DIABETES MELLITUS

SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X aos de edad que acude a su consulta de DM de X aos de deteccin S: Paciente que se refiere (sntomas del paciente) O: Paciente (masculino o femenino) estado conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades revisin de pies ( sensibilidad, pulsos, lesiones, coloracin, micosis) A: Paciente DM controlado o no controlado (neuropata u otra patologa agregada), resultado de estudios con interpretacin otras observaciones para el diagnostico P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo (ejem: Glibenclamida 5mg c/8hrs x 30 das), Acciones de lnea de vida (CALIDAD) NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO, EDAD EN AOS,SEXO, TIEMPO DE PADECER DIABETES, FECHA DE LA ULTIMA CONSULTA REGISTRO DE PESO EN LA ULTIMA NOTA REGISTRO DE T.A. EN LA ULTIMA NOTA, REGISTRO DE SOLICITUD DE GLICEMIA CENTRAL EN LOS ULTIMOS TRES MESES , CIFRA DE GLICEMIA, GLICEMIA MENOR DE 140 EN RESULTADOS MAS RECIENTES DE LOS ULTIMOS TRES MESES, REVICION DE PIES EN LOS ULTIMOS TRES MESES ELBORACION DE CARNET PERINATAL 1 CONSULTA ACTUALIZACION DE CARNET PERINATAL DE EXP Y PX EN CADA CONSULTA -REQUISITAR TARJETA A MAQUINA-PROXIMA CONSULTA EN NOTA SOLITAR EGO O TIRA REACTIVA A LAS 22-24sdg, 27-29sdg, 33-35sdg y 38-40sdg PROMOCION DE PF A LAS 33sdg DE LA 4 CONSULTA EN ADELANTE NO AGO HIPERTENSION ARTERIAL SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X aos de edad que acude a su control de HAS de X aos de evolucin S: Paciente que refiere (datos de vaso espasmo y dems sintomatologa. O: Paciente (masculino/femenino) edo de conciencia, pupilas, hidratacin, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades. A: Paciente HAS controlado o descontrolado, interpretacin de estudios otras observaciones para el dx. P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo (ejem: Captopril 25mg c/8hrs x 30 das) Acciones de lnea de vida (CALIDAD) NOMBE DEL PACIENTE , NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE COCULTORIO,SEXO,EDAD EN AOS,TIEMPO DE PADECIMIENTO,REGISTRO DE PESO, SE REGISTRO T.A., ULTIMA CIFRA REGISTRADA Y T.A. POR DE BAJO DE 140/90 EN UNA NOTA DE LOS ULTIMOS TRES MESES. PEDIR QS DE CONTROL C/6 MESES- RELLENAR LA TARJETA A MAQUINA-CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA

SINDROME METABOLICO

SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (masculino o femenino) de X aos de edad que acude a su consulta de Sndrome Metablico DM de X aos de deteccin, HAS de X aos de deteccin S: Paciente que se refiere (sntomas del paciente) O: Paciente (masculino o femenino) edo conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen, extremidades revisin de pies( sensibilidad, pulsos, lesiones, coloracin, micosis) A: Paciente Sndrome Metablico controlado o no controlado a expensas de DM o HAS o ambas (neuropata, retinopata u otra patologa agregada), resultado de estudios con interpretacin otras observaciones para el diagnostico P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo (ejem: Glibenclamida 5mg c/8hrs x 30 das) Acciones de lnea de vida CALIDAD NO PEDIR QS DE CONTROL C/3MESES-RELLENAR LA TARJETA A MANO-CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA

CONTROL PRENATAL

1 a 3 Consulta SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente femenino de X aos de edad que acude a ingreso a control prenatal S: Paciente femenina AGO: G x , P x C x A x FUM, FPP, FUP. Paciente se refiere motilidad fetal (sntomas de alarma: Cefalea, datos de vaso espasmo, perdidas transvaginales, sintomatologa urinaria, infecciones vaginales) O: Paciente femenino edo conciencia, pupilas, cavidad oral, cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen FU, FCF (a partir de la sem 24), Motilidad fetal, actividad uterina, revisin de extremidades( edema, reflejos) A: Paciente femenino X sdg, Riesgo (bajo, medio o alto), patologas agregadas, observaciones para el dx. Interpretacin de T/A, interpretacin de peso, interpretacin de laboratoriales P: Solicitud de Prenatales ( BHC, Glucosa, VDRL, EGO, Gpo y Rh), Vit y min., Acido Flico y Fu Ferroso), Aplicacin de Td. Acciones de lnea de vida segn numero de consulta (CALIDAD ) NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO, EDAD EN AOS, SEMANAS DE EMBRAZO, FECHA ULTIMA CONSULTA , PESO DE LA ULTIMA NOTA, T.A. ULTIMA NOTA , EXPLORACION DE FOCO FETAL DESPUES DE LA SEMANA 24 ,EXAMEN GENERAL DE ORINA EN ALGUNA DE LA TRES PRIMERAS NOTAS PEDIR LQS DE CONTROL C/3MESES .RELLENAR LA TARJETA A MAQUINA ,CITA CADA MES Y ANOTAR EN LA NOTA

EDAS (Menores de 5 aos)

SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X aos de edad que acude a consulta por eda S: Paciente (femenino/masculino) que inicia su padecimiento hace X tiempo con X numero de evacuaciones (amarillas, verdes, cafs, blancas, moco, sangre), vomito en X numero de veces (contenido gstrico, alimenticios) dolor, fiebre, alimentacin. O: Paciente (femenino/masculino), edo. conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva) cuello, campos pulmonares con o sin murmullo vesicular, precordio, abdomen (dolor, perstasis, lienzo hmedo), llenado capilar, extremidades A: Dx con o sin deshidratacin, observaciones para el dx. interpretacin de laboratoriales P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo, Plan de hidratacin (A, B,C), tipo de alimentacin, orientar sobre datos de alarma. Acciones de lnea de vida (CALIDAD) NOMBRE DL PACIENTE , NUMERO DE EXPEDIENTE, NUMERO DE CONSULTORIO , SEXO, EDAD AOS MESES,REGISTRO DE EVALUCION CLINICA DEL ESTDO DE HIDRATACION (signos de deshidratacin negativos) se registro la indicacin de continuar con la alimentacin habitual del menor, se registro la prescripcin de esquema de hidratacin, se registro la orientacin al cuidador acerca del signos de alarma o referencia REQUISITAR HOJA DE HIDRATACION Y ANEXAR AL EXP VALORAR CITA O NO DE CONTROL IRA (Menores de 5 aos)
SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X aos de edad que acude a consulta por ira S: Paciente (femenino/masculino) que inicia su padecimiento hace X tiempo con (fiebre, dificultad respiratoria, tos con o sin flemas, disfagia, odinofagia, fatiga a la succin) O: Paciente (femenino/masculino), edo conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva), orofaringe, nariz (aleteo nasal) cuello, campos pulmonares (con o sin murmullo vesicular, tiros intercostales, estertores) respiracin (normal, aumentada, polipnea, bradipnea) precordio, abdomen (dolor, peristalsis, lienzo hmedo), llenado capilar, cianosis, extremidades A: Dx con o sin dificultar respiratoria, observaciones para el dx. interpretacin de laboratoriales P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo, tipo de alimentacin, orientar sobre datos de alarma. Acciones de lnea de vida REQUISITAR HOJA DE IRA Y ANEXAR AL EXP VALORAR CITA O NO DE CONTROL

CONTROL DE PESO

SIGNOS VITALES, FECHA Y HORA

P: Se trata de paciente (femenino/masculino) de X aos de edad que acude a consulta por control de peso S: Paciente (femenino/masculino) sintomatologa, apetito. O: Paciente (femenino/masculino), edo conciencia, fontanelas, pupilas, cavidad oral (hidratada o no, saliva), orofaringe, nariz (aleteo nasal) cuello, campos pulmonares, precordio, abdomen, llenado capilar, extremidades A: Edo Nutricional ( leve, moderado o severo), observaciones para el dx. interpretacin de laboratoriales P: Medicamentos nombre genrico, presentacin, dosis, horario, tiempo, tipo de alimentacin. Acciones de lnea de vida NO CALIDAD REQUISITAR GRAFICA DE PESO EN EXPEDIENTE RELLENAR TARJETA A MAQUINA CITA SEGN EDO NUTRICIONA: NL C/6MESES, D LEVE C/30 DIAS, D MODERADA C/15 DIAS, D SEVERA C/SEM

TODO PACIENTE SE LE ACTUALIZARA HOJA FRONTAL CON DX NUEVO REQUISITAR HOJA DE LINEA DE VIDA Y ANOTAR EN NOTA DEJAR LABORATORIALES EN EXP SI LOS REQUIERE EL PX SACAR COPIA SI SE REFIERE PACIENTE ORIGINAL AL PACIENTE, COPIA EXP, COPIA PARA CONTROL DE REFERENCIAS (dejar en cajn consultorio 1)