UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

SEMANA DE INTEGRACIN BSICO-CLNICA

CASO CLNICO SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Caso 2 Segundo ao Enero 2009 Coordinacin de Ciencias Bsicas

FACULTAD DE MEDICINA DIRECTORIO

Dr. Enrique L. Graue Wiechers Director Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Secretaria General Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social Dr. Melchor Snchez Mendiola Secretario de Educacin Mdica Dr. Ricardo Valdivieso Caldern Secretario de Servicios Escolares Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Tcnica del H. Consejo Tcnico Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Secretario de Planeacin y Desarrollo Institucional Lic. C. P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Ral Aguilar Tamayo Secretario Jurdico y de Control administracin Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Bsicas Dr. Guillermo Robles Daz Coordinador de Investigacin Dr. Julio M. Cacho Salazar Coordinador de Educacin Mdica Continua Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Dra. Ma. Eugenia Ponce de Len Castaeda Coordinadora de Modificacin del Plan de Estudios Dr. Fernando Castillo Njera Coordinador de Control de Gestin y Enlace Dr. Malaquas Lpez Cervantes Coordinador de la Unidad de Proyectos Especiales Lic. Virginia Clasing de Campos

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Coordinadora Ejecutiva del Palacio de la Escuela de Medicina

Comit Organizador:
Departamento de Fisiologa Departamento de Farmacologa Departamento de Ciruga Dra. Ma. De la Luz Navarro Angulo Coordinadora de Enseanza Dr. Jos Antonio Rojas Ramrez Coordinador de Enseanza Dr. Fernando Villegas lvarez Jefe de Departamento Dr. Jaime A. Polaco Castillo Coordinador de Enseanza Dr. Manuel A. Villalobos Huerta Profesor de la Asignatura Dr. F. Ral Chvez Snchez Coordinador de Enseanza Q.F.B. Yolanda Garca Yez Coordinadora de Enseanza M. en C. Aurora Elvira Candil Ruiz Profesora de la Asignatura Dra. Lilia Macedo de la Concha Jefa de Departamento Dr. Jess Reynaga Obregn Coordinador de Enseanza Dra. Guadalupe S. Garca de la Torre Jefa de Salud Pblica II Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Bsicas Dr. Antonio Jacobo Mndez Biol. Armando Muoz Comonfort

Departamento de Inmunologa Departamento de Microbiologa y Parasitologa

Departamento de Salud Pblica

Coordinacin de Ciencias Bsicas

RECONOCIMIENTOS La Historia Clnica fue facilitada por la Dra. Yesi Hernndez Nez y revisada por el Comit Organizador de la Semana de Integracin Bsico-Clnica de segundo ao. El esquema de Integracin Bsico-Clnica lo elabor el Dr. Antonio Jacobo Mndez. En la monografa colaboraron: Dr. Guilebaldo Patio Espinosa, Dr. Ral Romero Cabello, Dr. Jos Luis Caldern Avendao, MPSS Esmeralda Arango Gopar, MPSS Vernica Carbajal Robles, MPSS Fernando Daniel Chvez Osorio, MPSS Luis Armando Martnez Gil y el Comit Organizador. La integracin, seleccin, revisin final y edicin del presente documento estuvo a cargo de los integrantes del Comit Organizador de la Semana de Integracin Bsico-Clnica de segundo ao.

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NDICE

I.

Introduccin...............................................................................................................5

II.

Dinmica de la Sesin de Integracin.......................................................................6

III.

Grupos, aulas y horarios...........................................................................................7

IV.

Historia Clnica.........................................................................................................9

V.

Esquema de Correlacin Bsico-Clnica.................................................................17

VI.

Monografa sobre VIH/SIDA....................................................................................18

VII. Bibliografa ..............................................................................................................48

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I. Introduccin. Las Semanas de Integracin Bsico Clnica se disearon para introducir a los alumnos que cursan los dos primeros aos de la carrera de Mdico Cirujano a la prctica clnica, antes de su incorporacin como estudiantes de los ciclos clnicos en las unidades hospitalarias. La Semanas de Integracin Bsico Clnica tiene dos finalidades: a) Que el alumno se d cuenta del valor que tienen los conocimientos bsicos adquiridos en las asignaturas que cursa, para el estudio de un paciente. b) Acercar al alumno al estudio de un caso clnico tal como se presenta en el ejercicio cotidiano de la medicina, siguiendo los pasos elementales de la Historia Clnica. Durante el interrogatorio se analiza y discute la elaboracin de las preguntas necesarias y concretas que aportan datos en relacin a antecedentes, motivo de consulta y enfermedades acompaantes. Posteriormente se revisan los datos registrados durante la exploracin fsica y se integran los diagnsticos presuncionales y, de acuerdo a stos, se solicitan los estudios pertinentes para la confirmacin diagnstica. Finalmente se comentan las medidas teraputicas indicadas. Para esta actividad se form un Comit que las organiza, integrado por los coordinadores de enseanza de las asignaturas del ao correspondiente, profesores de asignatura y la Coordinacin de Ciencias Bsicas. Se eligieron dos casos clnicos con base en la importancia epidemiolgica de los padecimientos y la frecuencia con que son vistos por el mdico general. En cada caso se integra una gua que comprende la Historia Clnica, los exmenes de laboratorio y gabinete que el paciente amerit durante su estudio. Adems, se incluye una monografa en la que se hace nfasis en los comentarios de cada asignatura en relacin con el padecimiento y una correlacin clnica en la que se entrelazan los factores predisponentes, las entidades nosolgicas, las manifestaciones clnicas y los resultados de laboratorio y gabinete. La participacin de los estudiantes y profesores durante la Semana de Integracin es obligatoria. Algunos de los contenidos revisados durante la discusin del caso clnico estarn incluidos en la evaluacin departamental de cada asignatura. La semana previa a la sesin de Integracin los profesores de cada asignatura revisarn y discutirn el caso clnico con los alumnos de su grupo en su hora de clase habitual, los alumnos habrn de consultar la gua del caso clnico en la pgina WEB de la Facultad de Medicina UNAM. La sesin de Integracin se llevar a cabo de acuerdo a dinmica. la siguiente

II. DINMICA DE LA SESIN DE INTEGRACIN

TIEMPOS PARA SESIONES MATUTINAS:

HORA 8:00 8:00 8:05 8:05 8:20 8:20 8:30 8:30 9:00 9:00 10:00 10:00 10:10 10:10 10:30 10:30

ACTIVIDAD

Inicio de la Sesin Presentacin por parte del coordinador (profesor de Salud Pblica en este caso) de los profesores participantes a los alumnos. Presentacin (por parte del coordinador) de la dinmica a seguir durante la sesin y el examen (sobre la historia clnica) previo. Presentacin del caso clnico por parte del coordinador. Dudas y preguntas de los alumnos a los profesores de cada asignatura. Discusin dirigida por el coordinador entre los alumnos y los profesores de cada asignatura. Conclusiones por parte del coordinador y los profesores de cada asignatura. Examen (sobre la monografa y discusin clnica) y aplicacin de la encuesta de opinin a los alumnos por parte del acadmico de apoyo. Fin de la Sesin
TIEMPOS PARA SESIONES VESPERTINAS:

HORA

ACTIVIDAD

15:00 15:00 15:05 15:05 15:20 15:20 15:30 15:30 16:00 16:00 17:00 17:00 17:10 17:10 17:30 17:30

Inicio de la Sesin Presentacin por parte del coordinador (profesor de Salud Pblica en este caso) de los profesores participantes a los alumnos. Presentacin (por parte del coordinador) de la dinmica a seguir durante la sesin y el examen (sobre la historia clnica) previo. Presentacin del caso clnico por parte del coordinador. Dudas y preguntas de los alumnos a los profesores de cada asignatura. Discusin dirigida por el coordinador entre los alumnos y los profesores de cada asignatura. Conclusiones por parte del coordinador y los profesores de cada asignatura. Examen (sobre la monografa y discusin clnica) y aplicacin de la encuesta de opinin a los alumnos por parte del acadmico de apoyo. Fin de la Sesin

III.

JUEVES 22 DE ENERO DE 2009

MATUTINO: 8 a 10.30 hrs.

Grupo 01, 02, 03

04-05

06,07,08

Aula/Auditorio Asignatura Guevara Rojas Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa F Ocaranza Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa A 201 Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa

Profesor responsable Dr. Rafael Gonzlez Guzmn Dr. Jess Tapia Jurado Dra. Mara Dolores Ramrez Gonzlez Dr. Carlos Ibarra Prez Dra. Diana Ivette Magaa Casas Dra. en C. Beatriz Gmez Garca M. en C. Mirza Gabriela Romero Valdovinos Dr. Juan Jos Garca Garca Dr. Fernando Villegas lvarez Dr. Jos Antonio Rojas Ramrez Dr. Eduardo Uruchurtu Chavarn Dra. Lilin Hernndez Mendoza Dra. en C. Ma. Eugenia Manjarrez Zavala Dr. Jorge Oscar Garca Mndez Dra. Lilia Macedo De La Concha Dra. Beatriz Crdenas Turrent Dr. Jaime A. Polaco Castillo Dr. Alfonso Efran Campos Seplveda Dr Francisco Estrada Rojo Dr. Ricardo Lascurain Ledesma Dra. en C. Rosa Ma. Wong Chew Dr. Alfonso Gonzlez Galvn Dr. Luis Fernando Reyes Hernndez Dr. Jaime Eduardo Calixto Gonzlez Dra. Marcia Hiriart Urdanivia Dr. Rubn Daro Martnez Dra. en C. Dolores Alcantar Curiel M. en C. Rafael Garca Gonzlez

09, 10 11

A 302

VESPERTINO: 15 a 17.30 hrs. 21,22,23 Guevara Rojas Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Dr. Carlos Magis Rodrguez Dr. Salvador Pelez Surez Dra. Susana Tera Ponce Dra. Julieta Anabel Daz Jurez Dr. Felipe Masso Rojas M. en C. Amalia Barquet Fuentes Dr. Jos Luis Caldern Avendao Dr. Manuel Alfonso Villalobos Huerta Dr. Octavio Amancio Chassn Dra. Beatriz Eugenia Vitela Maldonado Dr. Luis Felipe Montao Estrada M. en C. Jess Casasola Flores

24, 25 26

F. Ocaranza

VIERNES 23 DE ENERO DE 2009 Grupo 12, 13,14

MATUTINO: 8 a 11 hrs. Profesor responsable Dr. Bernardo Jasso Mndez Dr. Jess Tapia Jurado Dr. Omar Francisco Carrasco Ortega Dra. Ma. de la Luz Navarro Angulo Dr. Francisco Urrea Ramrez QFB Guadalupe Anglica Lpez Sotelo Dra. en C. Noris M. Pavia Ruz Dra. Blanca Vargas Terrz Dra. Irma Araceli Carrillo Soto Dra. Consuelo Izazola Conde Dr Abel Delgado Fernndez Dr. Gustavo Aguilar Velzquez QFB Roberto Vzquez Campuzano Dr. en C. ngel H. Manjarrez Hernndez Dr. Jess Reynaga Obregn Dr. Manuel Alfonso Villalobos Huerta Dr. Jos Antonio Galindo Morales Dr Antonio Morales Gmez Dra. Renata Bez Saldaa Dra. en C. Roco G. Tirado Mendoza Dr. en C. Jos Molina Lpez

15, 16, 17

18, 19, 20

Aula/Auditorio Asignatura Guevara Rojas Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa F Ocaranza Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa A 201 Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa

VESPERTINO: 15 a 18 hrs. Grupo 27, 28, 29 Auditorio Guevara Rojas Asignatura Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Salud Pblica Ciruga Farmacologa Fisiologa Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Profesor responsable Dr. Jess Reza Casahonda Dr. Arturo Ortega Salgado Dr. Rafael Ramrez Solares Dra. Carolina Tllez Villagra Dr. Luis Amaro Hernndez Dr. en C. Julio Ral Santiago Cruz Dr. Primo Sandoval Aguilar Dr. Samuel Fuentes Aguirre Dra. Lina Marcela Barranco Garduo Dr. Miguel ngel Contreras Barrios Dr. Erasmo Martnez Cordero Dr. Hctor Espinosa Maldonado Dra. en C. Rosa Elena Sarmiento Silva

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F. Ocaranza

IV. HISTORIA CLNICA

Hospital: HGM Servicio: Infectologa. Fecha de elaboracin: 28 de mayo de 2008. Elabor: YGHN Fecha de ingreso: 28 de Mayo 2008. Fecha de egreso: 21 de Junio 2008. 1. INTERROGATORIO Directo FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: SHC Gnero: masculino. Edad: 25 aos. Fecha de nacimiento:15 de octubre de 1983. Originario y residente: Nuacalpan, Estado de Mxico. Estado civil: soltero. Escolaridad: primaria. Ocupacin: comerciante. Religin: catlica. Nacionalidad: mexicana. Familiar responsable: madre (ACR), mismo domicilio. ANTECEDENTES Heredo-familiares: padre fallecido por leucemia de tipo no especificado. Madre y dos hermanos aparentemente sanos. Personales no patolgicos: Alimentacin: refiere tomar un vaso de leche y 2 huevos diarios en el desayuno, carne tres veces por semana (pollo o res) en la comida, verduras casi diario, fruta en forma ocasional (manzana o pltano), merienda cereales en forma espordica. Toma de dos a tres litros de agua diario. Habitacin: tipo urbana, con todos los servicios pblicos, no convive con animales. Hbitos higinicos: bao diario, con cambio de ropa diario, lavado de dientes dos veces al da, lavado de manos antes de cada alimento. Uso de tiempo libre: reunin con amigos cada fin de semana. Inmunizaciones: vacunado en la infancia, no recuerda cuales. Antecedentes androlgicos: inici vida sexual activa a los 16 aos, heterosexual, refiere haber tenido aproximadamente 10 parejas y contacto con trabajadoras sexuales. Sin uso de condn. Antecedentes personales patolgicos: enfermedades propias de la infancia. Inici consumo de marihuana a los 16 aos, lo suspendi hace 3 aos. Desde los 16 aos etilismo, bebiendo cada semana hasta la embriaguez. Niega tabaquismo. COMBE: negado. Antecedentes transfusionales y quirrgicos negados.

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Padecimiento Actual Acudi a consulta por cuadro clnico de 6 meses de evolucin caracterizado por prdida de peso de aproximadamente 9 kg. Cuadros gripales recurrentes acompaados de disfona y odinofagia. En los 2 ltimos meses ha notado la presencia de adenomegalias submandibulares bilaterales de 1 cm. de dimetro, con aumento progresivo hasta llegar al momento actual a 3 cm. de dimetro, no dolorosas. Fiebre casi diaria, no cuantificada, sin predominio de horario. Desde hace una semana se agreg disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos e inici tos con expectoracin amarillenta en escasa cantidad y en ocasiones hemoptoica. Acudi al mdico y fue tratado con antiinflamatorios no esteroideos, con mejora relativa del cuadro, se le indic prueba de ELISA para VIH, sin embargo no la realiz, por falta de recursos econmicos. Ingresa al Servicio de Urgencias por persistir el cuadro y se decide su hospitalizacin. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: lo anotado en padecimiento actual. Aparato digestivo: anorexia, flatos abundantes. Aparato cardiovascular: palpitaciones ocasionales. Aparato renal y urinario: nictmero 4 x 2. Aparto genital masculino: sin alteraciones. Sistema endocrino: sin alteraciones. Sistema hematopoytico y linftico: lo anotado en padecimiento actual. Piel y anexos: palidez de tegumentos. Sistema msculo esqueltico: extremidades adelgazadas. Sistema nervioso: sin anormalidades. rganos de los sentidos: sin alteraciones aparentes. Esfera psquica: ansiedad y depresin por temor ante la posibilidad de enfermedad grave TERAPUTICA EMPLEADA: antiinflamatorios no esteroideos. SNTOMAS GENERALES: hiporexia, astenia y adinamia. II. EXPLORACIN FSICA

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Signos vitales y somatometra: Pulso: 80 por minuto. Presin arterial: 120/70 mmHg. Temperatura: 37 0C. Frecuencia cardiaca 80 por min. Frecuencia respiratoria: 18 por minuto. Peso: 65 Kg. Talla: 1.72 m. ndice de masa corporal: 21.97 kg/m2 INSPECCIN GENERAL: paciente del sexo masculino, delgado, de edad aparente igual a la cronolgica, ntegro, actitud libremente escogida, sin movimientos anormales, marcha normal, sin facies caracterstica, cooperador. Cabeza Crneo: normocfalo, sin alteraciones en la superficie. Cara: simtrica, sin movimientos anormales. Movilidad y reflejos oculares normales. Nariz central, con orificios permeables. Odos con pabellones auriculares y conducto auditivo externo sin alteraciones. Mucosa oral hidratada, sin lesiones. Dientes, encas y lengua normales. Cuello: movilidad y pulsos normales. Trquea central. Se palpan adenomegalias cervicales, mviles, no dolorosas, de consistencia ahulada, bilaterales, de aproximadamente 3 cm de dimetro. Trax: forma y volumen disminuido, estado de la superficie sin alteraciones. Amplexin y amplexacin normales. Ruidos respiratorios sin alteraciones, ruidos cardiacos rtmicos de intensidad y frecuencia normal. Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias. Peristalsis normal. Genitales externos: sin alteraciones aparentes. Tacto rectal: sin alteraciones. Extremidades: delgadas, msculos hipotrficos, con movilidad y reflejos normales. Columna vertebral: movilidad conservada, sin desviaciones aparentes. Exploracin neurolgica: alerta, conciente, orientado en tiempo, persona y lugar. Movilidad, sensibilidad y reflejos normales. DIAGNSTICO PRESUNCIONAL: 1. 2. 3.

Exmenes de Laboratorio en Urgencias:

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Biometra hemtica Hemoglobina Hematocrito CMHG VCM Leucocitos Linfocitos Neutrfilos Plaquetas

Resultado 11.0 g/dL 32.2 % 34.6 % 88.10 m3 6 600/mm3 800/mm3 5 200/mm3 201,000/mm3

Valor de referencia 13.5-17.5 g/dL (hombre) 41-53 % (hombre) 30-34 % 78-100 m3 5 000-10 000/mm3 600-3 400 mm 2 000-6 900 mm 150 000-400 000/mm3

Pruebas coagulacin TP TTP

de 13.3 seg 22.5 seg 11-15 seg menos de 40 seg

Qumica sangunea Glucosa Creatinina Urea Albmina Protenas totales Amilasa GGT AST (TGO) ALT (TGP) Lipasa Bilirrubinas totales cido rico Potasio Sodio Cloro Calcio

Resultados 101 mg/dL 0.7 mg/dL 29.3 mg/dL 2.8 g/dL 9.1 g/dL 95 U/L 51 U/L 29 U/L 19 U/L 41 U/L 0.42 mg/dL 4.3 mg/dL 3.9 meq/L 133 meq/L 98 meq/L 9.3 mg/dL

Valores referencia 60-100 mg/dL 0.75-1.2 mg/dL 16-36 mg/dL 3.2-4.5 g/dL 6-8 g/dL 60-80 U/L 7-49 U/L 2-41 U/L 2-45 U/L 0-160 U/L 0.1-1.2 mg/dL 5.4-7.0 mg/dL 3.5-5.0 meq/L 136-145 meq/L 98-106 meq/L 9-10.5 mg/dL

de

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Radiografa de trax: patrn reticular intersticial bilateral e imgenes nodulares parahiliares. Prueba de ELISA para HIV: reactivo (positivo). Evolucin intrahospitalaria: En su segunda semana de estancia hospitalaria se presentaron cefalea holocraneal, nuseas, vmitos y crisis convulsivas tnico clnico generalizadas. Fondo de ojo con papiledema. Adems de estridor larngeo con disminucin de la saturacin de oxgeno y cianosis por lo que se realiz traqueostoma. Exmenes de laboratorio: ADA (adenosin deaminasa) de LCR 2.70 U/L. 29 de mayo. ADA de LCR 7.9 U/L. 10 de junio 2008.

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Western Blot para VIH: positivo

Lquido cefalorraqudeo Aspecto Color Clulas Glucosa Cloruros Protenas totales

Resultado Turbio Turbio 22 63 mg/dL 129 meq/L 70 mg/dL

Valor referencia Claro Incoloro cero 40-70 mg/dL 116-122 meq/L 15-50 mg/dL

de

Cultivo de LCR: Criptococcus neoformans: positivo. Conteo celular CD4: 30cel/ L. Carga viral: 750 000 copias de ARN del VIH/mL. PCR para Mycobacterium tuberculosis : positivo. Aspirado de Mdula sea: Sin desarrollo para tuberculosis. Criptococcus negativo. Linfocitos normales, escasas clulas mononucleares, proceso de infiltracin. Exmenes de Gabinete Fibrobroncoscopia diagnstica con lavado bronquial: Tincin de gram: Escasos cocos gram positivos. Cultivo: Sin desarrollo. No se observaron bacilos cido alcohol resistentes. Resonancia magntica de crneo: Imgenes hiperintensas en centro semioval, paraventricular, cpsula externa derecha y en la primera circunvolucin frontal en forma bilateral. Sin reforzamientos anmalos.

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Biopsia excisional de ganglio cervical: gran infiltracin de histiocitos, que presentan estructuras irregulares intracitoplasmticas, las cuales mediante tinciones de PAS, GROCOTT y MUCICARMIN se hacen evidentes y son de forma esfrica con doble capa externa. Criptococosis. Tratamiento Intrahospitalario: Anfotericina B: dosis acumulada 1150 mg. Suspendida en 2 ocasiones por fiebre y disminucin de la filtracin glomerular. Meropenem: 12 das. Difenilhidantoinato. A su egreso: Moxifloxacino: una tableta cada 24 hrs por 5 das. Trimetroprim con sulfametoxasol: tab 160/800 mg, una lunes, mircoles y viernes Dotbal (Rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol) fase intensiva, 4 tabs de lunes a viernes. Fluconazol 300 mgs va oral cada 12 hrs (39 das). Pendiente inicio antiretroviral. Diagnsticos de egreso: Infeccin por virus VIH/SIDA, estadio clnico C3. Criptococosis diseminada (cerebral y ganglionar). Tuberculosis. PO traqueostoma.

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CORRELACIN BSICO-CLNICA VIH/SIDA

FACTORES DE RIESGO: TRANSMISIN:

MLTIPLES PAREJAS

TRABAJADORAS SEXUALES INFECCIN AGUDA POR VIH REPLICACIN VIRAL DISMINUCIN T CD 4 INMUNOSUPRESIN INFECCIONES OPORTUNISTAS

SIN PROTECCIN

ASINTOMTICO:

SINTOMTICO:

SIDA

CRIPTOCOCOSIS

ANEMIA ELISA + WESTERN BLOT + CARGA VIRAL T CD 4 < 200 cel/L

TUBERCULOSIS

CUADRO CLNICO CEFALEA CONVULSIONES

LABORATORIO

GABINETE RESONANCIA MAGNTICA

CUADRO CLNICO FIEBRE PRDIDA DE PESO

LABORATORIO . PCR ADA .

Rx

CULTIVO

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VI. MONOGRAFA DEL SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se le puede considerar como el caso ms grave de supresin de la respuesta inmune producida por un agente patgeno. La infeccin est causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y lleva al organismo a una prdida gradual de la capacidad de la respuesta inmune, sucumbiendo finalmente, por infecciones severas causadas por agentes oportunistas. El SIDA fue identificado por primera vez en Estados Unidos en 1981, cuando 5 varones homosexuales presentaron neumona por Pneumocystis jiroveci (antes denominado P.carinii ) en forma inexplicable y otros 26 desarrollaron sarcoma de Kaposi. En 1983 se aisl el virus de la inmunodeficiencia humana y en 1984 se confirm a este virus como el agente causal del SIDA. El diagnstico de SIDA se establece cuando en un paciente infectado por VIH la cuenta de CD4 es menor de 200 clulas/L, o bien, presenta una enfermedad asociada indicadora de SIDA. El VIH pertenece a la familia Retroviridae, la cual se clasifica en 2 grupos: los oncovirus (HTLV-1 Y HTLV-2) y los lentivirus que incluyen los VIH. Se han identificado dos tipos relacionados de VIH, el VIH 1 el cual es ms virulento y es el responsable de la mayora de los casos reportados a nivel mundial y el tipo VIH 2 que es endmico en frica Occidental y es menos patognico. Las infecciones por ambos tipos de VIH son zoonticas, relacionndose el tipo 1 con el virus de la inmunodeficiencia de la especie Pan troglodytes troglodytes de chimpancs. Estos virus son esfricos con un dimetro entre 100 y 120 nanmetros con una doble cubierta y cido ribonucleico de dos copias. En su cubierta sobresale la presencia de las protenas gp 120 (externa) y gp 41 (transmembrana) por su accin durante la infeccin (cuadro 1). Presenta como elemento diferente a otras familias de virus, una transcriptasa inversa (invertasa). El genoma del VIH posee 10 kb, localizndose 9 genes flanqueados en cada final por una secuencia terminal larga (LTR). Ambos tipos de VIH comparten varios genes como el gag que codifica las protenas del centro del virin (ejemplo, antgeno p 24), pol que codifica la transcriptasa inversa y el env que codifica las protenas de la cubierta. El VIH 1 carece del gen vpx y el VIH 2 carece de vpu. Se describen tres grupos de VIH 1 (M, N y O), siendo el grupo M el ms frecuentemente encontrado; a su vez este grupo se subdivide en 9 distintos subtipos y stos en numerosas formas circulantes recombinantes. Dentro de un mismo subtipo, los virus pueden diferir en el genoma vrico hasta en un 20%, llegando hasta en un 38% entre virus de distintos subtipos. El VIH contiene dos copias de cadenas simples de ARN que al infectar a la clula y mediante la accin de la transcriptasa inversa, se transforman en ADNc, que despus se incorporar al genoma de la clula hospedera.

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Cuadro 1 Organizacin Genmica del VIH-1 ______________________________________________________________________ Gene Producto Gnico / Funcin ______________________________________________________________________ gag Antgeno especfico de grupo Protenas de la nucleocpside core y la matriz ______________________________________________________________________ pol Polimerasa Transcriptasa inversa, proteasa e integrasa y ribonucleasa env Cubierta Glicoprotenas transmembranales gp120 y gp41 ______________________________________________________________________ tat Transactivador Requerido para la elongacin de los trasnscriptos virales ______________________________________________________________________ rev Regulador de la expresin viral Promueve la salida del ncleo de ARN virales empalme de manera incompleta. ______________________________________________________________________ vpr Protena viral R Incrementa la replicacin viral, promueve la infeccin a macrfagos ______________________________________________________________________ vif Infectividad viral Se sobrepone al efecto antiviral de la enzima APOBEC3G de la clula hospedera, promueve la replicacin viral. ______________________________________________________________________ vpu Protena viral U Regula negativamente la expresin de CD4 e incrementa la liberacin del virus de la membrana celular. ______________________________________________________________________ nef Factor de regulacin negativa Regula negativamente la expresin de molculas del MHC clases I y II, incrementa la replicacin viral. ______________________________________________________________________ Epidemiologa VIH y SIDA De acuerdo a ONUSIDA, en el 2007 haba entre 30.3 y 36.1 millones de personas viviendo con VIH, sin embargo a nivel mundial la epidemia se ha comportado de forma muy distinta. En pases sudafricanos la prevalencia en adultos es de 15 a 28 %, siendo esta la regin ms afectada. En el continente americano, la prevalencia del VIH es diferente en cada pas, sin embargo no supera el 5% y mayoritariamente va del 0.1 a 1.0%. En Mxico el primer caso se registr en 1983 y desde entonces hasta la fecha se ha observado lo que se llama una epidemia concentrada, es decir que a pesar de ser una enfermedad emergente, se encuentra principalmente en grupos o poblaciones

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especficas. En trminos concretos, quiere decir, que mientras en la poblacin adulta (15 a 49 aos de edad) la prevalencia es de 0.3%, en grupos como los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) se reporta del 5%. En comparacin con los pases vecinos la prevalencia en poblacin general es baja, ya que en Estados Unidos es de 0.6% y en Belice es de 2.5%. Por otra parte, es importante considerar que vivir con VIH y vivir con SIDA son dos eventos distintos. En Mxico, as como en otros pases, se observan y cuantifican los casos de SIDA y no las personas que viven con VIH por las dificultades que esto representa, lo que se traduce en observar un comportamiento de la epidemia que ya ocurri (casos de SIDA) y no el que se est desarrollando (casos de VIH). Otro tipo de consideraciones que dificultan la precisin en los datos cuantitativos de la epidemia es la modificacin de las poblaciones vulnerables, pues estas se pueden incrementar o disminuir y tales estimaciones modifican las prevalencias en estos grupos. En Mxico hasta el 30 de junio del 2008 se han notificado 121,718 casos de SIDA, de los cuales 82.5% son hombres. El grupo de edad ms afectado se registra entre 30 y 44 aos de edad donde se concentran el 48.2 % de los casos. Las entidades federativas con mayor nmero de casos son: el DF. con 21,287 casos, Estado de Mxico con 13,059, Veracruz con 10,914 casos y Jalisco con 10,240 casos; mientras que el resto de los estados no supera los 6,000 casos de manera individual. Modo de transmisin del VIH El VIH es un virus frgil. No puede vivir por mucho tiempo fuera del cuerpo. Por consiguiente, el virus no puede transmitirse durante las actividades cotidianas como saludar, abrazar o mediante un beso casual. No se puede contraer la infeccin de un asiento de inodoro, un bebedero de agua, una perilla de puerta, platos, vasos, alimentos o de los animales domsticos. No se transmite por mosquitos, contacto con el sudor, lgrimas u orina. El VIH se transmite por fluidos corporales. Se encuentra en la sangre, el semen o el flujo vaginal de una persona infectada, de ah que la infeccin se transmite principalmente por tres vas: Al tener relaciones sexuales (por medio anal, vaginal u oral) con alguien infectado con el VIH. Por compartir agujas y jeringas con alguien infectado con el VIH. Por la exposicin al VIH antes de nacer a travs de la placenta, durante el parto o al ser amamantado. El VIH tambin puede transmitirse, aunque con menor frecuencia, por medio de transfusin de sangre infectada o por transmisin durante el contacto con secreciones o sangre contaminada por razones laborales (mdicos, enfermera, laboratoristas, etc.).

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15% a 28% 5% a <15% 1% a <5% 0.5% a < 1% 0.1% a <0.5% <0.1% Sin datos disponibles

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Factores de riesgo El riesgo de contraer la infeccin del VIH aumenta cuando se llevan a cabo las acciones arriba mencionadas. Durante el inicio de la epidemia se habl de grupos de riesgo, por detectarse que ciertas poblaciones realizaban tales prcticas ms que otras. Por ejemplo es mucho ms frecuente que un usuario de drogas inyectables (UDI) comparta jeringas, en comparacin con alguien que no lo es; o que un hombre o una mujer que ejercen el trabajo sexual (HTS y MTS) tengan ms relaciones sexuales que aquellos que no lo ejercen. Sin embargo, una persona que forma parte de estas poblaciones lo hace inmerso en condiciones y factores polticos, econmicos, culturales, tnicos, generacionales, de sexo y de gnero, que el entorno favorece o limita. Es entonces que hablar de poblaciones vulnerables resulta ms eficaz, que hablar de poblaciones de riesgo, dado todo el contexto que incluye la vulnerabilidad de una poblacin en particular y con caractersticas distintas a otras poblaciones. Es as que hablamos de vulnerabilidad social y riesgo asociado a tales grupos o poblaciones. Las poblaciones vulnerables son: Hombres que tienen sexo con otros hombres: incluye tanto a homosexuales y bisexuales que se asumen como tales y quienes no, y cuyo riesgo asociado son las prcticas y comportamiento sexual que incluyen relaciones sexuales anales y/o orales, casuales, con mltiples personas o desconocidas y sin proteccin. Es mayor el riesgo de infectarse en los varones homosexuales receptores durante el coito anal, por la posibilidad de lesiones en la mucosa rectal. La cuenta elevada de copias del ARN del virus del VIH en el individuo infectado y la falta de circuncisin en el individuo no infectado son otros factores que aumentan el riesgo de contagio en la pareja, sin embargo esto es controvertido, ya que en octubre 2008 en el JAMA se publica un meta-anlisis que reporta que la circuncisin no redujo el riesgo de infeccin por VIH en varones homosexuales contrariamente a lo antes reportado. Hombres y mujeres que ejercen el trabajo sexual: son todos y todas aquellas que tienen relaciones sexuales anales, vaginales y/o orales, a cambio de dinero y cuyo riesgo asociado es el tener relaciones sexuales sin proteccin y con mltiples parejas. Cabe mencionar, adems, que la presencia de enfermedades de transmisin sexual se asocia con mayor riesgo de contraer el VIH. Usuarios de drogas inyectables (no se utiliza el trmino, drogas intravenosas, puesto que no todas se consumen por va venosa): el riesgo asociado es el empleo de drogas o esteroides utilizando equipo contaminado con sangre (como agujas, jeringas, algodn, agua) que comparti con otra(s) persona(s). Mujeres: en sociedades donde la figura masculina ejerce mayor autoridad como es el caso en Mxico, las mujeres son ms vulnerables pues muchas veces o la mayora, no deciden cundo y cmo tener relaciones sexuales, por lo que el riesgo asociado es no poder decidir si se usa proteccin o no con una pareja. Lovejoy public en noviembre 2008 un estudio en el cual se incluyeron 290 adultos infectados por VIH de 50 o ms aos de edad, 38% refirieron haber tenido actividad sexual en los 3 meses previos. Dentro de este grupo, los de mayor actividad sexual son los varones heterosexuales con 72%, seguido por el de homosexuales/bisexuales con 36% y al final el de las mujeres heterosexuales con 21%; sin embargo, al estudiar los grupos que no usaron condn, el

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principal fue el de homosexuales/bisexuales con 37%, seguido por el de mujeres heterosexuales con 35% y al final el de varones heterosexuales con 27%. Es mayor el riesgo de transmisin de varn a mujer que a la inversa, dado que el tiempo de exposicin del semen en los rganos femeninos es mayor que el periodo de contacto del lquido vaginal en el pene. Otro factor que incrementa el riesgo es la ducha vaginal antes del coito. Migrantes: dadas las condiciones socioeconmicas del pas muchas personas emigran a los Estados Unidos en busca de un mejor ingreso econmico, y a pesar de no pertenecer a los grupos vulnerables arriba mencionados, las condiciones de la emigracin, los meses de soledad y el aislamiento de sus parejas, favorecen las relaciones sexuales y/o prostitucin que permiten una mayor vulnerabilidad a prcticas de riesgo para adquirir la infeccin, aunado a una prevalencia mayor en el pas vecino. Fetos y recin nacidos: se ha reportado transmisin de VIH de la madre al hijo en el 15-35%, en las pacientes que no han recibido tratamiento profilctico antirretroviral durante el embarazo. La cantidad de ARN viral en la madre y la ruptura prematura de membranas son factores determinantes para la transmisin. El uso de cesrea y tratamiento con antirretrovirales ha disminuido la frecuencia de transmisin. No se recomienda la lactancia materna por mujeres infectadas por el VIH. Receptores de transfusiones: actualmente toda la sangre donada se examina para detectar si est infectada por el VIH. Debido a esto, el riesgo de infeccin a travs de transfusiones de sangre o de hemoderivados ha disminuido y se reporta sumamente bajo. En Estados Unidos se reporta riesgo de infeccin por transfusin en una de 1.5 millones de donaciones. Personal del sector salud: el riesgo por lesin con material punzocortante se ha calculado en 0.3% y por exposicin a mucosas del 0.9% estando el riesgo en relacin a la cantidad de material infectado en contacto, a la carga viral del individuo infectante y a la virulencia de la cepa del virus. El tratamiento profilctico antirretroviral disminuye el riesgo. La transmisin de infeccin de personal de la salud a pacientes ha sido espordico y probablemente por deficiente esterilizacin instrumental. Ante este panorama se pueden entender mejor las cifras respecto a las categoras de transmisin en personas de 30 aos o ms en Mxico (datos acumulados 1983-2007). Cuadro 2 % Va sexual Va sangunea Perinatal Combinada 92.5 4.9 2.3 0.3 (UDI, HSH) (HSH 45.9, heterosexual 46.6) (UDI 1.1, Transfusin 3, donadores 0.5, hemoflicos 0.4)

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Se aprecia claramente que la principal va de transmisin es la va sexual, si bien en el grupo heterosexual la proporcin es mayor por contagio de va sexual la prevalencia en el grupo HSH es mayor dado que la poblacin es mucho ms pequea. Cabe mencionar que en un 35% de los casos se desconoce la va de transmisin y aunque no se incluye en la tabla anterior, vale tomarlo en cuenta dado que seguramente no se identifica dado el estigma y la discriminacin que se ejerce sobre las personas que viven con VIH y que viven con SIDA, as como a los grupos vulnerables ante esta epidemia. Infeccin La glicoprotena de la cubierta viral gp 120 y la glicoprotena gp41 provienen del rompimiento del precursor gp160. El complejo env es expresado como una estructura trimrica, formado por tres pares de gp120/gp41. Este complejo media los pasos del proceso de fusin entre la envoltura viral y la membrana de la clula husped. Por otra parte CD4 es el principal receptor para el VIH, se expresa principalmente en los linfocitos T cooperadores, los monocitos, las clulas dendrticas y en las clulas de la microgla. El primer paso de este proceso es la unin de las subunidades de gp120 a CD4, lo cual induce un cambio conformacional que permitir que gp120 se una entonces al receptor para quimiocina (CCR5 O CXCR4). La unin a este receptor induce a su vez cambios conformacionales en gp41, quedando expuesta una regin hidrofbica llamada pptido de fusin. Una vez fijado el virus, por accin de la protena gp 41, se fusiona con la membrana celular del linfocito permitiendo el paso de ARN geonmico del VIH a la clula infectada. La transcriptasa inversa, entonces, transforma el ARN en ADN de doble banda el cual se integra a los cromosomas de la clula hospedadora en donde el virus puede permanecer en forma latente o manifestarse en forma activa con replicacin viral. Adems, gp120 y gp41 se expresan en la membrana de la clula infectada aun antes de que se liberen partculas virales, lo cual puede permitir la unin con otras clulas CD4 no infectadas, favoreciendo la formacin de clulas gigantes multinucleadas y la formacin de sincicios. Receptores para quimiocinas Aunque se han descrito ms de siete receptores para quimiocinas que participan en la infeccin por el VIH, los receptores ms importantes son CCR5 y CXCR4. CCR5 se expresa predominantemente en las clulas dendrticas, macrfagos y linfocitos T CD4; en tanto que CXCR4 se expresa en los linfocitos T CD4 activados. A las variantes de VIH que infectan a las clulas dendrticas, macrfagos y clulas T a travs de CCR5, se les ha denominado virus R5, en contraste, a los virus que infectan clulas T CD4 a travs de CXCR4 se les denomina virus X4. Se han descrito deficiencias en la expresin de CCR5, las cuales confieren resistencia a la infeccin por VIH. La clula dendrtica inicia la infeccin por el transporte del VIH de las superficies de las mucosas al tejido linfoide. Se ha demostrado que el VIH puede unirse a clulas dendrticas a travs de la interaccin entre gp120 y receptores tipo lectina C tales como la langerina (CD207), el receptor para manosa (CD206) y el receptor DC-SIGN. El VIH se adhiere a las clulas dendrticas a travs del DC-SIGN, estas internan al virus dentro de endosomas tempranos (cidos) y migran al tejido linfoide. El VIH es traslocado a la superficie celular y de esta

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manera cuando la clula dendrtica se encuentra con un linfocito T CD4, el VIH es transferido va de la sinapsis inmunolgica. Los tejidos linfoides son el principal reservorio de la infeccin por VIH Aunque la carga viral en trminos de ARN presente en viriones en la sangre, son usualmente cuantificados, es en el tejido linfoide secundario en donde se localizan los linfocitos T CD4, los monocitos/macrfagos y las clulas dendrticas infectadas; adicionalmente, las clulas foliculares interdigitantes localizadas en los centros germinales no son infectadas, pero pueden actuar como un almacn de viriones infectantes. Transcripcin de los genes virales La transcripcin del ADN provirus es regulado no slo por las secuencias LTR, sino tambin por la activacin de los linfocitos T CD4 y los macrfagos. Los linfocitos T CD4 activados por antgeno o por citocinas tales como IL-2, Factor de necrosis tumoral (TNF ), IL-6, linfotoxina (TNF- ), IFN- y Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF), al igual que activadores policlonales (in vitro), estimulan la expresin de los genes virales en las clulas infectadas, probablemente por la activacin de NF- B y la unin de este a las secuencias LTR. Los linfocitos T CD4 vrgenes son resistentes a la infeccin por VIH Los linfocitos T CD4 vrgenes contienen una forma activa de una enzima que introduce mutaciones en el genoma del VIH. La apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide-like editing complex 3 (APOBEC3G) es un miembro de la familia de la citidina deaminasa e inhibe la replicacin viral. La activacin de los linfocitos T CD4 convierten a esta enzima en un complejo molecular inactivo. VIH por su parte posee un mecanismo mediado por Vif que se une al complejo APOBEC3G y promueve su degradacin en los proteosomas. Progresin de la infeccin por VIH La infeccin por VIH se inicia como una infeccin aguda, la cual es parcialmente controlada por la respuesta inmune adaptativa, la cual evolucionar a una forma crnica. La infeccin aguda se caracteriza por una infeccin de los linfocitos T CD4 de memoria que expresan CCR5 en los tejidos linfoides en las mucosas, con una gran destruccin de estas clulas, se ha descrito que esto ocurre al trmino de la segunda semana de infeccin (80% de los linfocitos T de memoria son eliminados). Tres das despus de la transmisin ya hay datos de infeccin en el sitio de entrada y los ganglios linfticos que lo drenan. A la semana la infeccin ya es sistmica, encontrndose en la mayora de los ganglios linfticos. A las dos-tres semanas se presenta disminucin de las clulas T CD4+, el paciente entra en un estado de hiperactividad humoral. Al mes ya se establecieron los reservorios en donde las clulas dendrticas protegen a los virus por muchos meses. A las 4 semanas se produce una disminucin de la carga viral que puede ser secundaria al agotamiento de las clulas CCR5 CD4+ o por la aparicin de linfocitos citotxicos CD 8+ anti VIH especficos, llegando a sus niveles ms bajos alrededor de la dcima semana. Posteriormente, la carga viral, se mantiene en un punto de equilibrio de

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acuerdo a factores propios del virus, determinantes genticas del CCR 5 del paciente o diferentes tipos de HLA. La transicin de la fase aguda a la fase crnica, esta caracterizada por diseminacin del virus, viremia y la presencia de la respuesta inmune humoral y celular del hospedero, la cual controlar de manera parcial la infeccin. En la fase crnica los ganglios linfticos y bazo sern los sitios en donde se lleva una intensa replicacin viral. Durante este periodo el organismo es aun capaz de montar una adecuada respuesta inmune ante patgenos oportunistas. Durante esta fase de aparente latencia hay una gran destruccin de los linfocitos T CD4 en los tejidos linfticos, no obstante que las clulas T CD4 circulantes no transportan el virus. Se estima la destruccin de estas clulas en un rango que va de 1 a 2 x 109 cada da, sin embargo estas clulas son remplazadas rpidamente, pero con el tiempo que pueden ser aos finalmente habr una depletacin importante de los linfocitos T CD4. Una causa importante de la prdida de los linfocitos T CD4 es por el efecto citoptico del virus. Otro mecanismo propuesto es la activacin persistente por citocinas de clulas no infectadas, la cual predispone a estas clulas a la apoptosis. Otro mecanismo es la liberacin de gp120 soluble, el cual puede unirse al CD4 de linfocitos T no infectados, e inhibir la interaccin de esta molcula con las molculas del MHC clase II impidiendo la presentacin antignica. De igual manera la unin de gp120 a CD4 puede regular negativamente a los linfocitos T cooperadores. Tambin se ha observado que hay un decaimiento en la produccin de IL-2 e IFN- (respuesta tipo Th1), y en cambio hay un incremento en la produccin de IL-4 e IL-10, llevando a una respuesta tipo Th2, lo cual explica en parte la susceptibilidad de los individuos con VIH a infecciones por patgenos oportunistas intracelulares. Se ha visto tambin que en pacientes con VIH hay un incremento de clulas T reguladoras CD4 CD25, pero no es claro como estas clulas puedan participar en la supresin de la respuesta inmune. Respuesta inmune al VIH La respuesta inmune adaptativa inicial esta caracterizada por la expansin de linfocitos T CD8 especficos a antgenos del VIH. Cerca del 10% de los linfocitos T CD 8 circulantes, son especficos a los antgenos del virus. De hecho la citotoxicidad de los linfocitos T CD8 contra linfocitos T CD4 infectados contribuye a su depletacin. La respuesta mediada por anticuerpos puede ser detectada entre la 6 y 9 semana despus de la infeccin. Los anticuerpos estn dirigidos contra las glicoprotenas gp120 y gp41 de la cubierta viral, tambin se producen anticuerpos contra p24, transcriptasa reversa y productos de gag y pol. Los anticuerpos producidos al inicio de la infeccin son pobres en sus efectos protectores, no neutralizan y previenen poco la infectividad viral o los efectos citopticos. Los anticuerpos neutralizantes contra gp120 aparecen aproximadamente tres meses despus de la infeccin primaria, pero aun estos anticuerpos no son lo suficientemente capaces de proteger debido a los rpidos cambios antignicos de los epitopes inmunodominantes. Las asas V2 y V3 de gp120, poseen una alta tasa de mutacin, de hecho se considera que los anticuerpos contra estas regiones ejercen presin selectiva, que se reflejan en una elevada presencia de mutaciones.

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La protena Nef regula selectivamente la expresin de los alelos HLA-A y B, lo cual lleva a una reduccin en la expresin de las molculas del MHC clase I, disminuyendo la deteccin de clulas infectadas por los linfocitos T CD 8; y por otra parte evaden la accin de las clulas NK, porque no interfieren con la expresin de las molculas HLA-C y HLAE, recordando que estas molculas interactan con receptores inhibidores de las clulas NK. Nef tambin disminuye la expresin de CD4 en las clulas infectadas, de tal manera que el gp120 de los nuevos virus puede unirse a clulas no infectadas. Tambin se ha descrito activacin policlonal de linfocitos B, as como un incremento de autoanticuerpos y la formacin de complejos inmunes circulantes. Curso clnico de la infeccin por VIH. Infeccin aguda: Durante este periodo el paciente puede permanecer asintomtico, sin embargo, se reporta que dos terceras partes de los pacientes cursan con cuadro sntomtico. Las manifestaciones clnicas se presentan generalmente una a dos semanas posteriores a la infeccin, pero se han presentado incluso despus de meses. Zetola y Pilcher publican en el 2007 la siguiente frecuencia: % Fiebre >70 Linfadenopata 35-70 Dolor de garganta 40-70 Rash 20-70 Dolor articular 30-60 Diarrea 25-50 Anorexia o prdida de peso 15-70 Sudoracin nocturna 50 Mialgias 40-70 Malestar o fatiga >70 Cefalea 30-40 Vmito 10-30 Demasiado enfermo para trabajar 60 Hospitalizado 10-20 lcera oral o genital 10-20 Dado lo inespecfico del cuadro, en caso de no interrogarse los factores de riesgo o de ser referidos stos como negativos, la enfermedad no se sospecha y no se realizan los exmenes pertinentes para la confirmacin de la presencia del VIH. Cabe recalcar que en pacientes adultos con cuadro febril y con datos poco comunes como lceras orales o genitales, adenomegalias generalizadas o rash se debe tener en mente la posibilidad de infeccin por VIH. La presencia de sntomas se ha correlacionado con las posibilidades de desarrollar SIDA. Se reporta un estudio que encontr que 78% de los pacientes que presentaban manifestaciones clnicas desarrollaban SIDA a los 3 aos, en contraste con el 10% de los que haban tenido seroconversin asintomtica.

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Periodo asintomtico: Este periodo tiene duracin prolongada, alrededor de 3 a 10 aos, y solamente mediante estudios para deteccin de anticuerpos especficos y la presencia de ARN de VIH se puede diagnosticar la infeccin. Los pacientes cursan con disminucin de los linfocitos T CD4 circulantes. Periodo sintomtico. La presencia de las diferentes manifestaciones descritas dentro de las categoras clnicas A, B y C en la clasificacin (cuadro 3) que se presenta a continuacin hacen sospechar el diagnstico de infeccin por VIH/SIDA, lo que obliga a determinar estudios diagnsticos complementarios. Cuadro 3: Clasificacin para definicin de casos en adolescentes y adultos con infeccin por del VIH y condiciones definitorias de SIDA. 1993. Categoras Clulas CD 4+ > 500/L 200-499/L < 200/L A Asintomtica, Inf. aguda VIH o LGP* A1 A2 A3 Categoras clnicas B Sintomtico. Cuadros no A ni C B1 B2 B3 C Cuadros definidores de SIDA C1 C2 C3

* Linfadenopata generalizada persistente Categoras clnicas: A: Infeccin asintomtica Linfadenopata generalizada persistente Infeccin aguda por VIH B: Angiomatosis bacilar Candidiasis oral Candidiasis vulvovaginal persistente Displasias cervicales de moderadas a severas Fiebre igual o superior a 38.5C por ms de un mes Diarrea persistente por ms de un mes Leucoplaquia vellosa en cavidad oral Herpes zoster que afecta ms de un dermatoma o que se repitan en corto tiempo varios episodios Listeriasis Enfermedad plvica inflamatoria Absceso tuboovrico Neuropata perifrica Prpura trombocitopnica idioptica C: Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones Candidiasis esofgica.

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Cncer crvico uterino invasor Enfermedad por citomegalovirus (no heptica, esplnica o ganglionar) Retinitis por citomegalovirus (con prdida de la visin) Coccidiodomicosis diseminada o extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin) Sndrome de emaciacin debido al VIH Encefalopata relacionada al VIH Herpes simple: lceras crnicas (ms de un mes de duracin) o bronquitis, neumona o esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Isosporosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin) Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente) Linfoma cerebral primitivo Mycobacterium avium, complejo o M. kansasii sistmico o extrapulmonar. Mycobacterium tuberculosis de cualquier localizacin (pulmonar o extrapulmonar) Otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar. Neumona de repeticin Neumona por Pneumocistis carinii. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Septicemia recidivante por Salmonella Toxoplasmosis cerebral Estudios diagnsticos. ELISA (medicin de anticuerpos): tiene sensibilidad de 99.5% y especificidad de 99.7%. Detecta anticuerpos anti VIH desde las semanas 2-4 de la transmisin. Se reporta como negativa (no reactiva) o positiva (reactiva). Es la prueba conque generalmente se inicia el estudio de pacientes en quienes se sospecha de infeccin por VIH. Western Blot (anticuerpos): se considera positiva cuando se detectan por lo menos 2 de 3 anticuerpos (p 24, gp 41 y gp 120/160). Es el estudio que se emplea para la confirmacin de infeccin por VIH, cuando el ELISA fue positivo. Captacin del antgeno p24 (concentracin de la protena central del VIH): su mayor utilidad es en las primeras semanas ya que se eleva antes de que se desarrolle la respuesta inmune. Positiva en el 30-50% de los individuos infectados. Cuenta de clulas T CD4+ (citometra de flujo): Todo individuo con > 200/L ser diagnosticado como portador de SIDA independientemente de la categora clnica. Sirve para valorar la competencia inmunitaria. Carga viral (PCR de la transcriptasa inversa, ADN ramificado o cido nucleico ordenado en serie): puede detectar de 50 a 75 copias de ARN del VIH/ mL de plasma. Son de utilidad para confirmar el diagnstico, establecer el pronstico y determinar el inicio y seguimiento del tratamiento.

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Tratamiento: En relacin al paciente del caso se revisan los antirretrovirales correspondientes, los antituberculosos y los antimicticos para el tratamiento de la criptococosis. Entre otras tareas importantes, las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud de nuestro pas han establecido las acciones necesarias para la utilizacin obligatoria de los medicamentos antirretrovirales y la adherencia al tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA. Se han puntualizado los siguientes objetivos del tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA: 1. Reducir la morbilidad asociada a la infeccin. 2. Prolongar la sobrevida. 3. Mejorar la calidad de vida. 4. Restaurar y preservar la funcin inmunolgica. 5. Suprimir la carga viral al mximo y por el mayor tiempo posible. 6. Prevenir la transmisin vertical. El momento de iniciar el tratamiento depende de la evaluacin que se haga de la relacin de los beneficios contra los riesgos secundarios a la toxicidad de los medicamentos, la potencial resistencia viral y de la duracin del tratamiento. Los nuevos medicamentos ofrecen ms eficacia y menos toxicidad. Los nuevos datos apoyan el inicio de la terapia retroviral antes de que la cuenta de las clulas CD 4 descienda por debajo de 200 cel/L. Estudios de cohortes y aleatorios han revelado que en los pacientes que se inicia tratamiento con cuenta de CD 4 entre 200 y 350 cel/L tienen menores tazas de enfermedades definitorias de SIDA y muerte, y adems alcanzan supresin mayor de la replicacin viral y cifras mayores de clulas CD 4 que los que iniciaron el tratamiento con cuenta de CD 4 menores de 200 cel/ L. Por otro lado con carga viral > 100 000 copias/mL, disminucin rpida de la cuenta de clulas CD 4 (> de 100/ L por ao), coinfeccin con virus de la hepatitis B o C, factores de riesgo de otras enfermedades no SIDA como enfermedad cardiovascular o nefropata asociada a VIH, la terapia debe iniciar independientemente de la cuenta de clulas CD 4. Los antirretrovirales recomendados para emplearse en un caso con sida que no ha recibido tratamiento aparecen en la siguiente tabla clasificados de acuerdo con su naturaleza qumica y principal mecanismo de accin. Inhibidores de la transcriptasa inversa Abacavir (ABC) nuclesidos/nucletido (ITIN) Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC) Tenofovir (TDF) Inhibidores de la transcriptasa inversa Efavirenz no nuclesidos (ITINN) Nevirapina Inhibidores de la proteasa (IP) Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Lopinavir Ritonavir

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En los pacientes con historia de SIDA bien definida, con cuentas bajas de clulas T CD4 y que no han recibido teraputica antirretroviral, como el del caso presente, se considera que las combinaciones adecuadas de antirretrovirales, por ser las ms estudiadas, son las siguientes: Un ITINN + dos ITIN Combinacin Efavirenz + Tenofovir+emtricitabina (FTC) de eleccin Combinacin Nevirapina + Abacavir +lamivudina (3TC) alternativa Un IP, con Atazanavir+ritonavir + dos ITRN refuerzo de Darunavir+ritonavir + dos ITRN ritonavir Fosamprenavir+ritonavir + dos ITRN + dos ITINN Lopinavir+ritonavir + dos ITRN

Opcin A

Opcin B

A continuacin se exponen las principales caractersticas farmacolgicas de los antitrretrovirales recomendados: A. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN) Efavirenz. Inhibidor de la transcriptasa inversa (TI) no nuclesido, activo contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-1. Es un inhibidor no competitivo puesto que se une a un sitio diferente del activo en la enzima y altera la funcin cataltica. Se absorbe bien del intestino y la comida grasa aumenta su biodisponibilidad. Se une extensamente a las protenas del plasma. Se biotransforma principalmente por el CYP2B6. Tiene una vida media de 40-55 horas que permite la administracin de una dosis por da. Puede provocar erupcin cutnea como efecto adverso frecuente pero transitorio. Otros efectos adversos menos frecuentes pero importantes resultan de afectacin al sistema nervioso, a pesar de su escasa penetracin al lquido cefalorraqudeo, son: vrtigo, disforia, dificultades de concentracin, ensueos vvidos, insomnio y psicosis al inicio. Es teratognico en primates. Tambin es un inductor de las enzimas hepticas (CYP2B6 y CYP3A4) y puede reducir las concentraciones de fenobarbital, fenitona, carbamazepina, metadona y rifabutina. Nevirapina. Inhibidor de la TI no nuclesido, activo contra el VIH-1. El sitio no es esencial para la enzima por lo que la resistencia se desarrolla rpidamente. Se absorbe bien del intestino y su biodisponibilidad no se modifica con la comida o anticidos. Se distribuye ampliamente y cruza las barreras hematoenceflica y placentaria. Se biotransforma por oxidacin. Induce su propia biotransformacin, por lo que se requiere incrementar la dosis dos semanas despus del inicio de la administracin. Tambin por esto la vida media se reduce de 45 horas en la primera dosis, a 25-30 horas, 14 das despus. Reduce las concentraciones de metadona, estradiol, noretindrona y antirretrovirales como saquinavir, indinavir y lopinavir. La erupcin mculo-papular en cara, tronco y extremidades es un efecto adverso frecuente que se presenta en las primeras seis semanas. Otros efectos adversos son prurito, elevacin de transaminasas, somnolencia, fatiga, fiebre y hepatitis, que puede ser fatal. B. Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos/nucletido (ITIN). Tenofovir. Inhibidor de la TI nucletido, es un profrmaco (tenofovir disoproxil fumarato) activo contra el VIH-1, VIH-2 y virus de la hepatitis B. El metabolito activo, tenofovir difosfato, en un inhibidor competitivo de la enzima que se incorpora al ADN viral

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e interrumpe la terminacin de la cadena. La enzima es capaz de desarrollar resistencia al frmaco. La ADN polimerasa humana muestra una baja afinidad por este compuesto. Tiene una biodisponibilidad de un 25 % que puede aumentar a 39 % con comida grasa. Prcticamente no se une a las protenas del plasma ni se biotransforma y se elimina con la orina por filtracin y secrecin tubular. Excepto porla presencia de flatulencia, se tolera bien. Aunque la insuficiencia renal es un efecto adverso raro, debe ser usado con precaucin en pacientes nefrpatas. Emtricitabina (FTC). Inhibidor de la TI nuclesido, es un profrmaco activo contra el VIH-1, VIH-2 y virus de la hepatitis B. La emtricitabina 5-trifosfato, que es el metabolito activo, inhibe la TI y se incorpora al ADN viral. Su afinidad por el ADN humano es baja. La enzima puede desarrollar resistencia al frmaco. Tiene una biodisponibilidad hasta de 93%, no se une a protenas plasmticas ni se biotransforma y se elimina con la orina. La vida media del metabolito activo alcanza las 40 horas. La administracin crnica puede provocar hiperpigmentacin de las reas expuestas al sol. Abacavir. Inhibidor de la TI nuclesido, es un profrmaco. El carbovir trifosfato, metabolito activo, inhibe la TI del VIH-1 y se incorpora al ADN viral naciente terminando su elongacin. La enzima puede desarrollar resistencia al frmaco. Es un inhibidor dbil de la ADN polimerasa humana. Su biodisponibilidad es del 80 %, con o sin comida. Se biotransforma por la alcohol deshidrogenasa y despus se conjuga con cido glucurnico y se elimina con la orina. Se une un 50 % a las protenas del plasma y la vida media del metabolito activo es de 21 horas. El efecto adverso ms importante que puede provocar es una reaccin de hipersensibilidad con fiebre, malestar abdominal, erupcin cutnea y malestar general, que se agrava con la continuacin del tratamiento. El alcohol prolonga la vida media del abacavir. Lamivudina (3TC). Inhibidor de la TI nuclesido, es un profrmaco activo contra el VIH1, VIH-2 y virus de la hepatitis B. El metabolito activo, la lamivudina 5-trifosfato inhibe competitivamente la enzima y se incorpora al ADN viral e interrumpe la terminacin de la cadena. La absorcin es buena, sin ser afectada por la comida. Prcticamente no se une a las protenas plasmticas ni se biotransforma y se elimina en la orina. El compuesto trifosfatado tiene una vida media intracelular de 12-18 horas. C. Inhibidores de la proteasa (IP). Estos medicamentos son inhibidores de la aspartil proteasa de los virus VIH-1 y VIH-2. Esta accin previene la conversin de las poliprotenas gag y pol en protenas estructurales y funcionales, como la transcriptasa inversa, integrasa y proteasa, esenciales para la maduracin del virus a sus formas infecciosas. El ritonavir se absorbe rpidamente por va oral. El alimento incrementa la absorcin un 15 % cuando se administra como cpsulas. El frmaco es a la vez sustrato e inhibidor del CYP3A4. Induce su propio metabolismo pero inhibe el de otros frmacos metabolizados por el CYP3A4. Esta accin fundamenta el empleo de este frmaco combinado con otros IPs ya que aumenta el perfil farmacocintico de los ltimos, aun a dosis bajas, menos txicas. A esta interaccin farmacolgica se le conoce en la teraputica antirretroviral como refuerzo de ritonavir. Se elimina predominantemente con las heces. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea, anorexia, dolor abdominal, cambios en el sabor), que pueden reducirse con la

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toma con las comidas. Tambin se pueden presentar parestesias, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y sndrome de redistribucin de grasa. El atazanavir se absorbe rpidamente del intestino y la comida grasa aumenta su biodisponibilidad. Se une extensamente a las protenas del plasma y prcticamente todo se biotransforma en el hgado. Muestra una cintica de orden cero a dosis altas. Los efectos adversos ms frecuentes que puede causar son gastrointestinales en las primeras semanas de tratamiento. Produce elevacin de bilirrubina total y disminucin del colesterol y los triglicridos en ayunas. El darunavir muestra baja biodisponibilidad, que aumenta cuando se administra con ritonavir hasta un 82 %. Se une extensamente a las protenas del plasma y se biotransforma por el CYP3A4. Tiene una vida media de 15 horas. La mayor parte se excreta en heces. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, nasofaringitis e hipertrigliceridemia. No se recomienda su administracin en pacientes con hepatopatas. El fosamprenavir se desfosforila en la mucosa intestinal y el metabolito activo, amprenavir, se une extensamente a las protenas del plasma. Es un inhibidor moderado e inductor de CYP3A4. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea y heces lquidas) y erupcin cutnea. El lopinavir se absorbe rpidamente del intestino y la comida grasa aumenta su biodisponibilidad hasta en un 50 %. Se une extensamente a las protenas del plasma (9899 %) y prcticamente todo se biotransforma en el hgado. Solo, experimenta un extenso efecto del primer paso; sin embargo, la concentracin plasmtica del lopinavir aumenta hasta 155 veces cuando se administra con ritonavir. Los efectos adversos ms frecuentes que puede causar la combinacin lopinavir-ritonavir son gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea y heces lquidas). Tambin se presentan hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. La meta de la terapia antirretroviral es la reduccin de la carga viral, si es efectiva disminuye en al menos 10 veces (1.0 log10) las copias/mL de ARN de VIH en el primer mes y a menos de 50 copias/mL en 24 semanas. Una vez que se suprime la carga viral por un periodo extenso la cuenta de clulas CD 4 se estabiliza en 350 cel/ L o ms. Si la carga viral se mantiene constantemente por arriba de 50 copias/mL se habla de fracaso virolgico. Prevencin Vacuna: Hasta el momento actual no ha sido posible desarrollar una vacuna efectiva en la prevencin de la infeccin por VIH por diversas razones: Diversidad de secuencia: se han descrito ya recombinantes. los grupos, subgrupos y formas

Infeccin de clulas T CD 4+: coordinadoras de la respuesta inmune. La replicacin viral es ms intensa entre las clulas T CD 4+ activas, lo que finalmente lleva a la muerte de stas y su disminucin.

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Anulacin de la respuesta inmune: la protena Nef regula a la baja las molculas del complejo de histocompatibilidad mayor, las cuales juegan un papel importante en el reconocimiento de las clulas infectadas y las protenas de la cpsula viral, para la eliminacin de los virus. Estado de latencia: como ya se mencion anteriormente puede permanecer el material gentico de los virus en forma latente en los cromosomas de los linfocitos. En revisin publicada en Science en mayo 2008 se menciona que la ms reciente vacuna probada en humanos no protegi contra la infeccin, ni detuvo la replicacin viral en los pacientes infectados y en cambio aument la susceptibilidad a la infeccin en personas que tenan anticuerpos preexistentes para el adenovirus que sirvi de vector para descargar los antgenos VIH vacunados. Las medidas preventivas ms efectivas ante la poca posibilidad de contar con una vacuna a corto o mediano plazo, son: Abstenerse de tener relaciones sexuales (oral, anal o vaginal) hasta que est en una relacin exclusiva con una sola persona. Tener relaciones sexuales con proteccin con todas las parejas sexuales. El condn de ltex, tanto masculino como el femenino tiene una efectividad superior al 99% si se usa correctamente. Uso de lubricante en toda relacin sexua. En personas que emplean drogas inyectables (legales o ilegales) usar solamente agujas y jeringas estriles, nunca compartirlas. El diagnstico en mujeres embarazadas y el tratamiento adecuado evita que los recin nacidos adquieran la infeccin, siendo sta una medida eficaz en la prevencin de la transmisin perinatal.

Hacerse la prueba de deteccin del VIH resulta un excelente mtodo de prevencin primaria y secundaria, puesto que limita el contagio y favorece un diagnostico temprano con lo que el tratamiento oportuno puede retrasar la aparicin del SIDA Actualmente el diagnstico de infeccin por VIH, que durante muchos aos fue considerado como una enfermedad mortal, se empieza a considerar una enfermedad crnica, pues el surgimiento de nuevos medicamentos antirretrovirales ha permitido que las personas que viven con VIH tengan una calidad de vida muy similar a las del resto de la poblacin, as la aparicin del SIDA se prolonga. No se debe perder de vista, que esta enfermedad, ha modificado la visin social de las epidemias, pues el activismo de la sociedad civil ha logrado hacer visibles las condiciones sociales y culturales que permiten un mayor contagio de la infeccin, aunado a la lucha contra el estigma y la discriminacin que han perseguido a la enfermedad desde su aparicin. Es pues tambin, el que la informacin respecto a la sexualidad y al libre derecho de ejercerla, as como la responsabilidad de usar correctamente los mtodos preventivos, estn al alcance de todos las poblaciones, vulnerables o no y a todos los grupos de edad, que se apoyar la prevencin y eventual control de esta enfermedad.

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LAS SALAS DE CIRUGA Medidas de Prevencin para el personal de salud

SNDROME

DE

La nica medida prctica para disminuir el riesgo de infeccin es la de intensificar todos los esfuerzos tendientes a evitar la inoculacin, a partir no slo de aquellos casos reconocidos como seropositivos o de los que se supone son de alto riesgo, sino de todos los paciente que requieren un procedimiento donde existe la posibilidad de contacto con sangre o secreciones corporales (semen, saliva, LCR, secreciones vaginales, lquido amnitico, leche materna), recordando que la mayora de los casos de conversin informados se han originado en contacto con sangre. A. Identificacin de los pacientes con SIDA. En lo posible, identificar los pacientes VIH seropositivos. El mtodo ms frecuentemente usado es ELISA. En nuestro medio, por disposicin legal, la prueba para VIH slo puede hacerse con el conocimiento del paciente. Lo anterior es especialmente pertinente en el manejo de pacientes que posean factores de riesgo o en aquellos casos en que se considere la posibilidad de exposicin masiva a la sangre (ciruga cardiovascular, aneurismas de la aorta abdominal, procedimientos ortopdicos mayores, etc.). B. Programacin quirrgica. Todo el personal involucrado en el acto operatorio debe conocer la condicin de seropositividad del paciente, dentro del marco de estricta discrecin que define la tica profesional. C. Asignacin de personal. Se restringe al mnimo necesario el nmero de participantes en el acto operatorio, involucrando a aquellas personas con mayor destreza y habilidad, a fin de evitar situaciones de inexperiencia que puedan constituirse en riesgo adicional de infeccin. D. Precauciones universales. La imposibilidad de conocer, en la mayora de los casos, la serologa VIH con anterioridad al ingreso del paciente, obliga a tomar estrictas medidas de precaucin universales, las cuales son de aplicacin obligatoria. E. Barreras de proteccin individual. Todas las personas deben utilizar barreras de proteccin que eviten en forma eficaz que la piel y las mucosas entren en contacto accidental con la sangre o secreciones del paciente. F. Transporte de muestras. Las muestras de sangre, secreciones o tejidos contaminados, son empacadas en contenedores fuertes e impermeables, debidamente tapados y cubiertos por una segunda envoltura plstica con el rtulo de advertencia, que denota contaminacin VIH, colocado en un lugar muy visible. Se debe informar la necesidad de manejar con especial precaucin estas muestras a la persona encargada de transportarlas, haciendo nfasis en la importancia de entregarlas a su destino inmediatamente. Manejo de las exposiciones La exposicin de una persona durante el manejo de un paciente cuyo estado serolgico es desconocido da lugar a la toma de medidas inmediatas. En el caso de una

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exposicin de tipo penetrante o parenteral (pinchadura, cortadura), de contacto con una membrana mucosa (salpicadura en un ojo o en la boca) con sangre u otros lquidos corporales o de una exposicin cutnea masiva o prolongada con sangre, especialmente cuando la piel expuesta est agrietada, tiene abrasiones o presenta dermatitis, el incidente debe ser informado en forma inmediata y en detalle al Comit de Infecciones. El Comit estudia el caso en particular y determina la necesidad de notificar al paciente que origina la exposicin para decidir sobre la necesidad de realizar las pruebas serolgicas pertinentes. El consentimiento debe ser dado por el paciente, o por sus familiares en el caso de que ste se encuentre impedido (estado de inconsciencia o de sedacin profunda). Si la seropositividad del paciente es previamente conocida, se da asesora a la persona afectada, con respecto al riesgo de infeccin y se efecta la evaluacin clnica y serolgica necesaria para buscar evidencia de desarrollo de la infeccin por VIH tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Se instruye a la persona (mdico, estudiante, enfermera, auxiliar de enfermera o personal de aseo) para que informe y busque evaluacin mdica idnea en caso de cualquier enfermedad febril, erupcin cutnea o linfadenopata que se presente en las 12 semanas siguientes a la exposicin. Los individuos con pruebas serolgicas negativas inicialmente, deben ser controlados a las seis, doce y veinticuatro semanas, periodo en el que se espera la seroconversin y debern seguir las recomendaciones establecidas para evitar la transmisin del VIH. Es necesario insistir permanentemente en que todos los pacientes son portadores potenciales de la enfermedad y en que las medidas universales de proteccin deben ser rigurosamente observadas. BIOPSIAS: INDICACIONES Y TCNICA DE OBTENCIN Una biopsia es el procedimiento por medio del cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo para examinarlo al microscopio. Tiene como propsito obtener informacin complementaria para sugerir, corroborar o negar el diagnstico clnico de alguna enfermedad. TRAQUEOSTOMA Definicin El concepto de traqueotoma corresponde al acto quirrgico de incidir la trquea. La traqueostoma, en cambio, implica la formacin de un trayecto fistuloso de la trquea hacia el exterior. Traqueostoma de urgencia Es la ms realizada y est indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas como las producidas por: 1. Cuerpos extraos larngeos 2. Edema de la laringe 7. Neoplasias larngeas 8. Parlisis de cuerdas vocales

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3. Edema de la base de la lengua 4. Epiglotitis 5. Estenosis larngea o subgltica 6. Malformaciones congnitas Traqueostoma electiva

9. Traumatismos larngeos 10. Difteria larngea y otras infecciones agudas 11. Traumatismos craneoenceflicos

Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la ventilacin, como ejemplo tenemos preoperatorio de grandes intervenciones quirrgicas y del cuello y excepcionalmente se emplea para eliminar secreciones traqueales en enfermedades respiratorias crnicas agudizadas. Tcnica Quirrgica El paciente es colocado en decbito supino con el cuello hiperextendido. Previa asepsia y antisepsia se infiltra xilocana al 1% con epinefrina. La incisin tradicional es horizontal, un travs de dedo por debajo del cartlago cricoides. Se puede hacer la incisin vertical en situaciones de emergencia. Compromete la piel, el tejido subcutneo y expone los msculos pretiroideos. Se separan los msculos a travs de la lnea media y se retraen lateralmente. La diseccin es roma en la lnea media hasta el istmo del tiroides. ste se puede empujar hacia arriba o hacia abajo sin seccionarlo. Se estabiliza la trquea y se empuja hacia arriba con un gancho de cricoides. Se incide la trquea entre los anillos 2,3 4, se recomienda en forma vertical. Se introduce la cnula utilizando una pinza que abre la trquea. Se afronta la piel y se fija la cnula con nylon 2-0 a la piel. Se anuda la cinta de fijacin ajustada alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas, como la posicin inadecuada de la cnula o el neumotrax, con la toma de radiografa de trax.

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A, incisin; B, separacin de msculos; C, exposicin de trquea; D, incisin de cartlago traqueal; E, introduccin de la cnula en la trquea

Complicaciones Transoperatorias Pede presentarse lesin del nervio larngeo recurrente y la glndula tiroides por mala tcnica quirrgica. Hemorragia, generalmente de las venas yugulares anteriores. Paro cardiorrespiratorio y apnea por reflejo vasovagal, incapacidad de mantener la va area, barotrauma por presin positiva o posicin de la cnula por fuera de la trquea en los tejidos blandos. Neumotrax por lesin de la cpula pleural. Complicaciones Posoperatorias Infeccin de la herida por la flora hospitalaria: pseudomona y E Coli colonizan usualmente las traqueostomas. Desgarros de la trquea. Enfisema subcutneo, el cual se desarrolla al escapar aire de la ventilacin a travs de los tejidos. Obstruccin del tubo por cogulos, moco o cuando la punta de la cnula queda contra la trquea. Broncoaspiracin que se produce por disminucin de la elevacin larngea o prdida de los reflejos normales larngeos en los pacientes con ventilacin prolongada. Cuidados Posoperatorios

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Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones: 1) La humidificacin: el aparato respiratorio superior tiene la funcin, en condiciones normales, de filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendrn que realizar artificialmente. Se logra en forma directa con una adaptacin de mascarilla con oxigeno hmedo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente. 2) Higiene: para mantener lo ms limpio el traqueostomo de las impurezas del medio ambiente, que el paciente respira, se puede utilizar una gasa hmeda. Se debe tener en cuenta que esta ltima puede cambiar la temperatura del aire inspirado. Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partculas ambientales y de la irritacin directa de la traquea, e inclusive pueden formarse costras; sin olvidarnos del tapn mucoso, que se encuentra favorecido por el agregado de sangre. Si la humidificacin es adecuada, mantendr tanto al tapn mucoso como a las secreciones en forma fluida y podrn ser eliminadas mediante el reflejo tusgeno o por la simple aspiracin. 3) La prevencin de la infeccin severa ser siempre controlada con el uso de antibiticos, a pesar de que podra presentarse o producir resistencia bacteriana; lo principal debe ser la prevencin.

En el caso del paciente que nos ocupa, se le ha diagnosticado adems Criptococosis y Tuberculosis por lo que se hace su revisin. Criptococosis: La criptococosis es una micosis oportunista cuya etiologa es Cryptococcus neoformans; es causa de patologa importante en personas con respuesta inmune deprimida. Cryptococcus es un hongo levaduriforme capsulado, con determinantes antignicos que se agrupan en cinco serotipos: A, B, C, D y AD y las variedades C. neoformans y C. gattii. Se han identificado estados teleomrficos o perfectos, con formacin de basidiosporas; a este estado se le conoce con el nombre de Fillobasidiella neoformans, variedad beoformans Epidemiologa Es cosmopolita, se encuentra en el ambiente, especialmente en las heces de las aves (palomas) y con frecuencia se asla de frutas y productos derivados de la leche. La va de entrada es la respiratoria, aunque se han reportado casos por va percutnea. En personas inmunocompetentes cursa como una infeccin benigna, que generalmente se autolimita. Sin embargo, en aquellas cuya inmunidad se encuentra deteriorada causa una infeccin grave que puede llegar a ser mortal. Patogenia

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El hongo al ser inhalado llega hasta el alvolo y se multiplica intensamente cuando el husped presenta una respuesta inmune poco eficiente, por situaciones de inmunocompromiso. A partir del foco pulmonar, la micosis se disemina por va hematgena y linftica hacia el sistema nervioso central (SNC), piel, hueso o vsceras. Manifestaciones clnicas La afeccin pulmonar por lo general es asintomtica, a veces hay tos con expectoracin, hemoptisis y fiebre. Se disemina hacia cualquier rgano, en especial sistema nervioso central (de los pacientes con SIDA que desarrollan meningoencefalitis, 60% se debe al criptococo), hgado, rin, prstata, huesos, articulaciones y ojos. En SNC se manifiesta por cefalea frontotemporal y retroocular (75%), nuseas y vmitos (10%), confusin mental, psicosis, visin borrosa, fotofobia, nistagmo; despus hay rigidez de nuca y signos positivos de Kernig y Brudzinski (50%). Las lesiones cutneas se presentan en un 10 a 15%; son nicas o mltiples, en cualquier localizacin, pero predominan en cara, cuello y trax. La morfologa es muy variada, hay ppulas, papulopstulas acneiformes, furunculoides o moluscoides, ndulos, placas verrugosas o zonas de celulitis o hipodermis (paniculitis), incluso con vesculas, lesiones purpricas o lceras con bordes violceos y dolorosos a la palpacin que pueden llegar al tejido celular y estn cubiertas de costras o escaras; cicatrizan espontneamente o persisten con tendencia a fistulizar. Por lo general hay fiebre (65%) y poco ataque al esta general, la evolucin es crnica, lenta, con remisiones parciales, En ocasiones cura espontneamente. En casos de meningoencefalitis por criptococos que se asocia con SIDA, la evolucin es muy rpida, en dos semanas puede ser mortal, y la mortalidad es muy alta. La afeccin pulmonar se presenta en 10% y puede haber infecciones concomitantes por Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium intracellulare e Histoplasma capsulatum. La afeccin ocular puede ser secundaria a otras localizaciones, relacionarse con trasplante de crnea o queratoplastia. Diagnstico Se establece mediante examen directo de exudado, esputo o tejido cerebral. El estudio histopatolgico revela proceso inflamatorio donde encontramos linfocitos, eosinfilos, histiocitos y clulas gigantes. Cuando la reaccin es granulomatosa hay pocas levaduras y si es poco inflamatoria son ms abundantes. Con hematoxilina y eosina y otros colorantes las levaduras se observan rodeadas de un espacio claro que corresponde a la cpsula. Los recursos inmunolgicos son: aglutinacin, inmunofluorescencia, fijacin de complemento y ELISA. El aumento de anticuerpos con disminucin de antgenos indica buen pronstico. Lquido cefalorraqudeo (LCR) o cerebroespinal: es un lquido que baa al cerebro y la mdula espinal. Circula dentro de un sistema cerrado que incluye a los ventrculos laterales, pasa a travs de los agujeros intraventriculares (Monro) hacia el 3er ventrculo y luego a travs del acueducto de Silvio hacia el 4 ventrculo, de aqu por los agujeros laterales (de Luschka) y medial (de Magendie) hacia los espacios subaracnoideos donde

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difunde al encfalo y a la mdula espinal. En promedio se producen 1500 ml al da y su reabsorcin se lleva a cabo en las vellosidades subaracnoideas que se proyectan dentro los senos venosos durales (cuerpos de Pacchioni) Caractersticas del LCR normal: Presin 70 a 200 mm de agua Aspecto claro e incoloro Densidad 1.007 Glucosa 50 a 80 mg/100 mL Cloruros 119-128 meq/L Protenas totales: Lumbares 15-45 mg/100 mL Ventriculares 5-15 mg/100 mL El lquido cefalorraqudeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la presencia de pigmentos biliares. Numerosas enfermedades alteran su composicin y su estudio es importante en las infecciones menngeas. En condiciones normales el LCR es el nico fluido intracraneal que circula libremente por el interior del crneo, por ello se ha considerado su presin como la autentica presin intracraneal. Sin embargo la presin intracraneal es la suma de las presiones que ejercen el encfalo, la sangre y el LCR en su interaccin con el crneo. En infecciones cerebrales, la liberacin de mediadores inflamatorios como interleucinas, TNF alfa y prostaglandinas puede provocar edema cerebral, vasculitis e infarto. El proceso puede incluir disminucin en la excrecin de LCR, hidrocefalia, aumento de la presin intracraneal y disminucin del flujo sanguneo cerebral. El incremento de la presin intracraneal constituye una emergencia mdica. Los sntomas son vmito, dolor de cabeza, alteraciones de la visin y deterioro en el nivel de conciencia. El incremento en la presin intracraneal puede ocurrir por aumento en la produccin de LCR, obstruccin de su trnsito o un defecto en su resorcin por factores vasculares o por aumento en la masa cerebral. Los principales mecanismos que tienden a compensar este incremento son la compresin del encfalo, un aumento en la resorcin del LCR y el desplazamiento del componente sanguneo venoso hacia los senos durales. As pues, el aumento de la presin intracraneal afecta la funcin cerebral ya que disminuye el flujo sanguneo por debajo del lmite crtico para la oxigenacin y la nutricin celular y/ o puede provocar herniacin del parnquima cerebral, propiciando isquemia. En la criptococosis las alteraciones del LCR son leves; hay incremento de la presin, leucocitosis predominantemente linfocitaria, aumento de protenas y en 50% hipoglucorraquia, la tinta china es positiva en 50% y la aglutinacin de ltex, en 90 %. El lquido cefalorraqudeo o la orina deben centrifugarse. La prueba con tinta china se realiza sola o en agua (1:5), el criptococo se demuestra fcilmente como levaduras de 4 a 8 micras de dimetro, rodeadas por una cpsula mucoide de 1 a 10 micras de espesor y que no se colorea con la tinta y semeja un espacio claro; ocasionalmente hay seudofilamentos. Tambin se puede recurrir a otras tinciones sobre todo las que se hacen a base de plata. Para su cultivo se utilizan los medios de Sabouraud y agar BHI o medio a

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base de alpiste. Para su identificacin definitiva se recurre a pruebas bioqumicas de ureasa y nitratos, con presencia de fenoloxidasas. En SIDA la meningoencefalitis se acompaa casi siempre de cuentas linfocitarias CD 4 menores a 100 cel/L, su deteccin en LCR se logra en 75%; hay disminucin de leucocitos y aumento de la presin con ligeras anormalidades de protenas y glucosa. La determinacin de antgenos en suero y LCR es sensible y especfica. Diagnstico diferencial En caso de las formas pulmonares se deber hacer diagnstico diferencial con tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicois y neoplasias. Las cutneas con acn, foliculitis, molusco contagioso, actinomicosis, micobacteriosis, ectima, hipodermitis, vasculitis, pioderma gangrenoso. La presentacin cerebral con meningitis tuberculosa, carcinomatosis menngea o enfermedades virales; en huesos, con cocidioidomicosis. Tratamiento: Para el tratamiento de la meningitis criptoccica se dispone de tres frmacos antifngicos efectivos: anfotericina B, fluconazol y flucitosina. Anfotericina B. Es un fungicida polinico cuya administracin es por va intravenosa. Existen formulaciones lipdicas (liposomal, complejo lipdico y dispersin coloidal) las cuales han mostrado ventajas en cuanto a la toxicidad respecto a la anfotericina B convencional. El frmaco que persiste en el plasma est ligado en ms de 90% a las protenas. Por su extensa unin en los tejidos, tiene una vida media de eliminacin de 15 das. Su mecanismo de accin consiste en la unin al ergosterol de la membrana de hongos sensibles, y formacin de poros que incrementan la permeabilidad de la membrana y permiten la salida de diversas molculas que causan la muerte del hongo. Su toxicidad principal consiste en reacciones febriles agudas, hipopotasemia, anemia normoctica hipocrmica y nefrotoxicidad. Fluconazol. Es un bistriazol fluorado que se absorbe casi por completo por va oral y alcanza la misma concentracin plasmtica que por va intravenosa. Ni los alimentos ni la acidez gstrica modifican su biodisponibilidad. La excrecin renal abarca ms del 90% de la eliminacin y la vida media es de 25 a 30 horas. El principal efecto de este frmaco es la inhibicin de la enzima esterol 14--desmetilasa, lo cual interrumpe la sntesis de ergosterol en la membrana e inhibe as la proliferacin de los hongos. Dentro de sus efectos adversos se encuentran: nusea, vmito, cefalea, erupciones cutneas, dolor abdominal y diarrea. En la infeccin por Criptococcus neoformans, el tratamiento con fluconazol ms flucitosina es ms efectivo que fluconazol solo, aunque la toxicidad es mayor con el primer rgimen. Flucitosina. Es una pirimidina fluorada, que es transportada al interior del hongo, donde se convierte en 5-fluorouracilo, antimetabolito inhibidor potente de la sintetasa de timidilato, que anula la sntesis de ADN. Se absorbe completa y rpidamente por va oral, se distribuye ampliamente en el cuerpo y apenas si se liga a protenas plasmticas. La vida media del frmaco es de 3 a 6 horas y 80% se excreta sin modificaciones por la orina. Sus efectos adversos incluyen nusea, vmito, diarrea, depresin de mdula sea y hepatotoxicidad. Dada la relativamente rpida aparicin de resistencia, la flucitosina no se emplea como monoterapia, sino combinada con anfotericina B o fluconazol.

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A. Esquemas de tratamiento. El tratamiento de induccin de eleccin es anfotericina B (0.7-1 mg/kg/da IV, por 2 semanas), junto con flucitosina (100 mg/kg/da por va oral), dividido en cuatro dosis. Tras dos semanas de tratamiento de induccin, puede iniciarse la terapia de consolidacin con fluconazol 400 mg una vez al da por va oral, durante 8 semanas o hasta la negativizacin del cultivo de LCR. En los pacientes con infeccin por el VIH, la meningitis criptoccica tratada con xito tiene un elevado riesgo de recidiva en ausencia de tratamiento antifngico de mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento de eleccin es fluconazol 200 mg/d oral. Se recomienda el itraconazol slo en caso de fracaso o intolerancia a fluconazol. Las recomendaciones para el tratamiento de la criptococosis pulmonar son las siguientes: Pacientes con sintomatologa leve-moderada o pacientes asintomticos con muestras positivas pueden ser tratados con fluconazol, 200-400 mg /da. En los casos en que no pueda emplearse fluconazol, una alternativa aceptable es itraconazol 400 mg/da. Otra opcin potencial es la terapia de combinacin con fluconazol 400 mg/da ms flucitosina, 150 mg/kg/da, durante 10 semanas. La toxicidad, fundamentalmente gastrointestinal asociada a este rgimen limita su utilidad. En pacientes con enfermedad de presentacin grave, debe emplearse anfotericina B hasta el control de los sntomas y posteriormente continuar con fluconazol oral.

Tuberculosis El gnero Mycobacterium pertenece a la familia Mycobacteriaceae, la mayora de las especies son de crecimiento lento; son bacilos aerobios, cido-alcohol resistente, existen ms de 50 especies; las patgenas son: M. tuberculosis, M. leprae, M. aviumintracellulare y algunas otras de menor importancia. M. tuberculosis produce la tuberculosis. En M. tuberculosis la pared tiene tres capas con cidos miclicos, cera D, peptidoglucolipidos, glucolipoprotenas, trehalosa 6,6 dimicolato, suftidos y micsidos. Esta bacteria no produce exotoxinas ni endotoxinas, el factor cordn es la trehalosa 66 dimicolato, que causa la agrupacin de bacilos en filas paralelas, de colonizacin, e induce la formacin de granulomas. Los sulftidos son glucolpidos que refuerzan la accin de la trehalosa 66 dimicolato en la formacin de granulomas. El peptidoglucano se une al arabinogalactano, entonces se acoplan a los cidos miclicos formando un complejo y a ste se debe la cido resistencia. Los polipptidos inducen la reaccin a la tuberculina, tuberculoprotenas que son altamente antignicas y forman la base de la inmunizacin activa y de las pruebas intradrmicas. Un derivado purificado de la tuberculina antigua, mediante fraccionamiento qumico, es el denominado derivado proteico purificado (PPD). Epidemiologa

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La tuberculosis se encuentra en todo el mundo, con mayor incidencia en pases en vas de desarrollo. Los nios son ms susceptibles que los adultos, la desnutricin es el factor de mayor importancia en el desarrollo del padecimiento y se adquiere por la inhalacin del bacilo. Los bacilos son muy resistentes a los agentes qumicos, fsicos y antibacterianos. La tuberculosis mata a los miembros productivos de la sociedad, cada segundo se infecta una persona en el mundo y un enfermo infecta de diez a quince personas en un ao. Del 5 al 10% de los infectados desarrollarn la enfermedad, cinco de cada diez enfermos morirn en cinco aos y las personas con infeccin por VIH tienen un riesgo de contraerla del 50%. Patogenia y patologa Al inhalar los bacilos entran a los macrfagos, donde se multiplican y sobreviven gracias al factor cordn. Los bacilos destruyen a los macrfagos infectados, se liberan al espacio extracelular, donde nuevamente son fagocitados y se diseminan a los linfticos mediastinales e hiliares. Los bacilos que escapan de los ganglios se pueden diseminar por va hemtica a todos los rganos. Las lesiones tisulares caractersticas son los tubrculos, en donde los bacilos son rodeados por clulas epitelioides que se fusionan y originan las clulas gigantes polinucleadas, rodeadas por acmulos de linfocitos. El centro del tubrculo se caseifica y son esterilizados los focos de infeccin por secrecin de interfern gamma e interleucinas. Los linfocitos T citotxicos y las clulas asesinas naturales matan a los macrfagos y monocitos infectados. La reactivacin generalmente ocurre en el vrtice pulmonar, en donde la tensin de oxigeno es mayor. La multiplicacin de los bacilos genera respuesta inmune celular que origina necrosis, induce fenmenos de hipersensibilidad tarda, y la formacin de cavidades. Manifestaciones clnicas La tuberculosis se manifiesta en pulmones en el 90% de los casos, 6% en el sistema nerviosos central, 2% en aparato digestivo y 2% en otras localizaciones. Se forma un foco primario en pulmones y a partir de ah se disemina a otros rganos. La leche contaminada produce tuberculosis extra pulmonar primaria y tambin puede producirse inoculacin en piel. La tuberculosis pulmonar primaria se produce por la colonizacin del bacilo en los pulmones, con neumonitis, adenoiditis regional y ndulos de Ghn. Clnicamente se presenta fiebre, anorexia, astenia y diaforesis vespertina, debilidad, disnea, prdida de peso progresiva, tos productiva con esputo purulento, mucosanguinolento o sanguinolento. Si el paciente forma una respuesta inmune eficiente, remite; pero el bacilo puede permanecer viable por muchos aos en alguna de las lesiones. La diseminacin por va hemtica puede conducir a la forma miliar. La tuberculosis de reactivacin ocurre a partir de focos primarios, de donde se genera una proliferacin del bacilo; como consecuencia de una reinfeccin endgena. Clnicamente produce tos crnica, prdida de peso, palidez, esputo hemoptoico y hemoptisis y es comn el desarrollo de cavidades pulmonares. La tuberculosis pulmonar tiene variantes: tuberculosis bronquial, pleural, neumnica, miliar y cavitada. Las complicaciones tempranas son: derrame pleural, meningoencefalitis y linfadenitis perifrica; las tardas: tuberculosis sea, renal, cutnea, peritoneal, ocular, genital, etc. El perodo de incubacin del la tuberculosis es muy variable. La tuberculosis puede aparecer en cualquier fase de la infeccin por HIV y su presentacin variar de acuerdo al deterioro de la inmunidad celular, cuando sta es

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parcial su presentacin clnica es la habitual, sin embargo, cuando hay gran deterioro de la inmunidad su presentacin frecuente incluye infiltrados intersticiales o miliares difusos con escasa o nula cavitacin. Diagnstico En la baciloscopa con tincin de Ziehl-Neelsen se observan bacilos rojos; la tcnica de inmunofluorescencia con rodamina auramina es ms rpida en la bsqueda del bacilo. Todas las muestras, con sin baciloscopia positiva, deben ser cultivadas. M. tuberculosis es de crecimiento lento y no forma pigmento en ninguna circunstancia. No crece a temperatura ambiente, por lo que las colonias empiezan a observarse a la tercera o cuarta semana sin pigmentacin, y slo a 37C. La positividad del frotis de esputo es menor en pacientes infectados por tuberculosis y HIV que en los tuberculosos sin infeccin por HIV, por lo que se dificulta el diagnstico en casos de enfermedades pulmonares asociadas a HIV que semejan tuberculosis. La clasificacin de Runyon es de gran utilidad para hacer la identificacin de las especies: GRUPO O: de crecimiento lento; GRUPO I: de crecimiento lento, fotocromgeno; GRUPO II: de crecimiento lento, escotocromgeno; GRUPO III: de crecimiento lento no cromognico; y GRUPO IV: de crecimiento rpido. Las infecciones humanas son por los del grupo O principalmente y por algunos de los otros grupos. Los microorganismos se identifican mediante patrn bioqumico: catalasa y arilsulfatasa negativas, acumulacin de niacina, reduccin de nitrato, ureasa y actividad de piracinamidasa positivas. Otros mtodos en el diagnstico son los estudios imagenolgicos, estudios histopatolgicos y pruebas moleculares. El PPD o prueba de Mantoux, por va intradrmica en el antebrazo, se lee entre las 48 y 72 horas, por el dimetro de la zona de induracin. Otras pruebas que actualmente se utilizan para el diagnstico de la tuberculosis son la adenosin deaminasa (ADA) y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Tratamiento Para el tratamiento se emplean los siguientes antimicrobianos: cido paraminosaliclico (PAS), isoniacida, etambutol, pirazinamida, rifampicina, estreptomicina, aminoslicilato sdico, etionamida triacetazona, amikacina, kanamicina y capreomicina. Se deben asociar drogas bactericidas y esterilizantes, cumplir con una primera fase intensiva diaria con cuatro drogas, una segunda intermitente con dos drogas, con tratamiento directamente observados. Se tiene que cumplir un tiempo de terapia suficiente, seguir los tratamientos estrictamente supervisados y administrar tratamiento a todos los enfermos. Se debe sospechar la resistencia en todo paciente que curse con recada, mltiples abandonos y fracaso a un esquema de retratamiento primario y se debe demostrar por cultivo la presencia de bacterias resistentes a isoniazida y rifampicina en forma simultnea. Finalmente, si los pacientes fracasan a un tratamiento de 2 lnea, deben ser enviados al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).

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En el paciente con VIH/SIDA y tuberculosis debe iniciarse inmediatamente el tratamiento antituberculoso con varios frmacos, supervisado, reforzado y de corta duracin con las fases intensiva y de sostn, de acuerdo con la normatividad tanto nacional como mundial, como aparece en la siguiente tabla: Fase Diario: de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis intensiva Medicamentos Dosis (mg) Rifabutina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 150 300 1500-2000 1200

Fase de Intermitente: 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar sostn 45 dosis Medicamentos Dosis (mg) Isoniazida Rifabutina 800 150

Se recomienda emplear la rifabutina, derivado de la rifampicina, por ser un inductor de CYP menos potente que sta ltima. La administracin de piridoxina (50 mg/da) debe agregarse al tratamiento antituberculoso para reducir el riesgo de neuropata causado por la isoniazida. Por el riesgo de afectacin heptica que tiene los antituberculosos y algunos antirretrovirales, se recomienda vigilar la funcin heptica durante el tratamiento. Este esquema de tratamiento tiene el propsito de reducir las dosis de los frmacos, retrasar la aparicin de resistencia bacteriana, disminuir el riesgo de efectos adversos, favorecer la adherencia al tratamiento y disminuir la propagacin de la enfermedad. La teraputica antirretroviral debe empezar 2 a 8 semanas despus del inicio del tratamiento antituberculoso. Este procedimiento permite: 1. Identificar reacciones adversas de las frmacos antituberculosos y 2. Reducir el riesgo de la presentacin del sndrome inflamatorio de restitucin inmune (SIRI) o reaccin paradjica, una vez que se inicia la teraputica antirretroviral. El riesgo de la presentacin del SIRI es mayor entre ms temprano se inicie el tratamiento antirretroviral despus del inicio del tratamiento antituberculoso. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo ms pronto posible en pacientes con cuentas bajas de clulas CD4, con el propsito de reducir el desarrollo de infecciones oportunistas. Si el SIRI se presenta, se trata por medio de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). En casos graves, se incluyen corticoesteroides. En caso necesario, el tratamiento de este sndrome y la teraputica antirretroviral se corren en forma simultnea. Profilaxis

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La vacuna BCG se aplica intradrmica en la regin deltoidea y podemos esperar que no se presente el padecimiento en diez aos, aunque es aconsejable que los jvenes se apliquen una dosis de refuerzo. Otras Micobacterias M. avium-intracellulare se transmite por va oral, y se ha implicado a las aves en su transmisin. Es un microorganismo oportunista en pacientes inmuno comprometidos, produce enfermedad pulmonar o linfadenitis subaguda, y en el paciente infectado con el virus de inmunodeficiencia humana se desarrolla una enfermedad diseminada grave. M.kansasii produce una de las infecciones ms comunes en inmuno comprometidos y con SIDA, presenta la forma diseminada rpidamente mortal. M. scrofulaceum ocasiona linfadenitis cervical. M. marinum causa el granuloma de las albercas.

VII. BIBLIOGRAFA.

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