PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN

SMA 1 DORO
Alamat : Jl. Raya Sawangan Doro  (0285) 7907492 Pekalongan  51191 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG Nomor : 028/ /2011

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas (09-05-2011) bertempat di SMA Negeri 1 Doro Kabupaten Pekalongan diadakan serah terima barang antara :
1. Nama 2. Jabatan 3. Alamat

: SUGENG RAHARDJO : Ketua Komite : Karangdadap, Pekalongan : Drs. RUSMONO : Kepala Sekolah : Cepoko Kuning, Batang

Sebagai pihak yang menyerahkan
1. Nama 2. Jabatan 3. Alamat

Sebagai pihak yang menerima Barang-barang yang diserah terimakan sebagai berikut : Ukuran/Spesif No. 1. 2. Nama Barang Ruang Multi Media Note Book Jumlah 1 ruang 1 buah ikasi/Merk 8 X 10 m 11 inchi/HP Harga Rp. 107.557.000 Rp. 3.424.000 Sumber dana DanaSPI 2010/2011 Dana SPI 2010/2011

Demikian Berita Acara serah terima barang/pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima

yang menyerahkan,

Drs. RUSMONO Pembina NIP. 19660705 199412 1 001

SUGENG RAHARDJO

Saksi-saksi : 1. Asnawi, S.Pd. 2. Maryono ( …………………………) ( …………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Barang-barang yang diperiksa dan diterima sebagai berikut : Ukuran/SpesifiNo.424. Ristiyani Ketua Sekreatris Anggota Telah mengadakan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan pembangunan ruang multi media dan pengadaan barang berupa Note Book dari dana Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) tahun pelajaran 2010/2011.) ( ……………………………. Ristiyani Tanda Tangan ( …………………………….000 Rp. 2. Wasnadi 3. 1. Computer telah melaksanakan pengiriman barang sesuai dengan spesifikasi.000 Keterangan Dana SPI 2010/2011 Dana SPI 2010/2011 Demikian Berita Acara pemeriksaan dan penerimaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Berdasarkan hasil pemeriksaan barang. Mulyadi 2. Bahwa MS. yang bertanda tangan di bawah ini panitia pemeriksa dan penerima barang : 1. Raya Sawangan Doro  (0285) 7907492 Pekalongan  51191 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN PEKERJAAN/BARANG Nomor : 028/ /2011 Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas (09-05-2011). maka panitia pemeriksa dan penerima menyimpulkan : 1.) .DINAS PENDIDIKAN SMA 1 DORO Alamat : Jl. Nama Barang Ruang Multi Media Note Book Jumlah 1 ruang 1 buah kasi/Merk 8 X 10 m 10 inchi/HP Harga Rp.) ( …………………………….557. 2. Mulyadi 2. 3. 107. Bahwa Panitia Pembangunan ruang multi media telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan surat perjanjian pekerjaan. Wasnadi 3. Nama 1.

.

3. ) …………………… Mengetahui Kepala 4. Jabatan 3. ………………………………… Yang menerima Panitia Pemeriksa Barang 1. ) . …………………… 4. ( …………….) ***)untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. …………………… 5.PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN SMA 1 DORO Alamat : Jl. …………………. Alamat Yang diperoleh ………………………………………. ( Perincian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya rangkap …………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya rangkap ……………………. ………………….. ( ……………. Nama 2. Menurut kami : ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Raya Sawangan Doro  (0285) 7907492 Pekalongan  51191 BERITA ACARA PENERIMAAN/ PENGELUARAN BARANG Nomor : Pada hari ini ……………………………… tanggal ……………… Kami Panitia Pemeriksa Barang/Alat-alat ……………………. ( ……………. ( ……………. ……………………………………….(……………. 2. ) 3. …………………… 2.. No …………………………………… Berupa : 1. …………………. ) 2. …………………… 3. ……………………………………….. Yang tanggal ditunjuk berdasarkan keputusan No: …………………………………… 1. …………………… Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa setelah memeriksa dan meneliti barang-barang yang diserahkan oleh: 1. ………………….. Berdasarkan surat Pesanan tanggal ……………………………. ) 5. …………………………… yang terdiri dari: ……………………………………. …………………. ………………………………………. ( ……………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful