Anda di halaman 1dari 4

PEMBAHASAN

Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah en demik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya ditemukan pa da wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidi sme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan . Klasifikasi: Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi: Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal Derajat III: terlihat pada jarak jauh. Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan.2 Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut: Nontoxic diffuse goiter Endemic Iodine deficiency Iodine excess Dietary goitrogenic Sporadic Conngenital defect in thyroid hormone biosyntesis Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p aminosalicylic acid Iodine deficiency Compensatory following thyroidectomy Nontoxic nodular goiter due to causes listed above Uninodular or multinodular Functional, nonfunctional, or both.1,7 Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi: Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita

ini tidak diju mpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan. Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal. Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang. Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda tanda hipertiroidi Berdasarkan kemampuan mena ngkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi: - nodul dingin (cold nodule) - nodul hangat (warm nodule) - nodul panas (hot nodule) Berdasarkan konsistensinya dibagi menjadi: (-) nodul lunak (-) nodul kistik (-) nodul keras (-) nodul sangat keras STRUMA NON TOKSIK Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai mem besar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilate ral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis Struma nodosa dapat diklasifik asikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) : Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yan g

dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996). Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994). Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsino ma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).

PEMERIKSAAN PENUNJANG MELIPUTI: Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas: a. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno -assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60 -150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami prose s trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodiu m radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. b. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. - antibodi tiroglobulin - antibodi mikrosomal - antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) - antibodi permukaan sel (cell surface antibody) - thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

DIAGNOSIS

Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroi d tipe meduler) (Tim penyusun, 1994). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) : jumlah nodul konsistensi nyeri pada penekanan : ada atau tidak pembesaran gelenjar getah bening Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu j ari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari jari lain meraba benjolan pada leher penderita. Pada palpasi harus diperhatikan : lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal) Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

c. Pemeriksaan Rontgen Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea , atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau

jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG : kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: - Dapat menentukan jumlah nodul - Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik, - Dapat mengukur volume dari nodul t iroid - Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. - Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. - Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah - Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan. e. Radio isotop (Pemeriksaan sidik tiroid) Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adala h teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Pemeriksaan tiroid d engan menggunakan radioisotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar ho rmon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : y Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya. Uptake < normal disebut Cold area (pada neoplasma)

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik bi opsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar ja ngan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid. - Jinak (negatif) Tiroid normal Nodul koloid Kista Tiroiditis subakut Tiroiditis Hashimoto - Curiga (indeterminate) Neoplasma sel folikuler Neoplasma Hurthle Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti - Ganas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid meduler Karsinoma tiroid anaplastik.5

Termografi Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain. Petanda Tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata -rata 424 ng/ml.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Bila : Uptake > normal disebut Hot area Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Memakai uptake J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fu ngsi tiroid. Normal : 15 40 % dalam 24 jam f. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

Potong Beku Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

Mempergunakan jarum suntik no. 22 -27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).

PENATALAKSANAAN Operatif Indikasi : 1. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa :

Gangguan menelan

Gangguan pernafasan Suara parau 2. Keganasan kelenjar thyroid 3. Struma nodus dan diffusa toxica 4. Kosmetik Macam Teknik Operasi :

y y

3.

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram VII.

Tracheomalacia atau trachea kolaps Krisis tiroid ,terjadi 8 24 jam pasca operasi Tanda-tanda : Gelisah Gangguan saluran gastrointestinal Kulit hangat & basah Suhu > 38 C Nadi > 160 x/menit Tekanan darah naik b. Lama y Suara kasar karena kerusakan n. reccurent laryngeus

Kelenjar paratiroid terangkat menyebabkan hipokalsemia sehingga terjadi tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki)

y y y

Tiroidectomi Total, semua kelenjar tiroid diangkat y Tiroidectomy subtotal bilateral Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2 -4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section Near Total tiroidectomi Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1 -2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat y RND (Diseksi Neck Radikal) Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. Ada 3 modifikasi : y Modifikasi 1 : mempertahankan n. Ascessorius y Modifikasi 2 : mempertahankan n.Acessorius dan v.Jugularis interna y Fungsional: n.Acessorius, vena jugularis interna, m.sterrnocleidomastoideus Radio Terapi: Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

Hypotyroid terjadi setelah 2 tahun PROGNOSA Dubia ad Bonam RESUME KASUS Penegakan Diagnosa: Dari anamnese:

y y y

Pasien kurang mengonsumsi yodium Pasien merasa nyeri telan, nyeri saat menoleh, serta nyeri saat berbicara. Pasien baru mengetahui benjolan tersebut 2-3 minggu yang lalu.

Dari anamnesa tersebut, mengarah pada diagnosis struma. Dari pemeriksaan fisik: Status generalisata: DBN, tanpa tremor, tanpa exolpthalmus Status lokalis: y y y y y y Teraba benjolan sebesar + 3cm Benjolan tidak multi Saat pasien menelan, benjolan ikut bergerak Benjolan berbatas tegas Benjolan lunak Benjolan tidak terfiksir (melekat pada trakhea,maupun musculus)

Inoperabel kontraindikasi operasi ada residu tumor setelah operasi metastase yang non resektabel Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid difere nsiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. Preparat : Thyrax tablet Dosis : 3x75 Ug/hari p.o KOMPLIKASI OPERASI : a. Segera y Perdarahan dari a. tiroidea superior y Dispneu 1. Gangguan n. recurrens 2. Hamorragi

Dari pemeriksaan fisik, diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik non difus Dari pemeriksaan penunjang: Tidak didapatkan gangguan pada fungsi Tiroid (menyingkirkan dugaan toksik) USG: Kista Tiroid kiri,27,6 x 20 mm dengan cairan koloid di dalam kista dan kalsifikasi 1 -2 biji. Dari pemeriksaan penunjang, diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik dan menyingkirkan DD difus Penegakan Diagnosa: Struma Nodusa Non Toksik