. BACTERIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.A. MENINGOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.B. POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.C. NEUMOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.D. NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MIALGIA EPIDMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MICETOMA: ACTINOMICETOMA Y EUMICETOMA . . . . . . . . . . . . . MOLUSCO CONTAGIOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MONONUCLEOSIS INFECCIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON AGENTES INFECCIOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. CARCINOMA HEPATOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. LINFOMA DE BURKITT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. CARCINOMA NASOFARNGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. NEOPLASIAS MALIGNAS POSIBLEMENTE RELACIONADAS CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR . . . . . IV.A. ENFERMEDAD DE HODGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.B. LINFOMAS NO HODGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. SARCOMA DE KAPOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO LINFTICO . . . . . . . . VII. CNCER CERVICOUTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NEUMONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. NEUMOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. POR MICOPLASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. POR PNEUMOCYSTIS CARINII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.A. POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.B. POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTRAS NEUMONAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOCARDIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ONCOCERCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PALUDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARACOCCIDIOIDOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARAGONIMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAROTIDITIS INFECCIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PEDICULOSIS Y FTIRIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

415 419 421 425 427 429 430 430 433 433 441 444 446 447 449 451 453 456 459 460 461 462 464 464 464 465 467 468 468 468 474 476 478 478 480 482 483 485 489 510 511 514 518

PESTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POLIOMIELITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSITACOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RABIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . I. FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS . . . . . . II. FIEBRE BOTONOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. FIEBRE AFRICANA POR PICADURA DE GARRAPATAS . . . . . . IV. TIFUS DE QUEENSLAND TRANSMITIDO POR GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. FIEBRE DEL NORTE DE ASIA TRANSMITIDA POR GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. RICKETTSIOSIS VESICULOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUBOLA Y RUBOLA CONGNITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SALMONELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SARAMPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SHIGELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SFILIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. VENREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. ENDMICA NO VENREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) . . . . . . SNDROME DE KAWASAKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENIASIS ASITICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TTANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TTANOS NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIFUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. EPIDMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS . . . . . . . . . . . . . . . . II. ENDMICO TRANSMITIDO POR PULGAS . . . . . . . . . . . . . . . . III. DE LAS MALEZAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOS FERINA POR BORDETELLA PERTUSSIS Y BORDETELLA PARAPERTUSSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOXOCARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GNATOSTOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LARVA MIGRATORIA CUTNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOXOPLASMOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONGNITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRACOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRICOMONIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRICURIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIPANOSOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. AFRICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. AMERICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

521 529 530 539 542 556 556 558 559 560 560 561 562 568 573 582 587 587 595 596 607 610 619 623 623 629 630 630 634 635 638 645 649 649 650 650 654 657 658 661 661 666

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TRIQUINOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDADES POR OTRAS MICOBACTERIAS . . . . . . . . . . . . . . TULAREMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LCERA DE BURULI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VARICELA-HERPES ZSTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VERRUGAS VRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . I. RINITIS VRICA AGUDA-RESFRO COMN . . . . . . . . . . . . . . . II. ENFERMEDADES FEBRILES AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIRUELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD VACUNA (VACCINIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIRUELA SMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YERSINIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

670 674 689 691 695 698 706 708 709 711 715 718 719 720 725 741

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EDITOR
Dr. David L. Heymann Organizacin Mundial de la Salud Avenue Appia 20, 1211 Ginebra 27, SUIZA

EDITOR ASOCIADO
Dr. Michel C. Thuriaux Organizacin Mundial de la Salud Avenue Appia 20, 1211 Ginebra 27, SUIZA

CONSEJO EDITORIAL
Dr. Georges C. Benjamin Director Ejecutivo Asociacin Estadounidense de Salud Pblica 800 I Street NW, Washington, DC 20001-3710, EUA Dr. John Bennett Jefe, Seccin de Micologa Clnica Laboratorio de Investigaciones Clnicas Instituto Nacional de la Alergia y las Enfermedades Infecciosas Institutos Nacionales de Salud Clinical Center Room 11C304 9000 Rockville Pike, Bethesda, Maryland 20892, EUA Dr. Johan Giesecke Profesor, Epidemiologa de las Enfermedades Infecciosas Instituto Carolino SE-171 77 Estocolmo, SUECIA Dr. Marc Girard Director General Fundacin Mrieux, 17 rue Bourgelat, 69002 Lyon, FRANCIA Dr. Donato Greco Director, Centro Nacional de Epidemiologa Instituto Superior de Sanidad, Viale Regina Elena 299 00161 Roma, ITALIA Dr. Scott B. Halstead Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadstica Universidad de Ciencias de la Salud de las Fuerzas Armadas 5824 Edson Lane N., Bethesda, Maryland 20852, EUA Dr. James M. Hughes Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades 1600 Clifton Road NE, Mailstop C12, Atlanta, Georgia 30333, EUA xiii

Dr. Jacob John Ex profesor y Jefe, Departamento de Microbiologa Hospital de la Facultad Cristiana de Medicina Vellore Tamilnadu 632004, INDIA Dr. Omar A. Khan Director, Consejo Editorial Asociacin Estadounidense de Salud Pblica 800 I Street NW, Washington, DC 20001-3710, EUA Dra. Ann Marie Kimball Profesora, Epidemiologa y Servicios de Salud Directora, Red para Infecciones Emergentes de Asia y el Pacfico Escuela de Salud Pblica y Medicina Comunitaria Universidad de Washington Apartado postal 354809, Seattle, Washington 98195, EUA Dra. Mary Ann Lansang Directora Ejecutiva, The INCLEN Trust (Fideicomiso INCLEN - Red de Epidemiologa Clnica Internacional) Seccin E, 5/F Ran Magsaysay Center 1680 Roxas Boulevard, Malate, Manila 1004, FILIPINAS Dr. Angus Nicoll Director, Centro de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, PHLS (Servicio de Laboratorios de Salud Pblica) 61 Colindale Avenue, Londres N29 5EQ, REINO UNIDO Dr. Christophe Paquet Departamento Internacional y de Enfermedades Tropicales Instituto de Vigilancia Sanitaria 12 rue de Val dOsne, 94415 Saint Maurice, FRANCIA Dra. Aileen Plant Profesora de Salud Internacional Centro para la Salud Internacional, Divisin de Ciencias de la Salud Universidad Tecnolgica de Curtin GPO U1987, Perth, Australia Occidental, 6845, AUSTRALIA Dr. Stanley A. Plotkin Profesor Emrito, Universidad de Pennsylvania Profesor Emrito, Instituto Wistar 4650 Wismer Road, Doylestown, Pennsylvania 18901, EUA

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Dr. Gunal Rodier Vigilancia y Respuesta ante las Enfermedades Transmisibles Organizacin Mundial de la Salud Avenue Appia 20, 1211 Ginebra 27, SUIZA Dr. Bijan Sadrizadeh Asesor Principal del Ministro de Salud Ministerio de Salud y Educacin Mdica Ave. Hafez 310, Tehern, REPBLICA ISLMICA DE IRN Dr. Robert E. Shope Profesor de Patologa Rama Mdica de la Universidad de Texas 301 University Blvd., Galveston, Texas 77555, EUA Dr. Ron St. John Director General Centro de Preparacin y Respuesta ante Emergencias Health Canada, 100 Colonnade, Ottawa ON K1A 0K9, CANAD Dr. Yasuhiro Suzuki Secretario de Salud Prefectura de Tochigi, 1-1-20 Hanawada Utunomiya 320-8501 JAPN Dra. Pat Troop Directora General Organismo de Proteccin de la Salud, 11 Piso, The Adelphi 1-11 John Adam Street, Londres WC2N 6HT, REINO UNIDO Dr. Karl A. Western Director Adjunto de Investigacin Internacional Director, Oficina de Asuntos Mundiales Instituto Nacional de la Alergia y las Enfermedades Infecciosas Oficina 2021, 6610 Rockledge Drive Bethesda, Maryland 20892-6613, EUA Dr. Eng Kiong Yeoh Secretario de Salud, Bienestar y Alimentacin Oficina de la Secretara de Gobierno para la Salud, el Bienestar y la Alimentacin 19/F Murray Building Garden Road Central Hong Kong, CHINA

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COLABORADORES Y OTROS REVISORES PRINCIPALES Dr. Pierre Busson UMR 1598 Centro Nacional de Investigacin Cientfica Instituto Gustave Roussy rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex, FRANCIA Dra. Elisabeth Carniel Centro Colaborador de la OMS de Referencia e Investigacin sobre Yersinia Laboratorio Nacional para la Peste y otras Yersiniosis Instituto Pasteur, 28 rue du Dr. Roux, 75724 Pars, FRANCIA Dr. John Clements Centro para la Salud Internacional Instituto Burnet, Melbourne, AUSTRALIA Dr. George Deepe Director, Enfermedades Infecciosas Universidad de Cincinnati MSB 7163, POB 670570, Cincinnati, Ohio, 45277-0560, EUA Dr. David W. Denning Facultad de Medicina, Universidad de Manchester y Hospital Wythenshawe Southmoor Road, Manchester M23NPL, REINO UNIDO Dr. Don C. Dragon Estacin para la Defensa Qumica y Biolgica Investigacin y Desarrollo para la Defensa del Canad Suffield, POB 4000 Station Main, Medicine Hat AB T1A8K6, CANAD Dr. Ramn Daz Garca Director, Departamento de Microbiologa Profesor de Microbiologa Mdica, Facultad de Medicina Universidad de Navarra, Pamplona, ESPAA Dr. J. Stephen Dumler Director, Microbiologa Mdica, Departamento de Anatoma Patolgica Instituciones Mdicas Johns Hopkins 600 N. Wolfe Street, Baltimore, Maryland 21287, EUA

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Dr. Roderick Hay Profesor (Medicina y Ciencias de la salud) Oficina G28A, Universidad de la Reina en Belfast Whitla Medical Building University Road Belfast BT71NN Irlanda del Norte, REINO UNIDO Dra. Dagmar Hulnsk Jefa, Laboratorio de Referencia Nacional para la Borreliosis Departamento de Microscopa Electrnica, Epidemiologa y Microbiologa Instituto Nacional de Salud Pblica robarova 48, Praga 10042, REPBLICA CHECA Dr. Jon Iredell Centro de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Universidad de Sydney, Hospital Westmead Sydney 2145, AUSTRALIA Prof. Edward L. Kaplan Profesor, Departamento de Pediatra MMC 296, Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota Oficina #820-2, Edif. Mayo 410 Delaware St. SE, Minnepolis, Minnesota 55455, EUA Prof. Franks van Knapen Jefe, Departamento de Salud Pblica y Seguridad Alimentaria Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, PASES BAJOS Dr. John Mackenzie Departamento de Microbiologa y Parasitologa Escuela de Ciencias Moleculares y Microbianas Universidad de Queensland, Brisbane 4072, AUSTRALIA Dr. Paul Martin Laboratorio de Listerias Instituto Pasteur, 28 rue du Dr. Roux, 75724 Pars, FRANCIA Dr. Didier Raoult Director, Laboratorio de Bartonelosis Universidad del Mediterrneo 58 Boulevard Charles Livon, 12384 Marsella, FRANCIA Dr. Eduardo Salazar-Lindo Profesor, Departamento de Pediatra Universidad Cayetano Heredia, Lima, PER

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Dr. Roberto Salvatella Agrelo Asesor Nacional, Centro Regional de Enlace para la Enfermedad de Chagas Representacin de la OPS/OMS, Av. Brasil 2697 CP 11300 Montevideo, URUGUAY Dr. Luiz Carlos Severo Profesor adjunto de Medicina Interna Jefe, Laboratorio de Micologa, Escuela de Medicina Universidad Federal, Rio Grande do Sul, BRASIL Dr. Anders Sjstedt Profesor, Departamento de Bacteriologa Clnica Universidad de Ume SE-901 85, Ume, SUECIA Dr. F. Waldvogel Profesor y Director Mdico, Servicios Mdicos 2 Hospital Cantonal Universitario de Ginebra, SUIZA Dr. David H. Walker Profesor y Jefe, Departamento de Anatoma Patolgica Director Ejecutivo, Centro para la Biodefensa y las Enfermedades Infecciosas Emergentes Rama Mdica de la Universidad de Texas 301 University Blvd., Keiller Bldg. Galveston, Texas 77555-0609, EUA Dr. Hiroshi Yanagawa Presidente, Universidad de la Prefectura de Saitama 820 Sannomiya, Koshigaya-shi, Saitama-ken 343 8540, JAPN Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, EUA 1600 Clifton Road NE, Mailstop C12, Atlanta, Georgia 30333, EUA Dr. Larry Anderson Dr. C. Ben Beard Dr. Richard Besser Dra. Anna Bowen Dr. Chris Braden Dra. Inger Damon Dra. Amy Dechet Dra. Amy Dubois Dr. Mark Eberhard Dra. Alicia Fry Dr. Kenneth Gage Dra. Patricia Griffin Dr. Thomas Ksiazek Dr. James Maguire Dr. Eric Mintz Dr. Lyle Petersen Dr. Pierre Rollin Dra. Nancy Rosenstein Dr. Jeremy Sobel Dr. Robert Tauxe Dra. Cynthia Whitney

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Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer (CIIC) 150 cours Albert Thomas, 69008 Lyon, FRANCIA Dra. Marilys Corbex Dra. Sylvia Francheschi Dr. David M. Parkin Dr. Bakary Sylla

Organizacin Mundial de la Salud Avenue Appia 20, 1211 Ginebra 27, SUIZA Dr. Georg M. Antal Dr. Kingsley Asiedu Dr. R. Bruce Aylward Sra. Sarah Ballance Dr. Markus Behrend Dr. Eric Bertherat Dr. Gautam Biswas Dr. Ties Boerma Dr. Peter Braam Dra. Claire-Lise Chaignat Dr. Ottorino Cosivi Dra. Alya Dabbagh Dr. Denis Daumerie Dr. Renu Dayal-Drager Dr. Philippe Desjeux Dr. Phillippe Duclos Sr. Chris Elliott Dr. Dirk Engels Dr. Pierre Formenty Dr. Pierre Guillet Dr. Bradley Hersh Dr. Jean Jannin Dr. Marc Karam Mary Kindhauser Dr. Daniel Lavanchy Dr. Ivan Lejnev Dra. Karin Leitmeyer Dra. Ornella Lincetto Sra. Pam Mari Sra. Gillian Mayers Sra. Jill Meloni Dr. Franois-Xavier Meslin Dr. Antonio Montresor Dr. Francis Ndowa Sr. Tony Pappas Dr. William Perea Dr. Poul Erik Petersen Sra. Liliana Pievaroli Dr. Mario Raviglione Dr. Elil Renganathan Dr. Serge Resnikoff Dra. Susan E. Robertson Dra. Cathy Roth Dr. Lorenzo Savioli Dr. Allan Schapira Dr. Jorgen Schlundt Dra . Nahoko Shindo Dr. Klaus Sthr Dr. Hajime Toyofuku Srta. Julie Symons Dr. Jos Vandelaer

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PRLOGO DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD A LA EDICIN EN ESPAOL

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) presenta la decimoctava edicin de El control de las enfermedades transmisibles, informe oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica. Su publicacin en ingls comenz en 1917 y, a partir de 1929, la OPS ha traducido quince ediciones al espaol y siete al portugus. En la preparacin del original de esta nueva edicin ha participado un equipo de expertos en calidad de autores, revisores y editores, reunidos por primera vez por la Organizacin Mundial de la Salud bajo la direccin del Dr. David L. Heymann. La lucha a escala mundial contra los problemas que causan las enfermedades transmisibles comenz en 1851 con la Primera Conferencia Sanitaria Internacional reunida en Pars. Ms adelante, en 1948 y dentro del sistema de las Naciones Unidas, se cre la Organizacin Mundial de la Salud. En cada caso hubo un gran nmero de cientficos y profesionales de la salud que, con sus experiencias y con sus esfuerzos pioneros, contribuyeron a definir la conquista mundial de las epidemias. Este esfuerzo colectivo sigue siendo esencial para enfrentar los peligros que representan en la actualidad las enfermedades emergentes y reemergentes, as como para prevenir las del futuro. Es crucial contar con sistemas de vigilancia epidemiolgica que permitan generar seales de alerta temprana para acelerar la respuesta sanitaria a las nuevas infecciones. El sndrome respiratorio agudo grave, una neumona atpica que se desat en 2003 y que se conoce como SARS por las siglas de su nombre en ingls, es un ejemplo reciente: solo con la respuesta coordinada de todos los pases se podrn enfrentar y controlar las epidemias. La salud de la poblacin es una responsabilidad de los Estados, y para coordinar las acciones del conjunto estn los organismos internacionales. Ambos deben llevar a cabo la tarea de manera sinrgica y cooperativa con solidaridad y promoviendo la equidad. Dentro de este marco y a escala regional, la OPS trabaja en el fortalecimiento de los sistemas nacionales de vigilancia de las enfermedades transmisibles e impulsa la investigacin aplicada en campos tales como la prevencin, la epidemiologa y el diagnstico oportuno. El objetivo de toda esta labor es proteger a la poblacin de la emergencia o reemergencia de diferentes enfermedades. Algunas son nuevas y exticas como el SARS o causadas por el VIH, el virus del bola y el hantavirus, entre otras. Otras son comunes y cotidianas en ciertos entornos, como el sarampin, el paludismo y la tuberculosis, o son las llamadas enfermedades postergadas y de la pobreza, como

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las parasitosis, la filariasis linftica, la enfermedad de Chagas y la oncocercosis. Pocas veces se encuentran todas estas enfermedades tan bien expuestas, actualizadas y detalladas como en esta obra. Los trabajadores de la salud pblica de lengua espaola apreciarn esta herramienta, que es fundamental para su desempeo exitoso en beneficio de la poblacin. Con la publicacin de la decimoctava edicin de El control de las enfermedades transmisibles la OPS habr avanzado otro paso para el cumplimiento de los objetivos de desarrollo de la declaracin del milenio en el campo de la salud: combatir el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades transmisibles prevalentes. MIRTA ROSES PERIAGO Directora Organizacin Panamericana de la Salud

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PREFACIO
El mundo de las enfermedades transmisibles constituye un reto para los profesionales que se dedican a vigilarlas y contenerlas. Estas enfermedades son una causa preponderante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y siguen siendo un enigma para muchos. La nueva amenaza del terrorismo biolgico se ha convertido en un trascendental asunto de seguridad para todas las naciones. Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes tambin son una amenaza creciente. Nuevas enfermedades, como las causadas por el hantavirus, el VIH (SIDA), el virus de bola y Escherichia coli O157:H7, as como el sndrome respiratorio agudo grave (SARS, por las siglas del nombre en ingls) son tan solo algunas de las nuevas amenazas surgidas en los ltimos treinta aos. No cabe duda de que vendrn otras. Esta nueva versin de El control de las enfermedades transmisibles, obra de consulta de los profesionales de la salud desde hace 87 aos que ahora llega a su 18.a edicin, tiene como objeto abordar estas graves inquietudes. La obra fue escrita originalmente a principios del siglo XX por el Dr. Francis Curtis, entonces funcionario de sanidad de Newton (Massachusetts), Estados Unidos, como un folleto para sus colegas de Nueva Inglaterra. Ms adelante, el Dr. Robert Hoyt, funcionario de sanidad de Manchester, Nueva Hampshire, reconoci la importancia de la obra y convenci a la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica, en ocasin de su reunin anual en Cincinnati, para que revisara, editara y adoptara el texto como propio. En 1917, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos lo public en Public Health Reports (32:41:1706-1733). En tan solo 30 pginas se describan medidas de control para las 38 enfermedades transmisibles que en aquella poca eran objeto de notificacin obligatoria en el pas. Se poda obtener de la Oficina de Publicaciones del Gobierno por la mdica suma de cinco centavos. Hoy en da, este manual es una obra clsica que sienta la pauta para todos los dems manuales sobre enfermedades infecciosas. El control de las enfermedades transmisibles ha sido reescrito varias veces a lo largo de los aos. Ya hay una versin en CD-ROM, y la presente edicin podr consultarse por primera vez en lnea. Las traducciones a diversos idiomas, hasta la fecha coreano, espaol, indonesio, italiano, portugus y serbio, han convertido a la obra en un tesoro para el mundo. Comprende ms de 140 enfermedades y grupos de enfermedades relevantes para los cazadores e investigadores de las enfermedades transmisibles. A lo largo de su historia, El control de las enfermedades transmisibles solo ha tenido cinco editores: Haven Emerson: de la 1.a a la 7.a ediciones John Gordon: de la 8.a a la 10.a ediciones xxiii

Abram S. Benenson: de la 11.a a la 16.a ediciones James Chin: 17.a edicin David L. Heymann: 18.a edicin El Dr. Heymann y su equipo de la Organizacin Mundial de la Salud han conjuntado un formidable grupo de expertos de todo el mundo, que contribuyeron como revisores, autores y editores. Entre todos, lograron transformar el texto en una obra de consulta que responde a las necesidades de la comunidad internacional dedicada a la asistencia sanitaria. A todos ellos les agradezco su labor. Tambin deseo agradecer a los muchos hombres y mujeres que trabajan sigilosamente entre bastidores y que, en ocasiones, han dado su vida para frenar la amenaza de las enfermedades infecciosas. Finalmente, no quiero dejar de mencionar el fallecimiento, mientras se preparaba la presente edicin, del Dr. Abram S. Benenson, quien fuera editor de El control de las enfermedades transmisibles durante muchos aos y que muri el 15 de diciembre de 2003 en su hogar en Lenox, Massachusetts. El Dr. Benenson, un renombrado cientfico, investigador y profesor, fue editor de El control de las enfermedades transmisibles durante 28 aos, desde la 11.a hasta la 16.a ediciones. El Dr. Benenson sent una pauta de excelencia para El control de las enfermedades transmisibles, y la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica siempre le estar agradecida por sus notables aportaciones a la salud del pas y del mundo y al acervo de conocimientos cientficos de sus colegas. DR. GEORGES C. BENJAMIN, FACP Director Ejecutivo Asociacin Estadounidense de Salud Pblica

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PRLOGO
Desde hace muchos aos, El control de las enfermedades transmisibles es una obra reconocida como una herramienta valiosa en el esfuerzo por controlar las enfermedades transmisibles. Con gran entusiasmo, la OMS ha colaborado con la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica en la preparacin de esta 18.a edicin y contribuido a ampliar los alcances de la obra para adaptarse a las necesidades de los pases en desarrollo. Al igual que las ediciones anteriores, la presente edicin sigue siendo compacta y fcil de usar. Nuestro compromiso de traducir el manual a otras lenguas lo har til para muchos pases, y durante los prximos aos trabajaremos con las Oficinas Regionales de la OMS y la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica a fin de traducirlo a todas las lenguas oficiales de la OMS. Al poner al alcance de los diversos pases las directrices sobre medidas de prevencin y control en un formato accesible, y al resaltar dnde pueden obtenerse los medicamentos y vacunas para muchas de las enfermedades mencionadas en el presente manual, El control de las enfermedades transmisibles se convierte en un bien pblico que apoyar a las naciones en su empeo por brindar un acceso universal y equitativo a la salud pblica. LEE JONG-WOOK Director General Organizacin Mundial de la Salud

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PRLOGO A LA DECIMOCTAVA EDICIN

Las enfermedades transmisibles matan, mutilan y sorprenden. No solo estamos lejos de dominarlas, sino que han resurgido de manera extraordinaria en aos recientes. Los microbios que las causan son dinmicos, pertinaces y estn bien adaptados para aprovechar toda oportunidad de cambio y diseminacin. Su importancia para la salud pblica en trminos de sufrimiento humano, muertes e incapacidad se amplifica por el considerable costo que le imponen al crecimiento econmico y al desarrollo. Por muchas razones importantes, su control es problemtico, ya sea debido a la falta de vacunas eficaces y frmacos teraputicos, o porque los medicamentos con los que se cuenta van perdiendo su eficacia al extenderse la resistencia a los antimicrobianos. Las enfermedades transmisibles matan a ms de 14 millones de personas cada ao, sobre todo en los pases en desarrollo. En tales pases, aproximadamente 46% de las defunciones se deben a enfermedades transmisibles, y 90% de estas defunciones pueden atribuirse a infecciones diarreicas y respiratorias agudas de la infancia, sida, tuberculosis, paludismo y sarampin. Otras enfermedades, si bien rara vez matan, mutilan a millones de personas. Grandes poblaciones que habitan en zonas remotas de los pases en desarrollo corren el riesgo de padecer enfermedades incapacitantes, como poliomielitis, lepra, filariasis linftica y oncocercosis. En el caso de estas enfermedades, al costo del sufrimiento y la incapacidad permanente se suma una doble carga econmica. El gran nmero de personas incapacitadas de manera permanente reduce la fuerza laboral y deteriora todava ms la seguridad financiera de familias y comunidades empobrecidas de por s, que deben afrontar la responsabilidad de la atencin y del sostn econmico. Las enfermedades transmisibles tambin dan sorpresas, ya sea en forma de enfermedades nuevas o bien de enfermedades conocidas que se comportan de nuevas maneras. Como lo demostr tan claramente el surgimiento del sndrome respiratorio agudo grave (conocido tambin por su sigla en ingls SARS), todos los pases son vulnerables, y las consecuencias econmicas, exageradas por el miedo de la poblacin a lo desconocido, repercuten en todo el mundo. Cuando surgen enfermedades graves y que no se comprenden bien, como el sndrome respiratorio agudo grave y la infeccin por el virus de bola, con frecuencia cobran su precio ms alto entre los trabajadores de la salud, y pueden poner en entredicho la capacidad de los sistemas sanitarios para enfrentarlas. Es probable que tal situacin se repita cuando surja la siguiente enfermedad nueva, cuando se presente la siguiente pandemia inevitable de influenza o tras la diseminacin intencional de un agente patgeno con el propsito deliberado de causar dao. xxvii

Por todos estos motivos, el inters en la repercusin de las enfermedades transmisibles ha ido en aumento, y se han obtenido algunos resultados alentadores. La falta de acceso a vacunas y frmacos eficaces ha sido un problema de muchos aos en los pases en desarrollo. Iniciativas novedosas y trascendentes, como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin y las alianzas Hacer Retroceder el Paludismo y Alto a la Tuberculosis, se han organizado para atacar a las principales enfermedades transmisibles que pueden ser mortales, y estn distribuyendo los medicamentos y vacunas que tanta falta hacen. El inters de la comunidad internacional tambin se pone de manifiesto en las campaas, limitadas en el tiempo, para erradicar o eliminar la poliomielitis, la lepra, la filariasis linftica, la oncocercosis y otras enfermedades incapacitantes. Si bien los microbios siempre nos darn sorpresas, el desconcierto causado por el sndrome respiratorio agudo grave ha estimulado a muchos pases a dar mayor prioridad a la infraestructura para proteger la salud pblica. La atencin de la salud a todos los niveles se ver beneficiada con ello. Esta 18.a edicin de El control de las enfermedades transmisibles brinda orientacin a los pases en su empeo por dar mayor prioridad a la amenaza de las enfermedades transmisibles, y es una herramienta ms en nuestros esfuerzos colectivos para proteger a las poblaciones del mundo de las enfermedades transmisibles, ya sean raras y exticas o comunes y cotidianas. Ha sido un privilegio colaborar con expertos mundiales en el control de las enfermedades transmisibles durante la actualizacin de la obra, y ampliar la presente edicin con informacin pertinente para los pases en desarrollo. Con profunda tristeza, a mediados de enero del presente ao, cuando estaba por concluir la revisin editorial, nos enteramos del fallecimiento de uno de nuestros colegas y compaeros de mucho tiempo en el consejo editorial, el Dr. Robert E. Shope. Sin lugar a dudas, Bob Shope era la mxima autoridad mundial en arbovirus, y comparta sus conocimientos con todo aquel que se lo solicitara. Sus ltimos toques al captulo sobre arbovirus de la presente edicin de El control de las enfermedades transmisibles son un testimonio ms de su vida y su amistad. DAVID L. HEYMANN Director Ejecutivo Enfermedades Transmisibles Organizacin Mundial de la Salud

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GUA PARA EL USO DE LA DECIMOCTAVA EDICIN

Cada seccin del presente libro tiene un formato estandarizado que comprende la siguiente informacin: Nombre de la enfermedad. Cada enfermedad se identifica por el cdigo numrico asignado por la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Novena Revisin (CIE-9), Modificacin Clnica (CIE-9 MC) y Dcima Revisin (CIE-10), publicadas en espaol por la OPS. Se han empleado los nombres de las enfermedades recomendados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) y la OMS en International Nomenclature of Diseases, Volume II, Infectious Diseases (Part 2, Mycosis, 1.a edicin, 1982, y Part 3, Viral Diseases, 1.a edicin, 1983) [Nomenclatura Internacional de Enfermedades, Volumen II, Enfermedades infecciosas, Segunda parte, Micosis, 1.a edicin, 1982, y Tercera parte, Enfermedades vricas, 1.a edicin, 1983, publicada nicamente en ingls], salvo que el nombre recomendado sea considerablemente diferente del nombre de uso comn. En tal caso, el nombre recomendado se incluye como primer sinnimo. 1. Descripcin. Expone las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad y la distingue de otras que pudieran tener un cuadro clnico similar. Tambin se mencionan los anlisis de laboratorio utilizados con mayor frecuencia para identificar o confirmar al agente causal. 2. Agente infeccioso. Menciona al agente o agentes que causan la enfermedad, los clasifica y puede indicar sus caractersticas importantes. 3. Distribucin. Brinda informacin sobre los lugares donde se presenta la enfermedad y en qu grupos de poblacin es ms probable que aparezca. Tambin puede incluir en algunas ocasiones informacin sobre brotes epidmicos pasados y actuales. 4. Reservorio. Enumera toda persona, animal (especialmente artrpodo), planta, sustancia o combinacin de los anteriores en los cuales vive y se multiplica normalmente un agente infeccioso, de los cuales depende para sobrevivir y donde se reproduce de manera tal que pueda ser transmitido a un husped susceptible. 5. Modo de transmisin. Describe los mecanismos por los cuales el agente infeccioso se transmite a los seres humanos. 6. Periodo de incubacin. Se refiere al intervalo entre el contacto inicial con el agente infeccioso y la primera manifestacin de sntomas relacionados con la infeccin. 7. Periodo de transmisibilidad. Es el lapso durante el cual puede transferirse un agente infeccioso, directa o indirectamente, de

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una persona infectada a otra persona, de un animal infectado a los seres humanos, o de una persona infectada a los animales (especialmente a los artrpodos). 8. Susceptibilidad (incluida la inmunidad). Proporciona informacin sobre las poblaciones humanas o animales que estn en riesgo de contagio, o bien que son resistentes ya sea a la infeccin o a la enfermedad. Tambin se ofrece informacin sobre la inmunidad ulterior derivada de la infeccin. 9. Mtodos de control. Se describen bajo los siguientes apartados: A. Medidas preventivas: para individuos y para grupos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: medidas dirigidas a evitar que la enfermedad siga diseminndose a partir de las personas infectadas, as como el mejor tratamiento especfico actual para reducir al mnimo el periodo de transmisibilidad y disminuir la morbilidad y la mortalidad. Las recomendaciones para el aislamiento de los pacientes se basan ante todo en las precauciones universales; las medidas especficas que se citan provienen principalmente de directrices de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la OMS que se pueden consultar en la internet. La presente obra no pretende ser una gua teraputica. Sin embargo, en la seccin 9B7 de cada enfermedad se menciona el tratamiento clnico actual. Se detallan las dosis especficas y el tratamiento clnico ante todo para aquellas enfermedades en las cuales el retraso para iniciar el tratamiento podra poner en peligro la vida del paciente. La OMS proporciona en forma gratuita algunos de los medicamentos autorizados necesarios para el tratamiento de enfermedades raras o exticas; los no autorizados en ocasiones pueden obtenerse de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, Estados Unidos) como frmacos nuevos bajo investigacin. En el caso de las enfermedades para las cuales pueden obtenerse dichos medicamentos o productos biolgicos, en la seccin 9B7 se incluyen detalles tales como nmeros telefnicos y direcciones de correo electrnico. C. Medidas en caso de epidemia: describe los procedimientos de carcter urgente con el objetivo de limitar la diseminacin de una enfermedad transmisible que se haya extendido xxx

ampliamente dentro de un grupo o comunidad en una determinada zona, estado o pas. D. Repercusiones en caso de desastre: explica las probabilidades, en caso de desastre, de que la enfermedad se convierta en un problema grave si no se adoptan medidas preventivas. E. Medidas internacionales: delinea las intervenciones destinadas a proteger a las poblaciones del riesgo conocido de infeccin procedente de fuentes internacionales. Los centros colaboradores de la OMS, los CDC y otras instituciones pueden brindar a las autoridades nacionales los siguientes servicios: diagnstico de laboratorio; interconsulta; anlisis de datos; produccin y distribucin de materiales convencionales, materiales de referencia y reactivos; adiestramiento; organizacin de investigaciones conjuntas, e informacin ms amplia sobre enfermedades especficas. Puede recurrirse a la OMS directamente para obtener mayores detalles sobre estos centros; los centros colaboradores de la OMS dedicados especialmente a las enfermedades transmisibles aparecen en www.who.int/WHOCC_Net/, en tanto que los dems centros colaboradores de la OMS se encuentran en http:/ / whocc.int/database. Los brotes epidmicos de enfermedades pueden notificarse las 24 horas del da por correo electrnico a la direccin: outbreak@who.int F. Medidas en caso de uso deliberado de agentes biolgicos con fines dainos (antes llamadas medidas contra el terrorismo biolgico): en determinadas enfermedades, esta nueva seccin ofrece informacin y directrices para los trabajadores de salud pblica que puedan tener ante s la amenaza o la consumacin de un acto de uso deliberado del agente causal de alguna enfermedad infecciosa. Los nmeros telefnicos pertinentes son: +(0041) 22 791 2111 para la OMS +(001) 770 488 7100/ 404 639 3311/ 404 639 2888 para los CDC Las pginas pertinentes de internet son: http://www.who.int/csr/delibepidemics, en el caso de la OMS http://www.cdc.gov/, para los CDC Los brotes epidmicos pueden notificarse por correo electrnico las 24 horas al da: outbreak@who.int ehheinq@cdc.gov xxxi

Para actualizar la 17.a edicin de la presente obra, se llev a cabo una revisin de las publicaciones mdicas aparecidas durante los ltimos cinco aos, relativas a todas las enfermedades incluidas en dicha edicin. Tales publicaciones se le proporcionaron al revisor principal para que preparara el captulo correspondiente de la 18.a edicin (2004). Se agregaron captulos nuevos sobre la lcera de Buruli y el sndrome respiratorio agudo grave. El nombre del revisor principal aparece entre corchetes al final de la entrada de cada enfermedad. Algunas enfermedades no sufrieron una actualizacin importante para la 18.a edicin y, por lo tanto, no se menciona un revisor principal. NOTIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Ciertas enfermedades transmisibles deben notificarse dentro de los pases y, en algunos casos, en forma internacional a la OMS. Puede notificarse un caso o un brote epidmico. 1. Notificacin de casos. La notificacin de casos proporciona el diagnstico, edad, sexo y fecha de inicio para cada persona que padece la enfermedad. En ocasiones, se agregan datos que permiten la identificacin, como el nombre y la direccin de la persona enferma. En algunas notificaciones de caso se solicita informacin adicional, como el tratamiento administrado y su duracin. Las directrices y la legislacin de cada pas indican qu enfermedades deben notificarse, quin es responsable de la notificacin, el formulario empleado y cmo deben introducirse y procesarse las notificaciones dentro del sistema nacional. Si es obligatoria la notificacin internacional de casos, los gobiernos nacionales los comunican a la OMS. 2. Notificacin de brotes epidmicos. La notificacin de brotes epidmicos ofrece informacin sobre un nmero de personas superior al esperado aquejadas por una enfermedad transmisible que puede ser de inters pblico. La enfermedad en cuestin puede no estar dentro de la lista de enfermedades de notificacin obligatoria, o puede ser de causa desconocida si se la acaba de reconocer o es una enfermedad emergente. Las directrices y la legislacin de cada pas indican qu tipo de brotes epidmicos deben notificarse, quin es responsable de la notificacin, el formulario empleado y cmo deben introducirse y procesarse las notificaciones dentro del sistema nacional. En general, se requiere que la notificacin de brotes epidmicos se lleve a cabo por el medio de comunicacin ms rpido con que se cuente. Si es obligatoria la notificacin internacional de los brotes epidmicos, los gobiernos nacionales los comunican a la OMS.

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Las enfermedades que aparecen en la presente edicin de El control de las enfermedades transmisibles se distribuyen en cinco clases de notificacin, mencionadas por nmero a lo largo del texto, en el apartado 9B1 de cada enfermedad. Clase 1: Enfermedades con respecto a las cuales el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificacin internacional de casos a la OMS, o que son objeto de vigilancia por la propia OMS Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional (1969): El Reglamento Sanitario Internacional (SRI) es el nico instrumento legalmente vinculante que obliga a la notificacin internacional de las enfermedades transmisibles (las cuales actualmente se limitan a clera, fiebre amarilla y peste). La OMS est revisando y actualizando el Reglamento Sanitario Internacional para afrontar la amenaza de otras infecciones nuevas y reemergentes, as como para reconocer las nuevas fuentes de notificacin sobre las enfermedades infecciosas. La OMS consultar formalmente con sus Estados Miembros y asociados sobre las correcciones propuestas durante 2004, con miras a adoptar el Reglamento revisado en 2005. Las propuestas clave de la revisin son: Exigir el establecimiento de competencias bsicas definidas para la vigilancia y respuesta ante emergencias de salud pblica. Exigir la notificacin internacional de las emergencias de salud pblica que sean de inters internacional, definidas por un anlisis de diagramas de flujo, de conformidad con el Reglamento. Vincular la notificacin con las medidas especficas de respuesta recomendadas por la OMS y adaptadas a las caractersticas epidemiolgicas del episodio notificado. Fomentar la comunicacin y la colaboracin durante dichas emergencias, a travs de una red de centros nacionales de enlace para el Reglamento Sanitario Internacional. Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS: Las enfermedades objeto de vigilancia por la OMS son tifus transmitido por piojos, fiebre recurrente, meningitis meningoccica, poliomielitis paraltica, paludismo, tuberculosis, infeccin por el VIH/sida, influenza y sndrome respiratorio agudo grave. Para ambas subcategoras, se requiere la notificacin de casos a la OMS por conducto de las autoridades nacionales de salud. Las notificaciones colectivas de brotes epidmicos, que comprenden el nmero de casos y defunciones, pueden solicitarse de manera diaria o semanal en el caso de enfermedades con posibilidades de ocasionar brotes epidmicos, como la influenza.

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Clase 2: Enfermedades cuya notificacin se exige regularmente, dondequiera que se presenten La notificacin de las enfermedades que constituyen una urgencia relativa se exige ya sea porque es necesario descubrir a los contactos o porque debe conocerse la fuente de infeccin para iniciar las medidas de control. Las autoridades nacionales de salud por lo general exigen que se notifique el primer caso reconocido en una zona, o el primer caso fuera de los lmites de la zona o localidad donde se sabe que se ubica la enfermedad, por el medio ms rpido posible, seguido por notificaciones semanales de casos. Ejemplos de ello son las enfermedades objeto de vigilancia por la OMS mencionadas en prrafos anteriores, la fiebre tifoidea y la difteria. Las autoridades nacionales de salud tambin pueden exigir la notificacin de enfermedades infecciosas causadas por agentes que puedan ser usados en forma deliberada. Clase 3: Enfermedades de notificacin selectiva en zonas consideradas endmicas Muchas autoridades nacionales de salud no exigen que se notifiquen los casos de enfermedades de esta clase. Empero, puede exigirse la notificacin ante una frecuencia o gravedad inusuales, ya sea para intensificar las medidas de control o para obtener datos epidemiolgicos esenciales. Algunos ejemplos de enfermedades de esta clase son el tifus de las malezas, la esquistosomiasis y la fasciolopsiasis. Clase 4: Notificacin obligatoria de brotes epidmicos; no se exige la notificacin de casos individuales Muchos pases exigen la notificacin de brotes epidmicos a las autoridades de salud por el medio ms rpido posible. La informacin solicitada incluye nmero de casos, fecha de inicio, poblacin en riesgo y medio de diseminacin aparente. Algunos ejemplos son las intoxicaciones alimentarias por estafilococos y los brotes epidmicos de causa desconocida. Clase 5: Enfermedades cuya notificacin oficial por lo regular no se considera justificada Las enfermedades de esta clase se presentan de manera espordica o son poco comunes, a menudo no son transmisibles directamente de persona a persona (como la cromoblastomicosis) o tienen una naturaleza epidemiolgica tal que no permite ninguna medida prctica de control (como el resfriado comn).

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RESPUESTA ANTE LA NOTIFICACIN DE UN BROTE EPIDMICO La respuesta ante la notificacin de un brote epidmico debe comprender tanto el tratamiento de las personas infectadas como la contencin del brote epidmico mediante la interrupcin de la transmisin del agente infeccioso. Los pasos de la respuesta ante un brote epidmico son sistemticos y se basan en la informacin epidemiolgica, no obstante que las reacciones de la poblacin y de las autoridades, la premura y la situacin local puedan dificultar esta labor. Los siguientes pasos constituyen las normas mnimas para responder ante un brote epidmico, y en ocasiones se llevan a cabo de manera simultnea: Verificar el diagnstico Confirmar la existencia de un brote epidmico Identificar a las personas afectadas y sus caractersticas Registrar las historias clnicas de los casos Reconocer los casos adicionales Definir e investigar a la poblacin en riesgo Formular una hiptesis sobre la fuente y diseminacin del brote epidmico Contener el brote epidmico Tratar los casos Poner en prctica medidas de control para evitar la diseminacin Realizar una vigilancia permanente de la enfermedad Preparar un informe Efectuar la verificacin experimental del agente y el modo de transmisin Verificar el diagnstico La notificacin inicial de un brote epidmico suele hacerla un trabajador de salud, quien debe investigar los antecedentes de los casos iniciales con el mayor detalle posible. Puede hacerse un diagnstico diferencial provisional (por ejemplo, intoxicacin alimentaria o clera) que permita al investigador prever qu clase de muestras diagnsticas sern necesarias y el tipo de equipo que deber usarse durante la investigacin. Es preciso alertar en este punto al laboratorio que analizar las muestras. Si los casos iniciales fallecieron, debe considerarse la necesidad de realizar necropsia y la amplitud de esta. Para fines de vigilancia y control, los investigadores deben convenir en una definicin de caso objeto de vigilancia (que no siempre se corresponder con la definicin de caso clnico).

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Confirmar la existencia de un brote epidmico Ciertas enfermedades pueden ser endmicas durante mucho tiempo en una zona y, no obstante, nunca haberse reconocido; pueden identificarse nuevos casos, por ejemplo, cuando los tratamientos novedosos atraen a pacientes que antes recurran a la medicina tradicional. Es necesario excluir dichos falsos brotes epidmicos mediante intentos por determinar la incidencia o prevalencia previas de la enfermedad. Un brote epidmico puede demostrarse en una grfica de incidencia en el tiempo y en un mapa de extensin geogrfica. En el caso de las enfermedades endmicas, se dice que empez un brote epidmico cuando la incidencia se eleva por arriba de la que se prev normalmente. En cuanto a las enfermedades que muestran una variacin cclica o estacional, pueden usarse como cifras de referencia las tasas promedio de incidencia en el curso de determinadas semanas o meses de los aos previos, o bien los niveles promedio mximos o mnimos durante un periodo de varios aos. Identificar a las personas afectadas y sus caractersticas Registrar las historias clnicas de los casos Debe registrarse la informacin sobre cada caso confirmado o presunto, a fin de tener una panormica completa del brote epidmico. Por lo general, esta informacin comprende nombre, edad, sexo, ocupacin, lugar de residencia, desplazamientos recientes, detalles de los sntomas (con fecha y hora de inicio) y fechas de las inmunizaciones previas contra enfermedades de la infancia u otras. Otros detalles varan segn el diagnstico diferencial. Si se conoce el periodo de incubacin, puede buscarse informacin sobre posibles fuentes o contactos. Para anotar esta informacin, lo mejor es emplear las listas de verificacin o formularios de registro preparados especialmente. Los aspectos logsticos del copiado de formularios y el asentado y verificacin de los datos deben ajustarse a la notificacin (vase Notificacin). Reconocer los casos adicionales La notificacin inicial de un brote epidmico puede provenir de una clnica u hospital; las pesquisas en centros de salud, dispensarios y poblados del rea pueden revelar otros casos, a veces con una gama de sntomas adicionales. Definir e investigar a la poblacin en riesgo Debe definirse a la poblacin que est en riesgo de contraer la infeccin. Esto permite tener el denominador necesario y ayuda a establecer el diagnstico de los dems casos. A partir de ello pueden calcularse las tasas de ataque globales o especficas (especfica por edad, especfica por aldea). Los clculos pueden llevar a nuevas hiptesis que justifican una investigacin ulterior y la elaboracin de xxxvi

diseos de estudio. Adems, la poblacin en riesgo puede requerir estudios de laboratorio (por ej., proporcin de la poblacin que son portadores de meningococos nasales). A continuacin, puede usarse la tipificacin microbiolgica y la sensibilidad a los antibiticos para formular medidas de control apropiadas. Formular una hiptesis sobre la fuente y diseminacin del brote epidmico Hay que determinar por qu se present el brote epidmico en ese momento y qu circunstancias llevaron a que ocurriera. Siempre que sea posible, deben determinarse las condiciones pertinentes previas al brote epidmico. En el caso de los brotes epidmicos alimentarios, es necesario determinar la fuente, vehculo, circunstancias predisponentes y va de ingreso. Si la transmisin es muy amplia, esto puede resultar difcil. Es preciso tener en cuenta todos los eslabones del proceso: 1) agente causal de la enfermedad en la poblacin y sus caractersticas; 2) existencia de un reservorio; 3) modo de salida del reservorio o fuente; 4) modo de transmisin al siguiente husped; 5) va de entrada; 6) susceptibilidad del husped. Contener el brote epidmico La clave para contener eficazmente un brote epidmico es una investigacin y respuesta coordinadas en las que participen trabajadores de la salud, entre ellos mdicos, epidemilogos, microbilogos, educadores de salud y autoridades de salud pblica. La mejor manera de lograr coordinacin puede ser establecer un comit para la contencin del brote epidmico en una fase temprana del mismo. Tratar los casos Los trabajadores de salud, especialmente los mdicos, deben asumir la responsabilidad de tratar los casos diagnosticados. En los brotes epidmicos de meningitis, peste o clera, puede ser necesario conseguir servicios de hospitalizacin de urgencia, y el personal adicional puede requerir una capacitacin esencial rpida. Los brotes epidmicos de enfermedades tales como el clera y la enfermedad del sueo pueden necesitar un tratamiento especial y el empleo de medicamentos con los que no se cuenta normalmente. El equipo de investigacin debe calcular las necesidades y abastecerse en forma urgente. Brotes epidmicos como los de poliomielitis pueden dejar a su paso a pacientes con necesidades inmediatas de fisioterapia y rehabilitacin; la organizacin oportuna de tales servicios atenuar las repercusiones del brote. Implantar medidas de control para evitar la diseminacin Una vez que se entiendan mejor las caractersticas epidemiolgicas del brote, es posible adoptar medidas de control para evitar una xxxvii

mayor diseminacin del agente infeccioso. Sin embargo, desde el inicio mismo de las pesquisas el equipo investigador debe tratar de limitar la diseminacin y la aparicin de nuevos casos. Muchas enfermedades transmisibles pueden prevenirse mediante la quimioprofilaxis o la vacunacin. El aislamiento inmediato de las personas afectadas puede prevenir la diseminacin, y puede considerarse la conveniencia de tomar medidas para impedir el ingreso o salida de personas en la zona afectada. En la atencin del paciente son esenciales las precauciones universales. Sea cual fuere la urgencia de las medidas de control, hay que explicarlas a la comunidad que est en riesgo. La disposicin de la poblacin para notificar nuevos casos, participar en las campaas de vacunacin, mejorar sus normas de higiene o realizar otras actividades similares es fundamental para contener un brote epidmico. Si las existencias de vacuna o medicamentos son limitadas, puede ser necesario reconocer inicialmente a los grupos con el mayor riesgo para adoptar las medidas de control. Una vez que estas medidas urgentes estn en marcha, deben iniciarse otras ms permanentes, como educacin sanitaria, mejoramiento del abastecimiento de agua, control de vectores o mejora en la higiene de los alimentos. Puede ser necesario elaborar y poner en prctica planes de largo plazo para la aplicacin permanente de vacunas despus de una campaa inicial. Realizar una vigilancia permanente de la enfermedad Durante la fase aguda de un brote epidmico, puede ser necesario mantener bajo vigilancia a las personas que estn en riesgo de infeccin (por ej., los contactos) para detectar la aparicin de la enfermedad. Una vez que se ha controlado inicialmente el brote epidmico, puede requerirse una vigilancia continua de la comunidad a fin de reconocer los casos adicionales y culminar el control del brote. Las fuentes de informacin para la vigilancia incluyen: 1) notificacin de la enfermedad por trabajadores de salud, dirigentes de la comunidad, empleadores, maestros de escuela, jefes de familia; 2) certificados de defuncin expedidos por autoridades mdicas; c) datos provenientes de otras fuentes como laboratorios de salud pblica y servicios de entomologa y veterinaria. Cuando la inmunizacin es parte de las actividades de control, puede ser necesario mantener estimaciones del estado inmunolgico de la poblacin que relacionen la cantidad de vacuna empleada con el nmero de personas en riesgo, incluidos los recin nacidos. Preparar un informe Debe prepararse un informe a intervalos regulares durante el control, si es posible, y una vez que el brote epidmico haya sido totalmente contenido. Los informes pueden ser: 1) un relato en lenguaje coloquial para la poblacin en general, de modo que entienda la xxxviii

naturaleza del brote y sepa qu debe hacer para evitar la diseminacin o la recurrencia; 2) una relacin para los planificadores del ministerio de salud o las autoridades locales, de modo que se tomen las medidas administrativas necesarias para evitar la recurrencia; 3) un informe cientfico para publicacin en una revista mdica o boletn epidemiolgico (los informes sobre brotes epidmicos recientes son un auxiliar valioso al capacitar al personal en el control de los brotes). Efectuar la verificacin experimental del agente y el modo de transmisin Para verificar las hiptesis sobre un brote epidmico, en ocasiones pueden requerirse pruebas experimentales de factibilidad biolgica. Por ejemplo, puede ser necesario demostrar que los alimentos rebanados pueden contaminarse por una mquina rebanadora contaminada, si esto no se ha probado durante la investigacin del brote epidmico. Para dicha verificacin hacen falta ms recursos de laboratorio de los que se consiguen sobre el terreno, y a menudo no se concluye hasta mucho despus de que el brote est contenido. USO DELIBERADO DE AGENTES BIOLGICOS CON FINES DAINOS (TERRORISMO BIOLGICO, GUERRA BIOLGICA) El uso deliberado de agentes biolgicos para daar a poblaciones humanas es un problema de salud pblica de dimensiones variables que dependen del tamao de la poblacin objeto del ataque y de la facilidad con la que el agente puede infectar a dicha poblacin. En la respuesta a una accin de esta clase debern participar de manera obligada los servicios de informacin y de procuracin de justicia, as como los servicios de salud pblica y posiblemente tambin el ministerio de la defensa, en particular si se cree que el episodio no tiene su origen en el propio pas. Pueden surgir dificultades de comunicacin y diferencias de enfoque, ya que estas disciplinas no suelen colaborar entre s. El riesgo del uso deliberado no puede cuantificarse ni predecirse, pero la importancia de la respuesta en trminos de salud pblica se demostr en octubre de 2001 en Estados Unidos, cuando se distribuyeron deliberadamente esporas de carbunco a travs del sistema postal, las cuales ocasionaron 22 infecciones y cinco defunciones. La respuesta de salud pblica consisti, entre otras acciones, en reconocer a todos aquellos que tenan riesgo de infectarse por el sistema postal y prescribir antibiticos a ms de 32 000 personas que, segn se determin, pudieron estar en contacto con sobres contaminados con las esporas. En la respuesta tambin participaron servicios de urgenxxxix

cia y de procuracin de justicia de Estados Unidos y del resto del mundo, donde se presentaron numerosas falsas alarmas al mismo tiempo. El episodio y las mltiples amenazas engaosas de que se acompa generaron una demanda sin precedentes de servicios por parte de los laboratorios de salud pblica, y varias naciones tuvieron que contratar a laboratorios privados para afrontar la oleada de trabajo. Si el agente se dispersa ampliamente o es fcilmente transmisible, puede ser necesaria una capacidad inusitada para brindar atencin a grandes cantidades de pacientes, y debe contarse con sistemas para la movilizacin y distribucin rpidas de medicamentos o vacunas, segn el agente diseminado. En caso de que el agente sea transmisible, se requerirn medios de accin adicionales para la localizacin de contactos y la vigilancia activa. Algunos de los agentes infecciosos de inters son bacterias y rickettsias (carbunco, brucelosis, melioidosis, peste, fiebre Q, tularemia y tifus), hongos (coccidioidomicosis) y virus (arbovirus, filovirus y virus de la viruela). El anlisis internacional de las amenazas considera que el uso deliberado de agentes biolgicos con fines dainos es una amenaza real y que puede ocurrir en cualquier momento; sin embargo, dicho anlisis de riesgos por lo general no se considera una funcin de la salud pblica. Segn los servicios nacionales de informacin y de defensa de Estados Unidos, hay pruebas de que diversas redes nacionales e internacionales han modificado agentes biolgicos para usarlos como armas, en algunos casos con indicios de que se ha intentado aumentar su poder patgeno y crear mecanismos de distribucin para su uso deliberado. La infeccin de seres humanos puede ser un acontecimiento nico, o puede repetirse a lo largo del tiempo despus del episodio inicial. La naturaleza del agente empleado determinar si existe el riesgo de transmisin de persona a persona despus de los ataques inicial y ulteriores; la informacin sobre este riesgo se menciona con mayor detalle en relacin con el agente patgeno respectivo. El periodo de incubacin, el periodo de transmisibilidad y la susceptibilidad son especficos para cada agente. La prevencin del uso deliberado de agentes biolgicos tiene como requisito un trabajo de espionaje preciso y actualizado sobre los terroristas y sus actividades. Los agentes pueden fabricarse con el equipo que se emplea para la manufactura normal de medicamentos y vacunas, y la posibilidad de que estas instalaciones se usen para ambos fines vuelve aun ms compleja la prevencin. Esto ha llevado a algunos analistas a considerar que contar con una infraestructura slida de salud pblica, con mecanismos rpidos y eficaces de deteccin y respuesta para las enfermedades infecciosas de aparicin natural capaces de producir brotes epidmicos, es el nico modo razonable de responder ante la amenaza de brotes epidmicos de enfermedades infecciosas causados deliberadamente.

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MEDIDAS DE PREPARACIN ANTE LOS BROTES EPIDMICOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS CAUSADOS DELIBERADAMENTE

El funcionamiento ordinario de los sistemas nacionales y mundiales de vigilancia sistemtica para las enfermedades infecciosas de manifestacin natural con propensin a producir brotes epidmicos, as como para las infecciones emergentes, fomenta la capacidad de detectar las enfermedades infecciosas causadas deliberadamente y de responder a ellas, porque los mecanismos de salud pblica para la deteccin y la respuesta son los mismos. Contar con informacin bsica adecuada sobre el comportamiento natural de las enfermedades infecciosas facilitar el reconocimiento de un episodio inusual y ayudar a determinar si deben investigarse las sospechas de uso deliberado. Las medidas de preparacin ante el uso deliberado tambin requieren mecanismos que puedan ponerse en prctica de inmediato, a fin de mejorar la comunicacin y la colaboracin entre las autoridades de salud pblica, los servicios de informacin y de procuracin de justicia y los sistemas de defensa nacionales conforme se requiera. Esta preparacin debe apoyarse en los planes ya existentes de respuesta ante desastres naturales de gran magnitud, tales como terremotos o accidentes industriales o del transporte, en los cuales los servicios de atencin de la salud se ven obligados a enfrentarse con una oleada repentina de vctimas e ingresos a los servicios de urgencia. La mayora de los trabajadores de salud tienen poca o ninguna experiencia para atender enfermedades causadas por varios de los posibles agentes infecciosos. Por tal razn, puede ser necesario capacitar al personal para el diagnstico clnico y el tratamiento inicial de primer contacto. Dicha capacitacin debe incluir mtodos de control de infecciones, tcnicas de manejo seguro de muestras para diagnstico y lquidos corporales, as como procedimientos de descontaminacin. Entre los aspectos ms espinosos para el sistema de salud pblica est el decidir si las medidas de preparacin deben incluir el acopio de medicamentos, vacunas y equipo.
CONTROL

Uno de los criterios sistemticos que deben tenerse en cuenta para la evaluacin de un brote epidmico, de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional revisado, es una presunta diseminacin accidental o deliberada. La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidmicos, respaldada por la OMS, apoya la puesta en operacin del Reglamento Sanitario Internacional y entrar en accin inmediatamente en caso de uso deliberado, a fin de contribuir a dar una respuesta internacional coordinada. Los gobiernos nacionales deben

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notificar por va electrnica todo brote epidmico de importancia internacional, ya sea de aparicin natural o que se considere puede haber sido causado en forma deliberada, al correo electrnico outbreak@who.int Puede obtenerse mayor informacin de las siguientes fuentes de la OMS: +004122792531 http://www.who.int/csr/delibepidemics

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ACTINOMICOSIS

CIE-9 039; CIE-10 A42

1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica localizada con mayor frecuencia en la mandbula, el trax o el abdomen. Las lesiones, reas purulentas y fibrticas firmemente induradas, se extienden con lentitud a los tejidos contiguos; con el tiempo pueden formarse fstulas que desembocan en la superficie. En el tejido infectado, el microorganismo se multiplica en cmulos llamados grnulos de azufre. El diagnstico se confirma por la demostracin de bacilos delgados grampositivos no esporgenos, con ramificaciones o sin ellas, o grnulos de azufre en tejido o pus, y por el aislamiento de microorganismos a partir de muestras de materiales clnicos adecuados, no contaminados con la flora normal al obtenerlos. El cuadro clnico y los cultivos permiten distinguir entre actinomicosis y actinomicetoma, que son enfermedades muy distintas (vase Micetoma). 2. Agentes infecciosos Actinomyces israelii es el agente patgeno habitual en el ser humano; tambin se ha sealado que A. naeslundii, A. meyeri, A. odontolyticus y Propionibacterium propionicus (Arachnia propionica o Actinomyces propionicus) causan actinomicosis en los seres humanos. En raras ocasiones se ha notificado la presencia de A. viscosus, pero se ha establecido con mayor probabilidad que este es un agente que contribuye a causar la periodontitis. Todas las especies son bacterias superiores grampositivas, no acidorresistentes, que van de anaerobias a microaerfilas y que pueden formar parte de la flora normal de la boca. 3. Distribucin Enfermedad poco frecuente en los seres humanos, que se presenta espordicamente en todo el mundo. Puede afectar a hombres y mujeres de todas las razas y grupos de edad. Su mayor frecuencia se observa entre los 15 y los 35 aos de edad; la proporcin entre hombres y mujeres afectados es de 2:1, aproximadamente. Los casos en bovinos, caballos y otros animales son causados por otras especies de Actinomyces. 4. Reservorio El reservorio natural de A. israelii y otros agentes es el ser humano. En la cavidad bucal normal, los microorganismos se desarrollan como saprfitos en la placa dentobacteriana y en las criptas amigdalinas, sin penetracin manifiesta ni respuesta celular de los tejidos adyacentes. Los estudios microscpicos de muestras obtenidas en Estados Unidos, Suecia y otros pases han demostrado la presencia de A. israelii en grnulos de las criptas en 40% de las amgdalas extirpadas y, en cultivo anaerobio, hasta en 48% de las muestras de

2 / ACTINOMICOSIS saliva o material de dientes cariados. Se ha detectado A. israelii en la secrecin vaginal de alrededor de 10% de las mujeres que usan dispositivos intrauterinos. No se ha demostrado que exista un reservorio en el ambiente externo, como la paja o la tierra. 5. Modo de transmisin Se cree que el agente pasa por contacto de persona a persona como parte de la flora normal de la boca. Desde la cavidad bucal, el microorganismo puede ser inhalado a los pulmones o introducirse en los tejidos de la mandbula a travs de una lesin, extraccin dental o excoriacin de la mucosa. La afeccin abdominal casi siempre se origina en el apndice vermiforme. La enfermedad clnica es de origen endgeno. 6. Periodo de incubacin Irregular; probablemente muchos aos despus de la colonizacin de los tejidos de la boca y das o meses despus del traumatismo desencadenante o de la penetracin real de los tejidos. 7. Periodo de transmisibilidad No se sabe cundo ni cmo las especies de Actinomyces y Arachnia pasan a formar parte de la flora normal de la boca; salvo por los raros casos de mordedura humana, la infeccin no se relaciona con la exposicin especfica a una persona infectada. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad natural es baja. No se ha demostrado inmunidad despus de la infeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: una buena higiene bucal, y en particular eliminar la placa dentobacteriana, reducir el riesgo de infeccin en los tejidos de la boca. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: generalmente no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es til. 7) Tratamiento especfico: no hay restablecimiento espontneo. La administracin prolongada de penicilina en dosis altas suele ser eficaz; hay otras opciones, como tetraciclina, eritromicina, clindamicina y cefalosporinas. A menudo es necesario el drenaje quirrgico de los abscesos. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una enfermedad espordica.

AMIBIASIS / 3

D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

AMIBIASIS

CIE-9 006; CIE-10 A06

1. Descripcin Infeccin debida a un parsito protozoario que se presenta en dos formas: el quiste infeccioso, bastante resistente, y el trofozoto, ms frgil, que puede ser patgeno. El parsito puede actuar como comensal o invadir los tejidos y dar origen a las formas intestinal o extraintestinal de la enfermedad. La mayor parte de las infecciones son asintomticas, pero pueden adquirir importancia clnica en ciertas circunstancias. La amibiasis intestinal vara desde una disentera aguda o fulminante, con fiebre, escalofros y diarrea sanguinolenta o mucoide (disentera amibiana), hasta un ligero malestar abdominal con diarrea acompaada de sangre y moco, que alterna con periodos de estreimiento o remisin. En la pared del intestino grueso de las personas con disentera intermitente o colitis de larga duracin, pueden aparecer granulomas amibianos (amebomas) que a veces se confunden con carcinomas. En raros casos se ulcera la piel, casi siempre de la regin perianal, por extensin directa a partir de lesiones intestinales o de abscesos hepticos amibianos; en los homosexuales activos pueden presentarse lesiones del pene. Puede haber diseminacin hematgena y producir abscesos en el hgado o, con menor frecuencia, en los pulmones o el encfalo. La colitis amibiana a menudo se confunde con diversas formas de enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, y hay que tener especial cuidado para diferenciarlas, ya que los corticosteroides pueden empeorar la colitis amibiana. La amibiasis tambin puede asemejarse a otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. A la inversa, la presencia de amibas puede interpretarse errneamente como la causa de diarrea en una persona cuya enteropata primaria sea consecuencia de otra enfermedad. El diagnstico se hace por demostracin microscpica de trofozotos o quistes en muestras de heces recin obtenidas o conservadas de manera apropiada, frotis de aspirados o raspados obtenidos por proctoscopia, o bien aspirado de abscesos o cortes de tejido. La presencia de trofozotos que contienen eritrocitos indica amibiasis invasora. Los estudios deben hacerse en muestras recin obtenidas por tcnicos debidamente capacitados, porque debe diferenciarse al microorganismo de las amibas no patgenas y de los macrfagos. El estudio de un mnimo de tres muestras aumentar la probabilidad de

4 / AMIBIASIS descubrir el microorganismo, de 50% en una sola muestra hasta 85% a 90%. En fecha reciente se ha empezado a disponer de mtodos para detectar antgenos en las heces, pero estos no distinguen entre microorganismos patgenos y no patgenos; ya se cuenta con anlisis especficos para Entamoeba histolytica. Puede ser necesario recurrir a un laboratorio de referencia. Hay innumerables pruebas serolgicas que coadyuvan en el diagnstico de las formas extraintestinales de amibiasis, como el absceso heptico, en las cuales los anlisis de las heces suelen ser negativos. Los anlisis serolgicos, en particular la inmunodifusin y el inmunoanlisis ligado a enzimas (ELISA), son muy tiles para diagnosticar la afeccin invasora. La gammagrafa, la ultrasonografa y la tomografa axial computadorizada (TAC) permiten detectar y localizar un absceso amibiano en el hgado, y pueden considerarse diagnsticas cuando se acompaan de una respuesta de anticuerpos especficos contra E. histolytica. 2. Agente infeccioso Entamoeba histolytica, un microorganismo parsito que no debe confundirse con E. hartmanni, Entamoeba coli u otros protozoos intestinales. En aislados, se han reconocido nueve zimodemos potencialmente patgenos y 13 no patgenos (clasificados como E. dispar). La mayor parte de los individuos asintomticos que arrojan quistes en las heces albergan cepas de E. dispar. Las diferencias inmunitarias y las caractersticas de las isoenzimas permiten distinguir entre E. histolytica, que es patgena, y E. dispar, morfolgicamente idntica pero no patgena. 3. Distribucin La amibiasis es ubicua. La forma invasora afecta sobre todo a los adultos jvenes; el absceso heptico predomina en hombres. La amibiasis es rara antes de los 5 aos de edad, y en particular antes de los 2 aos, edad en la que la disentera generalmente se debe a especies de Shigella. La proporcin de personas que presentan sntomas entre quienes arrojan quistes suele ser baja. Las tasas publicadas de prevalencia de expulsin de quistes, que por lo comn se basan en la morfologa de estos, varan de un sitio a otro; las tasas generalmente son ms altas en zonas con un saneamiento deficiente, en instituciones para enfermos mentales y entre hombres homosexuales con un comportamiento sexual promiscuo (probablemente E. dispar). En zonas con un saneamiento adecuado, las infecciones amibianas tienden a concentrarse en hogares y establecimientos asistenciales. 4. Reservorio El ser humano, por lo regular un individuo con enfermedad crnica o una persona asintomtica que expulsa quistes con las heces. 5. Modo de transmisin Principalmente por ingestin de alimentos o agua contaminados con heces que tengan quistes amibianos, los cuales son bastante resistentes al cloro. Puede haber transmisin

AMIBIASIS / 5

sexual por contacto oral-anal. Los enfermos con disentera amibiana aguda quiz representan solo un riesgo limitado para otros, dado que en las heces disentricas no hay quistes y los trofozotos son muy lbiles. 6. Periodo de incubacin De unos das a varios meses o aos; por lo comn, de dos a cuatro semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Todo el lapso en que se expulsan quistes de E. histolytica, que puede prolongarse por aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general; las personas que albergan E. dispar no presentan la enfermedad. Se ha demostrado susceptibilidad a la reinfeccin, pero al parecer es rara. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin en materia de higiene personal, sobre todo respecto a la eliminacin sanitaria de las heces y el lavado de las manos despus de defecar y antes de preparar o ingerir alimentos. Divulgar informacin respecto a los riesgos de consumir verduras y frutas crudas o mal lavadas y de beber agua de calidad dudosa. 2) Eliminar las heces humanas en forma sanitaria. 3) Proteger los sistemas pblicos de abastecimiento de agua potable de la contaminacin fecal. Filtrar el agua con lechos de arena elimina casi todos los quistes, y los filtros de tierra de diatomeas los eliminan completamente. El agua de calidad dudosa se potabiliza al hervirla durante 1 minuto (por lo menos 10 minutos a grandes altitudes). La cloracin del agua como suele practicarse en las plantas de tratamiento pblicas no siempre destruye los quistes; para tratar pequeas cantidades de agua, es preferible emplear las concentraciones recomendadas de yodo, ya sea en solucin (ocho gotas de tintura de yodo al 2%, o 12,5 ml de una solucin saturada de cristales de yodo, por litro de agua) o en forma de tabletas para purificar el agua (una tableta de hiperyoduro de tetraglicina por litro de agua). Hay que esperar un periodo de contacto de 10 minutos como mnimo (30 minutos si el agua est fra) antes de beberla. Los filtros porttiles con poros menores de 1,0 micrmetro de dimetro son eficaces. 4) Tratar a los portadores reconocidos; hacer hincapi en la necesidad de lavarse cuidadosamente las manos despus de defecar, para evitar la reinfeccin proveniente de un miembro infectado del hogar. 5) Educar a los grupos de alto riesgo para que eviten prcticas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oral.

6 / AMIBIASIS 6) Los organismos de salud deben supervisar las prcticas higinicas de las personas que preparan y sirven alimentos en sitios pblicos, as como la limpieza general de los locales. El examen sistemtico de las personas que manipulan alimentos como medida de control es poco prctico. 7) No se ha demostrado la utilidad de sumergir las frutas y verduras en soluciones desinfectantes para evitar la transmisin de E. histolytica. Puede servir el lavarlas cuidadosamente con agua potable y mantenerlas secas; la desecacin, las temperaturas superiores a 50 C (122 F) y la irradiacin destruyen los quistes. 8) No se recomienda el empleo de agentes quimioprofilcticos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas de amibiasis endmica; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en el caso de enfermos hospitalizados, precauciones de tipo entrico en el manejo de las heces y de la ropa personal y de cama contaminadas. Excluir a las personas infectadas con E. histolytica de manipular alimentos y del cuidado directo de personas hospitalizadas e internadas en establecimientos asistenciales. Una vez concluida la quimioterapia antiamibiana, podr autorizarse la reincorporacin a sus labores en tareas delicadas. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: los miembros del grupo familiar y otros presuntos contactos deben someterse a examen microscpico de las heces. 7) Tratamiento especfico: la disentera amibiana aguda debe tratarse con metronidazol. En casos de amibiasis extraintestinal o amibiasis intestinal resistente, el metronidazol debe ir seguido por diyodohidroxiquinolena, paromomicina o diloxanida. La dehidroemetina es una opcin adecuada para la afeccin intestinal grave o refractaria a otras medidas, seguida por diyodohidroxiquinolena, paromomicina o furoato de diloxanida. Hay preocupacin por la posible toxicidad de la dehidroemetina y el riesgo de neuritis ptica con la diyodohidroxiquinolena. El tinidazol y el ornidazol tambin son tratamientos tiles de dosis nica para la amibiasis intraluminal y tisular (no estn a la venta en algunos pases, como Estados Unidos).

ANGIOESTRONGILIASIS / 7

Si un paciente con absceso heptico an presenta fiebre despus de 72 horas de tratamiento con metronidazol, puede estar indicada la aspiracin no quirrgica. A veces se agrega cloroquina al metronidazol o a la dehidroemetina para tratar el absceso heptico resistente al tratamiento. En ocasiones, los abscesos necesitan aspiracin quirrgica, si hay peligro de rotura o si su tamao aumenta a pesar de las medidas teraputicas. Los portadores asintomticos pueden ser tratados con diyodohidroxiquinolena, paromomicina o furoato de diloxanida. No se recomienda el empleo de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo, aunque no hay pruebas de que sea teratgeno en los seres humanos. La dehidroemetina est contraindicada durante la gestacin. C. Medidas en caso de epidemia: todo grupo de posibles casos requiere una confirmacin inmediata por mtodos de laboratorio para excluir un diagnstico positivo falso de E. histolytica u otros agentes causales, as como una investigacin epidemiolgica para determinar la fuente de infeccin y el modo de transmisin. Si se descubre un vehculo comn, como agua o alimentos, deben tomarse las medidas apropiadas para corregir la situacin. D. Repercusiones en caso de desastre: un trastorno en los servicios sanitarios normales y en el manejo y preparacin de los alimentos facilitar un brote epidmico de amibiasis, especialmente en poblaciones que alberguen a un gran nmero de individuos que arrojan quistes. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

ANGIOESTRONGILIASIS CIE-9 128.8; CIE-10 B83.2 (Meningoencefalitis eosinoflica, meningitis eosinoflica)

1. Descripcin Enfermedad del sistema nervioso central causada por un nematodo, con afeccin principalmente de las meninges. La invasin puede ser asintomtica o con sntomas leves; por lo comn se caracteriza por cefalea intensa, rigidez del cuello y de la espalda y parestesias de diversos tipos. En 5% de los pacientes hay parlisis faial pasajera. Puede haber febrcula. Se han encontrado vermes en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y en el ojo. En el LCR suele observarse pleocitosis, con ms de 20% de eosinfilos; no siempre se

8 / ANGIOESTRONGILIASIS presenta eosinofilia en la sangre, pero cuando lo hace puede llegar hasta 82%. La enfermedad puede durar desde unos cuantos das hasta varios meses. Rara vez se han notificado defunciones. El diagnstico diferencial se hace con cisticercosis cerebral, paragonimiasis, equinococosis, gnatostomiasis, meningitis tuberculosa, meningitis por coccidioides, meningitis asptica y neurosfilis. La presencia de eosinfilos en el LCR y el antecedente de haber ingerido moluscos crudos apuntan al diagnstico, especialmente en las zonas de enfermedad endmica. Los estudios inmunodiagnsticos constituyen una prueba presuntiva; la presencia de los gusanos en el LCR o en la necropsia confirma el diagnstico. 2. Agente infeccioso Parastrongylus (Angiostrongylus) cantonensis, un nematodo (el gusano del pulmn de las ratas). Las larvas del tercer estadio en el husped intermediario (moluscos terrestres o marinos) son infectantes para el ser humano. 3. Distribucin El nematodo se ha descubierto en zonas tan septentrionales como Japn, tan meridionales como Brisbane (Australia), y tan occidentales como Cte dIvoire, as como en Egipto, Madagascar, Estados Unidos y Puerto Rico. La enfermedad es endmica en China (incluido Taiwn), Cuba, Filipinas, Indonesia, Malasia, Tailandia, Viet Nam y algunas islas del Pacfico, como Hawai y Tahit. 4. Reservorio La rata (Rattus) y los roedores del gnero Bandicota. 5. Modo de transmisin Ingestin de caracoles, babosas o planarias terrestres crudos o poco cocidos, que son los huspedes intermediarios o vehculos que albergan larvas infectantes. Los langostinos, pescados y cangrejos de tierra que han ingerido caracoles o babosas tambin pueden transportar larvas infectantes. La lechuga y otras verduras de hoja contaminadas por moluscos pequeos pueden servir de fuente de infeccin. Los moluscos son infectados por larvas del primer estadio excretadas por un roedor infectado; cuando ya se han desarrollado las larvas del tercer estadio en el molusco, los roedores (y las personas) adquieren la infeccin al ingerir al molusco. En la rata y otros roedores, las larvas migran al cerebro y all maduran hasta alcanzar la etapa adulta; los adultos jvenes migran a la superficie del cerebro y por la red venosa para llegar a su ubicacin final en las arterias pulmonares. Despus de la cpula, el gusano hembra deposita huevos que hacen eclosin en las ramas terminales de las arterias pulmonares; las larvas del primer estadio penetran a los bronquios, suben por la trquea, son deglutidas y despus se eliminan con las heces. 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de una a tres semanas, aunque puede ser ms corto o ms largo.

ANGIOESTRONGILIASIS / 9

7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general. La desnutricin y las enfermedades debilitantes pueden contribuir a que el cuadro sea ms grave e incluso (en raros casos) a que cause la muerte. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la preparacin de alimentos crudos y de caracoles acuticos y terrestres. 2) Controlar las ratas y otros roedores. 3) Hervir los caracoles, langostinos, pescados y cangrejos durante tres a cinco minutos, o congelarlos a 15 C (5 F) durante 24 horas; esto mata las larvas. 4) No ingerir alimentos crudos que puedan haber sido contaminados por caracoles o babosas; limpiar meticulosamente la lechuga y otras verduras de hoja para eliminar los moluscos y sus productos no siempre elimina las larvas infectantes. La pasteurizacin por irradiacin puede ser eficaz. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: generalmente no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no es necesaria. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar la procedencia del alimento de que se trate y su preparacin. 7) Tratamiento especfico: el mebendazol y el albendazol parecen eficaces para el tratamiento de los nios. C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos en una determinada zona geogrfica o institucin requiere una investigacin epidemiolgica inmediata y medidas apropiadas de control. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

10 / ANISAQUIASIS

ANGIOESTRONGILIASIS ABDOMINAL ANGIOESTRONGILIASIS INTESTINAL

CIE-9 128.8 CIE-10 B81.3

Desde 1967 se ha reconocido en Costa Rica un sndrome similar a la apendicitis, predominantemente en nios menores de 13 aos, con dolor abdominal espontneo y dolor a la palpacin en la fosa ilaca y el flanco derechos, fiebre, anorexia, vmito, rigidez abdominal, una masa semejante a un tumor en el cuadrante inferior derecho y dolor al tacto rectal. Suele haber leucocitosis, entre 20 000 y 30 000 por mm3 (unidades del Sistema Internacional: 20 a 30 x 109/l), con una proporcin de eosinfilos entre 11% y 61%. En la intervencin quirrgica se observan grnulos amarillentos en la subserosa de la pared intestinal y huevos y larvas de Parastrongylus (Angiostrongylus) en los ganglios linfticos, la pared intestinal y el epipln; se descubren vermes adultos en las arterias de pequeo calibre, por lo general en la zona ileocecal. Tambin se ha sabido de infeccin en seres humanos en Amrica Central y del Sur y en Estados Unidos de Amrica. El reservorio de este parsito es un roedor (la rata algodonera, Sigmodon hispidus); las babosas suelen ser los huspedes intermediarios. En el roedor husped, los nematodos adultos viven en las arterias mesentricas de la regin ileocecal y sus huevos se transportan hasta la pared intestinal. Al embrionar, las larvas del primer estadio migran hasta la luz del intestino, son excretadas con las heces e ingeridas por una babosa, dentro de la cual las larvas alcanzan el tercer estadio, que es infectante para las ratas y para los seres humanos. Las larvas infectantes estn en la baba (moco) que deja la babosa a su paso por la tierra u otras superficies. Cuando las personas ingieren pequeas babosas (o quiz la baba), las larvas infectantes penetran a travs de la pared del intestino y alcanzan su madurez en los ganglios y vasos linfticos. Los gusanos adultos migran a las arteriolas mesentricas de la regin ileocecal, donde ocurre la oviposicin. En los seres humanos, casi todos los huevos y larvas degeneran y ocasionan una reaccin granulomatosa. No hay tratamiento especfico; a veces es necesaria la intervencin quirrgica. [L. Savioli]

ANISAQUIASIS

CIE-9 127.1; CIE-10 B81.0

1. Descripcin Parasitosis del tubo digestivo humano que suele manifestarse por dolor abdominal de tipo clico y vmito. Se adquiere por la ingestin de pescado de mar crudo o tratado

ANISAQUIASIS / 11

inadecuadamente que contenga larvas de nematodos ascarioides. Las larvas mviles penetran en la pared del estmago y producen ulceracin aguda, con nusea, vmito y dolor epigstrico, acompaados a veces de hematemesis. Pueden migrar en sentido ascendente y fijarse en la orofaringe, lo que causa tos. En el intestino delgado ocasionan abscesos eosinoflicos, y los sntomas pueden semejar apendicitis o enteritis regional. A veces penetran en la cavidad peritoneal; en ocasiones afectan al colon. El diagnstico se confirma por el reconocimiento de las larvas, de 2 cm de largo, que han invadido la orofaringe, o por la observacin de las larvas en exmenes gastroscpicos o en tejido extirpado quirrgicamente. Estn en fase de investigacin algunas pruebas serolgicas. 2. Agentes infecciosos Larvas de nematodos de la subfamilia Anisakinae, de los gneros Anisakis y Pseudoterranova. 3. Distribucin La enfermedad se presenta en personas que ingieren pescados de agua salada, calamares o pulpos crudos o tratados inadecuadamente (congelados, salados, marinados o ahumados). Esto es comn en pases como Japn, donde se han descrito ms de 12 000 casos (por ingestin de sushi y sashimi), los pases escandinavos (gravlax), los pases latinoamericanos de la costa del Pacfico (ceviche) y, con menor frecuencia, los Pases Bajos (arenques). Con el consumo cada vez ms frecuente de pescado crudo, se diagnostica un nmero cada vez mayor de casos en toda Europa occidental y Estados Unidos. 4. Reservorio Los Anisakinae estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, pero solo los que son parsitos de los mamferos marinos representan un peligro importante para el ser humano. El ciclo biolgico natural comprende la transmisin de larvas por depredacin de pequeos crustceos, que son devorados por calamares, pulpos o peces, hasta llegar a los mamferos marinos; el ser humano es un husped accidental. 5. Modo de transmisin Las larvas infectantes viven en los mesenterios abdominales de los peces; una vez muerto el pez husped, a menudo invaden los msculos somticos. Cuando una persona las ingiere, las larvas son liberadas en el estmago por la digestin y entonces pueden penetrar en la mucosa gstrica o intestinal. 6. Periodo de incubacin Pueden presentarse sntomas gstricos a las pocas horas de ingerir el pescado. Los sntomas derivados de la afeccin del intestino delgado y grueso aparecen en cuestin de das o semanas, segn el tamao y ubicacin de las larvas. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad Al parecer, la susceptibilidad es universal.

12 / ANQUILOSTOMIASIS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Evitar la ingestin de pescado de mar mal cocido. La coccin a 60 C (140 F) durante 10 minutos, la congelacin acelerada a 35 C (31 F) o temperaturas menores durante 15 horas, o la congelacin por medios corrientes a 23 C (9,4 F) durante siete das, como mnimo, matan las larvas. Este ltimo mtodo de control se ha utilizado con buenos resultados en los Pases Bajos. La irradiacin destruye eficazmente al parsito. 2) Limpiar (eviscerar) los pescados lo ms pronto posible despus de atraparlos disminuye el nmero de larvas que penetran en los msculos desde los mesenterios. 3) Examinar al trasluz los productos de la pesca donde puedan verse parsitos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada, clase 5 (vase Notificacin). Sin embargo, debe notificarse si aparecen uno o varios casos en una zona donde anteriormente no se saba que se presentara la enfermedad, o donde estn en marcha medidas de control. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: ninguna. Puede ser til examinar a otras personas posiblemente expuestas al mismo tiempo. 7) Tratamiento especfico: extirpacin de los abscesos larvarios por medio de gastroscopia; escisin de las lesiones. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Engels]

ANQUILOSTOMIASIS CIE-9 126; CIE-10 B76 (Uncinariasis, necatoriasis, anemia de los mineros)
1. Descripcin Parasitosis crnica comn que causa diversos sntomas, por lo general en proporcin al grado de anemia. En las

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infecciones intensas, la sangra causada por el nematodo ocasiona carencia de hierro y anemia microctica hipocrmica, que es la causa principal de discapacidad. Los nios con infeccin intensa y prolongada pueden tener hipoproteinemia y padecer retraso del desarrollo mental y fsico. A veces, tras la exposicin a las larvas infectantes, aparecen reacciones pulmonares y digestivas agudas e intensas. La muerte es poco frecuente y, cuando ocurre, suele ser debida a otras infecciones. Las infecciones leves por lo comn producen pocos efectos clnicos o ninguno. La infeccin se confirma por la deteccin de huevos del nematodo en las heces; el estudio de las heces en fase temprana de la enfermedad puede ser negativo, hasta que maduran los vermes. La diferenciacin entre especies requiere el estudio microscpico de las larvas cultivadas a partir de las heces o el examen de los gusanos adultos expulsados por efecto de un purgante, despus de administrar un vermfugo. Las especies tambin pueden diferenciarse por medio de tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin), conocidas por las siglas del nombre en ingls PCR-RFLP. 2. Agentes infecciosos Ancylostoma duodenale, A. ceylanicum, A. braziliense, A. caninum y Necator americanus. 3. Distribucin Es endmica en pases tropicales y subtropicales donde no hay una eliminacin sanitaria de las heces humanas y las caractersticas del suelo, humedad y temperatura favorecen el desarrollo de larvas infectantes. Tambin se presenta en los climas templados bajo condiciones ambientales similares (por ejemplo, en las minas). Tanto Necator como Ancylostoma se presentan en muchas zonas de Asia, particularmente en Asia sudoriental, el Pacfico meridional y la parte oriental de frica. N. americanus es la especie prevalente en toda el Asia sudoriental y en casi todas las zonas tropicales de frica y de Amrica; A. duodenale prevalece en el norte de frica, incluido el valle del Nilo, en el norte de la India, partes del norte de Asia oriental y en las zonas andinas de Amrica del Sur. A. ceylanicum aparece en Asia sudoriental, pero es menos comn que N. americanus o A. duodenale. En Australia, se ha sealado que A. caninum es causa del sndrome de enteritis eosinoflica. 4. Reservorio Los seres humanos en el caso de A. duodenale y N. americanus; perros y gatos en el de A. ceylanicum y A. caninum. 5. Modo de transmisin Los huevos que hay en las heces se depositan en el suelo, donde eclosionan; en condiciones favorables de humedad, temperatura y tipo de tierra, las larvas se desarrollan hasta llegar al tercer estadio y se vuelven infectantes en un plazo de 7 a 10 das. La infeccin de los seres humanos se produce cuando las larvas infectantes penetran en la piel, generalmente de los pies, y causan una dermatitis caracterstica (erupcin trpida, mazamorra). Las larvas

14 / ANQUILOSTOMIASIS de A. caninum y A. braziliense mueren dentro de la piel, despus de producir larva migratoria cutnea. Las larvas de Necator, A. duodenale, A. ceylanicum y otros anquilostomas generalmente atraviesan la piel y viajan por los vasos linfticos y el torrente sanguneo a los pulmones. All, entran en los alveolos, migran hasta la trquea y la faringe, son deglutidas y llegan al intestino delgado, en cuya pared se fijan y alcanzan la madurez en el trmino de seis a siete semanas (de tres a cuatro semanas en el caso de A. ceylanicum). Por lo regular, producen miles de huevos por da. La infeccin por Ancylostoma tambin puede contraerse al ingerir las larvas infectantes; se han sealado casos de posible transmisin vertical por medio de la leche materna. 6. Periodo de incubacin Los sntomas pueden aparecer desde unas cuantas semanas hasta muchos meses despus, segn la intensidad de la infeccin y la ingesta de hierro del husped. Durante la fase de migracin pulmonar de la infeccin puede haber infiltracin pulmonar, tos y traquetis, particularmente en las infecciones por Necator. Despus de penetrar en el cuerpo, A. duodenale puede permanecer latente unos ocho meses, tras lo cual reanuda su desarrollo; la infeccin se manifiesta un mes despus (huevecillos en las heces). 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona, pero los individuos infectados pueden contaminar el suelo durante varios aos cuando no reciben tratamiento. En condiciones favorables, las larvas se mantienen infectantes en el suelo durante varias semanas. 8. Susceptibilidad Universal; no hay pruebas de que la infeccin confiera inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre los peligros de la contaminacin del suelo por las heces de seres humanos, gatos y perros, y sobre las medidas preventivas, entre ellas el uso de calzado en las zonas de enfermedad endmica. 2) Evitar la contaminacin del suelo mediante la instalacin de sistemas sanitarios para la eliminacin de las heces humanas, especialmente letrinas sanitarias en las zonas rurales. El contenido de los pozos negros y las aguas residuales es peligroso, sobre todo cuando se emplea como abono. 3) Examinar y dar tratamiento a las personas que emigren de zonas de endemicidad a zonas receptoras donde no hay endemicidad, en particular las que trabajan descalzas en minas, en la construccin de presas o en la agricultura y ganadera. 4) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el

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tratamiento de la comunidad (vase Ascariasis), graduada segn la prevalencia y gravedad de las infecciones: 1) administracin universal de medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas las mujeres embarazadas) y a los nios preescolares mayores de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas (ms de 4000 huevos de anquilostoma por gramo de heces), sea cual fuere la prevalencia; 2) administracin anual de medicamento en la comunidad, dirigida a los grupos de riesgo (incluidas las mujeres embarazadas), si la prevalencia es mayor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas, y 3) tratamiento de casos individuales si la prevalencia es menor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas. Una amplia vigilancia no ha demostrado efectos colaterales importantes de la administracin de medicamento a las mujeres embarazadas en estas circunstancias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces para evitar la contaminacin del suelo. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: cada contacto infectado y cada portador puede ser, o de hecho es, un vehculo indirecto de propagacin de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: se recomienda el tratamiento con una dosis nica por va oral de mebendazol, albendazol (la mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24 meses de edad), levamizol o pamoato de pirantel; las reacciones adversas son poco frecuentes. Est indicado repetir el estudio de las heces despus de dos semanas, y hay que dar nuevamente el tratamiento si persiste un nmero elevado de parsitos. La administracin de suplementos de hierro corrige la anemia, y debe ser simultnea a la desparasitacin. En casos de anemia grave puede ser necesario transfundir sangre. Por lo general, no debe darse tratamiento a las embarazadas en el primer trimestre, salvo que haya indicaciones especficas para ello de ndole mdica o de salud pblica.

16 / ASCARIASIS C. Medidas en caso de epidemia: encuestas sobre la prevalencia en zonas de alta endemicidad; tratamiento peridico en masa; educacin respecto al saneamiento del ambiente y a la higiene personal, y provisin de instalaciones para la eliminacin de excretas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

ASCARIASIS CIE-9 127.0; CIE-10 B77 (Infeccin por scaris, ascaridiasis, lombrices intestinales)
1. Descripcin Infeccin del intestino delgado por helmintos, por lo general con pocos sntomas manifiestos o ninguno. El primer signo reconocido de la infeccin suele ser la expulsin de gusanos vivos con las heces o, en ocasiones, por la boca, el ano o la nariz. Algunos pacientes tienen manifestaciones pulmonares (neumonitis, sndrome de Lffler) causadas por migracin larvaria (principalmente durante las reinfecciones), que se caracterizan por sibilancias, tos, fiebre, eosinofilia e infiltrados pulmonares. Un nmero elevado de parsitos puede agravar las carencias nutricionales y, cuando el problema es crnico, afectar al rendimiento laboral y escolar. Entre las complicaciones graves y a veces mortales figura la obstruccin intestinal por un cmulo de gusanos, especialmente en los nios, o la obstruccin del conducto biliar, el conducto pancretico o el apndice por uno o varios gusanos adultos. Cada vez se mencionan ms casos de pancreatitis por scaris. El diagnstico se basa en el reconocimiento de huevos en las heces o de gusanos adultos expulsados por el ano, la boca o la nariz. Pueden observarse los gusanos en el intestino por tcnicas radiolgicas y ultrasonogrficas; la afeccin pulmonar puede confirmarse si se reconocen las larvas de ascrides en el esputo o en material de lavado gstrico. 2. Agente infeccioso Ascaris lumbricoides, el gran gusano redondo que afecta al intestino de los seres humanos. A. suum, un parsito semejante de los cerdos, rara vez o nunca se desarrolla dentro del cuerpo humano hasta alcanzar la madurez, aunque a veces causa larva migratoria. 3. Distribucin Comn y extendida por todo el mundo, con la mayor frecuencia en los pases tropicales hmedos, en los que la prevalencia a menudo es superior a 50%. La prevalencia y gravedad de la infeccin suelen ser mximas en los nios de 3 a 8 aos de edad.

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4. Reservorio El ser humano; huevos de ascrides en la tierra. 5. Modo de transmisin Ingestin de huevos infectantes procedentes de tierra contaminada con heces humanas, o de productos agrcolas crudos contaminados con tierra que contenga huevos infectantes, pero no directamente de persona a persona ni de heces recin evacuadas. La transmisin tiene lugar sobre todo alrededor de las viviendas cuando no se cuenta con instalaciones sanitarias, ya que los nios contaminan el rea con heces; las infecciones graves en los nios suelen ser resultado de comer tierra (pica). La tierra contaminada puede ser acarreada grandes distancias en los pies o los zapatos y dejada en el interior de casas y medios de transporte; la infeccin tambin puede transmitirse por el polvo. Los huevos llegan a la tierra con las heces y despus pasan por una fase de desarrollo embrionario; en las temperaturas clidas del verano se vuelven infectantes despus de dos a tres semanas y pueden seguir sindolo durante meses o aos en tierra adecuada. Los huevos embrionados ingeridos hacen eclosin en la luz intestinal; las larvas penetran la pared intestinal y viajan por el torrente circulatorio a los pulmones, donde crecen y se desarrollan. Entre 9 y 10 das despus de la infeccin pasan a los alveolos, ascienden por la trquea y son deglutidas para llegar al intestino delgado entre 14 y 20 das despus de la infeccin. En el intestino delgado crecen hasta la madurez, se aparean y empiezan a desovar entre 45 y 60 das despus de la ingestin de los huevos embrionados. Los huevos depositados por las hembras grvidas salen al exterior con las heces. 6. Periodo de incubacin El ciclo vital dura de cuatro a ocho semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras haya en el intestino hembras adultas fecundadas. La vida de los vermes adultos por lo general se extiende unos 12 meses, aunque puede llegar a 24 meses como mximo. La hembra puede producir ms de 200 000 huevos al da. En condiciones favorables, los huevos embrionados pueden mantenerse viables en el suelo durante aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin para que use instalaciones sanitarias. 2) Suministrar los medios adecuados para la eliminacin apropiada de las heces y evitar la contaminacin del suelo en las zonas que circundan las viviendas, especialmente en los lugares de juego de los nios. 3) En las zonas rurales, construir letrinas de modo tal que se evite la diseminacin de los huevos de ascrides por rebosamiento, desage u otra forma. El tratamiento que se da

18 / ASCARIASIS a las heces humanas para usarlas como abono puede no destruir todos los huevos. 4) Fomentar hbitos higinicos satisfactorios en los nios, y en particular, ensearles a lavarse las manos antes de comer y de manipular alimentos. 5) En las zonas de ascariasis endmica, hay que proteger los alimentos del polvo y la tierra. Ningn alimento que haya cado al piso debe comerse sin antes volver a lavarlo o a cocinarlo. 6) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el tratamiento de la comunidad (tambin contra Trichuris trichiura y anquilostomas), graduada segn la prevalencia y gravedad de las infecciones: 1) administracin universal de medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas las mujeres embarazadas) y a los nios preescolares mayores de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas (ms de 50 000 huevos de scaris por gramo de heces), sea cual fuere la prevalencia; 2) administracin anual de medicamento en la comunidad, dirigida a los grupos de riesgo (incluidas las mujeres embarazadas), si la prevalencia es mayor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas, y 3) tratamiento de casos individuales si la prevalencia es menor de 50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas. Una amplia vigilancia no ha demostrado efectos colaterales importantes de la administracin de medicamento a las mujeres embarazadas en estas circunstancias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: hay que decidir qu otras personas deben recibir tratamiento. Es preciso buscar las fuentes de infeccin en el ambiente, en particular alrededor de las viviendas de las familias afectadas.

ASPERGILOSIS / 19

7) Tratamiento especfico: una dosis oral nica de mebendazol (500 mg) o albendazol (400 mg; la mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24 meses de edad). En teora, ambos estn contraindicados durante el primer trimestre del embarazo, salvo que haya indicaciones especficas para ello de ndole mdica o de salud pblica. Se ha descrito la migracin errtica de scaris despus del tratamiento con mebendazol; este fenmeno tambin puede presentarse con otros medicamentos, o de manera espontnea en las infecciones muy intensas. Tambin son eficaces el pamoato de pirantel (10 mg por kg de peso) o el levamisol (2,5 mg por kg, ambos en una sola dosis (y lo mismo contra anquilostomas, pero no contra T. trichiura). C. Medidas en caso de epidemia: investigar la prevalencia en las zonas de alta endemicidad; instruir a la comunidad sobre saneamiento ambiental e higiene personal, y proporcionar medios para el tratamiento. Brindar tratamiento comunitario a los grupos de alto riesgo, especialmente a los nios, o a toda la poblacin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

ASPERGILOSIS

CIE-9 117.3; CIE-10 B44

1. Descripcin Es una micosis que puede manifestarse por diversos sndromes clnicos ocasionados por varias de las especies de Aspergillus. La aspergilosis broncopulmonar alrgica, con sntomas similares a los del asma, es una alergia a las esporas de los mohos de Aspergillus. Hasta 5% de los adultos asmticos pueden presentarla en algn momento de la vida; tambin es comn en los pacientes con fibrosis qustica que llegan a la adolescencia y a la edad adulta. Algunos pacientes tienen bronquiectasias centrales. A largo plazo, si no se trata, la aspergilosis broncopulmonar alrgica puede ocasionar dao pulmonar permanente (fibrosis). Cada vez hay ms pruebas de que la alergia a los hongos se acompaa de una gravedad mayor del asma. El diagnstico puede hacerse mediante estudios radiogrficos o del esputo, pruebas positivas de reaccin cutnea a Aspergillus, concentraciones elevadas de IgE (ms de 1000 UI/ml) o precipitinas de Aspergillus positivas.

20 / ASPERGILOSIS El aspergiloma (y la aspergilosis pulmonar cavitada crnica) es una enfermedad diferente, tambin ocasionada por A. fumigatus y A. niger. El hongo prolifera en una caverna ya existente en un pulmn daado (por ejemplo, por tuberculosis, sarcoidosis u otra neumopata que forme cavernas). Las esporas penetran en la caverna y germinan all, formando una esfera o aspergiloma, llamada tambin pelota fngica. Aspergillus en ocasiones puede dar origen a cavernas sin presencia de aspergiloma (aspergilosis pulmonar cavitada crnica). En su inicio, la enfermedad puede ser asintomtica. Ms adelante, los sntomas comunes son prdida de peso, tos crnica, sensacin de decaimiento y fatiga, y son casi universales en la afeccin cavitada crnica. Puede presentarse hemoptisis hasta en 80% de las personas afectadas. El diagnstico se establece mediante radiografas o tomografas pulmonares y prueba de precipitinas de Aspergillus. La sinusitis aguda por Aspergillus (una forma de aspergilosis invasora) puede presentarse en casos de neutropenia o despus de un trasplante de mdula sea o clulas madre. Los sntomas son fiebre, dolor facial, secrecin nasal y cefalea. El diagnstico se establece al reconocer el hongo en la secrecin o el tejido de los senos paranasales y mediante tomografa. La aspergilosis invasora suele diagnosticarse por medios clnicos en personas con inmunodepresin (trasplante de mdula sea o clulas madre, neutropenia, infeccin por el VIH, trasplante de rganos slidos o quemaduras extensas). Una rara afeccin hereditaria (la enfermedad granulomatosa crnica) entraa un riesgo moderado para las personas afectadas. Entre los sntomas suelen observarse fiebre, tos, dolor o molestia torcica o disnea que no responden a los antibiticos convencionales. Las radiografas y la tomografa axial computadorizada (TAC) son anormales. La broncoscopia puede confirmar el diagnstico, junto con estudios de microscopia y cultivo. Los cultivos de esputo tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Las pruebas de antgenos en sangre, lquido cefalorraqudeo y secreciones respiratorias pueden confirmar el diagnstico. Se presenta diseminacin hematgena al cerebro u otros rganos, entre ellos los ojos, el corazn, los riones y la piel, hasta en 40% de las personas infectadas y con deterioro del sistema inmunitario, lo cual empeora el pronstico. Sin embargo, en algunos casos la infeccin cutnea permite diagnosticar y dar tratamiento en una fase ms temprana. Aspergillus spp. puede ocasionar queratitis despus de lesiones leves de la crnea, que a menudo terminan en ceguera unilateral. Estos microorganismos pueden infectar el lugar de implantacin de una vlvula cardiaca prosttica u otros sitios quirrgicos. 2. Agentes infecciosos De las cerca de 180 especies de Aspergillus, alrededor de cuarenta son patgenas, pero solo cinco ocasionan comnmente infeccin invasora: A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger y

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A. terreus. Entre las especies alergnicas destacan A. fumigatus, A. clavatus y A. versicolor. A. fumigatus es el principal causante de aspergiloma; A. niger es la causa ms frecuente de otitis externa fngica. 3. Distribucin Mundial; rara y espordica. No hay diferencias claras en su incidencia por raza o sexo. Las infecciones son ms frecuentes durante los meses fros del ao. En ciertos alimentos, muchos aislados de A. flavus y A. parasiticus (y en ocasiones otras especies) producen aflatoxinas u otras micotoxinas que son patgenas en mamferos y peces, y sumamente carcingenas en los animales de laboratorio. En frica y Asia sudoriental se ha observado una relacin entre concentraciones elevadas de aflatoxina en los alimentos y cncer hepatocelular. Se han descrito brotes epidmicos de aflatoxicosis aguda (necrosis heptica con ascitis) en seres humanos en India y Kenia, lo mismo que en animales. 4. Reservorio Las especies de Aspergillus se distribuyen ampliamente en la naturaleza, en particular en la vegetacin en descomposicin, como montones de hojas o abono compuesto para elaborar humus. Es comn la presencia de conidios en el aire, tanto a la intemperie como en interiores y en todas las estaciones del ao. El agua de los hospitales puede estar contaminada, lo mismo que muchos alimentos como la pimienta. 5. Modo de transmisin Inhalacin de los conidios del aire. 6. Periodo de incubacin Probablemente entre dos das y tres meses. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona. 8. Susceptibilidad La amplia distribucin de las especies de Aspergillus y la manifestacin habitual de la enfermedad como infeccin secundaria hacen pensar que la mayor parte de las personas tienen inmunidad natural y no sufren enfermedades por Aspergillus. El tratamiento inmunodepresor o citotxico aumenta la susceptibilidad, y la enfermedad invasora se observa fundamentalmente en personas con neutropenia prolongada. Los pacientes con infeccin por el VIH o enfermedad granulomatosa crnica de la infancia tambin son susceptibles. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: el filtro de alta eficiencia para eliminar partculas del aire (HEPA) puede disminuir la incidencia de aspergilosis invasora en pacientes hospitalizados que sufren neutropenia intensa y prolongada. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin).

22 / BABESIOSIS 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: limpieza comn. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos: por lo general no est indicada. 7) Tratamiento especfico: la aspergilosis broncopulmonar alrgica se trata con corticosteroides en aerosol o por va oral, en particular durante las crisis asmticas, y el tratamiento suele ser prolongado. El itraconazol es til para reducir la dosis requerida de corticosteroides. El tratamiento preferido para los pacientes con aspergiloma y hemoptisis es la ablacin quirrgica, cuando es posible, pero por lo comn se reserva para las cavernas nicas. Los pacientes asintomticos pueden no requerir tratamiento; el itraconazol por va oral (400 mg al da) o el voriconazol, un antimictico ms nuevo, pueden aliviar los sntomas pero no destruyen al hongo. En las formas invasoras es til el voriconazol (por va intravenosa u oral). Otras opciones son el itraconazol o la anfotericina B intravenosa. La caspofungina (solo por va intravenosa) se emplea como tratamiento de ltimo recurso. Debe suspenderse el tratamiento inmunodepresor o disminuir su dosis lo ms posible. En la sinusitis, la intervencin quirrgica puede ayudar a erradicar el hongo. El tratamiento con anfotericina B, caspofungina, voriconazol o itraconazol suele ser eficaz, aunque son comunes las recadas. C. Medidas en caso de epidemia: por lo general no corresponden por ser una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. La aflatoxina es una sustancia que puede agregarse deliberadamente al agua o a los alimentos. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Denning]

BABESIOSIS

CIE-9 088.8; CIE-10 B60.0

1. Descripcin Enfermedad potencialmente grave y a veces mortal, causada por infeccin con un protozoo parsito de los eritrocitos. El sndrome clnico inicial puede consistir en fiebre, escalofros, mialgias,

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fatiga e ictericia secundaria a una anemia hemoltica que puede durar desde unos das hasta varios meses. Los estudios de seroprevalencia indican que la mayor parte de las infecciones son asintomticas. En algunos enfermos, la parasitemia asintomtica puede durar meses o incluso aos. La infeccin agregada por Borrelia burgdorferi, agente causal de la enfermedad de Lyme, puede agravar ambas enfermedades. El diagnstico se hace al reconocer al parsito dentro de los eritrocitos, en un frotis de sangre de gota gruesa o de gota fina. La demostracin de anticuerpos especficos mediante anlisis serolgicos (anticuerpos inmunofluorescentes contra ADN de Babesia [reaccin en cadena de la polimerasa]) o el aislamiento del parsito en animales de laboratorio apropiados sustenta el diagnstico. Puede ser difcil distinguir entre Babesia y Plasmodium falciparum en los pacientes que han estado en zonas paldicas o que pueden haber contrado la infeccin por una transfusin de sangre; si el diagnstico es incierto, debe darse tratamiento como si fuese un caso de paludismo y enviar frotis de gota gruesa y de gota fina a un laboratorio de referencia apropiado. 2. Agentes infecciosos Se conocen varias especies que causan enfermedad en seres humanos. Babesia microti es el agente ms comn en las regiones del este y central de Estados Unidos, en tanto que Babesia de tipo WA1 es ms comn en la costa occidental de ese pas. B. divergens es la especie ms frecuente en Europa. 3. Distribucin Mundial, en sitios dispersos. En Estados Unidos, la distribucin geogrfica de la infeccin por B. microti ha aumentado en proporcin a la diseminacin de la garrapata que sirve como vector, Ixodes scapularis (llamada anteriormente I. dammini). La babesiosis es endmica en varias islas de la costa oriental de Estados Unidos y el sur de Connecticut. Tambin se han notificado infecciones en Wisconsin y Minnesota. Aislados de Babesia de tipo WA1 y otras especies han originado casos en seres humanos en los estados de California, Washington y Missouri, as como en Mxico. En Europa, se han notificado infecciones en seres humanos causadas por B. divergens en Alemania, Espaa, la Federacin Rusa, Francia, Irlanda, el Reino Unido (Escocia), Serbia y Montenegro (antes la Repblica Federal de Yugoslavia) y Suecia. Se han notificado infecciones por especies menos definidas de Babesia en China (incluido Taiwn), Egipto, Espaa (las islas Canarias), Japn y Sudfrica. 4. Reservorio Los roedores son el reservorio de B. microti; el ganado vacuno es el reservorio de B. divergens. Se desconoce el reservorio de Babesia de los aislados tipo WA1 y MO1 (Missouri). 5. Modo de transmisin B. microti es transmitido principalmente durante el verano por picadura de ninfas de las garrapatas Ixodes (I. scapularis) que se hayan alimentado con sangre del ratn Peromyscus leucopus y otros pequeos mamferos (por ejemplo, ratones de campo, Microtus pennsylvanicus). La garrapata adulta normalmente vive en los

24 / BABESIOSIS ciervos (a los cuales el parsito no infecta), pero tambin puede alimentarse de otros huspedes mamferos y aviarios. Al parecer, el vector de B. divergens en Europa es I. ricinus. La transfusin de sangre de donantes asintomticos pero con parasitemia en ocasiones ha originado casos de babesiosis. Por lo comn, los pacientes no recuerdan haber sido picados por una garrapata. Se ha sabido de dos casos de transmisin de la madre al lactante. 6. Periodo de incubacin Variable; despus de exposiciones aisladas, se han sealado entre una y ocho semanas. Tras una prolongada parasitemia asintomtica, los sntomas pueden recrudecerse desde varios meses hasta ms de un ao despus de la exposicin inicial. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona, excepto por transfusin de sangre. Los donantes asintomticos de sangre pueden ser infectantes hasta por 12 meses despus de la infeccin inicial. 8. Susceptibilidad Se cree que la susceptibilidad a B. microti es universal; las personas inmunodeficientes o a quienes se les ha extirpado el bazo y los ancianos tienen un riesgo particularmente elevado de presentar infecciones sintomticas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: educar a la poblacin respecto al modo de transmisin y los medios de proteccin personal. Controlar a los roedores en las cercanas de las viviendas y utilizar repelentes contra las garrapatas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificar los presuntos casos nuevos en algunos pases, sobre todo en las zonas que no se saba que fueran endmicas, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Proteccin de los contactos: debe examinarse a los miembros de la familia que puedan haber estado expuestos al mismo tiempo que el paciente, en busca de infeccin y para observar si presentan fiebre. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: los casos que se presenten en zonas nuevas obligan a efectuar un estudio minucioso. Hay que investigar con prontitud a los donantes de sangre en los casos debidos a transfusin, y no deben volver a donar sangre. 7) Tratamiento especfico: la combinacin de clindamicina y quinina ha sido eficaz en los estudios en animales de

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laboratorio y en la mayor parte de los pacientes con infecciones por B. microti. La infeccin no responde a la cloroquina. En algunos casos ha sido eficaz la azitromicina, sola o combinada con quinina o con clindamicina y doxiciclina; puede usarse azitromicina combinada con atovacuona para la babesiosis que no pone en riesgo la vida en pacientes inmunocompetentes o en los que no toleren la clindamicina o la quinina. La combinacin de pentamidina con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) fue eficaz en un caso notificado de babesiosis por B. divergens. Puede considerarse la conveniencia de la exanguinotransfusin en los pacientes con una proporcin elevada de eritrocitos parasitados. En los pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la dilisis. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [F. Meslin, K. Western]

BALANTIDIASIS CIE-9 007.0; CIE-10 A07.0 (Balantidiosis, disentera balantidiana)

1. Descripcin Infeccin del colon por protozoos que de manera caracterstica ocasiona diarrea o disentera, acompaada de clicos abdominales, tenesmo, nusea y vmito. A veces, la disentera se asemeja a la de la amibiasis, con heces que contienen gran cantidad de sangre y moco, pero relativamente poco pus. Es rara la invasin peritoneal o genitourinaria. El diagnstico se hace mediante el reconocimiento de trofozotos o quistes de Balantidium coli en heces recin expulsadas, o de trofozotos en material obtenido por sigmoidoscopia. 2. Agente infeccioso Balantidium coli, un protozoo grande y ciliado. 3. Distribucin Mundial; la incidencia de la enfermedad en los seres humanos es baja. En las zonas con saneamiento ambiental deficiente se observan a veces epidemias originadas por el agua. Los cerdos de laboratorio pueden albergar este parsito. En 1978, hubo una gran epidemia en zonas fronterizas de Ecuador. 4. Reservorio El cerdo y posiblemente otros animales, como las ratas y los primates no humanos.

26 / BALANTIDIASIS 5. Modo de transmisin Ingestin de quistes procedentes de las heces de huspedes infectados; en las epidemias, predominantemente por agua contaminada con heces. La transmisin espordica se debe a la transferencia de materia fecal por las manos, agua o alimentos contaminados. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; quiz sea de pocos das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras persiste la infeccin. 8. Susceptibilidad Las personas parecen tener un alto grado de resistencia natural. En individuos debilitados por otras enfermedades, la infeccin puede ser grave e incluso mortal. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin respecto a la higiene personal. 2) Educar y supervisar a las personas que manipulan alimentos, por medio de las instituciones de salud. 3) Eliminar las heces de manera sanitaria. 4) Reducir al mnimo el contacto con las heces de cerdo. 5) Proteccin de los sistemas de abastecimiento pblico de agua contra la contaminacin con heces de cerdo. Los filtros de tierra de diatomeas y de arena eliminan todos los quistes, en tanto que la cloracin habitual del agua no los destruye. La mejor manera de purificar cantidades pequeas de agua es la ebullicin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen microscpico de las heces de las personas que habitan en la misma casa y de los posibles contactos; tambin se debe investigar a quienes tengan contacto con cerdos. Debe considerarse la conveniencia de dar tratamiento con tetraciclina a los cerdos infectados. 7) Tratamiento especfico: las tetraciclinas eliminan la infeccin; el metronidazol tambin puede ser eficaz. C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos en una determinada zona geogrfica o institucin requiere una investigacin epidemiolgica inmediata, en especial del saneamiento ambiental.

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D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

BARTONELOSIS CIE-9 088.0; CIE-10 A44 (Fiebre de La Oroya, verruga peruana, enfermedad de Carrin)
1. Descripcin La bartonelosis es una infeccin bacteriana con dos formas clnicas: anemia febril (fiebre de La Oroya, CIE-10 A44.0) o una erupcin cutnea benigna (verruga peruana, CIE-10 A44.1). Tambin pueden presentarse tanto la infeccin asintomtica como el estado de portador. La fiebre de La Oroya se caracteriza por fiebre irregular, cefalea, mialgias, artralgias, palidez, anemia hemoltica intensa (macroctica o normoctica, por lo comn hipocrmica) y linfadenopata generalizada no dolorosa al tacto. La verruga peruana tiene una fase preeruptiva, caracterizada por dolor en los msculos, huesos y articulaciones que se desplaza de una zona del cuerpo a otra; el dolor, a menudo intenso, dura desde unos minutos hasta varios das en cada sitio en particular. La erupcin cutnea puede ser miliar, con la aparicin de pequeos ndulos similares a hemangiomas ampliamente diseminados, o nodular, con menos lesiones pero de mayor tamao y profundidad, ms notables en las superficies extensoras de los miembros. Algunos ndulos, en particular los que estn cerca de las articulaciones, pueden transformarse en masas similares a tumores, con ulceracin en la superficie. La verruga peruana puede ir precedida por fiebre de La Oroya o por una infeccin asintomtica, con un intervalo de algunas semanas a varios meses entre ambas etapas. La tasa de letalidad de la fiebre de La Oroya no tratada flucta entre 10% y 90%; la muerte suele deberse a sobreinfecciones por protozoos y bacterias, incluida la septicemia por salmonelas. La verruga peruana tiene un curso prolongado, pero rara vez ocasiona la muerte. El diagnstico se hace mediante la demostracin, con tincin de Giemsa, del agente infeccioso adherido a los eritrocitos o dentro de ellos durante la fase aguda, en cortes de las lesiones cutneas durante la fase eruptiva o adems por hemocultivo en medios especiales en cualquiera de las dos fases. Tambin se han empleado la reaccin en cadena de la polimerasa y otras tcnicas serolgicas para establecer el diagnstico. 2. Agente infeccioso Bartonella bacilliformis.

28 / BARTONELOSIS 3. Distribucin Circunscrita a los valles montaosos del sudoeste de Colombia, de Ecuador y de Per entre los 600 y 2800 metros sobre el nivel del mar, donde vive el vector, que es un flebtomo; no muestra predileccin especial por edad, raza ni sexo. 4. Reservorio Seres humanos en quienes el agente infeccioso est presente en la sangre. En las zonas de bartonelosis endmica, la tasa de portadores asintomticos puede llegar a 5%. No se conoce reservorio animal alguno. 5. Modo de transmisin Por picadura de flebtomos del gnero Lutzomyia. No se han identificado las especies de todas las zonas; Lutzomyia verrucarum es importante en Per. Los insectos solo pican entre el anochecer y el amanecer. La infeccin puede transmitirse por transfusin de sangre, en particular durante la etapa de fiebre de La Oroya. 6. Periodo de incubacin De 16 a 22 das, pero en ocasiones puede ser de tres a cuatro meses. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona, excepto por transfusin de sangre. Los seres humanos son infecciosos para el vector durante mucho tiempo; el agente infeccioso puede estar presente en la sangre durante semanas antes de las manifestaciones clnicas y varios aos despus. Se desconoce durante cunto tiempo es infectante el vector. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, pero la enfermedad es ms leve en los nios que en los adultos. Se ha sabido de casos de infecciones no manifiestas y de portadores. El restablecimiento de la fiebre de La Oroya no tratada casi invariablemente confiere inmunidad permanente a esta forma de la enfermedad; la fase de verruga puede tener recurrencias. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Controlar los flebtomos (vase Leishmaniasis cutnea, 9A). 2) Evitar las zonas conocidas de bartonelosis endmica despus del atardecer; si esto es imposible, aplicar repelentes contra insectos en las partes descubiertas del cuerpo y usar mosquiteros de trama fina encima de la cama, de preferencia tratados con insecticida. 3) No debe utilizarse para transfusiones la sangre de los residentes en zonas de enfermedad endmica hasta que se demuestre que est exenta del parsito. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas zonas de bartonelosis endmica; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).

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2) Precauciones para sangre y lquidos corporales. Hay que proteger a las personas infectadas de las picaduras de flebtomos (vase 9A). 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: debe corroborarse la presencia de flebtomos, particularmente en localidades donde la persona infectada haya estado expuesta a su picadura despus del atardecer, en las tres a ocho semanas previas. 7) Tratamiento especfico: la penicilina, la estreptomicina, el cloranfenicol y las tetraciclinas son eficaces para reducir la fiebre y la bacteriemia en las etapas agudas. La ampicilina y el cloranfenicol tambin son eficaces contra la salmonelosis, una complicacin secundaria frecuente, pero no previenen la evolucin a la fase de verruga peruana. Esta ltima debe tratarse con estreptomicina o rifampicina. C. Medidas en caso de epidemia: intensificar la bsqueda de casos y rociar sistemticamente las viviendas con un insecticida de accin residual. D. Repercusiones en caso de desastre: solo si se establecen centros de refugiados en zonas donde la bartonelosis es endmica. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Raoult]

BLASTOMICOSIS CIE-9 116.0; CIE-10 B40 (Blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist)

1. Descripcin La blastomicosis es una micosis granulomatosa que ataca fundamentalmente los pulmones, la piel, los huesos o el aparato genitourinario, con diseminacin hematgena. La forma pulmonar puede ser aguda o crnica. Rara vez se reconoce la infeccin aguda, pero se manifiesta por la aparicin repentina de fiebre, tos y un infiltrado pulmonar en las radiografas de trax. La fase aguda cede espontneamente despus de una a tres semanas. Durante el periodo de resolucin de la neumona o despus de l, algunos pacientes muestran infeccin extrapulmonar. Es ms comn que el inicio sea lento y evolucione a la forma crnica de la enfermedad. La tos y el dolor en el trax pueden ser mnimos o no aparecer, de tal manera que cuando se hace el diagnstico la infeccin ya se ha

30 / BLASTOMICOSIS diseminado a otros sitios, en particular a la piel, y con menor frecuencia los huesos, la prstata o el epiddimo. Las lesiones cutneas comienzan en forma de ppulas eritematosas que se tornan verrugosas, se encostran o se ulceran y se diseminan lentamente. Con mayor frecuencia, las lesiones aparecen en la cara y la porcin distal de las extremidades. Suele haber prdida de peso, debilidad y febrcula. Las lesiones pulmonares pueden formar cavernas. La blastomicosis pulmonar crnica o diseminada que no se trata suele a la larga conducir a la muerte. El examen microscpico directo de frotis no teidos de esputo y de material obtenido de las lesiones muestra las formas de gemacin de base ancha caractersticas del hongo, a menudo con la silueta de una pesa de gimnasio, que puede aislarse mediante cultivo. Las pruebas serolgicas no son tiles. No hay pruebas cutneas en el mercado. 2. Agente infeccioso Blastomyces dermatitidis (teleomorfo, Ajellomyces dermatitidis), un hongo dimorfo que se desarrolla en forma de levadura en los tejidos y en medios de cultivo enriquecidos a 37 C (98,6 F) y en forma de moho a temperatura ambiente (25 C o 77 F). 3. Distribucin Es una enfermedad poco comn. Aparece espordicamente en frica (Repblica Democrtica del Congo, Repblica Unida de Tanzana, Sudfrica), Arabia Saudita, Canad, zonas del centro y sudeste de Estados Unidos, India e Israel. Es rara en los nios y ms frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad es comn en los perros; tambin se ha descrito en gatos, un caballo, un len africano en cautiverio y un len marino. 4. Reservorio Tierra hmeda, en particular zonas boscosas que bordean canales con agua, y sitios que no se barren, como cobertizos o bajo los porches de las casas. 5. Modo de transmisin Conidiosporos, caractersticos del moho o forma de crecimiento saproftico del hongo, inhalados con polvo cargado de esporas. 6. Periodo de incubacin Indefinido; probablemente varias semanas o meses. En las infecciones sintomticas, la mediana es de 45 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona ni de los animales a las personas. 8. Susceptibilidad Se desconoce. Es probable que existan infecciones pulmonares asintomticas, pero no se ha precisado su frecuencia. La inmunidad mediada por clulas interviene en el control de la infeccin pulmonar. La rareza de la enfermedad natural y de las infecciones adquiridas en el laboratorio indica que los seres humanos son relativamente resistentes.

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9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: se desconocen. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: del esputo, las secreciones y todos los artculos contaminados. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es til, salvo que aparezcan varios casos juntos. 7) Tratamiento especfico: el itraconazol es el medicamento preferido; en los pacientes muy graves o con lesiones cerebrales est indicada la anfotericina B. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Severo]

BOTULISMO BOTULISMO INTESTINAL, antes BOTULISMO DEL LACTANTE CIE-9 005.1; CIE-10 A05.1
1. Descripcin El botulismo en los seres humanos es una intoxicacin grave pero relativamente rara, causada por unas potentes toxinas preformadas producidas por Clostridium botulinum. De los siete tipos reconocidos de Clostridium botulinum, producen botulismo en los seres humanos los tipos A, B, E, F (rara vez) y G (posiblemente). Hay tres formas de botulismo: la de origen alimentario (la forma clsica); el botulismo de las heridas y el botulismo intestinal (del lactante y del adulto). El sitio de produccin de toxina es diferente en cada una de las formas mencionadas, pero todas comparten la parlisis flccida que es consecuencia de la accin de la neurotoxina botulnica. En la actualidad se emplea el nombre botulismo intestinal en lugar del trmino botulismo del lactante. El botulismo alimentario es una intoxicacin grave derivada de la ingestin de toxina preformada presente en alimentos contaminados. Los sntomas y signos iniciales caractersticos son fatiga intensa,

32 / BOTULISMO debilidad y vrtigo, por lo general seguidos por visin borrosa, sequedad de la boca y dificultad para deglutir y para hablar. Pueden presentarse vmito, diarrea, estreimiento y distensin abdominal. Los sntomas neurales siempre siguen una distribucin descendente: primero se afectan los hombros, despus la parte proximal de los brazos, la parte distal de los brazos, los muslos, las pantorrillas, etc. La parlisis de los msculos respiratorios puede interrumpir la respiracin y causar la muerte, a menos que se brinde asistencia respiratoria (ventilacin mecnica). No hay fiebre ni prdida de la conciencia. Suelen aparecer sntomas similares en las personas que compartieron los mismos alimentos. La mayor parte de los enfermos se recuperan, si se hace el diagnstico y se da tratamiento inmediato, entre otras cosas mediante la administracin de antitoxina y asistencia respiratoria intensiva en fase temprana. La tasa de letalidad en Estados Unidos flucta entre 5% y 10%. La recuperacin puede tardar varios meses. El botulismo intestinal (botulismo del lactante) es raro. Afecta a nios menores de 1 ao y (en raros casos) a adultos con alteraciones de la anatoma y la microflora del tubo digestivo. Las esporas ingeridas germinan y dan origen a bacterias que se reproducen en el intestino y liberan la toxina. En la mayor parte de los adultos y nios mayores de 6 meses, no ocurrira dicha germinacin porque las defensas naturales impiden el desarrollo de Clostridium botulinum. Los sntomas en los lactantes son estreimiento, prdida del apetito, debilidad, llanto alterado y una prdida inslita del control de la cabeza. En algunos casos, se ha relacionado el botulismo del lactante con la ingestin de miel contaminada con esporas del agente causal, y se advierte a las madres que no debe darse miel silvestre a los lactantes. El botulismo del lactante abarca desde una enfermedad benigna de comienzo gradual hasta la muerte repentina; algunos estudios indican que puede causar cerca de 5% de los casos de sndrome de muerte sbita del lactante. La tasa de letalidad en los casos hospitalizados es menor de 1%; es mucho ms elevada cuando no hay acceso a hospitales con unidades de cuidados intensivos peditricos. El botulismo de las heridas, una enfermedad rara, se presenta cuando entran esporas en una herida abierta y se reproducen en un medio anaerobio. Los sntomas son similares a los de la forma alimentaria, pero pueden tardar hasta dos semanas en aparecer. El diagnstico del botulismo de origen alimentario se basa en la demostracin de la toxina botulnica en el suero, las heces, el aspirado gstrico o el alimento sospechoso, o bien por cultivo de C. botulinum a partir del aspirado gstrico o las heces de un caso clnico. Reconocer los microorganismos en el alimento sospechoso es til pero no confirma el diagnstico, ya que las esporas botulnicas estn distribuidas muy ampliamente; es ms pertinente la presencia de la toxina en

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el alimento que se sospecha est contaminado. Puede aceptarse el diagnstico en una persona con el sndrome clnico que haya consumido algn alimento sealado como vehculo en un caso confirmado mediante laboratorio. La toxina en el suero o un cultivo positivo de la herida confirma el diagnstico de botulismo de las heridas. La electromiografa con estimulacin repetitiva rpida puede corroborar el diagnstico clnico en todas las formas de botulismo. El reconocimiento de C. botulinum, de la toxina o de ambos en las heces de los enfermos o en muestras de necropsia ayuda a confirmar el diagnstico de botulismo intestinal. Rara vez se ha detectado la toxina en el suero de los pacientes. 2. Agente infeccioso El botulismo de origen alimentario es causado por las toxinas producidas por Clostridium botulinum, un bacilo anaerobio obligado, formador de esporas. Unos cuantos nanogramos de la toxina pueden producir la enfermedad. Casi todos los brotes epidmicos son causados por los tipos A, B, E y, en raras ocasiones, F; el tipo G se ha aislado de la tierra y de material de necropsia, pero no se ha establecido que sea causa de botulismo. Los brotes epidmicos causados por el tipo E por lo comn se relacionan con el consumo de pescados, mariscos y carne de mamferos marinos. Los grupos proteolticos (A, algunos B y F) y los grupos no proteolticos (E, algunos B y F) difieren en cuanto a sus necesidades de actividad en el agua, temperatura, pH y sal para poder desarrollarse. La toxina se genera en los alimentos mal procesados, enlatados, poco cidos o alcalinos, as como en alimentos pasteurizados y apenas curados que se dejan sin refrigeracin, sobre todo dentro de envolturas hermticas. La toxina se destruye con la ebullicin (por ejemplo, 80 C o 176 F durante 10 minutos o ms); la inactivacin de las esporas requiere temperaturas mucho mayores. La toxina de tipo E puede producirse lentamente incluso a temperaturas de 3 C (37,4 F), es decir, menor que la de la refrigeracin comn. La mayor parte de los casos de botulismo del lactante son causados por los tipos A o B. Se han notificado unos cuantos casos (E y F) por especies neurotxicas de clostridios, como C. butyricum y C. baratii, respectivamente. 3. Distribucin Mundial; se observan casos espordicos y brotes epidmicos en familias o en la poblacin general en zonas donde se preparan o conservan alimentos por mtodos que no destruyen las esporas y permiten la formacin de toxina. Rara vez se presentan casos por productos procesados comercialmente; se han detectado brotes epidmicos por contaminacin de los alimentos en latas daadas despus del procesamiento. Se han notificado casos de botulismo intestinal en Amrica, Asia, Australia y Europa. Se desconocen la incidencia y la distribucin reales del botulismo intestinal, porque en muchas ocasiones los mdicos no sospechan su presencia y las pruebas

34 / BOTULISMO diagnsticas siguen siendo limitadas. La gran mayora de los casos notificados en todo el mundo fueron de Estados Unidos, y cerca de la mitad de ellos correspondieron a California. A nivel internacional se han detectado unos 150 casos en Argentina; menos de 20 casos en Australia y Japn, respectivamente; menos de 15 en Canad, y unos 30 casos en Europa (la mayor parte en Italia y el Reino Unido), as como notificaciones aisladas en Chile, China, Egipto, Israel, la Repblica Islmica de Irn y Yemen. 4. Reservorio Las esporas se distribuyen ampliamente en la tierra en todo el mundo; a menudo se les encuentra en productos agropecuarios, incluida la miel. Tambin se presentan en los sedimentos marinos y en el tubo digestivo de los animales, incluidos los peces. 5. Modo de transmisin El botulismo alimentario se presenta cuando se permite que C. botulinum se desarrolle y produzca toxina en los alimentos, que ms adelante son ingeridos sin calentarlos o cocinarlos suficientemente para inactivar la toxina. La proliferacin de esta bacteria anaerobia y la formacin de toxina tienden a ocurrir en productos con un bajo contenido de oxgeno y la combinacin adecuada de temperatura de almacenamiento y conservadores insuficientes, lo cual sucede con mayor frecuencia con los alimentos conservados superficialmente (como pescados o carnes fermentados, salados o ahumados) y los alimentos con bajo contenido cido (como las verduras) enlatados o embotellados de manera inadecuada en el hogar. Los alimentos implicados reflejan los hbitos de alimentacin y procedimientos locales para la elaboracin de conservas. En ocasiones, la causa son alimentos preparados comercialmente. Las intoxicaciones a menudo se deben al consumo de hortalizas y frutas envasadas en el hogar; la carne es un vehculo poco frecuente. Se han notificado varios brotes epidmicos por el consumo de peces no eviscerados, papas horneadas, pasteles de carne comerciales manipulados inapropiadamente, cebollas salteadas y ajos picados conservados en aceite. Algunos de esos brotes recientes se originaron en restaurantes. Ciertas hortalizas como los tomates, que antes se consideraban demasiado cidos para permitir la proliferacin de C. botulinum, quiz no se consideren ya alimentos inocuos para envasar en casa. En Canad y Alaska, algunos brotes epidmicos se han vinculado con el consumo de carne de foca, salmn ahumado y huevos de salmn fermentados. En Europa, la mayor parte de los casos se deben a embutidos o carnes en conserva; en Japn, a pescados y mariscos. Tales diferencias se han atribuido en parte a un empleo ms extenso del nitrito de sodio para conservar las carnes en Estados Unidos. En trabajadores de laboratorios se ha presentado botulismo por inhalacin, despus de inhalar la toxina (en aerosol). En estos casos, los sntomas nerviosos pueden ser los mismos que los del botulismo alimentario, pero el periodo de incubacin puede ser ms largo.

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En teora, tambin podra haber botulismo por agua, resultado de la ingestin de la toxina preformada. Como los procesos de tratamiento de aguas inactivan la toxina, este riesgo se considera bajo. El botulismo de las heridas suele ser consecuencia de contaminacin de las lesiones con la tierra o grava que las impregna, o de fracturas abiertas tratadas inadecuadamente. Se han notificado algunos casos entre drogadictos crnicos (sobre todo en abscesos drmicos a consecuencia de la inyeccin subcutnea de herona y tambin en sinusitis en quienes inhalan cocana). El botulismo intestinal es consecuencia de la ingestin de esporas que germinan en el colon y no de ingestin de la toxina preformada. Entre las posibles fuentes de esporas para los lactantes estn los alimentos y el polvo. La miel, alimento que se administra ocasionalmente a los nios de corta edad, puede contener esporas de C. botulinum. 6. Periodo de incubacin Los sntomas neurales del botulismo alimentario se manifiestan por lo comn al cabo de 12 a 36 horas, a veces varios das despus de consumir el alimento contaminado. En general, cuanto ms breve es el periodo de incubacin, ms grave es la enfermedad y mayor la tasa de letalidad. Se desconoce el periodo de incubacin del botulismo intestinal en los lactantes, ya que a menudo no es posible precisar el momento en que se ingirieron las esporas. 7. Periodo de transmisibilidad A pesar de la excrecin de toxina de C. botulinum y gran cantidad de microorganismos (en promedio, 106 microorganismos por gramo) en las heces de pacientes con botulismo intestinal durante semanas o meses despus del comienzo de la enfermedad, no se ha demostrado ningn caso de transmisin secundaria de persona a persona. Los pacientes con botulismo alimentario comnmente excretan la toxina por lapsos ms breves. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Casi todos los pacientes con botulismo intestinal hospitalizados tienen entre 2 semanas y 1 ao de edad; 94% son menores de 6 meses y la mediana de edad al comienzo de la enfermedad es de 13 semanas. Los adultos con problemas intestinales especiales que generan una flora intestinal anmala (o con alteraciones involuntarias de la flora debidas a la antibioticoterapia administrada por otras causas) son susceptibles al botulismo intestinal. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: prcticas adecuadas en la preparacin de alimentos (en particular, de conservas) y en la higiene; inactivacin de las esporas bacterianas en los productos enlatados esterilizados con calor, o inhibicin de su proliferacin en todos los dems productos. La pasteurizacin comercial con calor (productos pasteurizados empacados al vaco, productos

36 / BOTULISMO ahumados con calor) puede no ser suficiente para matar todas las esporas, y la inocuidad de tales productos debe basarse en evitar la multiplicacin del microorganismo y la produccin de la toxina. La refrigeracin, combinada con un control del contenido de sal, acidez o ambos, evitar el desarrollo de las esporas o la produccin de toxina. Si se sospecha exposicin a la toxina en forma de aerosol, debe quitrsele la ropa al paciente y guardarla en bolsas de plstico hasta lavarla con agua y jabn. El paciente debe tomar una ducha meticulosa. Es preciso tomar de inmediato muestras de los alimentos y el agua relacionados con los presuntos casos, guardarlas en recipientes sellados y enviarlas a laboratorios de referencia. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos presuntos y confirmados es obligatoria en la mayor parte de los pases, clase 2 (vase Notificacin); tambin est indicada la notificacin telefnica inmediata. 2) Aislamiento: no es necesario; se recomienda lavarse las manos despus de manipular materiales contaminados con heces, incluidos los paales. 3) Desinfeccin concurrente: destoxificar los alimentos contaminados mediante ebullicin antes de desecharlos, o bien romper los envases y enterrarlos profundamente en la tierra para evitar que los animales ingieran los alimentos. Esterilizar los utensilios contaminados mediante ebullicin o desinfeccin con cloro para inactivar cualquier toxina residual. Medidas corrientes de eliminacin sanitaria de las heces de los lactantes enfermos. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Tratamiento de los contactos: ninguno en el caso de personas que estuvieron en contacto directo con el enfermo. Purgar con catrticos y practicar lavado gstrico y enteroclisis en los individuos que efectivamente ingirieron el alimento en cuestin; mantenerlos bajo estrecha observacin mdica. Debe ponderarse con cuidado la decisin de administrar el tratamiento de presuncin con antitoxina polivalente (de tipo AB o ABE equina) a personas asintomticas expuestas, sopesando la posible proteccin que brinda la antitoxina si se administra en fase temprana (en el trmino de uno a dos das despus de ingerir el alimento en cuestin) con el riesgo de reacciones adversas y sensibilizacin al suero de caballo. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de la toxina: estudiar el consumo reciente de alimentos por parte de las personas enfermas y recuperar todos los alimentos sospe-

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chosos, para su examen y eliminacin adecuados. Buscar otros casos, por la posibilidad de botulismo alimentario. 7) Tratamiento especfico: se considera parte del tratamiento sistemtico la administracin intravenosa, tan pronto como sea posible, de una ampolla de antitoxina botulnica polivalente (tipos AB o ABE), que puede obtenerse de organismos nacionales o internacionales (en Estados Unidos, de los CDC, al nmero telefnico 404-639-2206 o 770-4887100). Antes de administrar la antitoxina, debe obtenerse suero para reconocimiento de la toxina especfica, pero no hay que demorar la administracin de la antitoxina en espera de los resultados. Es esencial el acceso inmediato a una unidad de cuidados intensivos, para prever y tratar oportunamente la insuficiencia respiratoria, que por lo comn es la causa de la muerte. En el caso del botulismo de las heridas, adems de administrar la antitoxina hay que desbridar la herida, establecer el drenaje y suministrar antibiticos apropiados (como penicilina). En el botulismo intestinal son esenciales las medidas de apoyo meticulosas. No se usa antitoxina botulnica de caballo por el riesgo de sensibilizacin y anafilaxia. En Estados Unidos, puede conseguirse una inmunoglobulina botulnica (IGB) experimental, obtenida de seres humanos, para tratar a pacientes con botulismo intestinal, la cual se solicita al Departamento de Servicios de Salud de California (510-540-2646) como parte de un protocolo abierto de la FDA. Los antibiticos no modifican el curso de la enfermedad y los aminoglucsidos, en particular, pueden empeorarla porque causan un bloqueo neuromuscular sinrgico. Por ello, deben usarse solo para combatir infecciones secundarias. Puede ser necesaria la respiracin asistida. Hay una vacuna contra el botulismo, pero no se han evaluado plenamente su eficacia ni sus efectos colaterales. C. Medidas en caso de epidemia: la sospecha de un solo caso de botulismo debe hacer pensar de inmediato en la posibilidad de un brote que afecte a una familia o a otras personas que hayan compartido un mismo alimento. Las sospechas recaen en primer trmino en las conservas caseras hasta que se demuestre lo contrario, aunque en ocasiones se reconocen como origen de la intoxicacin platos de restaurante o conservas comerciales de amplia distribucin, que representan una amenaza mucho mayor para la salud pblica. Algunos brotes recientes se han debido a alimentos poco comunes y deben tenerse en cuenta incluso aquellos productos

38 / BOTULISMO alimentarios que se consideren poco probables. Todo alimento sealado por los estudios epidemiolgicos o de laboratorio como causa del problema debe ser confiscado de inmediato; es preciso localizar a las personas que puedan haberlo consumido y recuperar los restos del alimento que tengan el mismo origen. El alimento restante puede estar contaminado de igual manera; si se recupera, debe enviarse para estudios de laboratorio. Antes de administrar la antitoxina, hay que obtener muestras de suero, aspirados gstricos y heces de los pacientes y, si est indicado, de otras personas expuestas que no estn enfermas, para enviarlas de inmediato a un laboratorio de referencia. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, con excepcin del uso deliberado a gran escala (vase F). E. Medidas internacionales: algunos productos comerciales pueden haberse distribuido ampliamente; pueden ser necesarias medidas internacionales para recuperar y analizar todo el alimento sospechoso. Se han presentado brotes epidmicos de origen comn en varios pases. F. Medidas en caso de uso deliberado: se ha tratado de usar la toxina botulnica como un arma biolgica. Si bien la mayor amenaza podra ser su uso en aerosol, el riesgo ms comn puede ser su incorporacin en alimentos y bebidas. La aparicin incluso de un solo caso de botulismo, en particular si no hay un origen obvio en algn alimento conservado inapropiadamente, plantea la posibilidad de uso deliberado de la toxina. Todos los casos de ese tipo deben ser notificados cuanto antes, para emprender sin demora las investigaciones apropiadas. Las precauciones razonables, junto con una vigilancia estricta y una capacidad de respuesta enrgica, constituyen la manera ms eficiente y eficaz de contrarrestar todos esos posibles ataques, incluido el terrorismo a travs de los alimentos. El documento de la OMS titulado Terrorist threats to food: guidance for establishing and strengthening prevention and response systems (http://whqlibdoc.who.int/publications/2002/ 9241545844. pdf; disponible en ingls solamente) ofrece directrices sobre cmo incorporar las medidas relativas al sabotaje deliberado de alimentos en los programas vigentes para controlar la produccin de alimentos inocuos. Tambin brinda normas para fortalecer los sistemas de control de las enfermedades transmisibles, a fin de que los sistemas de vigilancia, preparacin y respuesta sean lo suficientemente sensibles. Dichos sistemas y programas mejorarn la capacidad para reducir la carga de enfermedades de transmisin

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alimentaria y para afrontar la amenaza del terrorismo por conducto de los alimentos. [H. Toyofuku]

BRUCELOSIS CIE-9 023; CIE-10 A23 (Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterrneo)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana generalizada de comienzo agudo o insidioso, caracterizada por fiebre continua, intermitente o irregular de duracin variable; cefalea; debilidad; sudacin profusa; escalofros; artralgias; depresin; prdida de peso y malestar generalizado. Pueden presentarse infecciones supurativas localizadas de algunos rganos, como el hgado y el bazo, as como infecciones crnicas localizadas; se han descrito tambin cuadros subclnicos. La enfermedad puede durar das, meses o, en ocasiones, hasta un ao o ms si no se trata adecuadamente. En 20% a 60% de los casos se presentan complicaciones osteoarticulares; la manifestacin articular ms comn es la sacroilitis. Se observan afecciones genitourinarias entre 2% y 20% de los casos, de las cuales la orquitis y la epididimitis son las formas ms comunes. El restablecimiento es la norma, pero suele haber una notable incapacidad. La tasa de letalidad de la brucelosis sin tratamiento es de 2% o menos y, por lo comn, es consecuencia de la endocarditis secundaria a infecciones por Brucella melitensis. Parte o la totalidad del sndrome original puede reaparecer en las recidivas. A veces se diagnostica errneamente un sndrome neurtico como brucelosis crnica. El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento apropiado del agente infeccioso a partir de la sangre, la mdula sea u otros tejidos, o de secreciones. Las pruebas serolgicas actuales permiten un diagnstico preciso en ms de 95% de los casos, pero es necesario combinar una prueba como la de tincin de rosa de Bengala y aglutinacin en suero, que detecte anticuerpos aglutinantes (IgM, IgG e IgA), con otras que detecten los anticuerpos no aglutinantes que aparecen en etapas ms tardas, como Coombs-IgG o ELISA-IgG. Estos mtodos no se aplican a B. canis, cuyo diagnstico requiere pruebas que detecten anticuerpos que reaccionan a lipopolisacridos antignicos asociados al fenotipo rugoso. 2. Agentes infecciosos Brucella abortus, biotipos 1 a 6 y 9; B. melitensis, biotipos 1 a 3; B. suis, biotipos 1 a 5, y B. canis. 3. Distribucin Mundial, especialmente en los pases mediterrneos de Europa y frica, el Oriente Medio, frica, Amrica Central

40 / BRUCELOSIS y Amrica del Sur, Asia central, la India y Mxico. Las fuentes de infeccin y el microorganismo causal varan con la zona geogrfica. La brucelosis es sobre todo una enfermedad ocupacional de personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en particular granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo cual es ms frecuente en los hombres. Se presentan casos espordicos y brotes epidmicos en consumidores de leche cruda y productos lcteos de vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados). Se han observado casos aislados de infeccin por B. canis en criadores de animales, por el contacto con perros. Esta enfermedad a menudo no se diagnostica ni se notifica a las autoridades. 4. Reservorio Ganado vacuno, porcino, caprino y ovino. La infeccin puede afectar a bisontes, alces, caribes y algunas especies de ciervos. B. canis constituye un problema ocasional en colonias de perros de laboratorio y en perreras; un pequeo porcentaje de los perros domsticos y una proporcin elevada de los perros callejeros tienen ttulos positivos de anticuerpos contra B. canis. Tambin se ha encontrado la infeccin en coyotes. 5. Modo de transmisin Contacto de excoriaciones o heridas en la piel con tejidos animales, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados y, especialmente, placentas; ingestin de leche cruda y productos lcteos (queso no pasteurizado) provenientes de animales infectados. La infeccin puede transmitirse por el aire a los animales en corrales y establos, y a las personas en laboratorios y mataderos. Se han presentado unos cuantos casos a consecuencia de autoinoculacin accidental de la vacuna contra Brucella de la cepa 19; existe el mismo riesgo al manipular la vacuna Rev-1. 6. Periodo de incubacin Variable y difcil de precisar; suele variar entre 5 y 60 das. Por lo comn va de uno a dos meses; a veces es de varios meses. 7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de que la enfermedad se transmita de persona a persona. 8. Susceptibilidad La gravedad y la duracin del cuadro clnico varan. Se desconoce la duracin de la inmunidad adquirida. 9. Mtodos de control El control de la brucelosis en los seres humanos depende de la eliminacin de la enfermedad en los animales domsticos. A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin (en particular a los turistas) sobre los riesgos de consumir leche no tratada o productos elaborados con leche no pasteurizada o no sometida a otro tratamiento. 2) Educar a los granjeros y trabajadores de mataderos, empacadoras y carniceras sobre la naturaleza de la enfermedad

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y el riesgo de manipular carnes en canal o productos de animales potencialmente infectados, junto con una operacin apropiada de los mataderos para reducir la exposicin (en especial, ventilacin apropiada). 3) Educar a los cazadores para que utilicen atuendos de proteccin (guantes o ropas) al manipular cerdos salvajes y para que entierren los restos. 4) Buscar la infeccin en el ganado mediante pruebas serolgicas y por ELISA, o analizar la leche de vaca (prueba del anillo con precipitina); eliminar a los animales infectados (segregacin o muerte). La infeccin en los cerdos por lo comn obliga a sacrificar a la piara. En zonas de alta prevalencia, inmunizar a las cabras y ovejas jvenes con B. melitensis de la cepa Rev-1 viva atenuada, y a los terneros, y a veces a los animales adultos, con B. abortus de la cepa 19. Desde 1996, la cepa RB51 ha sustituido en gran medida a la cepa 19 para inmunizar al ganado contra B. abortus, si bien cada vez se pone ms en duda la utilidad de esta vacuna. La vacuna hecha con RB51 al parecer es menos virulenta para los seres humanos que la elaborada con la cepa 19 cuando se inocula de manera accidental. 5) La cepa Rev-1 es resistente a la estreptomicina, y la RB51, a la rifampicina. Hay que tener esto en cuenta al dar tratamiento a casos en seres humanos derivados de infecciones con vacunas para animales, que por lo dems deben tratarse igual que otros casos de brucelosis en los seres humanos. 6) Pasteurizar la leche y los productos lcteos provenientes de vacas, ovejas y cabras. Hervir la leche es eficaz cuando no es posible pasteurizarla. 7) Tener cuidado en el manejo y eliminacin de placentas, secreciones y fetos de los animales. Es preciso desinfectar las reas contaminadas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones, si hay lesiones con secreciones; por lo dems, ninguno. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones purulentas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar la infeccin hasta descubrir su fuente colectiva

42 / CANDIDIASIS o individual, que suele ser el ganado infectado, como cabras, cerdos o vacas, o bien leche cruda o productos lcteos de cabra o de vaca; hacer pruebas en los animales sospechosos y eliminar a los reactores. Tratamiento especfico: el tratamiento preferido es una combinacin de rifampicina (de 600 mg a 900 mg diarios) o estreptomicina (1 g diario) y doxiciclina (200 mg diarios) durante seis semanas como mnimo. En los pacientes con un cuadro txico y muy graves, pueden ser tiles los corticosteroides. De preferencia, es mejor no usar la tetraciclina en los nios menores de 7 aos de edad, para evitar las manchas de los dientes. La combinacin trimetoprimsulfametoxazol es eficaz, pero son comunes las recadas (30%). Se presentan recadas en cerca de 5% de los pacientes tratados con doxiciclina y rifampicina, debidas ms a microorganismos secuestrados que resistentes; estos pacientes deben recibir nuevamente el tratamiento original. En los casos recurrentes puede aparecer artritis. Medidas en caso de epidemia: buscar el vehculo comn de la infeccin, por lo general leche cruda o lcteos, especialmente queso, provenientes de un rebao infectado. Hay que confiscar los productos sospechosos y suspender su produccin y distribucin en tanto se instituye la pasteurizacin. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. Medidas internacionales: control de los animales domsticos y de los productos de origen animal en el transporte y comercio internacionales. Centros colaboradores de la OMS. Medidas en caso de uso deliberado: las especies de Brucella pueden usarse como potentes armas biolgicas, dado su potencial para infectar a seres humanos y animales mediante la exposicin a su forma en aerosol. [D. Dragon]

7)

C.

D. E.

F.

CANDIDIASIS CIE-9 112; CIE-10 B37 (Moniliasis, candidiasis bucal, muguet, candidosis)
1. Descripcin Micosis limitada por lo general a las capas superficiales de la piel o las mucosas, cuyas manifestaciones clnicas son aftas, intertrigo, vulvovaginitis, paroniquia u onicomicosis. Pueden formarse lceras o seudomembranas en el esfago, estmago o intestino. La candidemia deriva sobre todo del uso de catteres intravasculares

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y puede producir lesiones en muchos rganos: esfago, sistema nervioso central, riones, vagina, bazo, endocardio, hgado, ojos, meninges, vas respiratorias y urinarias y vlvulas cardiacas naturales (o alrededor de prtesis valvulares cardiacas). El diagnstico se basa tanto en pruebas de laboratorio como clnicas. La prueba de laboratorio ms til es la demostracin microscpica de seudohifas, clulas de levaduras o ambas en los tejidos infectados o lquidos corporales. La confirmacin mediante cultivo es importante, pero aislar el microorganismo de esputo, material de lavado bronquial, heces, orina, superficies de mucosas, piel o heridas no demuestra que exista una relacin causal con la enfermedad. Una infeccin orofarngea grave o recurrente en un adulto sin una causa de fondo obvia debe hacer pensar en la posibilidad de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 2. Agentes infecciosos Candida albicans, C. tropicalis, C. dubliniensis y a veces otras especies de Candida. Candida (Torulopsis) glabrata se distingue de los otros microorganismos que causan candidiasis porque no forma seudohifas en los tejidos. 3. Distribucin Mundial. C. albicans suele ser parte de la flora humana normal. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Contacto con secreciones o excreciones de la boca, piel, vagina y heces de enfermos o portadores; paso de la madre al recin nacido durante el parto, y diseminacin endgena. 6. Periodo de incubacin Variable; de dos a cinco das para la candidiasis bucal de los lactantes. 7. Periodo de transmisibilidad Se cree que dura mientras haya lesiones presentes. 8. Susceptibilidad El aislamiento frecuente de especies de Candida del esputo, la faringe, las heces y la orina cuando no hay signos clnicos de infeccin indica un bajo grado de patogenicidad o una inmunidad muy extendida. Las aftas son una afeccin comn, por lo general benigna, de las primeras semanas de vida. La enfermedad se manifiesta cuando las defensas del husped disminuyen. Entre los factores locales que contribuyen a la aparicin de candidiasis superficial destacan el intertrigo interdigital y la paroniquia de las manos que se exponen demasiado al agua (por ejemplo, en trabajadores de plantas de envasado y lavanderas) y el intertrigo en los pliegues hmedos de la piel de las personas obesas. Son comunes las erupciones clnicas recurrentes en la piel o las mucosas. Entre los factores sistmicos que predisponen a la candidiasis superficial sobresalen la diabetes mellitus, la infeccin por el VIH y el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, as como las dosis suprafisiolgicas de corticosteroides suprarrenales. Las mujeres en el

44 / CANDIDIASIS tercer trimestre del embarazo son propensas a la candidiasis vulvovaginal. Los factores que predisponen a contraer candidiasis profunda son la inmunodepresin (en especial la secundaria a infeccin por el VIH), colocacin prolongada de catteres intravenosos, neutropenia, neoplasias del sistema hematopoytico, quemaduras, complicaciones postoperatorias y el peso muy bajo en los recin nacidos. La candidiasis de vas urinarias suele ser una complicacin de la colocacin prolongada de una sonda en la vejiga o en la pelvis renal. La mayora de los adultos y nios de mayor edad tienen hipersensibilidad drmica tarda al hongo y poseen anticuerpos humorales. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: deteccin temprana y tratamiento local de cualquier infeccin en la boca, el esfago o la vejiga de las personas con factores sistmicos predisponentes (vase Susceptibilidad), para evitar la diseminacin general. La quimioprofilaxis con fluconazol disminuye la incidencia de candidiasis profunda en los dos meses siguientes a un trasplante de mdula sea algena. Se ha observado que los antimicticos que se absorben del tubo digestivo de manera total (fluconazol, ketoprofeno, itraconazol) o parcial (miconazol, clotrimazol) son eficaces para prevenir la candidiasis bucal en los pacientes con cncer pulmonar sometidos a quimioterapia. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los artculos contaminados. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es til en casos espordicos. 7) Tratamiento especfico: corregir las causas subyacentes de la candidiasis (por ejemplo, retirar los catteres venosos centrales permanentes) a menudo facilita la curacin. En muchas formas de candidiasis superficial es til la aplicacin tpica de nistatina o de un compuesto azlico (miconazol, clotrimazol, ketoconazol o fluconazol). Los trociscos de clotrimazol o la suspensin de nistatina por va oral son eficaces para tratar la candidiasis bucal. El itraconazol en suspensin o el fluconazol son eficaces en la candidiasis de la boca y el esfago. La infeccin vaginal puede tratarse con fluconazol por va oral o mediante la aplicacin tpica de clotrimazol, miconazol, butoconazol, terconazol, tioconazol

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o nistatina. El medicamento preferido contra la candidiasis visceral o invasora es la anfotericina B por va intravenosa, con 5-fluorocitosina o sin ella. Quiz tambin sean eficaces las preparaciones lipdicas de anfotericina B. El fluconazol es una opcin eficaz en lugar de la anfotericina B. C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos se deben con mayor frecuencia a soluciones intravenosas contaminadas y a la candidiasis bucal en las salas de recin nacidos. Deben practicarse desinfeccin concurrente y limpieza terminal similares a las que se aplican para la diarrea epidmica en las salas de recin nacidos de los hospitales (vase Diarrea, seccin IV, 9A). D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [F. Ndowa]

CAPILARIASIS
La enfermedad en los seres humanos es causada por tres tipos de nematodos de la superfamilia Trichuroidea, gnero Capillaria.

I. CAPILARIASIS POR CAPILLARIA PHILIPPINENSIS (Capilariasis intestinal)

CIE-9 127.5; CIE-10 B81.1

1. Descripcin Esta enfermedad, descrita originalmente en Luzn (Filipinas) a principios de los aos sesenta, corresponde clnicamente a una enteropata con prdida masiva de protenas y un sndrome de malabsorcin que ocasiona prdida de peso progresiva y emaciacin extrema. Los casos mortales se caracterizan por un nmero elevado de parsitos en el intestino delgado, junto con ascitis y trasudado pleural. Se han notificado tasas de letalidad de 10%. Tambin hay casos subclnicos, pero con el tiempo terminan por volverse sintomticos. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, adems del reconocimiento de huevos, larvas o parsitos adultos en las heces. Los huevos se parecen a los de Trichuris trichiura. Las biopsias de yeyuno pueden mostrar parsitos en la mucosa. 2. Agente infeccioso Capillaria philippinensis. 3. Distribucin La capilariasis intestinal es endmica en Filipinas y en Tailandia; se han descrito casos en Egipto, Japn, la Repblica

46 / CAPILARIASIS de Corea y Taiwn (China). Tambin se han notificado casos aislados en Colombia, India, Indonesia y la Repblica Islmica de Irn. En Luzn (Filipinas), se han presentado ms de 1800 casos desde 1967. Los hombres entre los 20 y 45 aos de edad parecen estar particularmente en riesgo. 4. Reservorio Se desconoce; quiz algunas aves acuticas. Se considera que los peces son huspedes intermediarios. 5. Modo de transmisin Es comn que el paciente refiera haber consumido pescados pequeos enteros, crudos o mal cocidos. En forma experimental, las larvas infectantes se desarrollan en el intestino de peces de agua dulce que ingieren los huevos; los monos, jerbos de Mongolia y algunas aves a las que se ha alimentado con esos peces se infectan y el parsito madura en sus intestinos. 6. Periodo de incubacin Se desconoce en los seres humanos; en los estudios en animales, aproximadamente un mes o ms. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de persona a persona. 8. Susceptibilidad En las zonas geogrficas donde prevalece el parsito, parece haber una susceptibilidad general. Las tasas de ataque a menudo son elevadas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) No comer pescado crudo u otros animales acuticos en zonas endmicas conocidas. 2) Proporcionar medios adecuados para la eliminacin de las heces. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin de los casos por los medios ms prcticos, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. Eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: estudio de las heces en todos los miembros del grupo familiar y otras personas con exposicin comn al pescado crudo o mal cocido; tratamiento de los individuos infectados. 7) Tratamiento especfico: los medicamentos preferidos son el mebendazol o el albendazol. C. Medidas en caso de epidemia: investigacin inmediata de casos y contactos; tratamiento de los casos cuando est indicado.

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Educar a la poblacin sobre la necesidad de cocinar todos los pescados para comerlos. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. CAPILARIASIS POR CAPILLARIA HEPATICA (Capilariasis heptica)

CIE-9 128.8; CIE-10 B83.8

1. Descripcin Enfermedad poco comn y a veces mortal en los seres humanos debida a la presencia de adultos de Capillaria hepatica en el hgado. El cuadro clnico es el de una hepatitis aguda o subaguda, con eosinofilia intensa similar a la de la larva migratoria visceral. El agente puede diseminarse a los pulmones y otras vsceras. El diagnstico se hace por demostracin de huevos del parsito en una biopsia de hgado o en la necropsia. 2. Agente infeccioso Capillaria hepatica (Hepaticola hepatica). 3. Distribucin Desde 1924, ao en que se le reconoci como enfermedad de los seres humanos, se han notificado unos 30 casos en frica, Amrica del Norte y del Sur, Asia, Europa y la cuenca del Pacfico. 4. Reservorio Bsicamente, las ratas (en algunos informes, hasta 86% estn infectadas) y otros roedores, pero tambin una gran variedad de mamferos domsticos y silvestres. Los gusanos adultos viven y producen huevos en el hgado. 5. Modo de transmisin Los gusanos adultos producen huevos fecundados que permanecen en el hgado hasta la muerte del animal husped. Cuando se ingiere el hgado infectado, los huevos se liberan por la digestin, llegan al suelo con las heces y se desarrollan hasta la etapa infectante en un periodo de dos a cuatro semanas. Al ingerirlos un husped apropiado, los huevos embrionados hacen eclosin en el intestino; las larvas migran a travs de la pared intestinal y son llevadas por el sistema porta hasta el hgado, donde maduran y producen huevos. Puede detectarse una infeccin espuria en las personas cuando aparecen huevos en las heces despus de ingerir hgado infectado, crudo o cocido; como estos huevos no estn embrionados, no puede haber infeccin. 6. Periodo de incubacin De tres a cuatro semanas. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; al parecer, los nios desnutridos se infectan con mayor frecuencia.

48 / CAPILARIASIS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Evitar la ingestin de tierra, ya sea directamente (pica), por alimentos o agua contaminados o por las manos sucias. 2) Proteger los sistemas de abastecimiento de agua y los alimentos de la contaminacin con tierra. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde. 7) Tratamiento especfico: el tiabendazol y el albendazol son eficaces para matar a los vermes en el hgado. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

III. CAPILARIASIS PULMONAR

CIE-9 128.8; CIE-10 B83.8

Enfermedad pulmonar que se manifiesta por fiebre, tos y respiracin asmtica, causada por Capillaria aerophila (Thominx aerophila), un nematodo parsito de los gatos, los perros y otros mamferos carnvoros. La neumona intersticial puede ser grave; las infecciones intensas pueden resultar mortales. Los gusanos viven en tneles en el revestimiento epitelial de la trquea, bronquios y bronquiolos; los huevos fecundados se desprenden hacia las vas respiratorias, se desalojan con la tos, son deglutidos y salen con las heces. En la tierra, las larvas maduran dentro de los huevos, que se mantienen infectantes durante un ao o ms. Las personas, sobre todo los nios, adquieren la infeccin al ingerir huevos infectantes de la tierra, o alimentos o agua contaminados con ella. Los huevos pueden aparecer en el esputo en el trmino de cuatro semanas; pueden presentarse sntomas antes o despus de este lapso. Se han registrado casos en seres humanos en Marruecos, la Repblica Islmica de Irn y la antigua Unin Sovitica; se ha notificado la infeccin en animales en Amrica del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia. [D. Engels]

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CARBUNCO CIE-9 022; CIE-10 A22 (ntrax, pstula maligna, edema maligno, enfermedad de los cardadores de lana, enfermedad de los traperos)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que por lo general ataca la piel pero que, en raras ocasiones, puede afectar a la orofaringe, el mediastino o el intestino. En el carbunco cutneo aparece en primer trmino prurito en la piel expuesta, seguido de una lesin que se vuelve papulosa, luego vesiculosa, y que en dos a seis das se convierte en una escara negra hundida. La escara suele estar rodeada por edema moderado o intenso, en una zona muy amplia y, a veces, con pequeas vesculas secundarias. Raras veces hay dolor y, cuando lo hay, se debe al edema o a una infeccin secundaria. Los sitios frecuentes de infeccin son la cabeza, los antebrazos y las manos. Se ha confundido a la lesin con la dermatitis pustulosa contagiosa (vase Enfermedad por el virus Orf). El carbunco cutneo de la cara o el cuello puede complicarse con obstruccin de las vas areas, por el edema que lo acompaa. Las infecciones no tratadas pueden diseminarse a los ganglios linfticos regionales y al torrente sanguneo, con la consiguiente septicemia masiva. Puede haber afeccin de las meninges. Sin tratamiento, el carbunco cutneo tiene una tasa de letalidad de 5% a 20%; si se da tratamiento eficaz, hay pocas defunciones. La lesin evoluciona y muestra los cambios locales caractersticos, incluso despus de comenzar la antibioticoterapia. Los sntomas iniciales del carbunco por inhalacin son mnimos e inespecficos, y pueden ser fiebre, malestar general y tos o dolor torcico leves; en el trmino de tres a cinco das aparecen sntomas agudos de insuficiencia respiratoria, signos radiolgicos de ensanchamiento del mediastino, fiebre y choque, seguidos por la muerte en un plazo breve. El carbunco intestinal es raro y ms difcil de reconocer; tiende a manifestarse como brotes explosivos de intoxicacin alimentaria, en los cuales aparece malestar abdominal seguido de fiebre, signos de septicemia y la muerte en los cuadros caractersticos. Se ha descrito una forma orofarngea de la enfermedad primaria. El diagnstico se confirma por el laboratorio al demostrar la presencia del microorganismo causal en la sangre, en lesiones o en secreciones, en frotis teidos con azul de metileno policrmico directo (tincin de MFadyean) o por cultivo; rara vez se emplea la inoculacin en ratones, cobayos o conejos. En algunos laboratorios de referencia puede obtenerse un reconocimiento rpido del agente causal por tcnicas inmunodiagnsticas, ELISA y reaccin en cadena de la polimerasa. 2. Agente infeccioso Bacillus anthracis, un bacilo no mvil, grampositivo, encapsulado, formador de esporas (especficamente, las esporas de B. anthracis son el agente infectante; los B. anthracis vegetativos rara vez causan enfermedad).

50 / CARBUNCO 3. Distribucin Es ante todo una enfermedad de los herbvoros; los seres humanos y los carnvoros son huspedes accidentales. En la mayor parte de los pases industrializados, el carbunco es una infeccin poco frecuente y ms bien espordica en los seres humanos; en cambio, constituye un riesgo laboral importante de los trabajadores que procesan pieles o pelo (especialmente de cabras), lana, huesos y sus derivados, as como de los veterinarios y trabajadores agropecuarios y silvcolas que manipulan animales infectados. El carbunco en los seres humanos es endmico en las regiones agropecuarias del mundo donde la enfermedad es comn en los animales, tales como frica y Asia, Amrica del Sur y Central, y Europa oriental y meridional. Pueden surgir nuevas zonas de infeccin en el ganado por introduccin de alimento que contenga harina de hueso contaminada. Las catstrofes ambientales, como las inundaciones, pueden provocar epizootias. Se ha usado el carbunco con fines dainos; como tal, podra aparecer en circunstancias poco corrientes desde el punto de vista epidemiolgico. 4. Reservorio Los animales (normalmente herbvoros, tanto domsticos como silvestres) arrojan bacilos en hemorragias terminales o con la sangre al morir. Al exponerse al aire, las clulas vegetativas esporulan; las esporas de B. anthracis, que resisten condiciones ambientales adversas y la desinfeccin, pueden permanecer viables en la tierra contaminada durante aos. Las esporas latentes del carbunco pueden redistribuirse pasivamente en la tierra y la vegetacin adyacente por accin del agua, el viento y otras fuerzas ambientales. Los animales carroeros que se alimentan de los cadveres infectados tambin pueden diseminar las esporas de carbunco ms all del lugar de la muerte, ya sea por la sangre y las vsceras que se adhieren a su piel o plumas o por la excrecin de esporas viables en las heces. Las pieles y cueros de los animales infectados, secos o procesados en otras formas, pueden albergar las esporas durante aos y en todo el mundo son los fmites que transmiten la infeccin. 5. Modo de transmisin Contacto con tejidos de animales (bovinos, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros) que han muerto de la enfermedad; quiz tambin por moscas picadoras o tbanos que se han alimentado parcialmente de dichos animales; contacto con pelo, lana o cueros contaminados o con sus derivados (por ejemplo, tambores, cepillos o alfombras), o contacto con la tierra que tuvo relacin con los animales infectados o con harina de hueso contaminada que se usa como abono. El carbunco por inhalacin es provocado por la inhalacin de esporas durante procesos industriales peligrosos, como el curtido de cueros o el procesamiento de lana o huesos, en los que pueden generarse aerosoles con esporas de B. anthracis en locales cerrados y mal ventilados. El carbunco intestinal y orofarngeo puede originarse por la ingestin de carne contaminada mal cocida; no hay

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pruebas de que la leche de los animales infectados transmita el carbunco. La enfermedad se propaga entre los animales herbvoros por la tierra y los piensos contaminados, y entre los omnvoros y carnvoros por la ingestin de carne, harina de hueso u otros productos alimentarios derivados de cadveres infectados. En el personal de laboratorio pueden presentarse infecciones accidentales. En 1979 se corrobor la muerte de 66 personas y se sabe que 11 personas infectadas sobrevivieron a un brote epidmico de carbunco, predominantemente por inhalacin, en Yekaterinburg (entonces Sverdlovsk), Federacin de Rusia. Se cree que hubo muchos casos ms. Las investigaciones revelaron que la enfermedad haba sido resultado de una columna de humo surgida de un instituto de investigaciones biolgicas, y se lleg a la conclusin de que el brote epidmico haba sido consecuencia de la generacin accidental de un aerosol en el curso de investigaciones relacionadas con materiales para la guerra biolgica. 6. Periodo de incubacin De uno a siete das, si bien es posible un periodo de incubacin de hasta 60 das. En el brote de Sverdlovsk los periodos de incubacin se extendieron hasta 43 das. 7. Periodo de transmisibilidad La transmisin de persona a persona es rara. Los objetos y la tierra contaminados con esporas pueden conservar su carcter infectante durante aos. 8. Susceptibilidad Hay indicios de infeccin no manifiesta en las personas que estn en contacto frecuente con el agente infeccioso; puede ocurrir un segundo ataque en el mismo paciente, pero esto se ha sealado en raras ocasiones. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Inmunizar a las personas que tienen un alto riesgo, con una vacuna acelular preparada a partir de un filtrado de cultivo que contenga el antgeno protector (en Estados Unidos puede obtenerse de Bioport Corporation, 3500 N. Martin Luther King Jr. Boulevard, Lansing, Michigan 48909). Esta vacuna es eficaz para prevenir el carbunco cutneo y por inhalacin; se recomienda para los trabajadores de laboratorio que estn en contacto habitualmente con B. anthracis y trabajadores que manipulan materias primas industriales que pueden estar contaminadas. Tambin puede usarse para proteger al personal militar de la posible exposicin al carbunco usado como agente de guerra biolgica. Se recomienda aplicar cada ao una inyeccin de refuerzo, si persiste el riesgo de exposicin. 2) Educar a los empleados que manipulan artculos que puedan estar contaminados sobre los modos de transmisin del carbunco, el cuidado de las abrasiones cutneas y el aseo personal.

52 / CARBUNCO 3) Controlar el polvo y ventilar adecuadamente las reas de trabajo en las industrias donde existe riesgo de infeccin, en especial aquellas en las que se manipulan productos animales sin tratar. Mantener una supervisin mdica constante de los empleados y atender de inmediato cualquier lesin cutnea sospechosa. Los trabajadores deben usar ropas protectoras y contar con instalaciones adecuadas para lavarse y cambiarse de ropa despus de sus labores. Los comedores deben estar alejados de las reas de trabajo. Se ha utilizado formaldehdo vaporizado para la desinfeccin de los centros laborales contaminados con B. anthracis. 4) Lavar, desinfectar o esterilizar meticulosamente el pelo, la lana, la harina de hueso y otros materiales alimentarios de origen animal antes de su procesamiento industrial. 5) No deben venderse los cueros de animales expuestos al carbunco, ni usarse parte alguna de sus cuerpos como alimento o suplemento alimentario (por ejemplo, en forma de harina de hueso o sangre pulverizada para abono). 6) Si se sospecha carbunco, es importante no hacer la necropsia del animal, sino obtener una muestra de sangre para cultivo por un mtodo asptico. Debe evitarse contaminar el rea. Si por inadvertencia se practica la necropsia, hay que incinerar todos los instrumentos o materiales empleados, o bien desinfectarlos o fumigarlos con sustancias qumicas. Como las esporas de B. anthracis pueden sobrevivir por aos si se entierran los cadveres de los animales, la tcnica preferible de eliminacin es la incineracin en el sitio mismo de la muerte o el envo a una planta extractora de sebo. Hay que cerciorarse de que no se genere contaminacin durante el traslado. En caso de no ser factibles estos mtodos, los cadveres de los animales deben enterrarse en el sitio de su muerte, a la mayor profundidad posible, sin rebasar el nivel de los mantos freticos. Estudios de laboratorio de microorganismos estrechamente relacionados con B. anthracis dentro del gnero Bacillus han demostrado que la exposicin a concentraciones elevadas de cationes de calcio puede prolongar la viabilidad de las esporas. El mismo fenmeno podra presentarse con las esporas de B. anthracis, y agregar leja o cal viva a un cadver (aplicada originalmente con la intencin de acelerar la putrefaccin y ahuyentar a los animales carroeros, no siempre confirmada) podra de hecho favorecer la supervivencia de las esporas del carbunco.

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7) Controlar los efluentes y desechos de las plantas donde se manipulan animales que puedan estar infectados y de las fbricas que elaboran productos a base de pelo, lana, huesos o cueros que puedan estar contaminados. 8) Vacunar oportunamente y revacunar cada ao a todos los animales domsticos con riesgo de contraer carbunco. Tratar a los animales sintomticos con penicilina o tetraciclinas, e inmunizarlos despus de terminado el tratamiento. Es importante no utilizar esos animales como alimento hasta que hayan transcurrido varios meses. Los animales expuestos a una fuente limitada de infeccin, como sera un alimento comercial contaminado, pueden someterse a tratamiento en lugar de ser inmunizados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). Tambin debe notificarse a las autoridades pecuarias o agrcolas pertinentes. En los pases industrializados y los grandes centros urbanos, es tan raro que se presente aunque sea un solo caso de carbunco en seres humanos, en particular del tipo por inhalacin, que debe ser notificado de inmediato a las autoridades de salud pblica y judiciales, ante la posibilidad de uso deliberado. 2) Aislamiento: precauciones convencionales durante toda la enfermedad en el carbunco cutneo y en la variante por inhalacin. La antibioticoterapia esteriliza las lesiones cutneas en el trmino de 24 horas, pero continan su ciclo caracterstico de ulceracin, esfacelo y resolucin. 3) Desinfeccin concurrente: del exudado de las lesiones y de los artculos contaminados con l. El hipoclorito es esporicida y resulta satisfactorio para cantidades limitadas de materia orgnica y materiales no propensos a la corrosin; otras opciones son el perxido de hidrgeno, el cido peractico y el glutaraldehdo. Se han utilizado tambin formaldehdo, xido de etileno e irradiacin con cobalto. Para lograr la destruccin completa de las esporas, se requiere la esterilizacin con vapor (o en autoclave) o la incineracin. Puede recurrirse a la fumigacin y la desinfeccin qumica en el caso de equipo valioso. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: indagar los antecedentes de exposicin a animales infectados o a derivados de animales contaminados hasta localizar su lugar de origen. En las plantas industriales,

54 / CARBUNCO inspeccionar para comprobar que se cumplen adecuadamente las medidas preventivas descritas en el apartado 9A. Como se mencion en el apartado 9B1, en todos los casos de carbunco en seres humanos puede ser necesario excluir un posible uso deliberado, sobre todo si no es obvia la fuente ocupacional de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: la penicilina es el medicamento preferido contra el carbunco cutneo y se administra durante cinco a siete das. Tambin son eficaces las tetraciclinas, la eritromicina y el cloranfenicol. Las autoridades militares de Estados Unidos recomiendan el ciprofloxacino o la doxiciclina parenterales para el carbunco por inhalacin, aunque no se ha definido con exactitud la duracin del tratamiento. C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos pueden constituir un riesgo ocupacional para quienes se dedican a la cra de animales. Las epidemias ocasionales en Estados Unidos y otros pases industrializados son brotes industriales locales en empleados que trabajan con productos animales, en especial pelo de cabra. Se han observado brotes relacionados con la manipulacin y el consumo de carne de ganado infectado en frica, Asia y la antigua Unin Sovitica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, salvo en caso de inundaciones de zonas previamente infectadas. E. Medidas internacionales: esterilizar la harina de hueso importada antes de utilizarla como alimento para los animales. Desinfectar la lana, el pelo y otros productos cuando est indicado y sea factible. F. Medidas en caso de uso deliberado: en Estados Unidos hubo un incidente de uso deliberado de carbunco en 2001. Los procedimientos generales para afrontar esos sucesos entre la poblacin civil incluyen los siguientes: 1) Toda persona que reciba una amenaza de diseminacin de microorganismos del carbunco debe notificarlo de inmediato a las autoridades judiciales locales encargadas de la investigacin. En Estados Unidos, la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) tiene la responsabilidad inicial de investigar dichas amenazas biolgicas. 2) Otros organismos deben colaborar y brindar apoyo conforme sea necesario. 3) Cuando sea apropiado, debe notificarse tambin a los departamentos de salud locales y estatales y estar listos para brindar la asistencia y vigilancia de salud pblica que se requieran.

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4) Las personas que puedan haber estado expuestas al carbunco no contagian la enfermedad, por lo que no es adecuado implantar una cuarentena. 5) Si es verosmil o se confirma la amenaza de exposicin al carbunco en forma de aerosol, las personas en riesgo deben comenzar la profilaxis posterior a la exposicin con un antibitico apropiado (los medicamentos ms indicados son las fluoroquinolonas; la doxiciclina es una segunda opcin) y, si se cuenta con una vacuna acelular inactivada, debe considerarse la conveniencia de emplearla, por la incertidumbre sobre si las esporas inhaladas pueden germinar y en qu momento, o si el sistema inmunitario de los alveolos las eliminar. La inmunizacin posterior a la exposicin consiste en tres inyecciones, la primera tan pronto como sea posible tras la exposicin, y las otras, dos y cuatro semanas despus de la misma. No se han evaluado la inocuidad y eficacia de la vacuna en menores de 18 aos de edad ni en adultos de 60 aos o mayores. 6) Todas las personas encargadas de la respuesta inmediata deben cumplir con los protocolos locales para incidentes que entraen riesgos biolgicos. 7) Dichas personas pueden protegerse de las esporas del carbunco usando equipo contra salpicaduras, guantes y un respirador que cubra toda la cara, con filtros de alta eficiencia para eliminar las partculas del aire (HEPA) (nivel C) o un aparato de respiracin autocontenida a manera de escafandra autnoma (SCBA) (nivel B). 8) Las personas que pudieran haber estado expuestas y que puedan estar contaminadas deben ser descontaminadas bajo la ducha, con jabn y agua en abundancia. Por lo general no se necesita leja. Solo debe usarse leja casera en dilucin de 1:10 (para una concentracin final de hipoclorito de 0,5%) si hay contaminacin manifiesta con el agente y si es imposible eliminar la sustancia mediante descontaminacin con agua y jabn. La leja, que se usar nicamente despus de la descontaminacin con agua y jabn, deber enjuagarse pasados 10 a 15 minutos. 9) Todas las personas que van a ser descontaminadas deben quitarse la ropa y efectos personales y colocar todo en bolsas de plstico, las cuales debern etiquetarse con claridad con el nombre del propietario, el nmero telefnico para localizarlo y un inventario del contenido de la bolsa. Los objetos personales pueden ser conservados para usarse como prueba en un juicio penal, o devueltos a su dueo si no se confirma la veracidad de la amenaza.

56 / CHANCROIDE 10) Si el objeto sospechoso relacionado con la amenaza de carbunco permanece sellado (sin abrir), las personas encargadas de la respuesta inmediata no deben tomar medida alguna, salvo notificar a las autoridades pertinentes y envolver en un paquete la prueba. Si el sobre o paquete no ha sido abierto, no estn indicadas medidas tales como cuarentena, evacuacin, descontaminacin o quimioprofilaxis. En caso de incidentes con cartas posiblemente contaminadas, hay que descontaminar con una solucin de hipoclorito al 0,5% el ambiente que est en contacto directo con la carta o su contenido, despus de la investigacin policiaca de la escena del delito. Los efectos personales pueden descontaminarse de la misma manera. [R. Daz]

CHANCROIDE CIE-9 099.0; CIE-10 A57 (Chancro blando, chancro simple)

1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda localizada en la regin genital, que se caracteriza clnicamente por una o varias lceras dolorosas y necrosantes en el sitio de la infeccin, acompaadas a menudo de tumefaccin dolorosa y supuracin de los ganglios linfticos en la regin afectada. Pueden aparecer lesiones que ocasionan sntomas mnimos en la pared de la vagina o en el cuello uterino; en las mujeres puede haber infecciones asintomticas. Se han descrito lesiones extragenitales. Las lceras chancroides, al igual que otras lceras genitales, se acompaan de un mayor riesgo de infeccin por el VIH. El diagnstico se hace por aislamiento del microorganismo a partir del exudado de las lesiones en un medio selectivo, que incorpora vancomicina en agar achocolatado o con sangre de conejo o de caballo, enriquecido con suero de ternera fetal. La tincin de Gram del exudado de las lesiones puede apuntar al diagnstico si se observan numerosos bacilos gramnegativos que nadan entre los leucocitos. A nivel experimental, se cuenta con mtodos como la reaccin en cadena de la polimerasa y la inmunofluorescencia para la deteccin directa de los microorganismos en las lceras, as como con tcnicas serolgicas. 2. Agente infeccioso Haemophilus ducreyi, el bacilo de Ducrey. 3. Distribucin Se diagnostica con mayor frecuencia en los hombres, en particular los clientes de los trabajadores sexuales. Es ms

CHANCROIDE / 57

prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, donde su incidencia puede ser ms elevada que la de la sfilis y similar a la de la gonorrea en los varones. El chancroide, cuyo reservorio es exclusivamente el ser humano, ha desaparecido de muchas zonas donde ahora se dispone de preservativos y antimicrobianos, y en respuesta a la amenaza del sida. La enfermedad es mucho menos comn en las zonas templadas y puede presentarse en pequeos brotes. En Estados Unidos y otros pases industrializados se han presentado brotes epidmicos y algunos casos de transmisin endmica, sobre todo en trabajadores agrcolas migratorios y en residentes de barriadas urbanas pobres. 4. Reservorio El ser humano. 5. Modo de transmisin Contacto sexual directo con las secreciones de las lesiones abiertas y el pus de los bubones. En las personas infectadas puede haber autoinoculacin en sitios extragenitales. Cuando se diagnostica chancroide en nios ms all del periodo neonatal, debe considerarse la posibilidad de abuso sexual. 6. Periodo de incubacin De tres a cinco das, pero puede llegar a 14 das. 7. Periodo de transmisibilidad Dura hasta que cicatrice el chancroide y el agente infeccioso persista en la lesin original o en las secreciones de los ganglios linfticos regionales; si no se da tratamiento con antibiticos, esto puede tardar hasta varias semanas o meses. Los antibiticos eliminan H. ducreyi y las lesiones curan en el trmino de una a dos semanas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; los hombres no circuncisos tienen un mayor riesgo que los circuncisos. No se ha comprobado que haya resistencia natural. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vase Sfilis, seccin 9A. 2) Vigilancia por mtodos serolgicos para detectar la sfilis y la infeccin por el VIH en todos los pacientes con lceras genitales no herpticas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: evitar el contacto sexual hasta que hayan cicatrizado todas las lesiones. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde.

58 / CIGOMICOSIS 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar y tratar a todos los contactos sexuales que haya tenido el paciente en los 10 das anteriores a la aparicin de los sntomas. En raras ocasiones, las mujeres sin signos visibles pueden ser portadoras. Los contactos sexuales, incluso los asintomticos, deben recibir tratamiento profilctico. 7) Tratamiento especfico: ceftriaxona, eritromicina, azitromicina o, solo en los adultos, ciprofloxacino. Otra opcin es la amoxicilina con cido clavulnico. Los ganglios inguinales fluctuantes deben aspirarse a travs de la piel ntegra, para evitar que se rompan espontneamente. C. Medidas en caso de epidemia: la persistencia o una incidencia elevada de la enfermedad indican que deben aplicarse de manera ms estricta las medidas sealadas en los apartados 9A y 9B. Si hay problemas con el cumplimiento del plan teraputico, hay que considerar la conveniencia de administrar una sola dosis de ceftriaxona o azitromicina. Para controlar un brote epidmico, pueden ser necesarias medidas empricas dirigidas a los grupos de alto riesgo, con lesiones o sin ellas, que incluyen a trabajadores sexuales, pacientes de dispensarios que notifiquen haber tenido contacto con trabajadores sexuales y pacientes con lceras genitales y exmenes en campo oscuro que den negativo. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: vase Sfilis, 9E. [F. Ndowa]

CIGOMICOSIS (Ficomicosis)
Cigomicosis es un trmino que abarca a una enfermedad polimrfica de causa mltiple, causada por mohos de crecimiento rpido de la clase Zygomycetes. Las infecciones por microorganismos de los rdenes Mucorales o Entomophthorales presentan caractersticas epidemiolgicas, clnicas e histopatolgicas distintas y bien definidas. La diferencia entre ellas, fundamentalmente histopatolgica, es el material eosinfilo alrededor de las hifas, o reaccin de SpendoreHoeppli, que se observa en la entomoftoramicosis.

CIGOMICOSIS / 59

INFECCIONES POR MUCORALES

CIE-9 117.7; CIE-10 B46.0-B46.5

1. Descripcin Infecciones causadas por hongos del orden Mucorales que producen enfermedades oportunistas. Estos hongos tienen afinidad por los vasos sanguneos y causan trombosis, infarto y necrosis tisular. La micosis tiene un curso agudo o subagudo. En las personas debilitadas, es la micosis ms fulminante que se conoce. Las cuatro formas principales de la enfermedad son los tipos rinocerebral, pulmonar, digestivo y diseminado. La enfermedad subyacente influye en la va de entrada del hongo. La forma rinocerebral constituye entre un tercio y la mitad de los casos y suele manifestarse como infeccin de los senos nasales o paranasales, casi siempre durante episodios de diabetes mellitus mal controlada. Pueden presentarse necrosis de los cornetes, perforacin del paladar duro, necrosis de la mejilla o celulitis orbitaria, proptosis y oftalmopleja. La infeccin puede penetrar en la arteria cartida interna o extenderse directamente al encfalo y causar infarto. Los pacientes que estn recibiendo inmunodepresores o desferoxamina son susceptibles a la cigomicosis en sus formas rinocerebral o pulmonar. En esta ltima, el hongo causa trombosis de los vasos sanguneos pulmonares e infartos en los pulmones. En la forma digestiva, pueden presentarse lceras de las mucosas, o trombosis y gangrena del estmago o el intestino. La forma diseminada por lo general se manifiesta en pacientes con neoplasias malignas del sistema hematopoytico. Se han descrito casos adquiridos en hospitales. El diagnstico se establece por la demostracin microscpica de las caractersticas hifas anchas y no tabicadas en cortes de tejidos y mediante cultivos de tejidos de biopsia. Pueden estudiarse preparados hmedos y frotis. Los cultivos por s mismos no permiten establecer el diagnstico porque los hongos del orden Mucorales se encuentran con frecuencia en el ambiente. Para considerarlo el agente causal de la micosis, el hongo debe sobrevivir y multiplicarse a una temperatura de 37 C (98,6 F). 2. Agentes infecciosos Algunas especies de Rhizopus, en especial R. arrhizus, han causado la mayor parte de los casos de cigomicosis con cultivos positivos. Adems de Rhizopus, Mucor y Absidia, se han reconocido casos de micosis en seres humanos por Rhizomucor, Apophysomyces, Cunninghamella, Saksenaea y Syncephalastrum spp. 3. Distribucin Mundial. La incidencia quiz vaya en aumento por la supervivencia ms prolongada de los pacientes con inmunodepresin debida a enfermedades o medicamentos o con diabetes mellitus y algunas discrasias sanguneas, en especial la leucemia aguda y la anemia aplstica, as como por el uso de desferoxamina para

60 / CIGOMICOSIS tratar la sobrecarga de aluminio o hierro en pacientes sometidos a hemodilisis a largo plazo por insuficiencia renal. 4. Reservorio Los miembros del grupo Mucorales son saprfitos comunes en el ambiente. 5. Modo de transmisin Inhalacin o ingestin de esporas de los hongos por individuos susceptibles. Puede haber inoculacin directa en los usuarios de drogas por va intravenosa, en los sitios de penetracin de catteres venosos y en las quemaduras cutneas. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. El hongo se disemina rpidamente en los tejidos susceptibles. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona ni de los animales a las personas. 8. Susceptibilidad La rareza de la infeccin en personas sanas, a pesar de la abundancia de Mucorales en el ambiente, denota una resistencia natural. El empleo de corticosteroides, la acidosis metablica, la desferoxamina y el tratamiento inmunodepresor predisponen a la infeccin. La desnutricin predispone en particular a la forma digestiva. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: control clnico ptimo de la diabetes mellitus para evitar la acidosis. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: aseo comn. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo comn no es til. 7) Tratamiento especfico: en la forma rinocerebral, es necesario el control clnico de la diabetes; han sido tiles la anfotericina B y la reseccin del tejido necrtico. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

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INFECCIONES POR ENTOMOFTORALES

CIE-9 117.7; CIE-10 B46.0-B46.5

La entomoftoramicosis comprende dos entidades idnticas en trminos histopatolgicos: la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis. Estas dos infecciones se han reconocido principalmente en zonas tropicales y subtropicales de Asia, frica y Amrica Latina. No se caracterizan por causar trombosis ni infarto, por lo general no se presentan en relacin con una enfermedad grave preexistente ni ocasionan enfermedad diseminada, y rara vez causan la muerte.

BASIDIOBOLOMICOSIS
Basidiobolus ranarum ocasiona la forma subcutnea de la entomoftoramicosis, que se presenta como una inflamacin granulomatosa. El hongo, de distribucin muy amplia, se encuentra en la vegetacin en descomposicin, en la tierra y en las vas digestivas de anfibios y reptiles. Al inicio, la enfermedad se manifiesta como una masa subcutnea dura, indolora y bien circunscrita adherida a la piel, principalmente en nios y adolescentes, con mayor frecuencia en los varones. Los sitios ms comunes de infeccin son las nalgas, los muslos y el pecho. La infeccin puede curar de modo espontneo. El tratamiento recomendado es el yoduro de potasio por va oral.

CONIDIOBOLOMICOSIS
Conidiobolus coronatus, un hongo que se encuentra en la tierra y en la vegetacin en descomposicin, ocasiona la forma mucocutnea de la entomoftoramicosis. Esta suele originarse en la piel paranasal o la mucosa de la nariz y se manifiesta al inicio como obstruccin nasal o tumefaccin de la nariz o las estructuras adyacentes. La lesin puede extenderse a regiones contiguas, como labios, mejillas, paladar o faringe. La enfermedad es poco comn y afecta principalmente a hombres adultos. El tratamiento recomendado es la administracin de yoduro de potasio por va oral o de anfotericina B por va intravenosa. Se desconoce el periodo de incubacin y el modo de transmisin de ambas formas de entomoftoramicosis. No hay transmisin de persona a persona. Se han descrito unos cuantos casos de una rara forma visceral primaria de conidiobolomicosis por C. incongruus, en pacientes inmunodeficientes o no, la cual se manifiesta como infecciones pulmonares que se diseminan a los rganos contiguos. [L. C. Severo]

62 / CLONORQUIASIS

CLONORQUIASIS CIE-9 121.1; CIE-10 B66.1 (Duela china del hgado, duela oriental del hgado)
1. Descripcin Enfermedad de los conductos biliares causada por trematodos. Las manifestaciones clnicas pueden ser mnimas o estar ausentes en las infecciones de poca intensidad; los sntomas son consecuencia de la irritacin local de los conductos biliares por los trematodos. Entre los sntomas iniciales son comunes la prdida del apetito, la diarrea y una sensacin de presin abdominal. En raras ocasiones, la obstruccin de los conductos biliares, que ocasiona ictericia, puede ir seguida de cirrosis y hepatomegalia dolorosa, con ascitis y edema progresivos. Es una enfermedad crnica que a veces dura 30 aos o ms, pero rara vez es causa directa o indirecta de muerte y a menudo es totalmente asintomtica. Sin embargo, constituye un factor notable de riesgo para la aparicin de colangiocarcinoma. El diagnstico se hace al reconocer los huevos caractersticos en las heces o en el lquido obtenido por drenaje duodenal, que deben diferenciarse de los huevos de otros trematodos. Puede hacerse el diagnstico serolgico por inmunoanlisis ligado a enzimas (ELISA), pero no siempre es especfico. En la actualidad se estn investigando los llamados cocteles antignicos para serodiagnstico. 2. Agente infeccioso Clonorchis sinensis, la duela china del hgado. 3. Distribucin Presente en toda China (incluido Taiwn), excepto en las zonas noroccidentales, y sumamente endmica en la regin sudoriental de China; aparece en Japn (rara vez), la Repblica de Corea, Viet Nam y quiz en Camboya y la Repblica Democrtica Popular Lao, sobre todo en el delta del ro Mekong. En otras partes del mundo pueden reconocerse casos importados entre los inmigrantes que provienen de Asia. En casi todas las zonas de enfermedad endmica, la prevalencia ms alta se registra en adultos mayores de 30 aos de edad. 4. Reservorio Seres humanos, gatos, perros, cerdos, ratas y otros animales. 5. Modo de transmisin Los seres humanos se infectan al ingerir pescado de agua dulce, crudo o mal cocido, que contiene larvas enquistadas. Durante la digestin, las larvas son liberadas de los quistes y migran por el coldoco hasta las radculas biliares. Los huevos depositados en los conductos biliares son arrojados con las heces. Estos huevos de las heces contienen miracidios totalmente desarrollados; cuando los ingiere un caracol operculado susceptible (como Parafossarulus), los miracidios hacen eclosin en el intestino, penetran los tejidos y, por mecanismos asexuales, generan larvas (cercarias) que salen al agua. Al contacto con un segundo husped intermediario (unas 110 especies de peces de agua dulce, fundamentalmente de la

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familia Cyprinidae), las cercarias penetran en este y se enquistan, por lo general en los msculos y a veces debajo de las escamas. El ciclo vital completo, de la persona al caracol, al pez y de nuevo a la persona, requiere por lo menos unos tres meses. 6. Periodo de incubacin Impredecible, ya que vara segn el nmero de vermes presentes; los trematodos llegan a la madurez en el trmino de un mes despus de que se ingieren las larvas enquistadas. 7. Periodo de transmisibilidad Los individuos infectados pueden expulsar huevos viables hasta por 30 aos; la infeccin no se transmite directamente de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Cocinar completamente todos los peces de agua dulce, irradiarlos o congelarlos a 10 C (14 F) por cinco das, como mnimo; se ha recomendado el almacenamiento durante varias semanas en una solucin saturada de sal, pero no se ha demostrado su utilidad. 2) En las zonas de enfermedad endmica, educar a la poblacin sobre los peligros de ingerir pescado crudo o tratado inadecuadamente y sobre la necesidad de la eliminacin sanitaria de las heces para no contaminar las fuentes de peces comestibles. Prohibir el depsito de excretas humanas y animales en los estanques para peces. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no suele estar indicada en los casos individuales. Constituye un problema de la comunidad (vase el apartado C). 7) Tratamiento especfico: el medicamento preferido es el prazicuantel. Se est investigando el albendazol. C. Medidas en caso de epidemia: localizar la fuente del pescado infectado. Los cargamentos de pescado seco o en salmuera son una fuente probable de transmisin en las zonas donde la enfermedad no es endmica, al igual que el pescado de agua dulce fresco y refrigerado que se importa de zonas endmicas.

64 / COCCIDIOIDOMICOSIS D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: control del pescado o sus derivados importados de zonas endmicas.

OPISTORQUIASIS

CIE-9 121.0; CIE-10 B66.0

La opistorquiasis es una enfermedad causada por pequeas duelas hepticas de los gatos y algunos otros mamferos piscvoros. Opisthorchis felineus se presenta en Europa y Asia, y ha infectado a dos millones de personas en la antigua Unin Sovitica; O. viverrini es endmico en Asia sudoriental, especialmente en Tailandia, pas donde hay unos ocho millones de personas infectadas. Estos vermes son la principal causa de colangiocarcinoma en el mundo; en el norte de Tailandia, las tasas llegan a 85 casos por 10 000 habitantes. Las caractersticas biolgicas de estos gusanos planos y de la enfermedad que ocasionan, as como los mtodos de control, son esencialmente los mismos que para la clonorquiasis. No es fcil diferenciar los huevos de Opisthorchis de los de Clonorchis. [D. Engels]

COCCIDIOIDOMICOSIS CIE-9 114; CIE-10 B38 (Fiebre del Valle de San Joaqun, fiebre del desierto, reumatismo del desierto, granuloma coccidioideo)
1. Descripcin Micosis profunda que por lo regular comienza como una infeccin de las vas respiratorias. La infeccin primaria puede ser totalmente asintomtica o semejarse a un cuadro agudo de influenza, con fiebre, escalofros, tos y (rara vez) dolor pleural. Cerca de una quinta parte de los casos reconocidos (alrededor de 5% de las infecciones primarias) presentan eritema nudoso, que es ms frecuente en las mujeres de raza blanca y ms raro en los hombres estadounidenses de origen africano. La infeccin primaria puede curar totalmente sin secuelas perceptibles; dejar fibrosis, con un ndulo pulmonar que puede contener reas calcificadas o no; dejar una caverna persistente, de pared delgada, o, raras veces, evolucionar hasta la forma diseminada de la enfermedad. Se calcula que uno de cada 1000 casos de coccidioidomicosis sintomtica se convierte en la forma diseminada. La coccidioidomicosis diseminada es una enfermedad granulomatosa progresiva, rara y a menudo mortal, que se caracteriza por lesiones pulmonares y abscesos en todo el cuerpo, especialmente en los tejidos subcutneos, la

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piel, los huesos y el sistema nervioso central. La meningitis coccidioidea es similar a la tuberculosa, pero su evolucin es ms crnica. El diagnstico se basa en el reconocimiento del hongo mediante examen microscpico o por cultivo de esputo, pus, orina, lquido cefalorraqudeo o biopsias de lesiones cutneas o de rganos. Manipular los cultivos del hongo es sumamente peligroso y debe hacerse en instalaciones de seguridad biolgica BSL-2 o BSL-3. La prueba cutnea a la coccidioidina o la esferulina se torna positiva desde dos o tres das hasta tres semanas despus de que aparecen los sntomas. Las pruebas de precipitina y de fijacin de complemento suelen ser positivas en el trmino de los tres primeros meses de la enfermedad clnica. La prueba de precipitina detecta el anticuerpo de IgM, que aparece entre una y dos semanas despus del comienzo de los sntomas y persiste durante tres a cuatro meses. La fijacin del complemento detecta sobre todo anticuerpos de IgG, que aparecen entre uno y dos meses despus de que se manifiestan los sntomas clnicos y persisten durante seis a ocho meses. Pueden requerirse pruebas cutneas y serolgicas en serie para confirmar una infeccin reciente o reconocer la diseminacin; las pruebas cutneas a menudo son negativas en la enfermedad diseminada, y las pruebas serolgicas pueden serlo en las personas inmunodeficientes. 2. Agente infeccioso Coccidioides immitis, un hongo dimorfo. Crece en la tierra y en medios de cultivo en forma de un moho saprfito que se reproduce por artroconidias; en los tejidos y en condiciones especiales, la forma parasitaria se desarrolla como clulas esfricas (esfrulas) que se reproducen por formacin de endosporas. 3. Distribucin Las infecciones primarias son comunes solo en regiones ridas y semiridas del continente americano: en Estados Unidos, desde California hasta el sur de Texas; en el norte de Argentina, Brasil (el nordeste), Colombia, Mxico, Paraguay, Venezuela y Amrica Central. En otras partes, los fmites polvorientos procedentes de las zonas endmicas pueden transmitir la infeccin. Se ha presentado la enfermedad en personas que simplemente viajaron por zonas donde esta es endmica. Afecta a individuos de cualquier edad y raza. Ms de la mitad de los pacientes con infeccin sintomtica tienen entre 15 y 25 aos de edad; el trastorno afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres, tal vez por la exposicin ocupacional. La infeccin es ms frecuente en el verano, despus de un invierno o primavera lluviosos, y en especial despus de ventarrones y tolvaneras. Es una enfermedad importante entre los trabajadores migratorios, arquelogos y personal militar que se trasladan a zonas donde la enfermedad es endmica procedentes de otras donde no lo es. Desde 1991, en California se ha notificado un incremento notable de los casos de coccidioidomicosis. 4. Reservorio La tierra, especialmente en estercoleros y madrigueras de roedores y sus alrededores, en las regiones con tempera-

66 / COCCIDIOIDOMICOSIS tura, humedad y caractersticas del suelo apropiadas; infecta a seres humanos, ganado bovino, gatos, perros, caballos, burros, ovejas, cerdos, roedores silvestres del desierto, coyotes, chinchillas, llamas y otras especies animales. 5. Modo de transmisin Inhalacin de los artroconidios infectantes de la tierra y, en accidentes de laboratorio, de cultivos. Si bien la forma parsita normalmente no es infectante, la inoculacin accidental de pus infectado o suspensin de cultivo en la piel o en los huesos puede originar la formacin de granulomas. 6. Periodo de incubacin De una a cuatro semanas para la infeccin primaria. La diseminacin puede presentarse de manera insidiosa aos despus de esta, a veces sin sntomas manifiestos de infeccin pulmonar primaria. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona ni de los animales a las personas. En raros casos, cuando hay C. immitis presente en los vendajes de yeso o en los apsitos, puede cambiar de la forma parasitaria a la forma saprfita infectante despus de siete das. 8. Susceptibilidad La elevada prevalencia de personas con reaccin positiva a la coccidioidina o a la esferulina en las zonas donde la enfermedad es endmica indica la frecuencia de infeccin subclnica; generalmente, el restablecimiento va seguido de una inmunidad vigorosa y permanente. No obstante, puede observarse reactivacin en personas que muestran inmunodepresin a consecuencia de un tratamiento o por infeccin con el VIH. La susceptibilidad a la diseminacin es mayor en estadounidenses de origen africano, asiticos, mujeres embarazadas y pacientes con sida u otros tipos de inmunodepresin; se presentan casos espordicos de meningitis coccidioidea con ms frecuencia en los hombres de raza blanca. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) En las zonas de enfermedad endmica: sembrar csped, asfaltar las pistas de aterrizaje no pavimentadas y tomar otras medidas para controlar el polvo (como usar mascarillas, instalar aparatos de aire acondicionado en los taxis y humedecer los suelos terregosos). 2) Es preferible no contratar a personas procedentes de zonas no endmicas para trabajos con mucha exposicin al polvo, como la construccin de carreteras. Pueden usarse las pruebas cutneas para excluir a los individuos susceptibles. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin de los casos reconocidos, especialmente durante brotes epidmicos, en determinadas zonas de coccidioidomicosis

CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES / 67

endmica; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: deben desinfectarse las secreciones y artculos sucios con tierra. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no se recomienda, excepto en los casos que aparezcan en zonas donde la enfermedad no es endmica, respecto a los cuales habr que investigar los antecedentes sobre residencia, exposicin ocupacional y viajes. 7) Tratamiento especfico: la coccidioidomicosis primaria suele ceder en forma espontnea sin tratamiento. En las infecciones graves es til la anfotericina B por va intravenosa. En la actualidad, el agente ms indicado contra la infeccin menngea es el fluconazol. El ketoconazol y el itraconazol han sido tiles para tratar la coccidioidomicosis crnica no menngea. C. Medidas en caso de epidemia: se presentan brotes epidmicos cuando los conidios transportados por el aire afectan a grupos de personas susceptibles. Hay que tomar medidas para controlar el polvo donde esto sea factible (vase 9A1). D. Repercusiones en caso de desastre: posible riesgo si se obliga a grandes grupos de personas susceptibles a desplazarse o a vivir en un medio polvoriento en zonas donde prevalece el hongo. E. Medidas internacionales: ninguna. F. Medidas en caso de uso deliberado: las artrosporas de C. immitis pueden ser utilizadas como arma. Vanse bajo Carbunco, seccin F, las medidas generales que deben adoptarse en caso de una amenaza como la que representan las artrosporas de C. immitis. [L. Severo]

CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR VIBRIONES CIE-9 001; CIE-10 A00 I. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS O1 Y O139
1. Descripcin Enfermedad bacteriana intestinal aguda que, en su forma grave, se caracteriza por un inicio repentino, diarrea acuosa

68 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES y profusa sin dolor (heces en agua de arroz), nusea y vmitos abundantes al comienzo del cuadro. En los casos no tratados, la deshidratacin rpida, la acidosis, el colapso circulatorio, la hipoglucemia en los nios y la insuficiencia renal pueden causar la muerte rpidamente. En la mayor parte de los casos, la infeccin es asintomtica o causa una diarrea leve, en particular con los microorganismos del biotipo El Tor; los portadores asintomticos pueden transmitir la infeccin. En los casos graves con deshidratacin (cholera gravis), el paciente puede morir en el trmino de horas y la tasa de letalidad puede ser superior a 50%. Con la rehidratacin adecuada y oportuna, puede ser menor de 1%. El diagnstico se confirma por aislamiento de Vibrio cholerae de los serogrupos O1 u O139 de las heces. V. cholerae se desarrolla bien en los medios de cultivo comunes, de los cuales el ms empleado es el agar TCBS (tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa). Las cepas son caracterizadas con antisueros especficos para O1 y O139. Las cepas que aglutinan en antisuero para O1 se caracterizan ulteriormente por serotipos. Si no se cuenta con los servicios de un laboratorio cercano o con prontitud, puede usarse el medio de transporte de Cary Blair para el traslado o almacenamiento de una muestra de heces o una muestra obtenida del recto con un aplicador. Para fines clnicos, puede hacerse un diagnstico presuntivo mediante observacin de los vibriones (bajo el microscopio de campo oscuro o de fase), con su rpida motilidad a manera de estrellas fugaces, que se inhibe con antisuero sin conservador especfico para el serotipo. Para fines epidemiolgicos, el diagnstico presuntivo puede basarse en la demostracin de un aumento considerable en el ttulo de anticuerpos antitxicos y vibriocidas. En las zonas donde el clera no es endmico, debe confirmarse la presencia de los microorganismos aislados en los casos iniciales presuntos en un laboratorio de referencia, por medio de reacciones bioqumicas y serolgicas apropiadas, y mediante anlisis de la produccin de toxina por dichos microorganismos o la presencia de genes para la toxina del clera. Ya se cuenta con una prueba de tira reactiva para la deteccin rpida de V. cholerae O1 y O139, que pronto saldr al mercado, para mejorar la aplicacin de medidas eficaces de salud pblica. En las epidemias, una vez reconocido el microorganismo y la sensibilidad a los antibiticos por medios de laboratorio, es innecesario confirmar todos los casos posteriores. En cambio, debe aplicarse ante todo la definicin de caso clnico propuesta por la OMS, de la siguiente manera: Enfermedad desconocida en una zona: deshidratacin grave o muerte debida a diarrea acuosa aguda en un paciente de 5 aos de edad o mayor. Clera endmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en un paciente de 5 aos de edad o mayor.

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Clera epidmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en cualquier paciente. No obstante, para la vigilancia de una epidemia debe realizarse confirmacin en forma peridica de una pequea proporcin de casos por medios de laboratorio y estudios de sensibilidad a los antibiticos. 2. Agente infeccioso Solo los serogrupos O1 y O139 de Vibrio cholerae se relacionan con las caractersticas epidemiolgicas y el cuadro clnico del clera. El serogrupo O1 se manifiesta como dos biotipos clsico y El Tor, cada uno de los cuales comprende a su vez tres serotipos: Inaba, Ogawa y (raras veces) Hikojima. Los cuadros clnicos de la enfermedad causada por V. cholerae O1 de cualquier biotipo y por Vibrio cholerae O139 son similares porque estos microorganismos producen una enterotoxina casi idntica. En cada epidemia, tiende a predominar un serogrupo y biotipo en particular. La actual pandemia, la sptima, se caracteriza por el biotipo El Tor del serogrupo O1. En aos recientes no se ha diagnosticado la infeccin por V. cholerae O1 ni por el biotipo clsico, y V. cholerae O139 se mantiene confinado en Asia sudoriental. Antes de 1992 se reconocieron cepas distintas del serotipo O1 como causantes de casos espordicos y brotes epidmicos ocasionales de diarrea, pero no provocaron grandes epidemias. Sin embargo, en 1992 y 1993 se notificaron en India y Bangladesh epidemias de grandes proporciones de una enfermedad semejante al clera causada por un nuevo microorganismo, V. cholerae del serogrupo O139. Este microorganismo elabora la misma toxina del clera pero difiere de las cepas O1 por su estructura de lipopolisacridos y porque produce antgeno capsular. El cuadro clnico y epidemiolgico de la enfermedad causada por este microorganismo es el caracterstico del clera, y los casos deben notificarse como tal. La cepa epidmica O139, que posee los factores de virulencia de V. cholerae O1 El Tor, al parecer surgi por una delecin en los genes que codifican el antgeno de lipopolisacrido O1 de una cepa El Tor, seguida por la adquisicin de un gran fragmento de nuevo ADN que codifica las enzimas que permiten la sntesis de la cpsula y el lipopolisacrido O139. Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae distintos del serotipo O1 es inexacto y genera confusin. 3. Distribucin El clera es una de las enfermedades epidmicas ms antiguas y que mejor se comprenden. Las epidemias y pandemias se relacionan estrechamente con el consumo de agua de mala calidad, higiene y saneamiento deficientes y hacinamiento de la poblacin. En muchos pases en desarrollo donde el clera es endmico o es un problema recurrente en muchas zonas, estn presentes las condiciones que favorecen la aparicin de epidemias. El medio caracterstico de presentacin son las barriadas marginales, que carecen de

70 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES la infraestructura bsica. Tambin pueden presentarse brotes epidmicos de clera en forma estacional en las regiones de Asia y frica donde la enfermedad es endmica. Por ejemplo, KwaZulu-Natal, en Sudfrica, experiment un brote epidmico entre 2000 y 2001 que ocasion ms de 125 000 casos con una letalidad inferior al 0,5%, una tasa baja que nunca se haba observado en un brote de tal magnitud. Los desastres naturales o causados por el hombre, tales como inundaciones o emergencias complejas que generan migraciones masivas, al igual que los campos de refugiados saturados, conducen a brotes epidmicos explosivos con una elevada letalidad. En julio de 1994, un brote epidmico de V. cholerae El Tor entre refugiados ruandeses en Goma (actual Repblica Democrtica del Congo, entonces Zaire) provoc ms de 50 000 casos y 24 000 muertes en poco menos de un mes. El clera es una de las tres enfermedades de notificacin obligatoria segn el Reglamento Sanitario Internacional. En 2002, 52 pases notificaron oficialmente 142 311 casos (de los cuales 36 fueron importados) y 4564 defunciones, una tasa de letalidad global de 3,2%. En varios pases, entre ellos Sudfrica, se observaron tasas bajas de letalidad. En otros lugares, las tasas de letalidad siguen siendo altas y pueden llegar a 30% o 40% en las poblaciones vulnerables de zonas con alto riesgo que no reciben una rehidratacin adecuada. No obstante, es probable que la cifra real de casos de clera sea mucho ms elevada, debido a una notificacin incompleta y a sistemas de vigilancia deficientes. A lo largo del siglo XIX, el clera se disemin una y otra vez en seis oleadas pandmicas desde el golfo de Bengala al resto del mundo. Durante la primera mitad del siglo XX, la enfermedad estuvo confinada en gran medida al Asia, salvo por una grave epidemia ocurrida en Egipto en 1947. Durante la segunda mitad del siglo XX, la conducta epidmica del clera se caracteriz por: 1) la inexorable diseminacin mundial de la sptima pandemia de clera, causada por V. cholerae O1 El Tor; 2) el reconocimiento de reservorios ambientales de clera, como en las costas del golfo de Bengala y la costa estadounidense del Golfo de Mxico; 3) la aparicin por primera vez de grandes epidemias explosivas de clera causado por microorganismos de V. cholerae de un serogrupo distinto del O1 (V. cholerae O139). Durante la actual pandemia (la sptima), que comenz en 1961, V. cholerae del biotipo El Tor se ha diseminado a todo el mundo, desde Indonesia al resto del continente asitico entre 1963 y 1969, al frica occidental en 1970 y con gran rapidez por todo el continente africano, en grandes regiones del cual se volvi endmico, hasta llegar a Madagascar en 1999. El clera lleg a Amrica en 1991, despus de casi un siglo de ausencia; ocasion epidemias explosivas a lo largo de la costa peruana del Pacfico y de all se extendi a los pases vecinos.

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Para 1994 se haban registrado aproximadamente un milln de casos de clera en Amrica Latina. Aunque el cuadro clnico fue tan grave como en otras regiones del mundo, la letalidad general en Amrica Latina se mantuvo en 1%, una cifra notablemente baja, salvo en las regiones rurales apartadas de los Andes y la Amazonia, donde los pacientes solan estar lejos de los centros de atencin mdica. A fines de 1992, en la regin meridional de la India y en Bangladesh emergi el nuevo serogrupo de V. cholerae, designado como Bengala O139, y en pocos meses se disemin rpidamente por toda la regin, donde infect a varios cientos de miles de personas. Durante ese periodo epidmico, V. cholerae O139 sustituy casi por completo a las cepas de V. cholerae O1 en los enfermos de clera hospitalizados y en muestras de aguas superficiales. La epidemia sigui avanzando hasta 1994, y se notificaron casos de clera por el serotipo O139 en 11 pases de Asia. Esta nueva cepa pronto fue llevada a otros continentes por viajeros infectados, pero no se ha notificado la diseminacin secundaria fuera de Asia, y V. cholerae O139 sigue confinado a las regiones sudorientales del continente asitico. En la actualidad, no hay indicios que permitan saber si esta nueva cepa tiene la capacidad de generar una nueva pandemia y si, por consiguiente, requiere una vigilancia internacional permanente. Peridicamente se importan casos de clera a los pases industrializados. Varios estudios prospectivos que emplearon mtodos bacteriolgicos optimizados (medio TCBS) han demostrado que la incidencia de clera del viajero en estadounidenses y japoneses es considerablemente ms alta de lo que se estimaba. Sin embargo, el agua potable y el saneamiento adecuado limitan el riesgo de brotes epidmicos. La aparicin de casos de laboratorio y espordicos en Estados Unidos desde 1911 y durante muchos aos en la regin costera del Golfo de Mxico, todos ellos debidos a una misma cepa autctona, llev a reconocer un reservorio ambiental de V. cholerae O1 El Tor Inaba en el Golfo de Mxico. 4. Reservorio El principal reservorio es el ser humano; observaciones en Australia, Bangladesh y Estados Unidos han demostrado la existencia de reservorios en el ambiente, al parecer con la participacin de coppodos u otras clases de zooplancton de aguas salobres o estuarios. 5. Modo de transmisin El clera se adquiere por la ingestin de una dosis infectante de agua o alimentos contaminados, y puede transmitirse por diversos mecanismos. El agua suele contaminarse con heces de individuos infectados y puede contaminar por s misma, directamente o al contaminar a los alimentos. El agua de beber suele contaminarse en los depsitos del abastecimiento, durante el transporte o en su almacenamiento en el hogar. Los alimentos tambin

72 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES pueden contaminarse por las manos sucias durante la preparacin o al comer. En las ceremonias fnebres, puede haber transmisin al consumir alimentos y bebidas preparados por los miembros de la familia despus de que manipularon el cadver para el entierro. V. cholerae O1 y O139 pueden sobrevivir en el agua durante periodos prolongados y multiplicarse en las sobras de alimentos hmedos. Cuando apareci el clera epidmico por el biotipo El Tor en Amrica Latina en 1991, los sistemas de abastecimiento municipal deficientes, las aguas superficiales contaminadas y los mtodos inadecuados de almacenamiento de agua en el hogar ocasionaron una amplia transmisin del clera por el agua. Se ha considerado vehculos de transmisin del clera a las bebidas preparadas con agua contaminada y vendidas por comerciantes callejeros, al hielo e incluso al agua embotellada comercial, al igual que a los granos cocidos con salsas. Si la persona que manipula un alimento introduce V. cholerae en l y el alimento se deja sin refrigerar, el microorganismo puede proliferar en progresin logartmica en el trmino de 8 a 12 horas. Tambin han actuado como vehculos de transmisin las hortalizas y frutas rociadas con aguas negras para mantenerlas frescas. Se han atribuido brotes o epidemias, lo mismo que casos espordicos, al consumo de mariscos crudos o mal cocidos. En otras circunstancias, los casos espordicos de clera han surgido despus de comer pescados o mariscos crudos o mal cocidos, obtenidos de aguas no contaminadas. Se han relacionado algunos casos con la ingestin de crustceos de aguas costeras y estuarios no contaminadas por aguas negras, donde al parecer hay un reservorio natural de V. cholerae O1 serotipo Inaba. El clera clnico en zonas endmicas suele limitarse a los grupos de los estratos socioeconmicos ms bajos. 6. Periodo de incubacin Desde unas horas hasta cinco das; por lo comn, de dos a tres das. 7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras las heces sean positivas, por lo general tan solo unos das despus del restablecimiento. Ocasionalmente, el estado de portador puede durar meses. Los antibiticos de reconocida eficacia contra las cepas infectantes (como tetraciclina o doxiciclina) acortan el periodo de transmisibilidad, pero no se recomiendan para el tratamiento. En muy raras ocasiones, se ha observado en adultos una infeccin biliar crnica que dura aos, acompaada de excrecin intermitente de vibriones en las heces. 8. Susceptibilidad Variable; la aclorhidria gstrica aumenta el riesgo de presentar la enfermedad, en tanto que los nios amamantados estn protegidos. El clera afecta con una frecuencia significativamente mayor a personas del grupo sanguneo O. La infeccin por V. cholerae O1 u O139 provoca un aumento de los anticuerpos aglutinantes y antitxicos y mayor resistencia a la infeccin. El factor inmunitario que mejor se correlaciona con la proteccin contra el clera

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por cepas O1 son los anticuerpos vibriocidas en suero, que se detectan fcilmente despus de la infeccin por el serotipo O1 (aunque no se cuenta con mtodos similares, tan especficos, sensibles y fiables, para la infeccin por el serotipo O139). Los estudios sobre el terreno indican que una infeccin clnica inicial por V. cholerae O1 del biotipo clsico brinda proteccin lo mismo contra este que contra el biotipo El Tor; por el contrario, la infeccin inicial causada por el biotipo El Tor genera solo una proteccin modesta a largo plazo, que se limita a las infecciones por ese biotipo. En las zonas endmicas, la mayora de las personas adquieren anticuerpos al llegar a la edad adulta. Sin embargo, la infeccin por cepas O1 no protege contra la infeccin por cepas O139, ni viceversa. En estudios de exposicin experimental en voluntarios, una infeccin clnica inicial por V. cholerae O139 confiri una notable proteccin contra la diarrea ante la reexposicin del sujeto a V. cholerae O139. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vase Fiebre tifoidea, 9A1-10. 2) Las vacunas inyectables convencionales contra el clera, preparadas con microorganismos enteros muertos, brindan tan solo una proteccin parcial (eficacia de 50%) y de corta duracin (de tres a seis meses). No previenen la infeccin asintomtica y se acompaan de efectos adversos. La OMS nunca ha recomendado su empleo. En el mercado internacional ya se cuenta con dos vacunas orales contra el clera (VOC), que son inocuas y ofrecen un alto grado de proteccin durante varios meses contra el clera causado por cepas O1. Estas vacunas se usan principalmente en viajeros de pases industrializados. Una de ellas es la vacuna de vibriones vivos de dosis nica (cepa CVD 103-HgR); la otra es una vacuna preparada con vibriones inactivados a los que se agrega la subunidad B de la toxina del clera y se aplica en dos dosis. Hasta 2003 no se haba aprobado el uso de dichas vacunas en Estados Unidos. En la actualidad, se analiza la conveniencia de emplear estas vacunas como un instrumento adicional de salud pblica en las actividades de control del clera, en particular en emergencias complejas y entre los refugiados. El primer estudio en gran escala se llev a cabo en Mozambique entre 2003 y 2004. 3) Epidemiolgicamente, no se justifican las medidas que inhiben o limitan en cualquier otro sentido el desplazamiento de personas, alimentos u otros artculos, y nunca se ha demostrado que sean eficaces para controlar el clera.

74 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos es obligatoria en todo el mundo, de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional; clase 1 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: conviene hospitalizar a los pacientes muy graves, con las precauciones para enfermedades intestinales; no es necesario el aislamiento estricto. Los casos menos graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratacin oral y un antimicrobiano apropiado para evitar la diseminacin. Las salas para enfermos de clera pueden funcionar sin riesgos para el personal y los visitantes, aun cuando estn saturadas, siempre que se observen los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y limpieza, as como las normas para la circulacin del personal y los visitantes. Deben adoptarse medidas para controlar las moscas. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los vmitos, as como de los artculos y la ropa de cama usados por los pacientes, por medio de calor, cido carblico u otro desinfectante. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Tratamiento de los contactos: vigilancia de las personas que compartieron alimentos y bebidas con un enfermo de clera durante cinco das desde la ltima exposicin. Si hay indicios o altas probabilidades de transmisin secundaria dentro del grupo familiar, puede administrarse quimioprofilaxis a los miembros que lo integran: en los adultos, tetraciclina (500 mg cuatro veces al da durante tres das) o una sola dosis de 300 mg de doxiciclina, salvo que se sepa o se sospeche que las cepas locales son resistentes a la tetraciclina. Tambin puede administrarse tetraciclina a los nios (50 mg por kg de peso al da durante tres das, fraccionados en cuatro tomas al da, o una sola dosis de doxiciclina de 6 mg por kg de peso). Con estos tratamientos cortos con tetraciclinas no hay riesgo de manchas en los dientes. Otros frmacos profilcticos que pueden ser tiles en los sitios donde las cepas de V. cholerae O1 son resistentes a la tetraciclina son furazolidona (100 mg cuatro veces al da para los adultos y 1,25 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios) y eritromicina (dosis peditrica, 40 mg por kg de peso al da en cuatro dosis fraccionadas; dosis para adultos, 250 mg cuatro veces al da).

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La quimioprofilaxis masiva para comunidades enteras nunca est indicada; es un desperdicio de recursos y puede ocasionar resistencia a los antibiticos. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar las posibilidades de infeccin por agua de beber y alimentos contaminados. Es importante entrevistar a las personas que compartieron los alimentos en los cinco das previos al comienzo del clera. Solo se recomienda buscar los casos no notificados por medio de cultivo de heces entre los miembros de la familia que vivan bajo el mismo techo o las personas expuestas a una posible fuente comn en una zona anteriormente no infectada. 7) Tratamiento especfico: la piedra angular del tratamiento del clera es la rehidratacin oportuna y adecuada. Los pacientes con deshidratacin leve pueden ser tratados eficazmente mediante rehidratacin oral con la solucin especfica para el efecto. Solo los pacientes con una deshidratacin grave necesitan rehidratacin por va intravenosa para reponer los lquidos y electrlitos perdidos por la diarrea. Como el tratamiento de rehidratacin es cada vez ms eficaz, los pacientes que sobreviven al choque hipovolmico y a la deshidratacin profunda pueden presentar algunas complicaciones, como la hipoglucemia, que es necesario reconocer y corregir con prontitud. La mayora de los pacientes con una prdida de lquidos leve o moderada pueden tratarse exclusivamente con soluciones de rehidratacin oral que contengan 75 mmol de glucosa, 75 mmol de cloruro de sodio, 20 mmol de cloruro de potasio y 10 mmol de citrato trisdico dihidratado por litro de solucin. Esta nueva frmula de la solucin de rehidratacin oral fue aprobada por un comit de expertos de la OMS en junio de 2002. Tiene una osmolaridad total de 245 mosm por litro y es particularmente eficaz para tratar a los nios con diarrea aguda no causada por clera, tanto en zonas en desarrollo como industrializadas. La prdida de volumen leve o moderada debe corregirse con soluciones orales que repongan, en un lapso de cuatro a seis horas, un volumen equivalente a la prdida estimada de lquidos (aproximadamente, 5% del peso corporal en los casos leves de deshidratacin, y 7% en los casos moderados). Las prdidas continuas se reponen administrando, en un lapso de cuatro horas, un volumen de solucin oral igual a 1,5 veces el volumen de heces perdido en las cuatro horas precedentes. Los pacientes con deshidratacin profunda o en choque deben recibir rehidratacin intravenosa rpida con una

76 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES solucin equilibrada de mltiples electrlitos que contenga aproximadamente 130 meq de iones de sodio, entre 25 y 48 meq de iones de bicarbonato, acetato o lactato y entre 10 y 15 meq de iones de potasio por litro. Entre las soluciones tiles estn la de lactato de Ringer (4 g de cloruro de sodio, 1 g de cloruro de potasio, 6,5 g de acetato sdico y 8 g de glucosa por litro) y la solucin de Dacca (5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato y 1 g de cloruro de potasio por litro), que pueden prepararse localmente en una situacin de urgencia. La reposicin inicial de lquidos debe ser de 30 ml por kg de peso en la primera hora para los lactantes y en los primeros 30 minutos para las personas de ms de 1 ao de edad, tras lo cual hay que evaluar otra vez al paciente. Una vez que se haya corregido eficazmente el colapso circulatorio, la mayor parte de los pacientes puede continuar con rehidratacin oral, para completar la reposicin de 10% del dficit hdrico inicial y para seguir reponiendo las prdidas continuas de lquido. En los casos graves, los agentes antimicrobianos apropiados pueden acortar la duracin de la diarrea, reducir el volumen de soluciones de rehidratacin necesarias y abreviar el periodo de excrecin de vibriones. Las dosis de tetraciclina para adultos son de 500 mg cuatro veces al da, y para nios, de 12,5 mg por kg de peso cuatro veces al da durante tres das. En los adultos, una sola dosis de 300 mg de doxiciclina es otra buena opcin. En los lugares donde prevalecen cepas de V. cholerae resistentes a la tetraciclina, otros tratamientos con antimicrobianos pueden ser: furazolidona (100 mg cuatro veces al da para los adultos y 1,25 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios, durante tres das); o eritromicina (250 mg cuatro veces al da para los adultos y 30 mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios, durante tres das). Otra pauta til para adultos es la de 250 mg de ciprofloxacino una vez al da durante tres das. Las cepas de V. cholerae O1 y O139 son resistentes al trimetoprim y al cotrimoxazol. Dado que cepas individuales de V. cholerae O1 u O139 pueden ser resistentes a cualquiera de los antimicrobianos mencionados, la seleccin del antimicrobiano ms apropiado debe basarse en los datos sobre sensibilidad de las cepas locales, si se cuenta con ellos. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Educar a la poblacin en riesgo sobre la necesidad de buscar inmediatamente tratamiento apropiado. 2) Proveer los medios eficaces para el tratamiento.

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3) Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua potable. Clorar el agua de los sistemas pblicos, aun cuando el agua que los abastece no parezca estar contaminada. Clorar o hervir el agua que se usa para beber, cocinar y lavar los platos y recipientes de alimentos, salvo que el abastecimiento de agua haya sido debidamente clorado y protegido contra la contaminacin ulterior. 4) Extremar los cuidados en la preparacin y supervisin de los alimentos y bebidas. Despus de la coccin o la ebullicin, es necesario protegerlos contra la contaminacin por moscas o por manipulacin no higinica. Los sobrantes de alimentos deben recalentarse con cuidado (a 70 C o 158 F) durante un mnimo de 15 minutos) antes de ingerirlos. Las personas con diarrea no deben preparar alimentos ni acarrear agua para el consumo de otros. Los alimentos servidos en el velatorio de vctimas del clera pueden ser particularmente peligrosos si los mismos participantes prepararon el cadver para el entierro sin las debidas precauciones higinicas, y debe disuadirse a la poblacin de esta prctica durante las epidemias. 5) Iniciar una investigacin minuciosa para encontrar el vehculo de infeccin y las circunstancias de la transmisin (tiempo, lugar, persona), a fin de planificar adecuadamente las medidas de control. 6) Proporcionar medios seguros y apropiados para la eliminacin de las aguas negras. 7) No se recomienda la vacuna parenteral preparada con clulas enteras. 8) En Mozambique se estudia actualmente el empleo de las vacunas orales contra el clera como un recurso adicional de salud pblica. D. Repercusiones en caso de desastre: en las zonas donde el clera es endmico, existe un elevado riesgo de brotes epidmicos si grandes grupos de personas viven hacinadas sin agua potable en cantidad suficiente, sin un manejo higinico de los alimentos o sin instalaciones sanitarias adecuadas. E. Medidas internacionales: 1) Los gobiernos tienen la obligacin de notificar a la OMS los casos de clera por V. cholerae O1 y O139. En Estados Unidos, los casos presuntos se notifican al epidemilogo estatal; los departamentos estatales de salud los notifican a su vez a los CDC, que confirman los casos y los notifican a la OMS. 2) Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y transportes terrestres que provengan de zonas con clera se especifican

78 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES en el Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edicin anotada, 1983, actualizada y reimpresa, 1992, OMS, Ginebra. 3) Viajeros internacionales: la OMS no recomienda la inmunizacin con la vacuna parenteral de microorganismos completos. Ningn pas exige constancia de la vacuna contra el clera como condicin de ingreso, y el Certificado Internacional de Vacunacin ya no tiene un espacio especfico para anotar la vacunacin contra el clera. Puede recomendarse la inmunizacin con alguna de las nuevas vacunas orales para personas de pases industrializados que viajan a zonas donde el clera es endmico o epidmico. En los pases donde ya estn aprobadas las nuevas vacunas orales, se recomienda particularmente inmunizar a los viajeros con factores de riesgo conocidos, como hipoclorhidria (a consecuencia de gastrectoma parcial o farmacoterapia) o cardiopatas (como arritmias), as como a los ancianos o personas con tipo sanguneo O. 4) Centros Colaboradores de la OMS. Puede obtenerse mayor informacin en http://www.who.int/csr/disease/cholera o en http://www.who.int/emc/diseases/cholera

II. VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPOS DIFERENTES DE O1 Y O139

CIE-9 005.8; CIE-10 A05.8

1. Descripcin De los ms de doscientos serogrupos de V. cholerae que existen, solo los serogrupos O1 y O139 se relacionan con el sndrome clnico del clera y pueden ocasionar grandes epidemias. Los microorganismos de V. cholerae pertenecientes a serogrupos diferentes de O1 y O139 se han vinculado con casos espordicos y brotes limitados de gastroenteritis transmitida por alimentos, pero no se han diseminado en forma epidmica. Han sido causa de infecciones en heridas y tambin, en raras ocasiones, se les ha aislado de personas con enfermedad septicmica (por lo comn, huspedes inmunodeficientes). 2. Agente infeccioso V. cholerae patgenos de serogrupos distintos de O1 y O139. Los serogrupos de V. cholerae se han definido con base en su antgeno de superficie (antgeno de lipopolisacrido O). En la actualidad se incluye en la especie V. cholerae a vibriones que son bioqumicamente indistinguibles, pero que no aglutinan con el antisuero para V. cholerae de los serogrupos O1 u O139 (cepas no O1 ni O139, antes conocidas como vibriones no aglutinables [NAG, por sus siglas en

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ingls] o vibriones no colricos [NCV]). Algunas cepas elaboran enterotoxina colrica, pero la mayor parte, no. Al igual que ocurre con todos los V. cholerae, la proliferacin se favorece en un medio que contenga cloruro de sodio al 1%. En raras ocasiones, las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 elaboran toxina del clera o albergan los factores de colonizacin de las cepas epidmicas O1 y O139. Algunas cepas no O1 ni O139 producen una enterotoxina termoestable (llamada NAG-ST). Los estudios epidemiolgicos y de exposicin en voluntarios han demostrado la patogenicidad de las cepas productoras de NAG-ST. Las cepas no O1 ni O139 aisladas de la sangre de pacientes septicmicos muestran un notable encapsulamiento. Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae O1 no productor de toxina o por V. cholerae no O1 ni O139 no productores de toxina es inexacto y genera confusin. 3. Distribucin Las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 originan entre 2% y 3% de los casos de enfermedades diarreicas (incluida la diarrea del viajero) en los pases tropicales en desarrollo. Las tasas de aislamiento son ms altas en las zonas costeras. La mayor parte de los V. cholerae no O1 ni O139 tienen poca importancia desde el punto de vista de la salud pblica. 4. Reservorio Los serogrupos de V. cholerae no O1 ni O139 aparecen en ambientes acuticos de todo el mundo, particularmente en aguas ligeramente salobres, donde son parte de la flora autctona. Aunque estos microorganismos son halfilos, tambin pueden proliferar en agua dulce (por ejemplo, en lagos). Las cifras de vibriones varan con las estaciones y alcanzan su punto mximo en pocas calurosas. En las aguas salobres, se les encuentra adheridos al zooplancton quitinoso y a los crustceos. Los aislados de V. cholerae no O1 ni O139 son capaces de sobrevivir y multiplicarse en una diversidad de alimentos. 5. Modo de transmisin Los casos de gastroenteritis por serogrupos no O1 ni O139 suelen relacionarse con el consumo de pescados y mariscos crudos o mal cocidos, en particular los crustceos. En las zonas tropicales donde son endmicas, algunas infecciones pueden deberse a la ingestin de aguas superficiales. Las infecciones de heridas se producen por exposicin ambiental, por lo comn a aguas salobres, o por accidentes ocupacionales en pescadores, recolectores de mariscos y otros trabajadores similares. En huspedes de alto riesgo, puede presentarse septicemia por la infeccin de heridas o por la ingestin de mariscos contaminados. 6. Periodo de incubacin Breve, entre 12 y 24 horas en los brotes epidmicos y un promedio de 10 horas en la exposicin experimental de voluntarios (intervalo, de 5,5 a 96 horas).

80 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES 7. Periodo de transmisibilidad No se sabe si en la naturaleza estas infecciones pueden transmitirse de persona a persona o por individuos que contaminan alimentos que sirven de vehculo. En este ltimo caso, sera probable que el periodo de transmisibilidad se limitara al lapso durante el cual se excretan los vibriones, por lo comn varios das. 8. Susceptibilidad Se piensa que todos los seres humanos son susceptibles de presentar gastroenteritis si ingieren un nmero suficiente de V. cholerae no O1 ni O139 en un alimento que sirva de vehculo apropiado, o de sufrir la infeccin de una herida si esta se expone a crustceos o agua que contengan los vibriones. La septicemia solo aparece cuando hay otras alteraciones, como en huspedes inmunodeficientes, con enfermedad heptica crnica o con malnutricin grave. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los consumidores sobre los riesgos de comer mariscos crudos (salvo que hayan sido irradiados) o poco cocidos (a menos de 70 C o 158 F) durante menos de 15 minutos). 2) Educar a quienes manipulan o procesan pescados y mariscos respecto a la observacin de las siguientes medidas preventivas: a) Procurar que todos los mariscos cocidos alcancen la temperatura suficiente para destruir el microorganismo, por calentamiento durante 15 minutos a 70 C o 158 F (los microorganismos pueden sobrevivir a 60 C o 140 F durante 15 minutos y a 80 C o 176 F durante varios minutos). b) Manipular los mariscos cocidos de manera que se evite la contaminacin por contacto con mariscos crudos o con agua de mar contaminada. c) Conservar en refrigeracin adecuada todos los mariscos, crudos o cocidos, antes de consumirlos. d) Evitar el uso de agua de mar en las zonas donde se manipulen mariscos, por ejemplo, a bordo de los barcos para turistas. B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I, 9B excepto B2, 9C y 9D). Aislamiento: precauciones entricas. Debe advertirse a las personas con hepatopata o inmunodeprimidas (por tratamiento o alguna enfermedad subyacente) y a los alcohlicos que se abstengan de comer mariscos crudos. Si en estas personas se presenta enteritis, el antecedente de haber consumido

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mariscos, y en especial la aparicin de lesiones bulosas en la piel, justifica el iniciar inmediatamente la antibioticoterapia con una combinacin de minociclina por va oral (100 mg cada 12 horas) y cefotaxima por va intravenosa (2 g cada ocho horas) como el tratamiento preferido. Tambin son eficaces las tetraciclinas y el ciprofloxacino.

III. ENTERITIS POR VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS CIE-9 005.4; CIE-10 A05.3 (Infeccin por Vibrio parahaemolyticus)
1. Descripcin Trastorno intestinal caracterizado por diarrea acuosa y clicos abdominales en casi todos los casos, por lo general con nusea, vmito, fiebre y cefalea. Cerca de una cuarta parte de los pacientes presenta un cuadro disenteriforme con heces sanguinolentas o mucosas, fiebre alta y leucocitosis. Suele ser una afeccin de gravedad moderada que dura de uno a siete das. Rara vez produce infeccin sistmica y la muerte. El diagnstico se confirma por el aislamiento de Vibrio parahaemolyticus de las heces de los pacientes en medios apropiados (comnmente, medios de TCBS [tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa]), o por la presencia de 105 microorganismos o ms por gramo del alimento que se considera el vehculo de la infeccin (por lo comn, pescados y mariscos) desde el punto de vista epidemiolgico. 2. Agente infeccioso Vibrio parahaemolyticus, un vibrin halfilo. Se han reconocido 12 grupos distintos de antgenos O y aproximadamente 60 tipos distintos de antgenos K. Las cepas patgenas por lo general (aunque no siempre) son capaces de producir una reaccin hemoltica caracterstica, el fenmeno de Kanagawa. Los mtodos ms modernos usan sondas genticas de ADN para detectar una hemolisina termoestable directa (TDH, por las siglas del nombre en ingls), y una hemolisina termoestable directa afn (THR), con objeto de determinar su virulencia. 3. Distribucin Se han notificado casos espordicos y brotes epidmicos derivados de fuentes comunes en muchas partes del mundo, particularmente en Asia sudoriental, Japn y Estados Unidos. En este ltimo pas se han presentado algunos brotes amplios de origen alimentario, en los cuales los mariscos mal cocidos fueron el alimento que sirvi de vehculo; los casos individuales con frecuencia derivan del consumo de almejas u ostras crudas o mal cocidas. Los casos predominan en los meses clidos del ao. 4. Reservorio El entorno de las costas marinas constituye el hbitat natural. Durante la temporada de fro, los microorganismos se alojan en los sedimentos marinos; durante la poca de calor, se les encuentra libres en las aguas litorales y en los peces y mariscos.

82 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES 5. Modo de transmisin Ingestin de mariscos crudos o mal cocidos, o de cualquier alimento que haya sufrido contaminacin cruzada por la manipulacin de mariscos crudos o por enjuagarlos con agua contaminada. 6. Periodo de incubacin Generalmente entre 12 y 24 horas, pero puede variar de 4 a 30 horas. 7. Periodo de transmisibilidad Normalmente no es transmisible de persona a persona (salvo por la transmisin fecal-oral). 8. Susceptibilidad Es probable que la mayora de las personas sean susceptibles, en particular en caso de hepatopata, acidez gstrica disminuida, diabetes, lcera pptica o inmunodepresin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase Infecciones por V. cholerae, serogrupos diferentes de O1 y O139; vigilar los mariscos y las aguas costeras en busca de V. parahaemolyticus patgenos. B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I, 9C y 9D). Aislamiento: precauciones de tipo entrico. En algunas zonas es obligatoria la notificacin de los brotes epidmicos. 1) Tratamiento especfico: rehidratacin segn sea necesario. En caso de septicemia, antimicrobianos eficaces (aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, fluoroquinolonas, tetraciclina).

IV. INFECCIN POR VIBRIO VULNIFICUS

CIE-9 005.8; CIE-10 A 05.8

1. Descripcin La infeccin por Vibrio vulnificus origina septicemia en sujetos con hepatopata crnica, alcoholismo crnico o hemocromatosis y en las personas inmunodeprimidas. El cuadro aparece entre 12 horas y 3 das despus del consumo de mariscos crudos o mal cocidos, en particular ostras. La tercera parte de los enfermos estn en choque cuando son llevados para su atencin, o presentan hipotensin en las 12 horas siguientes a la hospitalizacin. Tres cuartas partes de los pacientes muestran lesiones bulosas caractersticas en la piel; es comn la trombocitopenia y suele haber signos de coagulacin intravascular diseminada. Ms de 50% de los pacientes con septicemia primaria mueren; la tasa de mortalidad rebasa 90% en los casos con hipotensin. V. vulnificus tambin puede infectar las heridas sufridas en aguas costeras o de estuarios; las lesiones varan desde leves y de duracin limitada hasta la celulitis y miositis de progresin rpida, que

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pueden asemejar la mionecrosis por clostridios, por la rapidez de su diseminacin y su capacidad destructiva. 2. Agente infeccioso Un vibrin marino halfilo, por lo comn positivo a la lactosa (85% de los aislados), cuyas caractersticas bioqumicas son bastante semejantes a las de V. parahaemolyticus. Para confirmar la identidad de la especie a veces es necesario utilizar sondas de ADN o taxonoma numrica en un laboratorio de referencia. V. vulnificus expresa una cpsula de polisacrido, en cuya superficie se localizan mltiples tipos de antgenos. 3. Distribucin V. vulnificus es el agente ms comn de las infecciones graves causadas por el gnero Vibrio en Estados Unidos. En zonas costeras, la incidencia anual de la enfermedad por V. vulnificus es de aproximadamente 0,5 casos por 100 000 habitantes; cerca de dos tercios de estos casos presentan septicemia primaria. Se han notificado casos por V. vulnificus en muchas zonas del mundo, como Espaa, Israel, Japn, la Repblica de Corea, Taiwn (China) y Turqua. 4. Reservorio V. vulnificus es un microorganismo de vida libre, integrante de la flora autctona en entornos de estuarios. Se encuentra en las aguas de estuarios y en los mariscos, en particular las ostras. En los meses clidos del verano, puede aislarse sistemticamente el vibrin de casi todas las ostras cultivadas. 5. Modo de transmisin Las personas de alto riesgo, incluidas las que padecen de inmunodepresin o hepatopata crnica, adquieren la infeccin al ingerir mariscos crudos o mal cocidos. En los huspedes normales inmunocompetentes, las infecciones se presentan de manera caracterstica despus de la exposicin de heridas al agua de estuarios (por ejemplo, accidentes durante paseos en botes) o heridas de origen ocupacional (como en los recolectores o desbulladores de ostras y en los pescadores). 6. Periodo de incubacin Por lo regular, entre 12 y 72 horas despus de consumir mariscos crudos o mal cocidos. 7. Periodo de transmisibilidad No se considera una infeccin que se transmita de persona a persona, ya sea directamente o por contaminacin de alimentos, excepto por lo que se describe en el apartado I.5. 8. Susceptibilidad Las personas con cirrosis, hemocromatosis y otras enfermedades crnicas del hgado, as como los huspedes inmunodeficientes (ya sea por alguna enfermedad subyacente o por farmacoterapia), tienen un mayor riesgo de presentar la forma septicmica de la enfermedad. En el periodo 19811992, en Florida (Estados Unidos), la incidencia anual de enfermedad por V. vulnificus en adultos con hepatopatas que consumieron ostras crudas fue de 7,2 por 100 000, en comparacin con 0,09 por 100 000 adultos sin enfermedad del hgado reconocida.

84 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: las mismas que se usan para la prevencin de infecciones por V. cholerae no O1 ni O139.

V. INFECCIN POR OTROS VIBRIONES

CIE-9 005.8; CIE-10 A05.8

La infeccin por algunas otras especies de Vibrio se ha relacionado con casos espordicos de enfermedades diarreicas y, en raras ocasiones, con brotes epidmicos. Los microorganismos son V. cholerae de serogrupos diferentes de O1 y O139; V. mimicus (algunas cepas elaboran una enterotoxina indistinguible de la producida por V. cholerae O1 y O139); V. fluvialis, V. furnissii y V. hollisae. En raras ocasiones, la infeccin por V. hollisae se ha relacionado con la forma septicmica de la enfermedad en personas con hepatopatas, malnutricin grave o inmunodeficiencia subyacentes. V. alginolyticus y V. damsela se han relacionado con infecciones de heridas. Nunca se han vinculado especies de vibriones diferentes de los serotipos O1 y O139 con brotes amplios. El cuadro clnico de las infecciones por esas cepas es diferente del del clera y no justifica notificarse como tal. [C. Chaignat]

CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS

CIE-9 372.0-372.3, 370; CIE-10 H10, H16

I. CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA CIE-9 372.0; CIE-10 H10.0-H10.3 (Conjuntivitis aguda contagiosa, conjuntivitis mucopurulenta no gonoccica, ojo rojo, fiebre purprica brasilea [CIE-10 A48.4])
1. Descripcin Sndrome clnico que comienza con lagrimeo, irritacin e hiperemia de las conjuntivas palpebral y bulbar de uno o ambos ojos, seguidos de edema de los prpados y exudado mucopurulento. En los casos graves puede haber equimosis en la conjuntiva bulbar e infiltracin marginal en la crnea, con fotofobia leve. No es una enfermedad mortal (excepto en las circunstancias que se sealan ms adelante) y su curso clnico puede durar de dos das a dos o tres semanas; muchos pacientes tienen tan solo hiperemia de las conjuntivas y exudado mnimo durante unos das. Es necesario confirmar el diagnstico clnico mediante examen microscpico de un frotis teido del exudado, o cultivo del mismo,

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para diferenciar la conjuntivitis bacteriana de la vrica o la alrgica, o de la infeccin por adenovirus o enterovirus. La conjuntivitis de inclusin (vase ms adelante), el tracoma y la conjuntivitis gonoccica se describen por separado. 2. Agentes infecciosos Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius (bacilo de Koch-Weeks), y Streptococcus pneumoniae parecen ser los ms importantes. H. influenzae tipo b, especies de Moraxella y Branhamella, Neisseria meningitidis y Corynebacterium diphtheriae tambin pueden causar conjuntivitis. En los recin nacidos, la enfermedad puede ser causada por H. influenzae, biogrupo aegyptius, gonococos (vase Infecciones gonoccicas), S. pneumoniae, S. viridans, diversos bacilos entricos gramnegativos y, excepcionalmente, Pseudomonas aeruginosa. 3. Distribucin La enfermedad est muy difundida y es comn en todo el mundo, especialmente en los climas clidos; con frecuencia es epidmica. En Estados Unidos, la infeccin por H. influenzae, biogrupo aegyptius, se limita en gran medida a las zonas rurales meridionales, desde Georgia hasta California, en especial durante el verano y comienzos del otoo; en el norte de frica y en el Oriente Medio aparece en forma de epidemias estacionales. En todo el mundo se producen infecciones por otros microorganismos, que acompaan a menudo a las enfermedades respiratorias vricas agudas durante las estaciones fras. En nios de varias comunidades del Brasil se han observado casos ocasionales de enfermedad sistmica, de una a tres semanas despus de la conjuntivitis, debidos a un peculiar clon invasor de Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius. Esta grave enfermedad, la fiebre purprica brasilea (FPB), tuvo una tasa de letalidad de 70% en los ms de 100 casos reconocidos en una amplia zona geogrfica del Brasil que abarca cuatro estados; clnicamente puede resultar indistinguible de la meningococemia. El agente causal se ha aislado de cultivos de material de conjuntivas, faringe y sangre. La enfermedad se ha limitado prcticamente a Brasil; dos casos aparecidos en Australia presentaron un cuadro clnico similar, pero el microorganismo difera del de la cepa brasilea. 4. Reservorio El ser humano. En muchas zonas, durante los periodos interepidmicos son comunes los portadores de H. influenzae biogrupo aegyptius y S. pneumoniae. 5. Modo de transmisin Contacto con secreciones de las conjuntivas o vas respiratorias superiores de las personas infectadas; por conducto de los dedos, ropa u otros artculos contaminados, entre ellos aplicadores de cosmticos para los ojos, medicamentos oftlmicos de dosis mltiples e instrumentos mal esterilizados, como tonmetros. En algunas zonas, los microorganismos tal vez puedan ser transmitidos mecnicamente por jejenes o moscas de los ojos; sin embargo, no se ha precisado su importancia como vectores y probablemente difiere de una zona a otra.

86 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de 24 a 72 horas. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras dura la infeccin activa. 8. Susceptibilidad Los nios menores de 5 aos suelen verse afectados ms a menudo; la incidencia disminuye con la edad. Los pequeos de muy corta edad, las personas debilitadas y los ancianos son particularmente susceptibles a las infecciones por estafilococos. El grado de inmunidad despus de un ataque es bajo y vara segn el agente infeccioso. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: higiene personal, cuidados higinicos y tratamiento de los ojos afectados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales de enfermedad clsica, clase 4; para la enfermedad sistmica, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los nios no deben acudir a la escuela durante la fase aguda de la enfermedad. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los artculos contaminados. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo comn no es til en el caso de la conjuntivitis, pero debe hacerse en la fiebre purprica brasilea. 7) Tratamiento especfico: por lo regular es eficaz la aplicacin local de ungento o gotas oftlmicos que contengan una sulfonamida, como la sulfacetamida sdica, gentamicina o una combinacin de antibiticos, como polimixina B con neomicina o trimetoprim. La fiebre purprica brasilea requiere tratamiento de tipo sistmico; los aislados son sensibles a la penicilina y al cloranfenicol y resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol. La rifampicina por va oral (20 mg por kg de peso al da durante dos das) puede ser ms eficaz que el cloranfenicol local para erradicar el clon causal, y puede ser til para prevenir la fiebre purprica brasilea en los nios con conjuntivitis causada por el clon en cuestin (vase Conjuntivitis gonoccica, 9B7). C. Medidas en caso de epidemia: 1) Tratamiento inmediato y adecuado de los pacientes y los contactos cercanos a ellos. 2) En las zonas donde se sospecha que los insectos transmiten la infeccin por medios mecnicos, deben adoptarse

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medidas para impedir que los jejenes o las moscas de los ojos tengan acceso a los ojos de las personas, tanto enfermas como sanas. 3) Control de los insectos, segn el vector del que se sospeche. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS CIE-9 077.1; CIE-10 B30.0 (Queratoconjuntivitis epidmica, conjuntivitis de los astilleros)
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda de los ojos, con inflamacin unilateral o bilateral de las conjuntivas y edema de los prpados y el tejido periorbitario. Comienza en forma repentina, con dolor, fotofobia, visin borrosa y, a veces, febrcula, cefalea, malestar general y linfadenopata preauricular dolorosa. Unos siete das despus del comienzo, en cerca de la mitad de los casos, la crnea muestra varios pequeos infiltrados subepiteliales redondos, que pueden a la larga formar erosiones puntiformes que se tien con la fluorescena. La conjuntivitis aguda dura unas dos semanas; puede seguir evolucionando y dejar opacidades subepiteliales circunscritas que pueden trastornar la visin durante varias semanas. En los casos graves pueden quedar cicatrices permanentes. El diagnstico se confirma al obtener virus en cultivos celulares apropiados, inoculados con material de secreciones oculares o raspado de la conjuntiva; el virus puede visualizarse mediante tincin con anticuerpos inmunofluorescentes o por microscopia inmunoelectrnica; el antgeno vrico puede detectarse por medio de ELISA. Los aumentos de los ttulos especficos de tipo se detectan mediante pruebas de neutralizacin en suero o inhibicin de la hemaglutinacin. 2. Agente infeccioso De manera caracterstica, son los adenovirus tipos 8, 19 y 37, aunque tambin se han reconocido otros tipos de adenovirus. Se han observado cuadros ms graves en las infecciones causadas por los tipos 8, 5 y 19. 3. Distribucin Probablemente mundial. En Asia, Europa, Hawai y Amrica del Norte se han producido tanto casos espordicos como brotes epidmicos extensos. 4. Reservorio El ser humano. 5. Modo de transmisin Contacto directo con secreciones oculares de una persona infectada y, de manera indirecta, por medio de superficies, instrumentos o soluciones contaminados. En las plantas industriales, las epidemias se concentran en las estaciones de primeros

88 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS auxilios y enfermeras donde se administran con frecuencia tratamientos para traumatismos oculares leves; la transmisin se produce por medio de los dedos, instrumentos u otros artculos contaminados. Se han presentado brotes similares en consultorios oftalmolgicos y consultorios mdicos generales. El personal de estos centros que contrae la enfermedad puede actuar como fuente de infeccin. Es comn la diseminacin dentro del ncleo familiar, y suelen ser los nios quienes introducen la infeccin. 6. Periodo de incubacin Entre 5 y 12 das, pero en muchos casos se rebasa dicho lapso. 7. Periodo de transmisibilidad Desde finales del periodo de incubacin hasta 14 das despus del comienzo del cuadro clnico. Se ha sealado que puede haber eliminacin prolongada de virus. 8. Susceptibilidad Despus de las infecciones por adenovirus, por lo comn hay inmunidad completa con especificidad de tipo. Los traumatismos, incluso de poca intensidad, y la manipulacin de los ojos aumentan el riesgo de infeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los pacientes sobre aspectos de limpieza personal y sobre el riesgo que conlleva el compartir toallas y artculos de tocador. Educarlos para reducir al mnimo el contacto de las manos con los ojos. 2) Evitar el uso compartido de goteros o medicamentos oftlmicos, cosmticos para los ojos, instrumentos o toallas. 3) En los procedimientos oftalmolgicos en dispensarios y consultorios, la asepsia debe incluir el lavado enrgico de las manos antes de examinar a cada paciente y la esterilizacin sistemtica de los instrumentos despus de usarlos; se recomienda desinfeccin de alto grado para los instrumentos que entran en contacto con las conjuntivas o los prpados. Deben usarse guantes para explorar los ojos de los pacientes con queratoconjuntivitis epidmica posible o confirmada. Hay que desechar todos los medicamentos o goteros oftlmicos que hayan entrado en contacto con los prpados o las conjuntivas de enfermos. El personal mdico con conjuntivitis manifiesta no debe tener contacto fsico alguno con los pacientes. 4) En caso de brotes persistentes, deber atenderse a los individuos con queratoconjuntivitis epidmica en instalaciones fsicamente separadas. 5) En las plantas industriales, utilizar medidas de seguridad, como gafas protectoras.

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B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones. Los pacientes deben utilizar toallas y sbanas exclusivas para ellos durante la fase aguda de la enfermedad. El personal mdico infectado o los pacientes no deben tener contacto con sujetos no infectados. 3) Desinfeccin concurrente: de exudados conjuntivales y nasales y artculos contaminados por ellos. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en caso de brotes epidmicos, debe reconocerse la fuente de infeccin y tomar precauciones para evitar que contine la transmisin. 7) Tratamiento especfico: ninguno durante la fase aguda. Si las opacidades residuales menguan la capacidad del paciente para trabajar, un oftalmlogo calificado puede administrar corticosteroides tpicos. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Aplicar estrictamente las recomendaciones del apartado 9A. 2) Organizar instalaciones adecuadas para el diagnstico inmediato, que reduzcan al mnimo o eliminen el contacto entre los sujetos infectados y los no infectados. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ADENOVIRUS CIE-9 077.2; CIE-10 B30.1 (Fiebre faringoconjuntival) CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ENTEROVIRUS CIE-9 077.4; CIE-10 B30.3 (Conjuntivitis hemorrgica aguda, enfermedad del Apolo 11)
1. Descripcin En la conjuntivitis por adenovirus suelen aparecer folculos linfoides; la conjuntivitis dura entre 7 y 15 das y a menudo hay pequeas hemorragias subconjuntivales. En un determinado sndrome por adenovirus, la fiebre faringoconjuntival, hay afeccin de las vas respiratorias superiores y fiebre, con grados menores de inflamacin del epitelio corneal (queratitis epitelial).

90 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS En la conjuntivitis hemorrgica aguda por enterovirus (CHA), el cuadro comienza repentinamente con enrojecimiento, hinchazn y dolor, a menudo en ambos ojos; el curso del trastorno inflamatorio es de cuatro a seis das, lapso en el cual aparecen en la conjuntiva bulbar pequeas hemorragias subconjuntivales en forma de petequias, que se agrandan hasta formar hemorragias subconjuntivales confluentes. Las hemorragias extensas se resuelven poco a poco en el lapso de 7 a 12 das. En los grandes brotes epidmicos de origen enterovrico, se ha observado una incidencia baja de una parlisis similar a la poliomielitis, que incluye paresias de los nervios craneales, radiculomielitis lumbosacra y parlisis de la neurona motora inferior. Las complicaciones neurales aparecen entre unos das y un mes despus de la conjuntivitis y suelen dejar cierta debilidad residual. Las infecciones por adenovirus se confirman en el laboratorio mediante aislamiento de virus en cultivo celular del material obtenido de la conjuntiva con un hisopo, por elevacin de los ttulos de anticuerpos, deteccin de antgenos vricos mediante inmunofluorescencia o reconocimiento del cido nucleico del virus con una sonda de ADN. La infeccin por enterovirus se diagnostica mediante aislamiento del agente, inmunofluorescencia, demostracin de un ttulo creciente de anticuerpos o reaccin en cadena de la polimerasa. 2. Agentes infecciosos Adenovirus y picornavirus. Casi todos los adenovirus pueden causar fiebre faringoconjuntival, pero los tipos 3, 4 y 7 son los causantes ms frecuentes. El tipo ms prevalente de picornavirus ha sido designado como enterovirus 70; este y una variante del virus coxsackie A24 han causado grandes brotes epidmicos de conjuntivitis hemorrgica aguda. 3. Distribucin La fiebre faringoconjuntival aparece durante brotes de enfermedades de las vas respiratorias por adenovirus, o como epidemias de verano relacionadas con las piscinas. La conjuntivitis hemorrgica aguda se reconoci originalmente en Ghana en 1969 y en Indonesia en 1970; desde entonces se han presentado muchas epidemias en zonas tropicales de Asia, frica, Amrica Central y del Sur, pases del Caribe, las islas del Pacfico, parte de Florida (Estados Unidos) y Mxico. Un brote epidmico producido en Samoa estadounidense en 1986 por la variante A24 del virus coxsackie afect aproximadamente a 48% de la poblacin. En algunos pases europeos se han presentado brotes menores, generalmente ocasionados por contagio en consultorios oftalmolgicos. Tambin se han presentado en Estados Unidos algunos casos entre refugiados procedentes de Asia sudoriental y viajeros que vuelven de zonas afectadas. 4. Reservorio El ser humano. 5. Modo de transmisin Contacto directo o indirecto con exudado de ojos infectados. La transmisin de persona a persona es ms notable en las familias, en las que a menudo se observan tasas de

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ataque elevadas. El adenovirus puede transmitirse por el agua de piscinas mal cloradas, y se han notificado casos de infeccin como conjuntivitis de las piscinas; tambin se transmite por gotitas expulsadas de las vas respiratorias. Las grandes epidemias de conjuntivitis hemorrgica aguda suelen relacionarse con el hacinamiento y una higiene deficiente. Se ha sealado a los escolares como un factor en la rpida diseminacin de la conjuntivitis hemorrgica aguda en las comunidades. 6. Periodo de incubacin Para la infeccin por adenovirus, entre 4 y 12 das, con una media de ocho das. En el caso de la infeccin por picornavirus, entre 12 horas y 3 das. 7. Periodo de transmisibilidad Las infecciones por adenovirus pueden ser transmisibles hasta 14 das despus de su comienzo; en el caso de las infecciones por picornavirus, como mnimo cuatro das despus de comenzar. 8. Susceptibilidad La infeccin puede presentarse a cualquier edad. Se han notificado reinfecciones y recadas. Todava no se ha dilucidado la funcin ni la duracin de la respuesta inmunitaria. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: no hay un tratamiento eficaz; as pues, la prevencin es crucial. Debe insistirse en la higiene personal, en particular medidas como no compartir toallas y evitar el hacinamiento. Mantener una asepsia estricta en los consultorios oftalmolgicos y lavarse las manos antes de examinar a cada paciente. En dichos centros, debe efectuarse una desinfeccin de alto nivel de todo el equipo que pueda estar contaminado. Cloracin adecuada de las piscinas. Puede ser necesario cerrar las escuelas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones. Restringir el contacto con los casos mientras la enfermedad est activa; por ejemplo, los nios no deben acudir a la escuela. 3) Desinfeccin concurrente: de los exudados conjuntivales y los artculos contaminados por ellos. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: localizar otros casos para saber si hay una fuente comn de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: ninguno.

92 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS C. Medidas en caso de epidemia: 1) Organizar servicios apropiados para el diagnstico y tratamiento sintomtico de los casos. 2) Mejorar la higiene y limitar el hacinamiento en la medida de lo posible. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

IV. CONJUNTIVITIS POR CIE-9 077.0; CIE-10 A74.0 CLAMIDIAS (Conjuntivitis de inclusin, paratracoma, blenorragia neonatal de inclusin) (Consltese el captulo de Tracoma)
1. Descripcin En el recin nacido, es una conjuntivitis aguda con exudado purulento, que suele reconocerse entre 5 y 12 das despus del nacimiento. La etapa aguda por lo comn cede espontneamente en unas cuantas semanas; sin tratamiento, la inflamacin de los ojos puede persistir durante ms de un ao y dejar cicatrices leves en las conjuntivas e infiltracin de la crnea (micropao). En algunos lactantes con infeccin nasofarngea concomitante aparece neumona por clamidias (vase el apartado correspondiente). Debe excluirse una infeccin gonoccica. En los nios y los adultos es caracterstico observar una conjuntivitis folicular aguda con linfadenopata preauricular en el lado afectado, hiperemia, infiltracin y un exudado mucopurulento escaso, a menudo con afeccin superficial de la crnea. En los adultos puede haber una fase crnica, con exudado mnimo y sntomas que a veces persisten ms de un ao si no se da tratamiento. El agente puede ocasionar una infeccin sintomtica del epitelio uretral en hombres y mujeres, y del cuello uterino en estas ltimas, con o sin conjuntivitis. Los mtodos de laboratorio para confirmar el diagnstico son aislamiento en un cultivo celular, deteccin de antgeno mediante tincin inmunofluorescente de material en frotis directos, mtodos de inmunoanlisis enzimtico o sonda de ADN. 2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis de las serovariedades D a K. Las cepas felinas de C. psittaci han causado queratoconjuntivitis folicular aguda en seres humanos. 3. Distribucin Se notifican casos espordicos de conjuntivitis en adultos sexualmente activos en todo el mundo. La conjuntivitis neonatal por C. trachomatis es comn y afecta de 15% a 35% de los recin nacidos expuestos a infeccin materna. Entre los adultos con infeccin genital por clamidias, 1 de cada 300 presenta la afeccin ocular.

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4. Reservorio Los seres humanos, en el caso de C. trachomatis; los gatos, respecto a C. psittaci. 5. Modo de transmisin El agente se transmite por lo comn durante las relaciones sexuales; las secreciones genitales de las personas infectadas son infecciosas. La infeccin ocular en el recin nacido generalmente se adquiere por contacto directo con las secreciones infecciosas del conducto vaginal durante el parto; tambin puede haber infeccin intrauterina. Los ojos de los adultos se infectan por transmisin de secreciones genitales, por lo regular con los dedos. Los nios de mayor edad pueden contraer la infeccin ocular de recin nacidos infectados u otros miembros del ncleo familiar; hay que investigar la posibilidad de abuso sexual cuando sea pertinente. Los brotes epidmicos entre personas que nadan en piscinas con agua no clorada no se han confirmado mediante cultivos y podran ser producidos por adenovirus u otras causas conocidas de la conjuntivitis de las piscinas. 6. Periodo de incubacin En los recin nacidos, entre 5 y 12 das, con lmites de tres das a seis semanas; en los adultos, entre 6 y 19 das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras persiste la infeccin genital u ocular. Se ha observado la persistencia del estado de portador en mucosas hasta dos aos despus del nacimiento. 8. Susceptibilidad No hay datos de resistencia a la reinfeccin, aunque la intensidad de la enfermedad puede ser menor. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Uso correcto y sistemtico de condones para evitar la transmisin sexual; tratamiento inmediato de las personas con uretritis o cervicitis por clamidias. 2) Las mismas medidas preventivas generales que se adoptan contra otras infecciones de transmisin sexual (vase Sfilis, 9A). 3) Es de suma importancia reconocer la infeccin en las mujeres embarazadas con alto riesgo, por medio de cultivos o deteccin de antgenos. El tratamiento de la infeccin cervicouterina en las embarazadas evitar la transmisin ulterior al nio. En general, la administracin de 500 mg de eritromicina base cuatro veces al da durante siete das es eficaz, pero los frecuentes efectos adversos digestivos a menudo obstaculizan el cumplimiento de la farmacoterapia. Tambin debe examinarse y darse tratamiento a los compaeros sexuales. 4) Las medidas profilcticas sistemticas contra la oftalma gonoccica neonatal son eficaces contra la infeccin por clamidias y deben ponerse en prctica. El mtodo preferido es una sola aplicacin de polividona yodada (solucin al

94 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS 2,5%), ungento oftlmico de tetraciclina al 1% o de eritromicina al 0,5%, o gotas oftlmicas de nitrato de plata al 1% en los ojos del nio, en la primera hora despus del nacimiento. Todos los mtodos producen resultados similares en la prevencin de la conjuntivitis gonoccica; en estudios sobre el terreno, la solucin de polividona yodada fue significativamente ms eficaz para evitar las infecciones oculares de los recin nacidos. La profilaxis ocular no evita la colonizacin nasofarngea, con el consecuente riesgo de neumona por clamidias. La penicilina es ineficaz contra las clamidias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos neonatales es obligatoria en muchos pases, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones durante 96 horas despus de iniciar el tratamiento. 3) Desinfeccin concurrente: las tcnicas de asepsia y el lavado de las manos por el personal al parecer son adecuadas para prevenir la transmisin en las salas de recin nacidos. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: debe examinarse y darse tratamiento a todas las parejas sexuales de los pacientes adultos, as como a la madre y el padre de los recin nacidos infectados. Tambin hay que buscar gonorrea y sfilis activas coexistentes en los adultos infectados. 7) Tratamiento especfico: en el caso de infecciones oculares y genitales de los adultos, son eficaces una tetraciclina, eritromicina u ofloxacino por va oral durante dos semanas. La azitromicina es eficaz en una sola dosis. Se recomienda dar tratamiento a las infecciones oculares del recin nacido con eritromicina por va oral durante dos semanas, para eliminar tambin el riesgo de neumona por clamidias; la dosis es de 10 mg por kg de peso, que se administran cada 12 horas durante la primera semana de vida y cada ocho horas despus de ella. C. Medidas en caso de epidemia: control sanitario de las piscinas; basta con la cloracin comn. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [S. Resnikoff]

CORIOMENINGITIS LINFOCTICA / 95

CORIOMENINGITIS LINFOCTICA (CML, meningitis linfoctica benigna [o serosa])

CIE-9 049.0; CIE-10 A87.2

1. Descripcin Enfermedad vrica propia de los animales, especialmente los ratones, transmisible al ser humano, en el cual presenta diversas manifestaciones clnicas. A veces se observa un cuadro similar al de la influenza, con mialgias, cefalea retroorbitaria, leucopenia y trombocitopenia, seguido por un restablecimiento completo; en algunos casos, la enfermedad puede comenzar con sntomas menngeos o meningoencefalomielticos, o estos pueden aparecer despus de una breve remisin. En ocasiones se presentan orquitis, parotiditis, artritis, miocarditis y erupciones cutneas. La fase aguda suele ser breve; muy rara vez la enfermedad es mortal, e incluso cuando hay manifestaciones graves (como sera el coma con meningoencefalitis), el pronstico de un restablecimiento sin secuelas suele ser satisfactorio, aunque la convalecencia puede ser prolongada, con fatiga e inestabilidad motora. En los casos con afeccin neural, el lquido cefalorraqudeo muestra de manera caracterstica pleocitosis linfoctica y, a veces, concentraciones bajas de glucosa. El hallazgo histopatolgico sobresaliente en los extraordinarios casos mortales en seres humanos es una meningoencefalitis difusa. Se han notificado algunos casos mortales de enfermedad similar a la fiebre hemorrgica. Puede haber infeccin transplacentaria del feto, que ocasiona hidrocefalia y coriorretinitis, por lo cual en tales casos es preciso descartar el diagnstico en este. Los mtodos diagnsticos de laboratorio comprenden el aislamiento del virus a partir de la sangre o lquido cefalorraqudeo en fase temprana de la enfermedad, mediante inoculacin intracerebral en ratones de tres a cinco semanas de nacidos, sin CML, o en cultivos de clulas. Se consideran signos diagnsticos la presencia de IgM especfica en el suero o el lquido cefalorraqudeo, demostrada por ELISA con captura de IgM, o los ttulos crecientes de anticuerpos detectados por mtodos con anticuerpos inmunofluorescentes indirectos en pares de sueros. Es importante diferenciar la coriomeningitis linfoctica de otras meningitis aspticas y encefalitis vricas. 2. Agente infeccioso El virus de la coriomeningitis linfoctica, que es un arenavirus serolgicamente afn a los virus de Lassa, Machupo, Junn, Guanarito y Sabi. 3. Distribucin No es rara en Europa y Amrica, pero muchos casos no se diagnostican. Los focos de infeccin entre ratones silvestres persisten por largos periodos y ocasionan casos espordicos de enfermedad clnica. Han surgido brotes epidmicos por exposicin a cricetos mascota y animales de laboratorio. Los ratones lampios, que en

96 / CORIOMENINGITIS LINFOCTICA la actualidad se utilizan con gran frecuencia en muchos laboratorios de investigacin, son particularmente susceptibles a la infeccin y pueden excretar virus abundantes durante largo tiempo. 4. Reservorio El ratn domstico infectado, Mus musculus, constituye el reservorio natural; las hembras infectadas transmiten la infeccin a sus cras, que pueden volverse excretoras asintomticas y persistentes del virus. La infeccin tambin afecta a colonias de ratones y cricetos, y se observa en lneas tumorales trasplantables. 5. Modo de transmisin Excrecin del virus en la orina, la saliva y las heces de animales infectados, por lo comn ratones. La transmisin a los seres humanos probablemente se hace por el contacto oral o de las vas respiratorias con excreta, alimentos o polvo contaminados por el virus, o por contaminacin de lesiones o cortaduras cutneas. La manipulacin de artculos contaminados por ratones naturalmente infectados puede exponer a la persona a un gran riesgo de infeccin. 6. Periodo de incubacin Probablemente entre 8 y 13 das; de 15 a 21 das hasta que aparecen los sntomas menngeos. 7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado la transmisin de persona a persona y es poco probable. 8. Susceptibilidad El restablecimiento despus de la enfermedad tal vez indica inmunidad duradera. Los mecanismos mediados por clulas son importantes; los anticuerpos podran desempear una funcin secundaria. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: limpieza de los hogares y sitios de trabajo; eliminacin de ratones y otros animales enfermos. Guardar los alimentos en recipientes cerrados. Es til la vigilancia virolgica de los establecimientos comerciales que cran roedores, en especial cricetos y ratones. Cerciorarse de que los ratones de laboratorio no estn infectados y de que el personal que los manipula cumpla con las normas establecidas para evitar la transmisin a partir de los animales infectados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria en zonas particulares de enfermedad endmica, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz y garganta, de la orina y las heces y de los artculos contaminados con ellas durante el periodo febril agudo. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde.

CRIPTOCOCOSIS / 97

6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: inspeccin de los hogares y sitios de trabajo de los enfermos para saber si hay ratones domsticos u otros roedores criados como mascotas. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

CRIPTOCOCOSIS (Torula)

CIE-9 117.5; CIE-10 B45

1. Descripcin La infeccin por Cryptococcus empieza por inhalacin a travs de los pulmones, pero tiende a diseminarse por va hematgena al cerebro, donde suele manifestarse como meningitis subaguda o crnica; puede haber infeccin de los pulmones, riones, prstata y huesos. La piel puede mostrar lesiones acneiformes, lceras o masas subcutneas similares a tumores. En ocasiones, Cryptococcus neoformans, el agente causal, puede actuar como un saprfito endobronquial en pacientes con otras neumopatas. La meningitis no tratada ocasiona la muerte en el trmino de semanas o meses. El diagnstico de la meningitis criptoccica se apoya en el reconocimiento de formas encapsuladas en gemacin en el estudio microscpico de lquido cefalorraqudeo mezclado con tinta china; dichas formas tambin pueden estar presentes en la orina o el pus. Suelen ser tiles las pruebas serolgicas en busca del antgeno en el suero y en el lquido cefalorraqudeo. El diagnstico se confirma por cambios histopatolgicos o por cultivo (no deben utilizarse medios que contengan cicloheximida, porque inhiben la proliferacin del agente). El mucicarmn de Mayer tie de color rojo oscuro casi todos los criptococos en los tejidos, lo cual facilita el diagnstico histopatolgico. 2. Agentes infecciosos Cryptococcus neoformans, variedad neoformans y variedad grubii, y C. bacillusporus (tambin llamado C. neoformans variedad gattii); este ltimo es ms frecuente en climas tropicales o subtropicales. Los estados perfectos (sexuales) de dichos hongos reciben los nombres de Filobasidiella neoformans y F. bacillispora. La tincin para melanina de Fontana-Masson es til para identificar los criptococos que carecen de cpsula. 3. Distribucin Se presentan casos espordicos en todo el mundo.

98 / CRIPTOCOCOSIS La infeccin afecta principalmente a los adultos y es ms frecuente en los hombres que en las mujeres. Los pacientes con infeccin avanzada por el VIH tienen mayor susceptibilidad a la criptococosis, casi siempre por C. neoformans. La infeccin tambin afecta a los gatos, perros, caballos, vacas, monos y otros animales. 4. Reservorio Es un microorganismo saprfito que crece en el medio externo. C. neoformans puede aislarse repetidamente de los nidos viejos y el excremento de palomas, as como de la tierra en muchas partes del mundo. C. bacillosporus se ha aislado del follaje y la corteza de algunas especies de eucaliptos. 5. Modo de transmisin Se supone que por inhalacin. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. La infeccin del encfalo puede presentarse meses o aos despus de la enfermedad pulmonar. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona ni de los animales a las personas. 8. Susceptibilidad Todas las razas son susceptibles, pero la frecuencia de C. neoformans en el ambiente externo y la rareza de la infeccin indican que los seres humanos poseen una resistencia notable. La susceptibilidad aumenta durante el tratamiento con corticosteroides, los trastornos con inmunodeficiencia (especialmente la infeccin por el VIH) y las enfermedades del sistema reticuloendotelial, en particular enfermedad de Hodgkin y sarcoidosis. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: si bien no se han reconocido conglomerados de casos causados por exposicin a heces de palomas, la amplia presencia de C. neoformans en los excrementos secos de dichas aves hace pensar que la eliminacin de grandes cmulos de los mismos debe ir precedida de una descontaminacin qumica, por ejemplo con un yodforo, o bien humedecerlos para evitar que el agente se disperse en forma de aerosol. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas jurisdicciones se exige la notificacin oficial como una posible manifestacin de sida, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y vendajes contaminados. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: ninguna.

CRIPTOSPORIDIOSIS / 99

7) Tratamiento especfico: la anfotericina B por va endovenosa es eficaz en muchos casos; la 5-fluorocitosina es til en combinacin con la anfotericina B. Dicha combinacin suele ser el mtodo preferido, pero conlleva una notable toxicidad. En los enfermos de sida es difcil curar la criptococosis; es til administrar fluconazol en forma indefinida, despus de un ciclo inicial de anfotericina B. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Severo]

CRIPTOSPORIDIOSIS

CIE-9 136.8; CIE-10 A07.2

1. Descripcin Infeccin parasitaria de importancia en medicina y veterinaria, que afecta a las clulas epiteliales de las vas digestivas, biliares y respiratorias de los seres humanos y de ms de 45 especies diferentes de vertebrados, incluidos aves de corral y de otro tipo, peces, reptiles, mamferos pequeos (roedores, gatos, perros) y grandes mamferos (en particular, ganado vacuno y ovino). Son comunes las infecciones asintomticas y constituyen una fuente de infeccin para otras personas. El sntoma principal en los seres humanos es la diarrea, que puede ser profusa y acuosa, precedida de anorexia y vmito en los nios. La diarrea se acompaa de clicos abdominales. Con menor frecuencia, hay malestar general, fiebre, anorexia, nusea y vmito. Los sntomas suelen variar en intensidad, pero ceden en menos de 30 das en casi todas las personas inmunitariamente sanas. En las personas inmunodeficientes, en particular con infeccin por el VIH, que posiblemente no logran eliminar el parsito, la enfermedad tiene un curso clnico prolongado y fulminante que contribuye a causar la muerte. En las infecciones de las vas biliares pueden aparecer sntomas de colecistitis; en cambio, no se ha dilucidado la relacin entre las infecciones de las vas respiratorias y el cuadro clnico. El diagnstico se hace generalmente por reconocimiento de oocistos en frotis de heces, o de los parsitos en diversas fases del ciclo vital en biopsias de intestino. Los oocistos son pequeos (de 4 a 6 micrmetros) y pueden confundirse con levaduras, a menos que se emplee una tincin adecuada. Los colorantes ms utilizados son auraminarodamina, un colorante acidorresistente modificado, y safranina-azul de metileno. Desde fecha reciente se cuenta con mtodos ms sensibles de ELISA centrados en los aspectos inmunitarios. Para detectar

100 / CRIPTOSPORIDIOSIS los oocistos en muestras de heces y material ambiental, es til un anticuerpo monoclonal marcado con fluorescena. La infeccin con este microorganismo no se reconoce fcilmente, salvo que se busque en forma especfica. Las tcnicas serolgicas pueden ser tiles en estudios epidemiolgicos, pero no se sabe cundo aparecen los anticuerpos ni cunto tiempo persisten despus de la infeccin. 2. Agente infeccioso Cryptosporidium parvum, un protozoo coccidiano, es la especie que ocasiona la infeccin en los seres humanos. 3. Distribucin Mundial. Se han reconocido oocistos de Cryptosporidium en muestras de heces de seres humanos en ms de 50 pases. En los pases industrializados, la prevalencia de la infeccin es de menos de 1% a 4,5% de las personas estudiadas por anlisis de heces. En regiones en desarrollo, la prevalencia vara entre 3% y 20%. Los nios menores de 2 aos de edad, las personas que manipulan animales, los viajeros, los hombres que tienen relaciones homosexuales y los contactos personales cercanos de los individuos infectados (familiares, personal de salud y trabajadores de guarderas infantiles) son particularmente susceptibles de infectarse. Se han notificado brotes epidmicos en guarderas infantiles en todo el mundo, y tambin se les ha relacionado con el agua potable (al menos tres brotes de gran magnitud se originaron en el agua del abastecimiento pblico), el agua para uso recreativo (como toboganes, piscinas y lagos) y con el consumo de bebidas contaminadas. 4. Reservorio Los seres humanos, el ganado bovino y otros animales domsticos. 5. Modo de transmisin Fecal-oral, ya sea como transmisin de persona a persona, transmisin de un animal a una persona y transmisin por el agua y los alimentos. El parsito infecta las clulas del epitelio intestinal y se multiplica inicialmente por esquizogonia, seguida por un ciclo sexual del cual resultan oocistos que son expulsados con las heces. Los oocistos pueden sobrevivir largo tiempo en condiciones ambientales adversas; son sumamente resistentes a la accin de los desinfectantes qumicos utilizados para purificar el agua potable. En los seres humanos pueden presentarse uno o varios ciclos de autoinfeccin. 6. Periodo de incubacin No se conoce con exactitud; los lmites probables van de 1 a 12 das, con un promedio de 7 das. 7. Periodo de transmisibilidad Los oocistos, que constituyen las formas infectantes, aparecen en las heces desde el comienzo de los sntomas y son infecciosos en cuanto se excretan. La excrecin en las heces contina durante varias semanas despus de desaparecer las manifestaciones clnicas; fuera del cuerpo, en un medio hmedo, pueden conservar su infecciosidad entre dos y seis meses. 8. Susceptibilidad Las personas inmunocompetentes pueden presentar infecciones asintomticas, o bien infecciones sintomticas

CRIPTOSPORIDIOSIS / 101

de duracin limitada; no se sabe si puede haber reinfeccin e infeccin latente con reactivacin. Las personas inmunodeficientes por lo comn se libran de la infeccin cuando se corrigen las causas de la inmunodepresin (incluidas la desnutricin o las infecciones vricas intercurrentes, como el sarampin). En sujetos con infeccin por el VIH, el curso clnico puede variar e incluir periodos asintomticos, pero la infeccin suele persistir durante toda la enfermedad. Aproximadamente 2% de los enfermos de sida cuyos casos fueron notificados a los CDC estaban infectados con criptosporidiosis cuando se hizo el diagnstico de sida, y la experiencia hospitalaria indica que entre 10% y 20% de los pacientes con sida contraen esta infeccin en algn momento de su enfermedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar al pblico respecto a la higiene personal. 2) Eliminacin sanitaria de las heces y cuidado en la manipulacin de excrementos de animales o seres humanos. 3) Lavado cuidadoso de las manos de las personas que estn en contacto con terneros y otros animales con diarrea (enfermedad diarreica bovina). 4) Hervir durante 1 minuto el agua para beber; los desinfectantes qumicos no son eficaces contra los oocistos. Los filtros que puedan eliminar partculas de 0,1-1,0 micrmetros de dimetro son los nicos tiles para este propsito. 5) Excluir a las personas infectadas de toda labor que entrae la manipulacin de alimentos que no sern sometidos a coccin ulterior. 6) Excluir a los nios infectados de las guarderas infantiles hasta que ceda la diarrea. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin de los casos individuales en algunos pases por los medios ms practicables, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en enfermos hospitalizados, seguir las precauciones de tipo entrico en la manipulacin de heces, vmitos y ropa personal y de cama contaminadas; excluir a las personas sintomticas de las labores de manipulacin de alimentos y de la atencin directa de los pacientes hospitalizados o internados. Una vez que hayan desaparecido los sntomas, se permitir a la persona volver a su trabajo. Se debe insistir en el lavado cuidadoso de las manos. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos contaminados con estas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al

102 / CRIPTOSPORIDIOSIS alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. Son mtodos eficaces el calentamiento a 45 C (113 F) durante 5 a 20 minutos o a 60 C (140 F) durante dos minutos, o bien la desinfeccin qumica con soluciones de formol al 10% o amonaco al 5%. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen microscpico de las heces de los miembros del ncleo familiar que viven bajo el mismo techo y de otros presuntos contactos, en especial si presentan sntomas. Es importante investigar los contactos con animales domsticos o bovinos. Si se sospecha transmisin por el agua, cabe utilizar filtros para tomar muestras de grandes volmenes de agua y buscar oocistos en ellos. 7) Tratamiento especfico: excepto la rehidratacin, cuando est indicada, ningn tratamiento ha resultado eficaz. Est en estudio la administracin de anticuerpos pasivos y antibiticos. Si la persona recibe inmunodepresores, habr que interrumpir su uso o disminuir su dosis, en la medida de lo posible. C. Medidas en caso de epidemia: es necesaria la investigacin epidemiolgica de los conglomerados que aparezcan en una zona o establecimiento asistencial, para precisar la fuente de infeccin y el modo de transmisin; hay que buscar un vehculo comn, como el agua de sitios de recreo o de beber, la leche cruda u otros alimentos o bebidas potencialmente contaminados, y se deben tomar las medidas de prevencin o de control pertinentes. El control de la transmisin de persona a persona o de animal a persona requiere especial insistencia en la higiene personal y la eliminacin sanitaria de las heces. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

DIARREA POR CYCLOSPORA

CIE-10 A07.8

Esta enfermedad diarreica es causada por Cyclospora cayetanensis, protozoo coccidio que forma esprulas e infecta la parte proximal del intestino delgado. El sndrome clnico se caracteriza por diarrea acuosa, nuseas, anorexia, clicos abdominales, fatiga y prdida de peso; en raros casos hay fiebre. La mediana del periodo de incubacin es de una semana. La diarrea en las personas inmunocompetentes puede ser prolongada, pero remite por s sola; en nios peruanos, la duracin media de la excrecin del microorganismo en las heces fue de 23 das. En algunos pacientes inmunodeficientes, la diarrea ha

CRIPTOSPORIDIOSIS / 103

durado meses. Tambin se ha relacionado con diarrea en personas que han viajado a Asia, el Caribe, Mxico y Per. El diagnstico se hace al reconocer en microscopia con contraste de fase en frotis hmedo los oocistos de 8 a 10 micrmetros de dimetro, el doble del tamao de Cryptosporidium parvum. Puede emplearse un colorante acidorresistente modificado o la tcnica de safranina modificada. Los microorganismos muestran autofluorescencia bajo la luz ultravioleta. Cyclospora es un microorganismo endmico en muchos pases en desarrollo. La transmisin puede ser por el agua o los alimentos y ocurre al beber agua contaminada o nadar en ella, o al consumir frutas y hortalizas frescas contaminadas. Los oocistos de Cyclospora en las heces recin excretadas no son infecciosos. Necesitan desde unos das hasta varias semanas fuera del husped para esporular y volverse infecciosos. C. cayetanensis fue la causa de mltiples brotes epidmicos de origen alimentario en Norteamrica, relacionados con diversos tipos de productos agrcolas frescos importados de pases en desarrollo. Entre los vehculos sealados se encuentran las frambuesas, la albahaca y la lechuga. Las frutas y hortalizas frescas deben lavarse cuidadosamente antes de consumirlas, aunque esta prctica no elimina el riesgo de ciclosporiasis. Cyclospora es resistente a la cloracin. La ciclosporiasis puede tratarse con un rgimen de siete das a base de trimetoprim-sulfametoxazol por va oral (en los adultos, 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol dos veces al da; en los nios, 5 mg por kg de peso de trimetoprim ms 25 mg por kg de peso de sulfametoxazol dos veces al da). En los pacientes no tratados, la enfermedad puede seguir un curso largo, con periodos de remisin y recurrencia de los sntomas. No se cuenta con tratamiento para personas que no toleran las sulfas. Los prestadores de atencin de salud deben considerar la posibilidad de una infeccin por Cyclospora en sujetos con enfermedades diarreicas prolongadas y solicitar muestras de heces, a fin de hacer estudios especficos para detectar el parsito. En las jurisdicciones donde no se han implantado mecanismos de notificacin formal, se recomienda que los mdicos y tcnicos de laboratorio que reconozcan algn caso de ciclosporiasis informen a los departamentos de salud pertinentes. [L. Savioli]

104 / CROMOMICOSIS

CROMOMICOSIS CIE-9 117.2; CIE-10 B43 (Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa)

1. Descripcin Micosis crnica de la piel y los tejidos subcutneos con tendencia a extenderse, por lo general en una de las extremidades inferiores. La progresin a los tejidos contiguos es lenta, en un lapso de aos; a la larga aparecen grandes masas verrucosas, incluso con aspecto de coliflor, y estasis linftica. Rara vez causa la muerte. El examen microscpico del material obtenido de las lesiones por raspado o por biopsia muestra la presencia de grandes clulas redondeadas caractersticas, de pared gruesa y color castao, que se dividen por fisin en dos planos. El diagnstico debe confirmarse por medio de biopsia e intentos para cultivar el hongo. 2. Agentes infecciosos Phialophora verrucosa, Fonsecaea (Phialophora) pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa, Botryomyces caespitatus, Exophiala spinifera y E. jeanselmei. 3. Distribucin Mundial; ha habido casos espordicos en zonas muy dispersas, pero fundamentalmente en frica (incluido Madagascar), Amrica Central, Amrica Latina, Australia, las islas del Caribe y del Pacfico meridional, Japn y la zona meridional de Estados Unidos. Es ante todo una enfermedad que ataca a trabajadores del campo que laboran descalzos en las regiones tropicales, tal vez por lesiones penetrantes frecuentes en los pies y las extremidades que no estn protegidos por el calzado o la ropa. La enfermedad es ms comn entre hombres de 30 a 50 aos; las mujeres rara vez se infectan. 4. Reservorio Madera, tierra y vegetacin en descomposicin. 5. Modo de transmisin Pequeos traumatismos penetrantes, por lo regular con astillas u otros materiales contaminados. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente meses. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se desconoce, pero la rareza de la enfermedad y la ausencia de infecciones adquiridas en el laboratorio parecen indicar que los seres humanos son relativamente resistentes. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: protegerse contra pequeas heridas punzantes mediante el uso de zapatos o ropa adecuados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde.

DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO / 105

3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de las lesiones y los artculos contaminados con ellas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no est indicada. 7) Tratamiento especfico: la administracin de 5-fluorocitosina o itraconazol por va oral beneficia a algunos enfermos. Las lesiones grandes pueden reaccionar mejor cuando se combina la 5-fluorocitosina con anfotericina B por va intravenosa. Las lesiones pequeas a veces se curan mediante reseccin. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

DENGUE CIE-9 061; CIE-10 A90 (Quebrantahuesos, fiebre rompehuesos)

1. Descripcin Enfermedad vrica febril y aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que dura entre dos y siete das (a veces bifsica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroorbitario, anorexia, nusea, vmito y erupcin cutnea. En algunos casos aparece eritema generalizado en la fase temprana. En la fase de defervescencia, puede presentarse una erupcin maculopapulosa generalizada. En las personas de piel oscura, la erupcin a menudo no es visible. En cualquier momento durante la fase febril pueden aparecer fenmenos hemorrgicos leves, como petequias, epistaxis o gingivorragia. Cuando hay otras enfermedades subyacentes, los adultos pueden presentar fenmenos hemorrgicos graves, como hemorragia del tubo digestivo en casos de lcera pptica o menorragia. Estos ltimos deben diferenciarse de las infecciones por virus del dengue y del dengue hemorrgico con aumento de la permeabilidad vascular, manifestaciones hemorrgicas y afeccin de rganos especficos. El restablecimiento puede acompaarse de fatiga y depresin prolongadas. Son frecuentes la linfadenopata y la leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia (menos de 100 103/mm3; unidades del Sistema Internacional: 100 109/l) e incremento de las transaminasas (aminotransferasas).

106 / DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO Las epidemias tienen un carcter explosivo, pero causan pocas defunciones. El diagnstico diferencial incluye la fiebre de Chikungunya y otras enfermedades de importancia epidemiolgica agrupadas bajo el rubro de fiebres vricas transmitidas por artrpodos, adems de influenza, sarampin, rubola, paludismo, leptospirosis, tifoidea, tifus de las malezas y enfermedades febriles sistmicas, en particular las eruptivas. El dengue se confirma en el laboratorio, ya sea mediante deteccin de los virus en suero o sangre durante la fase aguda, en los cinco das siguientes al inicio, o de los anticuerpos especficos durante la fase de convalecencia, en el suero obtenido seis das o ms despus del inicio de la enfermedad. El virus se asla de la sangre por inoculacin en mosquitos, o por tcnicas de cultivo en linajes de clulas de mosquitos, y despus se reconoce mediante inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo. Estos procedimientos brindan un diagnstico definitivo, pero su uso en los pases donde el dengue es endmico est limitado por consideraciones prcticas. El procedimiento serolgico ms empleado para el diagnstico es ELISA con captura de IgM, y resulta particularmente adecuado para anlisis en grandes volmenes. La presencia del anticuerpo de IgM, que denota infeccin actual o reciente, suele detectarse entre el sexto y sptimo das despus de comenzar la enfermedad. Un resultado positivo en un solo suero indica la presuncin de infeccin reciente; el diagnstico definitivo requiere ttulos elevados de anticuerpos en pares de sueros. Los protocolos de amplificacin de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para la retrotranscriptasa con un cebador a base de oligonucletidos del virus del dengue pueden detectar el ARN de este en suero de los pacientes y tejidos de los casos mortales. La RCP con cebadores especficos puede distinguir entre los diversos serotipos de virus del dengue; la RCP con secuenciacin de nucletidos y anlisis de enzimas restrictivas puede caracterizar las cepas y genotipos del dengue. Ya que estas pruebas son costosas, exigen una tcnica meticulosa y son muy susceptibles a los resultados positivos falsos por contaminacin, todava no resultan aplicables para un uso amplio en todas las circunstancias. 2. Agente infeccioso Los virus del dengue son flavivirus, con los serotipos 1, 2, 3 y 4 (dengue-1, -2, -3 y -4); los mismos virus causan el dengue hemorrgico (vase ms adelante). 3. Distribucin En la actualidad, la infeccin por los virus del dengue de muchos tipos es endmica en la mayor parte de los pases tropicales. En Asia, hay ciclos epidmicos establecidos de dengue y dengue hemorrgico, con duracin de dos a cinco aos, en el sur de Camboya, China, Filipinas, Indonesia, Malasia, Myanmar, la Repblica Democrtica Popular Lao, Tailandia y Viet Nam, con una creciente actividad epidmica y diseminacin geogrfica en Bangladesh, India,

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las Maldivas, Paquistn y Sri Lanka, y una menor endemicidad en Nueva Guinea, Singapur y Taiwn (China). Desde 1981 se han reintroducido peridicamente virus del dengue de varios tipos en el Pacfico y en el norte de Queensland (Australia). Los virus del dengue de los cuatro serotipos son endmicos actualmente en frica. En grandes reas de frica occidental, los virus probablemente se transmiten en forma epizotica en monos; el dengue urbano que afecta a los seres humanos tambin es comn en esa zona. En aos recientes se han observado brotes epidmicos de dengue en la costa oriental de frica, desde Etiopa hasta Mozambique, y en islas del ocano ndico, como las Comoras y las Seychelles; tambin se ha notificado un pequeo nmero de casos de dengue y cuadros similares al dengue hemorrgico en la pennsula arbiga. Desde 1977 se ha observado la introduccin sucesiva y la circulacin de los cuatro serotipos de virus en zonas tropicales y subtropicales del continente americano. El dengue entr en Texas en 1980, 1986, 1995 y 1997. Desde finales de los aos noventa, dos o ms virus del dengue son endmicos o causan epidemias peridicas en casi todo el Caribe y Amrica Latina, incluidos Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, la Guayana Francesa, Guyana, Mxico, Paraguay, Per, Suriname, Venezuela y Amrica Central. Pueden surgir epidemias en cualquier sitio donde existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales. 4. Reservorio Los virus son perpetuados en un ciclo que abarca al ser humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera servir como reservorio en las selvas de Asia sudoriental y frica occidental. 5. Modo de transmisin Picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie que pica de da, con mayor actividad hematfaga dos horas despus del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. Se han atribuido brotes epidmicos a Ae. albopictus, una especie urbana abundante en Asia, que ya se ha diseminado a Amrica Latina y Estados Unidos, el Caribe y el Pacfico, partes de Europa meridional y frica. Ae. albopictus es menos antropfilo que Ae. aegypti y por ello constituye un vector menos eficaz de las epidemias. En Polinesia, uno de los complejos de Ae. scutellaris spp. sirve como vector. En la transmisin enzotica mono-mosquito en Malasia interviene el complejo Ae. niveus, y en frica occidental, el complejo Ae. furcifer-taylori. 6. Periodo de incubacin De 3 a 14 das, por lo comn de cuatro a siete das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo, por lo comn de tres a cinco das. El mosquito se vuelve infectante entre 8 y 12 das

108 / DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO despus de alimentarse con sangre virmica y lo sigue siendo el resto de su vida. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad parece ser universal en los seres humanos, pero los nios suelen padecer una enfermedad ms benigna que los adultos. El restablecimiento de la infeccin por un determinado serotipo brinda inmunidad homloga de larga duracin; en cambio, solo protege a corto plazo contra otros serotipos y a veces puede hacer que la enfermedad sea ms grave en infecciones subsecuentes (vase Dengue hemorrgico). 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin y alentar las medidas para eliminar, destruir o controlar los hbitats de las larvas de los mosquitos vectores, que en el caso de Ae. aegypti suelen ser recipientes artificiales de agua cerca o en el interior de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos, floreros y recipientes para alimentos o agua desechados. 2) Hacer estudios en las comunidades para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, reconocer los hbitats con mayor produccin de larvas, impulsar y poner en marcha programas para su eliminacin, control o tratamiento con larvicidas apropiados. 3) Proteccin personal contra las picaduras de mosquitos de actividad diurna, mediante el empleo de repelentes, mosquiteros y ropas protectoras (vase Paludismo, 9A3 y 9A4). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias; notificacin de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre, colocando mallas de mosquitero en la habitacin del enfermo o un mosquitero sobre la cama, de preferencia impregnado con insecticida, o bien rociando las habitaciones con un insecticida que sea activo contra las formas adultas o tenga accin residual. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Si el dengue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre amarilla, inmunizar a la poblacin contra esta ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar el sitio de residencia del paciente durante las dos

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semanas previas al comienzo de la enfermedad y buscar casos que no se hayan notificado o diagnosticado. 7) Tratamiento especfico: medidas de sostn, entre ellas la rehidratacin oral. El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado porque puede favorecer las hemorragias. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Buscar y destruir los mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar o aplicar larvicida en todos los posibles hbitats de larvas de Ae. aegypti. 2) Las personas que estn expuestas a la picadura de los vectores debern utilizar repelentes de mosquitos. D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la poblacin. E. Medidas internacionales: hacer cumplir los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagacin de Ae. aegypti por barcos, aviones o transportes terrestres. Mejorar la vigilancia internacional y el intercambio de datos entre pases. Centros colaboradores de la OMS. Puede encontrarse ms informacin en http:/ /gamapserver. who.int/GlobalAtlas/home.asp y http:/ /www.who.int/topics/ dengue/en/

DENGUE HEMORRGICO/SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (DH/SCD)

CIE-9 065.4; CIE-10 A91

1. Descripcin Enfermedad vrica grave transmitida por mosquitos, endmica en la mayor parte de la zona del sur y el sudeste de Asia, las islas del Pacfico y Amrica Latina, que se caracteriza por permeabilidad vascular aumentada, hipovolemia y anormalidades en los mecanismos de coagulacin sangunea. Se diagnostica principalmente en los nios, pero tambin se presenta en adultos. La definicin de caso propuesta por la OMS para el dengue hemorrgico (DH) es: 1) fiebre o antecedente de fiebre reciente, de dos a siete das de duracin; 2) trombocitopenia; recuento de plaquetas igual o menor que 100 103/mm3 (unidades del Sistema Internacional: 100 109/l o menos); 3) al menos una de las siguientes manifestaciones hemorrgicas: prueba del torniquete positiva; presencia de petequias, equimosis, prpura, hematemesis o melena; otros signos hemorrgicos francos, y 4) al menos una de las siguiente manifestaciones de fuga de plasma: aumento de 20% o ms del hematcrito o descenso de 20% o ms del mismo despus de la reposicin de lquidos; derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. El sndrome de choque por dengue (SCD) incluye todos los criterios anteriores ms los signos de choque: 1) pulso dbil y acelerado; 2) disminucin de la

110 / DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO presin del pulso (menos de 20 mm Hg); 3) hipotensin para la edad, y 4) piel fra, hmeda y pegajosa e inquietud generalizada. La administracin rpida de soluciones por va oral o intravenosa puede frenar la elevacin del hematcrito, lo cual requiere otras observaciones para corroborar que no haya una mayor fuga de plasma. La enfermedad comienza de modo repentino con fiebre, y en los nios, con sntomas leves de las vas respiratorias superiores, a menudo con anorexia, enrojecimiento facial y trastornos digestivos leves. En forma simultnea con la fase de defervescencia y la reduccin en la cifra de plaquetas, el estado del enfermo se deteriora de pronto en los casos graves, con gran debilidad, palidez de la cara y a menudo diaforesis, dolor abdominal intenso y cianosis peribucal. Puede haber hepatomegalia, en ocasiones dolorosa a la palpacin, inmediatamente antes de caer en choque. Los signos de alarma incluyen dolor abdominal continuo e intenso con vmito persistente. A menudo se presentan fenmenos hemorrgicos (vase arriba). La hemorragia del tubo digestivo es un signo de mal pronstico que suele aparecer despus de un periodo prolongado de choque. En los casos graves, se observa acumulacin de lquido en las cavidades serosas, disminucin de la albmina srica, elevacin de las transaminasas (aminotransferasas), tiempo de protrombina prolongado y concentraciones bajas de la fraccin C3 del complemento. Se han presentado casos de dengue hemorrgico con dao heptico grave (con encefalopata o sin ella) durante grandes epidemias de infeccin por el virus del dengue-3 en Indonesia y Tailandia. La tasa de letalidad en casos de choque tratado inadecuadamente llega hasta 40% o 50%; con un tratamiento adecuado de reposicin de lquidos las tasas deben ser de 1% a 2%. Las pruebas serolgicas muestran una elevacin del ttulo de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo de IgM, que indica una infeccin actual o reciente por flavivirus, por lo regular es detectable entre el sexto y sptimo da de haber comenzado la enfermedad. Los virus pueden aislarse de la sangre durante la fase febril aguda de la enfermedad, por inoculacin en mosquitos o en cultivos celulares. La inoculacin en mosquitos mejora las posibilidades de aislar los virus a partir de los rganos en la necropsia. Por medio de reaccin en cadena de la polimerasa se pueden detectar secuencias de cidos nucleicos especficas de los virus. La infeccin por virus del dengue, con manifestaciones hemorrgicas o sin ellas, se expone en prrafos anteriores. La fiebre amarilla y otras fiebres hemorrgicas afines se exponen por separado. 2. Agente infeccioso Vase Dengue. Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue; su orden descendente de frecuencia es: tipos 2, 3, 4 y 1. 3. Distribucin Se han presentado epidemias recientes de dengue

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hemorrgico en Asia (Camboya, China, Filipinas, India, Indonesia, Malasia, Maldivas, Myanmar, Nueva Caledonia, Paquistn, Repblica Democrtica Popular Lao, Singapur, Sri Lanka, Tahit, Tailandia y Viet Nam) y en Amrica (Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guayana Francesa, Honduras, Nicaragua, Puerto Rico, Suriname y Venezuela). En 1998, durante una pandemia sin precedentes, 56 pases notificaron 1,2 millones de casos de dengue y dengue hemorrgico. En las zonas tropicales de Asia, el dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue se presentan casi exclusivamente en nios menores de 15 aos de edad de la poblacin local. En los brotes epidmicos en Amrica, la enfermedad se presenta en todos los grupos de edad, aunque dos tercios de las defunciones son de nios. Malasia, Filipinas y Tailandia han notificado un aumento en el nmero de casos de dengue hemorrgico en adultos. La enfermedad alcanza su mximo durante la estacin de lluvias y en zonas con alta prevalencia de Aedes aegypti. 4., 5., 6. y 7. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incubacin y Periodo de transmisibilidad Vase Dengue. 8. Susceptibilidad El factor de riesgo mejor descrito es la circulacin de anticuerpos heterlogos contra el dengue, adquiridos en forma pasiva por los lactantes o activa de una infeccin anterior. Dichos anticuerpos pueden favorecer la infeccin de los fagocitos mononucleares mediante la formacin de complejos inmunitarios infecciosos. Otros factores de riesgo importantes son el origen geogrfico de la cepa del virus, la edad y sexo del paciente y la susceptibilidad gentica de los seres humanos. En el brote de 1981 en Cuba, causado por una cepa del virus del dengue-2 de Asia sudoriental, se observ que el dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue fueron cinco veces ms frecuentes en los pacientes de raza blanca que en los de raza negra. En Myanmar, las personas de origen birmano e indio mostraron igual susceptibilidad al dengue hemorrgico. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase Dengue. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1), 2), 3), 4), 5) y 6) Notificacin a la autoridad local de salud, Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: vase Dengue. 7) Tratamiento especfico: el choque hipovolmico que resulta de la fuga de plasma suele mejorar con la administracin de oxgeno y la reposicin rpida con una solucin de lquidos y electrlitos (solucin lactada de Ringer o solucin salina fisiolgica a razn de 10 ml a 20 ml por kg de peso

112 / DERMATOFITOSIS por hora). En casos ms graves de choque deben usarse plasma, expansores plasmticos o ambos. El ritmo de administracin de lquidos debe determinarse de acuerdo con las prdidas calculadas, por lo regular con base en microhematcrito, excrecin urinaria y cuadro clnico. La elevacin continua del hematcrito, a pesar de la administracin intravenosa intensiva de lquidos, denota la necesidad de usar plasma u otras soluciones coloidales. Debe tenerse gran cuidado de vigilar al paciente para evitar la sobrehidratacin. Las transfusiones de sangre estn indicadas en caso de hemorragias copiosas, inestabilidad de los signos vitales o cuando hay un descenso real del hematcrito. El uso de heparina para tratar hemorragias de importancia clnica cuando hay coagulacin intravascular diseminada bien corroborada conlleva gran riesgo y no se ha demostrado que reporte beneficios. Para tratar las hemorragias graves se puede utilizar plasma fresco, fibringeno y concentrado de plaquetas. El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado porque puede favorecer las hemorragias. C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: vase Dengue. [R. Dayal-Drager]

DERMATOFITOSIS CIE-9 110; CIE-10 B35 (Tia, dermatomicosis, epidermofitosis, tricofitosis, microsporosis)
Dermatofitosis y tia son trminos generales, esencialmente sinnimos, que se aplican a micosis de reas queratinizadas del cuerpo (cabello, piel y uas). Los agentes causales de estos trastornos son hongos de diversos gneros y especies, conocidos en forma colectiva como dermatofitos. Las dermatofitosis se subdividen segn el sitio de la infeccin.

I. TIA DE LA BARBA Y DEL CUERO CABELLUDO CIE-9 110.0; CIE-10 B35.0 (Tinea barbae, sicosis mictica; tinea capitis, tia de la cabeza, querin de Celso, favus, tia ficosa)
1. Descripcin Micosis que comienza como una pequea zona de eritema, descamacin o ambas, se disemina en sentido perifrico y

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deja zonas descamadas de calvicie temporal. Los pelos infectados se tornan quebradizos y se desprenden fcilmente. A veces aparecen lesiones gruesas, supurativas y maceradas, llamadas queriones (querin de Celso). El favus del cuero cabelludo (CIE-9 110.0; CIE-10 B35.0) es una variedad de tia del cuero cabelludo causada por Trichophyton schoenleinii. Se caracteriza por un olor a humedad (olor a ratn) y por la aparicin de pequeas costras amarillentas en forma de panal (esctulas) que coalescen hasta formar una capa blanquecina o amarilla visible en el cuero cabelludo. Los pelos afectados no se quiebran, pero se vuelven grises y opacos y terminan por desprenderse, lo cual deja una calvicie que puede ser permanente. La tia del cuero cabelludo se diferencia fcilmente de la piedra negra, otra micosis del cabello que aparece en zonas tropicales de Amrica del Sur, Asia sudoriental y frica. Se caracteriza por la presencia de ndulos negros, duros y arenosos en el tallo del pelo, causados por Piedraia hortai. Hay una forma blanca, en la cual se forman ndulos blancos, blandos y pastosos, causados por Trichosporon beigelii (llamado ahora T. ovoides o T. inkin). El examen del cuero cabelludo con luz ultravioleta (lmpara de Wood) para buscar fluorescencia amarillo-verdosa ayuda a diagnosticar la tia del cuero cabelludo causada por especies de Microsporum como M. canis y M. audouinii; las especies de Trichophyton no emiten fluorescencia. En las infecciones causadas por especies de Microsporum, el examen microscpico simple de las escamas y el pelo tratados con hidrxido de potasio al 10%, o con microscopio ultravioleta de un preparado de blanco de calcoflor, revela la presencia de artrosporas no pigmentadas caractersticas del ectotrix (en el exterior del pelo); muchas especies de Trichophyton muestran invasin del endotrix (en el interior del pelo). T. verrucosum, causante de la tia del ganado, produce grandes esporas de ectotrix. Para confirmar el diagnstico es necesario cultivar el hongo. Los mtodos de identificacin gentica todava son en gran medida experimentales. 2. Agentes infecciosos Diversas especies de Microsporum y Trichophyton. Identificar el gnero y la especie es importante por razones epidemiolgicas, pronsticas y teraputicas. 3. Distribucin La tia del cuero cabelludo causada por Trichophyton tonsurans puede ser epidmica en zonas urbanas de Australia, el este de Estados Unidos, Mxico, Puerto Rico y el Reino Unido, as como en muchos pases en desarrollo. Las infecciones por M. canis aparecen en zonas rurales y urbanas donde hay gatos y perros infectados. La infeccin por M. audouinii es endmica en frica occidental y antes estuvo ampliamente diseminada en Europa y Estados Unidos, sobre todo en zonas urbanas; las infecciones por T. verrucosum y T. mentagrophytes var. mentagrophytes predominan en zonas rurales

114 / DERMATOFITOSIS donde existe la enfermedad en bovinos, caballos, roedores y animales silvestres. 4. Reservorio Los seres humanos en el caso de T. tonsurans, T. schoenleinii y M. audouinii. Los animales, en especial perros, gatos y bovinos, albergan a los dems microorganismos mencionados. 5. Modo de transmisin Contacto directo de piel con piel, o indirecto, especialmente con los respaldos de asientos, maquinillas para cortar el pelo y afeitar, artculos de tocador (peines y cepillos), ropa y sombreros o gorros contaminados con pelo de personas o animales infectados. Los seres humanos infectados pueden generar una cantidad considerable de aerosoles de artrosporas infectantes. 6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 10 a 14 das. 7. Periodo de transmisibilidad El hongo viable y las artrosporas infectantes pueden persistir por largo tiempo en los materiales contaminados. 8. Susceptibilidad Los nios antes de la pubertad son muy susceptibles a M. canis; las personas de todas las edades estn sujetas a infecciones por Trichophyton. Pueden presentarse reinfecciones en el caso de infecciones transmitidas entre seres humanos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin, especialmente a los padres de familia, respecto al peligro de contraer la infeccin por contacto con individuos infectados, as como perros, gatos u otros animales. 2) En caso de epidemias o en zonas hiperendmicas donde prevalecen las especies distintas de Trichophyton, debe revisarse la cabeza de los nios de corta edad con luz ultravioleta (lmpara de Wood) antes de su ingreso a la escuela. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Los brotes en las escuelas deben notificarse a las autoridades escolares. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: en los casos leves, el lavado diario del cuero cabelludo elimina los pelos sueltos. Los champs con sulfuro de selenio o ketoconazol ayudan a eliminar las escamas. En los casos graves, es necesario lavar diariamente el cuero cabelludo y cubrirlo con un gorro, que debe hervirse despus de su uso. 4) Cuarentena: no es prctica. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde.

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6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a los contactos en el hogar y tambin a los animales domsticos y de granja en busca de infeccin, en cuyo caso deben tratarse. Algunos animales, especialmente los gatos, pueden ser portadores no manifiestos. Con ciertos agentes (por ejemplo, T. tonsurans), los nios pueden presentar infecciones leves acompaadas de invasin del pelo; se requiere una exploracin clnica cuidadosa de los contactos. 7) Tratamiento especfico: los medicamentos tpicos son ineficaces en las infecciones verdaderas. La griseofulvina por va oral, durante cuatro semanas por lo menos, es eficaz. La terbinafina y el itraconazol tambin son eficaces. La terbinafina es ms activa que la griseofulvina contra agentes como T. tonsurans, pero deben emplearse dosis ms altas en las infecciones por Microsporum. Los antibacterianos por va sistmica son tiles cuando las lesiones presentan infeccin secundaria por bacterias; en el caso de queriones, tambin hay que usar una crema antisptica y retirar las costras del cuero cabelludo con un remojo suave. Es necesario examinar al enfermo en forma peridica y hacer cultivos; cuando los cultivos se vuelven negativos, cabe suponer que el restablecimiento es completo. C. Medidas en caso de epidemia: en caso de epidemias en escuelas u otras instituciones, educar a los nios y a sus padres sobre el modo de diseminacin, la prevencin y la higiene personal. Si hay ms de dos nios infectados en un grupo, debe examinarse a los dems. Hay que obtener los servicios de mdicos y enfermeras para el diagnstico, y realizar estudios de vigilancia ulterior. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. TIA INGUINAL CIE-9 110.3; CIE-10 B35.6 (Tinea cruris, tia de la ingle y de la regin perianal) TIA DEL CUERPO (Tinea corporis; tia corporal) CIE-9 110.5; CIE-10 B35.4

1. Descripcin Micosis de la piel, excepto la del cuero cabelludo, la zonas con barba y los pies, que por lo comn aparece como lesiones planas, anulares o circulares que van extendindose, con un caracterstico borde elevado en una parte o todo el permetro de la lesin. Este borde suele ser rojizo, de tipo vesiculoso o pustuloso, y puede ser seco y escamoso o hmedo y encostrado. Conforme la lesin

116 / DERMATOFITOSIS avanza en la periferia, la zona central suele despejarse y dejar la piel aparentemente normal. Hay que diferenciar este tipo de tia de la candidiasis inguinal, que a menudo se distingue por la presencia de pstulas satlite fuera de los mrgenes de la lesin, porque el tratamiento es diferente. Para el diagnstico presuntivo, se obtiene por raspado material de los mrgenes perifricos de las lesiones, se le aclara con hidrxido de potasio al 10% y se examina bajo el microscopio comn, o se examinan preparaciones de blanco de calcoflor bajo el microscopio de luz ultravioleta, en busca de filamentos no pigmentados, segmentados y ramificados del hongo. La identificacin definitiva se hace por cultivo. 2. Agentes infecciosos Casi todas las especies de Microsporum y Trichophyton; tambin Epidermophyton floccosum. 3. Distribucin Mundial y relativamente frecuente. La infeccin es ms comn en los hombres que en las mujeres. 4. Reservorio Los seres humanos, los animales y la tierra. 5. Modo de transmisin Contacto directo o indirecto con lesiones de la piel y el cuero cabelludo de personas infectadas o lesiones de animales; pisos, duchas, bancos y artculos semejantes contaminados. 6. Periodo de incubacin De 4 a 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya lesiones y persistan hongos viables en materiales contaminados. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, agravada por la friccin y la sudacin excesiva en las regiones axilar e inguinal, y cuando la temperatura y la humedad del ambiente son elevadas. Las personas de cualquier edad son susceptibles. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: lavado adecuado de toallas y prendas de vestir con agua caliente, algn fungicida o ambos mtodos; limpieza general en las duchas y vestidores pblicos (lavado frecuente de las bancas; las duchas deben lavarse a menudo a chorro de manguera y desaguarse rpidamente). Para la desinfeccin de los pisos y las bancas debe usarse un fungicida como el cresol. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Deben notificarse las infecciones en los nios a las autoridades escolares. 2) Aislamiento: mientras estn bajo tratamiento, las personas infectadas deben ser excluidas de las piscinas y de actividades que entraen un posible contagio para los dems.

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3) Desinfeccin concurrente: lavado frecuente y eficaz de la ropa. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a los contactos en la escuela y la familia, y a los animales domsticos y de granja; tratar las infecciones segn est indicado. 7) Tratamiento especfico: puede ser suficiente un bao cuidadoso con agua y jabn, la eliminacin de escamas y costras y la aplicacin de un fungicida tpico eficaz (miconazol, ketoconazol, clotrimazol, econazol, naftifina, terbinafina, tolnaftato o ciclopirox). La griseofulvina por va oral es eficaz, lo mismo que el itraconazol y la terbinafina por va oral. C. Medidas en caso de epidemia: educar a los nios y a los padres de familia acerca de la naturaleza de la infeccin, su modo de propagacin y la necesidad de mantener una higiene personal adecuada. Son comunes los brotes epidmicos entre el personal militar. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

III. TIA DEL PIE (Tinea pedis, pie de atleta)

CIE-9 110.4; CIE-10 B35.3

1. Descripcin Esta micosis se manifiesta por una caracterstica descamacin o grietas en la piel, especialmente entre los dedos (interdigital), descamacin difusa de la planta del pie (tipo seco) o ampollas que contienen un lquido acuoso; se conoce comnmente como pie de atleta. En los casos graves aparecen lesiones vesiculosas en diversas zonas del cuerpo, sobre todo en las manos. Estas dermatoftides no contienen el hongo, sino que constituyen una reaccin alrgica a los productos de este. El diagnstico presuntivo se corrobora mediante el examen microscpico de material de raspado de las lesiones, tratado con hidrxido de potasio o blanco de calcoflor, en el cual se advierten filamentos ramificados y tabicados. El cuadro clnico no es diagnstico; la identificacin final se basa en el cultivo. Cabe destacar que algunas bacterias, entre ellas microorganismos gramnegativos y corineformes, as como especies de Candida y Scytalidium, pueden producir lesiones similares. La comezn suele ser la clave de la presencia de hongos dermatofitos. Scytalidium tambin puede originar lesiones secas similares en la planta.

118 / DERMATOFITOSIS 2. Agentes infecciosos Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton floccosum. 3. Distribucin Es una enfermedad comn en todo el mundo. Afecta a los adultos con mayor frecuencia que a los nios, y a los hombres ms que a las mujeres. Las infecciones son ms frecuentes e intensas en tiempo caluroso. Tambin son comunes en los trabajadores de fbricas, nios de escuela, atletas y personal militar que comparten duchas o baos. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo o indirecto con lesiones cutneas de personas infectadas o con pisos, duchas y otros objetos contaminados usados por las personas infectadas. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras existan las lesiones y persistan esporas viables en los materiales contaminados. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable y la infeccin puede no ser manifiesta. Son frecuentes los ataques repetidos y las infecciones crnicas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase Tia del cuerpo. Educar a la poblacin para que mantenga una higiene personal estricta; tener especial cuidado de secarse bien entre los dedos de los pies despus del bao; aplicar regularmente un talco o crema que contenga un fungicida eficaz en los pies y particularmente entre los dedos. Los zapatos muy cerrados pueden predisponer a la infeccin y a la enfermedad. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Es necesario notificar a las autoridades escolares cuando haya una incidencia elevada en las escuelas. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: lavar meticulosamente los calcetines de las personas muy infectadas, para evitar la reinfeccin. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde. 7) Tratamiento especfico: fungicidas tpicos (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, terbinafina, ciclopirox o tolnaftato). Orear los pies usando sandalias y emplear talcos secantes. En los casos graves, extensos o de larga duracin,

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puede estar indicado el uso de terbinafina o itraconazol por va oral; aunque menos activa, la griseofulvina es otra posible opcin. C. Medidas en caso de epidemia: limpiar y lavar meticulosamente el piso de las duchas y fuentes de infeccin semejantes; desinfectar con un agente fungicida como el cresol. Educar a la poblacin en general respecto al modo de diseminacin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

IV. TIA DE LAS UAS CIE-9 110.1; CIE-10 B35.1 (Tia ungueal, tinea unguium, onicomicosis)
1. Descripcin Micosis crnica que afecta a una o varias uas de las manos o de los pies. La ua se desprende gradualmente del lecho, se engruesa, cambia de color y se vuelve quebradiza; debajo de ella se acumula un material queratinoso blando, o bien la ua adquiere consistencia cretcea y se desintegra. El diagnstico se hace por examen microscpico de material de la ua y los detritos que se acumulan debajo de ella, preparado con hidrxido de potasio, en busca de elementos fngicos hialinos. El agente causal debe confirmarse por medio de cultivo. 2. Agentes infecciosos Diversas especies de Trichophyton. Rara vez se debe a otros dermatofitos. Scytalidium hyalinum y S. dimidiatum causan una enfermedad casi idntica (en sentido estricto, no es una tia), que se diferencia por cultivo en medios sin cicloheximida. 3. Distribucin Es comn. 4. Reservorio Los seres humanos; raras veces los animales o la tierra. 5. Modo de transmisin Posiblemente por extensin a partir de infecciones cutneas adquiridas por contacto directo con lesiones de la piel o de las uas de personas infectadas, o por contacto indirecto (pisos y duchas contaminados); tiene una tasa baja de transmisin, aun en los familiares ms ntimos. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras exista una lesin infectada. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable. Es frecuente la reinfeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: limpieza y empleo de un agente fungicida como el cresol para desinfectar los pisos de uso comn.

120 / DIARREA AGUDA Las duchas deben lavarse a menudo a chorro de manguera y desaguarse rpidamente. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2), 3), 4), 5) y 6) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no son prcticos. 7) Tratamiento especfico: el itraconazol y la terbinafina por va oral son los medicamentos ms indicados. La griseofulvina por va oral es menos eficaz. El tratamiento debe administrarse hasta que crezcan las uas (de tres a seis meses para las uas de la mano y de 12 a 18 meses para las del pie). En la actualidad, no hay un tratamiento eficaz para las infecciones por Scytalidium. C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: no corresponden. [R. Hay]

DIARREA AGUDA

CIE-9 001-009; CIE-10 A00-A09

La diarrea es un sndrome clnico que a menudo se acompaa de otros signos y sntomas clnicos, como vmito, fiebre, deshidratacin y desequilibrio de los electrlitos. Es una manifestacin de infeccin por muy diversos agentes patgenos bacterianos, vricos y parasitarios intestinales. En otras secciones de este libro se describen en detalle y en forma individual las enfermedades diarreicas especficas, como clera, shigelosis, salmonelosis, infecciones por Escherichia coli, yersiniosis, giardiasis, enteritis por Campylobacter, criptosporidiosis y gastroenteropata vrica. La diarrea tambin puede deberse a otras enfermedades infecciosas, como paludismo y sarampin, as como a la exposicin a ciertos agentes qumicos. Los cambios en la flora intestinal provocados por antibiticos pueden ocasionar diarrea aguda por proliferacin excesiva de Clostridium difficile y produccin de su toxina. Del gran nmero de episodios espordicos de diarrea en las personas que acuden a los establecimientos de salud en los pases menos industrializados, en 70% a 80% se podra hacer un diagnstico etiolgico, si se contara con la batera completa de los nuevos mtodos de laboratorio y se pusieran en prctica. En Estados Unidos, donde

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se calcula que se presentan unos cinco millones de casos al ao y alrededor de cuatro millones de ellos solicitan atencin de salud, la cifra comparable es cercana a 45% de los casos. En ese pas, la mayor parte de las enfermedades diarreicas son producidas primordialmente por agentes vricos, y la causa ms comn de la gastroenteritis es un rotavirus. Desde un punto de vista prctico, las enfermedades diarreicas pueden dividirse en tres cuadros clnicos: 1) Diarrea aguda acuosa (incluye el clera), que dura desde algunas horas hasta varios das. El principal riesgo que entraa es la deshidratacin; si se suspende la alimentacin, hay prdida de peso. La deshidratacin intensa se define por uno o varios de los siguientes signos: nio aletargado o inconsciente; ingestin escasa o nula de lquidos; ojos muy hundidos y secos; sequedad de boca; signo del lienzo hmedo en la piel; todo ello corresponde a una deficiencia de lquidos mayor a 10% del peso corporal. En este caso, el tratamiento preferido es la reposicin intravenosa rpida de lquidos, seguida por rehidratacin oral; en otros casos, cuando no hay deshidratacin o esta es leve, se administra solucin de rehidratacin oral (conocida tambin como suero oral). 2) Diarrea aguda sanguinolenta (disentera), causada por microorganismos como Shigella, E. coli O157:H7 y otros. Los principales riesgos que entraa son dao intestinal, septicemia y malnutricin; pueden presentarse otras complicaciones, entre ellas la deshidratacin. 3) Diarrea persistente que dura 14 das o ms. El principal riesgo que entraa es la malnutricin y la infeccin extraintestinal grave; tambin puede presentarse deshidratacin. Los detalles de cada enfermedad se exponen en captulos independientes. [O. Fontaine]

DIARREA CAUSADA POR ESCHERICHIA COLI CIE-9 008.0; CIE-10 A04.0-A04.4

Las cepas de Escherichia coli que causan diarrea pertenecen a seis categoras principales: 1) enterohemorrgicas; 2) enterotoxgenas; 3) enteroinvasoras; 4) enteropatgenas; 5) enteroagregativas, y 6) de adherencia difusa. Cada categora tiene una patogenia distinta y propiedades de virulencia particulares, y comprende un grupo separado de serotipos O:H. Tambin pueden observarse sndromes clnicos y modalidades epidemiolgicas diferentes. La transmisin suele darse por los alimentos, el agua o las manos contaminados; un brote epidmico

122 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI ocurrido en Ohio, Estados Unidos, en 2003, se atribuy a transmisin respiratoria por serrn contaminado.

I. DIARREA CAUSADA POR CEPAS CIE-9 008.0; ENTEROHEMORRGICAS CIE-10 A04.3 (Infeccin por E. coli enterohemorrgica [ECEH], por E. coli productora de toxina de Shiga [ECTS], por E. coli O157:H7, por E. coli productora de verotoxina)
1. Descripcin Esta categora de E. coli causante de diarrea se reconoci en 1982, cuando surgi un brote de colitis hemorrgica en Estados Unidos y se demostr que haba sido causado por un serotipo inusual, E. coli O157:H7, al que no se haba calificado de enteropatgeno. La diarrea puede variar desde un cuadro benigno, con evacuacin de heces sin sangre, hasta heces que son prcticamente sangre. La ausencia de fiebre en la mayora de los enfermos permite diferenciar esta entidad de diarreas causadas por otros agentes enteropatgenos. Las manifestaciones clnicas ms graves de la infeccin por ECEH son el sndrome urmico hemoltico (SUH) (que a veces se diagnostica como prpura trombocitopnica trombtica [PTT] en los adultos). Cerca de 8% de los sujetos que padecen diarrea por E. coli O157:H7 evolucionan hasta presentar este sndrome. La frecuencia puede variar para otros serotipos. Las cepas enterohemorrgicas de E. coli elaboran unas potentes citotoxinas llamadas toxinas 1 y 2 de Shiga (tambin llamadas verocitotoxinas y antes llamadas toxinas de tipo Shiga). La toxina 1 de Shiga es idntica a la toxina elaborada por Shigella dysenteriae 1; el sndrome urmico hemoltico tambin es una complicacin grave de la infeccin por este microorganismo. Los genes estructurales de las toxinas se encuentran en fagos codificados por cromosomas. La mayor parte de las cepas de ECEH tienen una isla cromosmica de patogenicidad, la cual contiene numerosos genes de virulencia, entre ellos los que codifican las protenas que causan adherencia a la pared intestinal y lesiones por borramiento. En Amrica del Norte, la mayor parte de las cepas del serotipo ms comn de E. coli enterohemorrgica, el O157:H7, pueden reconocerse en los cultivos de heces en el medio de MacConkey con sorbitol por su incapacidad para fermentar este ltimo. Como casi todas las dems cepas de ECEH fermentan el sorbitol, deben emplearse otras tcnicas, entre ellas la demostracin de la capacidad para elaborar toxinas de Shiga (ya se cuenta con un anlisis comercial para ello) o el uso de sondas de ADN que reconocen los genes de las toxinas. Todas las cepas de ECEH deben ser enviadas al laboratorio del departamento de salud estatal para investigar su serotipo, a fin de

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vigilar la frecuencia de los diversos serotipos y detectar los brotes epidmicos. Adems, las cepas de E. coli O157:H7 se subtipifican mediante electroforesis en gel con campos pulstiles, lo que permite reconocer los brotes. 2. Agente infeccioso El principal serotipo de ECEH en Amrica del Norte es Escherichia coli O157:H7; se cree que este serotipo ocasiona ms de 90% de los casos de sndrome urmico hemoltico secundario a diarrea. Los otros serogrupos ms comunes en Estados Unidos son O26, O111, O103, O45 y O121. 3. Distribucin Estas infecciones constituyen un problema importante en Amrica del Norte, Europa, Japn, el Cono Sur en Amrica del Sur y frica meridional. No se ha definido su importancia en el resto del mundo. 4. Reservorio El ganado es el reservorio ms importante de ECEH; los seres humanos tambin pueden desempear esa funcin en la transmisin de persona a persona. Otros animales, entre ellos los ciervos, pueden ser portadores de ECEH. 5. Modo de transmisin Principalmente, por ingestin de alimentos contaminados con heces de rumiantes. En Estados Unidos se han presentado brotes graves, con casos de colitis hemorrgica, sndrome urmico hemoltico y algunas muertes, por el consumo de carne de res (por lo comn, en forma de hamburguesas mal cocidas), frutas y verduras frescas (entre ellas melones, lechuga, ensalada de col fresca, sidra de manzana y brotes de alfalfa) y leche cruda. La transmisin de persona a persona ocurre en familias, guarderas infantiles e instituciones penitenciarias. La transmisin por el agua se debe tanto al agua de beber contaminada como al agua de instalaciones recreativas. 6. Periodo de incubacin Relativamente largo, de 2 a 10 das, con una mediana de tres a cuatro das. 7. Periodo de transmisibilidad El periodo en que se excreta el agente patgeno por lo comn es de una semana o menos en los adultos, pero de tres semanas en un tercio de los nios. Rara vez hay un estado prolongado de portador. 8. Susceptibilidad El inculo infectante es muy pequeo. Poco se sabe de las diferencias en susceptibilidad e inmunidad, pero las infecciones se presentan en personas de todas las edades. Los nios menores de 5 aos de edad tienen el riesgo ms alto de presentar sndrome urmico hemoltico. Los ancianos al parecer tambin tienen un mayor riesgo de complicaciones. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: la gravedad potencial de esta enfermedad y la importancia de la infeccin en los grupos vulnerables,

124 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI como los nios y los ancianos, obliga a las autoridades locales de salud a intervenir con prontitud para reconocer su origen y tomar las medidas preventivas apropiadas. En cuanto se sospeche el diagnstico, es de capital importancia evitar la transmisin de persona a persona; para ello, hay que instruir a los miembros de la familia sobre la necesidad de lavarse las manos a menudo con agua y jabn (en especial, despus de defecar); eliminar en forma adecuada los paales y excrementos humanos, y prevenir la contaminacin de alimentos y bebidas. Entre las medidas que pueden reducir la incidencia de la enfermedad estn: 1) Operar los mataderos de modo que se reduzca al mnimo la contaminacin de la carne por el contenido intestinal de los animales. 2) Pasteurizar la leche y los productos lcteos. Irradiar la carne de res, en particular la molida. 3) Reducir el estado de portador y la excrecin de E. coli O157:H7 en el ganado de las fincas, y en particular en los das inmediatamente previos al sacrificio. Reducir la contaminacin con heces de animales de los alimentos que se consumen crudos o poco cocidos. 4) Lavar cuidadosamente las frutas y verduras, sobre todo si se comen crudas. De preferencia, hay que pelarlas. 5) Lavarse meticulosamente y a menudo las manos con jabn, en particular despus del contacto con animales de granja o con el ambiente de las fincas. 6) Calentar adecuadamente la carne de res al cocinarla, especialmente la molida, de preferencia hasta una temperatura interna de 68 C (155 F) durante 15 a 16 segundos como mnimo. Confiar en cocer la carne hasta que desaparezca el color rosa no es tan fiable como utilizar un termmetro de cocina. 7) Proteger, purificar y clorar los sistemas de abastecimiento pblico de agua; clorar las piscinas. 8) Velar por la higiene adecuada en guarderas y jardines infantiles y fomentar el lavado frecuente de las manos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos de infeccin por E. coli productora de toxina de Shiga es obligatoria en muchos pases, clase 2 (vase Notificacin). Tiene especial importancia la deteccin y notificacin de los brotes. 2) Aislamiento: durante la fase aguda de la enfermedad, tomar precauciones entricas. Dada la pequeez del inculo infectante, no debe ocuparse a los sujetos infectados

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para manipular alimentos ni brindar atencin a nios o pacientes mientras no sean negativas dos muestras fecales sucesivas o dos frotis sucesivos de material rectal obtenido con un aplicador (tomados con intervalo de 24 horas o ms, y no menos de 48 horas despus de la ltima dosis de antimicrobianos). 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos contaminados. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Tratamiento de los contactos: de ser posible, los contactos que padezcan diarrea deben ser excluidos de manipular alimentos y de atender a nios o pacientes hasta que haya cedido la diarrea y se hayan obtenido dos coprocultivos negativos en sucesin. Debe instruirse a todos los contactos sobre la necesidad de lavarse meticulosamente las manos despus de defecar y antes de manipular alimentos o atender a nios o enfermos. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: los cultivos de los contactos deben limitarse por lo general a las personas que manipulan alimentos, personal y nios de guarderas y jardines infantiles y otras situaciones en las que es particularmente factible la diseminacin de la infeccin. El cultivo de los alimentos sospechosos rara vez ha sido productivo en casos espordicos, salvo cuando hay una sospecha bien fundada respecto a la carne molida. 7) Tratamiento especfico: hay inquietud razonable de que algunos antimicrobianos puedan aumentar el riesgo de sndrome urmico hemoltico, aunque no se ha demostrado. La reposicin de lquidos es la piedra angular del tratamiento en la diarrea por E. coli enterohemorrgica; algunos mdicos optan por hospitalizar a todos los pacientes con E. coli O157:H7 para rehidratarlos, a fin de prevenir el sndrome urmico hemoltico. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Notificar de inmediato a la autoridad local de salud cualquier grupo de casos de diarrea sanguinolenta aguda o casos de sndrome urmico hemoltico o prpura trombocitopnica trombtica, aun si no se ha reconocido especficamente el agente causal. 2) Buscar intensivamente el vehculo especfico (alimentos o agua) por el cual se transmiti la infeccin; analizar la posibilidad de que contine la transmisin de persona a persona

126 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI y utilizar los resultados de las investigaciones epidemiolgicas para orientar las medidas de control especficas. 3) Evitar el consumo de los alimentos sospechosos y rastrear sus orgenes; en los grandes brotes de origen alimentario, confiscar dichos alimentos puede evitar muchos casos. 4) Si se sospecha que el brote se transmiti por el agua, emitir la orden de hervir el agua y clorar el agua de los abastecimientos sospechosos, bajo supervisin competente, o no utilizarla. 5) Si se sospecha que el brote tiene relacin con el agua de nadar, clausurar las piscinas hasta que sean cloradas, o las playas hasta que se demuestre que estn libres de contaminacin fecal y se cuente con sanitarios adecuados, para evitar la contaminacin ulterior del agua por los baistas. 6) Si se sospecha que el brote se transmiti por la leche, pasteurizarla o hervirla. 7) No se recomienda la administracin profilctica de antibiticos. 8) Divulgar la importancia de lavarse las manos despus de defecar; proporcionar jabn y toallas de papel individuales si no se cuenta con ellos. D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un problema potencial en los sitios donde la higiene personal y el saneamiento ambiental son deficientes (vase Fiebre tifoidea, 9D). E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. WHO Guide on Hygiene in Food Service and Mass Catering Establishments http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_FNU_ FOS_94.5_spa.pdf

II. DIARREA CAUSADA POR CEPAS CIE-9 008.0; ENTEROTOXGENAS CIE-10 A04.1 (Infeccin por E. coli enterotoxgena [ECET])
1. Descripcin Las cepas enterotoxgenas constituyen una causa importante de diarrea de los viajeros en personas de pases industrializados que visitan pases en desarrollo; tambin constituye una causa importante de diarrea con deshidratacin en los lactantes y nios de los pases en desarrollo. Las cepas enterotoxgenas pueden comportarse en forma muy similar a Vibrio cholerae y producir un cuadro de diarrea profusa y acuosa, sin sangre ni moco. Pueden aparecer clicos abdominales, vmito, acidosis, postracin y deshidratacin; puede haber febrcula o no; los sntomas por lo regular duran menos de cinco das. E. coli enterotoxgena se reconoce al demostrar la produccin de enterotoxina, mediante inmunoanlisis, bioanlisis o tcnicas con

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sondas de ADN para detectar los genes LT y ST (que corresponden a las toxinas termolbil y termoestable, por las siglas de sus nombres en ingls) en las colonias. Los laboratorios clnicos no cuentan por lo general con ninguno de estos anlisis, y es casi un hecho que muchas infecciones por ECET no se diagnostican. 2. Agente infeccioso Las cepas enterotoxgenas de E. coli elaboran una enterotoxina termolbil (LT), otra termoestable (ST) o ambas (LT/ST). Los serogrupos O ms comunes son el O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159 y O167. En fecha reciente, el serogrupo O169:H41 ha aparecido como la causa ms frecuente de brotes por ECET en Estados Unidos. 3. Distribucin Es sobre todo una infeccin propia de los pases en desarrollo; durante los primeros tres aos de vida, los nios de dichos pases presentan numerosas infecciones por ECET que generan inmunidad; por consiguiente, la enfermedad se presenta con menor frecuencia en los nios de mayor edad y en los adultos. La infeccin afecta a los viajeros de pases industrializados que visitan pases en desarrollo. 4. Reservorio Los seres humanos. Las infecciones por ECET en gran medida poseen especificidad de especie; las personas constituyen el reservorio de las cepas que causan diarrea en los seres humanos. 5. Modo de transmisin Alimentos contaminados y, con menor frecuencia, agua contaminada. En la infeccin de los lactantes pudiera tener particular importancia la transmisin por alimentos contaminados usados para el destete. Se considera que es rara la transmisin por contacto directo debido a las manos contaminadas con heces. 6. Periodo de incubacin En brotes y en estudios con voluntarios con algunas cepas que poseen solo LT o solo ST se han observado periodos de incubacin cortos, de apenas 10 a 12 horas. El periodo de incubacin de la diarrea por cepas LT/ST en estudios con voluntarios por lo comn ha sido de 24 a 72 horas. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras dure la excrecin de ECET patgenas, que puede ser prolongada. 8. Susceptibilidad Los estudios epidemiolgicos y los de reexposicin en voluntarios demuestran que la infeccin por E. coli enterotoxgena genera inmunidad especfica para cada serotipo. Hacen falta muchas infecciones con diferentes serotipos para adquirir inmunidad de amplio espectro contra E. coli enterotoxgena. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vanse las medidas generales de prevencin para la diseminacin fecal-oral de las infecciones bajo Fiebre tifoidea, 9A.

128 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI 2) En los adultos que viajan por lapsos breves a zonas de alto riesgo donde no es fcil obtener alimentos o agua higinicos, hay que considerar la conveniencia de la administracin profilctica de subsalicilato de bismuto (dos tabletas cuatro veces al da) o de antibiticos (norfloxacino, 400 mg al da); sin embargo, cada una de estas pautas entraa riesgos para la salud. Con mucho, es preferible tratar la enfermedad en fase muy incipiente, en cuanto aparece la diarrea, por ejemplo, despus de la segunda o tercera evacuacin diarreica (vase la seccin 9B7). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico ante casos diagnosticados y presuntos. 3) Desinfeccin concurrente: de todas las secreciones fecales y los artculos contaminados. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal meticulosa. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no est indicada. 7) Tratamiento especfico: la medida ms importante es la administracin de soluciones con electrlitos para evitar o corregir la deshidratacin (vase Clera, 9B7). La mayora de los casos no necesita otro tratamiento. En caso de adultos con diarrea de los viajeros intensa, conviene administrar en fase temprana loperamida (no debe usarse en nios) y un antimicrobiano, como una fluoroquinolona (ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da por va oral, o norfloxacino, 400 mg al da por va oral) durante cinco das. Se utilizan fluoroquinolonas como tratamiento inicial porque muchas cepas de E. coli enterotoxgena en todo el mundo son resistentes a otros antimicrobianos. No obstante, si se sabe que las cepas locales son sensibles, es til administrar trimetoprim-sulfametoxazol por va oral (entre 160 mg y 800 mg) dos veces al da o doxiciclina por va oral (100 mg) una vez al da, durante cinco das. Se debe continuar con la alimentacin segn el apetito del enfermo. C. Medidas en caso de epidemia: puede estar indicada una investigacin epidemiolgica para determinar cul fue el mecanismo de transmisin.

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D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. DIARREA CAUSADA POR CEPAS ENTEROINVASORAS CIE-9 008.0; CIE-10 A04.2 (Infeccin por E. coli enteroinvasora [ECEI])
1. Descripcin La afeccin inflamatoria de la mucosa y la submucosa intestinales causada por cepas enteroinvasoras de E. coli (ECEI) es muy similar a la producida por Shigella. Los microorganismos poseen la misma capacidad dependiente de plsmidos para invadir las clulas epiteliales y multiplicarse en su interior. Desde el punto de vista clnico, el sndrome de diarrea acuosa por E. coli enteroinvasora es mucho ms frecuente que la disentera. Los antgenos O de las cepas enteroinvasoras de E. coli pueden mostrar reacciones cruzadas con los antgenos O de Shigella. La enfermedad comienza con clicos abdominales intensos, malestar generalizado, heces acuosas, tenesmo y fiebre; en menos de 10% de los pacientes evoluciona hasta mltiples evacuaciones de heces escasas y lquidas con sangre y moco. La presencia de innumerables leucocitos visibles en un frotis teido del moco de las heces, caracterstica que se observa tambin en la shigelosis, debe hacer sospechar infeccin por E. coli enteroinvasora. Entre los mtodos que se practican en los laboratorios de referencia est un inmunoanlisis que detecta las protenas especficas de la membrana exterior, codificadas en el plsmido, que se relacionan con la capacidad para invadir las clulas epiteliales. Una biovaloracin (la prueba de queratoconjuntivitis en cobayos) reconoce la capacidad para invadir las clulas epiteliales; las sondas de ADN detectan el plsmido que confiere las caractersticas de enteroinvasin. 2. Agente infeccioso Cepas de E. coli en las que se demuestra capacidad enteroinvasora dependiente de la presencia de un gran plsmido de virulencia, el cual codifica los antgenos que permiten la invasin. Los principales serogrupos O de E. coli enteroinvasora son O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 y O167. 3. Distribucin Las infecciones por E. coli enteroinvasora son endmicas en los pases en desarrollo y causan entre 1% y 5% de los episodios de diarrea en las personas que acuden a centros de atencin de la salud. En los pases industrializados, rara vez se han notificado infecciones y brotes de diarrea por ECEI. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin La escasa informacin con que se cuenta indica que E. coli enteroinvasora se transmite por alimentos contaminados.

130 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI 6. Periodo de incubacin En estudios con voluntarios y en brotes, se han observado periodos de incubacin de apenas 10 y 18 horas, respectivamente. 7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras se excretan las cepas de ECEI. 8. Susceptibilidad Poco se sabe de la susceptibilidad y de la inmunidad a las cepas enteroinvasoras de E. coli. 9. Mtodos de control Iguales a los que se usan para E. coli enterotoxgena. En los casos raros de diarrea grave producida por cepas enteroinvasoras, al igual que en la shigelosis, se usan antimicrobianos eficaces contra los aislados locales de Shigella.

IV. DIARREA CAUSADA POR CEPAS ENTEROPATGENAS CIE-9 008.0; CIE-10 A04.0 (Infeccin por E. coli enteropatgena [ECEP], enteritis por E. coli enteropatgena)
1. Descripcin Esta es la categora ms antigua de E. coli reconocida como causante de diarrea, en estudios realizados en los decenios de 1940 y 1950 en los cuales se descubri que algunos serotipos de O:H guardaban relacin con la diarrea estival de los lactantes, los brotes de diarrea en salas de recin nacidos y las epidemias de diarrea de los lactantes en las comunidades. Los cuadros causados por esta categora de microorganismos prcticamente se limitan a los lactantes menores de 1 ao de edad, en quienes producen diarrea acuosa con moco, fiebre y deshidratacin. Las cepas enteropatgenas de E. coli causan disolucin de las microvellosidades de los enterocitos y permiten la fijacin de las bacterias a estos. La diarrea en los lactantes puede ser grave y prolongada; en los pases en desarrollo, puede conllevar una elevada tasa de letalidad. Las cepas enteropatgenas de E. coli pueden reconocerse tentativamente mediante aglutinacin con antisueros que detectan los serogrupos O, pero para confirmar el diagnstico se necesita la tipificacin de O y H con reactivos de alta calidad. E. coli enteropatgena tambin muestra adherencia localizada a las clulas HEp-2 en los cultivos celulares, propiedad que denota la presencia de un plsmido de virulencia de ECEP. La sonda de ADN para el factor de adherencia de ECEP (FAE) detecta dicho plsmido; existe una correlacin de 98% entre la deteccin de adherencia localizada y la positividad de la sonda del FAE. 2. Agente infeccioso Los principales serogrupos O de E. coli enteropatgena son O55, O86, O111, O119, O125, O126, O127, O128ab y O142.

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3. Distribucin Desde fines del decenio de 1960, E. coli enteropatgena ha desaparecido prcticamente como causa importante de diarrea en los lactantes en Estados Unidos, Canad y Europa. Sin embargo, sigue siendo un agente importante de la diarrea de los lactantes en muchas zonas en desarrollo, entre ellas Amrica Latina, frica meridional y Asia. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por el consumo de leche maternizada y alimentos para el destete contaminados. En las salas de recin nacidos puede haber transmisin por fmites y por las manos contaminadas, si no se siguen prcticas estrictas de lavado de manos. 6. Periodo de incubacin De apenas 9 a 12 horas en estudios con voluntarios adultos. No se sabe si el mismo periodo de incubacin es vlido en los lactantes que contraen la infeccin por transmisin natural. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras dure la excrecin de E. coli enteropatgena, que puede ser prolongada. 8. Susceptibilidad Si bien la susceptibilidad a la infeccin clnica al parecer se limita por naturaleza a los lactantes de corta edad, no se sabe si ello se debe a inmunidad o a factores especficos del husped relacionados con la edad. Dado que la diarrea puede provocarse experimentalmente en algunos voluntarios adultos, la inmunidad especfica puede ser importante para determinar la susceptibilidad. La infeccin por ECEP es poco comn en los lactantes alimentados al pecho. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instar a las madres a que alimenten a los lactantes exclusivamente al pecho desde que nacen hasta los 4 a 6 meses de edad. Brindar apoyo adecuado para la lactancia materna. Auxiliar a las mujeres para establecer o restablecer la lactancia materna. Cuando se cuente con ello, y solo si la madre no produce leche o esta no es suficiente, alimentar a los recin nacidos con leche materna pasteurizada de donante hasta que se vayan a casa. La leche maternizada debe conservarse a temperatura ambiente solo por lapsos breves. Es recomendable sustituir el bibern por la taza o vaso lo ms pronto posible. 2) En las maternidades, mantener juntos a la madre y al hijo, salvo que exista una indicacin mdica clara para separarlos. Si la madre o el hijo tienen alguna infeccin de las vas digestivas o respiratorias, mantenerlos juntos, pero aislarlos de las parejas de madre e hijo sanas.

132 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI En establecimientos de atencin especial, separar a los lactantes infectados de los prematuros o de los que padecen enfermedades de otro tipo. 3) Contar con el equipo individual para cada lactante, incluido un termmetro, que se guardar en la propia cuna. No deben emplearse baeras ni mesas de vestir comunes, ni se usarn las cunas para colocar o transportar a ms de un nio a la vez. 4) La prevencin de los brotes hospitalarios depende de que el personal se lave las manos despus de atender a cada lactante y de que se apliquen normas de higiene estrictas en los locales que albergan a los pequeos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). La presencia de dos o ms casos concomitantes de diarrea que requieran tratamiento por esos sntomas en una sala de recin nacidos, o en los nios recin dados de alta, debe interpretarse como un brote que requiere investigarse. 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en casos diagnosticados y presuntos. 3) Desinfeccin concurrente: de toda la materia fecal y artculos contaminados. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal meticulosa. 4) Cuarentena: aplicar las precauciones de tipo entrico y los mtodos de cohortes (vase 9C). 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es importante ponerse en contacto con las familias de los nios que fueron dados de alta del hospital, para conocer la evolucin de la diarrea (vase 9C). 7) Tratamiento especfico: la reposicin de lquidos y electrlitos por va oral o intravenosa es la medida ms importante (vase Clera, 9B7). En la mayora de los casos no se necesita otro tratamiento. En caso de diarrea grave de los lactantes por cepas enteropatgenas, se ha demostrado que la combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol por va oral (de 10 mg a 50 mg por kg de peso al da) disminuye la intensidad y duracin del cuadro diarreico; debe administrarse en tres o cuatro dosis al da, durante cinco das. Sin embargo, dado que muchas cepas de E. coli enteropatgena son resistentes a diversos antimicrobianos,

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la seleccin debe basarse en la sensibilidad de las cepas aisladas en la localidad. Hay que continuar con la alimentacin, en particular la lactancia materna. C. Medidas en caso de epidemia: en caso de epidemias en las salas de recin nacidos, se tomarn las siguientes precauciones (vase 9B1): 1) Debe colocarse a todos los nios con diarrea en una sola sala de recin nacidos, bajo precauciones de tipo entrico. No se admitirn ms nios en la sala contaminada. Suspender el servicio de maternidad, salvo que se cuente con una sala de recin nacidos limpia, con personal y medios propios. Dar de alta a los lactantes infectados en cuanto sea posible desde el punto de vista mdico. Los recin nacidos expuestos en la sala contaminada tendrn personal mdico y de enfermera independiente, adiestrado en la atencin de lactantes con enfermedades transmisibles. Los contactos deben permanecer bajo observacin por lo menos durante dos semanas despus de que el ltimo caso haya salido de la sala correspondiente; cada caso nuevo debe ser trasladado de inmediato a la sala de recin nacidos destinada para el efecto. El servicio de maternidad puede reanudarse despus de haber dado de alta a todos los nios y madres contacto, y de haber realizado una limpieza meticulosa y desinfeccin terminal. Durante la emergencia, se pondrn en prctica, hasta donde sea posible, las recomendaciones del apartado 9A. 2) Realizar una investigacin epidemiolgica a fondo de la distribucin de los casos por tiempo, lugar, persona y exposicin a factores de riesgo, para determinar el modo de transmisin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

V. DIARREA CAUSADA POR E. COLI ENTEROAGREGATIVA CIE-9 008.0; CIE-10 A04.4 (Infeccin por E. coli enteroagregativa [ECEA])
Esta categora de E. coli productora de diarrea se reconoce cada vez ms como una causa importante de diarrea de los lactantes en los pases en desarrollo, donde puede ser el agente causal ms comn de diarrea persistente en este grupo de edad. En modelos animales, los microorganismos de este tipo provocan un cuadro histopatolgico caracterstico, en el cual las bacterias E. coli se adhieren a los enterocitos y forman una biocapa gruesa de bacterias agregadas y moco.

134 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI El mtodo ms utilizado para reconocer a E. coli enteroagregativa es el anlisis con HEp-2, en el cual dichas cepas producen un tipo de agregacin caracterstico en pilas de ladrillos, al fijarse entre s y a las clulas HEp-2. Esta es una caracterstica dependiente de plsmidos, mediada por fimbrias nuevas. Casi todas las cepas de ECEA codifican una o varias citotoxinas o enterotoxinas que, al parecer, son las que originan la diarrea acuosa con moco que se observa en lactantes y nios infectados. Se ha descrito una sonda de ADN para el diagnstico. Se calcula que el periodo de incubacin es de 20 a 48 horas. 1. Descripcin Esta categora de E. coli productora de diarrea se vincul por primera vez con la diarrea de los lactantes en una investigacin efectuada en Chile a fines de los aos ochenta. Ms adelante se le reconoci en la India como relacionada con diarrea persistente (que no cedi durante 14 das como mnimo), observacin que desde esa fecha se ha confirmado por informes provenientes de Bangladesh, Brasil y Mxico. 2. Agente infeccioso E. coli enteroagregativa alberga un plsmido de virulencia necesario para la expresin de las peculiares fimbrias que codifican la adherencia agregativa, y muchas cepas expresan una citotoxina o enterotoxina. Entre los serotipos O ms comunes de ECEA estn O3:H2 y O44:H18. Muchas cepas de ECEA tienen el aspecto inicial de cepas de fenotipo rugoso que carecen de antgenos O. 3. Distribucin Los informes que vinculan a E. coli enteroagregativa con la diarrea de los lactantes, en particular la forma persistente, provienen de diversos pases de Amrica Latina y Asia, as como de la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire) en frica. Algunos informes de Alemania y el Reino Unido indican que E. coli enteroagregativa puede causar una pequea proporcin de las enfermedades diarreicas en los pases industrializados. En Estados Unidos se le ha relacionado con la diarrea en adultos infectados por el VIH.

VI. DIARREA CAUSADA POR E. COLI DE ADHERENCIA DIFUSA CIE-9 008.0; CIE-10 A04.4 (Infeccin por E. coli de adherencia difusa [ECAD])
La sexta categora de E. coli causante de diarrea reconocida hasta la fecha es E. coli de adherencia difusa (ECAD). El nombre proviene del tipo caracterstico de adherencia de estas bacterias a las clulas HEp-2 en cultivo de tejidos. Es la categora menos definida de E. coli causante de diarrea. Los datos de varios estudios epidemiolgicos sobre el terreno acerca de la diarrea peditrica en pases en desarrollo han indicado que E. coli de adherencia difusa es mucho ms frecuente en los nios con diarrea que en nios testigo de iguales caractersticas;

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otros estudios no han descubierto esa diferencia. Los hallazgos preliminares sealan que E. coli de adherencia difusa puede ser ms patgena en los preescolares que en los lactantes menores o mayores. Dos cepas de E. coli de adherencia difusa que se administraron a voluntarios por va oral no causaron diarrea, y no se han reconocido brotes por esta categora. En la actualidad, poco se sabe del reservorio, los modos de transmisin, los factores de riesgo del husped o el periodo de transmisibilidad en las infecciones por este microorganismo. [P. Braam]

DIFILOBOTRIASIS CIE-9 123.4; CIE-10 B70.0 (Dibotriocefaliasis, enfermedad por tenia lata o tenia de los peces)
1. Descripcin Infeccin intestinal de larga duracin; los sntomas suelen ser mnimos o no aparecen. Unos cuantos enfermos, en quienes los vermes se fijan en el yeyuno y no en el leon, presentan anemia por carencia de vitamina B12. Las infecciones masivas pueden acompaarse de diarrea, obstruccin del coldoco o del intestino y sntomas txicos. El diagnstico se confirma por el reconocimiento de huevos o segmentos (progltides) del gusano en las heces. 2. Agentes infecciosos Diphyllobothrium latum (Dibothriocephalus latus), D. pacificum, D. dendriticum, D. ursi, D. dalliae y D. klebanovskii; todos ellos son cestodos. 3. Distribucin La enfermedad se presenta en regiones lacustres del hemisferio norte y en las zonas subrticas, templadas y tropicales, donde es comn la ingestin de pescados de agua dulce crudos o parcialmente cocidos. La prevalencia aumenta con la edad. En Amrica del Norte se han reconocido focos de enfermedad endmica en esquimales de Alaska y Canad. En Estados Unidos, las infecciones suelen ser espordicas y derivan a menudo de la ingestin de pescado mal cocido proveniente de Alaska o, con menor frecuencia, de los lagos de la regin central del pas o de Canad. Japn y Per han notificado casos de infeccin por D. pacificum en consumidores de peces de agua salada, pero no de agua dulce. 4. Reservorio Los seres humanos, principalmente los huspedes infectados que arrojan huevos del agente infeccioso con las heces; aparte del ser humano, los huspedes que actan como reservorios son perros, osos y otros mamferos piscvoros. 5. Modo de transmisin Los seres humanos se infectan al comer pescado crudo o mal cocido. Los huevos dentro de los segmentos

136 / DIFILOBOTRIASIS maduros de la tenia son expulsados con las heces a las masas de agua dulce, donde maduran y hacen eclosin. Los embriones ciliados (coracidios) infectan al primer husped intermediario (coppodos de los gneros Cyclops y Diaptomus) y se transforman en larvas procercoides. Los peces de agua dulce de especies susceptibles (lucios, percas, rodaballos y salmones) ingieren los coppodos infectados y se convierten en el segundo husped intermediario, en el cual las tenias se transforman en la fase plerocercoide (larvaria), que es infectante para las personas y los mamferos piscvoros, como zorros, visones, osos, gatos, perros, cerdos, morsas y focas. El ciclo de huevo a huevo dura por lo menos 11 semanas. 6. Periodo de incubacin De tres a seis semanas entre la ingestin de los huevos y su aparicin en las heces. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Los seres humanos y otros huspedes definitivos diseminan huevos al ambiente mientras las tenias permanezcan en el intestino, a veces por muchos aos. 8. Susceptibilidad El ser humano es universalmente susceptible. Al parecer la infeccin no confiere inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: calentar completamente el pescado de agua dulce a 56 C (133 F) durante cinco minutos, congelarlo durante 24 horas a 18 C (0 F) o irradiarlo. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). Est indicada la notificacin si los casos provienen de una fuente comercial de alimentos. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo general no est justificada. 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel o la niclosamida son los medicamentos preferidos. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

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DIFTERIA

CIE-9 032; CIE-10 A36

1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que afecta sobre todo a las amgdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras mucosas o la piel y en ocasiones las conjuntivas o la vagina. La lesin caracterstica, causada por la liberacin de una citotoxina especfica, es una membrana asimtrica, blancogriscea y adherente, con inflamacin a su alrededor. En la difteria de las fauces o faringoamigdalina hay dolor de garganta moderado o intenso, con un ligero aumento de volumen y dolor a la palpacin de los ganglios linfticos cervicales; en los casos moderados o graves hay notable hinchazn y edema del cuello, con extensas membranas traqueales que evolucionan hasta obstruir las vas respiratorias. La difteria nasal puede ser leve y crnica, con secrecin y excoriaciones nasales unilaterales. Las infecciones asintomticas (colonizacin) superan en nmero a los casos clnicos. La toxina puede causar miocarditis, con bloqueo e insuficiencia cardaca congestiva progresiva que se presentan cerca de una semana despus del comienzo. Entre los efectos ulteriores destacan las neuropatas que pueden semejar el sndrome de Guillain-Barr. Las lesiones de la difteria cutnea son variables y en ocasiones no se distinguen de las del imptigo, o forman parte de ellas; los efectos perifricos de la toxina no suelen ser evidentes. La tasa de letalidad de 5% a 10% de la difteria no cutnea ha cambiado poco en los ltimos cincuenta aos. Debe sospecharse difteria cuando se hace el diagnstico diferencial de faringitis bacteriana (en particular estreptoccica) y vrica, angina de Vincent, mononucleosis infecciosa o sfilis y candidiasis bucales. El diagnstico presuntivo se basa en el reconocimiento de una membrana blancogriscea asimtrica, en especial si se extiende a la vula y al paladar blando y se acompaa de amigdalitis, faringitis o linfadenopata cervical, o de una secrecin nasal serosanguinolenta. El diagnstico se confirma por el examen bacteriolgico de las lesiones. En los casos de sospecha bien fundamentada de difteria, es necesario iniciar el tratamiento especfico con antibiticos y antitoxina en tanto se reciben los resultados de los estudios, y continuarlo incluso si dichos resultados son negativos. 2. Agente infeccioso Corynebacterium diphtheriae, biotipos gravis, mitis o intermedius. Cuando las bacterias son infectadas por el corinebacterifago que contiene el gen tox, producen la toxina. Las cepas no toxgenas rara vez producen lesiones locales; sin embargo, se las ha vinculado cada vez ms con la endocarditis infecciosa. 3. Distribucin Es una enfermedad de los meses fros en las zonas templadas, que afecta principalmente a nios menores de 15

138 / DIFTERIA aos de edad que no han sido inmunizados; a menudo se presenta en los adultos de grupos de poblacin cuya vacunacin se descuid. En los trpicos, las tendencias estacionales son menos definidas; los casos de difteria no manifiesta, cutnea y por heridas son mucho ms comunes. En 1990, en la Federacin de Rusia surgi un brote masivo de difteria que se extendi a todos los pases de la antigua Unin Sovitica y a Mongolia. Entre los factores que contribuyeron a ello destacaron una mayor susceptibilidad en los adultos, al declinar la inmunidad provocada por la vacuna; la falta de inmunizacin completa de los nios por contraindicaciones no justificadas; campaas contra la vacuna entre la poblacin, y deterioro de la situacin socioeconmica. Dicha epidemia comenz a disminuir despus de alcanzar su clmax en 1995; entre 1990 y 1997 se notificaron ms de 150 000 casos y 5000 defunciones. En Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difteria de unos 200 casos, de los cuales la mitad tenan 15 aos de edad o ms. En ambas epidemias se logr el control por medio de inmunizacin masiva. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Contacto con un paciente o un portador; con menor frecuencia, contacto con artculos contaminados por secreciones de lesiones de las personas infectadas. La leche cruda ha servido de vehculo. 6. Periodo de incubacin Por lo general, de dos a cinco das; a veces es ms prolongado. 7. Periodo de transmisibilidad Variable; dura hasta que los bacilos virulentos desaparecen de las secreciones y lesiones, por lo comn dos semanas o menos, y rara vez rebasa las cuatro semanas. El tratamiento apropiado con antibiticos acaba rpidamente con la eliminacin de microorganismos. El portador crnico, un caso raro, puede eliminar microorganismos durante seis meses o ms. 8. Susceptibilidad Los recin nacidos de madres inmunes tienen proteccin pasiva, que suele desaparecer antes del sexto mes de vida. La enfermedad o la infeccin no manifiesta suelen provocar inmunidad de por vida, aunque no siempre. La inmunizacin con toxoide genera una inmunidad prolongada, mas no de por vida. Las encuestas serolgicas en Estados Unidos indican que ms de 40% de los adultos carecen de niveles protectores de antitoxina circulante; en Australia, Canad y varios pases europeos tambin se han detectado niveles decrecientes de inmunidad. Muchos de estos adultos de edad pueden tener memoria inmunitaria y estaran protegidos de la enfermedad al exponerse a ella. La inmunidad por antitoxina protege contra la enfermedad sistmica, pero no contra la colonizacin de la nasofaringe.

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9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las medidas educativas son importantes: informar a la poblacin, en especial a los padres de nios pequeos, sobre los peligros de la difteria y la necesidad de la inmunizacin activa. 2) El nico control eficaz se logra mediante una amplia inmunizacin activa con toxoide diftrico. La inmunizacin debe iniciarse antes del ao de edad, con un preparado que contenga toxoide diftrico, toxoide tetnico y ya sea la vacuna acelular contra la tos ferina (DPaT, la preferida en Estados Unidos) o bien la vacuna de clulas completas (DPT). Tambin hay presentaciones que combinan los toxoides diftrico y tetnico, la vacuna contra la tos ferina de clulas completas y la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (DPT-Hib). 3) El esquema recomendado en los pases en desarrollo es de tres dosis intramusculares primarias como mnimo, a las 6, 10 y 14 semanas de edad, con un refuerzo de DPT aplicado entre los 18 meses y los 4 aos de edad. En los pases industrializados se recomiendan los siguientes calendarios (algunos pases pueden recomendar diferentes edades o dosis): a) Para los nios menores de 7 aos de edad Una serie primaria de toxoide diftrico combinado con otros antgenos, como DPaT o DPT-Hib. Las primeras tres dosis se aplican a intervalos de cuatro a ocho semanas, a partir de las 6 a 8 semanas de edad, con una cuarta dosis entre 6 y 12 meses despus de la tercera. El retraso en la aplicacin de las dosis programadas no es motivo para comenzar de nuevo la pauta anterior. Se administra una quinta dosis entre los 4 y 6 aos de edad, antes de que el nio entre a la escuela; esta dosis no es necesaria si la cuarta se aplic despus de que el nio haba cumplido 4 aos de edad. Si est contraindicada la fraccin contra la tos ferina de la DPT, habr que aplicar toxoides diftrico y tetnico para nios (DT). b) Para personas de 7 aos de edad en adelante Como las reacciones adversas pueden aumentar con la edad, despus de los 7 aos de edad se utiliza un preparado con una concentracin menor de toxoide diftrico (Td para adultos) para las dosis de refuerzo. Si la persona nunca fue vacunada, se recomienda una serie primaria de tres dosis de toxoides tetnico y diftrico adsorbidos (Td). Las primeras dos dosis se

140 / DIFTERIA aplican a intervalos de cuatro a ocho semanas, y la tercera dosis, entre seis meses y un ao despus de la segunda. Algunos datos escasos de Suecia parecen indicar que la pauta anterior podra no generar niveles protectores de anticuerpos en la mayora de los adultos, y pueden ser necesarias dosis adicionales. c) Debe mantenerse la proteccin activa mediante la administracin de una dosis de Td cada 10 aos. 4) Deben tomarse medidas especiales para que las personas con un mayor riesgo de exposicin a los pacientes, como el personal de salud, estn totalmente inmunizadas y reciban una dosis de refuerzo de Td cada 10 aos. 5) En las personas con inmunodepresin profunda o infectadas por el VIH est indicada la inmunizacin contra la difteria, con el mismo esquema y dosis que se sigue en personas inmunocompetentes, aunque su respuesta inmunitaria podra ser subptima. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos individuales en casi todos los pases, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento estricto en la difteria farngea; aislamiento de los contactos en la difteria cutnea, hasta que ya no aparezcan bacilos diftricos en dos cultivos de secreciones farngeas y nasales (y del material de lesiones de la piel en la difteria cutnea), obtenidos con un intervalo mayor de 24 horas y no menos de 24 horas despus de terminar la antibioticoterapia. Cuando no sea posible hacer los cultivos, el aislamiento del enfermo puede terminar despus de 14 das de tratamiento adecuado con antibiticos (vase 9B7). 3) Desinfeccin concurrente: de todos los objetos que hayan estado en contacto con el enfermo y de todos los artculos contaminados con sus secreciones. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: los contactos adultos cuya ocupacin conlleve la manipulacin de alimentos (especialmente leche) o la relacin estrecha con nios no inmunizados deben ser excluidos de sus funciones hasta que hayan sido tratados como se describe ms adelante y los exmenes bacteriolgicos corroboren que no son portadores. 5) Tratamiento de los contactos: deben hacerse cultivos del material de las fosas nasales y la faringe de todos los contactos cercanos, a quienes se mantendr bajo observacin durante siete das. Se recomienda una sola dosis de bencilpenicilina benzatnica (penicilina G benzatnica) intramuscular (vase la dosis bajo 9B7) o un ciclo de 7 a 10 das

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de eritromicina por va oral (40 mg por kg de peso al da para los nios y 1 g por da para los adultos) para toda persona expuesta a la difteria dentro del ncleo familiar, sea cual fuera su estado de inmunizacin. Las personas que manipulan alimentos o que trabajan con escolares deben ser excluidas de sus labores hasta que se corrobore que no son portadoras. Los contactos previamente vacunados deben recibir una dosis de refuerzo de toxoide diftrico si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis; en los contactos no inmunizados, debe iniciarse una serie primaria de vacunas con Td, DT, DPT, DPaT o DPT-Hib, segn la edad. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la bsqueda de portadores mediante cultivos de material obtenido de las fosas nasales y de la faringe (aparte de los contactos cercanos), no suele ser til ni est indicada si se siguen las medidas del apartado 9B5. 7) Tratamiento especfico: antes de administrar la antitoxina, deben realizarse pruebas de hipersensibilidad (cutneas o en los ojos), ya que solo se cuenta con antitoxina de origen equino. Una vez realizadas las pruebas de hipersensibilidad, si hay una sospecha clara de difteria por las manifestaciones clnicas, se aplica una dosis diaria de antitoxina (desde 20 000 unidades para la difteria nasal anterior hasta 100 000 unidades para cuadros graves con ms de tres das de duracin) por va intramuscular durante 14 das, inmediatamente despus de obtener las muestras para estudios bacteriolgicos, sin esperar los resultados (en Estados Unidos, puede solicitarse la antitoxina a los telfonos 404-639-8255 o 404-639-2888). Los antibiticos no sustituyen a la antitoxina. Se ha recomendado aplicar por va intramuscular entre 25 000 y 50 000 unidades de bencilpenicilina procanica por kg de peso al da en nios y 1,2 millones de unidades por kg de peso al da en adultos, fraccionadas en dos dosis, o eritromicina parenteral (de 40 mg a 50 mg por kg de peso al da, hasta un mximo de 2 g al da) hasta que el enfermo pueda deglutir cmodamente; entonces, se podr cambiar a eritromicina por va oral fraccionada en cuatro dosis, o bien penicilina V por va oral (de 125 mg a 250 mg cuatro veces al da), durante un periodo total recomendado de 14 das. Se han reconocido algunas cepas resistentes a la eritromicina, pero son poco comunes y no representan un problema de salud pblica. Los antibiticos macrlidos ms novedosos, como azitromicina y claritromicina, no ofrecen una ventaja sustancial respecto a la eritromicina.

142 / DRACONTIASIS Tratamiento profilctico de los portadores: se ha recomendado una sola dosis intramuscular de bencilpenicilina benzatnica (600 000 unidades para nios menores de 6 aos de edad y 1,2 millones de unidades a partir de los 6 aos), o la administracin durante 7 a 10 das de eritromicina por va oral (40 mg por kg de peso al da para nios y 1 g por da para adultos). Si los cultivos dan positivo, administrar el mismo tratamiento que a los pacientes. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Inmunizar a la mayor proporcin posible del grupo de poblacin afectado, en particular a los lactantes y preescolares. En una epidemia que afecte a adultos, vacunar a los grupos ms afectados o con mayor riesgo. Repetir la inmunizacin un mes despus, para aplicar por lo menos dos dosis a los receptores. 2) Identificar a los contactos cercanos y determinar los grupos de poblacin expuestos a un riesgo especial. En las zonas con recursos de salud apropiados, iniciar rpidamente una investigacin sobre el terreno de los casos notificados para verificar el diagnstico y determinar el biotipo y la toxigenicidad de C. diphtheriae. D. Repercusiones en caso de desastre: pueden producirse brotes cuando las condiciones sociales o naturales llevan a la aglomeracin de grupos susceptibles, especialmente lactantes y nios. Esto suele suceder cuando hay desplazamientos masivos de poblaciones susceptibles. E. Medidas internacionales: las personas que viajan a pases donde es comn la difteria cutnea o de las fauces, o que van de paso por ellos, deben recibir inmunizacin primaria si es necesario, o bien una dosis de refuerzo de Td si ya fueron vacunadas. [J. Clements]

DRACONTIASIS CIE-9 125.7; CIE-10 B72 (Enfermedad por el gusano de Guinea, dracunculiasis, dracunculosis)
1. Descripcin Infeccin de los tejidos subcutneos y otros ms profundos por un gran nematodo. Cuando la hembra grvida adulta, de 60 a 100 cm de longitud, est lista para expulsar sus larvas aparece una vescula, por lo comn en una extremidad inferior (en especial el pie). Antes de la formacin de la vescula en la piel o al mismo

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tiempo que se forma pueden presentarse ardor y prurito en la piel que rodea la lesin, y a menudo fiebre, nusea, vmito, diarrea, disnea, urticaria generalizada y eosinofilia. Una vez rota la vescula, el gusano arroja larvas cada vez que la porcin infectada se sumerge en agua dulce. El pronstico es benigno, salvo que aparezca una infeccin bacteriana en la lesin; las infecciones secundarias pueden ocasionar artritis, sinovitis, anquilosis y contracturas del miembro afectado, y llegar a ser mortales. Puede contraerse el ttanos a travs de la lesin. El diagnstico se hace por observacin a simple vista del gusano adulto, o mediante el reconocimiento de las larvas al microscopio. 2. Agente infeccioso Dracunculus medinensis, un nematodo. 3. Distribucin frica (13 pases al sur del Sahara). La prevalencia local vara considerablemente. En algunas poblaciones, casi todos los habitantes estn infectados; en otras son pocos los infectados, principalmente los adultos jvenes. 4. Reservorio Los seres humanos; no se conocen otros reservorios animales. 5. Modo de transmisin Las larvas expulsadas por el gusano hembra en el agua dulce estancada son ingeridas por minsculos crustceos coppodos (especies de Cyclops). En unas dos semanas, las larvas alcanzan la fase infectante. Las personas ingieren los coppodos infectados al beber el agua contaminada de pozos con escalones y estanques infestados; las larvas son liberadas en el estmago, atraviesan la pared del duodeno, emigran a travs de las vsceras y se transforman en adultos. Despus de aparearse, la hembra crece, alcanza la madurez y emigra a los tejidos subcutneos (con mayor frecuencia los de las piernas). 6. Periodo de incubacin Aproximadamente 12 meses. 7. Periodo de transmisibilidad Desde la rotura de la vescula hasta que las larvas han sido totalmente evacuadas del tero de la hembra grvida, por lo general de dos a tres semanas. En el agua, las larvas son infectantes para los coppodos durante unos cinco das; despus de ser ingeridas por los coppodos, las larvas se vuelven infectantes para el hombre despus de 12 a 14 das a temperaturas mayores de 25 C (77 F) y permanecen infectantes en los coppodos durante unas tres semanas, lapso de vida de estos ltimos. No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. No existe inmunidad adquirida; la misma persona puede sufrir infecciones mltiples y repetidas. 9. Mtodos de control y erradicacin La provisin de agua para beber filtrada y purificada, as como la educacin sanitaria de las poblaciones en riesgo, podran erradicar la enfermedad. Es as como se

144 / DRACONTIASIS han eliminado los focos de enfermedad que existan en algunas zonas del Oriente Medio y del subcontinente indio. A. Medidas preventivas: 1) Programas de educacin para la salud en las zonas de endemicidad, para transmitir tres mensajes: que la infeccin por el gusano de Guinea se contrae al beber agua contaminada; que las personas que tengan vesculas y lceras no deben entrar a las fuentes de agua potable, y que el agua debe filtrarse con un lienzo fino (como gasa de nailon, con retcula de 100 micrmetros) para eliminar los coppodos. 2) Proveer agua potable. Abolir los pozos con escalones o transformarlos en pozos con cubo y cuerda. Construir pozos protegidos o receptculos para el agua de lluvia permite obtener agua no infectada. 3) Controlar la poblacin de coppodos en estanques, depsitos, pozos con escalones y tanques mediante el insecticida temefs, que es eficaz e inocuo. 4) Inmunizar a las poblaciones de alto riesgo contra el ttanos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos dondequiera que aparezca la enfermedad, como parte del programa de erradicacin que lleva a cabo la OMS, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: se recomienda que las personas afectadas no entren a las fuentes de agua potable mientras el gusano est en la fase de descarga de larvas. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: obtener informacin respecto al origen del agua que beba el paciente en la fecha probable de la infeccin (un ao antes, aproximadamente); buscar otros casos. 7) Tratamiento especfico: aplicacin de toxoide tetnico y tratamiento local a base de pomada con antibiticos y vendaje oclusivo. La extraccin quirrgica asptica poco antes de que el gusano asome es posible solo en forma individual, pero no es aplicable como medida de erradicacin. Los frmacos como el tiabendazol, el albendazol, la ivermectina y el metronidazol no tienen utilidad teraputica alguna. C. Medidas en caso de epidemia: en situaciones hiperendmicas, realizar encuestas de campo para precisar la prevalencia, descubrir las fuentes de infeccin y dirigir las medidas de control y erradicacin descritas en el apartado 9A.

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D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: la Asamblea Mundial de la Salud adopt una resolucin (WHA 44.5, de mayo de 1991) con miras a erradicar la dracontiasis para 1995. Hasta mediados de 2003, la enfermedad segua siendo endmica solo en 13 pases de frica al sur del Sahara. [M. Karam]

EHRLICHIOSIS CIE-9 083.8; CIE-10 A79.8 (Ehrlichiosis monocitotrpica humana, ehrlichiosis de Ewing, anaplasmosis granulocitotrpica humana, fiebre sennetsu)
1. Descripcin Las ehrlichiosis, o infecciones por Anaplasmataceae, son enfermedades bacterianas febriles agudas causadas por un grupo de pequeos microorganismos pleomorfos, intracelulares estrictos, que sobreviven y se reproducen en los fagosomas de los leucocitos mononucleares o polimorfonucleares del husped infectado. En ocasiones se observan los microorganismos en el interior de dichas clulas en la sangre perifrica. Las ehrlichiosis humanas que se presentan en Estados Unidos, Asia y Europa son causadas por tres microbios similares pero distintos. Ehrlichia chaffeensis afecta bsicamente a los fagocitos mononucleares; la enfermedad se conoce como ehrlichiosis monocitotrpica humana (EMH). Ehrlichia ewingii infecta los neutrfilos de los pacientes inmunodeprimidos; causa la ehrlichiosis de Ewing. Ehrlichia muris, descubierta en garrapatas en Japn y la Federacin de Rusia, parece ser causante de la ehrlichiosis monocitotrpica en este ltimo pas. Las manifestaciones varan desde un cuadro leve hasta una afeccin grave, que puede ser mortal. No se han notificado muertes por ehrlichiosis de Ewing o infeccin por E. muris. Los sntomas suelen ser inespecficos, por lo comn fiebre, cefalea, anorexia, nusea, mialgias y vmito. Cerca de 20% de los pacientes presentan meningoencefalitis. Clnicamente, la ehrlichiosis monocitotrpica humana puede confundirse con la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, aunque en la primera es menos frecuente la erupcin cutnea. Los anlisis de laboratorio muestran leucopenia, trombocitopenia y elevacin de una o varias enzimas hepatocelulares. Anaplasma phagocytophilum, que infecta a los neutrfilos, ocasiona la anaplasmosis granulocitotrpica humana, una infeccin emergente de Asia, Europa y Amrica del Norte, caracterizada por fiebre aguda y por lo comn de curso limitado, cefalea, malestar, mialgias,

146 / EHRLICHIOSIS trombocitopenia, leucopenia y elevacin de las transaminasas (aminotransferasas) hepticas. Rara vez aparece meningoencefalitis. El cuadro clnico puede ser desde leve hasta grave, con una letalidad menor que 1%. Pueden presentarse infecciones concomitantes con Borrelia burgdorferi, especies de Babesia y virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (en particular del gnero Ixodes). No se ha demostrado infeccin persistente en los seres humanos. La fiebre sennetsu, causada por Neorickettsia sennetsu, se caracteriza por la aparicin repentina de fiebre, escalofros, malestar, cefalea, mialgias y artralgias, dolor de garganta e insomnio. Es comn la linfadenopata generalizada, con ganglios dolorosos a la palpacin. La linfocitosis atpica, con linfadenopata retroauricular y cervical posterior, es semejante a la que se observa en la mononucleosis infecciosa. El curso suele ser benigno y no se han notificado muertes por esta enfermedad. El diagnstico diferencial comprende diversos sndromes vricos, como la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, septicemia, sndrome de choque txico, gastroenteritis, meningoencefalitis, tularemia, fiebre por garrapatas de Colorado, encefalitis transmitida por garrapatas, babesiosis, borreliosis de Lyme, leptospirosis, hepatitis, fiebre tifoidea, tifus murino y neoplasias malignas sanguneas. El diagnstico se basa en los datos clnicos y de laboratorio y en la deteccin de anticuerpos por medio de antgenos especficos para cada microorganismo, o de E. chaffeensis como antgeno sustitutivo del agente no cultivado, E. ewingii (una elevacin o disminucin cudruple en los ttulos). Hay que buscar las inclusiones caractersticas (mrulas) en frotis de sangre o de la capa de leucocitos. Otras tcnicas diagnsticas comprenden mtodos de amplificacin del ADN (por ej., reaccin en cadena de la polimerasa), cultivo e inmunohistoqumica. 2. Agentes infecciosos El agente causal de la ehrlichiosis monocitotrpica humana, E. chaffeensis, recibi su nombre por Fort Chaffee (Arkansas), EUA, donde se infect el primer paciente de quien se obtuvo un aislado. La anaplasmosis granulocitotrpica humana es causada por A. phagocytophilum microorganismo descrito en animales en 1932 y en seres humanos en 1994. E. ewingii, que al igual que E. chaffeensis se encuentra comnmente en ciervos y perros, se reconoci en 1999 como otra causa de ehrlichiosis granulocitotrpica humana. Neorickettsia sennetsu es el agente causal de la fiebre sennetsu. Todos estos microorganismos son miembros de la familia Anaplasmataceae. Hasta 1984 estaban clasificados como miembros de la familia Rickettsiaceae. El agente de la fiebre sennetsu estuvo clasificado como Ehrlichia hasta 2001, cuando se cambi al gnero Neorickettsia. 3. Distribucin En Estados Unidos, una vigilancia prospectiva activa en busca de ehrlichiosis monocitotrpica humana detecta 10

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casos por cada 100 000 habitantes en las zonas rurales y suburbanas desde el sur de Nueva Jersey hasta Kansas, as como en California. La anaplasmosis granulocitotrpica humana se presenta en zonas de Estados Unidos donde es endmica la enfermedad de Lyme, as como en Asia y Europa. La fiebre sennetsu al parecer est limitada a la parte occidental del Japn y quiz Malasia. 4. Reservorio Los principales reservorios de E. chaffeensis y E. ewingii son los ciervos de cola blanca y los perros; los de A. phagocytophilum son rumiantes, ciervos y roedores de campo. Neorickettsia por lo general es un parsito de trematodos que a su vez viven en huspedes acuticos, como caracoles, insectos y peces. No se conocen an los huspedes trematodos y acuticos de N. sennetsu. 5. Modo de transmisin Al picar, las garrapatas, en particular Amblyomma americanum, transmiten E. chaffeensis y E. ewingii. Se ha reconocido E. muris en las garrapatas Ixodes persulcatus y Haemaphysalis flava. Los vectores de A. phagocytophilum son garrapatas del gnero Ixodes, entre ellas I. scapularis, I. ricinus, I. pacificus, I. trianguliceps, I. spinipalpis e I. persulcatus. Se desconoce el medio de transmisin de la fiebre sennetsu, aunque se cree que pueda ser la ingestin por los pacientes de un husped acutico crudo que contiene los trematodos parsitos. 6. Periodo de incubacin Para la fiebre sennetsu es de 14 das; para las ehrlichiosis americanas, de 7 a 10 das, y para la anaplasmosis granulocitotrpica humana, de 7 a 14 das 7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado la transmisin de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se piensa que la susceptibilidad es general; en los ancianos y los individuos inmunocomprometidos hay mayores probabilidades de padecer una afeccin ms grave. No se cuenta con datos sobre inmunidad protectora en los seres humanos debida a infecciones por estos microorganismos; aunque la reinfeccin es rara, se han notificado algunos casos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) No se ha establecido ninguna para la fiebre sennetsu. 2) Deben emplearse las medidas contra las garrapatas (vase enfermedad de Lyme, 9A) para evitar las otras ehrlichiosis y la anaplasmosis granulocitotrpica humana. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin es obligatoria en la mayora de los pases, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: retirar todas las garrapatas.

148 / ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA 4), 5) y 6) Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponden. 7) Tratamiento especfico: la doxiciclina es el frmaco preferido para adultos y nios. Se ha usado rifampicina para la anaplasmosis granulocitotrpica humana en mujeres embarazadas y nios. No se ha establecido otro frmaco para la ehrlichiosis monocitotrpica humana. E. chaffeensis y A. phagocytophilum muestran resistencia al cloranfenicol. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. H. Walker, J. S. Dumler]

ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA CIE-9 046; CIE-10 A81 (Infecciones por virus lentos del sistema nervioso central)
Grupo de enfermedades degenerativas subagudas del encfalo, causadas por agentes infecciosos filtrables no convencionales, con periodos de incubacin muy largos y sin respuesta inflamatoria ni inmunitaria demostrable. Se cree que los agentes infecciosos son ciertas protenas peculiares que se replican por un mecanismo desconocido; el trmino prin puede ser un nombre apropiado y tiene aceptacin general. Los seres humanos padecen cuatro enfermedades por priones: la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [ECJ], el sndrome de Gerstmann-Strussler-Scheinker, el kuru y el insomnio familiar mortal; en los animales se presentan cinco: la tembladera de las ovejas y las cabras, la encefalopata transmisible de los visones, la enfermedad consuntiva crnica del uapit y del alce, la encefalopata espongiforme felina, que afecta a los gatos domsticos, y la encefalopata espongiforme bovina (EEB), llamada coloquialmente enfermedad de las vacas locas. A finales de los aos noventa surgi una nueva forma de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, o ECJv), a la que se ha relacionado causalmente con la encefalopata espongiforme bovina.

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I. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB CIE-9 046.1; CIE-10 A81.0 (Sndrome de Jakob-Creutzfeldt, encefalopata espongiforme subaguda)
1. Descripcin Hay cuatro categoras diferentes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: la espordica (ECJe), que constituye entre 80% y 90% de los casos; la yatrgena, relacionada con el uso mdico de duramadre y hormonas hipofisarias contaminadas; la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar, y la forma variante de la misma enfermedad, descrita recientemente. Tiene un comienzo insidioso que se manifiesta por confusin, demencia progresiva y ataxia variable en pacientes con edades desde 14 hasta ms de 80 aos, aunque casi todos (ms de 95%) son mayores de 35 aos. Ms adelante aparecen sacudidas mioclnicas, junto con una gama variable de otros signos neurales. De manera habitual, los estudios de laboratorio comunes y el examen citolgico del lquido cefalorraqudeo son normales y no hay fiebre. En el electroencefalograma se presentan los caractersticos complejos peridicos de alto voltaje en cerca de 70% de los casos, y la protena 14-3-3 del lquido cefalorraqudeo est elevada en 90% de ellos. En la ECJv, el electroencefalograma es inespecfico y la protena 14-3-3 del lquido cefalorraqudeo no est elevada. La enfermedad evoluciona rpidamente, y la muerte suele sobrevenir en el trmino de 3 a 12 meses (mediana, 4 meses; media, 7 meses). Las alteraciones histopatolgicas se limitan al sistema nervioso central. Alrededor de 10% de los casos se relacionan con alguna de varias mutaciones en el gen del cromosoma 20 que codifica la protena precursora amiloidgena o protena de priones (PrP), pero solo alrededor de una tercera parte tienen antecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Una forma familiar de afeccin humana por priones, el sndrome de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) se caracteriza desde el punto de vista histopatolgico por innumerables placas multicntricas en el tejido nervioso, y difiere de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por su cuadro prolongado y la aparicin de ataxia en fase temprana. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob debe diferenciarse de otras formas de demencia (en particular, la enfermedad de Alzheimer), de otras infecciones (entre ellas la encefalitis), de encefalopatas txicas o metablicas y, en ocasiones, de tumores. Los informes provenientes del Reino Unido en los ltimos 15 aos han descrito ms de 130 000 casos de encefalopata espongiforme bovina en el ganado domstico. La preocupacin de que esta enfermedad pudiera transmitirse a los seres humanos por el consumo de carne de res dio origen a estudios epidemiolgicos y de laboratorio de gran escala, tanto de la encefalopata espongiforme bovina como

150 / ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En 1996, dichos estudios indicaron que en el Reino Unido se haba presentado una nueva forma de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que fue designada enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, o ECJv. Esta afeccin difiere en varios sentidos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob convencional o espordica (ECJe). La forma variante afecta a un grupo ms joven que la espordica (la media de edad al momento de la muerte es de 29 aos, con lmites entre los 15 y 73 aos) y su evolucin es ms larga (media de 14 meses, en comparacin con siete meses). En la forma variante no se observan las alteraciones electroencefalogrficas de la forma espordica, pero las imgenes con resonancia magntica en la variante muestran una seal intensa en el tlamo posterior en casi 90% de los casos. Para 2003, se haban diagnosticado ms de 130 casos de ECJv en el Reino Unido y unos cuantos en otros pases, como Canad (1), Francia (6), Irlanda (1), Italia (1) y Estados Unidos (1). Los casos de Canad, Italia y Estados Unidos tenan antecedentes de residencia en el Reino Unido, donde pudieron haber estado expuestos a la encefalopata espongiforme bovina. Todos los casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante hasta la fecha han sido homocigticos para la metionina en el codn 129 del gen PrP. Los estudios de laboratorio sobre la transmisin muestran que es probable que el agente infeccioso en la forma variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob sea el mismo de la encefalopata espongiforme bovina. El diagnstico de todas las formas de enfermedad de CreutzfeldtJakob se basa en el cuadro clnico complementado con otros estudios, como electroencefalograma, anlisis de la protena 14-3-3 del lquido cefalorraqudeo y resonancia magntica del encfalo. La biopsia de encfalo y, en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, la biopsia de amgdala pueden brindar un diagnstico previo a la muerte, pero son procedimientos cruentos y el diagnstico definitivo se establece en la autopsia por el estudio de los tejidos del encfalo. 2. Agente infeccioso Se cree que la enfermedad de CreutzfeldtJakob es causada por una protena autorreplicante codificada por el husped o la protena de un prin. Es transmisible en el laboratorio a muchas especies, entre ellas ratones silvestres o transgnicos y primates no humanos. 3. Distribucin La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se ha notificado en todo el mundo. La tasa de mortalidad anual es cercana o superior a 1 caso por 1 000 000 de habitantes; se han descrito conglomerados familiares en Chile, Eslovaquia e Israel. La tasa ms alta de mortalidad promedio especfica por edad corresponde al grupo de 65 a 79 aos de edad (ms de 5 casos por 1 000 000). Hasta la fecha se han notificado ms de 130 casos de la enfermedad de CreutzfeldtJakob variante, la mayor parte en el Reino Unido.

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4. Reservorio El ser humano constituye el nico reservorio conocido para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica. Se cree que el reservorio de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante es el ganado infectado por el agente de la encefalopata espongiforme bovina. 5. Modo de transmisin Se desconoce el modo de transmisin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob convencional o espordica; se ha propuesto la hiptesis de una generacin espontnea de la protena autorreplicante. La enfermedad yatrgena comprende 170 casos derivados del tratamiento con hormonas hipofisarias humanas, 136 despus de injertos de duramadre, tres relacionados con trasplantes de crnea y seis con instrumental neuroquirrgico. En todos ellos, se supone que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se transmiti accidentalmente de una persona afectada a otra en el curso del tratamiento mdico o quirrgico. No se ha establecido el mecanismo de transmisin de la encefalopata espongiforme bovina a los seres humanos. La hiptesis ms firme es que los seres humanos se infectan por consumo alimentario del agente infeccioso de la EEB, que tal vez se inici en los aos ochenta y se considera que ha terminado en la actualidad por cambios en las prcticas para alimentar y sacrificar a los animales. 6. Periodo de incubacin En los casos yatrgenos, desde 15 meses hasta ms de 30 aos. La va de exposicin influye en el periodo de incubacin: entre 15 y 120 meses con la exposicin directa del sistema nervioso central; entre 4,5 y ms de 30 aos con la exposicin perifrica (hormonas hipofisarias humanas inyectadas). Se desconoce el periodo de incubacin en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica y de la variante. 7. Periodo de transmisibilidad La infeccin est presente en los tejidos linfticos desde los inicios del periodo de incubacin. El grado de infecciosidad del sistema nervioso central se eleva en fase tarda del periodo de incubacin y se mantiene durante toda la fase sintomtica. En la forma variante se presentan grados ms altos de infecciosidad en los tejidos linfticos durante la fase clnica (y quiz durante el periodo de incubacin) que en la forma espordica. Se ha demostrado que la sangre puede ser infectante en algunas formas experimentales de enfermedad por priones. 8. Susceptibilidad Las mutaciones del gen PrP estn vinculadas con las formas familiares de enfermedad humana por priones, con una herencia autosmica. Ciertas regiones polimorfas del gen PrP influyen sobre la susceptibilidad a la infeccin y el periodo de incubacin en varias especies animales, como ovejas y ratones. En los seres humanos, el genotipo del codn 129 del gen PrP influye en la susceptibilidad a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica (ms de 70% son homocigticos para metionina), variante (100% homocigticos para

152 / ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA metionina) y yatrgena (un nmero mayor de homocigotos para valina o para metionina). 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: evitar absolutamente los trasplantes de rganos o tejidos obtenidos de pacientes infectados, as como la reutilizacin de instrumentos quirrgicos que puedan estar contaminados. Las directrices de la OMS para reducir al mnimo el riesgo de transmisin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (WHO/CDS/CSR/APH/2000.3 http:// whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_CSR_APH_2000.3. pdf) sealan las categoras de individuos que tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades por priones (aquellos con antecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, antecedentes de tratamiento con hormonas hipofisarias humanas o intervenciones neuroquirrgicas). No se ha demostrado que las transfusiones de sangre conlleven transmisin de la ECJ, pero los pacientes de los grupos de alto riesgo no deben donar sangre. En relacin con la forma variante, el Reino Unido ha implantado la eliminacin obligatoria de los leucocitos en la sangre para transfusiones; los derivados del plasma se producen a partir de sangre obtenida fuera del pas. Como medida de precaucin para reducir el riesgo terico de transmisin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante por sangre o sus derivados, algunos pases, como Canad y Estados Unidos, han solicitado a los centros de transfusin que excluyan a los posibles donantes que hayan residido durante un periodo determinado en el Reino Unido y en algunos otros pases europeos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: no suele justificarse la notificacin oficial de los casos individuales, clase 5 (vase Notificacin). El Reino Unido aconseja notificar los casos al funcionario local de control de las enfermedades transmisibles. En muchos pases es obligatoria la notificacin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (incluida la forma variante). 2) Aislamiento: precauciones universales. 3) Desinfeccin concurrente: la norma preferida para los instrumentos neuroquirrgicos y oftlmicos usados en un paciente en quien se sospecha enfermedad de CreutzfeldtJakob es someterlos a cuarentena y, si se confirma el diagnstico, destruirlos. Los priones son muy resistentes a la desinfeccin y la esterilizacin, pero hay varios mtodos que reducen considerablemente los niveles de infecciosi-

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dad, a saber, el empleo de solucin de hidrxido de sodio (2 moles durante una hora), hipoclorito de sodio (20 000 ppm durante una hora) y esterilizacin en autoclave en material poroso (134 C a 137 C (273,2 F278,6 F) durante 18 minutos o seis ciclos a la misma temperatura durante 3 minutos por ciclo). 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se debe hacer una investigacin detallada sobre los antecedentes de intervenciones quirrgicas, exposicin a hormonas hipofisarias humanas o injertos de duramadre humana y antecedentes familiares. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: no corresponden, excepto por el control del movimiento transfronterizo de ganado y carne de bovino.

II. KURU

CIE-9 046.0; CIE-10 A81.8

Enfermedad mortal del sistema nervioso central que se manifiesta por ataxia cerebelosa, falta de coordinacin, temblores y rigidez en pacientes de 4 aos de edad en adelante. Se presenta exclusivamente en individuos del grupo lingstico fore, en regiones del altiplano de Papua Nueva Guinea. Es causada por una protena autorreplicante o prin. El kuru se transmita por las prcticas mortuorias tradicionales, que entraaban consumir los tejidos infectados (entre ellos el encfalo) o untarlos en la piel. Esta enfermedad sola ser muy comn, pero su incidencia anual ha declinado y ahora se presentan apenas algunos casos espordicos. [F. Meslin]

ENFERMEDAD DE LYME

CIE-9 104.8, 088.81; CIE-10 A69.2, L90.4 (Borreliosis de Lyme, meningopolineuritis por garrapatas)

1. Descripcin Zoonosis por espiroquetas transmitida por garrapatas, que se caracteriza por una lesin cutnea peculiar, sntomas generalizados y afecciones neural, reumtica y cardaca en combinaciones diversas que aparecen en el lapso de varios meses o aos. Informes recientes afirman que puede estar afectado el nervio ptico

154 / ENFERMEDAD DE LYME por inflamacin o presin intracraneal elevada. Los primeros sntomas son intermitentes y cambiantes. La enfermedad suele empezar en el verano; la manifestacin inicial en alrededor de 80% de los pacientes es una mcula o ppula roja que se extiende lentamente en forma anular, a menudo con resolucin en el centro. Esta lesin es el eritema migratorio (antes llamado eritema migratorio crnico). El eritema migratorio puede ser nico o mltiple. Para que sea considerada de importancia para fines de la vigilancia de casos, la lesin debe alcanzar 5 cm de dimetro. Haya o no eritema migratorio, como primeras manifestaciones generales puede haber malestar, fatiga, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, mialgias, artralgias migratorias o linfadenopata, que en las personas no tratadas pueden durar varias semanas o ms. En el centro de Europa y la pennsula escandinava, las lesiones cutneas llamadas linfadenosis benigna cutnea y acrodermatitis crnica atrfica son causadas casi exclusivamente por Borrelia afzelii. Semanas o meses despus de haber aparecido el eritema migratorio, pueden presentarse trastornos neurales tales como meningitis asptica y neuritis craneal, as como parlisis facial, corea, ataxia cerebelosa, radiculoneuritis motora o sensitiva, mielitis y encefalitis; los sntomas fluctan y pueden volverse crnicos. Pocas semanas despus del comienzo del eritema migratorio pueden aparecer anormalidades cardacas, como bloqueo auriculoventricular y, en raras ocasiones, miopericarditis aguda o cardiomegalia. Desde unas semanas hasta varios aos despus del comienzo (media, seis meses) pueden presentarse episodios intermitentes de hinchazn y dolor en las grandes articulaciones, en especial las rodillas, que reaparecen durante varios aos; el cuadro puede ocasionalmente convertirse en artritis crnica. La artritis de Lyme resistente al tratamiento es una complicacin rara, que podra ser consecuencia de una reactividad cruzada entre la protena A de superficie (OspA) y el antgeno relacionado con la funcin de los leucocitos humanos 1 (hlFA-1) despus de contraer una infeccin natural por B. burgdorferi. De igual manera, despus de una infeccin latente puede haber manifestaciones neurales crnicas, entre ellas encefalopata, polineuropata o leucoencefalitis; el lquido cefalorraqudeo a menudo muestra pleocitosis linfoctica y concentraciones elevadas de protenas, en tanto que el electromiograma por lo comn es anormal. En la actualidad, el diagnstico se basa en el cuadro clnico, apoyado por pruebas serolgicas de dos etapas, anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (AIFI), ELISA y despus inmunoelectrotransferencia (Western immunoblot). Las pruebas serolgicas no se han estandarizado adecuadamente, y por ello hay que interpretar con cautela sus resultados. No son sensibles en las primeras semanas de la infeccin y pueden permanecer negativas en las personas tratadas con antibiticos en la fase temprana. La prueba de ELISA para anticuerpos de IgM que utiliza una protena C recombinante de superficie

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(rOspC) es ms sensible para el diagnstico temprano que el ELISA de clulas enteras. Tanto el antgeno VlsE (natural) como el C6 (recombinante) aumentan la sensibilidad de la inmunotransferencia para detectar IgG. La sensibilidad de las pruebas aumenta cuando el paciente llega a las etapas avanzadas, pero algunos pacientes con enfermedad de Lyme crnica pueden mantenerse seronegativos. La reaccin cruzada entre anticuerpos en las pruebas AIFI y ELISA puede causar reacciones positivas falsas en pacientes con sfilis, fiebre recurrente, leptospirosis, infeccin por el VIH, fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, mononucleosis infecciosa, lupus o artritis reumatoide. La especificidad de las pruebas serolgicas mejora al aplicar tcnicas de inmunotransferencia a todas las muestras que son positivas o equvocas con inmunofluorescencia indirecta o ELISA. Para diagnosticar la enfermedad de Lyme del sistema nervioso es necesario demostrar produccin intratecal de anticuerpos. El agente causal es Borrelia burgdorferi sensu lato. El genotipo presente en Amrica del Norte, Borrelia burgdorferi sensu stricto, se desarrolla en medio de Barbour, Stoenner, Kelly (BSK) a 33 C (91,4 F); otras especies que causan una enfermedad similar a la de Lyme pueden no proliferar adecuadamente en dicho medio. Es difcil aislar el microorganismo de la sangre y los tejidos, pero las biopsias de las lesiones de eritema migratorio pueden demostrarlo en 80% de los casos o ms. Por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa, se ha detectado material gentico de Borrelia burgdorferi sensu lato en los lquidos sinovial y cefalorraqudeo, la piel y otros tejidos, la sangre y la orina; sin embargo, an est por demostrarse la utilidad de dicha reaccin en el tratamiento sistemtico de los casos de enfermedad de Lyme. Anlisis recientes efectuados en tiempo real, que combinan la amplificacin de ADN con sondas especficas por especie, permiten reconocer en un solo paso el ADN de cada especie de espiroqueta. 2. Agentes infecciosos La espiroqueta que causa la forma norteamericana de enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, fue reconocida en 1982. En fecha ms reciente se han reconocido tres grupos genmicos de B. burgdorferi en Europa, denominados B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii. Se han cultivado unas cuantas cepas similares a B. bissetti, as como cepas de B. valaisiana y una cepa A14S atpica, obtenidas de pacientes europeos con eritema migratorio. 3. Distribucin En Estados Unidos existen focos endmicos a lo largo de la costa del Atlntico, en Wisconsin y Minnesota, y en algunas zonas de California y Oregn. El diagnstico cada vez ms frecuente de la enfermedad ha originado notificaciones en 47 estados del pas, as como en Ontario y Columbia Britnica, en Canad, y tambin en Europa, la antigua Unin Sovitica, China y Japn. La infeccin inicial aparece principalmente en el verano, con un mximo en junio y julio, pero puede presentarse durante todo el ao, segn la abundancia estacional de la garrapata en cada zona.

156 / ENFERMEDAD DE LYME La distribucin de la mayor parte de los casos coincide con la de las garrapatas Ixodes scapularis (antes llamadas I. dammini) en las regiones oriental y central de Estados Unidos; con la de I. pacificus en la regin occidental de ese pas; con la de I. ricinus en Europa, y con la de I. persulcatus en Asia. Los perros, el ganado bovino y los caballos presentan un cuadro general que puede incluir manifestaciones articulares y cardacas como las de los seres humanos. La intensa proliferacin del ciervo de cola blanca en la zona oriental de Estados Unidos se ha relacionado con la diseminacin de la enfermedad de Lyme en dicha regin. 4. Reservorio Algunas garrapatas del gnero Ixodes, por transmisin transestadial. Los roedores silvestres, en particular especies de Peromyscus en el nordeste y el centro de Estados Unidos y especies de Neotoma en el oeste del pas, mantienen el ciclo de transmisin enzotica. Los ciervos son huspedes mamferos importantes para las especies de garrapatas vectoras. Las garrapatas en fase larvaria y de ninfa se alimentan de la sangre de mamferos pequeos, y las adultas, de sangre de ciervos, preferentemente. La mayor parte de los casos de enfermedad de Lyme se contraen por la picadura de ninfas infectadas. Las investigaciones en Europa apoyan un posible papel de los pjaros para diseminar B. garinii y B. valaisiana. Otros estudios apoyan una relacin entre B. afzelii y algunos roedores europeos, en particular los ratones de campo del gnero Clethrionomys. 5. Modo de transmisin Por conducto de las garrapatas; en animales de experimentacin, la transmisin por I. scapularis e I. pacificus no se produce hasta que la garrapata ha estado fija durante 24 horas o ms; quiz lo mismo se aplique para los seres humanos. 6. Periodo de incubacin Para el eritema migratorio, de 3 a 32 das despus de la exposicin a las garrapatas (media, 7 a 10 das); las etapas iniciales pueden pasar desapercibidas y cuando el paciente solicita atencin mdica ya hay manifestaciones de etapas posteriores. 7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de transmisin natural de persona a persona. Pese a que se han notificado algunos casos ocasionales de transmisin congnita, los estudios epidemiolgicos no han demostrado un vnculo entre la enfermedad de Lyme materna y problemas de la gestacin. 8. Susceptibilidad Es probable que todas las personas sean susceptibles. Ha habido reinfeccin en personas que recibieron antibiticos en la fase incipiente de la enfermedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin respecto al modo de transmisin por medio de las garrapatas y las formas de proteccin personal. 2) Evitar las zonas infestadas de garrapatas en la medida de lo posible. Para reducir al mnimo la exposicin, es prefe-

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rible usar ropas de color claro que cubran las piernas y los brazos, de modo que las garrapatas sean ms visibles; meter el borde inferior de los pantalones dentro de los calcetines y aplicar un repelente de garrapatas, como dietiltoluamida a la piel o permetrina (repelente y acaricida de contacto) a las perneras del pantaln y a las mangas de la camisa. 3) Si la persona trabaja o juega en una zona infestada, examinar todo el cuerpo diariamente, sin omitir las zonas pilosas, y quitar de inmediato las garrapatas, que pueden ser muy pequeas. Para ello debe ejercerse una traccin suave y uniforme con unas pinzas (como de depilar) aplicadas cerca de la piel, para que no queden partes del aparato bucal de la garrapata adheridas a ella; hay que proteger las manos con guantes, un trozo de tela o pauelo desechable al retirar las garrapatas. Despus del retiro, limpiar con agua y jabn la zona donde estuvo adherida la garrapata. 4) Las medidas que tienen por objeto reducir la poblacin de garrapatas en propiedades residenciales (tratamiento de huspedes, modificacin del hbitat, control qumico) son poco prcticas en gran escala. 5) Hacia finales de los aos noventa se obtuvieron dos vacunas contra la enfermedad de Lyme que utilizan como inmungeno la protena A de la superficie de B. burgdorferi stricto sensu recombinante lipidada (rOspA). A fines de 1999, en Estados Unidos la FDA aprob el uso de una de estas vacunas para administrarse a razn de tres dosis a los 0, 1 y 12 meses, y se observ que era inocua y tena una eficacia de 76% para prevenir la enfermedad de Lyme manifiesta despus de tres dosis. No se cuenta con informacin sobre la inocuidad y eficacia de la vacuna ms all de la temporada de transmisin, inmediatamente despus de aplicar la tercera dosis. Todava se desconoce la duracin de la inmunidad protectora y la necesidad de aplicar dosis de refuerzo despus de la tercera dosis. An no son definitivos los resultados de un estudio de inocuidad a gran escala. Despus de su aprobacin, algunos informes aislados de reacciones articulares relacionadas con la vacunacin, acompaados por demandas judiciales, llevaron a suspender su distribucin en febrero de 2002 ante la escasa venta del producto. a) Los anticuerpos contra rOspA generados por la vacuna ocasionan sistemticamente resultados positivos falsos en la prueba ELISA en casos de enfermedad de Lyme. Sin embargo, los tcnicos de laboratorio experimentados suelen ser capaces de discriminar entre la infeccin

158 / ENFERMEDAD DE LYME por B. burgdorferi y la inmunizacin previa con rOspA, ya que los anticuerpos contra rOspA no aparecen despus de la infeccin natural. b) La vacuna contra la enfermedad de Lyme no protege a todos los que la reciben de la infeccin por B. burgdorferi, ni ofrece proteccin contra otras borreliosis transmitidas por garrapatas. Las decisiones sobre la inmunizacin deben basarse en la evaluacin individual del riesgo de exposicin, la disponibilidad de la vacuna y una consideracin cuidadosa de los riesgos y beneficios relativos de la vacuna en comparacin con otras medidas protectoras, entre ellas el diagnstico y el tratamiento tempranos de la enfermedad. Pocos estudios han investigado la eficacia de tales medidas en la prctica, y ninguno las ha comparado con la vacunacin. c) La evaluacin del riesgo debe tener en cuenta la distribucin geogrfica de la enfermedad de Lyme. Las zonas de mximo riesgo en Amrica del Norte estn concentradas en algunos estados y provincias del nordeste y el centro de Estados Unidos y Canad. Sin embargo, el riesgo de contraer la infeccin difiere incluso dentro de un mismo condado y poblacin. Es preferible solicitar a las autoridades de salud informacin detallada sobre la distribucin del riesgo de contraer la enfermedad de Lyme dentro de zonas especficas. d) En zonas de riesgo moderado o alto, hasta 2002 se planteaba la conveniencia de inmunizar a las personas de 15 a 70 aos que realizan actividades que entraan una exposicin frecuente o prolongada en hbitats infestados de garrapatas (por ej., actividades recreativas o de ocio, mantenimiento de propiedades u otras ocupaciones). Sin embargo, es dudoso si en el futuro seguir contndose con vacunas contra la enfermedad de Lyme. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin es obligatoria en algunos pases, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: retirar cuidadosamente todas las garrapatas del cuerpo de los pacientes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: estn indicados los estudios para precisar la fuente de infeccin cuando se presentan casos fuera de un foco endmico reconocido.

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7) Tratamiento especfico: en los adultos es posible tratar eficazmente la fase de eritema migratorio con doxiciclina (100 mg dos veces al da) o amoxicilina (500 mg de tres a cuatro veces al da). En caso de eritema migratorio localizado, suelen bastar dos semanas de tratamiento; si hay infeccin diseminada temprana, el tratamiento debe durar de tres a cuatro semanas. Los nios menores de 9 aos de edad pueden recibir amoxicilina, a razn de 50 mg por kg de peso al da en dosis fraccionadas, durante el mismo lapso que los adultos. En personas alrgicas a la penicilina o que no pueden tomar tetraciclinas, es posible usar axetil cefuroxima o eritromicina. La artritis de Lyme por lo comn se trata satisfactoriamente con un ciclo de cuatro semanas de los frmacos orales. Sin embargo, los trastornos neurales objetivos, con la posible excepcin de la parlisis facial aislada, se tratan mejor con ceftriaxona, 2 g por va intravenosa una vez al da, o penicilina, 20 millones de unidades en seis dosis fraccionadas, tambin por va intravenosa, durante tres a cuatro semanas. Con cualquiera de estas pautas pueden presentarse fracasos teraputicos espordicos, en cuyo caso puede ser necesario repetir el tratamiento. C. Medidas en caso de epidemia: en zonas de hiperendemicidad, reconocer las especies de garrapatas implicadas y las reas infestadas; vanse las recomendaciones de los apartados 9A1 a 9A3. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Hlnska]

ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO CIE-9 078.3; CIE-10 A28.1 (Fiebre por araazo de gato, linforreticulosis benigna)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana subaguda, por lo comn de curso limitado, que se caracteriza por malestar, linfadenitis granulomatosa y tipos variables de fiebre. Suele ir precedida por un rasguo, lamedura o mordedura de gato que produce una lesin papulosa roja, seguida por afeccin de un ganglio linftico regional, por lo regular en el trmino de dos semanas; puede evolucionar hasta la supuracin. La ppula roja en el sitio de la inoculacin se presenta en 50% a 90%

160 / ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO de los casos. Puede presentarse el sndrome oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis granulomatosa con adenopata preauricular) despus de inoculacin directa o indirecta en la conjuntiva; tambin puede haber complicaciones neurales, como encefalopata y neuritis ptica. La fiebre alta y prolongada puede acompaarse de lesiones osteolticas, granulomas hepticos y esplnicos, o ambos problemas. En los nios pequeos y las personas inmunodeficientes, en particular con infeccin por el VIH, pueden presentarse bacteriemia, peliosis heptica (extravasacin heptica de sangre) y angiomatosis bacilar. La enfermedad por rasguo de gato puede confundirse clnicamente con otras afecciones que causan linfadenopatas regionales, por ejemplo, tularemia, brucelosis, tuberculosis, peste, pasteurelosis y linfoma. El diagnstico se basa en un cuadro clnico definido, junto con el diagnstico serolgico de la presencia de anticuerpos contra Bartonella. Se considera como positivo un ttulo de 1:64 o mayor por la tcnica indirecta de anticuerpos inmunofluorescentes. El estudio histopatolgico de los ganglios afectados puede mostrar caractersticas compatibles, pero no confirma el diagnstico. El pus obtenido de los ganglios linfticos suele ser estril desde el punto de vista bacteriolgico con las tcnicas de uso comn. La inmunodeteccin y las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa son muy eficaces para detectar Bartonella en biopsias de ganglios linfticos. Se ha obtenido Bartonella a partir de sangre y aspirados de ganglios linfticos tras una incubacin prolongada en agar con sangre de conejo expuesto a CO2 al 5% y una temperatura de 36 C (96,8 F). 2. Agente infeccioso Los estudios epidemiolgicos, bacteriolgicos y serolgicos sealan a Bartonella henselae (antes llamada Rochalimaea) como el agente causal de casi todos los casos de enfermedad por rasguo de gato. Otras bartonelas, como B. quintana y B. clarridgeiae, tambin pueden afectar a los huspedes inmunodeficientes, pero no causan la enfermedad por rasguo de gato. Afipia felis, un microorganismo que se haba descrito como posible agente causal, tiene una participacin mnima, si acaso. 3. Distribucin Mundial, pero poco frecuente. Afecta por igual a hombres y mujeres, y es ms frecuente en nios y adultos jvenes. En raras ocasiones se presentan conglomerados familiares de casos. La mayor parte de los casos se observa durante el final del verano, el otoo y los meses de invierno. 4. Reservorio Los gatos domsticos son los principales vectores y reservorios de B. henselae; no hay pruebas de afeccin clnica en los felinos, a pesar de que se ha demostrado bacteriemia crnica. Las pulgas y garrapatas de los gatos pueden estar infectadas. 5. Modo de transmisin Ms de 90% de los pacientes mencionan el antecedente de rasguo, mordedura, lamedura u otra exposicin a un gato sano, por lo comn joven (incluso un cachorro). Tambin

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se ha sealado el antecedente de rasguo o mordedura de perro o de mono, o contacto con conejos, pollos o caballos, pero no se excluy la participacin de los gatos en todos los casos. Las pulgas de los gatos (Ctenocephalides felis) transmiten B. henselae entre los gatos, pero no tienen una funcin clara en la transmisin directa a los seres humanos. 6. Periodo de incubacin Variable; generalmente transcurren entre 3 y 14 das desde la inoculacin hasta la aparicin de la lesin primaria, y de 5 a 50 das desde la inoculacin hasta la linfadenopata. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se desconoce. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: puede ser til la limpieza meticulosa de los rasguos y las mordeduras de gato. El control de las pulgas es muy importante para prevenir la infeccin en los gatos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones que brotan de lesiones purulentas. 4), 5) y 6) Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponden. 7) Tratamiento especfico: no est indicado dar tratamiento a los pacientes inmunocompetentes si la enfermedad no se complica, pero todos los pacientes inmunodeficientes deben recibir tratamiento durante uno a tres meses. La administracin prolongada (por un mes como mnimo) de antibiticos como eritromicina, rifampicina, ciprofloxacino o gentamicina es eficaz en las formas diseminadas que se presentan en personas con infeccin por el VIH. Puede ser necesario aspirar con aguja la linfadenitis supurativa para aliviar el dolor, pero debe evitarse la toma del material de biopsia por incisin. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Raoult]

162 / ENFERMEDAD POR EL VIRUS ORF

ENFERMEDAD POR EL VIRUS ORF CIE-9 051.2; CIE-10 B08.0 (Dermatitis pustulosa contagiosa, Orf humano, ectima contagioso)
1. Descripcin Enfermedad vrica proliferativa cutnea, transmisible a los seres humanos por el contacto con ovejas y cabras y, a veces, con ungulados silvestres (ciervos, renos) infectados. La lesin en el ser humano, por lo comn solitaria y localizada en las manos, los brazos o la cara, es un vesiculondulo, maculoppula o pstula de color rojo a violeta que evoluciona hasta convertirse en un ndulo exudativo con umbilicacin central. Puede haber varias lesiones, cada una de hasta 3 cm de dimetro, que duran de tres a seis semanas. Si hay infeccin bacteriana secundaria, las lesiones pueden volverse pustulosas. En un nmero pequeo de casos hay adenitis regional. Puede aparecer una erupcin maculopapulosa en el tronco. El eritema multiforme y el eritema multiforme buloso son complicaciones raras. Se han notificado casos diseminados y lesiones oculares graves. Esta enfermedad puede confundirse con carbunco y cncer de la piel. El diagnstico se confirma por el antecedente de contacto con ovejas, cabras o ungulados silvestres y en particular sus cras; cuando los estudios bacteriolgicos convencionales dan resultados negativos, por demostracin de los parapoxviriones ovoides en la lesin mediante microscopia electrnica; por la proliferacin de virus en cultivos en clulas de ovinos, vacunos o primates, o por resultados positivos de las pruebas serolgicas. 2. Agente infeccioso El virus Orf es un virus de ADN que pertenece al gnero Parapoxvirus de los poxvirus (familia Poxviridae). El agente causal guarda relacin estrecha con otros parapoxvirus que se pueden transmitir a los seres humanos como enfermedades ocupacionales: virus del ndulo de los ordeadores del ganado lechero y virus de la estomatitis papulosa bovina del ganado bovino. En raras ocasiones, las personas pueden infectarse con el parapoxvirus del ectima contagioso a partir de camellos domesticados. 3. Distribucin Quiz mundial entre los trabajadores de fincas; es una infeccin comn en pastores, veterinarios y trabajadores de mataderos en las zonas productoras de ovinos y caprinos, y una enfermedad ocupacional importante en Nueva Zelandia. 4. Reservorio Probablemente diversos ungulados (como ovejas, cabras, renos y bueyes almizcleros). El virus es muy resistente a los agentes fsicos, excepto los rayos ultravioleta, y puede persistir durante meses en la tierra y en la piel y el pelo de los animales. 5. Modo de transmisin Contacto directo con las mucosas de los animales infectados, con lesiones en las ubres de hembras que amamantan, o por transferencia pasiva intermediaria a partir de

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animales aparentemente normales contaminados por contacto, cuchillos, tijeras, comederos y paredes de los establos, camiones y ropas. La transmisin de persona a persona es rara. La infeccin humana puede contraerse al producir y aplicar vacunas a los animales. 6. Periodo de incubacin Por lo regular de tres a seis das. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Conforme evoluciona la enfermedad, las lesiones humanas muestran una disminucin en el nmero de partculas vricas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente es universal; el restablecimiento produce grados variables de inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: higiene personal adecuada y lavado de la zona expuesta con agua y jabn. Los ungulados domsticos y silvestres deben ser considerados como fuentes posibles de infeccin. Cuidar la limpieza general de las zonas que albergan animales. No se ha precisado del todo la eficacia e inocuidad de las vacunas contra Parapoxvirus en los animales. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: no es necesaria, pero es conveniente cuando se presenta un caso humano en zonas donde no se conoca la infeccin, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: hervir, esterilizar en autoclave o incinerar los vendajes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es importante obtener los antecedentes del contacto. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna para los seres humanos.

ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS (Estafilococias)

Los estafilococos producen muy diversos sndromes, con manifestaciones clnicas que varan desde una simple pstula hasta la septicemia y la muerte. El signo clnico primario son una o varias lesiones que contienen pus; la manifestacin histopatolgica caracterstica es

164 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS la formacin de abscesos. La produccin de toxinas tambin puede ocasionar enfermedades estafiloccicas, como el sndrome de choque txico. La virulencia de las cepas bacterianas vara ampliamente. El agente patgeno ms importante en los seres humanos es Staphylococcus aureus; casi todas las cepas de este fermentan el manitol y son positivas a la coagulasa. Sin embargo, las cepas negativas a la coagulasa cada vez son ms importantes, en particular en las infecciones del torrente sanguneo de pacientes con catteres intravasculares o materiales protsicos, en infecciones de las vas urinarias femeninas y en infecciones de origen nosocomial. Las enfermedades estafiloccicas generan cuadros clnicos y epidemiolgicos diferentes en la poblacin general, en los recin nacidos, en las mujeres durante la menstruacin y en los pacientes hospitalizados. Por tal razn, se presentar cada una por separado. La intoxicacin alimentaria estafiloccica, que es una intoxicacin y no una infeccin, tambin se expone aparte (vase Intoxicaciones alimentarias, seccin I, Por estafilococos).

I. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN LA COMUNIDAD DIVIESOS, NTRAX, FURNCULOS, CIE-9 680, 041.1; ABSCESOS CIE-10 L02; B95.6-B95.8 IMPTIGO CIE-9 684, 041.1; CIE.10 L01 CELULITIS CIE-9 682.9; CIE-10 L03 SEPTICEMIA ESTAFILOCCICA CIE-9 038.1; CIE-10 A41.0-A41.2 NEUMONA ESTAFILOCCICA CIE-9 482.4; CIE-10 J15.2 ARTRITIS CIE-9 711.0, 041.1; CIE-10 M00.0 OSTEOMIELITIS CIE-9 730, 041.1; CIE-10 M86 ENDOCARDITIS CIE-9 421.0, 041.1; CIE-10 133.0
1. Descripcin Las lesiones cutneas bacterianas comunes son el imptigo, la foliculitis, los furnculos, el ntrax, los abscesos y las laceraciones infectadas. La lesin bsica del imptigo se describe en la seccin II, apartado 1; adems, algunas cepas de Staphylococcus aureus que elaboran una toxina epidermoltica ocasionan un peculiar sndrome de piel escaldada. Otras lesiones de la piel son localizadas y delimitadas. Los sntomas generales son poco frecuentes; si las lesiones se extienden o se diseminan, puede haber fiebre, malestar general, cefalea y anorexia. Por lo comn, las lesiones no estn complicadas, pero el paso de microorganismos al torrente sanguneo puede ocasionar pulmona, abscesos pulmonares, osteomielitis, septicemia,

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endocarditis, artritis o meningitis. Adems de las lesiones primarias de la piel, en los recin nacidos y en los ancianos se presenta conjuntivitis por estafilococos. La neumona estafiloccica es una complicacin bien conocida de la influenza. La endocarditis estafiloccica y otras complicaciones de la bacteriemia estafiloccica pueden ser consecuencia del consumo parenteral de drogas ilcitas, o pueden originarse por el empleo de catteres intravenosos y otros dispositivos en los hospitales. Las lesiones emblicas cutneas son complicaciones frecuentes de la endocarditis y la bacteriemia. Los estafilococos negativos a la coagulasa pueden causar septicemia, meningitis, endocarditis o infecciones de las vas urinarias y su aparicin es cada vez ms frecuente, por lo comn en relacin con el uso de dispositivos protsicos o sondas permanentes. El diagnstico se confirma mediante aislamiento del microorganismo. 2. Agentes infecciosos Diversas cepas de Staphylococcus aureus positivas a la coagulasa. En gran medida, las cepas de estafilococos pueden definirse por mtodos moleculares, como la electroforesis en gel con campos pulstiles, el tipo de fago o el perfil de resistencia a los antibiticos; las epidemias son causadas por relativamente pocas cepas especficas. La mayora de los aislados clnicos de S. aureus, ya sean adquiridos en la comunidad o en el hospital, son resistentes a la bencilpenicilina, y se han vuelto comunes las cepas resistentes a varios antimicrobianos (entre ellos, la meticilina). Algunos datos indican que las cepas sedimentadoras de estafilococos negativas a la coagulasa pueden ser ms patgenas, pero las pruebas no son concluyentes. S. saprophyticus es una causa comn de infeccin de las vas urinarias en las mujeres jvenes. 3. Distribucin Mundial. La incidencia mxima se observa en zonas donde la higiene personal no es adecuada (especialmente en cuanto al empleo de agua y jabn) y hay hacinamiento. Son frecuentes entre los nios, especialmente en las estaciones calurosas. Se presentan en forma espordica y como pequeas epidemias en las familias y en campamentos de veraneo, donde varias personas sufren cuadros recurrentes por la misma cepa estafiloccica (portadores ocultos). 4. Reservorio Los seres humanos; en raras ocasiones, los animales. 5. Modo de transmisin El sitio principal de colonizacin es la parte anterior de las fosas nasales; entre 20% y 30% de la poblacin general es portadora nasal de estafilococos positivos a la coagulasa. La autoinfeccin es la causa de por lo menos una tercera parte de las infecciones. Las personas con alguna lesin supurativa o secrecin purulenta son la fuente ms comn de propagacin epidmica. La transmisin se hace por contacto con un individuo que tenga una lesin purulenta o que sea portador asintomtico (por lo regular nasal) de alguna cepa patgena. Algunos portadores diseminan la infeccin

166 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS con mayor eficacia que otros. Se ha concedido demasiada importancia a la funcin de los objetos contaminados; las manos son el medio ms importante para transmitir la infeccin. La diseminacin por el aire es rara, pero se ha demostrado en pacientes con una enfermedad respiratoria vrica concurrente. 6. Periodo de incubacin Variable e indefinido. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras las lesiones purulentas exuden secrecin o persista el estado de portador. La autoinfeccin puede continuar durante el periodo de colonizacin nasal o de actividad de las lesiones. 8. Susceptibilidad Los mecanismos de inmunidad dependen ante todo de un eje de opsonizacin y fagocitosis indemne en el que participan los neutrfilos. La susceptibilidad es mayor en los recin nacidos y los enfermos crnicos. Los ancianos y las personas debilitadas, los usuarios de drogas ilcitas y los que padecen diabetes mellitus, fibrosis qustica, insuficiencia renal crnica, agammaglobulinemia, trastornos de la funcin de los neutrfilos (por ej., agranulocitosis y enfermedad granulomatosa crnica), cncer y quemaduras son particularmente susceptibles. El empleo de esteroides y antimetabolitos tambin incrementa la susceptibilidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin y el personal de salud en cuanto a higiene personal, en especial la importancia de lavarse las manos y de no compartir los artculos de aseo personal. 2) Tratar de inmediato los casos iniciales en los nios y en las familias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de los brotes en escuelas, campamentos de veraneo y otros grupos de poblacin; en muchos pases industrializados, tambin debe notificarse cualquier conglomerado de casos reconocido en la comunidad. No es obligatoria la notificacin de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no es prctico en la mayora de las comunidades; las personas infectadas deben evitar el contacto con lactantes y sujetos debilitados. 3) Desinfeccin concurrente: colocar los apsitos que han estado en contacto con lesiones abiertas y secreciones en bolsas desechables; eliminar estas de alguna manera prctica y segura. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin:

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buscar lesiones supurativas; a veces es til diagnosticar el estado de portador nasal de la cepa patgena entre miembros de la familia o trabajadores de salud. 7) Tratamiento especfico: en las infecciones cutneas localizadas no estn indicados los antimicrobianos por va sistmica, a menos que la infeccin se extienda considerablemente o surjan complicaciones; son adecuadas la limpieza de la piel y la aplicacin local de un antimicrobiano apropiado (como mupirocina, cuatro veces al da). Evitar el uso de compresas hmedas, que pueden diseminar la infeccin; las compresas calientes secas pueden ser tiles para tratar las infecciones localizadas. Se deben abrir los abscesos para permitir que drene el pus y para eliminar posibles cuerpos extraos. En las infecciones estafiloccicas graves se emplear una penicilina resistente a la penicilinasa o, cuando haya hipersensibilidad a la penicilina, una cefalosporina activa contra estafilococos (salvo que exista el antecedente de hipersensibilidad inmediata a la penicilina) o un macrlido. En las infecciones sistmicas graves, la seleccin de los antibiticos depender de los resultados de las pruebas de sensibilidad en los aislados. La vancomicina constituye el frmaco preferido contra las infecciones graves por estafilococos negativos a la coagulasa y Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina; es importante administrar un tratamiento parenteral oportuno. En muchos pases del mundo se ha notificado la presencia de cepas de S. aureus con una menor sensibilidad a la vancomicina y otros antibiticos glucopptidos. Estas cepas se obtuvieron de pacientes tratados con vancomicina durante lapsos prolongados (meses). En fecha reciente se han detectado unas cuantas cepas con una resistencia elevada a la vancomicina. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Localizar y tratar a las personas con manifestaciones clnicas, especialmente con lesiones supurativas; higiene personal rigurosa, con hincapi en el lavado de manos. Hacer cultivos para reconocer a los portadores nasales de la cepa epidmica; dar tratamiento local con mupirocina y, si resulta ineficaz, con antimicrobianos orales. 2) Investigar cualquier aumento extraordinario o repentino de la prevalencia de infecciones estafiloccicas en la comunidad, en busca de una posible fuente comn, como podra ser una epidemia no reconocida en algn hospital. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

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II. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS DE RECIN NACIDOS DE HOSPITALES IMPTIGO NEONATAL CIE-9 684, 041.1; CIE-10 L00 SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA CIE-9 695.8 (Enfermedad de Ritter; pnfigo neonatal; dermatitis exfoliativa estafiloccica; dermatitis exfoliativa neonatal) ABSCESO MAMARIO CIE-9 771.5, 041.1; CIE-10 P39.0
1. Descripcin El imptigo o la pustulosis del recin nacido y otras afecciones cutneas purulentas son las enfermedades estafiloccicas que se contraen con mayor frecuencia en las salas de recin nacidos. Las lesiones cutneas caractersticas son secundarias a la colonizacin de la nariz, el ombligo, el sitio de circuncisin, el recto o la conjuntiva. La colonizacin de estos sitios con cepas de estafilococos es un hecho normal y no implica enfermedad. Las lesiones son ms comunes en las partes cubiertas por el paal e intertriginosas, pero pueden distribuirse en cualquier parte del cuerpo. Al inicio son vesiculosas y pronto se vuelven seropurulentas, rodeadas por una base eritematosa; pueden formarse bulas (imptigo buloso). La rotura de las pstulas favorece su diseminacin. Las complicaciones son poco comunes, aunque se han sealado casos de linfadenitis, furunculosis, abscesos mamarios, neumonitis, septicemia, artritis, osteomielitis y otras. A pesar de que es poco comn, puede presentarse el llamado sndrome estafiloccico de la piel escaldada (enfermedad de Ritter o pnfigo neonatal), con manifestaciones clnicas que varan desde un eritema escarlatiniforme difuso hasta la descamacin bulosa generalizada de la piel. Al igual que el imptigo buloso, es causado por cepas de S. aureus, por lo comn del fago de tipo II, que producen una toxina epidermoltica. 2. Agente infeccioso Vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 2). 3. Distribucin Mundial. Los problemas se presentan sobre todo en los hospitales, fomentados por descuido de las tcnicas aspticas, y se agravan por la aparicin de cepas resistentes a los antibiticos (cepas nosocomiales). 4. Reservorio Vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 4). 5. Modo de transmisin El modo primario es la diseminacin por las manos del personal de hospital, y rara vez por el aire.

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6. Periodo de incubacin Comnmente de cuatro a diez das, pero puede no manifestarse la enfermedad hasta varios meses despus de la colonizacin. 7. Periodo de transmisibilidad Vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 7). 8. Susceptibilidad Al parecer, la susceptibilidad en el recin nacido es general. Los lactantes continan en peligro de enfermar mientras dura la colonizacin con cepas patgenas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Usar tcnicas de asepsia cuando sea necesario y lavarse las manos antes de tocar a cada pequeo en las salas de recin nacidos. 2) No debe permitirse que miembros del personal con lesiones menores (pstulas, furnculos, abscesos, paroniquia, conjuntivitis, acn grave, otitis externa o laceraciones infectadas) trabajen en la sala de recin nacidos. 3) Vigilancia y supervisin por parte de un comit de control de infecciones activo en los hospitales; debe contarse con un sistema regular para investigar, notificar y revisar las infecciones nosocomiales. Tambin se deben investigar y registrar las enfermedades aparecidas despus de que los nios salgan del hospital, de preferencia mediante la vigilancia activa de todos los recin nacidos dados de alta, hasta aproximadamente un mes despus. 4) Algunos especialistas recomiendan la aplicacin sistemtica de sustancias antibacterianas, como violeta de genciana, acriflavina, clorhexidina o pomada de bacitracina al mun del cordn umbilical, mientras el recin nacido permanezca en el hospital. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aplicar sin demora las medidas de aislamiento de los contactos a todos los casos conocidos o presuntos de la sala de recin nacidos. 3) Desinfeccin concurrente: vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 9B3). 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: consltense las medidas en caso de epidemia, apartado 9C. 7) Tratamiento especfico: en caso de imptigo localizado, limpiar la piel y aplicar pomada de mupirocina cuatro veces

170 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS al da; las lesiones extensas pueden ser tratadas con algn antimicrobiano antiestafiloccico oral, como la cefalexina o la cloxacilina. Las infecciones graves requieren tratamiento parenteral (Seccin I, 9B7). Est indicada la descontaminacin nasal con mupirocina para prevenir la recurrencia. C. Medidas en caso de epidemia: 1) La aparicin de dos casos concurrentes o ms de enfermedad estafiloccica que guarde relacin con una sala de recin nacidos o de maternidad constituye una prueba presuntiva de un brote y justifica la investigacin. Hay que practicar cultivos de todas las lesiones para conocer la resistencia a los antibiticos y el tipo de la cepa epidmica. El laboratorio debe conservar los aislados de importancia clnica durante seis meses antes de desecharlos, para apoyar cualquier posible investigacin epidemiolgica basada en las modalidades de sensibilidad a los antibiticos o en la electroforesis en gel con campos pulstiles. 2) En caso de un brote en una sala de recin nacidos, aplicar medidas de aislamiento de los casos y los contactos hasta que todos hayan sido dados de alta. Establecer un sistema de rotacin (de cohortes), en el cual se llena una unidad (A) y los recin nacidos que llegan despus ingresan a una segunda sala de recin nacidos (B), en tanto se desocupa la unidad inicial (A) y se limpia antes de admitir a nuevos pacientes. Alojar a cada nio con su madre puede disminuir el riesgo. Los lactantes colonizados o infectados deben ser agrupados en otra cohorte. El personal de enfermera y de otro tipo que se asigne a la sala de recin nacidos debe trabajar con una sola cohorte en particular. Antes de hospitalizar a nuevos pacientes, se lavarn las cunas, camas y otros muebles con algn desinfectante aprobado. Se esterilizarn en autoclave los instrumentos que penetran en cavidades corporales estriles, se limpiarn enrgicamente los colchones y se lavarn meticulosamente las ropas de cama y paales (o se usarn paales desechables). 3) Examinar a todo el personal que atiende a los pacientes, en busca de lesiones supurativas en cualquier parte del cuerpo. Realizar una investigacin epidemiolgica y, si uno o varios miembros del personal estn relacionados con la enfermedad, se harn cultivos del material de las vas nasales de ellos y de todos los dems que estn en contacto con los lactantes. Puede ser necesario excluir y tratar a todos los portadores de la cepa epidmica hasta que los cultivos

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den resultados negativos. El tratamiento de los portadores asintomticos tiene por objeto suprimir el estado de portador nasal, lo que generalmente se logra mediante la aplicacin local de pomadas de antibitico apropiadas en el vestbulo de la nariz, a veces con la administracin simultnea de rifampicina por va sistmica durante tres a nueve das. 4) Investigar la idoneidad de los procedimientos de enfermera y en especial de las instalaciones para el lavado de manos. Hacer hincapi en las tcnicas de lavado de manos; si las instalaciones son inaccesibles o inadecuadas, considerar la conveniencia de emplear un agente antisptico para las manos (como el alcohol) antes de atender a cada paciente. El personal asignado para atender a lactantes infectados o colonizados no debe atender a recin nacidos no colonizados. 5) Aunque en Estados Unidos est prohibido su empleo habitual, durante un brote pueden emplearse preparados que contengan hexaclorofeno al 3%. Se puede usar en los recin nacidos a trmino al baarlos (aplicar nicamente en la zona del paal), tan pronto como sea posible despus del nacimiento y todos los das hasta darlos de alta. Despus del bao, debe enjuagarse meticulosamente el hexaclorofeno, ya que su absorcin por va sistmica puede provocar lesiones del sistema nervioso central. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS MDICAS Y QUIRRGICAS DE HOSPITALES

CIE-9 998.5; CIE-10 T81.4

1. Descripcin Las lesiones varan desde un simple furnculo o un absceso en los puntos de sutura hasta lceras por decbito o heridas quirrgicas extensamente infectadas, flebitis sptica, osteomielitis aguda o crnica, neumona, meningitis, endocarditis o septicemia. La enfermedad estafiloccica postoperatoria constituye una amenaza constante durante la convalecencia del paciente quirrgico hospitalizado. La complejidad cada vez mayor de las intervenciones quirrgicas, una exposicin ms amplia de los rganos y la anestesia ms prolongada favorecen la penetracin de estafilococos. El empleo creciente de dispositivos protsicos y catteres permanentes explica la mayor incidencia de las infecciones estafiloccicas nosocomiales. La infeccin puede complicarse con un estado txico (sndrome de

172 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS choque txico) si la cepa en cuestin produce toxinas, otro riesgo persistente. El uso frecuente y a veces irracional de los antimicrobianos ha aumentado la prevalencia de los estafilococos resistentes a ellos. La corroboracin depende del aislamiento de Staphylococcus aureus, relacionado con un cuadro clnico compatible con los hallazgos bacteriolgicos. 2. Agente infeccioso Staphylococcus aureus; vase la seccin I, 2. Se ha observado que 95% de las cepas son resistentes a la penicilina, y cada vez hay ms cepas resistentes a las penicilinas semisintticas (por ej., meticilina), a los aminoglucsidos (por ej., gentamicina) y a las quinolonas. 3. Distribucin Mundial. La infeccin estafiloccica es una forma grave de infeccin adquirida en los pabellones generales de los hospitales. Las tasas de ataque llegan a asumir proporciones epidmicas, y pueden diseminarse a la comunidad cuando se da de alta a los pacientes infectados en el hospital. 4., 5., 6. y 7. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incubacin y Periodo de transmisibilidad Vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 4, 5, 6 y 7). 8. Susceptibilidad Vase la seccin I. El empleo generalizado de tratamiento intravenoso continuo a travs de catteres permanentes y las inyecciones parenterales proporcionan a los agentes infecciosos nuevos puntos de entrada al cuerpo. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar al personal mdico del hospital para que emplee antimicrobianos comunes de espectro restringido durante periodos cortos contra las infecciones estafiloccicas simples; reservar ciertos antibiticos: por ejemplo, las cefalosporinas para las infecciones por estafilococos resistentes a la penicilina y la vancomicina para los estafilococos resistentes a la -lactamasa. 2) Un comit de control de infecciones de cada hospital debe vigilar la aplicacin estricta de las tcnicas de asepsia y poner en marcha programas de vigilancia de las infecciones nosocomiales. 3) Cambiar la colocacin de los catteres intravenosos perifricos cada 48 horas; establecer un sistema de vigilancia para examinar los catteres venosos centrales. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin).

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2) Aislamiento: siempre que se sepa o se sospeche la presencia abundante de estafilococos en la secrecin purulenta o en el esputo de un paciente con neumona, hay que aislarlo en un cuarto privado; esto no es necesario si el drenaje de las heridas es escaso, a condicin de que se emplee un apsito oclusivo y se tenga cuidado al cambiar los apsitos para evitar la contaminacin del ambiente. El personal de salud debe seguir tcnicas apropiadas para el lavado de manos y el uso de guantes y batas hospitalarias. 3) Desinfeccin concurrente: vase Enfermedades estafiloccicas en la comunidad (seccin I, 9B3). 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es prctica en casos espordicos (vase 9C). 7) Tratamiento especfico: utilizar antimicrobianos apropiados, segn los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Las infecciones que puedan ser mortales deben tratarse con vancomicina mientras se obtienen los resultados de las pruebas de laboratorio. C. Medidas en caso de epidemia: 1) La aparicin de dos casos o ms con una relacin epidemiolgica basta para sospechar una diseminacin epidmica y emprender la investigacin. 2) Vase la seccin II, 9C3. 3) Revisar y aplicar tcnicas estrictas de asepsia. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

IV. SNDROME DE CHOQUE TXICO

CIE-9 785.5; CIE-10 A48.3

El sndrome de choque txico es una enfermedad grave que se caracteriza por la aparicin repentina de fiebre alta, vmito, diarrea lquida profusa y mialgias, seguido de hipotensin arterial y, en casos graves, choque. Durante la fase aguda se presenta una erupcin eritematosa, similar a una quemadura solar; de una a dos semanas despus del comienzo la piel en especial la palmar y la plantar se descama. La fiebre por lo regular rebasa los 38,8 C (102 F), la presin arterial sistlica es menor que 90 mmHg y se afectan tres o ms de los siguientes aparatos y sistemas: digestivo; muscular (mialgias intensas, concentraciones de creatina cinasa superiores al doble del lmite normal); membranas mucosas (hiperemia vaginal, farngea o conjuntival); renal (nitrgeno ureico en sangre o creatinina superiores

174 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS al doble de lo normal; piuria estril); heptico (concentraciones de aspartato aminotransferasa [AST] o alanina aminotransferasa [ALT] superiores al doble de lo normal); hemtico (menos de 100 000 plaquetas por mm3, unidades del sistema internacional, menos de 100 109/l), y sistema nervioso central (desorientacin o alteraciones de la conciencia sin signos neurales focales). En los cultivos de sangre, material de la faringe y lquido cefalorraqudeo no se encuentran agentes patgenos, aunque la deteccin de S. aureus en cualquiera de esos sitios no invalida el diagnstico del caso. Los estudios serolgicos para fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, leptospirosis y sarampin dan resultados negativos. Casi todos los casos se han relacionado con cepas de S. aureus productoras de la toxina-1 del sndrome de choque txico. Estas cepas, que rara vez se detectan en cultivo de material vaginal de mujeres sanas, se obtienen comnmente en las aquejadas de sndrome de choque txico relacionado con la menstruacin o que lo padecen despus de una intervencin quirrgica ginecolgica. Si bien casi todos los primeros casos de sndrome de choque txico se presentaron en mujeres durante la menstruacin, y en su mayor parte estuvieron relacionados con el uso de tampones vaginales, solo 55% de los casos notificados actualmente guardan relacin con la menstruacin. Otros factores de riesgo son el empleo de esponjas vaginales y diafragmas anticonceptivos y la infeccin despus de un parto o aborto. Deben acatarse las instrucciones para el uso de esponjas anticonceptivas, que indican que estas no deben dejarse puestas por ms de 30 horas. En un nmero cada vez mayor de casos en hombres y mujeres se ha aislado S. aureus de lesiones focales de la piel, los huesos, las vas respiratorias y sitios operados. En una tercera parte de los casos, en los cuales la erupcin cutnea fue mnima o indetectable, no se pudo descubrir una fuente de infeccin. El sndrome de choque txico menstrual puede evitarse si no se utilizan tampones vaginales muy absorbentes; el riesgo puede disminuir si los tampones se usan en forma intermitente (es decir, no utilizarlos todo el da y toda la noche mientras dure la menstruacin) y si se emplean tampones menos absorbentes. Las mujeres que presenten fiebre alta y vmito o diarrea durante la menstruacin deben suspender de inmediato el uso de tampones y consultar a un mdico. No se sabe si las mujeres que han padecido un episodio de choque txico menstrual puedan reanudar sin riesgo el uso de tampones. Un sndrome prcticamente idntico al que se observa en la infeccin por S. aureus se presenta en la infeccin causada por estreptococos betahemolticos del grupo A. El tratamiento del sndrome de choque txico es ante todo de sostn. Se tratar de erradicar todo foco posible de infeccin por S. aureus mediante el drenaje de heridas, la extraccin de tampones vaginales o de cualquier otro cuerpo extrao (por ej., taponamientos de

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heridas), y el empleo de antimicrobianos antiestafiloccicos resistentes a la -lactamasa. La clindamicina puede reducir la produccin de toxina. [F. Waldvogel]

ENFERMEDADES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (BETAHEMOLTICOS) CIE-9 034, 035, 670; CIE-10 A49.1, J02.0, A38, L01.0, A46, O85 (Faringoamigdalitis estreptoccica, infeccin estreptoccica, estreptococia, escarlatina, imptigo, erisipela, fiebre puerperal, fiebre reumtica)
1. Descripcin Los estreptococos del grupo A ocasionan diversas enfermedades. Entre las ms frecuentes se encuentran la faringoamigdalitis estreptoccica o angina estreptoccica (CIE-10 J02.0) y las infecciones cutneas de origen estreptoccico (imptigo o pioderma). Otras enfermedades e infecciones son la escarlatina (CIE-9 034.1/CIE10 A38); fiebre puerperal (CIE-9 670/CIE-10 O85), septicemia, erisipela, celulitis, mastoiditis, otitis media, neumona, periamigdalitis, infecciones en heridas y, en raras ocasiones, fascitis necrosante, fiebre reumtica y un sndrome similar al del choque txico. En los brotes a menudo predomina una determinada forma clnica u otra. El cuadro puede ser asintomtico o tener sntomas mnimos. Los enfermos de angina estreptoccica con frecuencia presentan en forma repentina fiebre y amigdalitis o faringitis exudativas (garganta dolorosa, angina), con adenomegalia cervical anterior dolorosa. La faringe, los pilares amigdalinos y el paladar blando pueden mostrar congestin y edema; a veces se observan petequias sobre un fondo con enrojecimiento difuso. El cuadro puede ir acompaado o seguido de otitis media o un absceso periamigdalino; tambin pueden presentarse glomerulonefritis aguda (despus de una a cinco semanas; media, 10 das) o fiebre reumtica aguda (media, 19 das). La afeccin reumtica de las vlvulas cardacas aparece entre unos das y varias semanas despus de la infeccin estreptoccica, y la corea de Sydenham, varios meses despus. La infeccin cutnea estreptoccica (pioderma, imptigo) suele ser superficial y puede pasar por las fases vesiculosa, pustular y costrosa. Es rara la erupcin escarlatiniforme y no va seguida de fiebre reumtica; sin embargo, ms tarde puede aparecer glomerulonefritis, por lo comn tres semanas despus de la infeccin cutnea. La escarlatina es una forma de enfermedad estreptoccica que se caracteriza por erupcin cutnea; surge cuando la cepa infectante

176 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS produce una exotoxina pirgena (toxina eritrgena) y el paciente est sensibilizado a la toxina pero no es inmune a ella. Las manifestaciones clnicas pueden incluir todos los sntomas de la angina estreptoccica (o los de una infeccin cutnea o puerperal o de una herida), as como enantema, lengua aframbuesada y exantema. La erupcin se presenta como un eritema fino, por lo regular punteado, que palidece bajo la presin. Se advierte mejor por el tacto que por la vista (textura como de lija) y aparece con mayor frecuencia en el cuello, el trax y los pliegues axilares, del codo y de la ingle, as como en la cara interna de los muslos. Por lo comn la erupcin no invade la cara, pero se observa rubor de las mejillas y palidez peribucal. Las infecciones graves a menudo se acompaan de fiebre alta, nusea y vmito. Durante la convalecencia se descama la piel de la punta de los dedos de manos y de pies y, con menor frecuencia, de amplias zonas del tronco y los miembros, incluidas palmas y plantas; la descamacin es ms intensa en los sitios donde el exantema lo fue. En algunas partes del mundo, la tasa de letalidad ha llegado en ocasiones a 3%. La escarlatina puede tener las mismas secuelas que la angina estreptoccica. La erisipela es una celulitis aguda que se caracteriza por fiebre, sntomas generales, leucocitosis y una lesin cutnea roja, dolorosa y edematosa que se extiende por la piel, a menudo con un borde elevado bien definido. El punto central de origen tiende a resolverse conforme se extiende la lesin perifrica. Los sitios comnmente afectados son la cara y las piernas. Las recadas son frecuentes. La enfermedad es ms comn en las mujeres y puede ser especialmente grave, con bacteriemia, en las personas debilitadas. La tasa de letalidad vara segn la parte del cuerpo afectada y la presencia de alguna enfermedad coexistente. La erisipela por estreptococos del grupo A debe diferenciarse de la erisipeloide, causada por Erysipelothrix rhusiopathiae, una erupcin cutnea localizada que se presenta sobre todo como enfermedad ocupacional en personas que manipulan pescados y mariscos de agua dulce, cerdos o pavos infectados o sus tejidos y, en raras ocasiones, corderos, ganado vacuno, pollos o faisanes. En aos recientes se ha reconocido con frecuencia cada vez mayor la celulitis perianal por estreptococos del grupo A. La fiebre puerperal estreptoccica es una enfermedad aguda, por lo regular febril, que se acompaa de signos y sntomas locales y generales de invasin bacteriana de los rganos genitales, y a veces del torrente sanguneo, en una paciente despus de un parto o un aborto. La tasa de letalidad por fiebre puerperal estreptoccica es baja si se trata adecuadamente. Las infecciones puerperales pueden ser causadas por microorganismos distintos de los estreptococos hemolticos y, aunque producen un cuadro clnico similar, muestran diferencias de ndole bacteriolgica y epidemiolgica (vase Enfermedades por estafilococos).

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Desde 1987 se ha diagnosticado con frecuencia cada vez mayor el sndrome de choque txico en personas con infeccin invasora por estreptococos del grupo A. Entre los signos clnicos destacan la hipotensin arterial y cualquiera de las siguientes manifestaciones: deterioro renal, trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, elevacin de la aspartato aminotransferasa (AST) o de la bilirrubina, sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, una erupcin macular eritematosa generalizada, o necrosis de tejidos blandos (fascitis necrosante). El sndrome de choque txico puede ser consecuencia de infecciones sistmicas o focales por estreptococos del grupo A (como las de faringe, piel o pulmones). Los estreptococos de otros grupos tambin pueden infectar a los seres humanos. Los microorganismos betahemolticos del grupo B que se encuentran en la vagina pueden causar septicemia y meningitis supurativa en los recin nacidos (vase Enfermedades neonatales por estreptococos del grupo B), as como infecciones de las vas urinarias, endometritis puerperal y otras enfermedades sistmicas en adultos, en especial en los diabticos. Los microorganismos del grupo D (incluidos los enterococos), hemolticos o no hemolticos, intervienen en la endocarditis bacteriana subaguda y en las infecciones de las vas urinarias. Los grupos C y G han producido brotes de amigdalitis estreptoccica, por lo comn transmitida por alimentos; no se ha definido con exactitud su participacin en casos espordicos. Se ha presentado glomerulonefritis despus de infecciones por agentes del grupo C, pero muy rara vez se la ha notificado como consecuencia de infecciones por microorganismos del grupo G. Ninguno de estos dos grupos causa fiebre reumtica. Las infecciones por los grupos C y G son ms comunes en los adolescentes y adultos jvenes. Los estreptococos alfahemolticos tambin son causa comn de endocarditis bacteriana subaguda. El diagnstico provisional de laboratorio de las enfermedades por estreptococos del grupo A se basa en el aislamiento de microorganismos de los tejidos afectados, cultivados en agar sangre u otros medios apropiados, o en el reconocimiento del antgeno estreptoccico del grupo A en secreciones farngeas (prueba rpida de deteccin del antgeno). En los cultivos, los estreptococos se reconocen por las caractersticas estructurales de sus colonias y la produccin de zonas claras de hemlisis beta en agar sangre preparado con sangre de oveja; la inhibicin con discos especiales de antibitico que contienen bacitracina (entre 0,02 y 0,04 unidades) se considera una identificacin tentativa. Los procedimientos especficos para reconocer los grupos serolgicos brindan una identificacin definitiva. Las pruebas de deteccin de antgeno tambin permiten un reconocimiento rpido; demuestran una elevacin en el ttulo de anticuerpos sricos (antiestreptolisina O, antihialuronidasa [no se consigue comercialmente], anti-ADNasa B) entre la fase aguda y la fase de convalecencia. Pueden persistir ttulos altos durante varios meses.

178 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS En Estados Unidos, la prctica recomendada actualmente consiste en realizar en primer trmino una prueba rpida de deteccin del antgeno (que posee gran especificidad pero poca sensibilidad) y, si da positivo, suponer que el paciente tiene una infeccin por estreptococos del grupo A. Si los resultados son negativos o confusos, debe realizarse un cultivo de material farngeo para orientar el tratamiento y evitar la antibioticoterapia innecesaria. 2. Agente infeccioso Streptococcus pyogenes, estreptococos del grupo A con ms de 130 tipos serolgicamente diferentes que varan en cuanto a su distribucin geogrfica y temporal. Los estreptococos del grupo A que producen infecciones de la piel por lo regular son de tipos serolgicos distintos de los que causan infecciones en la garganta. En la escarlatina se han demostrado tres tipos inmunolgicamente diferentes de toxina eritrgena (exotoxinas pirgenas A, B y C). En el sndrome de choque txico, 80% de los microorganismos aislados producen exotoxina pirgena A. Si bien la hemlisis beta es caracterstica de los estreptococos del grupo A, varias cepas de los grupos B, C y G a menudo tambin son betahemolticas. En brotes recientes de fiebre reumtica han intervenido cepas con fenotipo mucoide. 3. Distribucin La faringoamigdalitis estreptoccica y la escarlatina son comunes en las zonas templadas, se las ha reconocido en las zonas semitropicales y se diagnostican con menor frecuencia en los climas tropicales. Las infecciones no manifiestas son por lo menos tan comunes en los trpicos como en las zonas templadas. En Estados Unidos, las enfermedades estreptoccicas pueden tener carcter endmico, epidmico o espordico. Pueden aparecer infecciones por estreptococos antes de los 2 3 aos de edad, pero la faringitis estreptoccica es poco frecuente; alcanza su punto mximo entre los 6 y 12 aos, y disminuye despus de esa edad. Se presentan casos todo el ao, pero su mayor frecuencia es en las estaciones fras. Las infecciones estreptoccicas del grupo A debidas a tipos especficos de protena M (tipos M), en especial los tipos 1, 3, 4, 12 y 25, se han relacionado a menudo con la aparicin de glomerulonefritis aguda despus de una infeccin farngea. La fiebre reumtica aguda puede surgir como una complicacin no supurativa despus de una infeccin con serotipos del grupo A capaces de producir infeccin clnica de las vas respiratorias superiores. Esta complicacin prcticamente haba desaparecido de los pases industrializados hasta mediados de los aos noventa; en la actualidad, las notificaciones van en aumento. Muchos de los casos notificados se presentaron despus de infecciones por serotipos especficos del grupo A, como los tipos M 1, 3, 5, 6 y 18. La fiebre reumtica sigue siendo un grave problema de salud en los pases en desarrollo. La mayor incidencia, a fines del invierno y en la primavera, se corresponde con la de la faringitis. El grupo ms

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afectado es el de 3 a 15 aos de edad, lo mismo que la poblacin militar y escolar. Junto con la reaparicin de la fiebre reumtica, tambin se han notificado infecciones estreptoccicas ms graves, entre ellas infecciones generalizadas y sndrome de choque txico. En Estados Unidos se calcula que, de los 10 000 a 15 000 casos de enfermedades graves por estreptococos del grupo A que se presentan cada ao, entre 500 y 1500 casos evolucionan hacia la fascitis necrosante. La mayor incidencia de imptigo estreptoccico se presenta en los nios de corta edad a fines de la estacin calurosa en los climas clidos. La nefritis secundaria a infecciones cutneas se relaciona con un nmero limitado de estreptococos de tipos M (entre ellos, los tipos 2, 49, 55, 57, 58, 59, 60), que por lo regular son distintos de los relacionados con la nefritis secundaria a infecciones de las vas respiratorias superiores. La distribucin geogrfica y estacional de la erisipela es semejante a la de la escarlatina y la angina estreptoccica; la erisipela es ms comn en los lactantes y las personas mayores de 20 aos de edad. Se presenta en forma espordica, incluso durante epidemias de infeccin estreptoccica. No hay datos fidedignos de mortalidad por fiebre puerperal. En los pases desarrollados, las cifras de morbilidad y mortalidad han disminuido, aunque todava pueden presentarse epidemias en centros asistenciales que descuidan las tcnicas de asepsia. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por gotas de Pflgger grandes expulsadas de las vas respiratorias, o por contacto directo con los pacientes y portadores; rara vez por contacto indirecto con objetos. Los individuos con infecciones agudas de las vas respiratorias superiores (en especial nasales) tienen gran propensin a transmitir la infeccin. El contacto casual rara vez causa infeccin. En los grupos de poblacin en que prevalece el imptigo, pueden aislarse estreptococos del grupo A de la piel normal desde una o dos semanas antes de que surjan las lesiones cutneas; la misma cepa puede aparecer en la faringe (sin signos clnicos de infeccin farngea), por lo regular en fase tarda de la infeccin de la piel. Los portadores anales, vaginales, cutneos y farngeos han originado brotes nosocomiales de infecciones estreptoccicas graves, sobre todo luego de intervenciones quirrgicas. Muchos de los brotes mencionados provinieron del personal de quirfano. Para reconocer a los portadores, a menudo son necesarias investigaciones epidemiolgicas y microbiolgicas extensas; suele ser difcil erradicar el estado de portador, y pueden requerirse numerosos ciclos de tratamiento con antibiticos especficos (vase la seccin 9B7). Los estreptococos secos que llegan al aire procedentes de artculos contaminados (polvo

180 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS del suelo, pelusas de la ropa de cama, pauelos) pueden ser viables, pero al parecer no infectan las mucosas ni la piel ntegra. La ingestin de alimentos contaminados puede ir seguida de brotes explosivos de angina estreptoccica. Con mayor frecuencia los brotes de origen alimentario se han atribuido a la leche y a los productos lcteos. Recientemente se ha atribuido una frecuencia cada vez mayor de infecciones a la ensalada de huevo y productos similares. Los microorganismos del grupo B que son patgenos para las personas y para los ovinos difieren en sus caractersticas bioqumicas, pero los portadores humanos pueden transmitir al ganado vacuno estreptococos del grupo A que se diseminan a partir de estos animales por medio de la leche cruda. La contaminacin de productos lcteos o huevos por los seres humanos al parecer es una fuente importante de episodios de infeccin transmitida por alimentos. Algunos brotes de infeccin por estreptococos del grupo C transmitidos por la leche han provenido de vacas infectadas. 6. Periodo de incubacin Es breve, generalmente de uno a tres das; rara vez dura ms. 7. Periodo de transmisibilidad En los casos no tratados y sin complicaciones, de 10 a 21 das; en los casos sin tratamiento en que hay secrecin purulenta, varias semanas o meses. Un tratamiento adecuado con penicilina por lo regular interrumpe la transmisibilidad en el trmino de 24 horas. Las personas con faringitis estreptoccica que no se trata pueden albergar el microorganismo durante semanas o meses, por lo comn en nmero cada vez menor. La contagiosidad de dichos portadores disminuye en forma drstica en el trmino de dos a tres semanas despus de haber comenzado la infeccin. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la faringoamigdalitis estreptoccica y a la escarlatina es general, aunque muchas personas adquieren inmunidad antitoxnica o antibacteriana con especificidad de tipo, o ambas, por una infeccin no manifiesta. Se adquiere inmunidad antibacteriana contra el tipo M especfico de estreptococos del grupo A que causaron la infeccin, y puede persistir por aos. La administracin de antibiticos puede trastornar el desarrollo de la inmunidad especfica por tipo. No se han definido diferencias en la susceptibilidad entre hombres y mujeres; las diferencias raciales notificadas podran deberse a factores ambientales. Son relativamente frecuentes los ataques repetidos de faringitis, amigdalitis u otras enfermedades por diferentes tipos de estreptococos. En la escarlatina, la inmunidad contra la toxina eritrgena, y por ende contra la erupcin, aparece en el trmino de una semana a partir del comienzo de la enfermedad y suele ser permanente; es raro un segundo ataque de escarlatina, pero puede presentarse porque la toxina tiene tres formas inmunolgicas. Los recin nacidos con anticuerpos maternos especficos por tipo, adquiridos por va transplacentaria,

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tienen cierto grado de inmunidad pasiva contra las enfermedades causadas por estreptococos del grupo A. Las personas que han sufrido un ataque de fiebre reumtica estn expuestas a un riesgo grave de recurrencia, a menudo con mayor dao al corazn, despus de infecciones por estreptococos del grupo A. Los individuos que padecen erisipela parecen predispuestos a ataques ulteriores. Es rara la recurrencia de la glomerulonefritis, quiz porque muy pocos tipos M son causantes de nefritis. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin y a los trabajadores de salud sobre las formas de transmisin; sobre la relacin de la infeccin estreptoccica con la fiebre reumtica aguda, la corea de Sydenham, la cardiopata reumtica y la glomerulonefritis; y sobre la necesidad de hacer un diagnstico rpido y de emplear el esquema completo de antibioticoterapia prescrito contra las infecciones estreptoccicas. 2) Contar con medios accesibles de laboratorio para reconocer los estreptococos hemolticos del grupo A. 3) Pasteurizar la leche y excluir a las personas infectadas de la manipulacin de leche que pudiera llegar a contaminarse. 4) Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfermedad inmediatamente antes de servirlos, o refrigerarlos adecuadamente en cantidades pequeas, a temperaturas de 4 C (39 F) o inferiores. 5) Excluir a las personas con lesiones cutneas de la manipulacin de alimentos. 6) Practicar la prevencin secundaria de complicaciones; para evitar la reinfeccin estreptoccica y la posible recurrencia de fiebre reumtica, erisipela o corea, debe inyectarse cada mes bencilpenicilina benzatnica de accin prolongada (o penicilina por va oral diariamente, si el paciente cumple con las rdenes mdicas), durante cinco aos como mnimo. Las personas que no toleran la penicilina pueden recibir sulfisoxazol por va oral o eritromicina si es necesario. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, clase 4. En algunas localidades deben notificarse la fiebre reumtica aguda, el sndrome de choque txico por estreptococos o ambos, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: las precauciones en relacin con el material drenado y las secreciones pueden darse por terminadas

182 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS despus de 24 horas de antibioticoterapia eficaz; hay que continuar el tratamiento durante 10 das para evitar la cardiopata reumtica. Desinfeccin concurrente: de las secreciones purulentas y de todos los artculos contaminados con ellas. Limpieza terminal. Cuarentena: no corresponde. Inmunizacin de los contactos: no corresponde; es poco probable que en un futuro cercano se cuente con una vacuna contra estreptococos A. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: hacer cultivos del material de los contactos sintomticos. Buscar y tratar a los portadores en las epidemias corroboradas de infeccin estreptoccica y en situaciones de alto riesgo (por ej., signos de infeccin estreptoccica en familias con varios casos de fiebre reumtica o sndrome de choque txico por estreptococos; aparicin de casos de fiebre reumtica o nefritis aguda en un grupo de poblacin tal como una escuela, o brotes de infecciones posquirrgicas en heridas). Tratamiento especfico: penicilina en varias formas, como la administracin intramuscular de bencilpenicilina benzatnica (el tratamiento preferido) o la administracin oral de penicilina G o penicilina V; esta ltima se absorbe mejor. Nunca se han encontrado cepas de estreptococos betahemolticos del grupo A resistentes a la penicilina. El tratamiento debe proporcionar concentraciones suficientes de penicilina durante 10 das. Si bien la antibioticoterapia puede acortar en cierto modo el cuadro clnico, se reconoce que los pacientes con faringitis estreptoccica mejoran en tres a cuatro das sin tratamiento. La antibioticoterapia adecuada reduce la frecuencia de las complicaciones supurativas y previene la aparicin de casi todos los casos de fiebre reumtica aguda. Tambin puede disminuir el riesgo de glomerulonefritis aguda consecutiva a la infeccin farngea (no est confirmado respecto a la nefritis aguda secundaria a infecciones cutneas) y evitar una mayor diseminacin del microorganismo en la comunidad. En los pacientes alrgicos a la penicilina, el tratamiento preferido es la eritromicina, aunque se han notificado cepas resistentes a ella (hasta 38%), en particular en Asia y Europa. Cuando estn contraindicadas la penicilina y la eritromicina, por ejemplo en caso de alergia o resistencia, pueden emplearse clindamicina o una cefalosporina. Las sulfonamidas no eliminan el estreptococo de la garganta ni evitan las complicaciones no supurativas. Muchas cepas

3) 4) 5) 6)

7)

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de estreptococos del grupo A son resistentes a las tetraciclinas y estas no deben usarse para tratar la faringitis estreptoccica. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Reconocer la fuente y la forma de diseminacin (de persona a persona, por la leche u otros alimentos). A menudo, el reconocimiento del tipo M del estreptococo permite determinar que la causa de un brote es una persona con una infeccin estreptoccica aguda o persistente, o que es portadora (nariz, faringe, piel, vagina o regin perianal). 2) Investigar rpidamente cualquier conglomerado inusual de casos para reconocer posibles fuentes comunes, como leche o alimentos contaminados. 3) Ante brotes en grupos especiales que tienen un contacto estrecho (por ej., militares, guarderas, escuelas, hogares para ancianos o enfermos), puede ser necesario administrar penicilina a todo el grupo para terminar con la diseminacin. D. Repercusiones en caso de desastre: los pacientes con quemaduras trmicas o heridas son muy susceptibles a las infecciones estreptoccicas de la zona afectada. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [E. Kaplan]

INFECCIN NEONATAL POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

CIE-9 771.8; CIE-10 P36.0

Los estreptococos del grupo B (S. agalactiae) de subtipos humanos causan enfermedades invasoras en los recin nacidos con dos cuadros clnicos diferentes. La primera, de inicio temprano (en los primeros siete das), se caracteriza por septicemia, neumona y, con menor frecuencia, meningitis, osteomielitis o artritis sptica; se contrae en el tero o durante el parto. La segunda forma, de comienzo tardo (de siete das a varios meses de edad), se transmite en cerca de la mitad de los casos por contacto de persona a persona y se manifiesta casi siempre como meningitis o septicemia. Los recin nacidos prematuros son ms susceptibles que los de trmino a las infecciones por estreptococos del grupo B, pero la mayor parte (75%) de los pequeos que contraen enfermedades por estos microorganismos nacieron a trmino. Los avances en los cuidados neonatales han logrado que la

184 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS tasa de letalidad disminuya de 50% a 4%. Cuando hay afeccin menngea, los supervivientes pueden sufrir alteraciones del habla, la audicin y la vista, retardo psicomotor y trastornos convulsivos. Entre 10% y 30% de las mujeres embarazadas tienen estreptococos del grupo B en las vas genitales, y cerca de 1% de sus hijos pueden presentar infeccin sintomtica. Los estreptococos del grupo B presentes en la mastitis bovina no causan esta enfermedad. Se han empleado eficazmente dos mtodos de prevencin. El mtodo basado en el riesgo define a las mujeres en quienes se administrar quimioprofilaxis durante el parto por la presencia de cualquiera de los siguientes factores de riesgo para enfermedad de inicio temprano: parto que se presenta antes de las 37 semanas de gestacin, temperatura durante el parto mayor que 38,0 C (>100,4 F) o rotura de membranas por ms de 18 horas. El segundo mtodo se basa en la recomendacin de efectuar un tamizaje en busca de colonizacin vaginal y rectal por estreptococos del grupo B entre las 35 y 37 semanas de gestacin y ofrecerles a quienes estn colonizadas la administracin de antibiticos durante el parto. En ambos casos, las mujeres que presenten bacteriuria por estos microorganismos durante el embarazo en curso, o que hayan tenido un hijo que padeci enfermedad estreptoccica neonatal de inicio temprano, deben recibir profilaxis antibitica durante el parto. Los indicios slidos de que la estrategia basada en el tamizaje logra una mejor proteccin que la estrategia basada en el riesgo han llevado a la recomendacin actual de efectuar deteccin prenatal mediante cultivos de material vaginal y rectal en busca de colonizacin por estreptococos B entre las 35 y 37 semanas de gestacin. A todas las embarazadas que se diagnostiquen como portadoras de estos microorganismos, se les administra quimioprofilaxis al comienzo del periodo de dilatacin o cuando se rompen las membranas. Las mujeres en quienes se desconozcan los resultados del cultivo al momento del parto deben ser tratadas segn el mtodo de evaluacin del riesgo mencionado en prrafos anteriores. La administracin intravenosa de penicilina o ampicilina desde el comienzo del periodo de dilatacin y a lo largo de este a las mujeres colonizadas por estreptococos del grupo B impide la transmisin a los recin nacidos y disminuye las cifras de infeccin y mortalidad. La penicilina es el frmaco preferido en las mujeres que no son alrgicas a ella. Hasta la fecha, no se han encontrado aislados de estreptococos del grupo B con resistencia confirmada a la penicilina o a la ampicilina. Las opciones de tratamiento para las mujeres alrgicas son clindamicina, eritromicina y cefazolina. No se recomienda el uso sistemtico de profilaxis antimicrobiana en los recin nacidos cuyas madres recibieron quimioprofilaxis contra la infeccin por estreptococos durante el parto, aunque es apropiado el uso teraputico de antibiticos en los pequeos en quienes clnicamente se sospecha una

ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS / 185

infeccin. Est en estudio una vacuna para las mujeres embarazadas que estimule la produccin de anticuerpos contra los microorganismos invasores en los recin nacidos. [O. Lincetto]

CARIES DENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA POR ESTREPTOCOCOS CIE-9 521.0; CIE-10 K02 (Caries por bibern, caries por leche maternizada)
Si bien la caries dental en los nios de corta edad se debe a mltiples factores, el tema se incluye en esta seccin porque en dicho cuadro interviene una especie de estreptococo. En los primeros aos de vida se advierte una forma caracterstica de caries dental, en la cual sistemticamente estn afectados los incisivos primarios superiores (maxilares) pero rara vez los inferiores (mandibulares); la afeccin de otros dientes primarios es variable. Dada la relacin de este cuadro caracterstico con un hbito especfico de alimentacin, se le haba dado el nombre de caries por bibern, pero tambin se observa en pequeos que utilizan tazas. En las caries se ha reconocido la presencia de Streptococcus mutans. Estos microorganismos grampositivos, anaerobios facultativos, producen caries en animales jvenes de experimentacin cuando la alimentacin contiene azcar. Son miembros del grupo de estreptococos viridans. La hemlisis en el agar sangre suele ser del tipo alfa o gamma. Los microorganismos necesitan una superficie de la boca que no presente exfoliacin para colonizarla, y son residentes comunes de la placa dentobacteriana. La caries de la primera infancia se presenta en todo el mundo, con mxima prevalencia en los pases en desarrollo. Afecta con mayor frecuencia a los nios con carencias, sin importar su origen tnico o cultura, y a los que nacieron con bajo peso; a menudo acompaa a la hipoplasia del esmalte, que puede ser consecuencia de carencias nutricionales durante la formacin de la denticin primaria. El reservorio principal del cual el lactante adquiere los estreptococos mutans es la madre; las cepas aisladas de las madres y de sus hijos muestran perfiles similares o idnticos de bacteriocina y caractersticas idnticas de plsmidos o de ADN cromosmico. La transmisin de madre a hijo se hace por transferencia de saliva infectada al besarlo en la boca o, con mayor frecuencia, al humedecer el chupete del bibern o el chupn, o probar alimentos en la cucharita del pequeo antes de servirlos. La colonizacin por microorganismos de la madre depende en gran medida de su nmero en

186 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS el inculo; las madres con caries dentales extensas por lo comn tienen un nmero considerable de estreptococos mutans en la saliva. Para evitar la caries dental de la primera infancia, hay que fomentar una buena higiene bucal en las madres y procurar que los lactantes dejen el bibern a una edad temprana. Es necesario instruir a los padres y a los cuidadores sobre los riesgos de la caries derivados de alimentar al nio con leche y otras bebidas azucaradas, y de transferir saliva a la boca del nio cuando la madre y otros cuidadores tienen dientes cariados no tratados. [P. Petersen]

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS (Enfermedades por arbovirus)

Introduccin Muchos arbovirus producen infecciones clnicas y subclnicas en los seres humanos. De ellas, hay cuatro sndromes clnicos principales: 1) Enfermedad aguda del sistema nervioso central, cuya gravedad va desde la meningitis asptica leve hasta la encefalitis, con coma, parlisis y muerte. 2) Fiebres benignas agudas de corta duracin, con exantema o sin l; algunas pueden dar lugar a un cuadro ms grave, con hemorragias o afeccin del sistema nervioso central. 3) Fiebres hemorrgicas, incluidas las enfermedades febriles agudas con manifestaciones hemorrgicas extensas, a menudo graves, acompaadas de derrame capilar, choque y tasas elevadas de letalidad. Todas pueden producir lesin del hgado, que es ms grave en la fiebre amarilla y se acompaa de ictericia franca. 4) Poliartritis y erupcin cutnea, con fiebre o sin ella, de duracin variable, ya sea benigna o con secuelas artrlgicas que persisten durante semanas o meses. La mayor parte de estos virus se perpetan en ciclos zoonticos. Los seres humanos suelen ser un husped sin importancia para mantener el ciclo; las infecciones en estos son incidentales y muy a menudo se contraen cuando el artrpodo vector se alimenta de sangre al picar. En casos raros, como el dengue y la fiebre amarilla, las personas pueden actuar como la fuente principal de amplificacin del virus e infeccin del vector. Gran parte de los virus de esta categora son transmitidos por mosquitos, y el resto, por garrapatas, flebtomos o jejenes hematfagos. Pueden contraerse estas infecciones en el laboratorio, a veces por aerosoles.

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 187

Los agentes difieren, pero las enfermedades comparten caractersticas epidemiolgicas comunes de sus ciclos de transmisin, relacionadas principalmente con sus vectores, que son importantes para el control. Las enfermedades seleccionadas bajo cada sndrome clnico estn organizadas en cuatro grupos: enfermedades transmitidas por mosquitos y jejenes, enfermedades transmitidas por garrapatas, enfermedades transmitidas por flebtomos y enfermedades de transmisin desconocida. Las ms importantes se describen en forma individual, o en grupos que comparten caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Los principales virus que se consideran relacionados con enfermedades en los seres humanos se enumeran en el cuadro anexo, con el tipo de vector, caractersticas predominantes de la enfermedad reconocida y distribucin geogrfica. En algunas, el nmero de casos originados por ciertos virus en particular es demasiado reducido para saber con certeza la evolucin clnica habitual. Algunos virus patgenos solo han sido reconocidos mediante exposicin en el laboratorio. No se incluyen virus para los cuales la demostracin de infeccin en los seres humanos se basa nicamente en estudios serolgicos. Los virus que causan enfermedades que se tratan en los captulos posteriores se sealan en el cuadro con un asterisco; algunos de los menos importantes o poco estudiados no se comentan ni se mencionan. Ms de 100 virus clasificados en la actualidad como arbovirus son patgenos para los seres humanos. La mayora de ellos se clasifican adems, con base en sus relaciones antignicas, caractersticas morfolgicas y mecanismos de replicacin, en familias y gneros, entre los cuales los ms conocidos son Togaviridae (Alphavirus), Flaviviridae (Flavivirus) y Bunyaviridae (Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus). Los tres gneros contienen algunos agentes que causan predominantemente encefalitis, en tanto que otros producen sobre todo cuadros febriles. Por lo comn, los alfavirus y los bunyavirus son transmitidos por mosquitos. Los flavivirus son transmitidos por mosquitos o garrapatas, aunque no se conoce el vector de algunos de ellos. Los flebovirus por lo general son transmitidos por flebtomos, con excepcin de los que causan la fiebre del Valle del Rift, transmitidos por mosquitos. Otros virus de la familia Bunyaviridae y de varios otros grupos producen principalmente enfermedades febriles o fiebres hemorrgicas, y pueden ser transmitidos por mosquitos, garrapatas, flebtomos o jejenes.

ENFERMEDADES EN LOS SERES HUMANOS DEBIDAS A VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTRPODOS

Vector Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Fiebre, encefalitis Fiebre, encefalitis Amrica Amrica del Sur frica Australia, Pacfico meridional frica frica, India, Asia sudoriental, Europa, Filipinas, Australia, Federacin de Rusia Amrica Amrica Australia frica, Asia sudoriental, Filipinas Enfermedad en los seres humanos Distribucin geogrfica

Familia de virus, gnero, grupo

Nombre del virus

TOGAVIRIDAE Alphavirus Fiebre, artralgia, erupcin cutnea Fiebre, artralgia, erupcin cutnea (hemorragia ocasional) Encefalitis

*Bosque de Barmah

*Chikungunya

*Encefalomielitis equina del este *Mayaro (Uruma)

*Onyong-nyong

*Ro Ross

Bosque de Semliki *Sindbis (Ockelbo, Babanki)

Fiebre, artralgia, erupcin cutnea Fiebre, artralgia, erupcin cutnea Fiebre, artralgia, erupcin cutnea Encefalitis Fiebre, artralgia, erupcin cutnea

188 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS

*Encefalomielitis equina venezolana *Encefalomielitis equina del oeste

FLAVIVIRIDAE
Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Garrapata Garrapata Mosquito Desconocido Garrapata Garrapata Mosquito Mosquito Mosquito Encefalitis Encefalitis Fiebre Fiebre Encefalitis Hemorragia, fiebre Encefalitis Fiebre, artralgia Fiebre, erupcin cutnea Fiebre, encefalitis Hemorragia, fiebre, meningoencefalitis Encefalitis Australia Amrica Central y del Sur Asia, islas del Pacfico, Australia septentrional Australia frica Australia, Sarawak India Reino Unido, Europa occidental Australia, N. Guinea Japn Federacin de Rusia frica Amrica del Sur Regiones tropicales

Flavivirus

*Banzi Bussuquara *Dengue 1, 2, 3 y 4

Edge Hill Ilhus *Encefalitis japonesa

Fiebre Fiebre, artralgia Fiebre, hemorragia, erupcin cutnea Fiebre, artralgia Fiebre, encefalitis Encefalitis, fiebre

Kokobera Koutango *Kunjin *Enfermedad de la selva de Kyasanur *Mal del brinco (encefalomielitis ovina) *Encefalitis del Valle del Murray Negishi Fiebre hemorrgica de Omsk *Powassan

Roco Sepik *Spondweni

Canad, Federacin de Rusia, EUA Brasil Papua Nueva Guinea frica

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 189

*Los virus y grupos con asterisco se comentan en el texto. Vanse los nmeros de pgina en el ndice.

ENFERMEDADES EN LOS SERES HUMANOS DEBIDAS A VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTRPODOS (Cont.)
Vector Mosquito Garrapata Garrapata Garrapata Mosquito Mosquito Mosquito Fiebre, erupcin cutnea Fiebre Fiebre, encefalitis, erupcin cutnea Fiebre hemorrgica Fiebre Encefalitis, parlisis Encefalitis Europa Europa, Asia Encefalitis, hepatitis Encefalitis, parlisis Amrica Europa Enfermedad en los seres humanos Distribucin geogrfica

Familia de virus, gnero, grupo

Nombre del virus

FLAVIVIRIDAE Flavivirus (cont.)

*Encefalitis de San Luis *Encefalitis transmitida por garrapatas *Subtipo europeo *Subtipo del Lejano Oriente Usutu Wesselsbron *Nilo occidental

*Fiebre amarilla Mosquito

Mosquito

*Zika

frica, Europa frica, Asia sudoriental frica, Amrica del Norte, subcontinente indio, Oriente Medio, ex Unin Sovitica, Europa frica, Amrica Central y del Sur frica, Asia sudoriental

190 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS

BUNYAVIRIDAE Bunyavirus *Grupo C Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre

Apeu Caraparu Itaqui Madrid Marituba Murutucu Nepuyo Oriboca

Amrica del Sur Amrica Central y del Sur Amrica del Sur Panam Amrica del Sur Amrica del Sur Amrica Central y del Sur Amrica del Sur

Ossa Restan Mosquito Mosquito Desconocido Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Jejn (Culicoides) Fiebre Fiebre Fiebre, meningitis Fiebre Fiebre Encefalitis Fiebre Encefalitis Encefalitis Encefalitis Fiebre, erupcin cutnea frica EUA Amrica del Sur, Panam EUA, Canad EUA Canad, China, Federacin de Rusia, EUA frica, Asia, Europa Amrica del Norte Amrica del Sur Amrica del Sur Amrica del Sur, Panam Amrica del Norte frica frica frica

Mosquito Mosquito

Fiebre Fiebre

Panam Trinidad, Suriname

*Grupo Bunyamwera

*Bunyamwera Germiston Ilesha

Tensaw

Fiebre, erupcin cutnea Fiebre, erupcin cutnea Fiebre, erupcin cutnea, hemorragia Encefalitis

Grupo Bwamba

*Bwamba

Grupo California

*Encefalitis de California Guaroa *Can de Jamestown *LaCrosse *Liebre americana, liebre del norte (Lepus americanus) Tahyna (Lumbo) Trivittatus

Grupo Guama

Catu Guama

Grupo Simbu

*Oropouche

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 191

*Los virus y grupos con asterisco se comentan en el texto. Vanse los nmeros de pgina en el ndice.

ENFERMEDADES EN LOS SERES HUMANOS DEBIDAS A VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTRPODOS (Cont.)
Vector Desconocido Flebtomo Flebtomo Flebtomo Mosquito Flebtomo Flebtomo Garrapata Garrapata Garrapata Garrapata Mosquito Fiebre Fiebre hemorrgica Fiebre Fiebre, erupcin cutnea Fiebre Meningitis asptica Fiebre Fiebre, hemorragia, encefalitis, retinitis Fiebre Italia, Portugal frica, India frica frica, Asia central, Europa, Oriente Medio frica, Asia, Europa frica Panam frica, Arabia frica, Asia, Europa Fiebre Fiebre Fiebre Amrica del Sur Amrica Central frica, Asia, Europa Enfermedad en los seres humanos Distribucin geogrfica

Familia de virus, gnero, grupo

Nombre del virus

Phlebovirus (*Grupo de fiebres transmitidas por flebtomos)

Candiru Chagres Flebtomos de tipo Npoles Punta Toro Fiebre del Valle del Rift Flebtomos de tipo siciliano Toscana

BUNYAVIRIDAE Nairovirus

*Enfermedad ovina de Nairobi *Dugbe *Fiebre hemorrgica de Crimea-Congo

192 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS

Sin clasificar

*Bhanja Tataguine

REOVIRIDAE Orbivirus *Grupo Changuinola *Grupo Kemerovo *Fiebre por garrapatas del Colorado Flebtomo Garrapata Garrapata

Changuinola Kemerovo Fiebre por garrapatas del Colorado

Fiebre Fiebre Fiebre

Amrica Central Federacin de Rusia EUA, Canad

RHABDOVIRIDAE Sin agrupar Grupo de la estomatitis vesicular Mosquito Flebtomo Flebtomo Mosquito Garrapata Garrapata Meningitis Fiebre Fiebre frica, India frica, Europa frica, Arabia Fiebre Amrica del Sur Fiebre Fiebre, encefalitis frica Amrica

Orungo *Estomatitis vesicular, Indiana y Nueva Jersey Estomatitis vesicular, Alagoas *Chandipura

ORTHOMYXOVIRIDAE *Thogoto SIN CLASIFICAR *Quaranfil

*Los virus y grupos con asterisco se comentan en el texto. Vanse los nmeros de pgina en el ndice. [R. Shope, J. Mackenzie]

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 193

194 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS

ARTRITIS Y ERUPCIN CUTNEA VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS CIE-9 066.3; CIE-10 B33.1 (Poliartritis y erupcin cutnea, fiebre del ro Ross; poliartritis epidmica) ENFERMEDAD VRICA DE CHIKUNGUNYA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE MAYARO (Fiebre de Mayaro, fiebre de Uruma) FIEBRE ONYONG-NYONG ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE SINDBIS (OCKELBO) Y OTRAS (Enfermedad de Pogosta, fiebre de Carelia) CIE-10 A92.0 CIE-10 A92.8 CIE-10 A92.1 CIE-10 A92.8

1. Descripcin Enfermedad vrica de resolucin espontnea que se caracteriza por artralgias o artritis, principalmente de las muecas, las rodillas, los tobillos y las articulaciones pequeas de las extremidades, y dura desde unos das hasta varios meses. En muchos enfermos, la artritis inicial va seguida entre 1 y 10 das despus por una erupcin maculopapulosa, por lo comn no pruriginosa, que afecta sobre todo al tronco y a las extremidades. Puede haber enantema en la cara interna de las mejillas y el paladar. La erupcin cutnea cede en el trmino de 7 a 10 das, y va seguida por descamacin fina. El cuadro puede ser afebril. Es comn la linfadenopata cervical. En un pequeo porcentaje de casos, se presentan parestesias y dolor a la palpacin de las palmas de las manos y las plantas de los pies. La erupcin cutnea tambin es frecuente en las infecciones por los virus de Mayaro, de Sindbis, de chikungunya y de onyong-nyong. La poliartritis es un signo caracterstico de las infecciones por los tres primeros. Se ha atribuido la aparicin de hemorragias de poca intensidad a la enfermedad vrica o fiebre chikungunya en Asia sudoriental y en la India (vase Dengue hemorrgico). En la fiebre chikungunya es frecuente la leucopenia, y la convalecencia suele ser prolongada. Los estudios serolgicos indican una elevacin del ttulo de anticuerpos contra los alfavirus; los virus pueden aislarse en ratones neonatos, mosquitos o cultivos celulares a partir de la sangre de enfermos en la fase aguda. Puede hacerse el diagnstico mediante reaccin en cadena de la polimerasa para la retrotranscriptasa (RCP-RT). 2. Agente infeccioso Virus del ro Ross y del bosque de Barmah; los virus de Sindbis, de Mayaro, de chikungunya y de onyong-nyong producen enfermedades similares. 3. Distribucin Se han observado brotes importantes de enfermedad por el virus del ro Ross (poliartritis epidmica) en Australia,

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 195

principalmente de enero a mayo. Se presentan casos espordicos en otras regiones costeras de Australia y Papua Nueva Guinea. En 1979, un brote surgido en las Islas Fiji se disemin a otras islas del Pacfico, entre ellas Samoa estadounidense, las islas Cook y Tonga. Se ha sealado la aparicin de infecciones por virus del bosque de Barmah en Queensland, el Territorio del Norte y Australia Occidental. El virus de la fiebre chikungunya aparece en frica, India, Asia sudoriental y Filipinas; el virus de Sindbis est distribuido en todo el hemisferio oriental. El virus de onyong-nyong solo se ha reconocido en frica; las epidemias que caus, de 1959 a 1963 y de 1996 a 1997, afectaron a millones de personas en toda frica oriental. El virus de Mayaro se presenta en la zona septentrional de Amrica del Sur y en Trinidad. 4. Reservorio Se desconoce respecto a la mayor parte de los virus. Se ha demostrado transmisin transovrica del virus del ro Ross en Aedes vigilax, de modo que puede haber un insecto como reservorio. Puede haber ciclos de transmisin similares en otros virus del grupo. Los pjaros son una fuente de infeccin por el virus de Sindbis para los mosquitos. 5. Modo de transmisin El virus del ro Ross es transmitido por mosquitos Culex annulirostris, Ae. vigilax, Ae. polynesiensis y otras especies de mosquitos Aedes; el virus de chikungunya, por Aedes aegypti y tal vez por otros; el virus de onyong-nyong, por especies de Anopheles; el de Sindbis, por diversas especies del gnero Culex, en especial C. univittatus y C. morsitans, y tambin por Ae. communis; el virus de Mayaro, por mosquitos de los gneros Mansonia y Haemagogus. 6. Periodo de incubacin De 3 a 11 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de transmisin de persona a persona. 8. Susceptibilidad El restablecimiento del enfermo es la regla, y queda una inmunidad homloga duradera; no se ha sabido de segundos ataques. Son frecuentes las infecciones no manifiestas, especialmente en nios, en quienes un cuadro franco es raro. En la poliartritis epidmica, la artritis afecta con mayor frecuencia a las mujeres adultas y a personas con los fenotipos de HLA DR7 Gm a+x+b+. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: las medidas generales aplicables a las encefalitis por arbovirus transmitidas por mosquitos (vase Encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, seccin I, 9A, 15 y 8). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (Vase Notificacin).

196 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 2) Aislamiento: proteger a los enfermos de los mosquitos para evitar la transmisin ulterior. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos no notificados o no diagnosticados en el lugar de residencia del enfermo durante las dos semanas anteriores a la aparicin del cuadro; estudios serolgicos de todos los miembros de la familia. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: las mismas que para las fiebres vricas transmitidas por artrpodos (vase Dengue, 9C). D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [R. Shope, J. Mackenzie]

ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS I. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS ENCEFALITIS JAPONESA ENCEFALITIS EQUINA DEL OESTE ENCEFALITIS EQUINA DEL ESTE ENCEFALITIS DE SAN LUIS ENCEFALITIS DEL VALLE DEL MURRAY (ENCEFALITIS AUSTRALIANA) ENCEFALITIS DE LACROSSE ENCEFALITIS DE CALIFORNIA ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE ROCO ENCEFALITIS DEL CAN DE JAMESTOWN ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE LA LIEBRE AMERICANA CIE-9 062 CIE-10 A83.0 CIE-10 A83.1 CIE-10 A83.2 CIE-10 A83.3

CIE-10 A83.4 CIE-10 A83.5 CIE-10 A83.5 CIE-10 A83.6 CIE-10 A83.8 CIE-10 A83.8

1. Descripcin Grupo de enfermedades vricas inflamatorias agudas de corta duracin que afectan partes del encfalo, la mdula espinal y las meninges. Sus signos y sntomas son similares, pero varan

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 197

en cuanto a gravedad y rapidez de evolucin. La mayor parte de las infecciones son asintomticas; los casos leves se presentan como cefalea febril o meningitis asptica. Las infecciones graves se caracterizan generalmente por comienzo repentino, cefalea, fiebre alta, signos menngeos, estupor, desorientacin, coma, temblores, convulsiones ocasionales (especialmente en los lactantes) y parlisis espstica (y rara vez flccida). Las tasas de letalidad varan de 0,3% a 60%; las tasas correspondientes a la encefalitis japonesa (EJ), a la encefalitis del Valle del Murray (VM) y a la encefalomielitis equina del este (EEE) son las ms altas. Se presentan secuelas neurolgicas con frecuencia variable, segn la edad y el agente infectante; suelen ser ms graves en los lactantes infectados con los virus de la encefalitis japonesa y las encefalomielitis equinas del oeste (EEO) y del este. Es comn la leucocitosis leve; el nmero de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo vara de 50 a 500 por mm3 (unidades del Sistema Internacional: 50 a 500 106/l), con predominio de linfocitos, y pueden llegar hasta 1000 leucocitos por mm3 o ms (unidades del Sistema Internacional: 1000 106/l o ms) en los lactantes infectados por el virus de la encefalomielitis equina del este. Los ancianos estn expuestos al mayor riesgo de encefalitis despus de contraer una infeccin por los virus de la encefalitis de San Luis o de la encefalitis equina del este, en tanto que los menores de 15 aos de edad estn ms expuestos a la encefalitis en caso de infeccin por el virus de LaCrosse y pueden presentar crisis convulsivas. Debe diferenciarse entre estas enfermedades y las encefalitis transmitidas por garrapatas (vase ms adelante); las formas encefalticas y no paralticas de la poliomielitis; la rabia; la meningoencefalitis por parotiditis; la coriomeningitis linfoctica; la meningitis asptica por enterovirus; la encefalitis herptica; las encefalitis posvacunales o posinfecciosas; y las meningitis o encefalitis por bacterias, micoplasmas, protozoos, leptospiras y hongos. Los virus de la encefalomielitis equina venezolana, de la fiebre del valle del Rift y del Nilo occidental causan sobre todo fiebre, pero en ocasiones pueden ocasionar encefalitis. Esto ocurre sobre todo con la infeccin por el virus del Nilo occidental, que se ha vuelto la causa ms comn de encefalitis por arbovirus desde 1999 en Estados Unidos. El reconocimiento se hace mediante demostracin de la IgM especfica, del cido nucleico especfico por RCP-RT en el suero o el lquido cefalorraqudeo durante la fase aguda, o por elevacin de los ttulos de anticuerpos sricos entre las muestras inicial y tarda mediante pruebas de neutralizacin, fijacin del complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, anticuerpos fluorescentes, ELISA u otras pruebas serolgicas. Puede haber reacciones cruzadas dentro de un grupo de virus. En ocasiones pueden aislarse los virus del tejido cerebral de los casos mortales, y rara vez de la sangre o del lquido cefalorraqudeo, por inoculacin en ratones lactantes o en cultivos celu-

198 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS lares despus de que han aparecido los sntomas; las alteraciones histopatolgicas no son especficas para cada virus en particular. 2. Agentes infecciosos Cada enfermedad es causada por un virus especfico de alguno de tres gneros: las encefalomielitis equinas del este y del oeste, por el grupo de los alfavirus (Togaviridae, Alphavirus); las encefalitis japonesa, de Kunjin, del Valle del Murray, de San Luis y de Roco, por los flavivirus (Flaviviridae, Flavivirus); y las encefalitis de LaCrosse, de California, del Can de Jamestown y encefalitis por el virus de la liebre americana, por el grupo California de los bunyavirus (Bunyaviridae, Bunyavirus). 3. Distribucin La encefalomielitis equina del este se presenta en las regiones oriental, del golfo de Mxico y norcentral de Estados Unidos y en regiones vecinas de Canad, en zonas dispersas de Amrica Central y del Sur, y en las islas del Caribe; la encefalitis equina del oeste aparece en las regiones occidental y central de Estados Unidos, en Canad y partes de Amrica del Sur; la encefalitis japonesa, en las islas del Pacfico occidental, desde la Repblica de Corea hasta Filipinas y se extiende por todo el sur y sudoriente de Asia hasta Pakistn, y en el norte de Queensland, Australia; las encefalitis de Kunjin y del Valle del Murray, en zonas de Australia y de Papua Nueva Guinea; la encefalitis de San Luis, en gran parte de Estados Unidos, en Canad, Amrica Central y Brasil; la encefalitis por el virus de Roco, en Brasil; la encefalitis de LaCrosse en Estados Unidos, desde Minnesota y Texas hasta Nueva York y Georgia; la encefalitis por el virus de la liebre americana, en Canad, China y la Federacin de Rusia. Los casos por los virus mencionados se presentan en climas templados durante el verano y principios del otoo, y suelen limitarse a las zonas y aos con altas temperaturas y abundancia de mosquitos. 4. Reservorio Los virus del grupo California sobreviven al invierno en los huevecillos de los mosquitos Aedes; se desconoce el verdadero reservorio o los mecanismos reales de supervivencia invernal de otros virus, pero podran albergarse en aves, roedores, murcilagos, reptiles o anfibios, o sobrevivir en huevos de mosquito o formas adultas, y tal vez exista un mecanismo diferente para cada virus. 5. Modo de transmisin Por la picadura de mosquitos infectantes. Los vectores ms importantes son: para la encefalomielitis equina del este en Estados Unidos y Canad, probablemente Culiseta melanura, de un ave a otra, y una o ms especies de Aedes y Coquillettidia, de aves u otros animales a seres humanos; para la encefalomielitis equina del oeste en la zona occidental de Estados Unidos y Canad, Culex tarsalis; para la encefalitis japonesa, C. tritaeniorhynchus, complejo de C. vishnui y, en los trpicos, C. gelidus;

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 199

para la encefalitis del Valle del Murray, probablemente C. annulirostris; para la encefalitis de San Luis, en Estados Unidos, C. tarsalis, el complejo de C. pipiens-quinquefasciatus, y C. nigripalpus; para el virus de LaCrosse, Ae. triseriatus. Los mosquitos, si no se contagian por va transovrica, contraen la infeccin a partir de aves o pequeos mamferos silvestres; en la transmisin de la encefalitis japonesa, son importantes los cerdos y las aves. El virus de LaCrosse se transmite por va transovrica y venrea en los mosquitos Ae. triseriatus. 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de 5 a 15 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Por lo general, no es posible demostrar la presencia del virus en la sangre humana despus de que aparece la enfermedad. Los mosquitos siguen siendo infectantes durante toda su vida. La viremia en las aves suele durar de dos a cinco das, pero puede ser prolongada en los murcilagos, reptiles y anfibios, particularmente si se interrumpe por la hibernacin. Los caballos presentan enfermedad activa con los dos virus equinos y con el de la encefalitis japonesa, pero rara vez hay viremia en ttulos altos o por periodos largos. Por lo tanto, los seres humanos y los caballos son fuentes poco comunes de infeccin para el mosquito. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la afeccin clnica suele ser mayor en los lactantes y en los ancianos; en otras edades, es ms comn la infeccin asintomtica o que no se diagnostica. La susceptibilidad vara segn el virus; por ejemplo, la encefalitis de LaCrosse suele ser un padecimiento de los nios, en tanto que la gravedad de la encefalitis de San Luis aumenta con la edad. La infeccin confiere inmunidad homloga. En zonas con alta endemicidad, los adultos son en gran medida inmunes a las cepas locales, como resultado de infecciones leves y asintomticas; los individuos susceptibles son principalmente nios. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre las formas de diseminacin y de control. 2) Destruir las larvas y eliminar los criaderos de mosquitos vectores, demostrados o presuntos. 3) Eliminar los mosquitos por nebulizacin y rociamiento con insecticidas de accin residual en las viviendas (vase Paludismo, 9A, 1-5). 4) Proteger las habitaciones y los dormitorios con mallas de mosquitero en puertas y ventanas, y utilizar mosquiteros sobre las camas, de preferencia impregnados con insecticida.

200 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 5) Evitar la exposicin a los mosquitos durante las horas en que acostumbran picar, o utilizar repelentes (vase Paludismo, 9A, 2-4). 6) En las zonas de endemicidad, inmunizar a los animales domsticos o alojarlos lejos de las viviendas, por ejemplo a los cerdos en las zonas de encefalitis japonesa endmica. 7) En India, Japn, la Repblica de Corea, Tailandia y Taiwn (China), se aplica a los nios la vacuna de virus inactivados contra la encefalitis japonesa preparada en cerebro de ratn. Esta vacuna se distribuye comercialmente, y se recomienda para las personas que viajan por periodos prolongados a las reas rurales de las zonas endmicas. En China se han aprobado y se usan extensamente vacunas primarias de virus vivos atenuados e inactivados con formol, preparadas en clulas de rin de criceto. Pueden obtenerse las vacunas contra las encefalitis equinas del este y del oeste (inactivadas, liofilizadas) para personas bajo exposicin constante e intensa en los laboratorios, mediante un acuerdo especial con el U.S. Army Medical Research and Materiel Command, Fort Detrick, Frederick, Maryland, 21702-5009, EUA, telfono (301) 619-2051. 8) Proteger al personal de laboratorio contra la exposicin accidental, con suero inmune humano o animal. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos es obligatoria en varios pases, clase 2 (vase Notificacin). Se notificar como la enfermedad correspondiente, como encefalitis, otras formas, o bien como meningitis asptica, especificando la causa o el tipo clnico cuando se conozcan. 2) Aislamiento: no corresponde; por lo regular el virus no est presente en la sangre, las secreciones o los exudados durante la fase de manifestaciones clnicas. Son apropiadas las precauciones de tipo entrico hasta que se excluya la posibilidad de meningoencefalitis por enterovirus (vase Meningitis vrica). 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: localizar los casos que hayan pasado inadvertidos y la presencia de mosquitos vectores; buscar viremia en los enfermos febriles y en personas asintomticas de la familia. Es fundamentalmente un problema comunitario de control de vectores (vase 9C).

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 201

7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) La deteccin de la infeccin en caballos o aves y el reconocimiento de personas infectadas en la comunidad tienen utilidad epidemiolgica porque indican la frecuencia de la infeccin y las zonas afectadas. La inmunizacin de los caballos probablemente no limite la propagacin del virus en la comunidad; la inmunizacin de los cerdos contra la encefalitis japonesa debera tener un efecto significativo. 2) Las nebulizaciones o el rociamiento desde aviones de un insecticida apropiado han dado resultados prometedores para interrumpir las epidemias urbanas de encefalitis de San Luis. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: rociar con insecticidas los aviones que provengan de zonas de prevalencia reconocida. Centros colaboradores de la OMS.

II. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS ENCEFALITIS DEL LEJANO ORIENTE TRANSMITIDA POR GARRAPATAS (Encefalitis vernoestival rusa) ENCEFALITIS CENTROEUROPEA TRANSMITIDA POR GARRAPATAS MAL DEL BRINCO (Encefalomielitis ovina)

CIE-9 063; CIE-10 A84 CIE-10 A84.0

CIE-10 A84.1 CIE-10 A84.8

ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE POWASSAN CIE-10 A84.8

1. Descripcin Grupo de enfermedades vricas cuyo cuadro clnico se asemeja al de las encefalitis transmitidas por mosquitos, excepto que el subtipo del Lejano Oriente transmitido por garrapatas (LO) suele acompaarse de epilepsia focal, parlisis flccida (particularmente de la cintura escapular) y otras secuelas. La encefalitis centroeuropea transmitida por garrapatas (ECE), conocida tambin como fiebre lctea difsica o meningoencefalitis difsica, produce un cuadro menos grave pero ms largo, con un promedio de tres semanas. La fase febril inicial de la encefalitis centroeuropea no se acompaa de sntomas del sistema nervioso central; entre 4 y 10 das

202 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS despus de un aparente restablecimiento se presenta una segunda fase, con fiebre y meningoencefalitis. La letalidad y las secuelas graves son menos frecuentes que con la encefalitis del Lejano Oriente transmitida por garrapatas. La encefalitis de Powassan (EP) sigue un curso clnico similar, con una tasa de letalidad de 10%; deja secuelas neurolgicas en 50% de los supervivientes. La encefalomielitis ovina o mal del brinco en los seres humanos tambin tiene una evolucin difsica y es relativamente benigna. El diagnstico especfico se hace por la demostracin de IgM o cidos nucleicos especficos en el suero o lquido cefalorraqudeo durante la fase aguda; por estudios serolgicos en pares de suero; o bien por aislamiento del virus, ya sea de la sangre durante la fase aguda o del encfalo post mrtem (inoculacin en ratones lactantes o en cultivos celulares). Las pruebas serolgicas comunes permiten diferenciar a este grupo de casi todas las enfermedades similares, pero la distincin dentro del grupo requiere anlisis de ADN. 2. Agentes infecciosos Un complejo dentro de los flavivirus; hay diferencias antignicas de menor importancia, ms con el virus de Powassan que entre el resto, pero los virus que causan estas enfermedades estn estrechamente relacionados. 3. Distribucin Las afecciones del sistema nervioso central causadas por este complejo de virus se distribuyen de manera irregular en gran parte de la antigua Unin Sovitica, otras zonas de Europa oriental y central, los pases escandinavos y el Reino Unido. El subtipo del Lejano Oriente predomina en la regin ms oriental de la antigua Unin Sovitica; la encefalitis centroeuropea predomina en Europa; y la encefalomielitis bovina, principalmente en el Reino Unido e Irlanda, pero en fecha reciente se la ha reconocido en Europa occidental. El virus de Powassan se presenta en Canad, la Federacin de Rusia y Estados Unidos. La incidencia estacional depende del nmero de garrapatas vectoras. En la zona oriental de Asia, Ixodes persulcatus suele mostrar actividad en la primavera y comienzos del verano; en Europa, las picaduras de I. ricinus son comunes tanto a principios del verano como a principios del otoo; en Canad y Estados Unidos, las picaduras de I. cookei a personas alcanzan su frecuencia mxima entre junio y septiembre. Las zonas de mayor incidencia son aquellas donde las personas tienen contacto estrecho con grandes nmeros de garrapatas infectadas, por lo regular en zonas rurales o forestales, pero tambin en algunas poblaciones urbanas. Han surgido epidemias locales de encefalitis centroeuropea en personas que consumen leche cruda o productos lcteos no pasteurizados de cabras y ovejas, y de ah el nombre de fiebre lctea difsica. La edad de los enfermos vara en las diversas regiones, y en ella influye la oportunidad de exposicin a las garrapatas, el consumo de leche de animales infectados y la inmuni-

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dad adquirida previamente. Son comunes las infecciones en personal de laboratorio, algunas con secuelas graves e incluso mortales. 4. Reservorio Al parecer, el verdadero reservorio es la garrapata, o una combinacin de garrapatas y mamferos; se ha demostrado el paso transovrico en la garrapata de algunos de los virus de estas encefalitis. Las ovejas y los ciervos son los huspedes vertebrados primarios del mal del brinco, en tanto que los roedores, otros mamferos pequeos y algunas aves son la fuente de infeccin con virus de la encefalitis del Lejano Oriente, centroeuropea y de Powassan transmitidas por garrapatas. 5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectantes o consumo de leche de algunos animales infectados. Ixodes persulcatus es el principal vector en la zona oriental de la Federacin de Rusia e I. ricinus en la zona occidental de ese pas y otras partes de Europa (tambin es el vector del mal del brinco en las ovejas en Escocia). I. cookei es el principal vector en la zona occidental de Canad y de Estados Unidos. Las larvas de las garrapatas ingieren el virus al alimentarse de vertebrados infectados, entre ellos roedores, otros mamferos o aves. La encefalitis centroeuropea puede contraerse por el consumo de leche cruda contaminada. 6. Periodo de incubacin Por lo general, de 7 a 14 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Una garrapata infectada en cualquier fase de su existencia sigue siendo infectante toda su vida. La viremia en diversos vertebrados puede durar varios das; en los seres humanos dura de 7 a 10 das. 8. Susceptibilidad Son susceptibles hombres y mujeres de todas las edades. La infeccin, sea manifiesta o asintomtica, confiere inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vase Enfermedad de Lyme, 9A, en relacin con las medidas contra las garrapatas. 2) En Europa y la antigua Unin Sovitica se han usado ampliamente vacunas de virus inactivados, y se ha informado que son inocuas y eficaces. 3) Hervir o pasteurizar la leche de los animales susceptibles en las zonas donde se presenta la encefalitis difsica (encefalitis centroeuropea). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).

204 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 2) Aislamiento: no corresponde, despus de quitar las garrapatas a la persona. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos que hayan pasado inadvertidos y reconocer la presencia de las garrapatas vectoras y de animales que excretan virus en la leche. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: vase Enfermedad de Lyme, 9C. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [R. Shope, J. Mackenzie]

FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS I. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS Y CULICOIDES: (La fiebre amarilla y el dengue se presentan por separado.) I.A. ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA ENCEFALOMIELITIS EQUINA VENEZOLANA CIE-9 066.2; CIE-10 A92.2 (Encefalitis equina venezolana, fiebre equina venezolana)
1. Descripcin Las manifestaciones clnicas de esta infeccin vrica son similares a las de la influenza, con la aparicin repentina de cefalea intensa, escalofros, fiebre, mialgias, dolor retroorbitario, nusea y vmitos. El nico signo fsico es la hiperemia conjuntival y farngea. La mayor parte de las infecciones son relativamente leves, con sntomas que duran de tres a cinco das. Algunos casos pueden tener un curso febril difsico; despus de unos cuantos das de fiebre, particularmente en los nios, puede haber signos de afeccin del sistema nervioso central que van desde la somnolencia hasta la encefalitis franca, con desorientacin, convulsiones, parlisis, coma y muerte. El diagnstico presuntivo se hace sobre bases clnicas y epidemiolgicas (exposicin en una zona donde hay una epizootia equina en

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marcha), y se confirma por aislamiento del virus, elevacin del ttulo de anticuerpos o demostracin de IgM o ADN especficos. El virus puede aislarse en cultivo celular o en ratones neonatos inoculados, a partir de la sangre y el material de lavado nasofarngeo obtenidos en las primeras 72 horas tras la aparicin de los sntomas. Los sueros obtenidos durante la fase aguda y la convalecencia, con un intervalo de 10 das, pueden mostrar elevacin en los ttulos de anticuerpos. Pueden producirse infecciones en el laboratorio si no se utilizan medios apropiados de contencin. 2. Agente infeccioso El virus de la encefalomielitis equina venezolana (EEV), un alfavirus (Togaviridae, Alphavirus) con subtipos enzoticos y variedades epizoticas del subtipo 1. 3. Distribucin La enfermedad es endmica en la parte septentrional de Amrica del Sur, en Trinidad y en Amrica Central. Aparece en forma de epizootias, principalmente en la zona septentrional y occidental de Amrica del Sur; en 1971 se extendi temporalmente al sur de Estados Unidos. 4. Reservorio Los serotipos enzoticos de la encefalomielitis equina venezolana se perpetan en un ciclo roedor-mosquito. Se piensa que aparecen peridicamente variedades epizoticas del subtipo 1 a partir de virus enzoticos 1D en la regin septentrional de Amrica del Sur. Durante los brotes, los serotipos epizoticos de la encefalomielitis equina venezolana se transmiten por un ciclo que va de los caballos, los cuales constituyen la fuente principal del virus, a los mosquitos, que a su vez infectan a las personas. Estas tambin muestran una viremia suficiente para actuar como huspedes en un ciclo de transmisin humano-mosquito-humano. 5. Modo de transmisin Picadura de un mosquito infectado. Se han aislado virus de la encefalomielitis equina venezolana en mosquitos de los gneros Culex (Melanoconion), Aedes, Mansonia, Psorophora, Haemagogus, Sabethes, Deinocerites y Anopheles, jejenes de gnero Simulium y quiz ceratopognidos. Son comunes las infecciones por transmisin mediante aerosoles, sobre todo en los laboratorios; no hay pruebas de transmisin de los caballos a los seres humanos. 6. Periodo de incubacin Suele ser de dos a seis das, pero puede ser de apenas un da. 7. Periodo de transmisibilidad Las personas y los caballos afectados son infectantes para los mosquitos hasta por 72 horas; los mosquitos infectados probablemente transmitan el virus durante toda su vida. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. En zonas de endemicidad a menudo se presentan infecciones leves, seguidas de inmunidad. Los nios enfrentan el mayor riesgo de padecer infecciones del sistema nervioso central.

206 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Aplicar procedimientos generales para el control de mosquitos. 2) Evitar la permanencia en zonas boscosas endmicas, en especial de noche. 3) Se han empleado vacunas de virus vivo atenuado (TC-83) y de virus inactivados contra la encefalomielitis equina venezolana para proteger al personal de laboratorio y a otros adultos muy expuestos. La vacuna se obtiene del U.S. Army Medical Research and Materiel Command, Fort Detrick, Frederick, Maryland 21702-5009, EUA, telfono (301) 619-2051. La vacuna para equinos puede obtenerse comercialmente. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. Los pacientes deben mantenerse en un cuarto protegido con malla de mosquitero, o en instalaciones tratadas con un insecticida de accin residual, por lo menos durante cinco das despus del comienzo de la enfermedad o hasta que desaparezca la fiebre. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar casos no notificados o no diagnosticados. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Precisar la extensin de las zonas infectadas; inmunizar a los caballos, limitar su desplazamiento desde la zona afectada o ambas medidas. 2) Aplicar repelentes aprobados contra mosquitos en caso de exposicin. 3) Realizar encuestas en la comunidad para determinar la densidad de las poblaciones de mosquitos vectores, sus criaderos y las medidas eficaces de control. 4) Identificar a los caballos infectados, evitar que los mosquitos los piquen e intensificar las medidas de control de mosquitos en la zona afectada. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: inmunizar a los animales y restringir su desplazamiento de las zonas epizoticas a zonas exentas de la enfermedad.

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I.B. OTRAS FIEBRES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS Y CULICOIDES FIEBRE VRICA DE BUNYAMWERA FIEBRE POR VIRUS DE BWAMBA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT FIEBRE DEL NILO OCCIDENTAL ENFERMEDAD POR VIRUS DEL GRUPO C ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE OROPOUCHE

CIE-9 066.3 CIE-10 A92.8 CIE-10 A92.8 CIE-10 A92.4 CIE-10 A92.3 CIE-10 A92.8 CIE-10 A93.0

1. Descripcin Grupo de virus que causan enfermedades febriles que suelen durar una semana o menos, muchas de las cuales son similares al dengue. Los sntomas iniciales son fiebre, cefalea, malestar, artralgias o mialgias y, a veces, nusea y vmitos; por lo regular, tambin aparecen conjuntivitis y fotofobia moderadas. La fiebre puede ser difsica o no. En las infecciones por el virus del Nilo occidental es comn la erupcin cutnea. La meningoencefalitis es una complicacin ocasional de las infecciones por los virus del Nilo occidental y de Oropouche. Se la reconoci en 1999 en Estados Unidos, y ms adelante en Canad, como una complicacin destacada de la infeccin por el virus del Nilo occidental, en particular en los ancianos. Las personas que padecen fiebre del valle del Rift pueden presentar retinitis, encefalitis o hepatitis, acompaadas de hemorragias que pueden ser mortales. Se ha sealado que algunos virus del grupo C producen debilidad en las extremidades inferiores, pero no son mortales. Las epidemias de fiebre del valle del Rift y de Oropouche llegan a afectar a miles de pacientes. Las pruebas serolgicas permiten diferenciar otras fiebres de origen vrico o desconocido, y el diagnstico se facilita con el anlisis del ADN. Es posible aislar el virus mediante inoculacin en ratones lactantes o cultivos celulares de sangre obtenida durante el periodo febril. Pueden presentarse infecciones de laboratorio por muchos de estos virus. 2. Agentes infecciosos Cada enfermedad es causada por un virus diferente, con el mismo nombre que el padecimiento. Los virus del Nilo occidental, de Banzi, Kunjin, Spondweni y Zika son flavivirus. Los bunyavirus del grupo C son los virus de Apeu, Caraparu, Itaqui, Madrid, Marituba, Murutucu, Nepuyo, Oriboca, Ossa y Restan. El virus de Oropouche es un bunyavirus del grupo Simbu. El virus de la fiebre del valle del Rift es un flebovirus.

208 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 3. Distribucin El virus del Nilo occidental est extendido en frica, Amrica del Norte, Europa, el Oriente Medio e India; ha causado brotes epidmicos en Canad, Egipto, Estados Unidos, Francia, India, Israel, la Repblica Checa y Rumania. Las fiebres de Bwamba y de Bunyamwera solo se han reconocido en frica. El virus del Nilo occidental tambin causa encefalitis equina y una encefalitis mortal en algunas aves, en particular el cuervo americano. La primera epidemia de fiebre del valle del Rift fuera de frica se present en 2000 en la pennsula arbiga (el vector probablemente fue Ae. vexans arabiensis). Las fiebres por virus del grupo C se presentan en las zonas tropicales de Amrica del Sur, Panam y Trinidad; la fiebre de Oropouche, en Brasil, Panam, Per y Trinidad; el virus de Kunjin, en Australia. La incidencia estacional depende de la densidad de las poblaciones de insectos vectores. Estas fiebres predominan en zonas rurales, aunque ocasionalmente las fiebres de Oropouche, del Nilo occidental y del valle del Rift han ocasionado brotes urbanos y suburbanos explosivos. 4. Reservorio Se desconocen los reservorios de muchos de estos virus; algunos quiz se perpeten gracias a un ciclo continuo vertebrado-mosquito en ambientes tropicales. El virus de Oropouche podra ser transmitido por Culicoides. Las aves son fuente de infeccin para los mosquitos en el caso del virus del Nilo occidental, y los roedores sirven como reservorio para los virus del grupo C. 5. Modo de transmisin En la mayora de los casos, por picadura de un mosquito infectado: virus del Nilo occidental: Culex univittatus en la regin meridional de frica, C. modestus en Francia, C. pipiens molestus en Israel; C. pipiens, C. quinquefasciatus, C. tarsalis y Ae. albopictus en Amrica del Norte; tambin se han aislado virus de mosquitos de los gneros Aedes y Mansonia y de algunas garrapatas. virus de Bunyamwera: especies de Aedes; virus del grupo C: especies de Aedes y Culex (Melanoconion); virus del valle del Rift (en ovejas y otros animales): los posibles vectores son varios mosquitos del gnero Aedes; Ae. mcintoshi puede infectarse por va transovrica y explicar la persistencia del virus del valle del Rift en focos enzoticos. En una epidemia de fiebre del valle del Rift en 1977 en Egipto, en la que hubo por lo menos 600 defunciones, se seal la participacin de Culex pipiens. La transmisin mecnica por moscas hematfagas y la transmisin por aerosoles o por contacto con sangre muy infectante pueden contribuir a los brotes de fiebre del valle del Rift. Muchos casos de esta ltima enfermedad en seres humanos se relacionan con la manipulacin de tejidos animales durante necropsias o labores de carnicera.

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Otros artrpodos pueden ser vectores, como Culicoides paraensis en el caso del virus de Oropouche. 6. Periodo de incubacin Por lo general, de 3 a 12 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Los mosquitos infectados probablemente transmitan el virus durante toda su vida. La viremia, esencial para que se infecte el vector, a menudo se presenta en los inicios del cuadro clnico en los seres humanos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad parece ser general en ambos sexos y en todas las edades. Son frecuentes las infecciones no manifiestas y los cuadros leves. Como la infeccin confiere inmunidad, las personas susceptibles en las zonas de endemicidad son principalmente los nios de corta edad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Observar las medidas que se aplican a las encefalitis vricas transmitidas por mosquitos (vase 9A, 1-6 y 9A, 8). En relacin con la fiebre del valle del Rift, es importante tomar precauciones al atender y manipular animales infectados y sus productos, as como la sangre de pacientes en la fase aguda. 2) Se cuenta con una vacuna contra la fiebre del valle del Rift para seres humanos, preparada con virus inactivados obtenidos en cultivos celulares, como un frmaco de carcter experimental; tambin hay vacunas de virus vivos e inactivados para ovejas, cabras y bovinos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no son enfermedades de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). En el caso de la fiebre del valle del Rift, notificar a la OMS, la FAO y la Oficina Internacional de Epizootias en Pars. 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. Los pacientes deben mantenerse en un cuarto protegido con malla de mosquitero, o en instalaciones tratadas con insecticida, por lo menos durante cinco das despus del comienzo de la enfermedad o hasta que desaparezca la fiebre. La sangre de los pacientes con fiebre del valle del Rift puede ser infectante. En Amrica del Norte, durante el verano y el otoo, debe analizarse la sangre de donantes en busca de cido nucleico del virus del Nilo occidental antes de transfundirla. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde.

210 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: indagar el lugar de residencia del enfermo durante las dos semanas anteriores a la aparicin del cuadro; buscar casos no notificados o no diagnosticados. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Las personas expuestas a la picadura de los mosquitos vectores debern usar repelentes apropiados. 2) No sacrificar los animales domsticos enfermos o agonizantes en los que se sospecha infeccin por el virus de la fiebre del valle del Rift. 3) Determinar la densidad de poblacin de los mosquitos vectores; reconocer y destruir sus criaderos. 4) Inmunizar a ovejas, cabras y bovinos contra la fiebre del valle del Rift. 5) Reconocer a las ovejas y otros animales infectados (fiebre del valle del Rift) y realizar encuestas serolgicas en las aves (fiebre del Nilo occidental) o los roedores (virus del grupo C) para conocer la prevalencia de infeccin y las zonas afectadas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: en el caso de la fiebre del valle del Rift, inmunizar a los animales y restringir su desplazamiento de las zonas enzoticas a las que estn exentas de la enfermedad; no sacrificar a los animales enfermos. En el caso de las dems enfermedades, no se aplica medida alguna, excepto hacer cumplir los acuerdos internacionales destinados a evitar el traslado de mosquitos por barcos, aviones o vehculos terrestres. Centros colaboradores de la OMS.

II. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS FIEBRE DEL COLORADO POR GARRAPATAS Y OTRAS FIEBRES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS

CIE-9 066.1

CIE-10 A93.2; CIE-10 A93.8

1. Descripcin La fiebre del Colorado transmitida por garrapatas es una enfermedad vrica febril aguda (a menudo difsica) que, en contadas ocasiones, presenta una erupcin cutnea. Despus del inicio, es comn una remisin breve, seguida de un segundo ataque

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febril que dura de dos a tres das; casi siempre sobrevienen neutropenia y trombocitopenia en el cuarto o quinto da de la fiebre. De manera caracterstica, es un padecimiento moderadamente grave, con encefalitis, miocarditis o tendencia hemorrgica ocasionales. Rara vez causa la muerte. La infeccin por el virus de Bhanja puede provocar afeccin neurolgica grave y la muerte; los virus de Kemerovo y Thogoto tambin pueden producir infecciones del sistema nervioso central (este ltimo puede causar hepatitis). La fiebre del Colorado se confirma en el laboratorio mediante el aislamiento del virus a partir de sangre inoculada en ratones lactantes o en cultivos celulares, o por demostracin del antgeno en eritrocitos por inmunofluorescencia (el virus puede persistir en los eritrocitos hasta 120 das). La inmunofluorescencia indirecta detecta los anticuerpos sricos apenas 10 das despus del comienzo del cuadro. Los mtodos diagnsticos para confirmar la presencia de otras fiebres vricas transmitidas por garrapatas varan poco, excepto que se utiliza suero en vez de eritrocitos para el aislamiento del virus. 2. Agentes infecciosos Virus de la fiebre del Colorado por garrapatas, de la enfermedad ovina de Nairobi (Ganjam), y virus de Kemerovo, Lipovnik, Quaranfil, Bhanja, Thogoto y Dugbe. 3. Distribucin La fiebre del Colorado transmitida por garrapatas es endmica en las zonas montaosas de Canad y la zona occidental de Estados Unidos, por arriba de los 1500 metros sobre el nivel del mar. El virus se ha aislado de las garrapatas Dermacentor andersoni en Alberta y Columbia Britnica (Canad). Afecta con mayor frecuencia a personas expuestas a picaduras durante actividades recreativas u ocupacionales (caminatas, pesca) en sitios enzoticos; la incidencia estacional corresponde a la poca de mayor actividad de las garrapatas (de abril a junio en las Montaas Rocosas estadounidenses). La distribucin geogrfica de otros virus se muestra en el cuadro de la introduccin. 4. Reservorio Pequeos mamferos, como la ardilla terrestre, el puerco espn, la ardilla listada (Tamias striatus) y especies de roedores Peromyscus; tambin las garrapatas, principalmente D. andersoni. 5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectadas. Las garrapatas inmaduras (D. andersoni) contraen el virus de la fiebre del Colorado al alimentarse de animales en fase de viremia; conservan el virus a lo largo de las diferentes fases y lo transmiten a los seres humanos al alimentarse cuando son adultas. 6. Periodo de incubacin Suele ser de cuatro a cinco das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona, excepto por transfusin. El ciclo silvestre es perpetuado por las garrapatas, que permanecen infectantes durante toda su vida. El virus est presente en la sangre mientras dura la fiebre; en el caso de la fiebre del Colorado por garrapatas, se conserva en

212 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS los eritrocitos de 2 a 16 semanas o ms despus del comienzo de la enfermedad. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad al parecer es universal. Es raro un segundo ataque. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: medidas de proteccin personal para evitar las picaduras de garrapata; control de las garrapatas y de los huspedes roedores (vase Enfermedad de Lyme, 9A). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en las zonas endmicas (Estados Unidos); en la mayora de los estados de ese pas y en otros pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. El enfermo no debe donar sangre durante cuatro meses. 3) Desinfeccin concurrente: retirar las garrapatas de los pacientes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: reconocer las zonas infestadas de garrapatas. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR FLEBTOMOS FIEBRE POR FLEBTOMOS CIE-9 066.0; CIE-10 A93.1 (Fiebre por jejn, fiebre de papatasi) ENFERMEDAD VRICA DE CHANGUINOLA (Fiebre de Changuinola) CIE-9 066.0; CIE-10 A93.8

ESTOMATITIS VESICULAR VRICA CIE-9 066.8; CIE-10 A93.8 (Fiebre con estomatitis vesicular)
1. Descripcin Grupo de enfermedades por arbovirus, que se manifiestan por cefalea, fiebre de 38,3 oC a 39,5 oC (101 oF a 103 oF) o a veces ms alta, dolor retroocular al mover los ojos, hiperemia de

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las esclerticas, malestar, nusea y dolor en las extremidades y en la espalda. La estomatitis vesicular vrica se caracteriza por faringitis, lesiones vesiculares de la mucosa de la boca y adenopata cervical. Es comn la leucopenia entre el cuarto y el quinto da despus del comienzo de la fiebre. Los sntomas pueden ser alarmantes, pero los casos mortales son muy raros. El restablecimiento completo puede ir precedido por una depresin psquica prolongada. La infeccin por los virus de Toscana y Chandipura puede ocasionar encefalitis. El diagnstico presuntivo se basa en el cuadro clnico y la aparicin de varios casos similares. Los diagnsticos pueden confirmarse serolgicamente por deteccin de anticuerpos de IgM especficos, por elevacin del ttulo de anticuerpos o por aislamiento del virus a partir de sangre inoculada en ratones neonatos o en cultivos celulares; en la estomatitis vesicular vrica, el diagnstico se confirma mediante estudios de exudado farngeo y lquido vesicular. 2. Agentes infecciosos El grupo de virus de la fiebre por flebtomos (Bunyaviridae, Phlebovirus); se han aislado de seres humanos y diferenciado varios tipos inmunolgicamente afines. Adems, tanto el virus de Changuinola (un orbivirus) como el virus de la estomatitis vesicular vrica del tipo Indiana (un rabdovirus), que producen un cuadro febril en los seres humanos, se han aislado de flebtomos del gnero Lutzomyia. El virus de Chandipura es un rabdovirus. 3. Distribucin Enfermedades propias de las regiones subtropicales y tropicales de Europa, Asia y frica que tienen periodos largos de tiempo seco y caluroso, y de las selvas hmedas tropicales del hemisferio occidental; se distribuyen en una franja que rodea al Mediterrneo y se extiende hacia el oriente hasta China y Myanmar. El padecimiento es estacional en las zonas templadas al norte del ecuador terrestre, donde aparece entre abril y octubre, y tiende a afectar al personal militar y a viajeros procedentes de zonas no endmicas. 4. Reservorio El reservorio principal es el flebtomo, en el cual se perpeta el virus por transmisin transovrica. Los roedores arborcolas y los primates no humanos pueden albergar al virus de la estomatitis vesicular. Se ha sealado que ciertos roedores (los jerbos) constituyen un reservorio para los virus de la fiebre por flebtomos en el hemisferio oriental. 5. Modo de transmisin Picadura de un flebtomo infectado. El vector del virus clsico es un pequeo insecto hematfago velloso (Phlebotomus papatasi, el flebtomo comn), que pica durante la noche y tiene un radio de vuelo limitado. Tambin se han encontrado miembros del gnero Sergentomyia infectados y podran ser vectores. Algunos miembros del gnero Lutzomyia transmiten la infeccin en Amrica Central y del Sur. 6. Periodo de incubacin Puede durar hasta seis das; por lo regular es de tres a cuatro das, rara vez menos.

214 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS 7. Periodo de transmisibilidad El virus est presente en la sangre de una persona infectada por lo menos 24 horas antes y 24 horas despus del comienzo de la fiebre. Los flebtomos se vuelven infectantes unos siete das despus de picar a una persona infectada y lo siguen siendo durante toda su vida, que suele ser de un mes. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; la inmunidad homloga adquirida probablemente sea duradera. La resistencia relativa de la poblacin autctona en las regiones de flebtomos podra atribuirse a infecciones sufridas en la niez. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: medidas de proteccin personal para evitar las picaduras de flebtomos; el control de estos ltimos es el objetivo ms importante (vase Leishmaniasis cutnea y de las mucosas, 9A2). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde; evitar el acceso de los flebtomos a las personas infectadas durante los primeros das de la enfermedad, albergndolas en sitios protegidos con mallas de mosquitero muy finas o mosquiteros sobre las camas (de 10 a 12 hilos por cm; los orificios de las mallas no deben exceder de 0,085 cm) y rociando las instalaciones con un insecticida. 3) Desinfeccin concurrente: destruir los flebtomos en las viviendas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: actualmente no se cuenta con una vacuna. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en el hemisferio oriental, buscar los criaderos de flebtomos en las proximidades de las viviendas, especialmente en las pilas de escombros, las grietas de la mampostera y debajo de las piedras. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Educar a la poblacin respecto a las circunstancias en que se contrae la infeccin y la importancia de evitar las picaduras de flebtomos mediante el empleo de repelentes, especialmente despus de la puesta del sol. 2) Aplicar insecticidas para controlar los flebtomos dentro y alrededor de las viviendas.

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D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [R. Shope, J. Mackenzie]

FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS I. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS (El dengue hemorrgico y la fiebre amarilla se presentan por separado.) II. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS II.A. FIEBRE HEMORRGICA DE CRIMEA-CONGO CIE-9 065.0; CIE-10 A98.0 (Fiebre hemorrgica de Asia Central)
1. Descripcin Enfermedad vrica de comienzo repentino con fiebre, malestar, debilidad, irritabilidad, cefalea, dolores intensos en las extremidades y en la regin lumbar y anorexia notable. A veces produce vmitos, dolor abdominal y diarrea. En el comienzo aparecen rubor de la cara y del trax y congestin de las conjuntivas. Por lo comn se presenta enantema hemorrgico del paladar blando, la vula y la faringe, y petequias finas que se diseminan del abdomen y el trax a todo el cuerpo, a veces con amplias zonas de prpura. Puede haber hemorragias de las encas, la nariz, los pulmones, el tero y el intestino, pero solo en los casos muy graves o mortales llega a ser profusa, y a menudo se acompaa de lesin importante del hgado. Son comunes la hematuria y la albuminuria, pero por lo regular no son masivas. La fiebre se mantiene elevada durante 5 a 12 das o puede ser bifsica; desaparece rpidamente por lisis. La convalecencia es prolongada. Tambin se observa leucopenia, con predominio de la linfopenia sobre la neutropenia. Es frecuente la trombocitopenia. La tasa de letalidad notificada vara de 2% a 50%. En la Federacin de Rusia se ha calculado que se presenta un caso hemorrgico por cada cinco infecciones. El diagnstico se confirma mediante aislamiento del virus en la sangre (inoculacin en cultivos celulares o en ratones lactantes) o por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). El diagnstico serolgico se hace por las tcnicas de ELISA, inhibicin pasiva inversa de la hemaglutinacin, anticuerpos inmunofluorescentes, fijacin del

216 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS complemento, inmunodifusin o neutralizacin por reduccin en placas. Durante la fase aguda puede haber IgM especfica; el suero de los convalecientes a menudo tiene ttulos bajos de anticuerpos neutralizantes. 2. Agente infeccioso El virus de la fiebre hemorrgica de CrimeaCongo (Bunyaviridae, Nairovirus). 3. Distribucin Se ha observado en las estepas de Crimea occidental y en las regiones de Rostov y Astracn de la Federacin de Rusia, as como en Afganistn, Albania, Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, la zona occidental de China, Irak, la Repblica Islmica de Irn, Kazajstn, Pakistn, Sudfrica, Turqua y Uzbekistn, adems de la pennsula arbiga y frica al sur del Sahara. La mayora de los pacientes se dedican a la crianza de animales o son personal mdico. La incidencia estacional en la Federacin de Rusia es de junio a septiembre, que es el periodo de actividad del vector. 4. Reservorio Se piensa que, en la naturaleza, las liebres, los pjaros y las garrapatas del gnero Hyalomma en Eurasia y Sudfrica son los reservorios; no se han definido los huspedes que actan como reservorios en frica tropical, pero podran serlo las garrapatas de los gneros Hyalomma y Boophilus, as como insectvoros y roedores. Los animales domsticos (ovejas, cabras y bovinos) podran actuar como huspedes amplificadores. 5. Modo de transmisin Picadura de las garrapatas adultas Hyalomma marginatum o H. anatolicum infectantes, o al momento de aplastarlas. Se piensa que las garrapatas inmaduras contraen la infeccin de huspedes animales y por transmisin transovrica. En brotes recientes, ha sido importante la transmisin nosocomial a personal mdico, despus de haber estado expuestos a la sangre y secreciones de los pacientes; se han observado casos terciarios en miembros de la familia del personal mencionado. La infeccin tambin ha guardado relacin con la matanza de animales infectados. 6. Periodo de incubacin Por lo regular de uno a tres das, con lmites de 1 a 12 das. 7. Periodo de transmisibilidad Gran infecciosidad en el medio hospitalario. Son comunes las infecciones nosocomiales despus de la exposicin a sangre y secreciones. 8. Susceptibilidad La inmunidad adquirida despus de la infeccin dura probablemente toda la vida. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vanse las medidas preventivas contra las garrapatas bajo Enfermedad de Lyme, 9A. En la zona de Europa oriental y en la antigua Unin Sovitica se ha utilizado

ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 217

una vacuna a base de virus inactivados, preparada en encfalo de ratn (en Estados Unidos no se cuenta con dicha vacuna). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: las secreciones sanguinolentas son infectantes; hay que descontaminarlas por medio de calor o desinfectantes clorados. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin: no corresponde, excepto en Europa oriental. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos que hayan pasado inadvertidos y la presencia de animales infectantes y posibles vectores. 7) Tratamiento especfico: se consideran tiles la ribavirina por va intravenosa y el plasma de convaleciente con un ttulo elevado de anticuerpos neutralizantes. C. Medidas en caso de epidemia: vase Enfermedad de Lyme, 9C. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

II.B. FIEBRE HEMORRGICA DE OMSK ENFERMEDAD DE LA SELVA DE KYASANUR

CIE-9 065.1; CIE-10 A98.1 CIE-9 065.2; CIE-10 A98.2

1. Descripcin Estas dos enfermedades vricas poseen semejanzas notables. Su comienzo es repentino, con escalofros, cefalea, fiebre, dolor en la regin lumbar y las extremidades y postracin grave; a menudo se acompaa de conjuntivitis, diarrea y vmito hacia el tercero o cuarto das. Por lo comn se presentan una erupcin papulovesiculosa en el paladar blando, linfadenopata cervical y derrame conjuntival. En los pacientes con enfermedad de la selva de Kyasanur puede haber confusin y sntomas de encefalopata; la enfermedad y la fiebre suelen seguir un curso bifsico, y los trastornos del sistema nervioso central aparecen despus de un periodo afebril de una a dos semanas.

218 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS Los casos graves se acompaan de hemorragias, pero no presentan erupcin cutnea. Hay hemorragia de las encas, la nariz, el tubo digestivo, el tero y los pulmones (y rara vez de los riones), en ocasiones durante das y, en los casos graves, lleva al choque y a la muerte; tambin puede presentarse choque sin hemorragia manifiesta. El periodo febril vara de cinco das a dos semanas, a veces con una elevacin secundaria de la temperatura en la tercera semana. La tasa de letalidad estimada es de 1% a 10%. Son notables la leucopenia y la trombocitopenia. La convalecencia tiende a ser lenta y prolongada. El diagnstico se hace por aislamiento del virus de la sangre mediante inoculacin en ratones lactantes o en cultivos celulares (el virus puede estar presente hasta 10 das despus del comienzo del cuadro), o por pruebas serolgicas. 2. Agentes infecciosos Los virus de estas dos enfermedades estn estrechamente relacionados; pertenecen al complejo de los flavivirus que causan el mal del brinco (encefalomielitis ovina) y la encefalitis transmitida por garrapatas y, desde el punto de vista antignico, son similares a los dems virus del complejo. 3. Distribucin Se presenta en la selva de Kyasanur de los distritos de Shimoga y Kanara de Karnataka, India, principalmente en hombres adultos jvenes expuestos en la selva durante la estacin seca, de noviembre a junio. En 1983 se detectaron 1155 casos con 150 defunciones, la mayor epidemia notificada de enfermedad de la selva de Kyasanur. La fiebre hemorrgica de Omsk se presenta en las regiones de la estepa boscosa de la zona occidental de Siberia, dentro de las regiones de Omsk, Novosibirsk, Kurgan y Tjumen. En el distrito de Novosibirsk se notificaron entre 2 y 41 casos por ao entre 1989 y 1998, principalmente en tramperos de ratas almizcleras. La incidencia estacional en cada zona coincide con la actividad del vector. Son comunes las infecciones en el laboratorio con ambos virus. 4. Reservorio En la enfermedad de la selva de Kyasanur es probable que los reservorios sean los roedores, las musaraas y los monos, en combinacin con las garrapatas; en la fiebre hemorrgica de Omsk, los roedores, las ratas almizcleras y las garrapatas. 5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectantes (en especial en la fase de ninfas), probablemente Haemaphysalis spinigera, en la enfermedad de la selva de Kyasanur. En la fiebre hemorrgica de Omsk, las garrapatas infectantes quiz sean Dermacentor reticulatus (pictus) y D. marginatus; hay transmisin directa de la rata almizclera al ser humano, y han surgido casos de enfermedad en las familias de los tramperos de esos animales. 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de tres a ocho das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Las garrapatas son infectantes durante toda su vida.

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8. Susceptibilidad Probablemente son susceptibles los hombres y mujeres de todas las edades; la infeccin confiere inmunidad. 9. Mtodos de control Vase Encefalitis vricas transmitidas por garrapatas y Enfermedad de Lyme, apartado 9. Se ha descrito una vacuna de virus inactivado con formol, preparada en encfalo de ratn, contra la fiebre hemorrgica de Omsk; tambin se ha usado la vacuna contra la encefalitis transmitida por garrapatas para proteger de la fiebre hemorrgica de Omsk, sin eficacia probada. Se ha utilizado una vacuna experimental para prevenir la enfermedad de la selva de Kyasanur en las zonas de la India donde es endmica. [R. Shope, P. Formenty, J. Mackenzie]

ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO CIE-9 078.8; CIE-10 A98.4, A98.3 (Fiebre hemorrgica africana, fiebre hemorrgica por el virus del bola, fiebre hemorrgica por el virus de Marburgo)
1. Descripcin Enfermedades vricas agudas graves, caracterizadas por lo general por aparicin repentina de fiebre, malestar, mialgias y cefalea, seguidas de faringitis, vmito, diarrea y erupcin maculopapulosa. En las formas graves y mortales, la ditesis hemorrgica suele acompaarse de lesin heptica, insuficiencia renal, afeccin del sistema nervioso central y choque terminal, con disfuncin de mltiples rganos. Los estudios de laboratorio suelen mostrar linfopenia, trombocitopenia profunda y elevacin de las aminotransferasas (la de aspartato en grado mayor que la de alanina), a veces con hiperamilasemia y elevacin de la creatinina y la azoemia en la fase de insuficiencia renal terminal. Las tasas de letalidad de la enfermedad por el virus del bola en frica han variado de 50% a casi 90%; entre 25% y 80% de los casos notificados de infeccin por el virus de Marburgo han sido mortales. El diagnstico se basa en una combinacin de anlisis que detectan antgenos o ARN y anticuerpos de IgM o IgG. Puede emplearse deteccin del antgeno por medio de ELISA o por reaccin en cadena de la polimerasa para la retrotranscriptasa (RCP-RT) en sangre, suero u homogeneizados de rganos (la presencia de anticuerpos de IgM indica una infeccin reciente). Los intentos de aislar virus en cultivos celulares o ratones lactantes deben realizarse en laboratorios con medidas de seguridad biolgica BSL 4. Se emplea la tcnica de ELISA para deteccin de anticuerpos IgM e IgG especficos en el suero (la

220 / ENFERMEDADES POR VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO presencia de anticuerpos de IgM indica una infeccin reciente). En ocasiones pueden observarse los virus mediante microscopia electrnica en cortes de hgado, bazo, piel y otros tejidos. Es posible el diagnstico post mrtem por examen inmunohistoqumico de muestras de biopsia de piel fijadas en formol. Los estudios de inmunofluorescencia indirecta para detectar anticuerpos han sido engaosos, particularmente en encuestas serolgicas para buscar infeccin pasada. Los estudios de laboratorio constituyen un riesgo biolgico extraordinario, y solamente deben practicarse en lugares donde se cuente con medios para proteger al personal y a la comunidad contra la infeccin (medidas de contencin BSL 4). 2. Agentes infecciosos Los viriones tienen 80 nanmetros de dimetro; su longitud es de 970 nanmetros para el virus del bola y de 790 para el de Marburgo, y son miembros respectivamente de los gneros Ebolavirus y Marburgvirus, de la familia Filoviridae. En las preparaciones para microscopia electrnica son frecuentes los viriones pleomorfos, con formas ramificadas, circulares o en espiral, que pueden alcanzar varios micrmetros de longitud. Los virus del bola y de Marburgo tienen estructuras antignicas claramente diferentes. En la Repblica del Congo, Cte dIvoire, la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire), Gabn, Sudn y Uganda se han relacionado tres subtipos diferentes de Ebolavirus (denominados Cte dIvoire, Sudn y Zaire) con afeccin de los seres humanos. Un cuarto subtipo de virus del bola, el de Reston, ocasiona un cuadro hemorrgico mortal en primates no humanos originarios de Filipinas, en Asia; se han diagnosticado pocas infecciones por este virus en personas, y fueron asintomticas. 3. Distribucin La enfermedad por el virus del bola se reconoci por primera vez en 1976, en la provincia occidental sudanesa de Equatoria y a 800 km de distancia, en Zaire (actual Repblica Democrtica del Congo); se diagnosticaron ms de 600 casos en hospitales rurales y aldeas. La tasa de letalidad de estos brotes casi simultneos fue cercana a 55% y 90%, respectivamente. Se present un segundo brote en la misma zona de Sudn en 1979. Un nuevo subtipo de virus del bola se aisl de una persona que probablemente se infect al hacer la diseccin de un chimpanc infectado en Cte dIvoire en 1994. En 1995, un brote importante por virus del bola, con 315 casos y 244 defunciones, se concentr alrededor de Kikwit, Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire). Entre finales de 1994 y el tercer trimestre de 1996, tres brotes epidmicos surgidos en Gabn causaron 150 casos y 98 defunciones. En Sudfrica se present una infeccin secundaria mortal en una enfermera. Entre agosto de 2000 y enero de 2001 hubo una epidemia (con 425 casos y 224 defunciones) en el norte de Uganda. Entre octubre de 2001 y agosto de 2003 se notificaron varios brotes en Gabn y la Re-

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pblica del Congo, con un total de 278 casos y 235 defunciones; se notific una elevada mortalidad en animales silvestres de la regin, en particular primates no humanos. Se han descubierto anticuerpos en residentes de otras zonas de frica al sur del Sahara; se desconoce su relacin con el virus del bola. Hacia fines de 2003, un brote epidmico en la Repblica del Congo, con una elevada letalidad y que se crey relacionado con el contacto con primates no humanos, se control con rapidez. En 2004, la Federacin de Rusia y Estados Unidos notificaron dos infecciones de laboratorio (una de ellas mortal). Se aislaron virus del gnero Ebolavirus, subtipo de Reston, de monos cinomolgos (Macacca fascicularis) importados en 1989, 1990 y 1996 a Estados Unidos y en 1992 a Italia, provenientes del mismo centro de exportacin en Filipinas; muchos de los monos murieron. En Reston (Estados Unidos), cuatro personas a cargo de los animales, que tuvieron contacto diario con tales monos en 1989, presentaron anticuerpos especficos. La enfermedad de Marburgo se ha reconocido en cinco ocasiones: en 1967, en Alemania y la entonces Repblica Federal de Yugoslavia, 31 personas (entre las cuales hubo siete defunciones) contrajeron la infeccin despus de estar en contacto con monos verdes africanos (Cercopithecus aethiops) importados de Uganda; en 1975, el caso ndice mortal de tres casos diagnosticados en Sudfrica se haba infectado en Zimbabwe; en 1980 se confirmaron dos casos relacionados en Kenya, uno de ellos mortal; en 1987 hubo otro caso mortal en Kenya. De 1998 a 2000, en la Repblica Democrtica del Congo se confirmaron como mnimo 12 casos de fiebre hemorrgica por el virus de Marburgo entre ms de 145 casos presuntos (tasa de letalidad, 80%). 4. Reservorio Se desconoce, a pesar de los extensos estudios que se han realizado. En frica, las infecciones por el virus del bola de los casos ndice humanos se relacionaron con el contacto con gorilas, chimpancs, simios, antlopes selvticos y puercos espines que se encontraron muertos o fueron sacrificados en la selva hmeda. Hasta la fecha, se ha detectado el virus del bola en fauna silvestre en los cadveres de chimpancs (en Cte dIvoire y la Repblica del Congo), gorilas (Gabn y la Repblica del Congo) y antlopes selvticos (Repblica del Congo) que se han encontrado muertos en la selva. 5. Modo de transmisin La infeccin por el virus del bola de los casos ndice parece tener lugar 1) en frica, al manipular a mamferos silvestres infectados que se encontraron muertos en la selva; 2) en el caso del subtipo de Reston, al manipular a monos cinomolgos (Macacca fascicularis) infectados, por contacto directo con su sangre u rganos frescos infectados. La transmisin de persona a persona se produce por contacto directo con la sangre, las secreciones, los rganos o el semen infectados. El riesgo es mximo durante las etapas tardas de la enfermedad, cuando el paciente vomita, tiene diarrea o

222 / ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE sangra, y durante los funerales, cuando personas sin proteccin amortajan los cadveres. El riesgo durante el periodo de incubacin es bajo. En condiciones naturales, no se ha comprobado que haya transmisin de persona a persona por el aire. Las infecciones nosocomiales han sido frecuentes; casi todos los pacientes que contrajeron la infeccin por el uso de jeringas y agujas contaminadas murieron. Se ha producido transmisin por el semen siete semanas despus del restablecimiento clnico del enfermo. 6. Periodo de incubacin Quiz entre 2 y 21 das para ambas enfermedades. 7. Periodo de transmisibilidad No empieza antes de la fase febril; la transmisibilidad aumenta en paralelo con las etapas del cuadro, mientras la sangre y las secreciones contengan virus. En un caso de infeccin contrada en el laboratorio, el virus del bola se aisl del lquido seminal al 61.o da despus de comenzar la enfermedad, pero al 76.o no. 8. Susceptibilidad Las personas de cualquier edad son susceptibles. 9. Mtodos de control No se cuenta todava con una vacuna ni con tratamiento especfico para el virus del bola ni para el de Marburgo. Vanse las medidas de control descritas para la fiebre de Lassa, apartados 9B, C, D y E; adems, deben adoptarse medidas de proteccin para las relaciones sexuales durante tres meses, o hasta que se demuestre que no hay virus en el semen. [P. Formenty]

ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE

CIE-9 074; CIE-10 B34.1

Los virus Coxsackie, miembros del grupo de enterovirus de la familia Picornaviridae, son los agentes causales de un grupo de enfermedades que se exponen en el presente captulo, as como de la mialgia epidmica, de la conjuntivitis y la meningitis hemorrgicas por enterovirus (vase cada una bajo su encabezado particular) y de la carditis por virus Coxsackie (vase ms adelante). Ocasionan afecciones diseminadas en los recin nacidos, y hay datos que sealan su participacin como factor causal de la diabetes dependiente de insulina de inicio en la juventud.

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I.A. FARINGITIS VESICULAR ENTEROVRICA (Herpangina, faringitis aftosa)

CIE-9 074.0; CIE-10 B08.5

I.B. ESTOMATITIS VESICULAR CIE-9 074.3; ENTEROVRICA CON EXANTEMA CIE-10 B08.4 (Enfermedad de mano, pie y boca, enfermedad de boca-pie) I.C. FARINGITIS LINFONODULAR ENTEROVRICA CIE-9 074.8; CIE-10 B08.8 (Faringitis linfonodular aguda, faringitis vesicular)
1. Descripcin La faringitis vesicular (herpangina) es una enfermedad vrica aguda de curso limitado, caracterizada por comienzo repentino, fiebre, dolor de garganta y pequeas lesiones farngeas circunscritas (de 1 a 2 mm), papulovesiculosas y grisceas, sobre una base eritematosa, que gradualmente se transforman en lceras un poco mayores. Estas lesiones suelen localizarse en los pilares amigdalinos anteriores, el paladar blando, la vula y las amgdalas, y pueden persistir entre cuatro y seis das despus del comienzo del cuadro. No se han notificado casos mortales. En una serie, 5% de los casos presentaron convulsiones febriles. La estomatitis vesicular con exantema (enfermedad de mano, pie y boca) difiere de la faringitis vesicular porque las lesiones en la cavidad bucal son ms difusas y pueden localizarse en las superficies vestibulares de los carrillos y las encas y en los costados de la lengua. Las lesiones papulovesiculosas, que pueden persistir de 7 a 10 das, tambin aparecen comnmente en forma de exantema, en especial en los dedos y palmas de las manos y las plantas de los pies. A veces aparecen lesiones maculopapulosas en los glteos. Aunque por lo regular la enfermedad es de curso limitado, unos cuantos casos en lactantes han sido mortales. La faringitis linfonodular aguda tambin difiere de la faringitis vesicular porque las lesiones son ndulos firmes, prominentes, circunscritos, de color blanquecino o amarillento, rodeados por una zona de eritema de 3 a 6 mm. Se localizan predominantemente en la vula, los pilares amigdalinos anteriores y la retrofaringe, sin exantema. Hay que diferenciar estos padecimientos de la estomatitis por el virus del herpes simple, que presenta lesiones ulcerosas ms grandes, profundas y dolorosas, situadas por lo comn en la parte anterior de la boca. Tampoco deben confundirse con la estomatitis causada por el virus de la estomatitis vesicular humana, que normalmente afecta a los bovinos y caballos y que suele manifestarse en los seres humanos

224 / ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE entre trabajadores de lecheras, criadores de animales y veterinarios. La fiebre aftosa del ganado bovino, ovino y porcino rara vez afecta a los empleados de laboratorio que manipulan el virus; sin embargo, los seres humanos pueden ser portadores mecnicos del virus y causa de brotes en los animales. Un virus serolgicamente indistinguible del virus Coxsackie B-5 produce enfermedad vesicular en los cerdos que puede transmitirse a los seres humanos. La diferenciacin de los sndromes por virus Coxsackie, afines pero distintos, es ms fcil durante las epidemias. El virus puede aislarse de las lesiones y de muestras de material nasofarngeo o de heces mediante cultivo tisular, inoculacin en ratones lactantes o por ambos mtodos. Ya que muchos serotipos pueden producir el mismo sndrome y no hay antgenos comunes, no se cuenta sistemticamente con tcnicas serolgicas de diagnstico, salvo que se asle el virus para usarlo en dichas pruebas. 2. Agentes infecciosos En la faringitis vesicular, virus Coxsackie, grupo A, tipos 1 a 10, 16 y 22. En la estomatitis vesicular con o sin exantema (enfermedad de mano, pie y boca), virus Coxsackie, grupo A, tipo A16 (predominantemente) y tambin los tipos 4, 5, 9 y 10; grupo B, tipos 2 y 5; con menor frecuencia, enterovirus 71. En la faringitis linfonodular aguda, virus Coxsackie, grupo A, tipo 10. En alguna ocasin se han relacionado otros enterovirus con estas enfermedades. 3. Distribucin Es probable que la faringitis vesicular y la estomatitis vesicular tengan una distribucin mundial, tanto en la forma espordica como en epidemias; la mayor incidencia se observa en el verano y comienzos del otoo. Ataca principalmente a los nios menores de 10 aos, pero no es raro que afecte a los adultos (en especial a los adultos jvenes). Pueden presentarse brotes aislados de faringitis linfonodular aguda, sobre todo en los nios, durante el verano y comienzos del otoo. Estas enfermedades suelen presentarse en brotes que afectan a grupos de nios (por ej., en guarderas y jardines infantiles). 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Contacto directo con los exudados de la nariz y la garganta y con las heces de personas infectadas (que pueden ser asintomticas); por diseminacin de gotitas de aerosol; no hay pruebas fiables de transmisin por los insectos, el agua, los alimentos o las aguas negras. 6. Periodo de incubacin Por lo comn, de tres a cinco das en el caso de la faringitis vesicular y la estomatitis vesicular, y cinco das para la faringitis linfonodular aguda. 7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda y tal vez por ms tiempo, ya que los virus persisten en las heces por varias semanas.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es universal. Probablemente se adquiera inmunidad contra el virus causal especfico despus de contraer una infeccin clnica o asintomtica; se desconoce su duracin. Puede producirse un segundo ataque por virus Coxsackie del grupo A de un tipo serolgico diferente. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: cuando sea posible, limitar los contactos entre personas, con medidas tales como una ventilacin adecuada y la reduccin del hacinamiento. Fomentar el lavado meticuloso de las manos y otras medidas higinicas en el hogar. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz y la garganta. Deben lavarse o desecharse los artculos contaminados con ellas. Prestar atencin cuidadosa al lavado inmediato de las manos cuando se manejen secreciones, heces y artculos contaminados con ellas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: carece de utilidad prctica, excepto para detectar otros casos en grupos de nios de edad preescolar. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: informar a los mdicos sobre cualquier aumento en la incidencia de la enfermedad, junto con una descripcin de los sntomas iniciales y del cuadro clnico. Aislamiento de los casos diagnosticados y de todos los nios con fiebre mientras se confirma el diagnstico, con atencin especial a las secreciones respiratorias y las heces. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Lavanchy]

226 / ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE

II. CARDITIS POR VIRUS COXSACKIE CIE-9 074.2; CIE-10 B33.2 (Carditis vrica, carditis enterovrica)
1. Descripcin Miocarditis o pericarditis vrica aguda o subaguda que se presenta como una manifestacin (a veces acompaada de otras) de infeccin por enterovirus, en especial los virus Coxsackie del grupo B. Se observa afeccin del miocardio, particularmente en los recin nacidos, quienes presentan fiebre y letargo seguidos casi de inmediato por insuficiencia cardaca con palidez, cianosis, disnea, taquicardia, cardiomegalia y hepatomegalia. La insuficiencia cardaca puede ser progresiva y mortal, o puede lograrse el restablecimiento en el trmino de algunas semanas; algunos casos muestran recidiva despus de meses, que puede dejar lesiones residuales en el corazn. En los adultos jvenes, la pericarditis es la manifestacin ms comn, con dolor retroesternal agudo, alteracin de la frecuencia cardaca y, a menudo, disnea. Puede semejar un infarto del miocardio, pero muchas veces se acompaa de manifestaciones pulmonares o pleurales (pleurodinia). La enfermedad puede coexistir con otros cuadros, como meningitis asptica, hepatitis, orquitis, pancreatitis o mialgia epidmica (vase Mialgia epidmica). Los estudios serolgicos o el aislamiento del virus en las heces apoyan el diagnstico, pero los resultados no son concluyentes; en cambio, una elevacin significativa en los ttulos de anticuerpos especficos s es diagnstica. El virus se asla rara vez del lquido pericrdico o del miocardio obtenido por biopsia o en la autopsia; dicho aislamiento ofrece un diagnstico definitivo. 2. Agentes infecciosos Virus Coxsackie del grupo B (tipos 1 a 5); a veces, virus Coxsackie del grupo A (tipos 1, 4, 9, 16 y 23) y otros enterovirus. 3. Distribucin Enfermedad poco frecuente, ms bien espordica, que aumenta durante las epidemias de infeccin por virus Coxsackie del grupo B. Se han descrito brotes nosocomiales en maternidades, con elevadas tasas de letalidad entre los recin nacidos. 4., 5., 6., 7., 8. y 9. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incubacin, Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Vase Mialgia epidmica. [D. Lavanchy]

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ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS

Los hantavirus infectan a los roedores en todo el mundo; desde hace tiempo se conocen varias especies que infectan a los seres humanos con intensidad variable, pero su efecto principal se manifiesta en el endotelio vascular, lo que ocasiona un aumento en la permeabilidad de los vasos, choque por hipotensin y manifestaciones hemorrgicas. Muchos de estos agentes han sido aislados de roedores, pero no se relacionan con casos de enfermedad en seres humanos. En 1993 se present en Estados Unidos un brote de enfermedad causada por un hantavirus desconocido hasta entonces; el principal rgano afectado no fueron los riones (como sucede por lo regular en las infecciones por hantavirus en seres humanos), sino los pulmones. Dado que tanto el sndrome renal como el pulmonar son causados por agentes que estn relacionados entre s y tienen caractersticas epidemiolgicas y clnicas similares (prdromo febril, trombocitopenia, leucocitosis y fuga capilar), ambos sndromes se presentan bajo el rubro de enfermedades por hantavirus.

I. FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL CIE-9 078.6; CIE-10 A98.5 (Fiebre hemorrgica epidmica, fiebre hemorrgica coreana, nefropata epidmica, nefrosonefritis hemorrgica, FHSR)
1. Descripcin Zoonosis vrica aguda que se manifiesta con la aparicin repentina de fiebre, dolor lumbar, manifestaciones hemorrgicas de diversos grados y afeccin renal. La forma grave se relaciona con el virus del Hantaan, principalmente en Asia, y el de Dobrava, en los Balcanes. El cuadro clnico comprende cinco fases que a menudo se superponen: febril, hipotensiva, oligrica, diurtica y de convalecencia. La fase febril, que dura de tres a siete das, se caracteriza por fiebre alta, cefalea, malestar general y anorexia, seguidos por dolor abdominal o lumbar intenso, a menudo acompaado de nusea y vmito, rubor facial, petequias y congestin de las conjuntivas. La fase hipotensiva dura desde varias horas hasta tres das y se caracteriza por defervescencia y aparicin repentina de hipotensin, que puede evolucionar al choque y a manifestaciones hemorrgicas ms evidentes. La presin arterial se normaliza o se eleva en la fase oligrica, que dura de tres a siete das; pueden persistir la nusea y el vmito, puede presentarse hemorragia intensa y la diuresis disminuye en forma drstica. La mayor parte de las defunciones (la tasa de letalidad vara de 5% a 15%) se producen durante las fases hipotensiva y oligrica. La diuresis anuncia el inicio del restablecimiento en la mayora de los casos,

228 / ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS con poliuria de 3 a 6 litros al da. La convalecencia dura varias semanas o meses. En Europa predomina un padecimiento menos grave (con una tasa de letalidad de menos de 1%), causado por el virus de Puumala y conocido como nefropata epidmica. Las infecciones por el virus de Sel, transmitido por la rata parda o noruega, presentan un cuadro clnico ms benigno; sin embargo, esa cepa vrica puede ocasionar enfermedad grave. Estas dos infecciones muestran fases clnicas menos definidas. El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos especficos por medio de tcnicas como ELISA o inmunofluorescencia indirecta; la mayora de los pacientes tienen anticuerpos de IgM al momento de hospitalizarlos. La presencia de proteinuria, leucocitosis, hemoconcentracin, trombocitopenia e hiperazoemia respalda el diagnstico. Los hantavirus pueden propagarse en una gama limitada de cultivos celulares y en ratas y ratones de laboratorio, ante todo con fines de investigacin. En el diagnstico diferencial hay que considerar la leptospirosis y las rickettsiosis. 2. Agente infeccioso Los hantavirus (un gnero de la familia Bunyaviridae, el nico gnero sin un vector artrpodo); son virus de ARN de tres segmentos, con partculas esfricas u ovaladas de 95 a 110 nanmetros de dimetro. Existen ms de 25 especies vricas antignicamente diferentes, cada una relacionada con una especie particular de roedor. El virus de Sel se distribuye en todo el mundo; el virus de Puumala, en Europa; el virus del Hantaan principalmente en Asia y con menor frecuencia en Europa, y el virus de Dobrava (Belgrado) en Serbia y Montenegro (que antes formaban la Repblica Federal de Yugoslavia). 3. Distribucin Antes de la Segunda Guerra Mundial, autores japoneses y soviticos describieron esta enfermedad en Manchuria, a lo largo del ro Amur. En 1951 se la identific en las tropas de las Naciones Unidas presentes en Asia y, ms adelante, tanto en personal militar como civil. El virus se aisl por primera vez de un roedor de campo (Apodemus agrarius) en 1977, cerca del ro Hantaan. Esta enfermedad se considera un grave problema de salud pblica en China y la Repblica de Corea. Tiene una incidencia estacional; la mayora de los casos se presentan a fines del otoo y comienzos del invierno, principalmente en poblaciones rurales. En los Balcanes, una forma grave de la enfermedad, causada por el virus de Dobrava, afecta a varios cientos de personas al ao, con tasas de letalidad tan altas como las observadas en Asia (entre 5% y 15%). La mayora de los casos se observan en la primavera y comienzos del verano. La nefropata epidmica, causada por el virus de Puumala, se presenta en casi toda Europa, incluidos los Balcanes y la regin de la Federacin de Rusia al oeste de los montes Urales. Suele aparecer en

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verano, otoo y comienzos del invierno. Es probable que las actividades laborales y recreativas estacionales influyan en el riesgo de exposicin, lo mismo que el clima y otros factores ecolgicos relativos a la densidad de la poblacin de roedores. En personal dedicado a la investigacin mdica y en quienes manipulan animales en Asia y Europa, se ha descubierto que la enfermedad provino de ratas de laboratorio infectadas con el virus de Sel. Este virus se ha reconocido en ratas capturadas en ciudades de diversos pases del mundo, como Argentina, Brasil, Estados Unidos y Tailandia, pero solamente en Asia se ha relacionado de manera regular con la enfermedad en seres humanos. Las nuevas tcnicas de diagnstico permiten reconocer cada vez con mayor frecuencia a los hantavirus y las infecciones que causan. 4. Reservorio Roedores de campo (especies del gnero Apodemus para los virus del Hantaan y de Dobrava-Belgrado en Asia y los Balcanes; especies de Clethrionomys en el caso del virus de Puumala en Europa; especies de Rattus para el virus de Sel en todo el mundo). Los seres humanos son huspedes accidentales. 5. Modo de transmisin Se piensa que se transmite por aerosoles a partir de excreta de roedores (se ha demostrado experimentalmente la infecciosidad de los aerosoles), si bien esto quiz no explique todos los casos en seres humanos ni todas las formas de transmisin entre roedores. El virus est presente en la orina, las heces y la saliva de los roedores con infeccin persistente asintomtica; la mayor concentracin de virus se detecta en los pulmones. Se ha comprobado la transmisin nosocomial de hantavirus, pero se piensa que es rara. 6. Periodo de incubacin Desde unos cuantos das hasta casi dos meses; por lo regular, de dos a cuatro semanas. 7. Periodo de transmisibilidad No est bien definido. Es rara la transmisin de persona a persona. 8. Susceptibilidad Las personas sin datos serolgicos de infecciones pasadas parecen tener una susceptibilidad uniforme. Hay infecciones asintomticas; no se ha demostrado la presencia de segundos ataques. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Excluir y evitar el acceso de los roedores a casas y otras edificaciones. 2) Guardar los alimentos para seres humanos y para animales en recipientes y lugares a prueba de roedores. 3) Desinfectar las zonas contaminadas por roedores rociando una solucin desinfectante (por ej., blanqueador diluido) antes de limpiarlas. Es importante no barrer ni aspirar los

230 / ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS lugares contaminados por ratas; en vez de ello, hay que utilizar una jerga o lienzos humedecidos con el desinfectante. Al limpiar reas que estaban desocupadas, evitar en lo posible la inhalacin de polvo mediante el uso de respiradores aprobados. 4) Atrapar y eliminar a los roedores utilizando las precauciones adecuadas. No se recomienda cazarlos vivos en trampas. 5) En reas enzoticas, reducir al mnimo la exposicin a roedores silvestres y sus excretas. 6) Es importante hacer anlisis en las colonias de roedores de laboratorio, en particular de Rattus norvegicus, para cerciorarse de que no tienen infecciones asintomticas por hantavirus. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunos pases endmicos donde la notificacin es obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: si es factible, exterminar los roedores de las casas y sus alrededores. 7) Tratamiento especfico: son de suma importancia el reposo absoluto y la hospitalizacin temprana. El ajetreo y el efecto de las bajas presiones atmosfricas durante la evacuacin de los enfermos en aeronaves pueden ser nocivos para pacientes con infecciones graves por hantavirus. Debe vigilarse estrechamente la reposicin de lquidos, para evitar la sobrecarga y atenuar los efectos del choque y la insuficiencia renal. A menudo es necesaria la dilisis. Ha sido til la aplicacin intravenosa de ribavirina lo ms pronto posible, durante los primeros das de la enfermedad. C. Medidas en caso de epidemia: control de los roedores; vigilar en busca de infecciones por hantavirus en roedores silvestres. Los brotes en laboratorios obligan a evaluar los roedores con los que se trabaja; si son positivos, hay que sacrificar a los animales y hacer una desinfeccin meticulosa. D. Repercusiones en caso de desastre: los desastres naturales y las guerras a menudo hacen que aumente el nmero de roedores y su contacto con los seres humanos. E. Medidas internacionales: controlar el transporte de roedores exticos que actan como reservorios.

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II. SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS CIE-9 480.8; CIE-10 B33.4 (Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto por hantavirus; sndrome cardiopulmonar por hantavirus)
1. Descripcin Zoonosis vrica aguda que se caracteriza por fiebre, mialgias y trastornos gastrointestinales, seguidos por la aparicin repentina de dificultad respiratoria e hipotensin. La enfermedad evoluciona con rapidez hasta llegar a la insuficiencia respiratoria grave y el choque. La mayora de los casos muestran hematcrito elevado, hipoalbuminemia y trombocitopenia. La tasa bruta de letalidad es de aproximadamente 40% a 50%. En los supervivientes, el restablecimiento de la fase aguda es rpido, pero la convalecencia puede prolongarse durante semanas o meses. Por lo comn se restaura la funcin pulmonar normal, pero en algunos pacientes pueden persistir anormalidades de dicha funcin. No suele haber manifestaciones renales y hemorrgicas, excepto en algunos casos graves. El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos IgM especficos por medio de tcnicas de ELISA, inmunoelectrotransferencia (Western blot) o inmunotransferencia en tiras. Casi todos los enfermos tienen anticuerpos de IgM al momento de hospitalizarlos. La reaccin en cadena de la polimerasa, efectuada en tejidos obtenidos por necropsia o biopsia, y la inmunohistoqumica realizada en laboratorios especializados son otras dos tcnicas diagnsticas establecidas. 2. Agentes infecciosos En el continente americano se han reconocido numerosos hantavirus: el virus de los Andes (Argentina y Chile); el virus de Laguna Negra (Bolivia y Paraguay); el virus de Juquitiba (Brasil); los virus del Canal Black Creek y de Bayou (zona oriental de Estados Unidos), y los virus de Nueva York-1 y de Monongahela (zona este de Estados Unidos). El llamado virus Sin Nombre, tambin conocido como virus de Four Corners, caus la epidemia de 1993 en el sudoeste de Estados Unidos y muchos de los dems casos diagnosticados en Amrica del Norte. 3. Distribucin La enfermedad se reconoci por primera vez en la primavera y el verano de 1993 en poblaciones indgenas estadounidenses. Desde esa fecha, se ha confirmado la aparicin de casos en Canad y en muchas zonas del este y el oeste de Estados Unidos. Se han notificado casos espordicos y algunos brotes en Amrica del Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay). La enfermedad no se limita a ningn grupo tnico. La incidencia parece coincidir con la distribucin geogrfica y densidad de poblacin de los roedores portadores, as como la proporcin de animales infectados. 4. Reservorio El reservorio principal del virus Sin Nombre es, al parecer, el ratn campestre Peromyscus maniculatus. Tambin se han

232 / ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS detectado anticuerpos en otras especies del gnero Peromyscus, en ratas del gnero Neotoma, la ardilla listada (Tamias striatus) y otros roedores. Otras cepas de hantavirus se han relacionado con especies de roedores de la subfamilia Sigmodontinae. 5. Modo de transmisin Al igual que en la fiebre hemorrgica con sndrome renal por hantavirus, se cree que hay transmisin por aerosoles a partir de excreta de roedores. No se ha definido el curso natural de las infecciones vricas en los roedores huspedes. Tiene especial importancia la exposicin en el interior de hogares, vehculos y cobertizos cerrados y mal ventilados con infestacin visible por roedores. 6. Periodo de incubacin No se ha definido con precisin, pero se piensa que es de unas dos semanas, con lmites entre unos das y seis semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Durante un brote en Argentina se reconoci la transmisin de hantavirus de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se considera que todas las personas sin infeccin previa son susceptibles. Hasta la fecha no se han demostrado infecciones asintomticas, pero se han presentado infecciones leves sin edema pulmonar franco. No se han reconocido segundas infecciones, pero se desconoce la proteccin y la duracin de la inmunidad conferida por una infeccin previa. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase la seccin I, 9A. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1), 2), 3), 4), 5) y 6) Notificacin a la autoridad local de salud: Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: vase la seccin I, 9B1 a 9B6. 7) Tratamiento especfico: brindar asistencia respiratoria intensiva; evitar cuidadosamente la sobrehidratacin, que podra exacerbar el edema pulmonar. Los frmacos cardiotnicos y vasopresores, administrados en fase incipiente y bajo vigilancia estrecha, ayudan a prevenir el choque. Debe evitarse estrictamente la hipoxia, en particular si se planea trasladar al paciente. Se est investigando la ribavirina, pero an no se han demostrado sus beneficios. Se ha utilizado la oxigenacin por membrana extracorprea con resultados alentadores. C. Medidas en caso de epidemia: en situaciones endmicas, es deseable educar al pblico sobre la importancia de evitar la exposicin a roedores y controlar su presencia en los hogares, medidas que deben intensificarse durante las epidemias.

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Tambin sera deseable vigilar el nmero y las tasas de infeccin de los roedores, pero no se ha demostrado su utilidad. Vase la seccin I, 9C. D. Repercusiones en caso de desastre: vase la seccin I, 9D. E. Medidas internacionales: controlar el transporte de roedores exticos que actan como reservorios. [J. Mackenzie, A. Plant]

ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH CIE-9 078.8; CIE-10 B33.8
1. Descripcin Zoonosis vricas reconocidas en fecha reciente, que llevan los nombres de las localidades de Australia y Malasia donde se confirmaron los primeros aislados en seres humanos, en 1994 y 1999 respectivamente. El virus de Nipah se manifiesta de manera predominante por encefalitis; el virus de Hendra, como una afeccin respiratoria (dos casos) y como una meningoencefalitis de curso prolongado, aunque leve en sus inicios (un caso). Todava no se conoce en detalle el curso completo y toda la gama de manifestaciones de estas enfermedades, pero los sntomas pueden variar desde leves hasta el coma y la muerte, e incluir fiebre y cefalea, dolor de garganta, mareos, somnolencia y desorientacin. En los primeros casos por el virus de Hendra, fue notable la neumonitis; uno de los pacientes muri. El coma suele llevar a la muerte del enfermo en el trmino de 3 a 30 das. La tasa de letalidad de los casos clnicos es cercana a 50%; se sabe que hay infecciones subclnicas. Puede hacerse diagnstico serolgico por deteccin de IgM e IgG mediante un sistema ELISA de captura de anticuerpos o neutralizacin del suero. El aislamiento de virus en tejidos infectados confirma el diagnstico. 2. Agente infeccioso Los virus de Hendra (antes llamado morbilivirus equino) y de Nipah son miembros de un nuevo gnero, Henipavirus, de la familia Paramyxoviridae. 3. Distribucin El virus de Hendra afectaba a los caballos en Queensland, Australia. En 1994, aparecieron tres casos en seres humanos despus de un contacto estrecho con caballos enfermos. Los dos primeros se presentaron durante el brote inicial en Hendra y el tercero, 13 meses despus de un cuadro leve de meningitis, cuando el virus se reactiv y caus una encefalitis mortal. El virus de Nipah

234 / ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH afectaba a cerdos en las provincias porccolas de Perak, Negeri Sembilan y Selangor en Malasia. Se piensa que el primer caso en seres humanos se present en 1996; si bien la enfermedad se hizo evidente a finales de 1998, la mayor parte de los casos se reconocieron en los primeros meses de 1999, y para mediados de ese ao haba ms de 100 defunciones confirmadas. Durante 1999, 11 trabajadores de un rastro en Singapur enfermaron por el virus de Nipah despus de tener contacto con cerdos importados de Malasia. 4. Reservorio Murcilagos frugvoros para el virus de Hendra; el aislamiento de virus y los datos serolgicos indican que el virus de Nipah quiz tenga un reservorio similar. Tanto el virus de Hendra (en caballos) como el virus de Nipah (en cerdos domsticos) causan un cuadro febril agudo que puede evolucionar con afeccin grave respiratoria y del sistema nervioso, y ocasionar la muerte. Los perros infectados por el virus de Nipah muestran un cuadro similar al moquillo, pero no se ha definido su funcin epidemiolgica. Se han reconocido caballos seropositivos al virus de Nipah, pero tampoco se ha precisado su relevancia. En la actualidad se realizan pruebas en otros animales; los estudios de susceptibilidad indican que los gatos y los cobayos pueden infectarse, a veces con un desenlace mortal; los ratones, los conejos y las ratas parecen inmunes a la infeccin. 5. Modo de transmisin Predominantemente por contacto directo con caballos o cerdos infectados (virus de Hendra y de Nipah, respectivamente) o tejidos contaminados. Se sospecha que, en la mayora de los casos, la transmisin se hace por las vas bucal y nasal. No hay pruebas de transmisin de persona a persona. 6. Periodo de incubacin De 4 a 18 das; ocasionalmente hasta varios meses. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. 8. Susceptibilidad No se han precisado; al parecer se presentan infecciones recurrentes. 9. Mtodos de control: A. Medidas preventivas: educar al pblico sobre las medidas que deben tomarse y la necesidad de evitar la exposicin a murcilagos frugvoros. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de casos debe ser obligatoria dondequiera que se presenten estas enfermedades; clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: de los caballos o cerdos infectados; no se ha demostrado la transmisin de persona a persona. 3) Desinfeccin concurrente: sacrificar a los caballos o cerdos infectados y enterrar o incinerar los cadveres bajo supervisin gubernamental.

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4) Cuarentena: restringir el desplazamiento de caballos o cerdos de granjas infectadas hacia otras zonas. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos no diagnosticados. 7) Tratamiento especfico: no lo hay hasta la fecha, aunque ciertas pruebas experimentales indican que la ribavirina puede reducir la mortalidad debida al virus de Nipah. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Precauciones para quienes manipulan animales: usar ropa protectora, botas, guantes, batas, visores y protectores faciales; lavarse con jabn las manos y partes del cuerpo expuesta antes de salir de las granjas porccolas. 2) Sacrificar a los caballos o cerdos infectados y enterrar o incinerar los cadveres bajo supervisin gubernamental. 3) Restringir el desplazamiento de caballos o cerdos de granjas infectadas hacia otras zonas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: prohibir la exportacin de caballos o cerdos y sus derivados provenientes de zonas infectadas. [A. Plant]

ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER (Enteritis por vibriones)

CIE-9 008.4; CIE-10 A04.5

1. Descripcin Zoonosis entrica bacteriana aguda de gravedad variable, que se caracteriza por diarrea (a menudo con heces sanguinolentas), dolor abdominal, malestar, fiebre, nusea y vmito. Los sntomas suelen aparecer entre dos y cinco das despus de la exposicin y pueden durar una semana. En los adultos puede haber un cuadro prolongado o recadas. Las heces lquidas con frecuencia contienen sangre visible o microscpica, junto con moco y leucocitos. Entre las formas menos comunes estn un sndrome similar a la fiebre tifoidea, convulsiones febriles y un sndrome menngeo; en raras ocasiones hay complicaciones tales como artritis reactiva, convulsiones febriles y sndrome de Guillain-Barr. Algunos casos pueden semejar apendicitis aguda o enteropata inflamatoria. Muchas infecciones son asintomticas y, ocasionalmente, de curso limitado. El diagnstico se basa en el aislamiento de los microorganismos de las heces por cultivo en medios selectivos, con una tensin de oxgeno

236 / ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER reducida e incubacin a 43 C (109,4 oF). Observar en las heces bacilos mviles y curvos, en espiral o en forma de S similares a los de Vibrio cholerae, con el microscopio de contraste de fases o de campo oscuro, puede constituir una prueba presuntiva rpida de enteritis por Campylobacter. 2. Agentes infecciosos Campylobacter jejuni y, con menor frecuencia, C. coli son las causas comunes de la diarrea por Campylobacter en los seres humanos. Hay por lo menos 20 biotipos y serotipos; reconocerlos puede ser til para fines epidemiolgicos. Otros microorganismos del mismo gnero, como C. larri y C. fetus, subespecie fetus, se han relacionado con cuadros diarreicos en huspedes normales; los mtodos de cultivo convencionales pueden no detectar C. fetus. 3. Distribucin Estos microorganismos son una causa importante de enfermedades diarreicas en todos los grupos de edad; se calcula que ocasionan de 5% a 14% de los casos de diarrea en todo el mundo. Tambin son un agente importante de la diarrea de los viajeros. En los pases industrializados, los nios menores de 5 aos de edad y los adultos jvenes muestran la mayor incidencia. Las personas inmunodeprimidas presentan un mayor riesgo de infeccin y de recurrencias, sntomas ms graves y ms probabilidades de convertirse en portadoras crnicas. En los pases en desarrollo, la enfermedad se limita prcticamente a los nios menores de 2 aos, en particular a los lactantes. Se han presentado brotes con un origen comn, casi siempre relacionados con alimentos, en particular pollo mal cocido, leche no pasteurizada y agua sin clorar. El mayor nmero de casos espordicos en las zonas templadas tiene lugar en los meses ms clidos. 4. Reservorio Animales, ms frecuentemente aves de corral y ganado vacuno. Los cachorros de perros y de gatos, otras mascotas, los cerdos, ovinos, roedores y pjaros tambin pueden ser fuentes de infeccin para las personas. Casi toda la carne cruda de aves de corral est contaminada por C. jejuni. 5. Modo de transmisin Ingestin de los microorganismos en carnes mal cocidas, alimentos y agua contaminados o leche cruda; contacto con mascotas infectadas (en especial perritos y gatitos), animales de granja o lactantes infectados. La contaminacin de la leche suele deberse a las heces del ganado vacuno portador; los alimentos se contaminan y las personas se infectan a partir de aves de corral, en especial si se manipulan en tablas de cortar contaminadas que se comparten. El inculo infectante suele ser pequeo. Al parecer no es comn la transmisin de C. jejuni de persona a persona. 6. Periodo de incubacin De dos a cinco das, con lmites de 1 a 10 das, segn el inculo ingerido. 7. Periodo de transmisibilidad Durante todo el curso de la infeccin; por lo regular de varios das a varias semanas. Las personas no tratadas con antibiticos pueden excretar microorganismos durante

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dos a siete semanas. El estado de portador temporal probablemente tenga poca importancia epidemiolgica, excepto en los lactantes y otras personas con incontinencia fecal. La infeccin crnica de aves de corral y otros animales constituye la principal fuente de infeccin. 8. Susceptibilidad No se conocen a fondo los mecanismos inmunitarios, pero la infeccin va seguida de inmunidad permanente contra las cepas serolgicamente afines. En los pases en desarrollo, muchas personas adquieren inmunidad en los primeros dos aos de vida. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Medidas de control y prevencin en todas las etapas de la cadena alimentaria, desde la produccin agrcola en las granjas hasta el procesamiento, fabricacin y preparacin de los alimentos, tanto en establecimientos comerciales como en el hogar. 2) Pasteurizar toda la leche y clorar o hervir el agua. Consumir alimentos irradiados o cocer completamente todos los productos de origen animal, en particular las aves de corral. Evitar las tablas de cortar compartidas y la recontaminacin a partir de alimentos crudos dentro de la propia cocina una vez que los alimentos estn cocidos. 3) Reducir la incidencia de Campylobacter en las granjas con medidas especficas. Adoptar programas integrales de control y medidas higinicas (cambio de botas y ropas de trabajo; limpieza y desinfeccin minuciosas) para evitar la propagacin de microorganismos en las granjas de cra de animales y aves de corral. Las prcticas adecuadas de matanza y manipulacin reducirn la contaminacin de los animales muertos y los productos crnicos. Reducir an ms la contaminacin mediante congelacin de las aves de corral. 4) Reconocer, prevenir y controlar las infecciones por Campylobacter entre los animales domsticos y las mascotas. Los perritos y gatitos con diarrea son posibles fuentes de infeccin; puede utilizarse eritromicina para combatir dicha infeccin y aminorar as el riesgo de transmisin a los nios. Insistir en el lavado meticuloso de las manos despus del contacto con animales. 5) Reducir al mnimo el contacto con aves de corral y sus heces; si no puede evitarse dicho contacto, lavarse bien las manos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de los casos individuales en varios pases, clase 2 (vase Notificacin).

238 / ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en el caso de los pacientes hospitalizados. Excluir a las personas sintomticas de actividades que entraen la manipulacin de alimentos o el cuidado de personas en hospitales, guarderas infantiles y otros centros de atencin; las personas convalecientes asintomticas con heces positivas sern excluidas solamente si sus hbitos de lavado de manos son cuestionables. Insistir en el lavado meticuloso de las manos. 3) Desinfeccin concurrente: limpiar las reas y los artculos contaminados con heces. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es til solo para detectar brotes; investigar los brotes para reconocer los alimentos, el agua o la leche cruda a los cuales puedan haber estado expuestas otras personas. 7) Tratamiento especfico: generalmente no hay tratamiento indicado, excepto la rehidratacin y reposicin de electrlitos (vase Clera, 9B7). C. jejuni y C. coli son sensibles in vitro a muchos antimicrobianos, como eritromicina, tetraciclinas y quinolonas, pero estos frmacos solo son tiles al inicio de la enfermedad y cuando se conoce con precisin al microorganismo infectante, en los casos invasores o para eliminar el estado de portador. En algunas zonas (Estados Unidos), la resistencia de Campylobacter a las quinolonas va en aumento. C. Medidas en caso de epidemia: notificar a la autoridad local de salud la aparicin de grupos de casos, por ejemplo en un saln de clases, y buscar el vehculo y el modo de propagacin. D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un peligro cuando coexisten la distribucin masiva de alimentos y condiciones sanitarias deficientes. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS; vase tambin Consulta mixta FAO/OMS de expertos sobre la evaluacin de riesgos (...) Campylobacter spp. en pollos para asar (), 2001, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_SDE_ PHE_ FOS_01.4_spa.pdf [H. P. Braam]

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ENTEROBIASIS (Oxiuriasis)

CIE-9 127.4; CIE-10 B80

1. Descripcin Helmintiasis intestinal comn que a menudo es asintomtica. Puede haber prurito perianal, sueo intranquilo, irritabilidad y, a veces, infeccin secundaria de la piel rascada. Otras manifestaciones clnicas son vulvovaginitis, salpingitis y granulomas plvicos y hepticos. En raros casos se han sealado la apendicitis y la enuresis como cuadros que guardan una posible relacin. El diagnstico se hace mediante aplicacin de cinta adhesiva transparente (escobilln o paleta para oxiuros) en la regin perianal y examen microscpico de dicha cinta en busca de huevecillos; el mejor momento para tomar la muestra es por la maana, antes de baarse o defecar. El examen debe repetirse tres veces o ms antes de aceptar un resultado negativo. A veces se detectan los huevecillos en el examen microscpico de las heces y la orina. Pueden descubrirse vermes hembra en las heces y en la regin perianal durante las exploraciones rectal o vaginal. 2. Agente infeccioso Enterobius vermicularis, un nematodo intestinal. 3. Distribucin Mundial; afecta a personas de todas las clases socioeconmicas, con tasas de incidencia elevadas en algunas zonas. Es la helmintiasis ms comn en Estados Unidos y otros pases de clima templado. Alcanza la mxima prevalencia en los nios de edad escolar (en algunos grupos se acerca a 50%), seguidos por los preescolares; es ms baja en los adultos, excepto en las madres de nios infectados. La infeccin suele afectar a ms de un miembro de la familia. A menudo la prevalencia es elevada en establecimientos de atencin tales como asilos, orfanatos, etc. 4. Reservorio Los seres humanos. Los enterobios de otros animales no son transmisibles a las personas. 5. Modo de transmisin Transferencia directa de huevecillos infectantes por las manos, del ano a la boca de la misma persona o de otra persona, o transferencia indirecta a travs de prendas de vestir, ropa de cama, alimentos u otros artculos contaminados con los huevos del parsito. Es posible la infeccin por inhalacin de polvo en las viviendas y centros de cuidados sumamente contaminados. Los huevos se vuelven infectantes a las pocas horas de haber sido depositados en el ano por las hembras grvidas que emigran; fuera del husped, los huevos sobreviven menos de dos semanas. Las larvas de los huevos ingeridos hacen eclosin en el intestino delgado; los vermes jvenes maduran en el ciego y en las porciones proximales del colon. Las hembras grvidas suelen emigrar activamente desde el recto y pueden penetrar en los orificios vecinos.

240 / ENTEROBIASIS 6. Periodo de incubacin El ciclo de vida del verme dura de dos a seis semanas. Los cuadros sintomticos con un nmero masivo de vermes resultan de reinfecciones sucesivas en el trmino de meses tras la exposicin inicial. 7. Periodo de transmisibilidad Dura todo el tiempo que las hembras grvidas depositen huevos en la piel perianal. En un ambiente bajo techo, los huevecillos se mantienen infectantes alrededor de dos semanas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Las variaciones de la frecuencia e intensidad de la infeccin se deben principalmente a diferencias en el grado de exposicin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin en lo relativo a higiene personal, particularmente la necesidad de lavarse las manos antes de comer o preparar alimentos. Mantener cortas las uas; hacer hincapi en no morderse las uas ni rascarse la regin anal. 2) Eliminar las fuentes de infeccin mediante el tratamiento de los casos individuales. 3) Bao diario por la maana, de preferencia en ducha (o con la persona de pie) en vez de tina. 4) Cambio frecuente de ropa interior, ropa de dormir y sbanas limpias, de preferencia despus del bao. 5) Limpiar y aspirar diariamente la casa durante varios das despus del tratamiento de los casos. 6) Reducir el hacinamiento en las viviendas. 7) Construir retretes o letrinas adecuados; mantener limpias estas instalaciones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: cambiar diariamente la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios das despus del tratamiento, con cuidado de no dispersar los huevos del parsito en el aire. Utilizar ropas cerradas para dormir. Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperaturas de 55 C (131 F) durante unos segundos; hay que hervir la ropa de cama o lavarla en lavadora con el ciclo de agua caliente. Limpiar y aspirar diariamente el dormitorio y el resto de la vivienda durante varios das despus del tratamiento.

EQUINOCOCOSIS / 241

4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a todos los miembros de una familia o institucin afectada. 7) Tratamiento especfico: pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol. El tratamiento debe repetirse despus de dos semanas; puede ser recomendable el tratamiento simultneo de toda la familia si varios de sus miembros estn infectados. C. Medidas en caso de epidemia: la aparicin de varios casos en escuelas y centros de atencin puede controlarse mediante tratamiento sistemtico de todas las personas infectadas y sus contactos del ncleo familiar. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

EQUINOCOCOSIS

CIE-9 122; CIE-10 B67

La fase larvaria (hidatdica o qustica) de varias especies de Echinococcus produce enfermedad en los seres humanos y en otros animales; sus manifestaciones dependen de la especie infectante. Los quistes por lo comn se desarrollan en el hgado, pero tambin en otras vsceras, el tejido nervioso o los huesos. Pueden ser: 1) uniloculares o qusticos, 2) multiloculares o alveolares y 3) poliqusticos.

I. EQUINOCOCOSIS POR CIE-9 122.4; ECHINOCOCCUS GRANULOSUS CIE-10 B67.0-B67.4 (Equinococosis qustica o unilocular, enfermedad hidatdica qustica)
1. Descripcin Las etapas larvarias del cestodo Echinococcus granulosus, la especie ms comn de Echinococcus, causan equinococosis qustica o enfermedad hidatdica. Los quistes hidatdicos crecen despacio y tardan varios aos en desarrollarse. Una vez desarrollados, su dimetro suele ser de 1 a 15 cm, aunque pueden ser mayores. Las infecciones pueden ser asintomticas hasta que los quistes tienen el efecto manifiesto de una masa; los signos y sntomas varan segn la localizacin, las dimensiones, el nmero y el tipo de quistes. Los quistes rotos o con fugas pueden ocasionar reacciones anafilactoides

242 / EQUINOCOCOSIS intensas y liberar protoesclices que producen equinococosis secundaria. De manera caracterstica, los quistes son esfricos, de pared gruesa y uniloculares; se localizan por lo general en el hgado y los pulmones, pero pueden ubicarse en cualquier otro rgano. El diagnstico clnico se basa en signos y sntomas compatibles con un tumor de crecimiento lento y antecedentes de haber residido en un rea de endemicidad y de contacto con cnidos. El diagnstico diferencial incluye cnceres, abscesos amibianos, quistes congnitos y tuberculosis. Las radiografas, la tomografa computarizada y la ultrasonografa, junto con las pruebas serolgicas, son tiles como mtodos diagnsticos complementarios. La OMS ha elaborado una clasificacin de las imgenes ultrasonogrficas en la equinococosis qustica para fines diagnsticos y pronsticos, as como para orientar el tipo de medidas necesarias (vase Tratamiento, 9B7). No obstante, el diagnstico definitivo en los sujetos seronegativos requiere un reconocimiento microscpico a partir de muestras obtenidas quirrgicamente o por aspiracin percutnea. Los riesgos potenciales de este ltimo mtodo (anafilaxis y derrame del lquido hidatdico) pueden evitarse si se realiza el procedimiento con gua ultrasonogrfica y bajo proteccin con antihelmnticos. La identificacin de la especie se basa en la presencia de quistes con paredes laminadas y gruesas y de protoesclices, as como en la estructura y el tamao de los ganchillos del protoesclex. 2. Agente infeccioso Echinococcus granulosus, un pequeo cestodo del perro y otros cnidos. 3. Distribucin Todos los continentes excepto la Antrtida; depende del contacto estrecho de las personas con perros infectados. Es especialmente frecuente en pases de pastoreo donde los perros consumen vsceras que contienen los quistes. La transmisin se ha eliminado en Islandia y se redujo notablemente en Tasmania (Australia), Chipre y Nueva Zelandia. Hay programas de control en Argentina, Brasil, China, Espaa, Kenya (distrito de Turkana), Uruguay y otros pases, entre ellos los de la cuenca del Mediterrneo. 4. Reservorio El perro domstico y otros cnidos, huspedes definitivos de E. granulosus, pueden albergar miles de vermes adultos en el intestino sin mostrar signos de infeccin. Los felinos y la mayora de los dems carnvoros normalmente no son huspedes adecuados para el parsito. Entre los huspedes intermediarios estn los herbvoros, en particular las ovejas, el ganado vacuno, las cabras, los cerdos, los caballos, los camellos y otros animales. 5. Modo de transmisin La infeccin de los seres humanos suele contraerse en la niez, en forma directa por transferencia de huevos de las manos a la boca despus del contacto con perros infectados, o en forma indirecta, por medio de alimentos, agua, tierra o fmites contaminados. En algunos casos, las moscas han dispersado los huevos despus de alimentarse de heces infectadas.

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Los vermes adultos en el intestino delgado de los cnidos producen huevos que contienen embriones infectantes llamados oncosferas; los huevos son expulsados en las heces y pueden sobrevivir varios meses en pastos o jardines. Despus de ser ingeridos por huspedes intermediarios susceptibles, entre ellos los seres humanos, los huevos hacen eclosin y liberan las oncosferas, que emigran a travs de la mucosa y son llevadas por el torrente sanguneo a diversos rganos, en especial el hgado (primer filtro) y los pulmones (segundo filtro), donde forman quistes. Las cepas de E. granulosus varan tanto en su capacidad para adaptarse a diversos huspedes como en su infecciosidad para los seres humanos. Los cnidos se infectan al ingerir vsceras de animales que contienen quistes hidatdicos. Las ovejas y otros huspedes intermediarios se infectan al pastar en reas contaminadas con heces de perros que contienen huevos del parsito. 6. Periodo de incubacin De 12 meses a varios aos, segn el nmero y localizacin de los quistes y la rapidez con que crecen. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de persona a persona, ni de un husped intermediario a otro. Los perros infectados comienzan a expulsar huevos entre cinco y siete semanas despus de la infeccin. Casi todas las infecciones caninas se resuelven espontneamente hacia los seis meses, pero los vermes adultos pueden sobrevivir hasta dos o tres aos. Los perros pueden sufrir infecciones repetidas. 8. Susceptibilidad Los nios corren un mayor riesgo de infeccin, sobre todo en las zonas rurales, porque tienen ms probabilidades de contacto estrecho con perros infectados y es menos probable que observen hbitos higinicos adecuados. No hay pruebas de que sean ms susceptibles a la infeccin que los adultos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin expuesta para que evite la exposicin a las heces de perro. Insistir en las prcticas higinicas bsicas, como lavarse las manos, lavar las frutas y verduras y restringir el contacto con los perros infectados. 2) Interrumpir la transmisin de los huspedes intermediarios a los definitivos evitando el acceso de los perros a las vsceras potencialmente infectadas (crudas); esto se logra mediante supervisin de la matanza del ganado y eliminacin higinica e inocua de las vsceras infectadas. 3) Incinerar o enterrar profundamente los rganos infectados de los huspedes intermediarios. 4) Tratar peridicamente a los perros que tienen alto riesgo; ajustar la poblacin canina al nmero necesario para fines ocupacionales. Eliminar a los perros sin dueo siempre que

244 / EQUINOCOCOSIS sea posible y fomentar una actitud responsable en los dueos. 5) El personal de campo y de laboratorio debe cumplir estrictamente todas las medidas de seguridad para evitar la ingestin de huevos de la tenia. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a los miembros de la familia y otros contactos en busca de tumores sospechosos. Buscar infeccin en los perros que viven dentro de las casas o en sus cercanas. Reconocer las prcticas que ocasionan infeccin. 7) Tratamiento especfico: el tratamiento ms comn es la extirpacin quirrgica de los quistes aislados. La tcnica de puncin, aspiracin, inyeccin y reaspiracin es menos cruenta y entraa un menor riesgo que la intervencin quirrgica. Dicha tcnica consiste en el drenaje percutneo de los quistes equinoccicos localizados en el abdomen mediante una aguja delgada o catter, seguido por la eliminacin de los protoesclices restantes con una solucin protoescolicida y despus por la reaspiracin de la solucin. La OMS la recomienda para ciertos quistes (vase Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration: an option for the treatment of cystic echinococcosis http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/ WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.pdf). Se han obtenido buenos resultados con la administracin de mebendazol y albendazol, y puede ser el tratamiento preferido en muchos casos. Si se rompe un quiste primario, la administracin de prazicuantel, un agente que destruye los protoesclices, reduce la probabilidad de que se formen quistes secundarios. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas hiperendmicas, controlar las poblaciones de perros salvajes y sin dueo. Tratamiento peridico de los perros de la comunidad y de propiedad individual con prazicuantel. Control estricto de la matanza de ganado; separacin y destruccin obligatorias de los rganos infestados. Mejorar la infraestructura y la inspeccin en los mataderos rurales. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.

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E. Medidas internacionales: controlar el desplazamiento de perros procedentes de zonas enzoticas conocidas.

II. EQUINOCOCOSIS POR ECHINOCOCCUS CIE-9 122.7; MULTILOCULARIS CIE-10 B67.5-B67.7 (Equinococosis o hidatidosis alveolar; equinococosis multilocular)
1. Descripcin Enfermedad sumamente invasora y destructiva causada por la fase larvaria de Echinococcus multilocularis. Los quistes por lo comn se localizan en el hgado; dado que su crecimiento no se ve restringido por una pared qustica laminar gruesa, se expanden en la periferia hasta producir masas slidas similares a tumores. Pueden formar metstasis y dar origen a quistes secundarios en otros rganos. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao y la localizacin de los quistes, pero a menudo se confunden con cirrosis o carcinoma hepticos. El cuadro suele ser mortal, aunque se ha observado curacin espontnea por calcificacin. El diagnstico se basa a menudo en el estudio histopatolgico, a saber, la observacin de la fina zona periqustica generada por el husped y las mltiples microvesculas formadas por la proliferacin externa. Los seres humanos son huspedes accidentales; los quistes rara vez producen vesculas prolgeras, protoesclices o corpsculos calcreos. El diagnstico serolgico por medio de antgeno purificado de E. multilocularis es muy sensible y especfico. Un sistema reciente de estadios y clasificacin (con la sigla en ingls PNM) se basa en 1) localizacin heptica del parsito (P), 2) afeccin extraheptica de rganos vecinos (N) y 3) metstasis (M). 2. Agente infeccioso Echinococcus multilocularis. 3. Distribucin La distribucin se limita a zonas del hemisferio norte: Canad, Europa central, la antigua Unin Sovitica, el norte de Japn, Alaska y, en raras ocasiones, la porcin norcentral de Estados Unidos. Por lo comn se diagnostica en adultos. 4. Reservorio Los vermes adultos por lo general se encuentran solo en animales silvestres como los zorros; E. multilocularis suele perpetuarse en la naturaleza gracias a ciclos zorro-roedor. Los perros y los gatos pueden ser fuentes de infeccin humana si cazan a huspedes intermediarios silvestres (y, en raras ocasiones, domsticos) como los roedores, entre ellos ratones campestres, lemmings (ratn de Noruega) y otros tipos de ratones. 5. Modo de transmisin Ingestin de huevos expulsados en las heces de cnidos y felinos que hayan comido roedores infectados. Tam-

246 / ERITEMA INFECCIOSO bin sirven como vehculos de infeccin el pelo y los arreos de los perros, as como los fmites del ambiente, contaminados con heces. 6., 7., 8. y 9. Periodo de incubacin, Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Iguales que en la seccin I sobre Echinococcus granulosus; la extirpacin quirrgica radical suele ser menos eficaz y debe ir seguida de quimioterapia. La administracin de mebendazol o albendazol durante un periodo limitado despus de la intervencin quirrgica, o a largo plazo (varios aos) en los pacientes inoperables, puede evitar el avance de la enfermedad. En raros casos est indicada la quimioterapia prequirrgica. Se ha llevado a cabo trasplante heptico, con resultados medianamente favorables.

III. EQUINOCOCOSIS POR ECHINOCOCCUS VOGELI CIE-9 122.9; CIE-10 B67.9 (Enfermedad hidatdica poliqustica)
Esta enfermedad afecta al hgado, los pulmones y otros rganos. Los sntomas varan segn el tamao y la localizacin de los quistes. Esta especie se distingue por los ganchillos de su rostelo. La hidtide poliqustica tiene la singularidad de que la membrana germinativa prolifera en sentido externo para formar nuevos quistes, y en sentido interno para formar tabiques que dividen la cavidad en numerosos microquistes. Dentro de estos aparecen vesculas prolgeras que contienen muchos protoesclices. Los agentes causales son Echinococcus vogeli (ms de 100 casos) y E. oligarthrus (unos cuantos casos), que se observan en Amrica Latina. El inmunodiagnstico mediante antgeno purificado de E. vogeli no siempre permite distinguir el padecimiento de la equinococosis alveolar. Se ha usado albendazol como tratamiento. [F. Meslin]

ERITEMA INFECCIOSO CIE-9 057.0; CIE-10 B08.3 INFECCIN POR PARVOVIRUS HUMANO (Quinta enfermedad)
1. Descripcin El eritema infeccioso es una enfermedad vrica leve, por lo comn afebril, que se caracteriza por una erupcin eritematosa y se presenta de manera espordica o epidmica, especialmente en los nios. El signo tpico es un eritema intenso de las mejillas (aspecto de cara abofeteada), que suele acompaarse de una erupcin con apariencia de encaje en el tronco y las extremidades, la cual

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palidece pero puede reaparecer durante una a tres semanas o ms al exponerse a la luz solar o al calor (por ej., al baarse). La erupcin puede ir precedida por sntomas generales leves. En los adultos, la erupcin suele ser atpica o no aparecer; en cambio, pueden presentarse artralgias o artritis que persisten das o meses, y a veces aos; 25% de las infecciones o ms pueden ser asintomticas. A menudo es necesario diferenciar el cuadro de la rubola, la escarlatina y el eritema multiforme. Las complicaciones graves de la infeccin por el virus causal son raras, pero las personas con determinadas formas de anemia que requieren una produccin aumentada de eritrocitos (como la drepanocitosis) pueden presentar crisis aplsicas transitorias, generalmente sin erupcin precedente. La infeccin intrauterina en la primera mitad del embarazo ha ocasionado anemia e hidropesa fetales, con muerte del feto, en menos de 10% de los casos. Las personas inmunodeprimidas pueden presentar anemia crnica grave. Se ha notificado la aparicin de varias enfermedades (como artritis reumatoide, vasculitis sistmica, hepatitis fulminante y miocarditis) concomitante con el eritema infeccioso, pero no se ha establecido una relacin causal. El diagnstico se establece sobre bases clnicas y epidemiolgicas, y puede confirmarse por la deteccin de anticuerpos de IgM especficos contra el parvovirus B19 (B19), o por una elevacin de los anticuerpos de IgG contra el B19. Los ttulos de anticuerpos de IgM empiezan a disminuir de 30 a 60 das despus de la aparicin de los sntomas. El diagnstico de la infeccin por el B19 tambin se hace por deteccin de antgenos vricos de ADN. La reaccin en cadena de la polimerasa para el ADN del B19 es la ms sensible de todas estas pruebas y arrojar resultados positivos durante el primer mes de una infeccin aguda, y en algunas personas, durante lapsos prolongados. 2. Agente infeccioso El parvovirus humano B19, un virus de ADN de 20 a 25 nanmetros perteneciente a la familia Parvoviridae. El virus se replica principalmente en clulas precursoras eritroides. 3. Distribucin Mundial. Es comn en los nios, tanto de manera espordica como epidmica. En las zonas templadas, las epidemias tienden a presentarse en invierno y primavera, con una periodicidad de tres a siete aos en una comunidad dada. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Fundamentalmente por contacto con secreciones infectadas de las vas respiratorias; tambin por transmisin maternofetal y, en ocasiones, por va parenteral, por transfusin de sangre y sus derivados. El B19 es resistente a la inactivacin por diversos mtodos, entre ellos el calentamiento a 80 C (176 F) durante 72 horas. 6. Periodo de incubacin Variable; de 4 a 20 das hasta la aparicin de la erupcin o los sntomas de la crisis aplsica.

248 / ERITEMA INFECCIOSO 7. Periodo de transmisibilidad En las personas que solo presentan el cuadro eruptivo, la transmisibilidad es mxima antes de que aparezca la erupcin, y quiz el virus no sea transmisible una vez que esta surgi. Las personas con crisis aplsicas pueden contagiar la infeccin hasta una semana despus del comienzo de los sntomas; los individuos inmunodeprimidos con infeccin crnica y anemia grave pueden transmitir el virus durante meses o aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal en las personas con el antgeno P de grupo sanguneo, que es el receptor del B19 en las clulas eritroides. Al parecer, la aparicin de anticuerpos contra el B19 confiere proteccin. Las tasas de ataque en las personas susceptibles pueden ser altas: 50% entre los contactos en el hogar y de 10% a 60% en guarderas o escuelas en el lapso de dos a seis meses que dura el brote. En Estados Unidos, entre 50% y 80% de los adultos muestran datos serolgicos de infeccin pasada, segn su edad y sitio de residencia. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Dado que la enfermedad por lo comn es benigna, la prevencin debe dirigirse a las personas con mayor propensin a las complicaciones (por ejemplo, las que tienen anemia subyacente, las inmunodeficientes y las mujeres embarazadas no inmunes al parvovirus B19), que deben evitar la exposicin a individuos potencialmente infectantes en hospitales o durante los brotes. No se han hecho estudios sobre la eficacia de la inmunoglobulina (IG). 2) Debe instruirse a las mujeres susceptibles que estn embarazadas o puedan quedar embarazadas y que tengan contacto estrecho y continuo con personas infectadas por el B19 (en la escuela, en el hogar y en instituciones asistenciales y mdicas) sobre la posibilidad de infeccin y sobre el peligro potencial de complicaciones en el feto. Las embarazadas que tienen nios enfermos en el hogar deben lavarse frecuentemente las manos y no compartir utensilios de comer. 3) Debe instruirse al personal de salud sobre la importancia de adoptar medidas adecuadas de control de infecciones. Se han notificado brotes nosocomiales en raras ocasiones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben notificarse los brotes comunitarios extensos, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no es una medida prctica para la comunidad en su totalidad. Para las personas hospitalizadas con crisis aplsica transitoria, deben tomarse las precauciones

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contra las gotitas expulsadas de las vas respiratorias. Si bien los nios con infeccin por el parvovirus B19 tienen la mayor contagiosidad antes de que aparezca el cuadro clnico, puede ser prudente evitar que asistan a la escuela o a la guardera mientras tengan fiebre. 3) Desinfeccin concurrente: lavado estricto de las manos despus del contacto con el paciente. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: est en las primeras fases de elaboracin una vacuna con la cpside de B19 recombinante. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en las embarazadas expuestas a contagio debe realizarse la prueba de anticuerpos de IgG e IgM contra el B19, para determinar la susceptibilidad y orientarlas sobre los peligros para el feto. 7) Tratamiento especfico: se ha utilizado con buenos resultados la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para tratar la anemia crnica en infecciones persistentes, pero pueden presentarse recadas y requerir tratamiento adicional con IGIV. C. Medidas en caso de epidemia: durante los brotes en escuelas o guarderas, hay que informar a las mujeres embarazadas y a las personas con anemia o inmunodeficiencias sobre el posible riesgo de contraer y transmitir la infeccin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

ESCABIOSIS (Sarna, acariasis)

CIE-9 133.0; CIE-10 B86

1. Descripcin Infestacin parasitaria de la piel causada por un caro cuya penetracin es visible en forma de ppulas, vesculas o surcos lineales diminutos que contienen los caros y sus huevos. En los varones, las lesiones predominan cerca de los pliegues interdigitales, en la cara anterior de las muecas y los codos, en los pliegues axilares anteriores, la cintura, los muslos y los rganos genitales externos. En las mujeres, a menudo afectan los pezones, el abdomen y la porcin inferior de los glteos. En los lactantes pueden afectar la cabeza, el cuello, las palmas de las manos y las plantas de los pies, zonas que suelen estar indemnes en las personas de mayor edad. El prurito es

250 / ESCABIOSIS intenso, especialmente en la noche, pero las complicaciones se limitan a la infeccin secundaria de las lesiones por el rascado. En las personas inmunodeficientes y en los pacientes ancianos, la infestacin a menudo se manifiesta como una dermatitis generalizada, distribuida ms all de los surcos, con descamacin extensa y, a veces, vesculas y costras (sarna noruega); a diferencia del prurito intenso que es caracterstico, puede haber un prurito leve o estar ausente. Cuando la escabiosis se complica con una infeccin causada por estreptococos beta hemolticos, hay riesgo de glomerulonefritis aguda. El diagnstico puede confirmarse al extraer al caro del surco y reconocerlo microscpicamente. Para el raspado o la biopsia, hay que elegir las lesiones que no hayan sufrido excoriacin por el rascado repetido. La aplicacin previa de aceite mineral hace ms fcil reunir el material de raspado y examinarlo bajo un cubreobjetos. Aplicar tinta a la piel y lavarla pone de manifiesto los surcos. 2. Agente etiolgico Sarcoptes scabiei, un caro. 3. Distribucin Muy amplia. Las epidemias en el pasado se atribuyeron a la pobreza, la falta de higiene y el hacinamiento debidos a las guerras, el desplazamiento de refugiados y las crisis econmicas. La reciente ola de infestacin en Estados Unidos y Europa se present en un periodo sin graves perturbaciones sociales y afect a personas de todos los niveles socioeconmicos, grupos y hbitos de higiene personal. La escabiosis es endmica en muchos pases en desarrollo. 4. Reservorio Los seres humanos; varias especies de Sarcoptes y otros caros de los animales pueden vivir en las personas, pero no se reproducen en ellas. 5. Modo de transmisin La transferencia de los parsitos suele hacerse por contacto directo y prolongado con la piel infestada, y tambin durante las relaciones sexuales. La transferencia de los caros a partir de la ropa interior y de cama solo se produce si la ropa fue contaminada en ese mismo momento por personas infestadas. Los caros pueden penetrar en la piel en dos minutos y medio. Las personas con el sndrome de sarna noruega son muy contagiosas, por el gran nmero de caros presentes en las escamas que se desprenden. 6. Periodo de incubacin En las personas sin exposicin previa al caro, de dos a seis semanas antes de la aparicin del prurito. Las personas que ya han estado infestadas manifiestan sntomas de uno a cuatro das despus de la nueva exposicin. 7. Periodo de transmisibilidad Persiste mientras no se destruyan los caros y los huevos por las medidas teraputicas, por lo regular despus de uno o a veces dos ciclos de tratamiento, con un intervalo de una semana entre s. 8. Susceptibilidad Se piensa que existe cierta resistencia; en las personas previamente infestadas, menos caros logran establecerse

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en comparacin con quienes no han sufrido exposicin previa, en tanto que las personas inmunolgicamente deficientes son susceptibles a la superinfestacin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: educar a la poblacin y a la comunidad mdica sobre el modo de transmisin, el diagnstico temprano y el tratamiento de los pacientes infestados y de los contactos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: debe excluirse de las escuelas y centros de trabajo a todas las personas infestadas hasta el da siguiente al tratamiento. En el caso de pacientes hospitalizados, es necesario el aislamiento de los contactos durante 24 horas despus de instituir un tratamiento eficaz. 3) Desinfestacin concurrente: los caros y sus huevos se destruyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa de cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento utilizando el ciclo caliente tanto de la lavadora como de la secadora de ropa; sin embargo, estas medidas pueden no ser necesarias en la mayora de las infestaciones. Lavar la ropa personal y de cama es una medida importante en los pacientes con sarna noruega, porque el caro se transmite fcilmente por fmites. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infestacin: buscar los casos no notificados y no diagnosticados entre los compaeros y miembros del ncleo familiar; es rara la infestacin de un solo individuo en una familia. Tratamiento profilctico de las personas que hayan tenido contacto cutneo con personas infestadas (incluidos los miembros de la familia y los contactos sexuales). 7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido para los nios es la permetrina tpica al 5%. Otras opciones son las aplicaciones tpicas de hexacloruro de gamma-benceno al 1% (lindano o gamexano, el cual est contraindicado en los recin nacidos prematuros, y debe usarse con cautela en los lactantes menores de 1 ao de edad y en las embarazadas); de crotamitn; de monosulfuro de tetraetiltiuram en solucin al 5% dos veces al da, o de una emulsin de benzoato de bencilo en todo el cuerpo, excepto la cabeza y el cuello. Los detalles del tratamiento varan segn el frmaco. Al da siguiente, se toma un bao limpiador y se

252 / ESPOROTRICOSIS cambian las ropas personales y de cama por otras limpias. Debe tratarse al mismo tiempo a todos los miembros afectados del grupo familiar o de la comunidad que tienen un contacto estrecho, para evitar la reinfestacin. El prurito puede persistir por una o dos semanas; esto no debe considerarse como signo de fracaso teraputico ni de reinfestacin. Es comn que se d un tratamiento excesivo, lo cual debe evitarse por la toxicidad de algunos de estos frmacos, en especial del hexacloruro de gamma-benceno. En aproximadamente 5% de los casos puede ser necesario un segundo tratamiento despus de un intervalo de 7 a 10 das, si sobrevivieron huevos al primer tratamiento. Es necesaria la supervisin estrecha del tratamiento, incluido el bao. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Dar tratamiento e instruir a las personas infestadas y a otras expuestas al riesgo. A menudo es necesaria la colaboracin de autoridades diferentes de las de salud. 2) Debe emprenderse un tratamiento masivo en forma coordinada. 3) Las labores de reconocimiento de casos deben abarcar a familias completas, unidades militares o centros de atencin de salud; si es posible, debe segregarse a las personas infestadas. 4) Es esencial contar con jabn e instalaciones para el bao y el lavado de la ropa de gran nmero de personas. Si se cuenta con jabn de monosulfiram (Tetmosol), es til para evitar la infestacin. D. Repercusiones en caso de desastre: es un posible problema en situaciones de hacinamiento. E. Medidas internacionales: ninguna. [F. Ndowa]

ESPOROTRICOSIS

CIE-9 117.1; CIE-10 B42

1. Descripcin Micosis generalmente cutnea, a menudo de una extremidad, que comienza en forma de un ndulo. A medida que este crece, los vasos linfticos que drenan la zona se vuelven duros y palpables como cordones y forman una serie de ndulos que, a su vez, pueden ablandarse y ulcerarse. Son raras las infecciones osteoarticulares, pulmonares y multifocales, excepto por las infecciones multifocales en los pacientes infectados por el VIH. Pocas veces causa la muerte.

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El diagnstico se confirma mediante cultivo de material de biopsia, pus o exudado. Rara vez se observan los microorganismos en un frotis directo. Se debe examinar el tejido de biopsia con colorantes para hongos. 2. Agente infeccioso Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo. 3. Distribucin Se ha notificado en todo el mundo; es una enfermedad ocupacional de los agricultores, jardineros y horticultores. Caractersticamente es espordica y relativamente rara. Una epidemia en trabajadores de minas de oro en Sudfrica afect a ms de 3000 personas; el hongo haba proliferado en el maderamen de las minas. El contacto con gatos infectados se consider como riesgo de exposicin durante un brote en Brasil en 2003. 4. Reservorio La tierra, la vegetacin en descomposicin, la madera, el musgo y el heno. 5. Modo de transmisin El hongo se introduce a travs de la piel por pinchazos o rasguos con espinas o pas, por la manipulacin de musgo del gnero Sphagnum o por astillas de madera o lea. Se han presentado brotes en nios que jugaron sobre pacas de heno o en adultos que las manipularon. Se piensa que la esporotricosis pulmonar se contrae por inhalacin de conidios. Las personas que manipulan gatos enfermos se consideran un grupo con riesgo ocupacional. 6. Periodo de incubacin La forma linftica puede presentarse de una semana a tres meses despus de la lesin. 7. Periodo de transmisibilidad Rara vez se ha demostrado la transmisin de una persona a otra. 8. Susceptibilidad Se desconoce. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: tratar la madera con fungicidas en aquellas actividades donde se presenta la enfermedad. Usar guantes y ropa de manga larga al trabajar con musgo Sphagnum y usar proteccin al manipular gatos enfermos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y apsitos. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar casos no diagnosticados y no tratados. 7) Tratamiento especfico: tanto la solucin saturada de yoduro de potasio (que se aumenta de gota en gota, desde

254 / ESQUISTOSOMIASIS 1 a 2 ml hasta 4 a 6 ml), administrada por va oral tres veces al da, como el itraconazol por va oral son eficaces para la infeccin mucocutnea; en las formas extracutneas, la anfotericina B es el frmaco preferido, aunque el itraconazol tambin es til. C. Medidas en caso de epidemia: reconocer la fuente de contagio para limitar exposiciones futuras. En la epidemia de Sudfrica se rociaron los maderos de las minas con una mezcla de sulfato de cinc y triolita para controlar la epidemia. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [A. M. Kimball]

ESQUISTOSOMIASIS (Bilharziasis, fiebre por caracoles)

CIE-9 120; CIE-10 B65

1. Descripcin Infeccin producida por duelas de la sangre (trematodos), en la cual los vermes adultos, machos y hembras, viven en las venas mesentricas o vesicales del husped durante todo su ciclo de vida, que dura muchos aos. Los huevos producen granulomas minsculos y cicatrices en los rganos donde se alojan o son depositados. Los sntomas se relacionan con el nmero y localizacin de los huevos en el husped humano. Schistosoma mansoni y S. japonicum causan fundamentalmente afeccin heptica e intestinal; sus signos y sntomas en fase temprana son diarrea, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia. S. japonicum tambin puede causar afeccin del sistema nervioso central, con crisis epilpticas jacksonianas. S. haematobium provoca manifestaciones urinarias, que comprenden en fase incipiente disuria, polaquiuria y hematuria al final de la miccin; en raros casos se ha descrito afeccin del sistema nervioso central. Las definiciones de casos recomendadas por la OMS para las zonas de endemicidad son: 1) en el caso de la esquistosomiasis urinaria, hematuria visible o reaccin positiva de la tira reactiva para hematuria, o huevos de S. haematobium en la orina (caso confirmado); 2) en el caso de la esquistosomiasis intestinal, sntomas abdominales inespecficos, sangre en las heces, hepatomegalia, con o sin esplenomegalia (caso presunto), o presencia de huevos en las heces (caso confirmado). Los efectos ms importantes son las complicaciones tardas de la infeccin crnica: fibrosis heptica, hipertensin portal y sus secuelas, y tal vez cncer colorrectal en las formas intestinales; uropata obstructiva, infeccin bacteriana sobreaadida, esterilidad y cncer de la

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vejiga en la forma urinaria de la esquistosomiasis. Los huevos pueden ser depositados en sitios ectpicos, entre ellos el cerebro, la mdula espinal, la piel, la pelvis y la regin vulvovaginal. Las larvas de algunos esquistosomas de pjaros y mamferos pueden penetrar la piel del ser humano y causar una dermatitis conocida como cercariasis cutnea (prurito del nadador); tales esquistosomas no maduran en los seres humanos. Las infecciones de esa ndole pueden ser prevalentes entre personas que se baan en lagos de diversas partes del mundo. Sin embargo, se ha demostrado que la entidad clnica llamada erupcin de los baistas del mar, una dermatitis pruriginosa que aparece principalmente en el sitio de contacto del traje de bao con la piel, es causada por la etapa larvaria de algunas especies de medusas. El diagnstico definitivo de la esquistosomiasis se basa en demostrar la presencia de huevos en biopsias; en las heces por frotis directo o frotis grueso de Kato, o en la orina, al examinar el sedimento de orina filtrado con Nuclepore. Filtrar la orina resulta especialmente til en las infecciones por S. haematobium. Entre las pruebas inmunolgicas tiles estn la de inmunotransferencia, la de precipitina perioval, las pruebas indirectas de anticuerpos inmunofluorescentes y ELISA con el antgeno del huevo o del verme adulto, y el radioinmunoanlisis con antgenos purificados del huevo o del verme adulto. Los resultados positivos de las pruebas serolgicas de deteccin de anticuerpos indican infeccin previa y no constituyen prueba de infeccin presente. En fecha ms reciente, varios anlisis que detectan los antgenos del esquistosoma directamente en suero u orina han resultado tiles para diagnosticar la infeccin presente y para evaluar la curacin despus del tratamiento. 2. Agentes infecciosos Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son las principales especies que afectan a los seres humanos. S. mekongi, S. malayensis, S. mattheei y S. intercalatum tienen importancia solo en determinadas zonas. 3. Distribucin S. mansoni se localiza en frica (incluido Madagascar); la pennsula arbiga; Brasil, Suriname y Venezuela en Amrica del Sur, y en algunas islas del Caribe. S. haematobium se localiza en frica (incluido Madagascar) y en el Oriente Medio. S. japonicum se localiza en China, Filipinas y Sulawesi (Clebes) en Indonesia. En el Japn no se han detectado casos nuevos desde 1978, despus de que se puso en marcha un programa intensivo de control. S. mekongi se presenta en la zona del ro Mekong en Camboya y la Repblica Democrtica Popular Lao. S. intercalatum aparece en zonas de frica occidental que comprenden Camern, Chad, Gabn, la Repblica Democrtica del Congo y Santo Tom. S. malayensis aparece solamente en la parte peninsular de Malasia. S. mattheei se ha notificado en frica meridional.

256 / ESQUISTOSOMIASIS 4. Reservorio Los seres humanos son el principal reservorio de S. haematobium, S. intercalatum y S. mansoni, aunque se ha sealado que este ltimo se presenta en los roedores. Las personas, los perros, los gatos, los cerdos, el ganado bovino, los bfalos, los caballos y los roedores silvestres son huspedes potenciales de S. japonicum; su importancia epidemiolgica relativa vara en las distintas regiones. Al parecer, S. malayensis es un parsito de los roedores que infecta ocasionalmente al ser humano. La persistencia epidemiolgica del parsito depende de la presencia de un caracol apropiado que sirva de husped intermediario, como las especies de los gneros Biomphalaria para S. mansoni; Bulinus para S. haematobium, S. intercalatum y S. mattheei; Oncomelania para S. japonicum; Neotricula para S. mekongi, y Robertsiella para S. malayensis. 5. Modo de transmisin La infeccin se contrae a partir del agua que contiene larvas de vida libre (cercarias) que se han desarrollado en los caracoles. Los huevos de S. haematobium salen del cuerpo del mamfero principalmente con la orina, en tanto que los de las dems especies lo hacen con las heces. En el agua, los huevos hacen eclosin; las larvas (miracidios) que salen de ellos penetran en el husped adecuado, un caracol de agua dulce. Despus de varias semanas, las cercarias salen del caracol y penetran en la piel de las personas, por lo regular cuando estas trabajan, nadan o vadean en el agua; llegan al torrente sanguneo, son transportadas a los vasos sanguneos de los pulmones, emigran al hgado, maduran y finalmente emigran a las venas de la cavidad abdominal. Las formas adultas de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. mattheei y S. intercalatum por lo comn permanecen en las venas mesentricas, en tanto que las de S. haematobium suelen emigrar por las anastomosis hasta el plexo venoso de la vejiga urinaria. Los huevos se depositan en las vnulas y escapan hacia la luz de los intestinos o de la vejiga urinaria, o bien terminan alojados en otros rganos, entre ellos el hgado y los pulmones. 6. Periodo de incubacin En las infecciones primarias, pueden presentarse manifestaciones generales agudas (fiebre de Katayama) de dos a seis semanas despus de la exposicin, inmediatamente antes y durante la primera oviposicin. En las infecciones por S. haematobium, son raras las manifestaciones generales agudas, pero pueden presentarse. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a persona; las personas con esquistosomiasis pueden diseminar la infeccin al expulsar huevos con la orina, las heces o ambas en masas de agua durante todo el tiempo en que sigan excretando huevos. Es comn que las infecciones por S. mansoni y S. haematobium en los seres humanos duren ms de 10 aos. Los caracoles infectados liberan cercarias toda su vida, la cual puede durar desde varias semanas hasta unos tres meses.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; cualquier inmunidad adquirida a consecuencia de la infeccin es variable y no se ha investigado a fondo. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Tratar a los pacientes de las zonas de endemicidad con prazicuantel, para aliviar el sufrimiento y evitar el avance de la enfermedad. Dar tratamiento peridico a los grupos de alto riesgo, como los nios en edad escolar, las mujeres en edad de concebir o los grupos ocupacionales especiales en zonas endmicas. En frica se ha puesto a prueba una vara para medicin de estatura (http://whqlibdoc. who.int/ trs/WHO_TRS_912.pdf) que facilita la dosificacin del prazicuantel. 2) Educar a la poblacin que vive en zonas endmicas para que solicite tratamiento en fase temprana y de manera regular, y para que adopte medidas de proteccin. 3) Eliminar las heces y la orina de tal forma que los huevos viables no lleguen a masas de agua dulce que albergan a los caracoles huspedes intermediarios. Es deseable el control de los animales infectados con S. japonicum, pero generalmente resulta difcil. 4) Mejorar las prcticas de riego y de agricultura; reducir los hbitats de los caracoles eliminando la vegetacin, por drenaje y relleno o aplicando un revestimiento de hormign en los canales. 5) Tratar los criaderos de caracoles con molusquicidas. Su costo puede limitar el uso de estos agentes. 6) Proteccin individual: evitar el contacto con el agua contaminada (por ejemplo, con botas de caucho). Para reducir al mnimo la penetracin de cercarias despus de un contacto breve o accidental con el agua, las superficies de la piel que se hayan mojado deben secarse vigorosamente y por completo con una toalla. Aplicar de inmediato alcohol al 70% a la piel para destruir las cercarias de la superficie. 7) Suministrar agua para beber, baarse y lavar la ropa que provenga de fuentes exentas de cercarias o tratadas para destruirlas. Entre las medidas eficaces para inactivar las cercarias est el tratamiento del agua con yodo o cloro. Tambin es eficaz dejar que el agua repose de 48 a 72 horas antes de usarla. 8) Debe instruirse a los viajeros que visitan reas endmicas sobre los riesgos de contraer la infeccin y las medidas preventivas.

258 / ESTRONGILOIDIASIS B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas zonas endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces y la orina. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a los contactos en busca de una fuente comn de infeccin. 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es el tratamiento preferido contra todas las especies. Una dosis oral nica de 40 mg por kg de peso suele lograr tasas de curacin entre 80% y 90% y reducciones considerables en la excrecin de huevos. En el caso de S. japonicum, la dosis puede aumentarse hasta 60 mg por kg de peso. Otros frmacos son la oxamniquina contra S. mansoni y el metrifonato contra S. haematobium. C. Medidas en caso de epidemia: examinar a la poblacin para determinar si padece esquistosomiasis y tratar a las personas infectadas, especialmente a las que manifiesten signos o sntomas clnicos o bien tengan infeccin moderada o intensa; prestar especial atencin a los nios. Suministrar agua limpia, instruir a la poblacin para que evite el contacto con agua que pueda contener cercarias y prohibir la contaminacin del agua. Tratar con molusquicidas las zonas con gran densidad de caracoles. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/ tdr/diseases/schisto/default.htm [D. Engels]

ESTRONGILOIDIASIS

CIE-9 127.2; CIE-10 B78

1. Descripcin Helmintiasis del duodeno y la porcin superior del yeyuno, a menudo asintomtica. Las manifestaciones clnicas pueden ser dermatitis pasajera, cuando las larvas de los parsitos penetran en la piel en la infeccin inicial; tos, estertores y a veces neumonitis demostrable, cuando las larvas pasan por los pulmones,

ESTRONGILOIDIASIS / 259

o sntomas abdominales, cuando el gusano adulto hembra se aloja en la mucosa del intestino. Los sntomas de la infeccin crnica pueden ser leves o graves, segn la intensidad de la infeccin. Los sntomas clsicos son dolor abdominal (por lo regular en el epigastrio, y que a menudo hace pensar en lcera pptica), diarrea y urticaria; a veces tambin aparecen nusea, prdida de peso, vmito, debilidad y estreimiento. Puede presentarse una dermatitis sumamente pruriginosa que se irradia a partir del ano (una forma de larva migratoria), o bien ronchas o ppulas estacionarias que duran uno o dos das, as como una erupcin serpiginosa migratoria que se desplaza varios centmetros por hora por todo el tronco. En raras ocasiones, la autoinfeccin intestinal con un nmero cada vez mayor de vermes puede causar estrongiloidiasis diseminada, con consuncin, afeccin pulmonar y muerte, en particular en el husped inmunodeprimido, aunque no exclusivamente. En tales casos, es comn la sepsis secundaria por gramnegativos. La eosinofilia suele ser moderada (de 10% a 25%) en la fase crnica y en personas con infecciones intercurrentes, especialmente en las infectadas por el virus linfotrpico humano de linfocitos T (VLHT-1) y en quienes reciben quimioterapia contra el cncer, pero la cifra de eosinfilos puede ser normal o baja en casos de diseminacin. El diagnstico se hace por reconocimiento de las larvas en muestras de heces concentradas (son mviles en las heces recin evacuadas), por el mtodo de placa de agar, en lquido aspirado del duodeno y, ocasionalmente, en el esputo. Puede ser necesario repetir los exmenes para excluir el diagnstico. Las heces que se conservan a temperatura ambiente durante 24 horas o ms pueden mostrar el parsito en distintas fases de desarrollo: larvas rabditiformes (no infecciosas), larvas filariformes (infecciosas, que deben diferenciarse de las larvas de distintas especies de anquilostoma) y adultos libres. Las pruebas serolgicas basadas en los antgenos de la etapa larvaria son positivas en 80% a 85% de los pacientes infectados. 2. Agentes infecciosos Los nematodos Strongyloides stercoralis y S. flleborni. 3. Distribucin Est presente en todas las zonas tropicales y templadas; es ms comn en las regiones clidas y hmedas. No se conoce con exactitud la prevalencia en las zonas endmicas. Puede prevalecer en sujetos internados en establecimientos donde la higiene personal es inadecuada. La presencia de S. flleborni se ha notificado solo en frica y Papua Nueva Guinea. 4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio principal de S. stercoralis; hay transmisin ocasional de algunas cepas caninas y felinas a los seres humanos. Los primates no humanos son el reservorio de S. flleborni en frica. Tambin puede haber transmisin de persona a persona.

260 / ESTRONGILOIDIASIS 5. Modo de transmisin Las larvas infectantes (filariformes) se desarrollan en las heces o en la tierra hmeda contaminada con excrementos, penetran por la piel, llegan a la circulacin venosa y son llevadas a los pulmones. All atraviesan las paredes de los capilares, entran en los alvolos, suben por la trquea hasta la epiglotis y descienden a las vas digestivas para llegar a la porcin proximal del intestino delgado, donde se completa el desarrollo de la hembra adulta. El gusano adulto, una hembra partenognica, vive dentro del epitelio de la mucosa del intestino, en especial del duodeno, donde deposita sus huevos. Estos hacen eclosin y liberan larvas rabditiformes (no infectantes) que migran a la luz del intestino y salen del husped con las heces. Una vez que las larvas llegan a la tierra, siguen su desarrollo hasta convertirse en larvas filariformes infecciosas (que pueden infectar al mismo husped o a otro) o transformarse en machos y hembras adultos de vida libre. Las hembras de vida libre fecundadas producen huevos que, al hacer eclosin, liberan larvas rabditiformes que pueden transformarse en larvas filariformes en el trmino de 24 a 36 horas. En algunas personas, las larvas rabditiformes pueden evolucionar hasta la fase infectante antes de salir del cuerpo y penetrar por la mucosa intestinal o la piel perianal; la autoinfeccin resultante puede convertirse en una infeccin persistente que dure muchos aos. 6. Periodo de incubacin Desde la penetracin de la piel por las larvas filariformes hasta que aparecen las larvas rabditiformes en las heces transcurren de dos a cuatro semanas; el periodo hasta la aparicin de los sntomas es impreciso y variable. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya helmintos vivos en el intestino; en caso de autoinfeccin puede durar hasta 35 aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Se ha demostrado inmunidad adquirida en animales de laboratorio, pero no en los seres humanos. Los pacientes con sida, cncer o que reciben tratamiento inmunodepresor corren el riesgo de presentar diseminacin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Eliminar las heces humanas por mtodos sanitarios. 2) Mantener estrictamente los hbitos higinicos, entre ellos el empleo de calzado en zonas endmicas. 3) Excluir la presencia de estrongiloidiasis antes de administrar tratamiento inmunodepresor. 4) Examinar y tratar a los perros, gatos y monos infectados que estn en contacto con personas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin).

EXANTEMA SBITO / 261

2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se deben buscar signos de infeccin entre los miembros del grupo familiar o residentes de la misma institucin. 7) Tratamiento especfico: ante la posibilidad de autoinfeccin y diseminacin, hay que tratar todas las infecciones, independientemente del nmero de helmintos. La ivermectina es el frmaco preferido; el tiabendazol y el albendazol son opciones menos eficaces. Puede ser necesario repetir varias veces el tratamiento. C. Medidas en caso de epidemia: no son aplicables; es una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

EXANTEMA SBITO CIE-9 057.8; CIE-10 B08.2 (Sexta enfermedad, rosola infantil)
1. Descripcin El exantema sbito es un padecimiento eruptivo febril agudo de origen vrico, que por lo general afecta a los nios menores de 4 aos de edad, pero que es ms comn antes de los 2 aos. Es una manifestacin de las enfermedades causadas por el herpesvirus humano 6B (HVH-6B). Se presenta fiebre repentina que dura de tres a cinco das y puede llegar a 41oC (106 oF). La fiebre cede por lisis, y va seguida de una erupcin maculopapulosa en el tronco y ms tarde en el resto del cuerpo, que suele desaparecer rpidamente. Los sntomas por lo comn son leves, pero se han descrito convulsiones febriles. El espectro del cuadro clnico en los nios comprende fiebre alta sin erupcin cutnea, inflamacin de los tmpanos y, en raras ocasiones, meningoencefalitis, convulsiones recurrentes o hepatitis fulminante. En adultos inmunocompetentes se ha descrito un sndrome similar a la mononucleosis, y en huspedes inmunodeficientes se ha observado neumonitis. El HVH-6 tambin causa infeccin asintomtica y latente. A menudo es necesario diferenciar la rosola de exantemas similares prevenibles por vacunacin (como el sarampin o la rubola).

262 / EXANTEMA SBITO El diagnstico se confirma por anlisis de pares de suero en busca de anticuerpos contra el HVH-6, mediante anticuerpos inmunofluorescentes indirectos, o por aislamiento del HVH-6. No se cuenta con pruebas prcticas para detectar IgM; la respuesta de dicha inmunoglobulina por lo comn no es detectable sino hasta cinco das despus de la aparicin de los sntomas. La deteccin de ADN del HVH-6 en la sangre por reaccin en cadena de la polimerasa en ausencia de anticuerpos de IgG concomitantes parece promisoria para el futuro, como un mtodo prctico para el diagnstico rpido. 2. Agente infeccioso La causa ms comn del exantema sbito es el herpesvirus humano 6 (subfamilia herpesvirus beta, gnero Roseolovirus). El HVH-6 puede dividirse en los subtipos HVH-6A y HVH6B por medio de tcnicas monoclonales. Ahora se sabe que gran parte de las infecciones por el HVH-6 en los seres humanos son causadas por el HVH-6B. Tambin se presentan casos de exantema sbito causado por el herpesvirus humano 7. 3. Distribucin Mundial. En Hong Kong (China), Japn, Estados Unidos y el Reino Unido, donde se ha descrito mejor la seroepidemiologa del HVH-6, la incidencia alcanza su mximo en los lactantes entre los 6 y 12 meses de edad, y la seroprevalencia es de 65% a 100% al llegar a los 2 aos. La seroprevalencia en las mujeres en edad reproductiva vara de 80% a 100% en gran parte del mundo, si bien se han observado tasas de apenas 20% en Marruecos y 49% en Malasia. Rara vez se reconocen brotes perfectamente definidos de exantema sbito o de infeccin por el HVH-6; solamente en Japn se ha descrito una predileccin estacional (finales del invierno y comienzos de la primavera). 4. Reservorio Los seres humanos al parecer constituyen el principal reservorio de la infeccin. 5. Modo de transmisin En los nios, la rpida adquisicin de la infeccin en la primera infancia, una vez que desaparecen los anticuerpos de la madre, y la elevada prevalencia de ADN del HVH-6 en las glndulas salivales de los adultos indican que el contacto salival con los cuidadores y los padres quiz sea el mecanismo ms probable de infeccin. Sin embargo, en un estudio realizado en Estados Unidos, la tasa de infeccin especfica por edades aumentaba cuando haba ms de un hijo en el ncleo familiar, lo cual indica que los nios tambin pudieran ser reservorios importantes para la transmisin. Los riones y el hgado trasplantados de donantes infectados por el HVH6 pueden originar infeccin primaria en receptores seronegativos. 6. Periodo de incubacin Es de 10 das, con un lapso habitual de 5 a 15 das. En los receptores susceptibles, el cuadro clnico suele aparecer de dos a cuatro semanas despus del trasplante. 7. Periodo de transmisibilidad En la infeccin aguda, se desconoce. Despus de la infeccin aguda, el virus puede permanecer

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latente en ganglios linfticos, riones, hgado, glndulas salivales y en los monocitos. No se ha precisado la duracin de la posible transmisibilidad derivada de estas infecciones latentes, pero podra durar toda la vida. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Las tasas de infeccin en los lactantes menores de seis meses son bajas, pero aumentan rpidamente despus de esa edad, lo cual indica que existe proteccin temporal conferida por los anticuerpos maternos que llegan a travs de la placenta. Son raros los segundos casos de exantema sbito. La mayora de las personas al parecer tienen una infeccin latente establecida, pero se desconoce su verdadera importancia clnica, en particular en los individuos inmunodeprimidos, en quienes la enfermedad primaria puede ser ms grave y los sntomas, ms prolongados. 9. Mtodos de control No se cuenta con medidas eficaces. A. Medidas preventivas: es preferible evitar el trasplante de rganos o tejidos de donantes seropositivos al HVH-6 a receptores seronegativos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en hospitales y otras instituciones de atencin, cuando se sospeche exantema sbito, es preferible aplicar al paciente las medidas de aislamiento de contactos. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Parece haber inmunidad sostenida contra la reinfeccin despus de las infecciones primarias, por lo cual quiz sea factible elaborar una vacuna. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde, dada la elevada prevalencia de portadores asintomticos en la poblacin. 7) Tratamiento especfico: no corresponde. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

264 / FASCIOLIASIS

FASCIOLIASIS

CIE-9 121.3; CIE-10 B66.3

1. Descripcin Enfermedad del hgado causada por un gran trematodo que es parsito natural de los ovinos, bovinos y animales afines en todo el mundo. Estas duelas, que llegan a medir hasta 3 cm, viven en los conductos biliares; las formas jvenes se alojan en el parnquima heptico y causan lesin tisular y hepatomegalia. Durante la fase inicial de la invasin del parnquima, puede haber dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, trastornos de la funcin heptica y eosinofilia. Despus de emigrar a los conductos biliares, las duelas pueden causar clico biliar o ictericia obstructiva. La infeccin ectpica, especialmente por Fasciola gigantica, puede producir zonas transitorias o migratorias de inflamacin en la piel del tronco u otras partes del cuerpo. El diagnstico se basa en la observacin de huevos en las heces o en la bilis aspirada del duodeno. Las pruebas serodiagnsticas, que se practican en algunos centros, apuntan al diagnstico cuando son positivas. Puede diagnosticarse infeccin espuria cuando aparecen huevos no viables en las heces, despus de que la persona ha ingerido el hgado de animales infectados. 2. Agentes infecciosos Fasciola hepatica y F. gigantica. 3. Distribucin Se han notificado casos en seres humanos en 61 pases, principalmente en zonas de cra de ovinos y bovinos. En Estados Unidos se notifican casos espordicos. Esta infeccin constituye un problema de salud pblica en pases como Bolivia, Ecuador, Egipto, Georgia, Per, la Federacin de Rusia y Viet Nam. Se han presentado brotes en Cuba, la Repblica Islmica de Irn y, con menor intensidad, en Bolivia. 4. Reservorio Por lo regular, los seres humanos se consideran huspedes accidentales. En la naturaleza, la infeccin se perpeta en un ciclo entre otras especies de animales, principalmente ovinos, bovinos, bfalos y otros grandes mamferos herbvoros, y caracoles de la familia Lymnaeidae. En determinadas zonas, los seres humanos tambin pueden servir como reservorio. 5. Modo de transmisin Los huevos expulsados con las heces maduran en el agua; en unas dos semanas liberan larvas ciliadas mviles (miracidios), los cuales penetran en un caracol (limneido) y se desarrollan hasta producir gran cantidad de cercarias de vida libre que nadan, se adhieren a las plantas acuticas y se enquistan. Estas formas enquistadas (metacercarias) resisten la desecacin. La infeccin se contrae al ingerir plantas acuticas crudas (como los berros) con metacercarias. Las metacercarias que flotan en el agua de beber tambin pueden transmitir la enfermedad. Al llegar al intestino, las larvas emigran a travs de la pared intestinal a la cavidad peritoneal, se introducen en el hgado y, luego de desarrollarse, penetran en los

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conductos biliares y comienzan a poner huevos, tres o cuatro meses despus de la exposicin inicial. 6. Periodo de incubacin Variable. 7. Periodo de transmisibilidad La infeccin no se transmite directamente de persona a persona. 8. Susceptibilidad Las personas de todas las edades son susceptibles; la infeccin persiste indefinidamente. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin de las zonas de endemicidad para que no coma berros u otras plantas acuticas silvestres o de origen desconocido, en especial de zonas donde pastan animales o donde la enfermedad es endmica. 2) No utilizar excremento de ganado para fertilizar plantas acuticas. 3) Drenar la tierra o usar molusquicidas qumicos para eliminar los moluscos donde ello sea factible desde el punto de vista tcnico y econmico. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: reconocer la fuente de infeccin puede ser til para evitar nuevas infecciones del paciente o de otras personas. 7) Tratamiento especfico: el bitionol sola ser el frmaco preferido, pero las tasas de curacin con l o con prazicuantel no son fiables. Desde fines de 1999, el frmaco recomendado es el triclabendazol. En la fase migratoria es posible lograr alivio sintomtico con dehidroemetina, cloroquina o metronidazol. En la actualidad se investiga la nitrazoxinida para este fin. C. Medidas en caso de epidemia: detectar la fuente de infeccin y reconocer las plantas y los caracoles que intervienen en la transmisin. Evitar el consumo de plantas acuticas de zonas contaminadas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Engels]

266 / FASCIOLOPSIASIS

FASCIOLOPSIASIS

CIE-9 121.4; CIE-10 B66.5

1. Descripcin Infeccin causada por trematodos del intestino delgado, especialmente del duodeno. Los sntomas son consecuencia de la inflamacin local, de la ulceracin de la pared intestinal y de efectos txicos generalizados. Hay diarrea, que por lo general alterna con estreimiento; son frecuentes los vmitos y la anorexia. La acumulacin de un gran nmero de trematodos puede producir obstruccin intestinal aguda. Los pacientes pueden presentar edema de la cara, de la pared abdominal y de las piernas en el transcurso de los 20 das que siguen a la infeccin masiva; es comn la ascitis. Suele haber eosinofilia y puede presentarse anemia secundaria. La enfermedad rara vez es mortal; las infecciones de poca intensidad por lo comn son asintomticas. El diagnstico se hace al observar las grandes duelas o sus caractersticos huevos en las heces; a veces se arrojan vermes al vomitar. 2. Agente infeccioso Fasciolopsis buski, un gran trematodo que puede llegar a medir 7 cm de longitud. 3. Distribucin Enfermedad ampliamente distribuida en las zonas rurales de Asia sudoriental, especialmente el centro y sur de China, partes de la India y Tailandia. La prevalencia suele ser elevada en los lugares donde se cran cerdos. 4. Reservorio Los cerdos y los seres humanos son los huspedes definitivos de las duelas adultas; los perros tambin, pero con menor frecuencia. 5. Modo de transmisin En condiciones favorables, los huevos expulsados con las heces, principalmente de los cerdos, se desarrollan en el agua en el lapso de tres a siete semanas. Los miracidios eclosionan y penetran en caracoles del gnero Planorbis, que sirven de huspedes intermediarios; en ellos evolucionan hasta convertirse en cercarias, que son liberadas y se enquistan en plantas acuticas, transformndose en metacercarias infectantes. Las personas se infectan al comer dichas plantas crudas. En China, las principales fuentes de infeccin son las nueces de los abrojos acuticos (Tapa bicornis, T. natans) cultivados en estanques cerrados y los tubrculos de la llamada castaa de agua (Eliocharis tuberosa) y del bamb acutico (Zizania aquatica). La infeccin a menudo se contrae cuando se monda la corteza o la cscara con la boca; es menos frecuente contraerla por las metacercarias presentes en el agua de los estanques. 6. Periodo de incubacin Los huevos aparecen en las heces aproximadamente tres meses despus de la infeccin. 7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras se expulsen huevos viables con las heces; sin tratamiento, probablemente un ao. No se transmite directamente de persona a persona.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Los efectos adversos son ms intensos en las personas desnutridas; el nmero de vermes influye en la gravedad del cuadro. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin expuesta al riesgo en las zonas endmicas sobre los mecanismos de transmisin y el ciclo vital del parsito. 2) Tratar las aguas negras para destruir los huevos. 3) Evitar que los cerdos contaminen los lugares donde crecen plantas acuticas; no usar plantas acuticas para alimentar a los cerdos. 4) Desecar las plantas sospechosas o, si se van a comer frescas, sumergirlas en agua hirviendo unos cuantos segundos. Ambos mtodos destruyen las metacercarias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: tiene poca utilidad en los casos individuales. Se trata de un problema de la comunidad (vase 9C). 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es el medicamento preferido. C. Medidas en caso de epidemia: reconocer las plantas acuticas que albergan metacercarias enquistadas y que se comen frescas, as como las especies de caracoles acuticos infectados que viven en el agua donde crecen dichas plantas, y evitar la contaminacin del agua con heces de seres humanos y de cerdos. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Engels]

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FIEBRE AMARILLA

CIE-9 060; CIE-10 A95

1. Descripcin Enfermedad vrica infecciosa aguda de corta duracin y de gravedad variable. Los casos ms leves pueden presentar un cuadro clnico indefinido; los ataques caractersticos se manifiestan por aparicin repentina de fiebre, escalofros, cefalea, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin, nusea y vmito. El pulso puede ser lento y dbil, fuera de proporcin con la temperatura elevada (signo de Faget). La ictericia es moderada en los inicios del cuadro y se intensifica en etapas posteriores. Pueden aparecer albuminuria (en ocasiones intensa) y anuria. Se presenta leucopenia al inicio, que es ms pronunciada hacia el quinto da. Casi todas las infecciones ceden en esta etapa. Despus de un lapso breve de remisin, de varias horas a un da, algunos casos evolucionan a la ominosa etapa de intoxicacin, que se manifiesta por sntomas hemorrgicos tales como epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro o en asientos de caf), melena e insuficiencia heptica y renal. Entre 20% y 50% de los casos con ictericia son mortales. La tasa de letalidad en la poblacin autctona de las regiones endmicas es de 5%, pero puede alcanzar 20% a 40% en algunos brotes. El diagnstico de laboratorio se hace por aislamiento del virus a partir de la sangre mediante inoculacin (en ratones lactantes, en mosquitos o en cultivos celulares, en especial de clulas de mosquito); por demostracin del antgeno vrico en sangre mediante la tcnica de ELISA o en tejido heptico por empleo de anticuerpos especficos marcados; y por demostracin del genoma vrico en la sangre y en el tejido heptico mediante reaccin en cadena de la polimerasa o por sondas de hibridacin. El diagnstico serolgico incluye la demostracin de IgM especfica en suero obtenido durante la fase inicial o una elevacin del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros obtenidos en la fase aguda y en la de convalecencia. Hay reacciones cruzadas con otros flavivirus. A menudo, las tcnicas de fijacin del complemento permiten diferenciar entre las infecciones recientes y la inmunidad producida por la vacuna. La demostracin de lesiones tpicas en el hgado confirma el diagnstico. 2. Agente infeccioso El virus de la fiebre amarilla, del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. 3. Distribucin La fiebre amarilla existe en la naturaleza en dos ciclos de transmisin: uno selvtico, en el que intervienen mosquitos Aedes o Haemagogus y primates no humanos, y otro urbano, en el que intervienen seres humanos y mosquitos, principalmente Aedes aegypti. La transmisin selvtica se limita a las zonas tropicales de frica y Amrica Latina, donde cada ao se presentan unos cuantos cientos de casos, en su mayora entre hombres adultos jvenes que por su ocupacin estn expuestos en las regiones selvticas o transicionales de Bolivia,

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Brasil, Colombia, Ecuador y Per (entre 70% y 90% de los casos se notifican en Bolivia y Per). Histricamente, la fiebre amarilla urbana se presentaba en muchas ciudades del continente americano; en los ltimos 50 aos no se ha presentado un solo brote de fiebre amarilla urbana en Amrica del Norte. La reinfestacin por Ae. aegypti entraa el riesgo de que se reanude la transmisin de la fiebre amarilla urbana en muchas ciudades. En frica, la zona endmica comprende la regin localizada entre los 15 de latitud norte y 10 de latitud sur, desde el desierto del Sahara hasta el norte de Angola, la Repblica Democrtica del Congo y la Repblica Unida de Tanzana. No hay indicios de que alguna vez haya habido fiebre amarilla en Asia; en la zona occidental de Kenya se notificaron algunos casos de la variedad selvtica entre 1992 y 1993. 4. Reservorio En las zonas urbanas, los seres humanos y los mosquitos Ae. aegypti; en las zonas selvticas, vertebrados no humanos, principalmente los monos y tal vez los marsupiales, y mosquitos de la selva. La transmisin transovrica en los mosquitos quiz contribuya a que se perpete la infeccin. Los seres humanos no tienen una funcin esencial en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica, pero son los principales huspedes amplificadores en el ciclo urbano. 5. Modo de transmisin En las zonas urbanas y en algunas zonas rurales, por la picadura de mosquitos Aedes infectantes. En las selvas de Amrica del Sur, por la picadura de varias especies de mosquitos selvticos del gnero Haemagogus. En frica oriental, Ae. africanus es el vector en la poblacin de monos, en tanto que las especies semidomsticas Ae. bromeliae y Ae. simpsoni, y quiz otras especies de Aedes, transmiten el virus de los monos a los seres humanos. En las grandes epidemias en Etiopa, una serie de indicios epidemiolgicos sealaron a Ae. simpsoni como el vector de la transmisin de persona a persona. En frica occidental, Ae. furcifer-taylori, Ae. luteocephalus y otras especies son causantes de la diseminacin entre los monos y los seres humanos. Ae. albopictus se introdujo en Brasil y Estados Unidos, y tiene la capacidad de combinar los ciclos selvtico y urbano de la fiebre amarilla en el continente americano, aunque no se ha demostrado la participacin de dicha especie en la transmisin de la fiebre amarilla. 6. Periodo de incubacin De tres a seis das. 7. Periodo de transmisibilidad La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde poco antes de aparecer la fiebre y durante los primeros tres a cinco das del cuadro. La enfermedad es altamente transmisible en los sitios donde coexisten muchas personas susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por contacto ni por los vehculos comunes. El periodo de incubacin extrnseco en Ae. aegypti suele ser de 9 a 12 das a las temperaturas habituales de los trpicos. Una vez infectado, el mosquito permanece as durante el resto de su vida.

270 / FIEBRE AMARILLA 8. Susceptibilidad La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se sabe que haya segundos ataques. En las zonas endmicas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La inmunidad pasiva transitoria de los nios nacidos de madres inmunes puede persistir hasta por seis meses. En las infecciones naturales, aparecen anticuerpos en la sangre en el curso de la primera semana. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instituir un programa de inmunizacin activa de todas las personas de 9 meses de edad en adelante que estn expuestas a la infeccin por razones de residencia, ocupacin o viaje. Una sola inyeccin subcutnea de una vacuna que contenga el virus viable atenuado de la fiebre amarilla de la cepa 17D, cultivado en embrin de pollo, es eficaz en casi 99% de los inoculados. De 7 a 10 das despus de la vacunacin aparecen anticuerpos que pueden persistir de 30 a 35 aos o tal vez mucho ms, aunque el Reglamento Sanitario Internacional exige la vacunacin o la revacunacin en el curso de 10 aos para los viajeros que provienen de zonas endmicas. Desde 1989, la OMS ha recomendado que los pases expuestos al riesgo de fiebre amarilla y que se encuentran dentro del llamado cinturn endmico-epidmico de frica incorporen la vacuna contra la fiebre amarilla en sus programas sistemticos de inmunizacin infantil. De los 33 pases en riesgo, 17 han incorporado a la fiebre amarilla en el Programa Ampliado de Inmunizacin; en 2002, la cobertura promedio general de la inmunizacin contra la fiebre amarilla era de 22%, con lmites entre 18% y 99% (Gambia y Ghana alcanzaron el mnimo recomendado de 80%). Muchos pases apenas implantaron la inmunizacin contra la fiebre amarilla en fecha reciente, y se esperan mejoras en los aos venideros. La vacuna puede aplicarse en cualquier momento despus de los seis meses de vida y administrarse con otros antgenos, como la vacuna antisarampionosa. La vacuna est contraindicada en los primeros cuatro meses de vida; en los nios de 4 a 9 meses de edad, debe considerarse la posibilidad de aplicarla solamente si se estima que el riesgo de exposicin es mayor que el riesgo de encefalitis relacionada con la vacuna, la principal complicacin en ese grupo de edad. No se recomienda usar la vacuna durante el primer trimestre del embarazo, salvo que se considere que el riesgo de contraer la enfermedad es mayor que el riesgo terico para la gestacin. No hay pruebas de que la vacuna cause dao al feto,

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pero se han observado tasas menores de seroconversin materna, por lo cual est indicado revacunar a la madre una vez concluido el embarazo. Se recomienda administrar la vacuna a las personas seropositivas para el VIH asintomticas; no hay datos suficientes para emitir una declaracin definitiva respecto a los riesgos que pueda representar la vacuna para las personas sintomticas; en la actualidad, no se recomienda en este caso, y por ello se aplica al respecto una clusula de limitacin de responsabilidad. 2) Respecto a la fiebre amarilla urbana: erradicar o controlar a los vectores; vacunacin cuando est indicada. 3) La mejor forma de controlar la fiebre amarilla selvtica transmitida por Haemagogus y especies selvticas de Aedes es la inmunizacin, que se recomienda para todas las personas de las comunidades rurales cuya ocupacin las obliga a penetrar en selvas situadas en zonas de fiebre amarilla endmica, y para quienes planean visitar esas regiones. Se recomienda que las personas no inmunizadas usen ropas protectoras, mosquiteros sobre las camas y repelentes. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificacin universal de los casos, clase 1 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante cinco das despus del comienzo de la enfermedad, como mnimo, usando mallas de mosquitero, rociando las habitaciones con insecticida de accin residual y utilizando mosquiteros rociados con insecticida para proteger las camas. 3) Desinfeccin concurrente: el hogar de los enfermos y todas las viviendas cercanas deben rociarse sin demora con un insecticida eficaz. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: deben vacunarse sin demora los contactos del ncleo familiar, otros contactos y los vecinos del paciente que no hayan sido inmunizados. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: indagar sobre todos los sitios que haya visitado el enfermo en el curso de tres a seis das antes del comienzo de la enfermedad, incluidas las zonas arboladas, para localizar el foco de fiebre amarilla; mantener bajo observacin a todas las personas que visiten el mismo lugar. Revisar la vivienda, los lugares de trabajo o los sitios visitados en los das anteriores en busca de mosquitos capaces de transmitir la infeccin y aplicar un insecticida eficaz. Investigar los casos

272 / FIEBRE AMARILLA benignos de enfermedad febril y las defunciones por causa no especificada que pudieran deberse a fiebre amarilla. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Fiebre amarilla urbana o transmitida por Ae. aegypti: a) Inmunizar en masa, comenzando por las personas ms expuestas y las que viven en zonas infestadas de Ae. aegypti. b) Eliminar o tratar todos los sitios donde se reproducen o puedan reproducirse los mosquitos vectores. c) Rociar el interior de todas las casas de la comunidad con insecticidas ha demostrado ser una prctica prometedora para controlar las epidemias urbanas. 2) Fiebre amarilla selvtica: a) Inmunizar sin demora a todas las personas que viven en zonas selvticas o cerca de ellas, o que penetran en la selva. b) Evitar que las personas no vacunadas penetren en los sectores de la selva donde se haya localizado la infeccin; las personas recin inmunizadas deben evitar esas zonas durante la primera semana despus de haber recibido la vacuna. 3) En las regiones donde pueda presentarse la fiebre amarilla, hay que organizar un servicio de diagnstico post mrtem para obtener pequeas muestras de tejido heptico de las personas fallecidas por enfermedades febriles de 10 das de duracin o menos, siempre que se cuente con las medidas adecuadas de seguridad biolgica. Para establecer el diagnstico, es necesario aislar el virus u obtener la confirmacin serolgica, ya que los cambios histopatolgicos del hgado no son patognomnicos de fiebre amarilla. 4) En Amrica Central y del Sur, la muerte confirmada de monos aulladores y monos araa en la selva constituye una prueba presuntiva de la presencia de fiebre amarilla. Es muy recomendable la confirmacin mediante el estudio histopatolgico del hgado de los monos moribundos o recin muertos, o mediante aislamiento del virus. 5) Las encuestas de deteccin de inmunidad mediante pruebas de neutralizacin en primates silvestres capturados en zonas selvticas son tiles para delimitar las zonas enzoticas. Las encuestas serolgicas en poblaciones humanas son prcticamente intiles en los lugares donde se haya usado ampliamente la vacuna contra la fiebre amarilla. D. Repercusiones en caso de desastre: puede considerarse la conveniencia de la inmunizacin masiva ante una posible epidemia.

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E. Medidas internacionales: 1) Los gobiernos deben notificar telegrficamente a la OMS y a los pases vecinos la aparicin del primer caso importado, transferido o autctono de fiebre amarilla en una zona que haya estado exenta previamente de la enfermedad, as como los focos de infeccin recin descubiertos o reactivados en vertebrados no humanos. 2) Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y vehculos de transporte terrestre provenientes de zonas de fiebre amarilla estn especificadas en el Reglamento Sanitario Internacional (1969), aunque se encuentran en proceso de revisin. 3) Cuarentena de animales: a veces se exige la cuarentena de monos y otros primates silvestres procedentes de zonas de fiebre amarilla, hasta que hayan transcurrido siete das desde su salida de dichas zonas. 4) Viajeros internacionales: muchos pases exigen la presentacin de un certificado internacional de vacunacin contra la fiebre amarilla para la entrada de viajeros procedentes de zonas endmicas reconocidas de frica y de Amrica del Sur, o que se dirijan a ellas; si no se satisface tal requisito, sern aplicables las medidas de cuarentena hasta por seis das. La OMS recomienda la inmunizacin para todos los viajeros que vayan a zonas distintas de las grandes ciudades en pases donde la enfermedad afecta a seres humanos o donde se cree que est presente en primates no humanos. El Certificado Internacional de Vacunacin contra la Fiebre Amarilla es vlido por 10 aos a partir de 10 das despus de la vacunacin; si en el curso de ese periodo se aplica nuevamente la vacuna, ser vlido por un plazo de 10 aos a partir de la fecha de revacunacin. [C. Roth y R. Shope]

FIEBRE DE LASSA

CIE-9 078.8; CIE-10 A96.2

1. Descripcin Enfermedad vrica aguda que dura de una a cuatro semanas. El comienzo es gradual, con malestar general, fiebre, cefalea, dolor de garganta, tos, nusea, vmito, diarrea, mialgias y dolor de trax y abdomen; la fiebre es persistente, o presenta picos ocasionales. Es comn observar tambin inflamacin y exudado de la faringe y las conjuntivas. Cerca de 80% de las infecciones en seres humanos son leves o asintomticas; en el resto de los casos hay afeccin grave

274 / FIEBRE DE LASSA de mltiples rganos y sistemas. La enfermedad es ms grave durante el embarazo; en ms de 80% de las embarazadas afectadas hay prdida fetal. En los casos graves, con frecuencia se presentan hipotensin o choque, derrame pleural, hemorragias, convulsiones, encefalopata y edema de la cara y el cuello, a menudo acompaados de albuminuria y hemoconcentracin. La linfopenia inicial puede ir seguida de neutrofilia tarda. El nmero de plaquetas muestra disminucin moderada, pero la funcin plaquetaria es anormal. En la convalecencia, a veces se observan alopecia y ataxia transitorias. En 25% de los pacientes hay sordera por afeccin del octavo par craneal; de ellos, solamente la mitad recupera parcialmente la funcin auditiva despus de uno a tres meses. La tasa de letalidad general es cercana a 1%, se eleva a 15% entre los enfermos hospitalizados y puede ser todava ms alta en las epidemias. La letalidad es particularmente elevada en las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y en los fetos. Los niveles de aspartato aminotransferasa superiores a 150 y la viremia intensa anuncian un pronstico desfavorable. En las zonas endmicas son frecuentes las infecciones no manifiestas que se diagnostican mediante pruebas serolgicas. El diagnstico se hace por captura del anticuerpo de IgM y deteccin del antgeno mediante ELISA, o por deteccin del genoma vrico mediante reaccin en cadena de la polimerasa; por aislamiento del virus de la sangre, la orina o material de lavado farngeo; y por seroconversin de IgG por ELISA o inmunofluorescencia indirecta. Las muestras de laboratorio deben manipularse con extremo cuidado que incluya aplicar las medidas de seguridad biolgica BSL-4, si se cuenta con ellas. Calentar el suero a 60 oC (140 oF) durante una hora inactivar prcticamente el virus y as el suero podr utilizarse para medir las sustancias termoestables, como electrlitos, nitrgeno ureico o creatinina. 2. Agente infeccioso El virus de Lassa, un arenavirus serolgicamente relacionado con los virus de la coriomeningitis linfoctica, del Machupo, de Junn, de Guanarito y de Sabi. 3. Distribucin La enfermedad es endmica en Guinea, Liberia, zonas de Nigeria y Sierra Leona. Otros virus serolgicamente afines presentes en Mozambique y Zimbabwe, de menor virulencia para los huspedes de laboratorio, an no se han vinculado con infeccin o enfermedad en seres humanos. 4. Reservorio Roedores silvestres; en frica occidental, el ratn polimstico del complejo de especies del gnero Mastomys. 5. Modo de transmisin Principalmente por aerosoles o contacto directo con excretas de roedores infectados depositadas en superficies tales como pisos o camas, o en los alimentos y el agua. Se pueden contraer infecciones en el laboratorio, especialmente en hospitales, por inoculacin con agujas contaminadas o por contacto con

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las secreciones farngeas o la orina de los pacientes. Tambin puede transmitirse sexualmente de persona a persona. 6. Periodo de incubacin Por lo comn de 6 a 21 das. 7. Periodo de transmisibilidad En teora, puede haber transmisin de persona a persona durante la fase febril aguda, cuando el virus est presente en la garganta. El virus puede excretarse en la orina de los pacientes durante tres a nueve semanas despus del comienzo del cuadro. 8. Susceptibilidad Son susceptibles las personas de todas las edades; se desconoce la duracin de la inmunidad despus de la infeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: control especfico de los roedores. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben notificarse todos los casos individuales, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: instituir de inmediato el aislamiento estricto en una habitacin privada en el hospital, lejos de los lugares de trnsito habitual. Restringir el acceso de personal no esencial y de visitantes. Ha habido casos de contagio nosocomial y se deben mantener prcticas estrictas de aislamiento para lquidos corporales y excreta. Si es posible, resulta conveniente contar con una habitacin bajo presin negativa y con medidas de proteccin de tipo respiratorio. Los pacientes del sexo masculino deben abstenerse de tener actividad sexual sin proteccin mientras no se haya demostrado que el semen est exento de virus, o por tres meses. A fin de disminuir la exposicin a materiales infectantes, deben hacerse solo las pruebas de laboratorio indispensables para el diagnstico y para la atencin adecuada del enfermo, y solo realizarlas donde se cuente con todas las medidas para el control de la infeccin. Hay que alertar a los tcnicos sobre la naturaleza de las muestras y supervisarlos para asegurar que cumplen con los mtodos adecuados de inactivacin y aislamiento de las mismas. Los cadveres deben envolverse con material hermtico y sellado, y ser cremados o enterrados sin demora dentro de un atad sellado. 3) Desinfeccin concurrente: el excremento, la orina, el esputo y la sangre del paciente, as como todos los objetos con los que haya estado en contacto, incluido el equipo de laboratorio utilizado para las pruebas de sangre, deben desinfectarse con una solucin de hipoclorito de sodio al

276 / FIEBRE DE LASSA 0,5% o fenol al 0,5% con detergente y, en la medida de lo posible, con mtodos de calentamiento apropiados, tales como esterilizacin en autoclave, incineracin o ebullicin, o bien deben irradiarse. Los exmenes de laboratorio deben realizarse en instalaciones con medidas de seguridad biolgica de alto grado; si no se cuenta con ellas, habr que hacer el mnimo de pruebas y las muestras deben ser manipuladas por tcnicos expertos que tomen todas las precauciones disponibles, tales como el uso de guantes y dispositivos de seguridad biolgica. Cuando sea pertinente, puede inactivarse trmicamente el suero a 60 C (140 F) durante una hora. Es adecuada la desinfeccin terminal minuciosa con una solucin de hipoclorito de sodio al 0,5% o un compuesto fenlico; tambin cabe considerar la fumigacin con formaldehdo. 4) Cuarentena: solo se recomienda la vigilancia de los contactos estrechos (vase 9B6). 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: reconocer a todos los contactos estrechos (personas que vivan con el enfermo, que lo atiendan o manipulen sus muestras de laboratorio, o que hayan tenido un contacto no fortuito con l) en las tres semanas siguientes al comienzo de la enfermedad. Es necesario establecer una vigilancia estrecha de los contactos como sigue: medicin de la temperatura corporal por lo menos dos veces al da durante tres semanas, como mnimo, despus de la ltima exposicin. En caso de que la temperatura se eleve a ms de 38,3 C (101 F), hospitalizar de inmediato en condiciones de aislamiento estricto. Establecer el lugar de residencia del paciente en las tres semanas previas al comienzo de la enfermedad y buscar casos no notificados o no diagnosticados. 7) Tratamiento especfico: la ribavirina tiene la mxima eficacia en los primeros seis das de la enfermedad; debe administrarse por va intravenosa, 30 mg por kg de peso como dosis inicial, seguidos por 15 mg por kg cada seis horas durante cuatro das, y despus 8 mg por kg cada ocho horas durante seis das ms. C. Medidas en caso de epidemia: control de los roedores; medidas adecuadas de control de infecciones y de enfermera, con proteccin contra el contagio en hospitales y centros de atencin de salud; contar con existencias de ribavirina; bsqueda y vigilancia de los contactos. D. Repercusiones en caso de desastre: puede haber gran proliferacin de roedores Mastomys en las viviendas y zonas de

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA / 277

almacenamiento de alimentos, lo cual aumenta el riesgo de exposicin para los seres humanos. E. Medidas internacionales: notificacin al pas del que provinieron los casos y a los pases receptores de la posible exposicin por viajeros infectados. Centros colaboradores de la OMS. [C. Roth]

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

CIE-9 026; CIE-10 A25

El trmino general de fiebre por mordedura de rata abarca dos enfermedades bacterianas: la estreptobacilosis, causada por Actinobacillus muris (antes llamado Streptobacillus moniliformis o Haverhillia multiformis), y la espirilosis o sodoku, causada por Spirillum minus (minor). Debido a sus semejanzas clnicas y epidemiolgicas, solo se presenta en detalle la estreptobacilosis; las variaciones propias de la infeccin por Spirillum minus se destacan en un breve resumen.

I. ESTREPTOBACILOSIS CIE-9 026.1; CIE-10 A25.1 (Fiebre estreptobacilar, fiebre de Haverhill, eritema artrtico epidmico)
1. Descripcin El cuadro inicial, con escalofros, fiebre, cefalea y mialgias de aparicin repentina, va seguido en el trmino de uno a tres das por una erupcin maculopapulosa que es ms notable en las extremidades. La erupcin tambin puede ser petequial, purprica o pustulosa. Por lo regular, una o varias articulaciones grandes se hinchan y muestran eritema y dolor. Suele haber el antecedente de una mordedura de rata en los 10 das anteriores, que cicatriz normalmente. Son frecuentes las recadas. En los casos que no se tratan pueden presentarse tardamente endocarditis, pericarditis, parotiditis, tenosinovitis y abscesos focales de los tejidos blandos o del encfalo, todos ellos de origen bacteriano, con una tasa de letalidad de 7% a 10%. La confirmacin por mtodos de laboratorio se logra por aislamiento del microorganismo, mediante inoculacin del material obtenido de la lesin primaria, los ganglios linfticos, la sangre, el lquido articular o el pus en medios bacteriolgicos o animales de laboratorio apropiados (cobayos o ratones que no estn infectados

278 / FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA naturalmente). Las pruebas de aglutinacin pueden detectar anticuerpos en el suero. 2. Agente infeccioso Actinobacillus muris (Streptobacillus moniliformis). 3. Distribucin Mundial, aunque es rara en Amrica del Norte y del Sur y en la mayor parte de los pases europeos. Se han producido casos despus de la mordedura de ratas de laboratorio y, en raras ocasiones, de ratas mascotas. 4. Reservorio Una rata infectada; rara vez otro animal (ardilla, comadreja o jerbo). 5. Modo de transmisin La infeccin se transmite por la orina o las secreciones de la boca, la nariz o el saco conjuntival de un animal infectado, que casi siempre se introducen por una mordedura. Puede haber casos espordicos sin antecedente de mordedura. La sangre de un animal de laboratorio ha infectado a seres humanos. No es necesario el contacto directo con ratas; se ha producido la infeccin en personas que trabajan o viven en edificios infestados de ratas. En los brotes se ha sealado a la leche o el agua contaminadas como el posible vehculo de la infeccin. 6. Periodo de incubacin De 3 a 10 das; en raras ocasiones ms largo. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad No hay informacin al respecto. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: construir viviendas a prueba de ratas y disminuir la poblacin de estos roedores. Puede utilizarse penicilina o doxiciclina como medida profilctica despus de una mordedura de rata. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en la mayora de los pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no se recomiendan precauciones especiales. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: para saber si hay otros casos que no se hayan diagnosticado. 7) Tratamiento especfico: penicilina o tetraciclinas durante 7 a 10 das. C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos requiere buscar una fuente comn, que probablemente sean alimentos o agua contaminados.

FIEBRE Q / 279

D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. ESPIRILOSIS CIE-9 026.0; CIE-10 A25.0 (Fiebre espirilar, sodoku, fiebre por mordedura de rata debida a Spirillum minus)
La fiebre por mordedura de rata causada por Spirillum minus es la forma comn de la fiebre por mordedura de rata espordica en Asia, especialmente en el Japn. Sin tratamiento, la tasa de letalidad se acerca a 10%. El cuadro clnico difiere del de la fiebre estreptobacilar porque rara vez aparecen sntomas artrticos y por la erupcin caracterstica, con placas rojizas o violceas. El periodo de incubacin es de una a tres semanas, y la mordedura ya cicatrizada se reactiva cuando aparecen los sntomas. Para diferenciarlas, son esenciales los mtodos de laboratorio; en el aislamiento de Spirillum se emplea inoculacin en animales.

FIEBRE Q (Fiebre de Query)

CIE-9 083.0; CIE-10 A78

1. Descripcin Rickettsiosis febril aguda que puede comenzar en forma repentina con escalofros, cefalea retroocular, debilidad, malestar general y diaforesis profusa. Su gravedad y duracin varan considerablemente; las infecciones pueden ser asintomticas o manifestarse como una fiebre inespecfica de causa desconocida. En las radiografas puede observarse neumonitis, pero la tos, la expectoracin, el dolor retroesternal y los signos fsicos pulmonares no son notables. A menudo hay alteracin en las pruebas de funcin heptica. Se ha notificado la aparicin de hepatitis granulomatosa aguda y crnica, que puede confundirse con hepatitis tuberculosa. La forma crnica de la fiebre Q se manifiesta principalmente como endocarditis; esta afeccin puede presentarse hasta en la mitad de los pacientes con antecedentes de enfermedad valvular. La endocarditis por fiebre Q puede afectar tanto las prtesis valvulares como las vlvulas cardacas propias del paciente que tengan anomalas; estas infecciones siguen un curso indolente que se extiende por varios aos, y pueden manifestarse por primera vez hasta dos aos despus de la infeccin inicial. Se han descrito otros sndromes raros, incluidos algunos de la esfera neurolgica. En casos agudos no tratados, la tasa de letalidad suele ser menor de 1%, pero ha llegado hasta 2,4%. La letalidad es insignificante en los casos tratados, excepto en personas que presentan endocarditis, las cuales requieren antibioticoterapia

280 / FIEBRE Q por lapsos prolongados. Se ha mencionado un sndrome de fatiga secundario a la fiebre Q. El diagnstico de laboratorio se hace por demostracin de un incremento en los anticuerpos especficos entre las fases aguda y de convalecencia, por medio de inmunofluorescencia indirecta o fijacin de complemento, o mediante deteccin de IgM por inmunofluorescencia indirecta o ELISA; los ttulos elevados de anticuerpos de la fase I contra el microorganismo infectante pueden indicar infeccin crnica, como endocarditis. Aislar el agente infeccioso de la sangre de los pacientes confirma el diagnstico, pero constituye un peligro para el personal de laboratorio. En algunos tejidos pueden reconocerse coxielas de la fiebre Q (biopsia de hgado o de vlvula cardaca) por mtodos tales como inmunotincin y microscopia electrnica. 2. Agente infeccioso Coxiella burnetii, un microorganismo con dos fases antignicas: en el periodo agudo, los anticuerpos contra la fase II son ms elevados que contra la fase I; esto se invierte cuando la enfermedad es crnica. El microorganismo posee una estabilidad extraordinaria; puede alcanzar grandes concentraciones en los tejidos animales, en particular la placenta, y es sumamente resistente a muchos desinfectantes. 3. Distribucin Se ha notificado en todos los continentes. La verdadera incidencia es mayor que la notificada debido a que muchos casos son leves, a la poca sospecha clnica y a la falta de laboratorios para estudios diagnsticos. Es endmica en las zonas donde viven los animales que le sirven de reservorio, y afecta a veterinarios, a trabajadores de mataderos, a quienes manipulan ovejas (y a veces a los trabajadores de la industria lechera) y a agricultores. Se han registrado epidemias entre trabajadores de mataderos, plantas empacadoras de carne y de extraccin de sebo, laboratorios y centros mdicos y veterinarios que utilizan ovinos con fines de investigacin (en especial ovejas preadas). Se han observado casos aislados en los cuales no se pudo demostrar un contacto directo con animales. Es frecuente encontrar signos de infeccin previa en investigadores que trabajan con C. burnetii, y se han presentado casos de infeccin en visitantes ocasionales a ese tipo de laboratorios de investigacin. 4. Reservorio Los reservorios naturales son el ganado bovino, ovino y caprino, los gatos y los perros, algunos mamferos silvestres (roedores del gnero Bandicota y muchas especies de roedores de campo), aves y garrapatas. Es frecuente la transmisin transovrica y transestadial en garrapatas que participan en los ciclos de transmisin silvestre en los roedores, animales de mayor talla y pjaros. Los animales infectados, incluso las ovejas y los gatos, por lo comn son asintomticos, pero arrojan cantidades masivas de microorganismos en los tejidos placentarios al parir.

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5. Modo de transmisin Por lo comn, por diseminacin area de las coxielas en el polvo de los locales contaminados por tejidos placentarios, lquidos del parto y excreta de animales infectados; en establecimientos donde se procesan animales infectados o sus derivados; y en salas de autopsia. Las partculas que contienen microorganismos pueden ser arrastradas por el viento hasta un kilmetro o ms; tambin hay contaminacin por contacto directo con animales infectados y otros materiales contaminados, tales como lana, paja, fertilizante y ropa sucia. La leche cruda de vacas infectadas contiene los microorganismos y puede ser la causa de algunos casos. Tambin se ha notificado la transmisin directa por transfusin de sangre o mdula sea. 6. Periodo de incubacin Depende del tamao del inculo; por lo regular, de dos a tres semanas. 7. Periodo de transmisibilidad La transmisin directa de persona a persona es muy rara, si acaso ocurre. Sin embargo, la infeccin puede propagarse por medio de ropas contaminadas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La inmunidad adquirida tras el restablecimiento de la enfermedad sintomtica probablemente sea permanente; la de tipo celular dura ms que la humoral. Los anticuerpos detectados por fijacin del complemento persisten de tres a cinco aos; los detectados por inmunofluorescencia pueden persistir hasta 10 a 15 aos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin dedicada a labores de alto riesgo (criadores de ovejas y vacas, investigadores veterinarios y trabajadores de mataderos) respecto a las fuentes de infeccin y a la necesidad de desinfectar y eliminar adecuadamente los productos de la concepcin de los animales; restringir el acceso a corrales, establos y laboratorios con ovejas y vacas que alberguen animales potencialmente infectados, y recalcar la utilidad de los mtodos de inactivacin, como la pasteurizacin de la leche. 2) Pasteurizar la leche de vaca, cabra y oveja a 62,7 C (145 F) durante 30 minutos o a 71,6 C (161 F) durante 15 segundos, o hervirla, inactiva las coxielas que causan la fiebre Q. 3) Actualmente no hay una vacuna de uso general en el comercio (excepto en Australia y algunos otros pases). La inmunizacin con vacunas de grmenes inactivados preparadas en saco vitelino de embrin de pollo infectado por C. burnetii de fase I es til para proteger al personal de laboratorio, y se la recomienda enfticamente para las personas que trabajan a sabiendas con C. burnetii viva. Tambin

282 / FIEBRE Q hay que considerar la conveniencia de vacunar a los trabajadores de mataderos y a otros con ocupaciones peligrosas, como los que llevan a cabo investigaciones mdicas con ovejas preadas. Para evitar reacciones locales intensas, antes de usar la vacuna debe practicarse una prueba cutnea de sensibilidad con una dosis pequea de vacuna diluida; no debe vacunarse a las personas que den positivo en la prueba cutnea o de anticuerpos ni con antecedente probado de fiebre Q. En Estados Unidos, la vacuna puede solicitarse a Fort Detrick, Frederick, Maryland 217025009, telfono (301) 619-2051. 4) Debe identificarse a las personas que realizan investigaciones con ovejas preadas e incorporarlas en un programa de educacin sanitaria y vigilancia mdica. Dicho programa debe incluir una evaluacin srica inicial, seguida de evaluaciones peridicas. Debe instruirse a las personas en riesgo (esto es, con afeccin de las vlvulas cardacas, mujeres en edad de procrear, personas inmunodeprimidas) sobre las graves consecuencias que puede acarrear la fiebre Q. Tambin hay que estudiar por mtodos serolgicos a los animales utilizados en investigacin, para buscar infeccin por el agente de la fiebre Q. La ropa usada en el laboratorio debe guardarse en bolsas especiales y lavarse adecuadamente, para evitar la infeccin del personal de lavandera. Las instalaciones donde se albergan las ovejas deben estar alejadas de las zonas pobladas, y se tomarn precauciones para evitar las corrientes de aire hacia otras zonas ocupadas; no se permitirn las visitas ocasionales. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en Estados Unidos es obligatoria en las zonas de endemicidad; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: del esputo, la sangre y los objetos recin contaminados con ellos, con una solucin de hipoclorito de sodio al 0,05%, perxido de hidrgeno al 5%, o una solucin 1:100 de algn desinfectante a base de trifenilo, como Lysol. Hay que tomar precauciones al realizar la necropsia de personas y animales con enfermedad presunta. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no es necesaria. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar antecedentes de contacto con ganado ovino, bovino

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o caprino en granjas o centros de investigacin, o con gatas que hayan parido; de consumo de leche cruda; o de relacin directa o indirecta con un laboratorio donde se manipule C. burnetii. 7) Tratamiento especfico: enfermedad aguda: tetraciclinas (particularmente doxiciclina) por va oral durante 15 a 21 das; doxiciclina e hidroxicloroquina en los pacientes con fiebre Q aguda y valvulopata. En las embarazadas: trimetoprim-sulfametoxazol durante todo el embarazo. Enfermedad crnica (endocarditis): doxiciclina combinada con hidroxicloroquina durante 18 a 36 meses. En algunos pacientes puede ser necesario el reemplazo quirrgico de la vlvula infectada por razones hemodinmicas. C. Medidas en caso de epidemia: los brotes suelen ser breves; las medidas de control se limitan fundamentalmente a eliminar las fuentes de infeccin, observar a las personas expuestas al contagio y suministrar antibioticoterapia a las que enfermen. Tiene particular importancia la deteccin en las mujeres embarazadas y en los pacientes con lesiones de las vlvulas cardacas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: medidas para asegurar la importacin inocua de ganado caprino, ovino, bovino y sus derivados (como la lana). Centros colaboradores de la OMS. F. Medidas en caso de uso deliberado: C. burnetii es fcil de producir en animales, puede secarse y transmitirse en forma de aerosol. Diversos ejrcitos y organizaciones han investigado su posible uso. Debe hacerse un diagnstico activo y administrar tratamiento a los pacientes con inmunodeficiencia o lesiones de las vlvulas cardacas y las embarazadas. [D. Raoult]

FIEBRE RECURRENTE

CIE-9 087; CIE-10 A68

1. Descripcin Enfermedad sistmica por espiroquetas, transmitida por piojos en su forma epidmica o por garrapatas en su forma espordica, en la cual se alternan periodos febriles que duran de dos a nueve das con lapsos afebriles de dos a cuatro das; el nmero de recadas vara desde una hasta 10 o ms. Cada periodo febril termina por crisis. La duracin total de la enfermedad transmitida por piojos

284 / FIEBRE RECURRENTE es, en promedio, de 13 a 16 das; la transmitida por garrapatas suele prolongarse ms. Son comunes las erupciones petequiales transitorias en el periodo febril inicial. Los sntomas varan segn la inmunidad del husped, la cepa causal de Borrelia y la fase de la epidemia. Es rara la hematuria, pero se ha notificado epistaxis. Es comn la afeccin del tubo digestivo; en Estados Unidos, el sur de Europa y los pases del Mediterrneo occidental a menudo se observan sntomas respiratorios, y en Espaa son comunes los sntomas menngeos. Los sntomas neuropsiquitricos son ms frecuentes en las epidemias transmitidas por garrapatas que por piojos. Ciertos factores predisponentes (carencia de tiamina y otras vitaminas del complejo B) pueden ocasionar neuritis o encefalitis. La gravedad vara segn la susceptibilidad individual (en frica, las infecciones son graves en los europeos pero benignas en la poblacin local) y la ubicacin geogrfica (las infecciones transmitidas por garrapatas pueden ser graves en Egipto, Israel, Lbano, Pakistn y la Repblica rabe Siria, y leves en la Federacin de Rusia, Polonia y Rumania). La tasa de letalidad general en los casos no tratados oscila entre 2% y 10%. El diagnstico se hace durante el ataque por demostracin del agente infeccioso en preparaciones en campo oscuro de sangre fresca o en frotis de gota gruesa o fina con tincin; por inoculacin intraperitoneal en ratas o ratones de laboratorio de sangre obtenida durante el periodo febril; o por hemocultivo en medios especiales. Entre las recadas, no suele haber borrelias presentes en la sangre. 2. Agentes infecciosos En la enfermedad transmitida por piojos, Borrelia recurrentis, una espiroqueta gramnegativa. En la forma transmitida por garrapatas se han diferenciado varias cepas segn la zona del aislamiento original, el vector, o ambos factores, ms que por diferencias biolgicas inherentes. Las cepas aisladas durante una recada a menudo muestran diferencias antignicas respecto a las obtenidas durante el paroxismo inmediato anterior. El agente clsico de la fiebre recurrente en Europa es B. hispanica. En fecha reciente, una cepa espaola se relacion con cuadros graves en seres humanos. Nuevas espiroquetas similares a las de la fiebre recurrente, transmitidas por garrapatas de la familia Ixodidae o garrapatas duras (Ixodes, Amblyomma), producen una erupcin relacionada con las garrapatas (enfermedad de Master) diferente de la transmitida por las garrapatas blandas (especies de Ornithodoros). 3. Distribucin De manera caracterstica, la enfermedad es epidmica donde la diseminan los piojos y endmica donde la propagan las garrapatas. La fiebre recurrente transmitida por piojos se presenta en zonas limitadas de Asia, frica oriental (Burundi, Etiopa y Sudn), las tierras altas del centro de frica y Amrica del Sur. La forma transmitida por garrapatas es endmica en toda frica tropical, con otros focos en Arabia Saudita, Espaa, India, Portugal, la Repblica

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Islmica de Irn, el norte de frica y Asia central, as como en Amrica del Norte y del Sur. En algunas zonas limitadas del occidente de Canad y de Europa se presentan casos espordicos en seres humanos y brotes ocasionales de la enfermedad transmitida por garrapatas. La fiebre recurrente se ha observado en todo el mundo excepto Australia y Nueva Zelandia. 4. Reservorio En el caso de B. recurrentis, los seres humanos; en el caso de las borrelias que causan la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, los roedores silvestres y las garrapatas argsidas (garrapatas blandas). 5. Modo de transmisin Se transmite por vectores; no hay transmisin directa de persona a persona. La fiebre recurrente transmitida por piojos se contrae al aplastar un piojo infectante, Pediculus humanus, y contaminar la herida de la picadura o una excoriacin de la piel. En la enfermedad transmitida por garrapatas, las personas se infectan tambin por la picadura o por la inoculacin de lquido coxal de una garrapata argsida, en particular Ornithodoros moubata y O. hispanica en frica; O. rudis y O. talaje en Amrica Central y del Sur; O. tholozani en el Oriente Cercano y Oriente Medio; O. hermsi y O. turicata en Estados Unidos. Estas garrapatas suelen alimentarse de noche, succionan rpidamente la sangre y abandonan al husped. Viven de dos a cinco aos y permanecen infectantes durante toda su existencia. 6. Periodo de incubacin Fiebre recurrente transmitida por piojos: de 5 a 15 das; por lo regular ocho das. En el norte de frica se ha observado un periodo de incubacin corto, de dos a cuatro das. 7. Periodo de transmisibilidad El piojo se vuelve infectante cuatro o cinco das despus de ingerir sangre de una persona infectante y as permanece durante toda su vida (de 20 a 40 das). Las garrapatas infectadas pueden vivir y mantenerse infectantes durante varios aos sin alimentarse; en ese periodo transmiten la infeccin por va transovrica a sus descendientes. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconocen la duracin y el grado de inmunidad despus de un ataque clnico; pueden presentarse infecciones repetidas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Controlar los piojos con las medidas prescritas para el tifus transmitido por piojos (vase Tifus epidmico transmitido por piojos, 9A). 2) Controlar las garrapatas con las medidas prescritas para la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 9A. La infestacin de las viviendas por garrapatas plantea un problema, y su erradicacin puede ser difcil. El elemento clave para

286 / FIEBRE RECURRENTE la prevencin y el control radica en hacer las construcciones a prueba de roedores, para evitar la futura colonizacin por estos y sus garrapatas blandas. Puede probarse el rociamiento con acaricidas aprobados, como diazinn, clorpirifs, propoxur, piretro (pelitre) o permetrina. 3) Adoptar medidas de proteccin personal, como el empleo de repelentes y permetrina en la ropa personal y de cama de los individuos expuestos en focos epidmicos. Son eficaces el jabn de cido carblico al 10% y el dimetilftalato al 5%. 4) Puede tomarse quimioprofilaxis antibitica con tetraciclinas despus de la exposicin (picaduras de artrpodos), si el riesgo de contraer la infeccin es elevado. Todava no se cuenta con vacunas contra las borrelias para uso en seres humanos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de la fiebre recurrente transmitida por piojos es obligatoria por ser una Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, clase 1; notificacin de la enfermedad transmitida por garrapatas en determinadas zonas, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. Hay que despiojar o eliminar las garrapatas del paciente, su ropa, los contactos del ncleo familiar y el ambiente inmediato. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde, si se ha hecho una desinfestacin adecuada. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en los casos individuales de enfermedad transmitida por garrapatas, buscar otros casos relacionados y las fuentes de infeccin; en los casos de transmisin por piojos, aplicar un pediculicida apropiado a los contactos infestados (vase Pediculosis, 9B6 y 9B7). 7) Tratamiento especfico: tetraciclinas. C. Medidas en caso de epidemia: en la fiebre recurrente transmitida por piojos, cuando la notificacin ha sido precisa y se han localizado los casos, aplicar permetrina al 1% (insecticida con efecto residual) en polvo o en aerosol a los contactos y su ropa personal, y permetrina en aerosol a razn de 0,030,3 kg por hectrea al entorno inmediato de todos los casos notificados. Dotar a la poblacin afectada de instalaciones para lavar ropa y para baarse; establecer una vigilancia activa.

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Donde la infeccin est diseminada, aplicar sistemticamente permetrina a todas las personas de la comunidad. En la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, aplicar permetrina u otros acaricidas a las reas de referencia donde se considere que estn presentes dichos caros; para el control sostenido se recomienda un ciclo de tratamiento de un mes durante la temporada de transmisin. Ya que los animales (caballos, camellos, vacas, ovejas, cerdos y perros) tambin intervienen en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, debe instruirse a las personas que entren en reas infestadas de garrapatas (cazadores, soldados, vacacionistas y otros) respecto a la enfermedad. D. Repercusiones en caso de desastre: hay un riesgo elevado en los grupos humanos infestados de piojos. Son comunes las epidemias en tiempos de guerra, hambruna u otras situaciones en las que aumenta la prevalencia de la pediculosis (por ej., poblaciones que viven en hacinamiento, con desnutricin e higiene personal inadecuada), en especial cuando hay desplazamientos de grandes grupos de poblacin. E. Medidas internacionales: 1) Los gobiernos deben notificar sin demora a la OMS y a los pases vecinos la aparicin de un brote de fiebre recurrente transmitida por piojos en cualquier zona de su territorio, y proporcionar informacin adicional sobre la fuente de infeccin, tipo de enfermedad y nmero de casos y defunciones. 2) La fiebre recurrente transmitida por piojos no es una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, pero est considerada una Enfermedad objeto de Vigilancia por parte de la OMS y deben aplicarse las medidas descritas en el apartado 9E1. [D. Hulnsk]

FIEBRE TIFOIDEA CIE-9 002.0; CIE-10 A01.0 (Fiebre entrica, tifus abdominal) FIEBRE PARATIFOIDEA CIE-9 002.1-002.9; CIE-10 A01.1-A01.4

1. Descripcin Enfermedad bacteriana sistmica que se caracteriza por la aparicin insidiosa de fiebre continua, cefalea intensa,

288 / FIEBRE TIFOIDEA malestar general, anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia, tos no productiva en las fases iniciales, manchas rosadas en el tronco en 25% de los enfermos de piel blanca y estreimiento con ms frecuencia que diarrea en los adultos. El cuadro clnico vara desde un padecimiento benigno con febrcula hasta una afeccin grave, con molestia abdominal y numerosas complicaciones. La gravedad depende de factores tales como virulencia de la cepa, magnitud del inculo ingerido, lapso transcurrido hasta recibir un tratamiento adecuado, edad y exposicin previa a la vacuna. Se presentan muchas infecciones leves y atpicas, en particular en las zonas de endemicidad. Entre 60% y 90% de los pacientes con fiebre tifoidea no reciben atencin mdica o son tratados en forma ambulatoria. Los casos leves no muestran afeccin sistmica, y su cuadro clnico es el de una gastroenteritis (vase Salmonelosis). Pueden presentarse fiebre sin diaforesis, obnubilacin mental, sordera leve y parotiditis. Las placas de Peyer del leon pueden ulcerarse y producir hemorragia o perforacin intestinal (aproximadamente en 1% de los casos), especialmente en la fase tarda de los casos no tratados. Las formas graves con alteracin del estado de conciencia se relacionan con una elevada letalidad. La tasa de letalidad de 10% a 20% que predominaba antes de la era de la antibioticoterapia puede disminuir a menos de 1% con la administracin oportuna de antibiticos. Segn los antimicrobianos utilizados, entre 15% y 20% de los pacientes pueden mostrar recadas (que por lo comn son ms leves que el cuadro inicial). La fiebre paratifoidea causada por Salmonella enterica subespecie enterica serovariedad Paratyphi var. A y B (comnmente llamada S. Paratyphi A y B) presenta un cuadro clnico similar, pero tiende a ser ms benigna, y su tasa de letalidad es mucho menor. La proporcin entre los casos causados por Salmonella enterica subespecie enterica serovariedad Typhi (comnmente llamada S. Typhi, esta ltima palabra con mayscula y sin cursivas) y los causados por S. Paratyphi A y B es de 10:1. En 3% a 4% de los casos de fiebre paratifoidea puede haber recadas. Los microorganismos causales pueden aislarse de la sangre en la fase inicial de la enfermedad, y de la orina y las heces despus de la primera semana. El hemocultivo es el estudio fundamental para el diagnstico de la fiebre tifoidea, pero el cultivo de mdula sea brinda la mejor confirmacin bacteriolgica, aun en los pacientes que ya hayan recibido antimicrobianos. Debido a su sensibilidad y especificidad limitadas, los estudios serolgicos basados en anticuerpos aglutinantes (prueba de Widal) por lo general tienen poca utilidad diagnstica. Las nuevas pruebas diagnsticas rpidas, basadas en la deteccin de anticuerpos especficos, parecen muy promisorias, si bien hay que evaluarlas ms ampliamente en cuanto a sensibilidad y especificidad.

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2. Agentes infecciosos Segn la nomenclatura propuesta recientemente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi ahora se llama S. enterica subespecie enterica serovariedad Typhi (denominado comnmente S. Typhi). Los agentes causales de la fiebre paratifoidea son principalmente S. Paratyphi A y S. Paratyphi B. 3. Distribucin Mundial. Se calcula que la incidencia anual de fiebre tifoidea en el mundo es de unos 17 millones de casos, con alrededor de 600 000 defunciones. El mayor volumen de pacientes se concentra en los pases en desarrollo. En Estados Unidos, cada ao se presentan menos de 500 casos espordicos, y la cifra es similar en otros pases industrializados; en la actualidad, la mayora de los casos del mundo industrializado son importados de zonas endmicas. En diversas regiones del mundo se han vuelto prevalentes las cepas resistentes al cloranfenicol y a otros antimicrobianos recomendados. La mayor parte de los aislados provenientes del sur y el sudeste de Asia, el Oriente Medio y la zona nordeste de frica durante los aos noventa eran cepas que tenan un plsmido del factor R, el cual codifica la resistencia a mltiples antimicrobianos que haban sido la base del tratamiento oral, como cloranfenicol, amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol. La fiebre paratifoidea se presenta espordicamente o en brotes limitados, tal vez con mayor frecuencia de lo que indican las notificaciones. De los tres serotipos, el de la paratifoidea B es el ms comn, el A es menos frecuente, y el C (causado por S. Paratyphi C), extraordinariamente raro. En China y Pakistn se han notificado ms casos debidos a S. Paratyphi que a S. Typhi. 4. Reservorio Los seres humanos, tanto para la fiebre tifoidea como para la paratifoidea, y en raras ocasiones los animales domsticos en lo que respecta a esta ltima. Los contactos en el ncleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. El estado de portador puede surgir despus de un cuadro sintomtico agudo o de infeccin leve o subclnica. En muchas partes del mundo son ms comunes los portadores fecales de corta duracin que los portadores urinarios. El estado de portador crnico es ms comn (de 2% a 5%) en las personas infectadas en las edades medias de la vida, especialmente mujeres; los portadores a menudo tienen alteraciones de las vas biliares, incluso clculos, y presencia de S. Typhi en la vescula biliar. El estado de portador urinario crnico puede presentarse en personas con infeccin por esquistosomas. En un brote de fiebre paratifoidea en Inglaterra, las vacas lecheras excretaban S. Paratyphi B en la leche y las heces. 5. Modo de transmisin Ingestin de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o portadores. En algunos pases, son importantes vehculos de transmisin los mariscos (en

290 / FIEBRE TIFOIDEA particular ostras) procedentes de lechos contaminados con aguas negras; las frutas crudas; las verduras cultivadas con abono que contiene excremento y se consumen crudas; la leche y los productos lcteos contaminados (por lo comn por las manos de portadores); as como los enfermos no diagnosticados. Las moscas pueden contaminar los alimentos en los cuales los microorganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar dosis infectantes (que son mucho menores en el caso de la fiebre tifoidea que de la paratifoidea). Los datos epidemiolgicos indican que, si bien la transmisin de S. Typhi por agua suele entraar inculos pequeos, la transmisin por alimentos se relaciona con inculos mayores y con tasas de ataque elevadas en periodos cortos. 6. Periodo de incubacin Depende de la magnitud del inculo y de factores del husped; vara de 3 a ms de 60 das, por lo regular con lmites de 8 a 14 das. En el caso de la fiebre paratifoidea, de 1 a 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras persistan los bacilos en las heces y la orina, por lo comn desde la primera semana hasta el final de la convalecencia; despus es variable (por lo general, de una a dos semanas para el caso de la fiebre paratifoidea). Cerca de 10% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratados excretarn bacilos durante tres meses despus del inicio de los sntomas, y de 2% a 5% se convertirn en portadores permanentes. Un nmero mucho menor de personas infectadas con el microorganismo de la fiebre paratifoidea pueden volverse portadoras vesiculares permanentes. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; es mayor en las personas con aclorhidria gstrica y tal vez en las seropositivas para el VIH. Despus de la enfermedad sintomtica, de una infeccin subclnica y de la inmunizacin activa hay inmunidad especfica relativa. En las zonas endmicas, la fiebre tifoidea es ms comn en los preescolares y escolares entre los 5 y 19 aos de edad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: la prevencin se basa en el acceso al agua potable y al saneamiento adecuado, as como en el apego a las prcticas higinicas para la manipulacin de alimentos. 1) Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse las manos. Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de manos, en particular a quienes manipulan alimentos y a quienes atienden a pacientes y nios. 2) Eliminar las heces humanas de manera sanitaria y mantener letrinas a prueba de moscas. Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el empleo de suficiente papel higinico para reducir al mnimo la contaminacin de los dedos. En el campo, eliminar las heces enterrndolas en sitios distantes y corriente abajo de las fuentes de agua potable.

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3) Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos de agua; proporcionar servicio domiciliario de agua y evitar las posibles conexiones de reflujo entre los sistemas de agua potable y de alcantarillado. Para la proteccin individual y de grupos pequeos, en los viajes o en el campo, tratar el agua con desinfectantes qumicos o por ebullicin. 4) Combatir las moscas mediante el empleo de mallas de mosquitero y el uso de cebos y trampas insecticidas o, donde sea apropiado, rociar con insecticidas. Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y la eliminacin adecuada de la basura, y con medidas de control de dichos insectos en la construccin y el mantenimiento de letrinas. 5) Mantener una limpieza escrupulosa al preparar y manipular los alimentos, y refrigerarlos de manera apropiada. Prestar especial atencin al almacenamiento adecuado de ensaladas y otros alimentos que se sirven fros. Estas disposiciones se aplican tanto para el hogar como para los sitios pblicos donde se sirven comidas. En caso de duda sobre las prcticas higinicas, preferir los alimentos que se sirvan cocidos y calientes, y las frutas mondadas por el propio consumidor. 6) Pasteurizar o hervir toda la leche y los productos lcteos. Supervisar los aspectos higinicos de la produccin, el almacenamiento y la distribucin comercial de la leche. 7) Poner en prctica procedimientos adecuados de control de calidad en las industrias que preparan alimentos y bebidas para consumo humano; emplear agua clorada para el enfriamiento al procesar alimentos enlatados. 8) Limitar la pesca y venta de mariscos a los que proceden de sitios autorizados. Estos alimentos deben hervirse o cocinarse al vapor (por lo menos 10 minutos) antes de servirlos. 9) Instruir a la comunidad, los pacientes, los convalecientes y los portadores sobre higiene personal. Insistir en el lavado meticuloso de las manos como prctica sistemtica despus de defecar y antes de preparar y servir alimentos. 10) Fomentar la lactancia materna durante el primer ao de vida. Hervir toda la leche y el agua destinadas a la alimentacin de los lactantes. 11) Excluir a los portadores de fiebre tifoidea de actividades que entraen manipular alimentos y atender pacientes.

292 / FIEBRE TIFOIDEA Identificar y vigilar a los portadores; el cultivo de muestras de aguas negras puede ser til para localizarlos. Los portadores crnicos deben permanecer bajo supervisin y seguir sujetos a las restricciones laborales hasta que cumplan con las disposiciones sanitarias locales o estatales, lo cual a menudo significa despus de tres cultivos negativos consecutivos obtenidos de muestras fidedignas de heces (y de orina en zonas de esquistosomiasis endmica), obtenidas por lo menos con un mes de diferencia y cuando menos 48 horas despus de haber suspendido el tratamiento antimicrobiano. Se prefieren las muestras de heces recin evacuadas a las obtenidas del recto con un hisopo; por lo menos una de las tres muestras negativas consecutivas debe obtenerse despus de ingerir un purgante. La administracin de 750 mg de ciprofloxacino o 400 mg de norfloxacino dos veces al da durante 28 das constituye un tratamiento sumamente eficaz para los portadores en 80% de los casos. Se necesitan cultivos ulteriores para confirmar la curacin. 12) No se recomienda la vacunacin sistemtica contra la fiebre tifoidea en las regiones no endmicas, excepto para las personas sujetas a una intensa exposicin ocupacional a infecciones entricas (por ej., los tcnicos microbilogos clnicos) y para los miembros del ncleo familiar de los portadores conocidos. La OMS recomienda vacunar a las personas que viajen a zonas endmicas de alto riesgo y a los nios en edad escolar que vivan en zonas endmicas donde el control de la fiebre tifoidea sea prioritario. La vacunacin de las poblaciones con alto riesgo se considera la estrategia ms prometedora para el control de la fiebre tifoidea. Se cuenta con una vacuna oral de bacilos vivos preparada con la cepa Ty21a de S. Typhi (de la cual se necesitan tres o cuatro dosis a intervalos de dos das), y con una vacuna parenteral que contiene el antgeno polisacrido Vi (de dosis nica). Brindan la misma proteccin que las preparadas con la bacteria completa y ocasionan menos reacciones. Se recomienda enfticamente no emplear la antigua vacuna de bacterias completas inactivadas. Sin embargo, no debe utilizarse la vacuna a base de Ty21a en personas que estn recibiendo antibiticos o el antipaldico mefloquina. Es recomendable administrar dosis de refuerzo cada dos a cinco aos, segn el tipo de vacuna, a las personas que sigan expuestas a la infeccin.

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En estudios de campo, la vacuna oral a base de Ty21a brind una proteccin parcial contra la fiebre paratifoidea B, pero no tan satisfactoria como la proteccin contra la tifoidea. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en la mayora de los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico mientras dure la enfermedad; es recomendable la atencin hospitalaria durante la fase aguda. Para suspender la vigilancia del paciente por parte de la autoridad local de salud, debe contarse por lo menos con tres cultivos negativos consecutivos de heces (y de orina en pacientes con esquistosomiasis), obtenidos con un intervalo mnimo de 24 horas y por lo menos 48 horas despus de recibir cualquier antimicrobiano, y no menos de un mes despus del comienzo. Si alguno de tales cultivos es positivo, se repetirn los cultivos a intervalos de un mes durante los 12 meses posteriores al comienzo de la enfermedad hasta que se obtengan por lo menos tres cultivos negativos consecutivos. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces, la orina y los objetos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: la aplicacin sistemtica de vacuna antitifoidea a los contactos familiares y del hogar, y a las personas que atienden enfermos y que hayan estado o puedan estar expuestas a casos activos, tiene una utilidad limitada. Debe considerarse la conveniencia de inmunizar a los individuos que pueden estar en contacto con portadores. No hay inmunizacin eficaz contra la fiebre paratifoidea. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar la fuente real o probable de la infeccin en cada caso, mediante la bsqueda de casos y portadores no notificados, as como de alimentos, agua, leche o mariscos contaminados. Hay que vigilar a todos los miembros de un grupo de viajeros en el que se haya diagnosticado algn caso. La presencia de ttulos elevados de anticuerpos contra el polisacrido Vi purificado es indicativa de un estado de

294 / FIEBRE TIFOIDEA portador tifoideo. El reconocimiento del mismo tipo de fago o subtipo molecular en el portador y en los microorganismos aislados de los pacientes apunta hacia una posible cadena de transmisin. Las personas que viven o tienen contacto estrecho con portadores no deben realizar tareas delicadas (como el manejo de alimentos) hasta que se obtengan por lo menos dos cultivos negativos de heces y orina tomados con un intervalo de 24 horas como mnimo. 7) Tratamiento especfico: los datos actuales indican que las fluoroquinolonas deben ser el medicamento preferido en los adultos. Sin embargo, la aparicin reciente de resistencia a las fluoroquinolonas limita su uso extenso e indiscriminado en los centros de atencin primaria de salud. Si se sabe que las cepas locales son sensibles a los antibiticos de primera lnea habituales, deben emplearse cloranfenicol, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol (particularmente en nios), todos en presentacin oral, segn la sensibilidad local a los antimicrobianos. La ceftriaxona, un antibitico parenteral que se administra una vez al da, es til en pacientes obnubilados o que tienen complicaciones que les impiden utilizar antibiticos orales. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides a corto plazo, en combinacin con antibiticos especficos y medidas de sostn, reduce la mortalidad en los pacientes en estado crtico (vase el tratamiento del estado de portador en el apartado 9A11). Los enfermos con esquistosomiasis concomitante tambin deben recibir prazicuantel, para eliminar los esquistosomas que pueden servir de portadores de S. Typhi. Los pacientes con perforacin intestinal confirmada requieren cuidados intensivos e intervencin quirrgica. Es crucial operar en fase temprana, ya que las tasas de morbilidad aumentan cuanto ms se demora la operacin despus de la perforacin. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Buscar exhaustivamente el caso o el portador que origin la infeccin, as como el vehculo (agua o alimento) por el cual se transmiti. 2) Eliminar de modo selectivo todos los alimentos presuntamente contaminados. Pasteurizar o hervir la leche y no utilizar abastecimientos de leche o de otros alimentos de los que se sospeche por datos epidemiolgicos, mientras no se demuestre su inocuidad. 3) Clorar adecuadamente el agua de abastecimientos sospechosos, bajo supervisin competente, o no utilizarla. Toda

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el agua para beber debe clorarse, tratarse con yodo o hervirse antes de su consumo. 4) Debe considerarse la conveniencia de aplicar la vacuna antes o durante un brote; en fecha reciente se logr una eficacia protectora de 72% en una comunidad inmunizada durante un brote en Tayikistn. D. Repercusiones en caso de desastre: con la interrupcin del servicio normal de abastecimiento de agua y eliminacin de aguas negras, as como del control sanitario de los alimentos y el agua, puede transmitirse la fiebre tifoidea si existen casos activos o portadores en una poblacin desplazada. Se recomienda hacer todo lo posible para restablecer el abastecimiento de agua potable y los medios adecuados para eliminar las excretas. Puede ser til la inmunizacin selectiva de grupos permanentes, como nios de escuelas, prisioneros y personal de servicios pblicos, municipales u hospitalarios. E. Medidas internacionales: 1) Fiebre tifoidea: se aconseja la aplicacin de la vacuna antitifoidea a los viajeros internacionales que se dirijan a zonas endmicas, en particular si es probable que durante el viaje consuman alimentos y agua de calidad dudosa o tengan contacto estrecho con poblaciones autctonas en zonas rurales. La inmunizacin no constituye un requisito legal para ingresar en ningn pas. 2) Centros colaboradores de la OMS. [C. Chaignat]

FIEBRE DE LAS TRINCHERAS CIE-9 083.1; CIE-10 A79.0 (Fiebre quintana, fiebre de los cinco das, fiebre tibilgica)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana febril septicmica, tpicamente no mortal, con manifestaciones y gravedad variables. Se caracteriza por cefalea, malestar generalizado y dolor tanto espontneo como a la palpacin, especialmente en las tibias. La aparicin es repentina o gradual, con fiebre que puede ser recurrente (por lo general con una periodicidad de cinco das), similar a la de la fiebre tifoidea, o limitarse a un solo episodio febril que dura varios das. Es comn la esplenomegalia y puede presentarse una erupcin maculosa transitoria. Los sntomas pueden seguir reapareciendo muchos aos despus de la infeccin primaria, la cual puede ser subclnica; en esta ltima, los microorganismos circulan en la sangre durante meses, con recurrencia de los sntomas o sin ella. En personas

296 / FIEBRE DE LAS TRINCHERAS inmunodeficientes, en particular las que tienen infeccin por el VIH, pueden presentarse bacteriemia, osteomielitis y angiomatosis bacilar. La fiebre de las trincheras se ha relacionado con la endocarditis, en particular en personas indigentes o alcohlicas. El diagnstico de laboratorio se hace mediante hemocultivo en agar sangre o agar chocolate en presencia de 5% de CO2. Las microcolonias son visibles despus de 8 a 21 das de incubacin a 37 oC (98,6 oF) La infeccin genera anticuerpos especficos de gnero, que pueden detectarse por pruebas serolgicas. Las pruebas de ELISA son muy sensibles, y ya se cuenta en el comercio con una prueba de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos. 2. Agente infeccioso Bartonella quintana (antes llamada Rochalimaea quintana). 3. Distribucin Durante las dos guerras mundiales, en Europa se presentaron epidemias en personas que vivan en condiciones antihiginicas y de hacinamiento. La enfermedad afecta sobre todo a los indigentes y a las personas infestadas de piojos. Se han detectado focos endmicos en Burundi, Estados Unidos, Etiopa, Francia, Mxico, Per, Polonia, la antigua Unin Sovitica y el norte de frica. En los aos noventa se reconocieron dos formas de infeccin en Estados Unidos y Francia: una infeccin febril oportunista en pacientes con infeccin por el VIH (que a veces se manifestaba como angiomatosis bacilar; vase Enfermedad por rasguo de gato), y una enfermedad febril transmitida por piojos en individuos alcohlicos o indigentes, llamada fiebre de las trincheras urbana, que puede acompaarse de endocarditis. 4. Reservorio Los seres humanos. El husped intermediario y vector es el piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis. El microorganismo se multiplica fuera de las clulas en la luz del intestino durante toda la vida del insecto, que es de unas cinco semanas despus de salir del huevo. No hay transmisin transovrica. Las pulgas y garrapatas de los gatos tambin pueden estar infectadas. 5. Modo de transmisin No hay transmisin directa de persona a persona. Los seres humanos se infectan por inoculacin del microorganismo, que est presente en las heces de los piojos, a travs de lesiones de la piel. Los piojos infectados comienzan a excretar heces con microorganismos de 5 a 12 das despus de ingerir sangre infectada; esto persiste toda la vida del insecto. La enfermedad se propaga cuando los piojos abandonan un cuerpo anormalmente caliente (febril) o fro (muerto), en busca de un cuerpo normotrmico. 6. Periodo de incubacin Generalmente de 7 a 30 das. 7. Periodo de transmisibilidad Los microorganismos pueden circular en la sangre (con la cual los piojos se infectan) durante semanas, meses o aos, y pueden reaparecer en forma sintomtica o

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asintomtica. El antecedente de fiebre de las trincheras constituye una contraindicacin permanente para la donacin de sangre. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconoce el grado de inmunidad contra la reinfeccin o la enfermedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: procedimientos para despiojar: rociar la ropa y el cuerpo con un insecticida eficaz. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es necesario notificar los casos, para que pueda evaluarse la infestacin de la poblacin por piojos y tomar las medidas apropiadas, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: ninguno despus del despiojamiento. 3) Desinfeccin concurrente: tratar la ropa infestada de piojos para aniquilarlos. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: revisar el cuerpo y la ropa de las personas que puedan tener piojos y despiojarlas en caso necesario. 7) Tratamiento especfico: administracin de tetraciclinas durante dos a cuatro semanas. En primer trmino, debe valorarse cuidadosamente al enfermo en busca de endocarditis, porque tal situacin cambiar la duracin de la antibioticoterapia y la vigilancia. Puede haber recadas a pesar de los antibiticos, tanto en pacientes inmunodeficientes como inmunocompetentes. C. Medidas en caso de epidemia: aplicacin sistemtica de insecticidas de accin residual a la ropa de todas las personas de la poblacin afectada (vase 9A). D. Repercusiones en caso de desastre: el riesgo aumenta cuando las personas infestadas de piojos se ven obligadas a vivir en refugios donde privan el hacinamiento y la falta de higiene (vase 9B1). E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Raoult]

298 / FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS

FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS EN EL CONTINENTE AMERICANO CIE-9 078.7; CIE-10 A96 FIEBRE HEMORRGICA DE JUNN (ARGENTINA) FIEBRE HEMORRGICA DEL MACHUPO (BOLIVIANA) FIEBRE HEMORRGICA DE GUANARITO (VENEZOLANA) FIEBRE HEMORRGICA DE SABI (BRASILEA) CIE-10 A96.0 CIE-10 A96.1 CIE-10 A96.8 CIE-10 A96.8

1. Descripcin Enfermedades febriles agudas por virus, que duran de 7 a 15 das. El comienzo es gradual, con malestar general, cefalea, dolor retroorbitario, congestin conjuntival, fiebre y diaforesis sostenidas, seguidos de postracin. Puede haber petequias y equimosis, acompaadas de eritema de la cara, el cuello y la parte superior del trax. Es comn un enantema con petequias en el paladar blando. Las infecciones graves ocasionan epistaxis, hematemesis, melena, hematuria y hemorragia gingival. Es frecuente que se presenten encefalopatas, temblores de intencin y depresin de los reflejos tendinosos profundos. A menudo aparece bradicardia e hipotensin con choque clnico, y son caractersticas la leucopenia y la trombocitopenia. Se observa albuminuria moderada, con cilindros celulares y granulosos, as como clulas epiteliales vacuoladas en la orina. Las tasas de letalidad oscilan entre 15% y 30% en los pacientes no tratados. El diagnstico se hace mediante aislamiento del virus o deteccin de antgenos en la sangre o los rganos; por reaccin en cadena de la polimerasa o mediante pruebas serolgicas, como captura de la IgM por ELISA, o bien por deteccin de anticuerpos neutralizantes o elevacin de sus ttulos por ELISA o inmunofluorescencia indirecta. Los estudios de laboratorio para aislamiento del virus y pruebas de anticuerpos neutralizantes exigen medidas de seguridad biolgica de alto grado (BSL-4). 2. Agente infeccioso Entre los 18 arenavirus del Nuevo Mundo que se conocen, pertenecientes al complejo de Tacaribe, cuatro se han vinculado con fiebre hemorrgica en los seres humanos: el de Junn, que causa la fiebre hemorrgica argentina; el del Machupo, estrechamente relacionado con el anterior, causante de la forma boliviana; el virus de Guanarito, de la forma venezolana, y el virus de Sabi, de la

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forma brasilea. Estos virus se relacionan con los arenavirus del Viejo Mundo, entre los que estn los agentes de la fiebre de Lassa y de la coriomeningitis linfoctica. Otro agente, el virus del Arroyo Whitewater, se ha descubierto en roedores de Amrica del Norte. 3. Distribucin La fiebre hemorrgica argentina fue descrita originalmente en Argentina en 1955, entre trabajadores de los campos de maz. Desde entonces, el nmero de casos notificados en las zonas de endemicidad de la pampa argentina ha oscilado entre 100 y 4000 cada ao, con un total acumulado cercano a 30 000 casos sintomticos. La zona afectada se ha ido expandiendo hacia el norte, y ahora comprende a una poblacin potencial de 5 millones de personas. La enfermedad tiene una aparicin estacional, desde finales de febrero hasta octubre, predomina en varones y 63% de los pacientes pertenecen al grupo de 20 a 49 aos de edad. La fiebre hemorrgica boliviana, una enfermedad similar causada por un virus afn, se presenta de manera espordica o en epidemias en pequeos poblados rurales del nordeste de Bolivia. De julio a septiembre de 1994 hubo nueve casos, con siete defunciones. En 1989 se origin en la municipalidad de Guanarito, Venezuela, un brote de una enfermedad hemorrgica grave. Entre mayo de 1990 y marzo de 1991 se produjeron 104 casos con 26 defunciones entre residentes de zonas rurales de dicha municipalidad y zonas vecinas. Hasta la fecha se han notificado cerca de 200 casos confirmados. Aunque el virus sigui circulando en la poblacin de roedores, hubo una cada inexplicada en el nmero de casos en seres humanos entre 1992 y 2002 (un brote de 18 casos). El virus de Sabi ocasion una enfermedad mortal con hemorragia e ictericia en 1990 y un caso de infeccin en personal de laboratorio en 1992, ambos en Brasil, as como una infeccin en personal de laboratorio tratada con ribavirina en Estados Unidos en 1994. 4. Reservorio En Argentina, los roedores silvestres de las pampas (especialmente Calomys musculinus y Calomys laucha) son los huspedes del virus de Junn. En Bolivia, el reservorio animal es Calomys callosus. Se demostr que el principal reservorio del virus de Guanarito son las ratas de la caa de azcar (Zygodontomys brevicauda). Se desconoce el reservorio del virus de Sabi, aunque se supone que haya un husped roedor. 5. Modo de transmisin La transmisin a los seres humanos se produce sobre todo por inhalacin de aerosoles de partculas finas provenientes de excreta de roedores que contienen los virus, de la saliva o de los propios roedores despedazados por las cosechadoras mecnicas. Los virus depositados en el ambiente tambin pueden ser infectantes cuando se generan aerosoles secundarios durante la recoleccin y el procesamiento de los granos, por ingestin o por contacto con cortaduras o excoriaciones de la piel. Aunque es rara, se ha

300 / FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS demostrado la transmisin del virus del Machupo de persona a persona en instituciones de atencin de salud y en ncleos familiares. Se han descrito accidentes mortales con el bistur durante necropsias, as como infecciones en personal de laboratorio sin transmisin ulterior de persona a persona. 6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 7 a 14 das (en casos extremos, de 5 a 21 das). 7. Periodo de transmisibilidad Rara vez se transmite directamente de persona a persona, aunque ha sucedido con las fiebres argentina y boliviana. 8. Susceptibilidad Al parecer, son susceptibles las personas de todas las edades, pero despus de la infeccin existe una inmunidad protectora cuya duracin se desconoce. Pueden presentarse infecciones subclnicas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: en Bolivia se han obtenido resultados satisfactorios con el control especfico de los roedores dentro de las casas. En Argentina, el contacto con seres humanos se produce ms frecuentemente en los campos, y la dispersin de los roedores dificulta el control. En ese pas se ha aplicado a ms de 150 000 personas una vacuna eficaz de virus de Junn vivo atenuado. En animales de experimentacin, dicha vacuna es eficaz contra el virus del Machupo, pero no contra el de Guanarito; todava no se sabe si brinda una proteccin cruzada eficaz en los seres humanos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: mantener aislamiento estricto durante el periodo febril agudo. Puede ser conveniente la proteccin de tipo respiratorio, junto con otros mtodos de barrera. 3) Desinfeccin concurrente: del esputo y las secreciones de las vas respiratorias, as como del material contaminado con sangre. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: vigilancia y, de ser factible, control de los roedores. 7) Tratamiento especfico: la administracin de suero de convaleciente en los ocho das siguientes al inicio del cuadro redujo la tasa de letalidad en Argentina a menos de 1%.

FILARIASIS / 301

Es probable que la ribavirina sea til en las cuatro enfermedades. En fecha reciente se ha demostrado que otros compuestos (inhibidores de la inosina-5 monofosfato deshidrogenasa, fenotiacinas y anlogos del cido mirstico) inhiben la replicacin de los arenavirus en cultivos celulares y en animales. C. Medidas en caso de epidemia: control de roedores; considerar la conveniencia de la inmunizacin. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [K. Leitmeyer]

FILARIASIS

CIE-9 125; CIE-10 B74

El trmino filariasis denota una infeccin por cualquiera de los diversos nematodos de la familia Filarioidea. Sin embargo, en el presente texto, dicho trmino se refiere solo a las filarias que se mencionan a continuacin, que habitan en los vasos linfticos. En cuanto a las dems, vase cada enfermedad especfica.

FILARIASIS POR WUCHERERIA BANCROFTI CIE-9 125.0; CIE-10 B74.0 (Filariasis de Bancroft) FILARIASIS POR BRUGIA MALAYI CIE-9 125.1; CIE-10 B74.1 (Filariasis malaya, filariasis por Brugia) FILARIASIS POR BRUGIA TIMORI (Filariasis de Timor) CIE-9 125.6; CIE-10 B74.2

1. Descripcin La filariasis de Bancroft es una infeccin por el nematodo Wuchereria bancrofti, que normalmente reside en los vasos linfticos de las personas infectadas. Los gusanos hembra producen microfilarias que llegan al torrente sanguneo entre 6 y 12 meses despus de la infeccin. Hay dos formas biolgicamente distintas: en la primera, las microfilarias circulan en la sangre perifrica por la noche (periodicidad nocturna), con una concentracin mxima entre las

302 / FILARIASIS 22:00 y las 2:00 horas. En la segunda forma, las microfilarias circulan continuamente en la sangre perifrica, pero alcanzan su mxima concentracin durante el da (periodicidad diurna). Esta ltima forma es endmica en la regin del Pacfico meridional y en pequeos focos rurales de Asia sudoriental, donde los principales vectores son mosquitos Aedes que pican durante el da. Los cuadros clnicos en las regiones de filariasis endmica pueden ser: 1) la forma asintomtica y con estudios de parasitologa negativos; 2) la microfilaremia asintomtica; 3) las fiebres por filarias, que se manifiestan por fiebre elevada, linfadenitis aguda recurrente y linfangitis retrgrada, con o sin microfilaremia; 4) la linfostasis acompaada de signos crnicos, entre ellos hidrocele, quiluria y elefantiasis de las extremidades, mamas y genitales, con microfilaremia ligera o indetectable, y 5) el sndrome de eosinofilia pulmonar tropical, que se manifiesta por asma paroxstica nocturna, neumopata intersticial crnica, fiebre ligera recurrente, eosinofilia intensa y microfilarias en degeneracin en los tejidos pulmonares, pero no en el torrente sanguneo (filariasis oculta). La filariasis malaya y la filariasis de Timor son causadas por los nematodos Brugia malayi y B. timori, respectivamente. La forma peridica nocturna de la filariasis por B. malayi se observa en poblaciones rurales que habitan en los arrozales abiertos en gran parte de Asia sudoriental. La forma subperidica afecta a los seres humanos, monos y carnvoros salvajes y domsticos de las selvas de Malasia e Indonesia. Las manifestaciones clnicas son semejantes a las de la filariasis de Bancroft, excepto que los ataques recurrentes y agudos de adenitis y linfangitis retrgrada acompaadas de fiebre son ms graves, mientras que la quiluria es rara y la elefantiasis suele limitarse a la porcin distal de las extremidades, con mayor frecuencia a la porcin infrarrotuliana de las piernas. Rara vez, si acaso, se observan linfedema de las mamas e hidrocele. Se han descrito infecciones por Brugia timori en Timor (actualmente llamada Timor-Leste) y las islas sudorientales de Indonesia. Las manifestaciones clnicas son similares a las de las infecciones por B. malayi. Es ms fcil detectar las microfilarias durante los periodos de mayor microfilaremia. Pueden verse las microfilarias vivas con el objetivo de bajo aumento en una gota de sangre perifrica (obtenida por pinchazo de la yema del dedo) sobre una laminilla, o en sangre hemolizada en una cmara de recuento. Los frotis de gota gruesa y delgada teidos con colorante Giemsa permiten reconocer la especie. Las microfilarias pueden concentrarse por filtracin de sangre con anticoagulante con un filtro Nucleopore (con poros de 2 a 5 micrmetros), en un adaptador Swinnex, por la tcnica de Knott (sedimentacin por centrifugacin de 2 ml de sangre con anticoagulante mezclada con 10 ml

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de formol al 2%), o por la tcnica de capa leucoctica cuantitativa (QBC) con naranja de acridina en tubo de microhematcrito. Ya se cuenta comercialmente con tcnicas ms sensibles para detectar los antgenos circulantes de W. bancrofti por ELISA o tarjetas de prueba inmunocromticas. Pueden diagnosticarse los vermes adultos en sus nidos mediante ultrasonido, por el signo del baile de la filaria. 2. Agentes infecciosos Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori, vermes filiformes largos. 3. Distribucin Wuchereria bancrofti, el parsito de mayor prevalencia de los tres, causante de 90% de las filariasis linfticas, es endmica en casi todas las regiones clidas y hmedas del mundo, incluidas Amrica Latina (con focos dispersos en Brasil, Costa Rica, Guayana Francesa, Guyana, Hait, la Repblica Dominicana y Suriname), frica, Asia y las islas del Pacfico. Es comn en las zonas urbanas donde las condiciones favorecen la proliferacin de los mosquitos vectores. En trminos generales, la subperiodicidad nocturna en las zonas del Pacfico infectadas por Wuchereria se localiza al oeste de los 140 de longitud Este, y la subperiodicidad diurna, al este de los 180 de longitud Este. B. malayi es endmica en las zonas rurales del sudoeste de la India, Asia sudoriental, el centro y las zonas costeras del norte de China y en la Repblica de Corea. B. timori se presenta en Timor-Leste y en las islas rurales de Flores, Alor y Roti, en el sudeste de Indonesia. 4. Reservorio Los seres humanos con microfilarias en la sangre en el caso de W. bancrofti, la forma peridica de B. malayi y B. timori. En Malasia, el sur de Tailandia, Filipinas e Indonesia, los gatos, las civetas (Viverra tangalunga) y los primates no humanos actan como reservorios para la forma subperidica de B. malayi, pero la transmisin zoontica no tiene mucha relevancia. 5. Modo de transmisin Picadura de un mosquito que alberga larvas infectantes. W. bancrofti es transmitida por muchas especies, de las cuales las ms importantes son Culex quinquefasciatus, Anopheles gambiae, An. funestus, Aedes polynesiensis, Ae. scapularis y Ae. pseudoscutellaris. B. malayi es transmitida por varias especies de los gneros Mansonia, Anopheles y Aedes. B. timori es transmitida por An. barbirostris. En el mosquito hembra, las microfilarias ingeridas atraviesan la pared estomacal y en los msculos torcicos se transforman en larvas filariformes infectantes, alargadas, que emigran a la probscide. Cuando el mosquito se alimenta, las larvas salen y penetran en la piel por el orificio despus de la picadura. Viajan por los vasos linfticos, donde pasan por dos mudas antes de transformarse en filarias adultas. 6. Periodo de incubacin Las microfilarias pueden no aparecer en la sangre antes de tres a seis meses en el caso de B. malayi, y de 6 a 12 meses en las infecciones por W. bancrofti, conocido como el periodo preclnico.

304 / FILARIASIS 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Los seres humanos pueden infectar a los mosquitos cuando hay microfilarias presentes en la sangre perifrica; la microfilaremia puede persistir durante 5 a 10 aos o ms despus de la infeccin inicial. El mosquito se vuelve infectante entre 12 y 14 das despus de haber succionado sangre infectada. Hace falta un gran nmero de picaduras de mosquitos infectados para iniciar la infeccin en el husped. 8. Susceptibilidad Es probable que la susceptibilidad a la infeccin sea universal; hay notables diferencias geogrficas en cuanto al tipo y gravedad de la enfermedad. En las regiones endmicas, pueden presentarse infecciones repetidas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los habitantes de las zonas endmicas respecto al modo de transmisin y a los mtodos de control de mosquitos. 2) Reconocer a los vectores por deteccin de larvas infectantes en los mosquitos atrapados; determinar los sitios y las horas en que pican los mosquitos y localizar sus criaderos. Si el mosquito pica de noche dentro de las viviendas, es necesario colocar mallas de mosquitero en las puertas y ventanas de las casas, o usar mosquiteros sobre las camas (de preferencia impregnados con un piretroide sinttico) y repelentes contra insectos. Eliminar los criaderos (por ej., letrinas abiertas, neumticos viejos, cscaras de coco) y tratarlos con esferas de poliestireno o larvicidas. En las zonas donde las especies de Mansonia son vectores, debe retirarse de los estanques la vegetacin (Pistia) que sirve de fuente de oxgeno para las larvas. 3) El control a largo plazo de los vectores puede requerir cambios en la construccin de las casas para incorporar mallas de mosquitero, y control ambiental para eliminar los criaderos de mosquitos. 4) Ha sido eficaz el tratamiento masivo con citrato de dietilcarbamazina (DEC), especialmente si va seguido de un tratamiento mensual con dosis bajas de DEC (de 25 a 50 mg por kg de peso) durante uno a dos aos, o el uso de sal de mesa medicada con DEC (0,2 a 0,4 mg por g de cloruro de sodio) durante seis meses a dos aos. Sin embargo, no puede usarse el DEC en las zonas donde la oncocercosis es coendmica, por las posibles reacciones adversas (vase tambin Oncocercosis, reaccin de Mazzotti). En las zonas de oncocercosis coendmica se usa ivermectina. El albendazol, en dosis nica o dosis mltiples, tambin

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tiene propiedades antifilarisicas. En el caso de la filariasis linftica en zonas donde la oncocercosis no es endmica, la OMS recomienda actualmente la administracin masiva, en forma de una dosis nica anual, de una combinacin de 6 mg por kg de peso de DEC con 400 mg de albendazol durante cuatro a seis aos, o el empleo sistemtico de sal de mesa medicada con DEC durante uno a dos aos. En las zonas donde la oncocercosis es coendmica, se recomienda el empleo de ivermectina y albendazol (400 mg). Ciertos grupos de individuos no deben recibir determinados frmacos, como las embarazadas y los nios menores de 2 aos de edad (administracin concomitante de DEC y albendazol), o los nios de menos de 90 cm de estatura y las mujeres en la primera semana de la lactancia (administracin concomitante de ivermectina y albendazol), as como los pacientes graves. Por el momento est contraindicada la administracin masiva de frmacos en las zonas con loaiasis concurrente, por el riesgo de reacciones adversas graves en los pacientes con infecciones intensas por Loa loa. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). La notificacin de casos con microfilarias demostradas o antgeno de filarias circulante brinda informacin sobre las zonas de transmisin. 2) Aislamiento: no es prctico. Hasta donde sea posible, los pacientes con microfilaremia que reciben medicamentos antifilricos, deben protegerse de la picadura de los mosquitos para reducir la transmisin. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: nicamente como parte de medidas aplicadas a toda la comunidad (vase 9A y 9C). 7) Tratamiento especfico: el citrato de dietilcarbamazina (DEC) y la ivermectina combinados con albendazol logran una supresin rpida y sostenida de la mayora o la totalidad de las microfilarias de la sangre, pero tal vez no destruyan a todos los vermes adultos. Despus del tratamiento puede reaparecer una microfilaremia de poca intensidad. Por lo tanto, normalmente es necesario repetir el tratamiento a intervalos anuales. La microfilaremia de poca

306 / FILARIASIS intensidad puede detectarse solo por tcnicas de concentracin. El citrato de dietilcarbamazina puede producir reacciones generalizadas agudas en las primeras 24 horas de su administracin, causadas por la muerte y degeneracin de las microfilarias; estas reacciones suelen ser limitadas y pueden controlarse con el uso de paracetamol y antihistamnicos. Despus de la muerte de los vermes adultos pueden presentarse linfadenitis y linfangitis localizadas, por lo general entre cinco y siete das despus de la administracin de los frmacos. Los parsitos causan ante todo lesin de los vasos linfticos; el linfedema subsiguiente y su avance se deben a las infecciones bacterianas secundarias. Los cuidados de la piel para evitar las lesiones en el sitio de ingreso, el ejercicio, la elevacin de las extremidades afectadas y el empleo de antimicticos o antibiticos locales cuando haya infeccin previenen la dermatoadenolinfangitis aguda y el consiguiente avance a linfedema. La atencin del linfedema se basa en los cuidados locales de la extremidad; en algunos casos es necesaria la descompresin quirrgica. Los hidroceles pueden repararse quirrgicamente. C. Medidas en caso de epidemia: debido a la baja infectividad y al largo periodo de incubacin, es sumamente remoto que surjan epidemias de filariasis. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: en virtud de una Resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud de 1997, la OMS ha puesto en marcha un programa mundial con el objetivo de eliminar la filariasis linftica como problema de salud pblica, mediante una alianza de los pases donde la enfermedad es endmica y con la participacin de los sectores pblico y privado. Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.filariasis.org y http://www. who.int/tdr/diseases/lymphfil/default.htm

DIROFILARIASIS (Filariasis zoontica)

CIE-9 125.6; CIE-10 B74.8

Algunas especies de filarias, presentes por lo comn en animales silvestres o domsticos, en ocasiones infectan a las personas, pero rara vez aparece microfilaremia. El gnero Dirofilaria causa afeccin pulmonar y cutnea en los seres humanos. D. immitis, el gusano del corazn del perro, ha sido la causa de unas cuantas infecciones notificadas en

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Australia, Japn, Estados Unidos y Asia. Se transmite a las personas por la picadura de mosquitos. El verme se aloja en una arteria de los pulmones, donde puede formar un nido trombtico que causa oclusin vascular, coagulacin, necrosis y fibrosis. Los sntomas son dolor retroesternal, tos y hemoptisis. La eosinofilia es poco frecuente. Un ndulo fibrtico de 1 a 3 cm de dimetro, casi siempre asintomtico, se observa en las radiografas como una lesin numular. Diversas especies, entre ellas D. tenuis, un parsito del mapache en Estados Unidos; D. ursi, un parsito de los osos en Canad, y la forma adulta de D. repens, un parsito de los perros y gatos en Europa, frica y Asia, causan lesiones cutneas. Los gusanos se desarrollan en las conjuntivas y los tejidos subcutneos del escroto, las mamas, los brazos y las piernas, o emigran a dichos sitios, pero la microfilaremia es rara. Otros parsitos (del gnero Brugia) se localizan en los ganglios linfticos. El diagnstico suele hacerse por la presencia de vermes en cortes de lesiones extirpadas quirrgicamente.

OTROS NEMATODOS QUE PRODUCEN MICROFILARIAS EN LOS SERES HUMANOS

Muchos otros nematodos pueden infectar a los seres humanos y producir microfilarias; entre ellos estn Onchocerca volvulus y Loa loa, que causan oncocercosis y loaiasis, respectivamente (vase la seccin correspondiente a cada enfermedad). Otras infecciones son formas de mansonelosis (CIE-9 125.4 y 125.5; CIE-10 B74.4): Mansonella perstans est distribuida ampliamente en frica occidental y el nordeste de Amrica del Sur. El nematodo adulto se asienta en las cavidades corporales y las microfilarias sin cutcula circulan sin periodicidad regular. La infeccin suele ser asintomtica, pero se han notificado infecciones oculares por parsitos inmaduros. En algunos pases de frica occidental y central es comn la infeccin por M. streptocerca (CIE-9 125.4-125.6; CIE-10 B74.4), y se sospecha que causa edema cutneo y engrosamiento de la piel, mculas hipopigmentadas, prurito y ppulas. Los nematodos adultos y las microfilarias sin cutcula se albergan en la piel, como en la oncocercosis. M. ozzardi (CIE-9 125.5; CIE-10 B74.4) se presenta desde la pennsula de Yucatn, en Mxico, hasta el norte de Argentina y en las Antillas; su diagnstico se basa en demostracin de las filarias no peridicas y sin cutcula circulantes. La infeccin suele ser asintomtica, pero puede acompaarse de manifestaciones alrgicas tales como artralgia, prurito, cefalea y linfadenopata. Los jejenes del gnero Culicoides son los principales vectores de M. streptocerca, M. ozzardi y M. perstans; en la regin del Caribe, M. ozzardi tambin es transmitido por simlidos. En 1,7% de las muestras

308 / FRAMBESIA cutneas obtenidas en Gabn se reconoci M. rodhaini, un parsito de los chimpancs. La dietilcarbamazina es eficaz contra M. streptocerca y, a veces, contra M. perstans y M. ozzardi. La ivermectina es eficaz contra M. ozzardi. [G. Biswas]

FRAMBESIA (Frambesia tropical, pian)

CIE-9 102; CIE-10 A66

1. Descripcin Treponematosis crnica recurrente, de origen no venreo, que se caracteriza por lesiones cutneas primarias y secundarias muy contagiosas y lesiones destructivas terciarias o tardas, no contagiosas. La lesin inicial caracterstica (lesin madre) es un papiloma de la cara o de las extremidades (por lo comn una pierna) que persiste durante varias semanas o meses y es indoloro, salvo que presente una infeccin secundaria. Prolifera despacio y puede formar una lesin frambesial (en frambuesa) o ulcerarse (ulceropapiloma). Antes o poco despus de que cicatrice la lesin inicial aparecen papilomas secundarios diseminados o satlites en brotes sucesivos, o ppulas y mculas escamosas, que suelen acompaarse de periostitis de los huesos largos (tibia en sable) y los dedos (polidactilitis) y sntomas generales ligeros. Durante la estacin seca, las erupciones papilomatosas suelen limitarse a los pliegues hmedos de la piel y predominan las ppulas o las lesiones maculosas. En las fases temprana y tarda pueden aparecer papilomas e hiperqueratosis en la palma de las manos y la planta de los pies; estas lesiones son dolorosas y a menudo incapacitantes. Cicatrizan en forma espontnea, pero pueden reaparecer despus de periodos de latencia. La fase tarda, que se caracteriza por lesiones destructivas de la piel y de los huesos, se observa en 10% a 20% de los enfermos no tratados, a menudo cinco aos o ms despus de la infeccin. A diferencia de la sfilis, no afecta al encfalo, los ojos, el corazn, la aorta ni los rganos abdominales. No hay transmisin maternofetal y la infeccin rara vez o nunca es mortal, pero puede ser sumamente deformante e incapacitante. El diagnstico se confirma por examen en campo oscuro o estudio microscpico directo con anticuerpos fluorescentes de los exudados de las lesiones primarias o secundarias. Las pruebas serolgicas para la sfilis que no usan antgenos de treponemas (como el VDRL [Venereal Disease Research Laboratory] y la reagina plasmtica rpida [RPR]) muestran reactividad durante la etapa inicial, permanecen reactivas durante la infeccin incipiente y tienden a dejar de ser

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reactivas despus de muchos aos de latencia, aun sin tratamiento especfico. En algunos pacientes, las pruebas son reactivas con ttulos bajos durante toda la vida. Las pruebas serolgicas para treponemas (por ej., la absorcin de anticuerpos fluorescentes de treponema [ABS-AFT] y el anlisis por microhemaglutinacin de anticuerpos contra T. pallidum [MHA-TP]) tambin suelen permanecer reactivas durante toda la vida, pese al tratamiento adecuado. 2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie pertenue, una espiroqueta. 3. Distribucin Es predominantemente una enfermedad de los nios que viven en zonas rurales tropicales, hmedas y clidas; es ms frecuente en los varones. Las campaas masivas de tratamiento con penicilina durante los decenios de 1950 y 1960 redujeron considerablemente la prevalencia mundial, pero la frambesia ha resurgido en ciertas partes de frica ecuatorial y occidental, y persisten focos aislados de infeccin en Amrica Latina, las islas del Caribe, India, Asia sudoriental y algunas islas del Pacfico meridional. 4. Reservorio Los seres humanos y probablemente los primates superiores. 5. Modo de transmisin Principalmente por contacto directo con los exudados de las lesiones cutneas tempranas de personas infectadas. Es probable la transmisin indirecta por contaminacin al rascarse, por el uso de objetos para perforar la piel y por moscas que se posan sobre heridas abiertas, pero no se ha determinado la importancia de este modo de transmisin. El clima influye en la morfologa, distribucin e infecciosidad de las lesiones tempranas. 6. Periodo de incubacin De dos semanas a tres meses. 7. Periodo de transmisibilidad Variable; puede alargarse de manera intermitente por varios aos cuando haya lesiones hmedas presentes. El agente infeccioso por lo regular no se detecta en las lesiones destructivas tardas. 8. Susceptibilidad No hay indicios de resistencia natural o racial. La infeccin confiere inmunidad contra la reinfeccin y quiz brinde cierta proteccin contra la infeccin por otros treponemas patgenos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: las siguientes medidas se aplican a la frambesia y a otras treponematosis no venreas. Si bien las tcnicas actuales no permiten distinguir los agentes infecciosos es poco probable que las diferencias entre los sndromes clnicos deriven solo de factores epidemiolgicos o ambientales. 1) Emprender medidas generales de promocin de la salud; proporcionar educacin sanitaria a la poblacin sobre la utilidad de las medidas de saneamiento e higinicas,

310 / FRAMBESIA incluido el empleo de agua y jabn en abundancia, as como la importancia de mejorar las condiciones sociales y econmicas a lo largo de varios aos, para disminuir la incidencia de la enfermedad. Mejorar el acceso a los servicios de salud. 2) Organizar campaas intensivas de control a nivel comunitario, adaptadas al problema local; examinar a toda la poblacin y tratar a los pacientes con enfermedad activa o latente. Es til dar tratamiento a los contactos asintomticos. La OMS recomienda tratar a la poblacin completa cuando la prevalencia de enfermedad activa sea mayor de 10%; si la prevalencia es entre 5% y 10%, debe darse tratamiento a los pacientes, los contactos y todos los menores de 15 aos; si es menor de 5%, se dar tratamiento a los casos activos y a los contactos del ncleo familiar y de otro tipo. Para lograr buenos resultados, son esenciales las revisiones clnicas peridicas y una supervisin ininterrumpida. 3) Realizar encuestas serolgicas para detectar casos latentes, particularmente en los nios, con el fin de prevenir las recadas y la aparicin de lesiones infectantes que perpeten la enfermedad en la comunidad. 4) Dotar de medios para el diagnstico y tratamiento tempranos como parte de un plan en el cual las campaas masivas de control (vase 9A2) a la larga se consoliden como parte de los servicios locales de salud permanentes. 5) Tratar las manifestaciones tardas desfigurantes e incapacitantes. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). La diferenciacin entre las treponematosis venreas y las no venreas, con la notificacin precisa de cada una, tiene particular importancia para evaluar y consolidar las campaas masivas. 2) Aislamiento: evitar el contacto estrecho y la contaminacin del ambiente hasta que las lesiones hayan cicatrizado. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de la secrecin de las lesiones y de los objetos contaminados con esta. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: tratar a todos los contactos del ncleo familiar; debe con-

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siderarse a las personas sin enfermedad activa como casos latentes. En zonas de baja prevalencia, tratar a todos los casos activos, a todos los nios y a los contactos cercanos de los casos infecciosos. 7) Tratamiento especfico: penicilina. Para los pacientes de 10 aos de edad en adelante con enfermedad activa y los contactos, una sola inyeccin intramuscular de 1,2 millones de unidades de bencilpenicilina benzatnica (penicilina G benzatnica); para los pacientes menores de 10 aos de edad, 0,6 millones de unidades. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de prevalencia elevada, poner en marcha programas activos de tratamiento en masa, con las siguientes caractersticas esenciales: 1) examinar a un porcentaje elevado de la poblacin por medio de encuestas de campo; 2) extender el tratamiento de los casos activos a la familia y a los contactos de la comunidad, segn la prevalencia demostrada de frambesia activa, y 3) realizar encuestas anuales durante uno a tres aos, como parte de las actividades de salud pblica en zonas rurales del pas. D. Repercusiones en caso de desastre: no se han observado, pero puede representar un peligro para poblaciones de refugiados o que han sido desplazadas a zonas endmicas sin instalaciones higinicas. E. Medidas internacionales: para proteger a los pases contra el riesgo de reinfeccin en los sitios donde estn en marcha programas activos de tratamiento en masa, los pases vecinos de la zona endmica deben establecer medidas adecuadas contra la frambesia. Puede ser necesario supervisar el desplazamiento de personas infectadas a travs de las fronteras (vase Sfilis, seccin I, 9E). Centros colaboradores de la OMS. [G. Antal]

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

CIE-9 535; CIE-10 K29

1. Descripcin Infeccin bacteriana que causa gastritis crnica, sobre todo en el antro estomacal, y duodenopata ulcerosa. La infeccin por Helicobacter pylori guarda relacin epidemiolgica con el adenocarcinoma gstrico. El hecho fisiopatolgico clave en la infeccin por este microorganismo es el inicio y la persistencia de una respuesta inflamatoria. La atrofia y la metaplasia de la mucosa gstrica

312 / GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI se relacionan estrechamente con la infeccin por H. pylori. La agresin oxidativa y nitrosativa, combinada con la inflamacin, interviene de manera destacada en la carcinognesis gstrica. Puede hacerse el diagnstico a partir de una biopsia de tejido gstrico por medio de cultivo, estudio histolgico o deteccin de la ureasa de H. pylori, utilizando los estuches de pruebas que ya estn a la venta para ello. El microorganismo necesita medios nutritivos para proliferar, como el agar con infusin de cerebro y corazn enriquecido con sangre de caballo. Se han creado medios selectivos para evitar la proliferacin de contaminantes al cultivar el material de biopsia gstrica. Los cultivos deben incubarse a 37 C (98,6 F) en un ambiente microaerfilo durante 48 a 72 horas. Pueden emplearse mtodos especficos para medir la urea en el aliento, que se basan en la actividad de ureasa extraordinariamente intensa del microorganismo. Tambin puede medirse la presencia de anticuerpos sricos especficos, generalmente por ELISA. 2. Agente infeccioso Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo con forma espiral de S y de U positivo para catalasa, oxidasa y ureasa. Se han reconocido muchas especies diferentes de Helicobacter en otros animales; H. cinaedi y H. fennelliae han ocasionado casos de diarrea en hombres que tienen relaciones homosexuales. 3. Distribucin Se calcula que H. pylori tiene una tasa de infeccin superior a la mitad de la poblacin mundial. Podra llegar a 70% en los pases en desarrollo y ser de 20% a 30% en los pases desarrollados. Solo una minora de las personas infectadas padece lcera duodenal. Si bien los individuos infectados con el microorganismo suelen tener signos histolgicos de gastritis, la gran mayora son asintomticos. En su mayor parte, las infecciones por H. pylori se presentan en la infancia, y la atrofia de la mucosa gstrica avanza a medida que aumenta la edad. La situacin socioeconmica baja, particularmente en la niez, guarda relacin con la infeccin. 4. Reservorio Principalmente los seres humanos, aunque en fecha reciente se ha descubierto H. pylori en otros primates. Casi todas las personas infectadas son asintomticas; sin tratamiento, la infeccin suele durar toda la vida. Se ha informado del aislamiento de H. pylori de sitios extragstricos, tales como secreciones de la boca y heces, pero es poco frecuente. 5. Modo de transmisin No se ha determinado claramente, pero es casi seguro que la infeccin se contrae por la ingestin de microorganismos. Se piensa que la transmisin es de tipo oral-oral, fecaloral o por ambos mecanismos. Ha habido casos de transmisin de H. pylori por gastroscopios y electrodos de pH mal descontaminados. 6. Periodo de incubacin Los datos obtenidos de dos voluntarios que ingirieron entre 106 y 109 microorganismos indican que la gastritis se present en el trmino de 5 a 10 das. No se cuenta con otra

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informacin sobre la magnitud del inculo o el periodo de incubacin. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Dado que la infeccin puede ser permanente, las personas infectadas son potencialmente infecciosas durante toda su vida. No se sabe si los pacientes con infeccin aguda son ms infectantes que quienes la padecen por largo tiempo. Hay algunos datos que indican que las personas con hipoclorhidria gstrica pueden ser ms infectantes. 8. Susceptibilidad Se piensa que todos los individuos son susceptibles a la infeccin. Aunque las malas condiciones socioeconmicas son un importante factor de riesgo de infeccin, hay pocos datos sobre la susceptibilidad individual. Puede ser necesario el concurso de diversos factores para que aparezca la enfermedad. No parece haber inmunidad protectora despus de la infeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las personas que viven en entornos limpios y sin hacinamiento tienen menos posibilidades de contraer H. pylori. 2) Desinfeccin completa de gastroscopios, electrodos de pH y otros instrumentos que se usan dentro del estmago. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de los instrumentos sintragstricos. 4) Cuarentena: no es necesario someter a cuarentena a los pacientes infectados por H. pylori. 5) Inmunizacin de los contactos: los prototipos de vacunas a base de protenas han logrado resultados prometedores, pero no han eliminado la infeccin ni prevenido la reinfeccin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: solo se recomienda realizar pruebas si hay intencin de dar tratamiento. Los pacientes con infeccin asintomtica no deben someterse a pruebas. 7) Tratamiento especfico: las medidas contra la infeccin asintomtica siguen siendo polmicas. Hay una amplia variedad de regmenes teraputicos para erradicar las infecciones en personas con sntomas que se consideran atribuibles a H. pylori. Entre los regmenes para el tratamiento de primera y segunda lnea estn: 1) combinaciones de inhibidores de la bomba de protones con claritromicina y amoxicilina, o 2) subsalicilato de bismuto con tetraciclina y

314 / GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS metronidazol, cada uno durante una semana. Se han notificado tasas de erradicacin de hasta 90% con dichos regmenes. Si persiste la infeccin, deben estudiarse los microorganismos aislados para evaluar su resistencia a los antibiticos. Las lceras reaparecen en los pacientes en quienes no se logr la curacin. En los pases industrializados, es poco comn la reinfeccin despus de la erradicacin. No hay datos sobre las tasas de reinfeccin en los pases en desarrollo. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [I. Lejnev]

GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS

CIE-9 008.6; CIE-10 A08

Las gastroenteritis vricas se manifiestan como enfermedades endmicas o epidmicas en los lactantes, los nios y los adultos. Diversos virus (rotavirus, adenovirus entricos, astrovirus y calicivirus, incluidos los llamados virus de tipo Norwalk) infectan a los nios en sus primeros aos de vida y causan un cuadro diarreico que puede ser lo bastante grave como para producir deshidratacin. Los agentes vricos tales como los virus de tipo Norwalk tambin son causa frecuente de epidemias de gastroenteritis en nios y adultos. La epidemiologa, el curso natural y la expresin clnica de las infecciones vricas intestinales se conocen mejor para el rotavirus del grupo A en los lactantes y para el agente de Norwalk en los adultos.

I. ENTERITIS POR ROTAVIRUS CIE-9 008.61; CIE-10 A08.0 (Gastroenteritis vrica espordica, gastroenteritis vrica grave del lactante y del nio)
1. Descripcin Gastroenteritis espordica, estacional y a menudo grave que afecta a los lactantes y los nios de corta edad; se caracteriza por vmito, fiebre y diarrea acuosa. La enteritis debida a rotavirus a veces ocasiona deshidratacin grave y muerte en los nios de corta edad. Pueden presentarse casos secundarios sintomticos entre los contactos adultos en la familia, aunque son ms frecuentes las infecciones subclnicas. En ocasiones se han observado infecciones por

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rotavirus en nios con diversas manifestaciones clnicas, pero es probable que la presencia de dicho agente sea coincidente y no la causa de los cuadros mencionados. El rotavirus es una causa importante de diarrea nosocomial en los recin nacidos y los lactantes. Aunque la diarrea por rotavirus suele ser ms intensa que la diarrea aguda ocasionada por otros agentes, en un determinado paciente un cuadro por rotavirus es indistinguible de un cuadro causado por otros virus entricos. En las heces o en el material rectal obtenido con un aplicador puede reconocerse al rotavirus por mtodos como microscopia electrnica, ELISA, aglutinacin del ltex y otras tcnicas inmunolgicas para las cuales se cuenta con estuches comerciales. La infeccin por rotavirus puede demostrarse por tcnicas serolgicas, pero el diagnstico por lo comn se basa en demostrar el antgeno del rotavirus en las heces. En los recin nacidos son frecuentes las reacciones positivas falsas con ELISA; las reacciones positivas deben confirmarse con otras pruebas. 2. Agente infeccioso El rotavirus, de 70 nanmetros de dimetro, pertenece a la familia Reoviridae. El grupo A es comn en los lactantes; el grupo B no lo es, pero ha causado grandes epidemias en adultos en China, en tanto que el grupo C parece poco comn en los seres humanos. Los grupos A, B, C, D, E y F se presentan en los animales. Se conocen cuatro serotipos mayores y, como mnimo, 10 serotipos menores de rotavirus humanos del grupo A, con base en sus diferencias antignicas en la protena de superficie 7 (VP7) de la cpside externa, que es el principal antgeno neutralizante. Otra protena de la misma cpside, llamada VP4, se relaciona con la virulencia y tambin interviene en la neutralizacin del virus. 3. Distribucin Tanto en los pases desarrollados como en desarrollo, el rotavirus se relaciona con cerca de un tercio de los casos hospitalizados por diarrea en los lactantes y nios menores de 5 aos de edad. En algunos medios son frecuentes las infecciones por rotavirus en los recin nacidos, pero suelen ser asintomticas. Prcticamente todos los nios se infectan con el virus en los primeros dos a tres aos de vida, y la incidencia mxima de la enfermedad clnica se observa en el grupo de 6 a 24 meses de edad. Hay brotes en los nios que acuden a guarderas. El rotavirus produce diarrea intensa con mayor frecuencia que muchos otros agentes patgenos intestinales. Se ha calculado que en los pases en desarrollo ocasiona entre 600 000 y 870 000 defunciones anuales. En los climas templados, la diarrea por rotavirus presenta picos estacionales en los meses ms fros; en los climas tropicales se producen casos durante todo el ao, a menudo con un pico menos intenso en los meses ms fros y secos. La infeccin en los adultos por lo comn es subclnica, pero se presentan brotes en unidades de atencin

316 / GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS geritrica. El rotavirus ocasionalmente produce diarrea de los viajeros en los adultos, as como diarrea en pacientes inmunodeficientes (incluidos los seropositivos al VIH), en los padres de nios con diarrea por rotavirus y en los ancianos. 4. Reservorio Probablemente los seres humanos. Los virus de los animales no afectan a las personas; los rotavirus de los grupos B y C detectados en seres humanos son, al parecer, muy diferentes de los que se observan en animales. 5. Modo de transmisin Probablemente por va fecal-oral y quiz por contacto o por diseminacin de secreciones respiratorias. Si bien los rotavirus no se multiplican eficazmente en las vas respiratorias, pueden detectarse en las secreciones respiratorias. Algunos datos indican que estos agentes infecciosos podran estar presentes en el agua contaminada. 6. Periodo de incubacin De 24 a 72 horas, aproximadamente. 7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda, y ms tarde mientras persista la excrecin de virus. El rotavirus por lo comn ya no es detectable despus del octavo da de la infeccin, aunque se ha sealado la excrecin de virus por 30 das o ms en personas inmunodeficientes. Los sntomas duran de cuatro a seis das, en promedio. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad alcanza su nivel mximo entre los 6 y los 24 meses de edad. A los 3 aos de edad, la mayora de los nios han generado anticuerpos contra rotavirus. Es poco frecuente la diarrea en los lactantes infectados menores de 3 meses. Las personas inmunodeficientes corren un mayor riesgo de excretar por largo tiempo el antgeno de los rotavirus, y de sufrir diarrea intermitente por estos virus. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) En agosto de 1998 se aprob en Estados Unidos el uso de una vacuna oral tetravalente de rotavirus vivos preparada en monos rhesus (VRR-TV), para utilizarse en lactantes. Se recomend su administracin en los lactantes de 6 semanas a 1 ao de edad, como una serie de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. La primera dosis deba administrarse entre las 6 semanas y los 6 meses de edad, y las siguientes, con un intervalo mnimo de tres semanas entre una y otra. El empleo sistemtico de la vacuna tena como objetivo reducir el nmero de consultas mdicas debidas a la gastroenteritis por rotavirus y prevenir por lo menos dos tercios de las hospitalizaciones y muertes causadas por este virus. En las investigaciones realizadas antes de la aprobacin de la vacuna, se reconoci a la invaginacin intestinal

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(una forma de obstruccin intestinal en la cual un segmento del intestino se introduce en otro) como un posible problema relacionado con el empleo de la vacuna VRR-TV. Debido a las frecuentes notificaciones de relacin entre la administracin de la vacuna y la presencia de invaginacin, el Comit Consultor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP, por las siglas del nombre en ingls) retir la vacuna del mercado. En la actualidad se estn elaborando y probando nuevas vacunas contra rotavirus en varios pases. 2) No se ha comprobado la eficacia de otras medidas preventivas. Las medidas higinicas aplicables a las enfermedades que se transmiten por la va fecal-oral quiz no sean eficaces para evitar la transmisin. El virus sobrevive largo tiempo en superficies duras, en el agua contaminada y en las manos. Es relativamente resistente a los desinfectantes de uso comn, pero es inactivado por el cloro. 3) En las guarderas infantiles se ha demostrado que vestir a los pequeos con un mono (mameluco) que cubra los paales disminuye la transmisin de la infeccin. 4) Evitar la exposicin de los lactantes y los nios de corta edad a las personas con gastroenteritis aguda dentro de la familia y en centros de atencin (guarderas infantiles u hospitales), mediante prcticas higinicas estrictas; no es necesario excluir a los nios de las guarderas. 5) Se ha demostrado que la inmunizacin pasiva mediante administracin oral de inmunoglobulina protege a los recin nacidos de bajo peso y a los nios inmunodeficientes. La lactancia materna no modifica las tasas de infeccin, pero puede atenuar la gravedad de la gastroenteritis. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico; las personas que cuidan a los lactantes deben lavarse las manos con frecuencia. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de los paales; colocar monos (mamelucos) sobre los paales para que no haya escurrimiento de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: deben buscarse las fuentes de infeccin en algunas poblaciones de alto riesgo e individuos que excreten antgenos.

318 / GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS 7) Tratamiento especfico: ninguno. La rehidratacin oral con una solucin de glucosa y electrlitos es adecuada en la mayora de los casos. Es necesario administrar lquidos por va parenteral en caso de colapso vascular o vmitos incontrolables (vase Clera, 9B7). Estn contraindicados los antibiticos y los inhibidores de la motilidad intestinal. C. Medidas en caso de epidemia: buscar los vehculos de transmisin y la fuente de infeccin, sobre bases epidemiolgicas. D. Repercusiones en caso de desastre: puede ser un problema grave en poblaciones desplazadas. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

II. GASTROENTEROPATA VRICA EPIDMICA CIE-9 008.6, 008.8; CIE-10 A08.1 (Enfermedad por el virus de Norwalk, enfermedad de tipo Norwalk, gastroenteritis vrica en adultos, gastroenteritis vrica epidmica, gastroenteritis infecciosa aguda no bacteriana, diarrea vrica, diarrea y vmitos epidmicos, vmitos invernales, nusea y vmito epidmicos)
1. Descripcin Enfermedad leve o moderada de curso limitado, que a menudo se presenta en brotes, con sntomas clnicos como nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, mialgias, cefalea, malestar general, febrcula o una combinacin de varias de estas manifestaciones. Los sntomas gastrointestinales generalmente duran de 24 a 48 horas. Los virus pueden reconocerse en las heces por microscopia electrnica directa o inmunoelectromicroscopia o, en el caso del virus de Norwalk, por radioinmunoanlisis, o por reaccin en cadena de la polimerasa de transcripcin inversa (RCP-TI). Puede hacerse la demostracin serolgica de la infeccin por medio de inmunoelectromicroscopia o, en el caso del virus de Norwalk, por radioinmunoanlisis. El diagnstico requiere un gran volumen de heces, cuyas fracciones deben almacenarse a 4 oC (39 oF) para los estudios de microscopia electrnica y a 20 oC (4 oF) para los anlisis de antgenos. Es esencial contar con el suero de las fases aguda y de convalecencia (con un intervalo de tres a cuatro semanas) a fin de relacionar las partculas observadas por microscopia electrnica con la causa de la enfermedad. La reaccin en cadena de la polimerasa de transcripcin inversa parece ms sensible que la inmunoelectromicroscopia, y puede utilizarse para explorar los nexos entre focos de enfermedad ampliamente dispersos.

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2. Agentes infecciosos Los virus de tipo Norwalk (o virus similares al de Norwalk) son virus pequeos (de 27 a 32 nanmetros) de ARN estructurado, clasificados como calicivirus; se les ha sealado como los agentes causales ms comunes de brotes de gastroenteritis no bacteriana. Varios virus morfolgicamente similares pero de caractersticas antignicas diferentes se han relacionado con brotes de gastroenteritis; incluyen a los agentes de Hawai, Taunton, Ditchling o W, Cockle, Parramatta, Oklahoma y Snow Mountain. 3. Distribucin Mundial y comn; ms a menudo en brotes, pero tambin en forma espordica; afecta a todos los grupos de edad. Los brotes en Estados Unidos y otros pases industrializados suelen producirse por consumo de mariscos crudos. En un estudio realizado en Estados Unidos, los anticuerpos contra el agente de Norwalk se presentaban lentamente; hacia el quinto decenio de la vida, ms de 60% de la poblacin ya los tena. En casi todos los pases en desarrollo estudiados, los anticuerpos se adquieren en edades ms tempranas. En lactantes y nios de corta edad de Bangladesh y Finlandia se ha detectado ampliamente una respuesta serolgica al virus de Norwalk. 4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio conocido. 5. Modo de transmisin Probablemente por va fecal-oral, aunque se ha propuesto la transmisin por contacto o por el aire a partir de fmites para explicar la rpida diseminacin en los hospitales. Varios brotes recientes han apuntado claramente a una transmisin primaria en la comunidad por medio de los alimentos, el agua y los mariscos, y transmisin secundaria a los miembros de la familia. 6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 24 a 48 horas; en estudios del agente de Norwalk en voluntarios, los lmites fueron de 10 a 50 horas. 7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda de la enfermedad y hasta 48 horas despus de que cede la diarrea por el virus de Norwalk. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se demostr una inmunidad breve, que duraba hasta 14 semanas, despus de inducir diarrea por el virus de Norwalk en voluntarios, pero la inmunidad a largo plazo fue variable. Algunos individuos enfermaron tras la reexposicin al virus entre 27 y 42 meses ms tarde. Los niveles sricos de anticuerpos preexistentes contra el virus de Norwalk no guardaron relacin con la susceptibilidad ni con la resistencia. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: utilizar las medidas higinicas aplicables a las enfermedades que se transmiten por va fecal-oral (vase Fiebre tifoidea, 9A). En particular, cocer los mariscos y vigilar las aguas de donde se obtienen puede prevenir las infecciones de ese origen.

320 / GIARDIASIS B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones entricas. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en caso de brotes, determinar la forma de propagacin de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: reposicin de lquidos y electrlitos en los casos graves (vase Clera, 9B7). C. Medidas en caso de epidemia: buscar los vehculos de transmisin y la fuente de infeccin; determinar el curso del brote para definir sus caractersticas epidemiolgicas. D. Repercusiones en caso de desastre: un problema potencial. E. Medidas internacionales: ninguna. [O. Fontaine]

GIARDIASIS (Enteritis por Giardia)

CIE-9 007.1; CIE-10 A07.1

1. Descripcin Infeccin por protozoos que afecta principalmente la porcin proximal del intestino delgado. Puede manifestarse de tres formas: 1) mantenerse asintomtica; 2) ocasionar diarrea aguda de curso limitado; 3) ocasionar diversos sntomas intestinales, tales como diarrea crnica, esteatorrea, clicos abdominales, distensin abdominal, evacuacin frecuente de heces pastosas, plidas y grasosas, fatiga, malabsorcin (de lpidos y vitaminas liposolubles) y prdida de peso. Por lo comn, no hay invasin extraintestinal, pero a veces se presenta artritis reactiva y, en la giardiasis grave, puede haber lesin de las clulas de la mucosa duodenal y yeyunal. Normalmente, el diagnstico se basa en el reconocimiento de los quistes o trofozotos en las heces (para excluir el diagnstico, se necesitan por lo menos tres resultados negativos). Como la infeccin por Giardia suele ser asintomtica, la presencia de G. lamblia (en las heces o el duodeno) no indica necesariamente que sea la causa del cuadro clnico. Ya se cuenta en el comercio con pruebas de ELISA o mtodos de anticuerpos fluorescentes directos para detectar los antgenos en las heces, que suelen ser ms sensibles que la microscopia directa.

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Cuando los resultados del estudio de las heces y los anlisis de antgenos sean dudosos, puede ser til buscar trofozotos en el lquido duodenal (obtenido por aspiracin o por la prueba del cordel) o en mucosa obtenida por biopsia del intestino delgado. 2. Agente infeccioso Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis), un protozoo flagelado. 3. Distribucin Mundial. La infeccin es ms frecuente en los nios que en los adultos. La prevalencia es mayor en las zonas con un saneamiento deficiente y en centros donde se atiende a nios que an no controlan los esfnteres, entre ellos guarderas infantiles. La prevalencia de positividad de las heces en diferentes zonas puede variar entre 1% y 30%, segn la comunidad y el grupo de edad estudiados. La infeccin endmica en Estados Unidos, Mxico y el Reino Unido suele presentarse con ms frecuencia entre julio y octubre en nios menores de 5 aos de edad y en adultos de 25 a 39 aos. A menudo se relaciona con el hecho de consumir agua no filtrada obtenida de fuentes superficiales o pozos poco profundos; de nadar en masas de agua dulce, y de que un nio de la familia concurra a una guardera. Se han observado brotes extensos en comunidades por beber agua tratada pero no filtrada. Otros brotes menores han sido consecuencia de la ingestin de alimentos contaminados, de la transmisin de persona a persona en guarderas infantiles, y de la exposicin a aguas contaminadas en sitios de recreo (incluidas las piscinas fijas y piscinas porttiles para nios). 4. Reservorio Los seres humanos; posiblemente el castor y otros animales silvestres y domsticos. 5. Modo de transmisin La transmisin de persona a persona se produce por transferencia mano-boca de quistes de las heces de un individuo infectado, especialmente en centros asistenciales y guarderas infantiles; esta quiz sea la principal forma de transmisin. El coito anal tambin facilita la transmisin. Pueden presentarse brotes localizados por ingestin de quistes en el agua de beber y en la de instalaciones de recreo contaminada con heces, con menos frecuencia que por alimentos contaminados con ellas. Las concentraciones de cloro utilizadas para el tratamiento sistemtico del agua no destruyen los quistes de Giardia, especialmente cuando el agua est fra; el agua no filtrada de arroyos o lagos expuestos a la contaminacin por heces humanas y de animales constituye una fuente de infeccin. 6. Periodo de incubacin De 3 a 25 das o ms, con una mediana de 7 a 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad Todo el periodo que dura la infeccin, que suele ser de varios meses. 8. Susceptibilidad La tasa de portadores asintomticos es alta; la infeccin a menudo tiene un curso limitado. Por medio de estudios

322 / GIARDIASIS clnicos se ha definido la patogenicidad de G. lamblia para el ser humano. La enfermedad puede ser ms grave y prolongada en las personas con infeccin por el VIH. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a las familias, miembros del personal y residentes de centros asistenciales, y sobre todo a los adultos que trabajan en guarderas infantiles, sobre la higiene personal y la necesidad de lavarse las manos antes de manipular alimentos y de comer y despus de usar el retrete o inodoro. 2) Filtrar el agua de abastecimientos pblicos que estn expuestos a contaminacin por heces humanas o de animales. 3) Proteger los sistemas pblicos de abastecimiento de agua de la contaminacin por heces humanas o de animales. 4) Eliminar las heces por mtodos sanitarios. 5) Hervir el agua que se consume en situaciones de urgencia. El tratamiento qumico con hipoclorito o yodo es menos fiable; usar entre 0,1 y 0,2 ml (de dos a cuatro gotas) de blanqueador para ropa o 0,5 ml de tintura de yodo al 2% por litro de agua, durante 20 minutos (ms tiempo si el agua est fra o turbia). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin de los casos en determinadas zonas, clase 3 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen microscpico de las heces de los miembros de la familia y de otros presuntos contactos, especialmente si manifiestan sntomas. 7) Tratamiento especfico: los medicamentos preferidos son los 5-nitroimidazoles: una dosis diaria de 2 g de metronidazol (en los nios, 15 mg por kg de peso) durante tres das, o 2 g de tinidazol en una sola dosis (en los nios, de 50 mg a 75 mg por kg). La furazolidona se consigue en suspensin peditrica para los lactantes y nios pequeos (2 mg por kg tres veces al da durante 7 a 10 das). Durante el embarazo puede usarse paromomicina, pero cuando el cuadro es leve se recomienda posponer el tratamiento

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hasta despus del parto. Puede aparecer resistencia a los medicamentos y haber recadas con cualquiera de los frmacos. C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos en una determinada zona geogrfica o institucin requiere una investigacin epidemiolgica para precisar la fuente de infeccin y el modo de transmisin. Buscar un vehculo comn, como el agua o los alimentos, o la relacin con una guardera infantil o lugar de recreo; instituir las medidas preventivas o de control pertinentes. Para el control de la transmisin de persona a persona es necesario prestar atencin especial a la limpieza personal y la eliminacin sanitaria de las heces. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [A. Montresor]

GRANULOMA INGUINAL (Donovanosis)

CIE-9 099.2; CIE-10 A.58

1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de baja transmisibilidad que causa destruccin progresiva de la piel y las mucosas de los genitales externos y las regiones inguinal y anal. Uno o varios ndulos o ppulas indurados evolucionan hasta convertirse en una lesin granulomatosa exuberante, indolora, ulcerosa o cicatrizal, de diseminacin lenta. Las lesiones por lo regular son granulomas de color rojo carnoso, no friables, que se extienden en sentido perifrico, con bordes enrollados caractersticos, y a la larga forman tejido fibroso. Dichas lesiones son ms frecuentes en las superficies clidas y hmedas del cuerpo, como los pliegues entre los muslos, la zona perianal, el escroto, los labios mayores y la vagina. Los genitales se ven afectados en 90% de los casos, la regin inguinal en cerca de 10%, la regin anal en 5% a 10% y sitios distantes en 1% a 5%. Si no se trata, el proceso puede llevar a la destruccin extensa de los rganos genitales y diseminarse por autoinoculacin a otras zonas del cuerpo. El diagnstico de laboratorio se basa en la demostracin de los microorganismos intracitoplsmicos en forma de bastoncillos (cuerpos de Donovan) en frotis de tejido de granulacin teidos con colorantes de Wright o Giemsa, o por el estudio histolgico de muestras de biopsia; la presencia de grandes clulas mononucleares infectadas llenas de cuerpos de Donovan que se tien intensamente se considera patognomnica. Los cultivos son difciles de practicar y de resultados

324 / GRANULOMA INGUINAL poco fiables. Se cuenta con reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y tcnicas serolgicas, solo con fines de investigacin. Debe excluirse la presencia de Haemophilus ducreyi por cultivo en medios selectivos apropiados. 2. Agente infeccioso Se cree que Klebsiella granulomatis (Donovania granulomatis, Calymmatobacterium granulomatis), un bacilo gramnegativo, es el agente causal, pero no se sabe con certeza. 3. Distribucin Enfermedad rara en los pases industrializados, aunque ocasionalmente se presentan conglomerados de casos. Es endmica en las zonas tropicales y subtropicales, tales como el centro y el norte de Australia, el sur de India, Papua Nueva Guinea y Viet Nam; aparece ocasionalmente en Amrica Latina, las islas del Caribe y la zona central, oriental y meridional de frica. Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, y entre las personas de nivel socioeconmico bajo; puede afectar a los nios de 1 a 4 aos de edad, pero predomina en los adultos de 20 a 40 aos. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Se piensa que por contacto directo con las lesiones durante la actividad sexual, pero en diversos estudios solo 20% a 65% de los compaeros sexuales estaban infectados, lo cual no se ajusta a los criterios de la transmisin sexual. La donovanosis se presenta en individuos sin actividad sexual y en nios pequeos, lo cual hace pensar que, en algunos casos, la transmisin no es sexual. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea de 1 a 16 semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce; probablemente mientras duren las lesiones abiertas en la piel o las mucosas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable; al parecer, un ataque de la enfermedad no confiere inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: con excepcin de las que se aplican exclusivamente a la sfilis, las medidas preventivas son las mismas que para la sfilis (vase Sfilis, 9A). Los programas educativos en las zonas de endemicidad deben recalcar la importancia del diagnstico y el tratamiento tempranos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es una enfermedad de notificacin obligatoria en la mayora de los estados y pases, clase 3 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: evitar el contacto personal estrecho hasta que cicatricen las lesiones. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los exudados de las lesiones y de los artculos contaminados con ellos.

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4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde; tratamiento inmediato al diagnosticarse la infeccin o ante la sospecha clnica de su existencia. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen de los contactos sexuales. 7) Tratamiento especfico: la azitromicina es eficaz, y su prolongada semivida en los tejidos permite un rgimen de dosificacin flexible y un tratamiento corto. Se ha sealado que la eritromicina, la combinacin trimetoprim-sulfametoxazol y la doxiciclina son eficaces, pero se han detectado cepas resistentes. El tratamiento debe administrarse durante tres semanas o hasta que las lesiones muestren resolucin; no son raras las recadas, pero por lo comn ceden despus de repetir el mismo tratamiento, salvo en presencia de cncer. En informes aislados se ha mencionado que la administracin de una sola dosis de ceftriaxona intramuscular o de ciprofloxacino por va oral puede ser eficaz. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: vase Sfilis, 9E. [F. Ndowa]

HEPATITIS VRICAS

CIE-9 070; CIE-10 B15-B19

Bajo el rubro de hepatitis vricas se agrupan varias infecciones diferentes; todas son fundamentalmente hepatotrpicas y tienen un cuadro clnico inicial similar, pero difieren en cuanto a su causa y en algunas caractersticas epidemiolgicas, inmunolgicas, clnicas e histopatolgicas. Su prevencin y control varan mucho. Cada una se presentar por separado.

I. HEPATITIS VRICA A CIE-9 070.1; CIE-10 B15 (Hepatitis infecciosa, hepatitis epidmica, ictericia epidmica, ictericia catarral, hepatitis aguda de tipo A, HA)
1. Descripcin En la mayora de los pases industrializados, la infeccin se produce en la niez, de manera asintomtica o con un cuadro clnico benigno. Estas infecciones pueden ser detectables solo por exmenes de laboratorio de la funcin heptica. La aparicin de la

326 / HEPATITIS VRICAS enfermedad en los adultos en las zonas no endmicas por lo general es repentina, con fiebre, malestar general, anorexia, nusea y molestias abdominales, seguidas de ictericia pocos das despus. El cuadro vara desde la forma leve, que dura de una a dos semanas, hasta una forma grave e incapacitante de varios meses de duracin. En 15% de los casos se presenta hepatitis prolongada recidivante que dura hasta un ao; no se sabe que se produzca infeccin crnica. La convalecencia suele ser prolongada. En trminos generales, la gravedad de la enfermedad aumenta con la edad, pero lo ms comn es que haya un restablecimiento completo sin secuelas ni recurrencias. La tasa de letalidad notificada vara de 0,1% a 0,3%; sin embargo, aumenta a 1,8% en los adultos mayores de 50 aos; las personas con hepatopata crnica tienen un elevado riesgo de morir por hepatitis A fulminante. El diagnstico se confirma por la demostracin de anticuerpos de IgM contra el virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA) en el suero de los pacientes durante la fase aguda o que en fecha reciente estuvieron enfermos. Estos anticuerpos se tornan detectables de 5 a 10 das despus de la exposicin al virus. Una elevacin al cudruple o ms del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros, detectados por el inmunoanlisis enzimtico que se consigue comercialmente, tambin confirma el diagnstico. Si no se cuenta con estudios de laboratorio, los datos epidemiolgicos pueden apoyar el diagnstico. El ARN del virus de la hepatitis A puede detectarse en la sangre y las heces de la mayora de los pacientes durante la fase aguda de la infeccin por mtodos de amplificacin de cidos nucleicos, pero no suelen emplearse para fines diagnsticos. 2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis A (VHA), un picornavirus (virus de ARN con filamento positivo) de 27 nanmetros. Se le ha clasificado como miembro de la familia Picornaviridae. 3. Distribucin Mundial; las zonas geogrficas pueden clasificarse en niveles de endemicidad alto, intermedio o bajo. El grado de endemicidad se relaciona con las condiciones higinicas y sanitarias de la respectiva zona geogrfica. En las zonas de alta endemicidad, los adultos suelen ser inmunes y son raras las epidemias de hepatitis A. Sin embargo, las mejoras sanitarias en muchas partes del mundo han determinado que muchos adultos jvenes sean susceptibles, y la frecuencia de los brotes va en aumento. En los pases desarrollados, la transmisin se da principalmente entre los contactos del hogar y sexuales de los casos agudos; se presenta de manera espordica en guarderas donde se cuida a lactantes que usan paales, en personas que viajan a pases donde la enfermedad es endmica, en personas que se inyectan drogas y en hombres que tienen relaciones homosexuales. Como la mayora de los nios padecen infecciones asintomticas o que pasan inadvertidas, desempean un papel importante en

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la transmisin del virus de la hepatitis A y son fuente de infeccin para otros. En los lugares donde el saneamiento es deficiente, la infeccin es comn y aparece a edad ms temprana. En algunas zonas de Asia sudoriental, ms de 90% de la poblacin tiene indicios serolgicos de haber padecido infeccin por el VHA, en comparacin con una proporcin de 33% en Estados Unidos. En los pases industrializados, las epidemias a menudo evolucionan lentamente, abarcan zonas geogrficas extensas y duran muchos meses; las epidemias con una fuente comn pueden evolucionar con mayor rapidez. Durante algunos brotes, los empleados de guarderas o los nios atendidos en ellas, los hombres con mltiples compaeros sexuales del mismo sexo y las personas que se inyectan drogas pueden estar expuestos a un riesgo mayor que la poblacin general. En casi la mitad de los casos no se reconoce la fuente de la infeccin. La hepatitis A es ms comn entre los escolares y los adultos jvenes. En aos recientes, en su mayor parte, la transmisin de la enfermedad se ha producido en brotes comunitarios, aunque siguen apareciendo brotes con una fuente comn, debidos a alimentos contaminados por quienes los manipulan y a productos agrcolas tambin contaminados, cuyo control requiere medidas intensivas de salud pblica. Dichos brotes suelen relacionarse con la contaminacin de los alimentos durante su preparacin por un trabajador infectado con el VHA, o con alimentos (por ejemplo, mariscos o frutas y verduras crudas) que se contaminaron antes de entrar en la cadena alimentaria. Se han notificado brotes en personas susceptibles que trabajan con primates no humanos criados en la selva. 4. Reservorio Los seres humanos y, en raras ocasiones, los chimpancs y otros primates no humanos. 5. Modo de transmisin De persona a persona por va fecal-oral. El agente infeccioso est presente en las heces; alcanza las concentraciones mximas una o dos semanas antes de la aparicin del cuadro y disminuye rpidamente despus de que surgen la disfuncin heptica o los sntomas, lo cual coincide con la aparicin de anticuerpos circulantes contra el VHA. Los brotes con una fuente comn se han relacionado con el consumo de agua contaminada; de alimentos contaminados por manipuladores infectados, incluidos los alimentos que se comen crudos o que fueron manipulados despus de su coccin; de moluscos crudos o mal cocidos recolectados en aguas contaminadas, y de verduras y frutas contaminadas, tales como lechugas y fresas. Varios brotes en Estados Unidos y en Europa se han vinculado con el uso de drogas inyectables y no inyectables. Aunque han sido raros, se han notificado casos de transmisin por transfusin de sangre y concentrados de factores de la coagulacin obtenidos de donantes virmicos durante el periodo de incubacin.

328 / HEPATITIS VRICAS 6. Periodo de incubacin En promedio, de 28 a 30 das (intervalo, de 15 a 50 das). 7. Periodo de transmisibilidad Los estudios de transmisin en seres humanos y la informacin epidemiolgica indican que la infectividad mxima se alcanza durante la segunda mitad del periodo de incubacin y contina algunos das despus de la aparicin de la ictericia (o durante la actividad mxima de las aminotransferasas en los casos anictricos). Es probable que la mayor parte de los enfermos no sean infecciosos despus de la primera semana de ictericia, si bien se ha demostrado la excrecin prolongada de virus (hasta por seis meses) en lactantes y nios. No hay excrecin crnica del VHA en las heces. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La baja incidencia de cuadros sintomticos en los lactantes y preescolares indica que son comunes las infecciones leves y anictricas. La inmunidad homloga que deja la infeccin posiblemente dure toda la vida. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la comunidad sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial al lavado meticuloso de las manos y a la eliminacin sanitaria de las heces. 2) Tratar apropiadamente el agua y dotar de sistemas adecuados de distribucin de agua potable y de eliminacin de aguas negras. 3) En la actualidad, hay en el mercado por lo menos cuatro vacunas de virus inactivados, todas ellas de reconocida calidad y acordes con las recomendaciones de la OMS. La dosis de vacuna, el esquema de vacunacin, las edades para las cuales est aprobada la vacuna y las formulaciones para nios y para adultos varan de un fabricante a otro, y no todas estn aprobadas para emplearse en nios menores de 1 ao. Los estudios clnicos han demostrado que estas vacunas son inocuas, inmungenas y eficaces. En algunas personas, la proteccin contra la hepatitis A clnica puede aparecer en el trmino de 14 a 21 das despus de una sola dosis de la vacuna, y casi todos los individuos vacunados alcanzan niveles protectores de anticuerpos a los 30 das de haber recibido la primera dosis. Se piensa que es necesaria una segunda dosis para obtener proteccin a largo plazo. Segn el nivel de endemicidad del virus de la hepatitis A, en algunos casos puede ser rentable el tamizaje en busca de anticuerpos contra el VHA antes de la inmunizacin. 4) La OMS ha formulado recomendaciones para utilizar la vacuna contra la hepatitis A. En los pases industrializados con una baja endemicidad y tasas elevadas de enfermedad

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en poblaciones especficas de alto riesgo, puede ser recomendable la vacunacin de dichas poblaciones contra la hepatitis A. Se consideran grupos de alto riesgo los siguientes: a) individuos expuestos a un mayor riesgo de contraer el VHA o de padecer sus consecuencias (personas con hepatopatas crnicas o trastornos de los factores de la coagulacin; hombres que tienen relaciones homosexuales; personas que se inyectan drogas; todas las personas susceptibles que viajan a pases donde la hepatitis A es endmica; individuos que trabajan con primates infectados por el VHA o con el propio virus en laboratorios de investigacin); b) nios que viven en comunidades donde se observa una frecuencia alta y sostenida de hepatitis A. Los contactos personales estrechos de los pacientes con hepatitis A (por ej., contactos en el hogar o sexuales) deben recibir profilaxis con inmunoglobulina posterior a la exposicin en el trmino de dos semanas de la ltima exposicin, de preferencia en forma simultnea con la vacuna contra la hepatitis A, aplicada en otro sitio de inyeccin. Las recomendaciones para la vacunacin contra la hepatitis A en caso de brotes dependen de las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en la comunidad y la factibilidad de poner en marcha rpidamente un programa amplio de inmunizacin. El empleo de la vacuna contra la hepatitis A para controlar brotes epidmicos comunitarios ha sido ms eficaz en comunidades pequeas y bien delimitadas, donde se inici la vacunacin en fase temprana del brote y con una cobertura amplia de cohortes de muchas edades. 5) Si bien las guarderas infantiles pueden ser el origen de brotes epidmicos de hepatitis A en algunas comunidades, la enfermedad en dichos centros suele reflejar una transmisin amplia en la comunidad. Las normas de las guarderas infantiles deben hacer hincapi en las medidas que reduzcan al mnimo la posibilidad de transmisin fecal-oral, entre ellas el lavado cuidadoso de las manos despus de cada cambio de paales y antes de comer. Si en un centro se presentan uno o varios casos de hepatitis A, o si se reconocen casos en los hogares de dos o ms nios que asisten a la guardera, debe administrarse la vacuna contra la hepatitis A al personal y a los nios, posiblemente en combinacin con inmunoglobulina. Lo mismo rige para los contactos familiares de los nios que usen paales y asistan a centros donde haya brotes y en los cuales se hayan reconocido casos en tres familias o ms. 6) A todas las personas que viajan a zonas de endemicidad

330 / HEPATITIS VRICAS media o alta, como frica, el Oriente Medio, Asia, Europa oriental y Amrica Latina, se les debe administrar la vacuna contra la hepatitis A antes del viaje, posiblemente junto con inmunoglobulina si su partida es en menos de dos semanas. Si se utiliza inmunoglobulina, se recomienda una sola dosis de 0,02 ml por kg de peso, o 2 ml para los adultos, en caso de que se prevea exposicin al virus hasta por tres meses; para exposiciones ms prolongadas, se administran 0,06 ml por kg de peso o 5 ml, dosis que se repetir cada cuatro a seis meses, si persiste la exposicin al virus (solo si est contraindicada la administracin de la vacuna). 7) Debe plantearse la conveniencia de usar la vacuna contra la hepatitis A en otros grupos de poblacin expuestos a un alto riesgo de infeccin por el VHA, como los hombres que tienen relaciones homosexuales, las personas que se inyectan drogas y las personas que trabajan con primates infectados por el VHA o con el propio virus en laboratorios de investigacin. 8) Las ostras, almejas y otros mariscos obtenidos de zonas contaminadas deben calentarse a temperaturas de 85 C a 90 C (185 C 94 F) durante cuatro minutos, o exponerse al vapor durante 90 segundos, antes de consumirlos. En las zonas de endemicidad, los viajeros solo deben consumir bebidas calientes o embotelladas y alimentos calientes y bien cocidos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria en algunos pases, aunque en muchos otros no lo es, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en caso de hepatitis A confirmada, tomar precauciones de tipo entrico durante las primeras dos semanas del cuadro, pero no ms de una semana despus de la aparicin de la ictericia; la excepcin sera un brote en una unidad de cuidados intensivos neonatales, donde deben tomarse precauciones de tipo entrico por largo tiempo. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces, la orina y la sangre. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: tras la exposicin, debe administrarse inmunizacin activa lo ms pronto posible, pero no despus de dos semanas. Debe administrarse inmunizacin pasiva con inmunoglobulina por va intramuscular, a razn de 0,02 ml por kg de peso, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, tambin en el

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trmino de dos semanas. En vista de que la hepatitis A no puede diagnosticarse con certeza basndose nicamente en el cuadro clnico, debe obtenerse una confirmacin serolgica de la infeccin en los casos ndice mediante pruebas de anticuerpos de IgM contra el VHA antes de dar profilaxis a los contactos que estuvieron expuestos. Las personas que hayan recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A por lo menos un mes antes de la exposicin no necesitan inmunoglobulina. No estn indicadas la vacuna contra la hepatitis A ni la inmunoglobulina para los contactos en el medio habitual de oficinas, escuelas o fbricas. En las situaciones que se mencionan a continuacin, debe administrarse la inmunoglobulina a las personas que no hayan sido inmunizadas, de preferencia simultneamente con la vacuna contra la hepatitis A pero aplicada en otro sitio de inyeccin: a) contactos personales estrechos, que incluyen los del ncleo familiar, sexuales, contactos en el contexto del uso de drogas y otros contactos personales cercanos; b) nios que asisten a guarderas infantiles, si se reconocen uno o varios casos de hepatitis A en los nios o los empleados, o si se reconocen casos en el hogar de dos o ms nios que asisten a la guardera; puede administrarse profilaxis a los contactos de un caso ndice en el saln de clases; c) en un brote de origen comn, si se diagnostica hepatitis A en una persona que manipula alimentos, debe administrarse la vacuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina a los dems empleados del establecimiento que manipulen alimentos. No suelen ofrecerse la vacuna contra la hepatitis A ni la inmunoglobulina a los comensales; puede considerarse su uso si: 1) los manipuladores de alimentos participaron en la preparacin de alimentos que no se calentaron; 2) se observan deficiencias en la higiene personal o el manipulador de alimentos ha tenido diarrea, y 3) la vacuna y la inmunoglobulina pueden administrarse en el trmino de dos semanas despus de la ltima exposicin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos no diagnosticados y mantener bajo vigilancia a los contactos del paciente en el hogar o, en caso de un brote con un origen comn, a las personas expuestas al mismo riesgo. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Determinar el modo de transmisin (de persona a persona o por un vehculo comn) mediante investigacin epide-

332 / HEPATITIS VRICAS miolgica; reconocer a la poblacin expuesta. Eliminar las fuentes comunes de infeccin. 2) Para un empleo eficaz de la vacuna contra la hepatitis A en el caso de brotes en la comunidad, es necesario seleccionar un grupo destinatario apropiado al cual dirigir la vacunacin, iniciar esta en fase temprana del brote y lograr rpidamente altos niveles de cobertura con la primera dosis de la vacuna (como mnimo, aproximadamente 70%). Las medidas especficas de control del brote deben adaptarse a las caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis A y al programa existente de vacunacin antihepattica en la comunidad, si lo hay. En las comunidades con programas permanentes de vacunacin de rutina contra la hepatitis A en los nios de corta edad, debe acelerarse la vacunacin de los nios de mayor edad que no hayan recibido la vacuna. Debe practicarse una vacunacin dirigida a grupos o zonas particulares (grupos de edad, grupos de riesgo o regiones censales) en los cuales los datos locales de vigilancia y epidemiolgicos muestren las tasas ms altas de la enfermedad. En otros brotes, como los que se producen en guarderas, hospitales, centros asistenciales y escuelas, no se justifica el uso rutinario de la vacuna contra la hepatitis A. Estos programas de vacunacin pueden disminuir la incidencia de la enfermedad solamente en el grupo o grupos elegidos. 3) Se tomarn medidas especiales para mejorar las prcticas de saneamiento e higiene, a fin de eliminar la contaminacin fecal de los alimentos y el agua. 4) En caso de brotes en centros asistenciales o de otro tipo, puede estar justificada la profilaxis masiva con vacuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina. D. Repercusiones en caso de desastre: la hepatitis A puede ser un problema grave en los grandes grupos de personas en condiciones de hacinamiento, saneamiento inadecuado y abastecimiento deficiente de agua; si se presentan casos de hepatitis, habr que redoblar los esfuerzos para mejorar el saneamiento y la calidad de los abastecimientos de agua. La administracin masiva de vacuna contra la hepatitis A, que debe planearse cuidadosamente, no sustituye a las medidas ambientales. E. Medidas internacionales: ninguna.

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II. HEPATITIS VRICA B CIE-9 070.3; CIE-10 B16 (Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero homlogo, hepatitis con antgeno de Australia, HB)
1. Descripcin Una pequea proporcin de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B (VHB) puede reconocerse sobre bases clnicas; menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adultos con infeccin aguda por el VHB tendrn un cuadro ictrico. Cuando hay manifestaciones clnicas, el comienzo suele ser insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, nusea y vmito, a veces artralgias y erupcin cutnea, que a menudo evolucionan hasta la ictericia. El cuadro puede ser afebril o presentar febrcula. La gravedad va desde las formas asintomticas, que se detectan solo mediante pruebas de la funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis heptica aguda. La tasa de letalidad es de aproximadamente 1%; es ms alta en las personas mayores de 40 aos. Tambin se observa infeccin fulminante por el VHB en embarazadas y en los recin nacidos cuya madre est infectada. Se presenta infeccin crnica por el VHB en 0,5% de los adultos de Estados Unidos y Canad, y en 0,1% a 20% de los adultos en otras partes del mundo. Despus de una infeccin aguda por el VHB, el riesgo de padecer infeccin crnica por el propio virus vara en sentido inverso a la edad; se observa infeccin crnica en alrededor de 90% de los lactantes infectados al nacer; en 20% a 50% de los nios infectados entre 1 ao y 5 aos de edad, y en aproximadamente 1% a 10% de las personas infectadas a partir de esa edad y en la etapa adulta. La infeccin crnica por el VHB tambin es comn en personas con inmunodeficiencia. Los pacientes con infeccin crnica pueden o no tener el antecedente de hepatitis clnica. Aproximadamente, la tercera parte muestra elevacin de las aminotransferasas; los resultados de la biopsia varan desde lo normal hasta la hepatitis crnica activa, con cirrosis o sin ella. Se ha calculado que entre 15% y 25% de las personas con infeccin crnica por el VHB morirn prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular. El virus de la hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El diagnstico se confirma por la demostracin de antgenos o anticuerpos especficos, o ambos, en el suero. Se conocen tres sistemas de antgeno-anticuerpo de utilidad clnica en casos de hepatitis B: 1) antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBs); 2) antgeno central de la hepatitis B (HBcAg) y anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBc), y 3) antgeno e de la hepatitis B (HBeAg) y el correspondiente anticuerpo (antiHBe). Se cuenta con estuches comerciales para todos los marcadores, excepto el HBcAg. El HBsAg puede detectarse en el suero desde

334 / HEPATITIS VRICAS varias semanas antes de la aparicin de los sntomas hasta das, semanas o meses despus de su inicio; persiste en las infecciones crnicas. El anticuerpo anti-HBc aparece al comienzo de la enfermedad y persiste indefinidamente. La demostracin del anticuerpo anti-HBc en el suero denota infeccin por el VHB presente o pasada; durante la infeccin aguda aparecen ttulos altos de anti-HBc de IgM, que suelen desaparecer en el trmino de seis meses, pero pueden persistir en algunos casos de hepatitis crnica. As pues, esta prueba permite un diagnstico fiable de infeccin aguda por el VHB. El HBsAg est presente en el suero durante las infecciones agudas y persiste en las infecciones crnicas. La presencia del antgeno de superficie de HB denota que la persona es potencialmente infectante; la presencia de HBeAg se acompaa de un grado relativamente alto de infectividad. 2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis B, un hepadnavirus, es un virus de ADN de doble filamento parcial, de 42 nanmetros, compuesto de una nucleocpside central de 27 nanmetros (HBcAg) rodeada por una cubierta externa de lipoprotenas que contiene el antgeno de superficie (HBsAg). El HBsAg es antignicamente heterogneo, con un antgeno comn llamado a y dos pares de antgenos mutuamente excluyentes: d, y, w (que incluye varios subdeterminantes) y r, lo que da como resultado cuatro subtipos principales, adw, ayw, adr y ayr. La distribucin de los subtipos vara segn las zonas geogrficas; a causa del determinante comn a, la proteccin contra uno de los subtipos al parecer protege contra los otros, y no se han observado diferencias en las manifestaciones clnicas relacionadas con los subtipos. Se ha introducido una clasificacin genotpica, basada en la secuencia del material gentico: el VHB se clasifica actualmente en ocho genotipos principales (A-H). Cada vez hay ms pruebas de diferencias en la gravedad de la hepatopata causada por ciertos genotipos del VHB, que hasta el momento sirven para fines de investigacin. 3. Distribucin Mundial; la enfermedad es endmica, con pocas variaciones estacionales. Segn clculos de la OMS, ms de 2000 millones de personas se han infectado con el VHB (entre ellas, 350 millones que padecen la infeccin crnica). Cada ao mueren aproximadamente un milln de personas como resultado de infecciones por el VHB y se producen ms de cuatro millones de casos clnicos agudos nuevos. En los pases donde el virus de la hepatitis B es altamente endmico (prevalencia del HBsAg de 8% o mayor), la mayor parte de las infecciones se producen durante la lactancia y la primera infancia. En pases donde el virus de la hepatitis B es medianamente endmico (prevalencia del HBsAg de 2% a 7%), las infecciones por lo comn afectan a todos los grupos de edad, si bien la elevada tasa de infeccin crnica se mantiene fundamentalmente por transmisin durante la lactancia y la primera infancia. En pases de baja endemi-

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cidad (prevalencia del HBsAg menor de 2%), casi todas las infecciones se presentan en adultos jvenes, en particular los que pertenecen a grupos de riesgo conocidos. Sin embargo, aun en los pases con una baja endemicidad del VHB, una elevada proporcin de las infecciones crnicas quiz se contraigan durante la niez, porque la aparicin de infeccin crnica depende de la edad. La mayor parte de dichas infecciones podran prevenirse mediante la vacunacin perinatal de todos los recin nacidos o lactantes contra la hepatitis B. Los indicios serolgicos de infeccin previa pueden variar segn la edad y el nivel socioeconmico. Entre la poblacin adulta de Estados Unidos, 5% tienen anti-HBc y 0,5% son seropositivos para el HBsAg. La exposicin al VHB puede ser comn en algunos grupos de alto riesgo, tales como las personas que se inyectan drogas, las personas que tienen relaciones heterosexuales con muchos compaeros, los hombres que tienen relaciones homosexuales, los contactos en el hogar y compaeros sexuales de individuos infectados por el VHB, el personal sanitario y de seguridad pblica que est expuesto a la sangre en el desempeo de su trabajo, los usuarios y el personal de instituciones para personas con discapacidades del desarrollo, los pacientes sometidos a hemodilisis y los presos. En el pasado, las personas que reciban hemoderivados tambin corran un alto riesgo. En los pases donde se exige un tamizaje de la sangre en busca de HBsAg antes de la transfusin, y donde los factores de la coagulacin sangunea de mltiples donantes (especialmente el factor antihemoflico) se tratan para destruir el virus, dicho riesgo se ha eliminado casi por completo; sin embargo, persiste en muchos pases en desarrollo. El uso de jeringas y agujas contaminadas y mal esterilizadas ha dado origen a brotes de hepatitis B en los pacientes de establecimientos sanitarios; este ha sido un modo de transmisin importante en todo el mundo. En ocasiones se han reconocido brotes originados en sitios donde se hacen tatuajes o acupuntura. En raros casos se ha demostrado la transmisin del virus de trabajadores de salud seropositivos para el HBsAg a sus pacientes. Se han notificado brotes en pacientes atendidos en centros de dilisis en muchos pases, debidos al incumplimiento en dichos centros de las prcticas para el control de las infecciones recomendadas contra la transmisin del VHB y otros agentes patgenos transmitidos por la sangre. 4. Reservorio Los seres humanos. Los chimpancs son susceptibles, pero no se ha reconocido un reservorio animal en la naturaleza. Se han detectado hepadnavirus afines en marmotas, patos, ardillas terrestres y otros animales; ninguno es patgeno para los seres humanos. 5. Modo de transmisin Las sustancias corporales por las que puede transmitirse el VHB son: sangre y sus derivados; saliva (aunque

336 / HEPATITIS VRICAS no se ha demostrado ningn brote de infeccin por el VHB debido exclusivamente a la saliva); lquido cefalorraqudeo; lquidos peritoneal, pleural, pericrdico y sinovial; lquido amnitico; semen y secreciones vaginales; cualquier otro lquido corporal que contenga sangre; tejidos y rganos no fijados. La presencia de antgenos o de ADN vrico (ADN de VHB por arriba de 105 copias/ml) denota ttulos altos del virus y una mayor infectividad de los lquidos en cuestin. La transmisin se produce por exposicin percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea o intradrmica) y a travs de las mucosas a los lquidos corporales infectantes. Dado que el VHB es estable en superficies ambientales durante siete das por lo menos, puede producirse su inoculacin indirecta a travs de objetos inanimados. No se ha demostrado la transmisin fecal-oral o por vectores. Los principales modos de transmisin del VHB son el contacto sexual o contacto en el hogar con una persona infectada, la transmisin perinatal de la madre al hijo, el uso de drogas inyectables y la exposicin nosocomial. La transmisin sexual del varn infectado a la mujer es tres veces ms eficaz que de la mujer al varn. El coito anal, ya sea penetrante o receptivo, se acompaa de un elevado riesgo de infeccin. En el ncleo familiar, el VHB por lo comn se transmite de nio a nio. Se han sealado las maquinillas de afeitar y los cepillos dentales compartidos por varias personas como vehculo ocasional de transmisin del VHB en ese contexto. Es frecuente la transmisin perinatal, en particular cuando las madres infectadas por el virus tambin son seropositivas para el antgeno HBe. La tasa de transmisin de madres con positividad de los antgenos HBs y HBe es superior a 70%, en tanto que la tasa de transmisin de madres positivas para el HBsAg y negativas para el HBeAg es menor de 10%. La hepatitis B crnica con positividad de los anticuerpos anti-HBe se describi originalmente en pacientes de la cuenca del Mediterrneo, donde cerca de 20% de los portadores de HBsAg daban positivo para los anticuerpos anti-HBe y mostraban concentraciones sricas detectables de ADN del VHB con necrosis inflamatoria del hgado. Las variantes del VHB infectante muestran mutaciones en la regin precentral que entorpecen la produccin del HBeAg. La forma HBeAg-negativa de la hepatitis B crnica est presente en todo el mundo, y se ha relacionado con transmisin. La transmisin por el uso de drogas inyectables se produce por transferencia de sangre infectada con el virus al compartir jeringas y agujas, ya sea directamente o por contaminacin de los utensilios usados para preparar la droga. Las exposiciones nosocomiales, tales como transfusin de sangre o hemoderivados, hemodilisis, acupuntura y pinchazos de aguja u otras lesiones por instrumentos cortantes sufridas por personal hospitalario, han ocasionado transmisin del VHB. La inmunoglobulina, la fraccin de protenas del plasma tratada con calor, la albmina y la fibrinolisina se consideran inocuas.

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6. Periodo de incubacin Por lo general es de 45 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser de apenas dos semanas hasta la aparicin de HBsAg, y en raros casos llega a durar de seis a nueve meses; la variacin depende en parte de la cantidad de virus en el inculo, del modo de transmisin y de factores del husped. 7. Periodo de transmisibilidad Todas las personas con positividad al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) son potencialmente infectantes. Se ha demostrado que la sangre de voluntarios inoculados experimentalmente es infectante muchas semanas antes de que aparezcan los primeros sntomas, y lo sigue siendo durante todo el curso clnico agudo de la enfermedad. La infectividad de las personas con infeccin crnica vara desde elevada (HBeAgpositivos) hasta mnima (anti-HBe-positivos). 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Por lo regular, la enfermedad es ms leve y a menudo anictrica en los nios; en los lactantes suele ser asintomtica. Se adquiere inmunidad protectora despus de la infeccin si aparecen anticuerpos contra el HBsAg (anti-HBs) y si el HBsAg es negativo. Las personas con sndrome de Down, enfermedades linfoproliferativas o infeccin por el VIH, y las sometidas a hemodilisis, al parecer tienen mayor propensin a presentar infeccin crnica. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Desde 1982 se cuenta con vacunas eficaces contra la hepatitis B. Hay dos tipos de vacunas aprobadas que han resultado ser inocuas y sumamente protectoras contra todos los subtipos del VHB. La primera, preparada a partir del plasma de individuos HBsAg-positivos, todava se utiliza ampliamente. La segunda, elaborada por la tcnica de ADN recombinado (rADN), se produce usando HBsAg sintetizado por levaduras o estirpes celulares en las cuales se ha insertado un plsmido que contiene el gen de dicho antgeno. Se ha demostrado que la inmunoprofilaxis pasiva y activa combinada, a base de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y vacuna, es comparable a la vacuna por s sola para estimular la produccin de ttulos de anti-HB, pero resulta costosa y no se cuenta con ella en muchos pases. a) En todos los pases, la estrategia primaria para evitar la infeccin por el VHB debe ser la vacunacin de rutina de los lactantes. La vacunacin de cohortes sucesivas de lactantes produce una poblacin con una elevada inmunidad y basta para interrumpir la transmisin. En los pases con alta endemicidad del VHB, la vacunacin de

338 / HEPATITIS VRICAS rutina de los lactantes elimina de manera rpida la transmisin, porque prcticamente todas las infecciones crnicas se contraen en la primera infancia. En pases con endemicidad baja o intermedia, la sola vacunacin de los lactantes no disminuir en forma sustancial la incidencia de la enfermedad durante unos 15 aos, porque casi todas las infecciones se presentan en adolescentes y adultos jvenes; pueden ser recomendables las estrategias para vacunar a nios de mayor edad, adolescentes y adultos. Es posible que las estrategias para lograr una elevada cobertura de vacunacin en cohortes de grupos de edad sucesivos sean las ms eficaces para eliminar la transmisin del VHB. Adems, las estrategias de vacunacin pueden dirigirse a grupos de alto riesgo, que representan la mayor parte de los casos en adolescentes y adultos. b) No es necesario hacer pruebas antes de la vacunacin para excluir a personas con anticuerpos contra HBs o HBc, pero podra ser conveniente como un medio para reducir los costos en los nios mayores y los adultos en los pases con una elevada tasa de infeccin preexistente. c) Se cree que la inmunidad contra el VHB persiste durante 15 aos, como mnimo, despus de una vacunacin eficaz. d) Las vacunas aprobadas en distintas partes del mundo pueden tener dosis y esquemas de administracin variables. En Estados Unidos suelen administrarse en tres dosis intramusculares: en los lactantes se administra la primera dosis al nacer o al mes o 2 meses de edad; la siguiente dosis se administra entre uno y dos meses despus, y la tercera entre 6 y 18 meses ms tarde. En el caso de hijos de mujeres positivas al HBsAg, el esquema debe ser de una dosis al nacimiento, la segunda a la edad de 1 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad. Estos nios tambin deben recibir 0,5 ml de IGHB (vase 9B5a). La dosis de la vacuna vara segn el fabricante. A mediados de 1999 se anunci que los lactantes muy pequeos que reciban dosis mltiples de vacunas que contenan tiomersal/timerosal enfrentaban el riesgo de recibir cantidades de mercurio superiores a los lmites recomendados de exposicin a este elemento, segn las directrices vigentes en los pases industrializados. Habida cuenta del riesgo hipottico de exposicin al mercurio, se aconsej disminuir o eliminar el tiomersal/ timerosal en las vacunas lo ms pronto posible, aunque

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la informacin farmacolgica y epidemiolgica seala que es muy remoto que dichas vacunas tengan efectos neurales adversos. Hoy en da se cuenta con una vacuna contra la hepatitis B preparada con un solo antgeno y sin conservador. e) El embarazo no constituye una contraindicacin para recibir la vacuna contra la hepatitis B. 2) La estrategia actual de la OMS para la prevencin de la hepatitis B se basa en la vacunacin universal de rutina de los recin nacidos o los lactantes. La mayor reduccin en la incidencia y la prevalencia de la hepatitis B se logra en los pases con una amplia cobertura de vacunacin al nacimiento o durante el primer ao de vida. Vacunar a los adolescentes tambin es til, ya que protege contra la transmisin por contacto sexual o por uso de drogas inyectables. La estrategia actual de prevencin de la hepatitis B en Estados Unidos consiste en: a) buscar el HBsAg en todas las embarazadas, administrar IGHB y vacuna contra la hepatitis B a los hijos de las mujeres positivas para el HBsAg y administrar la vacuna contra la hepatitis B a los contactos susceptibles del grupo familiar; b) vacunar rutinariamente a todos los lactantes contra la hepatitis B; c) poner al da la vacunacin de los nios que pertenezcan a grupos con tasas elevadas de infeccin crnica por el VHB (nativos de Alaska y de islas del Pacfico, y nios que constituyan la primera generacin de inmigrantes provenientes de pases con una elevada prevalencia de infeccin crnica por el VHB); d) poner al da la vacunacin de los nios y adolescentes que no hayan sido vacunados, con los de 11 a 12 aos como mxima prioridad; e) intensificar los esfuerzos para vacunar a los adolescentes y adultos de grupos de riesgo definidos. 3) Los individuos con alto riesgo que deben recibir rutinariamente la vacuna contra la hepatitis B antes de exponerse al virus son: a) pacientes en quienes se diagnostica el contagio reciente de otras enfermedades de transmisin sexual y personas que tienen el antecedente de actividad sexual con ms de un compaero en los seis meses precedentes; b) hombres que tienen relaciones homosexuales; c) compaeros sexuales y contactos familiares de personas positivas para el HBsAg; d) internos de centros de detencin juvenil, prisiones y crceles; e) personal de salud y de seguridad pblica cuyas labores entraan contacto con sangre o lquidos corporales contaminados con ella; f) usuarios y personal de instituciones para personas con

340 / HEPATITIS VRICAS discapacidades del desarrollo; g) enfermos sometidos a hemodilisis; h) pacientes con trastornos hemorrgicos que reciben hemoderivados; i) viajeros internacionales que planean permanecer ms de seis meses en zonas con tasas moderadas o altas de infeccin crnica por el VHB (2% o ms) y que estarn en contacto directo con la poblacin local. Esterilizar adecuadamente todas las jeringas, agujas (incluidas las de acupuntura) y lancetas para obtencin de sangre; utilizar equipo desechable siempre que sea posible. Es indispensable contar con una jeringa y aguja estriles para cada individuo en quien se practiquen pruebas cutneas, inoculaciones parenterales o punciones venosas. Deben desaconsejarse los tatuajes, y obligar a que se adopten tcnicas sanitarias aspticas en los sitios donde se llevan a cabo, entre ellas desechar adecuadamente los instrumentos punzantes o cortantes. En los bancos de sangre debe buscarse HBsAg en toda la sangre donada por medio de pruebas sensibles y rechazar como donantes a las personas que tengan antecedentes de hepatitis vrica o de uso de drogas inyectables, que muestren signos de drogadiccin, o que hayan recibido transfusiones de sangre o se hayan hecho un tatuaje en los seis meses anteriores. Recurrir a donantes pagados solo en casos de urgencia. Restringir la administracin de sangre entera no estudiada, o de hemoderivados que puedan ser peligrosos, solo a los pacientes que necesiten en forma urgente e inequvoca esa medida teraputica. Mantener bajo vigilancia todos los casos de hepatitis postransfusional; llevar un registro de todas las personas que hayan donado sangre para cada paciente. Notificar a los bancos de sangre respecto a los posibles portadores, de modo que puedan reconocerse rpidamente las donaciones futuras. Si bien pocas autoridades de salud pblica han emitido recomendaciones respecto a los trabajadores de salud seropositivos para el virus de la hepatitis B, hay un consenso general en sentido de que los portadores del VHB que sean HBeAg-positivos no deben llevar a cabo intervenciones quirrgicas o tratamientos similares que puedan entraar una exposicin para los pacientes. En Estados Unidos, el personal mdico y odontolgico infectado con el VHB y positivo para el HBeAg no debe realizar intervenciones cruentas, salvo que haya solicitado el asesoramiento de un

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grupo de expertos y se le haya instruido sobre las circunstancias (si las hubiere) en que puede seguir practicando dichas intervenciones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin oficial, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones universales para evitar la exposicin a sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: del equipo contaminado con sangre o lquidos corporales infectantes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: los productos empleados para la profilaxis despus de la exposicin son la inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y la vacuna contra la hepatitis B. La IGHB posee ttulos altos de anticuerpo anti-HBs (ms de 1:100 000). Cuando est indicado, debe administrarse IGHB lo ms pronto posible despus de la exposicin. a) Los recin nacidos de mujeres HBsAg-positivas deben recibir una dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida y, cuando se cuente con ella, IGHB (0,5 ml por va intramuscular). La vacuna y la IGHB se aplican simultneamente, pero en distintos sitios de inyeccin. La segunda y tercera dosis de la vacuna (sin IGHB) se aplican de uno a dos meses y seis meses ms tarde. Se recomienda buscar HBsAg y anti-HBs en el nio entre los 9 y los 15 meses de edad, para evaluar la eficacia o el fracaso de la profilaxis. Los lactantes que dan positivo para el anticuerpo anti-HBs y negativo para el antgeno HBsAg estn protegidos y no necesitarn ms dosis de la vacuna. Los lactantes que son negativos tanto para el anticuerpo anti-HBs como para el antgeno de superficie deben ser vacunados nuevamente. b) Tras la exposicin percutnea (por ej., un pinchazo de aguja) o de las mucosas a sangre que pueda contener el antgeno HBsAg, la decisin de administrar profilaxis depender: 1) de si se cuenta con la fuente de donde provino la sangre; 2) de si el individuo de donde proviene la sangre es positivo o negativo para el HBsAg, y 3) del estado de inmunizacin contra la hepatitis B de la persona expuesta. En individuos no inmunizados expuestos a sangre de una persona positiva para el HBsAg, debe administrarse una sola dosis de IGHB (0,06 ml por kg de peso, o 5 ml para adultos) lo antes

342 / HEPATITIS VRICAS posible, pero de preferencia en las 24 horas siguientes a la exposicin al pinchazo de aguja de alto riesgo, e iniciarse la serie de vacunas contra la hepatitis B. Si no es factible la inmunizacin activa, debe administrarse una segunda dosis de IGHB un mes despus de la primera. Por lo comn, no se administra IGHB en los casos de exposicin por un pinchazo de aguja a sangre de la cual no se sabe o se tiene la firme sospecha de que sea positiva al antgeno HBsAg, ya que en estos casos el riesgo de infeccin es bajo; sin embargo, se recomienda iniciar la vacunacin contra la hepatitis B si la persona no estaba inmunizada. En el caso de individuos ya vacunados y expuestos a una fuente positiva para el HBsAg, no es necesaria la profilaxis posterior a la exposicin en quienes hayan mostrado una respuesta de anticuerpos protectores secundaria a la vacunacin (ttulo de anti-HBs de 10 mili-UI por ml o ms). En el caso de individuos cuya respuesta a la vacunacin se desconoce, debe administrarse vacuna contra la hepatitis B, IGHB o ambas. c) Tras la exposicin sexual a una persona con infeccin aguda por el VHB, se recomienda aplicar una sola dosis de IGHB (0,06 ml por kg de peso), si puede administrarse en los 14 das siguientes al ltimo contacto sexual. Debe administrarse la vacuna a todos los contactos sexuales de personas con infeccin por el VHB. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: vase el apartado 9C. 7) Tratamiento especfico: no hay tratamiento especfico alguno contra la hepatitis B aguda. El interfern alfa, la lamivudina y el adefovir estn aprobados para tratar la hepatitis B crnica en Estados Unidos y muchos otros pases. Para recibir el tratamiento, los pacientes deben mostrar signos de hepatitis B crnica en la biopsia de hgado; el tratamiento es ms eficaz en los individuos que estn en la fase de replicacin elevada del virus (positividad del antgeno HBe), porque son los que tienen mayor propensin a mostrar sntomas, ser infectantes y padecer secuelas a largo plazo. Los estudios demuestran que el interfern alfa es eficaz para detener la replicacin vrica en 25% a 40% de los pacientes tratados. Aproximadamente, 10% de quienes responden al tratamiento dejan de mostrar el antgeno HBsAg seis meses despus. Los estudios clnicos sobre el tratamiento a largo plazo con lamivudina han demostrado la desaparicin sostenida del ADN del VHB del suero, seguida de mejora en los niveles de aminotransferasas

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sricas y en las caractersticas histopatolgicas del hgado. La lamivudina tiene menos efectos colaterales y es ms fcil de administrar; sin embargo, tiene un ndice de eficacia moderado, debe administrarse a largo plazo para mantener la respuesta y se acompaa de una tasa ms elevada de resistencia vrica, en particular cuando se administra por tiempo prolongado. El adefovir es un antivrico que tiene actividad tanto contra el VHB no expuesto a medicamentos como contra el VHB resistente a la lamivudina. No se ha demostrado que la monoterapia con lamivudina o adefovir logre una respuesta sostenida y la desaparicin del HBsAg. C. Medidas en caso de epidemia: cuando se presenten dos o ms casos relacionados con una fuente comn, deben buscarse otros casos. Adoptar tcnicas estrictas de asepsia. Si los casos se atribuyen a algn hemoderivado, como factor antihemoflico, fibringeno, plasma de mltiples donantes o trombina, hay que retirar el lote y localizar a todos los enfermos que recibieron productos de este lote, en busca de otros casos. D. Repercusiones en caso de desastre: la relajacin de las precauciones de esterilizacin y la transfusin urgente de sangre sin deteccin previa del HBsAg pueden hacer que aumente el nmero de casos. E. Medidas internacionales: ninguna.

III. HEPATITIS VRICA C CIE-9 070.5; CIE-10 B17.1 (Hepatitis no A, no B de transmisin parenteral [HNANBTP]; hepatitis no B relacionada con transfusiones; hepatitis no A, no B postransfusional; infeccin por el VHC)
1. Descripcin Cuadro de aparicin insidiosa, con anorexia, molestias abdominales vagas, nusea y vmito, que evoluciona con ictericia con menor frecuencia que la hepatitis B. Si bien la infeccin inicial puede ser asintomtica (ms de 90% de los casos), o tener manifestaciones leves, un elevado porcentaje de enfermos (entre 50% y 80%) presentan infeccin crnica. Alrededor de la mitad de las personas con infeccin crnica a la larga padecen cirrosis o cncer del hgado. El diagnstico depende de la deteccin del anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC). Ya se cuenta con diversas pruebas para el diagnstico y la vigilancia de la infeccin por el VHC. Entre los mtodos que detectan los anticuerpos contra el virus estn el enzimoinmunoanlisis (EIA) y el anlisis por inmunotransferencia de

344 / HEPATITIS VRICAS protenas recombinadas. Para ambas tcnicas se emplean los mismos antgenos del VHC. Estas dos pruebas no distinguen entre las fases aguda, crnica o de resolucin de la infeccin. Las pruebas de enzimoinmunoanlisis para el diagnstico de la infeccin por el VHC, fciles de reproducir y econmicas, son adecuadas para el tamizaje de poblaciones en riesgo, y se recomiendan como el estudio inicial en los pacientes con hepatopata crnica. Una prueba negativa de EIA basta para excluir el diagnstico de infeccin crnica por el VHC en pacientes inmunocompetentes. La sensibilidad y la especificidad elevadas de los enzimoinmunoanlisis de tercera generacin eliminan la necesidad de una prueba de inmunotransferencia para confirmar el diagnstico en los individuos con enfermedad heptica sintomtica, en particular aquellos que tienen factores de riesgo de infeccin por el VHC. La inmunotransferencia es til como prueba complementaria para las personas sometidas a tamizaje fuera del medio clnico y para las que dan positivo en el EIA y negativo en los anlisis de ARN del virus de la hepatitis C. La infeccin aguda o crnica por el VHC en un paciente que da positivo a la prueba de enzimoinmunoanlisis debe confirmarse mediante un anlisis sensible para ARN del VHC. Tal confirmacin puede ser innecesaria en un paciente con signos de enfermedad heptica y factores de riesgo obvios de infeccin por el VHC. Se han ideado tcnicas de amplificacin que usan la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) o la amplificacin mediada por transcripcin (AMT) como pruebas cualitativas o cuantitativas para ARN del VHC. Para medir las concentraciones de ARN del VHC pueden emplearse tanto las tcnicas de amplificacin del objetivo (RCP) como de amplificacin de la seal (ADN ramificado). Un solo anlisis cualitativo positivo para ARN de VHC confirma la replicacin activa del virus, pero un solo anlisis negativo no excluye la viremia, y puede reflejar una disminucin transitoria en la concentracin del virus por debajo del umbral de deteccin del anlisis. Debe realizarse una medicin cualitativa ulterior del ARN de VHC para confirmar que no haya replicacin activa del VHC. La medicin cuantitativa de las concentraciones de VHC brinda informacin sobre la probabilidad de respuesta en los pacientes que reciben tratamiento antivrico. La biopsia heptica permite una evaluacin histolgica directa de la lesin causada por el VHC al hgado, pero no puede emplearse para diagnosticar infeccin por el VHC. 2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis C es un virus de ARN con cubierta, y est clasificado como un gnero distinto (Hepacavirus) en la familia Flaviviridae. Hay por lo menos seis genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos del VHC. Son escasos los datos en cuanto a diferencias en el cuadro clnico, desenlace de la enfermedad o evolucin a cirrosis o carcinoma hepatocelular en las personas

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con distintos genotipos. Sin embargo, s existen diferencias en la respuesta a los antivricos segn los genotipos del VHC. 3. Distribucin La distribucin es mundial. La prevalencia de infeccin por el VHC guarda relacin directa con el nmero de personas que habitualmente comparten el equipo para inyectar, y con la frecuencia de prcticas de inyeccin parenteral deficientes en establecimientos de salud. Segn clculos de la OMS, entre 130 y 170 millones de personas (aproximadamente de 2% a 3% de la poblacin mundial) padecen infeccin crnica por el VHC que, junto con el virus de la hepatitis B, es una de las causas ms comunes de hepatitis crnica, cirrosis y cncer del hgado en todo el mundo. La mayor parte de las poblaciones de frica, Amrica, Europa y Asia sudoriental tienen tasas de prevalencia del anticuerpo anti-VHC inferiores a 2,5%. Las tasas de prevalencia en las regiones del Pacfico occidental son, en promedio, de 2,5% a 4,9%. En el Oriente Medio, la prevalencia del anti-VHC oscila entre 1% y ms de 12%. Se calcula que el nmero de personas con manifestaciones serolgicas de infeccin por el VHC es de 8,9 millones en Europa y de 12,6 millones en el continente americano. La mayora de los individuos infectados viven en Asia (60 millones en Asia oriental, 32 millones en Asia sudoriental) y frica (28 millones). 4. Reservorio Los seres humanos; el virus se ha transmitido experimentalmente a los chimpancs. 5. Modo de transmisin El virus de la hepatitis C se transmite principalmente por va parenteral. Se ha confirmado la transmisin sexual y maternoinfantil, pero es un mecanismo mucho menos eficiente o frecuente que la va parenteral. 6. Periodo de incubacin Oscila de dos semanas a seis meses; por lo comn es de seis a nueve semanas. La infeccin crnica puede persistir hasta por 20 aos antes de que se presenten cirrosis o hepatoma. 7. Periodo de transmisibilidad Entre una y varias semanas antes de que se manifiesten los primeros sntomas; en casi todas las personas puede alargarse por tiempo indefinido. Los momentos de mxima concentracin de virus al parecer coinciden con los puntos de mxima actividad de la alanina aminotransferasa. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconoce el grado de inmunidad secundaria a la infeccin; en un modelo experimental con chimpancs se han demostrado infecciones repetidas por el VHC. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: son aplicables las medidas generales de control para la infeccin por el VHB (vase la seccin II, 9A). La inmunoglobulina con fines profilcticos no es eficaz. En los bancos de sangre hay que buscar sistemticamente

346 / HEPATITIS VRICAS anticuerpos contra el VHC en todos los donantes, y deben desecharse todas las unidades de sangre donada en las que se detecten niveles elevados de enzimas hepticas. Es necesario realizar actividades tales como inactivar sistemticamente el virus en los productos derivados del plasma, brindar orientacin sobre reduccin de los riesgos a las personas no infectadas pero con alto riesgo (por ej., trabajadores de salud), y mantener medidas de control a nivel nosocomial. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: son aplicables las medidas generales de control contra la infeccin por el VHB. La informacin con que se cuenta indica que la profilaxis con inmunoglobulina posterior a la exposicin no es eficaz para prevenir la infeccin. En la hepatitis C crnica, se han logrado las tasas ms elevadas de respuesta (entre 40% y 80%) con el tratamiento combinado de ribavirina e interferones de liberacin lenta (interferones pegilados), por lo cual es la opcin preferida. La investigacin del genotipo influye en las decisiones teraputicas. Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos colaterales importantes que requieren una vigilancia cuidadosa. La ribavirina es teratgena, de modo que la mujer debe evitar embarazarse durante el tratamiento. Los corticosteroides y el aciclovir no han sido eficaces. C. Medidas en caso de epidemia: las mismas que para la hepatitis B. D. Repercusiones en caso de desastre: las mismas que para la hepatitis B. E. Medidas internacionales: velar por la inactivacin adecuada del virus en todos los productos biolgicos que se distribuyen en el comercio internacional.

IV. HEPATITIS DELTA CIE-9 070.5; CIE-10 B17.0 (Hepatitis vrica D, virus de la hepatitis delta, hepatitis delta, hepatitis , hepatitis por agente delta, hepatitis relacionada con el agente delta)
1. Descripcin Cuadro de aparicin repentina, con signos y sntomas similares a los de la hepatitis B; puede ser grave y siempre coexiste con una infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB). La hepatitis delta puede presentarse como una infeccin concurrente aguda con el virus de la hepatitis B (coinfeccin), o como una sobreinfeccin en pacientes con infeccin crnica por el VHB. En el primer caso, la infeccin suele remitir espontneamente; en el segundo, por

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lo regular evoluciona a hepatitis crnica, y la hepatitis delta puede diagnosticarse errneamente como un agravamiento de la hepatitis B crnica. Los nios pueden presentar un cuadro clnico grave, que a menudo evoluciona a hepatitis crnica tambin grave. En varios estudios realizados en Europa y Estados Unidos, entre 25% y 50% de los casos de hepatitis fulminante que se crean causados por el VHB se relacionaron con infeccin concurrente por el virus de la hepatitis delta (VHD). Los casos fulminantes predominan en las sobreinfecciones, ms que en las coinfecciones. El diagnstico se hace por deteccin del anticuerpo total contra el VHD (anti-VHD) mediante enzimoinmunoanlisis (EIA). Un ttulo positivo de IgM denota replicacin persistente; la reaccin en cadena de la polimerasa con transcripcin inversa es el mtodo ms sensible para detectar la viremia por el VHD. 2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis delta es una partcula viriforme de 35 a 37 nanmetros, que consiste en una cubierta de HBsAg y un antgeno interno peculiar, el antgeno delta. Junto con el antgeno delta est encapsulado el genoma de ARN de un solo filamento, que puede tener una conformacin lineal o circular. El ARN no muestra hibridacin con el ADN del virus de la hepatitis B. El virus de la hepatitis delta no puede infectar a la clula por s mismo y necesita la coinfeccin con el VHB para llevar a cabo un ciclo completo de replicacin. A su vez, la sntesis del VHD ocasiona supresin temporal de la sntesis de los componentes del VHB. Se considera que el VHD est ms bien dentro de la nueva familia satlite de subviriones, algunos de los cuales son agentes patgenos de las plantas superiores. La hepatitis D es el nico agente de esta familia que infecta a especies animales. Se han reconocido tres genotipos del VHD: el genotipo I es el ms prevalente y diseminado; el genotipo II est representado por dos partculas aisladas en Japn y Taiwn (China); el genotipo III se ha observado solamente en la cuenca del Amazonas, en donde causa hepatitis grave y fulminante con esteatosis microvesicular (espongiocitosis). 3. Distribucin Mundial, pero su prevalencia vara ampliamente. Se calcula que hay 10 millones de personas infectadas por el virus de la hepatitis D y su virus auxiliar, el virus de la hepatitis B. Se presenta en forma epidmica o endmica en grupos de poblacin con alto riesgo de infeccin por el VHB, como aquellos donde la hepatitis B es endmica (tiene su mayor endemicidad en frica y Amrica del Sur, el sur de Italia, Rumania y algunas zonas de la Federacin de Rusia); en hemoflicos, personas que se inyectan drogas y personas que estn en contacto frecuente con sangre; en instituciones para personas con discapacidades del desarrollo, y, en menor grado, en hombres que tienen relaciones homosexuales. Se han observado epidemias graves en las zonas tropicales de Amrica del Sur (Brasil,

348 / HEPATITIS VRICAS Colombia, Venezuela), en la Repblica Centroafricana y entre personas que se inyectan drogas en Estados Unidos. En los ltimos aos han ocurrido cambios radicales en las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin por el VHD. Como este virus requiere una infeccin concurrente con el virus de la hepatitis B, la reduccin reciente en la prevalencia de portadores crnicos del antgeno de superficie (HBsAg) en la poblacin general ha ocasionado un descenso rpido en la hepatitis D, tanto aguda como crnica, en la regin del Mediterrneo (Grecia, Italia, Espaa) y en muchas otras partes del mundo. Las mejoras en el saneamiento y en las condiciones de vida tambin pueden haber contribuido. Siguen apareciendo nuevos focos de alta prevalencia de infeccin por el VHD, como en el caso de Albania, algunas zonas de China, el norte de India y Japn (Okinawa). 4. Reservorio Los seres humanos. El virus puede transmitirse experimentalmente a chimpancs y marmotas infectados por el VHB y por el virus de la hepatitis de las marmotas, respectivamente. 5. Modo de transmisin Se piensa que es similar al del VHB: por exposicin a sangre y lquidos corporales serosos infectados; por agujas y jeringas contaminadas; por hemoderivados contaminados, como el factor antihemoflico, y por transmisin sexual. El contacto intrafamiliar con portadores del HBsAg es un importante factor de riesgo para la diseminacin del virus de la hepatitis delta. 6. Periodo de incubacin Aproximadamente de dos a ocho semanas. 7. Periodo de transmisibilidad La sangre es potencialmente infectante durante todas las fases de la infeccin activa por el virus de la hepatitis delta. La mxima infectividad probablemente se presenta poco antes del comienzo del cuadro agudo, cuando se detectan con facilidad en la sangre partculas que contienen el antgeno delta. Despus del comienzo, la viremia quiz disminuye con rapidez hasta niveles bajos o no detectables. Se ha transmitido el VHD a chimpancs a partir de la sangre de pacientes con infeccin crnica en quienes no podan detectarse partculas que contuvieran el antgeno delta. 8. Susceptibilidad Todas las personas susceptibles a la infeccin por el VHB o con hepatitis B crnica pueden infectarse con el VHD. Puede haber cuadros graves incluso en los nios. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: en las personas susceptibles a la infeccin por el VHB, las mismas que para la hepatitis B. La prevencin de la infeccin por el VHB con la vacuna contra la hepatitis B previene la infeccin por el VHD. En los pacientes con hepatitis B crnica, la nica medida eficaz es evitar la exposicin a cualquier fuente posible del virus delta. La inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB), la inmunoglobulina comn

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y la vacuna contra la hepatitis B no protegen a las personas con hepatitis B crnica de la infeccin por el VHD. Los estudios indican que las medidas tendientes a disminuir la exposicin sexual y el uso compartido de agujas se acompaan de una disminucin en la incidencia de la infeccin por el VHD. B., C., D. y E. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato; Medidas en caso de epidemia; Repercusiones en caso de desastre, y Medidas internacionales: vase Hepatitis B.

V. HEPATITIS VRICA E CIE-9 070.5; CIE-10 B17.2 (Hepatitis no A, no B de transmisin entrica [HNANB-TE]; hepatitis no A, no B epidmica; hepatitis no A, no B fecal-oral)
1. Descripcin El curso clnico es similar al de la hepatitis A; no se ha comprobado que exista una forma crnica. La tasa de letalidad es semejante a la de la hepatitis A, excepto en las embarazadas, en quienes puede llegar a 20% cuando la infeccin se produce en el tercer trimestre del embarazo. Se han descrito casos epidmicos y espordicos. El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas y epidemiolgicas y en la exclusin de otras causas de hepatitis, especialmente la de tipo A, por medios serolgicos. Se diagnostica hepatitis E aguda en presencia de anticuerpos de IgM anti-VHE. En cerca de 50% de los casos puede detectarse el ARN del virus de la hepatitis E (VHE) en las heces durante la fase aguda por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Los anlisis por inmunoelectrotransferencia (Western blot) para detectar IgM e IgG anti-VHE en el suero permiten confirmar los resultados de las pruebas de enzimoinmunoanlisis (EIA), junto con las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa para detectar el ARN del virus en suero y heces, anlisis de anticuerpos inmunofluorescentes para detectar anticuerpos contra el antgeno del VHE en suero e hgado, e inmunoelectromicroscopia para observar partculas vricas en las heces. 2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis E (VHE), un virus esfrico, sin cubierta, de ARN de un solo filamento, de aproximadamente 32 a 34 nanmetros de dimetro. Est clasificado provisionalmente dentro de la familia Caliciviridae. La organizacin del genoma del VHE difiere sustancialmente de la de otros calicivirus, y a la larga podra clasificarse en una familia separada. 3. Distribucin El VHE constituye el principal factor causal de la hepatitis no A, no B de transmisin entrica en todo el mundo. En aos recientes, las pruebas serolgicas tanto para IgM como para IgG anti-VHE han permitido una evaluacin epidemiolgica integral de

350 / HEPATITIS VRICAS la distribucin de este virus; la prevalencia de los anticuerpos en regiones de endemicidad presunta o demostrada fue mucho ms baja de la esperada (de 3% a 26%), y result ms alta que lo previsto (de 1% a 3%) en zonas sin endemicidad, como Estados Unidos. Las infecciones por el VHE causan ms de 50% de los casos de hepatitis aguda espordica en algunas zonas de alta endemicidad. Se presentan brotes de hepatitis E y casos espordicos en zonas geogrficas muy diversas, sobre todo en pases con un saneamiento ambiental deficiente. Los brotes a menudo se presentan en forma de epidemias transmitidas por el agua, pero se han notificado casos espordicos y epidemias sin una clara relacin con el agua. Las tasas ms altas de enfermedad clnicamente manifiesta se han observado en adultos jvenes y en la etapa intermedia de la vida; las tasas ms bajas que se observan en los grupos de menor edad quiz sean resultado de infeccin anictrica o subclnica por el VHE. En la mayora de los pases industrializados se han demostrado casos de hepatitis E solo en viajeros que retornaban de zonas donde esta infeccin es endmica. Tambin se han notificado brotes en Argelia, Bangladesh, China, Cte dIvoire, Egipto, Etiopa, regiones meridionales de la Federacin de Rusia, Gambia, Grecia, India, Indonesia, Jamahiriyia rabe Libia, Jordania, Mxico, Myanmar, Nepal, Nigeria, Pakistn, la Repblica Islmica de Irn, Somalia y Sudn oriental. En 1993 se present en Uttar Pradesh, India, un extenso brote (3682 casos) transmitido por el agua. 4. Reservorio Los seres humanos son el husped natural del virus de la hepatitis E. Se ha notificado que algunos primates no humanos, como chimpancs, monos cinomolgos (Macaca fascicularis), monos rhesus (Macaca mulatta), monos cola de cerdo (Macaca nemestrina), monos nocturnos (Aotus sp.), tamarinos o monos tit (Saguinus sp.) y monos verdes africanos (Cercopithecus sp.), son susceptibles a la infeccin natural con cepas humanas del VHE. Se han descrito infecciones naturales en cerdos, pollos y ganado, en particular en zonas de alta endemicidad. 5. Modo de transmisin Principalmente por la va fecal-oral; el vehculo de transmisin demostrado con mayor frecuencia es el agua de beber contaminada con heces. Quiz tambin haya transmisin de persona a persona por la va fecal-oral, aunque son raros los casos secundarios en los contactos del grupo familiar durante los brotes. Estudios recientes han indicado que la hepatitis E de hecho podra ser una infeccin zoontica, con zonas coincidentes de infeccin frecuente en seres humanos. 6. Periodo de incubacin Va de 15 a 64 das; la media del periodo de incubacin ha variado de 26 a 42 das en diversas epidemias. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. El virus se ha detectado en las heces 14 das despus de aparecer la ictericia y apro-

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ximadamente cuatro semanas despus de la ingestin de alimentos o agua contaminados; persiste durante unas dos semanas. 8. Susceptibilidad Se desconoce. Ms de 50% de las infecciones por el VHE pueden ser anictricas; la aparicin de ictericia parece aumentar en relacin con la edad del individuo. Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo son especialmente susceptibles a la forma fulminante. An no se explica la aparicin de grandes epidemias en adultos jvenes en zonas geogrficas donde otros virus entricos tienen una alta endemicidad y la mayora de la poblacin contrae la infeccin durante la lactancia. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: programas de educacin para insistir en la eliminacin sanitaria de las heces y el lavado cuidadoso de las manos despus de defecar y antes de manipular alimentos; aplicar las medidas bsicas para evitar la transmisin fecaloral que aparecen bajo Fiebre tifoidea, 9A. La administracin de inmunoglobulina srica obtenida de zonas de endemicidad no ha reducido las tasas de infeccin durante las epidemias en la India; se han logrado avances alentadores en las investigaciones para obtener una vacuna contra el VHE. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1), 2), y 3) Notificacin a la autoridad local de salud, Aislamiento y Desinfeccin concurrente: vase Hepatitis A. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no se cuenta con productos para prevenir la hepatitis E. La inmunoglobulina preparada a partir de plasma obtenido en zonas no endmicas y de alta endemicidad de infeccin por el VHE no ha sido eficaz para prevenir la enfermedad clnica durante los brotes de hepatitis E. En la actualidad se estn realizando los estudios clnicos de fases II y III con un prototipo de vacuna elaborada con protenas recombinadas de la cpside. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: igual que para la hepatitis A. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: reconocer el modo de transmisin mediante una investigacin epidemiolgica; analizar los abastecimientos de agua e identificar a la poblacin expuesta a un mayor riesgo de infeccin; tomar medidas especiales para mejorar las prcticas sanitarias e higinicas, a fin de eliminar la contaminacin fecal de los alimentos y el agua. D. Repercusiones en caso de desastre: puede ser un problema grave cuando hay condiciones de hacinamiento, saneamiento inadecuado y abastecimiento deficiente de agua; si se presentan casos de hepatitis, habr que redoblar los esfuerzos

352 / HERPES SIMPLE para mejorar el saneamiento y la calidad de los abastecimientos de agua. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Lavanchy]

HERPES SIMPLE CIE-9 054; CIE-10 B00 INFECCIONES ANOGENITALES POR HERPESVIRUS CIE-10 A60 (Enfermedad por herpesvirus alfa, herpesvirus humano, herpesvirus humanos tipos 1 y 2)
1. Descripcin El herpes simple es una infeccin vrica caracterizada por una lesin primaria localizada, un periodo de latencia y la tendencia a la recidiva tambin localizada. Los dos agentes causales, los virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2, por lo general producen sndromes clnicos distintos, segn la va de entrada. Ambos pueden infectar el aparato genital o la mucosa de la boca. La infeccin primaria por el VHS-1 puede ser leve y asintomtica, y producirse en la primera infancia. En aproximadamente 10% de las infecciones primarias, la enfermedad puede manifestarse como un cuadro de gravedad variable, caracterizado por fiebre y malestar general que duran una semana o ms; puede acompaarse de gingivoestomatitis con lesiones vesiculosas en la orofaringe, queratoconjuntivitis intensa, una erupcin cutnea generalizada que complica al eccema crnico, meningoencefalitis o algunas de las infecciones mortales generalizadas de los recin nacidos (herpes simple congnito, CIE-9 771.2; CIE-10 P35.2). El VHS-1 causa aproximadamente 2% de los casos de faringoamigdalitis aguda, por lo regular como infeccin primaria. La reactivacin de la infeccin latente suele ocasionar herpes labial (lcera labial o fuego), por lo regular en la cara y en los labios, el cual se manifiesta por vesculas transparentes superficiales sobre una base eritematosa que forman una costra y cicatrizan en pocos das. La reactivacin es desencadenada por traumatismos diversos, fiebre, cambios fisiolgicos o enfermedades intercurrentes, y tambin puede afectar a otros tejidos corporales; aparece en presencia de anticuerpos circulantes, cuya concentracin rara vez se eleva por dicha reactivacin. En las personas inmunodeficientes o inmunodeprimidas puede haber una diseminacin grave y extensa de la infeccin. Puede haber afeccin del sistema nervioso central, ya sea relacionada con la infeccin primaria o con la reactivacin. El VHS-1 es una causa comn de meningoencefalitis. Pueden presentarse fiebre,

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cefalea, leucocitosis, irritacin menngea, somnolencia, confusin, estupor, coma y signos neurales focalizados, a menudo referidos a una u otra regin temporal del cerebro. El cuadro puede confundirse con otras lesiones intracraneales, entre ellas el absceso cerebral y la meningitis tuberculosa. Dado que el tratamiento con antivricos puede reducir la letalidad, cuando haya la sospecha clnica debe considerarse la conveniencia de practicar en fase temprana el estudio de reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), para reconocer el ADN del herpesvirus en el lquido cefalorraqudeo o en biopsia de tejido cerebral. El herpes genital, que suele deberse al VHS-2, afecta principalmente a los adultos y se transmite por contacto sexual. Se presentan infecciones primarias y recurrentes, con sntomas o sin ellos. En las mujeres, los sitios principales de afeccin primaria son el cuello uterino y la vulva; la enfermedad recurrente por lo general afecta a la vulva, la piel perineal, las piernas y los glteos. En los hombres, las lesiones aparecen en el glande o en el prepucio, as como en el ano y el recto en quienes tienen relaciones sexuales anales. En hombres y mujeres, la infeccin puede afectar otras zonas genitales o perineales, as como la boca, segn las prcticas sexuales de los individuos. El VHS-2 se acompaa con mayor frecuencia de meningitis asptica y radiculitis que de meningoencefalitis. Las infecciones neonatales se dividen en tres cuadros clnicos iniciales: infecciones diseminadas que afectan en particular al hgado, cuadros de encefalitis e infecciones limitadas a la piel, los ojos o la boca. Las dos primeras formas suelen ser mortales. Dichas infecciones son causadas con mayor frecuencia por el VHS-2, pero tambin es comn el VHS-1. El riesgo para el lactante depende de dos factores importantes de la madre: la etapa del embarazo en que la mujer excreta el VHS y que la infeccin sea primaria o secundaria. Solo la excrecin al momento del parto es peligrosa para el recin nacido, con la rara excepcin de las infecciones intrauterinas. La infeccin primaria de la madre eleva el riesgo de infeccin de 3% a ms de 30%, tal vez porque la inmunidad materna confiere cierta proteccin en caso de infeccin secundaria. El diagnstico presuntivo se basa en cambios citolgicos caractersticos (clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares en el material tisular obtenido por raspado o biopsia), pero se confirma por estudios de anticuerpos fluorescentes directos, aislamiento del virus a partir de lesiones orales o genitales, o biopsia del encfalo en casos de encefalitis, o bien por demostracin de ADN del virus en la lesin o el lquido cefalorraqudeo por reaccin en cadena de la polimerasa. Una elevacin al cudruple del ttulo de anticuerpos en pares de sueros en diversas pruebas serolgicas confirma el diagnstico de infeccin primaria; la presencia de IgM especfica para el herpes tambin seala una infeccin primaria, pero no es concluyente.

354 / HERPES SIMPLE En la actualidad, los laboratorios de diagnstico ya tienen tcnicas fiables para diferenciar los anticuerpos del tipo 1 de los del tipo 2; los aislados de virus pueden distinguirse fcilmente entre s por medio de anlisis de ADN. Todava no se cuenta con pruebas serolgicas con especificidad de tipo. 2. Agente infeccioso El virus del herpes simple (VHS), de la familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae. Los tipos 1 y 2 del VHS pueden distinguirse inmunolgicamente (en especial cuando se utilizan anticuerpos sumamente especficos o monoclonales), y difieren en cuanto a sus caractersticas de proliferacin en cultivo celular, huevos embrionados y animales de experimentacin. 3. Distribucin Mundial. Entre 50% y 90% de los adultos poseen anticuerpos circulantes contra el VHS-1; la infeccin inicial por el VHS-1 suele producirse antes del quinto ao de vida, pero en la actualidad se notifican ms infecciones primarias en adultos. La infeccin por el VHS-2 suele comenzar con la actividad sexual y es rara antes de la adolescencia, excepto en nios que han sido objeto de abuso sexual. En Estados Unidos, el anticuerpo contra el VHS-2 est presente en 20% a 30% de los adultos. La prevalencia es mayor (hasta 60%) en los grupos socioeconmicos ms bajos y en las personas con mltiples compaeros sexuales. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin El contacto con el VHS-1 en la saliva de los portadores quiz sea el modo ms importante de diseminacin. En las manos del personal de salud (como los dentistas), la infeccin transmitida por pacientes que arrojan VHS ocasiona un panadizo herptico. Por lo comn, la transmisin del VHS-2 es por contacto sexual. Ambos tipos del virus pueden transmitirse a diversas localizaciones por contactos oral-genital, oral-anal o anal-genital. La transmisin al recin nacido suele ocurrir durante su paso por el conducto del parto infectado, y con menor frecuencia en el tero o despus del parto. 6. Periodo de incubacin De 2 a 12 das. 7. Periodo de transmisibilidad El VHS puede aislarse durante dos semanas, y a veces hasta por siete semanas, despus de la estomatitis primaria o de lesiones genitales primarias. Tanto las infecciones primarias como las recurrentes pueden ser asintomticas. Despus de unas u otras, el sujeto puede excretar el VHS intermitentemente por las mucosas durante aos y tal vez toda la vida, en presencia de manifestaciones clnicas o sin ellas. En las lesiones recurrentes, la infectividad es ms breve que despus de la infeccin primaria, y por lo comn ya no puede aislarse el virus despus de cinco das. 8. Susceptibilidad Es probable que la susceptibilidad de los seres humanos sea universal.

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9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educacin en materia de salud e higiene personal, dirigida a reducir al mnimo la transferencia de material infectante. 2) Evitar la contaminacin de la piel de los enfermos eccematosos con material infectante. 3) El personal de salud debe usar guantes cuando est en contacto directo con lesiones potencialmente infectantes. 4) Cuando se presentan infecciones genitales primarias por herpes hacia el final del embarazo, se aconseja practicar la operacin cesrea antes de que se rompan las membranas, por el riesgo de infeccin mortal del recin nacido (de 30% a 50%). Est contraindicado el uso de electrodos en el cuero cabelludo del feto. El riesgo de infeccin mortal del recin nacido despus de infeccin recurrente es mucho menor (de 3% a 5%) y se recomienda la cesrea solo si hay lesiones activas presentes al momento del parto. 5) El empleo de condn de goma durante el contacto sexual puede disminuir el riesgo de infeccin; no se ha demostrado utilidad prctica de ningn agente antivrico en la profilaxis de la infeccin primaria, aunque puede usarse aciclovir con fines profilcticos para disminuir la incidencia de recurrencias y de infecciones herpticas en las personas inmunodeficientes. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial de los casos en adultos, clase 5; en algunas zonas es obligatoria la notificacin de las infecciones neonatales, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de contactos en el caso de lesiones neonatales y diseminadas o lesiones primarias graves; en el caso de lesiones recurrentes, precauciones relativas al material de drenaje y secreciones. Los pacientes con lesiones herpticas no deben tener contacto con recin nacidos, nios con eccema o quemaduras, ni pacientes inmunodeprimidos. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: pocas veces tiene utilidad prctica. 7) Tratamiento especfico: las manifestaciones agudas de la queratitis herptica y las lceras dendrticas incipientes pueden tratarse con trifluridina o vidarabina, en pomada o solucin oftlmica. Nunca deben usarse corticosteroides

356 / HERPES SIMPLE para la afeccin ocular, a menos que los administre un oftalmlogo experto. El aciclovir por va intravenosa es til para tratar la encefalitis por herpes simple, pero puede no prevenir los problemas neurales residuales. Se ha demostrado que el aciclovir por va oral, intravenosa o tpica reduce la excrecin del virus, disminuye el dolor y acelera la cicatrizacin en el herpes genital primario y el recurrente, el herpes rectal y el panadizo herptico. La presentacin oral es la ms cmoda de emplear y puede ser til en los pacientes con infecciones recurrentes extensas. Sin embargo, se ha sealado la aparicin de cepas mutantes del virus herptico, resistentes al aciclovir. El valaciclovir y el famciclovir son dos congneres del aciclovir aprobados en fecha reciente, con una eficacia equivalente. La administracin profilctica diaria de estos frmacos puede disminuir la frecuencia de recurrencias de la infeccin por VHS en adultos. Las infecciones neonatales deben tratarse con aciclovir intravenoso en dosis altas. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

MENINGOENCEFALITIS POR HERPESVIRUS 1 DE LOS CERCOPITECOS CIE-9 054.3; CIE-10 B00.4 (Infeccin por virus B, enfermedad smica B)
Si bien el VHS-1, o en raras ocasiones el tipo 2, puede causar meningoencefalitis, el cuadro es totalmente diferente en caso de la infeccin por el virus B. Esta es una enfermedad del sistema nervioso central causada por el herpesvirus 1 de los cercopitecos, un virus zoontico estrechamente relacionado con el VHS. Este virus causa una encefalomielitis ascendente que se presenta en los veterinarios, trabajadores de laboratorios y otras personas que estn en contacto estrecho con monos del Viejo Mundo o cultivos de clulas de monos. Despus de un periodo de incubacin de tres das a tres semanas, el cuadro tiene un inicio febril agudo, con cefalea, a menudo lesiones vesiculares locales, pleocitosis linfoctica y manifestaciones neurales variables que suelen desembocar en la muerte en ms de 70% de los casos, entre un da y tres semanas despus del comienzo de los sntomas. Las pocas personas que se han restablecido presentan considerable discapacidad residual; unos cuantos pacientes, tratados con

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aciclovir, se han recuperado por completo. El virus causa una infeccin natural en los monos anloga a la del VHS en el hombre; de 30% a 80% de los monos rhesus (Macaca mulatta) son seropositivos. Durante periodos de estrs (traslado y manipulacin) presentan tasas elevadas de excrecin del virus. La enfermedad en los seres humanos, que es rara pero con gran frecuencia mortal, se contrae por la mordedura de monos que parecen sanos, o por exposicin directa de la piel o de las mucosas a saliva infectada o cultivos en clulas de mono. La prevencin se basa en el empleo de guantes protectores adecuados y en los cuidados para reducir al mnimo el contacto con los animales. Toda mordedura o araazo sangrante, causados por macacos o por jaulas que puedan estar infectadas con las secreciones de dichos animales, deben lavarse enrgicamente de inmediato y limpiarse lo mejor posible con agua y jabn. Cuando una persona que manipula animales sufra una herida penetrante profunda que no pueda limpiarse adecuadamente, cabe considerar la administracin profilctica de un antivrico como valaciclovir, aciclovir o famciclovir, aunque no se sabe con certeza si esto resulta tan eficaz en los seres humanos como en los conejos. Se debe investigar el estado del mono respecto a la presencia del virus B, para evaluar el riesgo. La aparicin de cualquier lesin cutnea o de sntomas neurales, como prurito, dolor o adormecimiento cerca de la herida, requiere una consulta mdica con un experto para diagnstico y posible tratamiento. [D. Lavanchy]

HIMENOLEPIASIS I. HIMENOLEPIASIS POR HYMENOLEPIS NANA (Infeccin por tenia enana)

CIE-9 123.6; CIE-10 B71.0

1. Descripcin Infeccin intestinal por tenias muy pequeas que, cuando es leve, suele ser asintomtica. Un nmero masivo de vermes puede causar enteritis con diarrea o sin ella, dolor abdominal y otros sntomas vagos como palidez, prdida de peso y debilidad. El diagnstico se hace por reconocimiento microscpico de los huevos en las heces. 2. Agente infeccioso Hymenolepis nana (tenia enana), la nica tenia del hombre sin un husped intermediario obligatorio. 3. Distribucin Parasitosis cosmopolita, ms frecuente en los climas clidos que en los fros, y en los secos que en los hmedos. La

358 / HIMENOLEPIASIS tenia enana es la ms comn de las tenias del ser humano en Estados Unidos y en Amrica Latina; es comn en Australia, pases del Mediterrneo, el Oriente Medio y la India. 4. Reservorio Los seres humanos; posiblemente los ratones. 5. Modo de transmisin Los huevos de H. nana son infectantes cuando salen al exterior con las heces. La infeccin se contrae por la ingestin de huevecillos en agua o alimentos contaminados; en forma directa por los dedos contaminados con heces (autoinfeccin o transmisin de persona a persona), o por ingestin de insectos con larvas que se han desarrollado a partir de los huevos ingeridos por el insecto. Una vez ingeridos, los huevos de H. nana hacen eclosin en el intestino y liberan oncosferas que penetran en las vellosidades de la mucosa y se transforman en cisticercoides; estos brotan hacia la luz intestinal y se transforman en tenias adultas. Algunos huevos de H. nana son infectantes tan pronto son liberados de las progltides en el intestino del ser humano, por lo que puede haber autoinfecciones o transmisin de persona a persona. Si los huevos de H. nana son ingeridos por gusanos de la harina, pulgas en estado larvario u otros insectos, pueden transformarse en un cisticercoide que, cuando es ingerido, es infectante para las personas y tambin para los roedores. 6. Periodo de incubacin La aparicin de los sntomas es variable; el desarrollo de la tenia hasta la fase adulta tarda unas dos semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Dura todo el tiempo en que se arrojan huevos con las heces. Las infecciones por H. nana pueden persistir varios aos. 8. Susceptibilidad Universal; la infeccin produce resistencia a la reinfeccin. Los nios son ms susceptibles que los adultos; las personas inmunodeficientes y los nios desnutridos presentan infecciones intensas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin respecto a la higiene personal y la eliminacin sanitaria de las heces. 2) Dotar de instalaciones sanitarias adecuadas y mantenerlas limpias. 3) Proteger los alimentos y el agua de la contaminacin con heces humanas y de roedor. 4) Dar tratamiento para eliminar las fuentes de infeccin. 5) Eliminar a los roedores del medio domstico. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (Vase Notificacin).

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2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen de las heces de los integrantes de la familia o los residentes de centros asistenciales. 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel o la niclosamida son eficaces. Puede considerarse la administracin de albendazol cuando coexiste una helmintiasis intestinal. C. Medidas en caso de epidemia: la mejor forma de controlar los brotes en escuelas y centros asistenciales es mediante el tratamiento de las personas infectadas y prestando atencin especial a la higiene personal y a la del grupo. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. HIMENOLEPIASIS POR HYMENOLEPIS DIMINUTA CIE-9 123.6; CIE-10 B71.0 (Infeccin por tenia de la rata, himenolepiasis diminuta)
La teniasis de la rata, causada por H. diminuta, se presenta accidentalmente en los seres humanos, por lo comn en los nios de corta edad. Los huevos arrojados con las heces de los roedores son ingeridos por insectos, como pulgas en fase larvaria, colepteros de los granos y cucarachas, y se transforman en cisticercoides en el hemoceloma del insecto. La tenia madura se desarrolla en las ratas, los ratones u otros roedores que ingieren los insectos. Los seres humanos son huspedes accidentales espordicos, por lo general de unas cuantas tenias o de una sola; las infecciones en seres humanos rara vez son sintomticas. El diagnstico definitivo se basa en el reconocimiento de los huevos caractersticos en las heces; el tratamiento es el mismo que para H. nana.

III. DIPILIDIASIS (Infeccin por tenia del perro)

CIE-9 123.8; CIE-10 B71.1

Los nios de edad preescolar a veces se infectan con la tenia del perro (Dipylidium caninum), cuya forma adulta se presenta mundialmente en perros y gatos. Rara vez o nunca produce sntomas en el

360 / HISTOPLASMOSIS nio, pero es muy desagradable para los padres descubrir progltides (segmentos de la tenia) mviles parecidos a semillas en el ano o sobre las heces. El nio contrae la infeccin al ingerir pulgas, que en su etapa larvaria ingirieron huevos provenientes de las progltides. La tenia madura en tres a cuatro semanas. La infeccin se previene evitando que los perros y los gatos tengan pulgas y gusanos; la niclosamida o el prazicuantel son eficaces para el tratamiento. [L. Savioli]

HISTOPLASMOSIS

CIE-9 115; CIE-10 B39

Dos micosis clnicamente diferentes reciben el nombre de histoplasmosis, porque los agentes patgenos que las causan no se pueden diferenciar morfolgicamente cuando proliferan en medios de cultivo en forma de mohos. A continuacin se presenta informacin detallada sobre la infeccin causada por Histoplasma capsulatum var. capsulatum y un breve resumen de la histoplasmosis causada por H. capsulatum, var. duboisii.

I. INFECCIN POR HISTOPLASMA CAPSULATUM CIE-9 115.0; CIE-10 B39.4 (Histoplasmosis por H. capsulatum var. capsulatum; histoplasmosis americana)
1. Descripcin Micosis generalizada, de gravedad variable, cuya lesin primaria suele localizarse en los pulmones. La infeccin es comn; sin embargo, la enfermedad clnica manifiesta no lo es. Se reconocen cinco formas clnicas: 1) Asintomtica; si bien los individuos manifiestan hiperreactividad en las pruebas cutneas con histoplasmina, este reactivo ya no se encuentra en el comercio. 2) Respiratoria aguda, que vara desde un cuadro respiratorio leve hasta incapacidad temporal, con malestar generalizado, fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, dolores retrosternales y tos seca no productiva; en ocasiones se presenta eritema multiforme o eritema nudoso. Entre los signos tardos puede haber pequeas calcificaciones diseminadas en los pulmones, los ganglios hiliares, el bazo y el hgado. 3) Histoplasmosis diseminada aguda, con fiebre debilitante, sntomas del tubo digestivo, manifestaciones de depresin de la mdula sea, hepatosplenomegalia, linfadenopata y una evolucin rpida; es ms frecuente en los lactantes, nios de corta edad e individuos

HISTOPLASMOSIS / 361

inmunodeficientes, entre ellos enfermos de sida. Sin tratamiento, suele ser mortal. 4) Histoplasmosis diseminada crnica, con febrcula intermitente, prdida de peso, debilidad, hepatosplenomegalia, anormalidades hemticas leves y manifestaciones focales (por ej., endocarditis; meningitis; lceras de la mucosa de la boca, laringe, estmago o intestino; y enfermedad de Addison). Esta forma tiene una evolucin subaguda que sigue un curso de 10 a 11 meses y suele ser mortal si no es tratada. 5) Pulmonar crnica, que desde el punto de vista clnico y radiolgico se asemeja a la tuberculosis pulmonar crnica con cavernas; es ms comn en los hombres de edad madura y ancianos con enfisema subyacente, y evoluciona durante meses o aos, con lapsos de inactividad y a veces curacin espontnea. El diagnstico clnico se confirma mediante cultivo, sonda de ADN o reconocimiento del hongo en frotis del exudado de las lceras, de mdula sea, esputo o sangre con tincin de Giemsa o Wright; para demostrar la presencia del hongo en biopsias de las lceras, hgado, ganglios linfticos o pulmn se necesitan tinciones especiales. La prueba de inmunodifusin es la ms especfica y fiable de las pruebas serolgicas con que se cuenta. Puede observarse una elevacin de los ttulos de fijacin del complemento en pares de sueros durante la fase temprana de la infeccin aguda, dato que seala una posible enfermedad activa; un ttulo de 1:32 o superior indica enfermedad activa. Son comunes los resultados negativos falsos, en particular en pacientes infectados por el VIH, a tal grado que los resultados negativos de las pruebas serolgicas no excluyen el diagnstico. La deteccin del antgeno en el suero o la orina es til para hacer el diagnstico y para vigilar los resultados del tratamiento en la histoplasmosis diseminada. 2. Agente infeccioso Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Ajellomyces capsulatus), un hongo dimorfo que crece como moho en el suelo y como levadura en huspedes animales y humanos. 3. Distribucin Las infecciones suelen presentarse en focos geogrficos dentro de zonas amplias de Amrica, frica, Asia oriental y Australia; son raras en Europa. La hipersensibilidad a la histoplasmina (que ya no se fabrica) denota infeccin previa, y se ha detectado hasta en 80% de la poblacin en zonas del este y el centro de Estados Unidos. Es menos frecuente que aparezca la forma clnica, y la forma progresiva grave es rara. La prevalencia aumenta desde la niez hasta los 15 aos de edad; la forma pulmonar crnica es ms comn en los varones. En las zonas endmicas se han presentado brotes en familias, estudiantes y trabajadores que estn expuestos al excremento de aves o murcilagos, o a tierra contaminada recientemente removida. La histoplasmosis tambin se presenta en perros, gatos, ganado bovino,

362 / HISTOPLASMOSIS caballos, ratas, mofetas, zarigeyas, zorros y otros animales, a menudo con un cuadro clnico similar al observado en los seres humanos. 4. Reservorio Tierra con gran contenido orgnico y excrementos intactos de aves, en particular alrededor y en el interior de gallineros viejos, en cuevas de murcilagos y alrededor de perchas de estorninos, mirlos y palomas. 5. Modo de transmisin La proliferacin de los microorganismos en la tierra genera microconidios y macroconidios tuberculados; la infeccin se contrae por inhalacin de los conidios llevados por el aire. La transmisin de persona a persona se produce solamente si se inocula tejido infectado en una persona sana. 6. Periodo de incubacin Los sntomas aparecen de 3 a 17 das despus de la exposicin, pero dicho lapso puede ser ms breve despus de exposicin a grandes inculos; por lo comn es de 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Son comunes las infecciones asintomticas en las zonas endmicas y suelen generar una mayor resistencia a la infeccin. Puede presentarse en forma de una infeccin oportunista en las personas inmunodeficientes. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: reducir al mnimo la exposicin al polvo en un medio contaminado, como los gallineros y la tierra que los rodea. Rociar con agua o petrleo para aplacar el polvo; usar mascarillas protectoras. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: del esputo y los artculos contaminados con l. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: bsqueda de signos de infeccin contrada de una fuente ambiental comn entre los contactos familiares y laborales del enfermo. 7) Tratamiento especfico: el itraconazol est aprobado para tratar la histoplasmosis pulmonar y diseminada en individuos no infectados por el VIH. El ketoconazol est aprobado para tratar la histoplasmosis en personas inmunocom-

HISTOPLASMOSIS / 363

petentes. No debe utilizarse ninguno de los dos en pacientes con afeccin del sistema nervioso central. En la histoplasmosis diseminada aguda, el frmaco preferido es la anfotericina B por va intravenosa. El itraconazol constituye un frmaco supresor crnico eficaz en personas con sida tratadas previamente con anfotericina B. C. Medidas en caso de epidemia: la aparicin de varios casos de neumopata aguda en una zona de endemicidad o fuera de ella, en particular con el antecedente de exposicin al polvo dentro de espacios cerrados (como cavernas o edificios en construccin), debe despertar la sospecha de histoplasmosis. Deben investigarse los lugares sospechosos, como buhardillas, stanos, cuevas o edificios en construccin, donde haya grandes cantidades de excremento de aves o de murcilagos. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. Existe un riesgo potencial cuando grandes grupos de poblacin, especialmente si provienen de zonas donde la enfermedad no es endmica, se ven obligados a transitar o a vivir en lugares donde abunda el moho. E. Medidas internacionales: ninguna.

II. INFECCIN POR HISTOPLASMA DUBOISII CIE-9 115.1; CIE-10 B39.5 (Histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii, histoplasmosis africana)
Esta infeccin suele presentarse como un granuloma subagudo de la piel o los huesos. Aunque por lo general es localizada, puede diseminarse en la piel, el tejido subcutneo, los ganglios linfticos, los huesos y las articulaciones, los pulmones y las vsceras abdominales. Es ms comn en los varones y puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente en el segundo decenio de la vida. Hasta la fecha, se ha reconocido nicamente en frica y Madagascar. El diagnstico se hace por cultivo o por demostracin de las clulas de levadura de H. capsulatum var. duboisii en los tejidos, mediante frotis o biopsia. Dichas clulas son mucho mayores que las de la levadura de H. capsulatum var. capsulatum. Se desconoce la verdadera prevalencia de la infeccin por H. duboisii, su reservorio, modo de transmisin y periodo de incubacin. No es transmisible de persona a persona. El tratamiento es el mismo que para la histoplasmosis americana.

364 / INFECCIONES POR CLAMIDIAS

INFECCIONES POR CLAMIDIAS

Conforme las tcnicas de laboratorio mejoran, se reconoce cada vez ms a las clamidias como causantes de enfermedades en los seres humanos. Las clamidias son bacterias intracelulares estrictas que difieren de los virus y de las rickettsias pero, a semejanza de estas ltimas, son sensibles a los antimicrobianos de amplio espectro. Las que son patgenas para los seres humanos se clasifican en tres especies: 1) Chlamydia psittaci, el agente causal de la psitacosis (vase la seccin correspondiente); 2) C. trachomatis, con serotipos que causan tracoma (vase la seccin correspondiente), infecciones genitales (vase ms adelante), conjuntivitis por clamidias (vase la seccin correspondiente) y neumona del lactante (vase la seccin correspondiente), y otros serotipos que causan linfogranuloma venreo (vase la seccin correspondiente); y 3) C. pneumoniae, causante de enfermedades del aparato respiratorio, entre ellas neumona (vase la seccin correspondiente), y que se ha vinculado con la arteriopata coronaria. Las clamidias se reconocen cada vez ms como agentes patgenos importantes en varias infecciones de transmisin sexual, as como en infecciones oculares y pulmonares de los recin nacidos a consecuencia de una infeccin genital de la madre.

INFECCIONES GENITALES POR CLAMIDIAS

CIE-9 099.8; CIE-10 A56

1. Descripcin Infeccin genital de transmisin sexual que se manifiesta en los hombres fundamentalmente como uretritis, y en las mujeres, como infeccin del cuello uterino. Las manifestaciones clnicas de la uretritis son exudado mucopurulento en cantidad moderada o escasa, prurito uretral y ardor al orinar; a menudo, resulta difcil distinguirlas de las de la gonorrea. Puede haber infecciones asintomticas en 1% a 25% de los hombres sexualmente activos. Entre las posibles complicaciones o secuelas de las infecciones uretrales masculinas estn la epididimitis, esterilidad y sndrome de Reiter. En los varones homosexuales, el coito anorrectal pasivo puede ocasionar proctitis por clamidias. En la mujer, el cuadro clnico puede ser similar al de la gonorrea; la manifestacin inicial suele ser el exudado endocervical mucopurulento, con edema, eritema y hemorragia endocervical de fcil aparicin, causada por la inflamacin del epitelio cilndrico endocervical. Hasta 70% de las mujeres sexualmente activas con infecciones por

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clamidias son asintomticas. Entre las complicaciones y secuelas destaca la salpingitis, con el riesgo de esterilidad, embarazo ectpico o dolor plvico crnico. Las infecciones asintomticas crnicas del endometrio y las trompas de Falopio pueden tener las mismas consecuencias. La bartolinitis, el sndrome uretral con disuria y piuria, la perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y la proctitis son manifestaciones menos frecuentes. La infeccin durante el embarazo puede ocasionar rotura de las membranas y parto prematuro, as como infeccin conjuntival y neumona en el recin nacido. La infeccin endocervical por clamidias se ha relacionado con un mayor riesgo de contraer infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las infecciones por clamidias pueden contraerse al mismo tiempo que la gonorrea, y persistir despus de que esta ltima fue tratada satisfactoriamente. Como suele ser difcil diferenciar clnicamente entre la cervicitis gonoccica y por clamidias, se recomienda dar tratamiento contra ambos microorganismos cuando se sospeche alguna de ellas. El diagnstico de la uretritis o la cervicitis no gonoccica por lo general se basa en la imposibilidad de demostrar Neisseria gonorrhoeae por frotis y cultivo; la presencia de clamidias como agentes causales se confirma por examen de material intrauretral o endocervical, obtenido con un aplicador de algodn, mediante inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, enzimoinmunoanlisis, sondas de ADN, cultivo celular o pruebas de amplificacin del cido nucleico (PAAN). Estas ltimas pueden usarse en muestras de orina. Es ms difcil aislar y reconocer los microorganismos intracelulares en la secrecin. En cuanto a otros agentes, vase Uretritis no gonoccica. 2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, inmunotipos D a K, que se ha reconocido en aproximadamente 35% a 50% de los casos de uretritis no gonoccica en Estados Unidos. 3. Distribucin Comn en todo el mundo; en los ltimos dos decenios, el reconocimiento de este agente ha mostrado un aumento sostenido. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Contacto sexual. 6. Periodo de incubacin No se ha definido; quiz sea de 7 a 14 das o ms. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Probablemente son comunes las recadas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. No se ha demostrado inmunidad adquirida; la inmunidad celular posee especificidad de inmunotipo.

366 / INFECCIONES POR CLAMIDIAS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educacin para la salud y sexual: las mismas medidas que para la sfilis (vase Sfilis, 9A), con especial hincapi en el uso del condn durante las relaciones sexuales. 2) Debera realizarse una deteccin anual sistemtica de clamidias en todas las adolescentes sexualmente activas. Tambin debe realizarse la deteccin sistemtica de clamidias en mujeres adultas si son menores de 25 aos de edad, tienen compaeros sexuales mltiples o nuevos, o utilizan anticonceptivos de barrera de manera irregular. Las pruebas ms novedosas para la infeccin por C. trachomatis, que permiten realizar un tamizaje sistemtico en hombres adolescentes y adultos jvenes, pueden utilizarse en muestras de orina. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases industrializados es obligatoria la notificacin de los casos individuales, clase 2 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones universales, las pertinentes para los pacientes hospitalizados. Con la antibioticoterapia apropiada, las secreciones dejan de ser infectantes; los pacientes deben evitar las relaciones sexuales hasta que se concluya el tratamiento del caso ndice y de sus compaeros sexuales actuales. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los artculos contaminados con secreciones uretrales y vaginales. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se recomienda el tratamiento profilctico de los compaeros sexuales. Al menos, el tratamiento concomitante de los compaeros sexuales habituales parece ser un procedimiento prctico. Si los recin nacidos de mujeres infectadas no han recibido tratamiento sistmico, es aconsejable hacer una radiografa de trax a las tres semanas de vida y repetirla despus de 12 a 18 semanas, para excluir neumona subclnica por clamidias. 7) Tratamiento especfico: doxiciclina por va oral, 100 mg dos veces al da durante siete das, o azitromicina por va oral, 1 g en una sola dosis. La tetraciclina por va oral, 500 mg cuatro veces al da durante siete das, es otra opcin teraputica, pero su administracin resulta difcil por la frecuencia y por la necesidad de evitar consumir alimentos, en especial productos lcteos, antes de ingerirla, lo que afecta

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al cumplimiento. Tambin puede utilizarse la eritromicina, el frmaco preferido en los recin nacidos y las mujeres embarazadas o con sospecha de embarazo. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

URETRITIS NO GONOCCICA Y NO ESPECFICA CIE-9 099.4; CIE-10 N34.1

Si bien las clamidias son los agentes causales que con mayor frecuencia se aslan en caso de uretritis no gonoccica, en un nmero significativo de casos intervienen otros agentes patgenos. Se considera que Ureaplasma urealyticum es el agente causal en 10% a 20% de los casos de uretritis no gonoccica; en algunos estudios se ha sealado a Mycoplasma genitalium. Rara vez se ha atribuido la uretritis al virus del herpes simple tipo 2. Si bien pocas veces se le seala, se ha demostrado que Trichomonas vaginalis es una causa importante de uretritis en algunos entornos de prevalencia elevada. Si no se cuenta con estudios de laboratorio para demostrar la presencia de clamidias, lo aconsejable es tratar a todos los casos de uretritis no gonoccica (junto con sus compaeros sexuales) como si fueran infecciones por clamidias, en especial porque muchos enfermos negativos para este microorganismo responden tambin al tratamiento con antibiticos. [F. Ndowa]

INFECCIONES GONOCCICAS

CIE-9 098; CIE-10 A54

La uretritis, la epididimitis, la proctitis, la cervicitis, la bartolinitis, la enfermedad plvica inflamatoria (salpingitis, endometritis o ambas) y la faringitis de los adultos; la vulvovaginitis de las nias y la conjuntivitis de los recin nacidos y de los adultos son trastornos inflamatorios localizados causados por Neisseria gonorrhoeae. La bacteriemia gonoccica ocasiona el sndrome de artritis-dermatitis, que a veces se acompaa de endocarditis o meningitis. Otras complicaciones son la perihepatitis y el sndrome de infeccin amnitica neonatal. Chlamydia trachomatis y otros agentes infecciosos pueden causar infecciones clnicamente similares de las mismas estructuras genitales. Por ello, son comunes las infecciones concomitantes.

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I. INFECCIN GONOCCICA

CIE-9 098.0-098.3; CIE-10 A54.0-A54.2 (Gonorrea, uretritis gonoccica, vulvovaginitis gonoccica, cervicitis gonoccica, bartolinitis gonoccica, blenorragia, blenorrea, purgaciones, gota militar)

1. Descripcin Enfermedad bacteriana de transmisin sexual, limitada al epitelio cilndrico y de transicin, que difiere en hombres y mujeres en cuanto a su evolucin, gravedad y facilidad para el diagnstico. En los hombres, la infeccin gonoccica tiene como manifestaciones iniciales exudado purulento de la uretra anterior y disuria, en el trmino de dos a siete das despus de la exposicin. La uretritis puede demostrarse por: a) la presencia de exudado mucopurulento o purulento y b) el estudio microscpico del exudado uretral con tincin de Gram, en el cual se observan cinco leucocitos o ms por campo de inmersin con aceite. La tincin de Gram es muy sensible y especfica para confirmar la uretritis y la presencia de infeccin gonoccica en varones sintomticos. Un pequeo porcentaje de las infecciones gonoccicas en varones son asintomticas. En las mujeres, la infeccin va seguida por la aparicin de cervicitis mucopurulenta que a menudo es asintomtica, aunque algunas presentan secrecin vaginal anormal y hemorragia vaginal despus del coito. En aproximadamente 20% de los casos hay tambin invasin uterina, con ms frecuencia en el primer o segundo periodo menstrual, o ms adelante, con sntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis plvica y el riesgo ulterior de embarazo ectpico o esterilidad. Las nias prepberes pueden contraer vulvovaginitis gonoccica por contacto genital directo con el exudado de personas infectadas, en casos de abuso sexual. En los hombres homosexuales y en las mujeres son frecuentes las infecciones farngeas y anorrectales. Estas ltimas, si bien suelen ser asintomticas, pueden causar prurito, tenesmo y exudado purulento. La conjuntivitis aparece en recin nacidos y rara vez en adultos, y puede causar ceguera si no se la trata en forma rpida y adecuada. Puede haber septicemia en 0,5% a 1% de las infecciones gonoccicas, con artritis, lesiones cutneas y, en raros casos, endocarditis y meningitis. La artritis puede producir lesin articular permanente si no se administra antibioticoterapia oportuna y adecuada. Pocas veces sobreviene la muerte, salvo en personas con endocarditis. La uretritis no gonoccica y la cervicitis mucopurulenta no gonoccica tambin pueden ser causadas por otros agentes de transmisin sexual y dificultan considerablemente el diagnstico clnico de gonorrea; los microorganismos que las causan a menudo coexisten con las infecciones gonoccicas. En muchos grupos de poblacin, la incidencia de uretritis no gonoccica es superior a la de la gonorrea. En

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Estados Unidos y otros pases industrializados, Chlamydia trachomatis (vase Infecciones por clamidias) causa entre 30% y 40% de los casos de uretritis no gonoccica. El diagnstico se hace por tincin de Gram de las secreciones, por cultivo bacteriolgico en medios selectivos (por ej., agar de ThayerMartin modificado) o por mtodos que detectan el cido nucleico del gonococo. Los caractersticos diplococos intracelulares gramnegativos pueden considerarse un signo diagnstico en el frotis de material uretral en los hombres; su presencia es casi diagnstica (especificidad de 90% a 97%) en el frotis de material cervicouterino. Los cultivos en medios selectivos, ms el reconocimiento presuntivo por examen macroscpico y microscpico y pruebas bioqumicas, son mtodos sensibles y especficos, al igual que las pruebas de deteccin de cido nucleico. En casos con posibles implicaciones legales, hay que cultivar las muestras y confirmar la identidad de los aislados como N. gonorrhoeae por dos mtodos diferentes. 2. Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, el gonococo. 3. Distribucin Mundial. La enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres, y en particular a los adolescentes y adultos jvenes sexualmente activos. Su prevalencia es mxima en comunidades de nivel socioeconmico bajo. En casi todos los pases industrializados, la incidencia ha disminuido en los ltimos 20 aos o poco ms, aunque parece haber vuelto a aumentar desde 1995; el aumento ha sido mayor en los grupos de edad ms jvenes. Las nuevas infecciones tienden a concentrarse en los subgrupos de poblacin de alto riesgo, como los hombres que tienen relaciones homosexuales y las minoras tnicas. Se ha generalizado la resistencia a la penicilina y las tetraciclinas. N. gonorrhoeae resistente a las quinolonas sigue diseminndose; es comn en algunas partes de Asia y el Pacfico, y aparece cada vez con mayor frecuencia en la costa oeste de Estados Unidos. No se ha demostrado resistencia a las cefalosporinas recomendadas. 4. Reservorio Es una enfermedad exclusiva de los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto con exudados de las mucosas de las personas infectadas, casi siempre como consecuencia de la actividad sexual. En los nios mayores de 1 ao, se considera indicio de abuso sexual. 6. Periodo de incubacin Generalmente de dos a siete das, y a veces ms, cuando se presentan sntomas. 7. Periodo de transmisibilidad Puede durar meses si no se trata. El tratamiento eficaz interrumpe la transmisibilidad en cuestin de horas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se han demostrado anticuerpos humorales y secretorios, pero las cepas de gonococos son antignicamente heterogneas y es comn la reinfeccin.

370 / INFECCIONES GONOCCICAS Las mujeres que usan el dispositivo intrauterino tienen mayor riesgo de presentar salpingitis en los primeros tres meses despus de su insercin; algunas personas con deficiencias de los componentes del complemento son extraordinariamente susceptibles a la bacteriemia. Dado que el gonococo puede infectar solamente el epitelio cilndrico y de transicin, el epitelio vaginal de la mujer adulta (cubierto por epitelio escamoso estratificado) es resistente a la infeccin, en tanto que el epitelio vaginal prepuberal, cilndrico o de transicin, es susceptible a ella. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las mismas que para la sfilis (vase Sfilis, 9A), con excepcin de las que se aplican especficamente contra la gonorrea, a saber, el empleo de agentes profilcticos en los ojos del recin nacido (vase la seccin II, 9A2) y la atencin especial (tratamiento profilctico) de los contactos de los pacientes infectados (vase 9B6). 2) La prevencin se basa fundamentalmente en reducir el riesgo de las prcticas sexuales, a saber, utilizar condn en cada coito y de manera adecuada con todos los compaeros de los que se desconoce si estn exentos de infeccin; evitar los contactos sexuales con mltiples compaeros o las relaciones sexuales annimas o fortuitas; mantener la monogamia mutua con un compaero no infectado. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de contactos de todos los recin nacidos y nios prepberes con infeccin gonoccica hasta que se haya administrado un tratamiento antimicrobiano parenteral eficaz durante 24 horas. Los antibiticos eficaces en dosis suficientes logran que las secreciones pronto dejen de ser infectantes. Los enfermos deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta finalizar el tratamiento antimicrobiano y, para evitar la reinfeccin, no debern tener contacto con sus compaeros sexuales anteriores mientras estos no reciban tratamiento. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los exudados de las lesiones y de los artculos contaminados con ellos. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: hay que entrevistar a los pacientes y notificar a sus parejas

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o compaeros sexuales. Ante pacientes que no colaboran, los mejores resultados se obtienen por entrevistadores expertos, pero los mdicos pueden motivar a la mayora de los enfermos a gestionar el tratamiento de sus compaeros sexuales. Se deber examinar, someter a pruebas y tratar a los compaeros sexuales que hayan tenido su ltimo contacto con el caso sintomtico en los 60 das previos a la aparicin de los sntomas o al diagnstico. Se aplicarn las mismas medidas (exmenes, pruebas y tratamiento) con la pareja sexual ms reciente, aun fuera del periodo mencionado. Todos los recin nacidos de mujeres infectadas deben recibir tratamiento profilctico. 7) Tratamiento especfico: sobre bases clnicas, de laboratorio o epidemiolgicas (los contactos de un caso diagnosticado), debe administrarse el tratamiento adecuado de la siguiente forma: Para infecciones gonoccicas no complicadas del cuello uterino, el recto y la uretra en los adultos, los tratamientos recomendados son (todos en una sola dosis): 125 mg de ceftriaxona por va intramuscular; 400 mg de cefixima por va oral; 500 mg de ciprofloxacino por va oral; 400 mg de ofloxacino por va oral, o 250 mg de levofloxacino por va oral. En los pacientes que no puedan usar cefalosporinas ni quinolonas, pueden administrarse 2 g de espectinomicina por va intramuscular en una sola dosis. Si no se excluye la posibilidad de una infeccin por clamidias, los sujetos infectados por N. gonorrhoeae tambin deben recibir tratamiento por va oral con azitromicina (una sola dosis de 1 g) o doxiciclina (100 mg dos veces al da durante siete das). Se recomienda sistemticamente administrar un tratamiento eficaz contra la infeccin genital por clamidias a todos los pacientes sometidos a tratamiento contra la gonorrea, porque es comn que ambas infecciones coexistan. Dicho tratamiento tambin curar la sfilis en fase de incubacin y puede inhibir la aparicin de gonococos resistentes a los antimicrobianos. Las infecciones gonoccicas de la faringe son ms difciles de erradicar que las de la uretra, el cuello uterino o el recto. Los regmenes recomendados para esta infeccin son 125 mg de ceftriaxona por va intramuscular en una sola dosis, o 500 mg de ciprofloxacino por va oral, tambin en una sola dosis. La resistencia del gonococo a los antimicrobianos comunes se debe a la presencia generalizada de plsmidos que transportan genes de la resistencia. As, hay cepas de gonococos resistentes a la penicilina (NGRP); a las tetracicli-

372 / INFECCIONES GONOCCICAS nas (NGRT) y a las fluoroquinolonas (NGRQ). Se desconoce la resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin y de amplio espectro (como ceftriaxona y cefixima), y es rara la resistencia a la espectinomicina. Los casos de gonorrea por microorganismos resistentes a las fluoroquinolonas se han vuelto cada vez ms generalizados en Asia y se han notificado espordicamente en muchas otras partes del mundo, entre ellas Amrica del Norte. En el ao 2000, hasta 0,2% de las infecciones gonoccicas en Estados Unidos mostraron resistencia a las fluoroquinolonas. Es raro el fracaso teraputico despus de administrar cualquiera de los regmenes antigonoccicos sealados, y no son necesarios los cultivos sistemticos para comprobar la curacin. Si persisten los sntomas, lo ms probable es una reinfeccin, pero deben obtenerse muestras para cultivo y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Es recomendable repetir las pruebas en los pacientes de alto riesgo despus de uno a dos meses, para detectar reinfecciones tardas asintomticas. Los pacientes con infecciones gonoccicas tienen un mayor riesgo de infeccin por el VIH, por lo cual se les debe ofrecer orientacin y pruebas de laboratorio, ambos en forma confidencial. C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de los procedimientos habituales, en especial el tratamiento de los contactos, sobre bases epidemiolgicas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: vase Sfilis, 9E. [F. Ndowa]

II. CONJUNTIVITIS GONOCCICA (NEONATAL) CIE-9 098.4; CIE-10 A54.3 (Oftalma neonatal por gonococos, oftalma blenorrgica del recin nacido)
1. Descripcin Enfermedad que se caracteriza por enrojecimiento e inflamacin aguda de la conjuntiva de uno o ambos ojos, con exudado purulento o mucopurulento, en el cual es posible reconocer los gonococos por mtodos microscpicos y de cultivo. Si no se administra rpidamente el tratamiento especfico, puede haber lceras y perforacin de la crnea que ocasionan ceguera. La oftalma neonatal por gonococos es solo una de varias afecciones inflamatorias agudas del ojo o de la conjuntiva que se presentan

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en las tres primeras semanas de vida y que, en conjunto, se denominan oftalma neonatal. El gonococo es el agente infeccioso ms grave, aunque no el ms frecuente. La causa ms comn de infeccin es Chlamydia trachomatis; produce conjuntivitis de inclusin, que tiende a ser menos aguda que la gonoccica y generalmente aparece entre 5 y 14 das despus del nacimiento (vase Conjuntivitis por clamidias). Toda conjuntivitis purulenta del recin nacido debe considerarse gonoccica hasta que se demuestre lo contrario. 2. Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, el gonococo. 3. Distribucin Vara ampliamente segn la prevalencia de la infeccin materna y las medidas con que se cuente para evitar las infecciones oculares del recin nacido durante el parto; la oftalma es poco frecuente en los lugares donde la profilaxis ocular en los recin nacidos es adecuada. Esta enfermedad sigue siendo una causa importante de ceguera en todo el mundo. 4. Reservorio La infeccin del cuello uterino de la madre. 5. Modo de transmisin Contacto con el conducto del parto infectado durante el nacimiento. 6. Periodo de incubacin Generalmente de uno a cinco das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras persista el exudado en los casos no tratados; durante 24 horas despus de comenzar el tratamiento especfico. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Prevenir la infeccin materna (vase la seccin I, 9A, y tambin Sfilis, 9A). Diagnosticar la gonorrea en las mujeres embarazadas y darles tratamiento a ellas y a sus compaeros sexuales. Debe considerarse la conveniencia de realizar sistemticamente cultivos de material cervicouterino y rectal en busca de gonococos durante el embarazo, en especial en el tercer trimestre, en los medios donde la infeccin sea prevalente. 2) Emplear un preparado de eficacia comprobada para proteger los ojos de los recin nacidos. El mtodo ms empleado sigue siendo la instilacin de una solucin acuosa de nitrato de plata al 1%, que se distribuye en cpsulas individuales de cera. Los ungentos oftlmicos de eritromicina (al 0,5%) y tetraciclina (al 1%) tambin son eficaces. En un estudio realizado en Kenya, se observ que la incidencia de oftalma neonatal en los recin nacidos tratados con una solucin oftlmica de polividona yodada al 2,5% fue significativamente menor que en los tratados con nitrato de plata al 1% o con ungento de eritromicina al 0,5%.

374 / INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de los contactos durante las primeras 24 horas despus de administrar un tratamiento eficaz. Hospitalizar a los pacientes, de ser posible. Despus del tratamiento la curacin bacteriolgica debe confirmarse mediante un cultivo. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los exudados de la conjuntiva y de los artculos contaminados con ellos. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Debe iniciarse el tratamiento en cuanto se diagnostique o se sospeche la infeccin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen y tratamiento de las madres y sus compaeros sexuales. 7) Tratamiento especfico: en las infecciones por gonococos cuya sensibilidad a los antibiticos se desconoce, o que son resistentes a la penicilina, se recomienda administrar una sola dosis de ceftriaxona, de 25 a 50 mg por kg de peso (sin exceder de 125 mg) por va intravenosa o intramuscular. La madre y el nio tambin deben recibir tratamiento para la infeccin por clamidias. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [S. Resnikoff]

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS INFECCIN CONGNITA POR CITOMEGALOVIRUS CIE-9 078.5; CIE-10 B25 CIE-9 771.1; CIE-10 P35.1

1. Descripcin Si bien la infeccin por citomegalovirus (CMV) es muy comn, a menudo aparece como una enfermedad febril sin caractersticas especficas y no se diagnostica. Las manifestaciones

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graves varan segn la edad y el estado de inmunocompetencia de la persona al momento de la infeccin. La forma ms grave de la enfermedad se presenta en 5% a 10% de los lactantes infectados en el tero. Estos lactantes tienen sntomas y signos de infeccin generalizada grave, que afecta en especial al sistema nervioso central y al hgado. Puede haber letargo, convulsiones, ictericia, petequias, prpura, hepatosplenomegalia, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales e infiltrados pulmonares. Los supervivientes presentan retraso mental, microcefalia, discapacidades motoras, prdida de la audicin y signos de hepatopata crnica. Puede sobrevenir la muerte en el tero. La tasa de letalidad es alta en los recin nacidos gravemente afectados. La infeccin congnita por citomegalovirus se presenta en 0,3% a 1% de los nacimientos, por lo que es una de las infecciones congnitas ms frecuentes; entre 90% y 95% de estas infecciones intrauterinas son asintomticas, pero de 15% a 25% de los lactantes afectados manifiestan a la larga algn grado de discapacidad neurosensorial. La infeccin del feto puede darse durante infecciones primarias o reactivadas de la madre, pero las infecciones primarias conllevan mayor riesgo de ocasionar sntomas y secuelas. Los recin nacidos seronegativos que reciben transfusiones de sangre de donantes seropositivos tambin pueden presentar un cuadro grave. La infeccin contrada en una etapa ulterior de la vida generalmente es asintomtica, pero puede causar un sndrome similar desde el punto de vista clnico y hematolgico a la mononucleosis por el virus de Epstein-Barr, de la que puede diferenciarse por medio de estudios virolgicos o serolgicos, o por la ausencia de anticuerpos heterfilos. La infeccin por citomegalovirus ocasiona hasta 10% de los casos de mononucleosis observados en estudiantes universitarios y adultos hospitalizados de 25 a 34 aos de edad. Es la causa ms comn de mononucleosis secundaria a transfusin en personas no inmunes; muchas infecciones contradas por transfusin no ocasionan signos clnicos. En pacientes inmunodeficientes e inmunodeprimidos se presenta una infeccin diseminada, con neumonitis, retinitis, afeccin del aparato digestivo (gastritis, enteritis, colitis) y hepatitis; es una manifestacin grave del sida. El citomegalovirus es tambin la causa ms comn de infeccin posterior a los trasplantes de rganos macizos y de mdula sea; en el trasplante de rganos, esto es particularmente cierto cuando el receptor es seronegativo y el donante es seropositivo (portador), en tanto que la reactivacin es comn despus del trasplante de mdula sea. En ambos casos, cerca de 25% de los pacientes presentan un cuadro grave. En el recin nacido, el diagnstico ptimo se hace mediante aislamiento del virus o por reaccin en cadena de la polimerasa, por lo comn en la orina. Tambin son tiles las pruebas que dan positivo

376 / INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS para anticuerpos de IgM contra el citomegalovirus. El diagnstico de enfermedad por citomegalovirus en el adulto es difcil por la elevada frecuencia de infecciones asintomticas y recidivantes. Hay que recurrir a mltiples modalidades diagnsticas, si es posible. Pueden emplearse aislamiento del virus, deteccin de antgenos de citomegalovirus (que puede hacerse en el curso de 24 horas) y deteccin del ADN del citomegalovirus por reaccin en cadena de la polimerasa o por hibridacin in situ para demostrar la presencia del virus en los rganos, la sangre, las secreciones respiratorias o la orina. Deben realizarse estudios serolgicos para demostrar la presencia de anticuerpo de IgM especfico contra el citomegalovirus, o una elevacin al cudruple del ttulo de anticuerpos. La interpretacin de los resultados exige conocer los antecedentes clnicos y epidemiolgicos del paciente. 2. Agente infeccioso El herpesvirus humano (beta) 5, o citomegalovirus humano, miembro de la subfamilia Betaherpesvirus, de la familia Herpesviridae; comprende cuatro genotipos principales y muchas cepas, aunque a menudo hay antigenicidad cruzada entre los distintos genotipos y cepas. 3. Distribucin Mundial. En Estados Unidos, se presenta infeccin intrauterina en 0,5% a 1% de los embarazos, por lo general como resultado de infeccin primaria. En Europa, la infeccin intrauterina es un poco menos comn. La situacin en los pases en desarrollo no est bien descrita, pero la infeccin suele presentarse en edades tempranas, y la mayor parte de las infecciones intrauterinas se deben a reinfeccin de la madre, o bien a reactivacin de la infeccin materna preexistente. La prevalencia de anticuerpos sricos en los adultos jvenes vara desde 40% en los pases ms industrializados hasta casi 100% en algunos pases en desarrollo; es ms alta en las mujeres que en los hombres y en Estados Unidos guarda una relacin inversa con el nivel socioeconmico. En el Reino Unido, la prevalencia de anticuerpos guarda relacin con la raza ms que con la clase social. En diversos grupos de poblacin, de 8% a 60% de los lactantes comienzan a arrojar virus en la orina durante el primer ao de vida, como consecuencia de haber contrado la infeccin del cuello uterino de la madre o por conducto de la leche materna. 4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio conocido del citomegalovirus humano; las cepas que se han descubierto en muchas especies animales no son infecciosas para las personas. 5. Modo de transmisin Por exposicin ntima cuando hay contacto de las mucosas con tejidos, secreciones y excreciones infectados. El citomegalovirus se excreta en la orina, la saliva, la leche materna, las secreciones cervicouterinas y el semen durante la infeccin primaria y las reactivaciones. Los recin nacidos infectados y los individuos inmunodeprimidos pueden presentar excrecin persistente del virus. El feto puede infectarse en el tero por infeccin materna primaria

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o reactivada; la infeccin fetal grave con enfermedad manifiesta al nacimiento casi siempre se contrae durante la infeccin primaria de la madre, pero puede haber infeccin (generalmente sin enfermedad manifiesta) aun cuando haya anticuerpos maternos antes de la concepcin. La infeccin posnatal se presenta con mayor frecuencia en nios nacidos de mujeres que eliminan citomegalovirus en las secreciones cervicouterinas al momento del parto; as pues, la transmisin del virus desde el cuello uterino infectado durante el parto es un mecanismo comn de infeccin neonatal. El virus puede transmitirse a los lactantes por la leche materna, una fuente importante de infeccin mas no de enfermedad, salvo cuando a un lactante seronegativo se le da leche de una mujer que no es su madre. Puede haber viremia en personas asintomticas, de modo que el virus puede transmitirse por transfusin de sangre, quiz junto con los leucocitos. Muchos nios atendidos en guarderas infantiles excretan el citomegalovirus, por lo que pueden constituir un reservorio en la comunidad. La transmisin por contacto sexual tambin es frecuente y se refleja por la infeccin casi universal de los varones que tienen relaciones homosexuales con muchos compaeros. 6. Periodo de incubacin La enfermedad derivada de un trasplante o de la transfusin de sangre infectada comienza en el trmino de tres a ocho semanas. La infeccin contrada durante el nacimiento se manifiesta de 3 a 12 semanas despus del parto. 7. Periodo de transmisibilidad El virus se excreta con la orina y la saliva durante muchos meses, y puede persistir o aparecer episdicamente durante varios aos despus de la infeccin primaria. Tras la infeccin neonatal se puede excretar el virus durante cinco o seis aos. Al parecer, los adultos excretan el virus por lapsos ms breves, pero el virus persiste en forma de una infeccin latente. Menos de 3% de los adultos sanos son excretores farngeos. La excrecin reaparece con la inmunodeficiencia y la inmunodepresin. 8. Susceptibilidad La infeccin muestra una distribucin muy amplia. Los fetos, los pacientes con enfermedades debilitantes, los que reciben medicamentos inmunodepresores y, en especial, los receptores de alotrasplantes (de rin, corazn o mdula sea) y los enfermos de sida son ms susceptibles de padecer enfermedad manifiesta y grave. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Tomar precauciones al manipular paales; lavarse meticulosamente las manos despus de cambiar los paales o limpiar a los recin nacidos y lactantes. 2) Las mujeres en edad de procrear que trabajan en hospitales (sobre todo, en las salas de obstetricia y pediatra) deben observar las precauciones universales; los traba-

378 / INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS jadores de guarderas y jardines infantiles (en especial, los que atienden a nios con retardo mental) deben observar medidas estrictas de higiene, entre ellas el lavado de manos. 3) Evitar la transfusin de sangre de donantes seropositivos para el citomegalovirus a recin nacidos de mujeres seronegativas. 4) Evitar el trasplante de rganos o tejidos de donantes seropositivos para el citomegalovirus a receptores seronegativos. Si ello fuese inevitable, puede ser til dar inmunoglobulina o administrar antivricos de manera profilctica. Estos ltimos tambin son tiles en los receptores de trasplantes de mdula sea seropositivos, que son portadores latentes del citomegalovirus. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: pueden adoptarse las precauciones relativas a las secreciones mientras permanezcan en el hospital los pacientes con excrecin vrica conocida. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de enfermos hospitalizados y de los artculos contaminados con ellas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde, por la elevada prevalencia de excretores asintomticos del virus en la poblacin. 7) Tratamiento especfico: se ha aprobado el uso del ganciclovir por vas intravenosa y oral, del cidofovir por va intravenosa (junto con probenecid) y del foscarnet por va intravenosa para tratar la retinitis por citomegalovirus en personas con inmunodepresin. Estos frmacos tambin pueden ser tiles, en particular cuando se combinan con inmunoglobulina anticitomegalovrica, para tratar la neumonitis y, tal vez, la afeccin del tubo digestivo en personas inmunodeficientes. Los frmacos citados y el valaciclovir estn aprobados para usarse en infecciones por citomegalovirus secundarias a trasplantes de rganos. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Lavanchy]

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INFLUENZA (Gripe)

CIE-9 487; CIE-10 J10, J11

1. Descripcin Enfermedad vrica aguda de las vas respiratorias que se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, postracin, coriza, dolor de garganta y tos. La tos suele ser intensa y duradera; las dems manifestaciones por lo comn son de curso limitado y el paciente se restablece en el trmino de dos a siete das. En general, se reconoce por las caractersticas epidemiolgicas (las pruebas rpidas con que se cuenta en la actualidad no tienen sensibilidad); los casos espordicos solo pueden diagnosticarse por tcnicas de laboratorio. Desde el punto de vista clnico, la influenza puede ser indistinguible de las afecciones causadas por otros virus de las vas respiratorias, como el resfriado comn, la laringotraqueobronquitis (crup), la bronquiolitis, la neumona vrica y las enfermedades respiratorias agudas indiferenciadas. Las manifestaciones digestivas (nusea, vmito, diarrea) son poco frecuentes, pero pueden acompaar a la fase respiratoria en los nios, y se han descrito hasta en 25% de los nios durante brotes de infeccin por el virus de la influenza B y A (H1N1) en escuelas. La influenza es importante por la rapidez con que evolucionan las epidemias, la morbilidad ampliamente diseminada y la gravedad de las complicaciones, en particular las neumonas vricas y bacterianas. Adems, la aparicin en seres humanos de virus de la influenza con nuevas protenas de superficie puede ocasionar pandemias que se convierten en emergencias sanitarias de carcter mundial (por ej., las de 1918, 1957, 1968), con millones de muertes (cerca de 40 millones en la de 1918). Durante las epidemias anuales de influenza, los casos ms graves y las defunciones se producen principalmente en los ancianos y las personas debilitadas por enfermedades cardacas, pulmonares, renales o metablicas crnicas, anemia o inmunodepresin. La proporcin del total de defunciones por neumona e influenza por arriba del nmero previsto para la poca del ao (exceso de mortalidad) vara, y depende del tipo de virus prevalente. Se calcula que la mortalidad anual por influenza en todo el mundo llega a 1 000 000 de personas. En la mayora de las epidemias, entre 80% y 90% de las defunciones son de personas mayores de 65 aos de edad. Sin embargo, en la pandemia de 1918, las tasas de mortalidad ms altas se observaron en los adultos jvenes. El sndrome de Reye, que afecta al sistema nervioso central y al hgado, es una complicacin rara despus de infecciones vricas en nios que han ingerido salicilatos. Si bien las caractersticas epidemiolgicas de la influenza en los pases industrializados se conocen bien, la informacin sobre esta enfermedad en los pases en desarrollo es mnima. Durante la fase febril inicial, la confirmacin del diagnstico por mtodos de laboratorio se hace por aislamiento de los virus de la influenza

380 / INFLUENZA a partir de secreciones o material de lavado de la faringe o la nariz en cultivo tisular o en huevos embrionados; por reconocimiento directo de antgenos vricos en clulas y secreciones nasofarngeas (mediante pruebas de inmunofluorescencia directa con anticuerpos o por ELISA); por pruebas diagnsticas rpidas (estas difieren en cuanto a los virus de la influenza que detectan), o por amplificacin del ARN vrico. La demostracin de una respuesta serolgica especfica entre sueros de la fase aguda y de la convalecencia tambin confirma la infeccin. 2. Agente infeccioso Se reconocen tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales solo dos (H1 y H3) han causado epidemias extensas; el tipo B se relaciona rara vez con epidemias regionales o diseminadas; el tipo C guarda relacin con casos espordicos y brotes localizados pequeos. El tipo del virus depende de las propiedades antignicas de las dos protenas estructurales internas, relativamente estables, la nucleoprotena y la protena de la matriz. Los subtipos del virus de la influenza A se clasifican por las propiedades antignicas de las glucoprotenas de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). La mutacin frecuente de los genes que codifican las glucoprotenas de superficie de los virus de la influenza A y B ocasiona la aparicin de variantes que se denominan segn el sitio geogrfico del aislamiento, el nmero de cultivo y el ao del aislamiento. Algunos ejemplos son A/Nueva Caledonia/20/99(H1N1), seudo-A/Mosc/10/99(H3N2), B/Hong Kong/330/2001. La aparicin de subtipos completamente nuevos, que se presenta a intervalos irregulares y solo en los virus de tipo A, es consecuencia de variaciones antignicas mayores (cambio antignico) en el antgeno HA, o de la recombinacin impredecible de antgenos humanos y porcinos o aviarios, y ocasiona pandemias. Las variaciones antignicas menores (desviacin antignica) en los virus A y B que causan las epidemias frecuentes y los brotes regionales surgen constantemente y obligan a la reformulacin anual de la vacuna antigripal. 3. Distribucin Se presenta en pandemias (raras), epidemias (casi anuales), brotes localizados y casos espordicos. Las tasas de ataque clnico durante las epidemias varan de 10% a 20% en la comunidad general hasta 50% en los grupos de poblacin cerrados (por ej., asilos para ancianos, escuelas). Durante la fase inicial de las epidemias en los pases industrializados, tanto la infeccin como la enfermedad manifiesta predominan en los nios en edad escolar, lo cual ocasiona un aumento brusco de las ausencias escolares, las consultas mdicas y los ingresos de pacientes peditricos a los hospitales. Los escolares infectan a miembros de la familia, a otros nios y a adultos. Durante una fase ulterior, la infeccin y la enfermedad afectan a los adultos, lo que ocasiona ausentismo laboral, ingresos de adultos a los hospitales y un aumento en la mortalidad por neumona secundaria

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a influenza. Las epidemias por lo general duran de tres a seis semanas, aunque el virus est presente en la comunidad durante un nmero variable de semanas antes y despus de la epidemia. Las tasas de ataque ms elevadas durante epidemias por virus de tipo A se presentan en nios entre los 5 y 9 aos de edad, aunque tambin son altas en los preescolares y los adultos. Hay epidemias de gripe casi cada ao, ocasionadas principalmente por virus de tipo A y, en ocasiones, por virus de tipo B o por ambos tipos. En las zonas templadas, las epidemias tienden a aparecer en el invierno; en los trpicos, se observan a menudo en la estacin de lluvias, pero pueden presentarse brotes o casos espordicos en cualquier mes del ao. Tambin se presentan en forma natural infecciones por virus de la influenza con diferentes subtipos antignicos en cerdos, caballos, visones y focas, as como en muchas otras especies de animales domsticos en diversas partes del mundo. Las aves acuticas son un reservorio natural y portadoras de todos los subtipos de virus de la influenza. Se ha sealado que hay transmisin entre especies (principalmente transitoria) y recombinacin de los virus de la influenza A entre cerdos, seres humanos y algunas aves silvestres y domsticas. Desde 1997, se han reconocido infecciones por el virus de la influenza o gripe aviar del tipo A(H3N1) en grupos humanos aislados, con una elevada mortalidad. La transmisin aument gradualmente en las aves de corral; en la primera mitad de 2004 ocurrieron brotes de influenza A(H3N1) en aves de corral en varios pases asiticos, con transmisin a seres humanos en Tailandia y Viet Nam. La tasa de letalidad fue muy elevada en las infecciones en seres humanos; no se ha demostrado transmisin de persona a persona. 4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio principal para las infecciones en las personas; los reservorios en aves y mamferos como los cerdos son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales quiz surgen por recombinacin gentica. 5. Modo de transmisin La diseminacin por el aire predomina en los grupos de personas aglomeradas en espacios cerrados; el virus de la influenza puede persistir durante horas, en particular en un medio fro y con poca humedad, y tambin puede haber transmisin por contacto directo. Los nuevos subtipos pueden diseminarse por todo el mundo en el transcurso de tres a seis meses. 6. Periodo de incubacin Es breve, por lo regular de uno a tres das. 7. Periodo de transmisibilidad Probablemente de tres a cinco das desde la aparicin del cuadro clnico en los adultos; puede llegar a siete das en los nios de corta edad. 8. Susceptibilidad Las dimensiones y las repercusiones relativas de epidemias y pandemias dependen del grado de inmunidad

382 / INFLUENZA protectora en la poblacin, la virulencia de la cepa, el grado de variacin antignica de los nuevos virus y el nmero de infecciones previas. La infeccin confiere inmunidad contra la variante antignica especfica del virus infectante; la duracin y el alcance de la inmunidad dependen del grado de semejanza antignica entre los virus que confieren dicha inmunidad. Pandemias (aparicin de un nuevo subtipo): toda la poblacin es nefita desde el punto de vista inmunitario; nios y adultos son igualmente susceptibles, salvo aquellos que ya hayan vivido pandemias previas causadas por el mismo subtipo o uno antignicamente similar. Epidemias: la poblacin est parcialmente protegida por infecciones anteriores. Las vacunas producen respuestas serolgicas especficas contra los subtipos de virus utilizados para prepararlas, y desencadenan respuestas de refuerzo contra cepas afines que hayan infectado al individuo con anterioridad. Las tasas de ataque especficas por edad durante una epidemia reflejan la inmunidad persistente derivada de la exposicin previa a cepas relacionadas con el subtipo causante de la epidemia, de modo que la incidencia de infeccin suele ser ms alta en los nios en edad escolar. 9. Mtodos de control Cada ao, las autoridades nacionales de salud y la Organizacin Mundial de la Salud emiten recomendaciones detalladas para la prevencin y el control de la gripe o influenza. A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin y al personal de salud sobre los principios bsicos de higiene personal, en especial sobre la transmisin al toser y estornudar sin proteccin, y la transmisin de las manos a las mucosas. 2) La inmunizacin activa con vacunas hechas de virus vivos e inactivados puede conferir una proteccin de 70% a 80% contra la infeccin en los adultos jvenes sanos, cuando el antgeno de la vacuna es muy similar a las cepas circulantes del virus. Las vacunas de virus vivos, que se han usado en la Federacin de Rusia durante muchos aos, se aprobaron recientemente en Estados Unidos para aplicacin intranasal en individuos entre los 5 y los 49 aos de edad. En los ancianos, aunque la vacunacin puede ser menos eficaz para evitar la enfermedad, las vacunas de virus inactivados pueden aminorar la gravedad del cuadro y la incidencia de complicaciones entre 50% y 60%, y reducir la tasa de mortalidad aproximadamente 80%. De preferencia, la vacuna antigripal debe ir acompaada de la vacuna contra la neumona neumoccica (vase Neumona). Una sola dosis basta para las personas con exposicin reciente a los virus de la influenza A y B; en los nios

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menores de 9 aos son indispensables dos dosis de la vacuna, administradas con ms de un mes de diferencia. Los programas de vacunacin de rutina deben orientarse ante todo a las personas con el mayor riesgo de presentar complicaciones graves o morir (vase Descripcin, en prrafos anteriores) y las que puedan diseminar la infeccin (personal de salud y contactos familiares de los individuos de alto riesgo). Tambin se recomienda vacunar a los nios que reciben tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico, para evitar que presenten sndrome de Reye a consecuencia de la influenza. La vacuna debe administrarse cada ao antes del brote de influenza previsto en la comunidad; el calendario de vacunacin debe basarse en las caractersticas estacionales de la gripe en las diferentes zonas del planeta (de abril a septiembre en el hemisferio sur y durante la temporada de lluvias en los trpicos). Las recomendaciones bianuales para los componentes de la vacuna se basan en las cepas de virus circulantes en el momento, segn las define la OMS mediante la vigilancia internacional. Contraindicaciones: la hipersensibilidad o alergia a la protena del huevo u otros componentes de la vacuna es una contraindicacin. Durante el programa de vacunacin contra la influenza porcina en Estados Unidos, en 1976, se seal un mayor riesgo de presentar el sndrome de Guillain-Barr en un lapso de seis semanas despus de la vacunacin. Posteriormente, la vacunas producidas a partir de otras cepas vricas no han mostrado una relacin clara con un mayor riesgo de dicho sndrome. 3) El clorhidrato de amantadina o el clorhidrato de rimantadina son eficaces en la quimioprofilaxis de la influenza A, pero no en la de tipo B. Los efectos secundarios de la amantadina sobre el sistema nervioso central, que se presentan en 5% a 10% de las personas que la reciben, pueden ser ms graves en los ancianos o los individuos con deterioro de la funcin renal. En estos ltimos, deben administrarse dosis reducidas en proporcin al grado de disfuncin renal. Se ha sealado que la rimantadina ocasiona menos efectos adversos en el sistema nervioso central. Debe considerarse la conveniencia de usar estos frmacos en las personas o los grupos no inmunizados con un alto riesgo de complicaciones, como los residentes de centros asistenciales o asilos para ancianos, cuando no se cuente con una vacuna apropiada, o como suplemento de la vacuna cuando se busca una mxima proteccin inmediata contra la influenza A. El frmaco no entorpece la

384 / INFLUENZA respuesta a la vacuna antigripal, y su administracin debe continuar durante toda la epidemia. Se ha demostrado que los inhibidores de la neuraminidasa del virus de la influenza (oseltamivir) son inocuos y eficaces, tanto para la profilaxis como para el tratamiento de la influenza A y B, si bien todava no estn aprobados en muchos pases con esta indicacin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los brotes o de los casos confirmados por el laboratorio es til para la vigilancia epidemiolgica. Si es posible, se debe notificar la identidad del agente infeccioso reconocida en el laboratorio, clase 1 (Vase Notificacin). 2) Aislamiento: es imprctico en casi todas las circunstancias por la demora en el diagnstico, salvo que se cuente con pruebas diagnsticas rpidas. En las epidemias, ante el excesivo nmero de casos, sera recomendable aislar a los pacientes en quienes se sospeche influenza, en especial a los lactantes y a los nios de corta edad, colocndolos en la misma sala (tcnica de cohortes) durante los primeros cinco a siete das de la enfermedad. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Proteccin de los contactos: se ha demostrado que la amantadina y la rimantadina tienen utilidad especfica como agentes quimioprofilcticos antivricos contra las cepas de tipo A (vase 9A3). Tambin pueden usarse inhibidores de la neuraminidasa para la influenza A y B. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no tiene utilidad prctica. 7) Tratamiento especfico: la amantadina o la rimantadina, iniciadas en las primeras 48 horas del cuadro de influenza A y administradas por un lapso de tres a cinco das, atenan los sntomas y disminuyen el nmero de virus en las secreciones respiratorias. Las dosis son de 5 mg por kg de peso al da, fraccionados en dos tomas, para los nios de 1 a 9 aos de edad, y de 100 mg dos veces al da para los mayores de nueve aos (si el peso es menor de 45 kg, 5 mg por kg de peso al da fraccionados en dos tomas) durante dos a cinco das. Deben reducirse las dosis en las personas de 65 aos en adelante o con deterioro de la funcin heptica o renal. Tambin pueden usarse inhibidores de la neuraminidasa para la influenza A y B. En etapas tardas del tratamiento con uno u otro antivrico, pueden aparecer virus farmacorresistentes y

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transmitirse a otras personas; por tal motivo, hay que considerar la conveniencia de aislar en cohortes a las personas que reciban antivricos, especialmente en grupos cerrados de poblacin con muchos individuos de alto riesgo. Debe vigilarse a los pacientes por si aparecen complicaciones bacterianas, y solo entonces se administrarn antibiticos. Por la relacin con el sndrome de Reye, hay que evitar el uso de salicilatos en los nios. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Los efectos graves y a menudo perturbadores de las epidemias de influenza sobre las actividades de la comunidad pueden mitigarse en parte mediante una planificacin y una educacin para la salud eficaces, particularmente con programas de vacunacin organizados a nivel local para pacientes de alto riesgo y quienes los atienden. Es importante la vigilancia por parte de las autoridades de salud respecto a la extensin y evolucin de los brotes, as como la notificacin de las observaciones a la comunidad. 2) El cierre de unas cuantas escuelas no ha resultado ser una medida eficaz de control; por lo comn, se aplica demasiado tarde y solo por el elevado ndice de ausentismo de estudiantes y personal. 3) Los administradores de hospitales deben prever un aumento de la demanda de atencin mdica durante los periodos de epidemia, as como el posible ausentismo del personal sanitario, como resultado de la influenza. Para evitarlo, dicho personal debe ser vacunado cada ao. 4) Sera recomendable mantener reservas suficientes de antivricos para tratar a los pacientes de alto riesgo y al personal esencial en caso de aparicin de una nueva cepa pandmica contra la cual no se cuente con una vacuna adecuada al momento de la primera oleada de infeccin. D. Repercusiones en caso de desastre: la aglomeracin de personas en refugios utilizados en casos de urgencia facilita la aparicin de brotes si se introduce el virus. E. Medidas internacionales: la influenza es una enfermedad objeto de vigilancia por la OMS. Se recomiendan las siguientes medidas: 1) Notificacin peridica de la situacin epidemiolgica dentro de un pas a la OMS (http://www.who.int/flunet). 2) Indicar el virus causal en las notificaciones, y enviar las cepas prototipo a alguno de los cuatro centros de referencia e investigaciones sobre la gripe de la OMS, situados en Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio (http://www.who. int/influenza). Las muestras de secreciones farngeas, el

386 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS material de aspiracin nasofarngea y los pares de muestras de sangre pueden enviarse a cualquiera de los centros nacionales de referencia para la influenza reconocidos por la OMS. 3) Realizar estudios epidemiolgicos y dar a conocer rpidamente la identidad de los virus a los organismos nacionales de salud. 4) Contar con las suficientes instalaciones comerciales, gubernamentales o de ambos tipos para obtener una produccin rpida de vacuna y antivricos en cantidades suficientes; mantener programas para vacunar y administrar frmacos antivricos a las personas de alto riesgo y al personal esencial. Puede obtenerse mayor informacin en http://gamap server.who.int/GlobalAtlas/home.asp

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS (Envenenamiento por alimentos)

El nombre de enfermedades de origen alimentario, que abarca tanto las intoxicaciones alimentarias como las infecciones alimentarias, se aplica a todas aquellas enfermedades que se contraen por el consumo de alimentos contaminados. A menudo se las denomina de manera imprecisa intoxicaciones alimentarias. Estas enfermedades incluyen tambin las causadas por contaminantes qumicos como los metales pesados y muchos compuestos orgnicos. Las causas ms frecuentes de enfermedades de origen alimentario son: 1) toxinas elaboradas por proliferacin bacteriana en los alimentos antes de su consumo (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus y Bacillus cereus; intoxicacin por peces escmbridos, no relacionada con una toxina especfica sino con concentraciones elevadas de histamina) o en los intestinos (Clostridium perfringens); 2) infecciones por bacterias, virus o parsitos (brucelosis, enteritis por Campylobacter, diarrea por Escherichia coli, hepatitis A, listeriosis, salmonelosis, shigelosis, toxoplasmosis, gastroenteritis vrica, teniasis, triquinosis e infecciones por vibriones), y 3) toxinas producidas por algunas especies de algas nocivas (ciguatera; intoxicaciones de tipo paralizante, neurotxico, diarreico o causante de amnesia por consumo de mariscos), o presentes en determinadas especies de peces (intoxicacin por pez globo, intoxicacin por azaspircido). En este captulo se examinan especficamente las enfermedades de origen alimentario relacionadas con toxinas (con excepcin del

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botulismo). Las enfermedades de origen alimentario debidas a la infeccin por agentes especficos se exponen en los captulos relativos a dichos agentes. Los brotes de enfermedades de origen alimentario se reconocen por la aparicin de un cuadro agudo, en un lapso variable despus del consumo pero que suele ser breve (de horas a semanas), en personas que han compartido alimentos. Resulta esencial la investigacin de laboratorio pronta y minuciosa de todos los casos y de los alimentos implicados. Es difcil reconocer los casos aislados de enfermedades de origen alimentario, a menos que, como ocurre en el botulismo, haya un sndrome clnico caracterstico. Las enfermedades de origen alimentario pueden ser una de las causas ms comunes de un cuadro clnico agudo; sin embargo, muchos casos y brotes pasan inadvertidos y no se notifican. Sea cual fuere su causa especfica, la prevencin y el control de estas enfermedades se basan en los mismos principios: evitar la contaminacin de los alimentos, destruir o desnaturalizar los contaminantes y evitar la diseminacin o multiplicacin ulteriores de dichos contaminantes. Los problemas especficos y las medidas pertinentes varan de un pas a otro y dependen de factores ambientales, econmicos, polticos, tecnolgicos y socioculturales. En suma, la prevencin radica en instruir a quienes manipulan alimentos respecto a las prcticas adecuadas de coccin y almacenamiento de los mismos y a la higiene personal. Con tal objetivo, la OMS ha publicado el documento titulado Cinco claves para la inocuidad de los alimentos (http:// www.who.int/foodsafety/publications/consumer/en/5kys_Spanish. pdf), las cuales se resumen as: 1. Mantener la limpieza. 2. Separar los alimentos crudos de los cocidos. 3. Cocer bien los alimentos. 4. Mantener los alimentos a la temperatura correcta. 5. Utilizar agua y materias primas aptas para el consumo.

I. INTOXICACIN ALIMENTARIA ESTAFILOCCICA CIE-9 005.0; CIE-10 A05.0

1. Descripcin Intoxicacin (no infeccin) de comienzo repentino y a veces violento, con nusea, clicos, vmito y postracin intensos; a menudo se acompaa de diarrea y a veces de hipotermia e hipotensin arterial. Rara vez causa la muerte; el cuadro por lo general dura uno o dos das, pero puede prolongarse ms en los casos graves. En ocasiones, la intensidad de los sntomas puede requerir hospitalizacin y exploracin quirrgica. El diagnstico es ms fcil cuando un grupo de casos presenta los sntomas agudos caractersti-

388 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS cos, principalmente del tubo digestivo alto, y un intervalo breve entre la ingestin en comn de un alimento por varias personas y la aparicin de los sntomas (por lo general, en el transcurso de cuatro horas). El diagnstico diferencial se hace con otras formas reconocidas de intoxicacin por alimentos, as como venenos qumicos. En caso de brotes, el diagnstico se confirma por el reconocimiento de un gran nmero de estafilococos (105 microorganismos o ms por gramo de alimento) en los medios de cultivo corrientes, o por deteccin de la enterotoxina en el alimento sealado por las investigaciones epidemiolgicas. La ausencia de estafilococos en los cultivos del alimento calentado no excluye el diagnstico. La tincin de Gram de una muestra del alimento puede revelar los microorganismos aniquilados por el calor. Es posible identificar enterotoxina o termonucleasa en el alimento en ausencia de microorganismos viables. El aislamiento de microorganismos con el mismo tipo de fago de las heces o el vmito de dos o ms personas enfermas tambin confirma el diagnstico. El aislamiento de un gran nmero de estafilococos enterotoxgenos de las heces o el vmito de una sola persona apoya el diagnstico. La tipificacin de fagos y las pruebas para detectar enterotoxina pueden formar parte de las investigaciones epidemiolgicas, pero no se cuenta con ellas ni estn indicadas en forma habitual; en caso de brotes, la electroforesis en gel con campos pulstiles puede ser ms til para reconocer los subtipos de las cepas. 2. Agente txico Varias enterotoxinas de Staphylococcus aureus, estables a la temperatura de ebullicin, incluso mediante proceso trmico. Los estafilococos se multiplican en los alimentos y producen las toxinas a niveles de actividad de agua demasiado bajos para la proliferacin de muchas bacterias que compiten con ellos. 3. Distribucin Muy extendida y relativamente frecuente; es una de las principales intoxicaciones alimentarias agudas en todo el mundo. Cerca de 25% de las personas son portadoras de este agente patgeno. 4. Reservorio Los seres humanos en casi todos los casos; a veces, vacas con las ubres infectadas, as como perros y aves de corral. 5. Modo de transmisin Ingestin de un producto alimentario que contenga enterotoxina estafiloccica. Tienen particular importancia los alimentos que tienen contacto con las manos de las personas que los manipulan, ya sea sin una coccin ulterior o con un calentamiento o refrigeracin inadecuados, como pasteles, flanes, aderezos para ensalada, emparedados, carnes rebanadas y productos crnicos. La toxina tambin se genera en el jamn y salame mal curados y en los quesos no procesados o mal procesados. Cuando estos alimentos permanecen a temperatura ambiente durante varias horas antes de

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ser ingeridos, los estafilococos toxgenos se multiplican y elaboran la toxina termoestable. Los microorganismos pueden ser de origen humano y provenir de las secreciones purulentas de dedos u ojos infectados, abscesos, erupciones faciales acneiformes, secreciones nasofarngeas o de la piel de aspecto normal. Tambin pueden provenir de bovinos, como la leche o los productos lcteos contaminados, en particular los quesos. 6. Periodo de incubacin El intervalo entre la ingestin del alimento y el comienzo de los sntomas es de 30 minutos a 8 horas, por lo regular de dos a cuatro horas. 7. Periodo de transmisibilidad No corresponde. 8. Susceptibilidad Casi todas las personas son susceptibles. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a los manipuladores de alimentos sobre: a) la higiene estricta de los alimentos, la limpieza y las medidas sanitarias en las cocinas, el control apropiado de la temperatura, el lavado de las manos, la limpieza de las uas, y b) el riesgo de trabajar cuando se padecen infecciones cutneas, nasales u oculares expuestas o se tienen heridas sin cubrir. 2) Es importante reducir al mnimo el tiempo de manipulacin de los alimentos (desde su preparacin inicial hasta su consumo), no ms de cuatro horas a temperatura ambiente. Si van a guardarse por ms de dos horas, los alimentos perecederos deben mantenerse calientes (a ms de 60 C o 140 F) o fros (a menos de 7 C o 45 F; es preferible a menos de 4 C o 39 F) en recipientes poco profundos y cubiertos. 3) Es necesario excluir temporalmente de la manipulacin de alimentos a las personas con furnculos, abscesos u otras lesiones purulentas de las manos, la cara o las vas nasales. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunos pases es obligatoria la notificacin de los brotes de casos presuntos o confirmados, clase 4 (Vase Notificacin). 2), 3), 4), 5) y 6) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no son pertinentes. Las medidas de control se aplican a los brotes; rara vez se reconocen casos aislados. 7) Tratamiento especfico: reposicin de lquidos, cuando est indicada.

390 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS C. Medidas en caso de epidemia: 1) Por medio de una revisin rpida de los casos notificados, precisar la hora y el lugar de la exposicin y la poblacin expuesta; obtener una lista completa de los alimentos servidos y confiscar, bajo refrigeracin, todos los sobrantes existentes. Las evidentes caractersticas clnicas, junto con un clculo del periodo de incubacin, aportan datos tiles acerca del agente causal ms probable. Obtener muestras de heces y vmitos para examen de laboratorio; advertir al personal de laboratorio respecto a los presuntos agentes causales. Realizar una investigacin epidemiolgica que incluya interrogar a las personas afectadas y no afectadas, para determinar la relacin del cuadro con el consumo de un alimento determinado. Comparar las tasas de ataque por cada alimento ingerido y no ingerido; el alimento o los alimentos implicados por lo general mostrarn la mayor diferencia en las tasas de ataque, y la mayora de los enfermos recordarn haber ingerido el alimento contaminado. 2) Investigar el origen del alimento implicado y su forma de preparacin y almacenamiento antes de servirlo. Buscar las posibles fuentes de contaminacin y los periodos de refrigeracin y calentamiento inadecuados que hubieran permitido la proliferacin de estafilococos. Enviar con prontitud cualquier sobrante de los alimentos sospechosos para examen de laboratorio; el hecho de que no se aslen estafilococos no excluye la presencia de enterotoxina termorresistente si el alimento ha sido calentado. 3) Buscar manipuladores de alimentos que tengan infecciones de la piel, en particular de las manos. Hacer cultivos del material de todas las lesiones purulentas y tomar muestras de la cavidad nasal de todos los manipuladores de alimentos. Tambin pueden ser tiles los antibiogramas o la tipificacin de fagos de cepas representativas de estafilococos productores de enterotoxina aisladas de los alimentos y sus manipuladores, as como del vmito o las heces de los pacientes. D. Repercusiones en caso de desastre: un peligro potencial en situaciones que entraan la alimentacin en masa y la falta de medios de refrigeracin. Problema particular en los viajes areos. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

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II. INTOXICACIN ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS CIE-9 005.2; CIE-10 A05.2 (Intoxicacin alimentaria por C. welchii, enteritis necrosante, pigbel)
1. Descripcin Trastorno intestinal caracterizado por la aparicin repentina de clicos, seguidos de diarrea; la nusea es comn, pero por lo regular no hay vmito ni fiebre. Generalmente es una enfermedad benigna de corta duracin, un da o menos, y rara vez causa la muerte en las personas sanas. En la Alemania de la posguerra y en Papua Nueva Guinea se demostr la aparicin de brotes de una afeccin grave (llamada pigbel en este ltimo pas) acompaada de enteritis necrosante, con una tasa de letalidad elevada. En caso de un brote, el diagnstico se confirma por la demostracin de Clostridium perfringens en cultivos anaerobios semicuantitati5 vos de los alimentos (10 microorganismos por gramo o ms) o de las 6 heces de los pacientes (10 microorganismos por gramo o ms), adems de la informacin clnica y epidemiolgica. La deteccin de la enterotoxina en las heces de los enfermos tambin confirma el diagnstico. Cuando es posible hacer estudios de serotipificacin, por lo comn se demuestra el mismo serotipo en muestras diferentes; solo en Japn y el Reino Unido se realizan sistemticamente pruebas de serotipificacin. 2. Agente infeccioso Las cepas tipo A de C. perfringens (C. welchii) causan los brotes caractersticos de intoxicacin alimentaria (tambin causan gangrena gaseosa); las cepas tipo C ocasionan enteritis necrosante. La enfermedad se produce por las toxinas que elaboran los microorganismos. 3. Distribucin Afeccin bastante extendida y relativamente frecuente en los pases con prcticas de cocina que favorecen la multiplicacin de gran nmero de clostridios. 4. Reservorio El tubo digestivo de los seres humanos y los animales sanos (ganado vacuno, peces, cerdos y aves de corral). 5. Modo de transmisin Por ingestin de alimentos contaminados con tierra o heces y conservados en condiciones que permiten la multiplicacin del microorganismo. Casi todos los brotes se relacionan con la ingestin de carnes mal calentadas o mal recalentadas, por lo general estofados, pasteles de carne y salsas hechas con carnes de res, pavo o pollo. Las esporas sobreviven a las temperaturas normales de coccin, germinan y se multiplican durante el enfriamiento lento, el almacenamiento a temperatura ambiente o el recalentamiento inadecuado. Los brotes suelen originarse en empresas de

392 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS banquetes, restaurantes, cafeteras y escuelas que carecen de medios adecuados de enfriamiento y refrigeracin para servicios en gran escala. Se requiere una intensa contaminacin bacteriana (ms de 105 microorganismos por gramo de alimento) para que en el intestino humano se produzca suficiente toxina que ocasione afeccin clnica. 6. Periodo de incubacin De 6 a 24 horas, por lo regular de 10 a 12 horas. 7. Periodo de transmisibilidad No corresponde. 8. Susceptibilidad Es probable que la mayora de las personas sean susceptibles. En estudios con voluntarios, no se observ resistencia despus de exposiciones repetidas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a quienes manipulan alimentos respecto a los riesgos inherentes a la cocina en gran escala, especialmente de los platillos con carnes. Cuando sea posible, se procurar que los platillos calientes (a ms de 60 C o 140 F) se sirvan todava calientes de la coccin inicial. 2) Servir calientes los platillos con carne, en cuanto estn cocidos, o enfriarlos rpidamente en un enfriador diseado para tal efecto y mantenerlos refrigerados hasta el momento de servirlos. Si es necesario recalentarlos, el proceso debe ser intenso (temperatura interna mnima de 70 C o 158 F, de preferencia 75 C o 167 F o ms) y rpido. No cocer parcialmente las carnes y aves un da y recalentarlas al da siguiente, salvo que puedan almacenarse a temperaturas seguras. Los trozos de carne grandes deben cocerse completamente. Para un enfriado ms rpido de los alimentos cocidos, los estofados y platillos similares preparados en gran volumen deben dividirse en porciones pequeas, colocarlas en recipientes poco profundos y someterlas a enfriamiento rpido. B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I, 9B, 9C y 9D). E. Medidas internacionales: ninguna.

III. INTOXICACIN ALIMENTARIA POR BACILLUS CEREUS CIE-9 005.8; CIE-10 A05.4
1. Descripcin Intoxicacin que en algunos casos se caracteriza por nusea y vmito de comienzo repentino, y en otros, por clicos

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y diarrea. Por lo regular no dura ms de 24 horas y rara vez es mortal. En caso de un brote, el diagnstico se confirma mediante cultivos cuantitativos en medios selectivos, para estimar el nmero de microorganismos presentes en el alimento sospechoso (por lo regular se 5 necesitan de 10 a 106 o ms microorganismos por gramo). El diagnstico tambin se confirma si se aslan los grmenes de las heces de dos o ms personas enfermas pero no de las de testigos. Las pruebas para detectar enterotoxina son tiles, pero no siempre se cuenta con ellas. 2. Agente txico Bacillus cereus, un bacilo aerobio esporgeno. Se han reconocido dos enterotoxinas: una termoestable, que causa vmito, se produce en los alimentos cuando las concentraciones de B. 5 cereus alcanzan 10 unidades formadoras de colonias por gramo de alimento; la otra toxina, termolbil y que causa diarrea, se forma en el intestino delgado del husped humano. 3. Distribucin Es una causa bien conocida de intoxicacin alimentaria en todo el mundo. 4. Reservorio El microorganismo es ubicuo en el suelo y el ambiente; por lo comn se encuentra en pequeas concentraciones en los alimentos crudos, secos y procesados. 5. Modo de transmisin Por ingestin de alimentos conservados a temperatura ambiente despus de su coccin, con la consiguiente multiplicacin de los microorganismos. Los brotes acompaados de vmito se relacionan ms a menudo con la ingestin de arroz cocido que se mantuvo a temperatura ambiente antes de recalentarlo. Los brotes con diarrea se han atribuido a diversos alimentos manipulados inapropiadamente. 6. Periodo de incubacin De 0,5 a 6 horas en los casos en que predomina el vmito, y de 6 a 24 horas cuando predomina la diarrea. 7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se desconoce. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: no deben dejarse los alimentos sin refrigeracin despus de cocinarlos, pues las ubicuas esporas de B. cereus pueden sobrevivir a la ebullicin, germinar y multiplicarse rpidamente a temperatura ambiente. Al igual que las esporas, la toxina emtica tambin resiste al calor. Los alimentos sobrantes deben refrigerarse pronto; es poco probable que se forme toxina a temperaturas inferiores a 10 C (50 F). Hay que recalentarlos completamente y con rapidez, para evitar la multiplicacin de los microorganismos.

394 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I, 9B, 9C y 9D). E. Medidas internacionales: ninguna.

IV. INTOXICACIN POR ESCMBRIDOS (Intoxicacin histamnica)

CIE-9 988.0; CIE-10 T61.1

Sndrome caracterizado por hormigueo y ardor circumorales, rubor y diaforesis faciales, nusea y vmito, cefalea, palpitaciones, mareos y erupcin cutnea, que se presenta en el trmino de unas horas de haber consumido pescado que contiene grandes cantidades de histamina libre (ms de 20 mg por 100 g de pescado); se presenta cuando los peces sufren descomposicin por bacterias despus de su captura. Los sntomas ceden de manera espontnea en el trmino de 12 horas y no dejan secuelas permanentes. La distribucin es mundial. Este sndrome se vincul inicialmente con peces de las familias Scombroidea y Scomberesocidae (como atn, escombro o caballa, barrilete o cabrilla de mar y bonito), los cuales contienen grandes cantidades de histidina, que puede ser descarboxilada hasta formar histamina por efecto de las bacterias productoras de descarboxilasa de histidina presentes en los peces. Sin embargo, tambin es ocasionada por peces no escmbridos, como el mahi-mahi (Coryphaena hippurus) y la anjova o pejerrey (Pomatomus saltatrix). El riesgo al parecer es mayor si la persona consume pescado importado de zonas tropicales o semitropicales, y peces capturados por pescadores artesanales o aficionados, que a menudo no cuentan con medios de almacenamiento adecuados para las grandes presas. El diagnstico se confirma por deteccin de histamina en los peces implicados desde el punto de vista epidemiolgico. La refrigeracin rpida y adecuada, previa evisceracin y corte de las agallas de manera higinica, evita la descomposicin. Los sntomas por lo comn ceden espontneamente. En los casos graves, los antihistamnicos pueden ser eficaces para aliviar los sntomas. Si bien la enfermedad suele relacionarse con la ingestin de pescado, cualquier alimento que contenga los aminocidos apropiados (como algunos quesos) y que se contamine con determinadas bacterias que proliferen puede ocasionar un cuadro de intoxicacin por escmbridos, en especial en los pacientes que toman isoniazida u otros frmacos que interfieren con el metabolismo de la histamina.

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V. CIGUATERA

CIE-9 988.0; CIE-10 T61.0

La ciguatera es un sndrome con manifestaciones digestivas y neurolgicas caractersticas, que puede presentarse en el trmino de una hora despus de haber consumido pescado de arrecifes tropicales. Primero aparecen los sntomas digestivos (diarrea, vmito, dolor abdominal), por lo comn en el plazo de 24 horas despus de la ingestin del pescado. En los casos graves, el paciente puede sufrir hipotensin con bradicardia paradjica. Los sntomas neurolgicos, como dolor y debilidad de las extremidades inferiores y parestesias circumorales y perifricas, a veces acompaan al cuadro agudo, o pueden manifestarse uno o dos das despus; en ocasiones, persisten durante semanas o meses. A menudo se mencionan sntomas como la inversin de la temperatura (los helados parecen estar calientes y el caf caliente parece estar fro) y el dolor dental o dentera. En los casos muy graves, los sntomas neurolgicos pueden evolucionar hasta el coma y el paro respiratorio durante las primeras 24 horas de la enfermedad. Casi todos los pacientes se restablecen por completo en cuestin de semanas, pero puede haber recrudescencia intermitente de los sntomas durante meses o aos. El sndrome es causado por la presencia en el pez de toxinas elaboradas por el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus y por algas que crecen en los arrecifes submarinos. Los peces que comen las algas se vuelven txicos; este efecto se amplifica en la cadena alimentaria, de tal manera que los grandes peces predadores son los ms txicos. El fenmeno se observa en todas las zonas tropicales del mundo. La ciguatera es una causa importante de morbilidad en las zonas donde es comn el consumo de peces de los arrecifes: Australia, el Caribe, el sur de Florida, Hawai y el Pacfico meridional. Se ha calculado que la incidencia en la zona sur del Pacfico es de alrededor de 500 casos por 100 000 habitantes al ao; se notifican tasas 50 veces ms altas en algunos grupos de islas. Ms de 400 especies de peces pueden volverse txicas. A nivel mundial se presentan unos 50 000 casos de ciguatera al ao. El diagnstico se confirma al demostrar la presencia de ciguatoxina en los peces implicados sobre bases epidemiolgicas. Debe evitarse el consumo de grandes peces predadores, especialmente en zonas de arrecifes, y en particular de la barracuda. En los lugares donde se cuenta con mtodos para detectar los peces txicos, someter a un tamizaje a todos los grandes peces de alto riesgo antes de consumirlos puede reducir el peligro de toxicidad. La aparicin de peces txicos es espordica, y no todos los miembros de una determinada especie o de un sitio en particular lo son. La infusin intravenosa de manitol (solucin al 20%, 1 g por kg de peso,

396 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS administrado a lo largo de 45 minutos) puede tener un efecto extraordinario sobre los sntomas agudos de la ciguatera, particularmente en los casos graves, y puede salvar la vida de los pacientes que ya estn en coma.

VI. INTOXICACIN PARALIZANTE POR MARISCOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2

La clsica intoxicacin paralizante por mariscos es un sndrome caracterstico (de predominio neurolgico) que comienza en el trmino de unos minutos a varias horas despus del consumo de moluscos bivalvos. Los sntomas iniciales son parestesias de la boca y las extremidades, acompaadas de manifestaciones del tubo digestivo, que suelen ceder en unos cuantos das. En los casos graves puede haber ataxia, disfona, disfagia y parlisis muscular, con paro respiratorio y muerte en el curso de 12 horas. Los sntomas por lo comn desaparecen en el trmino de horas o das despus de ingerir los mariscos causantes. El sndrome se debe a la presencia en los mariscos de saxitoxinas y goniautoxinas, producidas por especies del gnero Alexandrium y otros dinoflagelados. Dichas toxinas se concentran especialmente durante los episodios de proliferacin masiva de algas, conocidos como floraciones algales nocivas o marea roja, pero tambin en ausencia de ese fenmeno. El sndrome es comn con la ingestin de mariscos recolectados en aguas fras, capturados al norte de los 30 de latitud norte y al sur de los 30 de latitud sur, pero puede observarse tambin en aguas tropicales. En Estados Unidos predomina sobre todo en los estados de la zona de Nueva Inglaterra y en Alaska, California y Washington. Varias veces al ao se produce la proliferacin masiva de especies de Alexandrium, en particular de abril a octubre. Los mariscos son txicos durante varias semanas despus de que pasa la floracin algal nociva, pero algunas especies se mantienen txicas a permanencia. Casi todos los casos se observan en personas o grupos pequeos que recogen mariscos para su consumo personal. El diagnstico se confirma por deteccin de la toxina en los alimentos nocivos implicados sobre bases epidemiolgicas. Ha sido posible demostrar en forma experimental la presencia de saxitoxinas en el suero durante la fase aguda de la enfermedad, y en la orina una vez que han desaparecido los sntomas agudos. Las neurotoxinas de la intoxicacin paralizante por mariscos son termoestables. En Canad y la Unin Europea se vigilan sistemticamente las zonas de recoleccin de mariscos de alto riesgo. Estados Unidos y Japn cuentan con un bioanlisis estndar en ratones; cuando los niveles de toxina en los mariscos rebasan los 80 microgramos

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de equivalente de la saxitoxina por cada 100 gramos, se prohbe la recoleccin en dichas zonas, se colocan seales de advertencia en las reas de cultivo de mariscos y en las playas, y se informa del hecho por los medios de comunicacin.

VII. INTOXICACIN NEUROTXICA POR MARISCOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2

La intoxicacin neurotxica por mariscos se relaciona con la proliferacin masiva del dinoflagelado Gymnodinium breve, que produce la brevetoxina. Desde hace mucho, en las costas de Florida se producen mareas rojas causadas por este dinoflagelado, con la consiguiente mortalidad de peces, aves y mamferos marinos. Los sntomas causados por el consumo de los mariscos txicos son parestesias circumorales y de las extremidades, mareo, ataxia, mialgias y sntomas digestivos. El cuadro tiende a ser leve y cede completamente y con rapidez. Tambin se presenta irritacin de las vas respiratorias y de los ojos relacionada con floraciones algales nocivas de G. breve, al parecer por diseminacin de la toxina en aerosol por efecto del viento y de las olas.

VIII. INTOXICACIN DIARREICA POR MARISCOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2

Esta intoxicacin se notific por primera vez en Japn en 1978; desde entonces se le ha reconocido en todo el mundo. Se han aislado las toxinas causales: dinofisistoxina-1 (DTX1), dinofisistoxina-2 (DTX2), dinofisistoxina-3 (DTX3), cido ocadaico (AO), 7-O-acilDTX2 (acilDTX2) y cido 7-O-acilocadaico (acilAO). La enfermedad se presenta por el consumo de mejillones, vieiras o almejas que se han alimentado de Dinophysis fortii o Dinophysis acuminata. Los sntomas son diarrea, nusea, vmito y dolor abdominal. En las vieiras, la distribucin de las toxinas se localiz en el hepatopncreas (la glndula del intestino medio); eliminarla hace que el molusco sea comestible. Los mtodos comunes para cocinarlas, como la ebullicin o la coccin al vapor, no pueden reducir las toxinas que contiene la glndula, por su estabilidad qumica y sus propiedades lipoflicas. Los mtodos para la deteccin de la toxina en los mariscos son el bioanlisis en ratones, la tcnica de ELISA y la espectrometra de masas combinada con cromatografa lquida. En Estados Unidos se toman medidas contra la intoxicacin ante concentraciones de 0,2 ppm (partes por milln) de cido ocadaico y cido 35metilocadaico (DXT1).

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IX. INTOXICACIN CAUSANTE DE AMNESIA POR MARISCOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2
La intoxicacin causante de amnesia por mariscos es consecuencia de la ingestin de mariscos que contienen cido domoico, producido por la diatomea Pseudonitzschia pungens. En 1987 se notificaron varios casos en las provincias de la costa atlntica de Canad, caracterizados por vmito, clicos abdominales, diarrea, cefalea y prdida de la memoria a corto plazo. En las pruebas efectuadas meses despus de la intoxicacin aguda, los pacientes presentaban un dficit de la memoria antergrada, con relativa indemnidad de otras funciones cognitivas; adems, se observaron manifestaciones clnicas y electromiogrficas de neuropata y axonopata motora o sensorimotora. En la actualidad, las autoridades canadienses analizan los mejillones y las almejas para detectar el cido domoico, y prohben la recoleccin de los mariscos cuando las concentraciones rebasan 20 ppm (partes por milln). En 1991, en Estados Unidos se reconoci tambin el cido domoico en las navajas (marisco) y los cangrejos Dungeness, en las costas de los estados de Oregon y Washington, as como en una red de alimentos marinos en las costas de Texas. No se ha podido precisar la importancia clnica que tiene la ingestin de concentraciones bajas de cido domoico, como en el caso de personas que consumen mariscos y anchoas recolectadas en las zonas donde estn presentes diversas especies de Pseudonitzschia. La norma oficial 91/492/EEC del Consejo Europeo, y las enmiendas relativas a la inocuidad de los mariscos (Enmienda 97/61/EC), declaran que: el contenido total de toxina de los mariscos causante de amnesia en la parte comestible de los moluscos (el cuerpo completo o cualquier parte comestible por separado) no debe rebasar los 20 microgramos de cido domoico por gramo, cuantificados mediante cromatografa lquida de alta presin.

X. INTOXICACIN POR PEZ GLOBO (TETRODOTOXINA) CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2

La intoxicacin por pez globo se caracteriza por la aparicin de parestesias, mareo, sntomas digestivos y ataxia, que evolucionan con gran rapidez hasta llegar a la parlisis y la muerte en el trmino de horas despus de la ingestin. La tasa de letalidad es cercana a 60%. La toxina causal es la tetrodotoxina, una neurotoxina termoestable no protenica que se concentra en la piel y las vsceras del pez globo (Diodon holocanthus), el pez erizo (Diodon hystrix), el pez luna (Mola mola) y algunas especies de salamandras acuticas y terrestres. Se han

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confirmado ms de 6000 casos, la mayora en Japn. La intoxicacin se evita al no consumir las especies de peces o anfibios que producen la tetrodotoxina. El msculo de algunas especies de peces contiene poca o ninguna tetrodotoxina. Japn practica medidas de control, tales como la identificacin de las especies y el retiro adecuado de las partes txicas (por ej., la hueva y los intestinos) por cocineros adiestrados especialmente.

XI. INTOXICACIN POR AZASPIRCIDO

CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2

La intoxicacin por azaspircido se notific inicialmente cuando unos mejillones recolectados en Irlanda causaron diarrea en seres humanos en los Pases Bajos en 1995. Desde 1996, se han reconocido varios episodios de intoxicacin por azaspircido en diversos pases europeos, causados principalmente por mejillones. Los sntomas surgen entre 12 y 24 horas despus del consumo y persisten hasta cinco das. Las manifestaciones son diarrea y vmito intensos con dolor abdominal y, en ocasiones, nusea, escalofros, cefalea y clicos. El azaspircido puede ocasionar necrosis intestinal, heptica y del timo. [H. Toyofuku]

LEGIONELOSIS CIE-9 482.8; CIE-10 A48.1 (Enfermedad de los legionarios; neumona de los legionarios) LEGIONELOSIS NO NEUMNICA (Fiebre de Pontiac) CIE-10 A48.2

1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que se manifiesta desde el punto de vista clnico y epidemiolgico por dos cuadros claramente diferentes: la legionelosis (CIE-10 A48.1) y la fiebre de Pontiac (CIE-10 A48.2). Ambas se caracterizan en sus inicios por anorexia, malestar general, mialgia y cefalea. En el trmino de un da suele aparecer fiebre que se eleva rpidamente y se acompaa de escalofros. La temperatura por lo general alcanza entre 39 C y 40,5 C (102 F y 105 F). Son comunes la tos no productiva, el dolor abdominal y la diarrea. En la enfermedad de los legionarios, las radiografas de trax muestran a veces zonas irregulares o focales de consolidacin, que pueden evolucionar hasta la afeccin bilateral y

400 / LEGIONELOSIS desembocar en insuficiencia respiratoria. La tasa de letalidad ha llegado a 39% en los casos hospitalizados; en general, es ms alta en las personas con deficiencia inmunitaria. La fiebre de Pontiac presenta los mismos sntomas iniciales que la legionelosis pulmonar (incluida la tos), pero no se acompaa de neumona ni causa la muerte. Los pacientes se restablecen espontneamente sin tratamiento en el trmino de dos a cinco das; este sndrome clnico podra representar una reaccin al antgeno inhalado, ms que una invasin bacteriana. El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo causal en medios especiales; en su demostracin en el tejido afectado o en las secreciones de las vas respiratorias mediante tincin con anticuerpos inmunofluorescentes directos; en la deteccin de antgenos de Legionella pneumophila del serogrupo 1 en la orina por radioinmunoanlisis; o bien en un incremento al cudruple o ms del ttulo de anticuerpos inmunofluorescentes entre el suero de fase aguda y el obtenido de tres a seis semanas despus. En la actualidad, el Grupo Europeo de Trabajo para Infecciones por Legionella estudia el uso de antgenos en una muestra de orina como medio de confirmacin (respedsc@PHIS.co.uk). 2. Agente infeccioso Las legionelas son bacilos gramnegativos con poca capacidad de tincin, que requieren cistena y otros nutrientes para proliferar in vitro. De los 18 serogrupos de L. pneumophila reconocidos hasta la actualidad, el serogrupo 1 es el que causa la enfermedad con mayor frecuencia. Se han aislado microorganismos afines, tales como L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae y L. dumoffii, predominantemente en pacientes inmunodeprimidos y con neumona. En total se conocen 35 especies de Legionella, con 45 serogrupos, como mnimo. 3. Distribucin El primer caso demostrado tuvo lugar en 1947 y el primer brote se verific en 1957 en Minnesota, Estados Unidos. Desde entonces, la enfermedad se ha diagnosticado en toda Amrica del Norte, lo mismo que en frica, Amrica del Sur, Australia y Europa. Aunque se registran casos todo el ao, tanto los casos espordicos como los brotes se producen con mayor frecuencia en el verano y el otoo. En los pocos lugares donde se han realizado estudios, entre 1% y 20% de la poblacin general muestra ttulos de anticuerpos de 1:128 o ms contra L. pneumophila del serogrupo 1. La proporcin de casos de neumona contrada en la comunidad por Legionella vara de 0,5% a 5%. Un brote reciente en Francia, entre 2003 y 2004, produjo 85 casos con 13 defunciones. Por lo comn, los brotes de legionelosis tienen tasas de ataque bajas (de 0,1% a 5%) en la poblacin en riesgo. La fiebre de Pontiac epidmica ha mostrado una tasa de ataque elevada (aproximadamente 95%) en varios brotes.

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4. Reservorio Es probable que el agua sea el reservorio predominante. Con base en informacin epidemiolgica, se han sealado los sistemas de agua caliente para duchas, las torres de enfriamiento para el aire acondicionado, los condensadores de evaporacin, los humidificadores, las baeras de hidromasaje (jacuzzis), los dispositivos de inhaloterapia y las fuentes decorativas como el posible reservorio. El microorganismo se ha aislado en el agua de todos ellos, de grifos de agua caliente y fra, de duchas y baeras, as como de arroyos y estanques y la tierra de sus orillas. El microorganismo sobrevive meses, tanto en el agua del grifo como en la destilada. No se ha establecido con claridad una relacin entre la enfermedad de los legionarios y las excavaciones o labores que remueven la tierra. 5. Modo de transmisin Los indicios epidemiolgicas sealan la transmisin por el aire; otros mecanismos son posibles, entre ellos la aspiracin de agua. 6. Periodo de incubacin En la legionelosis es de 2 a 10 das, casi siempre de cinco a seis das; en la fiebre de Pontiac, de 5 a 66 horas; con mayor frecuencia, de 24 a 48 horas. 7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado la transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La enfermedad es ms frecuente en las personas de ms edad (la mayora de los enfermos tienen ms de 50 aos). Afecta principalmente a las personas que fuman y a las que padecen diabetes mellitus, neumopata crnica, nefropata, cncer o deficiencias inmunitarias, en particular a quienes usan corticosteroides o han recibido un rgano trasplantado. La proporcin entre hombres y mujeres es de 2,5:1. Es rara en sujetos menores de 20 aos. Se han producido varios brotes en pacientes hospitalizados. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: las torres de enfriamiento deben vaciarse cuando no estn en uso, y limpiarse mecnicamente en forma peridica para eliminar los residuos incrustados y el sedimento. Hay que utilizar biocidas apropiados para limitar la proliferacin de microorganismos que forman limo. En los aparatos de inhaloterapia, no debe utilizarse agua corriente del grifo. Mantener las temperaturas de los sistemas de agua caliente a 50 C (122 F) o ms puede reducir el riesgo de transmisin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde.

402 / LEISHMANIASIS 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar los casos adicionales (en los hogares o en los negocios) debidos a la infeccin por una fuente ambiental comn. Ante un solo caso nosocomial confirmado, debe realizarse la investigacin en busca de una fuente hospitalaria. 7) Tratamiento especfico: la eritromicina parece ser el medicamento indicado; tambin pueden ser eficaces los macrlidos nuevos, como la claritromicina y la azitromicina. La rifampicina puede ser un coadyuvante til, pero no debe utilizarse sola. La experiencia con las fluoroquinolonas es alentadora, pero limitada. La penicilina, las cefalosporinas y los aminoglucsidos son ineficaces. C. Medidas en caso de epidemia: buscar la exposicin de los casos a una fuente comn y las posibles fuentes ambientales de infeccin. Han sido eficaces las medidas de descontaminacin de las fuentes sospechosas por mtodos como la cloracin o el sobrecalentamiento de los sistemas de abastecimiento de agua. D. Repercusiones en caso de desastre: no se conoce ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

LEISHMANIASIS

CIE-9 085; CIE-10 B55

I. LEISHMANIASIS CUTNEA Y CIE-9 085.1-085.5; MUCOCUTNEA CIE-10 B55.1, B55.2 (Botn de Aleppo, de Bagdad, de Biskra o de Delhi; botn tropical; botn de Oriente; furnculo oriental; en Amrica: espundia; uta; lcera de los chicleros)
1. Descripcin Enfermedad polimorfa de la piel y de las mucosas causada por varios protozoos pertenecientes a especies del gnero Leishmania que existen como parsitos intracelulares obligados en los seres humanos y otros huspedes mamferos. La enfermedad comienza con una mcula y luego una ppula, que crece y se transforma de manera caracterstica en una lcera indolora y poco activa cuando no hay infeccin bacteriana. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, en ocasiones no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espontneamente en el trmino de semanas o meses, o persistir durante un ao o ms. En algunos individuos, ciertas cepas, sobre todo del continente americano, pueden diseminarse y producir lesiones de las mucosas (espundia), incluso aos despus de que la lesin cutnea primaria ha cicatrizado. Estas secuelas, que afectan a los tejidos

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nasofarngeos, se caracterizan por destruccin tisular progresiva, a menudo cuando hay pocos parsitos, y pueden causar una grave desfiguracin. La recurrencia de las lesiones cutneas despus de una aparente curacin puede manifestarse como lceras, ppulas o ndulos en la lcera original cicatrizada o muy cerca de ella. El diagnstico se hace por el reconocimiento microscpico de la forma intracelular no mvil del parsito (amastigote) en frotis teidos del material obtenido de las lesiones, y por cultivo de la forma extracelular mvil (promastigote) en medios adecuados. La reaccin de Montenegro, una prueba intradrmica con leishmanina (antgeno derivado de las formas flageladas o promastigotes) suele ser positiva en la enfermedad establecida; sin embargo, no es til en el caso de lesiones muy incipientes, en afecciones anrgicas o en pacientes inmunodeprimidos. Pueden practicarse pruebas serolgicas (anticuerpos inmunofluorescentes indirectos o ELISA), pero, por lo comn, los niveles de anticuerpos son muy bajos o indetectables y no son tiles para el diagnstico, excepto en la leishmaniasis mucocutnea. El reconocimiento de la especie se basa en pruebas biolgicas (proliferacin en flebtomos, medios de cultivo y otros animales); inmunolgicas (anticuerpos monoclonales); moleculares (tcnicas de ADN), y bioqumicas (anlisis de isoenzimas). La definicin operativa de caso que emplea la OMS es persona que presenta signos clnicos [de leishmaniasis], confirmados mediante estudios parasitolgicos o, exclusivamente en la leishmaniasis de las mucosas, por diagnstico serolgico. 2. Agentes infecciosos En el Viejo Mundo, Leishmania tropica, L. major, L. aethiopica. En el Nuevo Mundo, miembros de los complejos L. brasiliensis y L. mexicana. Los miembros del complejo L. brasiliensis producen con mayor frecuencia lesiones de las mucosas. L. tropica es la causa habitual de las lesiones cutneas de la leishmaniasis recidivante. Los miembros del complejo L. donovani por lo comn causan afeccin visceral en el Viejo Mundo; en el Nuevo Mundo, el microorganismo patgeno es L. infantum/chagasi. Ambos pueden causar leishmaniasis cutnea sin afeccin visceral concurrente, as como casos de leishmaniasis drmica secundaria a kala-azar, que se consideran reservorios residuales para la preservacin y diseminacin del parsito. 3. Distribucin Se producen dos millones de nuevos casos al ao, distribuidos en China (en fecha reciente), India y Pakistn; Asia sudoccidental, incluidos Afganistn y la Repblica Islmica de Irn; las regiones meridionales de la antigua Unin Sovitica; el litoral del Mediterrneo; la sabana africana al sur del Sahara y Sudn; las tierras altas de Etiopa y Kenya; Namibia; la Repblica Dominicana; Mxico (especialmente Yucatn); la parte central meridional de Texas (Estados Unidos); toda Amrica Central, y todos los pases de Amrica del Sur, excepto Chile y Uruguay. En fecha reciente se ha notificado la presencia de leishmanias en canguros en Australia. Con frecuencia

404 / LEISHMANIASIS cada vez mayor se ha observado en Amrica Central, sobre todo en Honduras y Nicaragua, una forma no ulcerada similar a un queloide, causada por L. infantum/chagasi (leishmaniasis cutnea atpica). En el pasado se notificaban gran nmero de casos de leishmaniasis cutnea difusa en la Repblica Dominicana y Mxico. En algunas zonas del Viejo Mundo, ciertos grupos de poblacin urbanos, entre ellos los nios, corren el riesgo de contraer leishmaniasis cutnea antropontica causada por L. tropica. En las zonas rurales, las personas enfrentan el riesgo de contraer leishmaniasis cutnea zoontica por L. major. En el Nuevo Mundo, la enfermedad por lo comn se limita a grupos especiales, como los que trabajan en zonas boscosas, los que viven en bosques o cerca de ellos, y los que visitan dichas zonas procedentes de pases donde la enfermedad no es endmica. Por lo regular, es ms frecuente en las zonas rurales que en las urbanas. 4. Reservorio Vara segn la localidad; los seres humanos (para la leishmaniasis cutnea antropontica); roedores silvestres (jerbos); hirceos (pequeos mamferos del orden Hyracoidea); desdentados (perezosos); marsupiales, y perros domsticos (que se consideran vctimas, ms que autnticos reservorios). En muchas zonas se desconocen los huspedes. 5. Modo de transmisin En los focos zoonticos se transmite del reservorio animal por la picadura de un flebtomo hembra infectante (jejn). Despus de que el flebtomo se alimenta de un husped mamfero infectado, los promastigotes mviles se desarrollan y se multiplican en el intestino del flebtomo; en el curso de 8 a 20 das aparecen parsitos infectantes, que son inyectados al picar. En los seres humanos y otros mamferos, los microorganismos son fagocitados por los macrfagos y se transforman en amastigotes, que se multiplican en el interior de dichas clulas hasta que estas se rompen, lo que permite la diseminacin a otros macrfagos. En los focos antroponticos hay transmisin de persona a persona por picadura de flebtomos y, en muy raras ocasiones, por transfusin de sangre. 6. Periodo de incubacin Como mnimo, de una semana; puede prolongarse muchos meses. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona, pero los individuos siguen siendo infecciosos para los flebtomos mientras haya parsitos en las lesiones de los casos no tratados, por lo regular entre unos cuantos meses y dos aos. La mayora de los pacientes a la larga curan espontneamente. Una pequea proporcin de pacientes infectados con L. amazonensis o L. aethiopica pueden presentar lesiones cutneas difusas, con abundantes parsitos, que no curan espontneamente. Las infecciones con parsitos del complejo L. brasiliensis tambin pueden curar de manera espontnea, pero en un pequeo porcentaje (3% a 5%) aparecen lesiones metastsicas en las mucosas meses o aos despus.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea general. Puede adquirirse inmunidad permanente despus de que se curan las lesiones por L. tropica o L. major, pero quiz no brinde proteccin contra otras especies de Leishmania. Todava no se conocen bien los factores que ocasionan una afeccin tarda mutilante, como la espundia; las infecciones latentes pueden reactivarse aos despus de la infeccin primaria. El factor ms importante en la inmunidad es la aparicin de una adecuada respuesta mediada por clulas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: en la actualidad todava no se cuenta con una vacuna. Las medidas de control varan segn los hbitos de los huspedes mamferos y de los flebtomos vectores, y son las siguientes: 1) Atencin de los casos: detectar los casos de manera sistemtica y tratarlos con prontitud. Esto es vlido para todas las formas de leishmaniasis, y es una de las medidas importantes para evitar la aparicin de lesiones destructivas de las mucosas en el Nuevo Mundo y de leishmaniasis recidivante en el Viejo Mundo, en particular en los lugares donde los seres humanos son el reservorio ms importante o el nico. 2) Control de los vectores: aplicar insecticidas de accin residual en forma peridica. Los flebtomos tienen un radio de vuelo relativamente limitado y son muy sensibles al rociamiento sistemtico con insecticidas de accin residual. El rociamiento debe abarcar el exterior y el interior de los vanos de las puertas y otras aberturas, si la transmisin se produce en las viviendas. Deben rociarse los posibles criaderos de flebtomos del Viejo Mundo, tales como muros de piedra, albergues de animales y montones de basura. Impedir la entrada de los vectores con malla de mosquitero fina (de 10 a 12 orificios por centmetro lineal o de 25 a 30 orificios por pulgada lineal, con orificios no mayores de 0,89 mm o 0,035 pulgadas) en puertas y ventanas. Los mosquiteros para las camas impregnados con insecticida son una buena opcin para el control de los vectores, en especial en los focos antroponticos. En el foco de Aleppo (Repblica rabe Siria), parecen haber sido muy eficaces para reducir de manera drstica la incidencia anual (entre 50% y 75%). 3) Eliminar los depsitos de basura y otros sitios que sirvan de criaderos de flebtomos del Viejo Mundo. 4) Exterminar a los jerbos reconocidos como reservorios locales y sus madrigueras, mediante arado profundo y eliminacin de las plantas de las que se alimentan (quenopodiceas).

406 / LEISHMANIASIS 5) En el Nuevo Mundo, evitar las zonas infestadas de flebtomos y densamente arboladas, en especial despus del atardecer; si la exposicin a los flebtomos es inevitable, utilizar repelentes contra insectos y ropas protectoras. 6) Aplicar las medidas ambientales y de desmonte apropiadas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde; solo tiene utilidad terica. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: reconocer el ciclo de transmisin local e interrumpirlo de la manera ms prctica posible. 7) Tratamiento especfico: se usan principalmente compuestos de antimonio pentavalentes, ya sea el estibogluconato sdico (que en Estados Unidos se obtiene de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) o el antimoniato de meglumina, empleado en Amrica del Sur y en algunas otras partes. La pentamidina se utiliza como frmaco de segunda lnea contra la leishmaniasis cutnea. Los imidazoles, como el ketoconazol y el itraconazol, pueden tener una actividad moderada contra algunas especies de Leishmania. Puede ser necesario usar anfotericina B en la forma mucosa de Amrica del Sur, si no responde al tratamiento con derivados de antimonio. En la actualidad, en Colombia y Guatemala se est probando un alquilfosfolpido, el primer frmaco por va oral activo contra la leishmaniasis visceral, para tratar la leishmaniasis cutnea. Los preparados tpicos de paromomicina al 15% ms urea al 10% han acortado el tiempo de curacin en la leishmaniasis cutnea por L. major. Si bien las lesiones cutneas simples por lo general muestran curacin espontnea, las infecciones contradas en zonas geogrficas donde es comn la afeccin de las mucosas deben tratarse con prontitud. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de alta incidencia, deben emprenderse actividades intensivas contra la enfermedad, como dotar de medios para el diagnstico y tomar las medidas apropiadas contra los flebtomos y los huspedes mamferos que sirven de reservorios. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.

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E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/ tdr/diseases/leish/default.htm

II. LEISHMANIASIS VISCERAL (Kala-azar)

CIE-9 085.0; CIE-10 B55.0

1. Descripcin Enfermedad sistmica crnica causada por protozoos intracelulares del gnero Leishmania. Se caracteriza por fiebre, hepatosplenomegalia, linfadenopata, anemia, leucopenia, trombocitopenia, y emaciacin y debilidad progresivas. Si no se trata, la afeccin clnica manifiesta suele causar la muerte. La fiebre tiene un comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con dos picos febriles al da, que se alternan con periodos de apirexia y febrcula. Pueden aparecer lesiones drmicas secundarias al kalaazar despus de una aparente curacin de la enfermedad sistmica. Son particularmente frecuentes en Sudn (hasta 50% de los casos de leishmaniasis visceral). La coinfeccin por leishmanias y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una entidad nosolgica reconocida en Europa meridional, y est surgiendo en frica oriental y Asia. El diagnstico parasitolgico, que requiere mtodos cruentos, se basa de preferencia en el cultivo del microorganismo en material de biopsia o aspirado, o en la demostracin de amastigotes intracelulares en frotis teidos de mdula sea, bazo, hgado, ganglios linfticos o sangre (esto ltimo es lo preferido en pacientes coinfectados por el VIH). La reaccin en cadena de la polimerasa es la tcnica ms sensible, pero todava es muy costosa. 2. Agentes infecciosos Por lo comn, Leishmania donovani, L. infantum y L. infantum/chagasi. El diagnstico serolgico se basa de manera caracterstica en pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos o ELISA, las cuales son costosas y difciles de descentralizar. Desde hace poco tiempo se cuenta ya con pruebas econmicas, fciles de usar y fiables que se emplean en el terreno, tales como antgeno liofilizado y tiras reactivas (k39/k26). En la actualidad se las est evaluando de manera comparativa con una prueba de deteccin de antgenos en orina, que quiz adquiera particular importancia en los pacientes coinfectados por leishmanias y el VIH. 3. Distribucin La leishmaniasis visceral se presenta en 62 pases, con una incidencia anual de 500 000 casos y una poblacin de 120 millones de personas en riesgo. Es una enfermedad de las zonas rurales, que aparece en focos en Bangladesh, China, India, Nepal, Pakistn, zonas meridionales de la antigua Unin Sovitica, el Oriente

408 / LEISHMANIASIS Medio (incluida Turqua), la cuenca del Mediterrneo, Mxico, Amrica Central y del Sur (principalmente Brasil) y en Etiopa, Kenya, Sudn, Uganda y partes de la sabana africana al sur del Sahara. En muchas zonas afectadas, por lo comn se manifiesta como casos aislados en lactantes, nios y adolescentes, pero en ocasiones presenta olas epidmicas. El empleo de insecticidas antipaldicos modifica la incidencia. En los lugares donde la poblacin canina se ha reducido drsticamente (por ej., China), la frecuencia de la enfermedad en los seres humanos tambin ha disminuido. 4. Reservorio Entre los reservorios conocidos o presuntos estn los seres humanos, los cnidos salvajes (zorros y chacales) y los perros domsticos. Los seres humanos son el nico reservorio conocido en Bangladesh, India y Nepal. 5. Modo de transmisin Por la picadura de flebtomos infectantes. En los focos de leishmaniasis visceral antropontica, los seres humanos son el nico reservorio, y la transmisin de persona a persona se produce por la picadura de flebtomos. En los focos de leishmaniasis visceral zoontica, los perros, el reservorio animal domstico, constituyen la principal fuente de infeccin para los flebtomos. Se ha descrito transmisin de persona a persona en usuarios de drogas inyectables coinfectados con leishmania y VIH que comparten jeringas. Los pacientes coinfectados a su vez infectan a los flebtomos, y sirven como reservorios humanos aun en los focos zoonticos. 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de dos a seis meses, con lmites de 10 das a varios aos. 7. Periodo de transmisibilidad No suele transmitirse de persona a persona, pero es infectante para los flebtomos mientras los parsitos persisten en la sangre circulante o en la piel del husped mamfero que sirve como reservorio. La infectividad para los flebtomos puede persistir aun despus del restablecimiento clnico de los pacientes. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Al parecer, el kalaazar induce inmunidad homloga duradera. Se ha comprobado que son frecuentes las infecciones asintomticas y subclnicas, y que la desnutricin predispone a la afeccin clnica y a la reactivacin de las infecciones latentes. En los pacientes con sida se presenta enfermedad sintomtica, quizs como reactivacin de infecciones latentes. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase la Seccin I, 9A relativa a la leishmaniasis cutnea. El control de los perros en los focos zoonticos sigue siendo discutible. En los pases industrializados suele tratarse a los perros, pero a menudo presentan recadas. En muchos pases en desarrollo, el exterminio masivo de perros positivos a la leishmanina no ha sido una medida

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satisfactoria, excepto en China. Un mtodo reciente, que consiste en usar collares impregnados con insecticida, result eficaz en la Repblica Islmica de Irn, al reducir la incidencia canina y humana de leishmaniasis visceral. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas de leishmaniasis endmica, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo comn, ninguna. 7) Tratamiento especfico: los compuestos de antimonio pentavalentes (Sb5+) siguen siendo los frmacos de primera lnea en muchos pases. El estibogluconato sdico (que en Estados Unidos se obtiene de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) y el antimoniato de meglumina son eficaces. Los pacientes que no respondan a los antimnicos pueden ser tratados con anfotericina B o pentamidina; sin embargo, estos medicamentos no se emplean sistemticamente a causa de su toxicidad. En la India, la enfermedad responde cada vez menos a los medicamentos de primera lnea (62% de los casos de leishmaniasis visceral no mejoran con los antimnicos pentavalentes) y es necesario otro tratamiento. En la actualidad se cuenta con algunos frmacos nuevos y otros estn bajo investigacin: la anfotericina B incluida en lisosomas es la ms eficaz, pero su precio limita su empleo a los pases industrializados; la paromomicina, una buena opcin para el tratamiento combinado con antimnicos pentavalentes, todava requiere ms estudios para su registro y que haya un productor; un alquilfosfolpido, el primer frmaco por va oral activo contra la leishmaniasis visceral, ya fue aprobado en la India y se encuentra en la fase IV de investigacin clnica; la sitamaquina, una lepidina, est todava en la fase III de investigacin. C. Medidas en caso de epidemia: las medidas eficaces de control se basan en el conocimiento del ciclo de transmisin y de las caractersticas ecolgicas locales, seguido por la adopcin de medidas prcticas para reducir la mortalidad, interrumpir la

410 / LEPRA transmisin y evitar la extensin geogrfica de la epidemia, en especial en los focos antroponticos. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: instituir programas coordinados de control entre pases vecinos donde la enfermedad es endmica. Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/tdr/diseases/leish/ default.htm [P. Desjeux]

LEPRA (Enfermedad de Hansen)

CIE-9 030; CIE-10 A30

1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de la piel, los nervios perifricos y, en la forma lepromatosa, de las vas respiratorias superiores. Las manifestaciones clnicas varan en un espectro continuo entre dos formas extremas o polares: 1) lepra lepromatosa (multibacilar), caracterizada por ndulos, ppulas, mculas e infiltrados difusos, todos ellos simtricos y bilaterales, por lo comn numerosos y extensos; la afeccin de la mucosa nasal puede causar costras, obstruccin de la respiracin y epistaxis; la afeccin de los ojos causa iritis y queratitis, y 2) lepra tuberculoide (paucibacilar), con lesiones cutneas nicas o escasas, claramente demarcadas, anestsicas o hipoestsicas; la afeccin bilateral y asimtrica de los nervios perifricos tiende a ser grave. La lepra limtrofe tiene caractersticas de las dos formas extremas y es ms lbil. La lepra indeterminada se manifiesta por mculas hipopigmentadas con bordes poco definidos; si no se trata, puede evolucionar a las formas tuberculoide, limtrofe o lepromatosa. Definicin de caso (definicin operativa de la OMS) Un caso de lepra es una persona que cumple uno o varios de los siguientes requisitos y que no ha recibido todava un ciclo completo de tratamiento: una o varias lesiones cutneas hipopigmentadas o rojizas, con prdida definida de la sensibilidad; afeccin de los nervios perifricos (engrosamiento definido, con prdida de la sensibilidad); frotis del material obtenido de la piel positivo para bacilos acidorresistentes. La definicin operativa de los casos comprende a los pacientes que hayan abandonado el tratamiento y sean atendidos nuevamente

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por los servicios de salud, con signos de enfermedad activa, y los casos de recurrencia que hayan recibido previamente un ciclo completo de tratamiento. No incluye a personas curadas que presenten reacciones tardas o discapacidades residuales. El diagnstico clnico se basa en la exploracin completa de la piel; se deben buscar signos de afeccin de los nervios perifricos (hipoestesia, anestesia, parlisis, atrofia muscular o lceras trficas) y palpar en forma bilateral los nervios perifricos (el nervio cubital en el codo, el nervio peroneo en la cabeza del peron y la rama auricular del plexo cervical superficial) en busca de aumento de volumen y dolor al tacto. Se exploran las lesiones cutneas para determinar la sensibilidad (tacto ligero, pinchazo de alfiler y discriminacin de la temperatura). Las manifestaciones clnicas pueden incluir las reacciones de la lepra, a saber, episodios adversos agudos, denominados eritema nudoso leproso en los pacientes lepromatosos y reacciones de inversin en la lepra limtrofe. Debe hacerse el diagnstico diferencial con muchas afecciones infiltrantes de la piel, como linfomas, lupus eritematoso, psoriasis, esclerodermia y neurofibromatosis. La leishmaniasis cutnea difusa, algunas micosis, el mixedema y la paquidermoperiostosis pueden semejarse a la lepra lepromatosa, pero no se encuentran bacilos acidorresistentes. Varios trastornos cutneos, como vitiligo, tia versicolor, pitiriasis alba, discroma nutricional, nevos y cicatrices, pueden semejar lepra tuberculoide. El diagnstico de laboratorio se basa en la presencia de bacilos acidorresistentes en frotis de piel (obtenidos con el mtodo de incisin y raspado). En la forma paucibacilar, los bacilos pueden ser tan escasos que no son demostrables. En vista de la prevalencia cada vez mayor de la infeccin por el VIH y la hepatitis B en muchos pases donde la lepra sigue siendo endmica, el nmero de sitios de donde se toman frotis de piel y la frecuencia de la obtencin de estos deben limitarse al mnimo necesario. En la prctica, no son indispensables los estudios de laboratorio para diagnosticar la lepra. Los casos de lepra pueden clasificarse de la siguiente manera: lepra multibacilar: ms de cinco placas o lesiones en la piel; lepra paucibacilar: de uno a cinco placas o lesiones en la piel. 2. Agente infeccioso Mycobacterium leprae. No prolifera en medios bacteriolgicos o cultivos celulares. 3. Distribucin Durante 2002 se diagnostic lepra en 620 000 personas, 90% de ellas en Brasil, India, Madagascar, Mozambique, Nepal y la Repblica Unida de Tanzana. El control ha mejorado con la introduccin del tratamiento multimedicamentoso. La OMS tiene el objetivo de eliminar la lepra (menos de 1 caso por 10 000 habitantes),

412 / LEPRA lo cual se ha logrado en 110 de los 122 pases donde era endmica en 1985. Los casos nuevos diagnosticados en Estados Unidos son muy escasos y se presentan principalmente en California, Florida, Hawai, Luisiana, Texas y la ciudad de Nueva York, as como en Puerto Rico. La mayora de estos casos se manifiestan en inmigrantes y refugiados que contrajeron la enfermedad en sus pases de origen; sin embargo, la lepra sigue siendo endmica en California, Hawai, Luisiana, Texas y Puerto Rico. 4. Reservorio Se cree que los seres humanos son el nico reservorio de importancia comprobada. En armadillos silvestres de Luisiana y Texas se ha reconocido una enfermedad natural idntica a la lepra experimental de ese animal, y ciertos informes indican que la afeccin de los armadillos se ha transmitido naturalmente a los seres humanos. Se ha observado lepra contrada en forma natural en un mono mangabey y en un chimpanc capturados en Nigeria y Sierra Leona, respectivamente. 5. Modo de transmisin Los seres humanos son los nicos reservorios importantes. Lo ms probable es que la enfermedad se transmita de la mucosa nasal de un paciente a la piel y el aparato respiratorio de otra persona. Para la transmisin es necesario un contacto estrecho. Aunque el bacilo puede sobrevivir hasta siete das en las secreciones nasales secas, es poco factible la transmisin indirecta. 6. Periodo de incubacin Vara desde 9 meses hasta 20 aos; el promedio es quiz de unos cuatro aos para la lepra tuberculoide y del doble para la lepra lepromatosa. Rara vez se observa la enfermedad en nios menores de 3 aos; sin embargo, se han reconocido ms de 50 casos en nios menores de 1 ao, y el de menor edad tena 2,5 meses. 7. Periodo de transmisibilidad Las pruebas clnicas y de laboratorio indican que, en la mayor parte de los casos, la infecciosidad desaparece en el trmino de un da con el tratamiento combinado. 8. Susceptibilidad La persistencia y la forma de la lepra dependen de que aparezca una inmunidad eficaz mediada por clulas. La elevada prevalencia de transformaciones linfocticas especficas para M. leprae y de anticuerpos especficos contra el microorganismo entre los contactos directos de los pacientes con lepra indican que la infeccin es frecuente, pero solo una pequea proporcin de tales contactos presentan afeccin clnica. La prueba inmunolgica de lepromina, que se usaba antes, debe reservarse para las actividades de investigacin. 9. Mtodos de control Contar con un esquema teraputico ambulatorio eficaz y por un lapso limitado, con una rpida eliminacin de la infecciosidad, ha modificado el tratamiento de la lepra. Hoy en da, la hospitalizacin debe reservarse para situaciones tales como la correc-

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cin quirrgica de las deformidades, y el tratamiento de las lceras secundarias a la anestesia y las reacciones leprosas graves. A. Medidas preventivas: diagnstico y tratamiento tempranos de los casos. No se recomienda la quimioprofilaxis con dapsona, por su poca eficacia y el peligro de que aparezca resistencia. Contar con medicamentos eficaces para el tratamiento y que eliminan rpidamente la infecciosidad, como la rifampicina, han cambiado la atencin de los enfermos de lepra, que ha pasado del aislamiento social y la desesperanza al tratamiento ambulatorio sin necesidad de hospitalizacin. 1) La educacin para la salud, junto con la orientacin para los pacientes y sus familiares, debe hacer hincapi en que se cuenta con un tratamiento combinado eficaz, en el hecho de que los pacientes sometidos a tratamiento continuo no son infectantes y en la prevencin de las discapacidades fsicas y sociales. 2) La vacuna BCG puede inducir proteccin contra la lepra tuberculoide; forma parte de las campaas para el control de la tuberculosis en algunos pases, y no debe administrarse especficamente para prevenir la lepra. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin de los casos es obligatoria en la mayora de los pases y recomendable en todos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: reducir el contacto con los pacientes con diagnstico de lepra tiene una utilidad dudosa y puede estigmatizarles; no est indicada restriccin alguna en el trabajo o la asistencia a la escuela. 3) Cuarentena: no corresponde. 4) Inmunizacin de los contactos: no se recomienda. 5) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: puede ser til el examen inicial de los contactos cercanos. 6) Tratamiento especfico: son indispensables los regmenes quimioteraputicos combinados. El tratamiento contra la lepra multibacilar se puede acortar a 12 meses, en vez de los 24 meses que se recomendaban antes. Se debe vigilar a los enfermos que estn bajo tratamiento en busca de efectos adversos de los medicamentos, reacciones leprosas y aparicin de lceras trficas. Algunas complicaciones pueden requerir tratamiento en un centro de referencia. El tratamiento ambulatorio con un rgimen combinado se administra segn la clasificacin del caso. Adultos con lepra multibacilar: el rgimen convencional es una combinacin de los siguientes frmacos durante 12 meses:

414 / LEPRA Rifampicina: 600 mg una vez al mes. Dapsona: 100 mg una vez al da. Clofazimina: 50 mg una vez al da y 300 mg una vez al mes. Adultos con lepra paucibacilar: el rgimen convencional es una combinacin de los siguientes frmacos durante 6 meses: Rifampicina: 600 mg una vez al mes. Dapsona: 100 mg una vez al da. Los nios deben recibir dosis reducidas proporcionalmente (en envases alveolados [blsteres] peditricos). Debe instruirse a los enfermos para que cumplan con el ciclo completo de tratamiento y soliciten atencin en caso de efectos adversos de los medicamentos (reacciones alrgicas) y reacciones inmunitarias (neuritis que ocasione lesin de los troncos nerviosos perifricos). La OMS proporciona el tratamiento multimedicamentoso en forma gratuita. Los frmacos del tratamiento multimedicamentoso deben entregarse en envases alveolados, sin costo alguno, a todos los pacientes. Tratamiento de las reacciones: los corticosteroides son los frmacos preferidos para el tratamiento de las reacciones que se acompaan de neuritis. Durante los aos sesenta se reintrodujo la talidomida como tratamiento del eritema nudoso leproso. No obstante, debido al riesgo de que ocasione defectos congnitos, y pese a su posible utilidad para otras enfermedades, la talidomida no debe usarse en el tratamiento de la lepra. La clofazimina es el medicamento preferido para el tratamiento de las reacciones recurrentes con eritema nudoso de la lepra. Su inclusin en el tratamiento combinado ha reducido de manera notable la frecuencia y gravedad de estas reacciones en todo el mundo. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: toda interrupcin en los regmenes de tratamiento es grave. Durante las guerras, a menudo se ha descuidado el diagnstico y el tratamiento de los enfermos de lepra. E. Medidas internacionales: puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/lep/ y http://www.who.int/tdr/ diseases/leprosy/default.htm [D. Daumerie]

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LEPTOSPIROSIS CIE-9 100; CIE-10 A27 (Enfermedad de Weil, fiebre cancola, ictericia espiroqutica [hemorrgica], fiebre del cieno, leptospirosis porcina)
1. Descripcin Grupo de zoonosis bacterianas con manifestaciones diversas. Las caractersticas comunes son fiebre de aparicin repentina, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en las pantorrillas y en los muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden ser fiebre difsica, meningitis, erupciones (enantema del paladar), anemia hemoltica, hemorragia en la piel y en las mucosas, insuficiencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis y afeccin pulmonar, con o sin hemorragia y hemoptisis. En las zonas donde la leptospirosis es endmica, la mayor parte de las infecciones no presentan manifestaciones clnicas o estas son demasiado leves para diagnosticarlas de manera definitiva. La gravedad del cuadro tiende a depender de la serovariedad infectante; la misma serovariedad puede causar un cuadro leve o grave en diferentes huspedes. La leptospirosis a menudo se confunde con meningitis, encefalitis o influenza; aparecen indicios serolgicos de infeccin leptospirsica en 10% de los casos con meningitis y encefalitis que no tienen otro diagnstico causal. La afeccin clnica dura desde unos cuantos das hasta tres semanas o ms. En trminos generales, muestra dos fases: la leptospirmica o febril, que dura de cuatro a nueve das, seguida de la convalecencia o fase inmune, del sexto al duodcimo das. El restablecimiento de los pacientes no tratados puede tardar varios meses. La muerte sobreviene principalmente por insuficiencia renal, insuficiencia cardiopulmonar y hemorragia diseminada, y rara vez por insuficiencia heptica. La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme es mayor la edad y puede llegar a 20% o ms en los pacientes con ictericia y lesin renal (enfermedad de Weil) que no sean sometidos a dilisis. Puede haber secuelas tardas, como fatiga crnica, sntomas neuropsiquitricos (paresias, depresin) y, en ocasiones, uvetis. En las distintas regiones pueden presentarse diferentes serovariedades de leptospiras. Por tal razn, la prueba serolgica convencional (prueba de aglutinacin microscpica) emplea de preferencia un grupo de serovariedades de leptospiras de prevalencia local. Las dificultades para el diagnstico han entorpecido el control de la enfermedad en diversos medios, lo cual deriva en mayor gravedad y aumenta la mortalidad. El diagnstico se confirma por seroconversin, o por elevacin al cudruple o ms de los ttulos de aglutinacin leptospirmicos, as como por el aislamiento de leptospiras de la sangre en los primeros siete das, o del lquido cefalorraqudeo entre el cuarto y el dcimo das durante la fase aguda de la enfermedad, y de la orina despus del dcimo da, con el empleo de medios especiales.

416 / LEPTOSPIROSIS La inoculacin de cobayos, cricetos o jerbos jvenes suele arrojar resultados positivos. Algunas tcnicas, como la de ELISA, permiten detectar las leptospiras en las muestras clnicas y de necropsia. 2. Agente infeccioso Las leptospiras, miembros del orden Spirochaetales. Las leptospiras patgenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans, que se subdivide en serovariedades. Se han reconocido ms de 200 serovariedades patgenas, las cuales se organizan en 25 serogrupos con base en su afinidad serolgica. Se siguen haciendo cambios importantes en la nomenclatura de las leptospiras, segn la afinidad de su ADN. Las serovariedades ms frecuentes en Estados Unidos son icterohaemorrhagiae, canicola, autumnalis, hebdomadis, australis y pomona. En el Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia, la infeccin por L. interrogans serovariedad hardjo es la ms comn entre personas que estn en contacto con ganado infectado. 3. Distribucin Mundial, excepto en las regiones polares. Constituye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales y de campos de caa de azcar, granjeros, pescadores, mineros, veterinarios, criadores de animales, trabajadores de lecheras, rastros y alcantarillados, as como personal militar; se presentan brotes en personas expuestas al agua dulce de ros, arroyos, canales o lagos contaminada por orina de animales domsticos y silvestres, y a la orina y los tejidos de animales infectados. Es un riesgo de las actividades recreativas para los baistas, deportistas y personas que acampan al aire libre en zonas contaminadas. Predomina en los varones, por motivos laborales. Al parecer, el riesgo va en aumento en las zonas urbanas, en especial durante las lluvias torrenciales, cuando hay inundaciones. Un brote importante ocurrido en Nicaragua en 1995 caus una elevada mortalidad. En aos recientes, se han notificado brotes en Asia, Europa, Australia y el continente americano. 4. Reservorio Las leptospiras patgenas se conservan en los tbulos renales de animales silvestres y domsticos. Las serovariedades difieren segn el animal afectado, por ejemplo, las ratas (icterohaemorrhagiae), los cerdos (pomona), el ganado bovino (hardjo), los perros (canicola) y los mapaches (autumnalis). En Amrica del Norte, los cerdos parecen ser el reservorio de la serovariedad bratislava. Otros huspedes animales, algunos con estados de portador ms breves, son roedores silvestres, insectvoros, tejones, ciervos, ardillas, zorros, mofetas, mapaches y zarigeyas. Se ha observado que algunos reptiles y anfibios (ranas) son portadores de leptospiras patgenas, pero es poco probable que tengan una funcin importante desde el punto de vista epidemiolgico. En los animales portadores hay una infeccin asintomtica de los tbulos renales, y la leptospiruria persiste por largo tiempo o durante toda la vida, en particular en las especies que sirven como reservorios. 5. Modo de transmisin Contacto de la piel, especialmente si est excoriada, o de las mucosas con tierra hmeda o vegetacin (en

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particular, caa de azcar) contaminada con la orina de animales infectados, o con agua contaminada, como ocurre al nadar, vadear lugares inundados, al sufrir inmersin accidental o por excoriaciones ocupacionales; contacto directo con la orina o los tejidos de animales infectados; a veces, al beber agua o ingerir alimentos contaminados con orina de animales infectados, casi siempre ratas; tambin, por inhalacin de lquidos contaminados en forma de gotitas de aerosol. 6. Periodo de incubacin Por lo general 10 das, con lmites de 2 a 30 das. 7. Periodo de transmisibilidad Es rara la transmisin directa de persona a persona. Pueden excretarse leptospiras con la orina, casi siempre durante un mes, aunque se ha observado leptospiruria en seres humanos y animales hasta por varios meses o aos despus del cuadro agudo. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad humana es general; se adquiere inmunidad a una serovariedad especfica despus de la infeccin o, a veces, de la inmunizacin, pero quiz no proteja contra la infeccin por otra serovariedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin con respecto a los modos de transmisin, para que eviten nadar o vadear aguas que puedan estar contaminadas y utilicen los medios de proteccin adecuados cuando el trabajo conlleve dicha exposicin. 2) Proteger a los trabajadores con riesgo ocupacional mediante el uso de botas, guantes y delantales. 3) Reconocer las aguas y tierras que puedan estar contaminadas y, de ser posible, desecarlas. 4) Controlar a los roedores en las viviendas urbanas o rurales y en las instalaciones recreativas. Medidas como la quema controlada de los caaverales previa a la cosecha reducen los riesgos durante esta. 5) Segregar a los animales domsticos infectados; evitar que las zonas de vivienda, trabajo y recreo de los seres humanos se contaminen con la orina de animales infectados. 6) La vacunacin de los animales de granja y las mascotas previene la enfermedad, pero no necesariamente la infeccin ni la excrecin de los microorganismos con la orina. La vacuna debe prepararse con las cepas locales predominantes. 7) Se ha vacunado a las personas contra serovariedades especficas a las cuales tienen riesgo de exposicin ocupacional, con resultados variables; en la actualidad, no es una opcin que pueda generalizarse. 8) Una revisin sistemtica concluy que la doxiciclina (por ej., una dosis semanal de 200 mg durante el tiempo que

418 / LEPTOSPIROSIS sea necesario) puede ser eficaz para prevenir la leptospirosis en personas expuestas en zonas de alta endemicidad. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: de artculos contaminados con orina. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar la exposicin a animales infectados y a aguas potencialmente contaminadas. 7) Tratamiento especfico: una revisin sistemtica de estudios controlados de antibiticos, con distribucin aleatoria, no demostr de manera concluyente la eficacia de los antibiticos para reducir la mortalidad por leptospirosis. Sin embargo, la administracin pronta del tratamiento especfico en la fase ms temprana posible del cuadro, y de preferencia antes del quinto da, puede acortar la fiebre y la estancia hospitalaria. La penicilina (1,2 g de bencilpenicilina por va intravenosa o intramuscular cada 4 a 6 horas) probablemente sea el medicamento preferido para los casos graves, y es eficaz aun hasta siete das despus del inicio del cuadro. Pueden presentarse reacciones de Jarisch-Herxheimer. Es posible emplear doxiciclina (100 mg por va oral dos veces al da durante siete das), ampicilina o eritromicina en los pacientes alrgicos a la penicilina y en los casos menos graves. Tambin pueden ser eficaces las cefalosporinas (por ej., cefotaxima y ceftriaxona) y las quinolonas. C. Medidas en caso de epidemia: buscar las fuentes de infeccin, tales como las piscinas u otras masas de agua contaminadas, para eliminar la contaminacin o prohibir su uso. Investigar las fuentes industriales u ocupacionales de la infeccin, incluido el contacto directo con animales. D. Repercusiones en caso de desastre: puede constituir un problema despus de la inundacin de ciertas zonas con un nivel alto del manto fretico. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [F. Meslin]

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LINFOGRANULOMA VENREO CIE-9 099.1; CIE-10 A55 (Linfogranuloma inguinal, bubn climtico o tropical)
1. Descripcin Infeccin de transmisin sexual por clamidias que comienza con una pequea erosin, ppula, ndulo o lesin herpetiforme evanescente e indolora en el pene o en la vulva, a menudo inadvertida. Los ganglios linfticos regionales presentan supuracin, seguida por extensin del proceso inflamatorio a los tejidos contiguos. En el varn se observan bubones inguinales que pueden adherirse a la piel, mostrar fluctuacin y llevar a la formacin de fstulas. En la mujer, es menos frecuente la afeccin de los ganglios inguinales; en cambio, se afectan principalmente los ganglios plvicos, con extensin al recto y al tabique rectovaginal que ocasiona proctitis, estenosis del recto y fstulas. Puede haber proctitis a consecuencia del coito rectal; el linfogranuloma venreo es una causa bastante comn de proctitis intensa en los hombres homosexuales. Puede haber elefantiasis de los genitales, tanto en hombres como en mujeres. Por lo comn se presentan fiebre, escalofros, cefalea, artralgias y anorexia durante la fase de formacin del bubn, quiz debidos a la diseminacin sistmica de las clamidias. La enfermedad suele tener un curso prolongado y causar gran incapacidad, pero por lo regular no causa la muerte. En raras ocasiones se observa septicemia, con artritis y meningitis. El diagnstico se hace por demostracin de las clamidias mediante inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, sondas de ADN, reaccin en cadena de la polimerasa, cultivo del material aspirado del bubn, o por la prueba serolgica de microinmunofluorescencia especfica. La medicin de la fijacin del complemento tiene utilidad diagnstica si muestra una elevacin al cudruple o un ttulo aislado de 1:64 o ms. El resultado negativo de la prueba de fijacin del complemento descarta el diagnstico. 2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, inmunotipos L-1, L-2 y L-3; se relaciona con los microorganismos que causan el tracoma y las infecciones oculogenitales por clamidias, pero es diferente de ellos. 3. Distribucin Mundial, en especial en las zonas tropicales y subtropicales; es mucho ms comn de lo que se piensa. Es endmica en algunas partes de Asia y frica. La incidencia por edades es paralela a la actividad sexual. Se diagnostica menos comnmente en las mujeres, quiz por la frecuencia de infecciones asintomticas en ellas; sin embargo, las diferencias entre los sexos no son considerables en

420 / LINFOGRANULOMA VENREO los pases con alta endemicidad. Afecta a todas las razas. En los climas templados predomina en los hombres homosexuales. 4. Reservorio Los seres humanos; a menudo es asintomtica (en particular las mujeres). 5. Modo de transmisin Por contacto directo con las lesiones abiertas de personas infectadas, por lo regular durante el acto sexual. 6. Periodo de incubacin Variable, con lmites de 3 a 30 das para la lesin primaria; si el bubn es la primera manifestacin, desde 10 a 30 das hasta varios meses. 7. Periodo de transmisibilidad Variable, desde semanas hasta varios aos, mientras existan lesiones activas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; no se ha precisado si hay resistencia natural o adquirida. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: con excepcin de las que se aplican exclusivamente a la sfilis, las medidas preventivas son las mismas que para las enfermedades de transmisin sexual. Vase Sfilis, 9A, y Granuloma inguinal, 9A. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: abstenerse del contacto sexual hasta que cicatricen todas las lesiones. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los exudados de las lesiones y de los objetos contaminados con ellos. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde; tratamiento rpido cuando se diagnostique la infeccin o se sospeche por el cuadro clnico. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar a los contactos sexuales infectados. Los contactos recientes de los casos activos confirmados deben recibir tratamiento especfico. 7) Tratamiento especfico: la tetraciclina y la doxiciclina son eficaces para todas las etapas, incluidos los bubones y las lesiones ulceradas; se deben administrar por va oral durante dos semanas, como mnimo. Si est contraindicada la tetraciclina, pueden emplearse eritromicina o sulfonamidas. No se deben incidir los bubones; el drenaje se hace por aspiracin a travs de tejido sano. Si bien la

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azitromicina por va oral en dosis de 1 gramo ha resultado eficaz contra la uretritis y la cervicitis por clamidias, se desconoce su eficacia para el tratamiento del linfogranuloma venreo. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: vase Sfilis, 9E. [F. Ndowa]

LISTERIOSIS

CIE-9 027.0; CIE-10 A32

1. Descripcin Enfermedad bacteriana que por lo comn se manifiesta en los recin nacidos y adultos como meningoencefalitis, septicemia o ambas, y en las mujeres embarazadas por fiebre y aborto. Las personas con el mayor riesgo son los recin nacidos, ancianos, individuos inmunodeprimidos, mujeres embarazadas y adultos alcohlicos, cirrticos o diabticos. La aparicin de la meningoencefalitis (rara en las embarazadas) puede ser sbita, con fiebre, cefalea intensa, nusea, vmitos y signos de irritacin menngea, o bien subaguda, particularmente en huspedes inmunodeprimidos o ancianos. En raros casos puede haber rombencefalitis. Pueden presentarse delirio y coma en la fase temprana; a veces hay colapso y choque. En raras ocasiones se observan endocarditis, lesiones granulomatosas en el hgado y otros rganos, abscesos internos o externos localizados y lesiones cutneas pustulosas o papulosas. El husped normal que contrae la infeccin puede mostrar solamente un cuadro febril agudo leve; la mujer embarazada puede transmitir la infeccin al feto. Los nios pueden morir en el tero, nacer con septicemia o presentar meningitis en el periodo neonatal, aunque la madre no haya presentado sntomas en el momento del parto. El puerperio suele ser normal, pero la tasa de letalidad es de 30% en los recin nacidos, y se acerca a 50% cuando el cuadro comienza en el trmino de los primeros cuatro das de vida. En una epidemia reciente, la tasa global de letalidad en los adultos (excluidas las mujeres embarazadas) fue de 35%: desde 11% en los menores de 40 aos hasta 63% en los mayores de 60 aos de edad. El diagnstico se confirma nicamente tras el aislamiento del agente infeccioso a partir del lquido cefalorraqudeo, sangre, lquido amnitico, placenta, meconio, loquios, material de lavado gstrico u otros sitios infectados. Puede aislarse Listeria monocytogenes fcilmente en los medios comunes para cultivo a partir de sitios que por

422 / LISTERIOSIS lo comn son estriles, pero es necesario diferenciar a este microorganismo de otros bacilos grampositivos, en particular los difteroides. El uso de medios de cultivo selectivos enriquecidos mejora la frecuencia de aislamiento a partir de muestras contaminadas. El examen microscpico del lquido cefalorraqudeo o del meconio permite el diagnstico presuntivo; las pruebas serolgicas son poco fiables. 2. Agente infeccioso Listeria monocytogenes, una bacteria grampositiva de forma bacilar; las infecciones humanas suelen ser causadas (ms de 98%) por las serovariedades 1/2a, 1/2b, 1/2c y 4b. 3. Distribucin Es una infeccin que se presenta en todo el mundo pero pocas veces se diagnostica; en Estados Unidos, la incidencia de casos que requieren hospitalizacin es de aproximadamente 1 por cada 200 000 habitantes. En Europa, a menudo se relaciona con el consumo de leche o productos lcteos no pasteurizados, especialmente el queso. En general se manifiesta de manera espordica; sin embargo, en aos recientes se han notificado varios brotes. Cerca de 30% de los casos clnicos se presentan en las tres primeras semanas de vida; en los adultos (excluidas las embarazadas), la infeccin aparece especialmente despus de los 40 aos de edad. Se han notificado casos adquiridos en hospitales. Es probable que se produzcan infecciones asintomticas en todas las edades, aunque solo adquieren importancia durante el embarazo. Puede sobrevenir un aborto en cualquier momento del embarazo, pero es ms comn en la segunda mitad. La infeccin perinatal se contrae durante el ltimo trimestre de la gestacin. 4. Reservorio El principal reservorio del microorganismo lo constituyen la tierra, el forraje, el agua, el lodo, y los granos y semillas almacenados (ensilados). El empleo estacional de los granos ensilados como pienso a menudo va seguido de una mayor incidencia de listeriosis en los animales. Entre los reservorios animales estn algunos mamferos domsticos y silvestres infectados, las aves de corral y las personas. El estado de portador fecal asintomtico es comn en el ser humano (hasta 10%), y puede ser ms frecuente en trabajadores de rastros y en personal de laboratorio que manipula cultivos de Listeria monocytogenes. Los quesos blandos pueden favorecer la proliferacin de Listeria durante su maduracin y han causado brotes de la enfermedad. A diferencia de la mayora de los agentes patgenos transmitidos por los alimentos, Listeria tiende a multiplicarse en alimentos refrigerados que estn contaminados. 5. Modo de transmisin Se han notificado brotes despus de la ingestin de leche cruda o contaminada, quesos blandos, hortalizas y alimentos que se venden listos para comer (como el pat). Una proporcin importante de casos espordicos se debe a la transmisin por alimentos. Pueden presentarse lesiones papulosas en las manos y en los brazos por contacto directo con material infectante.

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En las infecciones neonatales, el microorganismo puede transmitirse de la madre al feto en el tero o durante el paso por el conducto del parto infectado. Rara vez se han producido epidemias en salas de recin nacidos, atribuidas al uso de equipo y materiales contaminados. 6. Periodo de incubacin Variable; los casos se han presentado desde 3 hasta 70 das despus de una sola exposicin a un producto sospechoso. Se calcula que la mediana del periodo de incubacin es de tres semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Las madres de los recin nacidos infectados pueden excretar el agente infeccioso con las secreciones vaginales y la orina durante 7 a 10 das despus del parto, y rara vez por ms tiempo. Las personas infectadas pueden excretar microorganismos en las heces durante varios meses. 8. Susceptibilidad Los fetos y los recin nacidos son muy susceptibles. Los nios y los adultos jvenes generalmente son resistentes, pero los mayores de 40 aos de edad lo son en menor grado, en particular las personas inmunodeficientes y los ancianos. La enfermedad suele sobreaadirse a otros trastornos debilitantes como el cncer, el trasplante de rganos, la diabetes, la cirrosis y la infeccin por el VIH. Hay pocos indicios de que se adquiera inmunidad, incluso despus de una infeccin grave y prolongada. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las mujeres embarazadas y las personas con deficiencias inmunitarias no deben consumir alimentos que se venden listos para comer, pescados ahumados ni quesos blandos elaborados con leche no pasteurizada. Deben calentar los alimentos sobrantes u otros comestibles, como las salchichas, hasta que hiervan. Asimismo, deben evitar el contacto con materiales que puedan ser infectantes, como los fetos abortados de animales de granja. 2) Vigilar que todos los alimentos de origen animal sean inocuos. Pasteurizar todos los productos lcteos, en la medida de lo posible. Irradiar los quesos blandos despus de su maduracin o vigilar los productos lcteos no pasteurizados, como los quesos blandos, por medio de cultivos en busca de Listeria. 3) Confiscar los alimentos procesados en los que se descubra contaminacin por Listeria monocytogenes (por ej., durante la vigilancia bacteriolgica sistemtica). 4) Lavar cuidadosamente las verduras crudas antes de consumirlas. 5) Cocer perfectamente los alimentos crudos de origen animal, como las carnes de res, cerdo o aves de corral.

424 / LISTERIOSIS 6) Lavarse las manos y lavar los cuchillos y las tablas de picar o cortar despus de manipular alimentos crudos. 7) Evitar el uso de estircol no tratado como abono para las hortalizas. 8) Los veterinarios y los granjeros deben tomar las precauciones adecuadas al manipular fetos abortados y animales enfermos o muertos, especialmente ovejas que hayan muerto de encefalitis. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2; en otros pases, es obligatoria la notificacin de los grupos de casos, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: debe analizarse frecuentemente (cada semana) la informacin obtenida por medio de la vigilancia epidemiolgica, en especial las caractersticas de las cepas, en busca de posibles conglomerados de casos. Todo conglomerado sospechoso debe ser investigado para reconocer la exposicin a una fuente comn. 7) Tratamiento especfico: penicilina o ampicilina, solas o combinadas con aminoglucsidos. En los pacientes alrgicos a la penicilina puede usarse trimetoprim-sulfametoxazol o eritromicina. Las cefalosporinas, incluidas las de tercera generacin, no son eficaces para el tratamiento de la listeriosis clnica. En fecha reciente se ha observado resistencia a la tetraciclina. Hay que estudiar un frotis de meconio con tincin de Gram de todos los recin nacidos en los que se sospeche clnicamente la infeccin, en busca de bacterias grampositivas cortas de forma bacilar parecidas a L. monocytogenes. Si se encuentran, deben administrarse antibiticos profilcticos como precaucin. C. Medidas en caso de epidemia: investigar los brotes para reconocer alguna fuente comn de infeccin, y prevenir la exposicin ulterior a dicha fuente. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [P. Martin]

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LOAIASIS CIE-9 125.2; CIE-10 B74.3 (Infeccin por Loa loa, filariasis ocular de frica, tumefaccin o tumor de Calabar)
1. Descripcin Enfermedad crnica causada por filarias, que se caracteriza por la migracin del verme adulto a travs de los tejidos subcutneos o ms profundos del ser humano, lo cual ocasiona tumefacciones transitorias de varios centmetros de dimetro en cualquier parte del organismo. Las tumefacciones pueden ir precedidas por dolor localizado y prurito. El prurito localizado en los brazos, el trax, la cara y los hombros es un sntoma importante. La migracin del verme adulto bajo la conjuntiva bulbar puede acompaarse de dolor y edema. En ocasiones pueden presentarse reacciones alrgicas, con urticaria gigante y fiebre. En el diagnstico diferencial deben considerarse las infecciones por otras filarias, como Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Mansonella (Dipetalonema) perstans y M. streptocerca, que son comunes en las zonas donde la infeccin por Loa loa es endmica. Las larvas (microfilarias) estn presentes en la sangre perifrica durante el da, y pueden demostrarse en frotis teidos de gota gruesa de sangre, en el sedimento teido de sangre en la cual se ha separado la hemoglobina de los eritrocitos (lacada) o por filtracin con membranas. Es frecuente la eosinofilia. En la sangre de personas con infeccin asintomtica es posible detectar ADN especfico de Loa loa. El antecedente de haber viajado es esencial para el diagnstico. 2. Agente infeccioso Loa loa, un nematodo filrido. 3. Distribucin Difundida ampliamente en las selvas hmedas de frica, especialmente en frica central. En la cuenca del ro Congo, hasta 90% de los habitantes indgenas de algunas aldeas estn infectados. 4. Reservorio Los seres humanos. Hay infecciones por Loa loa en primates, pero los complejos de transmisin son diferentes y, por ende, la enfermedad no es una zoonosis. 5. Modo de transmisin Es transmitida por tbanos del gnero Chrysops. Chrysops dimidiata, C. silacea y otras especies ingieren sangre que contiene microfilarias; las larvas se desarrollan hasta llegar a la etapa infectante en un lapso de 10 a 12 das en el insecto y emigran a la probscide, de donde pasan al husped humano por la picadura del tbano infectante. 6. Periodo de incubacin Por lo regular los sntomas aparecen varios aos despus de la infeccin, pero pueden presentarse desde cuatro meses despus. Las microfilarias pueden aparecer en la sangre perifrica tan solo seis meses despus de la infeccin.

426 / LOAIASIS 7. Periodo de transmisibilidad El verme adulto puede persistir en el ser humano y arrojar microfilarias a la sangre hasta por 17 aos. En el tbano, la transmisibilidad empieza de 10 a 12 das despus de contraer infeccin y dura hasta que todas las larvas infectantes hayan sido excretadas, o hasta la muerte del insecto. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, con infecciones repetidas; si acaso existe inmunidad, no se ha demostrado. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las medidas contra las larvas de los tbanos son eficaces, pero no han resultado prcticas, ya que las zonas hmedas y lodosas que albergan los criaderos son muy extensas. 2) La dietiltoluamida o el dimetilftalato aplicados a la piel expuesta son repelentes eficaces contra los insectos vectores. 3) Emplear ropas protectoras (camisas de manga larga y pantalones largos); proteger las viviendas con mosquitero. 4) Para los residentes temporales en zonas endmicas con un riesgo de exposicin alto o prolongado, una dosis semanal de dietilcarbamazina (300 mg) tiene utilidad profilctica. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en la medida de lo posible, hay que proteger a los pacientes con microfilaremia de las picaduras de los tbanos Chrysops para disminuir la transmisin. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde; es un problema de la comunidad. 7) Tratamiento especfico: la dietilcarbamazina (DEC, de 5 mg a 10 mg por kg de peso fraccionados en tres tomas al da durante dos a cuatro semanas) elimina las microfilarias y puede matar al verme adulto, con la consiguiente curacin. Durante el tratamiento son comunes las reacciones de hipersensibilidad (a veces graves), pero pueden controlarse con esteroides, antihistamnicos o ambos tipos de medicamentos. La ivermectina (de 200 microgramos a 400 microgramos por kg de peso) tambin reduce la microfilaremia, y sus efectos adversos pueden ser ms leves que los de la DEC. Si la microfilaremia es intensa (ms de 2000 microfilarias por mililitro de sangre), hay riesgo de meningoencefalitis; en tal caso deben compararse las ventajas del

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tratamiento con el riesgo de la encefalopata, que puede causar la muerte; el tratamiento con uno u otro medicamento debe individualizarse y administrarse bajo estricta supervisin mdica. El albendazol y el mebendazol causan una disminucin lenta de la microfilaremia con pocos efectos colaterales, y posiblemente destruyan los vermes adultos. Si es practicable, est indicada la extraccin quirrgica del gusano adulto migratorio alojado bajo la conjuntiva bulbar. Se ha notificado la aparicin de encefalopata por Loa loa despus de la administracin de ivermectina para tratar la oncocercosis, por lo cual este medicamento no se recomienda para el tratamiento masivo de la oncocercosis en las zonas donde la loaiasis es endmica. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [M. Karam]

MELIOIDOSIS CIE-9 025; CIE-10 A24.1-A24.4 (Enfermedad de Whitmore)

1. Descripcin Enfermedad bacteriana poco frecuente; el cuadro clnico vara desde una infeccin no manifiesta o una consolidacin pulmonar asintomtica hasta la presencia de abscesos cutneos o viscerales localizados y neumona necrosante, que pueden llegar a la septicemia fulminante y mortal. Puede asemejarse a la fiebre tifoidea o a la tuberculosis, con formacin de cavernas en los pulmones, empiema, abscesos crnicos y osteomielitis. El diagnstico depende del aislamiento del agente causal, y se confirma por elevacin del ttulo de anticuerpos en las pruebas serolgicas. La microsocopia inmunofluorescente directa tiene una especificidad de 98%, pero una sensibilidad de apenas 70% en comparacin con los cultivos. Debe considerarse siempre la posibilidad de melioidosis ante una afeccin supurativa inexplicable, en especial neumopatas con formacin de cavernas, en pacientes que vivan en zonas de endemicidad o hayan viajado a ellas; la enfermedad puede manifestarse hasta 25 aos despus de la exposicin al microorganismo causal. 2. Agente infeccioso Burkholderia pseudomallei, el bacilo de Whitmore.

428 / MELIOIDOSIS 3. Distribucin La afeccin sintomtica es poco comn y suele presentarse en personas inmunodeprimidas con lesiones en la piel que entran en contacto directo con tierra y agua superficial contaminadas. Puede aparecer como complicacin de heridas visibles o despus de la aspiracin de agua. Se han registrado casos en muchas zonas tropicales y subtropicales de frica, Amrica, Asia, Australia y las islas del Pacfico, India y el Oriente Medio. En algunas de esas zonas, de 5% a 20% de los trabajadores agrcolas tienen anticuerpos demostrables, pero carecen del antecedente de enfermedad manifiesta; en Tailandia se la considera una enfermedad de quienes cultivan el arroz. 4. Reservorio El microorganismo es saprfito en algunas tierras y aguas. Puede infectar a diversos animales, como ovejas, cabras, caballos, cerdos, monos y roedores (adems de otros animales en zoolgicos), pero no hay pruebas de que sean reservorios importantes, excepto para la transferencia del agente a nuevos focos. 5. Modo de transmisin Por lo general, por contacto con tierra o agua contaminadas, a travs de heridas visibles o inadvertidas de la piel; por aspiracin o ingestin de agua contaminada; o por inhalacin del polvo de la tierra. 6. Periodo de incubacin Puede ser de apenas dos das. Sin embargo, a veces transcurren aos entre la presunta exposicin y la aparicin de manifestaciones clnicas. 7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado en forma concluyente la transmisin de persona a persona. En raras ocasiones pueden contraerse infecciones en el laboratorio, en especial si los procedimientos empleados generan aerosoles. 8. Susceptibilidad La enfermedad en los seres humanos es poco comn, incluso en personas que habitan en zonas de endemicidad y tienen contacto directo con tierra o agua que contiene el agente infeccioso. Aproximadamente dos terceras partes de los casos presentan algn trastorno predisponente, como diabetes, cirrosis heptica, alcoholismo o insuficiencia renal, que puede desencadenar la enfermedad o provocar su recrudecimiento en individuos infectados asintomticos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Las personas con enfermedades debilitantes, como la diabetes, o con heridas traumticas deben evitar la exposicin a la tierra o el agua, como en los arrozales de zonas donde la enfermedad es endmica. 2) En dichas zonas, las laceraciones, excoriaciones o quemaduras de la piel que se hayan contaminado con tierra o con agua superficial deben limpiarse de inmediato minuciosamente.

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B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo respiratorio y con el material de drenaje de fstulas. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria del esputo y los exudados de las heridas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no se conocen portadores humanos. 7) Tratamiento especfico: el tratamiento ms eficaz es a base de ceftazidima o imipenem por va intravenosa durante un mnimo de 10 das, seguido por una combinacin de doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol (durante 20 semanas) ms cloranfenicol (durante las primeras ocho semanas). La infeccin puede mostrar una respuesta lenta, y aun con 20 semanas de tratamiento, en 10% de los casos hay recurrencia. El tratamiento durante un lapso insuficiente aumenta las probabilidades de recada. Deben drenarse los abscesos, si es posible. C. Medidas en caso de epidemia: por lo general es una enfermedad espordica. Los brotes deben investigarse para buscar una fuente comn. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, excepto lo mencionado en el apartado C. E. Medidas internacionales: ninguna, excepto lo mencionado en el apartado C. Hay que considerar la posibilidad de que la enfermedad se introduzca cuando se trasladan animales a zonas donde esta no existe. F. Medidas en caso de uso deliberado: B. pseudomallei es un agente con posibilidades de uso deliberado, moderadamente fcil de diseminar y con una baja morbilidad, aunque la tasa de letalidad en los casos manifiestos es elevada. Entre las medidas de control est el reconocimiento rpido (y control) de la fuente especfica. No se ha demostrado la utilidad de la antibioticoterapia profilctica en el remoto caso de diseminacin de B. pseudomallei, pero podra ser eficaz.

MUERMO

CIE-9 024; CIE-10 A24.0

El muermo es una enfermedad sumamente transmisible de los caballos, mulos y burros; ha desaparecido de casi todo el mundo,

430 / MENINGITIS aunque se piensa que hay focos enzoticos en Asia y en algunos pases de la zona oriental del Mediterrneo. En el continente americano ya no se presenta el muermo clnico. La infeccin en los seres humanos se notifica en forma rara y espordica, casi exclusivamente en personas cuyas ocupaciones entraan el contacto con animales o el trabajo en laboratorios (por ej., veterinarios, carniceros que manipulan carne de caballo e histopatlogos). La infeccin por Burkholderia mallei, el bacilo del muermo, no puede diferenciarse serolgicamente de la infeccin por B. pseudomallei; solo la identificacin del microorganismo aislado permite un diagnstico especfico. La prevencin depende del control del muermo en las especies equinas y de los cuidados al manipular los microorganismos causales. Tratamiento: vase Melioidosis. B. mallei, al igual que B. pseudomallei, es un agente con posibilidades de uso deliberado. [A. Plant]

MENINGITIS I. MENINGITIS VRICA CIE-9 047.9; CIE-10 A87 (Meningitis asptica, meningitis serosa, meningitis no bacteriana o abacteriana) (Meningitis no pigena: CIE-9 322.0; CIE-10 G03.0)
1. Descripcin Sndrome clnico relativamente comn, aunque rara vez grave, que puede ser causado por muy diversos virus. Se caracteriza por un cuadro febril de comienzo repentino, con signos y sntomas de afeccin menngea. En el lquido cefalorraqudeo se observa pleocitosis (por lo regular por mononucleares, a veces por polimorfonucleares en las etapas incipientes), aumento de las protenas, concentracin de glucosa normal y ausencia de bacterias. Algunos tipos causados por virus echo y Coxsackie se caracterizan por un exantema similar al de la rubola; tambin pueden presentarse vesculas y erupciones petequiales. El cuadro agudo rara vez dura ms de 10 das. Pueden aparecer parestesias transitorias y manifestaciones encefalticas; la parlisis es muy rara. Las secuelas, que persisten por un ao o ms, pueden ser debilidad, espasmo muscular, insomnio y cambios de la personalidad. El restablecimiento suele ser completo. Las infecciones por enterovirus pueden acompaarse de sntomas digestivos y respiratorios. Diversas enfermedades causadas por agentes no vricos a veces semejan meningitis asptica, entre ellas la meningitis pigena tratada de manera inadecuada; la meningitis tuberculosa o criptoccica; la

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meningitis por otros hongos; la sfilis cerebrovascular; y el linfogranuloma venreo. Es necesario diferenciar entre las reacciones posinfecciosas y posvacunales y las secuelas del sarampin, la parotiditis, la varicela y la vacunacin contra la rabia y la viruela; estos sndromes suelen ser de tipo encefaltico. La leptospirosis, la listeriosis, la sfilis, la coriomeningitis linfoctica, la hepatitis vrica, la mononucleosis infecciosa, la influenza y otras enfermedades pueden producir el mismo sndrome clnico, como se explica en los captulos correspondientes. La infeccin por enterovirus transmitidos por la madre es una causa frecuente de fiebre neonatal con signos neurales. En las zonas exentas de poliomielitis, el agente infeccioso que causa parlisis con mayor frecuencia es el enterovirus 71, el cual produce brotes de meningitis y parlisis en muchos pases. Los nios y adultos con deficiencias de los linfocitos B padecen meningitis crnica recurrente, generalmente por enterovirus. En circunstancias ptimas, es posible reconocer el agente especfico en cerca de la mitad de los casos por medio de tcnicas serolgicas y de aislamiento. En las fases iniciales, pueden aislarse los virus de muestras de lavado farngeo y de heces, y a veces del lquido cefalorraqudeo y la sangre, por tcnicas de cultivo celular y de inoculacin en animales. El reconocimiento mediante reaccin en cadena de la polimerasa en el lquido cefalorraqudeo (y en las heces en el caso de los enterovirus) brinda un diagnstico ms rpido; hay sondas para identificar la mayora de los virus. 2. Agentes infecciosos Una gran variedad de agentes, muchos de ellos relacionados con otras enfermedades especficas. Varios virus pueden ocasionar signos menngeos. La mitad de los casos, por lo menos, no tienen una causa evidente. En los periodos epidmicos, la parotiditis puede ocasionar ms de 25% de los casos con una causa conocida en poblaciones no inmunizadas. En Estados Unidos, los enterovirus (picornavirus) producen casi todos los casos de origen conocido, seguidos por los virus Coxsackie. Estos incluyen a los virus Coxsackie del grupo B tipos 1 a 6, los virus echo tipos 2, 5, 6, 7, 9 (la mayor parte), 10, 11, 14, 18 y 30, y el enterovirus 71. Los virus Coxsackie del grupo A (tipos 2, 3, 4, 7, 9 y 10), los arbovirus, los virus del sarampin, del herpes simple, de la varicela y de la coriomeningitis linfoctica, as como los adenovirus y otros virus ocasionan casos espordicos. La incidencia de los tipos especficos vara segn la ubicacin geogrfica y la poca. Las leptospiras pueden causar hasta 20% de los casos de meningitis asptica en diversas zonas del mundo (vase Leptospirosis). 3. Distribucin Mundial, en forma de epidemias y casos espordicos. Se desconoce su incidencia real. Los aumentos estacionales a fines del verano y comienzos del otoo se deben principalmente a arbovirus y enterovirus, en tanto que los brotes de finales del invierno pueden deberse sobre todo al virus de la parotiditis.

432 / MENINGITIS 4., 5., 6., 7. y 8. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incubacin, Periodo de transmisibilidad y Susceptibilidad Varan segn el agente infeccioso especfico (vanse los captulos sobre las enfermedades correspondientes). 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: dependen de la causa (vase cada enfermedad especfica). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). Si se confirma por tcnicas de laboratorio, especificar el agente infeccioso; de lo contrario, notificar como de causa indeterminada. 2) Aislamiento: el diagnstico especfico depende de datos de laboratorio con los que no se cuenta por lo regular hasta despus de restablecido el paciente. Por lo tanto, estn indicadas las precauciones de tipo entrico durante siete das despus del inicio del cuadro, salvo que se confirme que no se debe a enterovirus. 3) Desinfeccin concurrente: no se necesitan precauciones especiales ms all de las prcticas sanitarias corrientes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: vase cada agente infeccioso especfico. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo regular no est indicada. 7) Tratamiento especfico: puede administrarse aciclovir para tratar la meningitis por el virus del herpes simple. En Canad, Estados Unidos y otros pases industrializados se consigue pleconaril, en forma experimental, para infecciones por enterovirus. En el raro caso de agammaglobulinemia con meningitis crnica por enterovirus, los pacientes deben recibir inmunoglobulina. C. Medidas en caso de epidemia: vase cada agente infeccioso especfico. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Lavanchy]

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II. MENINGITIS BACTERIANA

CIE-9 320; CIE-10 G00

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) causan ms de 75% de los casos de meningitis bacteriana en la mayora de los estudios, y ms de 90% de las meningitis bacterianas en los nios. La meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, que antes era la forma ms comn de meningitis bacteriana, se ha eliminado en gran medida en muchos pases industrializados gracias a los programas de vacunacin. El agente patgeno vara segn el grupo de edad. En Estados Unidos y otros pases, la media de edad de los pacientes con meningitis bacteriana se elev notablemente, de 15 meses en 1986 a 25 aos o ms en 1995, debido a la reduccin en las infecciones por Hib. La enfermedad meningoccica destaca entre las principales causas de meningitis bacteriana porque produce tanto afeccin endmica como grandes epidemias. Las causas bacterianas menos comunes de meningitis, como estafilococos, bacterias entricas, estreptococos del grupo B y listerias, afectan a personas con alguna susceptibilidad especfica (como recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos), o son consecuencia de traumatismos de la cabeza.

II.A. INFECCIN MENINGOCCICA CIE-9 036; CIE-10 A39 (Meningococemia, no meningitis: CIE-10 A39.2-A39.4) MENINGITIS MENINGOCCICA CIE-9 036.0; CIE-10 A39.0 (Fiebre cerebroespinal)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que se caracteriza por la aparicin repentina de fiebre, cefalea intensa, nusea y a menudo vmito, rigidez de la nuca y fotofobia. En Europa y Amrica del Norte puede observarse una erupcin petequial con mculas rosadas o, en ocasiones, vesculas, que rara vez se presenta en frica. En pocas pasadas, la tasa de letalidad era superior a 50%. Hoy en da, los antibiticos, la atencin en unidades de cuidados intensivos y mejores medidas de sostn han contribuido a reducirla, pero todava es elevada, entre 8% y 15%. Adems, entre 10% y 20% de los supervivientes padecen secuelas a largo plazo, como retardo mental y prdida de la audicin o de la funcin de las extremidades. La forma invasora se caracteriza por uno o varios sndromes clnicos, entre ellos bacteriemia, septicemia o meningitis; este ltimo es el cuadro ms comn. La meningococemia, o septicemia por meningococos, es la forma ms grave de infeccin, con erupcin petequial, hipotensin

434 / MENINGITIS arterial, coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia de varios rganos. Otras formas de afeccin meningoccica, como neumona, artritis purulenta y pericarditis, son menos comunes. El mtodo de referencia para el diagnstico es el aislamiento de meningococos de un sitio estril en condiciones normales, principalmente el lquido cefalorraqudeo o la sangre; sin embargo, el cultivo tiene poca sensibilidad, en especial en los pacientes que han recibido antibiticos. Cuando los cultivos son negativos, es til el reconocimiento de polisacridos meningoccicos con especificidad de grupo en el lquido cefalorraqudeo, mediante aglutinacin con ltex, pero son comunes los resultados negativos falsos, sobre todo para el serogrupo B. La reaccin en cadena de la polimerasa ofrece como ventaja que detecta el ADN del meningococo en el lquido cefalorraqudeo o en el plasma sin necesidad de que haya microorganismos vivos; todava no se cuenta con ella en muchos pases. El examen microscpico del frotis del material obtenido de las petequias con tincin de Gram puede mostrar Neisseria. 2. Agente infeccioso Neisseria meningitidis, el meningococo, es un diplococo aerobio gramnegativo. Neisseria se divide en serogrupos, segn la reactividad inmunitaria de su polisacrido capsular. Los microorganismos de los grupos A, B y C causan por lo menos 90% de los casos, aunque la proporcin causada por los grupos Y y W-135 va en aumento en varias regiones. En la mayor parte de los pases europeos y muchos pases de Amrica Latina, los serogrupos B y C son la principal causa de enfermedad, en tanto que el serogrupo A es el principal agente patgeno en frica y Asia. Los serogrupos A, B, C, Y, W-135 y X pueden causar brotes, en particular el serogrupo A, que ha producido grandes epidemias, sobre todo en el llamado cinturn de la meningitis en frica (vase Distribucin). Por lo comn, los brotes de infeccin por N. meningitidis son causados por cepas afines. La subtipificacin de los aislados (por electroforesis enzimtica de mltiples loci o electroforesis en gel con campos pulstiles de fragmentos de ADN con restriccin enzimtica) puede permitir el reconocimiento de una cepa del brote y ayudar a una mejor distincin entre los brotes y la enfermedad endmica. 3. Distribucin En Europa y Amrica del Norte, la incidencia de enfermedad meningoccica es ms alta durante el invierno y la primavera. En frica al sur del Sahara, la enfermedad alcanza su mximo habitualmente durante la estacin seca. Los lactantes tienen el mayor riesgo. Las tasas disminuyen despus de la lactancia y vuelven a aumentar durante la adolescencia y principios de la edad adulta. Adems de la edad, otros factores individuales de riesgo de enfermedad meningoccica son las alteraciones inmunitarias subyacentes, como la asplenia, la deficiencia de la properdina y una deficiencia de los componentes terminales del complemento. El hacinamiento, un

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bajo nivel socioeconmico, la exposicin activa o pasiva al humo del tabaco y las infecciones concurrentes de las vas respiratorias superiores tambin aumentan el riesgo. En algunos pases, los varones tienen un mayor riesgo que las mujeres. Tambin se ha observado de manera regular que los nuevos reclutas militares corren un mayor riesgo de enfermar; el mayor riesgo en los estudiantes universitarios que viven en dormitorios comunitarios quiz obedezca a causas similares. La mayor prevalencia de la enfermedad sin duda se ubica en el cinturn de la meningitis en frica, una amplia zona que abarca desde Senegal hasta Etiopa y que afecta total o parcialmente a 21 pases. En dicha regin se presentan tasas elevadas de infecciones espordicas (de 1 a 20 casos por 100 000 habitantes) en ciclos anuales, con epidemias de gran escala superpuestas peridicamente (por lo general, causadas por el serogrupo A; en ocasiones, por el serogrupo C y, en aos ms recientes, por el serogrupo W-135). En los pases del cinturn africano de la meningitis, durante los ltimos 50 aos han aparecido epidemias cada 8 a 12 aos, con tasas de incidencia de hasta 1000 casos por 100 000 habitantes. Adems, han surgido epidemias extensas en pases adyacentes que no se consideran parte del citado cinturn de la meningitis (como Kenya y la Repblica Unida de Tanzana). En 2000 hubo en Arabia Saudita una epidemia de enfermedad meningoccica por el serogrupo W-135 relacionada con la peregrinacin a La Meca; en 2000 y 2001, en varios pases se presentaron casos de infeccin por el mismo serogrupo en peregrinos que volvan y en sus contactos cercanos. En 2002 se produjo la primera gran epidemia por el serogrupo W-135 en Burkina Faso, en la cual se notificaron ms de 13 000 casos y 1400 defunciones. Durante los decenios de 1980 y 1990, el meningococo del serogrupo B se volvi la causa ms comn de enfermedad en Europa y gran parte del continente americano. En muchos pases de Europa, Amrica Central y del Sur, y ms recientemente en Nueva Zelandia y la costa noroeste del Pacfico en Estados Unidos, se han notificado epidemias caracterizadas por un incremento en la incidencia de 5 a 10 veces a lo largo de 10 a 20 aos. A partir de 1990, en Canad y Estados Unidos se observan con frecuencia cada vez mayor brotes de origen comunitario de enfermedad por meningococos del grupo C. A fines de los aos noventa, en algunas partes de Estados Unidos la presencia del grupo Y se volvi tan comn como la de los grupos B y C. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo, que incluye gotitas y secreciones de las fosas nasales y la faringe de las personas infectadas; suele causar solamente una infeccin subclnica de las mucosas. Hasta 5% a 10% de las personas pueden ser portadoras

436 / MENINGITIS asintomticas, con colonizacin nasofarngea por N. meningitidis. En menos de 1% de las personas colonizadas, la infeccin evoluciona hasta una afeccin invasora. En ciertas poblaciones se han demostrado tasas de portadores de 25% sin que existan casos clnicos de enfermedad meningoccica. En cambio, durante algunos brotes por meningococos en pases industrializados, no se han reconocido portadores de la cepa del brote. La transmisin por fmites es insignificante. 6. Periodo de incubacin De 2 a 10 das; por lo regular es de tres a cuatro das. 7. Periodo de transmisibilidad Persiste hasta que los meningococos vivos desaparecen de las secreciones de la nariz y la boca. Los meningococos suelen desaparecer de la nasofaringe en el curso de 24 horas despus de iniciar un tratamiento con antimicrobianos a los cuales sean sensibles y que alcancen concentraciones importantes en las secreciones oronasofarngeas. La penicilina suprime temporalmente los meningococos, pero por lo comn no los erradica de la oronasofaringe. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la afeccin clnica es baja y disminuye con la edad; esto da lugar a un nmero elevado de portadores en proporcin con el nmero de casos. Las personas con deficiencia de algunos componentes del complemento muestran propensin especial a padecer cuadros recurrentes. Los individuos en quienes se ha extirpado el bazo son susceptibles a la enfermedad bacterimica. Aparece inmunidad con especificidad de grupo, de duracin no precisada, incluso despus de las infecciones subclnicas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin sobre la necesidad de evitar el contacto directo y la exposicin a la infeccin por gotitas. 2) Evitar el hacinamiento en las viviendas y los lugares de trabajo, tales como cuarteles, escuelas, campamentos y embarcaciones. 3) En la actualidad se cuenta con vacunas que contienen polisacridos meningoccicos de los grupos A, C, Y y W-135; hay en el mercado dos vacunas preparadas a base de polisacridos, la vacuna cuadrivalente ACYW-135 y la vacuna bivalente AC, aunque en la mayora de los pases solo se cuenta con una. Las vacunas antimeningoccicas a base de polisacridos son inocuas y eficaces en los adultos y los nios mayores de 2 aos, pero no brindan una proteccin a largo plazo, sobre todo en los nios menores de 5 aos. El polisacrido del serogrupo A puede inducir anticuerpos en nios de apenas 3 meses, pero el polisacrido del grupo C

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es poco inmungeno y resulta ineficaz en menores de 2 aos. Los polisacridos de los serogrupos Y y W-135 tambin son inmungenos en adultos y nios mayores de 2 aos, si bien no se han demostrado plenamente su inmunogenicidad y la proteccin clnica derivada. Las vacunas a base de polisacridos meningoccicos son eficaces para el control de brotes y para la prevencin en los grupos de alto riesgo, como las personas que viajan a pases donde la enfermedad es endmica, peregrinos que van a La Meca, grupos militares e individuos con inmunodeficiencias subyacentes. Dado que estas vacunas suelen ser poco inmungenas en los nios de corta edad y tienen una eficacia de duracin limitada, no se usan por lo general en los programas de vacunacin de rutina en la infancia. Puede considerarse la conveniencia de la revacunacin tres a cinco aos despus, si persiste la indicacin. Todava no est aprobada una vacuna contra los meningococos del grupo B, aunque se han elaborado varias que muestran cierta eficacia en nios mayores y adultos. Las vacunas antimeningoccicas contra el serogrupo C se introdujeron inicialmente en 1999 en el Reino Unido, para vacunacin masiva entre los 2 meses y los 18 aos de edad. Los primeros datos indican que estas vacunas tienen gran eficacia (ms de 90%) en los lactantes, nios y adolescentes, disminuyen el estado de portador nasofarngeo de la bacteria e inducen inmunidad de grupo. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante 24 horas despus de haber comenzado la antibioticoterapia. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas y los objetos contaminados con ellas. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Proteccin de los contactos: vigilancia estrecha de los contactos en el hogar, en guarderas infantiles y de otros contactos cercanos, en busca de signos incipientes de la enfermedad, en especial fiebre, para instituir sin demora el tratamiento adecuado; administracin profilctica de un agente quimioteraputico eficaz a los contactos cercanos (miembros del grupo familiar, personal militar que comparte dormitorios y personas socialmente cercanas con quienes se pueda haber compartido los utensilios para comer, por ejemplo, amigos ntimos en la escuela, pero no

438 / MENINGITIS todo el grupo). Todos los nios de corta edad que asisten a una guardera infantil deben recibir frmacos profilcticos si se reconoce un caso ndice, aun cuando no se trate de amigos muy cercanos. La rifampicina, la ceftriaxona y el ciprofloxacino son agentes profilcticos de eficacia similar. La rifampicina se administra dos veces al da durante dos das de la siguiente manera: para los adultos, 600 mg por dosis; para los nios mayores de 1 mes de edad, 10 mg por kg; para los menores de 1 mes, 5 mg por kg. La rifampicina no debe administrarse a las embarazadas y puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. La ceftriaxona es eficaz en una sola dosis por va intramuscular de 250 mg para los adultos y de 125 mg para los menores de 15 aos de edad. Puede emplearse ciprofloxacino, en una sola dosis de 500 mg por va oral para los adultos. Como en la mayora de los pases ms de 50% de los aislados de N. meningitidis son resistentes a la sulfadiazina (que ya no se fabrica en Estados Unidos), este antibitico rara vez se emplea para profilaxis. Si se demuestra que los microorganismos son sensibles a la sulfadiazina, puede administrarse a los adultos y nios mayores en dosis de 1,0 g cada 12 horas en un total de cuatro tomas. Para los lactantes y los nios de corta edad, la dosis es de 125 mg a 150 mg por kg al da distribuidos en cuatro tomas iguales, en dos das consecutivos. El personal de salud rara vez tiene riesgo de contagio, aunque atienda a pacientes infectados; la profilaxis solo se justifica si hay contacto directo con secreciones nasofarngeas (por ej., en el caso de reanimacin boca a boca). Dada la eficacia de la profilaxis, por lo general no se recomienda la vacunacin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: los cultivos de secreciones farngeas o nasofarngeas carecen de utilidad para decidir quin debe recibir tratamiento profilctico, porque el estado de portador es variable y no hay una relacin uniforme entre lo que se observa en la poblacin normal y en una epidemia. 7) Tratamiento especfico: la penicilina por va parenteral en dosis suficientes es el medicamento preferido en caso de enfermedad meningoccica comprobada. Tambin son eficaces la ampicilina y el cloranfenicol. Se ha notificado la aparicin de cepas resistentes a la penicilina en muchos pases, entre ellos Espaa, Estados Unidos y el Reino Unido, y resistentes al cloranfenicol en Francia y en Viet Nam. El tratamiento debe comenzar en cuanto se haga el diagnstico clnico presuntivo, aun antes de que se reco-

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nozcan los meningococos. En los nios, el medicamento elegido debe ser eficaz contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y tambin contra Streptococcus pneumoniae en tanto se reconoce el agente causal especfico. Si bien la ampicilina es el frmaco ms indicado contra estos dos microorganismos, a condicin de que sean sensibles a ella, debe combinarse con una cefalosporina de tercera generacin o sustituirse por cloranfenicol o vancomicina en los muchos lugares donde hay cepas de H. influenzae tipo b resistentes a la ampicilina o cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Los pacientes con enfermedad meningoccica o por Hib deben recibir rifampicina antes de salir del hospital, si no se les dio tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin o con ciprofloxacino, para lograr la eliminacin del microorganismo. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Cuando se produce un brote, debe hacerse especial hincapi en la vigilancia cuidadosa, el diagnstico temprano y el tratamiento inmediato de los casos presuntos. Es muy til tener siempre presente la posibilidad de que se trate de un caso de meningitis. En muchos pases se emplea un mtodo de umbral, adaptado a las caractersticas epidemiolgicas de cada pas, para distinguir entre la enfermedad endmica y los brotes. En el cuadro de la pgina siguiente se presentan como ejemplo los umbrales de alerta y de epidemia de un pas con una elevada endemicidad (del cinturn de la meningitis en frica). Cuando se rebasan los umbrales, deben ponerse en marcha campaas de vacunacin. Se recomiendan medidas especficas en cada etapa de la epidemia: establecer un comit de atencin de la epidemia, reforzar la vigilancia, realizar estudios epidemiolgicos e investigaciones bacteriolgicas, asegurar el suministro de medicamentos y material de laboratorio, emprender la movilizacin social y realizar vacunacin masiva, si es apropiada. En Estados Unidos se dan los siguientes pasos para decidir si se declara la presencia de un brote y se inicia la vacunacin: a) determinar si el brote est centrado en una organizacin o establecimiento (por ej., escuela, universidad, prisin) o si est basado en una comunidad (pueblo, ciudad, condado); b) investigar los nexos entre los casos, porque los casos secundarios o coprimarios se excluyen de los clculos; c) calcular las tasas de ataque por la cepa del brote entre la poblacin en riesgo; d) cuando los hay, subtipificar los aislados de N. meningitidis obtenidos de pacientes afectados mediante mtodos de tipificacin molecular.

440 / MENINGITIS Umbral de alerta

Poblacin

Casos por semana

>30 000 5/100 000 <30 000 dos casos O BIEN aumento respecto a los aos no epidmicos previos

Investigar, confirmar el agente, reforzar la vigilancia, mejorar la preparacin para la respuesta, tratar los casos.

Umbral epidmico
Poblacin Sin epidemias por 3 aos o ms y vacunacin <80% O BIEN se cruz el umbral de alerta tempranamente Otras situaciones

Casos por semana

>30,0000 10/100 000 <30 000 cinco casos O BIEN duplicacin semanal de los casos a lo largo de tres semanas

15/100 000

Variable (por ej., grandes concentraciones humanas, refugiados, personas desplazadas): dos casos confirmados en una semana bastan.

Vacunacin masiva, suministrar medicamentos a los centros de salud, tratar los casos de conformidad con los protocolos, educacin de la poblacin.

Si han aparecido por lo menos tres casos en un lapso de tres meses, si la tasa de ataque es superior a 10 casos por 100 000 habitantes y si la infeccin por esa cepa puede prevenirse mediante vacunacin (serogrupos A, C, Y o W-135), debe considerarse la conveniencia de vacunar a los grupos de riesgo. 2) Reducir el hacinamiento y ventilar los aposentos y dormitorios de todas las personas que estn expuestas a la infeccin debido a sus condiciones de vida (por ej., soldados, mineros y prisioneros). 3) La quimioprofilaxis masiva no suele ser eficaz para controlar los brotes. Sin embargo, ante brotes que surgen en grupos de poblacin pequeos (como una sola escuela), puede considerarse la administracin de quimioprofilaxis a todos los miembros de la comunidad, en particular si el brote es causado por un serogrupo no incluido en la vacuna con la que se cuenta. Cuando se opta por la quimioprofilaxis, debe administrarse a todos los miembros de la comunidad al mismo tiempo. La profilaxis debe abarcar a todos los contactos ntimos, independientemente de que se trate o no a todo el pequeo grupo de poblacin (vase 9B5). 4) Se recomienda enfticamente aplicar la vacuna a todos los grupos de edad afectados si surge un brote causado por los

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grupos A, C, W-135 o Y en una comunidad o centro asistencial con una poblacin numerosa (vase 9A3). La vacuna antimeningoccica ha sido muy eficaz para frenar las epidemias por los serogrupos A y C. En los pases donde se presentan epidemias de gran magnitud, debe considerarse la conveniencia de vacunar en masa a toda la poblacin en las zonas afectadas, cuando el suministro de vacunas y los recursos administrativos lo permitan. Para calcular la poblacin de referencia deben tomarse en cuenta la distribucin geogrfica de los casos, las tasas de ataque especficas por edades y los recursos con los que se cuenta. Asimismo, las decisiones relativas a la vacunacin deben analizar dnde es probable que la campaa ejerza el mayor efecto para prevenir la enfermedad y la muerte. D. Repercusiones en caso de desastre: pueden aparecer epidemias en situaciones de hacinamiento forzoso. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Si bien la enfermedad no est contemplada en el Reglamento Sanitario Internacional, algunos pases pueden exigir un certificado vlido de vacunacin contra la meningitis meningoccica, como Arabia Saudita a los peregrinos que van a La Meca. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/ csr/disease/meningococcal/en/index.html

II.B. MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE (Meningitis por hemfilos)

CIE-9 320.0; CIE-10 G00.0

1. Descripcin Antes de que se generalizara el uso de vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b, esta meningitis bacteriana era la ms comn en los nios de 2 meses a 5 aos de edad en Estados Unidos y muchos otros pases industrializados. Casi siempre se acompaa de bacteriemia. El inicio puede ser subagudo, pero por lo comn es repentino, con fiebre, vmito, letargo e irritacin menngea; hay abombamiento de las fontanelas en los lactantes, o rigidez de la nuca y la espalda en los nios de mayor edad. Es comn que se presenten estupor progresivo o coma. En ocasiones, el paciente tiene febrcula durante varios das, con sntomas del sistema nervioso central ms sutiles. El diagnstico puede hacerse mediante el aislamiento de los microorganismos de la sangre o del lquido cefalorraqudeo. Puede reconocerse el polisacrido capsular especfico por contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex.

442 / MENINGITIS 2. Agente infeccioso Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo que se divide en cepas no encapsuladas (no tipificables) y encapsuladas. Estas ltimas se clasifican a su vez en serotipos, del a al f, con base en las caractersticas antignicas de sus cpsulas de polisacrido. H. influenzae del serotipo b (Hib) es el ms patgeno. 3. Distribucin Mundial; es ms prevalente en los nios de 2 meses a 3 aos de edad y es muy poco comn despus de los 5 aos. En los pases en desarrollo, la incidencia ms alta corresponde a los nios menores de 6 meses de edad; en Europa y Estados Unidos, por lo general a nios entre los 6 y 12 meses de edad. A fines del decenio de 1990, con la aplicacin generalizada de la vacuna en la primera infancia, la meningitis por Hib prcticamente haba desaparecido en Estados Unidos. La mayor parte de los pases industrializados han implantado de manera satisfactoria la vacunacin de rutina en la infancia con vacunas conjugadas contra Hib, y la enfermedad casi se ha eliminado. Los casos secundarios en las familias y las guarderas infantiles son raros. En los pases industrializados, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b casi siempre se manifestaba como meningitis. Despus de ella, los cuadros ms frecuentes eran la epiglotitis y la bacteriemia sin foco definido. En los pases en desarrollo, la manifestacin principal de enfermedad por Hib es la infeccin de las vas respiratorias bajas. En esas zonas, Hib puede causar entre 5% y 8% de los casos de neumona en nios. En el mundo en desarrollo, se calcula que Haemophilus influenzae (incluidos todos los serotipos y las cepas no tipificables) causa cerca de 480 000 muertes por neumona cada ao en nios menores de 5 aos. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por infeccin con gotitas y secreciones nasofarngeas durante el periodo infectante. La va de entrada ms comn es la nasofaringe. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea breve, de dos a cuatro das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras estn presentes los microorganismos, lo cual puede abarcar un periodo prolongado aun sin secreciones nasales. Deja de ser transmisible en las 24 a 48 horas siguientes al comienzo del tratamiento eficaz con antibiticos. 8. Susceptibilidad Se supone que es universal. La inmunidad se relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas, anticapsulares o de ambos tipos, adquiridos por va transplacentaria, infeccin previa o vacunacin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vacunar rutinariamente a los nios. Se ha demostrado que diversas vacunas conjugadas de protenas y polisac-

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ridos previenen la meningitis en los nios de 2 meses de edad en adelante; estn autorizadas en muchos pases, ya sea en forma individual o en combinacin con otras vacunas. Se recomienda comenzar la vacunacin a los 2 meses de edad y seguir con dosis adicionales a intervalos de dos meses; las dosis varan segn el tipo de vacuna empleada. En todos los casos, se necesitan dosis de refuerzo entre los 12 y los 15 meses de vida. No se recomienda la vacunacin de rutina en nios mayores de 5 aos. A pesar de que se cuenta con las vacunas conjugadas contra Hib desde los aos ochenta, y no obstante la eliminacin casi completa de la enfermedad en la mayor parte de los pases industrializados, esta sigue siendo comn en muchos pases en desarrollo, donde los costos y la ignorancia sobre las dimensiones que tiene esta afeccin son obstculos importantes para la introduccin de dichas vacunas. 2) Vigilar la aparicin de casos en los grupos de poblacin susceptibles, como los de guarderas infantiles y hogares adoptivos provisionales con muchos nios. 3) Instruir a los padres sobre el riesgo de que se produzcan casos secundarios entre los hermanos menores de 4 aos, y sobre la necesidad de evaluacin y tratamiento rpido si aparecen fiebre o rigidez de la nuca. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante 24 horas despus de haber comenzado la antibioticoterapia. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Proteccin de los contactos: se recomienda en el caso de Haemophilus influenzae tipo b pero no para otros serotipos. Administrar profilaxis con rifampicina por va oral una vez al da durante cuatro das, en dosis de 20 mg por kg, sin rebasar los 600 mg por da, a todos los contactos del ncleo familiar, incluidos los adultos, en los hogares donde haya uno o varios lactantes menores de 1 ao (adems del caso ndice), o un nio entre 1 y 3 aos de edad vacunado inadecuadamente. Cuando se hayan presentado dos casos o ms de afeccin invasora en un lapso de 60 das y asistan a la guardera nios no vacunados, o con vacunacin incompleta, est indicado administrar rifampicina a todos los nios que asisten y tambin al personal que los atiende. Es discutible la necesidad de profilaxis con rifampicina cuando se ha presentado un solo caso.

444 / MENINGITIS 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: observar a los contactos menores de 6 aos de edad, y especialmente a los lactantes, en busca de signos de enfermedad, sobre todo fiebre. 7) Tratamiento especfico: la ampicilina ha sido el medicamento preferido (por va parenteral, de 200 mg a 400 mg por kg al da). Sin embargo, dado que cerca de 30% de las cepas ya son resistentes porque producen beta-lactamasa, se recomienda agregar ceftriaxona, cefotaxima o cloranfenicol, o bien emplear estos solos, en tanto se conoce la sensibilidad del microorganismo a los antibiticos. El paciente debe recibir rifampicina antes de salir del hospital, para asegurar la eliminacin del microorganismo. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II.C. MENINGITIS NEUMOCCICA

CIE-9 320.1; CIE-10 G00.1

1. Descripcin La meningitis neumoccica tiene una tasa de letalidad elevada. Esta enfermedad puede ser fulminante y presentarse con bacteriemia, pero no necesariamente con algn otro foco de infeccin, aunque puede haber otitis media o mastoiditis. Por lo comn, el inicio es repentino, con fiebre alta, letargo o coma y signos de irritacin menngea. Es una enfermedad espordica en los lactantes de corta edad, los ancianos y otros grupos de alto riesgo, entre ellos pacientes en quienes se extirp el bazo o con hipogammaglobulinemia. La colocacin de un implante coclear y las fracturas de la base del crneo que causan una comunicacin persistente con la nasofaringe constituyen un factor predisponente para meningitis (Vase Neumona neumoccica). El diagnstico puede hacerse mediante el aislamiento de los microorganismos de la sangre o del lquido cefalorraqudeo. Puede reconocerse el polisacrido capsular de los neumococos por contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex. 2. Agente infeccioso Streptococcus pneumoniae es un diplococo grampositivo. Casi todas las cepas que causan meningitis y otras formas graves de enfermedad neumoccica son encapsuladas; se conocen 90 serotipos capsulares. La distribucin de los serotipos vara segn la zona geogrfica y la edad. En Estados Unidos, la vacuna conjugada antineumoccica contiene los siete serotipos que causan 80% de los casos de meningitis neumoccica en los nios y la mayora de los casos en los adultos.

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3. Distribucin Mundial; es ms prevalente en los nios de 2 meses a 3 aos de edad. En los pases en desarrollo, los lactantes tienen el mayor riesgo; en Estados Unidos, la incidencia ms alta se presenta entre los 6 y 18 meses de edad. Los ancianos y los adultos inmunodeprimidos o con ciertas enfermedades crnicas tambin se enfrentan con un mayor riesgo. 4. Reservorio Los seres humanos. A menudo se encuentran neumococos en las vas respiratorias superiores de personas sanas. El estado de portador es ms comn en los nios que en los adultos. 5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas y contacto con las secreciones respiratorias. El contacto directo con una persona con enfermedad neumoccica por lo general ocasiona un estado de portador nasofarngeo del microorganismo y no afeccin clnica. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea breve, de uno a cuatro das. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras estn presentes los microorganismos, lo cual puede abarcar un periodo prolongado, en especial en los huspedes inmunodeprimidos. 8. Susceptibilidad Se supone que es universal. La inmunidad se relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas, anticapsulares o de ambos tipos, adquiridos por va transplacentaria, infeccin previa o vacunacin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: La vacunacin es el pilar de la prevencin. En Estados Unidos y otros pases industrializados, actualmente se recomienda una nueva vacuna conjugada antineumoccica para todos los nios menores de 2 aos, y para los que tienen entre 2 y 4 aos y presentan ciertas afecciones que entraan un alto riesgo, como enfermedades inmunodepresoras, drepanocitosis, asplenia, cardiopata, neumopata, o que tienen un implante coclear. La vacuna comprende los siete serotipos que causan meningitis meningoccica con mayor frecuencia en Estados Unidos y otros pases industrializados. Algunos otros pases actualmente estn aplicando la vacuna conjugada en determinadas poblaciones de alto riesgo. Desde 1983 existe una vacuna de polisacridos que contiene 23 de los serotipos ms comunes; se recomienda en varios pases para las personas de 65 aos de edad en adelante, y para personas entre los 2 y 64 aos de edad con afecciones inmunodepresoras o ciertas enfermedades crnicas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas, clase 3 (vase Notificacin).

446 / MENINGITIS 2) Aislamiento: precauciones convencionales para pacientes hospitalizados. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasales y farngeas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Proteccin de los contactos: no corresponde, salvo en caso de brotes (vase Medidas en caso de epidemia). 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: por lo general no es til. 7) Tratamiento especfico: la penicilina, la ceftriaxona o la cefotaxima son los frmacos preferidos. Como la resistencia es comn en muchas zonas, deben realizarse cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo en todos los pacientes en quienes se sospecha meningitis bacteriana, y pruebas de sensibilidad a los antibiticos en los neumococos. En los lugares donde la resistencia es generalizada, se recomienda el tratamiento emprico con ceftriaxona o cefotaxima combinadas con vancomicina, en tanto se obtienen los resultados sobre la sensibilidad. Se ha demostrado que la dexametasona, administrada por va intravenosa en fase temprana del cuadro junto con los antibiticos, reduce las complicaciones a largo plazo de la meningitis neumoccica. C. Medidas en caso de epidemia: la meningitis neumoccica puede presentarse como parte de un grupo de enfermedades por neumococos en centros asistenciales. Para controlar los brotes, debe inmunizarse ya sea con la vacuna de polisacrido de 23 serotipos o con la vacuna conjugada heptavalente, segn las circunstancias. La profilaxis antimicrobiana dirigida (por ej., con penicilina) puede ser til en ciertos brotes, en especial debidos a cepas no incluidas en las vacunas y cuando la cepa del brote no es resistente a los antimicrobianos. La profilaxis antimicrobiana indiscriminada no siempre es eficaz y puede provocar resistencia en los microorganismos. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

II.D. MENINGITIS NEONATAL CIE-9 320.8, 771.8; CIE-10 P37.8, P35-P37, G00, G03
Los recin nacidos con meningitis neonatal manifiestan letargo, convulsiones, crisis apneicas, dificultades para la alimentacin, hipotermia o hipertermia y, a veces, insuficiencia respiratoria, por lo comn en la primera semana de vida. Puede haber leucocitosis o leucope-

MIALGIA EPIDMICA / 447

nia. En el cultivo de lquido cefalorraqudeo aparecen estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes (vase Listeriosis), Escherichia coli K-1 u otros microorganismos adquiridos en el conducto del parto. Los nios de 2 semanas a 2 meses de edad pueden presentar sntomas semejantes; del lquido cefalorraqudeo se aslan estreptococos del grupo B o microorganismos del grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia adquiridos en la sala de recin nacidos. La meningitis en ambos grupos se acompaa de septicemia. Para el tratamiento se emplea ampicilina, junto con una cefalosporina de tercera generacin o un aminoglucsido, en tanto se reconoce el microorganismo causal y se precisa su sensibilidad a los antibiticos. [W. Perea]

MIALGIA EPIDMICA CIE-9 074.1; CIE-10 B33.0 (Pleurodinia epidmica, enfermedad de Bornholm, garra del diablo)
1. Descripcin Virosis aguda que se caracteriza por paroxismos de dolor espasmdico en el trax o el abdomen que pueden agravarse por los movimientos, por lo comn acompaados de fiebre y cefalea. El dolor tiende a ser ms abdominal que torcico en los lactantes y nios de corta edad, pero en los nios mayores y en los adultos predomina el dolor torcico. La mayora de los enfermos se restablece en el transcurso de una semana, pero puede haber recadas. No se han notificado casos mortales. Son caractersticas las epidemias localizadas. Es importante diferenciar la mialgia epidmica de otras enfermedades ms graves que requieren tratamiento mdico o quirrgico. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen orquitis, pericarditis, neumona y meningitis asptica. Durante los brotes de mialgia epidmica se han notificado casos de miocarditis del recin nacido por virus Coxsackie del grupo B. Si bien la miocarditis en el adulto es una complicacin rara, siempre debe considerarse la posibilidad de que se presente. El diagnstico presuntivo se basa en la aparicin de sntomas similares en muchos miembros de la familia; se confirma por una elevacin considerable del ttulo de anticuerpos contra los agentes causales especficos en sueros de las fases aguda y de convalecencia, o por aislamiento del virus en cultivo celular o en ratones neonatos a partir de las secreciones farngeas o las heces de los pacientes. 2. Agentes infecciosos Los virus Coxsackie del grupo B, tipos 1-3, 5 y 6, y los virus echo 1 y 6 se relacionan con la enfermedad. Se

448 / MIALGIA EPIDMICA han sealado muchos virus Coxsackie de los grupos A y B y virus echo como causantes de casos espordicos. 3. Distribucin Es una enfermedad poco comn que se presenta en el verano y a principios del otoo, principalmente en nios de 5 a 15 aos de edad y en adultos jvenes. Son frecuentes los casos mltiples en el ncleo familiar. Se han notificado brotes en Europa, Australia, Nueva Zelandia y Amrica del Norte. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Se transmite en forma directa por va fecaloral o por gotitas de las vas respiratorias de una persona infectada, o bien de manera indirecta por contacto con objetos recin contaminados con heces o secreciones farngeas de una persona infectada, la cual puede tener sntomas o no. Se han encontrado virus Coxsackie del grupo B en aguas negras y en moscas, aunque no se ha definido la relacin que guardan con la transmisin de infecciones al ser humano. 6. Periodo de incubacin Por lo comn, de tres a cinco das. 7. Periodo de transmisibilidad Al parecer, comprende la fase aguda de la enfermedad; las heces pueden contener virus durante varias semanas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea general; se cree que la infeccin confiere inmunidad especfica contra el tipo de virus causal. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: ninguna. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: por lo regular, se limita a precauciones de tipo entrico. En vista de que los neonatos pueden presentar una afeccin grave, si algn paciente en una sala de maternidad o sala de recin nacidos presenta una posible infeccin por enterovirus, deben instituirse de inmediato las precauciones entricas. Debe prohibirse que las personas con una posible infeccin por enterovirus (incluido el personal mdico) visiten las salas de maternidad y de recin nacidos; tampoco deben tener contacto con lactantes ni con mujeres cercanas al trmino del embarazo. 3) Desinfeccin concurrente: eliminar rpida y eficazmente las secreciones respiratorias y las heces; lavar o eliminar los artculos y objetos contaminados con ellas. Hay que prestar atencin cuidadosa al lavado inmediato y minucioso de las manos cuando se manipulen secreciones, heces y objetos contaminados.

MICETOMA / 449

4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no tiene utilidad prctica. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: advertir en general a los mdicos sobre la presencia de una epidemia y la necesidad de diferenciar esta enfermedad de otras ms graves que requieren tratamiento mdico o quirrgico de urgencia. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [D. Lavanchy]

MICETOMA CIE-9 039; CIE-10 B47 ACTINOMICETOMA CIE-9 039; CIE-10 B47.1 EUMICETOMA CIE-9 117.4; CIE-10 B47.0 (Maduromicosis, pie de Madura)
1. Descripcin Sndrome clnico causado por diversos actinomicetos (bacterias) aerobios y eumicetos (hongos), que se caracteriza por tumefaccin y supuracin de los tejidos subcutneos y formacin de trayectos fistulosos, con grnulos visibles en el pus que sale de ellos. Las lesiones por lo regular aparecen en los pies o en la parte inferior de las piernas, a veces en las manos, los hombros y la espalda, y rara vez en otros sitios. Puede ser difcil distinguir el micetoma de la osteomielitis crnica y la botriomicosis; esta ltima es una entidad semejante desde el punto de vista clnico e histopatolgico, causada por muy diversas bacterias, entre ellas estafilococos y bacterias gramnegativas. El diagnstico especfico depende de la observacin de los grnulos en preparados de material fresco o en laminillas de cortes histopatolgicos, as como del aislamiento del actinomiceto o el hongo causal en cultivos. 2. Agentes infecciosos El eumicetoma es causado por Madurella mycetomatis, M. grisea, Scedosporium apiospermum (con un teleomorfo, Pseudallescheria boydii), Exophiala (Phialophora) jeanselmei, Acremonium (Cephalosporium) recifei, A. falciforme, Leptosphaeria senegalensis, Neotestudina rosatii, Pyrenochaeta romeroi y varias otras especies. El actinomicetoma es causado por Nocardia brasiliensis, N. asteroides, N. otitidiscaviarum, Actinomadura madurae, A. pelletieri, Nocardiopsis dassonvillei o Streptomyces somaliensis.

450 / MICETOMA 3. Distribucin Es comn en Mxico, frica, Asia meridional y otras zonas tropicales y subtropicales, en especial en sitios donde la gente anda descalza. 4. Reservorio La tierra y la vegetacin en descomposicin. 5. Modo de transmisin Por implantacin subcutnea de conidios o hifas de origen saprfito, a travs de heridas penetrantes (por espinas o astillas). 6. Periodo de incubacin Por lo regular es de varios meses. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a persona. 8. Susceptibilidad Los agentes causales estn ampliamente diseminados en la naturaleza pero la infeccin clnica es rara, lo cual indica una resistencia intrnseca. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: proteccin contra las heridas punzantes mediante el uso de calzado y ropas protectoras. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. Limpieza ordinaria. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no est indicada. 7) Tratamiento especfico: el itraconazol o el ketoconazol pueden ser tiles para algunos pacientes con eumicetoma. Algunas personas con actinomicetoma pueden beneficiarse de la administracin de clindamicina, trimetoprimsulfametoxazol o sulfonamidas de accin prolongada. A diferencia de la actinomicosis, la penicilina por lo regular no es til. La extirpacin de las lesiones pequeas puede ser til; en caso de lesiones avanzadas, a veces es necesario amputar la extremidad. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden; se trata de una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: no corresponden. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [L. Severo]

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MOLUSCO CONTAGIOSO

CIE-9 078.0; CIE-10 B08.1

1. Descripcin Enfermedad vrica de la piel que causa la aparicin de ppulas de superficie lisa, firmes y esfricas, con umbilicacin del vrtice. Las lesiones pueden ser rosadas, blancas, translcidas o amarillas. Casi todas las ppulas miden entre 2 mm y 5 mm de dimetro, pero en ocasiones se ven ppulas gigantes (de ms de 15 mm de dimetro). Las lesiones en los adultos suelen aparecer en la mitad inferior de la pared abdominal, el pubis, los genitales o la cara interna de los muslos; en los nios suelen presentarse en la cara, el tronco y la parte proximal de las extremidades. Los huspedes inmunocompetentes suelen presentar entre 15 y 35 lesiones; en los huspedes inmunodeprimidos (por ej., pacientes con infeccin por el VIH) pueden aparecer cientos de lesiones diseminadas en el cuerpo y la cara. A veces, las lesiones son pruriginosas y tienen una orientacin lineal, lo cual indica autoinoculacin por rascado. En algunos pacientes la confluencia de 50 a 100 lesiones forma una sola placa. Sin tratamiento, el molusco contagioso persiste de seis meses a dos aos. Cada lesin tiene una duracin promedio de dos a tres meses. Las lesiones pueden desaparecer de manera espontnea, o como consecuencia de la respuesta inflamatoria desencadenada por un traumatismo o una infeccin bacteriana secundaria. El tratamiento (la eliminacin mecnica de las lesiones del molusco) puede abreviar el curso de la enfermedad. El diagnstico puede ser clnico, cuando existen mltiples lesiones. Para confirmarlo, puede exprimirse el centro de la lesin en una laminilla y estudiarse bajo el microscopio comn en busca de las clsicas inclusiones intracitoplsmicas basfilas, positivas a la prueba de Feulgen, el molusco o cuerpos de Henderson-Paterson. El diagnstico se ratifica por medio de estudios histopatolgicos. 2. Agente infeccioso Un miembro de la familia Poxviridae, del gnero Molluscipoxvirus; el gnero comprende como mnimo dos especies que se diferencian por mapas de segmentacin de la endonucleasa del ADN. El virus no se ha obtenido en cultivos celulares. 3. Distribucin Mundial. Las pruebas serolgicas no estn bien estandarizadas, y la inspeccin de la piel es la nica tcnica de deteccin inicial con que se cuenta. Por tal motivo, los estudios epidemiolgicos de la enfermedad han sido limitados. Solamente se han hecho encuestas de poblacin en Fiji y Papua Nueva Guinea, donde la mxima incidencia se observa en la niez. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por lo regular, por contacto directo. La transmisin puede ser por mecanismos sexuales y no sexuales; entre estos ltimos est la diseminacin por medio de fmites. Tambin se sospecha la autoinoculacin.

452 / MOLUSCO CONTAGIOSO 6. Periodo de incubacin En caso de inoculacin experimental, de 19 a 50 das. Los informes clnicos sealan de siete das a seis meses. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce, pero probablemente dura mientras persisten las lesiones. 8. Susceptibilidad Puede afectar a personas de cualquier edad, pero afecta con mayor frecuencia a los nios. La enfermedad es ms comn en los pacientes infectados por el VIH, en quienes las lesiones pueden diseminarse. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: evitar el contacto con los pacientes afectados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: por lo regular, no est indicado. Los nios infectados y con lesiones visibles deben ser excluidos de los deportes que entraen un contacto directo. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examen de los compaeros sexuales cuando corresponda. 7) Tratamiento especfico: est indicado para reducir al mnimo el riesgo de transmisin. Raspado con anestesia local o aplicacin tpica de cantaridina o agentes exfoliantes (cido saliclico o lctico). Se ha propuesto la congelacin con nitrgeno lquido. La crema de podofilotoxina al 0,5% aplicada por el propio paciente ha sido eficaz. Ningn tratamiento surte efecto en los pacientes inmunodeprimidos por la rpida aparicin de lesiones nuevas, como lo demuestra el empleo infructuoso de interfern, tanto por va sistmica como dentro de las lesiones. C. Medidas en caso de epidemia: suspender las actividades que entraen contacto directo. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [F. Ndowa]

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CIE-9 075; CIE-10 B27 (Mononucleosis por herpesvirus gamma, mononucleosis por el virus de Epstein-Barr, fiebre glandular, angina monoctica)
1. Descripcin Sndrome vrico agudo caracterizado clnicamente por fiebre, dolor de garganta (a menudo con faringoamigdalitis exudativa), linfadenopata, especialmente de la cadena cervical posterior, y esplenomegalia; el cuadro hematolgico consiste en mononucleosis y linfocitosis de 50% o ms, con 10% o ms de clulas atpicas. Los estudios serolgicos se caracterizan por la presencia de anticuerpos heterfilos y contra el virus de Epstein-Barr (VEB). El restablecimiento por lo comn ocurre en pocas semanas, pero una proporcin muy pequea de enfermos puede tardar meses en recuperar su nivel de energa previo. No se ha comprobado que esta situacin se deba a la persistencia anormal de la infeccin en una forma crnica. En nios de corta edad, la enfermedad suele ser leve y ms difcil de reconocer. Aproximadamente 4% de los adultos jvenes infectados presentan ictericia, si bien en 95% de ellos se observan anormalidades en las pruebas de funcin heptica; en 50% aparece esplenomegalia. El cuadro dura desde una hasta varias semanas y rara vez causa la muerte. La enfermedad es ms grave en los adultos de mayor edad. El agente causal, el virus de Epstein-Barr, tambin se relaciona estrechamente con la patogenia de varios linfomas y del cncer nasofarngeo (vase Neoplasias malignas relacionadas con agentes infecciosos). En personas con un trastorno inmunoproliferativo recesivo ligado al cromosoma X pueden aparecer cuadros inmunoproliferativos mortales, que comprenden una expansin policlonal de los linfocitos B infectados por el VEB; tambin pueden presentarse en pacientes con defectos inmunitarios adquiridos, como los pacientes infectados por el VIH, los receptores de trasplantes y personas con otros trastornos mdicos que requieren tratamiento inmunodepresor a largo plazo. Entre 10% y 15% de los casos de mononucleosis infecciosa son heterfilo-negativos. La forma heterfilo-negativa de un sndrome similar a la mononucleosis infecciosa es causada por citomegalovirus, y representa de 5% a 7% de los cuadros del llamado sndrome de mononucleosis (vase Infecciones por citomegalovirus). Otras causas raras son la toxoplasmosis y el herpesvirus de tipo 6 (vase Exantema sbito secundario a la rubola). Los pacientes infectados por el VIH pueden mostrar un cuadro similar a la mononucleosis en las etapas iniciales de la infeccin. La diferenciacin depende de los resultados de laboratorio, entre ellos la deteccin de IgM contra el virus de Epstein-Barr; solo este virus desencadena la aparicin de anticuerpos heterfilos verdaderos. El VEB es el causante de ms de 80% de los

454 / MONONUCLEOSIS INFECCIOSA casos del sndrome de mononucleosis, tanto con anticuerpos heterfilos positivos como negativos. El diagnstico de laboratorio se basa en una presencia de linfocitosis mayor del 50% (con 10% o ms de formas anormales), alteraciones en las pruebas de funcin heptica (aspartato aminotransferasa [AST]) o un ttulo elevado de anticuerpos heterfilos despus de la adsorcin del suero en rin de cobayo. La prueba ms sensible que puede obtenerse en el comercio es la de absorcin de eritrocitos de caballo, y la ms especfica de las pruebas comunes es la de hemolisina de clulas de bovino, pero el procedimiento usado con mayor frecuencia es un anlisis cualitativo comercial de aglutinacin en laminilla. Los nios de muy corta edad pueden no mostrar elevacin del ttulo de anticuerpos heterfilos, en tanto que los ancianos en algunas ocasiones presentan formas atpicas y heterfilo-negativas. Si se cuenta con ella, la prueba de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos de IgM e IgA especficos contra el antgeno de la cpside vrica (ACV), o anticuerpos contra el antgeno temprano del virus causal, es muy til en el diagnstico de los casos con anticuerpos heterfilos negativos; por lo regular, en la fase aguda de la enfermedad est ausente el anticuerpo especfico contra el antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr. Por esa razn, la presencia de anticuerpos contra el antgeno de la cpside vrica y la ausencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr son las respuestas diagnsticas caractersticas de una infeccin primaria por este virus en fase inicial. 2. Agente infeccioso El virus de Epstein-Barr, el herpesvirus humano 4 (gamma), de caractersticas morfolgicas muy similares a las de otros herpesvirus, pero con diferencias serolgicas; infecta y transforma a los linfocitos B. 3. Distribucin Mundial. La infeccin es comn y est ampliamente diseminada en los nios de corta edad en los pases en desarrollo y en los grupos de poblacin con niveles socioeconmicos bajos, en los cuales suele ser leve o asintomtica. La forma caracterstica de la mononucleosis infecciosa predomina en los pases industrializados, donde la infeccin se produce a mayor edad, a saber, hacia el final de la infancia e inicios de la edad adulta, de manera que se la reconoce ms comnmente entre estudiantes de nivel medio superior y universitarios. Cerca de 50% de las personas infectadas presentan mononucleosis infecciosa clnica; las dems son prcticamente asintomticas. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Diseminacin de persona a persona por la va bucofarngea, por medio de la saliva. Los nios de corta edad pueden infectarse por la saliva presente en las manos del personal de enfermera y de otras personas que los cuidan, en los juguetes o en

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA / 455

los alimentos que la madre mastica para su hijo, prctica comn en algunos pases. El beso facilita la diseminacin entre los adultos jvenes. Tambin puede transmitirse por transfusin de sangre a receptores susceptibles, pero es raro que se manifieste clnicamente. La reactivacin del VEB puede intervenir en la aparicin de neumona intersticial en los lactantes infectados por el VIH y en la leucoplasia de clulas vellosas y tumores de linfocitos B en adultos infectados por el VIH. 6. Periodo de incubacin De cuatro a seis semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Es prolongado; la excrecin farngea del virus puede persistir en forma acelular durante un ao o ms despus de la infeccin. Entre 15% y 20% o ms de los adultos sanos que presentan anticuerpos contra el VEB son portadores del virus en la boca y la faringe por largo tiempo. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La infeccin confiere un alto grado de resistencia; la inmunidad por una infeccin no diagnosticada durante la niez puede explicar la baja frecuencia de afeccin clnica en los grupos socioeconmicos bajos. En las personas inmunodeficientes puede reactivarse el virus de Epstein-Barr, lo que trae como consecuencia una elevacin de los ttulos de anticuerpos contra el virus, mas no de los anticuerpos heterfilos, y quiz la aparicin de linfomas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: no se han precisado. Aplicar medidas higinicas, entre ellas el lavado de manos, para evitar la contaminacin con saliva de personas infectadas; no beber lquidos de un recipiente comn, para reducir al mnimo el contacto con la saliva. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de los objetos contaminados con secreciones de la nariz y de la garganta. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es de poca utilidad en los casos aislados. 7) Tratamiento especfico: ninguno. En los casos txicos graves y en los pacientes con afeccin orofarngea intensa y disminucin del calibre de las vas respiratorias, son tiles los antiinflamatorios no esteroideos o los esteroides en dosis bajas decrecientes durante un lapso de una semana, aproximadamente.

456 / NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

NEGLERIASIS Y CIE-9 136.2; ACANTAMIBIASIS CIE-10 B60.2, B60.1 (Meningoencefalitis amibiana primaria)
1. Descripcin En la negleriasis, un ameboflagelado de vida libre invade el encfalo y las meninges a travs de la mucosa nasal y el nervio olfatorio; causa un sndrome caracterstico de meningoencefalitis pigena fulminante (meningoencefalitis amibiana primaria), con dolor de garganta, cefalea frontal intensa, alucinaciones olfatorias ocasionales, nusea, vmito, fiebre elevada, rigidez de la nuca y somnolencia, y ocasiona la muerte en el curso de 10 das, por lo regular en el quinto o sexto da. Afecta principalmente a hombres y mujeres jvenes, activos e inmunocompetentes. Varias especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris (amibas leptomixoideas) pueden invadir el encfalo y las meninges de individuos inmunodeficientes, probablemente despus de penetrar a travs de una lesin de la piel y sin afectar a los tejidos nasales y olfatorios. Esto causa una enfermedad granulomatosa (encefalitis amibiana granulomatosa), caracterizada por comienzo insidioso y un curso que va de ocho das a varios meses. Adems de causar encefalitis amibiana granulomatosa, algunas especies de Acanthamoeba (A. polyphaga, A. castellanii) se han relacionado con lesiones cutneas granulomatosas crnicas, que pueden acompaarse o no de invasin secundaria del sistema nervioso central. Las infecciones de los ojos (conjuntivitis por Acanthamoeba, CIE10 H13.1) y de la crnea (queratoconjuntivitis por Acanthamoeba, CIE-10 H19.2) han llevado a la ceguera. El diagnstico de la encefalitis amibiana primaria o granulomatosa se hace por medio del examen en fresco de muestras de lquido cefalorraqudeo recin obtenido, en el cual se observan las amibas mviles, y de frotis teidos. Ante la sospecha de infecciones por Acanthamoeba, el diagnstico puede hacerse por el estudio microscpico del material obtenido por raspado, tomado con aplicador de algodn o aspirado de las lesiones oculares y cutneas, o bien por cultivo en agar sin sustancias nutritivas, en el que se haya inoculado Escherichia coli, Klebsiella aerogenes u otras especies de Enterobacter idneas. Para el aislamiento de Balamuthia se necesitan cultivos en clulas de mam-

NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS / 457

feros. Los trofozotos de Naegleria pueden volverse flagelados despus de unas cuantas horas en el agua. Las especies patgenas de N. fowleri, Acanthamoeba y Balamuthia pueden diferenciarse sobre bases morfolgicas y por estudios inmunolgicos. Cuando el diagnstico microscpico se hace en un campo con poco aumento las amibas pueden tomarse errneamente por macrfagos o confundirse con Entamoeba histolytica. 2. Agentes infecciosos Naegleria fowleri, varias especies de Acanthamoeba (A. culbertsoni, A. polyphaga, A. castellanii, A. astronyxis, A. hatchetti, A. rhysodes) y Balamuthia mandrillaris. 3. Distribucin Los microorganismos estn distribuidos en el medio ambiente en todo el mundo. Se han diagnosticado ms de 160 casos de meningoencefalitis amibiana primaria en personas sanas, ms de 100 casos de encefalitis amibiana granulomatosa en individuos inmunodeficientes (entre ellos varias personas con sida) y ms de 1000 casos de queratitis, principalmente en usuarios de lentes de contacto, en muchos pases de todos los continentes. 4. Reservorio Acanthamoeba y Naegleria son microorganismos de vida libre en medios acuticos y terrestres. Poco se sabe del reservorio de Balamuthia. 5. Modo de transmisin La infeccin por Naegleria se contrae por exposicin de los conductos nasales al agua contaminada, por lo general al zambullirse o nadar en agua dulce, especialmente en estanques o lagos de zonas calurosas o a fines del verano; en manantiales de aguas termales o en masas de agua que se calientan por los efluentes de plantas industriales; o en baeras de hidromasaje (jacuzzis), balnearios de aguas minerales o piscinas pblicas con un mantenimiento deficiente. Los trofozotos de Naegleria colonizan los tejidos nasales y luego invaden el cerebro y las meninges al propagarse por los nervios olfatorios. Los trofozotos de Acanthamoeba y Balamuthia llegan al sistema nervioso central por el torrente sanguneo, probablemente desde una lesin de la piel u otro sitio de colonizacin primaria, a menudo en enfermos crnicos o inmunodeprimidos, sin el antecedente de haber nadado ni de contacto con alguna fuente de infeccin. Las infecciones oculares se han presentado principalmente en usuarios de lentes de contacto blandas. Entre las causas de infeccin corneal se han mencionado el uso de solucin salina casera como limpiador o humectante, y la exposicin al agua de balnearios o jacuzzis. 6. Periodo de incubacin De tres a siete das en los casos demostrados de infeccin por Naegleria; el lapso suele ser ms largo en las infecciones por Acanthamoeba y Balamuthia. 7. Periodo de transmisibilidad No se ha observado la transmisin de persona a persona.

458 / NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS 8. Susceptibilidad Se desconoce. Algunas personas aparentemente sanas contraen la infeccin por Naegleria; los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor susceptibilidad a la infeccin por Acanthamoeba y quiz por Balamuthia. No se han reconocido Naegleria ni Balamuthia en personas asintomticas; en cambio, se ha encontrado Acanthamoeba en las vas respiratorias de personas sanas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin sobre el riesgo de nadar en lagos y estanques donde se sabe o se supone que se ha contrado la infeccin, y de permitir que el agua entre en las fosas nasales al zambullirse o nadar bajo el agua. 2) Proteger la nasofaringe de la exposicin al agua que pueda contener N. fowleri. En la prctica, esto es difcil, porque las amibas viven en masas de agua muy diversas, incluidas las piscinas. 3) Se consideran inocuas las piscinas que contengan cloro libre residual a razn de una o dos partes por milln. No se tiene noticia de ninguna infeccin contrada en una piscina convencional con agua clorada. 4) Las personas que usan lentes de contacto blandas no deben llevarlas puestas mientras nadan o toman baos en jacuzzis, y deben observar estrictamente las instrucciones de uso y cuidado recomendadas por los fabricantes y por los profesionales de la salud. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: el antecedente de haber nadado o de la entrada de agua en las fosas nasales en los siete das previos al comienzo de los sntomas puede indicar el origen de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: N. fowleri es sensible a la anfotericina B; se ha logrado el restablecimiento de los pacientes con la administracin de anfotericina B y miconazol por vas intravenosa e intratecal, junto con rifampicina por va oral. A pesar de la sensibilidad de los microorganismos a los antibiticos en los estudios de laboratorio, pocas veces se ha alcanzado el restablecimiento. No se ha descrito un tratamiento convencional para las infecciones oculares,

NEOPLASIAS MALIGNAS / 459

pero se ha informado de que el isetionato de propamidina tpico ha sido eficaz; se han empleado clotrimazol, miconazol y natamicina en unos cuantos pacientes, con cierto grado de respuesta. C. Medidas en caso de epidemia: pueden aparecer varios casos despus de la exposicin a una fuente reconocida de infeccin. Toda aparicin de grupos de casos requiere una investigacin epidemiolgica inmediata y la prohibicin de nadar en las aguas presuntamente contaminadas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. F. Medidas en caso de uso deliberado: En teora, N. fowleri puede usarse como un agente biolgico contra los seres humanos. El riesgo principal radica en la exposicin de las mucosas (ojos, nariz o boca) a gotitas o aerosoles que contengan trofozotos y homogeneizados de tejidos. Las medidas de contencin corresponden al nivel de seguridad biolgica 2. [L. Savioli]

NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON AGENTES INFECCIOSOS

Algunos agentes infecciosos constituyen factores de riesgo para varias neoplasias malignas. Entre los agentes que intervienen en la patogenia de diversos cnceres de los seres humanos, ya sea de manera directa o indirecta, estn parsitos, virus y la bacteria Helicobacter pylori. El agente infeccioso no es una causa necesaria ni suficiente en todos los casos de neoplasias malignas relacionadas con una infeccin, ya que intervienen otras causas. Los cofactores, tanto externos (ambientales) como internos (genticos y fisiolgicos, a nivel inmunitario y molecular), tienen una participacin importante en cada uno de estos cnceres, que suelen representar el desenlace tardo de la infeccin. La mayora de los agentes infecciosos que intervienen en el origen de los tumores son virus. Una caracterstica comn de muchos de los cnceres relacionados con virus es la persistencia del agente despus de una infeccin a temprana edad o la presencia de inmunodepresin; esto conduce a la integracin y la aparicin del cncer, por lo general en un clon monocelular (tumor monoclonal). Participan virus de ADN y de ARN.

460 / NEOPLASIAS MALIGNAS Los cinco virus que tienen las mayores posibilidades de intervenir en forma directa o indirecta en la patogenia de neoplasias malignas en los seres humanos son: 1) el virus de la hepatitis B (VHB); 2) el virus de la hepatitis C (VHC); 3) el virus de Epstein-Barr (VEB); 4) los virus del papiloma humano (VPH, principalmente los tipos 16 y 18), y 5) el herpesvirus humano 8 (HVH-8), llamado tambin herpesvirus vinculado con el sarcoma de Kaposi (HVSK). Los cuatro primeros estn presentes en todo el mundo y producen muchas ms infecciones asintomticas que manifiestas; la mayora de ellas dan lugar a un estado de latencia del virus con posibilidad de reactivacin. La naturaleza monoclonal de las clulas tumorales y la integracin del virus a ellas indican una relacin causal. Las neoplasias malignas relacionadas con los virus se presentan en zonas geogrficas especficas y en huspedes especiales. Entre los virus de ARN, los retrovirus, incluido el virus linfotrpico humano de linfocitos T (VLHT-1) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), guardan relacin con la leucemia y el linfoma humano de linfocitos T. Las pruebas serolgicas, virolgicas y epidemiolgicas apoyan de manera concluyente su intervencin como causantes de cnceres especficos.

I. CARCINOMA HEPATOCELULAR CIE-9 155.0; CIE-10 C22.0 (Cncer primario del hgado, carcinoma hepatocelular primario)
La infeccin crnica con los virus de la hepatitis B o C constituye un factor de riesgo importante de cncer hepatocelular primario. Los estudios prospectivos han demostrado un riesgo 100 veces mayor de contraer cncer hepatocelular en las personas con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B (VHB), en comparacin con los no portadores. Muchos enfermos pasan por las fases de hepatitis crnica y cirrosis antes de que aparezca el tumor. El tamizaje peridico de los portadores del VHB en busca de alfafetoprotena, un marcador serolgico relacionado con el cncer hepatocelular, o mediante ultrasonogramas puede detectar el tumor, en algunos casos, en una etapa temprana en que es extirpable. El cncer hepatocelular es una de las neoplasias malignas ms comunes en muchas partes de Asia y frica; la mxima frecuencia se observa en las zonas con una elevada prevalencia de portadores del VHB, entre ellas la mayor parte de Asia, frica, el Pacfico meridional y partes del Oriente Medio. La prevalencia es intermedia en el subcontinente indio y relativamente baja en Amrica del Norte y Europa occidental. Algunos estudios de casos y testigos han demostrado que la infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) se relaciona estrechamente con

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el cncer hepatocelular en personas con o sin infecciones por el virus de la hepatitis B; adems, los estudios de laboratorio confirman las propiedades transformadoras del VHC. La infeccin por el virus de la hepatitis C puede ser la causa predominante de cncer hepatocelular en Japn. Los mtodos de control se explican bajo Hepatitis B y C. La administracin de la vacuna contra la hepatitis B a todos los recin nacidos, por s sola o combinada con la inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB), puede ayudar a prevenir la aparicin del tumor. La inmunizacin interrumpe la transmisin maternofetal. La OMS recomienda que todos los pases incorporen la vacuna contra la hepatitis B en sus esquemas de vacunacin infantil. Muchos pases, entre ellos Estados Unidos, han acatado dicha recomendacin, que a la larga llevar a eliminar el virus de la hepatitis B y controlar el cncer hepatocelular que este causa. Los casos de carcinoma hepatocelular deben notificarse a un registro de tumores. No se cuenta con una vacuna contra la infeccin por el virus de la hepatitis C, pero la bsqueda sistemtica de anticuerpos contra este virus en la sangre de los donantes evitar su transmisin por transfusin. [E. K. Yeoh]

II. LINFOMA DE BURKITT CIE-9 200.2; CIE-10 C83.7 (Linfoma de Burkitt africano, linfoma de Burkitt endmico, tumor de Burkitt)
El linfoma de Burkitt es un tumor monoclonal de linfocitos B. Aparece en todo el mundo y es hiperendmico en zonas muy paldicas por abajo de 1000 metros (3000 pies) de altitud sobre el nivel del mar y con una precipitacin pluvial intensa (mayor de 1000 milmetros [40 pulgadas] por ao), como las de frica tropical y las tierras bajas de Papua Nueva Guinea. En los nios africanos, el tumor a menudo afecta a la mandbula. Tambin puede aparecer, aunque rara vez, en pacientes inmunodeprimidos (receptores de trasplantes, personas con inmunodeficiencia familiar ligada al cromosoma X y, ms comnmente, enfermos de sida). Los tumores pueden ser monoclonales, policlonales o mixtos; no todos son del tipo Burkitt, pero todos son sarcomas linfoblsticos agudos. El virus de Epstein-Barr (VEB), un herpesvirus que causa la mononucleosis infecciosa, desempea una funcin patgena importante en cerca de 97% de los casos de linfoma de Burkitt en frica y Papua Nueva Guinea, donde la infeccin por el VEB se produce durante la lactancia y donde el paludismo, que al parecer es un cofactor, es

462 / NEOPLASIAS MALIGNAS holoendmico. El virus de Epstein-Barr tambin se relaciona con el linfoma de Burkitt en aproximadamente 30% de los casos en las zonas no paldicas y zonas donde este linfoma tiene una baja endemicidad (linfoma de Burkitt americano). Aparte de la presencia del virus de Epstein-Barr, hay una translocacin cromosmica especfica t(8;14) que afecta al locus protooncgeno c-myc en el brazo largo del cromosoma 8 y al locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina en el cromosoma 14. Las translocaciones variantes t(2;8) y (8;22) afectan al gen c-myc y los locus de las cadenas kappa y lambda de la inmunoglobulina, localizados en los cromosomas 2 y 22, respectivamente. La activacin subsiguiente del gen c-myc es importante en la transformacin maligna. Algunos estudios recientes indican que los puntos de ruptura de los cromosomas en los casos africanos difieren respecto a los casos americanos, lo que apunta a una heterogeneidad molecular en el linfoma de Burkitt en general. Entre otras alteraciones genticas est la inactivacin del gen p53, supresor de tumores. El lapso calculado de aparicin del tumor es de 2 a 12 aos despus de la infeccin primaria por el VEB, pero es ms breve en los pacientes con sida que presentan un linfoma relacionado con el VEB (a menudo en el sistema nervioso central). Las pruebas serolgicas, virolgicas y epidemiolgicas sealan la participacin indudable de la infeccin por el virus de Epstein-Barr entre las causas del linfoma de Burkitt africano. El linfoma de Burkitt es un tumor de evolucin muy rpida; no obstante, puede curarse en 90% de los casos con quimioterapia combinada intensiva. La prevencin de la infeccin por el virus de EpsteinBarr en la primera infancia y el control del paludismo (vase Paludismo, seccin 9) podran disminuir la incidencia del tumor en frica y Papua Nueva Guinea. Estn en fase de estudio varias vacunas con subunidades del virus. La quimioterapia suele ser eficaz para tratar el tumor, una vez aparecido. Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [E. K. Yeoh]

III. CARCINOMA NASOFARNGEO

CIE-9 147.9; CIE-10 C11

El carcinoma nasofarngeo es un tumor maligno de las clulas epiteliales de la nasofaringe que suele afectar a los adultos entre los 20 y 40 aos de edad. La incidencia es particularmente elevada, casi 10 veces ms alta que en la poblacin general, en algunos grupos de ascendencia china que provienen de Taiwn y del sur de China, incluso

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entre individuos que han emigrado. El riesgo disminuye en las generaciones subsiguientes despus de la emigracin de Asia. El anticuerpo de IgA contra el antgeno de la cpside del virus de Epstein-Barr en el suero y las secreciones nasofarngeas es caracterstico de la enfermedad, y se ha utilizado en China como un mtodo de tamizaje para el tumor. Dicho anticuerpo puede estar presente varios aos antes de la aparicin clnica del carcinoma nasofarngeo, y su reaparicin despus del tratamiento anuncia la recurrencia de la neoplasia. Los indicios serolgicos y virolgicos que relacionan al virus de Epstein-Barr con el carcinoma nasofarngeo son semejantes a los del linfoma de Burkitt africano (ttulo alto de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr y genoma presente en las clulas tumorales); esta relacin se ha observado sea cual fuere el origen geogrfico del paciente. El tumor tiene una distribucin mundial, pero muestra su mxima incidencia en la zona meridional de China, Asia sudoriental, el norte y el este de frica y las regiones rticas. Es dos veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres. Los chinos con perfiles antignicos HLA-2 y SIN-2 tienen un riesgo particularmente elevado. La infeccin por el virus de Epstein-Barr se produce en la primera infancia en medios donde el carcinoma nasofarngeo es ms comn; sin embargo, el tumor no aparece antes de los 20 a 40 aos de edad, lo cual indica que hay algn factor secundario reactivador, con invasin epitelial en una poca ulterior de la vida. Las infecciones repetidas de las vas respiratorias o los irritantes qumicos, como las nitrosaminas presentes en los alimentos secos, quiz intervengan en su patogenia. La mayor frecuencia del tumor en personas originarias de China meridional, independientemente de su lugar de residencia, y su relacin con algunos haplotipos HLA indica una posible susceptibilidad gentica. La menor incidencia en las personas que han emigrado a Estados Unidos y a otros pases hace suponer que uno o varios factores ambientales intervienen adems como posibles cofactores, como podran ser las nitrosaminas presentes en el pescado ahumado y otros alimentos. En las zonas de alta endemicidad, la deteccin temprana (por medio del tamizaje en busca de anticuerpos de IgA contra el antgeno de la cpside del VEB) permite un tratamiento oportuno. Est en estudio una vacuna contra el VEB hecha con una subunidad del virus. La quimioterapia despus del diagnstico temprano es el nico tratamiento especfico. Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [B. Sylla]

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IV. NEOPLASIAS MALIGNAS POSIBLEMENTE RELACIONADAS CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR IV. A. ENFERMEDAD DE HODGKIN CIE-9 201; CIE-10 C81
La enfermedad de Hodgkin es un tumor del sistema linftico que se presenta en cuatro subtipos histopatolgicos: esclerosis nodular, predominio linfoctico, celularidad mixta y linfocitopenia. El estudio histopatolgico muestra la presencia de una clula sumamente especfica aunque no patognomnica, la clula de Reed-Sternberg, que tambin aparece en casos de mononucleosis infecciosa. La causa de la enfermedad de Hodgkin no se ha precisado, pero los estudios de laboratorio y epidemiolgicos relacionan al virus de Epstein-Barr (VEB) en por lo menos la mitad de los casos. La afeccin es ms frecuente en los pases industrializados, pero la incidencia ajustada por edad es relativamente baja. Es ms comn en los niveles socioeconmicos ms altos, en las familias ms pequeas y en las personas caucsicas en comparacin con los estadounidenses de origen africano. Los casos que se presentan despus de padecer mononucleosis infecciosa aparecen unos 10 aos ms tarde; en adultos de mayor edad, si guardan relacin con el VEB, quiz sean resultado de la reactivacin del virus cuando hay menoscabo del sistema inmunitario. La elevada frecuencia del virus de Epstein-Barr en los casos de enfermedad de Hodgkin diagnosticada en pacientes seropositivos al VIH, as como el periodo de incubacin relativamente breve, al parecer se relacionan con la inmunodeficiencia profunda debida a la infeccin por el VIH. No se sabe si la presencia del VEB en la clula tumoral es causa o efecto. En los pacientes infectados por el VIH, en particular quienes lo contraen por el uso de drogas intravenosas, una proporcin mayor de los casos de enfermedad de Hodgkin se relaciona con el VEB. Deben notificarse los casos a un registro de tumores.

IV. B. LINFOMAS NO HODGKIN

CIE-10 B21.2, C83.0, C83.8, C83.9, C85

La incidencia de linfomas en los pacientes con sida es de 50 a 100 veces mayor que en la poblacin general. Si bien estos casos pueden vincularse con el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el que se relaciona ms a menudo con los linfomas no Hodgkin (linfomas no hodgkinianos), como los linfomas de alta gradacin y los que afectan al sistema nervioso central.

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Desde 1980, los linfomas no Hodgkin han mostrado un incremento extraordinario en Estados Unidos en varones solteros jvenes, de raza blanca, que padecen sida. Aproximadamente, 4% de los enfermos de sida presentan como cuadro inicial un linfoma, y quiz en 30% aparecer a la larga una neoplasia de ese tipo, si viven lo suficiente. No se sabe con certeza si el virus de Epstein-Barr es un factor causal en los linfomas relacionados con este virus en individuos con sida, o sencillamente penetra en la clula tumoral despus de su formacin, pero cada vez son ms numerosas las pruebas que sustentan la primera posibilidad. En aos recientes se ha observado un incremento notable en la frecuencia de linfomas no Hodgkin, que no se explica por el aumento en el nmero de pacientes con sida. La enfermedad suele aparecer cuando hay otras formas de inmunodeficiencia, como en las personas que han recibido un trasplante, que usan frmacos inmunodepresores o que padecen formas hereditarias de inmunodeficiencia. Hay pocos datos epidemiolgicos respecto a los factores de riesgo que intervienen. En muchos casos de linfoma no Hodgkin se observan los patrones alterados de los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr caractersticos de los estados de inmunodeficiencia; se ha demostrado que dichas modificaciones anteceden a la aparicin del linfoma no Hodgkin. Las tcnicas moleculares han descubierto la presencia del genoma del virus de Epstein-Barr en 10% a 15% de las clulas tumorales de la forma espontnea de linfoma no Hodgkin. Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [B. Sylla]

V. SARCOMA DE KAPOSI

CIE-9 173.0-173.9; CIE-10 C46.0-C46.9 (Sarcoma hemorrgico pigmentado mltiple idioptico)

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular en la que se observa proliferacin de clulas fusiformes. Se caracteriza por la aparicin de mculas, placas y ndulos de color rojo prpura o pardo azulado en la piel y otros rganos. Las lesiones cutneas pueden ser duras o compresibles, solitarias o mltiples. El sarcoma de Kaposi, descrito originalmente en 1872, se consideraba un tumor raro de origen desconocido antes de su frecuente diagnstico en los pacientes infectados por el VIH. Se conocen cuatro formas epidemiolgicas diferentes del sarcoma de Kaposi. La forma clsica afecta a varones de mayor edad, principalmente de extraccin mediterrnea o juda de Europa oriental. Hay una forma endmica que se presenta en todos los grupos de edad en zonas de frica ecuatorial. Ninguna de las dos tiene un factor

466 / NEOPLASIAS MALIGNAS ambiental desencadenante conocido ni se relaciona con una deficiencia del sistema inmunitario. Los dos tipos restantes, que aparecen en receptores de trasplantes sometidos a tratamiento inmunodepresor o en pacientes infectados por el VIH, se acompaan de deficiencia inmunitaria. En general, este sarcoma afecta predominantemente a varones. La forma epidmica del sarcoma tiene un curso clnico ms rpido, y se presenta casi exclusivamente en individuos infectados por el VIH. A pesar de las diferencias en el cuadro clnico y en el estado inmunitario, es apropiado considerar las cuatro formas del sarcoma de Kaposi como una sola entidad, dadas las caractersticas inmunohistoqumicas idnticas que muestran las clulas fusiformes propias del tumor. Se piensa que el agente causal del sarcoma de Kaposi es el herpesvirus relacionado con el sarcoma de Kaposi (HVSK), llamado tambin herpesvirus humano 8 (HVH-8). Este agente, descubierto en 1994, es un nuevo Gammaherpesvirus humano vinculado con un herpesvirus oncgeno de los monos, Herpesvirus saimiri. Prcticamente en todos los casos hay indicios de infeccin por el virus, y diversas clases de pruebas sealan un papel causal fundamental en la enfermedad. La infeccin por el HVSK precede a la manifestacin clnica del sarcoma, se relaciona estrechamente con un elevado riesgo de padecerlo en todas las poblaciones estudiadas hasta la fecha, y afecta a la clula endotelial (fusiforme), la cual se considera el elemento determinante de la oncognesis. Se ha demostrado tambin que el HVSK provoca la transformacin de las clulas endoteliales primarias. Los anlisis seroepidemiolgicos indican que el HVSK tiene una distribucin ms limitada que cualquiera de los otros siete herpesvirus humanos. En Amrica del Norte, la seroprevalencia vara, de 0% a 1% en donantes de sangre hasta cerca de 35% en individuos infectados por el VIH, y llega a 100% en pacientes con sarcoma de Kaposi que tienen sida. En Miln (Italia), los donantes de sangre muestran un 4% de seropositividad. Los datos sealan una frecuencia todava mayor de HVSK en frica central, donde 58% de las personas entre 14 y 84 aos de edad fueron positivas al HVSK en un estudio, y la seroprevalencia (similar en varones y mujeres) aument en proporcin lineal a la edad. Los anlisis serolgicos tambin indican que la infeccin aparece fundamentalmente en personas con actividad sexual, en particular hombres que tienen relaciones homosexuales. Las diferencias en el riesgo de padecer sarcoma de Kaposi en los pacientes con sida que contrajeron el VIH por transmisin sexual y los que contrajeron la infeccin por exposicin a hemoderivados sustentan la importancia de la transmisin sexual: tan solo entre 1% y 3% de los pacientes con sida secundario a transfusiones o al tratamiento para la hemofilia presentan sarcoma de Kaposi. Existe una certeza casi absoluta sobre la transmisin transplacentaria del anticuerpo contra el HVSK,

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y posiblemente tambin se transmita el propio virus por va transplacentaria, ya que los hijos de mujeres positivas para el HVKS tienen un mayor riesgo de infeccin despus del periodo neonatal. En frica, la elevada seroprevalencia en adolescentes y el incremento de la prevalencia en proporcin relativamente lineal a la edad indican que puede haber mecanismos importantes de transmisin no sexual de este virus. No se conoce un tratamiento curativo para el sarcoma de Kaposi, aunque se han observado remisiones parciales y completas. Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [D. Parkin]

VI. NEOPLASIAS MALIGNAS CIE-9 202; CIE-10 C84.1, DEL TEJIDO LINFTICO C84.5, C91.4, C91.5 (Leucemia de linfocitos T del adulto [LLTA], linfosarcoma de linfocitos T [LSLT], linfoma de linfocitos T perifricos [enfermedad de Szary], linfoma de clulas vellosas)
La leucemia de linfocitos T del adulto (LLTA), una leucemia linfomatosa que se origina en los linfocitos T y se observa a menudo en Japn, es idntica al linfosarcoma leucmico de linfocitos T (LSLT), que aparece con menor frecuencia en pases del Caribe, la costa del Pacfico de Amrica del Sur, frica ecuatorial y la zona meridional de Estados Unidos. Estas neoplasias malignas afectan principalmente a los adultos y se relacionan con el virus linfotrpico humano de linfocitos T (VLHT-1), miembro de la familia de los retrovirus. El periodo de latencia entre la infeccin y la aparicin de la leucemia de linfocitos T del adulto es de 20 a 30 aos. La infeccin contrada en la primera infancia, predominantemente por medio de la leche materna, conduce a la aparicin del tumor en la vida adulta, con una incidencia mxima alrededor de los 50 aos de vida. Ello indica que el riesgo de padecer leucemia de linfocitos T del adulto es menor si la infeccin se produce en una etapa ulterior de la vida por transfusin de sangre o sus derivados, uso de drogas intravenosas o transmisin sexual. El mismo virus causa paraparesia espstica tropical (llamada tambin en Japn mielopata relacionada con el VLHT-1). Los adultos japoneses y los caribeos de origen africano estn expuestos al mximo riesgo. Hay pruebas serolgicas, virolgicas y epidemiolgicas concluyentes de la participacin del VLHT-1 en el origen de la leucemia linfomatosa. Las medidas de control son similares a las que se aplican para la prevencin del sida (vase Sida, seccin 9). No se ha demostrado la eficacia de analizar la sangre de los donantes en busca de anticuerpos

468 / NEUMONA anti-VLHT-1 y 2. En Estados Unidos, si bien la baja prevalencia del virus en la poblacin general hace que la transmisin por transfusiones sea sumamente espordica, la de sangre de donantes se analiza sistemticamente en busca del virus. Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [E. K. Yeoh]

VII. CNCER CERVICOUTERINO (Carcinoma del cuello uterino)

CIE-9 180; CIE-10 C53

El cncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las neoplasias malignas de las mujeres en todo el mundo, y es el ms frecuente en las mujeres de Amrica Latina, India y frica al sur del Sahara. El mayor riesgo de este cncer se relaciona con la pertenencia a un grupo socioeconmico ms bajo, inicio de la actividad sexual a edad temprana, mltiples compaeros sexuales y tabaquismo. Ochenta por ciento de las muertes por cncer cervicouterino ocurren en pases en desarrollo. En la actualidad, se considera al virus del papiloma humano (VPH) como causa necesaria del cncer cervicouterino. Si bien los tipos del VPH llamados de bajo riesgo suelen producir verrugas benignas y condilomas (vase Verrugas vricas), se han encontrado los tipos de alto riesgo, en particular el VPH de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45, en los tejidos tumorales de aproximadamente 90% de los casos de cncer cervicouterino en todo el mundo. La estrecha relacin del cncer cervicouterino con ciertos tipos de virus del papiloma humano ofrece buenas perspectivas para una prevencin futura de esta afeccin mediante estrategias de vacunacin. En la actualidad estn en marcha estudios de fase III de vacunas contra la infeccin por VPH 16 y 18. Por el momento, el mejor mtodo preventivo contra el cncer cervicouterino son los programas de tamizaje organizados, basados en los estudios citolgicos (frotis de Papanicolaou). Deben notificarse los casos a un registro de tumores. [S. Francheschi]

NEUMONA I. NEUMONA NEUMOCCICA

CIE-9 481; CIE-10 J13

1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda de las vas respiratorias bajas; es la ms comn de las neumonas contradas en la comunidad en todas las edades. Se calcula que la neumona neumoccica

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afecta aproximadamente a 100 de cada 100 000 adultos en Europa y Amrica del Norte cada ao. Las manifestaciones clnicas caractersticas son inicio repentino, fiebre elevada (con escalofros y temblores o rigidez, adems de otros sntomas sistmicos como mialgias, artralgias, cefalea, malestar), dolor pleurtico, disnea, taquipnea y tos productiva con esputo herrumbroso. Los anlisis de laboratorio muestran leucocitosis (neutrofilia), elevacin de la protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular acelerada. El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los ancianos, y la fiebre, la disnea o las alteraciones en el estado mental pueden ser los primeros signos de la neumona. En lactantes y nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en fiebre, vmito y convulsiones. Las radiografas de trax por lo comn muestran consolidacin lobular o segmentaria, aunque tambin puede ser bronconeumnica, en especial en los nios y en los ancianos. La neumona neumoccica es una causa importante de muerte en los lactantes y los ancianos. Las personas con afecciones crnicas y deficiencias inmunitarias tienen un mayor riesgo. La tasa de letalidad, que antes era de 20% a 40% en los pacientes hospitalizados, ha disminuido a niveles de 5% a 10% con el tratamiento antimicrobiano, pero se mantiene en 20% a 40% entre las personas con enfermedades graves subyacentes o alcoholismo (puede ser mayor de 50% en los grupos de alto riesgo). En los pases en desarrollo, las tasas de letalidad en nios a menudo son mayores de 10%, y llegan a 60% en los lactantes menores de 6 meses de edad. Con frecuencia se observa neumona neumoccica secundaria despus de otras infecciones respiratorias (por ej., influenza, cuadros por virus sincitial respiratorio) en la poblacin vulnerable y en individuos previamente sanos, con desenlaces desfavorables. El diagnstico etiolgico temprano es importante para orientar el tratamiento especfico. La presencia de muchos diplococos grampositivos en el esputo, junto con leucocitos polimorfonucleares, indica el diagnstico, que puede confirmarse mediante el aislamiento de neumococos de la sangre o, en situaciones excepcionales, de las secreciones obtenidas de las vas respiratorias bajas de adultos por aspiracin transtraqueal percutnea. En los pacientes graves en quienes se sospecha neumona neumoccica, no debe demorarse el tratamiento, y es preciso iniciar la antibioticoterapia emprica antes de obtener la confirmacin microbiolgica. Es importante reconocer al microorganismo causal, as como su sensibilidad a los antibiticos. 2. Agente infeccioso Streptococcus pneumoniae (el neumococo), bacteria grampositiva encapsulada que coloniza con frecuencia la nasofaringe humana, en un estado de portador asintomtico. Los nios son portadores con mayor frecuencia que los adultos. Los datos actuales indican que los 11 serotipos ms comunes causan por lo menos

470 / NEUMONA 75% de las afecciones invasoras por neumococos en todas las regiones del mundo. 3. Distribucin Es una enfermedad de endemicidad continua, en especial en nios, ancianos y personas con trastornos mdicos subyacentes; es ms frecuente en las poblaciones que padecen desnutricin, en los grupos de nivel socioeconmico ms bajo y en los pases en desarrollo. Se presenta en todos los climas y estaciones, y su incidencia alcanza el mximo en invierno y primavera en las zonas templadas. Pueden surgir epidemias en grupos de poblacin cerrados y durante la urbanizacin rpida. Se han descrito epidemias recurrentes en mineros sudafricanos; la incidencia es alta en algunas zonas geogrficas (por ej., en Papua Nueva Guinea), y en los nios de muchos pases en desarrollo. Las epidemias de gripe o influenza a menudo se acompaan de una mayor incidencia de neumona. Una elevada resistencia de los neumococos a los antibiticos esenciales, como la penicilina, las cefalosporinas y los macrlidos, es un problema grave que avanza con rapidez en todo el mundo. 4. Reservorio Los seres humanos. Con frecuencia se detectan neumococos en las vas respiratorias superiores de personas sanas de todo el mundo. 5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas, por contacto bucal directo o, de manera indirecta, por objetos recin contaminados con secreciones de las vas respiratorias. Es comn la transmisin del microorganismo de persona a persona, pero es poco frecuente que haya afeccin clnica entre los contactos casuales y las personas que atienden enfermos. 6. Periodo de incubacin No se ha precisado; puede ser de apenas uno a tres das. 7. Periodo de transmisibilidad Se piensa que dura hasta que las secreciones de la boca y la nariz ya no contienen un nmero considerable de neumococos virulentos. La penicilina hace que los pacientes infectados por cepas susceptibles dejen de ser infecciosos en el trmino de 24 a 48 horas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, y la enfermedad puede afectar a las personas susceptibles al serotipo en cuestin. Un adulto previamente sano tambin puede contraer neumona neumoccica. La susceptibilidad a la infeccin sintomtica por neumococos aumenta por cualquier proceso que afecte a la integridad de las vas respiratorias bajas, como la influenza, el edema pulmonar, la broncoaspiracin secundaria a intoxicacin alcohlica u otras causas, las neumopatas crnicas o la exposicin a irritantes (por ej., el humo de cigarrillos o de cocinas). Los ancianos tienen un mayor riesgo, al igual que las personas con las siguientes afecciones crnicas: asplenia anatmica o funcional, drepanocitosis, enfermedades cardio-

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vasculares crnicas, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y trasplante reciente de rganos. Por lo regular, despus de un ataque se adquiere inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante, que puede durar aos. En pases en desarrollo, la desnutricin y el bajo peso al nacer son importantes cofactores de riesgo de neumona en los lactantes y nios de corta edad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Siempre que sea factible, evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles y embarcaciones. Prevenir la desnutricin y alentar la actividad fsica. Los pacientes confinados en cama deben ser alimentados y permanecer en posicin erguida. 2) Dado que el riesgo de infeccin y las tasas de letalidad aumentan con la edad, los beneficios de la inmunizacin tambin se incrementan. Las personas de alto riesgo (individuos de 65 aos de edad en adelante y los que padezcan asplenia anatmica o funcional, drepanocitosis, infeccin por el VIH y diversas enfermedades sistmicas crnicas, como cardiopatas y neumopatas, cirrosis heptica, insuficiencia renal y diabetes mellitus) deben recibir una vacuna polivalente que contenga los polisacridos capsulares de los 11 tipos ms comunes de neumococos, que causan 75% de las infecciones invasoras en todas las regiones; esta vacuna no es eficaz en nios menores de 2 aos y no modifica el estado de portador. En febrero de 2000 se aprob una nueva vacuna conjugada heptavalente, la cual al parecer reduce cerca de 70% la afeccin invasora, para emplearse en nios menores de 2 aos. En la mayor parte de los pacientes en quienes se justifica la vacunacin, la vacuna solo necesita aplicarse una vez; sin embargo, la revacunacin suele ser inocua, y debe ofrecerse la vacuna a los pacientes de alto riesgo cuyo estado de inmunizacin se desconozca. Se recomienda la revacunacin en personas mayores de 2 aos de edad que estn expuestas a un riesgo elevado de sufrir una infeccin grave por neumococos (por ej., los pacientes asplnicos) y los que posiblemente muestren una disminucin rpida de las concentraciones de anticuerpos antineumoccicos, a condicin de que hayan transcurrido cinco aos o ms desde que recibieron la primera dosis de la vacuna. Tambin debe considerarse la conveniencia de la revacunacin despus de tres aos en los nios con asplenia funcional

472 / NEUMONA o anatmica o con enfermedades que se acompaan de una rpida disminucin de los anticuerpos despus de la vacunacin inicial (por ej., sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal) que tendrn 10 aos de edad o ms al momento de la revacunacin. Adems, se administrar una segunda dosis de la vacuna a las personas de 65 aos y mayores si han transcurrido ms de cinco aos desde la vacunacin anterior y si tenan menos de 65 aos al momento de la primera vacunacin. La mayor parte de los tipos de antgenos neumoccicos de la vacuna son inmungenos dbiles en los nios menores de 2 aos de edad. Dadas las diferencias en la prevalencia de los serotipos, la vacuna puede tener una menor eficacia en los pases en desarrollo. En Estados Unidos se aprob una vacuna conjugada heptavalente a base de glucoprotenas para uso sistemtico en los lactantes. Ha sido eficaz para prevenir la neumona y la meningitis por neumococos en nios de corta edad y lactantes. La vacuna tiene cierta eficacia contra la otitis media y contra el estado de portador de los serotipos de neumococos comprendidos en ella. El empleo profilctico de xilitol, un glcido que inhibe la proliferacin de los neumococos, tambin puede constituir una medida factible contra la afeccin no invasora y contra la resistencia en los pases en desarrollo. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: puede estar justificado el aislamiento de tipo respiratorio de los enfermos hospitalizados con infeccin por microorganismos resistentes a los antibiticos y que puedan transmitir la infeccin a otros pacientes con alto riesgo de afeccin neumoccica. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de nariz y garganta. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde (vase 9C). 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: carece de utilidad prctica. 7) Tratamiento especfico: si los recursos para el diagnstico son escasos y un retraso en el tratamiento puede causar la muerte, debe iniciarse la administracin de antibiticos a los lactantes y nios de corta edad, con base en el diagnstico presuntivo fundado en signos clnicos, en particular

NEUMONA / 473

taquipnea y tiraje intercostal. Los menores de 2 meses de edad deben ser hospitalizados sin demora. La bencilpenicilina por va parenteral es el antimicrobiano preferido (y la eritromicina en las personas hipersensibles a la penicilina). Dado que se reconocen neumococos resistentes a la penicilina y a otros antimicrobianos con frecuencia cada vez mayor, debe investigarse la sensibilidad de las cepas aisladas de los sitios normalmente estriles, como la sangre y el lquido cefalorraqudeo. Los antibiticos beta-lactmicos parenterales suelen ser eficaces en la mayor parte de los casos de neumona y otras infecciones por neumococos. En los lugares donde sea frecuente la resistencia a los beta-lactmicos, debe agregarse vancomicina a los regmenes iniciales para tratar la meningitis que pueda ser causada por neumococos, hasta que se conozca la sensibilidad de los microorganismos (en algunos pases, el empleo de vancomicina es limitado, por sus posibles efectos adversos). La vancomicina est indicada rara vez, si acaso, para infecciones por neumococos que no afectan al sistema nervioso central. En los pases en desarrollo, las directrices de la OMS recomiendan administrar trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina o amoxicilina para el tratamiento en el hogar de la neumona no grave en nios menores de 5 aos de edad. Las directrices de la OMS no estn dirigidas a pases industrializados, la mayora de los cuales no cuentan con directrices uniformes para el tratamiento de las enfermedades neumoccicas, aunque las sociedades de profesionales han publicado recomendaciones para el tratamiento de la neumona contrada en la comunidad en los adultos (entre los frmacos de primera lnea para el tratamiento ambulatorio estn los macrlidos y las tetraciclinas). C. Medidas en caso de epidemia: en caso de brotes en centros asistenciales o en otros grupos de poblacin cerrados, puede administrarse la vacuna, salvo que se conozca el tipo de neumococo causal y no est incluido en esta. D. Repercusiones en caso de desastre: el hacinamiento de grupos humanos en albergues temporales entraa un mayor riesgo de contraer la enfermedad, especialmente para los nios de corta edad o los ancianos. E. Medidas internacionales: ninguna.

474 / NEUMONA

II. NEUMONA POR MICOPLASMA (Neumona atpica primaria)

CIE-9 483; CIE-10 J15.7

1. Descripcin Infeccin bacteriana febril, de predominio en las vas respiratorias bajas, que causa aproximadamente 20% de las neumonas; con menor frecuencia, causa una faringitis que a veces evoluciona a bronquitis o neumona. El comienzo es gradual, con cefalea, malestar general, tos (a menudo paroxstica), dolor de garganta y, con menos frecuencia, molestia torcica que puede ser de tipo pleurtico. El esputo, que al principio es escaso, puede aumentar despus. La infiltracin pulmonar temprana, dispersa e irregular, a menudo es ms extensa en las radiografas de lo que indican los signos clnicos. En los casos graves, la neumona puede avanzar de un lbulo a otro y volverse bilateral. En cerca de una tercera parte de los casos se presenta leucocitosis despus de la primera semana. La duracin del cuadro vara de unos cuantos das a un mes o ms. Son poco frecuentes la infeccin bacteriana secundaria y otras complicaciones, como la afeccin del sistema nervioso central y el sndrome de StevensJohnson; los casos mortales son raros. Es necesario diferenciar esta neumona de las neumonitis atpicas causadas por muchos otros agentes, tales como bacterias, adenovirus, virus de la influenza, sincitial respiratorio, parainfluenza y sarampin, fiebre Q, psitacosis, algunas micosis, el sndrome respiratorio agudo grave y la tuberculosis. El diagnstico se basa en una elevacin de los ttulos de anticuerpos entre el suero de la fase aguda y la convalecencia, incremento que aparece despus de varias semanas. La velocidad de sedimentacin globular casi siempre est elevada. Se observa la aparicin inespecfica de criohemaglutininas hasta en dos tercios de los enfermos hospitalizados; el grado de elevacin en los ttulos puede reflejar la gravedad de la enfermedad. En algunos pases es posible hacer un diagnstico rpido mediante reaccin en cadena de la polimerasa y anlisis de inmunofluorescencia directa con muestras de exudado farngeo o esputo. El agente infeccioso puede cultivarse en medios especiales. 2. Agente infeccioso Mycoplasma pneumoniae pertenece a los micoplasmas (Molicutes), microorganismos intermedios entre las bacterias y los virus. Los micoplasmas no tienen pared celular; por tanto, los inhibidores de la sntesis de la pared celular, como las penicilinas y las cefalosporinas, no sirven para el tratamiento. M. pneumoniae es uno de los agentes causales ms comunes de la neumona contrada en la comunidad, junto con Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

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3. Distribucin Mundial; se presenta en forma espordica, endmica y a veces epidmica, en particular en centros asistenciales y en grupos militares. A menudo hay brotes en escuelas y grupos familiares. Las tasas de ataque varan de 5 a ms de 50 por 1000 por ao en grupos militares, y de 1 a 3 por 1000 por ao en la poblacin civil. Las epidemias aparecen con mayor frecuencia a finales del verano y en el otoo; la enfermedad endmica no sigue un ritmo estacional, pero puede haber variacin de un ao a otro y entre distintas zonas geogrficas. Afecta por igual a hombres y mujeres de todas las edades, pero es asintomtica o muy leve en los nios menores de 5 aos de edad. La afeccin clnica y manifiesta es ms frecuente en los escolares y los adultos jvenes. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Probablemente por la inhalacin de gotitas, por contacto directo con una persona infectada (incluidas tal vez las que tienen infecciones subclnicas) o con objetos recin contaminados con secreciones de la nariz y la faringe de un individuo en la fase aguda de la enfermedad y que tose. Son frecuentes los casos secundarios de neumona entre los contactos, los miembros del ncleo familiar y las personas que atienden a los pacientes. 6. Periodo de incubacin De 6 a 32 das. 7. Periodo de transmisibilidad Probablemente dure menos de 20 das. El tratamiento no erradica al microorganismo de las vas respiratorias, donde puede persistir hasta por 13 semanas. 8. Susceptibilidad Aparece neumona clnica en 3% a 30% de las infecciones por M. pneumoniae. El cuadro vara desde una faringitis afebril leve hasta una enfermedad febril que afecta a las vas respiratorias altas o bajas. Se desconoce la duracin de la inmunidad; puede haber segundos ataques de neumona. La resistencia se ha correlacionado con la presencia de anticuerpos humorales que persisten hasta por un ao. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: evitar en lo posible el hacinamiento en las viviendas y en los dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles y embarcaciones. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. Las secreciones de las vas respiratorias pueden ser infectantes. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas. Limpieza terminal.

476 / NEUMONA 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: permite dar tratamiento a la enfermedad manifiesta entre los miembros del grupo familiar. 7) Tratamiento especfico: eritromicina u otros macrlidos, o una tetraciclina. En los nios menores de 9 aos de edad se prefiere la eritromicina u otros macrlidos, para evitar que las tetraciclinas manchen los dientes inmaduros. Ninguno de estos antibiticos elimina los microorganismos de la faringe; durante el tratamiento pueden aparecer micoplasmas resistentes a la eritromicina. Pueden ser tiles los cetlidos, una nueva clase de antibiticos. C. Medidas en caso de epidemia: no hay medidas de control de eficacia comprobada. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII CIE-9 136.3; CIE-10 B59 (Neumona intersticial plasmocelular)
1. Descripcin Afeccin pulmonar aguda o subaguda, a menudo mortal, especialmente en los lactantes desnutridos, prematuros y con enfermedades crnicas. En los nios mayores y en los adultos se presenta como una infeccin oportunista relacionada con los trastornos del sistema inmunitario y con el empleo de inmunodepresores. Puede ser un problema grave en las personas con infeccin por el VIH, aunque la incidencia ha disminuido con el empleo del tratamiento antirretrovrico de gran actividad (TARGA). Desde el punto de vista clnico se manifiesta con disnea progresiva, taquipnea y cianosis, a veces sin fiebre. Cerca de 60% de los pacientes tienen tos no productiva; la tos productiva es menos comn. Aparte de los estertores, los signos en la auscultacin suelen ser mnimos o inexistentes. De manera caracterstica, las radiografas de trax muestran infiltrados difusos intersticiales bilaterales de predominio hiliar. El diagnstico se hace mediante la demostracin del agente causal en el material obtenido por cepillado bronquial, biopsia pulmonar a cielo abierto y aspirado pulmonar, o en frotis del moco traqueobronquial. Los microorganismos se reconocen por estudios de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos, o bien por tincin con metenamina argntica, azul de toluidina O, Giemsa, GramWeigert o violeta de cresilo. En la actualidad, no hay mtodos serolgicos ni de cultivo satisfactorios para el diagnstico.

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2. Agente infeccioso Pneumocystis carinii. Por lo comn, se lo consideraba un parsito protozoario, pero estudios recientes han demostrado que su secuencia de ADN se asemeja mucho a la de un hongo. 3. Distribucin Mundial. Puede ser endmica y epidmica en los lactantes debilitados, desnutridos o con inmunodepresin. En Estados Unidos, Europa y Australia, afectaba aproximadamente a 60% de los pacientes con infeccin por el VIH antes de que se administraran en forma sistemtica medicamentos profilcticos y tratamiento antirretrovrico de gran actividad. 4. Reservorio Los seres humanos. Se ha demostrado P. carinii en roedores, ganado vacuno, perros y otros animales, pero la amplia diseminacin del microorganismo y su persistencia subclnica en el ser humano hacen que estas posibles fuentes animales de infeccin para las personas tengan muy poca importancia para la salud pblica. 5. Modo de transmisin Se ha demostrado la transmisin de un animal a otro en ratas, mediante partculas que se diseminan por el aire. Se desconoce el modo de transmisin en los seres humanos. En un estudio en Estados Unidos, se notific que cerca de 75% de las personas normales tenan anticuerpo humoral contra P. carinii a los 4 aos de edad, lo cual indica que es comn la infeccin subclnica. La neumonitis en el husped con deficiencia inmunitaria puede ser causada por la reactivacin de una infeccin latente o por una infeccin recin contrada. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. El anlisis de los datos obtenidos de brotes en centros asistenciales y de estudios realizados en animales indica que la enfermedad suele aparecer de uno a dos meses despus de haberse establecido la inmunodepresin. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad se intensifica con la prematuridad, las enfermedades crnicas debilitantes y las afecciones o tratamientos que deterioran los mecanismos de inmunidad. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor de riesgo predominante. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: en los pacientes inmunodeprimidos, especialmente los que estn infectados por el VIH, los que estn bajo tratamiento contra la leucemia linftica y los receptores de trasplantes, la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol oral o pentamidina en aerosol y atovacuona es eficaz para evitar la reactivacin endgena, durante todo el lapso en que se administran estos medicamentos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5; en algu-

478 / NEUMONA nos pases, cuando afecta a personas con infeccin conocida por el VIH, puede ser obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no hay suficiente informacin al respecto. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde. 7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido es trimetoprim-sulfametoxazol. Otros frmacos que pueden usarse son pentamidina (por va intramuscular o intravenosa), dapsona-trimetoprim, atovacuona, clindamicina-primaquina y trimetrexato con leucovorina; en la actualidad hay otros medicamentos bajo estudio intensivo. C. Medidas en caso de epidemia: los conocimientos sobre la fuente del microorganismo y su forma de transmisin son tan incompletos que no hay medidas aceptadas en general. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

IV. NEUMONA POR CLAMIDIAS IV. A. NEUMONA POR CHLAMYDIA CIE-9 482.8; TRACHOMATIS CIE-10 P23.1 (Neumona eosinoflica neonatal, neumona congnita por clamidias)
1. Descripcin Enfermedad pulmonar subaguda causada por clamidias, que se presenta en los primeros meses de vida en los hijos de mujeres con infeccin del cuello uterino por este microorganismo. El cuadro clnico se caracteriza por un comienzo insidioso, tos (caractersticamente entrecortada), normotermia, hiperinflacin e infiltrados difusos en diversas zonas en la radiografa de trax, eosinofilia y ttulos elevados de IgM e IgG. Cerca de la mitad de los lactantes afectados muestran un prdromo de rinitis y conjuntivitis. La enfermedad suele durar de una a tres semanas, pero puede prolongarse hasta dos meses. Sus manifestaciones abarcan una gama muy amplia, que vara desde la rinitis hasta la neumona grave. Muchos lactantes con neumona a la larga padecen asma o neumopata obstructiva. El diagnstico suele hacerse por tcnicas de inmunofluorescencia directa. La definicin del inmunotipo infectante se basa en el aislamiento del agente causal en cultivos celulares de material obtenido

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de la nasofaringe posterior, o en la demostracin por microinmunofluorescencia del anticuerpo srico especfico en un ttulo de 1:32 o mayor. Un ttulo elevado de anticuerpo de IgG especfico apoya el diagnstico. 2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis de los tipos inmunolgicos D a K (excluidos los inmunotipos que causan linfogranuloma venreo). 3. Distribucin Probablemente coincide con la distribucin mundial de la infeccin genital por clamidias. La enfermedad se ha reconocido en muchos pases, pero no se han notificado epidemias. 4. Reservorio Los seres humanos. Se ha provocado la infeccin experimental con C. trachomatis en primates no humanos y en ratones, pero no se sabe que los animales contraigan la infeccin en la naturaleza. 5. Modo de transmisin Se transmite del cuello uterino infectado al recin nacido durante el parto, con la consiguiente infeccin nasofarngea (y a veces conjuntivitis por clamidias). No se ha demostrado la transmisin por las vas respiratorias. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; la neumona puede afectar a lactantes de 1 a 18 semanas de edad (con mayor frecuencia, entre las 4 y 12 semanas). Por lo comn, no se detecta la infeccin nasofarngea antes de las 2 semanas de edad. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. 8. Susceptibilidad Se desconoce; los anticuerpos de la madre no protegen al nio contra la infeccin. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase Conjuntivitis por clamidias (Conjuntivitis, seccin IV). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones universales en hospitales y guarderas infantiles. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a los padres en busca de infeccin y tratarlos si resultan positivos. 7) Tratamiento especfico: la eritromicina por va oral (50 mg por kg de peso al da) es el tratamiento preferido para los lactantes. Otra opcin posible es el sulfisoxazol.

480 / NEUMONA C. Medidas en caso de epidemia: no se ha reconocido ninguna epidemia. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

IV. B. NEUMONA POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE

CIE-9 482.8; CIE-10 J16.0

1. Descripcin Enfermedad aguda de las vas respiratorias causada por clamidias, que se manifiesta al inicio con tos, a menudo dolor de garganta, disfona y fiebre. El esputo es escaso y en pocos casos hay dolor torcico. En ocasiones no son evidentes los signos inflamatorios. Por lo comn, se advierten estertores pulmonares. El cuadro clnico es similar al de otras neumonas atpicas. Entre las anomalas radiogrficas se observan infiltrados bilaterales, a veces con derrames pleurales. La distribucin por edades muestra dos puntos mximos, uno en los nios y otro en las personas de 60 aos de edad en adelante. Con frecuencia se notifican brotes en comunidades, grupos familiares, guarderas infantiles y escuelas. La enfermedad suele ser benigna, pero el restablecimiento es lento y la tos persiste de dos a seis semanas; en los adultos de mayor edad, la bronquitis y la sinusitis pueden volverse crnicas En los casos no complicados, rara vez causa la muerte. El diagnstico de laboratorio es fundamentalmente serolgico: la prueba de fijacin del complemento reconoce los anticuerpos contra los antgenos de grupo de las clamidias, y una prueba especfica de microinmunofluorescencia para IgM e IgG (en sueros obtenidos tres semanas despus de la infeccin inicial) detecta los anticuerpos contra el agente. En caso de reinfeccin, los anticuerpos de IgG aparecen en fase temprana y alcanzan un nivel elevado. Las personas tratadas desde el inicio con tetraciclina pueden mostrar una respuesta de anticuerpos poco intensa. El microorganismo puede aislarse de muestras de exudado farngeo cultivadas en el saco vitelino de huevos embrionados; tambin se puede cultivar en estirpes celulares especiales. 2. Agente infeccioso Chlamydia pneumoniae, cepa TWAR, es el nombre de la especie de este microorganismo, que presenta claras diferencias morfolgicas y serolgicas respecto a C. psittaci y C. trachomatis. 3. Distribucin Se piensa que es mundial. Son raros los anticuerpos en los nios menores de 5 aos de edad; su prevalencia aumenta en los adolescentes y en los adultos jvenes, hasta llegar a una meseta cercana a 50% entre los 20 y 30 aos de edad; la prevalencia se mantiene alta en los ancianos. Si bien la enfermedad se presenta con mayor

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frecuencia en los adultos jvenes, puede afectar a todos los grupos de edad. No se ha observado un predominio estacional. 4. Reservorio Al parecer, los seres humanos. No se ha encontrado relacin con aves; no se aisl el microorganismo ni se encontraron anticuerpos en palomas y otras aves capturadas en el sitio de un brote, ni en perros o gatos. 5. Modo de transmisin No se ha definido; entre las posibilidades estn el contacto directo con las secreciones y la diseminacin por medio de fmites y por el aire. 6. Periodo de incubacin Se desconoce; puede ser de tres a cuatro semanas. 7. Periodo de transmisibilidad No se ha definido, pero se piensa que es largo, ya que algunos brotes en personal militar han durado hasta ocho meses. 8. Susceptibilidad Se piensa que la susceptibilidad es universal, con mayores probabilidades de afeccin sintomtica cuando hay alguna enfermedad crnica preexistente. Los datos serolgicos de una respuesta de memoria inmunitaria indican que se adquiere inmunidad despus de la infeccin; sin embargo, en personal militar se han observado segundos episodios de neumona, con un tipo secundario de respuesta serolgica al segundo ataque. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Evitar el hacinamiento en las viviendas y los dormitorios. 2) Aplicar medidas de higiene personal: cubrirse la boca al toser y estornudar, eliminar las secreciones de la boca y las fosas nasales de manera higinica, y lavarse las manos frecuentemente. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. Hay que adoptar precauciones universales. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz y la garganta. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar a todos los miembros del grupo familiar en busca de infeccin y tratar a los que resulten positivos. 7) Tratamiento especfico: es difcil hacer un diagnstico de certeza en las etapas iniciales, y el tratamiento emprico debe basarse en el cuadro clnico. Se emplean tetraciclina

482 / NEUMONA o eritromicina por va oral, a razn de 2 g al da durante 10 a 14 das. Tambin pueden utilizarse los nuevos macrlidos azitromicina y claritromicina, as como las nuevas fluoroquinolonas. C. Medidas en caso de epidemia: buscar los casos y darles el tratamiento apropiado. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

OTRAS NEUMONAS

CIE-9 480, 482; CIE-10 J12, J13, J15, J16.8, J18

Entre los virus conocidos, pueden ocasionar neumonitis los adenovirus, el virus sincitial respiratorio, los virus de la parainfluenza y tal vez otros todava no definidos. Dado que estos agentes infecciosos producen afeccin de las vas respiratorias superiores con ms frecuencia que neumona, se exponen en la seccin de Virosis agudas de las vas respiratorias. En el sarampin, la influenza y la varicela se presenta neumona vrica. La infeccin por Chlamydia psittaci se expone en el apartado de Psitacosis. La neumona tambin es secundaria a infeccin por rickettsias (vase Fiebre Q) y Legionella (vase Legionelosis). Puede relacionarse con la fase invasora de las infecciones por ciertos nematodos, como la ascariasis, y con micosis como la aspergilosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Diversas bacterias patgenas que comnmente viven en la boca, la nariz y la faringe, tales como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes (estreptococos hemolticos del grupo A), Neisseria meningitidis, especies de Bacteroides, Moraxella catarrhalis y cocos anaerobios, pueden producir neumona, especialmente si coexisten con la influenza, si causan una sobreinfeccin despus de un tratamiento con antibiticos de amplio espectro, como complicacin de una neumopata crnica y despus de broncoaspiracin del contenido gstrico o de una traqueostoma. Con el empleo creciente del tratamiento antimicrobiano e inmunodepresor, las neumonas por bacilos entricos gramnegativos son cada vez ms comunes, especialmente las ocasionadas por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y microbios del gnero Proteus. El tratamiento depende del microorganismo especfico de que se trate. [N. Shindo]

NOCARDIOSIS / 483

NOCARDIOSIS

CIE-9 039.9; CIE-10 A43

1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de los animales y los seres humanos, que puede ser localizada o diseminada. Los miembros del complejo Nocardia asteroides tienen mayores probabilidades de causar infecciones respiratorias y diseminadas, que con mucha frecuencia causan la muerte, y una peculiar propensin a generar abscesos cerebrales. Otras nocardias (por ej., N. brasiliensis) tambin pueden causar afeccin cutnea o linfocutnea de las extremidades y micetomas actinomicticos, principalmente en regiones tropicales y subtropicales como Amrica Central y del Sur. Los microorganismos de los gneros Streptomyces y Actinomadura tienen una importancia similar como agentes causales del actinomicetoma (vanse Micetoma, Actinomicetoma, Eumicetoma). El estudio microscpico de frotis teidos de esputo, pus o lquido cefalorraqudeo puede mostrar filamentos ramificados grampositivos, dbilmente acidorresistentes y con algunos grnulos de coloracin ms intensa; sera recomendable la confirmacin mediante cultivo, pero a menudo es difcil. Debe notificarse al laboratorio de microbiologa la sospecha de nocardiosis, para orientar el diagnstico. La biopsia o la necropsia por lo general demuestran claramente la afeccin, aunque los estudios histopatolgicos pueden ser inespecficos. 2. Agentes infecciosos Miembros del complejo Nocardia asteroides (formado por N. asteroides propiamente dicho, N. farcinica y N. nova); N. brasiliensis; N. transvalensis, y N. otitidiscaviarum; actinomicetos aerobios. 3. Distribucin Es una enfermedad ocasional y espordica en el ser humano y en los animales en todo el mundo. No se reconocen diferencias debidas a edad, sexo ni raza. 4. Reservorio Es un saprfito de la tierra que se encuentra en todo el mundo. 5. Modo de transmisin Se contrae generalmente por inhalacin o inoculacin en la piel; hay ciertas variaciones en las manifestaciones clnicas segn la especie y la ubicacin geogrfica. 6. Periodo de incubacin Incierto; probablemente de unos cuantos das a varias semanas. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona, ni de los animales a los seres humanos. 8. Susceptibilidad Las variaciones en la virulencia especfica de los microorganismos y la exposicin del husped son factores importantes. La inmunodepresin (por ej., por alcoholismo, diabetes, uso de corticosteroides) es un factor de riesgo en ms de 60% de las infecciones, pero la incidencia en los pacientes con sida es ms baja de

484 / NOCARDIOSIS lo que podra esperarse, incluso si se toma en cuenta la administracin profilctica de sulfametoxazol. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: ninguna. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los apsitos contaminados con ellas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: casi todos los casos son espordicos. En ocasiones pueden surgir brotes de origen ambiental, y es rara la transmisin por trabajadores de salud. 7) Tratamiento especfico: el trimetoprim-sulfametoxazol, el sulfisoxazol o la sulfadiazina son eficaces en las infecciones sistmicas si se administran desde la fase inicial y por lapsos prolongados. La combinacin de imipenem y amikacina es eficaz para la afeccin intracerebral, pero N. farcinica y N. otitidiscaviarum pueden ser resistentes a los tratamientos de primera lnea, incluido el imipenem. N. brasiliensis por lo general es sensible a estos antibiticos, excepto el imipenem. En los pacientes alrgicos a las sulfonamidas y que no tienen abscesos cerebrales se puede probar la minociclina. Puede ser necesaria la evacuacin quirrgica de los abscesos, adems de la antibioticoterapia. Cuando hay lesiones intracerebrales en pacientes inmunodeprimidos, debe practicarse una biopsia en fase temprana, por la amplia gama de diagnsticos diferenciales y las variabilidad en la sensibilidad a los antibiticos. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden; se trata de una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [J. Iredell]

ONCOCERCOSIS / 485

ONCOCERCOSIS (Ceguera de los ros)

CIE-9 125.3; CIE-10 B73

1. Descripcin Enfermedad crnica no mortal, causada por una filaria que forma ndulos fibrosos en los tejidos subcutneos, particularmente en la cabeza y los hombros (en Amrica) o en la cintura plvica y las extremidades inferiores (en frica). Los vermes adultos se encuentran en esos ndulos, que son superficiales, y tambin en masas enmaraadas profundas que se forman sobre el periostio o cerca de las articulaciones. La filaria hembra arroja microfilarias que emigran por la piel y, al morir, suelen causar una erupcin muy pruriginosa, con alteraciones crnicas de la pigmentacin propias de una dermatitis, edema y atrofia cutnea. Los cambios en la pigmentacin, especialmente de los miembros inferiores, producen la llamada piel de leopardo, en tanto que la prdida de la elasticidad de la piel y la presencia de linfadenitis pueden causar lo que se conoce como ingle colgante. Las microfilarias a menudo llegan a los ojos, donde su invasin y muerte ulterior producen deterioro de la visin y ceguera. Puede haber microfilarias en otros rganos adems de la piel y los ojos, aunque se desconoce la importancia clnica de esta situacin. En las infecciones intensas, las microfilarias tambin pueden estar presentes en la sangre, las lgrimas, el esputo y la orina. El diagnstico de laboratorio se hace por observacin de las filarias en el examen microscpico de una biopsia superficial recin obtenida de la piel, incubada en agua o solucin salina; por la presencia de microfilarias en la orina, o al detectar los vermes adultos en los ndulos extirpados. Es preciso diferenciar estas microfilarias de las de otras enfermedades causadas por filarias, en las zonas donde estas ltimas tambin sean endmicas. Otros signos diagnsticos son las manifestaciones oculares y la observacin de microfilarias en la crnea, la cmara anterior del ojo o el humor vtreo con una lmpara de hendidura. En infecciones leves, en las cuales no se descubren las microfilarias en la piel y no han invadido los ojos, puede emplearse la reaccin de Mazzotti, que consiste en la aparicin de un prurito caracterstico despus de la administracin de 25 mg de citrato de dietilcarbamazina por va oral, o la aplicacin local del medicamento. Esta prueba puede ser peligrosa en las personas con infecciones intensas, por lo cual no se usa ya en muchos pases. Puede usarse la reaccin en cadena de la polimerasa en material obtenido por raspado de la piel, para detectar el ADN del parsito. 2. Agente infeccioso Onchocerca volvulus, una filaria que pertenece a la clase Nematoda. 3. Distribucin La distribucin geogrfica en el continente americano se limita a Guatemala (principalmente en la ladera occidental de la Sierra Madre); el sur de Mxico (los estados de Chiapas y

486 / ONCOCERCOSIS Oaxaca); algunos focos en el norte y sur de Venezuela, y zonas pequeas de Brasil (los estados de Amazonas y Roraima), Colombia y Ecuador. En frica al sur del Sahara, la oncocercosis abarca una zona que va desde Senegal hasta Etiopa y Angola en el oeste y Malawi en el este; tambin aparece en Yemen. Hasta hace pocos aos, en algunas zonas de endemicidad de frica occidental, un elevado porcentaje de la poblacin estaba infectada, y el deterioro de la visin y la ceguera constituan problemas graves. Los grupos humanos abandonaban los valles fluviales y emigraban a zonas ms altas y de menor riesgo, pero donde las tierras eran menos frtiles. De este modo, la enfermedad tena graves consecuencias socioeconmicas. Este problema se ha solucionado en gran medida gracias a las actividades del Programa de Lucha contra la Oncocercosis en frica Occidental y el Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis. 4. Reservorio Los seres humanos. La enfermedad puede transmitirse de manera experimental a chimpancs, y en raras ocasiones se ha observado en la naturaleza en gorilas. Otras especies de Onchocerca de los animales no infectan al hombre, pero pueden coexistir con O. volvulus en el insecto vector. 5. Modo de transmisin nicamente por la picadura de insectos hembra del gnero Simulium infectados: en Amrica Central, principalmente S. ochraceum; en Amrica del Sur, miembros del complejo S. metallicum y del complejo S. sanguineum/amazonicum, adems de S. quadrivittatum y otras especies; en frica y en Yemen, miembros de los complejos S. damnosum y S. neavei, as como S. albivirgulatum en el Congo. Las microfilarias, ingeridas por el simlido cuando se alimenta de sangre de una persona infectada, penetran en los msculos torcicos del insecto, se transforman en larvas infectantes, emigran a la cpsula ceflica, son liberadas en la piel y penetran en un nuevo husped por la picadura cuando el simlido vuelve a alimentarse. 6. Periodo de incubacin Las microfilarias por lo general se detectan en la piel un ao o ms despus de la picadura infectante, pero en Guatemala se las ha observado en nios de apenas 6 meses de edad. En frica, los vectores podran ser infectantes siete das despus de haber picado; en Guatemala, el periodo de incubacin extrnseca es mucho ms largo (hasta 14 das) por las temperaturas ms bajas. 7. Periodo de transmisibilidad Si no se les trata, las personas pueden ser infectantes para los insectos mientras tengan microfilarias vivas en la piel, a saber, durante 10 a 15 aos despus de la ltima exposicin a picaduras de simlidos. No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea universal. Pueden producirse reinfecciones en las personas infectadas; la gravedad de la afeccin depende de los efectos acumulados de las sucesivas infecciones.

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9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Evitar la picadura de los simlidos mediante el uso de ropa que proteja el cuerpo y la cabeza lo ms posible, o con el empleo de un repelente contra insectos, como la dietiltoluamida. 2) Identificar las especies de vectores y sus criaderos; controlar a las larvas (que por lo general proliferan en arroyos de curso rpido y en canales artificiales) mediante el empleo de insecticidas biodegradables, como el temefs en bajas concentraciones. Este se roca a razn de 0,05 mg por litro durante 10 minutos cada semana en la estacin de lluvias, y de 0,1 mg por litro durante 10 minutos cada semana en la estacin seca. Puede usarse B.t. H-14, un insecticida biolgico que se distribuye en forma de suspensin acuosa, en dosis 2,5 veces mayores que el temefs. A diferencia de este ltimo, es poco probable que surja resistencia contra el B.t. H-14, que tiene una capacidad de difusin mucho menor y, por consiguiente, necesita aplicarse en numerosos puntos a lo largo del ro. Puede emplearse el rociamiento areo para destruir los criaderos en operaciones de control a gran escala, como las que se han realizado en frica. Debido al terreno montaoso, dichos mtodos generalmente no son factibles en el continente americano. El empleo de insecticidas permiti la eliminacin de S. neavei (que prolifera en los cangrejos). 3) Contar con medios e instalaciones para el diagnstico y el tratamiento. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se trata de un problema de la comunidad. 7) Tratamiento especfico: un programa de donativos suministra ivermectina de manera gratuita para tratar la oncocercosis en los seres humanos. Este medicamento, administrado por va oral en una sola dosis de 150 microgramos por kg de peso que se repite cada ao, disminuye el nmero de microfilarias y la morbilidad; destruye las microfilarias y tambin impide su liberacin desde el tero de

488 / ONCOCERCOSIS la hembra adulta, lo cual reduce eficazmente el nmero de microfilarias en la piel y en los ojos por un lapso de 6 a 12 meses. En las comunidades donde la oncocercosis es endmica, se recomienda el tratamiento con ivermectina para toda la poblacin en riesgo por lo menos una vez al ao. Estn en marcha investigaciones para producir medicamentos inocuos y eficaces que esterilicen o destruyan al verme adulto; algunos de ellos ya estn en la etapa de los ensayos clnicos. Si bien el citrato de dietilcarbamazina (DEC) es eficaz contra las microfilarias, puede producir reacciones adversas intensas que no responden bien a los corticosteroides. Este frmaco ya no se recomienda para el tratamiento de la oncocercosis. En determinados casos puede usarse suramina combinada con ivermectina (en Estados Unidos se obtiene de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, Atlanta, Georgia). La suramina mata a los vermes adultos y hace desaparecer gradualmente las microfilarias, pero por su posible nefrotoxicidad y otras reacciones adversas, es necesaria una estricta supervisin mdica durante su empleo. Ni la suramina ni la dietilcarbamazina son apropiadas para el tratamiento masivo de la oncocercosis, por los graves efectos colaterales que pueden ocasionar. En Amrica Central, donde los ndulos por lo general aparecen en la cabeza, a menudo se les extirpa, lo cual puede aminorar los sntomas y evitar la ceguera. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de elevada prevalencia son necesarias las campaas coordinadas para reducir la incidencia, con inclusin de las medidas sealadas en el apartado 9A. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: el Programa de Lucha contra la Oncocercosis en frica Occidental, una campaa coordinada auspiciada por el Banco Mundial, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, la FAO y la OMS, abarcaba 11 pases donde es endmica la oncocercosis de la sabana (que causa ceguera). El control se ha basado fundamentalmente en combatir los simlidos mediante la aplicacin sistemtica de insecticidas en los criaderos, ubicados en los ros de la regin. En la actualidad se distribuye ivermectina a las comunidades, en una escala cada vez mayor, como sustituto de las medidas larvicidas. El Programa de Lucha contra la Oncocercosis en frica Occidental dej de funcionar en 2002. El Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis (APOC) se

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estableci para administrar un tratamiento anual eficaz y sustentable con ivermectina, dirigido a las comunidades, en todas las zonas endmicas que an existen en frica, y para eliminar la enfermedad mediante el control de los vectores en focos elegidos. El Programa de Eliminacin de la Oncocercosis en las Amricas (OEPA por las siglas del nombre en ingls) es una campaa multinacional en la que participan diversos organismos, la cual tiene como objetivo evitar la aparicin de nuevos casos de oncocercosis en el continente americano para el ao 2007. El OEPA tambin tiene la meta de interrumpir la transmisin de la oncocercosis, cuando ello sea factible, mediante una estrategia de distribucin semestral masiva de ivermectina a 85% de la poblacin susceptible, como mnimo. Puede obtenerse ms informacin en http://www. who.int/tdr/diseases/oncho/default.htm [M. Behrend]

PALUDISMO (Malaria, fiebres paldicas)

CIE-9 084; CIE-10 B50-B54

1. Descripcin Enfermedad parasitaria; las infecciones por los cuatro agentes patgenos del paludismo humano pueden presentar sntomas tan parecidos que es prcticamente imposible diferenciar entre las especies sin estudios de laboratorio. El tipo de fiebre de los primeros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las etapas iniciales de muchas otras enfermedades (bacterianas, vricas y parasitarias). Demostrar la presencia del parsito no significa necesariamente que el paludismo sea la nica enfermedad del paciente, particularmente en zonas de alta endemicidad, ya que puede padecer tambin fiebre amarilla, fiebre de Lassa o fiebre tifoidea en sus comienzos. La forma ms grave, el paludismo por P. falciparum (CIE-9 084.0; CIE-10 B50), suele presentar un cuadro clnico muy diverso, con una o varias de las siguientes manifestaciones: fiebre, escalofros, diaforesis, anorexia, nusea, lasitud, cefalea, mialgias y artralgias, tos y diarrea. Despus de unos cuantos das, a menudo aparecen anemia, esplenomegalia o ambas. Si no se trata adecuadamente, la enfermedad puede evolucionar hacia un cuadro grave, cuyas manifestaciones ms importantes son: encefalopata aguda (paludismo cerebral), anemia grave, ictericia, insuficiencia renal (hemoglobinuria paldica), hipoglucemia, dificultad respiratoria, acidosis lctica y, con menor frecuencia, alteraciones de la coagulacin y choque. El paludismo grave es una posible causa de coma y otros sntomas del

490 / PALUDISMO sistema nervioso central en cualquier persona no inmune que haya regresado en fecha reciente de una zona tropical. Es indispensable un tratamiento inmediato del paludismo por P. falciparum, aun en los casos leves, porque pueden aparecer rpidamente complicaciones irreversibles; la tasa de letalidad en los nios no tratados y en los adultos no inmunes puede ser de 10% a 40% o mayor. Las otras formas de paludismo humano, causadas por P. vivax (CIE-9 084.1; CIE-10 B51), P. malariae (CIE-9 084.2; CIE-10 B52) y P. ovale (CIE-9 084.3; CIE-10 B53.0), por lo regular no causan la muerte. El cuadro puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que se eleva poco a poco durante varios das, seguida por escalofros intensos y elevacin rpida de la temperatura, por lo regular acompaados de cefalea y nusea y que terminan con diaforesis profusa. Despus de un lapso sin fiebre, el ciclo de escalofros, fiebre y diaforesis se repite todos los das, en das alternos o cada tres das. Un ataque primario no tratado puede durar desde una semana hasta un mes o ms, y acompaarse de postracin, anemia y esplenomegalia. Pueden presentarse recadas verdaderas despus de periodos sin parasitemia (en el caso de las infecciones por P. vivax y P. ovale), a intervalos regulares hasta por cinco aos. Las infecciones por P. malariae pueden persistir toda la vida, con o sin episodios febriles recurrentes. Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando medicamentos profilcticos pueden presentar un cuadro clnico atpico y un periodo de incubacin prolongado. La confirmacin del diagnstico por el laboratorio se basa en la demostracin de los parsitos del paludismo en frotis de sangre. Puede ser necesario repetir los estudios microscpicos cada 12 a 24 horas, porque el nmero de parsitos en la sangre perifrica vara, y a menudo no se puede demostrar la presencia de parsitos en los frotis de pacientes tratados en fecha reciente o que estn bajo tratamiento activo. Hay varios mtodos; los ms prometedores son las pruebas diagnsticas rpidas que detectan antgenos del plasmodio en la sangre. La reaccin en cadena de la polimerasa es el mtodo ms sensible, pero muchas veces los laboratorios de diagnstico no cuentan con l. Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia indirecta y otras pruebas, pueden aparecer despus de la primera semana de infeccin pero persisten por aos e indican una infeccin paldica previa; por esta razn, las pruebas de anticuerpos no son tiles para diagnosticar enfermedad presente. 2. Agentes infecciosos Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae, parsitos protozoarios con fases asexual y sexual. En las zonas endmicas no son raras las infecciones mixtas. 3. Distribucin El paludismo endmico ya no se presenta en la mayora de los pases de zonas templadas ni en muchas zonas de los pases subtropicales, pero an constituye un problema importante de

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salud en muchas zonas tropicales y subtropicales. El paludismo causa ms de un milln de muertes al ao en el mundo, la mayor parte en nios pequeos en frica; las zonas de alta transmisibilidad se identifican en frica tropical, en la regin sudoccidental del Pacfico, en las zonas selvticas de Amrica del Sur (por ej., Brasil), en Asia sudoriental y en algunas partes del subcontinente indio. El paludismo por P. ovale aparece principalmente en frica al sur del Sahara, donde la forma por P. vivax es mucho menos frecuente. P. falciparum resistente a las 4-aminoquinolinas (como la cloroquina) y a otros antipaldicos (las combinaciones de sulfonamidas y pirimetamina y la mefloquina) aparece en las zonas tropicales, particularmente en la regin amaznica y en Asia sudoriental, frica oriental y, con frecuencia cada vez mayor, en frica central y occidental. En Indonesia y Papua Nueva Guinea se ha reconocido P. vivax resistente a la cloroquina; tambin se ha notificado su presencia en Guyana, Myanmar y las Islas Salomn. Las fases hepticas de algunas cepas de P. vivax pueden ser relativamente resistentes al tratamiento con primaquina. En Estados Unidos, desde mediados de los aos ochenta se han producido algunos brotes de paludismo autctonos. Cada ao, la OMS publica informacin actualizada sobre el paludismo resistente a los medicamentos en International Travel and Health, ISBN 92 4 158028 3 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241580283.pdf), y tambin puede obtenerse de la Seccin de Paludismo de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos, Atlanta, Georgia, o en http://www.cdc.gov/travel. 4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio importante del paludismo humano, salvo en lo relativo a P. malariae, que es comn a las personas, los simios africanos y quiz algunos monos de Amrica del Sur. Los primates no humanos pueden contraer la infeccin natural por algunas especies de parsitos del paludismo que pueden infectar experimentalmente a los seres humanos, pero la transmisin natural es rara. 5. Modo de transmisin Por la picadura de un mosquito hembra infectante del gnero Anopheles. La mayor parte de las especies se alimentan de noche; algunos vectores importantes tambin pican al anochecer y en las primeras horas de la maana. Cuando una hembra del gnero Anopheles ingiere sangre que contiene el parsito en sus etapas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino se unen en el estmago del mosquito y forman el oocineto. Este atraviesa la pared estomacal y, en su cara externa, forma un quiste en el cual se desarrollan cerca de mil esporozotos, proceso que tarda entre 8 y 35 das, segn la especie del parsito y la temperatura. Los esporozotos atraviesan la pared del quiste u oocisto, llegan a las glndulas salivales y son infectantes al ser inyectados en una persona, cuando el insecto vuelve a picar.

492 / PALUDISMO En el husped susceptible, los esporozotos entran en los hepatocitos y se transforman en esquizontes exoeritrocticos. Cuando estos maduran, los hepatocitos infectados se rompen; los parsitos asexuales llegan al torrente sanguneo e invaden los eritrocitos, donde crecen y se multiplican cclicamente. La mayor parte se convertirn en formas asexuales, de trofozotos a esquizontes hemticos maduros, que rompen el eritrocito en el trmino de 48 a 72 horas y liberan de 8 a 30 merozotos eritrocticos (segn la especie), los cuales invaden otros eritrocitos. Al momento de cada ciclo, la ruptura de un gran nmero de esquizontes eritrocticos ocasiona los sntomas clnicos. En el interior de los eritrocitos infectados, algunos merozotos pueden transformarse en las formas masculina o femenina (gametocitos). El tiempo que transcurre entre la picadura infectante y la deteccin del parsito en un frotis de gota gruesa de sangre es el periodo prepatente, que caractersticamente dura de 6 a 12 das en los casos de infeccin por P. falciparum; de 8 a 12 das en el caso de P. vivax y P. ovale, y de 12 a 16 das en el caso de P. malariae. Se sabe que puede haber ataques primarios tardos por algunas cepas de P. vivax, de 6 a 12 meses despus de la exposicin. Por lo regular, los gametocitos aparecen en el torrente sanguneo en el trmino de tres das despus de la parasitemia manifiesta con P. vivax y P. ovale, y despus de unos 10 das en el caso de P. falciparum. En el hgado, algunos esporozotos de P. vivax y de P. ovale se convierten en formas latentes (hipnozotos), que permanecen en los hepatocitos y, al madurar meses o aos despus, producen recadas. Este fenmeno no ocurre en el paludismo por P. falciparum ni por P. malariae, y la reaparicin de dichas formas de la enfermedad (llamada recrudescencia) es el resultado de un tratamiento inadecuado o de la infeccin con cepas resistentes a los medicamentos. En el caso de infeccin por P. malariae, durante aos puede persistir un nmero escaso de parsitos en los eritrocitos, que al multiplicarse hasta un determinado grado ocasionan de nuevo el cuadro sintomtico. La inyeccin o transfusin de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas (por ej., en los usuarios de drogas inyectables) tambin puede transmitir el paludismo. Rara vez hay transmisin congnita; sin embargo, las embarazadas son ms vulnerables que otras personas al paludismo por P. falciparum, y quiz por otros plasmodios. En las zonas de transmisin intensa, P. falciparum puede infectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer, as como anemia en la mujer gestante, a veces grave. En las zonas de baja transmisin, las embarazadas se enfrentan con un alto riesgo de paludismo grave, aborto espontneo o parto prematuro. 6. Periodo de incubacin El lapso entre la picadura del mosquito infectante y la aparicin de los sntomas clnicos es de 9 a 14 das para P. falciparum; de 12 a 18 das para P. vivax y P. ovale, y de 18 a 40 das

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para P. malariae. Algunas cepas de P. vivax, principalmente de zonas templadas, pueden tener un periodo de incubacin de 8 a 10 meses o ms largo. Cuando la infeccin se debe a una transfusin de sangre, los periodos de incubacin dependen del nmero de parsitos inoculados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La supresin subptima con medicamentos, como sucede con el tratamiento profilctico, ocasiona periodos de incubacin prolongados. 7. Periodo de transmisibilidad Los seres humanos pueden infectar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametocitos infectantes en la sangre; esto vara segn la especie del parsito y la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infeccin para los mosquitos durante varios aos en el paludismo por P. malariae, hasta cinco aos en el caso de P. vivax, y por lo regular no ms de un ao con P. falciparum; el mosquito se mantiene infectante durante toda su vida. La transmisin por transfusin puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre (en el caso de P. malariae, hasta 40 aos o ms). La sangre almacenada puede ser infectante durante un mes, como mnimo. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, excepto en algunas personas con rasgos genticos especficos. En comunidades con alta endemicidad, donde la exposicin a los anofeles infectantes es continua durante muchos aos, los adultos muestran tolerancia o resistencia a la enfermedad clnica. La mayora de las poblaciones autctonas de frica muestran una resistencia natural a la infeccin por P. vivax, que se relaciona con la ausencia del factor de Duffy en los eritrocitos. Las personas con el rasgo drepanoctico (heterocigticos) muestran una parasitemia relativamente leve cuando se infectan con P. falciparum y, por consiguiente, tienen cierta proteccin contra los cuadros graves; en cambio, los individuos homocigticos que padecen drepanocitosis tienen un mayor riesgo de sufrir cuadros graves de paludismo por P. malariae, en especial anemia intensa. Las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo ms elevado de padecer paludismo sintomtico por P. falciparum y sus manifestaciones graves. 9. Mtodos de control El control del paludismo en las zonas de endemicidad se basa en un tratamiento temprano y eficaz de todos los casos y en elegir las medidas preventivas apropiadas para la situacin local. El tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos es esencial para reducir el riesgo de cuadros graves y prevenir la muerte. En las zonas de baja transmisin, esto puede contribuir asimismo a reducir dicha transmisin. En las zonas de transmisin intensa, donde los nios son el principal grupo de riesgo, los servicios de salud formales a menudo son insuficientes, y debe poder administrarse el tratamiento en el hogar o cerca de l. Los crecientes problemas relacionados con la resistencia a los medicamentos ponen de relieve la importancia de elegir un

494 / PALUDISMO frmaco que tenga eficacia local. En el caso del paludismo por P. falciparum, en la actualidad se recomienda por lo general usar combinaciones de antipaldicos que incluyan de preferencia un compuesto derivado de la artemisinina, a fin de alargar la vida til de los tratamientos empleados. Si bien en principio es aconsejable confirmar el diagnstico, puede tener poca utilidad prctica en los nios de corta edad en las zonas de transmisin intensa. Los pequeos necesitan recibir tratamiento en forma urgente cuando presentan el cuadro febril, y la mayora de ellos pueden ser portadores de los parsitos, ya sea que manifiesten la enfermedad o no. A. Medidas preventivas: I. Medidas comunitarias locales 1) La colocacin sobre las camas de mosquiteros tratados con insecticida es la medida de mayor utilidad universal para la prevencin del paludismo. Si bien las personas pueden irse a dormir despus de que los mosquitos empezaron a picar, todava es til esa proteccin parcial; los nios, que suelen ser los ms susceptibles, por lo general se van a dormir ms temprano. Hasta aos recientes, las poblaciones afectadas rara vez o nunca usaban mosquiteros, pero desde mediados del decenio de 1990 el hbito de emplearlos en muchas zonas se ha fomentado mediante una intensa promocin por organismos pblicos y privados. No obstante, el calor, la estrechez de las viviendas y el costo pueden representar todava limitaciones importantes. Los mosquiteros ms aceptables estn fabricados de polister o de otros materiales sintticos; las fibras deben tener una resistencia mnima de 100 denier y una trama de por lo menos 25 orificios por cm2 (156 orificios por pulgada cuadrada). Deben meterse cuidadosamente los bordes del mosquitero bajo el colchn o esterilla. El tratamiento con insecticidas piretrinoides debe repetirse una o dos veces al ao, segn el carcter estacional de la transmisin, los hbitos de lavado de los mosquiteros y el tipo de insecticida. Ya se venden mosquiteros pretratados en la fbrica, pero lograr que se repita la aplicacin del insecticida es una empresa de gran envergadura para los programas de salud pblica. Una marca de mosquiteros pretratados se impregna mediante una tcnica que permite al insecticida conservar su eficacia durante casi cinco aos, pese al lavado; en la actualidad se investiga la produccin de mosquiteros tratados con dos insecticidas, para evitar la resistencia. 2) El rociamiento del interior de la viviendas con insecticidas de accin residual es otro mtodo preventivo dirigido a los

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mosquitos adultos, con amplias posibilidades de aplicacin. Este mtodo logra su mayor eficacia en los sitios donde los mosquitos descansan en interiores sobre superficies que pueden rociarse, donde las personas estn expuestas en sus viviendas o cerca de ellas, y cuando se aplica antes de la temporada de transmisin o del periodo en que esta alcanza su mximo. Deben lograrse altos ndices de cobertura en la zona de referencia; a diferencia del empleo de mosquiteros, el rociamiento con insecticidas en interiores no ofrece una eficacia individual por vivienda. Es preciso demostrar la sensibilidad de los vectores al insecticida aplicado. Cuando se aplica correctamente, con base en informacin epidemiolgica y entomolgica, el rociamiento con insecticida puede ser muy eficaz, sobre todo en zonas de paludismo inestable (transmisin irregular o con un marcado predominio estacional) o endmico. Las limitaciones ms importantes son de tipo operativo: la dificultad para repetir la operacin una o dos veces al ao, un ao tras otro, en zonas con una baja densidad de poblacin y un terreno inaccesible, ya que el rociamiento pierde su popularidad con el tiempo. Uno de los insecticidas ms econmicos y tiles para este propsito es el DDT, pero, debido a sus posibles efectos colaterales ambientales si no se usa de manera adecuada, en la actualidad, de conformidad con el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgnicos Persistentes, se espera que los programas que lo aplican dejen de utilizarlo y adopten en cambio otros productos o mtodos que tambin sean eficaces. Con frecuencia se eligen insecticidas a base de piretroides en lugar del DDT. Su efecto por lo general es ms corto, por lo cual entraan un menor riesgo de efectos nocivos para el ambiente. 3) El control de las etapas larvarias de los vectores mediante eliminacin de los criaderos de mosquitos, por ejemplo, con relleno y drenaje, o por aceleracin del flujo de agua en los canales naturales o artificiales, tiene un uso limitado en la mayor parte de las zonas donde persiste la transmisin del paludismo en la actualidad. Lo mismo sucede con los mtodos de control qumicos y biolgicos (peces larvvoros) aplicados al agua represada o estancada: rara vez se logra el nivel de cobertura necesario para reducir la transmisin en las zonas tropicales. No obstante, estos mtodos pueden ser coadyuvantes tiles en determinadas situaciones, como zonas ridas, costeras y urbanas, y en campamentos de refugiados. 4) En zonas de transmisin moderada o intensa de P. falciparum, el tratamiento preventivo intermitente con una dosis

496 / PALUDISMO curativa completa de un antipaldico eficaz es una medida de gran utilidad para reducir la frecuencia de paludismo en las embarazadas. Esta medida se aplica en frica, pero tiene un uso limitado en otras zonas del mundo, en parte porque en ellas la transmisin suele ser menos intensa y en parte por una generalizada resistencia de los parsitos al nico frmaco aprobado para este objetivo, la combinacin de sulfadoxina-pirimetamina. 5) En zonas propensas a las epidemias, la vigilancia del paludismo debe basarse en la notificacin semanal, y combinarse con la observacin de los factores locales importantes en el surgimiento de epidemias, tales como las condiciones meteorolgicas y ambientales y los desplazamientos de poblaciones humanas. Debe usarse la definicin de caso para vigilancia recomendada por el programa nacional de control del paludismo respectivo; como mnimo, los casos confirmados deben distinguirse de los no confirmados (casos probables). En las zonas no endmicas, hay que interrogar a los donantes de sangre sobre antecedentes de paludismo y antecedentes de haber viajado o residido en una zona paldica. En la mayor parte de las zonas no endmicas, los viajeros que no han recibido frmacos antipaldicos ni han presentado sntomas pueden donar sangre seis meses despus de su regreso de una zona de paludismo endmico (en Estados Unidos, el periodo es de un ao). Los visitantes que han permanecido por tiempo prolongado en una zona paldica (ms de seis meses), que recibieron antipaldicos y no han sufrido paludismo, o los inmigrantes o visitantes provenientes de una rea de endemicidad, son aceptables como donantes tres aos despus de interrumpir el uso profilctico de antipaldicos y de haber abandonado la zona paldica, si no han presentado sntomas. Los inmigrantes o visitantes procedentes de zonas donde el paludismo por P. malariae es o ha sido endmico pueden ser durante muchos aos fuente de infeccin provocada por transfusiones. Dichas zonas incluyen pases donde el paludismo es endmico en el continente americano, frica tropical, el Pacfico sudoccidental y Asia meridional y sudoriental. II. Medidas de proteccin personal para los viajeros no inmunes Ante la reaparicin del paludismo, se exponen en detalle las siguientes directrices. Las personas que viajan a zonas paldicas deben saber lo siguiente: la proteccin contra las picaduras de mosquitos sigue siendo de suma importancia;

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ningn rgimen antipaldico profilctico brinda proteccin completa; no debe prescribirse automticamente profilaxis con antipaldicos a todos los individuos que viajan a zonas paldicas, y se recomienda un autotratamiento provisional o de urgencia si se presenta un cuadro febril en una zona de paludismo por P. falciparum donde no se cuente con atencin mdica profesional. 1) Las medidas para reducir el riesgo de picaduras de mosquito son: a) Hay que evitar salir entre el anochecer y el amanecer, las horas en las que pican por lo general los mosquitos anofelinos. Usar ropas de manga larga y pantalones largos cuando haya que salir por la noche. b) Aplicar repelente de insectos a la piel expuesta; seleccionar uno que contenga N, N-dietil-m-toluamida (en concentracin de 17,5% a 35% es eficaz durante 4 a 12 horas) o dimetil ftalato. Hay que observar las recomendaciones de uso del fabricante, en particular en los nios de corta edad (en ellos, la concentracin de producto activo no debe ser superior a 10%). c) Permanecer en edificios bien construidos, de preferencia con aire acondicionado, en la zona ms urbanizada del lugar. d) Colocar malla de mosquitero en puertas y ventanas; si no hay mosquiteros, cerrar las puertas y ventanas por las noches. e) Si las caractersticas del alojamiento permiten la entrada de mosquitos, usar un mosquitero sobre la cama, con las orillas metidas bajo el colchn; asegurarse de que el mosquitero no est roto y de que no haya mosquitos en su interior; dormir en el centro de la cama y evitar el contacto entre el cuerpo y el mosquitero. Impregnar el mosquitero con insecticidas a base de piretroides sintticos brinda mayor proteccin. f) Usar aerosoles contra mosquitos, dispositivos que esparcen insecticidas (conectados al tomacorriente u operados por batera) que contengan tabletas impregnadas de piretroides, o bien quemar piretroides en espiral u otras presentaciones en los dormitorios durante la noche. 2) Las personas que estn o estarn expuestas a los mosquitos en zonas paldicas deben recibir la siguiente informacin: a) El riesgo de contraer paludismo vara de un pas a otro y entre las distintas zonas de un mismo pas. Vase la lista de los pases en la publicacin anual de la OMS

498 / PALUDISMO International Travel and Health, ISBN 92 4 158028 3, o en http://www.who.int/ith. b) Las embarazadas y los nios de corta edad que contraen la infeccin son extraordinariamente propensos a presentar paludismo grave y complicado. c) El paludismo puede causar la muerte si se demora el tratamiento. Ante la sospecha de esta enfermedad debe solicitarse atencin mdica de inmediato; hay que examinar muestras de sangre en varias ocasiones y con una diferencia de algunas horas. d) Los sntomas del paludismo pueden ser leves; hay que sospechar su presencia si, una semana o ms despus de entrar en una zona de transmisin paldica, una persona muestra un cuadro febril, malestar con o sin cefalea, dolor de espalda, mialgias, debilidad, vmitos, diarrea o tos. Es indispensable solicitar atencin mdica de inmediato. 3) Las embarazadas y los padres de nios de corta edad deben saber lo siguiente: a) El paludismo en la embarazada aumenta el riesgo de muerte materna, aborto, muerte fetal y muerte neonatal. b) Las mujeres embarazadas no deben visitar zonas paldicas, salvo que sea absolutamente necesario. c) Hay que extremar las precauciones para protegerse de las picaduras de mosquitos. d) Se recomienda tomar de manera profilctica cloroquina (5,0 mg de cloroquina base por kg de peso por semana, el equivalente a 8,0 mg de difosfato por kg de peso por semana, a 6,8 mg de fosfato por kg de peso por semana o a 6,1 de clorhidrato por kg de peso por semana) y proguanil (3,0 mg por kg de peso al da, el equivalente a 3,4 mg de clorhidrato por kg de peso al da). En las zonas donde haya P. falciparum resistente a la cloroquina, se administran cloroquina y proguanil durante los primeros tres meses del embarazo; a partir del cuarto mes de embarazo, debe considerarse la conveniencia de administrar profilaxis con mefloquina (5,0 mg por kg de peso por semana, el equivalente a 5,48 mg de clorhidrato por kg de peso por semana). e) No debe administrarse doxiciclina con fines profilcticos. f) Debe solicitarse atencin mdica de inmediato ante la sospecha de paludismo; solo se emplear el tratamiento provisional si no se cuenta con ayuda mdica inmediata. Debe obtenerse atencin mdica tan pronto

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como sea posible despus del tratamiento provisional (vase 9AII4 y 9AII5c). g) La profilaxis contra el paludismo es importante para proteger a los nios de corta edad. Es inocuo administrar a los lactantes cloroquina (5 mg de la base por kg de peso por semana) y proguanil (3 mg por kg al da). El proguanil no est a la venta en Estados Unidos. h) Las mujeres en edad de procrear pueden tomar mefloquina (5 mg por kg de peso por semana) con fines profilcticos, pero no deben embarazarse hasta tres meses despus de suspender el medicamento, que tiene una semivida prolongada. La informacin con que se cuenta es limitada, pero hasta la fecha no hay pruebas slidas de efectos embriotxicos ni teratgenos; en caso de embarazo inadvertido, la profilaxis con mefloquina no se considera una indicacin para interrumpir la gestacin. i) Las mujeres en edad de procrear pueden tomar doxiciclina (1,5 mg de clorhidrato por kg de peso por da) con fines profilcticos, pero no deben embarazarse hasta aproximadamente una semana despus de suspender el medicamento. j) Si la mujer se embaraza mientras est recibiendo profilaxis con antipaldicos (excepto con la combinacin de cloroquina y proguanil), debe solicitarse al fabricante del frmaco informacin sobre los riesgos de malformaciones congnitas. 4) Tratamiento provisional: los factores ms importantes para la supervivencia de los pacientes con paludismo por P. falciparum son el diagnstico temprano y el tratamiento inmediato. La mayora de las personas no inmunes expuestas al paludismo, o que contraen la infeccin paldica, deberan recibir atencin mdica inmediata cuando se sospecha la enfermedad. Sin embargo, algunas personas expuestas a un alto riesgo de infeccin necesitan viajar de 12 a 24 horas como mnimo para obtener atencin mdica competente. La OMS recomienda que el personal de salud suministre antipaldicos para que los individuos en tales situaciones de exposicin los lleven consigo y los tomen en caso necesario. Estas personas deben recibir instrucciones precisas sobre cmo reconocer los sntomas, el rgimen completo de tratamiento que deben tomar, los posibles efectos adversos y las medidas en caso de que los medicamentos no surtan efecto. Adems, deben saber que el autotratamiento es una medida temporal, y que necesitan recibir atencin mdica con la mayor brevedad.

500 / PALUDISMO 5) Profilaxis: los individuos no inmunes que se expondrn a los mosquitos en zonas paldicas deben recurrir a las medidas protectoras contra las picaduras; es conveniente el empleo de supresores con fines quimioprofilcticos. Es importante contrastar los posibles efectos adversos del empleo a largo plazo (de tres a cinco meses) del frmaco o la combinacin de medicamentos recomendados para una determinada zona con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposicin para los visitantes o residentes de la mayora de las zonas urbanas en muchos pases donde el paludismo es endmico, entre ellos los de Asia sudoriental y Amrica del Sur, puede ser nfimo, y probablemente no estn indicados los frmacos supresores. En algunos centros urbanos, en particular en pases del subcontinente indio, puede existir el riesgo de exposicin al paludismo. En tal caso deben emplearse las medidas de proteccin. La distribucin geogrfica y la sensibilidad de los plasmodios a frmacos especficos pueden cambiar rpidamente; por lo tanto, antes de prescribir quimioprofilcticos debe consultarse la informacin ms reciente sobre sensibilidad a los medicamentos. a) Para la supresin del paludismo en las personas no inmunes que residen temporalmente en zonas endmicas donde, hasta 2003, los plasmodios eran sensibles a la cloroquina, o que viajan a dichas zonas a saber, Amrica Central al oeste del Canal de Panam, Hait y la Repblica Dominicana; zonas paldicas del Oriente Medio (con excepcin de algunas en la Repblica Islmica de Irn, Arabia Saudita y Yemen), y China (con excepcin de las provincias de Hainan y Yunnan) se recomienda lo siguiente: cloroquina base, 5 mg por kg de peso (300 mg de cloroquina base o 500 mg de fosfato de cloroquina para el adulto promedio) una vez por semana; o hidroxicloroquina base, 5 mg por kg de peso, hasta un mximo de 310 mg de la base o 400 mg de la sal, que son las dosis para adultos. Este rgimen no est contraindicado durante el embarazo. Debe continuarse con el mismo esquema de administracin del frmaco durante cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas. Las dosis profilcticas de cloroquina pueden ocasionar efectos adversos leves, que se mitigan al tomar el frmaco con los alimentos o sustituirlo por hidroxicloroquina. La psoriasis puede exacerbarse, particularmente en africanos y estadounidenses de origen africano; la cloroquina puede alterar la respuesta inmunitaria a la vacuna antirrbica intradrmica.

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b) Como farmacoterapia supresora del paludismo para viajeros que estarn expuestos a la infeccin por P. falciparum resistente a la cloroquina (Asia sudoriental, frica al sur del Sahara, zonas de selva hmeda de Amrica del Sur e islas del Pacfico sudoccidental), se recomienda la mefloquina sola (5 mg por kg de peso por semana). El tratamiento supresor debe administrarse cada semana, desde una o dos semanas antes del viaje, y continuar durante todo el viaje o la residencia en las zonas paldicas y hasta cuatro semanas despus de haber regresado a las zonas no paldicas. La mefloquina est contraindicada en las personas que tienen hipersensibilidad confirmada a ella. No se recomienda su empleo en mujeres durante el primer trimestre del embarazo, ni en personas con arritmias cardacas, antecedentes recientes de epilepsia o trastornos psiquitricos graves. La informacin con que se cuenta no muestra un mayor riesgo de efectos adversos graves por el uso prolongado de la mefloquina; sin embargo, en el caso de las personas que residen por tiempo prolongado en zonas de alto riesgo, hay que comparar en general el riesgo de infeccin, por el carcter estacional de la transmisin y las mejores medidas protectoras contra las picaduras de mosquitos, con el riesgo a largo plazo de sufrir reacciones adversas a los medicamentos. En el caso de las personas que no pueden tomar mefloquina y para quienes viajarn a zonas de paludismo endmico de Camboya, Myanmar y Tailandia, una opcin es la administracin de doxiciclina sola (100 mg una vez al da). La doxiciclina puede causar vaginitis por Candida, irritacin esofgica y fotosensibilidad. No debe administrarse a las embarazadas ni a los nios menores de 8 aos de edad. La profilaxis con doxiciclina puede comenzar de uno a dos das antes de viajar a las zonas paldicas, y continuar diariamente durante todo el viaje y cuatro semanas despus de abandonar la zona paldica. La combinacin de atovacuona con proguanil ofrece otra opcin de tratamiento profilctico para quienes hacen viajes cortos a zonas donde hay resistencia a la cloroquina y no pueden tomar mefloquina o doxiciclina. La dosis diaria para adultos es una tableta que contenga 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil; el tratamiento debe iniciarse un da antes del viaje y continuarse hasta siete das despus del regreso. Est aprobado en varios pases europeos para fines profilcticos, con restricciones relativas al peso corporal (debe

502 / PALUDISMO ser mayor de 40 kg) y la duracin del tratamiento (no mayor de 28 das); estas restricciones no se aplican en Estados Unidos. Despus de varios estudios clnicos realizados a fines del decenio de 1990, se propuso un rgimen profilctico para adultos que no tienen deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G-6-F) y mujeres que no estn embarazadas ni amamantando, en zonas donde P. vivax y P. falciparum son resistentes a la cloroquina. Consiste en administrar primaquina, 0,5 mg de la base por kg de peso por da, desde el primer da de exposicin y hasta una semana despus de abandonar la zona de riesgo. El efecto adverso ms comn fue dolor epigstrico o abdominal y vmito en menos de 10% de quienes recibieron el frmaco. Una exposicin ms prolongada, hasta 50 semanas de administracin diaria de primaquina, mostr una ligera elevacin en las concentraciones de metahemoglobina a 5,8%, que disminuy a la mitad en el transcurso de la semana siguiente a la interrupcin del frmaco. Los viajeros que deben permanecer por largo tiempo expuestos a la infeccin por cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina y que no pueden emplear ninguno de los regmenes arriba mencionados deben adoptar todas las precauciones necesarias para evitar las picaduras de mosquito por las noches, y llevar consigo una dosis teraputica de algn antipaldico con eficacia local, o de artemetero-lumefantrina (vase 9B7c). En caso de presentar un cuadro febril, si no se cuenta con atencin profesional deben tomar la dosis completa del antipaldico y obtener asistencia mdica con la mayor brevedad. Este autotratamiento presuntivo representa solo una medida temporal, y es indispensable la evaluacin mdica a muy breve plazo. c) Con excepcin de la primaquina, estos frmacos quimiosupresores no eliminan los parsitos intrahepticos, de modo que puede haber recadas de paludismo sintomtico por P. vivax o P. ovale despus de que se interrumpe la administracin del medicamento. Con frecuencia es eficaz la primaquina base, en dosis de 0,3 mg por kg de peso al da durante 14 das (15 mg de primaquina base o 26,3 mg de fosfato de primaquina para el adulto promedio), y puede administrarse una vez que la persona ha salido de la zona paldica, junto con el medicamento supresor o despus de l. Sin embargo, puede

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producir hemlisis, en especial en las personas con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. La decisin de administrar primaquina se toma en forma individual, tras considerar el riesgo potencial de reacciones adversas; este frmaco por lo comn est indicado solo para personas con exposicin prolongada, por ejemplo, los misioneros, los trabajadores de organismos de salud y el personal militar. Por lo general se requieren dosis diarias ms altas (30 mg de primaquina base) contra las cepas del Pacfico sudoccidental y algunas de Asia sudoriental y Amrica del Sur. Otra opcin es la administracin de 0,75 mg de primaquina base por kg de peso una vez por semana, en un total de ocho dosis (45 mg de la base o 79 mg de fosfato de primaquina para el adulto promedio), despus de salir de la zona paldica. Antes de administrar primaquina deben hacerse pruebas al paciente para detectar deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. No debe administrarse primaquina durante el embarazo; en cambio, hay que continuar la quimiosupresin semanal con cloroquina durante toda la gestacin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) En las zonas no endmicas, notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos como enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, clase 1 (vase Notificacin), de preferencia limitada a los casos confirmados por frotis; la clase 3 (notificacin de los casos probables y confirmados) es el procedimiento ms prctico en las zonas de paludismo endmico. 2) Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarn precauciones con relacin a la sangre. En las zonas sin endemicidad donde es posible la transmisin del paludismo, los pacientes deben permanecer en sitios protegidos de los mosquitos desde el anochecer hasta el amanecer, hasta que los estudios microscpicos demuestren que no tienen gametocitos en la sangre. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar los antecedentes de infeccin o de posible exposicin. Si el paciente menciona el antecedente de haber compartido agujas hipodrmicas, hay que investigar y tratar a todas las personas que compartieron el equipo. En caso de paludismo provocado por una transfusin, hay

504 / PALUDISMO que localizar a todos los donantes y examinar su sangre en busca de plasmodios y de anticuerpos antipaldicos; los donantes en quienes se descubran parsitos deben recibir tratamiento. Los casos de paludismo en zonas donde esta enfermedad no es endmica suelen ser importados, pero en aos recientes se han notificado casos sin antecedentes de viaje en zonas cercanas a algunos aeropuertos. Se piensa que han sido causados por mosquitos infectados, transportados en aeronaves desde alguna zona de endemicidad. Si la zona es receptora de paludismo (si hay vectores tiles presentes), debe investigarse a los contactos en el hogar, y advertir a las personas que viven en la misma comunidad y a los servicios de salud sobre el riesgo de paludismo. Toda persona que presente sntomas compatibles con paludismo debe someterse a anlisis microscpicos de sangre o a pruebas diagnsticas rpidas. El radio de vuelo de los mosquitos anofelinos puede llegar a 2 km, pero en la mayor parte de los casos es de tan solo unos cuantos cientos de metros. Deben adoptarse medidas para el control de vectores solo si aparecen varios casos en una zona pequea. 7) Tratamiento especfico de todas las formas de paludismo: a) En la actualidad, Plasmodium falciparum es resistente a la cloroquina en casi todas las zonas de endemicidad, y est apareciendo resistencia a la combinacin sulfadoxina-pirimetamina, una de las pocas opciones de bajo costo distintas de la cloroquina, en los lugares donde se le haba elegido como tratamiento sustituto. Formular las polticas sobre antipaldicos adecuados constituye un desafo importante para los programas nacionales de control. La OMS recomienda que los pases con paludismo endmico por P. falciparum donde los tratamientos con cloroquina o sulfadoxina-pirimetamina estn fracasando o empiezan a fallar adopten como tratamiento de primera lnea los regmenes combinados, en los cuales cada componente puede retardar la aparicin de resistencia a los dems. Las recomendaciones, productos y polticas de la OMS sobre medicamentos pueden consultarse en http://www.rbm.who.int. La informacin siguiente est dirigida principalmente al tratamiento del paludismo en los viajeros (durante y despus del viaje), tomando en cuenta la necesidad de un tratamiento de gran eficacia en estos pacientes, que por lo general no tienen inmunidad contra la enfermedad, y los productos que ellos pueden conseguir.

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El tratamiento del paludismo causado por P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale sensibles a la cloroquina consiste en la administracin por va oral de un total de 25 mg de cloroquina base por kg de peso durante un periodo de tres das: 15 mg por kg el primer da (10 mg por kg inicialmente y 5 mg por kg seis horas despus; dosis de 600 mg y 300 mg para el adulto promedio); 5 mg por kg el segundo da, y 5 mg por kg el tercer da. b) Para el tratamiento de urgencia de los adultos con infecciones graves o complicadas, o de personas que no pueden retener los medicamentos administrados por va oral, se puede utilizar biclorhidrato de quinina, 20 mg de la sal por kg de peso hasta un mximo de 1200 mg, diluidos en 10 ml por kg de solucin isotnica, por administracin intravenosa lenta (en un lapso de cuatro horas). Si es necesario se repetir despus de ocho horas, en una dosis de mantenimiento de 10 mg de la sal por kg de peso cada ocho horas, hasta que pueda sustituirse por quinina por va oral. La duracin total de la monoterapia con quinina debe durar 10 das. La dosis para nios es la misma, pero el intervalo de administracin es cada 12 horas. Si no se advierte mejora en el trmino de 48 horas debe reducirse cada dosis hasta 5 a 7 mg por kg; la hipoglucemia es un efecto adverso frecuente, de modo que es necesario vigilar la concentracin plasmtica de glucosa. En las infecciones contradas en zonas donde hay resistencia a la quinina (hasta fines de 2003, en Tailandia), se administra artemetero por va intramuscular (3,2 mg por kg de peso el primer da, seguidos de 1,6 mg por kg al da), o artesunato por va intravenosa o intramuscular (2,4 mg por kg el primer da, seguidos de 1,2 mg por kg al da). En casos con hiperparasitemia puede administrarse 1,2 mg de artesunato por kg de peso, de cuatro a seis horas despus de la primera dosis. El artemetero o el artesunato deben administrarse durante un mximo de siete das, o hasta que pueda administrrsele al paciente algn otro antipaldico eficaz por va oral, como mefloquina en dosis de 25 mg por kg. El artemetero y el artesunato por va oral, as como otros derivados de la artemisinina, solo deben administrarse en combinacin con otros antipaldicos. No se recomienda su empleo en el primer trimestre del embarazo, y solo debern usarse en etapas ulteriores de la gestacin si no se cuenta con otras opciones adecuadas.

506 / PALUDISMO En los lugares donde no se dispone de quinina ni derivados de la artemisinina para uso parenteral, puede emplearse la quinidina parenteral, que es igualmente eficaz para el tratamiento del paludismo grave. Se administra una dosis inicial de gluconato de quinidina (15 mg de quinidina base por kg) por infusin intravenosa lenta en el transcurso de cuatro horas, seguida de un goteo intravenoso constante de 0,02 mg de la base por kg de peso por minuto, de preferencia controlado por una bomba de infusin, con vigilancia de la funcin cardaca y del equilibrio hdrico por medio de un catter en una vena central. Si el intervalo QT excede de 0,6 segundos, si el complejo QRS aumenta ms de 50% o si aparece hipotensin que no responde con el empleo de lquidos, debe reducirse la velocidad de goteo o suspenderse temporalmente la administracin de la solucin de quinidina. La administracin intravenosa puede continuar por un mximo de 72 horas. Se debe interrumpir el uso de todos los medicamentos parenterales tan pronto como pueda iniciarse la administracin por va oral. En infecciones muy graves por P. falciparum, especialmente con parasitemia cercana a 10% o mayor, hay que considerar la necesidad de exanguinotransfusin. Pueden encontrarse mayores detalles sobre el tratamiento del paludismo grave en el manual Tratamiento del paludismo grave. Gua prctica, 2.a ed. Ginebra, OMS, 2000. http://whqlibdoc.who.int/publications/ 9241545232.pdf (disponible en ingls). c) En el caso de infecciones por P. falciparum contradas en zonas donde hay cepas resistentes a la cloroquina, se administrarn 30 mg de quinina por kg de peso al da, distribuidos en tres dosis, durante siete das. (En el caso de infecciones graves, se emplea quinina por va intravenosa como se describi en prrafos anteriores.) Junto con la quinina por va oral se administra doxiciclina (2 mg por kg de peso una vez al da, hasta un mximo de 100 mg por dosis), o tetraciclina (5 mg por kg de peso por dosis, hasta un mximo de 250 mg por dosis) en cuatro dosis diarias durante siete das. En las embarazadas y los nios menores de 8 aos estn contraindicadas la doxiciclina y la tetraciclina, y debe administrarse quinina durante 10 das. La mefloquina (25 mg por kg de peso al da, divididos en dos dosis con 12 horas de diferencia) es eficaz para tratar las infecciones por

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P. falciparum resistente a la cloroquina en casi todas las zonas del mundo, pero poco eficaz por s sola contra P. falciparum en Tailandia y los pases vecinos. Tambin se han notificado fracasos teraputicos en Brasil. En la actualidad, el mejor tratamiento para las infecciones contradas en estas zonas es la mefloquina (25 mg por kg) combinada con artesunato o artemetero (4 mg por kg al da) durante tres das, o la combinacin de artemetero-lumefantrina (a razn de 1,3 mg por kg de artemetero y 8 mg por kg de lumefantrina dos veces al da) durante tres das, lo cual corresponde a una dosis comn para el adulto promedio de cuatro tabletas de 20 mg de artemetero con 120 mg de lumefantrina (tambin conocida como coartemetero) dos veces al da durante tres das. Hasta 2003, este tratamiento no estaba aprobado para nios con un peso menor que 10 kg. d) En infecciones por P. vivax contradas en el Pacfico sudoccidental o en Indonesia, la mefloquina es eficaz para el tratamiento de los parsitos en fase sangunea (15 mg por kg de peso en una sola dosis). Otra opcin es el uso de cloroquina combinada con primaquina (vase 9B7e). La quinina, la halofantrina y la combinacin artemeterolumefantrina tambin representan posibles opciones; consltense las instrucciones del fabricante respectivo. e) Para la prevencin de recadas en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale contradas por picadura de mosquitos, al terminar el tratamiento de un ataque agudo se administra primaquina como se describe en 9A5c, en prrafos anteriores. Es aconsejable hacer pruebas a todos los pacientes (en especial a los africanos, estadounidenses de origen africano, asiticos y mediterrneos) para detectar deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y evitar la hemlisis provocada por el medicamento. Muchas personas, en particular los africanos y los estadounidenses de origen africano, pueden tolerar la hemlisis, pero si esta se presenta durante el tratamiento debe suspenderse la primaquina. Este frmaco no es necesario cuando la enfermedad no fue transmitida por mosquitos (como en el caso de la contrada por transfusin), ya que no hay fase heptica. C. Medidas en caso de epidemia: es preciso evaluar la naturaleza y la extensin de la epidemia. Deben controlarse las epidemias de paludismo mediante medidas rpidas y enrgicas, y con un tratamiento eficaz de todos los casos. En las epidemias avanzadas, cuando una gran parte de la poblacin est infectada,

508 / PALUDISMO puede considerarse la conveniencia del tratamiento masivo. En las epidemias de paludismo por P. falciparum puede ser recomendable incluir un medicamento contra los gametocitos, como la primaquina, en una sola dosis de 30 a 45 mg para los adultos, pero deben compararse los posibles beneficios con el riesgo de efectos adversos en las personas con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Deben instituirse las ms amplias medidas de control de los vectores tan pronto como sea posible. Por lo general se prefiere el rociamiento del interior de las viviendas con insecticida de efecto residual por su rpido efecto; puede ir seguido por el uso sobre las camas de mosquiteros tratados con insecticida y medidas larvicidas. D. Repercusiones en caso de desastre: los desastres pueden generar epidemias de paludismo como resultado de los desplazamientos de grupos de poblacin, los cambios ambientales, el deterioro de los servicios de salud y otros factores. En aos recientes, en las emergencias complejas en frica, el paludismo se ha presentado en forma de epidemias, con un nmero extraordinariamente elevado de vctimas entre los nios y, a menudo, los adultos. La situacin respecto a la resistencia a los medicamentos a menudo resulta peor de lo que se haba supuesto a partir de los datos nacionales. Entre las medidas de control destaca la administracin de un tratamiento eficaz en fase temprana y el control de los vectores (mosquiteros tratados con insecticidas, rociamiento con insecticidas residuales en las viviendas u otras medidas). En los campamentos para refugiados densamente poblados, la nebulizacin de insecticidas puede ser eficaz en la fase de emergencia; las medidas de control ambientales pueden ser pertinentes ms adelante. En las zonas de transmisin intensa de frica, debe iniciarse el tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo. Como en cualquier contexto, es necesaria la educacin para la salud, a fin de apoyar estas medidas y fomentar un mejor control del paludismo. E. Medidas internacionales: 1) Entre las medidas internacionales importantes se cuentan: a) Desinsectar los aviones antes de que aborden los pasajeros, por aplicacin de algn tipo de insecticida en aerosol al cual sean sensibles los vectores. b) Desinsectar los aviones, barcos y otros vehculos al llegar a su destino, si la autoridad de salud del lugar de llegada tiene motivos para sospechar la importacin de los vectores del paludismo.

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c) Imponer y mantener medidas sanitarias estrictas contra los mosquitos dentro del radio de vuelo de los insectos en todos los puertos y aeropuertos. 2) En circunstancias especiales, administrar medicamentos antipaldicos a los inmigrantes, refugiados, trabajadores estacionales e individuos que participen en desplazamientos masivos peridicos en una zona o pas donde se haya eliminado el paludismo, y que puedan estar infectados. La administracin de 30 a 45 mg de primaquina base (de 0,5 a 0,75 mg por kg), en una sola dosis, evita que los gametocitos de P. falciparum se vuelvan infectantes; pero no debe emplearse en individuos con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. 3) Dado que el paludismo constituye uno de los principales problemas mundiales de salud pblica, es una enfermedad objeto de vigilancia por la OMS. La Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo se ocupan de esta enfermedad, que tambin se cuenta entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. Se espera que las autoridades nacionales de salud en las zonas con paludismo endmico notifiquen a la OMS una vez al ao lo siguiente: a) los casos y defunciones registrados por paludismo, las epidemias y las principales medidas adoptadas al respecto (vase Framework for Monitoring Progress & Evaluating Outcomes and Impact WHO/CDS/RBM/2000.25 http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_ RBM_2000.25.pdf), b) la situacin respecto a la resistencia a los antipaldicos, y c) los puertos y aeropuertos internacionales exentos de paludismo. Puede obtenerse ms informacin en http:// rbm.who. int y http://who.int/tdr/diseases/malaria/ default.htm [A. Schapira]

510 / PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS CIE-9 116.1; CIE-10 B41 (Blastomicosis sudamericana, granuloma paracoccidioideo)

1. Descripcin Micosis grave y a veces mortal (la forma crnica tambin se conoce como tipo del adulto), que se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares dispersos, lesiones ulceradas de la mucosa (oral, nasal y digestiva) y de la piel, o ambas manifestaciones. La linfadenopata es frecuente. En los casos diseminados pueden estar afectadas todas las vsceras; las glndulas suprarrenales son especialmente susceptibles. La forma juvenil (aguda), que es menos comn, se caracteriza por afeccin del sistema reticuloendotelial y disfuncin de la mdula sea. La blastomicosis queloide (enfermedad de Lobo), que solo afecta la piel y que antes se confunda con la paracoccidioidomicosis, es causada por Lacazia loboi, un hongo conocido nicamente en su forma tisular, y que no se ha reproducido nunca en medios de cultivo. El diagnstico se confirma mediante estudios histolgicos o por cultivo del agente infeccioso. Las tcnicas serolgicas son tiles para el diagnstico. 2. Agente infeccioso Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimorfo. 3. Distribucin Enfermedad endmica en las zonas tropicales y subtropicales de Amrica del Sur y, en menor medida, de Amrica Central y Mxico. Los trabajadores que estn en contacto con la tierra, como los agricultores, peones y obreros de la construccin, estn particularmente expuestos al riesgo. La mayor incidencia se observa en los adultos de 30 a 50 aos, y es ms comn en los hombres que en las mujeres. 4. Reservorio Posiblemente la tierra o el polvo impregnado de hongos. 5. Modo de transmisin Se piensa que se contrae por inhalacin de tierra o polvo contaminados. 6. Periodo de incubacin Muy variable, desde un mes hasta muchos aos. 7. Periodo de transmisibilidad No se sabe de casos de transmisin directa de la afeccin clnica de persona a persona. 8. Susceptibilidad Se desconoce. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: ninguna. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin).

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2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: de los exudados y artculos contaminados. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no est indicada. 7) Tratamiento especfico: el itraconazol parece ser el medicamento preferido para todos los pacientes, excepto los que requieren hospitalizacin, quienes deben recibir anfotericina B por va intravenosa, seguida de tratamiento prolongado con itraconazol. Las sulfonamidas son ms baratas, pero menos eficaces que los frmacos azlicos. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden; se trata de una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Severo]

PARAGONIMIASIS CIE-9 121.2; CIE-10 B66.4 (Distomiasis pulmonar, neumopata por duelas orientales)
1. Descripcin Enfermedad por trematodos o duelas, que afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Los sntomas son tos, hemoptisis y, a veces, dolor pleurtico. En las radiografas pueden observarse infiltrados difusos, segmentarios o de ambos tipos, ndulos, cavernas, quistes anulares, derrames pleurales o combinaciones de varios de ellos. La localizacin extrapulmonar no es rara; se encuentran trematodos en localizaciones tales como el sistema nervioso central, los tejidos subcutneos, la pared intestinal, la cavidad peritoneal, el hgado, los ganglios linfticos y las vas genitourinarias. La infeccin suele durar varios aos y la persona infectada puede parecer saludable. En las radiografas de trax y desde el punto de vista clnico puede confundirse con tuberculosis. El esputo por lo general contiene estras de color pardo anaranjado, a veces de distribucin difusa, en las cuales pueden verse bajo el microscopio masas de huevecillos que confirman el diagnstico. En cambio, los colorantes acidorresistentes que se emplean para los bacilos de la tuberculosis destruyen los huevecillos e impiden el diagnstico. Los huevos tambin son deglutidos, en especial por los nios, y pueden reconocerse en las heces mediante ciertas tcnicas de

512 / PARAGONIMIASIS concentracin. Los CDC en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, cuentan con una prueba serolgica muy sensible y especfica de inmunotransferencia. 2. Agentes infecciosos Paragonimus westermani, P. skrjabini y otras especies en Asia; P. africanus y P. uterobilateralis en frica; P. mexicanus (P. peruvianus) y otras especies en el continente americano, y P. kellicotti en Estados Unidos y Canad. 3. Distribucin Esta enfermedad ha sido notificada en Asia oriental y sudoccidental, la India, frica y el continente americano. China, donde se calcula que hay 20 millones de personas infectadas, es actualmente el pas con la mayor endemicidad, seguida por India (la provincia de Manipur), la Repblica Democrtica Popular Lao y Myanmar. La enfermedad se ha eliminado casi por completo de Japn, en tanto que en la Repblica de Corea quedan menos de 1000 personas infectadas. Entre los pases de Amrica Latina, el ms afectado es Ecuador, donde se calcula que hay unas 500 000 personas infectadas; tambin se han notificado casos en Brasil, Colombia, Costa Rica, Mxico, Per y Venezuela. Es menos comn en Estados Unidos y Canad. 4. Reservorio Los seres humanos, los perros, los gatos, los cerdos y los carnvoros silvestres son los huspedes definitivos y actan como reservorios. 5. Modo de transmisin La infeccin se produce cuando se ingiere la carne cruda, salada, marinada o parcialmente cocida de cangrejos de agua dulce, como Eriocheir y Potamon, o de langostinos, como Cambaroides, que contiene larvas infectantes (metacercarias). Las larvas hacen eclosin en el duodeno, atraviesan la pared intestinal, emigran por los tejidos, se encapsulan (por lo regular en los pulmones) y se convierten en vermes adultos que producen huevos. Los huevos son expectorados con el esputo; cuando este se deglute se arrojan con las heces, llegan al agua dulce y alcanzan la etapa embrionaria en el trmino de dos a cuatro semanas. Las larvas (miracidios) son liberadas y penetran en caracoles de agua dulce idneos (de los gneros Semisulcospira, Thiara, Aroapyrgus y otros), y pasan por un ciclo de desarrollo de unos dos meses. Del caracol emergen larvas (cercarias) que se enquistan en los cangrejos y langostinos. La conservacin de estos mariscos en vino, salmuera o vinagre, prctica comn en Asia, no destruye las larvas enquistadas. Muchas infecciones afectan a turistas que prueban alimentos autctonos o exticos. 6. Periodo de incubacin Las duelas maduran y comienzan a depositar huevos entre 6 y 10 semanas despus de ingerir las larvas infectantes. El intervalo entre la ingestin de las larvas y la aparicin de los sntomas, que es prolongado, variable y poco preciso, depende del rgano afectado y del nmero de vermes.

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7. Periodo de transmisibilidad Las personas infectadas pueden arrojar huevos hasta por 20 aos; no se ha definido la duracin de la infeccin en los moluscos y crustceos huspedes. No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Instruir a la poblacin en las zonas endmicas respecto al ciclo de vida del parsito. 2) Insistir en la coccin completa de los mariscos. 3) Eliminacin sanitaria del esputo y de las heces. 4) Combatir a los caracoles mediante el uso de molusquicidas, donde esto sea factible. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: del esputo y de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Identificacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no est indicada. 7) Tratamiento especfico: prazicuantel, triclabendazol y bitionol. Este ltimo frmaco, el menos eficaz, ya no se fabrica, pero puede obtenerse en Estados Unidos de los CDC, solo para distribucin dentro de ese pas. C. Medidas en caso de epidemia: en una zona endmica, la aparicin de pequeos conglomerados de casos, o incluso de infecciones espordicas, constituye una indicacin importante para examinar las aguas de la localidad en busca de caracoles, cangrejos y langostinos infectados, y para reconocer a los huspedes mamferos que actan como reservorios, a fin de establecer las medidas apropiadas de control. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Engels]

514 / PAROTIDITIS INFECCIOSA

PAROTIDITIS INFECCIOSA (Paperas)

CIE-9 072; CIE-10 B26

1. Descripcin Enfermedad vrica aguda que se caracteriza por fiebre, hinchazn y dolor a la palpacin de una o varias glndulas salivales, por lo regular la partida y, a veces, las glndulas sublinguales o las submaxilares. No todos los casos de parotiditis se deben a infeccin por el virus especfico, pero los otros agentes que causan inflamacin de las partidas no originan parotiditis en escala epidmica. En 20% a 30% de los hombres pospberes afectados se presenta orquitis, que suele ser unilateral. En cerca de un tercio hay atrofia testicular, pero es extraordinariamente raro que aparezca esterilidad. Se ha sealado que la orquitis secundaria a la parotiditis es un factor de riesgo de cncer testicular. No menos de 40% a 50% de los casos de parotiditis se han relacionado con sntomas de las vas respiratorias, particularmente en los nios menores de 5 aos. La parotiditis puede causar prdida auditiva neurosensorial, tanto en los nios como en los adultos. En 4% de los casos aparece pancreatitis, por lo regular leve; no se ha demostrado que guarde la relacin sugerida con la diabetes. Se presenta meningitis asptica sintomtica hasta en 10% de los casos de parotiditis; los pacientes suelen recuperarse sin complicaciones, aunque muchos requieren hospitalizacin. La encefalitis secundaria a parotiditis es rara (1 a 2 por cada 10 000 casos), pero puede dejar secuelas permanentes, como parlisis, convulsiones e hidrocefalia. La letalidad de esta encefalitis es de aproximadamente 1%. La parotiditis durante el primer trimestre del embarazo se relaciona con una elevada frecuencia de aborto espontneo (25%), pero no hay pruebas definitivas de que ocasione malformaciones congnitas. La infeccin aguda puede confirmarse mediante una prueba serolgica para anticuerpos de IgM especficos contra el virus de la parotiditis; por seroconversin; por un aumento significativo (al cudruple, como mnimo) del ttulo de anticuerpos de IgG en el suero, medidos por pruebas serolgicas comunes, o bien mediante aislamiento del virus de la parotiditis a partir de una muestra clnica apropiada (de exudado farngeo, orina o lquido cefalorraqudeo). En los laboratorios de investigacin, los mtodos de tipificacin permiten distinguir entre el virus salvaje de la parotiditis y el de la vacuna. 2. Agente infeccioso El virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia Paramyxoviridae, del gnero Rubulavirus. 3. Distribucin Cerca de una tercera parte de las personas susceptibles y expuestas padecen infecciones asintomticas; la mayora de las infecciones de los nios menores de 2 aos son subclnicas. En las zonas templadas, el invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia. En los lugares donde no se practica la inmunizacin, la

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parotiditis es endmica, con una incidencia anual que suele rebasar los 100 casos por 100 000 habitantes, y picos epidmicos cada dos a cinco aos. En muchos pases, la parotiditis era una causa importante de encefalitis vrica. Las encuestas serolgicas realizadas antes de que se introdujera la vacuna contra la parotiditis descubrieron que, en algunos pases, 90% de las personas ya eran inmunes a los 15 aos de edad, en tanto que en otros pases, una gran proporcin de la poblacin adulta segua siendo susceptible. En los pases donde no se aplica la vacuna, la incidencia de la parotiditis sigue siendo alta, y afecta sobre todo a los nios entre los 5 y 9 aos de edad. Para fines de 2002, 121 pases o territorios incluan la vacuna contra la parotiditis en su esquema nacional de inmunizacin. En los pases donde se ha mantenido una cobertura elevada de inmunizacin, la incidencia de la enfermedad se ha reducido notablemente. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por el aire o por diseminacin de gotitas; tambin, por contacto directo con la saliva de una persona infectada. 6. Periodo de incubacin De 16 a 18 das, con lmites de 14 a 25 das. 7. Periodo de transmisibilidad El virus se ha aislado de la saliva (desde siete das antes hasta nueve das despus del inicio del cuadro manifiesto) y de la orina (desde seis das antes hasta 15 das despus del inicio del cuadro). El periodo de mxima infecciosidad abarca desde dos das antes del comienzo de la enfermedad hasta cuatro das despus de este. Las infecciones asintomticas pueden ser transmisibles. 8. Susceptibilidad La inmunidad suele durar de por vida y se adquiere tanto despus de las infecciones no manifiestas como de los cuadros sintomticos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: La educacin sanitaria de la poblacin debe alentar la inmunizacin de los individuos susceptibles contra la parotiditis. Se recomienda la inmunizacin de rutina en los pases que cuentan con un programa eficiente de vacunacin durante la infancia y suficientes recursos para mantener niveles elevados de cobertura por esta. Se sugiere aplicar la vacuna entre los 12 y los 18 meses, en combinacin con las vacunas contra la rubola y el sarampin (MMR). Ms de 90% de los individuos vacunados adquieren inmunidad duradera, que puede persistir toda la vida. La vacuna de virus vivos atenuados contra la parotiditis se distribuye ya sea en forma monovalente o trivalente; esta

516 / PAROTIDITIS INFECCIOSA ltima es la vacuna combinada contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR). En su preparacin se emplean gelatina hidrolizada o sorbitol como estabilizadores y neomicina como conservador. Las vacunas contra la parotiditis deben mantenerse a temperatura de refrigeracin y protegerse de la luz. En Estados Unidos, la Federacin Rusa, Japn y Suiza se han obtenido vacunas con diferentes cepas de virus vivos atenuados. La OMS considera que todas las cepas aprobadas son aceptables para los programas de salud pblica, salvo la cepa Rubini, la cual no se recomienda porque ha demostrado poca eficacia; las personas que hayan recibido esta cepa deben revacunarse con alguna otra. En Estados Unidos y otros pases industrializados, solo se acepta la cepa Jeryl Lynn, o cepas derivadas de ella, ya que no guardan una relacin confirmada con la meningitis asptica. Estos pases recomiendan administrar dos dosis de vacuna MMR en las edades en las cuales est indicada la inmunizacin contra el sarampin. La incidencia notificada de reacciones adversas depende de la cepa de la vacuna contra la parotiditis. Las reacciones adversas ms comunes son fiebre y parotiditis; entre las ms raras se presentan orquitis, sordera neurosensorial y trombocitopenia. Se ha descrito la presencia de meningitis asptica, que cede espontneamente en menos de una semana sin dejar secuelas, con una frecuencia que van desde 0,1 hasta 100 casos por cada 100 000 dosis de la vacuna. Esto refleja diferencias en las cepas de la vacuna y su preparacin, as como variaciones en el diseo de los estudios y en la confirmacin de los casos. Hacen falta mejores datos para calcular con mayor precisin la incidencia de la meningitis asptica en los individuos inmunizados con las diferentes cepas de la vacuna. Las tasas de meningitis asptica secundaria a la vacuna son por lo menos 100 veces inferiores a las tasas que se presentan a consecuencia de la infeccin con el virus salvaje de la parotiditis. Adems de la vacunacin de rutina con una dosis nica de vacuna contra la parotiditis entre los 12 y los 18 meses de edad, algunos pases recomiendan aplicar una segunda dosis; otros han realizado campaas masivas para abarcar a grupos de referencia ms amplios. Los pases que tengan intenciones de usar la vacuna contra la parotiditis o la MMR durante campaas masivas deben planificarlo con especial atencin. Es preciso elegir cuidadosamente la cepa

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de vacuna contra la parotiditis; los trabajadores de salud deben recibir informacin respecto a las tasas previstas de reacciones adversas secundarias a la inmunizacin, as como adiestramiento sobre actividades de promocin y educacin para la salud en la comunidad. La vacuna contra la parotiditis est contraindicada en las personas inmunodeprimidas; en cambio, no son contraindicaciones para aplicar la vacuna la administracin de dosis bajas de esteroides (menos de 2 mg por kg al da) en das alternos ni el empleo de esteroides por va tpica o en aerosol. Por razones tericas, la vacuna no debe aplicarse a las mujeres embarazadas o que planean quedar embarazadas en el curso del mes siguiente (en Estados Unidos, durante los siguientes 28 das), aunque no se ha comprobado que ocasione dao al feto. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la OMS recomienda que la parotiditis sea una enfermedad de notificacin obligatoria en todos los pases, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante nueve das desde el comienzo del cuadro clnico. La persona no debe acudir a la escuela o a su lugar de trabajo durante nueve das despus del comienzo de la parotiditis, si all hay contactos susceptibles (individuos no inmunizados). 3) Desinfeccin concurrente: de los artculos contaminados con secreciones nasales y farngeas. 4) Cuarentena: exclusin de las personas susceptibles de la escuela o del lugar de trabajo desde 12 hasta 25 das despus de la exposicin, si all coinciden con otros contactos susceptibles. 5) Inmunizacin de los contactos: la inmunizacin despus de la exposicin no siempre logra prevenir la infeccin. La inmunoglobulina humana no es eficaz y no se recomienda su uso. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se recomienda la inmunizacin de los contactos susceptibles. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: inmunizar a las personas susceptibles, en especial a las que estn en riesgo de exposicin. No es prctico ni necesario el tamizaje por medios serolgicos para reconocer a los individuos susceptibles, dado que vacunar a las personas que ya son inmunes no entraa riesgo alguno.

518 / PEDICULOSIS Y FTIRIASIS D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [S. Robertson]

PEDICULOSIS Y FTIRIASIS

CIE-9 132; CIE-10 B85

1. Descripcin La infestacin por piojos de la cabeza (Pediculus capitis) afecta el cabello, las cejas y las pestaas; la infestacin por piojos del cuerpo (P. corporis) se produce en la ropa, especialmente a lo largo de las costuras interiores. Los piojos del pubis o ladillas (Phthirus pubis) por lo comn infestan la zona pbica; con menor frecuencia afectan el pelo de la cara (incluidas las pestaas, en caso de infestacin intensa), las axilas y otras superficies corporales. Las infestaciones pueden ocasionar prurito intenso y excoriacin del cuero cabelludo o del cuerpo. Las infecciones secundarias producen linfadenitis regional (en especial cervical). 2. Agentes infestantes Los ectoparsitos Pediculus capitis (el piojo de la cabeza), P. corporis (el piojo del cuerpo) y Phthirus pubis (la ladilla o piojo del pubis); tanto los piojos adultos como las ninfas y las liendres (huevos) infestan a las personas. Los piojos muestran especificidad de husped, y los de los animales inferiores no infestan a los seres humanos, aunque pueden estar presentes de manera transitoria. Machos y hembras son hematfagos. El piojo del cuerpo es la especie que interviene en brotes de tifus epidmico causado por Rickettsia prowazeki, de fiebre de las trincheras causada por R. quintana y de fiebre recurrente epidmica causada por Borrelia recurrentis. 3. Distribucin Mundial. Los brotes de infestacin por piojos de la cabeza son comunes entre los escolares y los nios internados en centros asistenciales de todo el mundo. Los piojos del cuerpo son prevalentes en poblaciones con una higiene personal deficiente, en especial en climas fros, donde se usa ropa gruesa y el bao es poco frecuente, o cuando las personas no pueden cambiarse la ropa (por ej., en el caso de los refugiados). 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Para el piojo de la cabeza y del cuerpo, por contacto directo con una persona infestada u objetos usados por ella; para el piojo del cuerpo, por contacto indirecto con objetos personales de los individuos infestados, en especial ropa y sombreros u otras prendas para la cabeza. Los piojos de la cabeza y del cuerpo sobreviven solo una semana sin alimento. Los piojos del pubis se transmiten

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casi siempre por contacto sexual. Los piojos abandonan a los huspedes que tienen fiebre; esta ltima y el hacinamiento aumentan la posibilidad de transmisin de persona a persona. 6. Periodo de incubacin El ciclo vital consta de tres fases: huevos, ninfas y adultos. La temperatura ms adecuada para el ciclo vital es de 32 C (89,6 F). Los huevos del piojo de la cabeza no eclosionan a temperaturas inferiores a 22 C (71,6 F). En condiciones ptimas, las larvas de los piojos salen de los huevos en un plazo de 7 a 10 das. La etapa de ninfa dura de 7 a 13 das, segn las temperaturas. El ciclo de huevo a huevo es de tres semanas, en promedio. El ciclo vital promedio de los piojos del cuerpo o de la cabeza abarca un periodo de 18 das y el de las ladillas, de 15 das. 7. Periodo de transmisibilidad La transmisibilidad dura mientras haya piojos o huevos vivos en la persona infestada o en los fmites. El lapso de vida de los piojos adultos es de aproximadamente un mes. Las liendres conservan su viabilidad en las ropas tambin durante un mes. Sin alimento y separados del husped, los piojos de la cabeza y del cuerpo sobreviven siete das, y las ladillas, solo dos. Las ninfas sin alimento viven apenas 24 horas. 8. Susceptibilidad Cualquier persona puede padecer una infestacin por piojos en condiciones apropiadas de exposicin. Las infestaciones repetidas pueden ocasionar hipersensibilidad cutnea. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educacin sanitaria de la poblacin sobre la utilidad de destruir a los huevos y a los piojos mediante la deteccin temprana, un tratamiento inocuo y minucioso del cabello, y el lavado de la ropa personal y de cama con agua caliente (55 C o 131 F durante 20 minutos), lavado en seco (en tintorera) o por el uso de mquina secadora en el ciclo caliente. 2) Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial la ropa personal y de cama. 3) Realizar una inspeccin peridica directa de todos los nios que convivan en grupos, en busca de liendres y piojos de la cabeza y, cuando est indicado, revisar el cuerpo y la ropa en busca de piojos del cuerpo. 4) En situaciones de alto riesgo, utilizar repelentes adecuados en el cabello, la piel y la ropa. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no est justificada la notificacin oficial; es necesario informar a las autoridades escolares al respecto, clase 5 (vase Notificacin).

520 / PEDICULOSIS Y FTIRIASIS 2) Aislamiento: en el caso de los piojos corporales, aislamiento de los contactos, si es posible, hasta 24 horas despus de aplicar un insecticida eficaz. 3) Desinfeccin concurrente: la ropa personal y de cama y los fmites deben lavarse con agua caliente o en seco (en tintorera), o se les debe aplicar un insecticida qumico eficaz (vase 9B7). 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infestacin: examinar a los integrantes del ncleo familiar y a otros contactos personales directos, y tratar a los individuos infestados. 7) Tratamiento especfico: contra los piojos de la cabeza y las ladillas: permetrina (un piretroide sinttico) al 1%, enjuague en crema que requiere una exposicin de 10 minutos; piretrinas en sinergia con butxido de piperonilo durante 10 minutos; y malatin al 1% y 5%, un organofosforado, durante siete a ocho horas. Ninguno de los compuestos anteriores tiene una eficacia de 100%; puede ser necesario repetir el tratamiento despus de un intervalo de 7 a 10 das. Tambin puede usarse carbarilo al 0,5% y 1%, pero es ms txico que los productos antes mencionados. El lindano y el benzoato de bencilo ya no se recomiendan ni estn aprobados por su toxicidad, sus efectos colaterales y su baja eficacia. La resistencia a la permetrina y las piretrinas est muy difundida. Hasta el momento, se ha descubierto resistencia al malatin en Francia y en el Reino Unido. En este ltimo pas est apareciendo resistencia al carbarilo. Contra los piojos del cuerpo: la ropa personal y de cama debe lavarse en una lavadora automtica, con el ciclo de agua caliente, o rociarse con pediculicidas en polvo por medios manuales, mecnicos o envases de 60 g para espolvorear. Los frmacos en polvo recomendados por la OMS son el malatin al l% y la permetrina al 0,5%. C. Medidas en caso de epidemia: se recomienda el tratamiento en masa como se describe en el apartado 9B7, utilizando insecticidas de eficacia demostrada contra las cepas prevalentes de piojos. En las epidemias de tifus, las personas pueden protegerse a s mismas usando prendas de seda o plstico perfectamente ajustadas alrededor de las muecas, los tobillos y el cuello, e impregnando las ropas con repelentes o permetrina. D. Repercusiones en caso de desastre: en pocas de disturbios sociales hay grandes probabilidades de que se presenten las enfer-

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medades en la cuales los piojos del cuerpo y de la cabeza son vectores (vase Tifus, seccin I, Tifus epidmico transmitido por piojos). E. Medidas internacionales: ninguna. [P. Guillet]

PESTE

CIE-9 020; CIE-10 A20

1. Descripcin Zoonosis especfica que afecta a los roedores y a sus pulgas, las cuales transmiten la infeccin bacteriana a diversos animales y a las personas. Los signos y sntomas iniciales pueden ser inespecficos, como fiebre, escalofros, malestar general, mialgias, nusea, postracin, dolor de garganta y cefalea. Suele aparecer linfadenitis en los ganglios linfticos que reciben el drenaje del sitio de la picadura de la pulga, lo que constituye la lesin inicial. Esta es la peste bubnica, y afecta con mayor frecuencia (90%) a los ganglios linfticos inguinales y menos comnmente a los ganglios axilares y cervicales. Los ganglios aparecen hinchados, inflamados y dolorosos a la palpacin, y pueden supurar. Suele haber fiebre. Todas las formas, incluidos los casos en los que no aparece linfadenopata, pueden evolucionar a peste septicmica, con diseminacin por el torrente sanguneo a diversas partes del cuerpo, entre ellas las meninges. A veces se observa choque endotxico y coagulacin intravascular diseminada (CID) sin signos localizados de infeccin. La afeccin secundaria de los pulmones ocasiona neumona; a veces se presenta mediastinitis o derrame pleural. La peste neumnica secundaria tiene especial relevancia, pues las gotitas arrojadas de las vas respiratorias pueden ser el vehculo para la transmisin de persona a persona, y as producirse peste neumnica primaria o la forma farngea. Lo anterior puede provocar brotes localizados o epidemias de gran magnitud. Si bien la peste contrada de manera natural suele presentarse como peste bubnica, la diseminacin intencional de aerosoles en el uso deliberado se manifestara primordialmente como peste neumnica. La peste bubnica no tratada conlleva una tasa de letalidad de 50% a 60%. Los microorganismos de la peste se han aislado a partir de cultivos farngeos de los contactos asintomticos de enfermos con peste neumnica. Sin tratamiento, la peste septicmica primaria y la peste neumnica siempre son mortales. Las formas actuales de tratamiento disminuyen considerablemente la letalidad de la peste bubnica; las formas neumnica y septicmica tambin responden si se les diagnostica y tratan de manera oportuna. Sin embargo, un informe

522 / PESTE seal que los enfermos que no recibieron tratamiento adecuado contra la peste neumnica primaria en el trmino de 18 horas de haber aparecido los sntomas de las vas respiratorias tenan menos probabilidades de supervivencia. El reconocimiento, bajo examen microscpico directo del material aspirado de un bubn, del esputo o del lquido cefalorraqudeo, de los caractersticos microorganismos gramnegativos ovoides de coloracin bipolar, en forma de alfiler de seguridad, permite hacer un diagnstico presuntivo de la infeccin, mas no concluyente. Las pruebas de anticuerpos fluorescentes o de ELISA con captura de antgenos son ms especficas, y particularmente tiles en los casos espordicos. El diagnstico se confirma mediante cultivo y reconocimiento del microorganismo causal en el material aspirado de los bubones, en la sangre, el lquido cefalorraqudeo o el esputo, o bien por el aumento o la disminucin al cudruple o ms del ttulo de anticuerpos. La lenta proliferacin del microorganismo a las temperaturas de incubacin normales puede hacer que los sistemas automatizados no lo reconozcan correctamente. La prueba que se utiliza con mayor frecuencia para el diagnstico serolgico es la de hemaglutinacin pasiva, con la Fraccin-1 de Yersinia pestis como antgeno. El personal mdico debe conocer las zonas donde la enfermedad es endmica, y sospechar el diagnstico de peste desde una fase incipiente. Lamentablemente, es frecuente que no se le diagnostique, en particular en viajeros que presentan el cuadro despus de haber viajado a una zona de endemicidad y retornado a su lugar de origen. 2. Agente infeccioso Yersinia pestis, el bacilo de la peste. 3. Distribucin La peste sigue siendo una amenaza, porque en vastas zonas del mundo persiste la infeccin en los roedores silvestres. En algunas zonas enzoticas, es frecuente el contacto de esos roedores con las ratas domsticas. Hay presencia de peste en los roedores silvestres en la mitad occidental de Estados Unidos; en amplias zonas de Amrica del Sur; en frica central, oriental y meridional; en Asia central, sudoccidental y sudoriental; y en el extremo sudoriental de Europa, cerca del mar Caspio. Si bien la peste urbana est controlada en casi todo el mundo, en los aos noventa se produjeron casos de peste humana en varios pases de frica, como Botswana, Kenya, Madagascar, Malawi, Mozambique, la Repblica Democrtica del Congo, la Repblica Unida de Tanzana, Uganda, Zambia y Zimbabwe. La peste es endmica en China, India, Mongolia, Myanmar, la Repblica Democrtica Popular Lao y Viet Nam. En el continente americano, los focos del nordeste de Brasil y de la regin andina (Bolivia, Ecuador y Per) siguen generando casos espordicos y brotes ocasionales, como el brote de peste neumnica de 1998 en Ecuador. En la zona occidental de Estados Unidos, la peste humana es espordica (entre 12 y 14 casos por ao desde 1900), y se presenta en forma

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de casos individuales o de pequeos conglomerados de casos con un origen comn en una misma zona, por lo regular despus de la exposicin a roedores silvestres o a sus pulgas. Desde 1925, en Estados Unidos no ha habido transmisin directa de persona a persona, aunque en 20% de los casos de peste bubnica en aos recientes se present peste neumnica secundaria. Se han registrado cinco casos de neumona primaria por peste debida a la transmisin de los gatos a los seres humanos. 4. Reservorio Los roedores silvestres (en especial las ardillas terrestres) son el reservorio natural de la peste en los vertebrados. Los lagomorfos (conejos y liebres), los carnvoros silvestres y los gatos domsticos tambin pueden ser fuente de infeccin para los seres humanos. 5. Modo de transmisin La peste humana se contrae de manera natural como consecuencia de la intromisin de las personas en el ciclo zoontico (llamado tambin ciclo selvtico o rural) durante una epizootia o despus de ella, o por la introduccin de roedores silvestres o sus pulgas infectadas en el hbitat de los seres humanos. La infeccin de los roedores comensales y sus pulgas puede ocasionar una epizootia en las ratas domsticas, y la consiguiente epidemia de peste bubnica transmitida por las pulgas. Las mascotas, en particular los gatos y perros, pueden llevar a los hogares a las pulgas de los roedores silvestres infectadas con la peste; los gatos a veces transmiten la infeccin por mordeduras, rasguos o gotitas respiratorias, y pueden presentar abscesos por peste que han sido la causa de infeccin en el personal veterinario. La fuente ms comn de exposicin que ocasiona afeccin en los seres humanos en todo el mundo ha sido la picadura de pulgas infectadas (en especial Xenopsylla cheopis, la pulga de la rata oriental). Otras fuentes importantes son la manipulacin de tejidos de animales infectados, sobre todo roedores y conejos, pero tambin de carnvoros; en raras ocasiones, intervienen las gotitas respiratorias provenientes de personas enfermas o gatos caseros con peste farngea o neumnica, y la manipulacin descuidada de cultivos de laboratorio. Se piensa que la transmisin de persona a persona por Pulex irritans (la pulga humana) es importante en la regin andina de Amrica del Sur y en otros sitios donde aparece la peste y donde esta pulga abunda en los hogares o en los animales domsticos. Algunas ocupaciones y modos de vida (entre ellas la caza, incluso con trampas, la posesin de gatos y la residencia en zonas rurales) conllevan un mayor riesgo de exposicin. En caso de uso deliberado, es posible que los bacilos de la peste sean dispersados en forma de aerosol. 6. Periodo de incubacin De uno a siete das; puede ser un poco ms largo en las personas inmunizadas que llegan a enfermar. En el caso de la peste neumnica primaria, es de uno a cuatro das, por lo general breve.

524 / PESTE 7. Periodo de transmisibilidad Las pulgas pueden permanecer infectantes durante meses, si existen condiciones propicias de temperatura y humedad. La peste bubnica por lo general no se transmite directamente de persona a persona, salvo que haya contacto con el pus de bubones supurantes. La peste neumnica puede ser sumamente contagiosa en condiciones climticas adecuadas; el hacinamiento facilita la transmisin. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La inmunidad despus del restablecimiento es relativa, y a veces no protege contra un inculo de gran magnitud. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: el objetivo fundamental es disminuir las probabilidades de que las personas sufran picaduras de pulgas infectadas, de que tengan contacto directo con tejidos y exudados infectantes, o de que estn expuestas a enfermos de peste neumnica. 1) Educar a la poblacin en las zonas enzoticas sobre los modos de exposicin de los seres humanos y los animales domsticos; sobre la manera de hacer las edificaciones a prueba de ratas y de evitar que los roedores peridomsticos obtengan alimentos y refugio, mediante el almacenamiento y la eliminacin adecuada de alimentos, basura y otros desechos, y sobre la importancia de evitar las picaduras de pulgas mediante el empleo de insecticidas y repelentes. En las zonas de peste selvtica y rural, debe recomendarse a la poblacin que use repelentes de insectos, que no acampe cerca de madrigueras de roedores ni manipule a dichos animales, as como que informe sobre la presencia de animales muertos o enfermos a las autoridades de salud o a los guardias de los parques. Los perros y los gatos de estas zonas deben ser protegidos peridicamente con insecticidas apropiados. 2) Investigar peridicamente a las poblaciones de roedores para comprobar la eficacia de los programas sanitarios y para evaluar las posibilidades de que se presente peste epizotica. Puede ser necesario exterminar a las ratas por envenenamiento (vase 9B6), a fin de reforzar las medidas bsicas de sanidad ambiental; antes de exterminar a las ratas, siempre deben tomarse medidas para controlar a las pulgas. Hay que mantener bajo vigilancia los focos naturales mediante pruebas bacteriolgicas de los roedores silvestres enfermos o muertos, y mediante estudios serolgicos de la poblacin de carnvoros salvajes y de los perros y gatos callejeros, para definir las zonas de actividad de la peste. Recolectar y estudiar a las pulgas obtenidas de

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roedores silvestres y de sus nidos o madrigueras tambin pueden ser medidas apropiadas. 3) Controlar las ratas en los barcos, los muelles y los almacenes por medio de instalaciones a prueba de ratas o fumigacin peridica, todo ello combinado, cuando sea necesario, con la exterminacin de las ratas y de sus pulgas en embarcaciones y cargamentos, especialmente en la carga transportada en contenedores, antes del embarque y al llegar de lugares donde la peste sea endmica. 4) Usar guantes al cazar y manipular animales silvestres. 5) La inmunizacin activa con una vacuna preparada con bacterias muertas confiere cierta proteccin contra la peste bubnica (pero no contra la forma neumnica primaria) a la mayora de las personas vacunadas, si se administra en una serie primaria de tres dosis, con intervalos de uno a tres meses entre la primera y la segunda dosis; la tercera dosis se aplicar de cinco a seis meses despus. Es necesario aplicar dosis de refuerzo cada seis meses si persiste la exposicin de alto riesgo. Despus de la tercera dosis de refuerzo, los intervalos entre las dosis pueden ampliarse a uno o dos aos. Est justificada la vacunacin de las personas que visitan zonas de endemicidad y del personal de laboratorio y de campo que manipula bacilos de la peste o animales infectados, pero no debe confiarse en ella como nica medida preventiva. No est indicada la inmunizacin de rutina para la mayora de las personas que viven en zonas donde la enfermedad es enzotica. En algunos pases se usan vacunas de bacterias vivas atenuadas, pero pueden producir ms reacciones adversas y no se ha comprobado que brinden mayor proteccin. En Estados Unidos, la vacuna contra la peste ya no est en el comercio. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: el Reglamento Sanitario Internacional exige universalmente la notificacin de los casos presuntos o confirmados, clase 1 (vase Notificacin). Dada la rareza de la peste neumnica primaria contrada en forma natural, aun la aparicin de un solo caso debe hacer sospechar a las autoridades de salud pblica y judiciales sobre la posibilidad de uso deliberado. 2) Aislamiento: eliminar a las pulgas de los pacientes, y en especial de su ropa y equipaje, mediante el uso de un insecticida que sea eficaz contra las pulgas locales e inocuo para las personas; hospitalizar al paciente si ello es prctico. Para los enfermos con peste bubnica, si no presentan tos y la radiografa de trax no muestra signos positivos, estn indicadas las precauciones relativas a los

526 / PESTE exudados y secreciones durante 48 horas despus de haber comenzado el tratamiento eficaz. Para los enfermos con peste neumnica se requiere aislamiento estricto, con precauciones contra la diseminacin por el aire, hasta que hayan recibido 48 horas de antibioticoterapia apropiada y presenten una evolucin clnica favorable (vase 9B7). Desinfeccin concurrente: del esputo, las secreciones purulentas y los artculos contaminados con ellos. La limpieza terminal de los cadveres de personas y animales debe realizarse bajo las ms estrictas precauciones de asepsia. Cuarentena: las personas que hayan tenido contacto directo o en el hogar con pacientes con peste neumnica deben recibir quimioprofilaxis (vase 9B5) y ser sometidas a vigilancia durante siete das; las personas que rechacen la quimioprofilaxis debern mantenerse en aislamiento estricto y bajo supervisin cuidadosa durante siete das. Proteccin de los contactos: en situaciones de epidemia donde se reconozca la participacin de pulgas del ser humano, desinfestar con un insecticida apropiado a los contactos de los pacientes con peste bubnica. Debe evaluarse la necesidad de administrar quimioprofilaxis a todos los que hayan tenido contacto estrecho. Los contactos cercanos de los casos confirmados o presuntos de peste neumnica (incluido el personal mdico) deben someterse a quimioprofilaxis con tetraciclina (de 15 mg a 30 mg por kg) o cloranfenicol (30 mg por kg) diariamente, divididos en cuatro dosis, durante una semana despus de cesar la exposicin. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: localizar a las personas expuestas en el hogar o de modo directo a la peste neumnica; localizar a los roedores enfermos o muertos y sus pulgas. Las medidas de control de las pulgas deben preceder o ser simultneas con las medidas contra los roedores. Los lugares de trnsito, refugios y madrigueras de las ratas, en las zonas conocidas o presuntas de endemicidad de la peste y sus alrededores, deben rociarse con un insecticida apropiado para erradicar pulgas y eficaz contra las pulgas locales. En el caso de roedores silvestres que no hacen madrigueras, se pueden emplear cebos con insecticida. Si se trata de ratas de zonas urbanas, se llevar a cabo la desinfestacin rociando con insecticida las viviendas, dependencias y mobiliario, as como el cuerpo y la ropa de las personas residentes en las inmediaciones. Exterminar a la poblacin de ratas por medio de campaas enrgicas y bien planeadas de envenenamiento, y con medidas complementarias intensivas para reducir los refugios y fuentes de alimentacin.

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7) Tratamiento especfico: la estreptomicina es el frmaco preferido; puede usarse gentamicina si no se consigue estreptomicina; otras opciones son las tetraciclinas y el cloranfenicol. Este ltimo es necesario para tratar la meningitis por Y. pestis. Todos son sumamente eficaces si se utilizan en fase temprana (en el curso de 8 a 18 horas despus de la aparicin de la peste neumnica). Despus de una respuesta satisfactoria a los medicamentos, la reaparicin de la fiebre puede ser consecuencia de una infeccin secundaria o de un bubn purulento que puede requerir incisin y evacuacin. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Investigar todas las defunciones en las cuales se sospecha peste, mediante necropsia y exmenes de laboratorio, cuando estn indicados. Instituir y llevar a cabo la bsqueda de los casos. Establecer las mejores instalaciones posibles para el diagnstico y el tratamiento. Advertir a las instituciones mdicas para que notifiquen inmediatamente los casos y empleen al mximo los servicios de diagnstico y tratamiento. 2) Tratar de evitar o mitigar la histeria colectiva mediante boletines informativos y educativos adecuados en la prensa y otros medios masivos de informacin. 3) Poner en marcha medidas intensivas para controlar a las pulgas en crculos cada vez ms amplios a partir de los focos conocidos. 4) Exterminar a los roedores en las zonas afectadas, solo despus de haber logrado la erradicacin satisfactoria de las pulgas. 5) Proteger a todos los contactos como se indica en el apartado 9B5. 6) Proteger a los trabajadores de campo contra las pulgas; rociar las ropas con insecticida en polvo y emplear repelentes de insectos diariamente. Debe administrarse profilaxis con antibiticos a las personas con una exposicin estrecha demostrada (vase 9B5). D. Repercusiones en caso de desastre: la peste puede transformarse en un problema significativo en las zonas endmicas en caso de disturbios sociales y en condiciones antihiginicas y de hacinamiento. Vanse los prrafos anteriores y los siguientes respecto a las medidas apropiadas. E. Medidas internacionales: 1) Notificacin por parte de los gobiernos a la OMS y a los pases vecinos, en el trmino de 24 horas, del primer caso

528 / PESTE de peste importado, transferido o autctono que aparezca en cualquier zona que antes haya estado exenta de la enfermedad. Notificar los focos recin descubiertos o reactivados de peste en los roedores. 2) Las medidas aplicables a los barcos, aviones y medios de transporte terrestre procedentes de las zonas de peste se especifican en el Reglamento Sanitario Internacional (que actualmente est sujeto a revisin). 3) Todos los barcos deben estar exentos de roedores, o se practicar la desratizacin peridica. 4) Los edificios de los puertos y aeropuertos deben construirse a prueba de ratas; deben aplicarse en ellos insecticidas apropiados y desratizarse con un rodenticida eficaz. 5) En cuanto a los viajeros, las normas internacionales exigen que, antes de emprender un viaje internacional desde una zona donde haya una epidemia de peste neumnica, las personas con una presunta exposicin importante a la infeccin deben mantenerse aisladas durante seis das tras la ltima exposicin. A la llegada de un barco o un avin infestados, o en los que se sospecha infestacin, los viajeros deben ser desinsectados y permanecer bajo vigilancia durante un lapso no mayor de seis das desde la fecha de su llegada. No puede exigirse la inmunizacin contra la peste como requisito para el ingreso de una persona a un territorio. Tales medidas, contenidas en el Reglamento Sanitario Internacional, actualmente estn sujetas a revisin. 6) Centros colaboradores de la OMS. F. Medidas en caso de uso deliberado: Y. pestis est distribuida en todo el mundo. Se piensa que hay tcnicas para su produccin masiva y diseminacin por aerosol. La tasa de letalidad de la peste neumnica primaria es alta, y existen posibilidades reales de diseminacin secundaria. Por tales motivos, se considera que un ataque con derivados biolgicos de la peste tendra graves repercusiones en trminos de salud pblica. Si se presentaran unos cuantos casos espordicos en algunos pases, podran pasar desapercibidos o no atribuirse a un acto deliberado. Todo caso sospechoso de peste neumnica debe ser notificado de inmediato a las autoridades locales de salud. La aparicin repentina de muchos enfermos con un cuadro inicial de fiebre, tos, una evolucin fulminante y una elevada tasa de letalidad debe ser motivo de alerta y sospecha de carbunco o peste; si la tos se acompaa principalmente de hemoptisis, estos signos iniciales orientan hacia el diagnstico tentativo de peste neumnica. Ante un brote presunto o confirmado de peste neumnica, deben aplicarse las medidas

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teraputicas y de contencin sealadas en el apartado 9B. Segn el grado de diseminacin, puede considerarse la conveniencia de administrar profilaxis masiva a las poblaciones que puedan haber estado expuestas. [E. Bertherat]

PINTA (Carate, mal del pinto)

CIE-9 103; CIE-10 A67

1. Descripcin Infeccin aguda y crnica de la piel por treponemas, no venrea. En el trmino de una a ocho semanas despus de la infeccin, aparece una ppula indolora, descamativa, con linfadenopata satlite, por lo regular en las manos, las piernas o el dorso de los pies. En el lapso de 3 a 12 meses se presenta una erupcin secundaria maculopapulosa y eritematosa, que puede evolucionar hasta convertirse en mculas terciarias de pigmentacin cutnea alterada (discrmicas), de tamao variable. Estas mculas, que contienen treponemas, pasan por etapas de pigmentacin que van del azul al violeta, despus al marrn, y por ltimo se convierten en cicatrices despigmentadas (acrmicas), exentas de treponemas. Las lesiones coexisten en diferentes fases de evolucin y son ms comunes en la cara y las extremidades. La pinta no afecta a otros rganos o sistemas, ni produce incapacidad fsica o muerte. Las espiroquetas se demuestran en las lesiones discrmicas (mas no en las acrmicas) mediante examen microscpico en campo oscuro, o por estudio de anticuerpos inmunofluorescentes directos. Las pruebas serolgicas para la sfilis por lo comn se vuelven reactivas antes de la erupcin secundaria o durante esta, y despus se comportan como en la sfilis venrea. 2. Agente infeccioso Treponema carateum, una espiroqueta. 3. Distribucin Solo se presenta en grupos de poblacin rural aislada que viven en condiciones antihiginicas y de hacinamiento en las zonas tropicales del continente americano. Es ante todo una enfermedad de los nios mayores y de los adultos. Las encuestas epidemiolgicas, realizadas a mediados del decenio de 1990 por la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud en poblaciones amaznicas de referencia en Brasil, Per y Venezuela, detectaron pocos casos, en su mayora inactivos. La OMS ha llegado a la conclusin de que la pinta es un problema residual, y que la infeccin est en vas de eliminacin y erradicacin. Puede haber focos aislados en Amrica Central y Cuba.

530 / POLIOMIELITIS AGUDA 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Se supone que la transmisin de persona a persona se produce por contacto directo y prolongado con las lesiones cutneas iniciales y las lesiones discrmicas en fase temprana. La localizacin de las lesiones primarias parece indicar que la va de entrada puede ser un traumatismo; las lesiones en los nios aparecen en las zonas corporales que ms se rascan. Se sospecha que varios artrpodos picadores y hematfagos pueden ser vectores biolgicos, pero esto no se ha demostrado. 6. Periodo de incubacin Por lo regular, de dos a tres semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce; puede ser transmisible mientras las lesiones discrmicas de la piel permanecen activas, a veces durante muchos aos. No es muy contagiosa y tal vez se necesiten aos de contacto estrecho para la transmisin. 8. Susceptibilidad No se ha precisado; se cree que es similar a la de otras treponematosis. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: las mismas medidas que para otras treponematosis no venreas se aplican a la pinta; vase Frambesia, 9A. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2), 3), 4), 5), 6) y 7) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos, Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin y Tratamiento especfico: vase Frambesia, 9B2 a 9B7. C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: vase Frambesia, C, D y E. [G. Antal]

POLIOMIELITIS AGUDA CIE-9 045; CIE-10 A80 (Fiebre poliovrica, parlisis infantil)
1. Descripcin Enfermedad vrica que casi siempre se reconoce por la aparicin aguda de parlisis flccida. La infeccin por el poliovirus se produce en el tubo digestivo, con diseminacin a los ganglios regionales y, en una pequea proporcin de los casos, al sistema

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nervioso central. Aparece parlisis flccida en menos de 1% de las infecciones por el virus de la poliomielitis; ms de 90% de las infecciones son asintomticas o causan solo una fiebre inespecfica. Aproximadamente 1% de los cuadros infecciosos presentan meningitis asptica. Se reconoce un cuadro leve en 10% de las infecciones, con sntomas como fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito. Si la enfermedad evoluciona a la forma aguda, puede aparece dolor muscular intenso y rigidez del cuello y la espalda, con parlisis flccida. La parlisis de la poliomielitis suele ser asimtrica y se acompaa de fiebre al comienzo. La parlisis alcanza su punto mximo en un plazo corto, por lo comn de tres a cuatro das. La localizacin de la parlisis depende del sitio de destruccin de las clulas en la mdula espinal o en el tallo enceflico. Los miembros inferiores son afectados con mayor frecuencia que los superiores. La parlisis de los msculos de la respiracin o de la deglucin puede ser mortal. Durante la convalecencia puede haber cierta mejora de la parlisis, pero la que persiste por ms de 60 das, por lo general es permanente. En contadas ocasiones, muchos aos despus de haberse resuelto la infeccin original puede recurrir la debilidad muscular (el llamado sndrome pospoliomieltico), lo cual no parece relacionarse con la persistencia del virus. En vista de los avances logrados con miras a su erradicacin de todo el mundo, actualmente la poliomielitis debe distinguirse de otras afecciones paralticas mediante aislamiento del virus a partir de las heces. Otros enterovirus (en particular los tipos 70 y 71) y algunos echovirus y virus Coxsackie pueden producir una enfermedad que semeja poliomielitis paraltica. La causa ms frecuente de parlisis flccida aguda que debe diferenciarse de la poliomielitis es el sndrome de Guillain-Barr (SGB). En este ltimo, la parlisis de manera caracterstica es simtrica y puede avanzar durante lapsos de hasta 10 das. Asimismo, no se observan la fiebre, la cefalea, la nusea, los vmitos y la pleocitosis, que caracterizan a la poliomielitis; en la mayor parte de los casos de sndrome de Guillain-Barr hay un contenido elevado de protenas y escasas clulas en el lquido cefalorraqudeo, as como cambios sensoriales. Una causa importante de parlisis flccida aguda en el norte de China, que quiz aparezca en otras zonas, es la neuropata axnica motora aguda (sndrome paraltico de China); se presenta en epidemias estacionales y se asemeja mucho a la poliomielitis. Por lo comn no se manifiesta fiebre ni pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo, pero la parlisis puede persistir durante varios meses. Otras causas de parlisis flccida aguda son la mielitis transversa, la neuritis traumtica, las neuropatas infecciosas y txicas, la parlisis transmitida por garrapatas, la miastenia gravis, la porfiria, el botulismo, la intoxicacin por insecticidas, la polimiositis, la triquinosis y la parlisis peridica. El diagnstico diferencial de la poliomielitis aguda no paraltica debe hacerse con otras formas de meningitis aguda no bacteriana, menin-

532 / POLIOMIELITIS AGUDA gitis purulenta, absceso cerebral, meningitis tuberculosa, leptospirosis, coriomeningitis linfoctica, mononucleosis infecciosa, diversas encefalitis, neurosfilis y encefalopatas txicas. El diagnstico definitivo de laboratorio se basa en el aislamiento del poliovirus salvaje, a partir de muestras de heces, lquido cefalorraqudeo o secreciones orofarngeas, en sistemas de cultivo celular de origen humano o smico (clulas de primates). Los laboratorios especializados pueden diferenciar entre las cepas de virus salvaje y las del virus de la vacuna. Hoy en da, una elevacin de los anticuerpos, al cudruple o ms, es menos til para el diagnstico de infeccin por el virus salvaje, ya que puede haber anticuerpos neutralizantes con especificidad de tipo presentes cuando aparece la parlisis, de manera que no sea posible demostrar una elevacin considerable de los ttulos de anticuerpos en muestras de pares de sueros. Adems, la respuesta de anticuerpos despus de la inmunizacin se asemeja a la que se observa despus de la infeccin con virus salvajes, y el empleo ampliamente difundido de las vacunas a base de poliovirus vivos dificulta la interpretacin de las concentraciones de anticuerpos, aunque puede servir para descartar poliomielitis en el caso de nios inmunocompetentes en los que no hayan aparecido anticuerpos. 2. Agente infeccioso Poliovirus (gnero Enterovirus) tipos 1, 2 y 3; todos los tipos causan parlisis. El tipo 1 es el que se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos, y el tipo 3 con menor frecuencia. Desde octubre de 1999, no se ha detectado poliovirus tipo 2 salvaje circulante. El tipo 1 es el que ms a menudo ocasiona las epidemias. La mayor parte de los casos secundarios a la vacuna son producidos por los tipos 2 3. 3. Distribucin Antes de contar con la inmunizacin, la poliomielitis se presentaba en todo el mundo. Como consecuencia de una mejor inmunizacin en todo el planeta, y de la iniciativa mundial para erradicar la poliomielitis, la circulacin de los poliovirus se limita a un nmero cada vez menor de pases. Los ltimos casos de poliomielitis por poliovirus salvaje autctono, confirmados mediante cultivo, se diagnosticaron en el continente americano (en Per) en agosto de 1991, en la Regin de la OMS para el Pacfico Occidental (Camboya) en 1997, y en Europa (Turqua) en noviembre de 1998. La poliomielitis puede estar a punto de su erradicacin en todo el planeta; a fines de 2002, solo era endmica en siete pases: Afganistn, Egipto, India, Nger, Nigeria, Pakistn y Somalia. Los mayores riesgos de contraerla se ubican actualmente en el subcontinente indio (89% de los casos en 2002) y en frica occidental (10% de los casos en 2002). Si bien la transmisin de poliovirus salvajes ha desaparecido en la mayora de los pases, an persiste el riesgo de la importacin. Entre 1992 y 1993 se produjo un extenso brote de poliomielitis en los Pases Bajos, en miembros de un grupo religioso que rechaza la inmu-

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nizacin. Tambin se detect el virus en los miembros de un grupo religioso afn en Canad, aunque no se produjeron casos de la enfermedad. En fecha reciente se han producido casos por poliovirus salvajes importados en pases tan diversos como Argelia, Bulgaria, Burkina Faso, Georgia, Ghana, Lbano, la Repblica Islmica de Irn, Togo y Zambia. Con excepcin de los raros casos importados, y hasta la adopcin de los recientes cambios en las directrices de inmunizacin, los contados casos de poliomielitis reconocidos en los pases industrializados han sido causados por cepas del virus de la vacuna. Cerca de la mitad de los casos de poliomielitis paraltica secundaria a la vacuna se presentaban en contactos adultos de personas vacunadas. Histricamente, en las zonas endmicas, los casos de poliomielitis se presentaban tanto en forma espordica como en epidemias, con un incremento a finales del verano y en el otoo en los pases de clima templado. En los pases tropicales se observaba un aumento estacional menos pronunciado en la temporada clida y lluviosa. La poliomielitis sigue siendo predominantemente una enfermedad de los lactantes y los nios de corta edad. En los pocos pases donde sigue siendo endmica, entre 80% y 90% de los casos corresponden a menores de 3 aos de edad, y prcticamente todos se presentan en menores de 5 aos de edad. Los conglomerados de personas susceptibles, tales como los grupos que rechazan la inmunizacin, poblaciones minoritarias, emigrantes y otros nios no registrados, as como nmadas, refugiados y poblaciones urbanas pobres, afrontan el mayor riesgo. 4. Reservorio Los seres humanos, en particular las personas con infecciones asintomticas, sobre todo los nios. No se han reconocido portadores a largo plazo de los virus salvajes (vase ms adelante). 5. Modo de transmisin Fundamentalmente por contagio de una persona a otra, en particular por la va fecal-oral; el virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en las heces que en las secreciones farngeas. En los lugares donde las condiciones sanitarias son satisfactorias, la diseminacin de tipo farngeo puede tener una importancia relativamente mayor. En raras ocasiones se ha sealado a la leche, los alimentos y otros materiales contaminados con heces como el vehculo de transmisin. No se ha comprobado la diseminacin por insectos; rara vez se ha implicado en la transmisin al agua potable o las aguas negras. 6. Periodo de incubacin Por lo comn es de 7 a 14 das para los casos paralticos, con lmites notificados desde 3 hasta posiblemente 35 das. 7. Periodo de transmisibilidad No se conoce con exactitud, pero el virus puede transmitirse durante todo el tiempo en que se excreta. El poliovirus es demostrable en las secreciones farngeas desde 36 horas despus de la exposicin a la infeccin, y en las heces, 72 horas

534 / POLIOMIELITIS AGUDA despus, tanto en los casos sintomticos como en los asintomticos. De manera caracterstica, el virus persiste en la garganta durante aproximadamente una semana, y en las heces, de tres a seis semanas. Los individuos afectados son ms infectantes durante los primeros das antes y despus de la aparicin de los sntomas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es universal, pero la parlisis se presenta solo en 1% de las infecciones, aproximadamente. Se observa parlisis residual en 0,1% a 1% de los casos, segn la virulencia de la cepa y, tal vez, factores genticos. La frecuencia de parlisis en los adultos no inmunes infectados es mayor que la observada entre los lactantes y los nios de corta edad no inmunizados. Las infecciones clnicas y las asintomticas confieren inmunidad con especificidad de tipo, que al parecer dura toda la vida. Los segundos ataques son raros y se deben a la infeccin por poliovirus de un tipo diferente. Los nios que nacen de madres inmunes muestran inmunidad pasiva temporal. La administracin de inyecciones intramusculares, los traumatismos y las intervenciones quirrgicas durante el periodo de incubacin o de prdromos pueden desencadenar parlisis de la extremidad afectada. La amigdalectoma aumenta el riesgo de afeccin bulbar. Asimismo, la actividad muscular excesiva en el periodo prodrmico puede predisponer a la parlisis. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin en la niez temprana. 2) En el comercio se cuenta con una vacuna oral trivalente de virus vivos atenuados (VPO) y con una vacuna inyectable de virus inactivados (VPI). Su empleo vara en diferentes circunstancias. La VPO simula la infeccin natural al inducir tanto la produccin de anticuerpos circulantes como la resistencia a la infeccin en la faringe y el intestino; tambin inmuniza a algunos contactos susceptibles, por diseminacin secundaria. En algunos pases en desarrollo se han sealado tasas ms bajas de seroconversin y una menor eficacia de la vacuna VPO, pero esto puede contrarrestarse con la administracin de numerosas dosis adicionales en los programas de vacunacin o en campaas suplementarias. La lactancia materna no disminuye de manera considerable la proteccin que ofrece la VPO. La OMS recomienda utilizar solo la vacuna VPO en los programas de inmunizacin de los pases en desarrollo por su bajo costo, facilidad de administracin y mayor capacidad de generar inmunidad en la poblacin a travs de la diseminacin en la comunidad.

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A semejanza de la VPO, la VPI brinda una proteccin individual excelente al inducir la aparicin de anticuerpos circulantes que bloquean la propagacin del virus al sistema nervioso central. Si bien la VPI tambin protege contra la infeccin farngea, no induce inmunidad intestinal hasta el mismo grado que la VPO. En muchos pases industrializados, entre ellos Estados Unidos, se cambi al uso de VPI sola para la inmunizacin de rutina cuando se demostr que se haban eliminado los virus salvajes de la poliomielitis. Desde que se introdujo la VPO, hace 40 aos, se ha identificado a 19 individuos con trastornos subyacentes de inmunodeficiencia primaria que excretaron un poliovirus derivado de la VPO durante ms de seis meses. Hasta el mes de junio de 2003 se saba nicamente de dos que seguan excretando el virus. La importancia de dichos casos est sujeta a revisin, ante la posibilidad de suspender a la larga la inmunizacin antipoliomieltica, y hay estudios en marcha para buscar ms casos de esa ndole en los pases en desarrollo. No ha habido casos secundarios relacionados con los excretores a largo plazo de poliovirus derivados de la vacuna. Ms preocupantes han sido las epidemias de poliomielitis causadas por poliovirus derivados de la vacuna, que a menudo sufren recombinacin con otros enterovirus neurovirulentos capaces de diseminarse por medio de la poblacin. Estos virus se manifiestan en individuos no inmunizados o con una vacunacin incompleta. En la actualidad se analiza la gravedad del problema. 3) Recomendaciones para la inmunizacin de rutina: En los pases en desarrollo, la OMS recomienda administrar cuatro dosis de VPO: a las 6, 10 y 14 semanas de vida, con una dosis adicional al nacimiento o bien cuando se hace el contacto para administrar la vacuna antisarampionosa (por lo general, a los 9 meses de edad), segn la endemicidad o el riesgo de poliomielitis en el pas. En los pases donde la poliomielitis es endmica, la OMS recomienda efectuar campaas nacionales de inmunizacin suplementaria, en las cuales se administren dos dosis de VPO con un intervalo de un mes a todos los nios menores de 5 aos de edad, independientemente de su estado de inmunizacin. Para lograr el mximo efecto, estas campaas deben llevarse a cabo durante la estacin fra y seca. Una vez que se ha logrado un nivel elevado de control en un determinado pas, se recomienda realizar campaas de inmunizacin dirigida, casa por casa (la llamada vacunacin de

536 / POLIOMIELITIS AGUDA barrido), en las zonas consideradas de alto riesgo, para interrumpir las cadenas finales de transmisin. En los lugares donde la poliomielitis sigue siendo endmica o hay un riesgo elevado de importacin y diseminacin, la OMS recomienda el empleo de la VPO para todos los lactantes, incluidos los que puedan estar infectados por el VIH. La diarrea no es una contraindicacin para la administracin de la VPO. En los pases industrializados, entre las contraindicaciones para la VPO a menudo estn los estados de inmunodeficiencia congnita (deficiencia de linfocitos B, displasia tmica), la administracin presente de frmacos inmunosupresores, las afecciones que se acompaan de inmunodepresin (por ej., linfoma, leucemia y cncer generalizado), as como la presencia de individuos inmunodeficientes en el ncleo familiar de los nios que recibirn la vacuna. En estas personas debe utilizarse la VPI. La tasa de poliomielitis paraltica que causa la VPO en quienes la reciben o en sus contactos sanos es de 1 caso por cada 2,5 millones de dosis administradas, o 1 por cada 800 000 primovacunaciones. En Rumania, las inyecciones mltiples de antibiticos se asociaban con un mayor riesgo de poliomielitis relacionada con la vacuna. Debido a los avances hacia la meta internacional de la erradicacin, la distribucin del riesgo de poliomielitis paraltica est cambiando, en particular en los pases industrializados y de ingresos altos o medios. Muchos de ellos han decidido que los riesgos de la poliomielitis paraltica secundarios a las reacciones adversas relacionadas con el empleo continuo de VPO en la inmunizacin de rutina son mayores que los que entraa la manipulacin o la circulacin de poliovirus salvajes, por lo cual han adoptado alguna de las siguientes medidas para evitar o reducir al mnimo los eventos adversos relacionados con la inmunizacin: 1) sustitucin de la VPO por la vacuna de poliovirus inactivados (VPI) para la inmunizacin de rutina, o 2) adopcin de un programa de vacunacin mixto, con VPO y VPI. Por ejemplo, a partir de enero de 2000, todos los nios de Estados Unidos debern recibir cuatro dosis de VPI, a los 2, 4 y 6 a 18 meses y entre los 4 y 6 aos de edad. En tales pases, la VPO se reserva actualmente para circunstancias tales como campaas masivas destinadas al control de posibles brotes. Inmunizacin de los adultos: no se considera necesaria la inmunizacin de rutina de los adultos. No obstante, se recomienda la inmunizacin primaria de los adultos no vacunados que viajen a pases donde hay poliomielitis

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endmica; de los miembros de comunidades o grupos de poblacin en los cuales est presente la enfermedad por poliovirus; del personal de laboratorio que manipule muestras que contengan poliovirus, y de los trabajadores de salud que puedan estar expuestos a pacientes que excreten poliovirus salvajes. En la mayora de los pases industrializados se prefiere la VPI para la inmunizacin primaria de los adultos, a saber, dos dosis de la vacuna, con un intervalo de uno a dos meses, y una tercera dosis de 6 a 12 meses despus. En las personas que hayan recibido un esquema de inmunizacin completo y que estn expuestas a un mayor riesgo, suele administrarse una dosis adicional de VPI. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos de poliomielitis paraltica, como enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, clase 1. En los pases que han emprendido la erradicacin de la poliomielitis, todos los casos de parlisis flccida aguda que se presenten en nios menores de 15 aos de edad, incluido el sndrome de Guillain-Barr, deben notificarse e investigarse a fondo. Hay que indicar en informes complementarios los resultados del cultivo de virus en las heces, la informacin demogrfica, los antecedentes de inmunizacin, los estudios clnicos y la exploracin en busca de parlisis residual despus de 60 das. Deben registrarse los antecedentes de inmunizacin. Los casos no paralticos tambin deben notificarse a la autoridad local de salud, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: en el hospital deben tomarse las precauciones de tipo entrico, si la enfermedad es causada por virus salvajes; el aislamiento en el hogar es poco til, porque muchos contactos del ncleo familiar ya estn infectados antes de que se diagnostique la poliomielitis. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones farngeas, las heces y los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: carece de valor para la comunidad. 5) Proteccin de los contactos: se recomienda la inmunizacin de los contactos dentro del ncleo familiar y de otros contactos cercanos, pero quiz no contribuya al control inmediato; por lo comn, cuando se diagnostica el caso inicial, el virus ya ha infectado a los contactos cercanos susceptibles.

538 / POLIOMIELITIS AGUDA 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la aparicin de un solo caso de poliomielitis por poliovirus salvajes debe reconocerse como una urgencia de salud pblica y motivar una investigacin inmediata, as como la planificacin de una respuesta a gran escala. La bsqueda minuciosa de casos adicionales de parlisis flccida aguda en la zona de aparicin del caso logra la deteccin temprana, facilita el control y permite el tratamiento apropiado de los casos no reconocidos ni notificados. 7) Tratamiento especfico: ninguno; la atencin de las complicaciones de la poliomielitis durante la fase aguda de la enfermedad requiere conocimientos especializados y equipo adecuado, en particular para los pacientes que necesitan asistencia respiratoria. Se utiliza fisioterapia para lograr la mxima funcin despus de la poliomielitis paraltica, y tambin para evitar muchas deformidades que son manifestaciones tardas de la enfermedad. C. Medidas en caso de epidemia: en cualquier pas, un solo caso de poliomielitis debe considerarse en la actualidad una urgencia de salud pblica que requiere intensas medidas de inmunizacin suplementaria en una amplia zona geogrfica. D. Repercusiones en caso de desastre: el hacinamiento de grupos no inmunes y el colapso de la infraestructura sanitaria fomentan el riesgo de epidemias. E. Medidas internacionales: 1) La poliomielitis es una enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, y se tiene como meta su erradicacin para el ao 2005. Los sistemas nacionales de salud deben notificar de inmediato a la OMS sobre los casos individuales, y complementar dichas notificaciones, tan pronto como sea posible, con detalles acerca de la naturaleza y la extensin de la transmisin del virus. Debe iniciarse al momento la planificacin de una respuesta de inmunizacin a gran escala y, si es apropiado desde el punto de vista epidemiolgico, coordinada con los pases colindantes. El aislamiento primario del virus suele lograrse en un laboratorio nacional que forme parte de la Red de Laboratorios para la Erradicacin Mundial de la Poliomielitis. Una vez aislado un poliovirus salvaje, los estudios de epidemiologa molecular suelen ser tiles para reconocer su origen. Los pases deben enviar notificaciones mensuales sobre los casos de parlisis flccida aguda poliomieltica y sobre la vigilancia de la parlisis flccida aguda a sus respectivas oficinas de la OMS.

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Una comisin internacional independiente ha certificado que, en el continente americano, no haba habido casos autctonos de poliomielitis desde agosto de 1991. Otras comisiones internacionales independientes tambin certificaron que las regiones de la OMS del Pacfico Occidental y de Europa estaban exentas de poliomielitis en los aos 2000 y 2002, respectivamente. 2) Los viajeros internacionales susceptibles que visiten zonas de alta prevalencia deben recibir la inmunizacin adecuada. 3) Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/vaccines/es/index spanish.shtml [R. B. Aylward]

PSITACOSIS CIE-9 073; CIE-10 A70 (Infeccin por Chlamydia psittaci, ornitosis, fiebre de los loros, clamidiasis aviaria)
1. Descripcin Enfermedad aguda generalizada producida por clamidias, con un cuadro clnico inicial variable en el que son comunes la fiebre, cefalea, erupciones, mialgias, escalofros y afeccin de las vas respiratorias superiores o inferiores. A menudo, los sntomas respiratorios son bastante leves en proporcin con la extensa neumona demostrable en las radiografas. Al inicio no hay tos, o no es productiva; cuando lo hay, el esputo es mucopurulento y escaso. En pocas ocasiones hay dolor pleural y esplenomegalia; el pulso puede ser lento en relacin con la temperatura. La encefalitis, la miocarditis y la tromboflebitis son complicaciones ocasionales; a veces se producen recadas. Si bien la enfermedad suele ser leve o moderada, en los seres humanos puede ser grave, en particular en los ancianos que no reciben tratamiento. El diagnstico puede sospecharse en pacientes con los sntomas correspondientes, antecedentes de exposicin a aves y niveles elevados de anticuerpos contra los antgenos de las clamidias, o que vayan en aumento en muestras de suero obtenidas con dos a tres semanas de diferencia. El diagnstico se confirma mediante aislamiento del agente infeccioso en ratones, huevos o cultivos celulares, a partir del esputo, la sangre o los tejidos obtenidos durante la necropsia, nicamente bajo condiciones de laboratorio de alta seguridad. Puede ser difcil aislar el agente, en especial si el enfermo ha recibido antibiticos de amplio espectro.

540 / PSITACOSIS 2. Agente infeccioso Chlamydia psittaci. 3. Distribucin Mundial. Puede relacionarse con aves domsticas enfermas o aparentemente sanas. A veces surgen brotes en ncleos familiares, tiendas de mascotas, aviarios y palomares. Casi todos los casos humanos son espordicos, y es probable que muchas infecciones pasen inadvertidas. 4. Reservorio Principalmente las aves de la familia de los loros, tambin conocidas como psitcidas, entre ellas los papagayos, cotorras y periquitos australianos; con menor frecuencia, aves de corral, palomas, canarios y aves marinas. Las aves aparentemente sanas pueden ser portadoras y diseminar el agente infeccioso, en particular cuando estn sometidas a estrs por el hacinamiento y durante el transporte. 5. Modo de transmisin Por inhalacin del agente infeccioso procedente de los excrementos secos, las secreciones y el polvo de las plumas de las aves infectadas. La fuente ms comn de exposicin son las psitcidas importadas, seguidas por las granjas donde se cran pavos y patos; las plantas procesadoras de carnes y de extraccin de sebo tambin han sido el origen de casos laborales. Los gansos y las palomas en ocasiones transmiten la infeccin a los seres humanos. Puede haber infecciones en el personal de laboratorio. En raras ocasiones puede producirse transmisin de persona a persona durante cuadros agudos con tos paroxstica; estos casos tal vez fueron causados por C. pneumoniae, agente descrito en fecha reciente, y no por C. psittaci. 6. Periodo de incubacin De una a cuatro semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Las aves (enfermas o que parecen sanas) pueden arrojar el agente en forma intermitente, y en ocasiones de manera continua, durante semanas o meses. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; la inmunidad derivada de la infeccin es incompleta y transitoria. Los adultos de edad avanzada pueden padecer un cuadro ms grave. No se ha comprobado que las personas que tienen anticuerpos en el suero estn protegidas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre el peligro de la exposicin a las aves mascotas infectadas. El personal mdico encargado de la salud ocupacional en las plantas procesadoras de carne de aves debe estar consciente de que las afecciones respiratorias febriles con cefalea y mialgias en los trabajadores pueden ser psitacosis. 2) Reglamentar la importacin, la crianza y el transporte de aves de la familia de los loros. Evitar o eliminar las infec-

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ciones aviares mediante cuarentena o tratamiento apropiado con antibiticos. 3) Las aves psitcidas que se venden en el mercado deben criarse en un medio exento de psitacosis, y manipularse de manera que se evite cualquier infeccin. Las tetraciclinas pueden ser eficaces para controlar la enfermedad en las psitcidas y otras aves de compaa, si se administran de modo tal que se ingieran adecuadamente durante 30 das como mnimo y, de preferencia, 45 das. 4) Mantener bajo vigilancia las tiendas de mascotas y los aviarios donde se hayan presentado casos de psitacosis o se hayan obtenido aves vinculadas epidemiolgicamente con los casos, y de las granjas o plantas procesadoras donde se haya originado psitacosis humana. Las aves infectadas deben ser tratadas o sacrificadas; los sitios que las alojaron deben limpiarse meticulosamente y desinfectarse con un compuesto fenlico. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. Debe instruirse a los pacientes que tosen para que se cubran la boca con pauelos desechables al hacerlo. 3) Desinfeccin concurrente: de todas las secreciones. 4) Cuarentena: de las granjas infectadas (o los sitios donde haya aves infectadas), hasta que se hayan desinfectado las instalaciones y se sacrifique a las aves enfermas, o se les trate adecuadamente con tetraciclina. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: debe rastrearse la procedencia de las aves sospechosas. Si es imposible sacrificarlas, se enviarn al laboratorio para cultivo muestras de heces o material de la cloaca obtenido con un aplicador de algodn, en recipientes adecuados y por un medio de transporte idneo, de conformidad con la reglamentacin postal; despus de obtener el material de cultivo, las aves deben ser tratadas con una tetraciclina. Cuando s se les sacrifique, deben sumergirse los cuerpos en un desinfectante con fenol al 2% o su equivalente. Se guardarn en bolsas de plstico cerradas hermticamente y se enviarn congelados (o en hielo seco) al laboratorio ms cercano que pueda realizar el aislamiento de Chlamydia. 7) Tratamiento especfico: antibiticos del grupo de las tetraciclinas, administrados hasta 10 a 14 das despus de que

542 / RABIA se haya normalizado la temperatura corporal. La eritromicina es una opcin adecuada cuando estn contraindicadas las tetraciclinas (durante el embarazo y en nios menores de 9 aos de edad). C. Medidas en caso de epidemia: los casos por lo regular son espordicos o se limitan a brotes en el seno de la familia, pero las epidemias relacionadas con aviarios o tiendas de aves infectadas pueden ser extensas. Los brotes de psitacosis deben notificarse a las autoridades de agricultura y de salud. Las dosis elevadas de tetraciclina pueden suprimir la infeccin, pero no eliminarla, lo cual complica las investigaciones. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: cumplir con los reglamentos de los diversos pases para controlar la importacin de aves psitcidas.

RABIA (Hidrofobia, lisa)

CIE-9 071; CIE-10 A82

1. Descripcin Encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal; el inicio suele ser precedido por sensacin de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas, que a menudo guardan relacin con el sitio de la mordedura de un animal. La excitabilidad y la aerofobia son sntomas frecuentes. La enfermedad evoluciona hasta la aparicin de paresia o parlisis, con espasmos de los msculos de la deglucin que provocan miedo al agua (hidrofobia); despus se presentan delirio y convulsiones. Sin intervencin mdica, el cuadro suele durar de dos a seis das o un poco ms. Por lo general, la muerte sobreviene a consecuencia de parlisis respiratoria. El diagnstico se confirma por tincin del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes especficos, o por aislamiento del virus en ratones o en cultivos celulares. El diagnstico presuntivo puede hacerse por tincin con anticuerpos fluorescentes especficos de cortes congelados de piel, obtenida de la lnea de implantacin del cabello en la nuca. El diagnstico serolgico se basa en pruebas de neutralizacin en ratones o en cultivos celulares. 2. Agente infeccioso El virus de la rabia, un rabdovirus del gnero Lyssavirus. Todos los miembros de este gnero guardan relacin antignica, pero el empleo de anticuerpos monoclonales y la definicin de la secuencia de los nucletidos permiten demostrar diferencias segn la especie animal o el sitio geogrfico del cual provino el virus.

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En raras ocasiones, los virus que existen en frica (Mokola y Duvenhage) relacionados con el virus de la rabia han producido una enfermedad mortal en el hombre, similar a la rabia. Un nuevo virus del gnero Lyssavirus, reconocido originalmente en 1996 en algunas especies de zorros voladores y murcilagos de Australia, se relacion con dos defunciones en seres humanos, con cuadros similares al de la rabia. El virus, denominado provisionalmente lisavirus de los murcilagos australianos, guarda una relacin muy estrecha con el virus clsico de la rabia, pero no es idntico a l. Algunas de estas enfermedades causadas por virus similares al de rabia pueden diagnosticarse como rabia con la prueba convencional de anticuerpos fluorescentes. 3. Distribucin Mundial. Se calcula que produce entre 65 000 y 87 000 defunciones al ao, casi todas en los pases en desarrollo, en particular en Asia (entre 38 000 y 60 000 defunciones) y frica (aproximadamente 27 000 defunciones anuales). La mayora de las muertes de seres humanos son secundarias a mordeduras de perros en las cuales no se brind una profilaxis adecuada despus de la exposicin, o no se contaba con ella. En Amrica Latina, un programa regional de control de la rabia en perros, coordinado por la OPS desde 1981, ha logrado una reduccin de 84% en el nmero de defunciones de personas; en 2001 se notificaron solo 56 casos. Durante los ltimos 10 aos, varios pases asiticos tambin han notificado una reduccin drstica del nmero de muertes de humanos, en particular China, Tailandia y Viet Nam. Los pases de Europa occidental, central y oriental, incluida la Federacin Rusa, notifican menos de 50 defunciones anuales por rabia. Entre 1958 y 2000, en Estados Unidos, 35 de las 57 defunciones por rabia fueron por infecciones contradas dentro del pas. De estas ltimas, casi todas fueron transmitidas por murcilagos, segn demostr el anlisis de las cepas. La rabia es una enfermedad fundamentalmente de los animales. En la actualidad, las zonas exentas de rabia autctona en la poblacin animal (excluidos los murcilagos) comprenden la mayor parte de Australasia y el Pacfico occidental, muchos pases de Europa occidental (insulares y continentales) y partes de Amrica Latina y el Caribe. Los perros transmiten la rabia urbana (o canina), en tanto que la forma selvtica afecta primordialmente a los carnvoros salvajes y a los murcilagos, y espordicamente se transmite a perros, gatos y ganado. En Europa occidental, la rabia de los zorros, que sola estar muy extendida, ha disminuido considerablemente desde que se inici la inmunizacin antirrbica por va oral, a principios del decenio de 1990. Desde 1985 se han notificado casos de rabia en los murcilagos en Alemania, Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Luxemburgo, los Pases Bajos, el Reino Unido y Suiza. En Estados Unidos y Canad, la rabia selvtica por lo comn se presenta en mapaches, mofetas, zorros, coyotes y murcilagos. Ha habido una epizootia progresiva en

544 / RABIA los mapaches en la zona oriental de Estados Unidos, y en coyotes y perros en el sur de Texas. 4. Reservorio Varios cnidos salvajes y domsticos, entre ellos perros, zorros, coyotes, lobos y chacales; tambin las mofetas, los mapaches, las mangostas y otros mamferos que muerden. En los pases en desarrollo, el perro sigue siendo el reservorio principal. En Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur hay poblaciones infectadas de vampiros y de murcilagos frugvoros e insectvoros; en Estados Unidos, Canad y Europa hay murcilagos insectvoros infectados. Rara vez contraen la infeccin los conejos, las zarigeyas, las ardillas comunes y las listadas, las ratas y los ratones; en caso de mordedura de estos animales, prcticamente nunca se necesita profilaxis antirrbica. 5. Modo de transmisin Por la saliva del animal rabioso, impregnada de virus, que se introduce por una mordedura o rasguo (o, muy rara vez, por una lesin reciente en la piel o a travs de las mucosas intactas). La transmisin de persona a persona es tericamente posible, pero es rara y nunca se ha comprobado de manera fidedigna. Algunos trasplantes de rganos (crneas) obtenidas de personas que murieron de una afeccin no diagnosticada del sistema nervioso central han ocasionado rabia en los receptores. Se ha demostrado la diseminacin area en una caverna que albergaba murcilagos y en condiciones de laboratorio, pero es muy espordica. En Amrica Latina es comn la transmisin de los vampiros infectados a los animales domsticos. En Estados Unidos, los murcilagos insectvoros rabiosos en raras ocasiones transmiten la enfermedad a los animales terrestres, sean silvestres o domsticos. 6. Periodo de incubacin Por lo general es de tres a ocho semanas; en raros casos, puede ser desde apenas nueve das hasta siete aos, segn la gravedad de la herida, la ubicacin de esta en relacin con la innervacin y la distancia del encfalo, la cantidad y la cepa de virus introducidos, la proteccin conferida por la ropa y otros factores. 7. Periodo de transmisibilidad En los perros y gatos, de tres a siete das antes de que aparezcan los signos clnicos (rara vez ms de cuatro das) y durante todo el curso de la enfermedad. En cepas de la rabia etope de los perros se han observado periodos de excrecin ms prolongados antes de la fase sintomtica (14 das). En un estudio, los murcilagos excretaron los virus durante 12 das antes de que se manifestara la enfermedad; en otro estudio, las mofetas excretaron virus durante por lo menos ocho das antes de comenzar los sntomas clnicos. Algunas mofetas pueden arrojar el virus hasta por 18 das antes de morir. 8. Susceptibilidad Todos los mamferos son susceptibles en diverso grado, en lo cual puede influir la cepa del virus. Los seres humanos son ms resistentes a la infeccin que varias especies de animales. Un estudio realizado en la Repblica Islmica de Irn demostr que, de

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los individuos que fueron mordidos por animales con rabia demostrada y no recibieron tratamiento, aproximadamente 40% presentaron la enfermedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: muchas medidas preventivas pueden dirigirse a los principales animales huspedes que transmiten la rabia a los seres humanos. Todas ellas forman parte de un programa integral de control de esta enfermedad. 1) En los pases enzoticos, registrar, expedir licencias y vacunar a todos los perros; capturar y sacrificar a los animales vagabundos y sin dueo. Inmunizar a los gatos. Educar a los dueos de mascotas y a la poblacin sobre la importancia de cumplir con las restricciones impuestas a los perros y los gatos (por ej., llevar a las mascotas con correa en las zonas congestionadas, mientras estn fuera del domicilio del dueo; no recoger ni tocar animales de especie alguna, silvestres o domsticos, que muestren un comportamiento extrao o estn enfermos; notificar a la polica o al departamento local de salud acerca de estos animales y de los que hayan mordido a una persona o a otro animal; aislar y observar a tales animales como medida preventiva contra la rabia; no tener animales silvestres como mascotas). En lugares donde el control de la poblacin canina no es prctico desde el punto de vista sociolgico, la vacunacin repetitiva de todos los perros ha resultado eficaz. 2) Mantener una vigilancia activa de la rabia en animales. Deben establecerse laboratorios con capacidad para realizar pruebas de anticuerpos fluorescentes a todos los animales silvestres a los cuales hayan estado expuestos seres humanos o animales domsticos, y a todos los animales domsticos con sospecha clnica de sufrir la enfermedad. Instruir a los mdicos, los veterinarios y los funcionarios encargados del control de animales para que capturen a los animales que hayan intervenido en la exposicin de seres humanos y animales domsticos, los sometan a estudios o los sacrifiquen, segn resulte pertinente. 3) Detener y someter a observacin clnica, durante 10 das, a todo perro o gato aparentemente sano que haya mordido a una persona (los perros y gatos indeseados pueden ser sacrificados de inmediato y analizados mediante microscopia fluorescente en busca del virus de la rabia); los perros y gatos que presenten indicios de la enfermedad deben ser sacrificados y examinados para detectar el virus de la rabia. Si el animal era infectante en el momento de la mordedura, los signos de la rabia aparecern por lo regular en el tr-

546 / RABIA mino de cuatro a siete das, con cambios de conducta, excitabilidad o parlisis, seguidos de la muerte. Todos los mamferos silvestres que hayan mordido a una persona deben ser sacrificados inmediatamente y se examinar el cerebro en busca de signos de rabia. En caso de mordedura por un animal domstico o de zoolgico muy apreciado que muestre una conducta normal, puede considerarse la conveniencia de administrar a la persona la profilaxis posterior a la exposicin y, en lugar de sacrificar al animal, mantenerlo en cuarentena de 3 a 12 semanas. Enviar sin demora al laboratorio las cabezas intactas de los animales sospechosos de haber muerto de rabia, empacadas en hielo (no congeladas), para detectar el antgeno vrico por medio de tincin de anticuerpos fluorescentes o, si no se cuenta con esta tcnica, para examen microscpico en busca de los cuerpos de Negri, seguido de inoculacin en ratones. Sacrificar de inmediato a los perros o gatos no inmunizados que hayan sido mordidos por animales con rabia demostrada. Si se opta por la detencin, se conservar al animal en una perrera o depsito municipal seguro durante seis meses, por lo menos, bajo supervisin veterinaria, y se le aplicar la vacuna contra la rabia 30 das antes de dejarlo en libertad. Si ya estaba inmunizado, vacunarlo y mantenerlo en detencin (sujeto con correa y aislado) durante 45 das, como mnimo. La inmunizacin oral de animales silvestres que sirven como reservorios, mediante el lanzamiento desde el aire de cebos que contienen vacunas de virus atenuados o recombinantes en vectores, ha eliminado la rabia de los zorros en algunas zonas de Europa y Canad. Esta tcnica se encuentra en fase de evaluacin en Estados Unidos. Los programas de colaboracin con las autoridades encargadas de la conservacin de la fauna silvestre para disminuir el nmero de zorros, mofetas, mapaches y otros huspedes silvestres terrestres de la rabia selvtica pueden utilizarse en zonas enzoticas circunscritas cerca de los campamentos y sitios habitados por seres humanos. Si se emprende dicha reduccin focal de la poblacin animal, la medida debe mantenerse, para evitar que la zona se vuelva a poblar desde la periferia. Las personas expuestas a un alto riesgo (por ej., los veterinarios, el personal encargado de la conservacin de la fauna silvestre y los cuidadores de parques en las zonas enzoticas o epizoticas, los trabajadores de las perreras de

4)

5)

6)

7)

8)

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cuarentena o centros antirrbicos, el personal de campo y de laboratorio que trabaja en actividades relacionadas con la rabia y los viajeros que permanecen por largo tiempo en zonas donde la rabia es endmica) deben recibir inmunizacin previa a la exposicin, con vacunas potentes e inocuas obtenidas en cultivos celulares. La vacuna puede administrarse en tres dosis de 1,0 ml por va intramuscular los das 0, 7 y 21 28. Pueden ser recomendables las pruebas serolgicas posteriores a la inmunizacin en los grupos con alto riesgo de exposicin o en las personas inmunodeficientes. Los resultados de la inmunizacin intradrmica con la vacuna antirrbica producida en clulas diploides humanas (VCDH) han sido aceptables en general, pero la respuesta media de los anticuerpos es un poco menor, y puede tener una duracin ms breve que la dosis de 1,0 ml por va intramuscular. La respuesta de los anticuerpos despus de la inmunizacin intradrmica ha sido irregular en algunos grupos que reciban cloroquina de manera profilctica contra el paludismo. Si bien no se ha valorado la respuesta inmunitaria en el caso de antipaldicos estructuralmente afines a la cloroquina (por ej., mefloquina, hidroxicloroquina), hay que adoptar precauciones semejantes en personas que reciben dichos frmacos. En pases donde la rabia es endmica se emplean otras vacunas obtenidas en cultivos celulares que cumplen con los requisitos de la OMS para la va intradrmica, como las vacunas de clulas Vero (de rin de mono) y de embrin de pollo. Si persiste el riesgo de exposicin, se aplican dosis nicas de refuerzo o, de preferencia, se mide el nivel de anticuerpos neutralizantes en el suero cada dos aos y se administran dosis de refuerzo cuando estn indicadas. 9) La prevencin de la rabia despus de la mordedura de animales (profilaxis posterior a la exposicin) consiste en lo siguiente (8th Report of WHO Expert Committee on Rabies, 1992; Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices, MMWR 48(RR-1): 1-21, 1999): a) Atencin inicial: lavar y enjuagar la herida de inmediato con jabn o detergente y agua (o solo con agua). En seguida, aplicar etanol al 70%, tintura de yodo en solucin acuosa o polividona. La herida no debe suturarse, salvo que ello sea inevitable. Si es necesario suturar, se har despus de la infiltracin local de antisuero (vase 9b); los puntos de sutura deben quedar flojos y no impedir la salida de sangre y lquidos trasudados. b) Tratamiento especfico (suero y vacuna): la proteccin inmunitaria especfica en los seres humanos se logra mediante

548 / RABIA la administracin de inmunoglobulina antirrbica humana (IGHR) o equina (IGER) en el sitio de la herida tan pronto como sea posible despus de la exposicin, para neutralizar el virus, y la aplicacin de la vacuna en otro sitio, para generar inmunidad activa. Los estudios en animales indican que la enfermedad en seres humanos causada por el lisavirus de los murcilagos australianos puede prevenirse mediante la administracin de la vacuna y de la inmunoglobulina antirrbicas; se recomienda administrar dicha profilaxis posterior a la exposicin a las personas mordidas o araadas por cualquier murcilago en Australia. Si bien la vacuna antirrbica puede no ser siempre eficaz para el tratamiento del lisavirus de los murcilagos africanos, se debe administrar pese a todo. Inmunizacin pasiva: la inmunoglobulina antirrbica humana debe utilizarse en una sola dosis de 20 UI por kg de peso; la inmunoglobulina antirrbica equina se administra en una sola dosis de 40 UI por kg. Debe infiltrarse tanto de la dosis como sea posible dentro y alrededor de la mordedura; el resto, si queda, se aplicar por va intramuscular. Cuando se utiliza suero de origen animal, su administracin deber ir precedida de una dosis intradrmica o subcutnea de prueba, a fin de detectar sensibilidad alrgica. Las modernas vacunas obtenidas en cultivos celulares deben administrarse en cinco dosis intramusculares de 0,5 ml o 1,0 ml (segn las instrucciones del fabricante) en la regin deltoidea. La inmunizacin se inicia tan pronto como sea posible despus de la exposicin, y la ltima dosis debe administrarse no despus de 28 das en el caso de la administracin intramuscular (a los 0, 3, 7, 14 y 28 das) y de 90 das en el caso de la administracin intradrmica (a los 0, 3, 7, 28 y 90 das). Si bien la administracin intradrmica en distintas dosis y sitios no est aprobada en Estados Unidos, puede emplearse para la profilaxis posterior a la exposicin cuando escasea la vacuna o los pacientes no pueden obtenerla; la OMS recomienda para la va intradrmica dos esquemas de sitios mltiples con vacunas obtenidas en cultivo celular, de inocuidad e inmunogenicidad comprobadas: 1) el esquema de dos sitios (2-2-2-0-1-1); y 2) el esquema de ocho sitios (8-0-4-0-1-1). Vase WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies (http://whqlibdoc.who.int./hq/1996/WHO_EMC_ ZOO_ 96.6.pdf).

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En las personas con posible inmunodeficiencia, debe obtenerse una muestra de suero en el momento de aplicar la ltima dosis de la vacuna, a fin de detectar anticuerpos contra la rabia. Si en el curso de la inmunizacin aparecen reacciones de sensibilizacin, se consultar al departamento de salud o a los especialistas en infectologa. Si la persona ha recibido previamente una serie completa de vacunas antirrbicas con una vacuna aprobada, o ya presentaba anticuerpos neutralizantes despus de la inmunizacin previa a la exposicin (vase 9A8) o de la profilaxis posterior a la exposicin, solo se necesitan dos dosis de vacuna, una inmediatamente y la segunda, tres das despus. En caso de exposicin grave (por ej., mordeduras en la cabeza), puede administrarse una tercera dosis el sptimo da. Con este rgimen no se aplica inmunoglobulina antirrbica humana ni equina. c) En todos los casos de exposicin grave (categora III; vase el final del presente apartado), se recomienda la combinacin de tratamiento local de la herida, inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antirrbica humana o equina y vacunacin, que ofrece una proteccin prcticamente completa. En Estados Unidos, la inmunizacin pasiva se emplea sistemticamente como parte de la vacunacin posterior a la exposicin. La vacunacin antirrbica posterior a la exposicin nunca est contraindicada por el embarazo o por la edad del paciente (ni siquiera en los primeros meses de vida). Las personas que solicitan atencin incluso meses despus de la mordedura deben ser tratadas igual que un caso de exposicin reciente. Los factores que deben tomarse en cuenta para administrar el tratamiento posterior a la exposicin son la naturaleza del contacto; la endemicidad de la rabia en la zona donde ocurri el contacto o de donde proviene el animal; la especie animal implicada; el estado de inmunizacin o situacin clnica del animal, la factibilidad de observarlo y el tipo de vacuna empleada, y los resultados de los anlisis de laboratorio del animal, si los hubiera. d) En ocasiones, despus de la inmunizacin con las vacunas antirrbicas actuales ha aparecido sndrome de Guillain-Barr, pero demasiado espordicamente para poder establecer una relacin causal. Se han descrito reacciones locales, como dolor, eritema, hinchazn o prurito en el sitio de la inyeccin, en 25% de las personas

550 / RABIA que reciben cinco dosis de 1,0 ml. En cerca de 20% se han sealado reacciones sistmicas leves, como cefalea, nusea, mialgias, dolor abdominal y mareos. En casos raros se han mencionado reacciones similares a la enfermedad del suero, como urticaria primaria con prurito generalizado y sibilancias. Aproximadamente 6% de las personas que reciben dosis de refuerzo para la profilaxis previa a la exposicin presentan reacciones de hipersensibilidad entre 2 y 21 das despus de aplicar la VCDH; se manifiestan por erupcin pruriginosa generalizada, urticaria, posible artralgia, artritis, angioedema, nusea, vmitos, fiebre y malestar general. Estos sntomas han cedido con antihistamnicos; en algunos casos ha sido necesario administrar corticosteroides o adrenalina. Las personas expuestas a la rabia y que muestren los sntomas anteriores deben completar el nmero requerido de inyecciones con una vacuna antirrbica preparada en otro tipo de clulas. Estas reacciones no se han relacionado de manera concluyente con otras vacunas antirrbicas. Las reacciones alrgicas generalizadas en las personas que reciben dosis de refuerzo han sido espordicas. No se han atribuido reacciones adversas importantes a la inmunoglobulina antirrbica de origen humano; en cambio, el antisuero de origen no humano produce enfermedad del suero en 5% a 40% de las personas que lo reciben. Las nuevas globulinas animales purificadas de produccin comercial, en particular la equina, entraan un riesgo de reacciones adversas de apenas 1%. El riesgo de padecer rabia, que es mortal, es muy superior a cualquier riesgo de posibles reacciones alrgicas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: aislamiento de los contactos respecto a las secreciones respiratorias mientras dure la enfermedad. 3) Desinfeccin concurrente: de la saliva y los artculos contaminados con ella. Aunque no se ha demostrado la transmisin del enfermo al personal de salud, las personas que atiendan directamente al paciente deben conocer los posibles riegos de la infeccin por la saliva y usar guantes de goma y batas protectoras, as como tomar medidas para evitar la exposicin a la saliva del enfermo que tose. 4) Cuarentena: no corresponde.

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5) Inmunizacin de los contactos: los contactos que tienen exposicin de una herida abierta o mucosa a la saliva del paciente deben recibir tratamiento antirrbico especfico (vase 9A 9b). 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: bsqueda del animal rabioso y de otras personas y animales que hayan sido mordidos. 7) Tratamiento especfico: para la rabia clnica, atencin mdica intensiva de apoyo. C. Medidas en caso de epidemia (epizootia): se aplican nicamente a los animales; es una enfermedad espordica en los seres humanos. 1) Establecer control de la zona segn la jurisdiccin de las leyes, normas y reglamentos locales, en colaboracin con las autoridades encargadas de la conservacin de la fauna silvestre y de sanidad animal. 2) Vacunar a perros y gatos masivamente, por medio de programas intensivos auspiciados por las autoridades, en puestos de vacunacin temporales y de urgencia. Para la proteccin de otros animales domsticos hay que utilizar las vacunas aprobadas idneas para cada especie. 3) En las zonas urbanas de los pases industrializados, el cumplimiento estricto de los reglamentos que exigen la captura, detencin y sacrificio de los perros sin dueo o vagabundos, y de los perros no vacunados que estn fuera de las casas de sus dueos, as como el control de la poblacin canina por medio de castracin, ooforectoma o administracin de frmacos, han sido eficaces para interrumpir los ciclos de transmisin. 4) La inmunizacin de animales silvestres por medio de cebos que contienen la vacuna ha reducido satisfactoriamente la rabia de los zorros en Europa occidental y Canad, y est en fase de estudio en Estados Unidos. D. Repercusiones en caso de desastre: la enfermedad puede constituir un problema si es de introduccin reciente o enzotica en una zona donde hay muchos perros vagabundos o animales silvestres que actan como reservorios. E. Medidas internacionales: 1) Cumplimiento estricto de las leyes y normas nacionales en los pases exentos de rabia por parte de los viajeros y de los encargados del transporte pblico. En ocasiones pueden exigirse inmunizacin de los animales, certificados de salud y de origen, o identificacin de los animales por microchip. 2) Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.oms2.b3e.jussieu.fr/rabnet

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GUA PARA LA PROFILAXIS ANTIRRBICA POSTERIOR A LA EXPOSICIN

Debe consultarse a las autoridades locales o estatales de salud si hay alguna duda sobre la necesidad de profilaxis antirrbica. Estas medidas son adicionales al tratamiento descrito en A9a, b. Las siguientes son las recomendaciones de la OMS para la atencin de la rabia despus de la exposicin:

Categora de exposicin

Tipo de contacto con un animal domstico o silvestrea, con rabia presunta o confirmada, o con un animal que no puede someterse a observacin

Tratamiento recomendado Ninguno, si se conocen los antecedentes de manera fiable Administrar la vacuna de inmediatob

Tocar o alimentar al animal Lameduras en la piel intacta

II

Mordisqueo de la piel descubierta

Araazos o excoriaciones leves sin sangre

Lameduras en piel excoriada

Suspender el tratamiento si el animal permanece saludable durante la observacinc (10 das), o si se sacrifica y los resultados de las tcnicas adecuadas de laboratorio son negativos para rabia

III Suspender el tratamiento si el animal permanece saludable durante la observacinc (10 das), o si se sacrifica y los resultados de las tcnicas adecuadas de laboratorio son negativos para rabia

Una o varias mordeduras o araazos que perforan la piel

Administrar la vacuna de inmediatob

Contaminacin de membranas mucosas con saliva (lameduras)

aLa

exposicin a roedores, conejos y liebres rara vez o nunca requiere tratamiento antirrbico especfico. a vigilancia estrecha a un perro o gato aparentemente sano, procedente de una zona de bajo riesgo o residente en ella, puede justificar la demora del tratamiento. cSolo se aplica para perros y gatos. Salvo por las especies amenazadas o en peligro de extincin, todos los dems animales en los que se sospecha rabia deben ser sacrificados y examinarse sus tejidos mediante las tcnicas de laboratorio apropiadas.

bSometer

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Las siguientes son las recomendaciones vigentes en Estados Unidos para la atencin de la rabia despus de la exposicin:

Human Rabies Prevention - United States, 1999: Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, 48:(RR) 1-21, 1999. Esquema*

Estado de inmunizacin

Tratamiento

Sin vacunacin previa

Limpieza de la herida

IGHR

Vacuna

Todo tratamiento posterior a la exposicin debe comenzar con una limpieza inmediata y meticulosa de las heridas con agua y jabn. Deben irrigarse las heridas con un agente virucida, como solucin de polividona, si se cuenta con ella. Administrar 20 UI por kg de peso. Si es factible desde el punto de vista anatmico, toda la dosis debe infiltrarse alrededor de la(s) herida(s); el remanente debe administrarse por va intramuscular en un sitio anatmico distante del sitio de aplicacin de la vacuna. No debe administrarse la inmunoglobulina en la misma jeringa que la vacuna. Como la IGHR puede suprimir parcialmente la produccin activa de anticuerpos, no debe administrarse una dosis mayor que la recomendada. VCDH, VRA o VCEP, 1,0 ml, IM (regin deltoidea), una dosis los das 0**, 3, 7, 14 y 28.

Con vacunacin previa

Limpieza de la herida

IGR Vacuna

Todo tratamiento posterior a la exposicin debe iniciar con una limpieza inmediata y meticulosa de las heridas con agua y jabn. Deben irrigarse las heridas con un agente virucida, como solucin de polividona, si se cuenta con ella. No debe administrarse IGR. VCDH, VRA o VCEP, 1,0 ml, IM (regin deltoidea), una dosis los das 0** y 3.

*Los esquemas son aplicables para todos los grupos de edad, incluidos los nios. La regin deltoidea es el nico sitio aceptable para vacunacin en los adultos y los nios mayores. En los nios menores puede aplicarse en la cara lateral del muslo. Nunca se administre la vacuna en la regin gltea. **El da 0 es el da en que se aplica la primera dosis de vacuna. Con antecedentes de inmunizacin previa a la exposicin con VCDH, VRA o VCEP; antecedentes de profilaxis posterior a la exposicin con VCDH, VRA o VCEP, o vacunacin previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrbica y antecedentes de respuesta demostrada de anticuerpos a la inmunizacin recibida. IGR = inmunoglobulina antirrbica; VCDH = vacuna antirrbica producida en clulas diploides humanas; VRA = vacuna antirrbica adsorbida; VCEP = vacuna preparada en clulas de embrin de pollo. [F. Meslin]
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556 / RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS

RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS (Grupo de las fiebres maculosas)

CIE-9 082; CIE-10 A77

Las rickettsiosis son un grupo de enfermedades similares desde el punto de vista clnico, causadas por rickettsias muy afines. Son transmitidas por garrapatas de la familia Ixodidae (ixdidos o garrapatas duras), que se encuentran ampliamente distribuidas en todo el mundo; las especies de garrapatas varan mucho segn la zona geogrfica. Las medidas de control para todas estas fiebres por rickettsias tambin son semejantes, y el tratamiento de referencia es la doxiciclina. Los anlisis de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos por lo regular se tornan positivos en la segunda semana del cuadro. Las reacciones de Weil-Felix con antgenos de Proteus OX-19 y Proteus OX-2 son mucho menos especficas, y sus resultados deben confirmarse por medio de pruebas serolgicas ms especficas.

I. FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS CIE-9 082.0; CIE-10 A77.0 (Tifus norteamericano transmitido por garrapatas, fiebre maculosa del Nuevo Mundo, tifus transmitido por garrapatas, fiebre de So Paulo)
1. Descripcin Enfermedad prototipo del grupo de las fiebres maculosas causadas por rickettsias, caracterizada por fiebre moderada o alta de comienzo repentino, que por lo general dura de dos a tres semanas en los enfermos no tratados, malestar general notable, dolor muscular profundo, cefalea intensa, escalofros e hiperemia conjuntival. Entre el tercero y el quinto das suele aparecer una erupcin maculopapulosa en las extremidades, que pronto abarca las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se propaga rpidamente a gran parte del cuerpo. En 40% a 60% de los enfermos se presenta un exantema petequial, por lo regular al sexto da o poco despus. La tasa de letalidad es de 13% a 25% sin el tratamiento especfico; con el diagnstico y el tratamiento oportunos, los enfermos rara vez mueren, aunque de 3% a 5% de los casos notificados en Estados Unidos en aos recientes han sido mortales. Entre los factores de riesgo relacionados con una afeccin ms grave y con la muerte destacan el retraso del inicio de la antibioticoterapia y que el paciente sea mayor de 40 aos de edad. La ausencia de la erupcin tpica, su aparicin tarda o el hecho de que no se reconozca, en particular en personas de piel oscura, contribuyen al retraso en el diagnstico y a una mayor letalidad. En sus fases iniciales, la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas puede confundirse con ehrlichiosis, meningococemia (vase Meningitis) o infeccin por enterovirus.

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El diagnstico se confirma por la respuesta serolgica a antgenos especficos. En las fases incipientes, las rickettsias pueden detectarse en la sangre mediante reaccin en cadena de la polimerasa, y en biopsias de la piel, por medio de tcnicas de inmunotincin o mediante reaccin en cadena de la polimerasa. 2. Agente infeccioso Rickettsia rickettsii. 3. Distribucin Se presenta en todo Estados Unidos, principalmente entre los meses de abril y septiembre. Afecta sobre todo a la regin meridional del Atlntico y a la porcin occidental de la regin centromeridional; las tasas de incidencia ms elevadas se observan en Carolina del Norte y Oklahoma. Se notifican pocos casos en la regin de las Montaas Rocosas. En el oeste de Estados Unidos afecta con mayor frecuencia a los hombres adultos, mientras que en el este, la incidencia es mayor en los nios; la diferencia depende de las condiciones de exposicin a las garrapatas infectadas. Tambin se ha notificado la infeccin en Argentina, Brasil, Canad, Colombia, Costa Rica, el oeste y el centro de Mxico y Panam. 4. Reservorio En la naturaleza, la infeccin se perpeta por el paso transovrico y transestadial en las garrapatas. Las rickettsias pueden transmitirse a los perros, a diversos roedores y a otros animales; las infecciones en los animales suelen ser subclnicas, pero se ha observado enfermedad manifiesta en los roedores y en los perros. 5. Modo de transmisin Generalmente, por la picadura de una garrapata infectada. La garrapata tiene que estar adherida durante varias horas (de cuatro a seis) y succionar sangre para que las rickettsias se reactiven y se vuelvan infectantes para las personas. La contaminacin de excoriaciones en la piel o en las mucosas por los tejidos de la garrapata aplastada o sus heces tambin puede causar infeccin. En el este y el sur de Estados Unidos, el vector comn es Dermacentor variabilis, la garrapata norteamericana del perro; en el noroeste, D. andersoni, la garrapata selvtica de las Montaas Rocosas. El principal vector en Amrica Latina es Amblyomma cajennense. 6. Periodo de incubacin Desde 3 hasta unos 14 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. La garrapata se mantiene infectante toda su vida, que por lo general dura hasta 18 meses. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque probablemente confiere inmunidad duradera. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Vase tambin Enfermedad de Lyme, 9A. Despus de la exposicin en lugares infestados de garrapatas, hay que eliminar las que estn adheridas al cuerpo o trepen por l.

558 / RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS 2) La eliminacin de las garrapatas en los perros y el empleo de collares con repelentes contra ellas reduce al mnimo la poblacin de estos caros cerca de las viviendas. 3) Una prueba con una vacuna convencional a base de microorganismos muertos no pudo evitar la infeccin en 75% de los vacunados. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: retirar cuidadosamente todas las garrapatas de los pacientes. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: es innecesaria. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es til, salvo como medida comunitaria (vase Enfermedad de Lyme, 9C). 7) Tratamiento especfico: tetraciclinas (por lo comn, doxiciclina) en dosis diarias orales o intravenosas durante cinco a siete das, y por 48 horas, como mnimo, despus de que el paciente est afebril. Tambin puede usarse cloranfenicol, pero solo si hay alguna contraindicacin absoluta para emplear tetraciclinas. El tratamiento debe instituirse con base en consideraciones clnicas y epidemiolgicas, sin esperar la confirmacin por parte del laboratorio. C. Medidas en caso de epidemia: vase Enfermedad de Lyme, 9C. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

II. FIEBRE BOTONOSA CIE-9 082.1; CIE-10 A77.1 (Fiebre mediterrnea transmitida por garrapatas, fiebre exantemtica del Mediterrneo, fiebre de Marsella, tifus de Kenya transmitido por garrapatas, tifus de la India transmitido por garrapatas, tifus de Israel transmitido por garrapatas, rickettsiosis exantemtica del Viejo Mundo)
1. Descripcin Enfermedad febril, desde benigna hasta grave, que dura entre unos cuantos das y dos semanas; puede haber una lesin primaria o escara en el sitio de la picadura de la garrapata. Dicha lesin (llamada tche noire o mancha negra), que suele ser visible al aparecer la fiebre, es una pequea lcera de 2 a 5 mm de dimetro con un centro oscuro y una aureola roja; puede haber linfadeno-

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megalia regional. En algunas zonas, tales como la del Negev en Israel, rara vez se observan las lesiones primarias. Entre el cuarto y el quinto das aparece un eritema maculopapuloso generalizado, que suele afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies y que persiste de seis a siete das; con antibioticoterapia, la fiebre no dura ms de dos das. La tasa de letalidad es muy baja (menos de 3%), aun sin tratamiento especfico. El diagnstico se confirma por medio de pruebas serolgicas, reaccin en cadena de la polimerasa o inmunotincin de tejidos obtenidos por biopsia. El hemocultivo en monocapas de fibroblastos humanos permite demostrar a los microorganismos mediante anticuerpos fluorescentes directos. 2. Agente infeccioso Rickettsia conorii y microorganismos muy afines. 3. Distribucin Se distribuye ampliamente en todo el continente africano, en la India y en las partes de Europa y del Oriente Medio adyacentes a los mares Mediterrneo, Negro y Caspio. La zona endmica europea se ha extendido hacia el norte porque los turistas a menudo llevan consigo a sus perros. Estos ltimos se infestan de garrapatas infectadas, que forman colonias cuando los perros vuelven a su lugar de origen, con la subsiguiente transmisin. En zonas ms templadas, la mayor incidencia se observa durante los meses clidos, cuando abundan las garrapatas; en las regiones tropicales, la enfermedad se presenta durante todo el ao. 4. Reservorio Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 4). 5. Modo de transmisin En la zona del Mediterrneo, por picadura de Rhipicephalus sanguineus infectada, la garrapata parda del perro. 6. Periodo de incubacin Generalmente, de cinco a siete das. 7., 8. y 9. Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Iguales a los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 7, 8 y 9).

III. FIEBRE AFRICANA POR PICADURA DE GARRAPATAS

CIE-9 082.8; CIE-10 A77.8

1. Descripcin Enfermedad ms benigna que otras rickettsiosis. Desde el punto de vista clnico, es semejante a la fiebre botonosa (vase en prrafos anteriores), pero es menos frecuente que haya fiebre; solo se observa erupcin en la mitad de los casos, y puede ser vesiculosa. Es comn la estomatitis aftosa. Se observan escaras mltiples, linfangitis, linfadenopata y edema localizado en el sitio de las escaras con mayor frecuencia que en la fiebre botonosa. Pueden aparecer brotes cuando un grupo de viajeros (como las personas que van de safari a

560 / RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS frica) sufre picaduras de garrapatas. A menudo se manifiesta como casos importados en Estados Unidos y en Europa. 2. Agente infeccioso Rickettsia africae. 3. Distribucin Pases de frica al sur del Sahara, como Botswana, Sudfrica, Swazilandia y Zimbabwe. 4. Reservorio Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 4). 5. Modo de transmisin Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 5). Al parecer, Amblyomma hebraeum y A. africanum son los principales vectores. 6. Periodo de incubacin De 1 a 15 das (mediana, cuatro das despus de la picadura de la garrapata). 7., 8. y 9. Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Iguales a los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 7, 8 y 9).

IV. TIFUS DE QUEENSLAND TRANSMITIDO POR GARRAPATAS

CIE-9 082.3; CIE-10 A77.3

1. Descripcin Desde el punto de vista clnico es semejante a la fiebre botonosa (vase la seccin II); la erupcin puede ser vesiculosa. 2. Agente infeccioso Rickettsia australis. 3. Distribucin Queensland, Nueva Gales del Sur, Tasmania y las zonas costeras de Victoria oriental, Australia. 4. Reservorio Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 4). 5. Modo de transmisin Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 5). El vector principal probablemente sea Ixodes holocyclus, que infesta a pequeos marsupiales y roedores silvestres. 6. Periodo de incubacin De 7 a 10 das, aproximadamente. 7., 8. y 9. Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Iguales a los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 7, 8 y 9).

V. FIEBRE DEL NORTE DE ASIA TRANSMITIDA POR GARRAPATAS (Tifus siberiano transmitido por garrapatas)

CIE-9 082.2; CIE-10 A77.2

1. Descripcin Desde el punto de vista clnico es semejante a la fiebre botonosa (vase la seccin II); es comn la linfadenitis.

RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS / 561

2. Agente infeccioso Rickettsia sibirica. 3. Distribucin El norte de China, Mongolia y algunas zonas asiticas de la antigua Unin Sovitica. 4. Reservorio Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 4). 5. Modo de transmisin Por picadura de garrapatas de los gneros Dermacentor y Haemaphysalis, que infestan a ciertos roedores silvestres. 6. Periodo de incubacin De dos a siete das. 7., 8. y 9. Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Iguales a los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas (vase la seccin I, 7, 8 y 9).

VI. RICKETTSIOSIS VESICULOSA CIE-9 083.2; CIE-10 A79.1 (Rickettsiosis varioliforme o vesicular)
Enfermedad febril aguda transmitida por caros. La aparicin de una lesin cutnea inicial en el sitio de la picadura de un caro, por lo comn acompaada de linfadenopata, va seguida de fiebre; a continuacin se presenta una erupcin cutnea vesiculosa diseminada, que por lo regular no afecta a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies, y que dura apenas unos cuantos das. Se la puede confundir con la varicela. Es muy raro que cause la muerte, y la infeccin responde a las tetraciclinas. El diagnstico se hace por tcnicas serolgicas, reaccin en cadena de la polimerasa o tcnicas de inmunotincin de tejidos obtenidos por biopsia. La enfermedad es causada por Rickettsia akari, miembro del grupo de rickettsias que causan las fiebres maculosas, y se transmite del ratn (Mus musculus) a los seres humanos por un caro (Liponyssoides sanguineus). Se presenta sobre todo en zonas urbanas del este de Estados Unidos; la mayor parte de los casos se han descrito en Nueva York y en la antigua Unin Sovitica. La incidencia ha disminuido notablemente gracias a cambios en la eliminacin de la basura en casas de vecindad, de tal forma que, en aos recientes, se han diagnosticado pocos casos. R. akari tambin se ha aislado en frica y en la Repblica de Corea. En la antigua Unin Sovitica, se ha sealado que las ratas comensales constituyen el reservorio. La prevencin se logra mediante la eliminacin de los roedores y el control de los caros. [D. Raoult]

562 / RUBOLA

RUBOLA (Sarampin alemn)

CIE-9 056; CIE-10 B06

RUBOLA CONGNITA CIE-9 771.0; CIE-10 P35.0 (Sndrome de rubola congnita)

1. Descripcin Enfermedad vrica febril benigna, que se caracteriza por un exantema maculopapuloso y puntiforme difuso. Desde el punto de vista clnico suele ser indistinguible del exantema febril causado por el sarampin, el dengue, el parvovirus B19, el herpesvirus humano 6, los virus Coxsackie, los echovirus, los adenovirus o la escarlatina. Los nios por lo regular presentan pocos sntomas generales o ninguno, pero los adultos a veces sufren prdromos durante uno a cinco das, que consisten en febrcula, cefalea, malestar general, coriza leve y conjuntivitis. La linfadenopata retroauricular, occipital y cervical posterior es el signo ms caracterstico, y se presenta de 5 a 10 das antes del exantema. La leucopenia es comn y puede haber trombocitopenia, pero las manifestaciones hemorrgicas son raras. La artralgia y, con menor frecuencia, la artritis complican una proporcin importante de las infecciones, particularmente en las mujeres adultas. La encefalitis es una complicacin ms comn de lo que suele reconocerse, y se presenta con mayor frecuencia en los adultos. Hasta 50% de las infecciones por rubola son subclnicas. Para fines de vigilancia, la definicin recomendada por la OMS de un caso de rubola presunta es toda persona con fiebre, exantema no vesiculoso (maculopapular) y adenopata (cervical, suboccipital o retroauricular). Es necesario diagnosticar la rubola por mtodos de laboratorio, ya que el diagnstico clnico suele ser impreciso. La confirmacin por estudios de laboratorio suele basarse en una prueba de ELISA positiva para IgM especfica de rubola, realizada en una muestra de sangre obtenida en los 28 das siguientes a la aparicin del exantema. Un caso de rubola confirmado por medios epidemiolgicos es un paciente con rubola presunta y nexos epidemiolgicos con un caso confirmado por medios de laboratorio. Otros mtodos para el diagnstico de la rubola son la seroconversin en pares de sueros, o un aumento al cudruple, como mnimo, del ttulo de anticuerpo de IgG especfico para rubola; la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa positiva para rubola, y el aislamiento del virus. En su mayora, solo se cuenta con estos mtodos en laboratorios de referencia especializados. La rubola es importante porque puede causar anomalas en el feto. El sndrome de rubola congnita afecta hasta a 90% de los pequeos nacidos de madres que contrajeron la infeccin durante el primer trimestre del embarazo; para la decimosexta semana, el riesgo de un solo defecto congnito ya es de solo 10% a 20%, aproximadamente,

RUBOLA / 563

y es raro que haya defectos cuando la madre se infecta despus de la vigsima semana de gestacin. Puede haber malformaciones congnitas y muerte fetal a consecuencia de rubola materna subclnica. Los fetos infectados en los comienzos de la vida embrionaria afrontan un mayor riesgo de muerte intrauterina, aborto espontneo y malformaciones congnitas, aisladas o combinadas, de los ms importantes rganos y sistemas, tales como sordera, cataratas, microftalmia, glaucoma congnito, microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental, persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interauricular o interventricular, prpura, hepatosplenomegalia, ictericia y osteopata radiolcida. Los casos moderados y graves de sndrome de rubola congnita son reconocibles al momento del nacimiento; los casos leves, que solo causan afeccin cardaca ligera o sordera parcial, pueden pasar inadvertidos hasta meses o aos despus del nacimiento. La diabetes mellitus dependiente de insulina se reconoce como una manifestacin tarda frecuente del sndrome de rubola congnita. La confirmacin del sndrome de rubola congnita en un recin nacido por medios de laboratorio se basa en una prueba de ELISA positiva para la IgM especfica de rubola en una muestra de sangre; en la persistencia de un ttulo de anticuerpos de IgG especficos contra rubola en una muestra de sangre ms all del lapso que podra esperarse por transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o en el aislamiento del virus a partir de las secreciones farngeas o la orina. Casi todos los lactantes con sndrome de rubola congnita presentan una prueba positiva para IgM de rubola durante los primeros seis meses de vida, y 60% son positivos durante los siguientes seis meses de vida. Se ha aislado el virus del exudado farngeo y de la orina de los lactantes con sndrome de rubola congnita, y del material aspirado de las cataratas hasta los 3 aos de edad. 2. Agente infeccioso El virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus). 3. Distribucin Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola tena una distribucin endmica mundial, con epidemias cada cinco a nueve aos. Las grandes epidemias de rubola ocasionaban una considerable morbilidad. Por ejemplo, se calcula que la epidemia de 1964 a 1965 en Estados Unidos produjo unos 12,5 millones de casos de rubola, ms de 20 000 casos de sndrome de rubola congnita y 11 000 muertes fetales. La tasa de incidencia del sndrome de rubola congnita durante los periodos de endemicidad era de 0,1 a 0,2 por cada 1000 nacidos vivos y, durante las epidemias, de 1 a 4 por cada 1000 nacidos vivos. En los pases donde no se ha implantado la inmunizacin contra la rubola, la enfermedad sigue siendo endmica. Se calcula que se producen 100 000 casos de sndrome de rubola congnita cada ao, como mnimo, en los pases en desarrollo.

564 / RUBOLA Para fines de 2002, 124 pases y territorios (58% del total mundial) ya haban incorporado la vacuna contra la rubola en sus programas nacionales de inmunizacin, con el mayor porcentaje en el continente americano (94% de los pases), Europa (84%) y los pases del Pacfico occidental (59%). En 89 de estos 124 pases, el esquema comprende dos dosis. En muchos pases, los niveles sostenidos de inmunizacin contra la rubola han reducido drsticamente o casi eliminado la rubola y el sndrome de rubola congnita. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto con las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas. La infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Los lactantes con sndrome de rubola congnita arrojan grandes cantidades de virus en las secreciones farngeas y en la orina, y son fuente de infeccin para sus contactos. 6. Periodo de incubacin De 14 a 17 das, con lmites de 14 a 21 das. 7. Periodo de transmisibilidad Aproximadamente una semana antes y por lo menos unos cuatro das despus de la aparicin del exantema; la rubola es sumamente contagiosa. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden arrojar virus durante meses despus del nacimiento. 8. Susceptibilidad La inmunidad es permanente despus de la infeccin natural, y se piensa que dura mucho tiempo, tal vez toda la vida, despus de la inmunizacin, pero ello puede depender del contacto con casos endmicos. Los recin nacidos de mujeres inmunes suelen estar protegidos de seis a nueve meses, segn la cantidad de anticuerpos maternos que hayan recibido a travs de la placenta. 9. Mtodos de control El control de la rubola tiene como objeto fundamental evitar los defectos en los hijos de las mujeres que la contraen durante el embarazo. A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin general respecto a los modos de transmisin y destacar la necesidad de la vacunacin. Los prestadores de atencin de salud deben estar conscientes de los riesgos que entraa la rubola durante el embarazo. 2) La OMS recomienda que todos los pases evalen la situacin que guarda la rubola en su territorio y, si es apropiado, hagan planes para introducir la inmunizacin contra ella. Para tal fin pueden emplearse vacunas combinadas contra sarampin y rubola (MR) o sarampin, parotiditis y rubola (MMR). Hay dos mtodos para la prevencin del sndrome de rubola congnita: a) la prevencin exclusiva-

RUBOLA / 565

mente del sndrome de rubola congnita mediante inmunizacin de las adolescentes o las mujeres en edad reproductiva, y b) la eliminacin tanto de la rubola como del sndrome de rubola congnita mediante la inmunizacin universal de los lactantes y la verificacin de la inmunidad de las mujeres en edad reproductiva. Para lograr un mayor efecto debe inmunizarse a los hombres. Las decisiones sobre el mtodo a seguir se basarn en el nivel de susceptibilidad de las mujeres en edad reproductiva; la magnitud de la morbilidad por el sndrome de rubola congnita; el alcance del programa bsico de inmunizacin (indicado por la cobertura de la vacunacin de rutina contra el sarampin); la infraestructura y los recursos para programas de vacunacin de nios y adultos; la certidumbre de inocuidad de la inyeccin, y las prioridades con relacin a otras enfermedades. Una poltica de vacunacin de los adultos contra la rubola tiene pocas probabilidades de modificar la dinmica de transmisin de la enfermedad, y resulta difcil llevarla a la prctica con tasas elevadas de cobertura, en tanto que la vacunacin inadecuada durante la infancia entraa el riesgo de aumentar el nmero de mujeres susceptibles, y por ende el nmero de casos de sndrome de rubola congnita, hasta que las cohortes de nios inmunizados lleguen a la edad adulta. Por consiguiente, es indispensable que los programas de vacunacin infantil contra la rubola logren y mantengan un nivel elevado de cobertura (superior a 80%) a largo plazo. Una sola dosis de vacuna contra la rubola, preparada con virus vivos atenuados, desencadena una respuesta considerable de anticuerpos en 95% a 100% de las personas susceptibles, de los 9 meses de edad en adelante. Las vacunas contra la rubola deben mantenerse a temperatura de refrigeracin y protegerse de la luz. Hay varias vacunas distintas, ya sea de un solo antgeno o combinadas con la vacuna contra el sarampin (MR) o contra el sarampin y la parotiditis (MMR). La mayora de las vacunas aprobadas en la actualidad se preparan a partir de virus vivos de la rubola atenuados de la cepa RA27/3; en China y Japn se emplean otras cepas de virus vivos atenuados. Una vez que se introduce la vacunacin contra la rubola a gran escala, debe medirse la cobertura de manera peridica por edad y localidad. Adems, es necesaria la vigilancia de la rubola y el sndrome de rubola congnita. Si los recursos lo permiten, puede emplearse la vigilancia serolgica longitudinal para cuantificar los efectos del

566 / RUBOLA programa de inmunizacin, en especial analizando el anticuerpo de IgG contra la rubola en muestras de suero de las mujeres que acuden a solicitar atencin prenatal. No debe aplicarse la vacuna contra la rubola durante el embarazo, por el riesgo terico de efectos teratgenos, aunque nunca se ha demostrado. No se ha presentado ningn caso de sndrome de rubola congnita en ms de 1000 mujeres embarazadas susceptibles que recibieron inadvertidamente la vacuna en las primeras etapas de la gestacin. Si la mujer planea embarazarse, debe dejar pasar un mes despus de la inmunizacin contra la rubola. Recibir la vacuna contra la rubola durante el embarazo no constituye una indicacin para inducir un aborto. No debe aplicarse la vacuna en personas que padezcan alguna inmunodeficiencia o que estn recibiendo inmunosupresores; en cambio, s puede inmunizarse a los individuos con infeccin asintomtica por el VIH. 3) En caso de infeccin por el virus salvaje de la rubola en los comienzos del embarazo, debe brindarse el asesoramiento que resulte apropiado desde el punto de vista cultural. En los pases donde ello sea factible, hay que considerar la posibilidad de inducir un aborto. 4) La inmunoglobulina aplicada despus de la exposicin en los comienzos del embarazo puede no evitar la infeccin ni la viremia, pero podra modificar o suprimir los sntomas. A veces se aplica en grandes dosis (20 ml) a las embarazadas susceptibles expuestas a la enfermedad que no contemplen la factibilidad de realizar un aborto, pero no se ha definido la utilidad de tal prctica. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben notificarse todos los casos de rubola y de sndrome de rubola congnita. En muchos pases es obligatoria la notificacin, clase 3 (vase Notificacin). La notificacin temprana de los casos presuntos permitir establecer medidas oportunas de control. 2) Aislamiento: en los hospitales, los pacientes en quienes se sospecha rubola deben ser sometidos a medidas de aislamiento de los contactos; debe evitarse en lo posible la exposicin de las mujeres embarazadas no inmunes. Se excluir a los nios de las escuelas y a los adultos de sus labores durante siete das despus de la aparicin del exantema. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden excretar virus por largo tiempo. Todas las personas que tengan contacto con ellos deben ser inmunes a la

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enfermedad (ya sea de manera natural o por inmunizacin); debe evitarse el contacto de estos lactantes con mujeres embarazadas. En los hospitales deben aplicarse medidas de aislamiento de los contactos a los lactantes menores de 12 meses con sndrome de rubola congnita, salvo que los cultivos de material farngeo y de orina sean negativos para el virus de la rubola despus de los tres meses de edad. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: la inmunizacin de los contactos no necesariamente previene la infeccin ni la enfermedad. No est indicada la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina (excepto, tal vez, como se describe en el apartado 9A4). 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: localizar a las mujeres embarazadas que hayan tenido contacto con un caso, especialmente si fue durante el primer trimestre. Estas mujeres debern ser sometidas a pruebas serolgicas para determinar si son susceptibles o para detectar infeccin temprana (presencia de anticuerpos de IgM) y recibir el asesoramiento necesario segn los resultados. 7) Tratamiento especfico: ninguno. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Notificacin inmediata de todos los casos confirmados y presuntos. Durante un brote debe investigarse un nmero limitado de casos presuntos (vase la definicin en prrafos anteriores), entre 5 y 10, mediante anlisis peridicos de laboratorio, para confirmar el diagnstico de rubola. 2) Es necesario informar a los mdicos y a la poblacin general sobre las epidemias de rubola, para as localizar y proteger a las mujeres embarazadas susceptibles. Debe mantenerse una vigilancia activa en busca de lactantes con sndrome de rubola congnita hasta nueve meses despus del ltimo caso de rubola notificado. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [S. Robertson]

568 / SALMONELOSIS

SALMONELOSIS

CIE-9 003; CIE-10 A02

1. Descripcin Enfermedad bacteriana que comnmente se manifiesta por enterocolitis aguda, con la aparicin repentina de cefalea, dolor abdominal, diarrea, nusea y, a veces, vmito. La deshidratacin, especialmente en los lactantes y en los ancianos, puede ser grave. Casi siempre hay fiebre. Con frecuencia, la anorexia y la diarrea persisten durante varios das. La infeccin puede comenzar como enterocolitis aguda y evolucionar a septicemia o infeccin focal. Ocasionalmente, el agente infeccioso puede localizarse en cualquier tejido del cuerpo, formar abscesos y causar artritis sptica, colecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumona, pioderma o pielonefritis. Rara vez es mortal, excepto en los nios de muy corta edad, las personas de edad muy avanzada y los individuos debilitados o inmunodeprimidos. Sin embargo, la morbilidad y los costos derivados de la salmonelosis pueden ser altos. En los casos de septicemia es posible aislar Salmonella en los medios de cultivo entricos, a partir de las heces y de la sangre, durante las fases agudas de la enfermedad. En los casos de enterocolitis, la excrecin del microorganismo por las heces suele persistir durante varios das o semanas despus de la fase aguda. La administracin de antibiticos puede no acortar el periodo de excrecin de los microorganismos. Para diagnosticar las infecciones asintomticas es preferible usar de 3 g a 10 g de materia fecal, en lugar del material obtenido directamente del recto, e inocularlos en un medio enriquecido adecuado. Deben obtenerse las muestras en un lapso de varios das, ya que la excrecin de los microorganismos puede ser intermitente. Los estudios serolgicos no son tiles para el diagnstico. 2. Agentes infecciosos En la nomenclatura propuesta recientemente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi ahora se denomina S. enterica subespecie enterica, serovariedad Typhi (abreviado comnmente como S. Typhi; obsrvese que la palabra Typhi no se escribe en cursivas y lleva mayscula inicial). Numerosos serotipos de Salmonella son patgenos para los animales y las personas (las cepas de origen humano que causan fiebres tifoidea y paratifoidea se presentan en otro captulo). La prevalencia relativa de los diferentes serotipos muestra gran variacin de un pas a otro; en la mayora de los pases donde se mantiene la vigilancia de Salmonella, los dos microorganismos notificados con mayor frecuencia son Salmonella enterica, subespecie enterica, serovariedad Typhimurium (llamada comnmente S. Typhimurium) y Salmonella enterica, subespecie enterica, serovariedad Enteritidis (S. Enteritidis). En muchas zonas, un nmero limitado de serotipos son la causa de la mayor parte de los casos confirmados.

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3. Distribucin Mundial; se notifica con frecuencia mucho mayor en Amrica del Norte y Europa porque cuentan con mejores sistemas de notificacin. La salmonelosis se clasifica como una enfermedad de origen alimentario porque los alimentos contaminados, principalmente los de origen animal, constituyen el modo predominante de transmisin. Solo una pequea proporcin de los casos se reconoce sobre bases clnicas; se calcula que en los pases industrializados se notifican apenas 1% de los casos manifiestos. La tasa ms alta de incidencia de la infeccin se observa en los lactantes y en los nios de corta edad. Desde el punto de vista epidemiolgico, la gastroenteritis por Salmonella puede presentarse en pequeos brotes en la poblacin general. Entre 60% y 80% de todos los casos son espordicos; sin embargo, no es raro que aparezcan brotes extensos en hospitales, centros asistenciales para nios, restaurantes y hogares para ancianos, por alimentos contaminados en su origen o, con menor frecuencia, durante la manipulacin por una persona enferma o un portador. Tambin puede haber transmisin de persona a persona. Una epidemia en la que hubo 25 000 casos en Estados Unidos fue consecuencia del abastecimiento municipal de agua no clorada; la mayor epidemia causada por leche mal pasteurizada afect a 285 000 personas. 4. Reservorio Animales domsticos y silvestres, entre ellos aves de corral; ganado porcino y bovino; roedores y mascotas tales como iguanas, diversas variedades de tortugas, polluelos, perros y gatos; tambin el ser humano, a saber, pacientes, portadores convalecientes y, en especial, casos leves y no diagnosticados. El estado de portador crnico es raro en los seres humanos, pero es comn en los animales terrestres y en las aves. 5. Modo de transmisin Por ingestin de los microorganismos en un alimento derivado de animales infectados, o contaminado por las heces de un animal o persona infectados. Esto incluye huevos crudos o mal cocidos y sus derivados; leche cruda y sus derivados; agua contaminada; carne y sus derivados; aves de corral y productos avcolas. Asimismo, las tortugas, iguanas y polluelos que se tienen como mascotas, as como los productos farmacuticos no esterilizados de origen animal, son fuentes potenciales de salmonelosis. El origen de varios brotes de salmonelosis se ha relacionado con el consumo de frutas y hortalizas crudas que se contaminaron al rebanarlas. La infeccin se transmite a los animales de granja a travs de alimentos y fertilizantes preparados con sobras de carne contaminada, residuos grasos y harina de pescado y de hueso; la infeccin se disemina al multiplicarse las bacterias durante la crianza y la matanza. Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los portadores asintomticos. En el caso de varios serotipos, la ingestin de unos cuantos microorga-

570 / SALMONELOSIS nismos en vehculos que neutralizan el cido gstrico basta para producir la infeccin, pero por lo comn se necesitan de 100 a 1000 microorganismos. El origen de las epidemias de infeccin por Salmonella suele descubrirse en alimentos tales como los productos crnicos procesados; las carnes de aves y sus derivados mal cocidos; alimentos mal cocidos o poco cocidos que contengan huevos y sus derivados; leche cruda y productos lcteos no pasteurizados, incluida la leche en polvo, y alimentos contaminados por un manipulador infectado. El origen de las epidemias tambin puede encontrarse en alimentos tales como las carnes y aves que hayan sido procesadas o preparadas con utensilios contaminados, o en superficies de trabajo previamente contaminadas. La infeccin de pollos y huevos por S. Enteritidis ha ocasionado brotes y casos aislados, y ha sido la causa en la mayor parte de los casos por este serotipo en Estados Unidos. Los microorganismos pueden multiplicarse en diversos alimentos, especialmente la leche, hasta alcanzar un nmero muy alto e infectante; el descuido de la temperatura durante la preparacin de los alimentos y la contaminacin cruzada durante su manipulacin constituyen los factores de riesgo ms importantes. Las epidemias en los hospitales tienden a seguir un curso prolongado, durante el cual los microorganismos persisten en el ambiente; a menudo se desencadenan por alimentos contaminados y se perpetan mediante transmisin de persona a persona, por las manos del personal o por instrumentos contaminados. Las salas de maternidad donde hay lactantes infectados (a veces asintomticos) son fuentes de diseminacin ulterior. La contaminacin fecal de los abastecimientos pblicos de agua no clorada ha causado algunos brotes extensos. En aos recientes se han reconocido brotes en sitios geogrficos muy distantes debidos a la ingestin de tomates o melones procedentes de un solo lugar. 6. Periodo de incubacin Desde 6 hasta 72 horas; por lo regular de 12 a 36 horas. 7. Periodo de transmisibilidad Durante todo el curso de la infeccin; es sumamente variable, por lo comn de unos das a varias semanas. A veces, el estado de portador temporal se prolonga varios meses, especialmente en los lactantes. Segn los serotipos, cerca de 1% de los adultos infectados y alrededor de 5% de los nios menores de 5 aos de edad pueden excretar el microorganismo por ms de un ao. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general y suele acentuarse por la aclorhidria, el tratamiento con anticidos, las intervenciones quirrgicas del tubo digestivo, la administracin previa o actual de antibiticos de amplio espectro, las neoplasias, el tratamiento inmunodepresor y otros cuadros debilitantes, entre ellos la desnutricin. La gravedad de la enfermedad guarda relacin con el serotipo, el nmero

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de microorganismos ingeridos y factores relacionados con el husped. Las personas infectadas por el VIH tienen el posible riesgo de presentar septicemia recurrente no tifodica por Salmonella. La septicemia en las personas con drepanocitosis aumenta el riesgo de infeccin sistmica focalizada, por ejemplo, la osteomielitis. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a quienes manipulan alimentos respecto a la importancia de: a) lavarse las manos antes, durante y despus de preparar los alimentos; b) refrigerar los alimentos preparados en recipientes pequeos; c) cocer completamente todos los alimentos de origen animal, en especial aves, carne de cerdo, productos hechos a base de huevo y platillos preparados con carne; d) evitar la recontaminacin en la cocina una vez que se ha completado la coccin, y e) mantener la cocina perfectamente limpia y proteger los alimentos preparados de la contaminacin por roedores e insectos. 2) Educar al pblico para que no consuma huevos crudos o poco cocidos (como los huevos tiernos, fritos por un solo lado o los que se usan en el ponche de huevo o los helados caseros), ni utilice huevos sucios o con el cascarn resquebrajado. 3) Al preparar platillos para los cuales necesiten juntarse muchos huevos antes de la coccin, conviene utilizar productos pasteurizados o irradiados, lo mismo que si el plato no va a someterse a coccin despus de prepararlo. 4) Excluir a las personas con diarrea de las tareas que entraen la manipulacin de alimentos y el cuidado de pacientes hospitalizados, ancianos y nios. 5) Instruir a los portadores reconocidos sobre la necesidad de lavarse minuciosamente las manos despus de defecar (y antes de manipular alimentos, y excluirlos de manipular los alimentos que consumirn otras personas durante todo el tiempo en que excreten microorganismos. 6) Reconocer el riesgo de infecciones por Salmonella en las mascotas. Los polluelos, patitos y tortugas son particularmente peligrosos en este sentido para los nios de corta edad. 7) Contar con instalaciones para la irradiacin de carnes y huevos, y fomentar su uso. 8) Inspeccionar las condiciones sanitarias y supervisar adecuadamente rastros, plantas procesadoras de alimentos, molinos de forrajes, puestos de seleccin de huevos y carniceras.

572 / SALMONELOSIS 9) Establecer programas de control de Salmonella (control de los alimentos para animales, limpieza y desinfeccin, control de vectores, y otras medidas sanitarias e higinicas). 10) Cocer adecuadamente o tratar por medios trmicos, como la pasteurizacin o la irradiacin, los alimentos para consumo animal preparados con productos animales (harinas de carne, de hueso o de pescado, alimentos para mascotas), a fin de eliminar los agentes patgenos; aplicar medidas para evitar la recontaminacin. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: debe hacerse hincapi en el lavado correcto de las manos. En los pacientes hospitalizados, precauciones de tipo entrico en la manipulacin de las heces y de la ropa personal y de cama contaminada. Evitar que las personas sintomticas manipulen alimentos y atiendan directamente a lactantes, ancianos, pacientes inmunodeficientes y personas recluidas en centros asistenciales. Est indicado excluir a las personas infectadas asintomticas que tengan hbitos de higiene cuestionables, y as pueden exigirlo las normas estatales o locales. Cuando dicha exclusin es obligatoria por ley, la autorizacin para retornar a las labores de manipulacin de alimentos o atencin de pacientes requiere por lo regular dos cultivos consecutivos de heces negativos para Salmonella, obtenidos con una diferencia no menor de 24 horas; si se han administrado antibiticos, el primer cultivo debe hacerse por lo menos 48 horas despus de la ltima dosis. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces y de los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de las fuentes de infeccin: efectuar cultivos de heces de todos los contactos del hogar que intervengan en la manipulacin de alimentos, la atencin directa de enfermos o el cuidado de nios de corta edad o de ancianos recluidos en centros asistenciales. 7) Tratamiento especfico: en la enterocolitis sin complicaciones no suele estar indicado tratamiento alguno, excepto la rehidratacin y la reposicin de electrlitos con una

SARAMPIN / 573

solucin de rehidratacin oral (vase Clera, 9B7). Los antibiticos en ocasiones no eliminan el estado de portador y pueden causar la aparicin de cepas resistentes o infecciones ms graves. Sin embargo, se les debe administrar antibiticos a los nios menores de 2 meses de edad, los ancianos, las personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los pacientes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin extraintestinal. La resistencia de las salmonelas no tifodicas a los antimicrobianos es variable. En los adultos, el ciprofloxacino es muy eficaz, pero no est aprobada su administracin en nios; tambin pueden usarse ampicilina o amoxicilina. Otras opciones tiles, cuando hay cepas resistentes a los antimicrobianos, son el trimetoprim-sulfametoxazol y el cloranfenicol. Los pacientes infectados por el VIH pueden necesitar tratamiento de por vida para prevenir la septicemia por Salmonella. C. Medidas en caso de epidemia: vase Intoxicaciones alimentarias por estafilococos y Fiebre tifoidea, 9C. Deben buscarse antecedentes de errores entre los manipuladores de alimentos, por ejemplo, el empleo de ingredientes crudos peligrosos, coccin inadecuada, descuidos en la temperatura y el tiempo de preparacin, y contaminacin cruzada. En los brotes producidos por S. enteritidis en los cuales intervengan platillos preparados con huevos, debe indagarse la procedencia de estos; es conveniente la notificacin al Departamento o Ministerio de Agricultura correspondiente. D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un peligro en situaciones de alimentacin en masa y saneamiento inadecuado. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Vase tambin The WHO Golden Rules for Safe Food Preparation, as como WHO Global Salm-Surv Network (http://www. who.int./salmsurv). [P. Braam]

SARAMPIN (Morbilli)

CIE-9 055; CIE-10 B05

1. Descripcin Enfermedad vrica aguda, sumamente contagiosa, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y

574 / SARAMPIN pequeas manchas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritematosa en la mucosa interna de la mejilla (manchas de Koplik). Entre el tercero y el sptimo das aparece un exantema caracterstico, con manchas rojas parduscas, que comienza en la cara y despus se generaliza; dura de cuatro a siete das y a veces termina en descamacin furfurcea. La leucopenia es comn. La enfermedad es ms grave en los lactantes y en los adultos que en los nios. Las complicaciones, como otitis media, neumona, laringotraqueobronquitis (crup), diarrea y encefalitis, pueden ser consecuencia de la replicacin vrica o de una infeccin bacteriana sobreaadida. Se calcula que las tasas de letalidad en los pases en desarrollo son de 3% a 5%, pero en algunas localidades comnmente van de 10% a 30%. Se ha demostrado que causa la muerte de los lactantes y los nios tanto en la fase aguda como en forma tarda. El sarampin es una enfermedad ms grave en los nios de muy corta edad y en los desnutridos, en quienes puede acompaarse de exantema hemorrgico, enteropata con prdida de protenas, otitis media, lceras bucales, deshidratacin, diarrea, ceguera e infecciones cutneas graves. Los nios con hipovitaminosis A clnica o subclnica estn expuestos a un riesgo particularmente elevado. En los menores con un estado nutricional limtrofe, el sarampin a menudo desencadena kwashiorkor agudo y exacerba la carencia de vitamina A, lo que puede ocasionar ceguera. En muy raras ocasiones aparece panencefalitis esclerosante subaguda (alrededor de 1 caso por cada 100 000), varios aos despus de la infeccin; en ms de 50% de los pacientes con esta complicacin, el sarampin se diagnostic en los primeros dos aos de vida. La definicin de un caso clnico segn la OMS es toda persona con fiebre y exantema maculopapuloso; adems, hay tos, coriza, conjuntivitis o varias de ellas. El diagnstico suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos, aunque se prefiere la confirmacin por estudios de laboratorio. La deteccin de anticuerpos IgM especficos contra el sarampin, que aparecen de tres a cuatro das despus del exantema, o un aumento significativo de las concentraciones de anticuerpos entre los sueros obtenidos en la fase aguda y la de convalecencia confirman el diagnstico. Otras tcnicas menos utilizadas son el reconocimiento del antgeno vrico en el exudado nasofarngeo mediante la tcnica de anticuerpos fluorescentes, o bien el aislamiento del virus en cultivo celular a partir de muestras de sangre o exudado nasofarngeo obtenidas antes del cuarto da del exantema, o de muestras de orina obtenidas antes del octavo da del exantema. 2. Agente infeccioso El virus del sarampin, miembro del gnero Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae. 3. Distribucin Antes de la inmunizacin generalizada, el sarampin era comn en la niez, de tal forma que, al llegar a los 20 aos,

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ms de 90% de la poblacin haba padecido la infeccin; eran muy pocas las personas que no contraan la infeccin en algn momento de la vida. Se calcula que en la era previa a la vacuna haba 100 millones de casos de sarampin al ao, los cuales causaban 6 millones de defunciones anuales. El sarampin, endmico en las grandes comunidades metropolitanas, alcanzaba proporciones epidmicas cada dos o tres aos, ms o menos. En las comunidades y zonas ms pequeas, los brotes tendan a ser ms espaciados y un poco ms graves. Donde los intervalos entre un brote y otro eran ms largos, como en algunas poblaciones del Sahel, el rtico y ciertas islas, los brotes de sarampin a menudo afectaban a una gran proporcin de la poblacin, con una tasa elevada de letalidad. En climas templados, el sarampin aparece principalmente a finales del invierno y comienzos de la primavera; en los climas tropicales, predomina en la estacin seca. Gracias a los programas eficaces de vacunacin infantil, los casos de sarampin en muchos pases industrializados han disminuido 99%, y por lo regular se observan en nios de muy corta edad no vacunados, o en nios de mayor edad, adolescentes y adultos jvenes que recibieron una sola dosis de la vacuna. En 1994, los pases del continente americano establecieron el objetivo regional de eliminar la transmisin autctona del sarampin para fines del ao 2000 mediante una estrategia de inmunizacin universal, basada en la administracin de la vacuna antisarampionosa a un mnimo de 95% de los nios entre los 12 y los 15 meses de edad a travs de los programas de vacunacin de rutina, con una segunda oportunidad de recibir la vacuna para todos los nios y una vigilancia estrecha del sarampin. La segunda oportunidad de vacunacin brinda inmunidad a los nios que no recibieron la inmunizacin dentro del programa de vacunacin de rutina y a los que no presentaron una respuesta inmunitaria a la primera vacuna. Suele proporcionarse en el marco de las actividades suplementarias de inmunizacin: una campaa nica de puesta al da con la vacunacin, dirigida a los nios entre los 9 meses y los 14 aos de edad, independientemente de los antecedentes de enfermedad o de las vacunas previas. Se realizan campaas de vacunacin de seguimiento cada tres o cuatro aos, dirigidas a todos los nios entre los 9 meses y los 4 aos de edad. En Canad y Estados Unidos, la segunda oportunidad para la inmunizacin antisarampionosa se brinda mediante los servicios de vacunacin de rutina, por lo general al ingresar a la escuela. Para junio de 2003 haban pasado ms de seis meses sin que los sistemas regionales activos de vigilancia del sarampin hubieran reconocido un solo caso autctono de sarampin en todo el continente americano, lo cual demuestra que se ha interrumpido la circulacin del virus del sarampin.

576 / SARAMPIN Pese a que se cuenta con una vacuna antisarampionosa inocua, eficaz y econmica desde hace 40 aos, el sarampin sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil prevenible mediante vacunacin en todo el mundo. La OMS calcula que, en 2002, hubo aproximadamente 35 millones de casos y 614 000 defunciones por sarampin en el planeta. Ms de 98% de las muertes se producen en pases cuyo producto interno bruto per cpita es inferior a US$ 1000; ms de 75%, antes de los 5 aos de edad, y ms de 50%, en frica. En 2003, la Asamblea Mundial de la Salud adopt la meta de reducir las defunciones por sarampin en todo el mundo 50% respecto a la cifra de 1999, de 875 000, antes de finales de 2005. Se recomienda que todos los pases instituyan la estrategia de inmunizacin universal de la OMS y el UNICEF, para lograr una reduccin sustentable de la mortalidad por sarampin. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas suspendidas en el aire o por contacto directo con secreciones nasales o farngeas de personas infectadas y, con menor frecuencia, por medio de artculos recin contaminados con secreciones nasales o farngeas. El sarampin es una de las enfermedades infecciosas ms contagiosas. 6. Periodo de incubacin Es de aproximadamente 10 das, pero pueden pasar de 7 a 18 das desde la exposicin hasta el comienzo de la fiebre, y unos 14 das hasta que aparece el exantema; rara vez llega a ser de 19 a 21 das. La inmunoglobulina administrada para la proteccin en fase temprana del periodo de incubacin puede prolongar este. 7. Periodo de transmisibilidad Se extiende desde un da antes de comenzar el periodo prodrmico (por lo comn cuatro das antes de que comience el exantema) hasta cuatro das despus de que aparece el exantema; el contagio es mnimo despus del segundo da de su aparicin. No se ha demostrado que el virus de la vacuna sea transmisible. 8. Susceptibilidad Son susceptibles todas las personas que no han tenido el sarampin o que no han sido inmunizadas eficazmente. La enfermedad confiere inmunidad permanente. Los nios nacidos de madres que la han padecido estn protegidos durante los primeros seis a nueve meses de vida o ms, segn la cantidad de anticuerpos residuales que tenga la madre al momento del embarazo y del ritmo de degradacin de estos. Los anticuerpos maternos interfieren con la respuesta a la vacuna. La administracin de la vacuna entre los 12 y 15 meses de edad induce inmunidad en 94% a 98% de los nios; la revacunacin aumenta los niveles de inmunidad hasta 99%. Los hijos de madres con inmunidad inducida por la vacuna reciben menos anticuerpos pasivos; pueden volverse susceptibles al sarampin y

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requerir la inmunizacin antisarampionosa a una edad ms temprana de lo que habitualmente se recomienda. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) La educacin de la poblacin por parte de los ministerios de salud y los mdicos particulares debe alentar la inmunizacin contra el sarampin de todos los lactantes, nios, adolescentes y adultos jvenes susceptibles. La inmunoglobulina administrada poco despus de la exposicin puede brindar proteccin parcial o completa a aquellos en quienes la vacuna est contraindicada y a las personas no inmunizadas que la reciban ms de 72 horas despus de haber estado expuestas al sarampin en el hogar o en centros asistenciales. 2) Inmunizacin: la vacuna antisarampionosa de virus vivos atenuados es el agente preferido, y est indicada en todas las personas no inmunes al sarampin, salvo que haya alguna contraindicacin especfica (vase 9A2c). Puede administrarse una sola inyeccin de vacuna antisarampionosa de virus vivos, que suele combinarse con otras vacunas de virus vivos (contra parotiditis y rubola), al mismo tiempo que otras vacunas o toxoides inactivados. Debe inducir inmunidad activa en 94% a 98% de los individuos susceptibles, tal vez de por vida, al producir una infeccin leve o asintomtica no transmisible. Una segunda dosis de la vacuna antisarampionosa puede incrementar los niveles de inmunidad hasta 99%. Alrededor de 5% a 15% de las personas no inmunes a las que se administre la vacuna pueden sufrir malestar general y fiebre de hasta 39,5 C (103 F) entre los 5 y 12 das despus de la vacunacin. Estos sntomas duran de uno a dos das y causan pocas limitaciones a la actividad. A veces se presentan exantema, coriza, tos leve y manchas de Koplik. En contadas ocasiones aparecen convulsiones por fiebre que no dejan secuelas; la mayor incidencia se observa en nios con el antecedente personal o familiar (padres o hermanos) de crisis convulsivas. Se han notificado encefalitis y encefalopata despus de la aplicacin de la vacuna antisarampionosa (menos de un caso por milln de dosis distribuidas); esta incidencia es menor que la de la aparicin espontnea y, por consiguiente, el cuadro podra no deberse a la vacuna. La recomendacin actual en Estados Unidos y otros pases industrializados es la de aplicar en forma rutinaria un esquema de dos dosis. La primera se administra entre los 12

578 / SARAMPIN y los 15 meses de edad o tan pronto como sea posible a partir de esa fecha, y la segunda dosis, por lo general, cuando el nio ingresa al jardn de infancia o la escuela (entre los 4 y 6 aos de edad), pero puede administrarse desde cuatro semanas despus de la primera dosis, si el riesgo de exposicin al sarampin es elevado. Ambas dosis por lo general se administran en forma de la vacuna combinada contra el sarampin, la parotiditis y la rubola (MMR). La vacunacin de rutina con MMR a los 12 meses de edad es particularmente importante en zonas donde se presentan casos de sarampin. Durante un brote en una comunidad, la edad en que se recomienda la inmunizacin puede reducirse hasta los 6 a 11 meses, y se emplea vacuna monovalente. Ms adelante se administra una segunda dosis de la vacuna antisarampionosa entre los 12 y los 15 meses de edad, y una tercera dosis al ingresar a la escuela. La edad ptima para la vacunacin en los pases en desarrollo depende de la persistencia de los anticuerpos maternos en el nio y del mayor riesgo de exposicin al sarampin a edad ms temprana. En casi todos estos pases, la OMS recomienda inmunizar contra el sarampin a todos los nios a los 9 meses de edad, con una segunda oportunidad de vacunacin, por lo general en las actividades suplementarias de inmunizacin. En Amrica Latina, debido al riesgo notablemente menor de que los lactantes estn expuestos al virus del sarampin, la OPS recomienda la vacunacin de rutina entre los 12 y los 15 meses de edad para todos los nios, con una segunda oportunidad de inmunizacin en las actividades peridicas suplementarias, conocidas como jornadas nacionales de vacunacin. a) Transporte y almacenamiento de la vacuna: si la vacuna se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmunizacin puede no conferir proteccin. Antes de reconstituirla, la vacuna antisarampionosa liofilizada es relativamente estable, y puede almacenarse en forma segura durante un ao o ms en un congelador o a temperaturas de refrigeracin (entre 2 C y 8 C, o 35,6 F y 46,4 F). La vacuna reconstituida debe conservarse a temperaturas de refrigeracin y desecharse al cabo de ocho horas. Tanto la vacuna liofilizada como la reconstituida deben protegerse de la exposicin prolongada a la luz ultravioleta, ya que esta puede inactivar al virus. b) Revacunaciones: en Estados Unidos y otros pases industrializados, adems de la revacunacin de rutina cuando el nio ingresa al jardn de infancia o a la escuela,

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tambin se ofrece revacunar a las personas que ingresan a la escuela media superior y a las universidades, a los viajeros internacionales y a los trabajadores de salud, salvo que tengan el antecedente comprobado de haber padecido sarampin o recibido inmunizacin con dos dosis de vacuna, o que se demuestre su inmunidad al sarampin mediante estudios serolgicos. En las personas que hayan recibido solo vacuna de virus inactivados, la revacunacin puede producir reacciones tales como edema local e induracin, linfadenopata y fiebre, pero las proteger del sndrome del sarampin atpico. La vacuna antisarampionosa de virus inactivado dej de usarse hace ms de 30 aos. c) Contraindicaciones para el empleo de las vacunas de virus vivos: i) Los pacientes con inmunodeficiencias primarias que afectan la funcin de los linfocitos T, con inmunodeficiencia adquirida secundaria a leucemia, linfoma o cnceres generalizados, o sometidos a tratamiento con corticosteroides, irradiacin, frmacos alquilantes o antimetabolitos, no deben recibir vacunas de virus vivos. Sin embargo, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no constituye una contraindicacin absoluta. La OMS recomienda inmunizar contra el sarampin a todos los lactantes y nios, independientemente de que presenten infeccin por el VIH, porque estos ltimos enfrentan un mayor riesgo de padecer sarampin grave. En Estados Unidos y otros pases industrializados se recomienda la vacunacin antisarampionosa solo en los individuos con infeccin por el VIH asintomtica; las cifras bajas de linfocitos CD4+ son una contraindicacin para la aplicacin de la vacuna, por el riesgo de neumona vrica. ii) En caso de una enfermedad aguda grave, con fiebre o sin ella, debe diferirse la vacunacin hasta que el paciente se restablezca de la fase aguda; las afecciones febriles leves, tales como la diarrea o las infecciones de las vas respiratorias superiores, no constituyen contraindicacin para recibir la vacuna. iii) La vacuna antisarampionosa no debe administrarse a las personas con hipersensibilidad anafilctica a dosis previas de la misma vacuna, a la gelatina o a la neomicina. La alergia a los huevos, incluso si es anafilctica, ya no se considera contraindicacin para recibir la vacuna.

580 / SARAMPIN iv) Por razones meramente tericas, no debe vacunarse a las mujeres embarazadas; es necesario advertir a las mujeres sobre el riesgo terico de dao fetal, si se embarazan en el trmino de 30 das despus de recibir la vacuna antisarampionosa monovalente. v) La vacuna debe administrarse como mnimo 14 das antes de aplicar inmunoglobulina o de administrar una transfusin, ya que interfieren con la respuesta a la vacuna antisarampionosa por periodos variables, que dependen de la dosis de inmunoglobulina. La dosis comn que se administra para prevenir la hepatitis A interfiere durante tres meses; las dosis muy grandes de inmunoglobulina intravenosa pueden interferir hasta por 11 meses. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). La notificacin temprana (en un plazo de 24 horas) permite combatir mejor cualquier brote. 2) Aislamiento: no es prctico en la comunidad general; si es factible, los nios con sarampin no deben asistir a la escuela durante cuatro das despus de la aparicin del exantema. En los hospitales, el aislamiento de tipo respiratorio desde que comienza la etapa catarral del periodo prodrmico hasta el cuarto da del exantema reduce la exposicin de otros pacientes de alto riesgo. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no suele ser prctica. A veces, la cuarentena es til en los centros asistenciales, salas de hospital o residencias de estudiantes; conviene aislar estrictamente a los lactantes si se presenta un caso de sarampin en un centro asistencial. 5) Inmunizacin de los contactos: debe administrarse la vacuna de virus vivos en las 72 horas siguientes a la exposicin. Otra opcin es el empleo de inmunoglobulina (0,25 ml por kg o 0,11 ml por libra y, para las personas inmunodeficientes, 0,5 ml por kg o 0,22 ml por libra, hasta un mximo de 15 ml) en las 72 horas siguientes a la exposicin, para lograr la mxima proteccin. La inmunoglobulina debe usarse en los seis das siguientes a la exposicin, en el caso de contactos susceptibles en el hogar o de otros contactos con un alto riesgo de complicaciones (en particular, contactos menores de 1 ao de edad, embarazadas o personas inmunodeficientes), o en quienes est contrain-

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dicada la vacuna antisarampionosa. Debe administrarse la vacuna de virus vivos entre 5 y 6 meses despus a las personas en quienes no est contraindicada la inmunizacin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: localizar e inmunizar a los contactos susceptibles expuestos, para limitar la diseminacin. Se desconoce la existencia de portadores. 7) Tratamiento especfico: ninguno. Durante la infeccin por sarampin, las reservas de vitamina A se agotan rpidamente (en especial en los nios desnutridos), lo cual debilita an ms la inmunidad. La administracin de suplementos de vitamina A cuando se diagnostica el sarampin repone las reservas corporales, previene la ceguera debida a ulceracin corneal y queratomalacia y reduce considerablemente la letalidad. Se recomienda el siguiente esquema para la administracin de vitamina A: Edad Menos de 6 meses 6 11 meses 12 meses y ms Inmediatamente 50 000 UI 100 000 UI 200 000 UI Al da siguiente 50 000 UI 100 000 UI 200 000 UI

Si al momento de diagnosticar el sarampin hay signos de carencia de vitamina A (ceguera nocturna, manchas de Bitot, sequedad conjuntival o corneal, opacidad o ulceracin corneal), debe administrarse una tercera dosis entre 2 y 4 semanas ms adelante. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Es necesaria la notificacin inmediata (en un plazo de 24 horas) de los casos presuntos, as como la puesta en marcha de programas integrales de vacunacin de las personas susceptibles, para limitar la propagacin. En Estados Unidos, en caso de brotes en guarderas, jardines infantiles, escuelas y universidades, debe inmunizarse a todas las personas que no demuestren haber recibido dos dosis de vacuna de virus vivos, con una diferencia mnima de un mes, a partir del primer ao de edad, salvo que se compruebe que un mdico les diagnostic previamente sarampin o tengan signos de inmunidad confirmados mediante estudios de laboratorio. 2) En caso de brotes en centros asistenciales, todos los nuevos ingresos deben ser vacunados o recibir inmunoglobulina. 3) En muchos pases en desarrollo, el sarampin tiene una tasa de letalidad relativamente alta. Si se cuenta con la vacuna, es esencial administrarla de inmediato al comenzar

582 / SHIGELOSIS una epidemia, para limitar la propagacin. Si el suministro de vacuna es escaso, se dar prioridad a los nios de corta edad, en quienes el riesgo es mayor. D. Repercusiones en caso de desastre: la introduccin del sarampin en grupos de refugiados con una elevada proporcin de personas susceptibles puede ocasionar epidemias devastadoras, con altas tasas de letalidad. Administrar la vacuna antisarampionosa en el curso de la primera semana de estancia a las personas desplazadas que viven en campamentos es una prioridad de salud pblica. E. Medidas internacionales: las personas que viajan a zonas donde el sarampin es endmico deben cerciorarse de que son inmunes a esta enfermedad. [B. Hersh]

SHIGELOSIS (Disentera bacilar)

CIE-9 004; CIE-10 A03

1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda que afecta a la porcin distal del intestino delgado y al intestino grueso, caracterizada por diarrea poco profusa acompaada de fiebre, nusea y a veces toxemia, vmito, clicos y tenesmo. En los casos caractersticos, las heces contienen sangre y moco (disentera), a consecuencia de la aparicin de lceras en la mucosa y microabscesos confluentes en las criptas del colon, causados por los microorganismos invasores; sin embargo, en muchos casos, la manifestacin inicial es la diarrea acuosa. Las convulsiones pueden ser una complicacin importante en los nios de corta edad. La bacteriemia es rara. La infeccin puede ser leve o asintomtica; la enfermedad suele ser de curso limitado y durar un promedio de cuatro a siete das. La gravedad de la infeccin y la tasa de letalidad varan segn el husped (edad y estado de nutricin previo) y del serotipo. Shigella dysenteriae 1 (el bacilo de Shiga) se disemina en forma epidmica y suele ocasionar cuadros graves y complicaciones tales como perforacin intestinal, megacolon txico y sndrome urmico hemoltico; las tasas de letalidad han llegado hasta 20% en los casos hospitalizados, incluso en aos recientes. En cambio, muchas infecciones por S. sonnei tienen un curso clnico breve y una tasa de letalidad casi insignificante, excepto en los huspedes inmunodeficientes. Algunas cepas de S. flexneri pueden causar artropata reactiva (sndrome de Reiter), en particular en las personas con predisposicin gentica por tener el antgeno HLA-B27.

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El diagnstico bacteriolgico se hace por el aislamiento de Shigella de las heces y el material obtenido del recto. La preparacin rpida de las muestras en el laboratorio y el empleo de medios de cultivo apropiados (agar de tipo diferencial de MacConkey, de baja selectividad, junto con otro de alta selectividad, como agar XLD o S/S) aumentan las probabilidades de aislar Shigella. El aislamiento de S. dysenteriae tipo 1 requiere medidas especiales, porque algunos medios selectivos, como el agar S/S, inhiben a este microorganismo. Fuera del cuerpo humano, las shigelas se mantienen viables durante un lapso muy corto, por lo cual las muestras de heces deben procesarse rpidamente despus de obtenerlas. A menudo, la infeccin se acompaa de la presencia de un gran nmero de leucocitos en las heces, que se detectan por estudios microscpicos del moco fecal, teido con azul de metileno o con tincin de Gram. 2. Agentes infecciosos El gnero Shigella comprende cuatro especies o serogrupos: grupo A, S. dysenteriae; grupo B, S. flexneri; grupo C, S. boydii, y grupo D, S. sonnei. Los grupos A, B y C se subdividen en 12, 14 y 18 serotipos y subtipos, respectivamente, designados por nmeros arbigos y letras minsculas (por ej., S. flexneri 2a). El grupo D (S. sonnei) est conformado por un solo serotipo. Es necesario un plsmido especfico de virulencia para que se manifieste la capacidad de las Shigella de invadir las clulas epiteliales. El inculo para los seres humanos es pequeo (de 10 a 100 bacterias han causado la enfermedad en voluntarios). 3. Distribucin Mundial; se calcula que la shigelosis causa unas 600 000 defunciones al ao. Dos terceras partes de los casos y casi todas las defunciones se observan en nios menores de 10 aos de edad. La shigelosis pocas veces afecta a los nios menores de 6 meses de edad. Las tasas de ataque secundario en los hogares pueden llegar a 40%. Los brotes se presentan en condiciones de hacinamiento y en medios donde la higiene personal es deficiente, como ocurre en las crceles, centros asistenciales para nios, guarderas, hospitales psiquitricos y campamentos de refugiados atestados, lo mismo que en los hombres que tienen relaciones homosexuales. La shigelosis es endmica tanto en climas tropicales como templados; los casos notificados representan solo una pequea proporcin del total, incluso en las zonas desarrolladas. La distribucin geogrfica de los cuatro serogrupos de Shigella es diferente, lo mismo que su capacidad patgena. Por lo regular, en una comunidad est presente ms de un serotipo; tambin se observan infecciones mixtas con otros agentes patgenos intestinales. En trminos generales, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae representan la mayor parte de los microorganismos aislados en los pases en desarrollo. S. dysenteriae tipo 1 tiene especial relevancia en los pases en desarrollo y en las situaciones de emergencia complejas,

584 / SHIGELOSIS cuando pueden presentarse brotes extensos. S. sonnei es la especie ms comn en la mayora de los pases desarrollados, donde la afeccin por lo general es menos grave. En todas partes del mundo han surgido cepas de Shigella (incluida S. dysenteriae 1) resistentes a mltiples antibiticos, con notables variaciones geogrficas, situacin relacionada con el empleo generalizado de agentes antimicrobianos. 4. Reservorio Los seres humanos constituyen el nico reservorio importante, aunque se han producido brotes prolongados en colonias de primates. 5. Modo de transmisin Predominantemente por transmisin fecal-oral directa o indirecta a partir de un paciente sintomtico o de un portador asintomtico a corto plazo. La infeccin puede aparecer despus de ingerir agua o alimentos contaminados, as como por transmisin de persona a persona. El inculo infectante puede ser de apenas 10 a 100 microorganismos. Los principales causantes de la transmisin son las personas que no se lavan las manos ni se limpian las uas minuciosamente despus de defecar. Pueden diseminar la infeccin a otras personas por contacto fsico directo, o de manera indirecta al contaminar los alimentos. Puede haber transmisin por el agua y la leche como resultado de la contaminacin fecal directa; las moscas pueden transportar los microorganismos de las letrinas a los alimentos descubiertos. 6. Periodo de incubacin Por lo comn de uno a tres das, pero puede ser de 12 a 96 horas; llega hasta una semana en el caso de S. dysenteriae 1. 7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda de la infeccin y hasta que el agente infeccioso ya no est presente en las heces, lo cual suele ocurrir en un lapso de cuatro semanas despus de la enfermedad. Los portadores asintomticos pueden transmitir la infeccin; en raras ocasiones el estado de portador puede persistir durante varios meses o ms. El tratamiento antimicrobiano apropiado por lo regular acorta el estado de portador a unos cuantos das. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, y la infeccin se produce por ingestin de un nmero pequeo de microorganismos. En las zonas endmicas, la enfermedad es ms grave en los nios de corta edad que en los adultos; en estos ltimos, muchas infecciones pueden ser asintomticas. Los ancianos, los individuos debilitados y las personas desnutridas de cualquier edad son particularmente propensos a manifestar cuadros graves o mortales. La lactancia materna protege a los lactantes y nios de corta edad. En estudios con vacunas experimentales orales preparadas con microorganismos vivos de serotipos especficos y vacunas parenterales de conjugados de polisacridos, se ha demostrado una proteccin breve (de un ao) contra la infeccin por el serotipo homlogo.

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9. Mtodos de control No es posible enunciar una serie de directrices especficas aplicables a todas las situaciones. Las medidas generales para mejorar la higiene son importantes, pero a menudo es difcil llevarlas a cabo debido a su costo. La principal medida de control para disminuir las tasas de transmisin en casi todos los entornos es la promocin organizada del lavado minucioso de las manos con agua y jabn. La elevada letalidad potencial de las infecciones por S. dysenteriae 1, junto con la resistencia a los antibiticos, obliga a tomar medidas similares a las que se aplican contra la fiebre tifoidea, entre ellas la necesidad de localizar las fuentes de todas las infecciones. En cambio, una infeccin aislada por S. sonnei en un solo hogar no justificara tales medidas. Los brotes de origen alimentario o hdrico con una fuente comn ameritan investigacin e intervencin inmediatas, sea cual fuere la especie infectante. Los brotes en centros asistenciales pueden requerir medidas excepcionales, tales como albergar por separado a los enfermos y a las personas de nuevo ingreso, un programa vigoroso de lavado de manos supervisado y cultivos repetidos de material obtenido de los pacientes y de las personas que los atienden. Los brotes ms difciles de controlar son los que afectan a grupos de nios de corta edad (que todava no tienen control de esfnteres) o de personas con deficiencia mental, y los que se presentan en situaciones en que no se cuenta con un abastecimiento suficiente de agua. El cierre de las guarderas afectadas puede hacer que se traslade a los nios infectados a otras guarderas, con la consiguiente diseminacin en estas ltimas, por lo que no constituye una medida eficaz de control. A. Medidas preventivas: las mismas descritas para la fiebre tifoidea, 9A1 a 9A10, salvo que no se cuenta con una vacuna comercial. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). Tiene especial importancia el reconocimiento y notificacin de los brotes en escuelas y centros asistenciales. 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico durante la fase aguda de la enfermedad. Dado que la dosis infectante es muy baja, los pacientes con infecciones diagnosticadas por Shigella no deben manipular alimentos ni atender a nios o a pacientes hasta que se demuestre que dos muestras sucesivas de heces o de material rectal (obtenidas con una diferencia de 24 horas o ms, pero no antes de 48 horas despus de haber interrumpido el empleo de antimicro-

586 / SHIGELOSIS bianos) estn exentas de Shigella. Es necesario recalcar a los pacientes la importancia y la eficacia de lavarse las manos con agua y jabn despus de defecar, como una forma de interrumpir la transmisin de Shigella. Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal. Cuarentena: actualmente, se est evaluando su conveniencia, con base en la experiencia de los pases donde se han presentado brotes. Atencin de los contactos: en la medida de lo posible, los contactos enfermos deben ser excluidos de la manipulacin de alimentos y de la atencin de nios y pacientes, hasta que desaparezca la diarrea y se obtengan resultados negativos en dos cultivos consecutivos de muestras de heces obtenidas con una diferencia de 24 horas o ms, pero un mnimo de 48 horas despus de haber interrumpido el empleo de antimicrobianos. Si es inevitable el trato con dichos contactos, es indispensable un lavado meticuloso de las manos despus de defecar y antes de manipular alimentos o de atender a nios y enfermos. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la bsqueda de casos leves no diagnosticados y de portadores convalecientes entre los contactos puede resultar infructuosa y pocas veces contribuye a controlar los brotes. La realizacin de cultivos en los contactos debe limitarse generalmente a las personas que manipulan alimentos, personal que atiende enfermos, nios hospitalizados y otras situaciones en las cuales es muy probable la diseminacin de la infeccin. Tratamiento especfico: cuando la diarrea es acuosa o aparecen signos de deshidratacin, es muy importante la reposicin de lquidos y electrlitos (vase Clera, 9B7). Los antibiticos, elegidos con base en la sensibilidad que prevalezca en el lugar, reducen la duracin y gravedad de la enfermedad, as como el periodo de excrecin del agente patgeno. Deben utilizarse en casos individuales si lo justifica la gravedad del cuadro, o para proteger a los contactos (por ej., en guarderas o centros asistenciales), cuando est indicado desde el punto de vista epidemiolgico. En los ltimos 50 aos, las shigelas han demostrado la propensin a adquirir resistencia contra los antimicrobianos de reciente introduccin que en los comienzos haban sido muy eficaces. Es comn la resistencia a la

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mayora de los antibiticos de bajo costo (ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol), de modo que la eleccin de medicamentos especficos depender del antibiograma de la cepa aislada o de la susceptibilidad local a los antimicrobianos. En muchas zonas, la elevada prevalencia de resistencia de Shigella al trimetoprim-sulfametoxazol, la ampicilina y la tetraciclina ha obligado a emplear las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino, como tratamiento de primera lnea, pero tambin ha aparecido resistencia a estos frmacos. El uso de agentes inhibidores de la motilidad, como la loperamida, est contraindicado en los nios y generalmente se desaconseja en los adultos, porque pueden prolongar el cuadro. Si se administran para mitigar los intensos clicos que a menudo acompaan a la shigelosis, su uso debe limitarse a una o dos dosis a lo sumo, y nunca se administrarn sin antibioticoterapia concomitante. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Notificar inmediatamente a la autoridad local de salud la aparicin de cualquier grupo de casos de un trastorno diarreico agudo, aunque no se haya reconocido especficamente el agente causal. 2) Investigar las fuentes de abastecimiento de agua, alimentos y leche, y aplicar las medidas sanitarias generales. 3) No se recomienda la administracin de antibiticos con fines profilcticos. 4) Difundir la importancia de lavarse perfectamente las manos despus de defecar; suministrar jabn y toallas de papel individuales, si no se cuenta con ellos. D. Repercusiones en caso de desastre: puede representar un problema cuando la higiene personal y el saneamiento ambiental son insuficientes (vase Fiebre tifoidea). E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [C. Chaignat]

SFILIS I. SFILIS VENREA (Les)

CIE-9 090-096; CIE-10 A50-A52

1. Descripcin Treponematosis aguda y crnica que desde el punto de vista clnico se caracteriza por una lesin primaria, una erupcin

588 / SFILIS secundaria que afecta la piel y las mucosas, largos periodos de latencia y lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras y el sistema nervioso central y cardiovascular. La lesin primaria (chancro) aparece unas tres semanas despus de la exposicin, en la forma de una lcera indolora e indurada, con exudado seroso, en el sitio de la invasin inicial. Antes de la lesin inicial se produce invasin del torrente sanguneo, que suele ir seguida por la presencia de un ganglio linftico satlite indoloro, firme y no fluctuante (bubn). Puede haber infeccin sin la presencia manifiesta de un chancro externo, es decir, este puede localizarse en el recto o en el cuello uterino. Despus de cuatro a seis semanas, aun sin tratamiento especfico, el chancro comienza a mostrar involucin; en la mayora de los casos aparece una erupcin secundaria generalizada, a menudo con sntomas generales leves. El cuadro clsico es una erupcin maculopapulosa simtrica en las palmas de las manos y las plantas de los pies, acompaada de linfadenopata. Se ha observado que los pacientes seropositivos para el VIH inmunodeprimidos pueden ser ms propensos a la infeccin del sistema nervioso central. Las manifestaciones secundarias ceden de manera espontnea en el trmino de varias semanas a 12 meses; todos los casos no tratados evolucionan a una infeccin latente que dura desde algunas semanas hasta varios aos, y un tercio presentarn signos y sntomas de sfilis terciaria. En los primeros aos de la latencia, pueden reaparecer las lesiones infecciosas de la piel y las mucosas. En cualquier etapa de la sfilis secundaria o en la fase incipiente de la infeccin latente puede producirse afeccin del sistema nervioso central; se manifiesta primero como meningitis sifiltica aguda, despus como sfilis meningovascular y, por ltimo, en forma de paresia o tabes dorsal. La latencia a veces se prolonga toda la vida. En otros casos, y de manera impredecible, de 5 a 20 aos despus de la infeccin inicial aparecen lesiones tardas e incapacitantes en la aorta (sfilis cardiovascular), o se forman gomas en la piel, las vsceras, los huesos o las mucosas. En las primeras etapas, rara vez se produce la muerte o una incapacidad grave; las manifestaciones tardas acortan la vida, deterioran la salud y limitan la productividad de la persona. El empleo difundido de antimicrobianos ha reducido la frecuencia de las manifestaciones tardas. La infeccin concurrente por el VIH puede aumentar el riesgo de sfilis del sistema nervioso central. En las personas infectadas por el VIH que presentan sntomas del sistema nervioso central, debe considerarse a la neurosfilis en el diagnstico diferencial. La infeccin fetal ocasiona sfilis congnita, y se produce con gran frecuencia en las infecciones tempranas no tratadas de las mujeres embarazadas. A menudo ocasiona aborto o muerte fetal, y puede causar la muerte del lactante por parto prematuro y bajo peso al nacer, o por enfermedad generalizada. La infeccin congnita puede

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producir manifestaciones tardas, con afeccin del sistema nervioso central y, a veces, estigmas tales como dientes de Hutchinson (incisivos pequeos, grisceos y muy separados), nariz en silla de montar, tibias en sable (periostitis), queratitis intersticial y sordera. La sfilis congnita puede ser asintomtica, especialmente en las primeras semanas de la vida. El diagnstico de laboratorio de la sfilis se basa en pruebas serolgicas de la sangre (y del lquido cefalorraqudeo, cuando estn indicadas). Las pruebas reactivas positivas con antgenos no treponmicos (tales como la reagina plasmtica rpida [RPR] y el mtodo del Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) deben confirmarse mediante estudios que utilicen antgenos treponmicos (por ej., absorcin de anticuerpos fluorescentes antitreponmicos [ABS-AFT] o anticuerpo hemaglutinante contra T. pallidum [AHTP]), cuando se cuente con ellos, para facilitar la exclusin de reacciones biolgicas positivas falsas. Para el tamizaje de recin nacidos, es preferible obtener suero que usar la sangre del cordn umbilical, porque con esta ltima hay un mayor nmero de reacciones positivas falsas. La sfilis primaria y secundaria puede confirmarse mediante examen microscpico en campo oscuro o por contraste de fases, o por tincin con anticuerpos fluorescentes, del exudado de las lesiones o del material aspirado de los ganglios linfticos, si no se han administrado antibiticos. Las pruebas serolgicas por lo general no son reactivas en los inicios de la etapa primaria, mientras persiste el chancro. El examen en campo oscuro de todas las lesiones ulcerosas de los genitales puede ser til, en particular cuando se sospeche sfilis primaria temprana seronegativa. 2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta. 3. Distribucin Muy amplia. En los pases industrializados afecta ante todo a personas jvenes, sexualmente activas, entre los 20 y 29 aos de edad. Las diferencias raciales en la incidencia reflejan factores sociales ms que biolgicos. La sfilis por lo comn es ms prevalente en las zonas urbanas que en las rurales y, en determinadas culturas, ms en los hombres que en las mujeres. Despus de cierta disminucin a fines del decenio de 1970 y principios del de 1980, la incidencia ha vuelto a aumentar en aos recientes, en particular en Europa occidental y Estados Unidos. En Europa oriental, entre los factores que contribuyen a dicho incremento estn el deterioro de la economa, la decadencia de los sistemas de salud y un aumento en el comercio sexual en las principales ciudades. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo durante la relacin sexual con los exudados infecciosos de lesiones tempranas hmedas, evidentes u ocultas, de la piel y las mucosas; la exposicin casi

590 / SFILIS siempre tiene lugar durante el acto sexual oral, anal o vaginal. En raras ocasiones se transmite al besar o acariciar a nios con sfilis congnita temprana. La infeccin transplacentaria del feto se produce durante el embarazo en una mujer infectada. La sfilis puede transmitirse por transfusin de sangre, si el donante est en las fases iniciales. Desde un punto de vista terico, sera posible contraer la infeccin por contacto con objetos contaminados, pero es extraordinariamente raro. Algunos profesionales de la salud han presentado lesiones primarias en las manos despus de explorar lesiones infecciosas sin proteccin. 6. Periodo de incubacin De 10 das a 3 meses, por lo comn tres semanas. 7. Periodo de transmisibilidad Es transmisible mientras estn presentes las lesiones mucocutneas hmedas de la sfilis primaria y secundaria. La distincin entre las etapas primaria y secundaria de la enfermedad, que son infecciosas, y los inicios de la etapa latente, no infecciosa, es algo arbitraria en lo tocante a la transmisibilidad, ya que las lesiones de las dos primeras pueden no ser evidentes en el individuo infectado. Las lesiones de la sfilis secundaria pueden recurrir, con frecuencia cada vez menor, durante un lapso de hasta cuatro aos despus de la infeccin, pero es raro que se transmita la infeccin despus del primer ao. Por ello, en Estados Unidos suele considerarse que la sfilis infecciosa temprana termina despus del primer ao de la infeccin. La transmisin maternofetal de la sfilis es ms probable durante la fase temprana de la enfermedad de la madre, pero puede producirse durante todo el periodo de latencia. Los recin nacidos infectados pueden tener lesiones mucocutneas hmedas, ms generalizadas que en la sfilis del adulto y que constituyen una fuente posible de infeccin. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, aunque solo cerca de 30% de las exposiciones dan lugar a infeccin. La infeccin genera inmunidad gradual contra Treponema pallidum y, en cierta medida, contra treponemas heterlogos. A menudo no se adquiere inmunidad si se da tratamiento temprano en las fases primaria y secundaria. La infeccin concurrente por el VIH puede reducir la respuesta normal del husped contra T. pallidum. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: (aplicables a todas las enfermedades de transmisin sexual). La relevancia que se da a la deteccin temprana y al tratamiento eficaz de los enfermos de sfilis en fase transmisible y de sus contactos no debe menoscabar la bsqueda de las personas con sfilis latente, para evitar recadas e incapacidad debida a las manifestaciones tardas.

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1) A nivel comunitario, educar a la poblacin sobre las medidas generales de fomento de la salud; brindar educacin para la salud e instruccin sexual que destaque la conveniencia de posponer el inicio de la actividad sexual hasta que se alcance la madurez sexual, as como la importancia de establecer relaciones mutuamente mongamas y reducir el nmero de compaeros sexuales. Las pruebas serolgicas para detectar la sfilis deben formar parte de los estudios diagnsticos en todos los casos de enfermedades de transmisin sexual, y ser parte habitual de los estudios prenatales. La sfilis congnita se previene mediante estudios serolgicos al comienzo del embarazo, repetidos hacia el final de este y durante el parto, en la poblacin con una elevada prevalencia; debe darse tratamiento a las mujeres con pruebas reactivas. 2) Proteger a la comunidad mediante la prevencin y el control de las enfermedades de transmisin sexual en los trabajadores sexuales y en sus clientes. Desalentar las relaciones con mltiples compaeros sexuales, as como la actividad sexual annima o fortuita. Ensear mtodos de profilaxis personal aplicables antes, durante y despus de la exposicin, especialmente el empleo correcto y sistemtico de condones. 3) Brindar servicios de salud para el diagnstico y el tratamiento temprano de las infecciones de transmisin sexual; fomentar el empleo de dichos servicios, mediante la educacin de la poblacin sobre los sntomas de las enfermedades de transmisin sexual y su forma de propagacin, y hacer que los servicios sean apropiados desde el punto de vista cultural, aceptables y de fcil acceso, sea cual fuere la situacin econmica de los usuarios. Establecer programas intensivos de deteccin de casos, que incluyan entrevistas con los pacientes y notificacin a los contactos sexuales; para la sfilis, practicar exmenes serolgicos repetidos de deteccin en los grupos especiales en los que se reconoce una elevada incidencia de infecciones de transmisin sexual. Llevar a cabo la vigilancia serolgica de los casos para descartar otras infecciones de transmisin sexual, como la causada por el VIH. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos de sfilis infecciosa temprana y de sfilis congnita, clase 2 (vase Notificacin); en muchos lugares, los laboratorios deben notificar los anlisis serolgicos reactivos y los exmenes de

592 / SFILIS campo oscuro positivos. Debe protegerse la identidad de la persona. Aislamiento: en los pacientes hospitalizados, precauciones universales para sangre y lquidos corporales. Los pacientes deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que concluyan el tratamiento y desaparezcan las lesiones; para evitar la reinfeccin, deben evitar asimismo el contacto sexual con sus compaeros previos, hasta que estos hayan sido examinados y tratados. Desinfeccin concurrente: no corresponde en los casos debidamente tratados; evitar el contacto con las secreciones de las lesiones abiertas y con los artculos contaminados con ellas. Cuarentena: no corresponde. Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: un elemento fundamental de los programas para el control de la sfilis es la entrevista con los pacientes, a fin de identificar a los contactos sexuales de quienes se contrajo la infeccin, as como aquellos a los que el paciente pudo haber infectado. Los mejores resultados se obtienen por entrevistadores expertos. La fase en la que se encuentra la enfermedad rige el criterio para notificar a los contactos sexuales: a) en el caso de la sfilis primaria, todos los contactos sexuales de los tres meses anteriores al comienzo de los sntomas; b) en el de la sfilis secundaria, los contactos de los seis meses anteriores; c) en el de la sfilis latente temprana, los del ao anterior, si es imposible precisar la fecha en que aparecieron las lesiones primaria y secundarias; d) en el caso de la sfilis tarda y latente tarda, los cnyuges y los hijos de las madres infectadas, y e) en el de la sfilis congnita, todos los miembros de la familia inmediata. Todos los contactos sexuales reconocidos de los casos confirmados de sfilis temprana que hayan estado expuestos durante los 90 das anteriores al examen deben recibir tratamiento. Debe alentarse a los enfermos y a sus compaeros sexuales a fin de que obtengan asesoramiento y se sometan a exmenes para detectar la infeccin por el VIH. Si es imposible confirmar que la madre recibi tratamiento adecuado antes del ltimo mes del embarazo, todos los recin nacidos de madres serorreactivas deben ser tratados con penicilina. Tratamiento especfico: penicilina de accin prolongada (bencilpenicilina benzatnica), en una sola dosis de 2,4 millones de unidades, aplicada por va intramuscular el da en que se diagnostique sfilis primaria, secundaria o latente

2)

3)

4) 5) 6)

7)

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temprana. Con esto se logra un tratamiento eficaz, aun cuando el paciente no regrese. Otra opcin de tratamiento para pacientes alrgicos a la penicilina (excepto durante el embarazo) es la administracin por va oral de 100 mg de doxiciclina dos veces al da durante 14 das, o de 500 mg de tetraciclina por va oral cuatro veces al da durante 14 das. Los estudios serolgicos son importantes para cerciorarse de que el tratamiento sea adecuado; las pruebas deben repetirse a los tres y seis meses despus del tratamiento, y conforme sea necesario ms adelante. En los pacientes infectados por el VIH, las pruebas deben repetirse 1, 2 y 3 meses despus del tratamiento y, a partir de entonces, a intervalos de tres meses. Un aumento al cudruple de los ttulos indica la necesidad de volver a tratar al paciente. En un pequeo porcentaje de los pacientes tratados por sfilis primaria o secundaria, las pruebas con antgenos no treponmicos pueden mantenerse positivas a pesar de varios tratamientos repetidos. El hecho de que las pruebas no treponmicas no muestren una disminucin a la cuarta parte tres meses despus del tratamiento de la sfilis primaria o secundaria permite reconocer a las personas en riesgo de fracaso teraputico. Puede ser necesaria una evaluacin cuidadosa del tratamiento recibido, as como estudios adicionales. Debe considerarse la conveniencia de realizar anlisis del lquido cefalorraqudeo en caso de fracaso teraputico, infeccin por el VIH y en presencia de signos neurolgicos, por el mayor riesgo de neurosfilis. En las fases tardas de la sfilis estn indicadas dosis mayores y periodos ms largos de tratamiento (2,4 millones de unidades de bencilpenicilina benzatnica por va intramuscular cada semana durante tres semanas, hasta un total de 7,2 millones de unidades). En caso de neurosfilis, se administran de 18 a 24 millones de unidades diarias de bencilpenicilina cristalina acuosa, a razn de 3 a 4 millones de unidades cada cuatro horas por va intravenosa, durante 10 a 14 das. Otra opcin consiste en administrar de 2 a 4 millones de unidades de bencilpenicilina procanica por va intramuscular diariamente, junto con 500 mg de probenecid por va oral cuatro veces al da, ambos medicamentos durante 10 a 14 das. La eficacia del tratamiento debe comprobarse mediante vigilancia de los ttulos serolgicos y estudios apropiados del lquido cefalorraqudeo cada seis meses, hasta que el recuento celular sea normal.

594 / SFILIS En el caso de embarazadas alrgicas a la penicilina, debe confirmarse por medio de pruebas cutneas la alergia a los determinantes mayor y menor de la penicilina, si se cuenta con los antgenos para la prueba. Las pacientes con alergia confirmada pueden ser desensibilizadas y recibir despus la dosis apropiada del frmaco. En la sfilis congnita temprana se emplea bencilpenicilina cristalina acuosa, a razn de 50 000 unidades por kg de peso por dosis, administradas por va intravenosa o intramuscular cada 12 horas durante los primeros siete das de vida, y despus de ese momento, cada 8 horas durante 10 a 14 das. En la sfilis congnita tarda, si el lquido cefalorraqudeo es normal y no hay afeccin del sistema nervioso, puede darse a los nios el mismo tratamiento que para la sfilis latente. Si hay alteraciones en el lquido cefalorraqudeo se requiere tratamiento para la neurosfilis: 200 000 unidades de bencilpenicilina cristalina acuosa por kg de peso al da, a razn de 50 000 unidades por kg por dosis cada 6 horas durante 10 a 14 das. C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de las medidas descritas en los apartados 9A y 9B. Ante epidemias prolongadas en poblaciones especficas (por ej., trabajadores sexuales comerciales) que se muestran resistentes a las medidas convencionales, puede considerarse la necesidad de dar tratamiento en masa a toda la poblacin en riesgo. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: 1) Examinar a los grupos de adolescentes y adultos jvenes que provienen de zonas con elevada prevalencia de infecciones por treponemas. 2) Cumplir con los acuerdos internacionales (por ej., el Acuerdo de Bruselas) respecto a registros, suministro de servicios de diagnstico y tratamiento, y entrevistas con los contactos en los puertos, como los marineros de buques mercantes extranjeros. 3) Tomar medidas que faciliten el rpido intercambio internacional de informacin relativa a los contactos. 4) Centros colaboradores de la OMS. [F. Ndowa]

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II. SFILIS ENDMICA NO VENREA (Bejel, njovera)

CIE-9 104.0; CIE-10 A65

1. Descripcin Enfermedad aguda de distribucin geogrfica limitada, que se caracteriza desde el punto de vista clnico por una erupcin en la piel y de las mucosas, por lo general sin una lcera primaria manifiesta. Con frecuencia, las primeras lesiones son placas mucosas en la boca, seguidas poco despus por ppulas hmedas en los pliegues cutneos y lesiones ms secas en el tronco y en las extremidades. Otras lesiones tempranas en la piel son de tipo macular o papular, a menudo hipertrficas y con frecuencia circinadas, que se asemejan a las de la sfilis venrea. Es comn la hiperqueratosis plantar y palmar, frecuentemente con grietas dolorosas, as como la despigmentacin e hiperpigmentacin de la piel en parches y la alopecia. Las lesiones inflamatorias o destructivas de la piel, de los huesos largos y de la nasofaringe son manifestaciones tardas. A diferencia de la sfilis venrea, raras veces afecta los sistemas nervioso y cardiovascular. La tasa de letalidad es baja. El examen de campo oscuro permite descubrir a los microorganismos en las lesiones durante la fase temprana de la enfermedad. Las pruebas serolgicas para la sfilis son reactivas en las fases tempranas, lo siguen siendo durante muchos aos y poco a poco tienden a volverse negativas; la respuesta al tratamiento es igual que en la sfilis venrea. 2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie endemicum, una espiroqueta prcticamente indistinguible de la que causa la sfilis, salvo por anlisis moleculares. 3. Distribucin Enfermedad comn de la niez en zonas localizadas con niveles socioeconmicos bajos y condiciones precarias de saneamiento y vivienda. Se produce una transmisin poco activa en unos cuantos focos en la regin oriental del Mediterrneo, incluido el Oriente Medio; los focos principales se localizan en frica, en la regin del Sahel. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo o indirecto con lesiones tempranas e infectantes de la piel y de las mucosas, esto ltimo favorecido por el empleo compartido de utensilios para comer y beber y, en general, por las condiciones higinicas deficientes. No hay transmisin maternofetal. 6. Periodo de incubacin De dos semanas a tres meses. 7. Periodo de transmisibilidad Hasta que desaparecen las placas mucosas y las erupciones hmedas de la piel; a veces dura varias semanas o meses.

596 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 8. Susceptibilidad Semejante a la de la sfilis venrea. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: Vase Frambesia, 9A. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2), 3), 4), 5), 6) y 7) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos, Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin y Tratamiento especfico: vase Frambesia, 9B; las medidas son aplicables a todas las treponematosis no venreas. C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de las actividades de prevencin y control. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: vase Frambesia, 9E. Centros colaboradores de la OMS. [G. M. Antal]

SNDROME DE CIE-9 042-044, 279.5; INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CIE-10 B20-B24 (Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, sida)
1. Descripcin El trmino sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue acuado inicialmente por los epidemilogos, preocupados por la aparicin, en 1981, de un conglomerado de enfermedades relacionadas con la prdida de la inmunidad celular en adultos que no mostraban una causa evidente para tales deficiencias inmunitarias. Ms adelante se demostr que el sida era la fase clnica tarda de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el trmino de semanas a meses despus de contraer la infeccin por el virus, muchas personas presentan una afeccin aguda de curso limitado, similar a la mononucleosis, que dura de una a dos semanas. Ms adelante pueden mantenerse asintomticas durante meses o aos antes de que aparezcan otras manifestaciones clnicas. En trminos generales, la gravedad de las infecciones oportunistas o cnceres ulteriores relacionados con el VIH guarda relacin directa con el grado de disfuncin del sistema inmunitario.

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Ms de una docena de infecciones oportunistas y diversos cnceres se consideraron indicadores lo bastante especficos de la inmunodeficiencia subyacente para incorporarlos en la definicin inicial de caso de sida, en 1982. Si estas enfermedades se diagnosticaban por medio de tcnicas histolgicas o de cultivo estndares, se les aceptaba para la definicin de casos de sida desde el punto de vista de la vigilancia, siempre que se hubieran descartado otras causas conocidas de inmunodeficiencia. La definicin se ampli en 1987 para incluir ms enfermedades indicadoras, y para aceptar algunas de dichas enfermedades indicadoras como diagnstico presuntivo, si las pruebas de laboratorio mostraban signos de infeccin por el VIH. Asimismo, en 1993 se revis la definicin de caso de sida para vigilancia, de modo que abarcara ms enfermedades indicadoras. Adems, se considera como caso de sida a toda persona infectada por el VIH que presente una cifra de linfocitos CD4+ menor que 200/mm3, o un porcentaje de linfocitos T CD4+ menor que 14% del total de linfocitos, independientemente de su estado clnico. Esta definicin de 1993 sigue siendo generalmente aceptada para uso clnico en la mayora de los pases industrializados, pero a menudo no se aplica en los pases en desarrollo, que carecen de recursos adecuados de laboratorio para realizar cuentas de linfocitos CD4+, o para el diagnstico de las enfermedades indicadoras especficas indirectas por medios histolgicos o por cultivo. La vigilancia del sida por parte de la OMS empez con una definicin provisional de caso clnico, sin confirmacin serolgica, y avanz hasta una definicin revisada, formulada en Bangui, Repblica Centroafricana, en 1994. En la actualidad, muchos pases notifican las nuevas infecciones por VIH, en lugar de los nuevos casos de sida. La definicin africana de caso revisada incorpora pruebas serolgicas para el VIH, si se cuenta con ellas, e incluye unas cuantas enfermedades indicadoras (tuberculosis, neumococosis y salmonelosis no tifodica, que no son enfermedades muy virulentas) como entidades diagnsticas en individuos seropositivos. La neumona bacteriana es uno de los cuadros ms comunes de manifestacin inicial del sida. Las manifestaciones clnicas de infeccin por el VIH en los lactantes y en los nios de corta edad se superponen con el retraso del crecimiento, las inmunodeficiencias hereditarias y otros problemas de salud en la infancia. La OMS y los CDC han publicado las definiciones de caso de sida peditrico. Se calcula en ms de 90% la proporcin de personas infectadas por el VIH y no tratadas que a la larga enfermarn de sida. En caso de no recibir tratamiento eficaz contra el virus, la tasa de letalidad del sida es muy alta. La supervivencia en muchos estudios realizados en pases en desarrollo es menor de un ao; en los pases desarrollados, entre 80% y 90% de los pacientes no tratados solan morir en el trmino

598 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA de tres a cinco aos despus del diagnstico. El empleo sistemtico de frmacos profilcticos para prevenir la neumona por Pneumocystis carinii y otras infecciones oportunistas en la mayora de los pases industrializados ha pospuesto considerablemente la aparicin del sida y la muerte, en relacin con lo que suceda antes de contar con un tratamiento eficaz contra el VIH. Desde 1985 se cuenta en el comercio con mtodos serolgicos para detectar anticuerpos contra el VIH. La prueba de tamizaje ms utilizada (enzimoinmunoanlisis o ELISA) es muy sensible y especfica. La estrategia para realizar pruebas depende del objetivo que se persiga con estas. Se recomiendan diferentes estrategias para fines de vigilancia, segn el nivel esperado de prevalencia del VIH en la poblacin estudiada. Se aconseja realizar una sola prueba en las poblaciones con una tasa de prevalencia superior a 10%; cuando la prevalencia es menor, se requiere un mnimo de dos pruebas diferentes para mayor fiabilidad. Para fines diagnsticos, se recomienda la estrategia de tres estudios en las personas asintomticas que pertenecen a poblaciones con una tasa de prevalencia de infeccin por el VIH inferior a 10%, y una estrategia de dos estudios en poblaciones con una prevalencia mayor. La eleccin de los anlisis depende de factores tales como su precisin y las caractersticas operativas locales. Pueden emplearse diferentes combinaciones de formatos de estudio, EIA y pruebas rpidas. Como medio de confirmacin pueden emplearse la inmunoelectrotransferencia (Western blot) o los anticuerpos fluorescentes indirectos. La falta de reactividad de una prueba suplementaria descarta la primera prueba de enzimoinmunoanlisis reactiva; la reaccin positiva la apoya y, en caso de un resultado indeterminado con la inmunoelectrotransferencia, hacen falta ms estudios. Las tcnicas rpidas de anlisis en sangre o trasudado de la mucosa bucal facilitan el suministro de servicios de diagnstico y asesoramiento. La mayora de las personas infectadas por el VIH producen anticuerpos detectables en el trmino de uno a tres meses de la infeccin. Hay otras pruebas para detectar la infeccin durante el periodo que transcurre despus de contraerla y antes de la seroconversin, tales como las pruebas serolgicas para el antgeno circulante del VIH (p24) y la reaccin en cadena de la polimerasa, que detecta secuencias del cido nucleico vrico. El periodo silente entre la deteccin ms temprana posible del virus y la seroconversin es breve (menos de dos semanas). Por tal razn, las pruebas de anticuerpos rara vez son tiles para diagnosticar la infeccin por el VIH en fase inicial. Aun en los recin nacidos de mujeres infectadas por el VIH, estas pruebas tienen una utilidad limitada, porque los anticuerpos maternos contra el virus transferidos de manera pasiva suelen originar resultados positivos falsos en las pruebas de enzimoinmunoanlisis contra el VIH hasta los 15 meses de vida.

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El nmero absoluto o el porcentaje de linfocitos T auxiliares (CD4+) se usa con mayor frecuencia para valorar la gravedad de la infeccin por el VIH y as auxiliar a los mdicos en la toma de decisiones teraputicas. En la actualidad, se cuenta con pruebas para medir la viremia, que sirven como un indicador adicional del avance de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. La sensibilidad diferencial del enzimoinmunoanlisis y de pruebas tales como la antigenemia p24 ha servido para reconocer infecciones recientes. Una persona con una reaccin positiva en la prueba ms sensible y negativa en la prueba menos sensible muy probablemente contrajo la infeccin en fecha reciente. 2. Agente infeccioso El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un retrovirus. Se reconocen dos tipos, el VIH-1 y el VIH-2, diferentes desde el punto de vista serolgico y geogrfico, pero con caractersticas epidemiolgicas similares. La patogenicidad del VIH-2 puede ser menor que la del VIH-1. Tambin muestran diferencias genotpicas y fenotpicas; la enfermedad por el VIH-2 tiene una evolucin ms lenta, y la transmisin maternoinfantil es menor. 3. Distribucin El sida se reconoci por primera vez en 1981 como una entidad clnica en s; no obstante, visto en retrospectiva, parecen haberse presentado casos aislados durante el decenio de 1970 e incluso antes en diversas zonas del mundo (frica, Europa, Estados Unidos y Hait). De los 40 millones de personas (entre 34 y 46 millones) que se calcula vivan infectadas por el VIH o con sida (VIH/sida) en el mundo en 2003, las mayores concentraciones se calculaban entre 25 y 28,2 millones en frica al sur del Sahara, entre 4,6 y 8,2 millones en Asia meridional y sudoriental, entre 1,3 y 1,9 millones en Amrica Latina y entre 800 000 y 1 milln en Amrica del Norte. En todo el mundo, se calcula que el sida caus 3,1 millones de defunciones en 2003 (entre 2,5 y 3,5 millones); la epidemia sigue creciendo, con aproximadamente 5 millones de nuevas infecciones (4,2 a 5,8 millones), y 2,5 millones de nios (entre 2,1 y 2,9 millones) que viven con VIH/sida. El VIH-1 es el tipo de VIH con mayor prevalencia en todo el planeta; el VIH-2 se ha descubierto sobre todo en frica occidental, y tambin aparecen casos en pases que guardan una relacin epidemiolgica con dicha regin. En muchos pases en desarrollo, el nmero de casos de sida es mucho ms elevado, pero la notificacin es deficiente y los esfuerzos de vigilancia se han centrado en las infecciones por el VIH, ms que en los casos de sida. En varios pases industrializados, la distribucin de casos de sida con base en los factores o comportamientos de riesgo ha cambiado durante el ltimo decenio. Por ejemplo, si bien la epidemia de sida en Estados Unidos sigue afectando ms a los hombres que tienen relaciones homosexuales, el uso de drogas intravenosas es la principal fuente de infeccin en otros pases, como la antigua Unin Sovitica.

600 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA En Estados Unidos y otros pases industrializados, la incidencia anual de infeccin por el VIH disminuy poco antes de mediados del decenio de 1980, y desde entonces se ha mantenido relativamente baja en la mayora de los grupos. En cambio, en los pases ms afectados de frica al sur del Sahara, la incidencia anual de infeccin por el VIH se ha sostenido en niveles elevados, casi sin modificacin. Fuera de esos pases africanos se han observado tasas elevadas de prevalencia de la infeccin (ms de 1%) en la poblacin de 15 a 49 aos en algunos pases de la zona del Caribe y en Asia meridional y sudoriental. China e India, donde la infeccin apareci en fecha ms reciente, son foco de intensa preocupacin desde el punto de vista epidemiolgico. 4. Reservorio Los seres humanos. Se piensa que el VIH evolucion recientemente a partir de virus de los chimpancs. 5. Modo de transmisin Transmisin de persona a persona por contacto sexual (heterosexual u homosexual) sin proteccin; por contacto de la piel excoriada o las mucosas con lquidos corporales, como sangre, lquido cefalorraqudeo o semen; por el uso de agujas y jeringas contaminadas por el virus, entre ellas las que comparten los usuarios de drogas intravenosas; por transfusin de sangre infectada o sus derivados, y por el trasplante de rganos y tejidos infectados por el VIH. El riesgo de que el VIH se transmita por las relaciones sexuales es mucho menor que para la mayor parte de los dems agentes patgenos de transmisin sexual. Sin embargo, la presencia de una infeccin de transmisin sexual concomitante, en particular de tipo ulceroso, puede facilitar la transmisin del VIH. Los factores determinantes bsicos de la transmisin sexual del VIH son las modalidades y la prevalencia de comportamientos de riesgo, tales como las relaciones sexuales sin proteccin (sin condn, es decir, el llamado sexo sin proteccin) con varios compaeros sexuales, ya sean concurrentes o consecutivos. El VIH tambin puede transmitirse de la madre al hijo (transmisin maternoinfantil o vertical). Entre 15% y 30% de los nios nacidos de madres positivas para el VIH se infectan por procesos placentarios durante el parto. Las mujeres infectadas por el VIH pueden transmitir el virus a sus hijos con la leche materna, lo cual representa hasta la mitad de los casos de transmisin maternoinfantil del VIH. Administrar a las embarazadas antirretrovricos como la zidovudina disminuye considerablemente la transmisin maternoinfantil. Hasta mediados de 1999, el nico frmaco que haba demostrado reducir el riesgo de transmisin perinatal del VIH era la azidotimidina o AZT, administrada por va oral despus de las 14 semanas de gestacin y hasta el inicio del trabajo de parto, por va intravenosa durante el parto y por va oral al recin nacido durante las primeras seis semanas de vida. Se demostr que dicho esquema quimioprofilctico

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reduca 66% el riesgo de transmisin perinatal. Un rgimen ms corto de tratamiento con AZT ha demostrado reducir cerca de 40% el riesgo de transmisin perinatal. Despus de la exposicin directa del personal de salud a sangre infectada por el VIH por lesin con agujas u otros objetos punzantes, la tasa de seroconversin es menor de 0,5%, mucho ms baja que la del riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B despus de una exposicin similar (aproximadamente de 25%). Las inyecciones sin medidas aspticas pueden ser la va de transmisin hasta en 5% de los casos. Cabe destacar, como ya se ha hecho, que los portadores suelen ser asintomticos; por tal razn, desconocen el riesgo que tienen de transmitir la enfermedad, lo mismo que sus posibles compaeros sexuales. Si bien ocasionalmente se ha descubierto al virus en la saliva, las lgrimas, la orina y las secreciones bronquiales, no se ha notificado que se produzca transmisin despus del contacto con tales secreciones. El riesgo de transmisin por prcticas de sexo oral no se puede cuantificar con facilidad, pero se piensa que es bajo. Ningn dato de estudios de laboratorio o de tipo epidemiolgico indica que la infeccin por el VIH se haya transmitido por picaduras de insectos. 6. Periodo de incubacin Variable. Si bien el lapso desde el momento de la infeccin hasta la aparicin de anticuerpos detectables por lo general es de uno a tres meses, el intervalo observado desde la infeccin por el VIH hasta el diagnstico de sida vara desde menos de 1 ao hasta 15 aos o ms. La mediana del periodo de incubacin en los lactantes infectados es ms breve que en los adultos. La frecuencia cada vez mayor con que se emplea el tratamiento eficaz contra el VIH desde mediados del decenio de 1990 ha reducido la aparicin de cuadros de sida en la mayora de los pases industrializados. Hay ciertos indicios de que la evolucin desde la infeccin por el VIH hasta la aparicin de sida es ms rpida en los pases en desarrollo que en otras poblaciones. El nico factor cuya influencia en dicha evolucin se ha demostrado fiablemente es la edad que tiene la persona al momento de contraer la infeccin. Los adolescentes y adultos (hombres y mujeres) que se infectan en edad temprana evolucionan con mayor lentitud hasta la aparicin del sida que los infectados a mayor edad. La evolucin de la enfermedad tambin puede variar un poco segn el subtipo del virus. 7. Periodo de transmisibilidad No se conoce con precisin; comienza muy poco despus de contraer la infeccin por el VIH y se cree que dura toda la vida. Se considera que la infecciosidad es alta durante los primeros meses; aumenta conforme se eleva la viremia, al empeorar el estado clnico y por la presencia de otras infecciones de transmisin sexual. En las secreciones estn presentes virus libres

602 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA o unidos a las clulas; por tal razn, las enfermedades de transmisin sexual ulcerosas o inflamatorias constituyen un factor de riesgo. 8. Susceptibilidad Se desconoce, pero se piensa que es general. La raza, el sexo y el embarazo al parecer no modifican la susceptibilidad a la infeccin por el VIH o el sida. Cada vez hay ms pruebas de que ciertos factores del husped pueden reducir la susceptibilidad, como el polimorfismo de los receptores para quimiocinas. La presencia de otras infecciones de transmisin sexual, en especial las de tipo ulceroso, incrementa la susceptibilidad, al igual que el hecho de que los varones no estn circuncidados. Este ltimo factor quiz se relacione con la higiene del pene en general. Las interacciones entre el VIH y otros agentes infecciosos han suscitado gran preocupacin desde el punto de vista mdico y de la salud pblica. La principal interaccin reconocida hasta la fecha es con la infeccin por Mycobacterium tuberculosis. Las personas con una infeccin tuberculosa latente que tambin estn infectadas por el VIH presentan tuberculosis manifiesta con mayor frecuencia; el riesgo de padecerla a lo largo de la vida se multiplica por un factor de 6 u 8. Dicha interaccin ha originado una pandemia paralela de tuberculosis; en algunas poblaciones urbanas de frica al sur del Sahara, en las cuales entre 10% y 15% de la poblacin adulta padece ambas infecciones (por Mycobacterium tuberculosis y por VIH), las tasas anuales de incidencia de tuberculosis aumentaron de 5 a 10 veces en la segunda mitad del decenio de 1990. No hay datos concluyentes que sealen que ciertas infecciones, incluida la infeccin por M. tuberculosis, aceleren la progresin hasta el sida en las personas infectadas por el VIH. Otras interacciones adversas con la infeccin por el VIH son las infecciones por neumococos, la salmonelosis no causada por S. Typhi, el paludismo por P. falciparum y la leishmaniasis visceral. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: los programas de prevencin del VIH/sida solo sern eficaces si se logra un compromiso poltico y comunitario absoluto para reducir o modificar los comportamientos que generan un alto riesgo de contagio del VIH. 1) La educacin para la salud, tanto del pblico general como la que se imparte en las escuelas, debe hacer hincapi en que la actividad sexual con varios compaeros, sobre todo concurrentes o consecutivos, y el hecho de compartir los utensilios para inyectarse drogas aumentan el riesgo de infeccin por el VIH. Deben atenderse las necesidades especficas de los grupos minoritarios, de las personas cuya lengua materna es diferente, y de las que tienen deficiencias visuales o auditivas. Hay que brindar a los estudiantes los conocimientos y las destrezas necesarias para evitar o reducir las conductas peligrosas. Los programas

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para los jvenes en edad escolar deben tomar en consideracin las necesidades y los niveles de desarrollo tanto de los estudiantes como de los que no asisten a las escuelas. 2) La nica forma absolutamente segura de evitar la infeccin por contacto sexual es la abstencin, o la prctica de relaciones sexuales mutuamente mongamas con una persona que no est infectada (esto ltimo, demostrado de preferencia mediante estudios serolgicos). De lo contrario, es importante utilizar en forma correcta un preservativo o condn de ltex cada vez que la persona tenga contacto sexual vaginal, anal u oral. Se ha demostrado que los condones de ltex con lubricantes hidrfilos, tanto para el hombre como para la mujer, disminuyen el riesgo de transmisin sexual. 3) Ampliar las capacidades para el tratamiento de los usuarios de drogas reduce la transmisin del VIH. Se ha demostrado la eficacia de los programas que ensean a los usuarios de agujas cmo descontaminarlas, as como de los programas de intercambio de agujas. 4) Las pruebas para deteccin del VIH y el asesoramiento son medidas importantes para crear conciencia sobre el estado de las personas (infectadas o no), fomentar los cambios en la conducta y diagnosticar la infeccin por el VIH. Pueden ofrecerse pruebas de deteccin del VIH y asesoramiento para: a) personas enfermas o que tienen conductas de alto riesgo, quienes pueden someterse a la prueba para fines diagnsticos; b) mujeres que solicitan atencin prenatal, para diagnosticar infeccin en la madre y prevenir la transmisin vertical; c) asesoramiento de parejas (marital o prematrimonial); d) asesoramiento y pruebas de deteccin del VIH en forma annima o confidencial para personas aparentemente sanas pero preocupadas al respecto. 5) Todas las embarazadas deben recibir asesoramiento respecto a la infeccin por el VIH al inicio del embarazo y, en los lugares donde sea apropiado desde el punto de vista cultural y social, se las alentar a someterse a una prueba de deteccin del VIH como parte habitual de la atencin prenatal convencional. Las mujeres que resulten positivas para el VIH tal vez deseen recibir un rgimen de tratamiento antirretrovrico, cuando se cuente con este, para reducir el riesgo de que su hijo se infecte. Hay ciertos indicios de que la lactancia materna exclusiva se

604 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA relaciona con menores ndices de transmisin que la lactancia materna parcial. 6) Examinar todas las unidades de sangre donada en busca de anticuerpos contra el VIH; solamente podr utilizarse la sangre que muestre resultados negativos. Las personas que hayan practicado conductas que supongan el riesgo de infeccin por el VIH no deben donar plasma, sangre, rganos para trasplante, tejidos o clulas (incluido el semen para inseminacin artificial). Las organizaciones que renen plasma, sangre y otros lquidos corporales u rganos deben informar de esta recomendacin a los posibles donantes, y someterlos a prueba a todos. Cuando sea posible, el semen, la leche o los huesos donados deben congelarse y almacenarse durante tres a seis meses antes de usarlos. Puede considerarse que los donantes cuyos estudios arrojan resultados negativos despus de ese intervalo no estaban infectados al momento de la donacin. 7) Los mdicos deben apegarse estrictamente a las indicaciones mdicas para transfundir. Hay que alentar el empleo de transfusiones autlogas. 8) Utilizar solamente los productos con factores de coagulacin que hayan sido sometidos a pruebas de tamizaje y tratados para inactivar el VIH. 9) Adoptar precauciones al manipular, usar y desechar las agujas y otros instrumentos cortantes. El personal de salud debe utilizar guantes de ltex, protectores oculares y otros dispositivos de proteccin personal para evitar el contacto con sangre o con lquidos corporales. Las salpicaduras de sangre deben lavarse con agua y jabn inmediatamente. Estas precauciones deben adoptarse al atender a todos los enfermos y al efectuar todos los procedimientos de laboratorio. 10) La OMS recomienda inmunizar a todos los nios seropositivos para el VIH que sean asintomticos con las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin; los que tienen sntomas no deben recibir la vacuna BCG. En los nios infectados por el VIH se recomienda utilizar la vacuna MMR (contra sarampin, parotiditis y rubola) y la vacuna antipoliomieltica de virus vivos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos de sida. En algunas zonas es obligatoria la notificacin oficial de las infecciones por el VIH, clase 2 (vase Notificacin). En los lugares donde no sea obligatoria la notificacin nominal, es necesario proteger la confidencialidad del paciente.

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2) Aislamiento: el aislamiento de la persona infectada por el VIH es innecesario, ineficaz e injustificado. En todos los pacientes hospitalizados se deben aplicar las precauciones universales. Hay que poner en prctica las precauciones adicionales adecuadas para las otras infecciones especficas que se presentan en los enfermos de sida. 3) Desinfeccin concurrente: del equipo contaminado con sangre y lquidos corporales, y de las excreciones y secreciones visiblemente contaminadas con sangre y lquidos corporales; para ello se utilizarn soluciones de cloro o germicidas eficaces contra M. tuberculosis. 4) Cuarentena: no corresponde. Los enfermos y sus compaeros sexuales no deben donar sangre, plasma, rganos para trasplante, tejidos, clulas, semen para inseminacin artificial ni leche materna para bancos de leche humana. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Notificacin de los contactos y de la fuente de infeccin: el paciente infectado debe encargarse de notificarlo a sus contactos sexuales y a las personas con quienes ha compartido agujas. La notificacin por parte del personal de salud se justifica solamente cuando el paciente, despus de haber recibido el asesoramiento apropiado, sigue rehusndose a revelar la situacin a su(s) compaero(s) sexual(es), y cuando el prestador de servicios de salud est seguro de que la notificacin no derivar en un dao al caso ndice. Es importante tomar medidas para proteger la confidencialidad del paciente. 7) Tratamiento especfico: estn indicados el diagnstico temprano de la infeccin y el envo oportuno para evaluacin mdica. Deben consultarse las fuentes ms actualizadas de informacin en cuanto a medicamentos, esquemas teraputicos y dosis apropiadas, incluidas las pginas de la OMS y ONUSIDA en internet. a) Antes de que se obtuvieran antirretrovricos relativamente eficaces, con los cuales se cuenta en los pases industrializados sistemticamente desde mediados del decenio de 1990, solo haba tratamiento para las enfermedades oportunistas que complicaban la infeccin por el VIH. Se recomienda el uso profilctico de trimetoprim-sulfametoxazol por va oral, junto con pentamidina en aerosol como un coadyuvante menos eficaz, para prevenir la neumona por P. carinii. En toda persona infectada por el VIH deben efectuarse pruebas cutneas con tuberculina y estudios para diagnosticar tuberculosis activa. Si resultan positivos, hay que administrar

606 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA tratamiento antituberculoso. Si no se encuentra tuberculosis activa, los individuos con positividad a la tuberculina o anrgicos, pero que en fecha reciente estuvieron expuestos a la infeccin, deben recibir isoniazida durante 12 meses (el lapso recomendado vara). b) El sida debe tratarse como una enfermedad crnica. El tratamiento antirretrovrico es complejo y se basa en una combinacin de frmacos; si se usa solamente uno, aparecer resistencia rpidamente. Los frmacos son txicos y el tratamiento debe tomarse de por vida. El cumplimiento estricto es fundamental para que el tratamiento sea eficaz. Un tratamiento eficaz no constituye una curacin, pero logra suprimir la replicacin vrica. Las decisiones de iniciar o cambiar el tratamiento antirretrovrico deben basarse en las cifras de ARN del VIH en plasma (viremia) y en el nmero de linfocitos T CD4+, as como en la valoracin del estado clnico del enfermo. Los resultados de laboratorio brindan informacin importante sobre el estado virolgico e inmunolgico del paciente, y sobre el riesgo de que el cuadro evolucione hasta sida. Una vez tomada la decisin de administrar el tratamiento antirretrovrico, este debe ser intensivo, con objeto de lograr la mxima supresin de los virus. En trminos generales, deben usarse al comienzo un inhibidor de la proteasa y dos inhibidores de la retrotranscriptasa no nucleosdicos. Pueden emplearse otros regmenes, pero se los considera subptimos. Los adolescentes y las embarazadas requieren consideracin aparte; en ellos hay que emplear regmenes teraputicos especficos. c) En todo el mundo deben adoptarse precauciones para reducir al mnimo el riesgo de transmisin del VIH en los centros de atencin de salud. La atencin de las personas expuestas a sangre y otros lquidos corporales en los que se sospecha la presencia de VIH, en particular el personal de salud, es compleja. Los factores que deben considerarse antes de recomendar la profilaxis posterior a la exposicin son la naturaleza de la propia exposicin, la presencia local de cepas de VIH farmacorresistentes y, si el trabajador es una mujer, la posibilidad de embarazo. Hasta 1999, las recomendaciones para realizar la profilaxis posterior a la exposicin consistan en un rgimen bsico de cuatro semanas con dos frmacos (zidovudina y lamivudina) para la mayora de los casos de exposicin al VIH, y un rgimen ampliado, al cual se le agrega un inhibidor de la proteasa

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(indinavir o nelfinavir), para las exposiciones que suponen mayor riesgo de transmisin, o si se sabe o se sospecha que existe resistencia a uno o ms de los antirretrovricos recomendados para la profilaxis posterior a la exposicin. Las organizaciones asistenciales deben contar con protocolos que promuevan y faciliten el acceso inmediato a los cuidados posteriores a la exposicin, as como la notificacin de las exposiciones. C. Medidas en caso de epidemia: en la actualidad, la infeccin por el VIH ha alcanzado niveles de pandemia, y se ha notificado un gran nmero de infecciones en frica, Amrica, Asia sudoriental y Europa. Vanse las recomendaciones en el apartado 9A (Medidas preventivas). D. Repercusiones en caso de desastre: el personal de urgencias debe seguir las mismas precauciones universales que el personal de salud. Si no se cuenta con guantes de ltex y la piel entra en contacto con sangre, es necesario lavarla lo antes posible. Se recomienda usar cubrebocas o mascarilla, visor y ropa protectora cuando se practiquen procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras de sangre o lquidos sanguinolentos. Los servicios de transfusin de urgencia deben usar sangre donada que se haya sometido a deteccin de anticuerpos contra el VIH. Cuando sea imposible hacer anlisis en la sangre donada, debe aceptarse solamente sangre de donantes que no hayan tenido conductas de riesgo de contagio del VIH, y de preferencia donantes en quienes las pruebas de VIH hayan dado resultados negativos. E. Medidas internacionales: ni el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), que coordina las actividades de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida, ni la OMS apoyan medidas tales como las pruebas obligatorias para la deteccin del sida o del VIH previas al ingreso de viajeros extranjeros. [T. Boerma]

SNDROME DE KAWASAKI CIE-9 446.1; CIE-10 M30.3 (Enfermedad de Kawasaki, sndrome de los ganglios linfticos mucocutneos, sndrome mucocutneo linfonodular febril agudo)
1. Descripcin Vasculitis sistmica febril aguda de la primera infancia, de curso limitado, quizs de origen infeccioso o txico. Desde

608 / SNDROME DE KAWASAKI el punto de vista clnico se caracteriza por fiebre alta y con picos, que no mejora con los antibiticos; se acompaa de irritabilidad notable y cambios del nimo; adenopata cervical no supurativa, por lo comn solitaria y a menudo unilateral; congestin bilateral no exudativa de la conjuntiva bulbar; enantema consistente en la llamada lengua de fresa, congestin orofarngea y labios eritematosos o secos y agrietados; alteraciones en las extremidades consistentes en edema, eritema o descamacin periungueal o generalizada, y un exantema eritematoso polimorfo generalizado que puede afectar al tronco y al perin, y que vara desde una erupcin maculopapulosa morbiliforme hasta erupcin urticariana o un exantema vascultico. De manera caracterstica se observan tres fases: 1) una fase febril aguda que dura unos 10 das, caracterizada por fiebre alta y con picos, erupcin cutnea, adenopata, eritema o edema perifricos, conjuntivitis y enantema; 2) una fase subaguda que dura unas dos semanas y se caracteriza por trombocitosis, descamacin y resolucin de la fiebre, y 3) una prolongada fase de convalecencia, durante la cual desaparecen poco a poco los signos clnicos. La tasa de letalidad es de 0,1, y la mitad de las defunciones se producen en los dos meses siguientes a la aparicin del cuadro. No existe una prueba de laboratorio patognomnica para el sndrome de Kawasaki, pero entre los signos frecuentes de laboratorio destacan el incremento de la velocidad de eritrosedimentacin, la elevacin de la protena C reactiva y un nmero de plaquetas mayor de 450 000 por mm3 (unidades del Sistema Internacional: 450 109/l). Segn lo publicado en Diagnostic Guidelines of Kawasaki Disease (Comit Japons para la Investigacin de la Enfermedad de Kawasaki, 2002), debe cumplirse por lo menos con cinco de los seis sntomas principales que se mencionan a continuacin: 1) fiebre que persiste durante cinco das o ms (incluye los casos en los que la fiebre ceda antes del quinto da en respuesta al tratamiento); 2) congestin bilateral de las conjuntivas; 3) alteraciones en los labios y la cavidad bucal: labios enrojecidos, lengua de fresa, congestin difusa de la mucosa de la boca y la faringe; 4) exantema polimorfo; 5) alteraciones perifricas en las extremidades: eritema de las palmas de las manos y las plantas de los pies, edema indurado en la fase inicial y descamacin membranosa de las puntas de los dedos en la fase de convalecencia, y 6) linfadenopata cervical aguda no purulenta. Puede hacerse el diagnstico en los pacientes con cuatro de los sntomas principales, si se demuestra la presencia de un aneurisma o dilatacin de las arterias coronarias por ecocardiografa bidimensional o angiografa coronaria. 2. Agente infeccioso Se desconoce. Se ha propuesto que la causa es una toxina bacteriana superantignica secretada por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A, pero esto no se ha confirmado ni se acepta generalmente.

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3. Distribucin Mundial; la mayora de los casos (ms de 170 000) se han notificado en Japn, pas donde se presentaron epidemias a nivel nacional confirmadas en 1979, 1982 y 1986. Se calcula que en Estados Unidos, el nmero de casos nuevos cada ao es de unos 2000. Cerca de 80% de los casos se diagnostican en nios menores de 5 aos de edad, con una incidencia mxima entre los de 1 y 2 aos de edad; afecta ms a los varones. La enfermedad muestra su mayor frecuencia en el invierno y en la primavera. En Japn, donde se mantiene vigilancia de la enfermedad desde 1970, la mxima incidencia se produjo entre 1984 y 1985. A partir de esa fecha, la tasa de incidencia ha sido uniforme, alrededor de 140 casos por cada 100 000 nios menores de 5 aos de edad. 4. Reservorio Se desconoce; tal vez los seres humanos. 5. Modo de transmisin Se desconoce; no se ha demostrado de manera fehaciente la transmisin de persona a persona, ni siquiera dentro de las familias. La variacin estacional, el predominio en los grupos de edad peditrica y la aparicin de brotes en comunidades son congruentes con un origen infeccioso. 6. Periodo de incubacin Se desconoce. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. 8. Susceptibilidad En Estados Unidos, los nios son ms propensos a presentar el sndrome de Kawasaki, en especial los que tienen ascendencia asitica, pero la mayor parte de los casos han sido notificados en nios de razas blanca y negra. Las recurrencias son poco frecuentes (3% de los pacientes notificados en Japn). 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: se desconocen. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: debe notificarse de inmediato la aparicin de conglomerados de casos y epidemias, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no es til, excepto cuando se producen brotes y conglomerados de casos. 7) Tratamiento especfico: la administracin intravenosa de grandes dosis de inmunoglobulina en los 10 das siguientes a la aparicin de la fiebre, de preferencia en una sola aplicacin, puede reducir esta, los signos inflamatorios y la formacin de aneurismas; puede ser conveniente

610 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE aunque la fiebre dure ms de 10 das. Aproximadamente 10% de los pacientes pueden no responder a dicha medida y requerir un segundo tratamiento. Se recomienda administrar dosis altas de aspirina durante la fase aguda, seguidas de dosis menores durante dos meses, como mnimo. Despus de administrar la inmunoglobulina intravenosa, conviene diferir la aplicacin de la vacuna contra el sarampin, la varicela o ambas. C. Medidas en caso de epidemia: investigar los brotes y los conglomerados de casos, para dilucidar su origen y los factores de riesgo. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [H. Yanagawa]

SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS)

CIE-10 U04.9 (provisional)

1. Descripcin Infeccin respiratoria grave que se acompaa de manifestaciones gastrointestinales en un porcentaje todava desconocido de los pacientes infectados. Este sndrome se reconoci por primera vez en febrero de 2003; el agente causal es un coronavirus. Se cree que la enfermedad se origin en la provincia china de Guangdong, y emergi en las poblaciones humanas en algn momento de noviembre de 2002. Para julio de 2003 se haban presentado brotes de consideracin en seis lugares: Canad; China, donde se originaron en la provincia de Guangdong y se propagaron a ciudades importantes en otras zonas, entre ellas Taiwn y la Regin Administrativa Especial de Hong Kong; Singapur y Viet Nam. La enfermedad se disemin a una veintena de otros sitios en todo el mundo, siguiendo las principales rutas de las aerolneas. El grueso de la diseminacin se produjo en los hospitales y entre los familiares y contactos de los trabajadores de esos hospitales. El sndrome respiratorio agudo grave (conocido por las siglas del nombre en ingls, SARS) se manifiesta al inicio con malestar, mialgia y fiebre, que van seguidos rpidamente por sntomas respiratorios, como tos y disnea; puede presentarse diarrea. Los sntomas pueden empeorar durante varios das, lo cual coincide con la mxima viremia 10 das despus del inicio.

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Los laboratorios que realizan pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa especficas para el sndrome deben adoptar normas estrictas para confirmar los resultados positivos, en especial en las zonas de baja prevalencia, donde el valor predictivo positivo ser menor. Las pruebas diagnsticas son la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), ELISA y los anlisis de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (AIF). Una reaccin en cadena de la polimerasa positiva confirmada para SARS requiere por lo menos dos muestras clnicas diferentes (por ej., exudado nasofarngeo y heces); la misma muestra clnica obtenida en dos o ms das diferentes durante el curso de la afeccin (por ej., dos aspirados nasofarngeos o ms); dos anlisis diferentes, o repetir la reaccin en un nuevo extracto de la muestra clnica original en cada ocasin que se practique el anlisis. En el procedimiento de RCP debe contarse con testigos negativos y positivos apropiados cada vez que se realice. Un resultado positivo en la RCP debe confirmarse mediante la repeticin de la misma prueba en la muestra original, o bien mediante anlisis de la misma muestra en otro laboratorio. La sensibilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa para el sndrome respiratorio agudo grave depende de la muestra y del momento del anlisis en el curso de la enfermedad. La sensibilidad puede aumentar si se analizan varias muestras, o bien muestras de distintas zonas corporales. Los anlisis de RCP ejecutados correctamente tienen una excelente especificidad para el sndrome respiratorio agudo grave; algunos problemas tcnicos, como la contaminacin en el laboratorio, pueden producir resultados positivos falsos, razn por la cual cada prueba positiva de reaccin en cadena de la polimerasa debe verificarse. Amplificar una segunda regin genmica aumenta la especificidad de la prueba. La seroconversin en ELISA o en la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos se define como un resultado negativo en el suero de la fase aguda, seguido de un resultado positivo en el suero de la fase de convalecencia, o bien un incremento al cudruple o ms del ttulo de anticuerpos entre los sueros de la fase aguda y de convalecencia analizados en forma paralela. Un incremento as de los ttulos de anticuerpos entre las fases aguda y de convalecencia estudiados en paralelo es sumamente especfico. Dado que el sndrome respiratorio agudo grave es una infeccin nueva en los seres humanos, no se encuentran anticuerpos contra los coronavirus causantes (SARS-CoV, por las siglas del nombre en ingls) en las poblaciones que no han estado expuestas a ellos. El virus se asla mediante cultivo celular de cualquier muestra, al que se suma la confirmacin mediante la reaccin en cadena de la polimerasa con un mtodo validado. En el periodo posterior al brote, todos los casos espordicos y los conglomerados de casos deben investigarse de manera independiente en otro laboratorio de referen-

612 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE cia para SARS por mtodos validados. Hasta el 1 de octubre de 2003, las definiciones de caso para fines de vigilancia adoptadas por la OMS comprendan tanto la definicin de caso presunto como de caso probable. Las definiciones de caso para fines de vigilancia se basan en la informacin clnica y epidemiolgica con la que se cuenta, y se complementan con las pruebas de laboratorio. Las definiciones de caso siguen revisndose y modificndose, conforme los estudios diagnsticos usados actualmente en el medio experimental se vuelven ms accesibles. Un caso presunto es una persona que, despus del 1 de noviembre de 2002, presente un cuadro inicial de fiebre elevada (ms de 38 C o 100,4 F) y tos o dificultad para respirar, as como una o varias de las siguientes condiciones durante los 10 das que preceden a la aparicin de los sntomas: contacto estrecho con un caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave (atender a la persona, vivir con ella o tener contacto directo con sus secreciones respiratorias o lquidos corporales); antecedentes de haber viajado a una zona con transmisin local reciente del SARS, o residencia actual en una zona con transmisin local reciente del SARS. Una persona con una enfermedad respiratoria aguda no explicada que le caus la muerte despus del 1 de noviembre de 2002, y en quien no se llev a cabo la necropsia, tambin se considera un caso presunto si en los 10 das que preceden a la aparicin de los sntomas se produjo alguno o varios de los siguientes hechos: contacto estrecho con un caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave; antecedentes de haber viajado a una zona con transmisin local reciente del SARS, o residencia al momento de la muerte en una zona con transmisin local reciente del SARS. Un caso probable es un caso presunto con signos radiogrficos de infiltrados compatibles con neumona o sndrome de dificultad respiratoria, positivo para los coronavirus del sndrome respiratorio agudo grave en una o varias pruebas, o que presente hallazgos en la necropsia compatibles con sndrome de dificultad respiratoria sin una causa identificable. El caso debe excluirse de la vigilancia si el cuadro clnico puede explicarse satisfactoriamente con un diagnstico diferente, conforme se realizan ms pruebas diagnsticas y la enfermedad evoluciona. Ya que el sndrome respiratorio agudo grave en la actualidad es un diagnstico de exclusin, la situacin de un caso notificado puede cambiar con el tiempo. Un caso clasificado inicialmente como presunto o probable y en el cual otro diagnstico pueda explicar satisfactoriamente el cuadro debe excluirse, despus de considerar la posibilidad de coinfeccin. Un caso presunto que, despus de la investigacin, cumpla con la definicin de caso probable debe reclasificarse como probable, y un caso presunto con una radiografa de trax normal

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debe ser tratado como corresponda y vigilado durante siete das. Los casos cuya recuperacin sea inadecuada deben ser evaluados nuevamente mediante otra radiografa de trax. Un caso presunto cuya recuperacin sea adecuada pero que no pueda explicarse de manera satisfactoria mediante otro diagnstico debe mantenerse como presunto. Un caso presunto que fallece y en el cual no se lleve a cabo la necropsia debe seguir clasificado como presunto, a menos que se reconozca que es parte de una transmisin en cadena del sndrome respiratorio agudo grave; en ese momento, el caso debe ser reclasificado como probable. Si se efecta la necropsia y no se encuentran signos histopatolgicos de sndrome de dificultad respiratoria, debe omitirse el diagnstico de SARS. Las manifestaciones clnicas, la gravedad y la evolucin del sndrome respiratorio agudo grave varan, y parecen depender de factores inmunitarios que todava no se conocen bien. Segn indica una revisin de casos probables, la disnea en ocasiones avanza rpidamente hasta convertirse en insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica; cerca de 89% de los casos se recuperan, y la tasa de letalidad es cercana a 11%. A partir de datos recolectados durante los brotes, la probabilidad de morir por SARS parece depender de las caractersticas de las personas infectadas, como la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. Los conocimientos actuales, basados en un nmero limitado de pacientes, indican que la tasa de letalidad es menor de 1% en las personas de hasta 24 aos de edad, de 6% en las que tienen entre 25 y 44 aos de edad, de 15% en las de 45 a 64 aos de edad, y mayor de 50% en las personas de 65 aos de edad en adelante. 2. Agente infeccioso El sndrome respiratorio agudo grave es causado por un coronavirus que, bajo microscopia electrnica, es similar a los coronavirus de los animales. Es estable en las heces y la orina a temperatura ambiente durante un mnimo de uno a dos das, y hasta cuatro das en las heces de los pacientes que presentan diarrea. El virus del SARS pierde su capacidad infectante despus de exponerse a varios desinfectantes y fijadores de uso comn. El calor a 56 C (132,8 F) destruye al coronavirus del SARS a razn de 10 000 unidades cada 15 minutos. 3. Distribucin Se presentaron brotes importantes del sndrome respiratorio agudo grave durante el periodo de noviembre de 2002 a julio de 2003 en Canad, China (incluidos la Regin Administrativa Especial de Hong Kong y Taiwn), Singapur y Viet Nam. Se sabe que el virus fue transportado por seres humanos infectados a otros 20 sitios ms de frica, Amrica, Asia, Australia, Europa, el Oriente Medio y el Pacfico. El 5 de julio de 2003, la OMS inform que la transmisin de persona a persona del virus del SARS se haba interrum-

614 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE pido en todos los sitios donde se presentaron brotes, y recomend que se mantuviera una vigilancia aun ms estricta para descubrir si la enfermedad se haba vuelto endmica y reaparecera o no, de modo que, en caso de reemergencia en poblaciones humanas, se le pudiera descubrir. A principios de septiembre de 2003 se present en Singapur un hecho aislado, en el cual un trabajador de laboratorio se volvi positivo al virus del SARS en la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa. Tres meses ms tarde se present una infeccin aislada similar en otro trabajador de un laboratorio en Taipei (Taiwn, China), sin transmisin secundaria. Una tercera infeccin que afect a dos trabajadores de laboratorio se produjo en Pekn en abril de 2004. Uno de los casos le transmiti la infeccin a un miembro de su familia y a un trabajador de salud, lo cual dio origen a un pequeo brote de tercera generacin y motiv la puesta en prctica de actividades de contencin por las autoridades de salud chinas. 4. Reservorio Se desconoce. Los estudios iniciales en la provincia de Guangdong, China, mostraron coronavirus similares en algunas especies de animales que se venden en los mercados; los estudios ulteriores continan. 5. Modo de transmisin El sndrome respiratorio agudo grave se transmite de persona a persona por contacto estrecho con un caso presunto o probable: atender a la persona, vivir con ella o tener contacto directo con sus secreciones respiratorias o lquidos corporales. Se cree que la enfermedad se transmite principalmente por gotitas respiratorias, y quiz por fmites. En un caso, se piensa que el virus se transmiti de persona a persona por algn vehculo ambiental, tal vez aguas negras en forma de aerosol o transporte de las mismas por vectores mecnicos. Los estudios retrospectivos de este modo particular de transmisin continan. 6. Periodo de incubacin De 3 a 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad An no se conoce del todo. Los estudios iniciales indican que no se produce transmisin antes de que aparezcan los signos y sntomas clnicos, y que el periodo mximo de transmisibilidad es menor de 21 das. Los trabajadores de salud afrontan un gran riesgo, en especial si intervienen en procedimientos pulmonares, como intubacin o administracin de nebulizaciones, y actan como una importante va de entrada de la enfermedad en la comunidad. 8. Susceptibilidad Se desconoce, pero se piensa que es universal. En la actualidad, ni la raza ni el sexo del individuo parecen modificar la susceptibilidad. Dado el nmero limitado de casos notificados en nios, no se ha podido evaluar la influencia de la edad.

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9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Reconocer todos los casos presuntos y probables, con base en las definiciones de caso de la OMS: Las personas que acudan a centros de atencin mdica y requieran evaluacin por un posible cuadro de SARS deben ser derivadas rpidamente por enfermeros especializados en el ordenamiento y seleccin de vctimas de desastres (triaje) a un rea separada. Esta medida tiene el objetivo de reducir al mnimo la transmisin a otros pacientes o el contagio a partir de probables pacientes con SARS. Debe drseles un cubrebocas o mascarilla, de preferencia uno que filtre el aire exhalado. Los trabajadores de salud que participen en el proceso de ordenamiento y seleccin deben usar una mascarilla con proteccin para los ojos (N/R/P 95/99/100, FFP 2/3 o su equivalente, segn las normas de fabricacin de cada pas) y lavarse las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente, despus de las actividades que puedan causar contaminacin y despus de quitarse los guantes. Los guantes sucios, los estetoscopios y otros equipos y materiales deben manipularse con cuidado, ya que pueden diseminar la infeccin. Debe contarse con un abasto suficiente de desinfectantes, como solucin de cloro recin preparada en concentraciones apropiadas. 2) Aislamiento de los casos probables: Los casos probables de sndrome respiratorio agudo grave deben aislarse y alojarse de la siguiente manera, en orden descendente de preferencia: habitaciones bajo presin negativa con la puerta cerrada; habitaciones individuales con cuarto de bao propio; alojamiento de cohortes en una zona con un abastecimiento de aire independiente, sistema de ventilacin y bao propio. Si no es factible tener un sistema independiente de abastecimiento de aire, debe apagarse el aire acondicionado y abrirse las ventanas (si estn lejos de sitios pblicos) para tener una buena ventilacin. Deben ponerse en prctica las precauciones universales estrictas para el control de las infecciones, relativas a la transmisin area, por gotitas respiratorias y por contacto; todo el personal de salud y auxiliar debe recibir capacitacin integral sobre el control de las infecciones y usar equipo de proteccin personal, a saber: Mascarilla que brinde la proteccin respiratoria adecuada (N/R/P 95/99/100, FFP 2/3 o su equivalente,

616 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE segn las normas de fabricacin o las normas aplicables al pas de manufactura). Par de guantes individuales. Protector para los ojos. Bata desechable. Delantal o mandil. Calzado que pueda descontaminarse. Siempre que sea posible, debe usarse equipo desechable para la atencin y el tratamiento de los pacientes con sndrome respiratorio agudo grave, y eliminarlo de manera apropiada. Si los dispositivos van a reutilizarse, deben esterilizarse de conformidad con las instrucciones del fabricante. Las superficies deben limpiarse con desinfectantes de amplio espectro que tengan una actividad antivrica demostrada. Hay que evitar el movimiento de los pacientes fuera de la unidad de aislamiento. Si los pacientes se desplazan, deben usar una mascarilla. Hay que mantener las visitas al mnimo, y todas deben usar equipo preventivo personal bajo supervisin. El lavado de las manos es fundamental; es indispensable contar con agua limpia y lavarse las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente, despus de las actividades que puedan causar contaminacin y despus de quitarse los guantes. Si no hay contaminacin evidente por material orgnico, pueden usarse desinfectantes para la piel a base de alcohol. Hay que prestar especial atencin a las medidas tales como el empleo de nebulizadores y la realizacin de fisioterapia pulmonar, broncoscopias o gastroscopias, as como otras intervenciones que puedan alterar las vas respiratorias o poner al trabajador de salud en proximidad con el paciente y con secreciones potencialmente infectadas. Todos los instrumentos punzocortantes deben ser manipulados con prontitud y en forma inocua. La ropa de cama de los pacientes debe prepararse en las propias instalaciones para el personal de lavandera y colocarse en bolsas especiales para materiales con riesgo de contaminacin biolgica. 3) Bsqueda de los contactos: Se aplica a todas las personas que concuerden con la definicin de caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave. Con base en la informacin epidemiolgica actual, un contacto es una persona que atendi a un caso presunto o probable, vivi con este o tuvo contacto

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directo con sus secreciones respiratorias, lquidos corporales o excreciones (por ej., las heces). La bsqueda o localizacin de los contactos debe ser sistemtica para todos los contactos habidos durante un periodo acordado, previo a la aparicin de los sntomas en el caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Atencin del paciente: Hospitalizar bajo aislamiento o en cohorte con otros casos presuntos o probables de sndrome respiratorio agudo grave, pero manteniendo separadas las dos categoras de pacientes. Obtener muestras (esputo, sangre, suero y orina) para excluir las causas comunes de neumona, entre estas las causas atpicas; considerar la posibilidad de coinfeccin con sndrome respiratorio agudo grave y obtener las radiografas de trax apropiadas. Las muestras sirven para apoyar el diagnstico clnico de SARS, mediante recuento de leucocitos y plaquetas, concentracin de creatinfosfocinasa, pruebas de funcin heptica, urea y electrlitos, protena C reactiva y pares de sueros. Usar el equipo completo de proteccin personal para la toma de muestras y para todos aquellos tratamientos o intervenciones que puedan ocasionar la formacin de aerosoles, tales como el empleo de nebulizadores con un broncodilatador o la realizacin de fisioterapia pulmonar, broncoscopias, gastroscopias y cualquier procedimiento que pueda alterar las vas respiratorias. Al ingresar el paciente se recomienda prescribir antibiticos para el tratamiento de la neumona contrada en la comunidad hasta que se hayan excluido los diagnsticos de todas las causas de sndrome de dificultad respiratoria susceptibles de ser tratadas. Se han probado numerosas formas de antibioticoterapia contra el SARS, sin un efecto evidente. En varios pacientes se ha usado ribavirina, sola o combinada con esteroides, pero no se ha demostrado su eficacia y ha habido una elevada incidencia de reacciones adversas graves. Se ha propuesto llevar a cabo un estudio multicntrico coordinado para estudiar la eficacia del tratamiento con ribavirina y otras medidas propuestas. 2) Atencin de los contactos: Brindar informacin a cada contacto sobre los signos y sntomas y sobre el modo de transmisin. Someter a vigilancia activa durante 10 das. Recomendar el aislamiento voluntario en el hogar y registrar la temperatura corporal diariamente. Hay que hacer hincapi en

618 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE que, en la mayora de los casos, el primer sntoma que aparece con mayor probabilidad es la fiebre. Asignar a un miembro del equipo de salud pblica que visite o llame por telfono al contacto diariamente, para indagar si ha aparecido fiebre o cualquier otro signo o sntoma. Si el contacto presenta fiebre o cualquier otro signo o sntoma de sndrome respiratorio agudo grave, debe realizarse un examen de seguimiento en un centro de atencin de salud apropiado. Si el caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave se excluy de la vigilancia porque la enfermedad puede explicarse de manera satisfactoria con otro diagnstico, tambin puede excluirse de la vigilancia a los contactos y dar por terminado su seguimiento. C. Medidas en caso de epidemia: Durante los brotes de sndrome respiratorio agudo grave de 2003, la percepcin del riesgo de infeccin por parte de la poblacin general fue mucho mayor que el verdadero riesgo de contraer la enfermedad. Por tal razn, las medidas en caso de epidemia deben brindar informacin clara a la poblacin. Hay que establecer un grupo consultivo nacional sobre SARS en el cual participen todos los sectores gubernamentales interesados, para supervisar las medidas en caso de epidemia, as como las investigaciones epidemiolgicas, clnicas y de otros tipos que se lleven a cabo con objeto de obtener ms informacin. Instruir a la poblacin sobre el riesgo de infeccin: definir lo que se considera contacto estrecho con un caso de sndrome respiratorio agudo grave y los signos y sntomas de este, y brindar informacin clara a travs de los medios de comunicacin u otros mecanismos sobre cmo evitar el contacto con los casos. Establecer nmeros telefnicos de urgencia u otros medios para atender las solicitudes de la poblacin, y tomar las medidas para que la poblacin est adecuadamente informada sobre el modo de acceso a dichos recursos. Organizar los medios adecuados para el ordenamiento y seleccin de los casos (triaje), e indicar claramente a la poblacin dnde se localizan y cmo se puede acudir a ellos. D. Repercusiones en caso de desastre: Al igual que con otras infecciones emergentes, se ha demostrado que la enfermedad tiene graves repercusiones econmicas, as como consecuencias socioeconmicas adversas.

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E. Medidas internacionales: La OMS mantiene la vigilancia en todo el mundo, en busca de casos evidentes de sndrome respiratorio agudo grave desde el punto de vista clnico (casos presuntos y probables). Como parte de los estudios epidemiolgicos, se llevan a cabo pruebas en los contactos aparentemente sanos de los casos presuntos o probables de SARS, as como encuestas serolgicas en las comunidades. Esto podra modificar a la larga los conocimientos actuales sobre el modo de transmisin (por el momento, las personas que dan resultados positivos para los coronavirus del SARS en tales estudios no tienen que notificarse a la OMS como casos de la enfermedad). La OMS ofrece actualizaciones peridicas de la informacin, as como recomendaciones bien fundamentadas para los viajeros, eficaces para limitar la diseminacin internacional de la infeccin, mediante el proceso de revisin del Reglamento Sanitario Internacional. Se ha demostrado que una respuesta mundial, que facilite el trabajo y el intercambio de informacin entre cientficos, mdicos y expertos en salud pblica, es til para poder publicar informacin fidedigna y establecer polticas y estrategias bien fundamentadas. [D. Heymann]

TENIASIS

CIE-9 123; CIE-10 B68

TENIASIS INTESTINAL POR TAENIA SOLIUM CIE-9 123.0; CIE-10 B68.0 (Tenia del cerdo, tenia armada) TENIASIS POR TAENIA SAGINATA (Tenia de la res, tenia inerme) CISTICERCOSIS (Cisticercosis por Taenia solium) CIE-9 123.2; CIE-10 B68.1 CIE-9 123.1; CIE-10 B69

1. Descripcin La teniasis es una infeccin intestinal causada por la forma adulta de grandes tenias; la cisticercosis es una infeccin tisular producida por la forma larvaria de una especie, Taenia solium.

620 / TENIASIS Las manifestaciones clnicas de la infeccin por la tenia adulta son variables, cuando las hay, y pueden incluir nerviosismo, insomnio, anorexia, prdida de peso, dolor abdominal y trastornos digestivos. Aparte de lo desagradable de expulsar segmentos de gusano por el ano, muchas infecciones son asintomticas. La teniasis suele ser una infeccin no letal, pero la etapa larvaria de T. solium puede causar cisticercosis mortal. La cisticercosis, que es la infeccin en los seres humanos causada por la forma larvaria de la tenia del cerdo, puede producir un cuadro somtico grave que afecta por lo comn al sistema nervioso central. Cuando una persona ingiere huevos o progltides de la tenia del cerdo, los huevos eclosionan en el intestino delgado y las larvas emigran a los tejidos subcutneos, los msculos estriados y otros tejidos y rganos vitales, donde forman cisticercos. Las consecuencias pueden ser graves si las larvas se localizan en los ojos, el sistema nervioso central o el corazn. En los casos de cisticercosis somtica, las convulsiones epileptiformes, los signos de hipertensin intracraneal o los trastornos psiquitricos son indicios fidedignos de afeccin cerebral. La neurocisticercosis puede causar incapacidad grave, pero tiene una tasa de letalidad relativamente baja. La infeccin por la tenia adulta se diagnostica al reconocer las progltides (segmentos), los huevos o los antgenos del verme en las heces o el material obtenido del recto con un aplicador. Los huevos de T. solium no pueden distinguirse de los de T. saginata desde el punto de vista morfolgico. El diagnstico especfico se basa en las caractersticas morfolgicas del esclex (cabeza) o de las progltides grvidas. El diagnstico clnico de cisticercosis debe apoyarse en estudios serolgicos especficos. Los cisticercos subcutneos pueden ser visibles o palpables; el examen microscpico de un cisticerco extirpado confirma el diagnstico. La cisticercosis intracerebral y de otros tejidos puede diagnosticarse por tomografa axial computadorizada o resonancia magntica, o bien mediante radiografas, cuando los cisticercos estn calcificados. 2. Agentes infecciosos Taenia solium, la tenia del cerdo, causa infeccin intestinal por su forma adulta e infeccin extraintestinal por las larvas (cisticercos). T. saginata, la tenia de la res, solamente causa infeccin intestinal por el verme adulto en los seres humanos. 3. Distribucin Mundial. Es particularmente frecuente en los lugares donde la carne de res o de cerdo se ingiere cruda o poco cocida, y donde las condiciones sanitarias permiten a los cerdos y a las reses tener acceso a las heces humanas. La prevalencia ms alta se observa en diversas zonas de frica, Amrica Latina, Asia meridional y sudoriental, y Europa oriental; es comn la infeccin en los inmigrantes que provienen de esas zonas. La transmisin de T. solium es rara en Canad, Estados Unidos, Europa occidental y la mayor parte de

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Asia y el Pacfico. Si bien en Estados Unidos se ha notificado con frecuencia cada vez mayor la transmisin fecal-oral relacionada con inmigrantes que padecen infecciones importadas por T. solium, es poco probable que dichos inmigrantes puedan diseminar la infeccin en forma relevante en pases con un saneamiento adecuado. 4. Reservorio Los seres humanos son los huspedes definitivos de ambas especies de tenias; el ganado bovino constituye el husped intermediario de T. saginata, y los cerdos, de T. solium. 5. Modo de transmisin Los huevos de T. saginata arrojados con las heces de una persona infectada solo son infecciosos para el ganado bovino. En los msculos de estos animales, el parsito se transforma en el cisticerco de la res, la fase larvaria de T. saginata. La infeccin en las personas se produce como consecuencia de la ingestin de carne de res cruda o poco cocida que contiene dichos cisticercos; en el intestino, la tenia adulta se desarrolla fija a la mucosa del yeyuno. La infeccin intestinal por T. solium (o solitaria) en los seres humanos es consecuencia de la ingestin de carne de cerdo infectada, cruda o poco cocida, con el desarrollo ulterior del gusano adulto en el intestino. La cisticercosis humana puede producirse ya sea por transferencia directa de los huevos de T. solium de las heces de una persona que alberga el verme adulto a su propia boca (autoinfeccin) o a la de otra persona o, en forma indirecta, por la ingestin de agua o alimentos contaminados con los huevecillos. Cuando las personas o los cerdos ingieren huevos de T. solium, los embriones salen del huevo, atraviesan la pared intestinal, pasan a los vasos linfticos o sanguneos y viajan a diversos tejidos, en los cuales se desarrollan y causan cisticercosis. 6. Periodo de incubacin Los sntomas de la cisticercosis pueden manifestarse desde varias semanas hasta 10 aos o ms despus de la infeccin. Los huevos aparecen en las heces de 8 a 12 semanas despus de la infeccin por T. solium adulta, y de 10 a 14 semanas despus de la infeccin por T. saginata. 7. Periodo de transmisibilidad T. saginata no se transmite directamente de persona a persona, pero T. solium s puede transmitirse as. Los huevos de las dos especies se diseminan al ambiente mientras el gusano permanezca en el intestino, a veces por ms de 30 aos; los huevos pueden conservar su viabilidad en el ambiente durante meses. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Al parecer, la infeccin no confiere resistencia, pero rara vez se ha notificado la presencia de ms de una tenia en una persona (de all el nombre comn de solitaria). 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la importancia de evitar la contaminacin fecal de la tierra, el agua y los alimentos des-

622 / TENIASIS tinados a los seres humanos y a los animales; de evitar el uso de aguas negras en el riego de los pastizales, y de cocer completamente la carne de cerdo y de res. 2) Para evitar la cisticercosis humana, es esencial reconocer y dar tratamiento inmediato o instituir las precauciones de tipo entrico en las personas que albergan la forma adulta de T. solium. Los huevos de T. solium son infectantes inmediatamente despus de que salen del husped, y pueden producir una afeccin grave en los seres humanos. Son necesarias medidas apropiadas para proteger al paciente de s mismo, as como a sus contactos. 3) Congelar la carne de cerdo o de res a temperaturas inferiores a 5 C (23 F) durante ms de cuatro das destruye eficazmente los cisticercos. La irradiacin con 1 kGy es muy eficaz. 4) La inspeccin de las reses y de los cerdos en canal detectar solamente una fraccin de los animales sacrificados infectados; estos deben ser destruidos o irradiados, o bien procesarse para transformarlos en productos cocidos. 5) Debe evitarse el acceso de los cerdos a las letrinas y a las heces humanas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin es selectiva, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. Las heces de los pacientes con teniasis por T. solium no tratada pueden ser infectantes (vase 9A2). 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces; insistir en las medidas estrictas de saneamiento y en el lavado minucioso de las manos despus de defecar y antes de comer, especialmente en lo que se refiere a T. solium. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: evaluar a los contactos sintomticos. 7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es eficaz para el tratamiento de las infecciones intestinales por T. saginata y T. solium. La niclosamida es otra opcin, aunque no se consigue fcilmente. En los pacientes con cisticercosis activa del sistema nervioso central puede ser til el tratamiento con prazicuantel o albendazol, administrado bajo hospitalizacin; por lo comn se emplean corticosteroides durante un lapso breve, para controlar el edema cerebral que causan los cisticercos al morir. Cuando no est indicado el tratamiento contra los cisticercos, las medidas de alivio

TTANOS / 623

sintomtico, como los frmacos antiepilpticos, pueden mitigar las manifestaciones. En algunos casos puede ser necesaria una intervencin quirrgica para aliviar los sntomas. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores, FAO y OMS.

TENIASIS ASITICA
En Taiwn (China), Indonesia, la Repblica de Corea, Filipinas y Tailandia se han notificado infecciones en seres humanos por una tenia similar a T. saginata, contrada al consumir hgado y otras vsceras de cerdo crudas; en estudios experimentales, este verme produjo cisticercos solo en el hgado de cerdos, bovinos, cabras y monos. En la actualidad se le clasifica como una subespecie de T. saginata. [D. Engels, J. Schlundt]

TTANOS (Trismo) (Ttanos obsttrico: CIE-10 A34)

CIE-9 037; CIE-10 A35

1. Descripcin Enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo tetnico, el cual prolifera de manera anaerobia en el sitio de una lesin. Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros y los msculos del cuello y despus en los del tronco. En los nios mayores y en los adultos es comn la rigidez abdominal como un primer signo que indica ttanos, aunque a veces la rigidez se limita a la zona de la lesin. Se presentan espasmos generalizados, a menudo provocados por los estmulos sensoriales; son caractersticas del espasmo tetnico la posicin de opisttonos y la expresin facial conocida como risa sardnica. A veces no hay antecedentes de una lesin, ni una va de entrada obvia del microorganismo. La tasa de letalidad vara desde 10% hasta ms de 80%; alcanza su mximo en los lactantes y en los ancianos, y vara en relacin inversa con la duracin del periodo de incubacin y con la posibilidad de contar con unidades de cuidados intensivos dotadas de recursos suficientes y personal capacitado. Los intentos por confirmar el diagnstico mediante estudios de laboratorio son poco tiles. Rara vez se asla el microorganismo en el

624 / TTANOS sitio de la infeccin y, por lo regular, no hay una respuesta de anticuerpos detectable. 2. Agente infeccioso Clostridium tetani, el bacilo tetnico. 3. Distribucin Mundial. La enfermedad es ms comn en las regiones agropecuarias y en los lugares donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales y donde la vacunacin es inadecuada. El empleo parenteral de drogas por parte de los adictos, especialmente por va intramuscular o subcutnea, puede originar casos individuales y brotes ocasionales limitados. Se calcula que, en 2001, en todo el mundo murieron 282 000 personas por ttanos, la mayor parte en Asia, frica y Amrica del Sur. En las zonas rurales y tropicales, el riesgo es considerablemente mayor, y el ttanos neonatal es comn (vase ms adelante). Si bien esto no se ha comprobado, parece que, a mayor altitud, el riesgo de ttanos podra ser menor. En la mayora de los pases industrializados, la enfermedad es espordica y relativamente poco comn. 4. Reservorio El intestino de los caballos y otros animales, como los seres humanos, donde el microorganismo es un habitante normal e inofensivo. La tierra o los fmites contaminados con heces animales o humanas. Las esporas del ttanos, que se diseminan ampliamente en el ambiente, pueden contaminar las heridas de todos los tipos. 5. Modo de transmisin Las esporas del ttanos por lo comn se introducen en el cuerpo a travs de una herida punzante contaminada con tierra, polvo de la calle o heces animales o humanas; a travs de magulladuras o desgarros, quemaduras o lesiones insignificantes o inadvertidas, o por inyeccin de drogas contaminadas (por ej., las que se venden en la calle). A veces se presenta ttanos despus de ciertas intervenciones quirrgicas, entre ellas la circuncisin y abortos provocados en condiciones insalubres. La presencia de tejido necrtico o cuerpos extraos favorece la proliferacin del agente patgeno anaerobio. Se han producido casos despus de lesiones que se consideraron demasiado insignificantes para solicitar atencin mdica. 6. Periodo de incubacin De 3 a 21 das, aunque puede variar desde un da hasta varios meses, segn las caractersticas, la extensin y la localizacin de la herida. El promedio es de 10 das. La mayora de los casos se presentan en el trmino de 14 das. Por lo regular, un periodo de incubacin ms breve se relaciona con heridas ms contaminadas, un cuadro clnico ms grave y un pronstico peor. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. El toxoide tetnico induce inmunidad activa, que persiste por lo menos 10 aos despus de una vacunacin completa; la inyeccin de inmunoglobulina antitetnica (IGT) o de antitoxina tetnica (de origen equino)

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confiere inmunidad pasiva transitoria. Los nios nacidos de mujeres con inmunizacin activa adquieren inmunidad pasiva que los protege del ttanos neonatal. Un episodio de ttanos puede no conferir inmunidad; es posible padecer otro ataque, por lo cual est indicado administrar la vacunacin primaria tras el restablecimiento. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de una vacunacin completa con toxoide tetnico; sobre los riesgos de las heridas punzantes y de las lesiones cerradas, mucho ms propensas a complicarse con ttanos, y sobre la posible necesidad de recibir profilaxis activa, pasiva o ambas despus de sufrir una lesin. 2) Inmunizacin activa universal con toxoide tetnico adsorbido (TT), la cual genera una proteccin duradera que persiste por lo menos 10 aos. Despus de completar la serie bsica inicial, las dosis de refuerzo aisladas producen altos niveles de inmunidad. En los nios menores de 7 aos, por lo general se administra el toxoide tetnico junto con el toxoide diftrico y la vacuna contra la tos ferina en forma de antgeno triple (DPT o DPaT, toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra la tos ferina), o bien en forma de antgeno doble (DT, vacuna contra la difteria y el ttanos), cuando est contraindicada la vacuna contra la tos ferina. En algunos pases se cuenta con preparados que contienen otros antgenos, como las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (DPTHib), la vacuna contra la hepatitis B (DPT-HB) y la vacuna antipoliomieltica de virus inactivados. En las personas mayores de 7 aos se aplica el toxoide diftrico y tetnico (Td). En los pases con programas incompletos de vacunacin infantil, todas las mujeres embarazadas deben recibir dos dosis de toxoide tetnico durante la primera gestacin, con un intervalo de un mes, como mnimo; la segunda dosis debe administrarse por lo menos dos semanas antes del parto. Pueden ser necesarias dosis de refuerzo para obtener una proteccin duradera (vase ms adelante). Los preparados no adsorbidos (simples) son menos inmungenos cuando se usan para la vacunacin primaria o como dosis de refuerzo. Son relativamente frecuentes las reacciones locales leves despus de la inyeccin del toxoide tetnico; las reacciones locales o sistmicas intensas son poco frecuentes pero llegan a presentarse, en particular despus de administrar un nmero excesivo de dosis.

626 / TTANOS a) El esquema recomendado para la vacunacin antitetnica en la infancia es igual que contra la difteria (vase Difteria, 9A). b) Si bien se recomienda el toxoide tetnico para uso universal, independientemente de la edad de las personas, tiene especial importancia para los trabajadores que estn en contacto con tierra, aguas negras y animales domsticos; militares, policas y otras personas expuestas a un riesgo mayor que el habitual de padecer lesiones traumticas, y personas mayores que se enfrentan en la actualidad con el riesgo ms alto de contraer ttanos y la mortalidad que este conlleva. La inmunidad inducida en la madre por la vacuna es importante para prevenir el ttanos materno y neonatal. c) Debe mantenerse la proteccin activa mediante la aplicacin de dosis de refuerzo de toxoide tetnico cada 10 aos. d) En el caso de nios y adultos con inmunodeficiencia grave o infectados por el VIH, est indicada la aplicacin del toxoide tetnico con el mismo esquema y dosis que para las personas inmunocompetentes, aunque la respuesta inmunitaria puede no ser ptima. 3) Profilaxis para el tratamiento de las heridas: la profilaxis antitetnica en los pacientes con heridas se basa en una evaluacin cuidadosa para determinar si la lesin est limpia o contaminada; en los antecedentes de vacunacin de la persona; en el empleo apropiado del toxoide tetnico, la inmunoglobulina antitetnica o ambos (vase el cuadro, ms adelante); en el aseo de la herida, y, cuando sea necesario, en el desbridamiento quirrgico y el empleo adecuado de antibiticos. a) Las personas con vacunacin completa que sufran heridas pequeas y no contaminadas requieren una dosis de refuerzo del toxoide solamente si han transcurrido ms de 10 aos desde que se aplic la ltima dosis. En caso de heridas amplias o contaminadas, debe administrarse de inmediato una sola dosis de refuerzo del toxoide tetnico (de preferencia Td), el mismo da en que se produjo la lesin, si la persona no ha recibido este en los ltimos cinco aos. b) Las personas que no completaron una serie inicial de toxoide tetnico requieren una dosis del toxoide tan pronto como sea posible despus de sufrir la herida, y pueden requerir inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica humana si la herida es grave o est

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contaminada con tierra que contiene excrementos de animales. Deben utilizarse DPT, DPaT, DT o Td, segn la edad del paciente y sus antecedentes de vacunacin, en el momento de la lesin y hasta completar la serie primaria. Salvo en caso de lesiones pequeas y limpias, en las personas cuyos antecedentes de vacunacin se desconozcan y las que no estn vacunadas o hayan recibido menos de tres dosis previas de toxoide tetnico, est indicada la inmunizacin pasiva con 250 UI de inmunoglobulina antitetnica por va intramuscular, como mnimo (o de 1500 a 5000 UI de antitoxina de origen animal, si no se cuenta con la inmunoglobulina), independientemente de la edad del paciente. Cuando se aplican al mismo tiempo el toxoide tetnico y la inmunoglobulina antitetnica o la antitoxina, hay que utilizar distintas jeringas y sitios de aplicacin. Si se aplica antitoxina de origen animal, es esencial evitar una reaccin anafilctica, para lo cual se inyecta inicialmente 0,02 ml de una dilucin de la antitoxina al 1:100 en solucin salina fisiolgica por va intradrmica. Hay que tener lista una jeringa con adrenalina. En caso de exposicin previa a sueros animales, la prueba preliminar se hace con una dilucin de la antitoxina al 1:1000, junto con una inyeccin semejante de solucin salina como testigo negativo. Si despus de 15 a 20 minutos se produce una roncha con eritema circundante, de un dimetro al menos 3 mm mayor que el testigo negativo, es necesario desensibilizar al individuo. Desde un punto de vista terico, los antibiticos pueden evitar la reproduccin de C. tetani en la herida y as reducir la produccin de toxina, pero ello no elimina la necesidad de un tratamiento rpido de la lesin, junto con la inmunizacin apropiada.

628 / TTANOS Gua abreviada para la profilaxis antitetnica en el tratamiento sistemtico de las heridas1 Heridas pequeas Todas las dems Antecedente de y limpias heridas vacunacin antitetnica (dosis) Td2 IGT Td2 IGT Incierto o menos de 3 S No S S 3 o ms No3 No No4 No
los detalles importantes en el texto. los nios menores de 7 aos de edad se prefiere DPaT o DPT (y DT, si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina) al toxoide tetnico solo. A partir de los 7 aos de edad se prefiere Td al toxoide tetnico solo. 3S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. 4S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se requieren dosis de refuerzo ms frecuentes, y pueden intensificar los efectos adversos.
2Para 1Vanse

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es necesario investigar los casos, para precisar las circunstancias en que se produjo la lesin. 7) Tratamiento especfico: inmunoglobulina antitetnica por va intramuscular en dosis de 3000 a 6000 UI. Si no se cuenta con la inmunoglobulina, debe administrarse por va intravenosa una sola dosis elevada de antitoxina tetnica (de origen equino), despus de hacer las pruebas apropiadas para detectar hipersensibilidad. Deben administrarse dosis elevadas de metronidazol, el antibitico ms adecuado en trminos de lapso de recuperacin y letalidad, durante 7 a 14 das; esto tambin permite reducir las dosis necesarias de relajantes musculares y sedantes. Si es posible, debe efectuarse un desbridamiento amplio y escisin de la herida. No est indicado el desbridamiento amplio del mun umbilical en los recin nacidos. Debe mantenerse una va area permeable y emplear sedantes conforme est indicado; el uso de relajantes musculares, combinado con traqueotoma o intubacin nasotraqueal, y la

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respiracin mecnica pueden salvar la vida del enfermo. Hay que iniciar la inmunizacin activa de manera simultnea con el tratamiento. C. Medidas en caso de epidemia: en las raras situaciones de brotes, es necesario buscar drogas contaminadas de venta callejera u otras inyecciones compartidas. D. Repercusiones en caso de desastre: las perturbaciones sociales (conflictos militares, sublevaciones) y los desastres naturales (inundaciones, huracanes, terremotos) que causan un gran nmero de lesiones traumticas en poblaciones no inmunizadas crearn una mayor necesidad de aplicar inmunoglobulina antitetnica o antitoxina tetnica y toxoide a los lesionados. E. Medidas internacionales: se recomienda actualizar la vacunacin contra el ttanos en los viajeros internacionales.

TTANOS NEONATAL

CIE-9 771.3; CIE-10 A33

El ttanos neonatal es un problema grave de salud en muchos pases en desarrollo donde los servicios de atencin prenatal son limitados y la vacunacin contra el ttanos es inadecuada. En los ltimos 10 aos, su incidencia disminuy considerablemente en muchos de estos pases, gracias a un mejor adiestramiento de las parteras y a la vacunacin con toxoide tetnico de las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, y a pesar de tal disminucin, la OMS calcula que el ttanos neonatal todava causa cerca de 200 000 muertes al ao, principalmente en los pases en desarrollo. La mayora de los nios afectados nacen de mujeres no inmunizadas, atendidas fuera de un hospital por parteras no capacitadas. La enfermedad generalmente se produce por la introduccin de esporas del ttanos a travs del cordn umbilical al momento del parto, al cortar el cordn con un instrumento u objeto sucio, o despus del parto, al curar el mun umbilical con sustancias intensamente contaminadas con esporas tetnicas, a menudo como parte de rituales relacionados con el nacimiento. En los recin nacidos, la incapacidad para mamar es el signo inicial ms comn. El cuadro clnico caracterstico del ttanos es el de un recin nacido que succiona y llora normalmente durante los primeros das de vida extrauterina, pero que ms adelante muestra dificultad progresiva y luego incapacidad total para alimentarse debido al trismo, rigidez generalizada, con espasmos o convulsiones, y opisttonos. El periodo promedio de incubacin es de unos seis das, con lmites de 3 a 28 das. En trminos generales, la tasa de letalidad del ttanos neonatal es muy alta, y rebasa 80% en los casos con un periodo de incubacin breve. En 5% a 20% de los nios que sobreviven hay secuelas neurales, entre ellas retraso mental leve.

630 / TIFUS La prevencin del ttanos neonatal se puede lograr con una combinacin de dos estrategias: 1) mejorar la atencin prenatal, con especial hincapi en ampliar la cobertura de la vacunacin con toxoide tetnico para las mujeres en edad reproductiva, y 2) incrementar la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas. Entre las medidas de control importantes estn la acreditacin de las parteras; la supervisin profesional y la enseanza en cuanto a mtodos, equipo y tcnicas de asepsia durante el parto, y la instruccin de las madres, los familiares y dems personas implicadas respecto a la prctica de asepsia estricta del mun umbilical de los recin nacidos. Este ltimo punto es de suma importancia en muchas zonas donde se usan tiras de bamb u objetos similares para cortar el cordn umbilical, y donde tradicionalmente se aplican al ombligo ceniza, emplastos de estircol de vaca u otras sustancias contaminadas. En esos lugares debe someterse a tamizaje y ofrecerle la vacunacin a toda mujer en edad reproductiva que acuda a un establecimiento de salud, sea cual sea el motivo de su visita. Las mujeres no inmunizadas deben recibir por lo menos dos dosis de toxoide tetnico, con arreglo al siguiente esquema: la primera dosis, en el contacto inicial o lo ms temprano posible durante el embarazo; la segunda, cuatro semanas despus de la primera y, de preferencia, por lo menos dos semanas antes del parto. Puede aplicarse una tercera dosis de 6 a 12 meses despus de la segunda o durante el siguiente embarazo. Deben administrarse otras dos dosis a intervalos anuales, si la madre est en contacto con el establecimiento de salud, o durante embarazos ulteriores. Un total de cinco dosis la proteger durante todo el periodo reproductivo. Las mujeres cuyos hijos corran el riesgo de contraer ttanos neonatal, pero que de nias hayan recibido tres o cuatro dosis de DPT o DPaT, solo necesitan recibir dos dosis de toxoide tetnico durante cada uno de sus dos primeros embarazos. [J. Vandelaer]

TIFUS CIE-10 A75 I. TIFUS EPIDMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS CIE-9 080; CIE-10 A75.0 (Tifus transmitido por piojos, tifus exantemtico, tifus clsico, fiebre de los campamentos, tabardillo)
1. Descripcin Rickettsiosis de comienzo variable y a menudo repentino, que se caracteriza por cefalea, escalofros, postracin, fiebre y dolores generalizados. Al quinto o sexto da aparece una erupcin

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maculosa que comienza en la parte superior del tronco y luego se disemina por todo el cuerpo, pero que, por lo regular, no se extiende a la cara, las palmas de las manos ni las plantas de los pies. La erupcin con frecuencia es difcil de observar en la piel negra. Suele haber toxemia intensa, y el episodio termina por defervescencia rpida despus de unas dos semanas de fiebre. La tasa de letalidad aumenta con la edad y vara de 10% a 40% si no se aplica el tratamiento especfico. Puede haber infecciones leves sin erupcin, sobre todo en los nios y en las personas protegidas parcialmente por una vacunacin previa. La enfermedad puede recrudecerse aos despus del ataque primario (enfermedad de Brill-Zinsser, CIE-9 081.1; CIE-10 A75.1); esta afeccin es ms leve, ocasiona menos complicaciones y tiene una tasa de letalidad ms baja. El mtodo ms empleado para la confirmacin en el laboratorio es la prueba de inmunofluorescencia, pero esta no distingue entre el tifus transmitido por piojos y el murino (CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2), salvo que se practique absorcin diferencial de los sueros con el antgeno de rickettsia respectivo antes de hacer la prueba. Puede obtenerse sangre en un papel filtro que se enva a un laboratorio de referencia. Otros mtodos diagnsticos son el enzimoinmunoanlisis, la reaccin en cadena de la polimerasa, la tincin histoqumica de tejidos, la fijacin del complemento con antgenos de rickettsia con especificidad de grupo o de tipo y la prueba de neutralizacin de toxinas. Enviar piojos a un laboratorio de referencia para pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa puede ayudar a reconocer un brote. Las pruebas de anticuerpos suelen volverse positivas en la segunda semana. 2. Agente infeccioso Rickettsia prowazekii. 3. Distribucin El tifus se presenta en zonas fras, donde la gente puede vivir en condiciones antihiginicas y estar infestada de piojos; en pocas de guerra y hambruna pueden producirse epidemias explosivas. Hay focos endmicos en las regiones montaosas de Mxico, Amrica Central y del Sur, el centro y el occidente de frica, y muchos pases de Asia. En Burundi y Rwanda se observaron brotes recientes. Esta rickettsiosis existe en forma de zoonosis de las ardillas voladoras (Glaucomys volans) en Estados Unidos, y se ha demostrado por medios serolgicos que se han infectado personas por esa fuente, posiblemente por la pulga de dichas ardillas. 4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio y adems mantienen la infeccin durante los periodos interepidmicos. Aunque las ardillas voladoras no constituyen una fuente importante de enfermedad en las personas, algunos casos espordicos pueden relacionarse con ellas. 5. Modo de transmisin El piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis, se infecta al alimentarse con la sangre de un enfermo de tifus

632 / TIFUS agudo. Las personas con enfermedad de Brill-Zinsser pueden infectar a los piojos y servir de foco para nuevos brotes en las comunidades infestadas por dichos parsitos. Los piojos infectados excretan rickettsias en las heces y por lo comn defecan al momento de picar. Las personas se infectan al frotar las heces o aplastar al piojo sobre el sitio de la picadura o sobre otras excoriaciones superficiales. La inhalacin de polvo contaminado con heces secas infectantes de piojo puede ocasionar algunos casos. Se cree que la transmisin a partir de la ardilla voladora se produce por picadura de la pulga que la infesta, pero esto no se ha comprobado. 6. Periodo de incubacin De una a dos semanas, por lo general 12 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Los pacientes son infectantes para los piojos durante el periodo febril y quiz durante dos o tres das despus de que se normaliza la temperatura. Los piojos infectantes empiezan a arrojar rickettsias en las heces de dos a seis das despus de haber picado al enfermo, y son infectantes antes si se los aplasta. Invariablemente, mueren en el trmino de las dos semanas siguientes a la infeccin. Las rickettsias pueden mantenerse viables en el piojo muerto durante semanas. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque por lo regular confiere inmunidad permanente. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Aplicar a intervalos adecuados un insecticida en polvo de accin residual que sea eficaz, en forma manual o por medio de un pulverizador mecnico, a la ropa y a las personas de grupos de poblacin que viven en condiciones que facilitan la infestacin por los piojos. El insecticida debe ser til contra los piojos locales. 2) Mejorar las condiciones de vida y proporcionar los medios para baarse y lavar la ropa. 3) Tratar de manera profilctica a las personas con riesgo de contraer la enfermedad, mediante la aplicacin de un insecticida de accin residual a la ropa (en forma de polvo o por impregnacin). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin del tifus transmitido por piojos, como enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, clase 1 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no es necesario despus de despiojar adecuadamente al enfermo, la ropa, la vivienda y a los contactos del hogar.

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3) Desinfeccin concurrente: aplicar polvo insecticida a la ropa personal y de cama del enfermo y de sus contactos. Lavar la ropa personal y de cama. Los piojos tienden a abandonar los cuerpos anormalmente calientes o fros, en busca de un cuerpo normotrmico y vestido. Si la muerte por tifus transmitido por piojos sobreviene antes de despiojar al individuo, hay que matar los piojos del cadver y de la ropa mediante la aplicacin meticulosa de insecticida. 4) Cuarentena: las personas susceptibles infestadas de piojos y que estn expuestas al tifus por lo regular deben someterse a cuarentena durante 15 das, si es posible, despus de la aplicacin de un insecticida de accin residual. 5) Tratamiento de los contactos: todos los contactos inmediatos deben mantenerse bajo vigilancia durante dos semanas. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: debe hacerse todo lo posible para rastrear el origen de la infeccin hasta su fuente inmediata. 7) Tratamiento especfico: una sola dosis de 200 mg de doxiciclina por lo regular es curativa. En el caso de un enfermo muy grave que posiblemente tenga tifus, hay que comenzar el tratamiento adecuado sin esperar la confirmacin mediante estudios de laboratorio. C. Medidas en caso de epidemia: la mejor medida para un rpido control del tifus consiste en aplicar un insecticida de accin residual a todos los contactos. En los lugares donde la infestacin es muy amplia, est indicada la aplicacin sistemtica de un insecticida de accin residual a todas las personas de la comunidad. El tratamiento de los enfermos durante una epidemia tambin puede disminuir la diseminacin de la enfermedad. Durante las epidemias de tifus, las personas pueden protegerse a s mismas usando prendas de seda o plstico perfectamente ajustadas alrededor de las muecas, los tobillos y el cuello, e impregnando las ropas con repelentes o permetrina. D. Repercusiones en caso de desastre: cabe prever que el tifus constituya un problema importante en las poblaciones infestadas de piojos en zonas de alta endemicidad, si tienen lugar perturbaciones sociales y hay hacinamiento. E. Medidas internacionales: 1) Los gobiernos deben notificar de la manera ms rpida a la OMS y a los pases vecinos la aparicin de un caso o de un brote de tifus transmitido por piojos en una zona previamente exenta de la enfermedad. 2) Viajeros internacionales: en la actualidad, ningn pas exige la vacunacin contra el tifus para ingresar a su territorio.

634 / TIFUS 3) El tifus epidmico transmitido por piojos es una enfermedad objeto de vigilancia por la OMS. Centros colaboradores de la OMS. F. Medidas en caso de uso deliberado: R. prowazekii se ha producido como una posible arma biolgica y se us antes de la segunda guerra mundial. Es infecciosa en forma de aerosol, y tiene una elevada tasa de letalidad. El tratamiento inicial de referencia ante la sospecha de un caso es una sola dosis de 200 mg de doxiciclina.

II. TIFUS ENDMICO TRANSMITIDO POR PULGAS CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2 (Tifus murino, tifus endmico, tifus de las ratas, tifus urbano)
1. Descripcin Rickettsiosis de evolucin similar a la del tifus transmitido por piojos, pero ms benigna. La tasa de letalidad en todas las edades es menor de 1%, pero aumenta con la edad. La ausencia de infestacin por piojos, la distribucin geogrfica y estacional y la aparicin espordica de la enfermedad permiten diferenciarla del tifus transmitido por piojos. En cuanto al diagnstico de laboratorio, consltese la seccin I, apartado 1. 2. Agente infeccioso Rickettsia typhi (Rickettsia mooseri); R. felis. 3. Distribucin Mundial. Se localiza en zonas donde los seres humanos y las ratas habitan en los mismos edificios. Pueden aparecer varios casos en el mismo ncleo familiar. 4. Reservorio Ratas, ratones y quiz otros mamferos pequeos. La infeccin persiste en la naturaleza por un ciclo rata-pulga-rata, en el cual las ratas constituyen el reservorio (por lo comn, Rattus rattus y R. norvegicus), pero la infeccin no es manifiesta. Se ha observado que un microorganismo muy similar, Rickettsia felis, se transmite de los gatos a sus pulgas y de estas a las zarigeyas u otros animales en Amrica del Norte, Europa y frica. Ambas rickettsias se transmiten por va transovrica. 5. Modo de transmisin Las pulgas de la rata (por lo regular, Xenopsylla cheopis) infectantes defecan rickettsias al momento de chupar sangre. Esto contamina el sitio de la picadura y otras heridas cutneas recientes. Algn caso ocasional puede ser consecuencia de la inhalacin de heces secas de pulgas infectantes. 6. Periodo de incubacin De una a dos semanas, por lo general 12 das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Una vez infectadas, las pulgas permanecen as de por vida (hasta un ao) y transfieren la infeccin a su descendencia.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque confiere inmunidad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Para evitar una mayor exposicin de las personas, esperar a que los insecticidas disminuyan la poblacin de pulgas antes de adoptar las medidas de control de los roedores (vase Peste, 9A29A3, 9B6). 2) Aplicar polvos insecticidas de accin residual en los lugares de paso, madrigueras y refugios de las ratas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar roedores o zarigeyas (Amrica del Norte) en las proximidades de las viviendas o en el hogar del enfermo. 7) Tratamiento especfico: el mismo que para la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas endmicas con muchos casos, el uso de un insecticida de accin residual eficaz contra las pulgas de las ratas o de los gatos reducir la poblacin de pulgas y la incidencia de infeccin en los seres humanos. D. Repercusiones en caso de desastre: cabe esperar la aparicin de casos cuando las personas se ven obligadas a coexistir con ratas y pulgas, pero el tifus murino no ha contribuido de manera decisiva al aumento de las tasas de enfermedad en tales situaciones. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.

III. TIFUS DE LAS MALEZAS CIE-9 081.2; CIE-10 A75.3 (Enfermedad de Tsutsugamushi, tifus transmitido por caros, tifus tropical, tifus rural)
1. Descripcin Rickettsiosis que a menudo se caracteriza por una lcera cutnea primaria (escara) en sacabocados, que corresponde al sitio de fijacin de un caro infectante. Varios das despus, aparece un cuadro febril agudo, con cefalea, diaforesis profusa,

636 / TIFUS congestin conjuntival y linfadenopata. A finales de la primera semana de fiebre se presenta una erupcin maculopapulosa de color rojo opaco en el tronco, la cual se extiende a las extremidades y desaparece en pocos das. Con frecuencia hay tos y signos radiogrficos de neumona intersticial. En los pacientes no tratados, la fiebre dura unos catorce das. La tasa de letalidad en los casos no tratados vara desde 1% hasta 60%, segn el lugar, la cepa del agente infeccioso y la exposicin previa a la enfermedad, pero siempre es ms alta en los ancianos. El diagnstico definitivo se hace mediante el aislamiento del agente infeccioso por inoculacin de sangre del enfermo en ratones. El diagnstico por medio de pruebas serolgicas es complicado, por las diferencias antignicas entre las diversas cepas de la rickettsia causal; la prueba preferida es la de inmunofluorescencia, pero tambin se cuenta con enzimoinmunoanlisis. Muchos enfermos muestran una reaccin de Weil-Felix positiva con la cepa Proteus OXK. 2. Agente infeccioso Orientia tsutsugamushi, con mltiples cepas serolgicamente diferentes. 3. Distribucin Asia central, oriental y sudoriental; desde Siberia sudoriental y el norte de Japn hasta el norte de Australia y Vanuatu; hacia el oeste hasta Pakistn; en el Himalaya, hasta 3000 metros (10 000 pies) sobre el nivel del mar; tiene particular prevalencia en el norte de Tailandia. Los seres humanos contraen la infeccin en algunas de las innumerables islas de tifus, pequeas y perfectamente delimitadas, algunas de ellas no mayores de unos cuantos metros cuadrados, donde coexisten el agente infeccioso, los vectores y los roedores que participan en el ciclo de transmisin. La infeccin de origen laboral se limita principalmente a los trabajadores adultos (en particular varones, ms que mujeres) que frecuentan terrenos cubiertos de maleza u otras zonas infestadas de caros, tales como sectores desbrozados de bosques o selvas, zonas reforestadas, nuevos asentamientos e incluso regiones del desierto recin irrigadas. Se presentan epidemias cuando penetran personas susceptibles en las zonas de endemicidad, especialmente en operaciones militares, en las cuales ha llegado a infectarse de 20% a 50% del personal en el trmino de semanas o meses. 4. Reservorio Las larvas infectantes de los caros trombiclidos. Los vectores ms comunes para los seres humanos son las especies Leptotrombidium akamushi, L. deliensis y otras afines (que varan segn la zona). La infeccin se perpeta en los caros por transmisin transovrica. 5. Modo de transmisin Por la picadura de las larvas infectadas del caro; las ninfas y los adultos no pican a los huspedes vertebrados. 6. Periodo de incubacin Desde 6 hasta 21 das, pero por lo general es de 10 a 12 das.

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7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque confiere inmunidad prolongada contra la cepa homloga de O. tsutsugamushi, pero solo inmunidad transitoria contra cepas heterlogas. La infeccin heterloga produce una afeccin leve si se contrae en los primeros meses, pero despus de un ao ocasiona el cuadro clnico caracterstico. En las personas que habitan toda su vida en zonas de endemicidad o que han recibido tratamiento incompleto (vase ms adelante), se presentan segundos e incluso terceros ataques de tifus de las malezas contrado de forma natural, por lo regular benignos o asintomticos. Ninguna vacuna experimental ha resultado eficaz. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Evitar el contacto con caros infectados, por medio de profilaxis personal contra el caro vector. Para ello, hay que impregnar la ropa personal y de cama con sustancias acaricidas (permetrina y benzoato de bencilo), y aplicar repelentes contra los caros (dietiltoluamida) a la piel expuesta. 2) Eliminar los caros de los sitios especficos mediante la aplicacin de hidrocarburos clorados, como lindano, dieldrn o clordano, al suelo y a la vegetacin en los alrededores de campamentos, construcciones mineras y otros lugares poblados en las zonas de endemicidad. 3) En un pequeo grupo de voluntarios de Malasia, la administracin de doxiciclina (una dosis de 200 mg una vez por semana) durante siete semanas constituy un rgimen profilctico eficaz. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas (claramente diferenciadas de las del tifus murino y del tifus exantemtico). En muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no corresponde (vase 9C). 7) Tratamiento especfico: se utiliza alguna tetraciclina por va oral en una dosis de impregnacin, seguida de dosis

638 / TOS FERINA diarias fraccionadas, hasta que ceda la fiebre (en promedio, a las 30 horas). El cloranfenicol tiene una eficacia similar, y debe administrarse cuando estn contraindicadas las tetraciclinas (vase la seccin I, 9B7). Si el tratamiento se inicia en los primeros tres das de la enfermedad, es probable que esta se recrudezca, salvo que se administre un segundo ciclo de antibioticoterapia despus de un intervalo de seis das. En Malasia, una sola dosis de doxiciclina (5 mg/kg) result eficaz cuando se administr al sptimo da, y en las islas Pescadores (provincia de Taiwn, China), cuando se administr al quinto da; la administracin ms temprana se acompa de algunas recadas. Tambin se han utilizado azitromicina y rifampicina en embarazadas, con buenos resultados. C. Medidas en caso de epidemia: aplicar con todo rigor en la zona afectada los procedimientos descritos en esta seccin, en los apartados 9A1 y 9A2; observar diariamente a todas las personas en riesgo, en busca de fiebre y lesiones primarias. Al primer signo de la enfermedad, debe administrarse el tratamiento. D. Repercusiones en caso de desastre: solamente si los centros para refugiados estn en una isla de tifus o cerca de ella. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Raoult]

TOS FERINA POR BORDETELLA PERTUSSIS TOS FERINA POR BORDETELLA PARAPERTUSSIS

CIE-9 033.0, 033.9; CIE-10 A37.0, A37.9 CIE-9 033.1; CIE-10 A37.1

1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda de las vas respiratorias causada por Bordetella pertussis. La fase catarral inicial es de comienzo insidioso, con tos irritante que poco a poco se vuelve paroxstica, por lo regular en el trmino de una a dos semanas, y que dura de uno a dos meses o ms. Los paroxismos se caracterizan por una tos repetida y violenta; cada paroxismo comprende una serie de accesos de tos sin inspiracin intercalada, y puede ir seguida por un peculiar estridor o gallo de tono alto a la inspiracin. Los paroxismos con frecuencia terminan con la expulsin de un moco claro y

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pegajoso, a menudo seguida de vmito. Los lactantes menores de 6 meses de edad, los nios vacunados, los adolescentes y los adultos frecuentemente no muestran el cuadro caracterstico de estridores o tos paroxstica. El nmero de defunciones por tos ferina en las poblaciones vacunadas es bajo. La gran mayora de las muertes se producen en nios menores de 6 meses de edad, a menudo en los que son muy pequeos para haber completado la vacunacin primaria. En aos recientes, todas las muertes por tos ferina en la mayor parte de los pases industrializados se produjeron en lactantes menores de 6 meses. En las poblaciones no inmunizadas, especialmente en las que sufren desnutricin subyacente y mltiples infecciones intestinales y de las vas respiratorias, la tos ferina es una de las enfermedades ms letales en los lactantes y nios de corta edad. Entre sus complicaciones se presentan neumona, atelectasia, convulsiones, encefalopata, prdida de peso, hernias y la muerte. La neumona es la causa ms comn de defuncin; en ocasiones se presentan encefalopata mortal, quiz de origen hipxico, e inanicin por los vmitos recurrentes. Las tasas de letalidad en los nios no protegidos son inferiores a 1 por 1000 en los pases industrializados; se calcula que en los pases en desarrollo son de 3,7% para los nios menores de 1 ao y de 1% para los de 1 a 4 aos. En varios pases industrializados con tasas elevadas de vacunacin de los lactantes durante muchos aos se ha notificado una frecuencia cada vez mayor de casos en adolescentes y adultos jvenes, con una intensidad que vara desde una afeccin respiratoria atpica leve hasta el sndrome florido. Muchos de estos casos se presentan en personas inmunizadas, e indican un debilitamiento de la inmunidad adquirida por la vacunacin. La infeccin por Bordetella parapertussis produce una afeccin similar, pero ocasional y ms leve. Las bordetelas son bacterias aerobias gramnegativas; B. pertussis y B. parapertussis son especies similares, pero en esta ltima no se expresa el gen que codifica a la toxina de la tos ferina. El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo causal en medios apropiados de cultivo, a partir del material nasofarngeo obtenido durante las fases catarral y paroxstica temprana. La OMS considera al cultivo como el mtodo de referencia para la confirmacin por medios de laboratorio. Ofrece el diagnstico ms especfico, pero no tiene una sensibilidad muy alta (es menor de 60%). La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) es ms sensible y puede practicarse en las mismas muestras biolgicas que los cultivos. Es difcil de realizar y requiere equipo ms costoso. No se recomienda la tincin directa de las secreciones nasofarngeas con anticuerpos fluorescentes, porque con frecuencia puede dar resultados falsos, tanto positivos como negativos. El diagnstico indirecto, por estudios serolgicos, consiste en detectar anticuerpos especficos en el suero

640 / TOS FERINA del individuo infectado, obtenido al inicio de la tos (suero de la fase aguda), y en el suero obtenido un mes despus (suero de la fase de convalecencia). La presencia de un nivel elevado de anticuerpos en el suero de un individuo no vacunado indica infeccin. Las pruebas serolgicas no pueden usarse para el diagnstico durante el ao que sigue a la vacunacin, ya que no distinguen entre los anticuerpos producidos en respuesta a la vacunacin o a la infeccin contrada de manera natural. La distincin entre B. parapertussis y B. pertussis se basa en los cultivos y en las diferencias observadas en estudios bioqumicos e inmunolgicos. 2. Agentes infecciosos B. pertussis, el bacilo de la tos ferina propiamente dicha, y B. parapertussis. 3. Distribucin Es una enfermedad endmica comn en los nios, en particular los de corta edad, en todas partes, independientemente del origen tnico, el clima o la ubicacin geogrfica. Los brotes se presentan por lo regular cada tres a cuatro aos. En los ltimos 40 aos se ha observado una notable disminucin de las tasas de incidencia y mortalidad, sobre todo en comunidades con programas de inmunizacin activa y donde se cuenta con nutricin adecuada y servicios de atencin mdica. En 1999, pese a una cobertura mundial de la vacunacin cercana a 80%, se calcula que hubo 48,5 millones de casos de tos ferina en nios en todo el planeta, que causaron cerca de 295 000 defunciones, casi todas ellas en frica. Las tasas de incidencia han aumentado en pases como Japn a principios del decenio de 1980, Suecia y el Reino Unido, donde los ndices de vacunacin contra la tos ferina cayeron en el pasado y se elevaron nuevamente cuando se reinstituyeron los programas de vacunacin. En los pases con una alta cobertura de la vacunacin, la tasa de incidencia en nios menores de 15 aos es inferior a 1 por 100 000. 4. Reservorio Se cree que los seres humanos son los nicos huspedes de B. pertussis. En cambio, B. parapertussis tambin puede aislarse de los ovinos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de las personas infectadas, probablemente en las gotitas arrojadas al aire. En las poblaciones vacunadas, las bacterias suelen ser llevadas al hogar por un hermano mayor, y a veces por uno de los padres. La diseminacin indirecta por el aire o por objetos contaminados es muy espordica, si acaso llega a producirse. 6. Periodo de incubacin En promedio, de 9 a 10 das, con lmites entre 6 y 20 das. 7. Periodo de transmisibilidad Es sumamente contagiosa en la fase catarral temprana y al principio de la fase de tos paroxstica (las pri-

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meras dos semanas). A partir de entonces, la transmisibilidad disminuye poco a poco y llega a niveles insignificantes en unas tres semanas, a pesar de que persiste la tos espasmdica con estridor. Cuando se los trata con eritromicina, claritromicina o azitromicina, los pacientes dejan de ser contagiosos despus de cinco das de tratamiento. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad de las personas no inmunizadas es universal. Se observa una tasa de ataques secundarios de hasta 90% en los contactos no inmunizados del ncleo familiar. Si bien los anticuerpos atraviesan la placenta, no se ha demostrado inmunidad adquirida por va transplacentaria en los lactantes. La incidencia ms elevada se presenta en los nios menores de 5 aos de edad, salvo en los lugares donde los programas de vacunacin de los lactantes han sido muy eficaces y la incidencia ahora predomina en los adolescentes. En todos los grupos de edad hay casos atpicos leves y que pasan inadvertidos. La incidencia y la mortalidad son mayores en las mujeres. Un ataque por lo general confiere inmunidad prolongada, aunque puede haber ataques ulteriores (algunos tal vez causados por B. parapertussis). Los casos en adolescentes y adultos inmunizados previamente que se presentan en pases con programas de vacunacin eficaces y de larga duracin reflejan el debilitamiento de la inmunidad, y son una fuente de infeccin para los nios de corta edad no inmunizados. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) La vacunacin es el mtodo ms racional para el control de la tos ferina, y la vacuna antitosfernica de clulas enteras (Pw) ha sido eficaz para prevenir esta enfermedad durante ms de 40 aos. Se debe instruir a la poblacin, en especial a los padres de lactantes, sobre los peligros de la tos ferina y sobre las ventajas de empezar la vacunacin de manera oportuna (entre las 6 semanas y los 3 meses de edad, segn el pas) y de cumplir el calendario de vacunacin. Esto sigue siendo importante por la amplia publicidad negativa que se ha dado a las reacciones adversas. 2) Inmunizacin activa primaria contra la infeccin por B. pertussis, con tres dosis de vacuna, consistente en una suspensin de bacterias muertas (Pw) o en preparados acelulares (Pa) que contienen entre uno y cinco componentes diferentes de B. pertussis. Estos se administran por lo comn en combinacin con los toxoides diftrico y tetnico, adsorbidos en sales de aluminio (toxoides diftrico y tetnico y vacuna contra la tos ferina adsorbida, DPwT o DPaT). Por lo que hace a los efectos adversos graves, ambas vacunas, Pa y Pw, parecen tener un elevado nivel de inocuidad similar; las vacunas Pa se acompaan con menor frecuen-

642 / TOS FERINA cia de reacciones (locales y sistmicas pasajeras). Las mejores vacunas Pa y Pw ofrecen una elevada eficacia similar (superior a 80%), aunque el nivel de eficacia puede variar dentro de cada grupo. Brindan mayor proteccin contra los ataques graves, la cual empieza a decaer despus de unos cinco aos. Las vacunas acelulares contra la tos ferina no protegen de la infeccin por B. parapertussis. Si bien el empleo de vacunas acelulares (Pa) se acompaa con menor frecuencia de reacciones locales y sistmicas, como la fiebre, las consideraciones respecto al precio influyen en su empleo, y las vacunas de bacterias muertas (Pw) son las preferidas en la mayora de los pases en desarrollo. Japn, Estados Unidos y muchos otros pases industrializados han sustituido completamente las vacunas Pw por vacunas Pa. Los esquemas varan. En Estados Unidos se vacuna a los 2, 4 y 6 meses; en Francia, a los 3, 4 y 5 meses; en Suecia, a los 3, 5 y 12 meses, y en el Reino Unido, a los 2, 3 y 4 meses. En la mayora de los pases en desarrollo se aplica la vacuna a las 6, 10 y 14 semanas de edad, segn el esquema recomendado por el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de la OMS. En todos los pases, y en particular donde la tos ferina todava es endmica y plantea un problema grave de salud, el objetivo debe ser alcanzar una cobertura de 90%, como mnimo, con una serie primaria de tres dosis de vacuna DPT en los lactantes de todas las zonas. En los pases donde los programas de vacunacin han reducido considerablemente la incidencia de la tos ferina, se justifica administrar una dosis de refuerzo aproximadamente un ao despus de la serie primaria. Los programas nacionales deben evaluar la necesidad y el momento oportuno para administrar las dosis adicionales de refuerzo de la vacuna DPT, as como su eficacia. En Estados Unidos y otros pases se recomiendan dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de edad y al ingreso al jardn de infancia o la escuela. No se recomiendan las vacunas con bacterias muertas (Pw) despus de los 7 aos de edad, ya que las reacciones locales pueden ser ms intensas en los nios mayores y en los adultos. Se han aprobado los preparados de vacuna acelular contra la tos ferina para adolescentes y adultos, y ya se cuenta con ellos en varios pases. Las vacunas DPaT o DPwT pueden administrarse simultneamente con la vacuna oral contra la poliomielitis (VPO); con la vacuna antipoliomieltica de virus inactivados (VPI); con la vacuna contra Haemophilus influenzae

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tipo b (Hib); con la vacuna contra la hepatitis B (HepB), y con la vacuna contra el sarampin, la parotiditis y la rubola (MMR), aplicadas en diferentes sitios. Hay vacunas combinadas con Hib, VPI y HepB, que se emplean ampliamente en Europa. A menudo se presentan reacciones adversas leves, como enrojecimiento e hinchazn local, fiebre y agitacin, despus de la aplicacin de la vacuna Pw (en 1 de cada 2 a 10 casos). Son menos comunes el llanto prolongado y las convulsiones febriles (menos de 1 por 100); los episodios de hipotona e hiporreactividad son raros (menos de 1 por 2000). Aunque la aplicacin de DPwT puede ir seguida de convulsiones febriles y episodios de hipotona e hiporreactividad, que perturben a padres y mdicos, no se ha comprobado cientficamente que dichas reacciones tengan consecuencias permanentes. Las revisiones detalladas recientes de todos los estudios realizados concluyeron que no hay una relacin causal demostrable entre la DPwT y la disfuncin crnica del sistema nervioso en los nios. La nica contraindicacin verdadera para la vacunacin con Pa o Pw es una reaccin anafilctica a una dosis previa o a cualquiera de los componentes de la vacuna. En los lactantes de corta edad en quienes se sospecha una enfermedad neural progresiva en evolucin, puede posponerse la vacunacin durante algunos meses para permitir el diagnstico, a fin de evitar una posible confusin respecto a la causa de la afeccin. 3) En presencia de un brote de la enfermedad, hay que considerar la conveniencia de proteger al personal de salud que ha estado expuesto a casos de tos ferina, para lo cual se administra eritromicina durante 7 das. La claritromicina y la azitromicina son opciones teraputicas ms costosas, pero mejor toleradas. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: clase 2 (vase Notificacin). La notificacin temprana permite un mejor control de los brotes. La definicin de caso clnico recomendada por la OMS es: un caso diagnosticado como tos ferina por un mdico, o bien una persona con tos que dura por lo menos dos semanas, acompaada de uno o varios de los sntomas siguientes: paroxismos (accesos) de tos, estridor a la inspiracin (gallo) o vmito inmediatamente despus de la tos, sin otra causa aparente. 2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio en los casos reconocidos. Los casos presuntos deben mantenerse sepa-

644 / TOS FERINA rados de los lactantes y nios de corta edad, especialmente de los lactantes no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido antibiticos durante cinco das, por lo menos, de un esquema mnimo de siete das. Los casos presuntos que no reciban antibiticos deben mantenerse aislados durante tres semanas despus de la aparicin de la tos paroxstica o hasta que esta desaparezca, lo que ocurra primero. 3) Desinfeccin concurrente: las medidas de desinfeccin son poco eficaces. 4) Cuarentena: puede ser necesario excluir de las escuelas, guarderas infantiles y sitios de reunin pblica a los contactos del ncleo familiar menores de 7 aos de edad cuya vacunacin sea inadecuada, durante un periodo de 21 das despus de la ltima exposicin, o hasta que los casos y los propios contactos hayan recibido antibiticos apropiados durante cinco das de un esquema mnimo de siete das. 5) Proteccin de los contactos: debe investigarse el estado de vacunacin de todos los contactos y ponerlo al da. No se ha demostrado que la inmunizacin pasiva sea eficaz, y no se cuenta en el comercio con un producto para ella. Iniciar la inmunizacin activa despus de una exposicin reciente no es eficaz contra la infeccin, pero debe llevarse a cabo para proteger al nio de una exposicin ulterior, en caso de que no se hubiera infectado. Es necesario administrar una dosis de vacuna, lo ms pronto posible despus de la exposicin, a los contactos cercanos menores de 7 aos de edad que no hayan recibido cuatro dosis de vacuna DPT en total, o una dosis de DPT en los ltimos tres aos. Se recomienda administrar eritromicina, claritromicina o azitromicina durante siete das a los contactos del ncleo familiar y a otros contactos cercanos, sea cual fuere su estado de vacunacin y edad, en los hogares donde haya algn nio menor de 1 ao de edad. La antibioticoterapia profilctica en fase temprana del periodo de incubacin puede prevenir la enfermedad, pero las dificultades inherentes a un diagnstico temprano, los costos y la posibilidad de resistencia a los antibiticos limitan dicho tratamiento profilctico a situaciones particulares: nios menores de 1 ao de edad y embarazadas en las tres ltimas semanas de la gestacin (por el riesgo de transmisin al recin nacido); para detener la infeccin en los miembros del grupo familiar, en particular si entre ellos hay nios menores de

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1 ao de edad y embarazadas en las tres ltimas semanas de la gestacin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: cuando un lactante o un nio de corta edad no inmune est expuesto al riesgo o pueda estarlo, conviene buscar los casos en fase temprana, inadvertidos y atpicos. 7) Tratamiento especfico: la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina acortan el periodo de transmisibilidad, pero no mitigan los sntomas, salvo cuando se las administra durante el periodo de incubacin, en la fase catarral o en los inicios de la fase paroxstica. C. Medidas en caso de epidemia: puede estar indicada la bsqueda de casos no reconocidos o no notificados, para proteger de la exposicin a los preescolares y para instituir medidas preventivas adecuadas para los nios expuestos menores de 7 aos de edad. Asimismo, puede estar indicada la vacunacin acelerada, en la cual la primera dosis se aplica entre las 4 y las 6 semanas de edad, y la segunda y la tercera, a intervalos de cuatro semanas. Debe completarse la inmunizacin de los nios que tengan un esquema de vacunacin incompleto. D. Repercusiones en caso de desastre: la tos ferina puede ser un problema grave si se introduce en campamentos de refugiados atestados, donde haya muchos nios sin inmunizar. E. Medidas internacionales: cerciorarse de que los lactantes y los nios de corta edad hayan recibido la vacunacin primaria completa antes de viajar a otros pases; se debe revisar la necesidad de aplicar dosis de refuerzo. [P. Duclos]

TOXOCARIASIS CIE-9 128.0; CIE-10 B83.0 (Sndrome de larva migratoria visceral, larva migratoria visceral, larva migratoria ocular, infeccin por Toxocara [canis] [cati])
1. Descripcin Infeccin crnica, por lo comn con un cuadro clnico benigno, debida a la migracin de formas larvarias del gnero Toxocara en los rganos y tejidos. Afecta principalmente a nios de corta edad, pero se reconoce con frecuencia cada vez mayor en los adultos. Se caracteriza por eosinofilia de duracin variable, hepatomegalia, hiperglobulinemia, sntomas pulmonares y fiebre. En caso

646 / TOXOCARIASIS de infeccin aguda intensa, el nmero de leucocitos puede llegar a 100 000 por mm3 o ms (unidades del Sistema Internacional: ms de 100 x 109/l), con 50% a 90% de eosinfilos. Los sntomas pueden persistir durante un ao o ms; el cuadro clnico guarda relacin con el nmero total de parsitos. Pueden presentarse neumonitis, dolor abdominal crnico, una erupcin generalizada y trastornos neurales focales. A veces se observa endoftalmitis causada por larvas que penetran en los ojos, por lo comn en nios de mayor edad, que puede causar ceguera del ojo afectado (larva migratoria ocular). Las lesiones retinianas deben diferenciarse del retinoblastoma y de otros tumores de la retina. La enfermedad rara vez es mortal. La tcnica de ELISA con antgenos de la fase larvaria tiene una sensibilidad de 75% a 90% en la larva migratoria visceral y en las infecciones oculares. Para aumentar la especificidad de la tcnica de ELISA usada para tamizaje, pueden usarse las pruebas de inmunoelectrotransferencia (Western blot). 2. Agentes infecciosos Toxocara canis y T. cati, predominantemente la primera. 3. Distribucin Mundial. La forma grave se observa espordicamente y afecta sobre todo a nios entre 14 y 40 meses de edad, aunque tambin aparece en grupos de mayor edad. Los hermanos suelen presentar eosinofilia u otros signos de infeccin leve o residual. Los estudios serolgicos en nios asintomticos han mostrado una amplia gama de resultados en diferentes poblaciones. A nivel internacional, la seroprevalencia va desde niveles bajos, como 0% a 4% en Alemania y en zonas urbanas de Espaa (Madrid), hasta 83% en algunos grupos de poblacin del Caribe. La infeccin aguda se presenta con menor frecuencia en los adultos. 4. Reservorio Los perros y los gatos (T. canis y T. cati, respectivamente). Los perritos se infectan por la migracin transplacentaria y transmamaria de las larvas, y comienzan a arrojar huevos con las heces a las 3 semanas de edad. La infeccin en las perras puede ceder o hacerse latente al llegar a la madurez sexual; sin embargo, las larvas de T. canis se vuelven activas con la preez e infectan a los fetos, y ms adelante a las cras recin nacidas a travs de la leche. Las diferencias son similares para los gatos, aunque menos notables; los animales de mayor edad son menos susceptibles que los ms jvenes. 5. Modo de transmisin En la mayora de las infecciones en nios, por transmisin directa o indirecta de huevos infectantes de Toxocara de la tierra contaminada a la boca; directamente por contacto con la tierra contaminada o, en forma indirecta, al consumir hortalizas crudas sin lavar. Algunas infecciones pueden contraerse despus de ingerir larvas en el hgado crudo de reses, ovejas o pollos infectados.

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Los huevos se arrojan con las heces de los perros y gatos infectados. En algunos parques de Estados Unidos y del Reino Unido, hasta 30% de las muestras de tierra contenan huevos; en ciertos parques de Japn, hasta 75% de los cajones de arena donde juegan los nios contenan huevecillos. Son necesarias de una a tres semanas de incubacin para que los huevos se vuelvan infectantes, pero permanecen viables e infectantes en la tierra durante muchos meses; la desecacin los daa. Despus de ingerirlos, los huevos embrionados hacen eclosin en el intestino; las larvas atraviesan la pared intestinal y emigran al hgado y a otros tejidos por los sistemas linftico y circulatorio. Desde el hgado, las larvas viajan a otros rganos, en particular a los pulmones y los rganos abdominales (larva migratoria visceral) o a los ojos (larva migratoria ocular), donde causan la formacin de lesiones granulomatosas. Los parsitos no pueden replicarse en el husped humano ni en otros huspedes de la etapa terminal; las larvas viables pueden persistir en los tejidos durante aos, por lo comn sin producir sntomas. Cuando un nuevo husped ingiere los tejidos del husped de la etapa terminal, las larvas pueden ser infectantes para aquel. 6. Periodo de incubacin En los nios, dura semanas o meses, segn la intensidad de la infeccin, la reinfeccin y la sensibilidad del paciente. Las manifestaciones oculares pueden presentarse hasta 4 a 10 aos despus de la infeccin inicial. En las infecciones contradas por la ingestin de hgado crudo se han sealado periodos de incubacin muy breves, de horas o das. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. 8. Susceptibilidad La incidencia ms baja en los nios de mayor edad y los adultos se relaciona ante todo con una menor exposicin. Pueden producirse reinfecciones. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin, en especial a los dueos de mascotas, respecto a las fuentes y el origen de la infeccin, y en particular acerca del riesgo que entraan la pica, la exposicin a lugares contaminados por las heces de cachorros no tratados, y la ingestin de hgado crudo o mal cocido de animales expuestos a perros o gatos. Los padres de nios de corta edad deben ser conscientes del riesgo que representa tener mascotas, as como de la forma de reducir dicho riesgo al mnimo. 2) Evitar la contaminacin de la tierra con heces de perros y gatos en las inmediaciones de las casas y en los lugares de juego de los nios, especialmente en las zonas urbanas y

648 / TOXOCARIASIS en las viviendas multifamiliares. Alentar a los propietarios de gatos y perros para que los cuiden de manera responsable, entre lo cual destaca retirar inmediatamente las heces de dichos animales de las zonas de acceso pblico. Controlar a los perros y gatos callejeros sin dueo. 3) Exigir que se retiren las heces de perros y gatos de los lugares de juego de los nios. Los cajones de arena donde juegan los nios atraen a los gatos a defecar en ellos, por lo que deben cubrirse cuando no se utilizan. 4) Desparasitar a los perros y a los gatos a partir de las tres semanas de edad; repetir el tratamiento tres veces a intervalos de dos semanas, y despus, cada seis meses. Tambin debe darse tratamiento a las perras que estn amamantando. Es necesaria la eliminacin sanitaria de las heces arrojadas como consecuencia del tratamiento, as como de las dems deposiciones. 5) Lavarse minuciosamente las manos despus de manipular tierra y antes de comer. 6) Ensear a los nios a que no se lleven objetos sucios a la boca. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular, no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar el sitio de infeccin del caso ndice; reconocer a otras personas expuestas. Intensificar las medidas preventivas (vase 9A). No est indicado el tratamiento de las personas con positividad en la prueba de ELISA pero asintomticas; hay que considerar la conveniencia del tratamiento para las personas con hipereosinofilia. 7) Tratamiento especfico: el mebendazol o el albendazol son los antihelmnticos preferidos, por su relativa inocuidad. Se han utilizado dietilcarbamazina y tiabendazol, pero su eficacia es cuestionable, en el mejor de los casos. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

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GNATOSTOMIASIS

CIE-9 128.1; CIE-10 B83.1

La gnatostomiasis es otra forma de larva migratoria visceral, comn en Tailandia y en otras zonas de Asia sudoriental, causada por Gnathostoma spinigerum, un parsito nematodo de los perros y los gatos. Despus de la ingestin de pescados y aves de corral mal cocidos o que contienen larvas de la tercera fase, los parsitos emigran por los tejidos de las personas o los animales y forman lesiones inflamatorias transitorias o abscesos en diversas partes del cuerpo. Las larvas pueden invadir el encfalo y producir lesiones focales, acompaadas de pleocitosis eosinfila. Los antihelmnticos, como albendazol y mebendazol, tienen una utilidad cuestionable, y se los considera frmacos experimentales.

LARVA MIGRATORIA CUTNEA CIE-9 126; CIE-10 B76.9 POR ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE CIE-9 126.2; CIE-10 B76.0 POR ANCYLOSTOMA CANINUM CIE-9 126.8; CIE-10 B76.0 (Erupcin serpiginosa)
Las larvas infectantes de los anquilostomas del perro y del gato (Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum) producen una dermatitis llamada erupcin serpiginosa, que afecta a trabajadores de ciertos servicios pblicos, jardineros, nios, baistas del mar y otras personas que tienen contacto con suelos arenosos y hmedos contaminados con heces de perros y gatos. En Estados Unidos, el trastorno es ms prevalente en el sudeste. Las larvas entran en la piel y emigran dentro de ella durante largos periodos; con el tiempo, pueden llegar a tejidos ms profundos. Cada larva forma un tnel serpiginoso, que avanza desde unos milmetros hasta varios centmetros por da, y produce prurito intenso, en especial por la noche. La afeccin cutnea tiene una evolucin limitada y cura espontneamente despus de varias semanas o meses. Congelar la zona con cloruro de etilo en aerosol puede destruir las larvas individuales. El tiabendazol es eficaz como pomada local, y el albendazol o la ivermectina lo son por va sistmica. Las larvas de A. caninum pueden emigrar al intestino delgado y causar enteritis eosinfila; estas infecciones zoonticas responden al tratamiento con pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol. [A. Montresor]

650 / TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS CIE-9 130; CIE-10 B58 TOXOPLASMOSIS CONGNITA CIE-9 771.2; CIE-10 P37.1
1. Descripcin Enfermedad sistmica por protozoos coccidios. Las infecciones a menudo son asintomticas, se manifiestan en forma de un cuadro clnico agudo que comprende solo linfadenopata, o semejan mononucleosis infecciosa, con fiebre, linfadenopata y linfocitosis que persisten durante das o semanas. La aparicin de una respuesta inmunitaria disminuye la parasitemia, pero los quistes de Toxoplasma que persisten en los tejidos contienen microorganismos viables. Dichos quistes pueden reactivarse cuando se debilita el sistema inmunitario. En las personas inmunodeficientes, entre ellas los pacientes seropositivos para el VIH, la infeccin primaria o reactivada puede causar una erupcin maculopapulosa, afeccin generalizada de los msculos estriados, cerebritis, coriorretinitis, neumona y miocarditis, y ocasionar la muerte. La toxoplasmosis cerebral es un componente frecuente del sida. Una infeccin primaria en los comienzos del embarazo puede ocasionar infeccin del feto, con muerte fetal o manifestaciones tales como coriorretinitis, lesin cerebral con calcificacin intracerebral, hidrocefalia, microcefalia, fiebre, ictericia, erupcin cutnea, hepatosplenomegalia, lquido cefalorraqudeo xantocrmico y convulsiones que se presentan desde el nacimiento o poco despus. En etapas ulteriores del embarazo, la infeccin de la madre produce una afeccin leve o subclnica del feto, con manifestaciones tardas, tales como coriorretinitis crnica o recurrente. En embarazadas inmunodeprimidas con seropositividad a Toxoplasma, la reactivacin de una infeccin latente en raros casos puede ocasionar toxoplasmosis congnita. El diagnstico se basa en los signos clnicos y en los resultados de los estudios serolgicos, en la demostracin del agente en los tejidos o lquidos corporales por biopsia o necropsia, o en el aislamiento en animales o en cultivos celulares. La elevacin de los ttulos de anticuerpos corrobora una infeccin activa; la presencia de IgM especfica, de ttulos de IgG crecientes en una serie de sueros de los recin nacidos, o ambos es una prueba concluyente de infeccin congnita. Las concentraciones elevadas de anticuerpos de IgG pueden persistir durante aos sin relacin con un episodio de enfermedad activa. 2. Agente infeccioso Toxoplasma gondii, un protozoo coccidio intracelular propio de los gatos, que pertenece a la familia Sarcocystidae, de la clase Sporozoa. 3. Distribucin Mundial; afecta a los mamferos y a las aves. La infeccin en los seres humanos es comn. 4. Reservorio Los huspedes definitivos de T. gondii son los gatos y otros felinos, que se contagian principalmente al comer aves y

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mamferos (en especial roedores) infectados; quiz tambin ingieren los oocistos al lamerse o acicalarse de manera instintiva. Solo los felinos albergan el parsito en el intestino, donde tiene lugar la fase sexual del ciclo vital del microorganismo, despus de la cual excretan los oocistos con las heces durante 10 a 20 das o, rara vez, por mayor tiempo. Los huspedes intermediarios de T. gondii son ovejas, cabras, roedores, cerdos, ganado bovino, pollos y aves; todos pueden ser portadores de la forma infectante de T. gondii enquistada en los tejidos, en particular los msculos y el encfalo. Los quistes tisulares permanecen viables durante largos periodos, quiz durante toda la vida del animal. Los bovinos al parecer toleran bien la infeccin natural por Toxoplasma. 5. Modo de transmisin La infeccin transplacentaria se produce en los seres humanos cuando en el torrente sanguneo de una mujer embarazada circulan parsitos en fase de divisin rpida (taquizotos), por lo comn durante la infeccin primaria. Los nios pueden infectarse al ingerir oocistos infectantes provenientes de cajas de arena, lugares de juego y patios donde han defecado los gatos. La infeccin tambin se contrae por el consumo de carne infectada (de cerdo o de cordero, muy rara vez de res) cruda o mal cocida que contenga quistes tisulares, o por la ingestin de oocistos infectantes en el agua o en alimentos contaminados con heces de gato. Un brote se relacion con la inhalacin de oocistos esporulados; otro se vincul por medios epidemiolgicos con el consumo de leche cruda de cabra. Puede producirse la infeccin por transfusin de sangre o por trasplante de rganos de un donante infectado. 6. Periodo de incubacin De 10 a 23 das en un brote que tuvo como fuente comn la ingestin de carne poco cocida; de 5 a 20 das en otro brote, relacionado con gatos. 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona, salvo en el tero. Los oocistos arrojados por los gatos esporulan y se tornan infectantes de uno a cinco das despus, y pueden mantenerse as durante un ao en el agua o en la tierra hmeda. Los quistes en los msculos de los animales infectados permanecen infectantes mientras la carne sea comestible y est cruda. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general, pero se adquiere inmunidad fcilmente y la mayor parte de las infecciones son asintomticas. Se desconoce la duracin y el grado de la inmunidad, pero se supone que es duradera o permanente; los anticuerpos persisten durante aos, quiz de por vida. Los pacientes que reciben citotxicos o inmunodepresores, o los infectados por el VIH, tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad por reactivacin de la infeccin.

652 / TOXOPLASMOSIS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a las embarazadas respecto a las medidas preventivas siguientes: a) Consumir carne sometida a irradiacin o cocinarla a 66 C (150 F) antes de comerla. La congelacin de la carne a 20 C (4 F) durante 24 horas es otra buena opcin. b) Salvo que tengan anticuerpos contra T. gondii reconocidos, las embarazadas no deben limpiar los recipientes con arena donde defecan los gatos, ni tener contacto con felinos cuya alimentacin se desconozca. Deben usar guantes durante las labores de jardinera y lavarse perfectamente las manos despus de dichas labores y antes de comer. 2) Proporcionar a los gatos alimentos secos, enlatados o hervidos, e impedirles la caza (es decir, mantenerlos exclusivamente como mascotas dentro del hogar). 3) Desechar diariamente las heces de los gatos y la arena donde defecan (antes de que los esporocitos se vuelvan infectantes). Las heces pueden arrojarse al inodoro, quemarse o enterrarse a gran profundidad. Las cajas de arena para gatos deben desinfectarse todos los das con agua hirviendo; hay que usar guantes al manipular el material que pueda ser infectante, y lavarse perfectamente las manos despus de hacerlo. La arena seca debe desecharse sin sacudirla, para que no se dispersen los oocistos en el aire. 4) Lavarse perfectamente las manos antes de comer y despus de manipular carne cruda, o de estar en contacto con tierra que pueda estar contaminada con heces de gatos. 5) Controlar a los gatos callejeros y evitar que tengan acceso a las cajas y montones de arena utilizados por los nios para jugar. Cubrir las cajas de arena cuando no se utilicen. 6) Los enfermos de sida que presenten toxoplasmosis sintomtica intensa deben recibir tratamiento profilctico de por vida con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no se requiere, pero es obligatoria en algunos pases, para facilitar un mejor conocimiento de la enfermedad desde el punto de vista epidemiolgico, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en los casos de infeccin congnita, cuantificar los ttulos

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de anticuerpos en la madre; en los casos adquiridos, cuantificar los ttulos de anticuerpos en los miembros de la familia e investigar si hubo exposicin comn a heces de gato, tierra, carne cruda u hortalizas sin lavar. 7) Tratamiento especfico: el tratamiento no siempre est indicado para los huspedes inmunocompetentes y sanos, excepto en caso de infeccin inicial durante el embarazo, o de coriorretinitis activa, miocarditis o afeccin de otros rganos. El tratamiento preferido para los casos de afeccin sintomtica grave es la combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico (para evitar la depresin de la mdula sea) durante cuatro semanas. Adems de los agentes mencionados, se ha utilizado clindamicina para la toxoplasmosis ocular. En la afeccin ocular est indicado el uso de corticosteroides sistmicos cuando pueda haber prdida irreversible de la visin por lesiones de la mcula, el haz papilomacular o el nervio ptico. El tratamiento de la embarazada es complejo. Comnmente se usa espiramicina para evitar la infeccin transplacentaria; hay que considerar la necesidad de agregar pirimetamina y sulfadiazina si los estudios de ultrasonido o de otra ndole indican que se produjo infeccin fetal. Sin embargo, por la posible teratogenicidad, no debe administrarse pirimetamina en las primeras 16 semanas del embarazo; en esta circunstancia debe usarse sulfadiazina sola. Los lactantes cuyas madres hayan tenido infeccin primaria o hayan sido seropositivas para el VIH durante la gestacin deben tratarse con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico durante el primer ao de vida, o hasta que se descarte la infeccin congnita, para prevenir la coriorretinitis y otras secuelas. Todava no hay directrices claras para el tratamiento de los lactantes hijos de mujeres infectadas por el VIH y que muestran seropositividad para Toxoplasma. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: la directriz sobre zoonosis de la Unin Europea (92/117 EEG) menciona a la toxoplasmosis dentro de la categora B (recoleccin de datos en los Estados Miembros cuando se cuente con ellos). Centros colaboradores de la OMS. [F. van Knapen]

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TRACOMA

CIE-9 076; CIE-10 A71

1. Descripcin Conjuntivitis por clamidias de comienzo insidioso o repentino; la infeccin puede persistir durante varios aos si no se trata, pero la clsica enfermedad activa presente de por vida en las zonas de hiperendemicidad es consecuencia de las reinfecciones frecuentes. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de folculos linfticos e inflamacin difusa de las conjuntivas (hipertrofia papilar), particularmente en la conjuntiva tarsal que reviste al prpado superior. La inflamacin produce vascularizacin superficial de la crnea (pao corneal) y cicatrices en la conjuntiva; estas ltimas se acentan en relacin con la gravedad y duracin del proceso inflamatorio. Las profusas cicatrices de la conjuntiva vuelven las pestaas hacia dentro y causan deformidades de los prpados (triquiasis y entropin), lo cual a su vez ocasiona excoriacin crnica de la crnea, con deterioro visual y ceguera en una etapa ulterior de la vida adulta. En los grupos de poblacin con tracoma endmico son comunes las infecciones bacterianas secundarias, que contribuyen a aumentar la transmisibilidad y gravedad de la enfermedad. El tracoma en sus fases iniciales es una enfermedad endmica de la niez en algunos pases en desarrollo. Las etapas iniciales de la infeccin pueden ser indistinguibles de la conjuntivitis causada por otras bacterias (entre ellas, las cepas genitales de Chlamydia trachomatis). El diagnstico diferencial incluye los ndulos de los prpados por molusco contagioso, las reacciones txicas a las gotas oftlmicas administradas a largo plazo y la infeccin estafiloccica crnica del borde del prpado. Cierta reaccin alrgica a las lentes de contacto (la conjuntivitis papilar gigante) puede producir un sndrome similar al tracoma, con ndulos tarsales (papilas gigantes), cicatrices en la conjuntiva y pao corneal. El diagnstico de laboratorio se hace mediante examen microscpico de un frotis con tincin de Giemsa, para detectar los cuerpos elementales intracelulares de las clamidias en las clulas epiteliales del material conjuntival obtenido por raspado; por inmunofluorescencia despus de fijar el frotis con metanol; por deteccin del antgeno de las clamidias mediante enzimoinmunoanlisis o sondas de ADN, o por aislamiento del agente en un cultivo celular especial. 2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, serovariedades A, B, Ba y C. Algunas cepas son indistinguibles de las que causan la conjuntivitis por clamidias, y se han aislado las serovariedades B, Ba y C en infecciones de los genitales por clamidias. 3. Distribucin Mundial; se presenta casi siempre como una enfermedad endmica de las comunidades rurales pobres de los pases en desarrollo. En las zonas de endemicidad, el tracoma aparece en

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la infancia y cede durante la adolescencia, dejando una cicatrizacin de grado variable que puede causar invalidez. El tracoma causante de ceguera an est muy extendido en el Oriente Medio, frica septentrional y al sur del Sahara, partes del subcontinente indio, Asia sudoriental y China. Tambin hay pequeos focos de tracoma que causa ceguera en Amrica Latina, Australia (entre los aborgenes) y las islas del Pacfico. Esta enfermedad afecta a grupos de poblacin que viven en condiciones de pobreza, higiene deficiente y hacinamiento, particularmente en las regiones secas y polvorientas. Las complicaciones tardas del tracoma (entropin y cicatrizacin de la crnea) se presentan en ancianos que padecieron tracoma infeccioso en la niez. Estas personas rara vez son infecciosas. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto directo con secreciones oculares o nasofarngeas infectantes en los dedos, o por contacto indirecto con fmites contaminados, tales como toallas o ropa; por las secreciones nasofarngeas de personas infectadas y otros artculos contaminados con ellas. Las moscas contribuyen a la propagacin, en especial Musca sorbens en frica y el Oriente Medio. En los nios con tracoma activo puede aislarse Chlamydia de la nasofaringe y del recto, pero las serovariedades del tracoma al parecer no tienen un reservorio genital en las comunidades donde la enfermedad es endmica. 6. Periodo de incubacin De 5 a 12 das (segn estudios practicados en voluntarios). 7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya lesiones activas en las conjuntivas y en las mucosas de los anexos oculares, las cuales pueden durar algunos aos. La concentracin del agente en los tejidos disminuye en gran medida con la cicatrizacin, pero vuelve a aumentar con la reactivacin y la recurrencia de los exudados infectantes. La infectividad desaparece a los dos o tres das de comenzar el tratamiento con antibiticos, mucho antes de que mejore el cuadro clnico. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; si bien la infeccin no confiere inmunidad absoluta, la gravedad de la enfermedad activa debida a la reinfeccin disminuye gradualmente a lo largo de la infancia, y ya no se observa infeccin activa en los nios mayores ni en los adultos jvenes. En las zonas de endemicidad, los nios padecen la enfermedad activa con mayor frecuencia que los adultos. La gravedad de la enfermedad suele relacionarse con las condiciones de vida, en particular con la higiene deficiente; la exposicin a vientos secos, polvo y arena fina tambin puede contribuir. Aunque los estudios han demostrado que las vacunas podran prevenir la infeccin y atenuar su gravedad, los costos y su eficacia relativamente breve impiden su empleo.

656 / TRACOMA 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de higiene personal, y en especial acerca del riesgo de compartir las toallas. 2) Mejorar las medidas bsicas de saneamiento, entre ellas la disponibilidad y el uso de agua y jabn; instruir a las personas para que se laven la cara, pero evitar el uso compartido de toallas. 3) Proporcionar los medios adecuados para localizar los casos y tratarlos, con especial hincapi en los preescolares. 4) Realizar investigaciones epidemiolgicas para reconocer los factores importantes relacionados con la presencia de la enfermedad en cada situacin especfica. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos en algunos pases con baja endemicidad, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no es prctico en la mayora de las zonas donde se presenta la enfermedad. En los pacientes hospitalizados, precauciones relativas a los exudados y secreciones. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones oculares y nasales y de los artculos contaminados con ellas. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se debe buscar la infeccin en los miembros de la familia y en los compaeros de juego o de la escuela. 7) Tratamiento especfico: en las zonas donde la enfermedad es grave y tiene una prevalencia elevada, dar tratamiento en masa a toda la poblacin, en especial a los nios, con azitromicina por va oral (20 mg por kg hasta 1 gramo, una o dos veces al ao) o con ungento de tetraciclina por va tpica (dos veces al da durante seis semanas). C. Medidas en caso de epidemia: en las regiones de prevalencia hiperendmica, las campaas de tratamiento masivo han sido eficaces para reducir la gravedad y la frecuencia de la enfermedad, cuando se acompaaron de educacin en materia de higiene personal, en especial de limpieza de la cara, y de mejoras en las condiciones de saneamiento, en particular de un buen abastecimiento de agua. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Alianza de la OMS para la Eliminacin Mundial del Tracoma. [S. Resnikoff]

TRICOMONIASIS / 657

TRICOMONIASIS

CIE-9 131; CIE-10 A59

1. Descripcin Enfermedad comn y persistente del aparato genitourinario, causada por un protozoo, que en las mujeres se caracteriza por vaginitis, a menudo con pequeas petequias o lesiones hemorrgicas puntiformes con aspecto de fresa, y una secrecin verde amarillenta profusa, poco espesa, espumosa y ftida. Puede causar uretritis o cistitis, pero a menudo es asintomtica; tambin puede ocasionar complicaciones obsttricas y facilitar la infeccin por el VIH. En los hombres, el agente infeccioso invade la prstata, la uretra o las vesculas seminales; a menudo produce solo sntomas leves, pero puede causar hasta 5% a 10% de los casos de uretritis no gonoccica en algunas zonas. La tricomoniasis suele coexistir con la gonorrea; en algunos estudios, hasta 40% de las personas con gonorrea presentan tricomoniasis concurrente, y la mayora de las mujeres con tricomoniasis tambin padecen una vaginosis bacteriana. Cuando se diagnostica tricomoniasis debe hacerse una evaluacin completa de los agentes patgenos que causan infecciones de transmisin sexual (bsqueda de infecciones de transmisin sexual). El diagnstico se hace al reconocer el parsito mvil, ya sea mediante estudio microscpico de las secreciones o por cultivo, que es la tcnica ms sensible. Los microorganismos pueden observarse en un frotis de Papanicolaou. Ya se cuenta con una prueba de reaccin en cadena de la polimerasa, pero todava no es lo bastante fiable para usarla de manera sistemtica. 2. Agente infeccioso Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado. 3. Distribucin Muy amplia; es una enfermedad frecuente, principalmente de los adultos, con la mxima incidencia en las mujeres entre 16 y 35 aos de edad. En trminos generales, cerca de 20% de las mujeres pueden infectarse durante los aos de vida reproductiva. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Por contacto con las secreciones vaginales y uretrales de las personas infectadas durante las relaciones sexuales. 6. Periodo de incubacin De 4 a 20 das, con un promedio de siete das; muchas personas son portadoras asintomticas durante aos. 7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya infeccin persistente, que puede durar varios aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general, pero la enfermedad sintomtica afecta principalmente a las mujeres. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: educar a la poblacin para que solicite atencin mdica en caso de secrecin anormal de los genitales, y

658 / TRICURIASIS se abstenga de mantener relaciones sexuales mientras no se complete la investigacin y el tratamiento de la persona y de su compaero o compaeros sexuales. Se recomienda alentar las prcticas sexuales de menor riesgo (relaciones sexuales con proteccin), entre ellas el uso de condn, en todos los contactos sexuales en los que no haya monogamia recproca. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular, no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: evitar las relaciones sexuales durante el periodo de infeccin y tratamiento. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde; el microorganismo no resiste la desecacin. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: evaluar a los compaeros sexuales en busca de otras enfermedades de transmisin sexual y someterlos a tratamiento concurrente. 7) Tratamiento especfico: el metronidazol, el tinidazol o el ornidazol por va oral son eficaces en los hombres y en las mujeres; estn contraindicados durante el primer trimestre del embarazo. El clotrimazol produce alivio sintomtico y puede curar hasta a 50% de los pacientes. Debe tratarse simultneamente a los compaeros sexuales, para evitar la reinfeccin. Se han sealado algunos casos de resistencia al metronidazol, que deben ser tratados con paromomicina tpica intravaginal. C. Medidas en caso de epidemia: ninguna. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

TRICURIASIS (Tricocefaliasis, tricurosis)

CIE-9 127.3; CIE-10 B79

1. Descripcin Infeccin del intestino grueso por nematodos, por lo general asintomtica. Las infecciones graves pueden producir

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heces mucosanguinolentas y diarrea. En los nios con un gran nmero de tricocfalos puede haber prolapso rectal, dedos hipocrticos, hipoproteinemia, anemia y retraso del crecimiento. El diagnstico se hace por demostracin de huevecillos en las heces o por observacin sigmoidoscpica de los parsitos adheridos a la pared de la porcin distal del colon, en infecciones profusas. Es preciso distinguir los huevos de los de vermes del gnero Capillaria. 2. Agente infeccioso Trichuris trichiura (Trichocephalus trichiurus), el tricocfalo humano, que es un nematodo. 3. Distribucin Mundial, especialmente en las regiones clidas y hmedas. 4. Reservorio Los seres humanos. Los tricocfalos de los animales no infectan a las personas. 5. Modo de transmisin Indirecto, particularmente por la ingestin de tierra (pica) o de hortalizas contaminadas. No hay transmisin directa de persona a persona. Los huevos arrojados con las heces deben pasar de 10 a 14 das en la tierra hmeda y clida, como mnimo, para volverse infectantes. Despus de ingerir los huevos infectantes provenientes de la tierra contaminada, las larvas eclosionan, se fijan en la mucosa del ciego y del colon ascendente y se desarrollan hasta llegar a la forma adulta. Los huevos aparecen en las heces entre 70 y 90 das despus de la ingestin de los huevos embrionados; los sntomas pueden aparecer mucho antes. 6. Periodo de incubacin Indefinido. 7. Periodo de transmisibilidad En los portadores no tratados puede ser de varios aos. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los nios, respecto al uso de sanitarios o letrinas. 2) Brindar los medios adecuados para la eliminacin de las heces. 3) Fomentar hbitos de higiene apropiados, en especial el lavado meticuloso de las manos antes de manipular alimentos; evitar la ingestin de tierra mediante el lavado minucioso de las hortalizas u otros alimentos que puedan estar contaminados con ella. 4) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el tratamiento de la comunidad, graduado segn la prevalencia y gravedad de las infecciones: 1) administracin universal de

660 / TRICURIASIS medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas las mujeres embarazadas) y a los nios preescolares mayores de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas (ms de 10 000 huevos de Trichuris por gramo de heces), sea cual fuere la prevalencia; 2) administracin anual de medicamento en la comunidad, dirigida a los grupos de riesgo (incluidas las mujeres embarazadas), si la prevalencia es mayor de 50% y menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas, y 3) tratamiento de casos individuales si la prevalencia es menor de 50% y menos de 10% de los nios en edad escolar muestran infecciones intensas. Una amplia vigilancia no ha demostrado efectos colaterales importantes de la administracin de medicamento a las mujeres embarazadas en estas circunstancias. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular, no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). Es necesario notificar a las autoridades escolares cuando haya una incidencia extraordinaria en las escuelas. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las heces. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: examinar las heces de todos los miembros sintomticos del grupo familiar, en especial de los nios y de sus compaeros de juego. 7) Tratamiento especfico: el mebendazol es el medicamento preferido. Otros frmacos que pueden usarse son el albendazol (la mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24 meses de edad) y el oxantel (que no se distribuye en Estados Unidos). Por lo general, con bases tericas, no debe darse tratamiento a las embarazadas en el primer trimestre, salvo que haya indicaciones especficas para ello de ndole mdica o de salud pblica. C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [L. Savioli]

TRIPANOSOMIASIS / 661

TRIPANOSOMIASIS I. TRIPANOSOMIASIS AFRICANA (Enfermedad del sueo)

CIE-9 086; CIE-10 B56-B57 CIE-9 086.3-086.5; CIE-10 B56

1. Descripcin Enfermedad sistmica por protozoos. En su fase inicial puede encontrarse un chancro doloroso, que se origina como ppula y se convierte en ndulo, en el sitio de la picadura primaria de una mosca tsets; tambin puede haber fiebre, cefalea intensa, insomnio, linfadenomegalia indolora, edema local y erupcin cutnea. En la fase tarda, una vez que el parsito atraviesa la barrera hematoenceflica, se observan signos nerviosos, como alteraciones del ritmo circadiano, trastornos sensoriales, disfuncin endocrina, alteracin del tono muscular y la movilidad, movimientos anormales, cambios mentales o trastornos psiquitricos; todos ellos se correlacionan con la localizacin de los tripanosomas en el sistema nervioso central. Pueden presentarse sntomas cardacos tanto en la forma gambiense como en la rhodesiense. La enfermedad causada por Trypanosoma brucei gambiense (CIE-9 086.3; CIE-10 B56.0) puede seguir un curso de varios aos; la tripanosomiasis rhodesiense (CIE-9 086.4; CIE-10 B56.1) es mortal en el trmino de semanas o meses cuando no se trata. Sin tratamiento, las dos formas de la enfermedad siempre son mortales. El diagnstico, que no puede basarse nicamente en el cuadro clnico, se hace por deteccin de los tripanosomas en la sangre, la linfa o, a la larga, el lquido cefalorraqudeo. La clasificacin de la enfermedad por estadios tambin se basa en la deteccin del microorganismo. En la forma gambiense, y con menor frecuencia en la rhodesiense, casi siempre se necesitan mtodos de concentracin de los parsitos, tales como centrifugacin con tubo capilar o centrifugacin con miniintercambio aninico. En la tripanosomiasis rhodesiense, a veces es til la inoculacin en ratas o ratones de laboratorio. Los signos convencionales en los estudios de laboratorio clnico, como anemia y trombocitopenia, ofrecen informacin diagnstica indirecta. Una elevacin de IgM en sangre indica la necesidad de anlisis especficos. Las concentraciones de IgM pueden elevarse hasta 16 veces en los pacientes infectados por T. b. gambiense, como resultado de la activacin de linfocitos B policlonales inespecficos. La respuesta inmunitaria poliespecfica que la acompaa origina la produccin de anticuerpos especficos no dirigidos contra los tripanosomas y de autoanticuerpos, por ejemplo, contra la fibrina, el fibringeno, el ADN, los eritrocitos, los antgenos de los timocitos y componentes del sistema nervioso central tales como la mielina, los galactocerebrsidos y el neurofilamento. Hay concentraciones elevadas de anticuerpos de IgG e IgM especficos contra T. b. gambiense, dirigidos principalmente

662 / TRIPANOSOMIASIS contra los antgenos de superficie glucoprotenicos inmunodominantes del parsito. Se demuestran por medio de tcnicas como ELISA o inmunofluorescencia, usando glucoprotenas purificadas de tripanosomas, o bien los microorganismos enteros de tipos antignicos seleccionados. La tcnica de tamizaje preferida para T. b. gambiense es la prueba de aglutinacin en tarjeta para la tripanosomiasis, un sencillo anlisis de 5 minutos que se basa en la aglutinacin de tripanosomas enteros, fijados y teidos, en presencia de anticuerpos especficos. Casi todos los programas de control en las zonas de endemicidad de T. b. gambiense la emplean para el tamizaje serolgico de las poblaciones en riesgo. 2. Agentes infecciosos Trypanosoma brucei gambiense y T. b. rhodesiense, dos hemoflagelados. Los criterios para diferenciar las especies no son absolutos; se considera que los parsitos aislados en casos de enfermedad virulenta y de progresin rpida corresponden a T. b. rhodesiense, en especial si la infeccin se contrajo en frica oriental; los casos de frica occidental y central suelen mostrar un curso ms crnico, y se considera que son causados por T. b. gambiense. 3. Distribucin La enfermedad est circunscrita al frica tropical, entre los 15 de latitud norte y 20 de latitud sur, lo que corresponde a la zona de distribucin de la mosca tsets. La OMS calcula que, en la actualidad, entre 300 000 y 500 000 personas estn infectadas, y hasta 60 millones de personas de 36 pases se enfrentan con el riesgo de contraer la enfermedad. La enfermedad del sueo, que se presenta en ms de 250 focos en las zonas ms pobres de algunos de los pases menos industrializados, es una causa importante de deterioro de la calidad de vida, cuantificado en aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD). Pueden producirse brotes cuando se intensifica el contacto entre los seres humanos y las moscas, cuando el desplazamiento de moscas infectadas o de huspedes que actan como reservorio introduce cepas virulentas de tripanosomas en una zona infestada de moscas tsets, o cuando se desplazan grupos de poblacin hacia las zonas de endemicidad. 4. Reservorio En la infeccin por T. b. gambiense, los seres humanos constituyen el principal reservorio; sin embargo, no se ha precisado la funcin que en este sentido tienen los animales domsticos y silvestres. Estos ltimos, en especial los antlopes y los gamos, as como el ganado domstico, constituyen los principales reservorios animales de T. b. rhodesiense. 5. Modo de transmisin Por la picadura de una Glossina, la mosca tsets, infectante. Los vectores principales en la naturaleza son seis especies: Glossina palpalis, G. tachinoides, G. morsitans, G. pallidipes, G. swynnertoni y G. fuscipes. La mosca tsets se infecta al ingerir la sangre

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de una persona o animal portador de tripanosomas. Los parsitos se multiplican en la mosca durante 12 a 30 das, segn la temperatura y otros factores, hasta que aparecen las formas infectantes en las glndulas salivales del insecto. Una vez infectada, la mosca tsets permanece infectante de por vida (tres meses en promedio, pero puede durar hasta 10 meses); la infeccin no se transmite en las moscas de generacin en generacin. En los seres humanos puede producirse transmisin congnita. Es posible la transmisin mecnica directa por la sangre presente en la probscide de la Glossina y otros insectos que pican al hombre, como los tbanos, o en accidentes de laboratorio. 6. Periodo de incubacin En las infecciones por T. b. rhodesiense, generalmente es de tres das a unas cuantas semanas; la infeccin por T. b. gambiense tiene un periodo de incubacin ms largo, que puede durar desde meses hasta varios aos. 7. Periodo de transmisibilidad Es transmisible a la mosca tsets todo el tiempo que el parsito est presente en la sangre de la persona o del animal infectado. La parasitemia en los seres humanos aparece en oleadas de intensidad variable en los casos no tratados, y se observa en todas las etapas de la enfermedad. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se han demostrado algunas infecciones asintomticas o no manifiestas, tanto por T. b. gambiense como por T. b. rhodesiense. Se ha mencionado un restablecimiento espontneo en algunos casos de tripanosomiasis gambiense sin afeccin del sistema nervioso central, pero esto no se ha confirmado. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: la seleccin de los mtodos apropiados de prevencin debe basarse en el conocimiento de las caractersticas ecolgicas locales de los vectores y agentes infecciosos. Por lo tanto, en una determinada zona geogrfica debe darse prioridad a una o varias de las medidas siguientes: 1) Educar a la poblacin sobre las medidas de proteccin personal contra las picaduras de la mosca tsets. Estas medidas tienen un efecto limitado, porque las moscas tsets pican durante el da en los lugares de trabajo. Los mosquiteros para las camas no tienen utilidad alguna. 2) Reducir la poblacin de parsitos mediante tamizaje y diagnstico en poblaciones humanas expuestas, para detectar los casos de infeccin y tratarlos. Esto ofrece una mayor eficacia respecto a T. b. gambiense, cuyo principal reservorio son los seres humanos. 3) Destruir los hbitats de la mosca tsets vectora si es necesario; no se recomienda la destruccin indiscriminada de la vegetacin.

664 / TRIPANOSOMIASIS 4) Reducir la poblacin de moscas por medio de trampas y mosquiteros apropiados, de preferencia impregnados con deltametrina, pero no necesariamente, y mediante el empleo local de insecticidas de accin residual. No suele recomendarse el rociamiento con insecticidas en aerosol desde helicpteros o avionetas en los bosques de las zonas de prevalencia de T. b. gambiense. 5) Prohibir la donacin de sangre de personas que hayan visitado zonas endmicas de frica, o que hayan vivido all. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Tamizaje sistemtico de las poblaciones expuestas en cada foco de T. b. gambiense, con objeto de reconocer las infecciones asintomticas en fase inicial. El diagnstico temprano reduce tanto el riesgo de secuelas como de reacciones adversas relacionadas con los medicamentos, y contribuye a detener la transmisin. Vigilancia sistemtica en los establecimientos locales de salud y las aldeas de las zonas de tripanosomiasis rhodesiense y gambiense. Notificacin a la autoridad local de salud: en zonas endmicas seleccionadas, llevar registros de la prevalencia y alentar las medidas de control; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no se recomienda. Hay que evitar que las moscas tsets piquen a los enfermos con tripanosomas en la sangre. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: si el caso pertenece a un grupo de turistas, hay que advertir a las dems personas de ese grupo y estudiarlas. 7) Tratamiento especfico: El tratamiento difiere segn la forma y la fase de la enfermedad. Si el diagnstico se hace en un momento temprano de la fase inicial, hay muchas probabilidades de curacin. El tratamiento de la fase neural requiere un medicamento que pueda cruzar la barrera hematoenceflica. Si se instituye demasiado tarde, el tratamiento no puede evitar que haya un dao neural irreversible. Debe intentarse el diagnstico temprano, el cual permite un tratamiento de bajo riesgo en forma ambulatoria, en los poblados rurales remotos donde la enfermedad cobra el mayor nmero de vctimas. Hasta fecha reciente, las pers-

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pectivas teraputicas eran sombras. La enfermedad es particularmente difcil de tratar, sobre todo en la fase neural. Los medicamentos con los que se cuenta son de manufactura costosa y difciles de administrar. En tanto que algunos frmacos son bien tolerados, las complicaciones mortales son comunes con otros, empleados en la fase neural. En varios pases se ha sealado cada vez con mayor frecuencia la aparicin de resistencia a los medicamentos. El tratamiento de la enfermedad del sueo se apoya en cinco frmacos clave, necesarios para las diferentes formas y fases de la enfermedad. Estos frmacos pueden obtenerse a travs de la OMS, el nico proveedor. Son gratuitos; al momento de aparecer el presente texto, tres de ellos (la pentamidina, el melarsoprol y la eflornitina) han sido donados a la OMS en cantidades suficientes para satisfacer la demanda hasta junio de 2006. En la actualidad, la suramina sdica se dona a la OMS, y se considera la conveniencia de investigar el nifurtimox, actualmente registrado para tratar la tripanosomiasis americana (vase el captulo correspondiente), a fin de obtener una extensin del registro para el tratamiento de la tripanosomiasis africana. Para las fases iniciales de la infeccin por T. b. gambiense se emplea pentamidina (por va intramuscular, 4 mg por kg de peso al da durante siete das), y para las fases iniciales de la infeccin por T. b. rhodesiense, suramina sdica (por va intramuscular, 20 mg por kg de peso por semana durante cinco semanas). Para la fase neural de ambas formas se emplea melarsoprol (por va intravenosa, 2,2 mg por kg al da durante 10 das). La principal reaccin adversa al melarsoprol, la encefalopata reactiva, suele ser mortal. Este frmaco debe administrarse en un hospital y, de ser posible, en la unidad de cuidados intensivos. Para la fase tarda de la infeccin por T. b. gambiense se emplea eflornitina (por infusin intravenosa lenta, 100 mg por kg cada seis horas durante 14 das). Este frmaco es difcil de administrar fuera de los hospitales; puede tener complicaciones graves, pero es menos peligroso que el melarsoprol. Todos los enfermos tratados deben ser observados durante un ao despus del tratamiento, por lo menos, y de preferencia durante dos aos, en busca de posibles recadas. C. Medidas en caso de epidemia: principalmente para T. b. rhodesiense: realizar encuestas masivas, dar tratamiento en forma

666 / TRIPANOSOMIASIS urgente a los pacientes en quienes se diagnostique la infeccin y controlar la mosca tsets. Si las epidemias recurren a pesar de las medidas iniciales de control, hay que aplicar ms enrgicamente las medidas sealadas en la seccin 9A. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: alentar las actividades de cooperacin entre los gobiernos de las zonas de endemicidad (difusin de la informacin; facilidad de acceso a los estudios diagnsticos y a los medios para el control de los vectores; distribucin de reactivos y frmacos; adiestramiento). Los centros colaboradores de la OMS proporcionan apoyo tcnico y de laboratorio. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/tdr/diseases/tryp/default.htm [J. Jannin]

II. TRIPANOSOMIASIS AMERICANA (Enfermedad de Chagas)

CIE-9 086.2; CIE-10 B57

1. Descripcin La forma aguda de esta enfermedad, que se caracteriza por fiebre variable, linfadenopata, malestar y hepatosplenomegalia, generalmente se observa en los nios, si bien la mayora de las infecciones presentan muy pocos sntomas o son asintomticas. En 20% a 30% de las infecciones aparecen manifestaciones crnicas irreversibles en etapas ulteriores de la vida. Puede haber una reaccin inflamatoria en el sitio de la infeccin (chagoma) que dura hasta ocho semanas. En un porcentaje pequeo de los casos agudos se observa edema unilateral de ambos prpados (signo de Romaa). La miocarditis y la meningoencefalitis son manifestaciones que ponen en peligro la vida o llegan a ser mortales. Las secuelas crnicas irreversibles son lesin del miocardio, con dilatacin cardaca, arritmias y anormalidades graves de la conduccin, y afeccin del tubo digestivo, con megaesfago y megacolon. Las manifestaciones megaviscerales se observan principalmente en la zona central de Brasil. La prevalencia de dilatacin visceral y afeccin cardaca vara en las distintas zonas; esta ltima no es tan frecuente al norte de Ecuador como en las zonas meridionales. En personas con sida, se presentan miocarditis aguda y meningoencefalitis multifocal o difusa grave, con necrosis y hemorragia, como recada de la infeccin crnica; lo anterior tambin se ha sealado en casos de enfermedad de Chagas crnica con inmunodepresin por una causa diferente del sida. La infeccin por Trypanosoma rangeli se produce en focos de enfermedad de Chagas endmica que se extienden desde Amrica Central

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hasta Colombia y Venezuela; en ella se observa parasitemia duradera, a veces con la presencia simultnea de flagelados de T. cruzi (con los cuales T. rangeli comparte los huspedes que sirven de reservorio), pero no se han reconocido signos clnicos atribuibles a T. rangeli. El diagnstico de la enfermedad de Chagas en la fase aguda se confirma al demostrar la presencia del microorganismo en la sangre (raras veces, en un ganglio linftico o en msculo estriado) por examen directo o despus de hemoconcentracin, cultivo o xenodiagnstico (para el cual, el paciente es picado por chinches no infectadas y se reconoce el parsito en las heces de estas varias semanas despus). La parasitemia es ms intensa durante los episodios febriles en los comienzos de la infeccin. En la fase crnica, el xenodiagnstico y el hemocultivo en medios bifsicos pueden arrojar resultados positivos, pero otros mtodos rara vez demuestran los parsitos. Estos se diferencian de los de la especie T. rangeli por tener menor longitud (20 micrmetros en vez de 36) y un cinetoplasto ms grande. Los estudios serolgicos son tiles para el diagnstico individual, as como para fines de tamizaje. 2. Agente infeccioso Trypanosoma cruzi (Schizotrypanum cruzi), un protozoo que en el ser humano se presenta como hemoflagelado (tripomastigoto) y tambin como parsito intracelular (amastigoto) sin flagelo externo. 3. Distribucin La enfermedad est limitada al continente americano, con una amplia distribucin geogrfica en las zonas rurales de Mxico y Amrica Central y del Sur; en algunas zonas tiene una alta endemicidad. La reactivacin de la infeccin en los pacientes con sida puede causar meningoencefalitis. En Estados Unidos, adems de cinco casos notificados de infeccin humana aguda transmitida por vectores, contrados dentro del pas, otros tres casos se transmitieron por transfusin de sangre. Las pruebas serolgicas indican la posibilidad de casos asintomticos. Se ha notificado la presencia de T. cruzi en pequeos mamferos de diversas zonas de Estados Unidos. En estudios recientes, se comprob por medios serolgicos la infeccin en 4,9% de los inmigrantes provenientes de Amrica Central que vivan en la zona de Washington, D.C. 4. Reservorio Los seres humanos y ms de 150 especies de mamferos domsticos y silvestres, como perros, gatos, ratas, ratones, marsupiales, desdentados, roedores, quirpteros, carnvoros, primates y otros. 5. Modo de transmisin Los vectores infectados, que son especies hematfagas de la familia Reduviidae (chinches de trompa cnica, chinches besadoras o besuconas, vinchucas), principalmente varias

668 / TRIPANOSOMIASIS especies de los gneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus, excretan los tripanosomas con las heces. Los insectos defecan al tiempo que pican y succionan sangre; la infeccin del ser humano y de otros mamferos se produce cuando las heces recin excretadas por los vectores contaminan las conjuntivas, las mucosas y excoriaciones o heridas en la piel (incluida la picadura). Los insectos se infectan al picar a un animal con parasitemia, y los parsitos se multiplican en el intestino de los insectos. La transmisin tambin puede producirse por transfusin de sangre; en las ciudades se observa una cifra cada vez mayor de donantes infectados, causada por la inmigracin desde zonas rurales. Los microorganismos pueden atravesar la placenta y producir infeccin congnita (en 2% a 8% de los embarazos en mujeres infectadas); es muy poco probable la transmisin por la leche materna, de manera que actualmente no hay motivo para restringir la lactancia materna por las mujeres enfermas. En ocasiones se producen infecciones accidentales en el laboratorio; el trasplante de rganos de donantes con enfermedad de Chagas constituye un peligro cada vez mayor de transmisin de T. cruzi. 6. Periodo de incubacin De 5 a 14 das despus de la picadura del insecto vector; en los casos producidos por transfusin de sangre, de 30 a 40 das. 7. Periodo de transmisibilidad Los microorganismos aparecen regularmente en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad, y pueden persistir en nmero muy escaso durante toda la vida de las personas sintomticas y asintomticas. El vector se vuelve infectante en el trmino de 10 a 30 das despus de haber picado a un husped infectado; la infeccin persiste en el intestino del vector durante toda su vida (que puede ser de dos aos). 8. Susceptibilidad Los individuos de cualquier edad son susceptibles, pero la enfermedad suele ser ms grave en los ms jvenes. Las personas con inmunodepresin, y en particular con sida, tienen riesgo de padecer infecciones y complicaciones graves. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin respecto al modo de transmisin y los mtodos de prevencin. 2) Atacar sistemticamente a los vectores que infestan las casas mal construidas y con techos de paja, mediante el uso de insecticidas eficaces de accin residual (por rociamiento, en pinturas con insecticidas, o con botes de fumigacin). 3) Construir o reparar las viviendas de manera que se eliminen los sitios donde puedan esconderse los insectos vectores y refugiarse los animales domsticos y silvestres que

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sirven de reservorio. En ciertas zonas, las palmeras cercanas a las casas a menudo albergan a los reduvios vectores, y se les considera un factor de riesgo. 4) Usar mosquiteros sobre las camas, de preferencia impregnados con insecticida, en las casas infestadas con el vector. 5) Someter a tamizaje a los donantes de sangre y de rganos que vivan en zonas de endemicidad o que provengan de ellas, por medio de pruebas serolgicas apropiadas, para evitar la infeccin por transfusin o trasplante, como lo exigen las leyes en la mayora de los pases de Amrica del Sur. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no suele ser prctico. En los pacientes hospitalizados, adoptar las precauciones para sangre y lquidos corporales. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: buscar el vector en los techos de paja, la ropa de cama y las habitaciones. Examinar a todos los miembros de la familia del enfermo. Realizar pruebas serolgicas y anlisis de la sangre en todos los donantes de sangre y rganos sealados como posibles fuentes de una infeccin contrada por transfusin o por trasplante. 7) Tratamiento especfico: el benznidazol, un derivado 2nitroimidazlico, ha sido eficaz en los casos agudos. El nifurtimox, un derivado del nitrofurfurilideno, tambin es til para el tratamiento de los casos agudos; se puede obtener por medio del Servicio de Medicamentos de los CDC, con fines de investigacin, y de los grandes hospitales en las zonas de endemicidad. Los estudios con asignacin aleatoria y testigos han demostrado que el benznidazol modifica de manera sustancial e importante los desenlaces relacionados con el parsito en comparacin con el placebo. Lo mismo rige para la infeccin asintomtica crnica por T. cruzi. El empleo de tripanocidas en los pacientes asintomticos con infeccin crnica resulta prometedor, pero debe evaluarse ms ampliamente. C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de alta incidencia, realizar encuestas de campo para definir la distribucin y la densidad de la poblacin de vectores y de huspedes animales.

670 / TRIQUINOSIS D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: los programas de control iniciados en los decenios de 1960 y 1970, que se basaban en la aplicacin de insecticidas de accin residual, se reanudaron en 1991 con la Iniciativa del Cono Sur para el Control de la Enfermedad de Chagas (INCOSUR/Chagas: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay). En dichos pases, el vector se localiza principalmente en las viviendas, por lo que representa un objetivo ideal para el rociamiento intradomiciliario de insecticidas de accin residual. Se han logrado avances en la regin y, desde 1999, algunos pases (a saber, Chile y Uruguay) han sido declarados exentos de transmisin por vectores. Hacen falta investigaciones ulteriores y la aplicacin de medidas en las regiones amaznica, andina y de Amrica Central, donde la transmisin se produce tanto por vectores que habitan en las viviendas como en el exterior. Estas regiones estn comprendidas respectivamente en la Iniciativa de los Pases Andinos (IPA: Colombia, Ecuador, el norte de Per y Venezuela) y la Iniciativa de los Pases de Centroamrica (IPCA: Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam). Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/ tdr/diseases/chagas/default.htm y en http://www.paho.org/ spanish/hcp/hct/dch/chagas.htm [R. Salvatella Agrelo]

TRIQUINOSIS

CIE-9 124; CIE-10 B75

1. Descripcin Enfermedad causada por un nematodo intestinal cuyas larvas (triquinas) emigran a los msculos y se encapsulan en ellos. El cuadro clnico en el ser humano es muy variable y puede ir desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad fulminante y mortal, segn el nmero de larvas ingeridas. La aparicin repentina de molestias y dolores musculares, el edema de los prpados superiores y la fiebre son signos tempranos caractersticos y comunes. A veces van seguidos de hemorragias subconjuntivales, subungueales y retinianas, dolor y fotofobia. Poco despus de los signos oculares aparecen sed, diaforesis profusa, escalofros, debilidad, postracin y eosinofilia que aumenta rpidamente. Antes de las manifestaciones oculares pueden producirse sntomas digestivos, como diarrea, debidos a la actividad intraintestinal de los vermes adultos. Es comn la fiebre remitente, que a veces llega a

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40 C (104 F); cede despus de una a seis semanas, segn la intensidad de la infeccin. Entre la tercera y la sexta semana pueden aparecer complicaciones cardacas y neurales; en los casos ms graves puede sobrevenir la muerte por insuficiencia del miocardio entre la primera y la segunda semana, o bien entre la cuarta y la octava semana. Los resultados de las pruebas serolgicas y la presencia de eosinofilia intensa pueden apoyar el diagnstico. La biopsia de msculo estriado, obtenida ms de 10 das despus de la infeccin (que es positiva con mayor frecuencia despus de la cuarta o quinta semana de la infeccin), a menudo aporta pruebas concluyentes de la infeccin, al demostrar el quiste no calcificado del parsito. 2. Agente infeccioso Trichinella spiralis, un nematodo intestinal. Se han aceptado designaciones taxonmicas por separado para las especies encontradas en el rtico (T. nativa), en el Palertico (T. britovi, presente en mamferos carnvoros y, a veces, en jabales y cerdos domsticos de Europa y Asia), en frica (T. nelsoni) y en varias zonas del mundo (T. pseudospiralis). 3. Distribucin Mundial, pero la incidencia es variable y depende en parte de las prcticas relacionadas con la ingestin y preparacin de la carne de cerdo o de animales salvajes, y de la medida en que se reconoce y notifica la enfermedad. Los casos suelen ser espordicos y los brotes localizados, a menudo debidos al consumo de embutidos y de otros productos elaborados con carne de cerdo o de mamferos rticos. En Francia e Italia se han notificado algunos brotes por el consumo de carne de caballo infectada. 4. Reservorio Cerdos, perros, gatos, caballos, ratas y muchos animales salvajes, tales como zorros, lobos, osos, osos polares, jabales y mamferos marinos del rtico, al igual que hienas, chacales, leones y leopardos en los trpicos. En cocodrilos de criaderos se descubri una nueva especie (T. zimbabwensis); se desconocen los riesgos que esto entraa para los seres humanos que consumen carne de cocodrilo. 5. Modo de transmisin Por ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas enquistadas viables, en especial carne de cerdo y sus derivados, y productos de carne de res, como las hamburguesas adulteradas en forma intencional o inadvertida con carne cruda de cerdo. En el epitelio de la mucosa del intestino delgado, las larvas se transforman en vermes adultos. Las hembras grvidas producen larvas, que penetran en los vasos linfticos o las vnulas y se diseminan por el torrente sanguneo a todo el cuerpo. Ms adelante, las larvas se encapsulan en los msculos estriados. 6. Periodo de incubacin Los sntomas sistmicos suelen aparecer de 8 a 15 das despus de la ingestin de la carne infectada; esto vara desde 5 hasta 45 das, segn el nmero de parsitos infectantes. Los sntomas del tubo digestivo pueden presentarse en el trmino de pocos das.

672 / TRIQUINOSIS 7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. Los huspedes animales son infectantes durante meses, y su carne se mantiene infectante por periodos considerables, salvo que se cocine, se congele o se irradie para destruir las larvas (vase 9A). 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. La infeccin confiere inmunidad parcial. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de cocer toda la carne fresca de cerdo y sus derivados, as como la de animales salvajes, a una temperatura y por un tiempo suficientes para que todas las partes alcancen los 71 C (160 F), por lo menos, o hasta que el color de la carne cambie de rosado a grisceo, lo cual brinda un margen de seguridad suficiente. Lo anterior es necesario a menos que se demuestre que los productos crnicos en cuestin fueron procesados mediante calor, curado, refrigeracin o irradiacin adecuados para matar las triquinas. 2) Moler la carne de cerdo en un molino aparte, o limpiar minuciosamente el molino antes y despus de procesar otras carnes. 3) Adoptar normas que fomenten la irradiacin comercial en el procesamiento de los derivados de la carne de cerdo. Es til verificar la infeccin de los cerdos en canal mediante la tcnica de digestin. Tambin es adecuado el inmunodiagnstico de los cerdos vivos con una prueba de ELISA aprobada. 4) Adoptar y aplicar medidas que permitan usar solo carne certificada como exenta de triquinas en la elaboracin de productos de carne de cerdo crudos que tengan aspecto de cocidos o que, de manera habitual, no se calienten lo suficiente para destruir las triquinas durante su preparacin final. 5) Adoptar leyes y reglamentos adecuados que obliguen a cocer la basura y los desperdicios antes de darlos como alimento a los cerdos. 6) Instruir a los cazadores sobre la importancia de cocer bien la carne de morsa, foca, jabal, oso y otros animales salvajes. 7) Mantener temperaturas de congelacin en todo el espesor de la carne infectada es eficaz para inactivar las triquinas; por ejemplo, mantener los trozos de carne de cerdo de hasta 15 cm de espesor a una temperatura de 15 C (5 F) durante 30 das, o de 25 C (13 F) o menos durante 10 das, destruir de modo eficaz todos los tipos comunes de quistes de triquina. Los trozos ms gruesos

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deben conservarse a las temperaturas ms bajas durante 20 das, como mnimo. Estas temperaturas no inactivarn a las cepas rticas, resistentes al fro (T. nativa y, posiblemente, T. britovi), que se encuentran en la carne de morsa y de oso, y rara vez en la de cerdo. En el caso de T. nativa, la carne debe calentarse a ms de 60 C (140 F) durante un tiempo proporcional a su espesor. 8) La exposicin de los trozos de carne de cerdo o del animal en canal a los rayos gamma de baja intensidad esteriliza eficazmente las larvas de triquina enquistadas, y en dosis mayores, las destruye. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar a otros miembros de la familia y personas que hayan ingerido carne sospechosa de ser fuente de la infeccin. Hay que desechar todo el sobrante del alimento sospechoso. 7) Tratamiento especfico: el albendazol o el mebendazol son eficaces en las fases intestinal y muscular de la triquinosis. Los corticosteroides estn indicados solo en los casos graves, para aliviar los sntomas de la reaccin inflamatoria que acompaa a la afeccin del sistema nervioso central o del corazn; sin embargo, retrasan la eliminacin de los vermes adultos del intestino. En las situaciones espordicas en que se reconoce el consumo de carne infectada, la administracin inmediata del tratamiento antihelmntico puede evitar la aparicin de los sntomas. C. Medidas en caso de epidemia: realizar estudios epidemiolgicos para reconocer los alimentos compartidos que intervinieron en la infeccin. Confiscar los sobrantes de los alimentos sospechosos y corregir las prcticas deficientes. Hay que eliminar las piaras de cerdos infectados. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [D. Engels]

674 / TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS (Tisis)

CIE-9 010-018; CIE-10 A15-A19

1. Descripcin Enfermedad por micobacterias que es una causa preponderante de incapacidad y muerte en la mayor parte del mundo, en especial en los pases en desarrollo. La infeccin inicial suele pasar inadvertida; la sensibilidad a las pruebas cutneas con tuberculina se manifiesta en el transcurso de 2 a 10 semanas. Las lesiones pulmonares tempranas por lo general se curan sin dejar alteraciones residuales, salvo calcificaciones ocasionales en los pulmones o en los ganglios linfticos traqueobronquiales. Cerca de 10% de los individuos que contraen la infeccin a la larga presentan la enfermedad activa, la mitad de ellos durante los dos primeros aos despus de infectarse; 90% de los individuos infectados no tratados jams padecern tuberculosis activa. Seguir un tratamiento completo y adecuado para la infeccin tuberculosa latente puede reducir considerablemente el riesgo de presentar tuberculosis clnica (enfermedad tuberculosa a lo largo de la vida), y es eficaz en las personas infectadas por el VIH. En algunas personas, la infeccin inicial puede evolucionar rpidamente hasta convertirse en tuberculosis activa. Esto es ms comn en los lactantes, en quienes la enfermedad con frecuencia adopta la forma diseminada (por ej., tuberculosis miliar) o menngea, y en los individuos inmunodeprimidos, como los seropositivos para el VIH. La tuberculosis extrapulmonar es menos comn que la pulmonar (30% y 70%, respectivamente). Los nios y las personas con inmunodeficiencias, como las seropositivas para el VIH, tienen un mayor riesgo de tuberculosis extrapulmonar, pero la forma pulmonar sigue siendo el tipo ms frecuente en todo el mundo, incluso en estos grupos ms susceptibles. La enfermedad puede afectar a cualquier rgano o tejido; en orden decreciente, se localiza en los ganglios linfticos, la pleura, el pericardio, los riones, los huesos y articulaciones, la laringe, el odo medio, la piel, los intestinos, el peritoneo y los ojos. La tuberculosis pulmonar puede ser consecuencia de una reinfeccin exgena o de la reactivacin endgena de un foco latente que persista desde la infeccin subclnica inicial. Aproximadamente 65% de los enfermos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (casos bacilferos) no tratados mueren en menos de cinco aos, la mayora de ellos en el curso de los dos primeros aos. La clasificacin de la tuberculosis para fines teraputicos se basa principalmente en la presencia o ausencia de bacilos tuberculosos en el esputo. Un frotis positivo para bacilos acidorresistentes (baciloscopia positiva) indica un alto grado de infecciosidad. Puede haber fatiga, fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso en las fases temprana o tarda, en tanto que en las fases avanzadas adquieren importancia los sntomas

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de localizacin, como tos, dolor torcico, hemoptisis y ronquera. Las radiografas de trax muestran infiltrados pulmonares, cavernas y, ms adelante, alteraciones fibrticas con prdida de volumen; todo ello afecta con mayor frecuencia a los segmentos superiores de los lbulos pulmonares. Las personas inmunocompetentes que padecen o han padecido infeccin por Mycobacterium tuberculosis, M. africanum o M. bovis por lo general reaccionan a la prueba intradrmica con tuberculina de potencia intermedia, equivalente a cinco unidades internacionales (UI) del patrn internacional de derivado protenico purificado (conocido por las siglas del nombre en ingls, PPD). Se define como reaccin positiva una induracin de 5, 10 o 15 mm de dimetro, segn el riesgo de exposicin o de enfermedad. Entre las personas con tuberculosis activa, 10% a 20% pueden no mostrar reaccin alguna al PPD, por lo cual una reaccin cutnea negativa no descarta el diagnstico. Interpretar la induracin en la prueba cutnea con PPD es importante para definir la positividad y la necesidad de iniciar el tratamiento para la infeccin tuberculosa latente (antes llamado quimioprofilaxis o quimioterapia preventiva). Una induracin de 5 mm o ms se considera positiva en las personas seropositivas para el VIH, las que estn sometidas a un tratamiento inmunodepresor potente, las que muestran lesiones fibrticas en la radiografa de trax y los contactos cercanos recientes de pacientes infecciosos con tuberculosis. Un dimetro de 10 mm o ms se considera positivo en las personas que tienen menos de dos aos de haber contrado la infeccin y en las que presentan factores de alto riesgo (por ej., diabetes mellitus, alteraciones hemticas, consumo de drogas inyectables, nefropata terminal, prdida rpida de peso). Toda reaccin de 15 mm o ms debe considerarse positiva en personas de bajo riesgo. Ya no se recomienda practicar pruebas cutneas para detectar anergia, ni siquiera en los pacientes de alto riesgo. En muchos pases industrializados, entre ellos Estados Unidos, tampoco se recomienda ya la prctica sistemtica de las pruebas cutneas en todos los nios. En cambio, deben efectuarse las pruebas en los menores en quienes se sospecha tuberculosis activa y los expuestos a un caso infeccioso. Pueden hacerse pruebas cutneas en los inmigrantes procedentes de pases donde la tuberculosis es endmica, y deben realizarse anualmente en los individuos encarcelados, las personas con infeccin por el VIH y los nios que conviven con una persona seropositiva para el VIH. Los nios deben someterse a una prueba cutnea cada dos o tres aos si estn expuestos a personas con elevado riesgo de presentar la enfermedad. Estn indicadas las pruebas cutneas entre los 4 y 6 aos y los 11 y 12 aos si los padres inmigraron de una zona de alto riesgo o si los nios residen en comunidades de alto riesgo, segn la definicin de las autoridades locales de salud.

676 / TUBERCULOSIS En algunas personas con infeccin tuberculosa, la hipersensibilidad de tipo tardo a la tuberculina puede debilitarse con el tiempo. Cuando se practican las pruebas cutneas en estas personas muchos aos despus de la infeccin inicial, pueden presentar una reaccin negativa. Sin embargo, la prueba cutnea puede reforzar su capacidad para reaccionar a la tuberculina, y causar una reaccin positiva en pruebas ulteriores. Esta reaccin reforzada puede considerarse errneamente como una nueva infeccin; por lo general, dura uno o dos aos. Tambin se ha descrito este reforzamiento en personas que recibieron la vacuna BCG. Un procedimiento de prueba en dos etapas permite distinguir entre las reacciones reforzadas y las causadas por una nueva infeccin. Si la reaccin a la primera prueba se clasifica como negativa, la reaccin positiva a una segunda prueba, realizada de una a tres semanas ms tarde, probablemente constituya una reaccin reforzada. Con base en el resultado de la segunda prueba, se clasificar a la persona como previamente infectada y se le dar el tratamiento correspondiente. Si la segunda prueba tambin es negativa, la persona se clasifica como no infectada. El procedimiento en dos etapas debe utilizarse para el estudio inicial mediante pruebas cutneas de los adultos en quienes se practicarn estas de manera peridica (por ej., trabajadores de salud), los que no tienen una prueba cutnea positiva conocida y los que no se han sometido a una prueba de tuberculina en el ao precedente. Demostrar la presencia de bacilos acidorresistentes en frotis teidos de esputo u otros lquidos corporales, en una situacin clnica y epidemiolgica compatible con tuberculosis, constituye un diagnstico de presuncin de enfermedad tuberculosa activa, y por lo general est justificado instituir el tratamiento antituberculoso. Si los recursos lo permiten, el aislamiento de bacilos del complejo Mycobacterium tuberculosis en un cultivo confirma el diagnstico, y tambin permite precisar la sensibilidad del microorganismo infectante a los antibiticos. Si no se cuenta con la confirmacin bacteriolgica, puede suponerse la presencia de enfermedad activa cuando hay signos clnicos y radiolgicos, o resultados de estudios histolgicos, compatibles con tuberculosis, y pueden descartarse otras enfermedades probables. 2. Agentes infecciosos El complejo Mycobacterium tuberculosis. Est integrado por M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti (los dos ltimos, causantes de un pequeo nmero de casos en frica), todos ellos agentes patgenos de los seres humanos, y M. bovis, principalmente del ganado vacuno. Otras micobacterias a veces producen una enfermedad indistinguible de la tuberculosis desde el punto de vista clnico, y los agentes causales solo pueden reconocerse mediante un cultivo. Los anlisis de las secuencias genticas por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa ofrecen la posibilidad de reconocer las micobacterias sin necesidad de cultivos.

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3. Distribucin Mundial; los pases industrializados mostraron una tendencia decreciente de la mortalidad y morbilidad por tuberculosis durante muchos aos, pero a mediados del decenio de 1980, el nmero de casos notificados se estabiliz. Desde entonces, las zonas y los grupos de poblacin con una elevada prevalencia de infeccin por el VIH, o con un gran nmero de personas procedentes de lugares con alta prevalencia de tuberculosis, han ido en aumento. En las zonas donde la incidencia de la tuberculosis va en descenso, las tasas de morbilidad y mortalidad de la tuberculosis se incrementan con la edad y, en las personas mayores, son ms altas en los hombres que en las mujeres. En las zonas y grupos con altas tasas de transmisin nueva y una incidencia creciente, la morbilidad es mayor en los adultos en edad laboral. Las tasas de morbilidad tambin son mucho ms altas en los grupos de poblacin desfavorecidos y, por lo general, son mayores en las ciudades que en las zonas rurales. En las zonas de baja incidencia de Estados Unidos y muchos pases industrializados, la mayor parte de los casos en adultos son resultado de la reactivacin de focos latentes derivados de una infeccin inicial. En algunas grandes zonas urbanas, cerca de una tercera parte de los casos pueden ser consecuencia de una infeccin reciente. La exposicin prolongada de algunos contactos, en especial personas que conviven en el hogar, puede hacer que el riesgo de por vida de contraer la infeccin llegue a 30%. En cuanto a los nios infectados, el riesgo de presentar la enfermedad en algn momento de la vida puede llegar a 10%. En el caso de personas seropositivas para el VIH, el riesgo anual se ha calculado entre 2% y 13%, segn la cifra de linfocitos CD4+, y el riesgo acumulado hasta en 50%. Se han notificado epidemias en lugares confinados, tales como residencias para ancianos, albergues para personas indigentes, hospitales, escuelas, crceles y vuelos prolongados. Entre 1989 y comienzos del decenio de 1990 se reconocieron brotes extensos de tuberculosis por cepas multirresistentes (TBMR), definidas como cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, por lo menos, en sitios de Estados Unidos donde se congregaban muchas personas infectadas por el VIH (hospitales, prisiones, centros para tratamiento de farmacodependencias y residencias para personas seropositivas para el VIH). Tales brotes se acompaan de tasas elevadas de mortalidad y de la transmisin de M. tuberculosis al personal de salud. La aplicacin estricta de las normas para el control de infecciones, la bsqueda intencional de casos, la investigacin de los contactos y las medidas para que se sigan los regmenes apropiados de tratamiento durante el tiempo requerido han sido eficaces para combatir y prevenir dichos brotes. En todo el mundo, entre 1% y 2% de los casos de tuberculosis, a lo sumo, son causados por cepas multirresistentes; en algunas zonas y pases, como partes de China, India y la antigua Unin Sovitica, la tuberculosis por cepas multirresistentes es un problema de gran relevancia.

678 / TUBERCULOSIS La prevalencia de infeccin detectada mediante la prueba de tuberculina aumenta con la edad. La incidencia de infeccin en los pases industrializados ha disminuido rpidamente en los ltimos decenios; se calcula que en Estados Unidos el riesgo anual de nuevas infecciones es cercano a 10 casos por 100 000 habitantes o menos, aunque quiz haya zonas con un riesgo anual relativamente alto de infecciones nuevas. En las zonas donde prevalece la infeccin de seres humanos por micobacterias distintas del bacilo tuberculoso, las reacciones cruzadas complican la interpretacin de la reaccin tuberculnica. La infeccin de los seres humanos por M. bovis, el bacilo tuberculoso bovino, sigue representando un problema en las zonas donde no se ha controlado la enfermedad en el ganado vacuno y se consumen leche y productos lcteos crudos. 4. Reservorio Principalmente los seres humanos; en raras ocasiones los primates. En algunas zonas, el ganado vacuno, los tejones, los cerdos y otros mamferos estn infectados. 5. Modo de transmisin Exposicin al bacilo tuberculoso en los ncleos de gotitas suspendidas en el aire, de 1 a 5 micrmetros de dimetro, arrojadas por personas con tuberculosis pulmonar o de las vas respiratorias durante los esfuerzos espiratorios, como toser, cantar o estornudar, e inhaladas por un contacto vulnerable hasta los alvolos pulmonares, donde son fagocitadas por los macrfagos y se inicia una infeccin nueva. El personal de salud est expuesto al realizar procedimientos tales como la broncoscopia y la intubacin, o durante la necropsia. La tuberculosis larngea es muy contagiosa, pero se presenta rara vez. La exposicin cercana a un caso infeccioso, prolongada o repetida, puede producir infeccin de los contactos. Puede haber invasin directa a travs de las mucosas o de heridas de la piel, pero es muy rara. La tuberculosis por la variedad bovina, un hecho raro, es consecuencia de la exposicin al ganado tuberculoso, casi siempre por ingestin de leche o productos lcteos no pasteurizados, y a veces por diseminacin area a granjeros y personas que manipulan animales. Salvo por las situaciones espordicas en las que hay una fstula con secrecin, la tuberculosis extrapulmonar (con excepcin de la larngea) generalmente no es transmisible. 6. Periodo de incubacin Desde el momento de la infeccin hasta que aparece una lesin primaria demostrable o una reaccin tuberculnica significativa, de 2 a 10 semanas, aproximadamente. Si bien el riesgo ulterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mximo durante el primer o segundo ao despus de la infeccin, la infeccin latente puede persistir toda la vida. La reactividad a la tuberculina tambin persiste, independientemente del tratamiento. La infeccin por el VIH incrementa el riesgo y acorta el lapso entre la infeccin tuberculosa y la aparicin de la enfermedad.

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7. Periodo de transmisibilidad En teora, dura todo el tiempo en que se expulsan bacilos tuberculosos viables en el esputo. Algunos enfermos no tratados o tratados de manera inadecuada pueden ser bacilferos intermitentemente durante aos. El grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos arrojados y su virulencia; de la calidad de la ventilacin; de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta, y de las oportunidades de que se dispersen en forma de aerosol al toser, estornudar, hablar o cantar, o durante procedimientos tales como intubaciones, broncoscopias o necropsias. La quimioterapia antimicrobiana eficaz suele eliminar la transmisibilidad en el trmino de dos a cuatro semanas, por lo menos en el entorno casero, aunque los bacilos tuberculosos todava pueden proliferar a partir del esputo expectorado. Los nios con tuberculosis primaria por lo comn no son infectantes. 8. Susceptibilidad El riesgo de infeccin por el bacilo de la tuberculosis guarda relacin directa con la magnitud de la exposicin y, al parecer, no est vinculado con factores genticos ni con otras caractersticas del husped. Los primeros 12 a 24 meses despus de contraer la infeccin constituyen el periodo con el mayor riesgo de que se produzca afeccin clnica. Dicho riesgo es mximo en los nios menores de 3 aos, se reduce al mnimo hacia el final de la infancia y vuelve a elevarse en los adultos jvenes, los muy ancianos y los individuos inmunodeprimidos. Los grupos de poblacin que nunca han sido afectados por la tuberculosis parecen tener una mayor susceptibilidad a las infecciones nuevas y a la enfermedad. La reactivacin de infecciones antiguas latentes causa una gran proporcin de los casos de enfermedad tuberculosa en los ancianos. En las personas infectadas, la susceptibilidad a la enfermedad aumenta considerablemente en caso de infeccin por el VIH u otras formas de inmunodepresin; cuando hay bajo peso o desnutricin; en individuos con enfermedades debilitantes (por ej., insuficiencia renal crnica, algunas formas de cncer, silicosis, diabetes o secuelas de gastrectoma), y en los usuarios de drogas o sustancias txicas. En los adultos con infeccin tuberculosa latente que tambin son seropositivos para el VIH, el riesgo de por vida de padecer tuberculosis clnica aumenta de 10% que se calcula para otros grupos hasta 50%. Esto ha originado una pandemia paralela de enfermedad tuberculosa: en algunas zonas urbanas de frica al sur del Sahara, donde 10% a 15% de la poblacin adulta padece una coinfeccin por el VIH y tuberculosis, las tasas anuales de enfermedad tuberculosa han aumentado entre 5 y 10 veces desde el decenio de 1980 hasta la actualidad. En tales condiciones, hay un riesgo elevado de que surjan cepas multirresistentes en los lugares donde el control de la tuberculosis es deficiente.

680 / TUBERCULOSIS 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Reconocer, diagnosticar y tratar rpidamente a los pacientes con enfermedad tuberculosa que puedan ser infectantes. Contar con establecimientos para deteccin de casos y tratamiento de los enfermos infecciosos, a fin de reducir la transmisin. 2) Proporcionar las instalaciones mdicas, de laboratorio y radiologa para el examen expedito de los pacientes, los contactos y los casos presuntos; proporcionar los medicamentos y los medios para un tratamiento oportuno y completo de los casos y de las personas con alto riesgo de contraer la infeccin; tambin debe haber camas para quienes requieran hospitalizacin. En las zonas de alta incidencia, el examen microscpico directo del esputo (baciloscopia) de las personas que acuden a los servicios de salud por tener sntomas pulmonares, confirmado mediante cultivo, cuando sea posible, puede revelar una elevada proporcin de los casos de tuberculosis infecciosa. En la mayora de las situaciones, la baciloscopia directa es el mtodo ms rentable para la deteccin de casos, y constituye la prioridad fundamental en los pases en desarrollo. Debido a los graves brotes de tuberculosis multirresistente surgidos durante los aos noventa, todos los aislados iniciales obtenidos en Estados Unidos y en muchos otros pases deben someterse a anlisis de sensibilidad a los antibiticos. En los pases con pocos recursos o laboratorios insuficientes, los anlisis de sensibilidad a los antibiticos pueden limitarse a los casos de retratamiento, tales como los fracasos teraputicos y los pacientes que abandonaron un tratamiento previo. 3) Educar a la poblacin sobre el modo de transmisin y los mtodos de control de la enfermedad, as como sobre la importancia de un diagnstico precoz y un cumplimiento sostenido del tratamiento. 4) Reducir o eliminar las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infeccin. 5) Establecer programas de prevencin y control de la tuberculosis en todos los centros asistenciales donde se proporcione atencin clnica o donde se congreguen pacientes inmunodeprimidos, como los seropositivos para el VIH (por ej., hospitales, centros para el tratamiento de la farmacodependencia, prisiones, residencias para ancianos y albergues para personas indigentes). 6) La quimioterapia preventiva con isoniazida durante 6 a 12 meses ha sido eficaz para prevenir que la infeccin latente

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evolucione a tuberculosis clnica hasta en 90% de los individuos que cumplen con el tratamiento. Los estudios realizados en adultos seropositivos para el VIH han demostrado la eficacia de otros regmenes, entre ellos ciclos ms breves (de dos meses) con rifampicina y pirazinamida. Dado que este ltimo esquema se ha acompaado de hepatotoxicidad grave, en la actualidad no se recomienda para el uso general. Es importante descartar la tuberculosis activa antes de iniciar el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, sobre todo en individuos inmunodeficientes, como los infectados por el VIH, para no administrarle un esquema de uno o dos medicamentos a un caso de enfermedad activa, lo cual favorecera la aparicin de resistencia a los antibiticos. Debido al riesgo de hepatitis secundaria al uso de isoniazida, no se recomienda el empleo sistemtico de este frmaco en los pacientes con hepatopata activa. A las personas que empiezan a recibir tratamiento para una infeccin tuberculosa latente hay que informarles sobre los posibles efectos adversos (por ej., hepatitis, fiebre por medicamentos o erupcin intensa), recordarles tal posibilidad y explorarlos mensualmente en busca de signos o sntomas, antes de entregarles la siguiente dotacin de frmacos. Hay que recomendarles que suspendan el tratamiento y consulten al mdico si aparece cualquier sntoma sugestivo. Es importante realizar pruebas de funcin heptica iniciales en los pacientes con signos, sntomas o antecedentes de hepatopata y en quienes abusan del alcohol. Por lo general, se aconseja evitar o suspender la isoniazida en las personas con niveles de transaminasas (aminotransferasas) ms de 5 veces por arriba del lmite normal superior (o ms de 3 veces, si hay sntomas de insuficiencia heptica). Cuando sea posible (por ej., en las prisiones, programas de tratamiento de la farmacodependencia y escuelas), debe utilizarse el tratamiento supervisado bajo observacin directa, el cual puede administrarse dos veces por semana, con un incremento de las dosis para compensar la menor frecuencia. En ningn momento debe entregarse una dotacin de medicamentos para ms de un mes, y debe interrogarse a los pacientes mensualmente, como mnimo, sobre la aparicin de reacciones adversas. No es necesario practicar sistemticamente estudios bioqumicos para detectar hepatitis, pero son indispensables si aparecen sntomas o signos de esta. En las embarazadas, puede ser aconsejable posponer el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente hasta des-

682 / TUBERCULOSIS pus del parto, excepto en aquellas de alto riesgo, en quienes se administrar con sumo cuidado. El tratamiento masivo para la infeccin tuberculosa latente es poco realista e inapropiado en la mayor parte de las comunidades, salvo que haya un programa bien organizado para supervisar y fomentar el cumplimiento por los pacientes, y que pueda lograrse una tasa elevada de curacin en los que tienen enfermedad tuberculosa activa. Las personas con infeccin por el VIH y prueba de PPD positiva pero sin tuberculosis activa deben recibir tratamiento para la infeccin tuberculosa latente. 7) Contar con servicios de enfermera de salud pblica y de extensin asistencial, para dar apoyo a los pacientes; supervisar el tratamiento de estos, y gestionar la deteccin y el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de los contactos. 8) Las personas seropositivas para el VIH deben someterse a la prueba intradrmica con PPD de potencia intermedia cuando se diagnostique la infeccin por el VIH. Debe iniciarse el tratamiento para la infeccin tuberculosa latente si hay una reaccin positiva al PPD (induracin de 5 mm o mayor) y se ha descartado tuberculosis activa. A la inversa, en todas las personas con diagnstico de enfermedad tuberculosa hay que ofrecer orientacin y pruebas para detectar la infeccin por el VIH, si se cuenta con un asesoramiento adecuado. 9) En los pases industrializados donde no se aplica rutinariamente la vacuna BCG puede considerarse la conveniencia de realizar en forma selectiva la prueba con tuberculina y dar tratamiento para la infeccin tuberculosa latente a los grupos con alto riesgo de infeccin tuberculosa o por el VIH, entre ellos los trabajadores de salud, las personas encarceladas y las que consumen drogas inyectables. Esto puede hacerse extensivo a los extranjeros procedentes de zonas con una alta prevalencia de tuberculosis, y quiz a quienes viajan repetidas veces a tales zonas. En los grupos de poblacin en los que todava se presenta la enfermedad, las encuestas sistemticas mediante la prueba de la tuberculina pueden ser tiles para vigilar la incidencia de la infeccin. La aplicacin previa de la vacuna BCG puede complicar la interpretacin de una prueba intradrmica positiva en un nio, o en un adulto vacunado en fecha reciente. Sin embargo, ya que las reacciones cutneas derivadas de la BCG se debilitan con el tiempo, una reaccin francamente positiva o un incremento notable de la reactividad en estas personas debe

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considerarse como signo de infeccin tuberculosa. En Estados Unidos se recomienda la realizacin selectiva de pruebas, la interpretacin convencional de la reaccin a la tuberculina y la administracin de tratamiento para la infeccin tuberculosa latente, sin importar los antecedentes de vacunacin con BCG. 10) La aplicacin de BCG a las personas no infectadas (negativas a la tuberculina) induce reactividad a la tuberculina en cerca de la mitad de los vacunados. La reactividad a la tuberculina y la proteccin que brinda la vacuna varan mucho entre diversos estudios de campo, tal vez debido a ciertas caractersticas inmunitarias de la poblacin, a la calidad de la vacuna o a la cepa de BCG utilizada. Algunos estudios con testigos indican que la proteccin puede durar hasta 20 aos en situaciones de alta incidencia, en tanto que otros no han demostrado proteccin alguna. Los metanlisis sobre la eficacia de la BCG ofrecen resultados contradictorios. Los estudios en pos de una vacuna ms eficaz que la BCG han descubierto varias posibles vacunas que actualmente se estn probando en seres humanos, para investigar su inocuidad y su capacidad inmungena. Estudios de casos, testigos y contactos han demostrado en forma uniforme la proteccin contra la meningitis tuberculosa y la enfermedad diseminada en los nios menores de 5 aos de edad. Como el riesgo de infeccin es bajo en muchos pases industrializados, puede no utilizarse rutinariamente la vacuna BCG. Debe considerarse la conveniencia de aplicarla a los nios con una prueba tuberculnica negativa a los que no pueda administrarse tratamiento preventivo, pero que estn expuestos de manera continua a personas con enfermedad activa no tratada, o tratada de manera ineficaz, o bien que estn expuestos en forma continua e inevitable a personas infectadas por micobacterias resistentes a la isoniazida y a la rifampicina. La vacuna BCG est contraindicada en los individuos con inmunodeficiencias, entre ellas la infeccin sintomtica por el VIH. La OMS recomienda administrar la BCG como parte de los programas de vacunacin de rutina en los pases en desarrollo; esto incluye a los nios seropositivos para el VIH que sean asintomticos y a los que tienen un alto riesgo de contraer la infeccin por el VIH. 11) Eliminar la tuberculosis en el ganado lechero mediante las pruebas de tuberculina y el sacrificio de los animales con reaccin positiva; pasteurizar o hervir la leche. 12) Tomar medidas para prevenir la silicosis en los trabajadores de las fbricas y minas.

684 / TUBERCULOSIS B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud ante la sospecha del diagnstico: en casi todos los pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). La notificacin debe indicar si el caso es positivo bacteriolgicamente o si el diagnstico se basa en signos clnicos, radiolgicos o ambos. Los ministerios de salud deben llevar un registro actualizado de los casos que necesitan tratamiento, y participar en forma activa en la planeacin y la vigilancia de este. 2) Aislamiento: en el caso de la tuberculosis pulmonar, la mejor forma de controlar la infectividad del paciente es la farmacoterapia pronta y especfica, con la cual el esputo suele volverse negativo en el trmino de cuatro a ocho semanas. La hospitalizacin es necesaria solo para los enfermos graves, que requieren medidas teraputicas intrahospitalarias, y para aquellos cuyas circunstancias mdicas o sociales hacen imposible el tratamiento en el hogar. Si es factible y prctico, los adultos enfermos que vivan en un medio congregado y padezcan tuberculosis pulmonar con esputo positivo deben estar en una habitacin individual, con ventilacin a presin negativa. Hay que ensear a los enfermos a cubrirse la boca y la nariz cuando tosan o estornuden. De preferencia, las personas que entren en la habitacin deben usar dispositivos personales de proteccin respiratoria que filtren partculas submicroscpicas. No es necesario aislar a los pacientes con esputo bacteriolgicamente negativo, que no tosen y que reciben quimioterapia adecuada (acorde con la sensibilidad a los antibiticos conocida o probable, y con una respuesta clnica evidente al tratamiento). Los nios con enfermedad tuberculosa activa, frotis de esputo negativos y sin tos no son contagiosos, por lo que tampoco es necesario aislarlos. Los adolescentes deben ser tratados como si fueran adultos. Hay que insistir a los pacientes una y otra vez sobre la necesidad de cumplir con el rgimen quimioteraputico prescrito. Es esencial brindar a los pacientes un apoyo adecuado, para cerciorarse de que tomen los frmacos como estn indicados, lo cual incluye el tratamiento bajo observacin directa conocido como DOTS (la estrategia recomendada en el mbito internacional para el control de la tuberculosis). Esto adquiere particular importancia para las personas en quienes se sospecha resistencia a los frmacos, con antecedentes de un cumplimiento deficiente del tratamiento, o que viven en condiciones en las cuales una recada entraa la exposicin de muchas otras personas.

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3) Desinfeccin concurrente: mantener el lavado cuidadoso de las manos y buenas prcticas de aseo en el hogar, segn las normas. No hacen falta precauciones especiales para la manipulacin de fmites. La descontaminacin del aire puede lograrse por la ventilacin; esta medida puede complementarse con el uso de luz ultravioleta. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Tratamiento de los contactos: en los pases donde no se aplica rutinariamente la vacuna BCG, suele recomendarse la quimioterapia preventiva (tambin llamada quimioprofilaxis o tratamiento para la infeccin tuberculosa latente) para las personas que estn o han estado en contacto con casos de infeccin tuberculosa, y en quienes se ha descartado enfermedad activa. Tambin se recomienda para las personas con el riesgo ms alto (las seropositivas para el VIH y los menores de 5 aos de edad), aun cuando la prueba intradrmica sea negativa, una vez que se descarte tuberculosis activa. Asimismo, a las personas con una prueba cutnea inicial negativa se les ofrece repetir esta prueba unos tres meses despus de que se interrumpe el contacto (lo cual puede significar el da en que el caso origen de la infeccin empieza el tratamiento). En los nios de corta edad, si la prueba cutnea resulta negativa a los tres meses, puede suspenderse el tratamiento para la infeccin tuberculosa latente. A los contactos que son seropositivos para el VIH por lo general se les aconseja seguir el tratamiento completo para la infeccin tuberculosa latente, sea cual fuere el resultado de la prueba intradrmica a los tres meses. En circunstancias especiales, puede estar justificado inmunizar con BCG a los contactos del hogar negativos para la tuberculina (vase en prrafos anteriores). 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: en Estados Unidos y muchos otros pases se recomienda realizar la prueba con PPD a todos los contactos del hogar y a otros contactos cercanos. Si la prueba cutnea es negativa, se repetir dos o tres meses despus de terminada la exposicin. Hay que tomar radiografas de trax de los reactores positivos (aquellos con una induracin de 5 mm, como mnimo) cuando se les reconozca. Est indicado el tratamiento para la infeccin tuberculosa latente (vase 9A6) de los contactos que den reaccin positiva y de algunos con reaccin inicial negativa pero que tengan un alto riesgo de presentar tuberculosis activa, en especial los contactos de corta edad (5 aos o menos) y los contactos cercanos infectados por el VIH, al menos hasta que se demues-

686 / TUBERCULOSIS tre que las pruebas cutneas repetidas siguen siendo negativas. En muchos pases en desarrollo, la investigacin de los contactos del ncleo familiar se limita a estudios microscpicos del esputo de los contactos que presentan sntomas sugestivos de tuberculosis. 7) Tratamiento especfico: brindar apoyo adecuado a los pacientes para cerciorarse de que tomen los frmacos como estn indicados (lo cual incluye el tratamiento bajo observacin directa) es una medida sumamente eficaz para lograr la curacin, que se recomienda como parte del tratamiento antituberculoso en todo el mundo. En los pacientes con enfermedad tuberculosa debe iniciarse de inmediato el tratamiento con una combinacin apropiada de antimicrobianos, y vigilar los frotis de esputo a intervalos regulares. En la mayora de los casos en que el microorganismo sea sensible a los frmacos se recomienda un rgimen de seis meses compuesto por isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) durante los primeros dos meses, seguidos de isoniazida y rifampicina durante los cuatro meses restantes. Una vez que se tienen los resultados de los estudios de sensibilidad, es posible elegir un rgimen medicamentoso especfico si hay cepas farmacorresistentes (por ej., a la isoniazida y a la rifampicina). En cuanto a la tuberculosis en pacientes seropositivos para el VIH, deben tenerse presentes las interacciones medicamentosas. La rifampicina reduce las concentraciones sricas de muchos inhibidores de la proteasa y de algunos inhibidores nucleosdicos de la retrotranscriptasa, y puede considerarse la conveniencia de sustituirla por rifabutina cuando comienzan a emplearse los antirretrovricos al mismo tiempo que los antituberculosos, aunque la eficacia de estos ltimos se vea reducida. Los pacientes con inmunodepresin profunda a quienes se administra rifampicina deben recibir el tratamiento antituberculoso por lo menos tres veces por semana, o diariamente. El tratamiento profilctico con trimetoprim-sulfametoxazol contra las infecciones oportunistas puede reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes seropositivos para el VIH y con tuberculosis; la profilaxis con isoniazida despus de concluir el tratamiento puede reducir el riesgo de recurrencia de la tuberculosis, pero no influye en la supervivencia global. Si el esputo no se hace negativo despus de dos meses de tratamiento regular, si vuelve a ser positivo despus de una serie de frotis negativos o si la respuesta clnica es

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insatisfactoria, hay que indagar si el paciente ha cumplido fielmente con el tratamiento y si ha aparecido resistencia bacteriana. El fracaso teraputico (definido como frotis positivos de esputo cinco meses despus de iniciar el tratamiento) puede ser consecuencia de una toma irregular de los frmacos o de la presencia de bacilos farmacorresistentes. Cuando no se observa una respuesta clnica favorable puede ser necesario modificar las medidas de supervisin. Si se cuenta con los resultados de las pruebas de sensibilidad, el rgimen debe incluir por lo menos dos frmacos a los cuales los microorganismos sean sensibles; nunca se debe aadir un solo medicamento nuevo a un rgimen ineficaz. Si no se pueden incluir isoniazida y rifampicina en el rgimen, el tratamiento debe continuar durante un mnimo de 18 meses despus de que los cultivos se hayan vuelto negativos. En los pases en desarrollo, en el caso de pacientes recin diagnosticados con frotis de esputo positivo, la OMS recomienda un tratamiento de dos meses a base de dosis diarias de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos por cuatro meses de isoniazida y rifampicina diarias o en forma intermitente. Todos los tratamientos deben ser supervisados o administrarse bajo observacin directa; si es imposible la observacin directa en la segunda fase, puede sustituirse por seis meses de isoniazida y etambutol. Los nios deben tratarse con los mismos esquemas que los adultos, con algunas modificaciones. La sensibilidad de la micobacteria patgena a menudo puede inferirse de los microorganismos obtenidos del caso adulto original. Los nios con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar pueden recibir tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses, seguidas por isoniazida y rifampicina durante cuatro meses. El etambutol no suele utilizarse hasta que el pequeo tenga edad suficiente para evaluar su visin cromtica (por lo general, a los 5 aos de edad o ms), si bien a menudo se agrega al rgimen en caso de enfermedad grave. Los nios con meningitis tuberculosa, con tuberculosis miliar, sea o articular, o con infeccin por el VIH deben recibir tratamiento durante 9 a 12 meses. Todos los frmacos causan reacciones adversas ocasionales. Rara vez est indicada una intervencin quirrgica en el trax, por lo comn en los casos de enfermedad multirresistente. Pueden consultarse ms detalles sobre el tratamiento de los casos (incluida la tuberculosis multirresis-

688 / TUBERCULOSIS tente y la relacionada con infeccin por el VIH) en Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes (WHO/CDS/TB/2003.313 http://whqlibdoc.who.int/ hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313.pdf). La vigilancia de la respuesta al tratamiento requiere evaluar los sntomas y realizar frotis de esputo y cultivo mensuales, o despus de 1, 2, 5 y 6 meses, por lo menos, como se hace en la mayor parte de los pases en desarrollo donde solo se cuenta con el estudio microscpico de los frotis. Las anomalas radiolgicas pueden persistir durante meses despus de la respuesta bacteriana; a menudo quedan cicatrices permanentes, por lo cual no se recomienda la vigilancia mediante radiografas de trax en serie. Una radiografa de trax al final del tratamiento en los pacientes con tuberculosis pulmonar o pleural ayuda a reconocer la nueva anatoma, como un marco de referencia. La OMS recomienda enfticamente que los anlisis de resultados del tratamiento por cohortes incluyan a todos los pacientes registrados para tratamiento. Las seis categoras de resultados teraputicos, mutuamente excluyentes, son: curacin demostrada bacteriolgicamente; tratamiento completado (sin demostracin bacteriolgica de la curacin); fracaso (frotis positivo a los cinco meses); abandono; defuncin, y transferencia a otras unidades administrativas. El anlisis por cohortes permite hacer una evaluacin adecuada del desempeo de los programas de tratamiento y adoptar las medidas correctivas en caso de niveles inaceptables de fracasos teraputicos, defunciones y abandonos. C. Medidas en caso de epidemia: reconocer y tratar los conglomerados de infecciones nuevas y los casos secundarios de enfermedad, surgidos a consecuencia del contacto con un caso infeccioso no reconocido; bsqueda intensiva de la fuente de infeccin y tratamiento de esta. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: en los pases industrializados, una elevada proporcin de los casos nuevos de la enfermedad se presentan en personas nacidas en el extranjero, en particular procedentes de zonas con una prevalencia elevada. En Estados Unidos, la proporcin anual de casos nuevos en personas nacidas en el extranjero ha ido en aumento constante y super 50% por primera vez en 2002. La vigilancia permite reconocer los casos con mayor riesgo, y el tamizaje en esa poblacin ofrece a los individuos los beneficios de las medidas curativas y preventivas. Entre dichas medidas estn: 1) contar

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con sistemas adecuados de notificacin (informes de los mdicos y de los laboratorios) para reconocer las poblaciones en riesgo; 2) realizar radiografas de trax, pruebas con PPD, frotis de esputo y cultivo, con las consiguientes medidas curativas o preventivas para las personas sintomticas entre la poblacin de origen extranjero recin llegada; 3) prestar servicios curativos y preventivos integrales contra la tuberculosis; 4) proporcionar servicios adecuados desde el punto de vista cultural y social, as como un seguimiento de las medidas adoptadas; 5) evaluar permanentemente dichas medidas (eficiencia y eficacia). Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/tb/en/ y http://www.stoptb.org

ENFERMEDADES POR OTRAS MICOBACTERIAS CIE-9 031; CIE-10 A31 (Micobacteriosis, enfermedades por micobacterias no tuberculosas)
Las micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis, es decir, M. africanum, M. bovis y M. leprae, tienen una distribucin muy amplia y pueden ser patgenas para los seres humanos. En el pasado, estos bacilos acidorresistentes se denominaron micobacterias atpicas, no clasificadas, no tuberculosas o diferentes de las micobacterias tuberculosas. De las especies identificadas, solo se reconocen unas 15 como patgenas para el ser humano. Los sndromes clnicos relacionados con las especies patgenas de las micobacterias pueden clasificarse, en forma general, de la siguiente manera: 1) Enfermedad diseminada (en presencia de inmunodeficiencia grave, como el sida): complejo M. avium, M. kansasii, M. haemophilum, M. chelonae. 2) Afeccin pulmonar similar a la tuberculosis: M. kansasii, complejo M. avium, M. abscessus, M. xenopi, M. simiae. 3) Linfadenitis (principalmente cervical): complejo M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii. 4) lceras cutneas: M. ulcerans (vase lcera de Buruli), M. marinum. 5) Infecciones de heridas postraumticas: M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. marinum, complejo M. avium. 6) Enfermedades nosocomiales: infecciones de heridas quirrgicas (despus de intervenciones cardacas o en heridas de mamoplastia); infecciones relacionadas con catteres (bacteriemia, peritonitis y abscesos en sitios de inyeccin): M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus.

690 / TUBERCULOSIS 7) Enfermedad de Crohn: se ha sealado que M. paratuberculosis es el agente causal en algunos casos de enteritis regional. Un diagnstico errneo de enteropata inflamatoria puede retrasar el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis intestinal, y empeorar la enfermedad si se usan inmunodepresores. No se han precisado las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades atribuibles a estos microorganismos, pero estos se han encontrado en la tierra, la leche y el agua; es posible que otros factores, como el dao de los tejidos y la inmunodeficiencia en el husped, predispongan a la infeccin. Con excepcin de los microorganismos que causan lesiones cutneas, no se ha demostrado la transmisin de persona a persona. Pueden aislarse alguna vez bacilos en el esputo o el material de lavado gstrico, sin que haya signos o sntomas clnicos. El aislamiento repetido de micobacterias distintas de M. tuberculosis a partir de muestras respiratorias, en ausencia de una afeccin o de signos de enfermedad, puede indicar colonizacin de tipo comensal, sin repercusin clnica. La positividad de un solo cultivo del material obtenido de una herida o de los tejidos por lo regular se considera diagnstica. En trminos generales, el diagnstico de una enfermedad que requiere tratamiento se basa en el aislamiento repetido de muchas colonias en pacientes sintomticos con un cuadro clnico progresivo. En las zonas donde prevalecen las infecciones humanas por micobacterias no tuberculosas, las reacciones cruzadas pueden interferir en la interpretacin de las pruebas cutneas para detectar infeccin por M. tuberculosis. La quimioterapia es relativamente eficaz para tratar los cuadros por M. kansasii y M. marinum, pero los antituberculosos convencionales (en especial la pirazinamida) pueden no ser eficaces contra las otras micobacteriosis. Algunos casos de fracaso del tratamiento antituberculoso, en circunstancias donde los recursos para cultivos y pruebas de sensibilidad son limitados, pueden ser de hecho casos de enfermedades por micobacterias no tuberculosas, que por lo regular son resistentes a los antituberculosos comunes. Las pruebas de sensibilidad de los microorganismos aislados ayudarn a seleccionar una combinacin eficaz de medicamentos. El tratamiento quirrgico es un recurso que se emplea con mayor frecuencia que en la tuberculosis, especialmente si la afeccin es limitada, como en la neumopata localizada, la linfadenitis cervical o los abscesos subcutneos. La infeccin diseminada por miembros del complejo Mycobacterium avium (CMA) es un problema grave en las personas infectadas por el VIH, y hasta fecha reciente se consideraba que prcticamente no era tratable. Los regmenes que contienen rifabutina y claritromicina han demostrado cierta utilidad teraputica para estos casos. La rifabutina ha sido aprobada como agente profilctico contra los miembros del complejo Mycobacterium avium en las personas seropositivas para el VIH con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100.

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Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/tdr/ disease/tb/default.htm y en http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/ cd/tuberculosis.htm [M. Raviglione]

TULAREMIA CIE-9 021; CIE-10 A21 (Fiebre de los conejos, fiebre de la mosca del venado, enfermedad de Ohara, enfermedad de Francis)
1. Descripcin Zoonosis bacteriana con diversas manifestaciones clnicas que varan segn la va de entrada y la virulencia del agente patgeno. De manera caracterstica, el inicio de la enfermedad es repentino, similar a la influenza, con fiebre intensa, escalofros, fatiga, dolores difusos en el cuerpo, cefalea y nusea. Con mayor frecuencia se manifiesta como una lcera cutnea indolora en el sitio de penetracin del microorganismo, acompaada de adenomegalia regional (tipo ulceroganglionar). Puede no haber lcera primaria evidente, sino uno o varios ganglios linfticos crecidos y dolorosos que pueden supurar (tipo ganglionar). La ingestin de microorganismos con agua o alimentos contaminados puede causar faringitis dolorosa (con lceras o sin ellas), dolor abdominal, diarrea y vmito (tipo orofarngeo). La inhalacin del material infectante puede ocasionar afeccin respiratoria o un sndrome septicmico primario; los microorganismos que viajan en la sangre pueden localizarse en el pulmn y los espacios pleurales. El saco conjuntival es una va de entrada espordica que da origen a una conjuntivitis purulenta dolorosa con linfadenitis regional (tipo oculoganglionar). Todos los tipos clnicos pueden complicarse con neumona, la cual requiere un diagnstico temprano y tratamiento especfico inmediato para evitar la aparicin de sntomas graves. Dos subespecies con diferente patogenicidad causan tularemia en los seres humanos. Los aislados de Francisella tularensis subespecie tularensis (tipo A de Jellison) son sumamente virulentos, con una tasa de letalidad de 5% a 15%, principalmente debido a las formas respiratorias no tratadas. Con antibioticoterapia apropiada, la tasa de letalidad es baja. Los aislados de F. tularensis subespecie holarctica (tipo B de Jellison) son menos virulentos y, aun sin tratamiento, ocasionan pocas defunciones. Desde el punto de vista clnico, por la presencia de bubones o neumona grave, la tularemia puede confundirse con la peste y con otras enfermedades, entre ellas diversas infecciones causadas por estafilococos y estreptococos, enfermedad por rasguo de gato y tuberculosis.

692 / TULAREMIA El diagnstico por lo comn se hace sobre bases clnicas y se confirma por elevacin de los ttulos de anticuerpos sricos especficos, que suelen aparecer en la segunda semana de la enfermedad. Cuando se usa aglutinacin en tubo puede haber reacciones cruzadas con especies de Brucella, en tanto que las pruebas serolgicas a base de ELISA para buscar reactividad a F. tularensis son muy especficas. El estudio del exudado de la lcera, del material de aspiracin de ganglios linfticos y de otras muestras clnicas por medio de la prueba de anticuerpos fluorescentes, o la identificacin del ADN bacteriano mediante reaccin en cadena de la polimerasa, pueden brindar un diagnstico rpido. La biopsia diagnstica de ganglios linfticos con infeccin aguda debe hacerse solo bajo la proteccin de un tratamiento especfico con antibiticos, porque la toma del material a menudo provoca bacteriemia. Las bacterias causantes pueden obtenerse por cultivos en medios especiales, como sangre-agar con glucosa y cistena enriquecido con hierro, o por inoculacin del material de las lesiones, sangre o esputo en animales de laboratorio. Las subespecies se distinguen por sus reacciones qumicas: los microorganismos de tipo A fermentan el glicerol y convierten la citrulina en ornitina. Hay que adoptar medidas extremas de precaucin para evitar la transmisin en el laboratorio de microorganismos sumamente infecciosos en aerosol; el reconocimiento por medio de cultivos se realiza nicamente en laboratorios de referencia, y en la mayora de los casos el diagnstico se hace por tcnicas serolgicas. 2. Agente infeccioso Francisella tularensis (antes Pasteurella tularensis), un pequeo cocobacilo gramnegativo, no mvil. Todos los aislados son serolgicamente homogneos, pero se diferencian desde el punto de vista epidemiolgico y bioqumico en Francisella tularensis subespecie tularensis (tipo A de Jellison), cuya DL50 es de menos de 10 bacterias en los conejos, y F. tularensis subespecie holarctica (tipo B de Jellison), cuya DL50 es de ms de 106 bacterias en los conejos. 3. Distribucin La tularemia se presenta en toda Amrica del Norte y en muchas partes de Europa continental, la antigua Unin Sovitica, China y Japn. En Amrica del Norte, la mayor parte de los casos aparecen entre mayo y agosto, pero se notifican casos durante todo el ao. El microorganismo F. tularensis subespecie tularensis, limitado a Amrica del Norte, es comn en los conejos y a menudo se transmite por la picadura de garrapatas. En esta regin, las cepas de F. tularensis subespecie holarctica por lo comn afectan a mamferos distintos de los conejos; en Eurasia se detectan cepas en ratones campestres y ratas almizcleras y de agua, y en Japn, en conejos. 4. Reservorio Numerosos animales silvestres, en especial los conejos, las liebres, los ratones de campo, las ratas almizcleras, los castores y algunos animales domsticos; tambin varias garrapatas duras.

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Se ha descrito un ciclo roedor-mosquito en el caso de F. tularensis subespecie holarctica en los pases blticos y escandinavos y en la Federacin de Rusia. 5. Modo de transmisin Por la picadura de artrpodos, entre ellos la garrapata de la madera, Dermacentor andersoni; la garrapata del perro, D. variabilis; la garrapata tejana, Amblyomma americanum; con menor frecuencia, la mosca del venado, Chrysops discalis; en la Federacin de Rusia y Suecia, diversas especies de mosquitos. Tambin se transmite por inoculacin de la piel, el saco conjuntival o la mucosa orofarngea con agua contaminada, sangre o tejidos al manipular cadveres de animales (como al desollarlos, curtir las pieles o practicar necropsias); al manipular o ingerir carne poco cocida de animales infectados; al beber agua contaminada; al inhalar el polvo de tierra, granos o heno contaminados, y tambin por las pieles y las patas contaminadas de los animales. Las infecciones contradas en el laboratorio con frecuencia se manifiestan como tularemia respiratoria. 6. Periodo de incubacin Depende de la cantidad de inculo; por lo comn es de tres a cinco das (con lmites de 1 a 14 das). 7. Perido de transmisibilidad No hay transmisin directa de persona a persona. El agente infeccioso puede estar presente en la sangre de los pacientes no tratados durante las primeras dos semanas de la enfermedad, y en las lesiones, durante un mes o ms. Las moscas pueden ser infectantes durante 14 das, y las garrapatas lo son de por vida (cerca de dos aos). La carne de conejo congelada a 15 C (5 F) ha permanecido infectante por ms de tres aos. 8. Susceptibilidad Las personas de cualquier edad son susceptibles; despus del restablecimiento hay inmunidad duradera. La reinfeccin es sumamente rara y solo se ha notificado en personal de laboratorio. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin para que evite las picaduras de garrapatas, moscas y mosquitos, as como todo contacto con agua no tratada en los lugares donde prevalece la infeccin en los animales silvestres. 2) Usar guantes impermeables al desollar o manipular animales, en especial conejos. Cocer completamente la carne de conejos y roedores silvestres. Evitar la manipulacin de esta carne junto con hortalizas. 3) Prohibir el transporte de los animales infectados, vivos o muertos, entre distintas zonas. 4) Las vacunas de microorganismos vivos atenuados, aplicadas por va intradrmica mediante escarificacin, se emplean mucho en la antigua Unin Sovitica, y en forma

694 / TULAREMIA limitada para los grupos expuestos a riesgo ocupacional en algunos pases industrializados. 5) Usar mascarilla, bata y guantes impermeables cuando se trabaje con cultivos de F. tularensis, y hacerlo en cabinas microbiolgicas bajo presin negativa. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determinadas zonas endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secreciones en caso de lesiones abiertas. 3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de lceras, ganglios linfticos o el saco conjuntival. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no est indicada. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: es importante hacerla en cada caso, para descubrir el origen de la infeccin. 7) Tratamiento especfico: los aminoglucsidos (gentamicina o estreptomicina) son los medicamentos preferidos. La experiencia reciente relativa al tratamiento con ciprofloxacino ha demostrado una excelente eficacia. Si bien son tiles, las tetraciclinas tienen un mayor ndice de recada. Muchos antibiticos, entre ellos todos los beta-lactmicos y las cefalosporinas modernas, son ineficaces para el tratamiento, y muchas cepas aisladas muestran resistencia a los macrlidos. El tratamiento con aminoglucsidos o ciprofloxacino debe durar entre 10 y 14 das, como mnimo, y con tetraciclinas, 21 das. C. Medidas en caso de epidemia: buscar las fuentes de infeccin relacionadas con artrpodos, huspedes animales, el agua, el suelo y los granos. Aplicar las medidas de control sealadas en 9A. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. F. Medidas en caso de uso deliberado: se considera que el cocobacilo de la tularemia es un posible agente de uso deliberado, particularmente en forma de aerosol. Al igual que la peste, los casos contrados por inhalacin se manifiestan como neumona primaria. Tales casos requieren un diagnstico pronto y un tratamiento especfico para evitar la muerte del enfermo. Todos los casos diagnosticados de neumona por F. tularensis, y en especial los que aparezcan en grupos, deben notificarse

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inmediatamente a las autoridades locales de salud y de seguridad, a fin de realizar las investigaciones pertinentes. [A. Sjstedt]

LCERA DE BURULI

CIE-9 031.1; CIE-10 A31.1

1. Descripcin De manera caracterstica, la lcera de Buruli se presenta como una lcera cutnea crnica, prcticamente indolora, con bordes hundidos y una base necrtica blanquecina o amarillenta (de aspecto algodonoso). La mayor parte de las lesiones se localizan en las extremidades, y afectan a los nios que viven cerca de pantanos en zonas rurales tropicales. La lcera de Buruli suele aparecer como un ndulo indoloro o una ppula, que ms adelante se ulcera; otras manifestaciones, como las placas y las lesiones edematosas induradas, representan una forma de diseminacin rpida que no pasa por la fase nodular. Los huesos y las articulaciones pueden afectarse por diseminacin directa a partir de una lesin cutnea suprayacente, o por el torrente sanguneo; cada vez se notifica con mayor frecuencia la osteomielitis por Mycobacterium ulcerans. Los pacientes que se han descuidado mucho tiempo o recibieron un tratamiento inadecuado suelen presentar cicatrices, a veces hipertrficas o queloides, con zonas que muestran una curacin parcial o contracturas incapacitantes, en especial de las lesiones que abarcan las articulaciones. En las cicatrices inestables o crnicas no pigmentadas pueden aparecer lceras de Marjolin (carcinoma de clulas escamosas). En las zonas de endemicidad y con personal experimentado, el diagnstico por lo general se hace sobre bases clnicas. Pueden enviarse frotis y biopsias al laboratorio para obtener confirmacin mediante tincin de Ziehl-Neelsen para bacilos acidorresistentes, cultivo, reaccin en cadena de la polimerasa y estudio microscpico. Entre las caractersticas histopatolgicas de la enfermedad activa est la necrosis por coagulacin de la grasa subcutnea contigua; tambin se confirma por la presencia de bacilos acidorresistentes. El diagnstico diferencial de la enfermedad por M. ulcerans depende de sus manifestaciones, como infecciones leves (picaduras de insectos y diversas afecciones cutneas); ndulos (quistes, lipomas, furnculos, oncocercomas, linfadenitis y micosis); placas (lepra, celulitis, micosis y psoriasis); formas edematosas (celulitis, elefantiasis, actinomicosis), y lceras (lcera fagednica tropical, leishmaniasis, lcera neurgena, frambesia, carcinoma de clulas escamosas, pioderma gangrenoso, noma). 2. Agente infeccioso El agente infeccioso, M. ulcerans, un bacilo acidorresistente, es una micobacteria del ambiente, de crecimiento

696 / LCERA DE BURULI lento. Puede reconocerse en cultivos (que tardan seis semanas) y por anlisis de la secuencia gentica mediante la reaccin en cadena de la polimerasa. M. ulcerans secreta una toxina macrlida policetdica, la micolactona, que al parecer es un factor de virulencia que destruye los tejidos y tiene una actividad inmunodepresora local. El anlisis molecular define cuatro cepas de M. ulcerans: la africana, la americana, la asitica y la australiana. La produccin de micolactona vara segn los distintos grupos, y es mxima en la cepa africana. 3. Distribucin La infeccin por M. ulcerans es una enfermedad emergente, que se ha notificado en ms de 30 pases de todo el mundo, en su mayora tropicales. An no se conoce la prevalencia mundial de la enfermedad. frica es el continente ms afectado. El nmero de los casos notificados ha ido en aumento durante los ltimos 25 aos, en particular en frica occidental, donde la enfermedad por M. ulcerans es la segunda micobacteriosis en cuanto a la frecuencia, despus de la tuberculosis (en algunos distritos y comunidades donde la enfermedad es endmica, es la micobacteriosis de mayor prevalencia). 4. Reservorio Se ha sealado a la fauna y la flora del ambiente, as como otros factores ecolgicos de los pantanos. Diversos insectos, peces y caracoles de vida acutica tienen la infeccin naturalmente, y pueden servir como huspedes naturales para M. ulcerans. En Australia, la enfermedad se ha descrito no solo en seres humanos, sino tambin en animales autctonos como los koalas (Phascolarctos cinereus), la zarigeya de cola peluda y la de cola anillada (de la familia Phalangeridae), y la rata canguro (Potorous longipes). Se notific un caso en una alpaca domesticada (Lama pacos). Todas las zoonosis mencionadas, salvo en la rata canguro, se presentaron en lugares donde haba casos en seres humanos. 5. Modo de transmisin En la mayor parte de los estudios, un nmero considerable de pacientes tenan el antecedente de un traumatismo en el sitio de la lesin. Las circunstancias parecen indicar que dicho traumatismo introduce el agente causal en la piel. En fecha reciente se ha sealado que ciertos insectos acuticos (de la familia Naucoridae) pueden ser el reservorio natural, y que su picadura puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. Los insectos de las familias Ampullariidae y Planorbidae podran contaminarse despus de alimentarse de plantas acuticas cubiertas por una biolmina de M. ulcerans. Los aerosoles que se generan en aguas estancadas tambin podran diseminar M. ulcerans. Los cambios ambientales que favorecen las inundaciones, tales como la deforestacin, la construccin de presas y los sistemas de riego, a menudo se acompaan de brotes de lcera de Buruli. El poblamiento de zonas pantanosas rurales pone a muchas personas en riesgo durante las labores agropecuarias manuales. La falta de abastecimien-

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tos de agua protegidos hace necesario emplear agua de estanques para el uso domstico. 6. Periodo de incubacin Por lo general es de dos a tres meses; algunas observaciones anecdticas sealan que M. ulcerans podra tener un periodo de latencia prolongado. Al igual que sucede con la tuberculosis, se cree que solo una pequea proporcin de las personas infectadas contraen la enfermedad. 7. Periodo de transmisibilidad La transmisin natural de la lcera de Buruli de persona a persona es excepcional; se han presentado casos espordicos en quienes atienden a los pacientes con esta enfermedad. 8. Susceptibilidad Es muy probable que todas las personas puedan infectarse. Sin embargo, se cree que, en la mayora, la enfermedad se interrumpe en una fase preclnica, y que otras personas solo presentan lesiones pequeas que curan por s solas. Los factores de riesgo conocidos son vivir o viajar a los pantanos permanentes de las zonas de endemicidad, tener contacto frecuente con el ambiente acutico contaminado y padecer traumatismos locales de la piel. A su vez, los factores que quiz influyan en el cuadro clnico son la cantidad del inculo, la profundidad a la que penetra y la respuesta inmunitaria del husped. Recibir la vacuna BCG durante el periodo neonatal, por ejemplo, al parecer confiere proteccin contra la osteomielitis por M. ulcerans en los pacientes con lesiones cutneas. La infeccin por el VIH no constituye un factor de riesgo, pero puede acelerar la evolucin de la enfermedad. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Usar ropa que cubra las extremidades. 2) Proporcionar un abastecimiento de agua protegido. 3) Educar a las poblaciones en riesgo sobre la enfermedad. 4) La aplicacin de la vacuna BCG a los recin nacidos es profilctica a corto plazo. 5) La deteccin temprana y el tratamiento oportuno de las lesiones cutneas sospechosas permite evitar las complicaciones y las deformidades. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: aunque no es una enfermedad contagiosa ni de notificacin obligatoria, se recomienda notificar los casos a las autoridades locales de salud, por su naturaleza emergente. 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde.

698 / VARICELA-HERPES ZSTER 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: investigar los posibles lugares donde haya estado el paciente en los ltimos tres meses o ms. 7) Tratamiento especfico: escisin quirrgica y cierre primario o colocacin de injertos cutneos, segn la gravedad del cuadro. Se administran los antibiticos especficos (rifampicina y un aminoglucsido, como estreptomicina o amikacina), durante un mnimo de cuatro semanas y no ms de 12 semanas. La administracin de los antibiticos debe empezar uno o dos das antes de la intervencin quirrgica, para reducir al mnimo la bacteriemia por M. ulcerans. La mejora clnica indicar si se contina la antibioticoterapia o se realiza un tratamiento quirrgico ms amplio. C. Medidas en caso de epidemia: las epidemias son muy poco comunes; en caso de presentarse, requieren educar a la poblacin, adoptar medidas de higiene, notificar los casos en fase temprana y suministrar materiales de curacin para las lesiones. D. Repercusiones en caso de desastre: durante las guerras y otros conflictos, se desatiende el diagnstico y el tratamiento de los pacientes porque la infraestructura de los servicios sanitarios necesaria para ello se altera o se destruye. Esto puede llevar a sobreinfecciones graves de las lesiones. E. Medidas internacionales: los pases donde la lcera de Buruli es endmica deben coordinar las labores a ambos lados de las fronteras. Los trabajadores de salud en zonas no endmicas deben conocer la enfermedad y su tratamiento, debido a los viajes internacionales. Centros colaboradores de la OMS. [K. Asiedu]

VARICELA-HERPES ZSTER CIE-9 052-053; CIE-10 B01-B02 (Varicela-zona)

1. Descripcin La varicela es una virosis aguda generalizada, de comienzo repentino, con fiebre moderada, sntomas generales leves y una erupcin cutnea que es maculopapulosa durante pocas horas, vesiculosa durante tres o cuatro das y que deja costras granulosas. Las vesculas son uniloculares y se colapsan al pincharlas, a diferencia de las vesculas de la viruela, que son multiloculares y no se colapsan. Las lesiones suelen aparecer en brotes sucesivos y se observan en diversas

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etapas de maduracin al mismo tiempo; tienden a ser ms abundantes en las partes cubiertas del cuerpo que en las expuestas. Pueden localizarse en el cuero cabelludo, en el vrtice de las axilas, en las mucosas de la boca y de las vas respiratorias superiores y en las conjuntivas. Tambin tienden a aparecer en zonas de irritacin, como las quemaduras solares o el eritema causado por el paal. Pueden ser tan escasas que pasen inadvertidas. Hay infecciones leves, atpicas y no manifiestas. En ocasiones, en especial en los adultos, la fiebre y las manifestaciones generales pueden ser intensas. Si bien la varicela suele ser una enfermedad benigna de la infancia, y rara vez se le considera un problema grave de salud pblica, el virus de la varicelazster puede ocasionar neumona o encefalitis, que a veces dejan secuelas permanentes o causan la muerte. Las infecciones bacterianas secundarias de las vesculas pueden dejar cicatrices antiestticas u ocasionar fascitis necrosante o septicemia. La tasa global de letalidad en Estados Unidos es menor en los nios (1 por 100 000 infectados del grupo de 5 a 9 aos de edad) que en los adultos (1 por 5000). Entre las complicaciones graves estn la neumona (vrica y bacteriana), las infecciones bacterianas secundarias, las complicaciones hemorrgicas y la encefalitis. Los nios con leucemia aguda, incluidos los que estn en fase de remisin despus de la quimioterapia, tienen un riesgo mayor de presentar enfermedad diseminada, que es mortal en 5% a 10% de los casos. Los recin nacidos que contraen la varicela entre los 5 y 10 das de vida, as como los nacidos de mujeres que presentaron la enfermedad en los cinco das previos o los dos das posteriores al parto, tienen un mayor riesgo de varicela generalizada grave. Antes de que hubiera antivricos eficaces, la tasa de mortalidad en los recin nacidos era de 30%, pero posiblemente en la actualidad sea menor. La infeccin en los comienzos del embarazo puede acompaarse del sndrome de varicela congnita en 0,7% de los casos; el riesgo es de 2% si la infeccin se present entre las semanas 13 y 20 del embarazo. La varicela clnica era un antecedente frecuente del sndrome de Reye, antes de que se reconociera la relacin de este con la administracin de cido acetilsaliclico para las infecciones vricas. El herpes zster (zona) es la manifestacin local que aparece al reactivarse una infeccin latente por el virus de la varicela en los ganglios de las races dorsales. Las vesculas, de base eritematosa, se limitan a las zonas de la piel inervadas por los nervios sensitivos de uno o varios grupos contiguos de ganglios de las races dorsales. Las lesiones pueden surgir en brotes irregulares sobre el trayecto de los nervios; desde el punto de vista histolgico son idnticas a las de la varicela pero suelen ser unilaterales, ms profundas y agrupadas ms cerca entre s. Es comn que haya dolor intenso y parestesia; puede haber dao neural permanente, como parlisis de los nervios craneales y

700 / VARICELA-HERPES ZSTER hemiplejia contralateral, as como deterioro visual secundario a la oftalmia por zster. Casi 15% de los pacientes sufren dolor o parestesias en el dermatoma afectado durante varias semanas, como mnimo, y a veces de manera permanente (neuralgia posherptica). La incidencia del zster y de la neuralgia posherptica aumenta con la edad. Hay datos que indican que casi 10% de los nios que estn bajo tratamiento por una neoplasia maligna son propensos al zster, y las personas con infeccin por el VIH tienen asimismo un mayor riesgo de padecerlo. En las personas inmunodeprimidas y en las que tienen neoplasias malignas diagnosticadas, pero tambin en individuos por lo dems normales y con lesiones menos numerosas, pueden aparecer lesiones variceliformes extensas fuera del dermatoma. La infeccin intrauterina y la varicela antes de los 2 aos de edad tambin se relacionan con episodios de zster a una edad temprana. En ocasiones hay una erupcin variceliforme poco despus del herpes zster, y raras veces aparece una lesin secundaria de zster despus de la varicela. No se requieren sistemticamente pruebas de laboratorio, tales como identificacin del virus por microscopia electrnica y aislamiento en cultivos celulares, ni demostracin del antgeno vrico en frotis por medio de anticuerpos fluorescentes, del ADN vrico mediante reaccin en cadena de la polimerasa o de una elevacin de los anticuerpos sricos, pero son tiles en los casos complicados y para estudios epidemiolgicos. Dado que ya existe una vacuna, puede ser necesario reconocer la cepa del virus (por ej., para saber si el herpes zster en una persona que recibi la vacuna se debe al virus de esta ltima o a un virus salvaje). En la actualidad se cuenta en el mercado con diversos anlisis de anticuerpos; sin embargo, no tienen la sensibilidad suficiente para usarse en estudios de la inmunidad secundaria a la vacunacin. En el material obtenido por raspado de la base de las lesiones y teido con Giemsa pueden observarse clulas gigantes multinucleadas; estas no se encuentran en las lesiones de la vacuna o vaccinia, pero s en las lesiones del herpes simple. No son especficas de las infecciones por varicela, y las pruebas rpidas a base de anticuerpos fluorescentes directos han limitado mucho su utilidad diagnstica. 2. Agente infeccioso El herpesvirus humano 3 (alfa), tambin conocido como virus de la varicela-zster o virus V-Z, miembro del grupo Herpesvirus. 3. Distribucin Mundial. La infeccin por el herpesvirus humano 3 (alfa) es prcticamente universal. En los climas templados, por lo menos 90% de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos de edad, y 95% antes de llegar a la vida adulta. En las zonas templadas, la varicela se presenta con mayor frecuencia durante el invierno y a principios de la primavera. Las caractersticas epidemiolgicas de

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la varicela en los pases tropicales son diferentes de las que se observan en climas templados; los primeros tienen una mayor proporcin de casos en adultos. El zster afecta con mayor frecuencia a las personas mayores. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin De persona a persona por contacto directo, por gotitas respiratorias o por diseminacin area del lquido de las vesculas o de secreciones respiratorias de pacientes con varicela, o del lquido de las vesculas en el caso del herpes zster; indirectamente, por objetos recin contaminados con secreciones de las vesculas y las mucosas de las personas infectadas. A diferencia de la vacuna (vaccinia) y de la viruela, las costras de las lesiones de la varicela no son infectantes. La varicela es una de las enfermedades ms fcilmente transmisibles, en especial durante las primeras etapas de la erupcin. El zster tiene una menor tasa de transmisin (los contactos seronegativos para el virus de la varicela-zster enferman de varicela). Las personas susceptibles tienen un riesgo de 80% a 90% de infectarse despus de estar expuestas a la varicela en el ncleo familiar. 6. Periodo de incubacin De dos a tres semanas; comnmente, entre 14 y 16 das. Puede ser prolongado despus de la inmunizacin pasiva contra la varicela (vase 9A2) y en las personas inmunodeficientes. 7. Periodo de transmisibilidad Generalmente, de uno a dos das antes de que aparezca la erupcin (pero puede extenderse a cinco das antes), y dura hasta que todas las lesiones estn encostradas (unos cinco das, por lo regular). En los pacientes con la inmunidad alterada puede haber un lapso ms prolongado de contagiosidad. La tasa de ataque secundario entre hermanos susceptibles es de 70% a 90%. Los enfermos de herpes zster pueden ser infecciosos durante una semana despus de que aparecen las lesiones vesiculopustulosas. Las personas susceptibles deben considerarse infectantes durante 10 a 21 das despus de la exposicin. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la varicela es universal en quienes nunca han tenido la infeccin; por lo comn, la enfermedad es ms grave en los adultos que en los nios. La infeccin suele conferir inmunidad prolongada. Aunque los segundos ataques son raros en las personas inmunocompetentes, se han demostrado algunos casos; en cambio, la reinfeccin subclnica es comn. La infeccin vrica se mantiene latente y la enfermedad puede recurrir aos despus en forma de herpes zster en cerca de 15% de las personas mayores, y a veces, en los nios. Los recin nacidos de mujeres no inmunes y los enfermos de leucemia pueden sufrir ataques de varicela graves, prolongados o mortales. Los adultos con cncer (especialmente del tejido linftico,

702 / VARICELA-HERPES ZSTER reciban o no tratamiento con esteroides), los pacientes inmunodeficientes y los que reciben tratamiento inmunodepresor pueden tener con mayor frecuencia herpes grave, tanto localizado como diseminado. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Una vacuna contra la varicela de virus vivos atenuados est aprobada para usarse en Estados Unidos, Japn, la Repblica de Corea y varios pases europeos Se recomienda una sola dosis de 0,5 ml por va subcutnea para la vacunacin rutinaria de los nios susceptibles de 12 a 18 meses de edad, y para inmunizar a nios de hasta 12 aos de edad que no hayan tenido varicela. Se ha calculado que esta vacuna tiene una eficacia preventiva acumulada de 70% a 90% en los nios sometidos a seguimiento hasta por seis aos. Si una persona vacunada contrae la varicela a pesar de la inmunizacin (varicela intercurrente), la enfermedad suele ser leve, con pocas lesiones (menos de 50, que a menudo no son vesiculosas), con febrcula o afebril, y ms corta. Si la vacuna contra la varicela se administra en los tres das siguientes a la exposicin de un contacto, puede prevenir la enfermedad o modificarla, por lo menos. Tambin se recomienda aplicar la vacuna a las personas susceptibles mayores de 13 aos de edad, es decir, sin antecedentes de haber contrado la varicela durante la infancia (aunque las pruebas serolgicas a menudo demuestran que ya tuvieron la infeccin). A menudo se ofrece la vacunacin sin confirmar la seronegatividad. Entre los grupos de adultos para los que es prioritaria la vacunacin estn los contactos cercanos de las personas con un alto riesgo de sufrir complicaciones graves; las personas que viven o trabajan en entornos donde la transmisin del virus de la varicela-zster es muy probable (por ej., los maestros de nios pequeos, los empleados de guarderas, y los residentes y el personal de planta de centros asistenciales); las personas que viven o trabajan en entornos donde la transmisin del virus de la varicela-zster es posible (por ej., los estudiantes universitarios, los reclusos y el personal de centros correccionales, y los militares); las mujeres no embarazadas en edad reproductiva; los adolescentes y adultos que viven en ncleos familiares con nios, y los viajeros internacionales. Actualmente, la vacuna contra la varicela est contraindicada en las personas inmunodeprimidas, entre ellas los pacientes con infeccin avanzada por el VIH. Otras contraindicaciones para la vacunacin son los antecedentes de

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reacciones anafilcticas a cualquier componente de la vacuna (incluida la neomicina); el embarazo (en teora, entraa un riesgo para el feto; debe evitarse el embarazo durante cuatro semanas despus de la vacunacin); una enfermedad grave presente, y los trastornos inmunitarios graves. Con excepcin de los pacientes con leucemia linfoctica aguda en remisin estable, el tratamiento presente con esteroides por va sistmica (ms de 20 mg al da en los adultos y ms de 1 mg por kg al da en los nios) se considera una contraindicacin para la vacunacin contra la varicela. El antecedente de trastornos inmunitarios congnitos en familiares cercanos es una contraindicacin relativa. Puede proponerse la vacunacin rutinaria de los nios contra la varicela en los pases donde esta enfermedad constituya un problema socioeconmico y de salud pblica, donde el costo de la vacunacin sea asequible y donde pueda lograrse una cobertura elevada de la misma (entre 85% y 90%). Las personas mayores de 13 aos de edad necesitan dos dosis de vacuna, aplicadas con un intervalo de cuatro a ocho semanas. En 2% a 4% de los nios y 5% de los adultos se ha observado una erupcin variceliforme leve en el sitio de aplicacin de la vacuna o en puntos distantes. Los raros casos de zster leve secundario a la vacunacin demuestran que las cepas usadas en la actualidad para la vacuna pueden inducir latencia, con el riesgo de reactivacin ulterior, si bien la frecuencia al parecer es menor que despus de la enfermedad natural. Se desconoce la duracin de la inmunidad, pero los anticuerpos han persistido durante 10 aos, como mnimo. Se ha observado persistencia de los anticuerpos en presencia del virus salvaje circulante. 2) Proteger de la exposicin a las personas de alto riesgo que no pueden ser vacunadas, como los recin nacidos no inmunes y los individuos inmunodeficientes, mediante la vacunacin de los contactos dentro del ncleo familiar u otros contactos cercanos. 3) La inmunoglobulina de varicela-zster (IGVZ), preparada a partir del plasma de donantes de sangre sanos con ttulos elevados de anticuerpos contra el virus de la varicelazster, es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad si se administra en el trmino de 96 horas despus de la exposicin (vase 9B5). B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria; en

704 / VARICELA-HERPES ZSTER Estados Unidos, a partir del 1 de enero de 1999 es obligatoria la notificacin a nivel nacional de las defunciones por varicela, clase 3 (vase Notificacin). Aislamiento: excluir a los nios de la escuela, los consultorios mdicos, las salas de urgencias y los sitios pblicos hasta que se sequen las vesculas, por lo comn despus de cinco das en los no inmunizados, y de uno a cuatro das en la varicela intercurrente que se presenta en los nios inmunizados; excluir a los adultos infectados de los centros de trabajo, y evitar el contacto con personas susceptibles. En el hospital, es conveniente el aislamiento estricto, por el riesgo que entraa la varicela en los pacientes inmunodeficientes susceptibles. Desinfeccin concurrente: de los artculos contaminados con secreciones nasales y farngeas. Cuarentena: por lo regular, no es aplicable. Sin embargo, en los lugares donde por razones mdicas deben permanecer los nios susceptibles con exposicin reciente conocida, el riesgo de contagiar a pacientes inmunodeficientes o sometidos a tratamiento con corticosteroides puede justificar la cuarentena de los contactos reconocidos durante un lapso mnimo de 10 a 21 das despus de la exposicin (hasta 28 das si se administr inmunoglobulina de varicela-zster). Proteccin de los contactos: la vacuna contra la varicela es eficaz para prevenir o atenuar la enfermedad si se aplica en el trmino de tres o hasta cinco das despus de haber ocurrido la exposicin; se recomienda vacunar a las personas susceptibles que hayan estado expuestas a la varicela. La inmunoglobulina de varicela-zster aplicada en el trmino de 96 horas despus de la exposicin puede prevenir o atenuar la enfermedad en los contactos cercanos de los casos. Puede obtenerse en varios pases, para administrar a las personas de alto riesgo expuestas a la varicela; est indicada en los recin nacidos de mujeres que hayan presentado varicela en el trmino de cinco das antes o dos das despus del parto. No hay certeza de que administrar la inmunoglobulina de varicela-zster a las mujeres embarazadas evite las malformaciones congnitas del feto, pero puede atenuar la varicela en la madre. Los frmacos antivricos, como el aciclovir, al parecer son tiles para prevenir o modificar la varicela en las personas expuestas, si se administran en el trmino de una semana despus de la exposicin. Se han utilizado 80 mg por kg de peso al da en cuatro dosis, pero todava no hay un

2)

3) 4)

5)

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esquema de dosificacin recomendado generalmente para este fin. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la fuente de infeccin puede ser un caso de varicela o de herpes zster. Debe evaluarse con prontitud a todos los contactos, en especial a los que no son aptos para recibir la inmunizacin despus de la exposicin, para decidir si se administra inmunoglobulina de varicela-zster. Los pacientes infecciosos deben ser aislados hasta que todas las lesiones tengan costra. Los individuos susceptibles que hayan estado expuestos y sean aptos para la inmunizacin deben recibir inmediatamente la vacuna, para prevenir o controlar un posible brote. 7) Tratamiento especfico: tanto la vidarabina (adenina arabinsido) como el aciclovir ofrecen una eficacia moderada para tratar las infecciones por varicela-zster, pero este ltimo es el agente preferido para el tratamiento de la varicela. El valaciclovir y el famciclovir por va oral son eficaces y bien tolerados para el herpes zster. Estos frmacos reducen la duracin de la infeccin y quiz la de la neuralgia posherptica; pueden acortar los sntomas y el dolor del zster en el paciente normal de mayor edad, en particular si se administran en el trmino de 24 horas de la aparicin de las vesculas. C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos de varicela son frecuentes en escuelas y otras instituciones; pueden ser prolongados, alterar la vida de la comunidad y acompaarse de complicaciones. Debe aislarse a los casos infecciosos y aplicar la vacuna con la mayor brevedad posible a los contactos susceptibles (o enviarlos al establecimiento de salud que corresponda, para ser vacunados). Las personas no aptas para vacunacin, como las mujeres embarazadas susceptibles y los individuos con alto riesgo de padecer enfermedad grave (ya mencionados), deben ser evaluadas inmediatamente para decidir si se administra la inmunoglobulina de varicela-zster. D. Repercusiones en caso de desastre: en situaciones de emergencia, pueden presentarse brotes de varicela en los nios que estn hacinados en viviendas provisionales. E. Medidas internacionales: vase el apartado C. [D. Lavanchy]

706 / VERRUGAS VRICAS

VERRUGAS VRICAS CIE-9 078.1; CIE-10 B07 (Verruca vulgaris, verruga vulgar, condiloma acuminado, papiloma venreo)
1. Descripcin Enfermedad vrica que se manifiesta por diversas lesiones en la piel y en las mucosas, a saber: las verrugas vulgares, que son unas ppulas circunscritas, hiperqueratsicas, de textura spera e indoloras, cuyo tamao vara desde el de la cabeza de un alfiler hasta una masa grande; las verrugas filiformes, lesiones alargadas, finas y puntiagudas, que pueden tener hasta 1 cm de largo; los papilomas larngeos, que aparecen en las cuerdas vocales y la epiglotis de los nios y los adultos; las verrugas planas, lesiones lisas y moderadamente sobresalientes, por lo comn mltiples, cuyo tamao vara desde 1 mm hasta 1 cm; las verrugas venreas (condiloma acuminado), excrecencias carnosas con aspecto de coliflor, que la mayora de las veces aparecen en las zonas hmedas de los genitales y la regin circundante, alrededor del ano y dentro del conducto anal, y deben diferenciarse del condiloma plano de la sfilis secundaria; los papilomas planos del cuello uterino, y las verrugas plantares, lesiones planas hiperqueratsicas de las plantas de los pies, a menudo dolorosas. Tanto los papilomas larngeos como las verrugas genitales ocasionalmente se vuelven malignos. Las verrugas de la epidermodisplasia verruciforme suelen aparecen en el tronco y en las extremidades superiores, por lo general en el primer decenio de la vida; a menudo sufren una transformacin maligna y se convierten en carcinomas de clulas escamosas en los comienzos de la vida adulta. El diagnstico por lo regular se basa en la lesin caracterstica. En caso de duda, debe extirparse y someterse a estudio histolgico. 2. Agente infeccioso El virus del papiloma humano (VPH), del grupo papovavirus de los virus de ADN, o virus de las verrugas humanas. Por lo menos 70 tipos de VPH se han relacionado con manifestaciones especficas, y ms de 20 tipos pueden infectar el aparato genital. La mayora de las infecciones de los rganos genitales por el virus del papiloma humano son asintomticas, subclnicas o pasan inadvertidas. Las verrugas genitales visibles por lo comn son causadas por los tipos 6 y 11 del VPH; tambin pueden producir verrugas en el cuello del tero, en la vagina, la uretra y el ano, y a veces causan sntomas. Otros tipos de VPH de la regin anogenital, como el 16, el 18, el 31, el 33 y el 35, han sido vinculados claramente con la displasia cervicouterina; tambin se les relaciona con neoplasias intraepiteliales escamosas de la vulva, el pene y el ano (por ej., el carcinoma in situ de clulas escamosas, la papulosis bowenoide, la eritroplasia de Queyrat o la enfermedad de Bowen de los genitales). El tipo 7 se ha vinculado con verrugas en manipuladores de carne y veterinarios, y los tipos 5 y 8, con la epidermodisplasia verruciforme.

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3. Distribucin Mundial. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin En general, por contacto directo. Las verrugas pueden autoinocularse, por ejemplo, por las navajas al afeitarse. A menudo se ha sealado que los pisos contaminados son la fuente de infeccin. El condiloma acuminado suele transmitirse por contacto sexual, y el papiloma larngeo quiz se contraiga durante el paso por el conducto del parto. Los tipos vricos que afectan a los genitales y las vas respiratorias son los mismos. 6. Periodo de incubacin De dos a tres meses, con lmites de 1 a 20 meses. 7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce, pero probablemente mientras persistan las lesiones visibles, como mnimo. 8. Susceptibilidad Las verrugas vulgares y las planas son ms frecuentes en los nios de corta edad; las verrugas genitales, en los adultos jvenes sexualmente activos, y las verrugas plantares, en los escolares y en los adolescentes. La incidencia de verrugas aumenta en los pacientes inmunodeprimidos. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: evitar el contacto directo con las lesiones de otra persona. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: no corresponde, clase 5 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: no corresponde. 3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: hay que examinar a los contactos sexuales de los pacientes con verrugas venreas y, si est indicado, tratarlos. 7) Tratamiento especfico: las verrugas casi siempre muestran regresin espontnea en el trmino de meses o aos. El tratamiento de las personas afectadas disminuir el nmero de virus causales que puedan transmitir. Si est indicado el tratamiento, las lesiones de la mayor parte de la superficie corporal se congelan con nitrgeno lquido. Para las verrugas plantares se aplican emplastos de cido saliclico y se practica el raspado; las verrugas genitales accesibles se tratan con podofilina al 10%25% en tintura de benju, cido tricloroactico o nitrgeno lquido, excepto en las mujeres embarazadas. Para las lesiones genitales diseminadas ha sido til el 5-fluorouracilo. La inyeccin de interfern alfa-2b recombinante en las lesiones es eficaz

708 / VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS para el tratamiento del condiloma acuminado, y est aprobado para este uso. Para los papilomas larngeos se requiere la extirpacin quirrgica o la aplicacin de lser. Ante una papilomatosis genital muy extendida en las embarazadas, hay que considerar la conveniencia de una operacin cesrea. 8) El examen microscpico de las clulas (frotis de Papanicolaou) es un mtodo eficaz para reconocer las anomalas celulares vinculadas con neoplasias malignas en las mujeres. La intervencin quirrgica para el cncer cervicouterino es curativa si se practica en fase temprana de la enfermedad. C. Medidas en caso de epidemia: por lo comn es una enfermedad espordica. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna.

VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS (EXCLUIDA LA INFLUENZA) (Rinitis, faringitis o laringitis vrica aguda)
Bajo la denominacin de virosis agudas de las vas respiratorias se agrupa aqu a numerosas enfermedades respiratorias agudas de origen vrico conocido o supuesto. Desde el punto de vista clnico, las infecciones de las vas respiratorias superiores (por arriba de la epiglotis) pueden designarse como rinitis vrica aguda o faringitis vrica aguda (resfriado comn, infeccin respiratoria alta), y las infecciones que afectan a las vas respiratorias inferiores (por abajo de la epiglotis) pueden denominarse laringotraquetis (crup), traqueobronquitis vrica aguda, bronquitis, bronquiolitis o neumona vrica aguda. Los sndromes respiratorios mencionados se relacionan con gran nmero de virus, cada uno de los cuales es capaz de producir una amplia gama de trastornos respiratorios agudos, cuyas causas difieren entre los nios y los adultos. Las enfermedades producidas por agentes conocidos tienen importantes atributos epidemiolgicos en comn, tales como su reservorio y modo de transmisin. Muchos de los virus invaden cualquier zona de las vas respiratorias, en tanto que otros muestran predileccin por determinados sitios anatmicos. Algunos predisponen a las complicaciones bacterianas. La morbilidad y la mortalidad por

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enfermedades respiratorias agudas revisten particular importancia en los nios. En los adultos, su incidencia relativamente alta y la incapacidad resultante, con las consiguientes prdidas econmicas, convierten a estas enfermedades en un importante problema de salud en todo el mundo. Consideradas en grupo, las enfermedades agudas de las vas respiratorias son una de las principales causas de defuncin por enfermedades infecciosas. Varias otras infecciones de las vas respiratorias se presentan en captulos por separado, porque sus manifestaciones son suficientemente distintivas y porque guardan una relacin clara con un solo agente infeccioso; ejemplos de ellas son la influenza, la psitacosis, el sndrome pulmonar por hantavirus, la neumona por clamidias, la faringitis vesicular (herpangina) y la mialgia epidmica (pleurodinia). Particularmente en la prctica peditrica, en los casos de enfermedad aguda de las vas respiratorias debe considerarse la posibilidad de influenza. Los sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores, en particular la faringoamigdalitis, pueden ser causados por agentes bacterianos, de los cuales el ms comn es el estreptococo del grupo A. Es necesario diferenciar las infecciones vricas de las causadas por bacterias o microorganismos de otro tipo, contra los cuales se cuenta con medidas antimicrobianas especficas. Por ejemplo, a pesar de que la faringoamigdalitis vrica es ms comn, hay que descartar la infeccin por estreptococos del grupo A por medio de una prueba rpida con antgeno estreptoccico y un cultivo, particularmente en los nios mayores de 2 aos de edad. Asimismo, en los brotes por microorganismos no estreptoccicos, es importante reconocer la causa en una muestra representativa de casos, por mtodos clnicos y de laboratorio apropiados, para descartar otras enfermedades (por ej., neumona por micoplasmas o por clamidias, legionelosis y fiebre Q) contra las cuales puede haber tratamientos especficos eficaces.

I. RINITIS VRICA AGUDA RESFRO COMN CIE-9 460; CIE-10 J00 (Rinitis, coriza [aguda], resfriado comn, catarro comn)
1. Descripcin Infeccin catarral aguda de las vas respiratorias superiores caracterizada por coriza, estornudos, lagrimeo, irritacin de la nasofaringe, sensacin de fro y malestar, que duran de dos a siete das. La fiebre es poco comn en los nios mayores de 3 aos de edad y rara en los adultos. No se han notificado defunciones, pero la incapacidad que produce es considerable, porque afecta al rendimiento laboral y ocasiona ausentismo en la industria y en la escuela. El cuadro puede acompaarse de laringitis, traquetis o

710 / VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS bronquitis, y predisponer a complicaciones ms graves, tales como sinusitis y otitis media. Si no hay complicaciones, el recuento de leucocitos suele estar dentro de los lmites normales, al igual que la flora bacteriana de las vas respiratorias. Los estudios mediante cultivos de las secreciones nasales en clulas u rganos pueden demostrar la presencia de un virus conocido en 20% a 35% de los casos. Las manifestaciones especficas clnicas, epidemiolgicas y de otro tipo, permiten diferenciarla de otras enfermedades semejantes causadas por estmulos txicos, alrgicos, fsicos o psicolgicos. 2. Agentes infecciosos Los rinovirus, de los cuales hay ms de cien serotipos reconocidos, constituyen los principales agentes causales del resfro comn en los adultos; producen entre 20% y 40% de los casos, sobre todo en el otoo. Los coronavirus, tales como los tipos 229E, OC43 y B814, originan alrededor de 10% a 15% de los casos, y los virus de la influenza producen de 10% a 15% de los casos de resfro comn en los adultos; parecen tener especial importancia en el invierno y a comienzos de la primavera, cuando la prevalencia de los rinovirus es baja. Otros virus conocidos de las vas respiratorias causan una pequea proporcin de los resfros comunes en los adultos. En los lactantes y los nios, los virus de la parainfluenza, el virus sincitial respiratorio, los virus de la influenza, los adenovirus, algunos enterovirus y los coronavirus pueden ocasionar enfermedades similares al resfro. No se ha reconocido la causa de ms de la mitad de los resfros comunes. 3. Distribucin Mundial, tanto en forma endmica como epidmica. En las zonas templadas, la incidencia aumenta en el otoo, el invierno y la primavera; en las zonas tropicales, la incidencia llega a su mximo en la temporada de lluvias. Muchas personas, excepto en pequeas comunidades aisladas, sufren de uno a seis episodios al ao. La incidencia es mxima en los nios menores de 5 aos, y disminuye gradualmente con la edad. 4. Reservorio Los seres humanos. 5. Modo de transmisin Se supone que por contacto directo o por inhalacin de gotitas llevadas por el aire; es ms importante la transmisin indirecta, por medio de las manos y los artculos recin contaminados con exudados nasales o farngeos de las personas infectadas. Las manos contaminadas transportan los rinovirus, el virus sincitial respiratorio y quiz otros virus similares a las mucosas de los ojos o la nariz. 6. Periodo de incubacin Entre 12 horas y 5 das; por lo regular 48 horas, pero vara segn el agente. 7. Periodo de transmisibilidad El material obtenido por lavado nasal 24 horas antes y cinco das despus de comenzar el cuadro ha producido sntomas en voluntarios infectados experimentalmente.

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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. A veces hay infecciones asintomticas o abortadas; no se conoce la proporcin de portadores sanos, pero se sabe que es raro que los haya para algunos agentes vricos, en especial los rinovirus. Los ataques que se repiten a menudo muy probablemente se deban a la multiplicidad de agentes, aunque tambin pueden deberse a la brevedad de la inmunidad homloga contra diversos serotipos del mismo virus, o a otras causas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: 1) Educar a la poblacin sobre medidas de higiene personal, tales como lavarse las manos a menudo, cubrirse la boca al toser y al estornudar, y eliminar de manera sanitaria los exudados de la boca y de la nariz. 2) Evitar en la medida de lo posible el hacinamiento en viviendas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles y a bordo de barcos. Contar con ventilacin adecuada. 3) Se ha comprobado la eficacia de las vacunas orales, preparadas con adenovirus vivos, contra las infecciones por adenovirus 4, 7 y 21 en reclutas militares, pero no estn indicadas para la poblacin civil, por la baja incidencia de la enfermedad especfica. 4) No fumar en los hogares donde hay nios, pues el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de neumona. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular, no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin). 2), 3), 4), 5), 6) y 7) Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuarentena, Inmunizacin de los contactos, Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin y Tratamiento especfico: vase la seccin II, 9B2 a 9B7. C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: vase la seccin II, 9C, 9D y 9E.

II. ENFERMEDADES FEBRILES AGUDAS DE LAS VAS CIE-9 461-466; 480; RESPIRATORIAS CIE-10 J01-J06; J12 (Excluida la laringitis estreptoccica, J02.0, que se expone en el apartado correspondiente)
1. Descripcin Las virosis de las vas respiratorias pueden caracterizarse por fiebre, tos, taquipnea y una o varias reacciones sistmi-

712 / VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS cas, como escalofros o sensacin de fro, cefalea, dolores difusos en todo el cuerpo, malestar generalizado y anorexia; en los lactantes, ocasionalmente se manifiestan por trastornos digestivos. Tambin aparecen signos de localizacin en diversos sitios de las vas respiratorias, aislados o en combinacin, como rinitis, faringitis o amigdalitis, laringitis, laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis, neumonitis o neumona. Asimismo, puede haber conjuntivitis. Los sntomas y signos suelen desaparecer en el trmino de dos a cinco das, sin complicaciones; sin embargo, la infeccin puede complicarse por sinusitis u otitis media bacterianas y, rara vez, por neumona bacteriana. El recuento de leucocitos y la flora bacteriana de las vas respiratorias estn dentro de los lmites normales, salvo que se modifiquen por alguna complicacin. En los lactantes de muy corta edad puede ser difcil distinguir entre neumona, septicemia y meningitis. El diagnstico especfico depende del aislamiento del agente causal en cultivos en clulas u rganos apropiados a partir de las secreciones respiratorias; del reconocimiento del antgeno vrico en clulas nasofarngeas por medio de anticuerpos fluorescentes, ELISA y radioinmunoanlisis, o de estudios de anticuerpos en pares de sueros. 2. Agentes infecciosos Los virus de la parainfluenza, tipos 1, 2, 3 y, en raras ocasiones, el tipo 4; el virus sincitial respiratorio (VSR); los adenovirus, en especial los tipos 1 a 5, 7, 14 y 21; los rinovirus; algunos coronavirus; ciertos tipos de virus Coxsackie de los grupos A y B, y virus echo, todos los cuales son considerados agentes causales de las enfermedades febriles agudas de las vas respiratorias. El virus de la influenza (vase Influenza) puede producir el mismo cuadro clnico, especialmente en los nios. Algunos de los agentes mencionados tienden a ocasionar cuadros clnicos ms graves; otros muestran predileccin por determinados grupos de edad y poblaciones. El virus sincitial respiratorio, el principal virus patgeno de las vas respiratorias durante el periodo de la lactancia temprana, produce afeccin clnica con mayor frecuencia en los primeros dos aos de vida. Es el agente causal ms conocido de la bronquiolitis; tambin causa neumona, laringotraqueobronquitis (crup), bronquitis, otitis media y enfermedad febril de las vas respiratorias superiores. Los virus de la parainfluenza son los agentes causales ms conocidos de la laringotraqueobronquitis, y tambin causan bronquitis, neumona, bronquiolitis y enfermedad febril de las vas respiratorias superiores en los nios. El virus sincitial respiratorio y los virus de la parainfluenza pueden causar afeccin sintomtica en adultos y, en particular, en los ancianos debilitados. Los adenovirus se relacionan con formas diversas de enfermedades respiratorias; los tipos 4, 7 y 21 son causas comunes de las enfermedades respiratorias agudas en reclutas militares no inmunizados; en los lactantes de corta edad, los adenovirus son

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los agentes vricos ms agresivos y ocasionan una considerable mortalidad. 3. Distribucin Mundial. Son enfermedades estacionales en las zonas templadas, con mxima incidencia durante el otoo y en el invierno y, a veces, en la primavera. En las zonas tropicales, las infecciones de las vas respiratorias suelen ser ms frecuentes en el tiempo hmedo y fresco. En las comunidades grandes, en todo momento hay presentes ciertas afecciones vricas, por lo regular con pocas caractersticas estacionales (por ej., las causadas por los adenovirus del tipo 1); otras tienden a surgir en brotes agudos (por ej., las causadas por el virus sincitial respiratorio). La incidencia anual es alta, particularmente en los lactantes y en los nios, con dos a seis episodios por nio al ao, y depende del nmero de personas susceptibles y de la virulencia del agente. Durante la estacin de mayor prevalencia, las tasas de ataque entre los preescolares pueden ser, en promedio, de 2% semanal, en comparacin con 1% semanal entre los escolares y 0,5% entre los adultos. En situaciones especiales de los huspedes y del ambiente, algunas infecciones vricas pueden incapacitar a ms de la mitad de una comunidad cerrada en el trmino de unas cuantas semanas (por ej., los brotes por adenovirus de los tipos 4 7 en cuarteles militares). 4. Reservorio Los seres humanos. Muchos virus conocidos producen infecciones asintomticas; los adenovirus pueden mantenerse latentes en las amgdalas y en las adenoides. Los virus del mismo grupo causan infecciones similares en muchas especies animales, pero tienen poca importancia como fuente de infeccin para el ser humano. 5. Modo de transmisin Directamente, por contacto oral o por diseminacin de gotitas; indirectamente, por medio de las manos, pauelos, utensilios para comer u otros objetos recin contaminados con secreciones de las vas respiratorias de una persona infectada. Los virus que se excretan en las heces, como los enterovirus y los adenovirus, pueden transmitirse por va fecal-oral. Algunos brotes causados por adenovirus de los tipos 3, 4 y 7 se han relacionado con las piscinas. 6. Periodo de incubacin De 1 a 10 das. 7. Periodo de transmisibilidad Abarca el lapso inmediatamente anterior a la enfermedad activa y toda la duracin de esta. Se sabe poco sobre las infecciones subclnicas o latentes. En muy raros casos, la excrecin del virus sincitial respiratorio puede persistir varias semanas despus de que desaparecen los sntomas clnicos, especialmente en los lactantes. 8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Son ms frecuentes y ms graves en los lactantes, los nios y los ancianos. La infeccin provoca la aparicin de anticuerpos especficos que suelen ser de muy corta duracin. Es comn la reinfeccin por el virus sincitial respira-

714 / VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS torio y el virus de la parainfluenza, pero la afeccin por lo general es ms leve. Las personas con alteraciones cardacas, pulmonares o del sistema inmunitario tienen mayor riesgo de presentar una afeccin grave. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas: vase la seccin I, 9A, en prrafos anteriores. Entre los nios con un alto riesgo de complicaciones por el virus sincitial respiratorio se encuentran los lactantes menores de 2 aos con alguna neumopata crnica que haya requerido tratamiento en los seis meses anteriores a la estacin de predominio del virus, y los prematuros que nacieron entre las 32 y las 35 semanas de gestacin. En estos pequeos de alto riesgo, puede ser til la administracin intravenosa de inmunoglobulina contra el virus sincitial respiratorio (IGIVVSR). Adems, el palivizumab, un preparado de anticuerpos monoclonales contra el VSR que se aplica por va intramuscular, ha disminuido aproximadamente a la mitad el nmero de hospitalizaciones debidas al virus en estos lactantes. No obstante, el uso de IGIV-VSR est contraindicado, y no se recomienda utilizar palivizumab en nios con cardiopata congnita ciantica por los posibles efectos adversos de ambos productos. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: es aconsejable el aislamiento de los contactos en las salas peditricas de los hospitales. Fuera de los hospitales, las personas enfermas deben evitar la exposicin directa e indirecta a nios de corta edad, a personas debilitadas o ancianas y a pacientes con otras enfermedades. 3) Desinfeccin concurrente: de los utensilios para comer y beber; eliminacin sanitaria de los exudados de la boca y de la nariz. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no suele estar indicada. 7) Tratamiento especfico: ninguno. No deben utilizarse antibiticos de manera indiscriminada, sino reservarse para los pacientes con faringitis por estreptococos del grupo A y para las personas con complicaciones bacterianas reconocidas, como otitis media, neumona o sinusitis. No hay consenso en cuanto al tratamiento apropiado del lactante con infeccin por el virus sincitial respiratorio, en particu-

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lar respecto al uso de ribavirina en aerosol. A pesar de las investigaciones realizadas en Estados Unidos y Canad, no se ha observado una mejora uniforme en la evolucin clnica atribuible al uso de ribavirina en aerosol entre los distintos estudios. Los antitusgenos, los descongestivos y los antihistamnicos tienen una eficacia dudosa y pueden ser peligrosos, especialmente en los nios. C. Medidas en caso de epidemia: no se conocen medidas eficaces. La transmisin nosocomial puede prevenirse hasta cierto punto mediante procedimientos adecuados de control de infecciones, entre ellos el lavado de manos; las tcnicas como la irradiacin con luz ultravioleta, los aerosoles y el control del polvo no han resultado tiles. Hay que evitar las aglomeraciones (vase la seccin I, 9A2). D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. [O. Fontaine]

VIRUELA

CIE-9 050; CIE-10 B03

El ltimo caso de viruela adquirida naturalmente en el mundo se produjo en Somalia en octubre de 1977. Dos aos despus, en 1979, la Organizacin Mundial de la Salud certific la erradicacin mundial de la enfermedad, lo cual fue confirmado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1980. Desde 1978, cuando se produjo una muerte por viruela contrada en el laboratorio en la Universidad de Birmingham, Inglaterra, no se ha reconocido ningn caso ms. Todas las reservas conocidas del virus de la viruela se conservan bajo estrictas medidas de seguridad en los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, y en el Centro Estatal de Investigacin de Virologa y Biotecnologa, en Koltsovo (regin de Novosibirsk), Federacin de Rusia. En respuesta a la inquietud de que podran necesitarse virus vivos para investigaciones en caso de que la viruela reemergiera como resultado de diseminacin accidental o intencional, en mayo de 1999 la Asamblea Mundial de la Salud autoriz que se conservaran los virus en los laboratorios de esos dos pases para fines de investigacin esencial. La Asamblea confirm que el objetivo final de la OMS es destruir todas las reservas restantes del virus, y design un grupo de expertos para decidir y supervisar las investigaciones que deben llevarse a cabo antes de la destruccin de los virus. La OMS tambin ha establecido

716 / VIRUELA un programa de inspeccin de la seguridad biolgica de los dos laboratorios donde se mantienen las reservas oficiales, para cerciorarse de que se cumpla con las normas de seguridad y de que la investigacin pueda realizarse de manera inocua. Ante la creciente preocupacin sobre un posible uso deliberado de las reservas clandestinas del virus de la viruela, es importante que los trabajadores de salud conozcan las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad y sepan cmo distinguirla de la varicela. 1. Descripcin La viruela era una virosis sistmica que por lo general se manifestaba por la aparicin de un exantema caracterstico. Antes del exantema haba unos prdromos de inicio repentino consistentes en fiebre intensa (40 C o 104 F), malestar, cefalea, postracin, dorsalgia intensa y, a veces, dolor abdominal y vmitos, un cuadro clnico que se asemejaba al de la influenza. Despus de dos a cuatro das, la fiebre comenzaba a disminuir y apareca un exantema profundo, en el cual las lesiones, que contenan el virus infectante, evolucionaban en etapas sucesivas de mculas, ppulas, vesculas, pstulas y costras, que se desprendan al cabo de tres a cuatro semanas. Las lesiones aparecan primero en la cara y las extremidades, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, y despus en el tronco (la llamada distribucin centrfuga), y todas estaban en la misma etapa de evolucin en cada regin del cuerpo. En el siglo XX se reconocieron dos tipos epidemiolgicos de viruela: la viruela benigna o alastrim, con una tasa de letalidad menor de 1%, y la viruela verdadera o viruela clsica, con una tasa de letalidad de 20% a 50% o ms en las poblaciones no inmunizadas. La muerte por lo comn sobrevena entre el quinto y el sptimo das, aunque poda producirse incluso en la segunda semana. Menos de 3% de los casos de viruela verdadera presentaban un curso fulminante, con prdromos graves, postracin y hemorragias cutneas y de las mucosas; en dichos casos hemorrgicos, la muerte sobrevena rpidamente. No apareca el exantema vesicular comn, y la enfermedad poda confundirse con leucemia grave, meningococemia o prpura trombocitopnica idioptica. El exantema varioloso tambin poda modificarse considerablemente en las personas vacunadas, al grado de que se observaran apenas unas cuantas lesiones muy atpicas. En tales casos no se modificaba el cuadro prodrmico, pero la maduracin de las lesiones se aceleraba y ya haban formado costras para el dcimo da. La viruela se confunda ms a menudo con la varicela, en la cual las lesiones cutneas por lo comn aparecen en brotes sucesivos, con distintas etapas de maduracin presentes al mismo tiempo. El exantema de la varicela es ms profuso en las zonas cubiertas del cuerpo que en las expuestas; es de tipo centrpeto y no centrfugo. La viruela se diferenciaba por tener un periodo prodrmico perfectamente definido; por la aparicin ms o menos simultnea de todas

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las lesiones cuando ceda la fiebre; por el aspecto semejante de todas las lesiones de una zona determinada, en lugar de lesiones en distintas fases, y por las lesiones ms profundas, que a menudo afectaban a las glndulas sebceas y dejaban cicatrices con hoyuelo o cacaraas (las de la varicela son superficiales y suelen ser pruriginosas) Adems, las lesiones de la viruela casi nunca se localizaban en el vrtice de la axila. A finales del siglo XIX surgieron brotes de viruela benigna (alastrim). Si bien el exantema era similar al de la viruela comn, los enfermos por lo general presentaban reacciones sistmicas menos intensas y prcticamente no haba casos hemorrgicos. La confirmacin por estudios de laboratorio se basaba en el aislamiento del virus en membranas corioalantoideas, o en cultivo en tejidos del material obtenido por raspado de las lesiones, del lquido de las vesculas o pstulas, de costras y, a veces, de la sangre obtenida durante el periodo prodrmico febril. La microscopia electrnica y las tcnicas de inmunodifusin a menudo permitan hacer un diagnstico provisional rpido. En la actualidad se cuenta con mtodos moleculares, como la reaccin en cadena de la polimerasa, para establecer un diagnstico rpido de la viruela y otras infecciones por ortopoxvirus. Ante la sospecha de viruela, se recomienda que las autoridades nacionales notifiquen de inmediato a la OMS, la cual recomendar los laboratorios apropiados para el diagnstico. 2. Agente infeccioso El virus de la viruela, una especie del gnero Orthopoxvirus. 3. Distribucin Antes era una enfermedad difundida en todo el mundo; desde 1978 no se ha sabido de ningn caso en seres humanos. 4. Reservorio La viruela era exclusivamente una enfermedad de los seres humanos, y no se conoca ningn reservorio animal o en el ambiente. En la actualidad, el virus se conserva nicamente en los laboratorios designados. 5. Modo de transmisin La infeccin sola transmitirse por las vas respiratorias (diseminacin de gotitas) o por inoculacin en la piel. La conjuntiva y la placenta eran vas de entrada ocasionales. 6. Periodo de incubacin De 7 a 19 das; por lo comn era de 10 a 14 das hasta el comienzo de la enfermedad, y de dos a cuatro das ms hasta la aparicin del exantema. 7. Periodo de transmisibilidad Desde la aparicin de las primeras lesiones hasta la cada de todas las costras, aproximadamente unas tres semanas. Al parecer, la mxima contagiosidad se alcanzaba en el momento de la aparicin de las primeras lesiones, por medio de gotitas de aerosol que transportaban virus del enantema orofarngeo.

718 / VIRUELA 8. Susceptibilidad La susceptibilidad en las personas no vacunadas es universal. 9. Mtodos de control El control de la viruela se basa en el reconocimiento y aislamiento de los casos, la vacunacin de los contactos y de quienes viven en las proximidades (vacunacin en anillo) con el virus de la enfermedad vacuna o vaccinia, la vigilancia de los contactos (incluida la toma diaria de la temperatura) y el aislamiento de los contactos que presenten fiebre. Debido al periodo de incubacin relativamente largo de la viruela, la vacunacin antivarilica en los cuatro das siguientes a la exposicin puede prevenir o atenuar la enfermedad. Si se sospecha de un caso parecido al de viruela y que no es varicela, ES OBLIGATORIO COMUNICARLO DE INMEDIATO POR VA TELEFNICA A LAS AUTORIDADES NACIONALES DE SALUD, LAS CUALES DEBEN INFORMAR DE INMEDIATO A LA OMS. Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int./csr/ disease/smallpox

ENFERMEDAD VACUNA (VACCINIA)

CIE-9 051.0; CIE-10 B08.0

El virus de la enfermedad vacuna o vaccinia, agente inmunizante que se utiliz para erradicar la viruela, ha sido modificado por la ingeniera gentica hasta incorporarlo en vacunas recombinantes de prueba (algunas se encuentran en fase de investigacin clnica), con poca capacidad de diseminacin del virus a los contactos no inmunes. Se recomienda inmunizar con la vacuna antivarilica aprobada a todos los trabajadores de laboratorio con alto riesgo de contraer la infeccin, tales como los que manipulan directamente cultivos o animales contaminados o infectados con vaccinia u otros ortopoxvirus que infectan a los seres humanos Puede considerarse la conveniencia de vacunar a otros miembros del personal de salud con un menor riesgo de infeccin, como los mdicos y los enfermeros, cuyo contacto con dichos virus se limita a los apsitos contaminados. La OMS no recomienda la vacunacin para la poblacin general, porque el riesgo de muerte (1 por cada milln de dosis) o de reacciones adversas graves es mayor que el riesgo conocido de infeccin por la viruela. La vacunacin est contraindicada en los pacientes con deficiencias del sistema inmunitario, personas con eccema o algunas otras dermatitis y mujeres embarazadas. La inmunoglobulina de la vaccinia, para trabajadores de laboratorio, puede obtenerse en Estados Unidos del Servicio de Medicamentos de los CDC (telfono 404 639-3670), y en otros pases industrializados, de los organismos de salud pblica.

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Debe repetirse la vacunacin hasta que prenda, es decir, hasta que aparezca una reaccin intensa (con induracin y eritema siete das despus de la vacunacin). Se recomienda administrar refuerzos cada 10 aos si las personas continan en una categora que lo justifique. La OMS conserva un lote del virus de siembra para preparar las vacunas (virus de la vaccinia, de la cepa Lister Elstree) en el Centro Colaborador de la Vacuna Antivarilica de la OMS, del Instituto Nacional de Salud Pblica y Proteccin Ambiental en Bilthoven, Pases Bajos. La OMS tambin mantiene cierta cantidad de la vacuna en reserva, en caso de que se presentara un brote.

VIRUELA SMICA

CIE-9 051.9; CIE-10 B04

La viruela smica es una zoonosis espordica en los seres humanos que se reconoci inicialmente en 1970, en aldeas rurales remotas de pases selvticos de frica central y occidental, conforme desapareca la viruela. Desde el punto de vista clnico, la enfermedad se asemeja mucho a las formas clsica y modificada de la viruela, pero la linfadenopata es un signo ms notable en muchos casos y aparece en la etapa inicial. En 20% de los enfermos se observan pleomorfismo y brotes sucesivos de las lesiones, como en la varicela. No se ha precisado la evolucin natural de la enfermedad, pero al parecer intervienen en el ciclo enzotico los seres humanos, los primates y las ardillas. Afecta a todos los grupos de edad, pero la proporcin mayor de casos se ha observado en nios menores de 16 aos de edad. La tasa de letalidad en los nios no inmunizados contra la viruela vara desde 1% hasta 14%. En algunos casos la vacunacin antivarilica protege contra la infeccin, mientras que en otros atena las manifestaciones clnicas. Entre 1970 y 1994 se notificaron ms de 400 casos en las zonas occidental y central de frica; de los casos notificados durante cinco aos de vigilancia (de 1981 a 1986), 95% provinieron de la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire). La deficiente infraestructura de salud pblica y otros factores han dificultado la notificacin precisa de casos. En fecha reciente se present un brote prolongado de viruela smica en seres humanos en la propia Repblica Democrtica del Congo; se ha propuesto que la falta de vacunacin y una epizootia permitieron mltiples episodios de transmisin del virus a los seres humanos a travs de la barrera entre las especies. Durante el decenio de 1980, aproximadamente 75% de los casos notificados se atribuyeron al contacto con animales infectados; en los brotes recientes, al parecer un nmero mayor de casos se debieron al contacto entre seres humanos. La cadena ms larga de transmisin de persona a persona abarc siete casos en serie notificados, pero la transmisin seriada por lo comn no fue ms all de los casos secundarios. Los datos epidemiolgicos parecen indicar una tasa de ataque

720 / YERSINIOSIS secundario de 8%, aproximadamente. La mayor parte de los casos se han presentado en forma aislada o por grupos, en aldeas pequeas y remotas, por lo general en bosques tropicales lluviosos, donde la poblacin suele tener mltiples contactos con diversos animales salvajes. Los estudios ecolgicos realizados en el decenio de 1980 sealaron a las ardillas (de los gneros Funisciurus y Heliosciurus), que abundan entre las palmas aceiteras que rodean los poblados, como un husped importante que sirve de reservorio local. Para perpetuar la enfermedad en los seres humanos, se requiere mantener un reservorio animal y tener contacto con los animales. Por tal razn, la infeccin en los seres humanos podra controlarse por medio de la educacin orientada a limitar el contacto con los casos infectados y con animales que puedan estarlo. Un brote reciente de viruela smica en seres humanos en Estados Unidos, que se consider relacionado con la importacin y venta de animales exticos procedentes de frica occidental como mascotas, produjo ms de 70 casos, principalmente en nios y en personas que manipulaban animales. El virus de la viruela smica es una especie del gnero Orthopoxvirus, con propiedades biolgicas y un mapa genmico distinto del del virus de la viruela. Nada indica que la viruela smica pueda constituir una amenaza para la salud pblica fuera de las zonas enzoticas. La OMS no recomienda aplicar la vacuna antivarilica para obtener una proteccin cruzada. En fecha reciente, un comit tcnico asesor de la OMS sobre la viruela smica recomend continuar los estudios y, en particular, intensificar la vigilancia prospectiva y hacer investigaciones ecolgicas. [D. Heymann]

YERSINIOSIS YERSINIOSIS INTESTINAL YERSINIOSIS EXTRAINTESTINAL

CIE-9 027.8 CIE-10 A04.6 CIE-10 A28.2

1. Descripcin Infeccin causada por yersinias enteropatgenas, que se manifiesta de manera caracterstica por diarrea febril aguda con dolor abdominal (especialmente en nios de corta edad). Otras manifestaciones clnicas (extraintestinales y de diversos tipos) son linfadenitis mesentrica aguda que semeja apendicitis (sobre todo en los nios de mayor edad y en los adultos) e infecciones sistmicas. Las complicaciones postinfecciosas ms comunes son el eritema nudoso (en cerca de 10% de los adultos, en particular en las mujeres) y la artritis reactiva. Hasta una cuarta parte de los pacientes con enteritis por

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Yersinia presentan diarrea sanguinolenta, en tanto que hasta un tercio de las infecciones por Y. enterocolitica pueden no ocasionar diarrea. La lesin caracterstica causada por este ltimo microorganismo es la iletis. Y. pseudotuberculosis produce linfadenitis mesentrica aguda, caracterizada desde el punto de vista clnico por un sndrome similar a la apendicitis, a veces con diarrea. Se han mencionado sndromes especficos por Y. pseudotuberculosis en Japn y la Federacin de Rusia (la fiebre de Izumi y la seudoescarlatina del Lejano Oriente). El diagnstico por lo comn se hace mediante cultivo de heces. El medio de cefsulodina irgasn novobiocina (CIN) es sumamente selectivo y debe utilizarse si hay motivo para sospechar infeccin por Yersinia; permite reconocer al microorganismo en 24 horas a 28 C (78,4 F). Los microorganismos pueden cultivarse en los medios entricos comunes, si se toman precauciones para evitar la proliferacin de la flora fecal. Puede emplearse el enriquecimiento por fro en solucin salina amortiguada a 4 C (39 F) durante dos o tres semanas, pero este procedimiento suele favorecer el aislamiento de especies no patgenas. Yersinia puede aislarse de la sangre en medios comerciales corrientes para hemocultivo. Es posible el diagnstico serolgico (por una prueba de aglutinacin o por ELISA), pero generalmente solo se cuenta con estas pruebas en centros de investigacin. 2. Agentes infecciosos Bacilos gramnegativos. Yersinia pseudotuberculosis comprende 15 serotipos con 10 subtipos; ms de 90% de las infecciones en seres humanos y en animales son causadas por cepas I del grupo O. Y. enterocolitica comprende ms de 50 serotipos y 5 biotipos, muchos de los cuales no son patgenos. Las cepas patgenas para los seres humanos son las de los biotipos 1B, 2, 3 y 4; son pirazinamidasa-negativas. Las cepas del biotipo 1A no son patgenas, en tanto que las cepas del biotipo 5, muy raras, se han aislado de las liebres. La distribucin de Y. enterocolitica patgena vara segn las diferentes zonas geogrficas; el biotipo 4 (serotipo O3) es la causa de la mayora de los casos en Europa, seguido por los bioserotipos 2 (serotipos O9 y O5,27). Las cepas del biotipo 1B solan producir la mayor parte de los brotes en Estados Unidos, pero en el decenio de 1990 emergi el bioserotipo 4/O3 y ahora es el ms comn en ese pas. 3. Distribucin Mundial. La infeccin por Y. pseudotuberculosis es ante todo una zoonosis de las aves y de los mamferos silvestres y domesticados; los seres humanos son huspedes accidentales. En algunos pases, como Japn o la Federacin de Rusia, Y. pseudotuberculosis es la causa principal de yersiniosis en los seres humanos. En todo el mundo, Y. enterocolitica es la especie relacionada con mayor frecuencia con infeccin en las personas, y produce hasta 1% a 3% de los casos de enteritis aguda en algunas zonas. Esta especie se ha aislado de muy diversos animales asintomticos. La fuente ms importante de infec-

722 / YERSINIOSIS cin por Y. enterocolitica 4 (serotipo O3) comprobada es la carne de cerdo, ya que la nasofaringe de estos animales puede estar profusamente colonizada por el microorganismo. Aproximadamente dos terceras partes de los casos de Y. enterocolitica se observan en lactantes y nios; tres cuartas partes de los casos de Y. pseudotuberculosis se presentan en personas de 5 a 20 aos de edad. En seres humanos se han notificado casos relacionados con mascotas enfermas en el hogar, particularmente cachorros y gatitos. La mayor frecuencia de aislamiento de los microorganismos se ha registrado durante la temporada fra en regiones de clima templado, como el norte de Europa (en particular, la pennsula escandinava), Amrica del Norte y zonas templadas de Amrica del Sur. Entre los vehculos implicados en los brotes atribuidos a Y. enterocolitica estn el tofu (torta de soya) y las tripas de cerdo (intestino grueso) en Estados Unidos, as como la carne de cerdo cruda ingerida por lactantes en Europa. Es menos comn contraer la infeccin por la leche, incluida la pasteurizada. En este ltimo caso, es ms factible que se produzca contaminacin posterior al proceso de pasteurizacin, y no que haya resistencia del agente a este. Los estudios realizados en Europa parecen indicar que muchos casos se relacionan con la ingestin de carne de cerdo cruda o mal cocida. Dado que 20% de las infecciones en los nios de mayor edad y en los adolescentes pueden semejar apendicitis aguda, los brotes en ocasiones pueden reconocerse por el aumento local del nmero de apendicectomas practicadas. 4. Reservorio Los animales. El cerdo es el principal reservorio de Y. enterocolitica 4 (serotipo O3). Es comn el estado de portador farngeo asintomtico en los cerdos, especialmente en invierno. Se ha aislado el bioserotipo 2 (serotipo O9) de ganado ovino, bovino y caprino. Y. pseudotuberculosis est muy difundida en numerosos huspedes aviarios y mamferos, en particular entre roedores y otros mamferos pequeos. 5. Modo de transmisin Transmisin fecal-oral por el consumo de alimentos y agua contaminados, o por contacto con personas o animales infectados. Y. enterocolitica se ha aislado de muchos alimentos; sin embargo, las cepas patgenas se aslan con mayor frecuencia de la carne de cerdo cruda y sus derivados. Y. enterocolitica puede multiplicarse en refrigeracin y en condiciones microaerfilas, por lo cual hay mayor riesgo de infeccin por este microorganismo si la carne no curada que se almacena en bolsas de plstico est mal cocida. Se ha encontrado Y. enterocolitica (por lo comn, cepas no patgenas) en masas naturales de agua. Se ha notificado la transmisin nosocomial, as como por transfusin de sangre almacenada obtenida de donantes asintomticos o que tenan una afeccin digestiva leve. 6. Periodo de incubacin Probablemente de tres a siete das; por lo comn, menos de 10 das.

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7. Periodo de transmisibilidad La transmisin secundaria parece ser rara. El agente se excreta con las heces por lo menos mientras duran los sntomas, por lo regular de dos a tres semanas. Los enfermos no tratados pueden excretar el microorganismo durante dos o tres meses. Se han sealado casos de portadores asintomticos por largos periodos, tanto en adultos como en nios. 8. Susceptibilidad La gastroenterocolitis y la diarrea son ms intensas en los nios, en tanto que la artritis postinfecciosa es ms grave en los adolescentes y ancianos. Los varones adolescentes son especialmente propensos a la infeccin por Y. pseudotuberculosis, en tanto que Y. enterocolitica afecta por igual a ambos sexos. La artritis reactiva y el sndrome de Reiter afectan con mayor frecuencia a las personas con el tipo gentico HLA-B27. Se presenta septicemia ms a menudo en las personas con sobrecarga de hierro, como en el caso de la hemocromatosis, o con inmunodepresin debida a una enfermedad o a medidas teraputicas. 9. Mtodos de control A. Medidas preventivas. 1) Preparar la carne y los alimentos en forma higinica; evitar el consumo de carne de cerdo cruda y pasteurizar la leche; la irradiacin de la carne es eficaz. 2) Lavarse las manos meticulosamente antes de manipular alimentos y de comer, y despus de manipular carne de cerdo cruda y de estar en contacto con animales. 3) Proteger los abastecimientos de agua para evitar su contaminacin con heces humanas y de animales; purificar el agua de manera apropiada. 4) Controlar los roedores y las aves (en el caso de Y. pseudotuberculosis). 5) Eliminar las heces de personas, perros y gatos por mtodos sanitarios. 6) Durante la matanza de los cerdos, hay que separar la cabeza y el cuello del cuerpo para que la carne no se contamine a partir de la faringe, intensamente colonizada. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: 1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). 2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en los pacientes hospitalizados. Las personas con diarrea deben ser excluidas de labores como la manipulacin de alimentos, la atencin de enfermos y el cuidado de nios de corta edad. 3) Desinfeccin concurrente: de las heces. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas

724 / YERSINIOSIS negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. 4) Cuarentena: no corresponde. 5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. 6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: la bsqueda de casos no diagnosticados y de portadores convalecientes entre los contactos est indicada solo cuando se sospecha exposicin a una fuente comn. 7) Tratamiento especfico: los microorganismos son sensibles a muchos antibiticos, pero suelen ser resistentes a la penicilina y sus derivados semisintticos. El tratamiento puede ser til para los sntomas digestivos, y est claramente indicado en la septicemia y otras enfermedades invasoras. Los agentes preferidos contra Y. enterocolitica son los aminoglucsidos (solo para la septicemia) y el trimetoprim-sulfametoxazol. Las nuevas quinolonas, como el ciprofloxacino, son muy eficaces. Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuberculosis suelen ser sensibles a las tetraciclinas. C. Medidas en caso de epidemia: 1) Todo conglomerado de casos de gastroenteritis aguda o de casos de presunta apendicitis debe notificarse de inmediato a la autoridad local de salud, aun cuando no se haya reconocido la causa especfica. 2) Investigar el saneamiento general y buscar un vehculo comn de transmisin; poner especial atencin al consumo de carne de cerdo cruda o mal cocida, o a la posible contaminacin cruzada con esta; buscar indicios de contacto estrecho con animales, especialmente perros y gatos domsticos y otras mascotas. D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. E. Medidas internacionales: ninguna. [E. Carniel]

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Los nmeros en negrita corresponden a las referencias principales. A Abastecimiento de agua, sistemas pblicos de deficientes, en epidemias de V. cholerae O1 El Tor, 72 desinfeccin del agua para beber, en criptosporidiosis, 101 filtracin, para prevencin de la giardiasis, 322 no clorados, y epidemia de salmonelosis en Estados Unidos, 569 proteccin, purificacin y cloracin, 124, 291, 294295 proteccin contra la contaminacin fecal, 5, 322 Aborto inducido, asesoramiento e infeccin por el virus de la rubola en los comienzos del embarazo, 566 por listeriosis, 421, 422 Abrojos acuticos (Tapa bicornis) crudos, fasciolopsiasis, 266 Absceso mamario. Vase Estafilococos, enfermedades por, en salas de recin nacidos de hospitales Abscesos. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Absidia, especies, 59 Abuso sexual de nios chancroide, 57 infeccin por el virus del herpes simple tipo 2, 354 infecciones gonoccicas, 368, 369 investigacin de, 93 Acantamibiasis, 456459 Acanthamoeba, especies, 456 en medios acuticos y terrestres, 457 individuos inmunodeficientes, 456 lesiones cutneas granulomatosas por, 456 Acariasis. Vase Escabiosis Acaricidas. Vase Repelentes contra garrapatas y acaricidas caros control de los, 251, 637. Vase tambin Insecticidas y repelentes infestacin por, escabiosis, 249252 trombiclidos, 636 caros, enfermedades transmitidas por rickettsiosis vesiculosa, 561 tifus de las malezas, 635638 Accidentes mortales con el bistur, 300 Aclorhidria, susceptibilidad a la fiebre tifoidea en individuos con, 290 Acremonium, especies, 449 Actinobacillus muris, 277, 278 Actinomadura, especies, 449 Actinomicetoma, 449450 Actinomicosis, 13 Actinomyces, especies, 1 Adenocarcinoma gstrico, 311 Adenovirus, 87, 90, 431, 710, 712 Adolescentes deteccin de infecciones por clamidias en, 366 meningitis meningoccica en, 434 Adultos jvenes meningitis meningoccica en, 434 neumona por Chlamydia pneumoniae en, 480 pericarditis, 226 sfilis, 589 susceptibilidad a la mialgia epidmica, 448 tuberculosis, 679 varones, exposicin ocupacional fiebre amarilla, 268269 tifus de las malezas, 636 verrugas genitales, 707 y de mediana edad, tasas de hepatitis vrica E en, 350 Adultos. Vase tambin Ancianos, susceptibilidad a enfermedades virus de la parainfluenza en, 712 virus sincitial respiratorio en, 712

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Aedes, especies, mosquitos, huevecillos de, 198 Aedes, especies, mosquitos, transmisin de enfermedades por. Vase tambin Mosquitos como vectores de enfermedades, 195 dengue, 107109 fiebre amarilla, 269 filariasis de Bancroft, 302 filariasis malaya, 303 virus de Bunyamwera, 208 virus de la encefalomielitis equina venezolana, 205 virus del grupo C, 208 virus del Nilo occidental, 208 virus del valle del Rift, 208 Area, transmisin de enfermedades brucelosis, 40 en corrales y establos, 40 influenza, 381 legionelosis, 401 rabia, 544 sndrome respiratorio agudo grave, 614 tuberculosis, 678 Aeropuertos y puertos, medidas contra mosquitos, 273, 509 Afipia felis, 160 Aflatoxinas, en alimentos, 21 Agrcolas, trabajadores. Vase tambin Trabajadores rurales exposicin ocupacional anquilostomiasis, 14 carbunco, 50 enfermedad por el virus Orf, 162163 esporotricosis, 253 fiebre Q, 280 leptospirosis, 416, 417 melioidosis, 428 paracoccidioidomicosis, 510 psitacosis, 540 tuberculosis bovina, 678 Agua caliente, para eliminacin de piojos de la ropa personal y de cama, 520 Agua contaminada, transmisin de enfermedades por amibiasis, 45 balantidiasis, 26 clera, 7172 diarrea por Cyclospora, 103 diarrea por E. coli O157:H7, 123 enteritis por Campylobacter, 236 esquistosomiasis, 256257 estreptobacilosis, brotes de, 278 fascioliasis, 264265 fiebre tifoidea, 289290 giardiasis, 321 hepatitis vrica A, 327 infeccin por tenia enana, 358 leptospirosis, 417 salmonelosis, 569 shigelosis, 584 tularemia, 693 Agua de arroyos o lagos con heces humanas y de animales, transmisin de giardiasis por, 321 Agua en edificios y otras instalaciones, como reservorio en la legionelosis, 401 Agua para uso recreativo, transmisin de enfermedades por diarrea por E. coli O157:H7, 123 infeccin por Naegleria, 457 Agua potable contaminacin fecal, y hepatitis vrica E, 350 filtrada, transmisin de dracunculiasis por, 143 proteccin de. Vase Abastecimiento de agua, sistemas pblicos de Aguas ligeramente salobres, Vibrio cholerae, serogrupos diferentes de O1 y O139, 79 Aguas negras, transmisin del clera por, 72 Agujas y jeringas contaminadas, transmisin de hepatitis vrica B por, 335, 336 Agujas y jeringas para inyeccin de drogas, transmisin de enfermedades por, 335, 492, 600601 Aislamiento casos probables de sndrome respiratorio agudo grave, 617 pacientes con peste, 525526 pacientes con tuberculosis pulmonar, 684 Ajellomyces capsulatus, 361

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Alastrim. Vase Viruela benigna Albahaca, transmisin de criptosporidiosis por, 103 Alces, como reservorio en la brucelosis, 40 Alcoholismo crnico, infecciones por Vibrio vulnificus, 82 Aleppo, botn de. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Alerta, umbrales de, en la meningitis meningoccica, 439, 440 Alexandrium, especies, toxinas de, 396 Alfa, herpesvirus. Vase Herpesvirus humano (alfa) Algodonoso, aspecto, lcera de Buruli, 695 Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, 509 Alimentacin en masa en casos de desastre, intoxicacin alimentaria estafiloccica, 390 Alimentos almacenamiento a temperatura ambiente, 391392 arroz cocido, intoxicacin alimentaria por Bacillus cereus, 393 contaminacin cruzada, transmisin de salmonelosis por, 570 contaminados, transmisin de clera por, 7172 distribucin internacional, 38, 103 listos para comer, transmisin de listeriosis, 422, 423 niveles de aflatoxina en, 21 para el destete, contaminados, y diarrea acuosa en los lactantes, 131 poco cocidos, reduccin de la contaminacin con heces de animales, 124 preparados, refrigeracin para prevencin de la salmonelosis, 569 procesamiento y preparacin inadecuados, 3336 recalentados, intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 refrigerados, proliferacin de listerias, 422 servidos en sitios pblicos, normas de higiene, 6 temperatura inadecuada de coccin, y transmisin de salmonelosis, 570 y ataques terroristas, 3839 y moscas, en transmisin de fiebre tifoidea, 290 Alimentos de origen animal para consumo animal prevencin de la salmonelosis, 571 Alimentos y bebidas, preparacin de, 77 prevencin de la transmisin de E. coli O157:H7, 124 Alimentos, higiene de los preparacin en gran escala, 391392 prevencin de enfermedades, 291, 389 Alimentos, preparacin de caracoles, babosas o planarias terrestres, 9 pescados y mariscos crudos, 9, 12 Almacenamiento de peces grandes, intoxicacin por escmbridos, 394 Almejas mal cocidas, transmisin de enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 81 Alpaca, como reservorio en la lcera de Buruli, 696 Alphavirus, 187, 188c, 198, 205 Alzheimer, enfermedad de, 149 Amblyomma, especies, garrapatas, transmisin de enfermedades por, 147, 284. Vase tambin Garrapatas ehrlichiosis, 147 fiebre africana por picadura de garrapatas, 560 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 557 tularemia, 693 Amrica Latina epidemia de V. cholerae O1 El Tor en, 72 programa regional de control de la rabia en perros, 543 Amibiasis, 37 Anaplasma phagocytophilum, 145, 146, 147

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Anaplasmataceae, infecciones por, 145, 146 Anaplasmosis granulocitotrpica humana. Vase Ehrlichiosis Ancianos, susceptibilidad a enfermedades. Vase tambin Adultos babesiosis, 24 cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 enfermedad por el virus del Nilo occidental, 207 enteritis por rotavirus, 316 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 557 inmunidad a la difteria, 138 inmunizacin con toxoide tetnico, 626 legionelosis, 401 listeriosis, 421, 423 meningitis neumoccica, 444 neumona por Chlamydia pneumoniae, 478 neumona, 470 psitacosis, 540 salmonelosis, 568 shigelosis, 584 sndrome urmico hemoltico, 123, 124 tifus endmico transmitido por pulgas, 634 tuberculosis, 679 virosis agudas de las vas respiratorias, 713 Ancylostoma, especies, 1314, 649 Andes, virus de los, 231 Anemia de los mineros. Vase Anquilostomiasis Anfibios, como reservorio en la basidiobolomicosis, 61 Angina estreptoccica. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por Angina monoctica. Vase Mononucleosis infecciosa Angioestrongiliasis, 79 abdominal, 10 intestinal, 10 Animales de granja. Vase Animales domsticos, y los nombres de animales especficos Animales de zoolgicos, transmisin de melioidosis en, 428 Animales domsticos como reservorio en la brucelosis, 40 control del movimiento internacional de, 42 inmunizacin contra carbunco, 53 encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 200 leptospirosis, 416 rabia, 545 matanza de, 210 tia, 115, 117 y mascotas, prevencin de la enteritis por Campylobacter, 237 Animales, contacto con tejidos de brucelosis, 40 fiebre del valle del Rift en humanos, 208 Animales, criptosporidiosis en, 99102 Animales, huspedes de leptospiras patgenas, 416 Animales, manipuladores de, exposicin ocupacional criptosporidiosis, 100 Ebolavirus, subtipo de Reston, 220 encefalomielitis ascendente, 356357 fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 hantavirus de Sel, 229 hepatitis vrica A, 327 ropa protectora, 235 tuberculosis bovina, 678 viruela smica, brote en Estados Unidos, 720 Animales. Vase tambin Leche y productos lcteos, y los nombres de animales especficos como fuente de virus de la influenza de diferentes subtipos antignicos, 381 cuarentena de, en fiebre amarilla, 273 exticos de frica occidental, y brote de viruela smica en Estados Unidos, 720

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movimiento de, y melioidosis, 429 Anisakis, 11 Anisaquiasis, 1012 Anjova, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Anogenitales, infecciones, por herpesvirus. Vase Herpesvirus, infecciones anogenitales por Anopheles, especies, mosquitos. Vase tambin Mosquitos filariasis, 303 paludismo, 491, 492493 radio de vuelo, 504 transmisin de enfermedades por, 205 Anquilostomas del perro y del gato, 649 Anquilostomas, y larva migratoria cutnea, 649 Anquilostomiasis, 1216 Anticuerpos heterlogos contra el dengue, como factor de riesgo, 111 Antgeno P de grupo sanguneo, 248 Antgenos O de Shigella, 129 Antitoxina botulnica, 36. Vase tambin Inmunoglobulina botulnica ntrax. Vase Carbunco ntrax estafiloccico. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Apendicitis aguda, 235 Apeu, virus de, 207 Aplicadores de maquillaje para los ojos, transmisin de conjuntivitis bacteriana aguda por, 85 Apodemus, especies, roedores como reservorio de hantavirus, 229 como reservorio de los virus del Hantaan y de DobravaBelgrado, 229 Apolo 11, enfermedad del. Vase Conjuntivitis hemorrgica por enterovirus Apophysomyces, especies, 59 Arbovirus, enfermedades por. Vase Artrpodos, enfermedades transmitidas por Ardillas listadas (Tamias striatus), como reservorio en la fiebre del Colorado transmitida por garrapatas, 211 Ardillas terrestres, como reservorio de enfermedades fiebre del Colorado transmitida por garrapatas, 211 peste, 523 Ardillas voladoras, 631 Ardillas, como reservorio de enfermedades estreptobacilosis, 278 viruela smica, 720 Arenavirus del Nuevo Mundo, 298299 Arenavirus, fiebres hemorrgicas por, en el Continente Americano, 298301 Argasidae, familia (garrapatas blandas), 284 como vectores en la fiebre recurrente, 285 Armadillos, como reservorio en la lepra, 412 Armas biolgicas. Vase Uso deliberado ARN, virus de, agentes de neoplasias malignas en seres humanos, 460 Aroapyrgus, 512 Arquelogos, coccidioidomicosis en, 65 Arroyo Whitewater, virus del, 299 Arroz cocido, intoxicacin alimentaria por Bacillus cereus, 393 Artculos de aseo personal transmisin de tia por, 114 uso individual, para prevencin de las infecciones estafiloccicas, 166 Artritis de Lyme resistente al tratamiento, 154 Artritis. Vase tambin Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad enfermedad de Lyme y, 159 vrica transmitida por artrpodos, 186, 194196 Artrpodos, enfermedades transmitidas por. Vanse tambin los respectivos insectos vectores

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artritis y erupcin cutnea vricas, 194196 encefalitis vricas, 196201 enfermedades vricas (enfermedades por arbovirus), 186194 fiebres hemorrgicas vricas, 215219 fiebres vricas, 106, 204215 pinta, 530 vectores, virus y enfermedades en seres humanos, resumen 188c193c Asamblea Mundial de la Salud erradicacin de la viruela, 715716 reduccin de la mortalidad por sarampin, 576 Ascariasis, 1619 Ascaridiasis. Vase Ascariasis Ascaris lumbricoides, 16 pancreatitis por, 16 scaris, infeccin por. Vase Ascariasis Asia Central, fiebre hemorrgica de. Vase Crimea-Congo, fiebre hemorrgica de Asmticos, pacientes, aspergilosis broncopulmonar alrgica en, 19 Aspergiloma, 2021, 22 Aspergilosis, 1922 broncopulmonar alrgica, 1920 invasora, en personas inmunodeprimidas, 20 Aspergillus, especies, 19, 2021 Asplnicos, pacientes, babesiosis en, 24 Atn, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Australia, hepatitis con antgeno de. Vase Hepatitis vrica B Aves de corral y derivados. Vase tambin Carne y productos crnicos carne cruda de, contaminacin por Campylobacter jejuni, 236 como reservorio de enfermedades enteritis por Campylobacter, 236 intoxicacin alimentaria estafiloccica, 388 intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 psitacosis, 540 salmonelosis, 569570 toxoplasmosis, 650651 criptosporidiosis, 99 mal cocidos enteritis por Campylobacter, 236 transmisin de gnatostomiasis por, 649 transmisin de salmonelosis por, 569570 Aves de corral, como fuente de virus de la influenza de diferentes subtipos antignicos, 380 Aves marinas, como reservorio en la psitacosis, 540 Aviarios, vigilancia de, en busca de psitacosis, 541 Azaspircido, intoxicacin por, 399 Azidotimidina, 600 AZT. Vase Azidotimidina B B.t. H-14, insecticida biolgico, para control de simlidos, 487 Babesia, aislados de tipo WA1, 23 Babesia, especies, 2324, 146 Babesiosis, 2225 Bacilo tetnico, 624 Bacillus anthracis, 49 esporas de, viabilidad, 50 Bacillus cereus, 386 intoxicacin alimentaria por, 392394 Bacteroides, especies, neumona por, 482 Bagdad, botn de. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Balamuthia, especies, 456, 457 Balantidiasis, 2527 Balantidiosis. Vase Balantidiasis Balantidium coli, 25 Balnearios o jacuzzis, queratitis por exposicin en, 457 Bamb acutico crudo, transmisin de fasciolopsiasis por, 266 Bancroft, filariasis de. Vase Filariasis por Wuchereria bancrofti

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Bandicota, especies, 8 como reservorio en la fiebre Q, 280 Banquetes, empresas de, intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 392 Banzi, virus de, 207 Barcos y muelles, control de ratas, 524 Barcos, aeronaves y transportes terrestres aplicacin de insecticidas y desratizacin, 525 desinsectacin, 508 medidas contra mosquitos, 273 procedentes de zonas de peste, 528 rociamiento de insecticidas, 201 Barmah, virus del bosque de, 194, 195 Barracuda, ciguatera por consumo de, 395 Bartolinitis gonoccica. Vase Infeccin gonoccica Bartonelosis, 2729 Bartonella, especies, 27, 60, 296 Basidiobolomicosis, 61 Basidiobolus ranarum, 61 Basura, eliminacin de, para prevencin de la rickettsiosis vesiculosa, 561 Bayou, virus de, 231 BCG, inmunizacin con como proteccin contra la osteomielitis, 697 en la lepra tuberculoide, 413 para prevencin de la tuberculosis, 683 Bebidas contaminadas, y criptosporidiosis, 100 Bejel. Vase Sfilis endmica no venrea Bengala, golfo de, 70 Benzoato de bencilo, como insecticida, en pediculosis, 520 en escabiosis, 251, 637 Berros crudos, transmisin de fascioliasis por, 264265 Beso, transmisin de la mononucleosis infecciosa por, 455 Beta, herpesvirus. Vase Herpesvirus humano (beta) Bhanja, virus de, 211 Bilharziasis. Vase Esquistosomiasis Bioport Corporation, 51 Biskra, botn de. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Bisontes, como reservorio en la brucelosis, 40 Bistur, accidentes mortales, 300 Bitionol, obtencin a travs de los CDC, 513 Blastomicosis norteamericana. Vase Blastomicosis Blastomicosis queloide, 510 Blastomicosis sudamericana. Vase Paracoccidioidomicosis Blastomicosis, 2931 Blastomyces dermatitidis, 30 Blenorragia neonatal de inclusin. Vase Conjuntivitis, por clamidias Blenorragia. Vase Infeccin gonoccica Blenorrea. Vase Infeccin gonoccica Bonito, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Bordetella parapertussis, 639641 Bordetella pertussis, 639641 Bornholm, enfermedad de. Vase Mialgia epidmica Borrelia afzelii, 154156 Borrelia bissetti, 155 Borrelia burgdorferi, 23, 146, 154155 sensu lato, 155 sensu stricto, 155 Borrelia garinii, 155 pjaros como factor de diseminacin, 156 Borrelia hispanica, 284 cepa espaola, agente de la fiebre recurrente, 284 Borrelia recurrentis, 284285, 518 Borrelia valaisiana, 155 pjaros como factor de diseminacin, 156 Botas, como proteccin para trabajadores, 417 Botn tropical. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea

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Botryomyces caespitatus, 104 Botulismo, 3139 administracin de antitoxina, 3637 brotes internacionales, 38 de las heridas, 3139 del lactante. Vase Botulismo intestinal intestinal, 3139 por alimentos poco cidos en conservas caseras, 33 por inhalacin, en trabajadores de laboratorio, 3435 transmitido por el agua, 35 Bovinos. Vanse tambin Carne y productos crnicos; Leche y productos lcteos sin pasteurizar como reservorio de enfermedades Babesia divergens, 23 brucelosis, 40 carbunco, 50 coccidioidomicosis, 66 criptococosis, 98 criptosporidiosis, 99, 100, 102 E. coli O157:H7, 122123 encefalopata espongiforme bovina, 149153 enfermedad de Lyme, 156 enteritis por Campylobacter, 236 estreptococos del grupo A de los seres humanos, 180 fascioliasis, 264 fiebre Q, 280 intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 leptospirosis, 416 salmonelosis, 569 tia, 114 toxoplasmosis, 651 inmunizacin contra fiebre del valle del Rift, 209 transmisin de enfermedades por enfermedad de CreutzfeldtJakob variante, 151 vacas con ubres infectadas, como reservorio en la intoxicacin alimentaria estafiloccica, 388 Branhamella, especies, 85 Brevetoxina, 397 Brill-Zinsser, enfermedad de, 631, 632 Brotes por una fuente comn (de alimentos o agua), intervenciones en botulismo, internacional, 38 hepatitis vrica A, 327, 331, 332 infeccin por Vibrio parahaemolyticus, 81 shigelosis, 585 Brucelosis, 3942, 386 en perros de laboratorio, 40 en seres humanos, por inyeccin accidental de la vacuna, 40, 41 Brucella, especies, 3942 Brugia, especies, 303 Brugia, filariasis por. Vase Filariasis por Brugia malayi Bruselas, Acuerdo de, para control internacional de la sfilis, 594 Bubn climtico o tropical. Vase Linfogranuloma venreo Bueyes almizcleros, como reservorio del virus Orf, 162 Bfalos, como reservorio de Schistosoma japonicum, 256 en la fascioliasis, 264 Bunyamwera, fiebre vrica de, 207210 Bunyavirus, 187, 190c191c, 198 del grupo C, 207 del grupo Simbu, 207 Burkholderia mallei, 430 Burkholderia pseudomallei, 427, 429, 430 Burkitt, linfoma de, 461462 individuos inmunodeprimidos, 461 notificacin a un registro de tumores, 462 translocacin cromosmica, 462 virus de Epstein-Barr, 461, 462 Burkitt, tumor de. Vase Burkitt, linfoma de Burros como reservorio en la coccidioidomicosis, 66 muermo, 429 Buruli, lcera de, 695698 Butxido de piperonilo, insecticida, 520 Bwamba, fiebre por el virus de, 207210

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C Caballa, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Caballos coccidioidomicosis, 66 como reservorio de enfermedades encefalitis equinas, 199 encefalomielitis equina venezolana, 205 ttanos, 624 triquinosis, 671 criptococosis, 98 enfermedad de Lyme, 156 infeccin por el virus de Hendra, 233 infeccin por el virus de Nipah, 234 inmunizacin contra encefalitis equinas, 200 contra encefalomielitis equina venezolana, 206 muermo, 429 transmisin de enfermedades por enfermedad por el virus de Hendra, 234 melioidosis, 428 Cabras como reservorio de enfermedades brucelosis, 40 carbunco, 50 enfermedad por el virus Orf, 162 fiebre Q, 280 toxoplasmosis, 651 importacin, fiebre Q, 283 inmunizacin contra brucelosis, 41 fiebre del valle del Rift, 210 productos lcteos no pasteurizados, 202 transmisin de enfermedades por melioidosis, 428 Cadveres de animales con carbunco, eliminacin de, 52 infectados, transmisin de tularemia al desollarlos o curtir las pieles, 693 Cafeteras, intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 392 Calabar, tumor de. Vase Loaiasis Calicivirus, 314 California, encefalitis de, 196201 Calomys, especies, 299 Calzado como proteccin contra enfermedades anquilostomiasis, 14 cromomicosis, 104 estrongiloidiasis, 260 micetoma, 450 Cambaroides, langostinos, 512 Camellos, parapoxvirus del ectima contagioso, 162 Campamentos de refugiados, shigelosis, 583 Campylobacter, enteritis por, 235238, 386 en personas inmunodeprimidas, 236 personas afectadas, exclusin del cuidado de enfermos hospitalizados, 238 Campylobacter, especies, 235238 Canal Black Creek, virus del, 231 Canarios, como reservorios en la psitacosis, 540 Cncer cervicouterino, 468 notificacin a un registro de tumores, 468 relacin con el virus del papiloma humano, 468 Cncer primario del hgado. Vase Hepatocelular, carcinoma Cncer testicular, orquitis por parotiditis como factor de riesgo de, 514 Cncer, pacientes con, bajo quimioterapia candidiasis bucal en, 44 susceptibilidad a estrongiloidiasis, 259, 260 susceptibilidad al herpes zster, 701702 Candida, especies, 43 Candidiasis, 4245 bucal, en pacientes con cncer sometidos a quimioterapia, 44 de las vas urinarias, 44 inguinal, 116 profunda, 44 catteres venosos permanentes, 44 superficial, 43, 44 intertrigo interdigital y, 43 vulvovaginal, 44

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Candidosis. Vase Candidiasis Cangrejos de agua dulce, transmisin de paragonimiasis por, 512 Cnidos. Vase Perros Caa de azcar, transmisin de leptospirosis por, 416, 417 Caaverales, control de la leptospirosis, 417 Can de Jamestown, encefalitis del, 196201 Capilariasis, 4548 heptica, 4748 intestinal, 4547 transmisin de, por pescados crudos o mal cocidos, 46 pulmonar, 48 Capillaria aerophila, 48 Capillaria hepatica, enfermedad por, 4748 Capillaria philippinensis, enfermedad por, 4547 Cara abofeteada, aspecto de, 246 Caracoles babosas o planarias terrestres, ingestin de, 8 como reservorio en la fascioliasis, 264265 criaderos de, tratamiento con molusquicidas, 257 de agua dulce, crudos o poco cocidos, transmisin de paragonimiasis por, 512 huspedes intermediarios de Schistosoma, 256 Caraparu, virus de, 207 Carate. Vase Pinta Carbarilo, insecticida, para pediculosis, 520 Carbunco, 4956 brote de, por inhalacin, 51 cadveres de animales infectados por, eliminacin de, 52 cartas contaminadas con, manipulacin de, 56 cutneo, 49 en aerosol, profilaxis posterior a la exposicin, 55 inhalacin de, por investigaciones sobre guerra biolgica, 51 personal de respuesta inmediata, equipo de proteccin, 55 personas expuestas a, descontaminacin 55 uso deliberado por Estados Unidos, 54 uso deliberado por la Unin Sovitica, 54 viabilidad de las esporas latentes, 50 Crceles shigelosis, 583 tuberculosis, 677 Carcinoma hepatocelular primario. Vase Hepatocelular, carcinoma Carcinoma nasofarngeo, 462463 notificacin a un registro de tumores, 463 y virus de Epstein-Barr, 463 Carditis vrica. Vase Coxsackie, virus, carditis por Caribes, como reservorio en la brucelosis, 40 Caries dental de la primera infancia por estreptococos, 185186 Caries dental por frmula lctea. Vase Caries dental de la primera infancia por estreptococos Caries por bibern. Vase Caries dental de la primera infancia por estreptococos Carne y productos crnicos. Vase tambin Aves de corral; Enfermedades transmitidas por alimentos; Ganado; Intoxicaciones alimentarias; Res, carne de, y derivados coccin o irradiacin de, para prevencin de la toxoplasmosis, 652 cocimiento de, para prevencin de la listeriosis, 423 de cerdo, transmisin de Taenia solium por, 621 de mamferos marinos, transmisin de triquinosis por, 671 de res, molida, coccin adecuada, 124 de res, transmisin de enfermedad de CreutzfeldtJakob variante por, 151, 153 de res y cerdo mal cocidas, transmisin de triquinosis por, 671

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hamburguesas mal cocidas, contaminacin con E. coli O157:H7 por heces de rumiantes, 123 hgado crudo, de res, oveja o pollo, transmisin de toxocariasis por, 646 mal calentada, en la intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 mal cocida, transmisin de tularemia por, 693 no curada en bolsas de plstico, Yersinia enterocolitica en, 722 salmonelosis, transmisin por, 569570 Carniceros de caballos, exposicin ocupacional al muermo, 430 exposicin ocupacional a la brucelosis, 4041 Carnvoros silvestres. Vanse tambin los nombres de animales especficos como reservorio de enfermedades capilariasis pulmonar, 48 paragonimiasis, 512 peste, 523 Carrin, enfermedad de. Vase Bartonelosis Cartas contaminadas con esporas de carbunco, 56 Cary Blair, medio de transporte de, 68 Castaa de agua cruda, transmisin de fasciolopsiasis por, 266 Castores, como reservorio en la tularemia, 692 Catarro comn. Vase Rinitis vrica aguda Catteres venosos permanentes, candidiasis profunda, 44 Cavernas pulmonares aspergilosis crnica y, 20 melioidosis y, 427 Cazadores educacin de los, para prevencin de la triquinosis, 672 riesgo de exposicin a peste, 523 ropa protectora contra brucelosis, 41 Ceguera de los ros. Vase Oncocercosis infecciones oculares, 456 por carencia de vitamina A en el sarampin, 574 Clula de Reed-Sternberg, 464 Celulitis. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Centro Estatal de Investigacin en Virologa y Biotecnologa, 715 Centros asistenciales infeccin por enterobios en, 239, 241 personal de, exposicin ocupacional al virus de la hepatitis B, 335 transmisin de enfermedades en hepatitis delta, 347 infeccin por tenia enana, 359 meningitis neumoccica, 446 neumona por micoplasma, 475 shigelosis, 583, 585 Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), 101, 715 notificacin del clera, 77 obtencin de bitionol, 513 pruebas serolgicas para paragonimiasis, 512 Seccin de Paludismo, 491 Cercopithecus aethiops, 221 Cerdo, carne de, cruda o poco cocida, transmisin de enfermedades por tenia del cerdo, 620621 triquinosis, 671 Yersinia enterocolitica, 721, 722 Cerdos coccidioidomicosis, 66 como reservorio de enfermedades, 50 brucelosis, 41, 42 clonorquiasis, 62 encefalitis japonesa, 199 enteritis por Campylobacter, 236 fasciolopsiasis, 266, 267 intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 leptospirosis, 416 paragonimiasis, 512 salmonelosis, 569

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Schistosoma japonicum, 256 toxoplasmosis, 651 triquinosis, 671 Yersinia enterocolitica, 721722 inmunizacin de los contra la encefalitis japonesa, 200 contra la infeccin por el virus de Nipah, 234235 matanza de los, y prevencin de la yersiniosis, 723 normas de alimentacin, para prevencin de la triquinosis, 672 transmisin de enfermedades por enfermedad por el virus de Nipah, 234 virus Coxsackie B-5, 224 Ceremonias fnebres transmisin de clera por, 72 transmisin de kuru por, 153 Certificado Internacional de Vacunacin contra la Fiebre Amarilla, 273 Cervicitis gonoccica. Vase Infeccin gonoccica Cervicitis por clamidias, 365 Cervicouterinas, secreciones, y transmisin de citomegalovirus, 376377 Cervicouterino, cncer. Vase Cncer cervicouterino Cestodos, infecciones por, 241245 Chacales como reservorio de enfermedades leishmaniasis, 408 rabia, 544 triquinosis, 671 Chagas, enfermedad de. Vase Tripanosomiasis americana Chancro blando. Vase Chancroide Chancro sifiltico, 588589 Chancro simple. Vase Chancroide Chancroide, 5658 Chandipura, virus de, 213 Changuinola, enfermedad vrica de, 212215 Changuinola, fiebre de. Vase Changuinola, enfermedad vrica de Chicleros, lcera de los. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Chikungunya, enfermedad vrica de, 194196 China carcinoma nasofarngeo en, 462463 sndrome paraltico de, 531 Chinches de trompa cnica, transmisin de tripanosomiasis americana por, 667668 Chinchillas, como reservorio en la coccidioidomicosis, 66 Chlamydia pneumoniae, 480, 540 Chlamydia psittaci, 540 cepas felinas, 92 infeccin por. Vase Psitacosis Chlamydia trachomatis, 92, 365, 367, 369, 373, 419, 654 Chrysops, especies, 425 Ciclo humano-mosquito Aedes aegypti, como reservorio en el dengue, 107 Ciclo mono-mosquito, como reservorio en el dengue, 107 Ciclo roedor-mosquito, encefalomielitis equina venezolana, 205 Ciclos epidmicos, dengue y dengue hemorrgico, 107 Cieno, fiebre del. Vase Leptospirosis Ciervos como reservorio de enfermedades brucelosis, 40 E. coli O157:H7, 123 ehrlichiosis, 147 encefalitis vricas transmitidas por garrapatas, 203 huspedes reservorio, en la enfermedad de Lyme, 156 Cigomicosis, 5861 Ciguatera, 386, 395396 Cinco claves para la inocuidad de los alimentos, de la OMS, 387 Cinturn africano de la meningitis, 435 Cisticercosis, 619623 Citomegalovirus humano, 376 Citomegalovirus, enfermedad por, 374378 Cladosporium carrionii, 104 Clamidias infecciones por, 364367, 371 neumona por, 478482

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Clamidiasis aviaria. Vase Psitacosis Clethrionomys, roedores, como reservorio del virus de Puumala, 229 Clnicas oftalmolgicas, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 88 Clonorchis sinensis, 62 Clonorquiasis, 6264 Cloracin de los abastecimientos pblicos de agua, 77 de piscinas, 91 Cloro, resistencia al Cyclospora, 103 Entamoeba histolytica, quistes de, 4 Giardia, quistes de, 321 Clorpirifs, acaricida, 286 Clostridium baratii, 33 Clostridium botulinum, 3133, 3435, 386 Clostridium butyricum, 33 Clostridium difficile, 120 Clostridium perfringens, 386, 391 alimentos calentados o recalentados inadecuadamente, 391 intoxicacin alimentaria por, 391392 servicios de cocina en gran escala, 392 Clostridium tetani, 624, 627 Clostridium welchii, intoxicacin alimentaria por. Vase Intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens Coccidioides immitis, 65, 66, 67 Coccidioidomicosis, 6467 Coccin completa de la carne de cerdo y sus derivados, para prevencin de la triquinosis, 672673 de res y de cerdo, para prevencin de la teniasis, 622 Cocina en gran escala, intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 392 Cocina higinica, para prevencin de la salmonelosis, 571 Cocodrilos de criadero, infeccin por Trichinella, 671 Colangiocarcinoma, 62, 64 Clera y otras enfermedades causadas por vibriones, 6784. Vase tambin Vibrio cholerae definicin de caso clnico segn la OMS, 6869 epidemias de, 6870 infeccin biliar crnica en, 72 notificacin a la OMS, 70, 74, 77 sptima pandemia, 7071 susceptibilidad a, en individuos con sangre tipo O, 72, 73 Colitis, amibiana, 3 Colorado, fiebre del, transmitida por garrapatas, 210212 virus de la, 211 Collares para perros con insecticida, para control de la leishmaniasis, 409 con repelente contra garrapatas, para prevencin de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 558 Comadreja, como reservorio en la estreptobacilosis, 278 Compaeros sexuales, notificacin, 370371, 591592, 605 Comportamientos de riesgo, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), 599 Condiloma acuminado. Vase Verrugas vricas Condn, uso del, para prevencin de enfermedades de transmisin sexual, 93 herpes simple, 355 infeccin gonoccica, 370 infeccin por el VIH, 603 infecciones por clamidias, 366 sfilis, 591 tricomoniasis, 658 Conejos infectados, manipulacin de sangre o tejidos transmisin de tularemia, 692 Conejos, como reservorio de enfermedades peste, 523 tularemia, 692 Congnitas, enfermedades. Vanse tambin Maternoinfantil, transmisin; Parto eritema infeccioso, 247, 248, 249 herpes simple, 352

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infeccin por citomegalovirus, 374378 neumona por clamidias, 478480 paludismo, 492 rubola, 562567 sndrome de, prevencin, 564565 sida, 600, 603604 sfilis, 588589 toxoplasmosis, 650653 varicela, sndrome de, 699 Congnitos, trastornos inmunitarios, 703 Conidiobolomicosis, 61 en varones adultos, 61 Conidiobolus coronatus, 61 Conjuntivitis de inclusin. Vase Conjuntivitis, por clamidias Conjuntivitis de los astilleros. Vase Queratoconjuntivitis por adenovirus Conjuntivitis hemorrgica aguda. Vase Conjuntivitis, hemorrgica por enterovirus Conjuntivitis mucopurulenta no gonoccica. Vase Conjuntivitis bacteriana aguda Conjuntivitis y queratitis, 8494 Conjuntivitis. Vase tambin Tracoma bacteriana aguda, 8487 epidemias estacionales, 85 cicatrizacin, 654 e infeccin por clamidias, en neonatos, 364 folicular aguda, 92 gonoccica neonatal, 372374 hemorrgica por adenovirus, 8992 hemorrgica por enterovirus, 8992 por Acanthamoeba, 456 por clamidias, 9294 y queratitis, 8487 Conservas caseras, alimentos poco cidos y botulismo, 34 Consultorios mdicos, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 88 Contacto de piel con piel, transmisin de tia por, 114 Contactos del grupo familiar hepatitis vrica A, 326 individuos infectados por el virus de la hepatitis B, 335, 336 Contaminacin cruzada de alimentos, transmisin de salmonelosis por, 570 Continente americano, estrategias de inmunizacin contra el sarampin, 575 Coriomeningitis linfoctica, 9597, 299 virus de la, 95, 274, 431 Coriza (aguda). Vase Rinitis vrica aguda Crnea, trasplantes de, transmisin de rabia por, 544 Coronavirus, 710, 712 y sndrome respiratorio agudo grave, 610613 Corynebacterium diphtheriae, 85, 137, 142 Coryphaena hippurus, 394 Cotorras, como reservorio en psitacosis, 540 Coxiella burnetii, 280, 281 fases antignicas, 280 Coxsackie, virus enfermedades por, 222226 carditis, 226 meningitis vrica, 430, 431 del grupo A, 90, 224, 226, 712 del grupo B, 224, 226, 712 brotes de mialgia epidmica, y miocarditis del recin nacido, 447 Coyotes, como reservorio de enfermedades coccidioidomicosis, 66 rabia, 544 Cresol, desinfectante para pisos de ducha, 119120 Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de (ECJ), 148, 149153 desinfeccin de instrumental quirrgico para prevencin de la, 152 directrices de la OMS para reducir al mnimo el riesgo de transmisin, 152 espordica, 149151 familiar, 149 tratamiento mdico, 151 variante (ECJv), 149152 aparicin de, 149 yatrgena, 149151 Criaderos de mosquitos, eliminacin de, para control del paludismo, 495

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Cricetos, como reservorio en la coriomeningitis linfoctica, 95 Crimea-Congo, fiebre hemorrgica de, 215217 Criptococosis, 9799 en animales, 98 Criptosporidiosis, 99103 en animales, 99102 Crohn, enfermedad de, y micobacteriosis, 690 Cromoblastomicosis. Vase Cromomicosis Cromomicosis, 104105 Cromosoma 20, mutaciones del, 149 Cromosmica, translocacin, en linfoma de Burkitt, 462 Cryptococcus, especies, 97 Cryptosporidium parvum, 100, 103 resistencia a los desinfectantes qumicos, 100 Ctenocephalides felis, 161 Cuarentena contactos familiares menores de 7 aos, en la tos ferina, 644 contactos familiares y cercanos del paciente, en la peste, 526 lactantes, por exposicin al sarampin en centros asistenciales, 580 para control del tifus, 633 para psitacosis, en granjas, 541 Culex, especies, mosquitos, transmisin de enfermedades por. Vase tambin Mosquitos encefalomielitis equina venezolana, 205 filariasis, 303 infeccin por virus del grupo C, 208 virus de Sindbis, 195 virus del Nilo occidental, 208 virus del ro Ross, 195 virus del valle del Rift, 208 Culicoides y mosquitos, fiebres vricas transmitidas por, 204210 Cunninghamella, especies, 59 Cyclops, coppodos, 143 Cyclospora cayetanensis, 102103 resistencia al cloro, 103 D Dao ocular, enfermedad por el virus Orf, 162 DDT, 495 Debilitados, individuos infecciones oportunistas por Mucorales, 5960 susceptibilidad a shigelosis, 584 Defectos congnitos, rubola durante el embarazo, 562563 Deficiencia mental, personas con control de brotes de shigelosis, 585 control de infecciones por citomegalovirus, 378 Definiciones de caso segn la OMS clera, 6869 dengue, 109110 leishmaniasis, 403 lepra, 410411 rubola, 562 sarampin, 574 SARS, 612613 tos ferina, 643 Degeneracin maligna, de verrugas, 706, 708 Dehidroemetina, 67 Deinocerites, mosquitos, 205 Delantales, como proteccin para trabajadores, 417 Delhi, botn de. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Delta, hepatitis. Vase Hepatitis delta Demencia, diagnstico diferencial, 149 Dengue hemorrgico/sndrome de choque por dengue, 109112 ciclos epidmicos, 111 definicin de caso segn la OMS, 109110 Dengue, 105112 flavivirus del (serotipos 1, 2, 3 y 4), 106, 110 Deportistas, tia del pie en, 118 Depresin psquica, 213 Dermacentor, especies, garrapatas, 211 transmisin de enfermedades por fiebre del norte de Asia transmitida por garrapatas, 561 fiebre hemorrgica de Omsk, 218

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fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 557 Dermatitis pustulosa contagiosa. Vase Orf, enfermedad por el virus Dermatitis verrucosa. Vase Cromomicosis Dermatofitosis, 112120 Dermatomicosis. Vase Dermatofitosis Desbulladores de ostras, exposicin ocupacional a las infecciones de heridas por V. vulnificus, 83 Desdentados (perezosos), como reservorio en la leishmaniasis, 404 Desinfeccin agua de beber contaminada con Giardia, 322 centros laborales, 52 instrumental, en infecciones por Helicobacter pylori, 313 pisos, en transmisin de tia, 119 zonas infestadas por roedores, 229230 Desnutricin, y susceptibilidad a infecciones fasciolopsiasis, 267 shigelosis, 584 Desviacin antignica, en virus de la influenza, 380 Diabticos, pacientes, susceptibilidad a candidiasis superficial, 43 cepas de Staphylococcus aureus positivas a la coagulasa, 166 enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 82 Diafragmas anticonceptivos, sndrome de choque txico por, 174 Diagnostic Guidelines of Kawasaki Disease, 608 Diaptomus, coppodos, 136 Diarrea aguda, 120121 aguda acuosa, 120, 129 aguda sanguinolenta (disentera), 121 estival de los lactantes, 130 persistente, 121 por Cyclospora, 102103 Diarrea por Escherichia coli, 121122 cepas enterohemorrgicas, 122126 cepas enteroinvasoras, 129130 cepas enteropatgenas, 130133 cepas enterotoxgenas, 126129 E. coli de adherencia difusa, 134135 E. coli enteroagregativa, 133134 Diarrea vrica. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Diarrea y vmitos epidmicos. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Diazinn, acaricida, 286 Dibotriocefaliasis. Vase Difilobotriasis Dietiltoluamida, repelente de garrapatas, 157 Difilobotriasis, 135136 Difteria, 137142 cutnea, 137, 138 nasal, 137, 141 Difteria, tos ferina, ttanos (DPT), inmunizacin contra, 625, 642 Difteroides, 422 Dimetilftalato, 286, 426, 497 Dinofisistoxinas, 397 Dinophysis acuminata, 397 Dinophysis fortii, 397 Dipetalonema perstans, 425 Diphyllobothrium, especies, 135 Dipilidiasis, 359360 Dirofilaria immitis, 306 Dirofilaria repens, en gatos y perros, 307 Dirofilaria tenuis, en mapaches, 307 Dirofilaria ursi, en osos, 307 Dirofilariasis, 306307 Disentera, 121 amibiana, 3, 5, 6 bacilar. Vase Shigelosis balantidiana. Vase Balantidiasis Dispositivo intrauterino, 2 Distomiasis pulmonar. Vase Paragonimiasis Diviesos. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Dobrava, virus de, 227, 228, 229 Donante(s) de sangre restricciones para, 212 tamizaje, tripanosomiasis americana, 668

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viajes a regiones de paludismo endmico, 496 Donovan, cuerpos de, 323324 Donovanosis. Vase Granuloma inguinal Down, personas con sndrome de, hepatitis B crnica, 337 Dracontiasis. Vase Dracunculiasis Dracunculiasis, 142145 Dracunculus medinensis, 143 Drepanocitosis eritema infeccioso, 247 meningitis neumoccica, vacunacin contra, 445 susceptibilidad al paludismo grave por P. malariae, 493 Drogas, transmisin de enfermedades en usuarios de, hepatitis delta, 347, 348 hepatitis vrica A, 326, 327 recomendaciones sobre inmunizacin, 329 hepatitis vrica B, 336 recomendaciones sobre inmunizacin, 339 paludismo, 492 sida, 600 susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 Ducrey, bacilo de, 56 Duchas y vestidores pblicos desinfeccin de, 116 transmisin de tia por, 116, 118 Duela china del hgado. Vase Clonorquiasis Duela oriental del hgado. Vase Clonorquiasis Duffy, factor de, ausente, y resistencia a Plasmodium vivax, 493 Dugbe, virus de, 211 Duvenhage, virus de, 543 E E. coli. Vase Diarrea por Escherichia coli; Escherichia coli bola y Marburgo, enfermedades por los virus de, 219222 medidas de seguridad biolgica para estudios de laboratorio, 219 Ebolavirus, 220 subtipo de Reston, en primates no humanos, 220221 ECJ. Vase Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Ectima contagioso. Vase Orf, enfermedad por el virus parapoxvirus del, en camellos, 162 Eccema, y contaminacin con herpes simple, 352 Echinococcus, especies, 241245 Echovirus, 447448, 712 Edema maligno. Vase Carbunco Educacin para la salud e instruccin sexual, 591 EEB. Vase Encefalopata espongiforme bovina Ehrlichia, especies, 145147 Ehrlichiosis de Ewing. Vase Ehrlichiosis Ehrlichiosis monocitotrpica humana. Vase Ehrlichiosis Ehrlichiosis, 145148 huspedes acuticos, 147 Eliocharis tuberosa, 266 Embarazadas. Vase tambin Maternoinfantil, transmisin; Parto anquilostomiasis, control de la, 15 candidiasis vulvovaginal en el tercer trimestre, 4344 citomegalovirus, infecciones intrauterinas por, 376 coccidioidomicosis, 66 educacin para prevencin de la toxoplasmosis, 652 eritema infeccioso, 248, 249 fiebre de Lassa, 274 fiebre Q, 283 gonorrea, tratamiento, 367 hepatitis vrica E, 349, 351 infeccin genital por clamidias, 365 inmunoglobulina de varicelazster, 704 limpieza de las cajas de arena para gatos, 652 listeriosis, 421423 paludismo gravedad del, 492 tratamiento intermitente preventivo, 495496

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parotiditis, y aborto espontneo, 514 precauciones en viajes a zonas de paludismo endmico, 498499 riesgo por el contacto con gatos de alimentacin desconocida, 652 rubola, efectos sobre el feto, 562563 sarampin, inmunizacin contra, 580 susceptibilidad al paludismo, 492 tos ferina, tratamiento profilctico, 644645 toxoplasmosis, 650 transplacentaria, 651 Emergentes, enfermedades anaplasmosis granulocitotrpica humana, 145146 lcera de Buruli, 696 Encefalitis amibiana granulomatosa pacientes inmunodeprimidos, 458 por Acanthamoeba, 456 Encefalitis australiana. Vase Valle del Murray, encefalitis del centroeuropea transmitida por garrapatas, 201204 del cuervo americano, por el virus del Nilo occidental, 208 del Lejano Oriente transmitida por garrapatas, 201204 equina del este, 196201 equina del oeste, 196201 equina venezolana. Vase Encefalomielitis equina venezolana, enfermedad por el virus de la equina, por el virus del Nilo occidental, 208 por el virus de la liebre americana, 198 por el virus de Nipah. Vase Nipah, enfermedad por el virus de vernoestival rusa. Vase Encefalitis del Lejano Oriente transmitida por garrapatas Encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 196204 transmitidas por garrapatas, 201204 transmitidas por mosquitos, 196201 Encefalomielitis equina venezolana, enfermedad por el virus de la, 204206 Encefalopata espongiforme bovina (EEB), 148, 149153. Vase tambin Encefalopata espongiforme subaguda control del movimiento transfronterizo de bovinos, 153 Encefalopata espongiforme felina, 148 Encefalopata espongiforme subaguda, 148153. Vase tambin Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Encefalopata transmisible de los visones, 148 Endocarditis. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Enfermedad consuntiva crnica del uapit y del alce, 148 Enfermedad diarreica bovina, 101 Enfermedad(es) de los cardadores de lana. Vase Carbunco de los traperos. Vase Carbunco de transmisin sexual, educacin para la salud e instruccin sexual, 591 de Lyme, 153159 del sueo. Vase Tripanosomiasis africana febriles agudas de las vas respiratorias, 711715 hidatdica poliqustica. Vase Equinococosis por Echinococcus vogeli hidatdica qustica. Vase Equinococosis por Echinococcus granulosus humana por priones factores genticos, 151152 transmisin hereditaria, 151 por rasguo de gato, 159161 por tenia de los peces. Vase Difilobotriasis smica B. Vase Meningoencefalitis por herpesvirus 1 de los cercopitecos

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vacuna (vaccinia), 718719 virus de la, 718 Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS, fiebre recurrente transmitida por piojos, 286, 287 influenza, 385386 paludismo, 503 poliomielitis, 537 sndrome respiratorio agudo grave, 619 tifus epidmico transmitido por piojos, 634 Enfermedades transmitidas por alimentos. Vase tambin Alimentos; Carne y productos crnicos; Intoxicaciones alimentarias; Leche y productos lcteos amibiasis por alimentos crudos contaminados con heces, 4 angioestrongiliasis, 8 anisaquiasis, pescados de agua salada crudos, 1011 ascariasis, frutas y hortalizas crudas, 17 botulismo intestinal en lactantes, miel, 32, 35 clera, 7172 criptosporidiosis, 100 E. coli O157:H7, 123 E. coli, cepas enterotoxgenas, 127 estreptobacilosis, 278 fasciolopsiasis, plantas acuticas crudas, 266267 fiebre tifoidea, 289290 hepatitis vrica A, 327 himenolepiasis, 357359 poliomielitis, 533 salmonelosis, 569 shigelosis, 584 Enfermos crnicos, susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 Enfriador rpido de alimentos, 392 Ensilados para pienso, como reservorio en la listeriosis, 422 Entamoeba, especies, 4 Enteritis necrosante. Vase Intoxicaciones alimentarias por Clostridium perfringens Enteritis por vibriones. Vase Campylobacter, enteritis por Enterobiasis, 239241 Enterobius vermicularis, 239 Enteropata inflamatoria, 235 Enterovirus, 224, 226, 710 carditis por. Vase Coxsackie, virus, carditis por estomatitis vesicular con exantema por. Vase Estomatitis vesicular enterovrica con exantema faringitis linfonodular por. Vase Faringitis linfonodular enterovrica meningitis vrica por, 430431 transmisin maternoinfantil, 431 Entomoftorales, infecciones por, 61 Envenenamiento por alimentos. Vase Intoxicacin alimentaria Epidemia(s). Vanse tambin las enfermedades especficas por nombre balantidiasis, transmitida por agua, en Ecuador, 25 clera, 6971 en la Repblica Democrtica del Congo, 70 dengue hemorrgico, 110111 difteria, en la Federacin de Rusia, 138 enfermedad por el virus de Marburgo, 221 enfermedad por el virus del bola, 220 enfermedad por V. cholerae del serogrupo O139, 6869 esporotricosis, por maderamen de minas en Sudfrica, 253 fiebre de las trincheras, en Europa durante las guerras mundiales, 296 fiebre faringoconjuntival, en Samoa estadounidense, 195 fiebre recurrente, y piojo del cuerpo, 284, 286287 fiebre tifoidea, brote en Tayikistn, 295 hepatitis vrica E, 349350 infeccin por hantavirus, virus Sin Nombre, 231 influenza, 380382 meningitis meningoccica, 434435 rubola, en 19641965, 563

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salmonelosis, 570 sida/infeccin por el VIH, 607 tuberculosis multirresistente, 677 veraniegas, de fiebre faringoconjuntival en las piscinas, 90 Epidemias, medidas de salud pblica en balantidiasis, y saneamiento ambiental, 25 botulismo, 3738 conjuntivitis bacteriana aguda, 87 conjuntivitis hemorrgica por adenovirus, 90 dengue, 109 diarrea por E. coli, en lactantes, 133 diarrea sanguinolenta aguda, relacionada con piscinas o playas, 125 difteria, 142 dracunculiasis, 144 equinococosis, 244 fiebre amarilla, 272 fiebre de las trincheras, uso de insecticidas de accin residual en, 297 fiebre tifoidea, 294295 frambesia, programas de tratamiento masivo, 311 gastroenteropata vrica epidmica, 320 giardiasis, 323 hepatitis vrica B, 343 hepatitis vrica E, investigacin de los abastecimientos de agua, 351 infecciones estreptoccicas, 183 influenza, 385386 inmunizacin acelerada contra la tos ferina, 645 intoxicacin alimentaria estafiloccica, 390 meningitis meningoccica, 439441 meningitis neumoccica, 446 negleriasis y acantamibiasis, 459 paludismo, 507508 parotiditis infecciosa, inmunizacin, 517 peste, 527 queratoconjuntivitis por adenovirus, 87 salmonelosis, 570 sfilis, en trabajadores sexuales comerciales, 589 sndrome respiratorio agudo grave, brotes de, 618 tifus, uso de insecticidas en, 633 Epidermofitosis. Vase Dermatofitosis Epidermophyton floccosum, 116, 118 Epilepsia focal, encefalitis del Lejano Oriente transmitida por garrapatas, 201 Epstein-Barr, virus de, 453456. Vase tambin Mononucleosis infecciosa carcinoma nasofarngeo, 463 enfermedad de Hodgkin, 464 linfoma de Burkitt, 461462 linfomas no Hodgkin, 464465 neoplasias malignas posiblemente relacionadas con, 464465 Equinococosis alveolar. Vase Equinococosis por Echinococcus multilocularis Equinococosis multilocular. Vase Equinococosis por Echinococcus multilocularis Equinococosis qustica o unilocular. Vase Equinococosis por Echinococcus granulosus Equinococosis, 241246 por Echinococcus granulosus, 241245 por Echinococcus multilocularis, 245246 por Echinococcus vogeli y E. oligarthrus, 246 Equipo protector, requisitos personal de respuesta inmediata, 55 personal de urgencias, 607 trabajadores de salud, 355, 606607 mascarillas faciales en evaluacin del sndrome respiratorio agudo grave, 615 y proteccin contra el sndrome respiratorio agudo grave, 615616 Eriocheir, cangrejos de agua dulce, 512 Erisipela. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por

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Eritema artrtico epidmico. Vase Estreptobacilosis Eritema infeccioso, infeccin por parvovirus humano, 246249 Eritema migratorio, 154, 155, 156 Erupcin(ones) cutnea(s) artritis y erupcin cutnea vrica transmitidas por artrpodos, 194196 blastomicosis, 30 coriomeningitis linfoctica, 95 de los baistas del mar, 255 dengue, 105 enfermedad por el virus Orf, 162 enfermedades vricas transmitidas por artrpodos, 186, 194196 eritema infeccioso, 246247 espirilosis, 279 estreptobacilosis, 277 fiebre africana por picadura de garrapatas, 559 fiebre botonosa, 558559 fiebre de las trincheras, 295 fiebre del Colorado transmitida por garrapatas, 210 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 556 fiebre recurrente, 284 fiebre tifoidea, 288 hepatitis vrica B, 333 intoxicacin por escmbridos, 394 leptospirosis, 415 meningitis meningoccica, 433 psitacosis, 539 rickettsiosis vesiculosa, 561 serpiginosa. Vase Larva migratoria cutnea sfilis, 587588 sndrome de choque txico, 173 tifus de las malezas, 636 trpida, 13 toxocariasis, 646 verruga peruana, 27 Escabiosis, 249252 contacto directo y prolongado, 250 personas con, exclusin de escuelas y centros de trabajo, 251 Escarlatina. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por Escherichia coli, 121 cepas enteroagregativas, diarrea por, 121135 cepas enterohemorrgicas, diarrea por, 122126 cepas enteroinvasoras, diarrea por, 129130 cepas enteropatgenas, diarrea por, 130133 cepas enterotoxgenas, diarrea por, 126129 de adherencia difusa, diarrea por, 134135 diarrea por, 121135, 386 neumona por, 482 O157:H7, 122123. Vase tambin Diarrea por Escherichia coli, cepas enterohemorrgicas; Sndrome urmico hemoltico; productora de toxina de Shiga, 122126 serogrupos O, 129, 130 Escolares. Vase tambin Nios conjuntivitis hemorrgica por adenovirus, 91 enterobiasis, 239 epidemias de influenza tipo A, 380 esquistosomiasis, 257 parotiditis, 515 susceptibilidad a los piojos de la cabeza, 518 tia, 116 verrugas plantares, 707 Escmbridos, intoxicacin por, 386, 394 Escombro, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Escuelas brotes de infecciones estreptoccicas, 183 brotes de neumona por Chlamydia pneumoniae, 480 examen con lmpara de Wood, 114 infecciones por tenia enana, 359 intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 392 transmisin de tuberculosis, 677 Esmalte dental, hipoplasia del, 185 Espirilosis, 279 Esplenectoma, y susceptibilidad a la meningitis bacteriana, 436

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Espongiforme, encefalopata. Vase Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Esponjas anticonceptivas, sndrome de choque txico por, 174 Esporotricosis, 252254 epidemia en Sudfrica por el maderamen de las minas, 253, 254 medidas preventivas guantes para manipular gatos enfermos, 253 guantes y ropa de manga larga para trabajar con musgo Sphagnum, 253 tratamiento de la madera con fungicidas, 253 Espundia. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Esquistosomiasis, 254258 Establecimientos de salud, y transmisin de hepatitis vrica C, 345 Estafilococos, enfermedades por, 163175 cutneas de los recin nacidos contradas en salas de recin nacidos de hospitales, 168171 en hospitales, medidas en caso de brotes, 170171 en la comunidad, 164167 en salas de recin nacidos de hospitales, 168171 en salas mdicas y quirrgicas de hospitales, 171173 medidas preventivas lavado de manos, 166 uso individual de artculos de aseo personal, 166 Estafilococos positivos a la coagulasa, portadores nasales, transmisin por las manos, 165 Esteroides, tratamiento por va sistmica, 703 Estomatitis papulosa bovina, virus de la, 225 Estomatitis vesicular enterovrica con exantema, 223225 Estomatitis vesicular vrica, 212215 virus de la, 213 Estreptobacilosis, 277279 Estreptococos caries dental de la primera infancia por, 185186 del grupo A (betahemolticos), enfermedades por, 175183 tipo M, inmunidad contra, 180 del grupo B, 447 infeccin neonatal por, 183185 meningitis en lactantes por, 447 del grupo D, 177 del grupo G, 177 Estrongiloidiasis, 258261 susceptibilidad a individuos con infeccin por el VIH, 260 individuos inmunodeprimidos, 259 pacientes sometidos a quimioterapia por cncer, 259, 260 Estuarios, como reservorio de V. vulnificus, 83 Estudiantes universitarios en dormitorios comunitarios, susceptibilidad a la meningitis meningoccica, 435 Eucaliptos, como reservorio de criptococosis, 98 Eumicetoma, 449450 Europa oriental, comercio sexual y sfilis, 589 Exantema de la varicela, comparado con el de la viruela, 698 de la viruela, comparado con el de la varicela, 698 escarlatina, 175 exantema sbito, 261263 meningitis vrica, 430 rubola, 562, 564 sarampin, 574 sndrome de Kawasaki, 608 tifus epidmico transmitido por piojos, 636 Excremento de animales aves, pollos o murcilagos, infeccin por Histoplasma capsulatum, 362 mtodos para reducir la cantidad en los alimentos, 124 palomas, como reservorio en la criptococosis, 98 descontaminacin qumica, 98

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Exophiala jeanselmei, 104, 449 Exophiala spinifera, 104 Exposicin ocupacional. Vanse las ocupaciones especficas Exposicin por actividades recreativas. Vase tambin Natacin, exposicin por baistas, leptospirosis, 416 campistas, leptospirosis, 416 cazadores brucelosis, 41 peste, 523 triquinosis, 672 deportistas, leptospirosis, 416 fiebre del Colorado por garrapatas, 211 instalaciones acuticas, criptosporidiosis, 100 pescadores aficionados, intoxicacin por escmbridos, 394 piscinas, fiebre faringoconjuntival, 91 Extranjeros, y vigilancia de la tuberculosis en Estados Unidos, 688689 F Faget, signo de, 268 Faringitis aftosa. Vase Faringitis linfonodular enterovrica Faringitis linfonodular aguda. Vase Faringitis linfonodular enterovrica Faringitis linfonodular enterovrica, 223225 Faringitis vesicular. Vase Faringitis linfonodular enterovrica Faringitis. Vase Virosis agudas de las vas respiratorias Faringoamigdalitis estreptoccica, 175 Fasciola, especies, 264 Fascioliasis, 264265 Fasciolopsiasis, 266267 Fasciolopsis buski, 266 Favus. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo Fetal, transmisin. Vase Maternoinfantil, transmisin FHSR. Vase Fiebre hemorrgica con sndrome renal Fibrosis qustica, pacientes con aspergilosis broncopulmonar, 19, 22 susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 Ficomicosis. Vase Cigomicosis Fiebre amarilla, 268273, 489 ciclo selvtico de transmisin, 268269 ciclo urbano de transmisin, 268269 inmunizacin, 270271 notificacin a la OMS, 273 servicio de diagnstico post mrtem en caso de epidemia, 272 virus de la, 268 Fiebre de las trincheras, 295297 despiojamiento, para prevencin de, 297 epidemias en Europa durante las guerras mundiales, 296 piojo del cuerpo, 296 Fiebre Q, 279283 crnica, y endocarditis, 280 Fiebre recurrente, 283287 epidmica, 518 Fiebre tifoidea, 287295, 489 cepas resistentes a los antibiticos, 289, 294 inmunizacin, 292293 portadores crnicos, 298, 290 portadores, exclusin de la manipulacin de alimentos y la atencin de pacientes, 291 Fiebre(s) africana por picadura de garrapatas, 559560 aftosa del ganado, 224 botonosa, 558559 ampliacin de la zona de endemicidad en Europa, por perros de turistas, 559 cancola. Vase Leptospirosis cerebroespinal. Vase Meningitis meningoccica de la mosca del venado. Vase Tularemia de los cinco das. Vase Fiebre de las trincheras de los conejos. Vase Tularemia

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de los loros. Vase Psitacosis del desierto. Vase Coccidioidomicosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, 560561 entrica. Vase Fiebre tifoidea espirilar. Vase Espirilosis estreptobacilar. Vase Estreptobacilosis faringoconjuntival. Vase Conjuntivitis hemorrgica por adenovirus glandular. Vase Mononucleosis infecciosa lctea difsica, 201, 202 maculosas, grupo de las. Vase Rickettsiosis transmitidas por garrapatas mediterrnea transmitida por garrapatas. Vase Fiebre botonosa ondulante. Vase Brucelosis paldicas. Vase Paludismo poliovrica. Vase Poliomielitis aguda por caracoles. Vase Esquistosomiasis por jejn. Vase Flebtomos, fiebre por por mordedura de rata, 277279 por Spirillum minus. Vase Espirilosis puerperal. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por purprica brasilea. Vase Conjuntivitis bacteriana aguda quintana. Vase Fiebre de las trincheras reumtica. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por reemergencia de la, 178 rompehuesos. Vase Dengue sennetsu. Vase Ehrlichiosis tibilgica. Vase Fiebre de las trincheras Fiebre(s) hemorrgica(s) africana. Vase bola y Marburgo, enfermedades por los virus de argentina. Vase Junn, fiebre hemorrgica de boliviana. Vase Machupo, fiebre hemorrgica del brasilea. Vase Sabi, fiebre hemorrgica de con sndrome renal, 227230 coreana. Vase Fiebre hemorrgica con sndrome renal epidmica. Vase Fiebre hemorrgica con sndrome renal venezolana. Vase Guanarito, fiebre hemorrgica de Filariasis de Timor. Vase Filariasis por Brugia timori Filariasis malaya. Vase Filariasis por Brugia malayi Filariasis ocular de frica. Vase Loaiasis Filariasis zoontica. Vase Dirofilariasis Filariasis, 301306 por Brugia malayi, 301306 por Brugia timori, 301306 por Wuchereria bancrofti, 301306 Filobasidiella, especies, 97 Filtros de alta eficiencia para eliminar partculas del aire (HEPA), 21 Filtros HEPA. Vase Filtros de alta eficiencia para eliminar partculas del aire Flavivirus, 187, 189c190c, 198, 202, 207, 218 infeccin por, 110 Flebtomo(s), 212, 213, 214. Vase tambin Jejenes; Moscas como vectores de enfermedades, 186, 187 comn, 213 control de los, 28, 405, 406. Vase tambin Insecticidas y repelentes fiebre por, 212215 fiebres vricas transmitidas por, 212215 transmisin de enfermedades por bartonelosis, 28 fiebre por flebtomos, 212 leishmaniasis, 404, 408 Floraciones algales nocivas. Vase Mareas rojas Fonsecaea, especies, 104 Forraje, como reservorio en la listeriosis, 422

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Fort Detrick, 200, 206, 282 Fracturas de la base del crneo, y susceptibilidad a la meningitis neumoccica, 444 Frambesia tropical. Vase Frambesia Frambesia, 308311 Frambuesas, transmisin de criptosporidiosis por, 103 Framework for Monitoring Progress & Evaluating Outcomes and Impact, 509 Francis, enfermedad de. Vase Tularemia Francisella tularensis subespecie holarctica, 692 subespecie tularensis, 692 Frotis teidos con azul de metileno policrmico directo, 49 Frutas y hortalizas crudas contaminadas ascariasis, 1619 diarrea por Cyclospora, 103 E. coli O157:H7, 123 frambuesas, transmisin de criptosporidiosis por, 103 hepatitis vrica A, 327 riesgos de consumir frutas y hortalizas crudas o mal lavadas, 5 transmisin de fiebre tifoidea por, 289290 transmisin de salmonelosis por, 569 Ftiriasis. Vase Pediculosis y ftiriasis Fuentes de infeccin, investigacin de brotes de shigelosis, 585 peste, 524525 poliomielitis, 538 sfilis, 592 tuberculosis, 685686 Furnculo oriental. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Furnculos. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad G Gafas, en plantas industriales, 88 Gallineros, y transmisin de Histoplasma capsulatum, 362 Gambierdiscus toxicus, 395 Ganado en pie, reduccin de la excrecin de E. coli O157:H7, 124 importacin de, y fiebre Q, 283 matanza de, y prevencin de la equinococosis, 243, 244 tia del, Tricophyton verrucosum, 113 Gangrena gaseosa, 391 Gansos, como reservorio en la psitacosis, 540 Garra del diablo. Vase Mialgia epidmica Garrapatas, enfermedades transmitidas por, 210212 ehrlichiosis, 147 encefalitis vricas, 201204 enfermedad de la selva de Kyasanur, 218 enfermedad de Lyme, 156 fiebre botonosa, 559 fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 fiebre hemorrgica de Omsk, 218 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 145, 556558 fiebre recurrente, 283287 fiebres hemorrgicas vricas transmitidas por artrpodos, 215217 fiebres vricas, 210211 meningopolineuritis por. Vase Lyme, enfermedad de tifus de Queensland transmitido por, 560 virus causantes de encefalitis, 146 Garrapata(s). Vase tambin Amblyomma, especies, garrapatas; Argasidae, familia, garrapatas; Dermacentor, especies, garrapatas; Haemaphysalis, especies, garrapatas; Hyalomma, especies, garrapatas; Ixodes, especies, garrapatas; Ornithodoros, especies, garrapatas blandas, como vector en la fiebre recurrente, 285 construcciones a prueba de roedores, 286 control de las, 24, 147, 156157, 285286. Vase tambin Insecticidas y repelentes

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de la madera, transmisin de tularemia por, 693 eliminacin en los perros, para prevencin de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 558 norteamericana del perro (Dermacentor variabilis), transmisin de fiebre maculosa de las Montaas Rocosas por, 557 parda del perro (Rhipicephalus sanguineus), transmisin de fiebre botonosa por, 559 selvtica de las Montaas Rocosas (D. andersoni), transmisin de fiebre maculosa de las Montaas Rocosas por, 557 tejana (Amblyomma americanum), transmisin de tularemia, 693 Gastroenteritis infecciosa aguda no bacteriana. Vase Gastroenteropata vrica epidmica vrica aguda, 314320 vrica espordica. Vase Rotavirus, enteritis por vrica grave del lactante y del nio. Vase Rotavirus, enteritis por vrica, 386 en adultos. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Gastroenteropata vrica epidmica, 318320 Gato(s) blastomicosis, 30 coccidioidomicosis, 66 como reservorio de enfermedades anquilostomiasis, 13 capilariasis pulmonar, 48 Chlamydia psittaci, 93 clonorquiasis, 62 enfermedad por rasguo de, 159161 enteritis por Campylobacter, 236 esporotricosis, 253 estrongiloidiasis, 259 fiebre Q, 280 opistorquiasis, 64 paragonimiasis, 512 peste, 523 salmonelosis, 569 Schistosoma japonicum, 256 tia, 114 toxocariasis, 646 toxoplasmosis, 650, 651 triquinosis, 671 criptococosis, 98 criptosporidiosis, 99 Dirofilaria repens, 307 encefalopata espongiforme felina, 148 excrementos de, eliminacin, para prevencin de la toxocariasis, 647648 gnatostomiasis, 649 mordeduras de, y control de la rabia, 545546 pulgas de los, 160 riesgo de transmisin de peste, 523 Gerstmann-Strussler-Scheinker, sndrome de, 148, 149 Giardia, enteritis por. Vase Giardiasis Giardia, especies, 321 Giardiasis, 320323 en individuos con infeccin por el VIH, 322 Gilchrist, enfermedad de. Vase Blastomicosis Glaucomys volans, 631 Glossina, especies, moscas, y transmisin de tripanosomiasis, 662663 Gnathostoma spinigerum, 649 Gnatostomiasis, 649 Golden Rules for Safe Food Preparation, 573 Goniautoxinas, 396 Gonorrea. Vase Infeccin gonoccica Gota militar. Vase Infeccin gonoccica Granjas de pavos y patos, y epidemias de psitacosis, 540 programas de control y medidas higinicas para prevencin de la enteritis por Campylobacter, 237 Granuloma(s) amibianos, 3 coccidioideo. Vase Coccidioidomicosis

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inguinal, 323325 paracoccidioideo. Vase Paracoccidioidomicosis Grnulos de azufre, 1 GSS. Vase Gerstmann-StrusslerScheinker, sndrome de Guanarito arenavirus de, 298 fiebre hemorrgica de, 298301 Guangdong, provincia de (China) y origen del sndrome respiratorio agudo grave, 610 Guantes como proteccin contra leptospirosis, 417 para manipular animales silvestres, como proteccin contra peste, 525 para trabajadores de salud, 355 Guardabosques, inmunizacin antirrbica previa a la exposicin, 546547, 550 Guarderas y jardines infantiles higiene adecuada, 124 transmisin de enfermedades en brotes de infecciones estreptoccicas, 183 brotes de neumona por Chlamydia pneumoniae, 480 criptosporidiosis, 100, 101 E. coli O157:H7, 123 enteritis por rotavirus, 315 eritema infeccioso, 248 giardiasis, 321 hepatitis vrica A, 326, 327, 329 shigelosis, 583 Guillain-Barr, sndrome de, 235, 137, 531, 549 Guinea, enfermedad del gusano de. Vase Dracunculiasis Gusano del corazn del perro, 306307 Gymnodinium breve, toxina de, 397 H H. capsulatum var. capsulatum, 360, 361 var. duboisii, 363 Haemagogus, especies, mosquitos, 205 fiebre amarilla, 268269 Haemaphysalis flava, garrapatas, 147 Haemaphysalis spinigera, garrapatas, en la enfermedad de la selva de Kyasanur, 218 Haemaphysalis, especies, fiebre del norte de Asia transmitida por garrapatas, 561 Haemophilus ducreyi, 56, 57, 324 Haemophilus influenzae, 441, 442, 443, 474 biogrupo aegyptius, 85 meningitis por, 441444 neumona por, 482 tipo b, 85 vacuna contra, 625 vacunas conjugadas, en inmunizacin de la infancia, 442, 443 Hansen, enfermedad de. Vase Lepra Hantavirus, 227 enfermedades por, 227233 sndrome cardiopulmonar por. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto por. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus sndrome pulmonar por, 231233 evacuacin area de los enfermos, 230 transmisin por infestacin por roedores, 232 Harina de hueso importada, esterilizacin de, 54 Haverhill, fiebre de. Vase Estreptobacilosis Haverhillia multiformis, 277 Heces de animales y humanos, proteccin de los abastecimientos pblicos de agua, 322 de animales, mtodos para reducir la cantidad en los alimentos, 124 de cerdo, transmisin de balantidiasis por, 26 de humanos, importancia de la eliminacin sanitaria de, 5

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de rumiantes, y contaminacin de alimentos con E. coli O157:H7, 123 Helicobacter cinaedi, 312 Helicobacter fennelliae, 312 Helicobacter pylori, 311314, 459 gastritis por, 311314 Hemocromatosis, pacientes con infeccin por Vibrio vulnificus, 82 Hemodilisis, e infeccin por el virus de la hepatitis B, 337 Hemolisina termoestable directa afn, 81 Hemolisina termoestable directa, 81 Henderson-Paterson, cuerpos de, 451 Hendra, enfermedad por el virus de, 233235 Henipavirus, 233 Heno, pacas de, como reservorio en la esporotricosis, 253 Hepacavirus, 344 Hepatitis A, virus de la, 326 aguda de tipo A. Vase Hepatitis vrica A aguda de tipo B. Vase Hepatitis vrica B epidmica. Vase Hepatitis vrica A infecciosa. Vase Hepatitis vrica A no A, no B de transmisin entrica. Vase Hepatitis vrica E no A, no B de transmisin parenteral. Vase Hepatitis vrica C no A, no B epidmica. Vase Hepatitis vrica E no A, no B fecal-oral. Vase Hepatitis vrica E no A, no B postransfusional. Vase Hepatitis vrica C no B relacionada con transfusiones. Vase Hepatitis vrica C por suero. Vase Hepatitis vrica B D. Vase Hepatitis delta infecciones por virus de la, como causa de carcinoma hepatocelular, 460 Hepatitis vricas, 325352 A, 325332 inmunizacin contra, 328330 vacuna, 328329 B, 333343 como causa de carcinoma hepatocelular, 460461 infeccin concurrente con hepatitis delta, 346347 infeccin crnica, 333335 inmunizacin estrategias recomendadas por la OMS, 339340 para interrumpir la transmisin maternofetal, 461 vacuna, 337340, 625 virus de la, 334 C, 343346 como causa de carcinoma hepatocelular, 460461 infeccin crnica por el virus de la, 343344 virus de la, 344 delta, 346349 concurrente con infeccin por el virus de la hepatitis B, 346347 virus de la, 347 E, 349352 epidemias transmitidas por el agua, 350 virus de la, 349 Hepatocelular, carcinoma, 460461 aflatoxinas en los alimentos, 21 e infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, 333 infeccin por los virus de la hepatitis como causa del, 460461 neoplasia comn en Asia, 460 notificacin a un registro de tumores, 461 Hepatopata crnica hepatitis vrica A, 326 susceptibilidad a la infeccin por Vibrio vulnificus, 82, 83 Hepatopata, y susceptibilidad a enfermedades enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 82 V. cholerae no O1 ni O139, en mariscos crudos, 80

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Herbvoros, como reservorio del carbunco, 5051 Herencia, formas familiares de la enfermedad humana por priones, 151152 Heridas infeccin por Vibrio vulnificus, 8283 por mordedura o rasguo de macacos, 357 profilaxis antitetnica en la atencin de las, 626 punzantes contaminadas con tierra, transmisin de ttanos por, 624 Herpangina. Vase Faringitis linfonodular enterovrica Herpes genital, infeccin por virus del herpes simple tipo 2, 352353 labial, 352 simple, 352356 contaminacin por, en piel eccematosa, 355 meningitis por, 431 virus del, 354 zster. Vase Varicela-herpes zster Herpesviridae, 354 Herpesvirus 1 de los cercopitecos, 356357 gamma, 466 mononucleosis por. Vase Mononucleosis infecciosa humano (alfa) 3, 700 humano (beta) 5 citomegalovirus humano, 376 humano (gamma) 4, 454 humano 6 (HVH 6), 261, 262 humanos 1 y 2. Vase Herpesvirus, infecciones anogenitales por infecciones anogenitales por, 352356 vinculado con el sarcoma de Kaposi, 466 Herpesvirus saimiri, 466 Herpesvirus, grupo de los, 700 Heterosexuales con mltiples compaeros sexuales, infeccin por el virus de la hepatitis B, 335 Hexaclorofeno, en salas de recin nacidos de hospitales, 171 Hidrocarburos clorados, insecticidas, para prevencin del tifus de las malezas, 637 Hidrofobia. Vase Rabia Hienas, como reservorio en la triquinosis, 671 Hierro, carencia de, en anquilostomiasis, 13 Hgado crudo de cerdo, transmisin de teniasis asitica por, 623 de reses, ovejas o pollos, transmisin de toxocariasis por, 646 Higiene de los pies, prevencin de la tia del pie, 118 Higiene personal, para prevencin de enfermedades. Vase tambin Lavado de manos amibiasis, 5 ascariasis, 18 balantidiasis, 26 conjuntivitis hemorrgica por adenovirus, 91 dermatofitosis, 118 enfermedades estafiloccicas, 166 enterobiasis, 240 queratoconjuntivitis por adenovirus, 88 Himenolepiasis, 357360 por Hymenolepis diminuta, 359 por Hymenolepis nana, 357359 Hipoclorhidria, susceptibilidad a enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 82 Hirceos, como reservorio en la leishmaniasis, 404 Histamina deteccin de, 394 intoxicacin por. Vase Escmbridos, intoxicacin por metabolismo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Histeria colectiva, prevencin de, en epidemias de peste, 527 Histopatlogos, exposicin ocupacional al muermo, 430 Histoplasmosis, 360363 africana. Vase Histoplasmosis por H. duboisii americana. Vase Histoplasmosis por H. capsulatum

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por H. capsulatum var. capsulatum. Vase Histoplasmosis por H. capsulatum por H. capsulatum var. duboisii. Vase Histoplasmosis por H. duboisii por H. capsulatum, 360363 por H. duboisii, 363 Hodgkin, enfermedad de, 98, 464 relacin con la infeccin por el VIH, 464 relacin con la mononucleosis infecciosa, 464 y virus de Epstein-Barr, 466 Hodgkin, linfomas no, 464465 e inmunodeficiencia, 464465 notificacin a un registro de tumores, 465 pacientes con sida, 464465 virus de Epstein-Barr, 464465 Hogares para ancianos, brotes de infecciones estreptoccicas en, 183 infeccin tuberculosa en, 677 Horticultores, exposicin ocupacional a la esporotricosis, 253 Hospitales. Vase tambin Nosocomiales, infecciones descuido de las tcnicas aspticas en, 168 enfermedades estafiloccicas en salas de recin nacidos, 168171 enfermedades estafiloccicas en salas mdicas y quirrgicas, 171173 medidas epidmicas en los brotes, 170171 epidemias de salmonelosis en, 570 psiquitricos, shigelosis en, 583 transmisin de enfermedades en sndrome respiratorio agudo grave, 610 tuberculosis, 677 Huevo(s) y derivados crudos, transmisin de salmonelosis, 569570 ensalada de, transmisin de angina estreptoccica, 180 sucios o resquebrajados, transmisin de salmonelosis, 571 Hutchinson, dientes de, 589 HVH-6. Vase Herpesvirus, humano 6 Hyalomma, especies, garrapatas, fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 Hymenolepis nana, 357 I Ictericia catarral. Vase Hepatitis vrica, A epidmica. Vase Hepatitis vrica A espiroqutica. Vase Leptospirosis hemorrgica. Vase Leptospirosis por suero homlogo. Vase Hepatitis vrica B Iguanas, como reservorio en la salmonelosis, 569 Imptigo neonatal. Vase Estafilococos, enfermedades por, en salas de recin nacidos de hospitales Imptigo. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad; Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por Implantes cocleares, y susceptibilidad a la meningitis neumoccica, 444 Incisivos primarios superiores (maxilares), caries, 185 Infeccin(ones) anogenitales por herpesvirus alfa. Vase Herpesvirus, infecciones anogenitales por cutneas estreptoccicas, 175 de las vas respiratorias superiores, 708709 de transmisin sexual, servicios sanitarios para el diagnstico y el tratamiento, 591 estafiloccicas eleccin de antibiticos, 172 tratamiento intravenoso continuo, 172 estreptoccicas. Vase Estreptococos del grupo A (betahemolticos), enfermedades por fetales citomegalovirus, 376377 sfilis, 588589

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genitales por clamidias, 364367 gonoccica, 85, 367374 neonatal, tratamiento, 370 hospitalarias, comits de control de, 169, 172 humanas, por vacunas administradas a los animales enfermedad por el virus Orf, 163 intrauterinas. Vase tambin Infecciones fetales por citomegalovirus eritema infeccioso, 247 nosocomiales de heridas quirrgicas, por micobacterias, 689 oculares. Vase Conjuntivitis y queratitis postoperatorias candidiasis profunda, 44 estafiloccicas, 171172 tuberculosa latente, 674 tratamiento, 680681, 685 Influenza, 379386, 710 pandemias de, como emergencias sanitarias mundiales, 379 tasas de, exceso de mortalidad, 379 tasas de mortalidad mundiales, 379 virus de la, 712 tipo A, subtipos, 380 tipo B, 380 tipo C, 380 Ingle colgante, 485 Iniciativa del Cono Sur para el control de la Enfermedad de Chagas, control de la tripanosomiasis americana, 670 Inmunizacin contra la tos ferina acelerada, en preescolares, 645 eficacia, 642 reacciones adversas, 641643 Inmunizacin masiva, en epidemias de fiebre amarilla, 272 Inmunizaciones en adultos mayores influenza, 382, 383 neumona, 470471 profilaxis antitetnica, 626 Inmunizaciones en general BCG, contra la tuberculosis, 683 clera, 73 difteria, 140, 142 fiebre amarilla, 270272 hepatitis A, 328330 hepatitis B, 337341, 460461 meningitis meningoccica, 436441 profilaxis antirrbica, 547549, 552553 profilaxis antitetnica, 626 628 rubola, 564566 tifoidea, 292293 varicela, 702703 Inmunizaciones en la infancia, esquemas de difteria, 139140 hepatitis A, 328, 329 hepatitis B, 339 meningitis por Haemophilus influenzae, 442443 neumona, 471472 parotiditis, 515517 poliomielitis aguda, 534537 rubola, 565566 sarampin, 574576 ttanos, 626 tos ferina, 641643 varicela, 702 Inmunizaciones en los animales domsticos y de granja animales de granja, contra el carbunco, 53 caballos, contra las encefalitis equinas, 201 contra la encefalomielitis equina venezolana, 206 cabras y ovejas, contra la brucelosis, 41 cerdos, contra la encefalitis japonesa, 200, 201 contra la influenza, 383 contra las encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 201 gatos, contra la rabia, 545 mascotas, contra la leptospirosis, 417 ovejas, cabras y bovinos, contra la fiebre del valle del Rift, 209 perros, contra la rabia, 545

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Inmunizaciones en los animales salvajes zorros, contra la rabia, 546 Inmunizaciones en nios infectados por el VIH, 604 Inmunizaciones por alto riesgo ocupacional. Vase tambin Trabajadores de laboratorios, inmunizaciones en encefalomielitis equina venezolana, 206 fiebre Q, 281282 influenza, 383 leptospirosis, 416, 417418 profilaxis antitetnica, 625628 rabia, 546547 varicela, 702 viruela, 718 Inmunodeficiencia humana, virus de la. Vase Personas inmunodeprimidas; Sndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, infeccin por el; VIH, personas con infeccin por Inmunoglobulina antirrbica equina, 548, 549 antirrbica humana, 548,549 botulnica, 37. Vase tambin Botulismo, administracin de antitoxina de varicela-zster, 703705 Insecticidas y repelentes, 47. Vase tambin caros, control de; Mosquitos, control de; Garrapatas, control de carbarilo, en la pediculosis, 520 cebos y trampas insecticidas, para combatir las moscas, 291 contra las picaduras de pulga, en el control de la peste, 524 contra moscas del gnero Simulium, 487, 488 Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgnicos Persistentes, 495 DDT, 495 de accin residual en el tifus transmitido por piojos, 632 en el tifus transmitido por pulgas, 635 en la tripanosomiasis, 664, 668 rociamiento de viviendas, contra el paludismo, 494495 rociamiento de viviendas, contra los simlidos transmisores de bartonelosis, 29 en la bartonelosis, 28 hidrocarburos clorados, para prevencin del tifus de las malezas, 637 lindano, en la pediculosis, 520 malatin, en la pediculosis, 520 mosquiteros impregnados con, 28, 271, 494, 508 para control de simlidos, 214 pediculosis, 520 repelentes contra garrapatas, para prevencin de la fiebre recurrente, 286287 rociamiento areo, 201 rociamiento en habitaciones de pacientes, 209 Insectos, peces y caracoles de vida acutica, como reservorio en la lcera de Buruli, 696 Insectos, transmisin de conjuntivitis bacteriana aguda por, 8687 Insomnio familiar mortal, 148 Instalaciones sanitarias, para prevencin de la ascariasis, 1718 Instituciones penitenciarias, transmisin de E. coli O157:H7, 123 Instrumental quirrgico, desinfeccin de, para prevencin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 152153 Insuficiencia renal crnica, susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 International Travel and Health, 491, 497498 Intervenciones quirrgicas en condiciones insalubres, transmisin del ttanos por, 624 Intoxicacin por mariscos, 386 causante de amnesia, 398 diarreica, 397

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neurotxica, 397 paralizante, 396397 por azaspircido, 399 Intoxicacin por sustancias qumicas, 386 Intoxicacin(es) alimentaria(s), 386399. Vase tambin Botulismo; Enfermedades transmitidas por alimentos brotes de, en carbunco intestinal, 49 causante de amnesia por mariscos, 396397 ciguatera, 395396 diarreica por mariscos, 397 documento de la OMS sobre prevencin, 389 estafiloccica, 387390 medidas en caso de epidemia, 390 neurotxica por mariscos, 397 paralizante por mariscos, 396397 por azaspircido, 399 por Bacillus cereus, 392394 arroz cocido, 393 por Clostridium perfringens, 391392 por escmbridos, 394 descomposicin bacteriana del pescado, 394 por pez globo, 398399 Intrauterinas, infecciones citomegalovirus, 375 rubola congnita, 563, 567 sfilis congnita, 595 VIH, 600, 603604 Intravenosas, drogas, uso de, y transmisin de enfermedades, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 600 Inundaciones y cambios ambientales, lcera de Buruli, 696697 Invaginacin intestinal, por la vacuna contra rotavirus, 316317 Inversin de la temperatura, como sntoma en la ciguatera, 395 Investigadores mdicos, infeccin por el virus de Sel transmitida por ratas en, 229 Investigadores veterinarios, exposicin ocupacional a la fiebre Q, 280 Irradiacin de carne de cerdo, para prevencin de triquinosis, 673 Isoniazida, intoxicacin por escmbridos, 394 Itaqui, virus de, 207 Ivermectina programa de donacin de, 487 tratamiento anual sustentable dirigido a las comunidades, 488 Ixodes cookei, encefalitis vrica transmitida por garrapatas, 203 Ixodes holocyclus, tifus de Queensland transmitido por garrapatas, 560 Ixodes persulcatus, garrapatas, 147 encefalitis vrica transmitida por garrapatas, 203 Ixodes ricinus, como vector de la babesiosis, 24 encefalitis vrica transmitida por garrapatas, 202 Ixodes scapularis, como vector de la babesiosis, 23 Ixodes, especies, garrapatas, 24 transmisin de enfermedades por, 147 Ixodidae, garrapatas, erupcin cutnea por, 284 Izumi, fiebre de, 721 J Jabales, como reservorio en la triquinosis, 671 Jakob-Creutzfeldt, sndrome de. Vase Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Japonesa, encefalitis, 196201 Jardineros. Vase Trabajadores rurales Jarisch-Herxheimer, reacciones de, 418 Jejenes, como vectores de enfermedades, 186, 187 nematodos que producen microfilarias en los seres humanos, 307 transmisin de fiebre por jejn, 213 Jerbos, como reservorio de enfermedades

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estreptobacilosis, 278 fiebre por flebtomos, 213 leishmaniasis, 404, 405 Jeringas y agujas contaminadas, transmisin de hepatitis vrica B por, 335, 336 Jeryl Lynn, cepa, vacuna contra la parotiditis, 516 Junn arenavirus de, 298 fiebre hemorrgica de, 298301 virus de, 299, 300 Juquitiba, virus de, 231 K Kala-azar. Vase Leishmaniasis visceral Kanagawa, fenmeno de, 81 Kaposi, sarcoma de, 465467 formas epidemiolgicas, 465466 notificacin a un registro de tumores, 465 Karelia, fiebre de. Vase Sindbis (Ockelbo), enfermedad por el virus de Kawasaki, enfermedad de. Vase Kawasaki, sndrome de Kawasaki, sndrome de, 607610 Kemerovo, virus de, 211 Klebsiella pneumoniae, neumona por, 482 Klebsiella-Enterobacter-Serratia, grupo, 447 Koalas, como reservorio en la lcera de Buruli, 696 Koch-Weeks, bacilo de, 85 Koplik, manchas de, 574, 577 Kunjin, virus de, 208 Kuru, 148 en Papua Nueva Guinea, 153 Kwashiorkor, precipitado por el sarampin, 574 Kyasanur, enfermedad de la selva de, 217219 virus de la selva de, 218 L La Meca, peregrinaciones a, inmunizacin contra la meningitis meningoccica, 441 La Oroya, fiebre de. Vase Bartonelosis Lacazia loboi, 510 LaCrosse, encefalitis de, 196201 Lactancia materna. Vase tambin Maternoinfantil, transmisin; Neonatales, infecciones proteccin contra enfermedades, clera, 72 diarrea del lactante por E. coli enteropatgena, 131 shigelosis, 584 transmisin de enfermedades por anquilostomiasis, 14 citomegalovirus, 376377 VIH, 600 virus linfotrpico humano de linfocitos T, 467 Lactantes. Vase tambin Lactancia materna; Maternoinfantil, transmisin; Neonatos; Nios adenovirus, 713 botulismo intestinal, 3139 desnutridos, prematuros y con enfermedades crnicas, susceptibilidad a la neumona por Pneumocystis carinii, 476 diarrea acuosa, 130, 131 diarrea con deshidratacin, 126 diarrea persistente, 133134 diarrea por E. coli, 130133 en pases en desarrollo, 133, 134135 enteritis por Campylobacter, 236 enteritis por rotavirus, 314318 estomatitis vesicular con exantema, 224 infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, 333335 laringotraquetis (crup), 712713 meningitis meningoccica, 434 meningitis neumoccica, 445 salmonelosis, 568 susceptibilidad a la meningitis por Haemophilus influenzae, 441442 susceptibilidad a la neumona, 644645 susceptibilidad a la poliomielitis, 534 tratamiento profilctico contra tos ferina, 644645 tuberculosis, 674 virus de la parainfluenza, 712713

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virus sincitial respiratorio, 712 inmunizacin en caso de alto riesgo, 714 Lcteos. Vase Leche y productos lcteos Ladillas. Vase Piojos del pubis Lagomorfos, como reservorio en la peste, 523 Laguna Negra, virus de, 231 Lana, importacin de, medidas internacionales para prevencin de la fiebre Q, 283 Langostinos, transmisin de paragonimiasis por, 512 Laringitis. Vase Virosis agudas de las vas respiratorias Larva migratoria cutnea por Ancylostoma braziliense, 649 por Ancylostoma caninum, 649 Larva migratoria ocular. Vase Toxocariasis Larva migratoria visceral. Vase Toxocariasis Larvas de mosquito, hbitats de, 108 Larvicidas, 108, 109 Lassa fiebre de, 273277, 299, 489 proteccin contra el contagio en hospitales, 275, 276 virus de, 274 Lavado de manos. Vase tambin Higiene personal importancia de, en los manipuladores de alimentos, 290, 571, 659 medios para, 171 para prevencin de enfermedades enfermedades por virus Coxsackie, 225 enteritis por Campylobacter, 237, 238 fiebre tifoidea, 290, 291 infecciones estafiloccicas, 166 salmonelosis, 571572 shigelosis, 585 transmisin de E. coli O157:H7, 124 transmisin de enterobiasis, 240 tricuriasis, 659 y uso de guantes y batas, en trabajadores de salud, 173 Lavado de ropa personal y de cama con agua caliente, contra los piojos, 519520 Lavado de toallas y ropa, para prevencin de la tia, 116 Leche y productos lcteos contaminados. Vase tambin Res, carne de, y derivados; Ganado; Carne y productos crnicos brotes de origen alimentario, angina estreptoccica, 180 contaminacin fecal, y poliomielitis, 533 manipuladores de, y fiebre tifoidea, 290 quesos, intoxicacin alimentaria estafiloccica, 388389 intoxicacin por escmbridos, 394 shigelosis 584 Leche y productos lcteos sin pasteurizar brote de salmonelosis en Estados Unidos, 569 contaminacin con E. coli O157:H7 por heces de rumiantes, 123 intoxicacin alimentaria estafiloccica, 389 transmisin de enfermedades por brucelosis, 40 difteria, 138 encefalitis centroeuropea transmitida por garrapatas, 203 enteritis por Campylobacter, 236 fiebre Q, 281 listeriosis, 422, 423 salmonelosis, 570 tuberculosis bovina, 678 yersiniosis, 722 Leche maternizada contaminada, diarrea acuosa en los lactantes, 131 Leche, manipuladores de, transmisin de difteria y exclusin laboral, 140 Lechuga, transmisin de criptosporidiosis por, 103 Legionarios, enfermedad de los. Vase Legionelosis Legionarios, neumona de los. Vase Legionelosis

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Legionelosis, 399402 fuentes ambientales de, 401, 402 no neumnica, 399402 Legionella pneumophila, 400 Leishmania donovani, 407 Leishmania infantum/chagasi, 403, 404, 407 Leishmania, especies, 402405 y coinfeccin por el VIH, 407 Leishmaniasis, 402410 control de los vectores en, 405406 cutnea y mucocutnea, 402407 visceral, 407410 Lengua de fresa, 608 Lentes de contacto blandas, precauciones, 458 solucin casera de limpieza, y queratitis, 457 Leones, como reservorio en la triquinosis, 671 Leopardos, como reservorio en la triquinosis, 671 Lepra, 410414 atencin del paciente, 413414 definicin de caso segn la OMS, 410411 multibacilar, 410, 411 paucibacilar, 410, 411, 414 regmenes quimioteraputicos combinados, 413414 tuberculoide, y vacuna BCG, 413 Lepromina, prueba inmunolgica de, 412 Leptosphaeria senegalensis, 449 Leptospira interrogans, 416 Leptospira, 431 Leptospirosis porcina. Vase Leptospirosis Leptospirosis, 241, 415419 inmunizacin animales de granja, 417 mascotas, 417 seres humanos, 417 Leptotrombidium, especies, 636 Letalidad, tasas de, bartonelosis, 27 botulismo alimentario, 32 botulismo intestinal, 32 brucelosis, 39 capilariasis intestinal, 45 carbunco cutneo, 49 carbunco por inhalacin, 49 carditis por virus Coxsackie en neonatos, 226 ciguatera, 395 clera, 68, 70, 71 coriomeningitis linfoctica, 95 diarrea por E. coli enteropatgena en lactantes, 130 difteria, 137 ehrlichiosis, 146 encefalitis por el virus de Powassan, 202 encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 197 enfermedad por el virus de bola, 219, 220 enfermedad por el virus de Marburgo, 219, 221 enteritis por rotavirus, 315 equinococosis por Echinococcus multilocularis, 245 erisipela, 176 eritema infeccioso, prenatal, 247 escarlatina, 176 espirilosis, 279 estomatitis vesicular enterovrica con exantema, en lactantes, 223 estreptobacilosis, 277 fasciolopsiasis, 266 fiebre amarilla, 268 fiebre botonosa, 559 fiebre de Lassa, 274 fiebre hemorrgica con sndrome renal por hantavirus, 227, 228 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 556 fiebre paratifoidea, 288 fiebre puerperal estreptoccica, 176 fiebre purprica brasilea, 85 fiebre Q, 279280 fiebre recurrente, 284 fiebre sennetsu, 146 fiebre tifoidea, 288 fiebres hemorrgicas por arenavirus en el hemisferio occidental, 298 fiebres hemorrgicas vricas transmitidas por artrpodos, 218 frambesia, 308 hepatitis vrica A, 326 hepatitis vrica B, 333

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hepatitis vrica E, 349 en embarazadas, 349 infeccin por citomegalovirus, neonatal, 375 infeccin por el virus de Hendra, 233 infeccin por el virus de Nipah, 233 infeccin por herpesvirus 1 de los cercopitecos, 356357 infeccin por Nocardia asteroides, 483 infeccin por Shigella dysenteriae 1, 582 infeccin por Vibrio vulnificus, 82 intoxicacin alimentaria por Bacillus cereus, 393 intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 391 intoxicacin por pez globo, 398 legionelosis, 400 leishmaniasis visceral, 407 leptospirosis, 415 listeriosis, 421 melioidosis, 429 meningitis meningoccica, 433 meningitis neumoccica, 444 negleriasis, 456 neumona neumoccica, 469 paludismo por P. falciparum, 490 peste bubnica, 521 peste neumnica, 521, 522 peste septicmica primaria, 521522 sarampin, 574 en los pases en desarrollo, 581582 septicemia por estreptococos del grupo B, en neonatos, 183184 shigelosis, 582 sfilis endmica no venrea, 595 sndrome de choque por dengue, 110 sndrome de Kawasaki, 608 sndrome pulmonar por hantavirus, 231 sndrome respiratorio agudo grave, 613 ttanos neonatal, 629 ttanos, 623 tifus de las malezas, 636 tifus endmico transmitido por pulgas, 634 tifus epidmico transmitido por piojos, 631 tos ferina, en nios, 639 tripanosomiasis africana, 661 tuberculosis multirresistente, 677 tularemia, 691 varicela, 699 en adultos, 699 en nios con leucemia aguda, 699 viruela smica, 719 viruela, 716 virus de Dobrava, 228 Leucemia aguda en nios, y varicela, 699 Leucemia de linfocitos T del adulto, 456457. Vase tambin Neoplasias malignas del tejido linftico Leucemia linftica, profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii, 477 Liebres, como reservorio de enfermedades fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 peste, 523 tularemia, 692 Linfadenitis por micobacterias, 689, 690 Linfocitos T auxiliares, cifra de, 597, 599 e infeccin por el VIH, 597, 599 Linfogranuloma inguinal. Vase Linfogranuloma venreo Linfogranuloma venreo, 419421 Linfoma de Burkitt africano. Vase Burkitt, linfoma de Linfoma de Burkitt endmico. Vase Burkitt, linfoma de Linfoma de clulas vellosas. Vase Neoplasias malignas del tejido linftico Linfoma de linfocitos T perifricos. Vase Neoplasias malignas del tejido linftico Linfoproliferativas, enfermedades, en la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, 337 Linforreticulosis benigna. Vase Enfermedad por rasguo de gato

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Linfosarcoma de linfocitos T. Vase Neoplasias malignas del tejido linftico Liponyssoides sanguineus, 561 Lipovnick, virus de, 211 Lisa. Vase Rabia Lisavirus de los murcilagos africanos, inmunizacin posterior a la exposicin, 548 australianos, 543 inmunizacin posterior a la exposicin, 548 Listeria monocytogenes, 422, 447 Listeriosis, 386, 421424 Loa loa, infeccin por. Vase Loaiasis Loaiasis, 307, 425427 Lobo, enfermedad de, 510 Lobos, como reservorio de enfermedades rabia, 544 triquinosis, 671 Lodo, como reservorio en la listeriosis, 422 Lombrices intestinales, infeccin por. Vase Ascariasis Lutzomyia verrucarum, transmisin de bartonelosis por, 28 Lutzomyia, especies, flebtomos, 213 Lyme, borreliosis de. Vase Lyme, enfermedad de Lyme, enfermedad de, 147, 153159 Llamas, como reservorio en la coccidioidomicosis, 66 M Macaca fascicularis, transmisin de Ebolavirus, subtipo de Reston, 221 Macacos, transmisin de infeccin por herpesvirus 1 de los cercopitecos por, 357 Machupo, fiebre hemorrgica del, 298301 arenavirus del, 298 virus del, 300 Madera. Vase tambin Vegetacin en descomposicin como reservorio en la esporotricosis, 253 Madrid, virus de, 207 Madura, pie de. Vase Micetoma Madurella, especies, 449 Maduromicosis. Vase Micetoma Mahi-mahi, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Mal del brinco, 201204 Mal del pinto. Vase Pinta Malaria. Vase Paludismo Malatin, insecticida, en pediculosis, 520 Malta, fiebre de. Vase Brucelosis Malla de mosquitero, reduccin de las picaduras de mosquito, 497 Mamferos. Vanse tambin los nombres de animales especficos criptosporidiosis en, 99 infectados, transmisin del virus del bola por, 221 marinos, como reservorio en la triquinosis, 671 Mangostas, como reservorio en la rabia, 544 Manipulacin de animales silvestres, uso de ropa protectora (guantes) para prevencin de la peste, 525 Manipuladores de alimentos como fuente comn en epidemias de hepatitis A, 327 con lesiones purulentas en las manos, 389, 390 transmisin de intoxicacin alimentaria estafiloccica, 389 transmisin de E. coli O157:H7 por, 124125 Manipuladores de alimentos, educacin de los. Vase tambin Lavado de manos para la cocina en gran escala, 392 para preparacin de alimentos crudos, 9 para prevencin de la balantidiasis, 26 para prevencin de la intoxicacin alimentaria estafiloccica, 398 sobre riesgos de consumir frutas y hortalizas crudas o mal lavadas, 5 Manipuladores de alimentos, exclusin laboral de criptosporidiosis, 101 enteritis por Campylobacter, 238

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lesiones purulentas en manos o cara, 389 portadores de fiebre tifoidea, 291 Mano, pie y boca, enfermedad de. Vase Estomatitis vesicular enterovrica con exantema Mansonella, especies, 307308, 425 Mansonia, especies, mosquitos, 205 transmisin de enfermedades por filariasis, 303, 304 virus de la encefalomielitis equina venezolana, 205 virus de Mayaro, 195 virus del Nilo occidental, 207 Mapaches como reservorio de enfermedades leptospiras autumnalis, 416 rabia, 544 Dirofilaria tenuis en, 307 Maquillaje para los ojos, aplicadores de, transmisin de conjuntivitis bacteriana aguda, 85 Maquinillas de afeitar, transmisin de tia por, 114 Marburgo, enfermedad por el virus de. Vase bola y Marburgo, enfermedades por los virus de Marburgvirus, 220 Mareas rojas intoxicacin neurotxica por mariscos, 397 intoxicacin paralizante por mariscos, 396397 Mariscos contaminados. Vase tambin Mariscos; Pescado(s) transmisin de enfermedades por clera, 72 fiebre tifoidea, 289290 hepatitis vrica A, 327 V. cholerae O1, 72 Mariscos crudos o mal cocidos prohibicin del consumo, en pacientes con hepatopatas, 8081 transmisin de enfermedades por enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 82 gastroenteropata vrica epidmica, 319 infeccin por Vibrio cholerae O1, 72 Vibrio cholerae no O1 ni O139, 79 Vibrio vulnificus, 82, 83 Mariscos intoxicacin causante de amnesia por, 398 intoxicacin diarreica por, 397 intoxicacin neurotxica por, 397 intoxicacin paralizante por, 396397 transmisin de hepatitis vrica A por, 327 Marituba, virus de, 207 Marsella, fiebre de. Vase Fiebre botonosa Marsupiales como reservorio en la leishmaniasis, 404 tifus de Queensland transmitido por garrapatas, 560 Mascotas. Vanse tambin los nombres especficos eliminacin higinica de excrementos, para prevencin de la toxocariasis, 647648 tiendas de, vigilancia en busca de psitacosis, 541 y animales domsticos, prevencin de la enteritis por Campylobacter, 237 Mastomys, ratones, como reservorio en la fiebre de Lassa, 274 Mataderos/rastros operacin de, 4041 prevencin de la contaminacin de la carne, 124 trabajadores de brucelosis, 4041 como reservorio en la listeriosis, 422 enfermedad por el virus Orf, 162 fiebre Q, 281 infeccin por el virus de Nipah de los cerdos, 234 Maternoinfantil, transmisin. Vase tambin Congnitas, enfermedades; Embarazadas; Lactancia materna; Parto babesiosis, 24 candidiasis neonatal, 44 conjuntivitis gonoccica neonatal, 373 conjuntivitis por clamidias, 92 estreptococos mutans, 185186 infeccin neonatal por enterovirus, 431

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infeccin por el herpesvirus vinculado con el sarcoma de Kaposi, 466 infeccin por el VIH, 600 infeccin por el virus de la hepatitis B, 335, 336 interrupcin de la, mediante inmunizacin contra la hepatitis B, 461 infeccin por el virus del herpes simple, 353 infeccin por el virus linfotrpico humano de linfocitos T, 467 infecciones por citomegalovirus, 377 listeriosis neonatal, 423 meningitis neonatal, 446447 neumona por Chlamydia trachomatis, 478, 479 papilomas larngeos en nios, 707 septicemia por estreptococos del grupo B, 183184 sfilis, 588589 toxoplasmosis, 651 Mayaro, enfermedad por el virus de, 194196 virus de, 194, 195 Mayaro, fiebre de. Vase Mayaro, enfermedad por el virus de Mazzotti, reaccin de, 304, 485 Medicamentos oftlmicos, transmisin de conjuntivitis bacteriana aguda, 85 Medidas internacionales. Vase tambin Viajeros control de la diseminacin de Aedes aegypti, 109 control del movimiento transfronterizo de ganado y carne de bovino, 153 fiebre amarilla, 273 fiebre de Lassa, notificacin al pas de origen, 277 fiebre Q, importacin de ganado caprino, ovino y bovino, 283 fiebre recurrente transmitida por piojos, 287 filariasis linftica, programa de eliminacin mundial de la OMS, 306 frambesia, supervisin del movimiento transfronterizo de personas, 311 leishmaniasis, programas coordinados de control, 410 melioidosis, movimiento de animales, 429 paludismo, 508509 peste, 527528 poliomielitis, 538539 requisitos de importacin de animales en pases exentos de rabia, 551 situacin epidemiolgica de la influenza, notificacin a la OMS, 385386 viajes a zonas de sarampin endmico, 582 Mediterrneo, fiebre del. Vase Brucelosis Mediterrneo, fiebre exantemtica del. Vase Fiebre botonosa Mdula sea, trasplantes de, infecciones por citomegalovirus, 375, 377 Mejillones, consumo de intoxicacin causante de amnesia por mariscos, 398 intoxicacin diarreica por mariscos, 397 intoxicacin por azaspircido, 399 Melioidosis, 427429 reservorios de aguas, 428 tierras, 428 Meningitis, 430447 asptica. Vase Meningitis vrica bacteriana, 433441 linfoctica benigna (o serosa). Vase Coriomeningitis linfoctica meningoccica, 433441 inmunizacin masiva en caso de brotes, 439441 neonatal, 446447 neumoccica, 444446 brotes en centros asistenciales, 446 susceptibilidad, en individuos con hipogammaglobulinemia, 444 no bacteriana o abacteriana. Vase Meningitis vrica no pigena. Vase Meningitis vrica por arbovirus, 431

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por Haemophilus influenzae, 441444 serosa. Vase Meningitis vrica sifiltica aguda, 588 vrica, 430432 parotiditis y, 431 Meningococemia, no meningitis. Vase Meningoccica, infeccin Meningoccica, infeccin, 433441 Meningoencefalitis amibiana primaria. Vase Negleriasis Meningoencefalitis difsica, 201, 202 por herpesvirus 1 de los cercopitecos, 356357 por virus del herpes simple tipo 1, 352353 Meningopolineuritis por garrapatas. Vase Lyme, enfermedad de Menstruacin, y sndrome de choque txico, 174 Mialgia epidmica, 447449 Micetoma, 449450 individuos descalzos y susceptibilidad al, 450 Micobacterias no tuberculosas, enfermedades por. Vase Micobacteriosis Micobacteriosis, 689691 diseminada, en pacientes con sida, 689 enfermedad de Crohn, 690 pulmonar, 689, 690 Micosis. Vase tambin Tia aspergilosis, 1922 blastomicosis, 2931 Microsporosis. Vase Dermatofitosis Microsporum, especies, 113, 115, 116 fluorescencia, 113 Miel, botulismo intestinal por, 32 Militar, personal adenovirus, 713 brotes de infecciones estreptoccicas, 183 brotes de neumona por Chlamydia pneumoniae, 481 brotes de neumona por micoplasma, 475 brotes de tia, 117 exposicin ocupacional a la coccidioidomicosis, 65 meningitis meningoccica, 437 proteccin con toxoide tetnico, 626 Mineros, exposicin ocupacional a la anquilostomiasis, 14 Miticidas, 251, 637. Vase tambin Insecticidas y repelentes Mofetas, como reservorio en la rabia, 544 Mokola, virus de, 543 Molusco contagioso, 451452 Moluscos bivalvos, consumo de, intoxicacin paralizante por mariscos, 396 Moluscos, transmisin de angioestrongiliasis, por, 8 Molluscipoxvirus, 451 Moniliasis. Vase Candidiasis Monongahela, virus de, 231 Mononucleosis infecciosa, 453456, 461. Vase tambin Epstein-Barr, virus de relacin con la enfermedad de Hodgkin, 464 virus de Epstein-Barr, 375 Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr. Vase Mononucleosis infecciosa Monos cinomolgos, como reservorio del Ebolavirus subtipo de Reston, 221 criptococosis, 98 de laboratorio, transmisin de los virus de bola y Marburgo por, 221 del hemisferio oriental o cultivos de clulas de mono, 356, 357 enfermedad por el virus del bola, 221 fiebre amarilla, 269 melioidosis, 428 muerte de, y presencia de fiebre amarilla en Amrica Central y del Sur, 272 rhesus, transmisin del herpesvirus 1 de los cercopitecos, 357 verdes africanos, enfermedad de Marburgo y, 221 Montaas Rocosas fiebre maculosa de las, 145, 556558 garrapata selvtica de las, 557

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Moraxella catarrhalis, neumona por, 482 Moraxella, especies, 85 Morbilli. Vase Sarampin Morbillivirus, 574 Mordedura o rasguo de animales, transmisin de rabia por, 544 Mortalidad, exceso de tasas de, por influenza, 379 Mortalidad por sarampin segn la OMS, 576 Mortalidad, tasas de. Vase Letalidad, tasas de Mosca del venado (Chrysops discalis), transmisin de tularemia por, 693 Moscas tsets control de las, 663664 transmisin de tripanosomiasis africana por, 662663 Moscas. Vase tambin Flebtomos; Insecticidas y repelentes control de, para prevencin de la fiebre tifoidea, 290291 repelentes contra, 426 transmisin de tracoma por, 655 Mosquiteros para cama impregnados con insecticida, para control de los flebtomos, 405 Mosquitos. Vase Aedes, especies, mosquitos; Anopheles, especies, mosquitos; Culex, especies, mosquitos; Haemagogus, especies, mosquitos; Mansonia, especies, mosquitos; Simulium, especies como vectores de enfermedades, 186, 187 dengue, 105109 Dirofilaria immitis, 306307 encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 196201 encefalomielitis equina venezolana, 205 fiebre amarilla, 268273 fiebres hemorrgicas vricas transmitidas por artrpodos, 215217 fiebres vricas transmitidas por artrpodos, 204210 filariasis, 301306 paludismo, 489509 tularemia, 693 control de los, 199200, 304, 494495 Vase tambin Insecticidas y repelentes medidas contra, en puertos y aeropuertos, 508509 picaduras diurnas, proteccin personal, 108 que pican de da, dengue, 107 transportados en aviones, 273, 504 y Culicoides, fiebres vricas transmitidas por, 204210 Movimiento transfronterizo de ganado y carne de bovino, control del 153 Movimiento transfronterizo de personas, supervisin del, para control de la frambesia, 311 Mucor, especies, 59 Mucorales, infecciones por, 5960 infecciones oportunistas, en pacientes debilitados, 5960 Muermo, 429430 Muerte fetal fiebre de Lassa, 274 rubola materna, 563 Muguet. Vase Candidiasis Mujeres. Vase tambin Embarazadas adultas, tricomoniasis en, 657 de mediana edad, portadoras de fiebre tifoidea, 289 en edad reproductiva, inmunizacin antitetnica, 630 en edad reproductiva, susceptibilidad a la esquistosomiasis, 257 infecciones gonoccicas farngeas y anorrectales, 368 jvenes, infecciones de las vas urinarias, 165 neoplasias malignas, deteccin mediante frotis de Papanicolaou, 468 prevencin del sndrome de rubola congnita, 564565 uso de tampones vaginales, y sndrome de choque txico, 174175 Mulos, muermo en, 429 Multirresistencia Shigella, 583584 tuberculosis, 677

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Murcilagos como reservorio en la rabia, 544 cuevas de, e infeccin por Histoplasma capsulatum, 362 excrementos de, e infeccin por Histoplasma capsulatum, 361, 362 frugvoros, como reservorio del virus de Hendra, 234 y muertes por rabia en Estados Unidos, 543 Murutucu, virus de, 207 Musca sorbens, transmisin de tracoma por, 655 Musgo, como reservorio en la esporotricosis, 253 Mycobacterium leprae, 411, 412 Mycobacterium tuberculosis complejo, 676 infeccin por interaccin con el virus de la inmunodeficiencia humana, 602 Mycobacterium ulcerans, 695, 696 Mycoplasma genitalium, 367 Mycoplasma pneumoniae, 474 N N, N-dietil-m-toluamida, 497 Nacimiento, rituales relativos al, y transmisin del ttanos neonatal, 629 Naegleria fowleri, 457 medios acuticos y terrestres como reservorios de, 457 uso deliberado, 459 Nairobi, virus de la enfermedad ovina de, 211 Nairovirus, 187, 192c, 216 Nariz en silla de montar, 589 Natacin, exposicin por. Vase tambin Exposicin por actividades recreativas criptosporidiosis, 100 infeccin por Naegleria, 457 Nusea y vmito epidmicos. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Necator americanus, 13 Necatoriasis. Vase Anquilostomiasis Nefropata epidmica. Vase Fiebre hemorrgica con sndrome renal Nefrosonefritis hemorrgica. Vase Fiebre hemorrgica con sndrome renal Negleriasis, 456459 Neisseria gonorrhoeae, 367, 369, 371 Neisseria meningitidis, 85, 433, 434, 439 neumona por, 482 Neonatales, infecciones. Vase tambin Lactancia materna; Parto; Maternoinfantil, transmisin candidiasis, 44 carditis por virus Coxsackie, 226 conjuntivitis bacteriana aguda, 85 conjuntivitis gonoccica, 368, 372373 conjuntivitis por clamidias, 364, 367, 368, 373374 diarrea por E. coli enteropatgena, 130133 enteritis por rotavirus, 314318 exposicin a Chlamydia trachomatis, 92 gonoccicas, tratamiento, 370 herpes simple congnito, 352 inmunoglobulina de varicelazster en, 704 listeriosis, 423 meningitis, 446447 contrada en salas de recin nacidos, 446447 miocarditis por virus Coxsackie del grupo B, y mialgia epidmica, 447 neumona por clamidias, 478, 479 neumona por Chlamydia trachomatis, 479 por cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 165 por citomegalovirus, 376 por el virus del herpes simple, 353 por enterovirus, 431 por estreptococos del grupo B, 177 varicela, 700, 701 Neonatos de bajo peso, candidiasis profunda en, 44 enfermedades contradas en salas de recin nacidos diarrea por E. coli enteropatgena, 130133 enfermedades estafiloccicas, 168171

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infeccin por estreptococos del grupo B, 177 tamizaje de, en busca de sfilis, 589 Neoplasias hematolgicas y candidiasis profunda, 44 Neoplasias malignas en seres humanos, microorganismos relacionados con Helicobacter pylori, 459 herpesvirus humano 8, 460 sarcoma de Kaposi, 465466 virus de Epstein-Barr, 460 carcinoma nasofarngeo, 462463 enfermedad de Hodgkin, 464 linfoma de Burkitt, 461462 linfomas no Hodgkin, 464465 virus de la hepatitis B, 460 carcinoma hepatocelular, 460461 virus de la inmunodeficiencia humana, 460 virus del papiloma humano, 460 cncer cervicouterino, 468 virus linfotrpico humano de linfocitos T, 460 neoplasias del tejido linftico, 467468 Neoplasias malignas del tejido linftico, 467468 notificacin a un registro de tumores, 468 relacin con el virus linfotrpico humano de linfocitos T, 467 en nios, y herpes zster, 700 posiblemente relacionadas con el virus de Epstein-Barr, 464465 relacionadas con agentes infecciosos, 464468 y susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 Neorickettsia sennetsu, 146, 147 Neotestudina rosatii, 449 Neotoma, especies, 156 Nepuyo, virus de, 207 Neumona, 468482, 639 atpica primaria. Vase Neumona, por micoplasma contrada en la comunidad, microorganismos causales, 474 eosinoflica neonatal. Vase Neumona por Chlamydia trachomatis estafiloccica. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad intersticial plasmocelular. Vase Pneumocystis carinii, neumona por medidas preventivas, 471472 neumoccica, 468473 por clamidias, en neonatos, 364, 365, 366 por Chlamydia pneumoniae, 480482 por Chlamydia trachomatis, 478480 por Haemophilus influenzae, 482 muertes en menores de 5 aos, 442 por micoplasma, 474476 por otras causas, 482 Neumopata por duelas orientales. Vase Paragonimiasis Neumopata. Vase Enfermedades febriles agudas de las vas respiratorias Neutropenia, profunda, y candidasis 44 Nilo occidental fiebre del, 207210 virus del, 207208 Nias prepberes, vulvovaginitis gonoccica en, 368 Nios. Vase tambin Escolares; Lactantes; Preescolares adenovirus, 710 africanos, muertes por paludismo en, 491 angioestrongiliasis abdominal, 10 ascariasis, 1619 capilariasis pulmonar, 48 chancroide, como indicio de abuso sexual, 57 con carencias, y caries dentales por estreptococos, 185 de corta edad, medidas profilcticas contra el paludismo en viajes, 498 diarrea con deshidratacin, 126 encefalitis de LaCrosse, 199 encefalomielitis equina venezolana, enfermedad por el virus de la, 205

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enteritis por rotavirus, 314318 enterovirus, 710 equinococosis, 243 eritema infeccioso, 247 evaluacin de abuso sexual en, 93 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 557 fiebre purprica brasilea, 85, 86 fiebre tifoidea, 290 frambesia, 309 giardiasis, 321 hepatitis vrica A, 326327 hepatitis vrica B, 334335 herpes zster, en la leucemia aguda, 699 infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, 333335 infeccin por tenia enana, 358 infecciones gonoccicas, 370 infecciones por herpes simple, 354 larva migratoria cutnea, 649 mialgia epidmica, 448 molusco contagioso, 452 neumona por Chlamydia pneumoniae, 480 residentes en zonas pantanosas, y lcera de Buruli, 695 shigelosis, 584 sfilis endmica no venrea, 595 sin control de esfnteres, y brotes de shigelosis, 585 tia, 114 tos ferina, 639, 640, 641 toxocariasis, 645647 tracoma en fase temprana, en los pases en desarrollo, 654 tripanosomiasis americana, 666 varicela, 699700 verrugas comunes y verrugas planas, 707 viruela smica, brote en Estados Unidos, 720 virus de la parainfluenza, 710 virus sincitial respiratorio, 710 yersiniosis, 723 Nipah, enfermedad por el virus de, 233235 Njovera. Vase Sfilis endmica no venrea Nocardia asteroides, 483 complejo, 483 Nocardia, especies, 449, 483, 484 Nocardiosis, 483484 en personas inmunodeficientes, 483484 Norwalk, virus de, 318319 enfermedad por el virus de. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Nosocomiales, infecciones. Vase tambin Hospitales afecciones cutneas estafiloccicas en recin nacidos, 168171 candidiasis en salas de recin nacidos, 45 carditis por virus Coxsackie en salas de maternidad, 226 diarrea por E. coli enteropatgena en neonatos, 130133 eritema infeccioso, 248 estafiloccicas, alto riesgo de, 171172 estreptoccicas, en heridas quirrgicas, 180 fiebre de Lassa, 275 hantavirus, 229 leptospirosis, 418 meningitis neonatal contrada en salas de cunas, 447 micobacteriosis, 689690 sndrome respiratorio agudo grave, 610, 617 virosis agudas de las vas respiratorias, 715 virus de la hepatitis B, 336 yersiniosis, 722 Notificacin por las autoridades sanitarias nacionales, de caso similar a la viruela, 718 Nueva York-1, virus de, 231 Nuevo Mundo, fiebre maculosa del. Vase Montaas Rocosas, fiebre maculosa de las O Ocular, dao, enfermedad por el virus Orf, 162 Oculares, manifestaciones, en la oncocercosis, 485486 Oficina Federal de Investigaciones, Estados Unidos (FBI), 54

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Oftalma blenorrgica del recin nacido. Vase Conjuntivitis gonoccica neonatal Oftalma neonatal por gonococos. Vase Conjuntivitis gonoccica neonatal Ohara, enfermedad de. Vase Tularemia Ojo rojo. Vase Conjuntivitis bacteriana aguda OMS, comit tcnico asesor sobre la viruela smica, 720 OMS, como proveedor de los medicamentos contra la tripanosomiasis africana, 665 OMS, defunciones por sarampin calculadas en todo el mundo por la, 576 OMS, directrices para reducir al mnimo el riesgo de transmisin de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 152 OMS, Eighth Report of WHO Expert Committee on Rabies, 547 OMS, enfermedades objeto de vigilancia por la. Vase Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS OMS, estrategia para prevencin de la hepatitis vrica B, 339340 OMS, informacin sobre paludismo resistente a los medicamentos, 491, 497498 OMS, Consulta mixta FAO/OMS de expertos sobre la evaluacin de riesgos (...) Campylobacter spp. en pollos para asar (), 238 OMS, programa de inspeccin de seguridad de los laboratorios con el virus de la viruela, 715716 OMS, programas de erradicacin de la dracontiasis, 144 filariasis linftica, 306 poliomielitis, 536 OMS, recomendaciones de la control de la frambesia, 310 control de la morbilidad por helmintos anquilostomiasis, 1415 ascariasis, 18 tricuriasis, 659660 inmunizacin antipoliomieltica en pases en desarrollo, 535536 inmunizacin contra el sarampin, en colaboracin con UNICEF, 576 inmunizacin contra la fiebre amarilla, 273 inmunizacin contra la fiebre tifoidea, 292 inmunizacin contra la hepatitis B, 339, 461 inmunizacin contra la hepatitis vrica A, en pases industrializados, 328329 inmunizacin contra la tos ferina, 642 inmunizaciones en nios con infeccin por el VIH, 604 tratamiento antirrbico posterior a la exposicin, 547 tratamiento de los quistes por Echinococcus granulosus, 244 tratamiento de pacientes con tuberculosis en pases en desarrollo, 687, 688 uso de la vacuna BCG, 683 OMS, Reglamento Sanitario Internacional, notificacin de clase 1 clera, 70, 74, 78 fiebre amarilla, 273 peste, 528 OMS, WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment..., 548 OMS, y erradicacin mundial de la viruela, 715 Omsk, fiebre hemorrgica de, 217219 virus de la, 218 Oncocercosis, 307, 485489 de la sabana, 488 reaccin de Mazzotti, 304, 485 Onchocerca volvulus, 307, 425, 485, 486 Onchocerca, especies, 486 Onicomicosis por dermatofitos. Vase Tia de las uas Onyong-nyong, fiebre, 194196 Opisthorchis felineus, 64 Opisthorchis viverrini, 64 Opistorquiasis, 64

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Orbivirus, 192c, 213 Orf humano. Vase Orf, enfermedad por el virus Orf enfermedad por el virus, 49, 162163 virus, 162 Organizacin Mundial de la Salud. Vase OMS Oriboca, virus de, 207 Oriente, botn de. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea Orientia tsutsugamushi, 636 Orina de animales, contaminacin con, transmisin de leptospirosis por, 416, 417 Orina, transmisin de infecciones por citomegalovirus, 376 Ornithodoros, especies, garrapatas, transmisin de fiebre recurrente por, 285 Ornitosis. Vase Psitacosis Oropouche enfermedad por el virus de, 207210 fiebre de, 207 Orquitis pospuberal, por parotiditis, 514 Osos como reservorio en la triquinosis, 671 filariasis zoontica, 306307 polares, como reservorio en la triquinosis, 671 Ossa, virus de, 207 Osteomielitis. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Ostras crudas o mal cocidas, transmisin de enfermedades por enteritis por Vibrio parahaemolyticus, 81 infeccin por Vibrio vulnificus, 82, 83 Ovejas preadas exposicin ocupacional a la fiebre Q en personal de laboratorio, 280 investigadores que usan, programa de educacin y vigilancia de la fiebre Q, 282 Ovejas coccidioidomicosis, 66 como reservorio de enfermedades brucelosis, 40 carbunco 50 encefalitis vrica transmitida por garrapatas, 203 enfermedad por el virus Orf, 162 enteritis por Campylobacter, 236 fascioliasis, 264 fiebre Q, 280 toxoplasmosis, 651 criptosporidiosis, 99 importacin de, medidas internacionales para prevencin de la fiebre Q, 283 inmunizacin brucelosis, 41 fiebre del valle del Rift, 200 productos lcteos no pasteurizados, 203 tejido placentario de transmisin de fiebre Q, 280 transmisin de enfermedades por equinococosis, 243 fiebre del valle del Rift, 208 melioidosis, 428 y las cabras, tembladera de las, 148 Oxiuriasis. Vase Enterobiasis P P. falciparum, paludismo por, 489509 Pacientes hospitalizados, precauciones de tipo entrico, 238 Padres de nios con enteritis por rotavirus, 316 Pases exentos de rabia, requisitos para la importacin de animales, 551 Pases industrializados hepatitis vrica A, 327, 328 inmunizacin contra la poliomielitis, 536 mononucleosis infecciosa en, 454 Pjaros (aves) como fuente de subtipos antignicos del virus de la influenza, 381 como reservorios de enfermedades enteritis por Campylobacter, 236

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encefalitis vricas transmitidas por garrapatas, 203 fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 psitacosis, 540 toxoplasmosis, 650651 virus del Nilo occidental, 208 como vectores de enfermedades encefalitis vricas transmitidas por artrpodos, 198199 cuervo americano, susceptibilidad al virus del Nilo occidental, 208 Palomas, como reservorio en la psitacosis, 540 Palomas, estorninos y mirlos, perchas de infeccin por Histoplasma capsulatum, 362 Paludismo, 489509 combinaciones de antipaldicos, 491 como cofactor en el linfoma de Burkitt, 461462 farmacorresistente, 491, 504505 informacin de la OMS, 491, 497498 medidas preventivas en la comunidad, 494496 por P. malariae, 489509 por P. ovale, 489509 por P. vivax, 489509 profilaxis, 496503 vigilancia, 496 Pandemias de clera, 6971 de influenza, 379, 380, 381382 Papagayos, como reservorio en la psitacosis, 540 Papanicolaou, frotis de, 468, 708 Papatasi, fiebre de. Vase Flebtomos, fiebre por Paperas. Vase Parotiditis Papiloma humano, virus del, 706 relacin con el cncer cervicouterino, 468 Papiloma venreo. Vase Verrugas vricas Papua Nueva Guinea, kuru en, 153 Paracoccidioides brasiliensis, 510 Paracoccidioidomicosis, 510511 Paragonimiasis, 511513 Paragonimus, especies, 512 Parainfluenza, virus de la, 482, 710, 712, 714 Parlisis flccida aguda, 531 Parlisis infantil. Vase Poliomielitis aguda Paraparesia espstica tropical, 467 Parastrongylus cantonensis, 8 Paratifoidea, fiebre, 287295 Paratracoma. Vase Conjuntivitis, por clamidias Parotiditis, 514518 encefalitis por, 514 esquemas nacionales de inmunizacin, 515517 orquitis pospuberal por, 514 como factor de riesgo de cncer testicular, 514 vacunas contra aceptables para la OMS, 516 contraindicacin en embarazadas, 517 contraindicacin en personas inmunodeprimidas, 517 meningitis vrica por, 431 relacin con meningitis asptica, 516 virus de la, 514 Parteras adiestradas, y prevencin del ttanos neonatal, 629630 Parto. Vanse tambin Congnitas, enfermedades; Maternoinfantil, transmisin y transmisin de enfermedades al recin nacido conjuntivitis gonoccica neonatal, 373 conjuntivitis por clamidias, 93 infeccin por citomegalovirus, 377 papilomas larngeos en nios, 707 septicemia neonatal por estreptococos del grupo B, 183184 virus del herpes simple, 353, 354 Parvovirus humano B19, 247 Pasteurizacin de la leche para inactivar los microorganismos de la fiebre Q, 281 para prevencin de la brucelosis, 41

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Pastores, exposicin ocupacional a la enfermedad por el virus Orf, 162 Peces de arrecifes tropicales, ciguatera por consumo de, 395 Peces grandes, instalaciones para almacenamiento de, intoxicacin por escmbridos, 394 Peces predadores, ciguatera por consumo de, 395 Pediculosis y ftiriasis, 518521 Pediculus capitis, 518 Pediculus corporis, 518 Pediculus humanus, como vector de enfermedades fiebre de las trincheras, 296 fiebre recurrente, 285 tifus epidmico, 631632 Pejerrey, consumo de, intoxicacin por escmbridos, 394 Pelota fngica, 20 Prdida auditiva neurosensorial, parotiditis, 514 Perodo prepatente, 492 Periquitos australianos, como reservorio en la psitacosis, 540 Permetrina, insecticida y acaricida, 157, 286, 637 Peromyscus, especies, ratones, como reservorio de enfermedades babesiosis, 23 enfermedad de Lyme, 156 fiebre del Colorado transmitida por garrapatas, 211 virus Sin Nombre, 231232 Perro(s) blastomicosis, 30 capilariasis pulmonar, 48 como reservorio de enfermedades anquilostomiasis, 13 clonorquiasis, 62 coccidioidomicosis, 66 ehrlichiosis, 147 equinococosis, 242244 fasciolopsiasis, 266 fiebre Q, 280 leishmaniasis, 404, 408409 leptospiras, canicola, 416 rabia, 544 salmonelosis, 569 Schistosoma japonicum, 255 tia, 114 toxocariasis, 646 triquinosis, 671 control de, para prevencin de la rabia, 545546 criptococosis, 98 criptosporidiosis, 99 cuidado responsable por los dueos, 243244 de laboratorio, infeccin por brucelosis, 40 de turistas, y ampliacin de la zona de endemicidad de la fiebre botonosa en Europa, 559 Dirofilaria repens, 307 enfermedad de Lyme, 156 estrongiloidiasis, 259 excrementos de, eliminacin, para prevencin de la toxocariasis, 647648 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 557 garrapata del, transmisin de tularemia por, 693 gnatostomiasis, 649 infeccin por el virus de Nipah, 234 intoxicacin alimentaria estafiloccica, 388 mordeduras de y control de la rabia, 545546 y muertes por rabia en seres humanos, 542 movimiento internacional, control del, 245 paragonimiasis, 512 poblaciones de, efecto sobre la frecuencia de leishmaniasis, 408409 Personal de conservacin de la fauna silvestre, inmunizacin antirrbica previa a la exposicin, 546547 Personal de seguridad pblica, recomendaciones sobre inmunizacin contra hepatitis vrica B, 339 Personal que atiende pacientes bsqueda de lesiones supurativas en, 170171 exclusin de portadores de fiebre tifoidea, 291

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proteccin contra el sndrome respiratorio agudo grave, 617 transmisin de E. coli O157:H7 por, 124, 125 Personas inmunodeprimidas. Vase tambin Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, VIH aspergilosis invasora, 20 candidiasis profunda, 44 coccidioidomicosis, 66 criptosporidiosis, 99, 100101 diarrea por Cyclospora, 102103 enteritis por Campylobacter, 236 enteritis por rotavirus, 316 enteritis por Vibrio parahaemolyticus; 82 eritema infeccioso, 247 estrongiloidiasis, 259 fiebre Q, 282 infeccin por Vibrio vulnificus, 82, 83 infecciones oportunistas por Mucorales, 5960 linfoma de Burkitt, 461 linfomas no Hodgkin, 465 mariscos crudos, prohibicin del consumo de, 8081 meningitis neumoccica, 434 neumona por Pneumocystis carinii, 476478 nocardiosis, 483, 484 retinitis por citomegalovirus, 375 salmonelosis, 568, 570 sarcoma de Kaposi, 465466 toxoplasmosis, 651 vacuna contra la rubola, 566 Pescado(s). Vase tambin Carne y productos crnicos; Enfermedades transmitidas por alimentos; Intoxicaciones alimentarias ahumado, transmisin de listeriosis por, 423 ciguatera, 395 contaminados, transmisin de clera por, 72, 7980 criptosporidiosis, 99 crudo o mal cocido de agua dulce, transmisin de clonorquiasis por, 62 de agua dulce, transmisin de difilobotriasis por, 135136 pulpo y calamar, transmisin de anisaquiasis por, 11 transmisin de angioestrongiliasis, por, 8 transmisin de capilariasis intestinal por, 46 transmisin de gnatostomiasis por, 649 intoxicacin por azaspircido, 399 intoxicacin por pez globo, 398399 refrigeracin y preparacin de, intoxicacin por escmbridos, 394 seco o en salmuera, transmisin de clonorquiasis por, 63 Pescadores artesanales, e intoxicacin por escmbridos, 394 exposicin ocupacional a V. cholerae, cepas no O1 ni O139, 79 infeccin de heridas por V. cholerae, cepas no O1 ni O139, 79 infeccin de heridas por V. vulnificus, 83 Pescados, mariscos y carne de mamferos marinos, botulismo alimentario por, 33 Peste bubnica. Vase Peste Peste, 521529 cultivos de, reconocimiento incorrecto por sistemas automatizados, 522 determinacin de la fuente de infeccin, 526 infeccin en roedores silvestres, 522523 investigacin de defunciones por, 527 medidas en caso de epidemia, 527 medidas preventivas, 524525 neumnica cuarentena de los contactos directos o del hogar, 526 uso deliberado, 528529 notificacin a la OMS, 527, 528 Pez globo, intoxicacin por, 386, 398399 Phialophora verrucosa, 104

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Phlebotomus papatasi, 213 Phlebovirus, 187, 192c, 207, 213 Phthirus pubis, 518 Pian. Vase Frambesia Picaduras de mosquito, reduccin del riesgo de, 304 malla de mosquitero, en puertas y ventanas, 497 pabellones mosquiteros, tratados con insecticida, 494, 497 repelentes de insectos, 210, 497 Picornavirus (enterovirus 70), 90 Pie de atleta. Vase Tia del pie Piedra negra, 113 Piedraia hortai, 113 Piel de leopardo, 485 Piel escaldada estafiloccica. Vase Estafilococos, enfermedades por, en salas de recin nacidos de hospitales Pieles y patas de animales contaminadas, transmisin de tularemia por, 693 Pigbel. Vase Intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens Pinta, 529530 Piojos de la cabeza, infestacin por, 518521 Piojos del cuerpo infestacin por. Vase Pediculosis transmisin de enfermedades por fiebre de las trincheras, 296, 518 fiebre recurrente epidmica, 518 tifus epidmico, 518, 631632 Piojos del pubis, 518521 Piojos, control de los, 519520, 285286. Vase tambin Insecticidas y repelentes Piretrinas, insecticida, 520 Piretro, acaricida y miticida, 286, 637 Piretroides, rociamiento de, contra mosquitos, 497 Piscinas cloracin de, 124 cloro libre residual en, 458 conjuntivitis por, 91 y epidemias veraniegas de fiebre faringoconjuntival, 9091 Pisos contaminados, transmisin de tia por, 116 Placa dentobacteriana, 12 eliminacin de, 2 Placentas de oveja, transmisin de fiebre Q por, 281 Plantas acuticas crudas transmisin de fascioliasis por, 264265 transmisin de fasciolopsiasis, 266267 Plantas industriales, estaciones de primeros auxilios, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 8788 Plantas procesadoras, vigilancia en busca de psitacosis, 540 Plasma, derivados de, restricciones en el Reino Unido, 152 Plasmodium falciparum, 23, 490 resistencia a los antipaldicos, 491, 504507 Plasmodium, especies, 490, 491 Pleurodinia epidmica. Vase Mialgia epidmica Pneumocystis carinii, 477 neumona por, 476478 en pacientes con infeccin por el VIH, 476, 477 Pogosta, enfermedad de. Vase Sindbis (Ockelbo), enfermedad por el virus de Poliartritis epidmica. Vase Artrpodos, artritis y erupcin cutnea vricas transmitidas por Policas, inmunizacin con toxoide tetnico, 626 Poliomielitis aguda, 530539 certificacin de zonas exentas de, 539 determinacin de la fuente de infeccin, 538 frecuencia de parlisis en la, 534 inmunizacin contra en los adultos de pases industrializados, 536537. Vase tambin Inmunizaciones en los pases en desarrollo, recomendaciones de la OMS, 535536 respuesta a la, 532 riesgo de, en grupos que rechazan la inmunizacin, 533

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Poliomielitis paraltica, cambios en la distribucin del riesgo y efecto sobre los programas de inmunizacin, 536 Poliomielitis, parlisis similar a la, 90 Poliovirus, 532 deteccin de, 532 silvestres importados, 533 Polvo, medidas para control de, coccidioidomicosis, 66, 67 Pollos. Vase Aves de corral Pomatomus saltatrix, 394 Pontiac, fiebre de. Vase Legionelosis no neumnica Potamon, cangrejos de agua dulce, 512 Powassan, encefalitis por el virus de, 201204 Precauciones universales, 605, 615617 Preescolares. Vase tambin Escolares; Lactantes; Nios conjuntivitis bacteriana aguda, 86 control de la anquilostomiasis, 1415 criptosporidiosis, 100 diarrea por E. coli de adherencia difusa, 135 dipilidiasis, 359360 enfermedades por virus Coxsackie, 224, 225 exantema sbito, 262263 meningitis por Haemophilus influenzae, 442 paludismo, tratamiento del, 493494 sndrome de Kawasaki, 609 sndrome urmico hemoltico, 123, 124 tracoma, 655 Prenatal, tamizaje colonizacin por estreptococos del grupo B, 84 pruebas serolgicas de sfilis, 591 Primates no humanos como reservorio de enfermedades estrongiloidiasis, 259 Plasmodium malariae, 490 virus de la estomatitis vesicular, 213 Ebolavirus, subtipo de Reston, 221 hepatitis vrica A, 327 Priones, 190. Vase tambin Enfermedad humana por priones Procedimientos oftalmolgicos, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 88 Profilaxis posterior a la exposicin rabia, 547550, 552555 ttanos, 626629 tos ferina en lactantes, 644645 en embarazadas, 644645 VIH, en trabajadores de salud, 606607 Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis, 486, 488 Programa de Eliminacin de la Oncocercosis en las Amricas, 486, 489 Programa de Lucha contra la Oncocercosis, 486, 488 Propoxur, acaricida, 286 Proteccin personal, equipo de. Vase Equipo protector, requisitos Proteus, especies, como causa de neumona, 482 Prueba del anillo con precipitina, 41 Prurito del nadador, 255 Pseudallescheria boydii, 449 Pseudomonas aeruginosa, 85 como causa de neumona, 482 Pseudonitzschia pungens, 398 Pseudoterranova, nematodos, 11 Psitcidas control de la importacin, la crianza y el transporte de, 540541 venta de en aviarios, 541 en criaderos exentos de psitacosis, 541 Psitacosis aviaria, medidas en caso de epidemia, 542 Psitacosis, 539542 Psorophora, mosquitos, 205 Puerco espn, como reservorio en la fiebre del Colorado transmitida por garrapatas, 211 Puercos. Vase Cerdos Puertos y aeropuertos, medidas contra mosquitos, 273, 509

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Pulex irritans, pulgas, transmisin de peste por, 523 Pulga(s) de la rata oriental, transmisin de peste por, 523 de las ratas, tifus endmico transmitido por pulgas, 634 de los gatos, 160 erradicacin de, para control de la peste, 524526 infectadas, transmisin de peste, 524 Purgaciones. Vase Infeccin gonoccica Pstula maligna. Vase Carbunco Pustulosis del recin nacido en la zona del paal, 168 Puumala, virus de, 228, 229 Pyrenochaeta romeroi, 449 Q Quaranfil, virus de, 211 Quebrantahuesos. Vase Dengue Queensland, tifus por garrapatas de, 560 Quemaduras, pacientes con susceptibilidad a candidiasis profunda, 44 susceptibilidad a cepas de Staphylococcus aureus positivos a la coagulasa, 166 Queratitis herptica, 355356 Queratitis. Vase tambin Conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto blandas, 457 Queratoconjuntivitis epidmica. Vase Queratoconjuntivitis por adenovirus Queratoconjuntivitis por Acanthamoeba, 456 por adenovirus, 8789 Querin de Celso, 112115 Queriones, 113 Query, fiebre de. Vase Fiebre Q Queso. Vase tambin Leche y productos lcteos intoxicacin alimentaria estafiloccica, 388389 intoxicacin por escmbridos, 394 transmisin de listeriosis por, 422423 Quinta enfermedad. Vase Eritema infeccioso R Rabia autctona, zonas exentas de, 543 Rabia, 542555 control de, medidas epizoticas, 551 en animales, vigilancia de, 545546 inmunizacin posterior a la exposicin, 547550, 552555 inmunizacin previa a la exposicin, 546547, 550 personal de campo y de laboratorio, inmunizacin previa a la exposicin, 546547, 550 virus de la, 542543 zonas de endemicidad, inmunizacin previa a la exposicin para viajes prolongados, 546547 Radio de vuelo de los mosquitos Anopheles, 504 Rasgo drepanoctico, paludismo por P. falciparum, 493 Rata(s). Vase tambin Roedores algodonera, 10 almizclera, como reservorio en la tularemia, 692 canguro (Potorous longipes), como reservorio en la lcera de Buruli, 696 como reservorio de enfermedades capilariasis heptica, 47 clonorquiasis, 62 estreptobacilosis, 278 leptospiras, serovariedad icterohaemorrhagiae, 416 peste, 523 tifus endmico transmitido por pulgas, 634 triquinosis, 671 control de las, 278, 524525. Vase tambin Roedores, control de los en barcos y muelles, 525 de agua, como reservorio en la tularemia, 692

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de la caa de azcar, 299 de laboratorio, transmisin de enfermedades por estreptobacilosis, 278 virus de Sel, 228, 229 transmisin de enfermedades por enfermedades por hantavirus, 229 virus de Sel, 228, 229 Ratn(es) control de los, 96. Vase tambin Roedores, control de los de campo, como reservorio del virus Sin Nombre, 232 de campo, como reservorio en la tularemia, 692 domstico, como reservorio en la coriomeningitis linfoctica, 96 domstico, como reservorio en la rickettsiosis vesiculosa, 561 polimstico, como reservorio en la fiebre de Lassa, 274 Raza blanca, personas de dengue hemorrgico/sndrome de choque por dengue, susceptibilidad a, 111 meningitis coccidioidea, espordica, 66 Reacciones de la lepra, 411 Recin nacidos. Vase Neonatos Recolectores de maz, exposicin ocupacional a la fiebre hemorrgica de Junn, 299 Recolectores de mariscos, exposicin ocupacional V. cholerae no O1 ni O139, 79 infeccin de heridas por, 79 Recontaminacin de alimentos, medidas contra, para prevencin de la salmonelosis, 571, 572 Registro de tumores, notificacin cncer cervicouterino, 468 carcinoma hepatocelular, 461 carcinoma nasofarngeo, 463 enfermedad de Hodgkin, 464 linfoma de Burkitt, 462 linfomas no Hodgkin, 465 neoplasias malignas del tejido linftico, 468 sarcoma de Kaposi, 467 Reglamento Sanitario Internacional medidas contra la fiebre amarilla aplicables a los medios de transporte, 273 notificacin de clase 1 clera, 70, 74, 78 fiebre amarilla, 271, 273 peste, 525, 528 Rehidratacin intravenosa rpida, 7576 Rehidratacin oral, 75 Reino Unido, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante en el, 149153 Relaciones homosexuales en hombres, transmisin de enfermedades por criptosporidiosis, 100 hepatitis delta, 347 hepatitis vrica A, 326 recomendaciones sobre inmunizacin, 329, 330 hepatitis vrica B, 335 recomendaciones sobre inmunizacin, 339 herpesvirus vinculado con el sarcoma de Kaposi, 466 infecciones farngeas y anorrectales por gonococos, 368 linfogranuloma venreo, 420 shigelosis, 583 sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 600 Renos, como reservorio en la enfermedad por el virus Orf, 162 Repelentes contra garrapatas y acaricidas, 157, 286. Vase tambin Insecticidas y repelentes medidas de proteccin personal, 286 Reptiles criptosporidiosis, 99 como reservorio de enfermedades basidiobolomicosis, 61 Res, carne de, y derivados. Vase tambin Carne y productos crnicos cruda o mal cocida, transmisin de tenia de la res, 620621

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mal cocida, contaminada con carne de cerdo, y transmisin de triquinas, 671 transmisin de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, 151, 153 transmisin de teniasis, 619623 Res, tenia de la. Vase Teniasis por Taenia saginata Reservorios de agentes infecciosos. Vanse las enfermedades especficas por nombre Resfriado comn. Vase Rinitis vrica aguda Resfro comn. Vase Rinitis vrica aguda Residencia en zonas rurales, riesgo de exposicin a la peste, 523 Resistencia a los antipaldicos Plasmodium falciparum, 490, 504505 Plasmodium vivax, 490 Restan, virus de, 207 Restaurantes, intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, 392 Reumatismo del desierto. Vase Coccidioidomicosis Revacunacin contra sarampin, 578579 Reye, sndrome de, 699 Rhesus, monos, transmisin de infeccin por herpesvirus 1 de los cercopitecos, 357 Rhinocladiella aquaspersa, 104 Rhipicephalus sanguineus, transmisin de fiebre botonosa por, 559 Rhizomucor, especies, 59 Rhizopus, especies, 59 Rickettsia africae, 560 Rickettsia akari, 561 Rickettsia australis, 560 Rickettsia conorii, 559 Rickettsia felis, 634 Rickettsia prowazekii, 631, 634 Rickettsia quintana, 518 Rickettsia rickettsii, 557 Rickettsia sibirica, 561 Rickettsia typhi, 634 Rickettsiaceae, familia, 146 Rickettsiosis exantemtica. Vase Fiebre botonosa Rickettsiosis varioliforme. Vase Rickettsiosis vesiculosa Rickettsiosis vesicular. Vase Rickettsiosis vesiculosa Rickettsiosis, 228 transmitidas por garrapatas, 556561 vesiculosa, 561 Rinitis vrica aguda, 709711 incapacidad por, 709 Rinovirus, 710, 711 Ro Ross fiebre del. Vase Artrpodos, artritis y erupcin cutnea vricas transmitidas por virus del, 194, 195 Ritter, enfermedad de. Vase Estafilococos, enfermedades por, en salas de recin nacidos de hospitales Rociamiento areo para el control de simlidos, 487 Roco, encefalitis por el virus de, 196201 Rochalimaea quintana, 296 Roedores. Vase tambin Ratas como reservorio de enfermedades Babesia microti, 23 ehrlichiosis, 147 encefalitis vricas transmitidas por garrapatas, 203 enfermedad de Lyme, 156 enteritis por Campylobacter, 236 equinococosis por Echinococcus multilocularis, 245 fiebre de Lassa, 274 fiebre del norte de Asia transmitida por garrapatas, 561 fiebre Q, 280 fiebres hemorrgicas, 299 leishmaniasis, 404 peste, 523 salmonelosis, 569 Schistosoma japonicum, 256 Schistosoma malayensis, 256 tifus de Queensland transmitido por garrapatas, 560 toxoplasmosis, 650651 virus de la estomatitis vesicular, 213

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virus del grupo C, 208 Yersinia pseudotuberculosis, 722 construcciones a prueba de, 286 control de los, 286, 229230, 300, 417, 524525. Vase tambin Ratones, control de los; Ratas, control de las en barcos, muelles y almacenes, 524 en viviendas, 232233 criaderos de, vigilancia virolgica, 96 desinfeccin de reas contaminadas por, 229230 infestacin por, exposicin en interiores y transmisin de hantavirus, 232 poblaciones de, vigilancia, para control de la peste, 524 silvestres del desierto, como reservorio en la coccidioidomicosis, 66 transmisin de enfermedades por enfermedades por hantavirus, 229230 fiebre de Lassa, 275 melioidosis, 428 virus del Arroyo Whitewater, 299 Ropa contaminada, transmisin de enfermedades por conjuntivitis bacteriana aguda, 85 tia, 116 Ropa protectora, 41, 104, 235, 426, 450 calzado, 14, 260, 417, 450 contra garrapatas, 156157 de manga larga, 253 delantales, 417 gafas, en plantas industriales, 88 guantes, 417, 525, 693 Ropa, tratamiento de interior, personal y de cama, lavado y secado, en escabiosis, 250 personal y de cama uso de acaricidas, en tifus de las malezas, 637 uso de insecticidas, en tifus epidmico, 632 uso de permetrina y repelentes contra garrapatas y piojos, en fiebre recurrente, 285286 toallas y ropa, en tia, 114, 116 Rosola infantil. Vase Exantema sbito Rotavirus, 314316 enteritis por, 314318 uso de un mameluco (mono) para reducir la transmisin, 317 vacuna contra, 316317 Rubola, 562567 epidemia de 19641965, 563 pacientes hospitalizados, precauciones de aislamiento de los contactos, 566567 prenatal, y asesoramiento sobre aborto inducido, 566 programas de inmunizacin, 564566 virus de la, 563 vacuna contra contraindicaciones, 565 en individuos inmunodeprimidos, 566 temperatura de refrigeracin, 565 Rubini, cepa, vacuna contra la parotiditis, 516 Rubulavirus, 514 Rumiantes, como reservorio en las ehrlichiosis, 147 S Sabi, arenavirus de, 298 fiebre hemorrgica de, 298301 virus de, 274, 298, 299 Saksenaea, especies, 59 Salas de recin nacidos diarrea acuosa en los lactantes, 131 exclusin de pacientes con infecciones por enterovirus, 448 exclusin de trabajadores con lesiones menores, 169 Salas de maternidad, madre y recin nacido juntos, para prevencin de la diarrea por E. coli enteropatgena, 131 Salchichas, transmisin de listeriosis por, 423 Saliva, transmisin de enfermedades por exantema sbito, 262263

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infeccin por herpesvirus 1 de los cercopitecos, 357 infecciones por citomegalovirus, 376 mononucleosis infecciosa, 454455 virus del herpes simple tipo 1, 354 Salmonelosis, 386, 568573 epidemias, 570 infeccin secundaria por, 29 prevencin mediante manipulacin adecuada de alimentos, 571573 programas de control, 572 transmisin fecal-oral de persona a persona, 569570 transmisin por contaminacin cruzada de los alimentos, 570 Salmonella Enteritidis, 568 infeccin de pollos y huevos por, 570 Salmonella Paratyphi A y Paratyphi B, 289 Salmonella Typhi, 289, 568 Salmonella Typhimurium, 568 San Luis, encefalitis de, 196201 Saneamiento deficiente y epidemias de clera, 6970, 71 y tasas de infeccin por hepatitis vrica A, 327 Sangre y hemoderivados. Vase tambin Transfusiones hepatitis delta, 347, 348 virus de la hepatitis B, 335336 Sangre y lquidos corporales, precauciones para bartonelosis, 28 fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 217 So Paulo, fiebre de. Vase Montaas Rocosas, fiebre maculosa de las Sarampin alemn. Vase Rubola Sarampin, 573582 actividades suplementarias de inmunizacin, 575 definicin de caso segn la OMS, 574 defunciones en todo el mundo calculadas por la OMS, 576 estrategias de inmunizacin contra, 610 de la OMS y UNICEF, 576 en el continente americano, 575 en los pases en desarrollo, 578 en los pases industrializados, 577578 grave, y carencia de vitamina A, 574 inmunizacin en las embarazadas, 580 letalidad en pases en desarrollo, 581582 meningitis vrica por, 431 muertes por, antes de la era de la inmunizacin, 574575 transmisin autctona, eliminacin de la, 575576 virus del, 574 Sarcoidosis, 98 Sarcoma hemorrgico pigmentado mltiple idioptico. Vase Sarcoma de Kaposi Sarcoptes scabiei, 250 Sarna noruega, sndrome de, 250 Sarna. Vase Escabiosis SARS. Vase Sndrome respiratorio agudo grave Saxitoxinas, 396 Scytalidium, especies, 117119 Schistosoma, especies, 254255 Schizotrypanum cruzi, 667 Secreciones oculares, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 87 Semen, transmisin de infeccin por citomegalovirus por, 376 Semisulcospira, caracoles, 512 Septicemia estafiloccica. Vase Estafilococos, enfermedades por, en la comunidad Septicemia neonatal por estreptococos del grupo B, 177, 183185 Sergentomyia, flebtomos, 213 Serrn contaminado, transmisin de diarrea por E. coli por, 160, 122 Sel, virus de, 228, 229 Sexo seguro. Vase Condn, uso del, para prevencin de enfermedades de transmisin sexual, 93 Sexta enfermedad. Vase Exantema sbito Sexual, transmisin de enfermedades chancroide, 57

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condiloma acuminado, 707 conjuntivitis por clamidias, 9294 enfermedad por los virus de bola y Marburgo, 222 escabiosis, 250 giardiasis, 321 granuloma inguinal, 323325 hepatitis delta, 348 hepatitis vrica B, 335336 hepatitis vrica C, 345 infeccin por el herpesvirus vinculado con el sarcoma de Kaposi, 466 infecciones genitales por clamidias, 364367 infecciones gonoccicas, 369 infecciones por el virus del herpes simple tipo 2, 354 linfogranuloma venreo, 420 medidas de control, 590594, 602607 molusco contagioso, 451 piojos del pubis, 518 sfilis, 590 sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 600601 tricomoniasis, 657 verrugas venreas, 707 Szary, enfermedad de. Vase Neoplasias malignas del tejido linftico Shiga, toxinas 1 y 2 de, 122 Shigelosis, 386, 582587 Shigella boydii, 583 Shigella dysenteriae, 122, 582585 Shigella flexneri, 582583 Shigella sonnei, 582585 Shigella, especies, 122 Sicosis mictica. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo Sida. Vase Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sfilis, 587596 e infeccin concurrente por VIH, 588 endmica no venrea, 594596 erupcin secundaria, 587588, 589 latente, 588 lesin primaria, 588, 589 terciaria, 588 transmisin transplacentaria de, 590 venrea, 587594 Sigmodon hispidus, 10 Simlidos insecticidas para control de, 487, 488489 transmisin de enfermedades por nematodos que producen microfilarias en los seres humanos, 307 oncocercosis, 486 Simulium, especies, fiebres vricas transmitidas por artrpodos, 205 transmisin de oncocercosis, 486 Sin Nombre, virus, y epidemia de infeccin por hantavirus, 231 Sindbis (Ockelbo), enfermedad por el virus de, 194196 virus de, 194, 195 Sndrome de choque txico, 173175 infeccin por estreptococos del grupo A, 177 Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), 596607. Vase tambin Virus de la inmunodeficiencia humana; Personas inmunodeprimidas distribucin geogrfica, 599600 evolucin, 599600 inmunizaciones en nios con infeccin por el VIH, 604 medidas preventivas, 602604 modo de transmisin, 600601 peditrico, definiciones de caso, 597 vigilancia del, por la OMS, 597 Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, pacientes con infecciones diseminadas por citomegalovirus en, 375 tratamiento profilctico contra la toxoplasmosis en, 652 tripanosomiasis americana en, 666, 668 Sndrome de los ganglios linfticos mucocutneos. Vase Kawasaki, sndrome de Sndrome de mononucleosis, 453454 Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Vase Estafilococos, enfermedades por, en salas de recin nacidos de hospitales

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Sndrome mucocutneo linfonodular febril agudo. Vase Kawasaki, sndrome de Sndrome pospoliomieltico, 531 Sndrome pulmonar por hantavirus, 231233 Sndrome respiratorio agudo grave, 610619 brotes principales, 613614 caso presunto, definicin segn la OMS, 612613 caso probable, definicin segn la OMS, 612613 coronavirus del, 610613 edad y susceptibilidad al, 614 proteccin de los contactos, 617618 transmisin, 614 tratamiento de los contactos, 617618 vigilancia mundial de casos evidentes, 619 Sndrome urmico hemoltico en adultos mayores, 123, 124 en menores de 5 aos, 123, 124 por E. coli O157:H7, 122123 Sodoku. Vase Espirilosis Sombreros o gorros, transmisin de tia por, 114 Sondas de ADN, 81 Spirillum minus, 277, 279 Spondweni, virus de, 207 Sporothrix schenckii, 253 Staphylococcus aureus, 172, 174175, 386, 388, 386, 608 cepas positivas a la coagulasa, 164, 165, 168 como causa de neumona, 482 enterotoxinas de, 388 resistencia a los antibiticos, 165, 167 Staphylococcus saprophyticus, 165 Stevens-Johnson, sndrome de, 474 Streptobacillus moniliformis, 277, 278 Streptococcus agalactiae, 183 Streptococcus mutans, 185, 186 Streptococcus pneumoniae, 85, 433, 439, 444, 469, 474, 475 Streptococcus pyogenes del grupo A, 178 neumona por, 482 Streptococcus viridans, 85, 185 Streptomyces somaliensis, 449 Strongyloides flleborni, 259 Strongyloides stercoralis, 259 Sverdlovsk, brote de carbunco en, 51 Syncephalastrum, especies, 59 T Tbanos, transmisin de loaiasis por, 425, 426 Tabaquismo, y virosis agudas de las vas respiratorias, 711 Tablas de cortar, contaminacin con Campylobacter jejuni, 236 Tacaribe, complejo de virus, 298 Taenia saginata, 620 teniasis por, 619623 Taenia solium, 621 cisticercosis por. Vase Cisticercosis teniasis intestinal por, 619623 Tampones vaginales, y sndrome de choque txico, 174 Tapa bicornis, 266 Tapa natans, 266 Tayikistn, brote de fiebre tifoidea en, 295 Tcnicas aspticas en hospitales, descuido de las, 168 Tejidos animales, transmisin de enfermedades por contacto con heridas cutneas, 40 Tembladera de las ovejas y las cabras, 148 Temefs, insecticida, para control de simlidos, 487 Tenia de la rata, infeccin por. Vase Himenolepiasis por Hymenolepis diminuta Tenia del cerdo, infeccin por. Vase Taenia solium, teniasis intestinal por Tenia del perro, infeccin por. Vase Dipilidiasis Tenia enana, infeccin por. Vase Himenolepiasis por Hymenolepis nana Tenia lata o de los peces, infeccin por. Vase Difilobotriasis Teniasis, 386, 619623 asitica, 623 por ingestin de hgado de cerdo crudo, 623

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medidas preventivas coccin completa de las carnes de res y cerdo, 622 prevencin de la contaminacin fecal de tierra, agua y alimentos, 621622 Ttanos neonatal, 629630 Ttanos obsttrico. Vase Ttanos Ttanos, 623629 inmunizacin pasiva, 626627 inmunizacin, 625626 profilaxis del, en la atencin sistemtica de las heridas, 626627 transmisin de, por drogas callejeras, 624 Tetrodotoxina, 398393 Thiara, caracoles, 512 Thogoto, virus de, 211 Tiamina, carencia de, y predisposicin a la fiebre recurrente, 284 Tibias en sable, 589 Tierra, como reservorio y en la transmisin de enfermedades. Vase tambin Vegetacin en descomposicin alimentos o agua contaminados con, capilariasis pulmonar, 48 basidiobolomicosis, 61 coccidioidomicosis, 6566 contaminacin fecal de la, anquilostomiasis, 1314 tricuriasis, 659 esporotricosis, 253 listeriosis, 422 melioidosis, 428 micetoma, 450 Nocardia, especies, 483 o polvo impregnados de hongos, paracoccidioidomicosis, 510 toxocariasis, 646 tricuriasis, 659 y excremento de aves, infeccin por Histoplasma capsulatum, 362 y polvo cargados de esporas, blastomicosis, 30 Tifoidea, cuadro similar a, 235 Tifus, 630638 abdominal. Vase Fiebre tifoidea clsico. Vase Tifus epidmico transmitido por piojos de Israel transmitido por garrapatas. Vase Fiebre botonosa de Kenya transmitido por garrapatas. Vase Fiebre botonosa de la India transmitido por garrapatas. Vase Fiebre botonosa de las malezas, 635638 de las ratas. Vase Tifus endmico transmitido por pulgas endmico transmitido por pulgas, 634635 epidemias de, y piojos del cuerpo, 518, 520 epidmico transmitido por piojos, 630634 exantemtico. Vase Tifus epidmico transmitido por piojos islas de, 636 murino. Vase Tifus endmico transmitido por pulgas norteamericano transmitido por garrapatas. Vase Montaas Rocosas, fiebre maculosa de las siberiano transmitido por garrapatas. Vase Fiebre del norte de Asia transmitida por garrapatas transmitido por piojos, Vase Tifus epidmico transmitido por piojos urbano. Vase Tifus endmico transmitido por pulgas Tinea barbae. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo capitis. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo corporis. Vase Tia del cuerpo cruris. Vase Tia inguinal pedis. Vase Tia del pie unguium. Vase Tia de las uas Tia de la barba y del cuero cabelludo, 112115 de la cabeza. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo de la ingle y de la regin perianal. Vase Tia inguinal

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de las uas, 119120 del cuerpo, 115117, 118 del pie, 117119 ficosa. Vase Tia de la barba y del cuero cabelludo inguinal, 115117 ungueal. Vase Tia de las uas Tira reactiva, prueba de, para la deteccin de V. cholerae O1 y O139, 68 Toallas transmisin de tracoma por, 655 y artculos de tocador, transmisin de queratoconjuntivitis por adenovirus, 88 Tonmetros mal esterilizados, transmisin de conjuntivitis bacteriana aguda por, 85 Torres de enfriamiento, descontaminacin de, para prevencin de la legionelosis, 401 Tortugas, como reservorio en la salmonelosis, 569 Torula. Vase Criptococosis Tos ferina inmunizacin, segn la edad del paciente, 641 por B. parapertussis, 638645 por B. pertussis, 638645 confirmacin de, mtodo de referencia de la OMS, 639 tasas de frecuencia dependientes de las tasas de inmunizacin, 639 vacuna, reacciones adversas por, 641643 Toscana, virus de, 213 Toxocara [canis] [cati], infeccin por. Vase Toxocariasis Toxocariasis, 645648 Toxoide tetnico dosis de refuerzo, 625, 626 requisitos por exposicin ocupacional, 626 Toxoplasma gondii, 650651 Toxoplasmosis, 386, 650653 directriz sobre zoonosis de la Unin Europea, 653 durante el embarazo, infeccin fetal, 650 reactivacin de, en pacientes con infeccin por el VIH, 651 transmisin transplacentaria de, 653 Trabajadores de centros antirrbicos, exposicin ocupacional, inmunizacin antirrbica previa a la exposicin, 546547, 550 Trabajadores de empacadoras de carne, exposicin ocupacional brucelosis, 4041 fiebre Q, 280 verrugas, 706 Trabajadores de guarderas y jardines infantiles exposicin ocupacional a la infeccin por citomegalovirus, 377378 transmisin de E. coli O157:H7, 124, 125 Trabajadores de hospitales con lesiones menores, exclusin de las salas de recin nacidos, 169 exposicin ocupacional mujeres en edad reproductiva e infecciones por citomegalovirus, 377 Trabajadores de la construccin, exposicin ocupacional infeccin por anquilostomas, 14 paracoccidioidomicosis, 510 Trabajadores de laboratorios exposicin ocupacional botulismo por inhalacin, 3435 brucelosis, 40 encefalitis vricas transmitidas por garrapatas, 203 encefalomielitis ascendente, 356 enfermedad de la selva de Kyasanur, 218 fiebre hemorrgica de Omsk, 218 fiebre por mordedura de rata, 278 fiebre Q, 280 melioidosis, 428 psitacosis, 540 sndrome respiratorio agudo grave, 614

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virus de Sel, 229 y reservorio en la listeriosis, 422 inmunizaciones en. Vase tambin Inmunizaciones carbunco, 52 encefalomielitis equina venezolana, 206 rabia, previa a la exposicin, 546547, 550 viruela, 718719 muerte por viruela en 1978, 715 Trabajadores de lavanderas, candidiasis superficial de las manos, como enfermedad ocupacional en, 43 Trabajadores de mataderos, exposicin ocupacional a la brucelosis, 40 Trabajadores de plantas de envasado, exposicin ocupacional a la candidiasis superficial en las manos, 43 Trabajadores de plantas de extraccin de sebo, exposicin ocupacional a la fiebre Q, 280 Trabajadores de salud exposicin ocupacional fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 infeccin por hepatitis vrica C, 346 sndrome respiratorio agudo grave, 615 tuberculosis multirresistente, 677 virus de la hepatitis B, 335 inmunizacin contra, 339 y manipulacin de sangre, en la fiebre del valle del Rift, 209 inmunizacin contra la difteria, 140 inmunizacin contra la viruela, 718719 lavado de manos y uso de guantes y batas, tcnicas para, 173 precauciones universales (VIH), 605 profilaxis posterior a la exposicin al VIH, 606607 proteccin contra el sndrome respiratorio agudo grave, 615617 sfilis, transmisin al explorar lesiones, 590 transmisin por pinchazo de aguja del sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 601, 604 de la hepatitis B, 601 uso de guantes, 355 Trabajadores de servicios pblicos, exposicin ocupacional a anquilostomas, 649 Trabajadores en contacto con tierra, aguas negras y animales domsticos, proteccin con toxoide tetnico, 626 Trabajadores industriales, exposicin ocupacional a la tia, 118 Trabajadores lecheros, exposicin ocupacional a la fiebre Q, 280 Trabajadores rurales de arrozales y caaverales, exposicin ocupacional a la leptospirosis, 417418 descalzos, exposicin ocupacional a la cromomicosis, 104 exposicin ocupacional a paracoccidioidomicosis, 510 migratorios, exposicin ocupacional a la coccidioidomicosis, 65 proteccin contra las pulgas en epidemia de peste, 527 Trabajadores sexuales y clientes chancroide, 56, 57 profilaxis personal, 591 Tracoma, 654656 en comunidades rurales de pases en desarrollo, 654 tratamiento en masa de toda la poblacin, 656 Tramperos de ratas almizcleras, fiebre hemorrgica de Omsk, 218 riesgo de exposicin a la peste, 523 Transfusin(es). Vase tambin Sangre y hemoderivados transmisin de enfermedades por babesiosis, 23 bartonelosis, 28

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enfermedad de CreutzfeldtJakob, 152 hepatitis delta, 347, 348 infecciones por citomegalovirus, 377 mononucleosis infecciosa, 455 paludismo, 492 sida, 600, 604, 607 sfilis, 590 tripanosomiasis americana, 668 virus de la hepatitis A, 327 virus de la hepatitis B, 335336, 340 virus de la hepatitis C, 345346 virus linfotrpico humano de linfocitos T, 467468 yersiniosis, 722 Trasplantes de rganos transmisin del exantema sbito, 262, 263 receptores de infeccin por citomegalovirus, 378 susceptibilidad a la legionelosis, 401 transmisin de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 151, 152 y profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii, 477 Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes, 688 Treponema carateum, 529 Treponema pallidum subespecie endemicum, 595 subespecie pallidum, 589 subespecie pertenue, 309 Tricocefaliasis. Vase Tricuriasis Tricofitosis. Vase Dermatofitosis Tricomoniasis, 657658 Tricuriasis, 658660 Tricurosis. Vase Tricuriasis Trichinella, especies, 671 Trichocephalus trichiurus, 659 Trichomonas vaginalis, 367, 657 Trichophyton schoenleinii, 113, 114 Trichophyton verrucosum, tia del ganado por, 113114 Trichophyton, especies, 113117, 118 Trichosporon, especies, 113 Trichuris trichiura, 659 Tripanosomiasis, 661670 africana, 661666 medicamentos proporcionados por la OMS, 665 tamizaje y tratamiento de la poblacin para control, 663664 americana, 666670 eliminacin de los hbitats, prevencin mediante, 668669 Triquinas, 670 Triquinosis, 670673 Trismo. Vase Ttanos Trombiclidos, caros, 636 Trypanosoma brucei gambiense, 662 rhodesiense, 662 Trypanosoma cruzi, 667 Trypanosoma rangeli, 666667 Tsutsugamushi, enfermedad de. Vase Tifus de las malezas Tuberculina prueba cutnea con, 674675 reaccin cutnea reforzada a la, 676 Tuberculosis, 674689 bovina distribucin, 678 productos lcteos no pasteurizados y, 678 extrapulmonar, distribucin, 674 incidencia, 677678 transmisin de en albergues para personas indigentes, 677 tratamiento de los pacientes en los pases en desarrollo, recomendaciones de la OMS, 687 Tularemia, 691695 Turistas que prueban alimentos autctonos, paragonimiasis en, 512 U U. S. Army Medical Research and Materiel Command, 200, 206 lceras cutneas por micobacterias, 689 Uncinariasis. Vase Anquilostomiasis Ungulados silvestres, como reservorio en la enfermedad por el virus Orf, 162, 163 Ureaplasma urealyticum, 367

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Uretritis gonoccica. Vase Infeccin gonoccica no gonoccica y no especfica, 367 no gonoccica, 368369 por clamidias, 364, 365 Urgencias, personal de, equipo de proteccin, 607 Uruma, fiebre de. Vase Mayaro, enfermedad por el virus de Uso deliberado aflatoxina, 22 bacilos de la peste, en forma de aerosol, 523 botulismo, 3839 transmitido por el agua, 35 brucelosis, 42 Burkholderia mallei, 430 Burkholderia pseudomallei, 429 carbunco, 5354 brote de, en la Unin Sovitica, 54 en Estados Unidos, 54 Coccidioides immitis, 67 fiebre Q, 283 Naegleria fowleri, 459 peste neumnica, 528529 tularemia, 694695 viruela, 716 Uta. Vase Leishmaniasis cutnea y mucocutnea V Vacas locas, enfermedad de las. Vase Encefalopata espongiforme bovina Vacas. Vase Ganado Vaccinia. Vase Enfermedad vacuna Vacuna(s), (contra). Vase tambin Inmunizacin; Inmunizaciones; vacunas especficas BCG en lepra tuberculoide, 413 en tuberculosis, 683 carbunco, 51 clera, 73, 76, 77, 78 combinadas, proteccin contra rubola, 564566 conjugada, contra neumococos, 445 conjugadas, contra Haemophilus influenzae tipo b, 441 de diversos tipos, contra neumona, 471472 de virus vivos atenuados, contra fiebre hemorrgica de Junn, 300 de virus vivos contra sarampin, contraindicaciones, 579580 encefalitis vricas transmitidas por garrapatas, 203 enfermedad de Lyme, 157158 experimental, contra la enfermedad de la selva de Kyasanur, 219 fiebre hemorrgica de CrimeaCongo, 216 fiebre hemorrgica de Omsk, 219 fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 558 fiebre Q, 281282 fiebre tifoidea, 292293 hepatitis vrica A, 328330 hepatitis vrica B, 337339 hepatitis vrica E, estudios clnicos, 351 influenza, 382383 produccin, 386 reformulacin anual, 380 inyectable de poliovirus inactivados, 534535 meningitis meningoccica, 436437 MMR, inmunizacin de rutina con, 578579 oral de adenovirus vivos, en reclutas militares, 711 oral trivalente de poliovirus vivos atenuados, 534 peste bubnica, 525 poliomielitis, 534536 casos relacionados con, 534536 rabia, 546548 rotavirus, 316 e invaginacin intestinal, 316317 sarampin, 577578, 610 transporte y almacenamiento, 578 shigelosis, 584 tos ferina, 641643 acelular, 641642 de clulas enteras, 641 varicela, 610, 702703 viruela, 718719

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Vacunas de Parapoxvirus administradas a los animales, y enfermedad por el virus Orf humano, 163 Vaginal, transmisin. Vase Parto; Sexual, transmisin de enfermedades Vlvulas cardacas, lesin de, y susceptibilidad a la fiebre Q, 282, 283 Valle de San Joaqun, fiebre del. Vase Coccidioidomicosis Valle del Murray, encefalitis del, 196201 Valle del Rift, fiebre del, 187, 207210 manipulacin de tejidos animales e infeccin en seres humanos, 208 virus de la, 197, 208 Vampiros, transmisin de rabia por, 544 Vara para medicin de estatura, 257 Varicela-herpes zster, 698705 meningitis por el virus de la, 431 virus de la, 700 Varicela-zona. Vase Varicela-herpes zster VEB. Vase Epstein-Barr, virus de Vegetacin en descomposicin. Vase tambin Tierra, como reservorio y en la transmisin de enfermedades como reservorio de enfermedades basidiobolomicosis, 61 esporotricosis, 253 Vegetacin, transmisin de leptospirosis por, 417 Veraniegas, infecciones coccidioidomicosis, 65 enfermedad de Lyme, 155 Verduras y hortalizas crudas o sin lavar, contaminadas transmisin de enfermedades por amibiasis, 45 clera, 72 fasciolopsiasis, 266 fiebre tifoidea, 290 listeriosis, 423 toxocariasis, 646647 tricuriasis, 659 Verocitotoxinas, 122 Verotoxina, E. coli productora de. Vase Diarrea por Escherichia coli, cepas enterohemorrgicas Verruca vulgaris. Vase Verrugas vricas Verruga peruana. Vase Bartonelosis Verruga vulgar. Vase Verrugas vricas Verrugas comunes. Vase Verrugas vricas Verrugas vricas, 706708 degeneracin maligna, 706, 708 Veterinarios exposicin ocupacional brucelosis, 40 encefalomielitis ascendente, 356 enfermedad por el virus Orf, 162 fiebre Q, 280 inmunizacin antirrbica previa a la exposicin, 546547, 550 muermo, 430 participacin en la prevencin de la listeriosis, 424 VHC, infeccin por. Vase Hepatitis C, virus de la Viajero(s). Vase tambin Medidas internacionales a zonas de clera endmica, inmunizacin, 78 a zonas de fiebre tifoidea endmica, inmunizacin, 295 a zonas de sarampin endmico, medidas internacionales, 582 clera del, 71 criptosporidiosis, 100 diagnstico tardo de peste, 522 diarrea del viajero, 127, 128, 236, 316 por V. cholerae no O1 ni O139, 79 fiebre amarilla, inmunizacin, 273 hepatitis vrica A, 330 recomendaciones de inmunizacin, 329330 hepatitis vrica B, recomendaciones de inmunizacin, 340 hepatitis vrica E, 350 inmunizacin antidiftrica, refuerzos, 100 inmunizacin antitetnica vigente, 629

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internacionales, inmunizacin contra el clera, 78 lactantes y nios pequeos, inmunizacin contra tos ferina, 645 no inmunes, proteccin personal contra el paludismo, 496497 por plazos prolongados en zonas de rabia endmica, inmunizacin antirrbica previa a la exposicin, 546547 regreso de zonas con epidemias de peste neumnica, 528 sndrome respiratorio agudo grave, recomendaciones de la OMS, 619 y alimentos autctonos, paragonimiasis en, 512 Viajes areos, e intoxicaciones alimentarias estafiloccicas, 390 Vas respiratorias inferiores, infecciones de, 708709 Vibrio cholerae. Vase tambin Clera O1 El Tor Inaba, 69, 7173 reservorio ambiental de, 69, 7173 O139 Bengala, epidemia por, 71 serogrupos O1 y O139, 6778 observacin bajo el microscopio, 68 serogrupos de, proteccin cruzada en seres humanos, 7273 serogrupos diferentes de O1 y O139, 7881 en aguas ligeramente salobres, 79 Vibrio parahaemolyticus, enteritis por, 8182 Vibrio vulnificus, infecciones por, 8284 reservorio en estuarios, 83 Vibriones, otros, infecciones por, 84 Vibriosis (incluido el clera), 6778 Vieiras, intoxicacin diarreica por mariscos, 397 VIH, infeccin por el. Vase tambin Personas inmunodeprimidas; Sndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, personas con infeccin por concurrente con sfilis, 588 interaccin con la infeccin por Mycobacterium tuberculosis, 602 pruebas serolgicas para anticuerpos, 598 relacin con el sarcoma de Kaposi, 465466 relacin con la enfermedad de Hodgkin, 464 y coinfeccin por leishmanias, 407 VIH, personas con infeccin por. Vase tambin Personas inmunodeprimidas inmunizacin contra la rubola, 566 inmunizaciones en la infancia, 604 linfomas no Hodgkin en, 464465 micobacteriosis diseminada, 689 profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii, 477 reactivacin de la coccidioidomicosis, 66 riesgo de reactivacin de tuberculosis, de por vida, 674 susceptibilidad a la tuberculosis, 679 susceptibilidad a otras infecciones candidiasis superficial, 43 candidiasis, 43 coccidioidomicosis, 66 criptosporidiosis, 99, 101 enteritis por rotavirus, 316 esporotricosis, 252 estrongiloidiasis, 260 giardiasis, 322 infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, 337 molusco contagioso, 452 paludismo por P. falciparum, 493 toxoplasmosis, 650, 651, tratamiento para infeccin tuberculosa latente, 674675 tuberculosis multirresistente, 677 vacuna contra la varicela, contraindicaciones 702703 Virosis agudas de las vas respiratorias, 708715 Viruela smica, 719720 brote en Estados Unidos, por animales exticos de frica occidental, 720 comit tcnico asesor de la OMS, 720 virus de la, 720

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Viruela, 715720 benigna, 716 clsica, 716 erradicacin mundial, 715 inmunizacin, 718719 contraindicaciones, 718 sospecha de un caso, notificacin a las autoridades sanitarias nacionales, 717, 718 verdadera, 716 virus de la, 717 medidas de seguridad para las reservas de, 715716 Virus auxiliares, 347348 B. Vase Meningoencefalitis por herpesvirus 1 de los cercopitecos de ADN, como agentes de neoplasias malignas en seres humanos, 459460 de la inmunodeficiencia humana (VIH), pruebas serolgicas, 598 del grupo C, enfermedad por, 207210 del ndulo de los ordeadores, 162 lentos, infecciones del sistema nervioso central por. Vase Encefalopata espongiforme subaguda linfotrpico humano de linfocitos T relacin con neoplasias del tejido linftico, 467468 transmisin del, por transfusiones sanguneas, 467468 sincitial respiratorio, 710, 712, 713714 Visones, encefalopata transmisible de los, 148 Vitamina A administracin de suplementos en el sarampin, 581 gravedad del sarampin por carencia de, 574 Vitamina B, predisposicin a la fiebre recurrente por carencia de, 135 Vmitos invernales. Vase Gastroenteropata vrica epidmica Vuelos prolongados, transmisin de tuberculosis en, 677 Vulvovaginitis gonoccica. Vase Infeccin gonoccica W Weil, enfermedad de. Vase Leptospirosis Weil-Felix, reaccin de, 556, 636 Whitmore bacilo de, 427 enfermedad de. Vase Melioidosis Wood, lmpara de, 113 examen en las escuelas con, 114 Wuchereria bancrofti, 301303, 425 X Xenopsylla cheopis, transmisin de enfermedades por peste, 523 tifus endmico transmitido por pulgas 634 Y Yekaterinburg, brote de carbunco en, 51 Yersinia enterocolitica, 721, 722 transmisin por carne no curada en bolsas de plstico, 722 Yersinia pestis, 522 Yersinia pseudotuberculosis, cepas I del grupo O, 721 Yersiniosis, 720724 extraintestinal 720724 intestinal, 720724 Z Zarigeyas de cola peluda y de cola anillada, como reservorio en la lcera de Buruli, 696 Zika, virus de, 207 Zizania aquatica, 266 Zorros como reservorio de enfermedades equinococosis por Echinococcus multilocularis, 245 leishmaniasis, 408 rabia, 544 triquinosis, 671 inmunizacin antirrbica por va oral, 543 Zygodontomys brevicauda, 299