Anda di halaman 1dari 2

A. ALUR PROSES PENGAJUAN IZIN PRAKTIK DOKTER

Pemohon

Mengambil dan

PROSES PENGAJUAN IZIN PRAKTIK DOKTER Pemohon Mengambil dan Berkas dikembalikan kepada Mengisi Formulir Pengajuan izin

Berkas dikembalikan kepada

Mengisi Formulir

Pengajuan izin

PraktIk Dokter

Berkas permohonan pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas
Berkas permohonan pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas

Berkas permohonan pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
pengajuan izin yang sudah diisi dan dilengkapi oleh pemohon, diteliti oleh Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

Berkas

Berkas Tidak

lengkap

Lengkap

Pemohon izin untuk

Dilengkapi kembali

SIP siap diajukan kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Untuk ditandatangani

SIP Dokter Umum/Gigi/Spesialis

B. SYARAT SYARAT PENGAJUAN IJIN PRAKTEK DOKTER SWASTA :

1. Surat Permohonan ijin Praktik dokter.

2. Foto Copy Ijazah

3. Foto Copy NPWP

4. Rekomendasi dari Organisasi terkait.

5. Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter gigi yang dilegalisir

6. Rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat

7. Surat Pernyataan berlaku, bermaterai

8. Surat Pernyataan lebih mementingkan praktik kedinasan(bagi pemohon PNS/PTT /

tunduk dan patuh terhadap peraturan Perundang-undangan yang

Rp.6000,-

kontrak), bermateri Rp.6000,-

9. Foto copy KTP

10. Foto copy SK Penempatan/SK Pasca PTT/ SK Pensiun(bagi Pemohon PNS/PTT/

Kontrak/Purna Tugas.

11. Surat persetujuan dari atasan (Dekan/Direktur RS/Kepala Instansi) bagi pemohon yang bekerja di Instansi kedinasan/Swasta.

12. Foto copy SIP lama bagi dokter yang sudah punya SIP.

13. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar (berseragam

IDI/PDGI).

C. SYARAT SYARAT PENGAJUAN IJIN PRAKTEK DOKTER KEDINASAN :

1.

Surat permohonan ijin praktik dokter

2.

Rekomendasi dari

organisasi profesi yang terkait,

3.

Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter gigi yang di legalisir.

4.

Foto Copy Izajah.

6.

Foto Copy SK Penempatan.

7.

Pas Foto berwarna sukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar (berseragam IDI/PDGI).