Nama Penuh Anak No. MyKid Anak . Nama Penuh Bapa No. MyKad Bapa .

Nama Penuh Ibu No. MyKad Ibu .. Nama Penuh Penjaga No. MyKad Penjaga . Alamat Surat-menyurat .

: NUR AINA AFRINA BINTI NOOR AZAN : 091220141128 : NOOR AZAN B ARSHAD : 730427025576 : HAMEMI BINTI MOHD FARIP : 780827015340 : : : NO 12 DD3A/4, TMN DATO DEMANG, , SERI KEMBANGAN SELANGOR, 43300 PUTRA PERMAI, SELANGOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan . Bukan Kelahiran Selangor) Kelahiran Selangor) Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakil *bermastautin secara sah sekurang-kurangnya ahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal minimum 10 tahun/ menetap di Selangor serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan

Nama No. K.P. Baru No. Telefon . Jawatan (Tandakan / pada yang berkenaan) Ahi Parlimen /Senator Adun/Pengurusi JK Penyelaras DUN Penghulu/Ketua Kampung Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Pengurusi Taman Perumahan

: ..................................... Tandatangan Pengesah : : :

Cop Jawatan

Nama Parlimen Nama DUN Nama Petugas No. K.P Baru Petugas Dokumentasi PAWAS . Tarikh Borang Diterima . Tarikh Diproses Tarikh Disahkan No. Rujukan

: ..................................... Tandatangan Petugas DUN : : : : : : : : :

. Pengesahan Permohonan Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah terbatal sekiranya mana-mana pernyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak benar atau palsu

..................... Tarikh

.................................................... Tandatangan Ibubapa/Penjaga

1/1