Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. LM : 0 hari (lahir 21 Mei 2011, jam 14.50) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. DM : 29 tahun : Supir Angkutan Umum : SMP : Ny. LM : 24 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : Peristi : 21 Mei 2011 jam 15.10

Jenis Kelamin : Perempuan

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 21 Mei 2011 pukul 19.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk rumah sakit
Ibu G3P2A0, 24 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 28 Agustus 2010, HPL 4 Juni

2011, riwayat haid teratur, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan, ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x.
Selama hamil, ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. Ibu

mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil, dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini, ibu sering mengidam makanan manis. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil, riwayat dipijat, riwayat penyakit darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis, riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu-jamuan. Selama kehamilan, ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.
3 hari sebelum melahirkan, Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan

sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. 6 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. 1 jam sebelum melahirkan, ketuban pecah, warna jernih.
Lahir bayi perempuan di RSUD Kota Semarang pada pukul 14.50 WIB

dengan ditolong oleh bidan secara spontan, tanpa lilitan tali pusat. Saat lahir, bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, tidak tampak keple, dan peka rangsang, berat badan lahir 4200 gram, panjang badan 55 cm,

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

lingkar dada 39 cm, lingkar kepala 40 cm, APGAR skor 8-9-10. Plasenta lahir secara spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematom. Setelah masuk rumah sakit Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus, asma, hipertensi, penyakit jantung

sebelum hamil disangkal.

Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada

saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.
Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3

minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal.
Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan

tetap positif disangkal. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Riwayat Persalinan : Bayi perempuan lahir dari ibu G3P2A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan. Saat lahir, bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, tidak tampak keple, dan peka rangsang. Berat badan lahir 4200 gram, panjang badan 55 cm, lingkar dada 39 cm, lingkar kepala 40 cm, Apgar skor 8-9-10. Kesan : Neonatus aterm, Lahir Spontan, Vigorous baby, bayi berat lahir lebih.

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

No. 1. 2. 3.

Kehamilan dan Persalinan Laki-laki, aterm, spontan, di bidan, BBL 3800 gram. Perempuan, aterm, spontan, di bidan, BBL 3300 gram. Perempuan, aterm, spontan, di RSUD, BBL 4200 gram.

Usia Saat Ini 5 tahun 2 tahun 0 hari

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Pertumbuhan :

Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada APGAR skor : : Lingkar kepala :

: 55 cm 39 cm 40 cm

4200 gram

8 - 9 - 10

Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI diberikan sekehendaknya sejak lahir sampai sekarang. Riwayat Imunisasi :

BCG Polio

:(-) :(-)

Hepatitis B : ( - )

Kesan : Anak belum pernah mendapatkan imunisasi Riwayat Keluarga Berencana : Ibu pasien menggunakan metode kontrasepsi jenis suntik KB 3 bulan sekali. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai supir angkutan umum dengan penghasilan tiap bulan Rp.1.200.000,00. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan :

Ayah I 23 tahun Sehat

Ibu I 18 tahun Sehat

Kepemilikan rumah : Rumah sendiri Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok, kamar mandi dalam rumah, ventilasi baik. : Sumur pompa, terdapat jamban keluarga, limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah.

Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 21 Mei 2011 pukul 19.50 WIB Bayi perempuan, usia 0 hari, berat badan 4200 gram, panjang badan 55 cm. Kesan umum : compos mentis, aktif, bayi besar, nafas spontan, tangisan keras, tidak tampak ikterik. Tanda vital
Tekanan darah : Nadi Laju nafas Suhu

: 140 x/ menit, isi, dan tegangan cukup. : 50 x/ menit. : 36,9 C (rectal)

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Status Internus Kepala : mesocephale, tidak ada caput succadaneum, tidak ada cephal hematom, tidak ada lserasi, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ukuran lingkar kepala 40 cm, ubun- ubun besar datar ukuran 1.5 x 1.5cm. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, refleks cahaya positif normal di kedua mata, kornea jernih. Hidung : bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada sekret. Telinga : bentuk normal, bila dilipat membalik cepat seperti semula, tidak ada discharge dari kedua telinga. Mulut : tidak tampak labioschizis, tidak tampak palatoschizis, bibir tidak sianosis, bibir tidak kering. Thorax: Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi dada. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan, tampak papilla mammae kiri dan kanan. : sulit dinilai. Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak melebar. : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop. Abdomen Inspeksi Perkusi : cembung, tali pusat tampak segar. : timpani. Auskultasi : bising usus positif normal.

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : perempuan, tidak ada kelainan, labia mayor menutup. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Refleks Primitif 1. Refleks Oral : - Refleks Hisap - Refleks Menelan - Refleks Rooting 2. 3. 4. Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) :(+) Superior - /- /- /- /< 2 detik normotonus Inferior - /- /- /- /< 2 detik normotonus

: lanugo rata, warna merah, tidak tampak pucat, tidak ikterik, tidak ada sklerema. :

Refleks Palmar Grasp : ( + )

5. Refleks Plantar Grasp : ( + )

Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin Sikap tubuh 4 Kulit 4 Jendela siku-siku 3 Lanugo 3 Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 3 Sudut popliteal 3 Payudara 3 Tanda Selempang 3 Bentuk telinga 3 Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) 3 Total 20 Total 20 New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 19 = 39 ( 39 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 39 minggu 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 21 Mei 2011, hari I perawatan )

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

GDS = 60 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III. DIAGNOSIS BANDING I. Neonatus aterm dd/: - Bayi Kurang Bulan - Bayi Lebih Bulan - Bayi Cukup Bulan II. Makrosomia dd/: - Perhitungan kehamilan yang kurang tepat - Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol - Faktor Genetik - Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III. Vigorous baby IV. Lahir Spontan IV. DIAGNOSA SEMENTARA I. Neonatus aterm II. Makrosomia III. Vigorous baby IV. Lahir spontan V. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK

Terapi

- Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM )

- Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0,5 cc ( IM )

Diet

ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) - evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Program :

- jaga kehangatan bayi - rawat tali pusat - periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. PROGNOSIS

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Quo ad vitam : dubia ad bonam. dubia ad bonam. dubia ad bonam. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam :

VII. USULAN

Pemeriksaan darah rutin. Pemeriksaan elektrolit. Cek GDS 3 jam setelah pemeriksaan GDS pertama. Rawat gabung bila tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam.

VIII. NASIHAT DI RUMAH 1. Jaga kehangatan bayi. 2. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.
3. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dan dot selalu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan susu formula, ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. 4. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. 5. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.
6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan

terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. 7. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. 8. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

10

Laporan Kasus III : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

- Mempunyai masalah bernafas.
- Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ), merintih, atau mengerang

kesakitan.
- Suhu tubuh 380C.

- Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.

- Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.

- Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. - Kejang.

11