Formulir Pendaftaran Beasiswa S2 & S3 Luar Negeri Tahun 2009

Pas Foto 4x6 Berwarna

Untuk diperhatikan: Baca dengan seksama informasi mengenai persyaratan sebelum mengisi formulir pendaftaran Gunakan huruf balok dan tinta hitam untuk mengisi Formulir Pendaftaran ini Pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) kategori beasiswa: S2 atau S3 Formulir Pendaftaran diserahkan sebanyak 3 rangkap (1 asli dan 2 fotokopi) No. Identitas : No. Paspor (jika sudah ada) : Nama Lengkap : Propinsi : IPK (GPA) Nilai TOEFL/ IELTS Nilai TPA Kelompok Pelamar Kategori Beasiswa Pilihan Bidang Studi Negara Pilihan : : : : : : : Beland a S1 (Tempat tinggal sekarang) S2
(skala maks) (skala maks)

Pria Wanita

PNS Master (S2)

Tanggal Tes TOEFL/IELTS Tanggal TPA Industri TIK

: : Lembaga Pendidikan Doktor (S3) Umum

Perancis

Australi a

Swedia

Inggris

1. Data Pribadi
Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Status Perkawinan Alamat Rumah : a : : : Kab/Kota : Propinsi : Telepon/Faksimili/HP E-mail : / : / Kode Pos : Menikah Jumlah anak .orang Belum Menikah Pri Wanita

2. Latar Belakang Pendidikan

No . 1. 2. 3. S2 S1
Sekolah Menengah Umum (SMU)

Tingkat

Nama Sekolah

Jurusan

Tahun Kelulusa n

NilaiAkhir/ IPK/GPA

3. Pelatihan yang pernah diikuti (meliputi

teknis/profesional, komputer, dan kebahasaan)

No .

Nama & Tempat

Lama Pelatihan

Keterangan

4. Kemampuan Bahasa Asing

Bahasa Inggris Nilai TOEFL/IELTS Tanggal Tes Lembaga yang mengeluarkan Bahasa Asing Lainnya a. Nilai Bahasa ....................... Tanggal Tes Lembaga yang : : :

: : :

mengeluarkan b. Nilai Bahasa ....................... Tanggal Tes Lembaga yang mengeluarkan

: : :

5. Tes Potensi Akademik (TPA)

Nilai TPA Tanggal Tes : :

6. Kategori Beasiswa
Master (S2) Doktor (S3)

7.

Pilihan Kelompok Bidang Studi :

Hukum (Cyber, Satelit, Telekomunikasi, dan bidang hukum lainnya yang terkait dengan TIK) Ekonomi (e-Commerce, e-Business, dan bidang ekonomi lainnya yang terkait dengan TIK) Ilmu Komputer Teknik Informatika Teknik Elektro/Elektronika Teknik Telekomunikasi Ilmu Komunikasi (Penyiaran, Jurnalistik, dan Komunikasi Massa)

8. Data Pekerjaan
Instansi / Perusahaan / Institusi Pendidikan asal Tipe Organisasi : : Pemerintah Pusat Daerah Perguruan Negeri Swasta Tinggi Institusi Pendidikan lainnya Institusi Media BUMN Perusahaan Swasta Organisasi lainnya (sebutkan): ......................................

Nomor Induk Pegawai Pangkat/Golongan Alamat Kantor

: : : Kab/Kota : Propinsi : Kode Pos / Tahun / :

Telepon/Faksimili/HP E-mail Masa Kerja/ TMT Posisi saat ini Uraikan dengan singkat wewenang dan tanggung jawab

: / : : : :

pekerjaan anda sekarang Jabatan terakhir

Sejak:

9. Orientasi Akademik
Sebutkan tulisan, buku, atau karya ilmiah yang pernah dibuat (jika ada) (Gunakan lembar tambahan, bila perlu)

* Khusus untuk Pelamar Beasiswa S3

Uraikan dengan singkat proposal penelitian yang akan Saudara lakukan, meliputi : gambaran umum, tujuan dan kegunaan penelitian, kerangka pemikiran teoritik dan metode penelitian yang digunakan (Gunakan lembar tambahan maksimum 2 halaman, bila perlu)

* Proposal Penelitian dalam bahasa Inggris ditulis terpisah.

10.Pernyataan tentang Motivasi Studi

Kolom pernyataan berikut ini harus diisi lengkap oleh setiap pelamar. Tidak diperkenankan menulis di luar tempat yang telah disediakan.
a. Uraikan mengenai alasan atau latar belakang pemikiran Saudara memilih program studi yang akan Saudara tempuh (maksimum 50 kata)

b. Uraikan mengenai alasan atau latar belakang pemikiran Saudara memilih pekerjaan yang sedang dijalani (maksimum 50 kata)

c. Uraikan mengenai hubungan antara program studi yang Saudara pilih dengan pekerjaan dan sektor pekerjaan yang Saudara jalani sekarang untuk jangka panjang (maksimum 100 kata)

d.

Uraikan mengenai manfaat mengikuti program studi yang Saudara pilih bagi bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia (maksimum 100 kata)

e. Uraikan mengenai peran dan tanggung jawab yang Saudara rencanakan untuk dilaksanakan pada 10 tahun mendatang ( maksimum 50 kata)

f. Uraikan dengan singkat mengapa Saudara layak untuk mendapatkan beasiswa Depkominfo (maksimum 150 kata)

11.Beasiswa yang pernah diterima (jika ada)

No . Nama Beasiswa Tahun Pemberian Tingkat Pendidikan Lembaga yang Mengeluarkan

10

12. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada)

No . Nama Penghargaan Tahun Pemberian Lembaga yang Mengeluarkan

13. Kondisi Beasiswa

Bila terpilih sebagai penerima beasiswa S2 atau S3 dari Depkominfo, Saudara akan diminta untuk menyetujui: 1. Memilih dan menempuh program studi yang disetujui oleh Depkominfo; 2. Tidak mengubah program studi tanpa persetujuan dari Depkominfo; 3. Tidak melanggar aturan pada saat mengajukan permohonan untuk mendapatkan visa; 4. Memberikan rencana studi kuliah yang diikuti di perguruan tinggi yang bersangkutan pada tiap awal semester dan melaporkan perkembangan hasil studi kepada Depkominfo; 5. Mengikuti seluruh kegiatan perkuliahan dalam program studi di perguruan tinggi yang bersangkutan; 6. Bersedia menulis tugas akhir dalam bentuk penelitian atau karya tulis lainnya sesuai dengan visi dan misi Depkominfo dan diserahkan kepada Depkominfo pada akhir masa studi; 7. Tidak bekerja selama masa studi tanpa persetujuan Depkominfo; 8. Segera kembali ke Indonesia setelah menyelesaikan studi; 9. Bersedia bekerja dan/atau terikat dalam suatu ikatan kerja di Depkominfo sekiranya diperlukan sesuai dengan peluang penerimaan pegawai negeri sipil berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 10. Memberikan informasi yang benar dan akurat dalam seluruh dokumen yang diberikan atau dimintakan kepada Penerima Beasiswa; 11. Menyetujui bahwa beasiswa dapat ditarik kembali sewaktu-waktu oleh Depkominfo apabila melanggar ketentuan-ketentuan Perjanjian Beasiswa S2 dan S3 Luar Negeri Depkominfo 2009; 12. Selalu menjaga sikap dan perilaku agar tidak merusak nama baik diri sendiri, Depkominfo, bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta perguruan tinggi yang bersangkutan; 13. Mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Depkominfo atas nama penerima beasiswa bila: Mengundurkan diri pada masa persiapan, pemberangkatan, dan/atau sebelum masa studi berakhir; Menyatakan tidak mau terikat dalam ikatan kerja di Depkominfo sesuai dengan ketersediaan tempat berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; Tidak segera kembali ke Indonesia setelah menyelesaikan studi; atau Melanggar ketentuan-ketentuan lainya yang disepakati dalam perjanjian; 14. Mengikuti seluruh aktivitas persiapan yang telah ditentukan oleh Depkominfo; dan

11

15. Mematuhi seluruh peraturan dan ketetapan yang diberlakukan oleh Depkominfo.

Apabila menyetujui persyaratan di atas, Saudara akan menerima fasilitas beasiswa sebagai berikut : Biaya kuliah (tuition fee) Biaya tiket pesawat udara pergi pulang ke dan dari negara tujuan studi (pada saat keberangkatan dan kepulangan) Uang penempatan awal (establishment cost) Biaya hidup selama mengikuti pendidikan (living allowance) Asuransi kesehatan Biaya pengurusan visa pelajar (student visa) Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi dan data yang saya tulis di dalam Formulir Pendaftran ini adalah benar sebagaimana adanya.
.., Pelamar,
Meterai Rp. 6.000,-

()

12