Anda di halaman 1dari 19

REFERAT Sindrom Cauda Equina Karena Spinal Anestesi

Nama : Alfian Muhajir NIM : H1A 005002 PEMBIMBING : dr. Elya, Sp.An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DOKTER MUDA DI BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2011

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmatNya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini. Tinjauan pustaka yang berjudul Sindrom Cauda Equina Karena Spinal Anestesi ini merupakan salah satu tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Klinik Dokter Muda di Bagian Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSUP NTB. Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan, oleh karna itu sangat diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. Besar harapan penulis referat ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses pendidikan dokter muda di Bagian Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSUP NTB.

Mataram, Mei 2011 Penulis

DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul..................................................................................................... Kata Pengantar..................................................................................................... Daftar isi.............................................................................................................. Pendahuluan......................................................................................................... Anatomi Columna Vertebralis dan Vertebral Lumbal........................................ Medula Spinalis dan Meningen............................................................ Nervus Spinalis dan Cauda equina....................................................... Patofisiologi Cauda Equina Syndrome................................................................ Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome............................................................... Pemeriksaan Fisik dan Neurologis...................................................................... Pemeriksaan Penunjang....................................................................................... Terapi Terapi Konservatif................................................................................ Terapi Pembedahan.............................................................................. Daftar Pustaka...................................................................................................... 11 12 14 2 3 3 4 8 9 10 i ii iii 1

PENDAHULUAN Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum. Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan dari conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris saddle, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi. Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi saddle anesthesia dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

ANATOMI Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal. Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan sistem saraf perifer(1). Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini(1).

Gambar 1. Columna Vertebralis Medulla Spinallis dan Meningen Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis(1).

Nervus Spinalis dan Cauda Equina Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis. Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 5 pasang nervus thorakalis, 5 pasang nervus lumbalis, 12 pasang nervus sacralis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masingmasing nervus spinalis hampir langsung terpecah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan bagian batang tubuh lainnya(1). Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akarakar saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. kumpulan akar-akar saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina(1).

Gambar 2 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis

ANESTESI SPINAL Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah pemberian obat anestetika lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetika lokal ke dalam ruang subarakhnoid(2). Anestesi spinal dilakukan dengan injeksi anestetika lokal ke dalam cairan serebrospinal (CSS) melalui celah antar lumbal. Teknik ini pertama kali dilakukan pada manusia dan dijelaskan oleh Bier pada tahun 1899. Anestesi spinal masih tetap merupakan salah satu bentuk yang populer. Pada sebagian besar orang dewasa, medula spinalis berakhir sebagai konus medularis setinggi lumbal kedua, akar lumbal dan sakral terendam dalam CSS. Jadi didaerah ini, terdapat volume CSS yang relatif lebih besar untuk tempat penyuntikan obat, sehingga meminimalkan potensi untuk trauma saraf langsung(2). Anestesi spinal dilakukan dengan memasukan jarum spinal ke dalam ruang subarakhnoid dan ketika aliran cairan serebrospinal (CSS) bebas, anestetika lokal langsung disuntikkan kedalam CSS. Barisitas larutan anestesi lokal menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi penyebaran larutan anestesi lokal yang disuntikkan ke dalam CSS dan tingkat blok yang diperoleh(2). Berat jenis cairan serebrospinal (CSS) pada suhu 37 C ialah 1.003-1.008. Anestetika lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestetika lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestetika lokal dengan berat jenis yang lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anestetika lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa 7,5%(2). Anestesi spinal diindikasikan untuk bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum-perineun, bedah obstetri-ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah. Anestesi spinal semakin banyak penggunaannya untuk operasi ortopedi ekstremitas inferior. Teknik anestesi yang benar sangat penting untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dan aman. Anestetika lokal harus memenuhi syarat-syarat yaitu blokade sensorik dan motorik yang adekuat, mula kerja yang cepat, tidak neurotoksik, dan pemulihan blokade motorik yang cepat pasca operasi sehingga mobilisasi lebih cepat dapat 9

dilakukan. Tetapi juga memblok saraf otonom dan yang lebih dominan memblok saraf simpatis, sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan tekanan darah(2). Komplikasi Spinal Anestesi Komplikasi dini(3) 1. hipotensi 2. blok spinal tinggi /total 3. mual dan muntah 4. penurunan panas tubuh Komplikasi lanjut(3) 1. Post dural Puncture Headache (PDPH) 2. nyeri punggung (Backache) 3. cauda equine sindrom 4. meningitis 5. retensi urine 6. spinal hematom 7. kehilangan penglihatan pasca operasi

10

SINDROMA CAUDA EQUINA SEBAGAI KOMPLIKASI LANJUT DARI ANESTESI SPINAL Definisi Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga berarti ekor kuda. Sindrom Cauda Equina didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris saddle, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi(1). Pada anestesi spinal, Sindrom Cauda Equina terjadi ketika cauda equina terluka atau tertekan. Penyebabnya adalah trauma dan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS, bahan-bahan ini bisa menjadi kontaminan sepeti deterjen atau antiseptic atau bahan pengawet yang berlebihan(1). Patofisiologi Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun atau defisit pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik. Adapun anestesi spinal sebagai penyebab iatrogenik pada Sindrom Cauda Equina terjadi karena(1,4): Pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat. Anestesi spinal yang dilakukan secara kontinyu.

11

Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft

merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang. Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

Pada anestesi spinal, dapat terjadi efek neurotoksik sehingga terjadi defisit pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Defisit bisa terjadi setelah anestesi spinal sebagai hasil dari konsentrasi anestesi yang berlebihan. Pada tahun 1937, Ferguson dan Watkins menggambarkan 14 kasus Sindrom Cauda Equina setelah penggunaan Durocaine, yaitu campuran 10% prokain dalam 15% etanol, gliserin, dan getah akasia atau gliadin. Beberapa laporan defisit neurologis yang permanen juga dapat terjadi akibat dilakukannya injeksi 2-chloroprocaine pada subarachnoid. Efek neurotoksik dari chloroprocaine kemungkinan hasil dari pH yang relatif rendah. Namun, penelitian kemudian menunjukkan bahwa toksisitas terkait dengan kombinasi pH rendah dan adanya natrium bisulfit(4). Anestesi spinal yang dilakukan secara kontinyu juga berpengaruh pada kecenderungan terjadinya Sindrom Cauda Equina. Hal ini diakibatkan oleh karena penggunaan kateter sebagai alat distribusi obat bius. Apabila terjadi maldistribusi pada pemasangan kateter pertama kali, akang mengakibatkan kesalahan distribusi untuk obat bius selanjutnya. Hal ini berakibat terjadinya neurotoksik yg berujung pada terjadinya defisit canalis spinalis(4).

Gejala Klinis Gejala sindrom cauda equina meliputi(1): Low back pain Siatika unilateral atau bilateral Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal 12

Gangguan buang air besar dan buang air kecil Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular(1). Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebra. Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom. Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliput(1)i: Retensi Sulitnya memulai miksi Berkurangnya sensasi urethra Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow. Gangguan buang air besar dapat meliputi(1): Inkontinensia Konstipasi Hilangnya tonus dan sensasi anus Pemeriksaan Fisik Dan Neurologis Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi(1): Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan 13

Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah Sensoris ekstremitas bawah Colok dubur Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut(1): Akar saraf L2 Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Paha bagian Paha bagian Kelemahan anterior medial atas slight quadricep; fleksi panggul; aduksi paha Paha anterior Paha bagian Kelemahan lateral bawah quadricep; ekstensi lutut; aduksi paha Paha Kaki bagian Ekstensi lutut posterolateral; bawah sebelah dan pedis tibia anterior medial Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu jari kaki Pedis bagian Pedis bagian Plantar fleksi lateral lateral pedis dan ibu jari kaki Perineum Saddle Sfingter Defisit refleks Suprapatella yang sedikit menurun

L3

Patella atau suprapatella Patella Harmstring Achilles Bulbocavernosus; anus

L4 L5 S1-2 S3-5

Pemeriksaan Penunjang Selain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar, diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis(1). Radiografi Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.

14

Myelografi Lumbal Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.

CT-scan dengan atau tanpa kontras CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan.

MRI MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina.

15

MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis. Radionuclide scanning Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina. Positron emission tomography scan Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang belakang. Pencegahan Adapun saran-saran berikut dapat mengurangi potensi neurotoksisitas: (a) kateter harus dimasukkan cukup jauh ke dalam ruang subarachnoid untuk mengkonfirmasi dan mempertahankan penempatan, ini dapat menurunkan kemungkinan akumulasi obat bius sakral; (b ) Gunakan konsentrasi efektif terendah untuk anestesi lokal; (c) apabila diduga terjadi maldistribusi obat bius, lakukan manuver seperti mengubah posisi pasien, mengubah kelengkungan lumbosakral, menggunakan anestesi lokal yang berbeda, atau memanipulasi posisi kateter yang digunakan, dan (d) jika manuver tidak dapat memperbaiki masalah, gunakan tehnik anestesi yang berbeda(4). Terapi Terapi Konservatif : Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf(1). 16

Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic claudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular(1). Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa(1). Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi(1). Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen(1).

Terapi Pembedahan Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala(1). Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina, direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy(1).

17

Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit(1). Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus equina: yang dapat membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral. Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai paralisis kandung kencing yang permanen. prediktor yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral. Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk. Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih

18

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Yudiari, D. (2007). Cauda Equina Syndrome. Denpasar: Lab/Smf Ilmu Bedah Rsup Sanglah/Fk Unud. Yuliantika, RA. (2010). Skripsi: Perbandingan Penurunan Tekanan Darah Antara Lidokain 5% Hiperbarik Dengan Bupivakain 0,5% Hiperbarik Pada Anestesi Spinal Untuk Operasi Ekstremitas Inferior di RSO. Prof. Dr. R. Soeharso surakarta. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah. 3. 4. Rigler, ML, et. al. (1991). Cauda Equina Syndrome After Continuous Spinal Anesthesia. Anesth Analg: 1991;72:27581. Fikih, M. (2010). Spinal Anestesi Avaiable: http://karikaturijo.blogspot.com/2010/04/spinal-anestesi.html. Accesed: 2011, May 9.

19

Anda mungkin juga menyukai